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N.° 44 •ABRIL 2000 PUBLICACION CIENTIFICO TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES PUBLICACIÓN EDITADA POR LUZÁN 5 S.A. DE EDICIONES AULA VETERINARIA Monografías de actualidad Dirige y coordina esta monografía: Dra. Paloma García Director: Dr. Fidel San Román Ascaso INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS PROGRAMA 2000 N.o 43 (Febrero) BASES PARA LA GESTIÓN EN CENTROS VETERINARIOS Juan A. Aguado N.o 44 (Abril) INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Paloma García N.o 45 (Junio) PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO Fidel San Román N.o 46 (Agosto) ENFERMEDADES ESPINALES (II) Tomás Fernández N.o 47 (Octubre) MEJORA Y CONSERVACIÓN GENÉTICA CANINA Cecilio Barba N.o 48 (Diciembre) ATOPIAS Y ALERGIAS ALIMENTARIAS EN PERRO Y GATO Ana Ríos Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor. Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.656 ptas. Mediante contra reembolso de 7.280 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido). Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A. Pasaje Virgen de la Alegría, 14 Teléfono 91 405 72 60 / 91 405 15 95 Fax 91 403 49 07 e-mail: veterinaria@luzan5.es http://www. aulaveterinaria.com 28027 Madrid DIRECTOR: Dr. Fidel San Román Ascaso Director del Hospital Clínico Veterinario. Catedrático de Cirugía. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORARIO: Dr. Juan José Tabar Barrios Centro Policlínico Veterinario Raspeig. San Vicente. Alicante DIRECTORA DE LA MONOGRAFíA: Paloma García Fernández Profesora Titular de Cirugía. Dpto. Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid COLABORADOES: J. Bernal M. A. Cabezas Salamanca R. Cediel Algovia P. García Fernández A. Soto Bustos M. Rabanal A. Peña Rodríguez C. Pérez Díaz M. Sánchez de la Muela E. Ynaraja Ramírez Dirección Comercial: Guillermo Garzón Fdez.-Conde Coordinación Editorial: Elena Malmierca Lerma Dirección de Producción: Fernando Latorre Margolles Dirección Artística: José Luis García Alonso Coordinación de Realización: Isabel Velasco Granados Maquetación: M.ª Luz Franco F d e z . - C o n d e Reproducción Fotográfica e Infografía: Enrique Leiva Hidalgo Supervisión y Corrección de Textos: Marta Martínez Sandoval Asistente de Corrección: Guillermo Rodríguez Peñacoba Composición de Textos: M.ª Dolores Llano García Colaboradores: Beatriz García Martín Cristina Plaza Fonseca Enrique Leiva Pablo Bravo Avilés CANIS ET FELIS N.o 44 INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS taff INTERPRETACIÓN DEL ECG ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA EDITORIAL BIBLIOGRAFIA ÍNDICE DE COLABORADORES EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR CANIS ET FELIS N.o 44 INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA ndice A evolución imp a rable del desarrollo tecnológico en Vete ri n a ria a finales del siglo XX y ahora, ya a comienzos del nuevo milenio, ha llevado a la necesidad de dominar y hacer uso de nuevas técnicas por par te de nuestros colegas veteri- narios. La electrocardiografía, registro de los cambios de potencial del músculo cardíaco, surgió en la clínica humana como consecuencia de una larga investigación realizada en humanos y animales, y derivada de los muchos conocimientos en electromiografía. Como casi siempre, nuestros queridos animales de investigación, aunque son los prime- ros sufridores de cualquier técnica y de su desarrollo, siendo necesarios para revalidarla y luego aplicarla en Medicina humana; no llegan a ser beneficiarios de esa innovación tecno- lógica antes de que sea necesaria y asequible para su uso en la clínica veterinaria. En el caso de la electrocardiografía, estamos ya en esta fase final, ya que en la actuali- dad, ninguna clínica que se precie puede prescindir de su uso. Su aplicación en el diagnóstico, seguimiento y prevención de enfe rmedades card í a c a s resulta ya imprescindible en Veterinaria. Los procedimientos quirúrgicos y anestesiológicos se han visto definitivamente beneficia- dos por el auxilio de la electrocardiografía, en forma de registro gráfico previo a la cirugía o como sistema de registro continuo durante la intervención, lo que ha beneficiado extraor- dinariamente a nuestros pacientes evitando complicaciones y fracasos. Un grupo de extraordinarios veterinarios de nuestro hospital, coordinados por la Profe- s o ra Dra. Paloma García, y entusiastas de esta técnica, tuvo —pienso— la genial idea de hacer una monografía en el seno de Canis et Felis para apor tar a otros profesionales las experiencias de su uso en la práctica clínica. El resultado es este manual que tenemos entre manos, que llena definitivamente el hueco que existía y responde totalmente a las expecta- tivas. Si la ex i stencia de alguna de las monografías antes publicadas está aconsejada en las biblio- tecas de nuest ras clínicas, ésta tiene que esta rlo por su entidad plenamente just i fi c a d a . Enhorabuena a los autores y a la editorial Luzán. Fidel San Román Ascaso Catedrático de Cirugía Universidad Complutense de Madrid LL CANIS ET FELIS N.o 44 INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS ditorial CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS L uso de la electrocardiografía como método diagnóstico está muy extendido en la práctica veteri- naria. Para poderle sacar un mayor partido, debemos tener en cuenta unos conocimientos básicos tanto para su realización como para su interpretación. Hay que tener en cuenta que el trazado electrocardiográfico se puede alterar por distintos motivos, dando lugar a la aparición de artefactos que nos pueden dificultar un diagnóstico. Es importante conocer los valores normales del electrocardiograma de un animal para poder comparar los de nuestro paciente con éstos y poder detectar posibles patologías. También nos puede ayudar el cálculo del eje cardíaco, pero solamente acompañándolo de otras pruebas, ya que por sí solo no nos da una información definitiva. P. GARCÍA FERNÁNDEZ, M. A. CABEZAS SALAMANCA, C. PÉREZ DÍAZ Dpto. Patología Animal II, Cátedra de Cirugía, Facultad Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid EE CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG A R A la inte rp retación de un electro c a rd i o gra m a (ECG), hay que tener en c u e n ta una serie de p a rá m et ros que to d o s conocemos, como son la frecuencia cardíaca, el ritmo base, el eje principal, el valor máximo de los i n te rvalos PR, QRS y QT, el conto rno de las ondas P y el patrón de QRS, así como la confi g u ración del segmento ST y de la onda T. Pueden pre s e n ta rse algunas difi- c u l tades a la hora de inte rp retar el ECG y considera rlo normal o no, por lo qu e se hace necesario revisar cada tra z a d o del ECG de manera ordenada, y con un fin dete rminado para ev i tar cualqu i e r e rro r; como ejemplo, nombra remos el p a t rón de la onda T, que puede que sea el más va riable de todas las ondas, ya que está sujeto a muchas infl u e n c i a s ex t ra c a rdiacas y a las pequeñas alte ra- ciones del segmento ST; cualqu i e ra de ellas nos pueden inducir a inte rp reta c i o- nes incorre c tas en el ECG. La morfología de las distintas deri- vaciones del ECG de los individuos nor- males no siempre es uniforme, diversas variables constitucionales pueden mo- dificar un electrocardiograma, como la edad (fig. 1), el peso, la raza, la po- sición anatómica del corazón dentro del tórax, así como la conformación del mismo tórax. Además de estas con- sideraciones constitucionales, las varia-ciones en la técnica de obtención del ECG pueden dar lugar a una modifica- ción en el mismo. Los distintos aparatos electrocardiográficos pueden respon- der a una misma señal eléctrica con una frecuencia que no es idéntica. Algunas ondas Q que se ven con un electrocardiógrafo pueden incorporar- se en la onda R con otro aparato de registro. El segmen- to ST y la altura de la onda T pueden ser diferentes por variaciones en la frecuencia de respuesta y por no poder reflejar cambios propios de un estado patológico. Por esta razón, los pequeños cambios en el ECG deben correlacionarse siempre con las condiciones clínicas. Otros factores técnicos, incluyendo el empleo de una solución alcohólica en lugar de una salina para el con- tacto de los electrodos, o el contacto inadecuado de los electrodos con la piel, pueden dar lugar al registro de fal- sos bajos voltajes. Y a pesar de una técnica meticulosa, el ECG es tam- bién susceptible de variaciones de un día para otro. Así, cambios en la excursión de QRS en algunos pacientes pueden tener criterios marginales de hipertrofia ventricu- lar en un trazado; criterios que pueden no encontrarse en otro ECG ulterior. Por ello, debemos evitar al máximo cualquier defecto tanto en la técnica como en la obser- vación y examen del registro realizado para poder valo- INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS PP Fig. 1a. — Ejemplo de electrocardiograma de un animal joven de 8 meses. Fig. 1b. — Ejemplo de electrocardiograma de un animal adul- to de10 años. b a CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG rar, y que nos sea de utilidad esta prue- ba diagnóstica complementaria. Para llegar al diagnóstico de una enfermedad cardíaca, el ECG no nos será definitivo; hay que complementar siempre con otra serie de pruebas: analítica sanguínea, ra d i o grafía de tórax, ecocardiografía..., pero es de inestimable valor, pues sin ella tampo- co podremos dar el diagnóstico. El corazón tiene células especializa- das que marcan el paso de la despolari- zación espontánea y un sistema de con- ducción tisular rapidísimo que tra n s m i te el impulso eléctrico desde las células de los marcapasos de una manera orga n i- zada y coordinada a través del cora z ó n . B ajo condiciones normales, el impulso se inicia en el nódulo sinoauri c u l a r, que es el marcapasos intrínseco más rá p i d o , localizado en la aurícula dere cha. Des- pués se tra n s m i te a toda la aurícula, h a sta el nódulo auri c u l ove n t ri c u l a r; a continuación, y a través de las ra m a s d e re cha e izqu i e rda del fascículo de Hiss, desciende por cada lado del septo i n te rve n t ricular hacia la punta, el ápex , del corazón; y es entonces cuando la t ransmisión se continúa, gracias a las fi b ras de Purkinje, por toda la pared ve n- t ri c u l a r, ta n to del lado dere cho como del i z qu i e rdo. Las defl exiones del electro c a r- d i o grama (ECG), re p re s e n tan la suma de todas las fuerzas eléctricas que com- ponen el ciclo cardiaco (fig. 2 ). TÉCNICA HABITUAL La inte rp retación de un electro c a r- d i o grama se hará más sencilla si siem- p re lo re g i st ramos con el animal en la misma posición. La posición conve n c i o- nal del paciente es el decúbito late ral dere cho, con las ex t remidades ex tendidas perp e n d i c u l a rm e n te al eje lon- gitudinal del cuerpo, pero de manera que el animal se e n c u e n t re más o menos cómodo y tra n quilo; pues el re g i s- t ro es muy recomendable que se haga con el animal cons- c i e n te y sin ningún tipo de sedación o tra n qu i l i z a c i ó n . Toda sedación produce cambios en el ritmo, pero en oca- siones muy excepcionales te n d remos que re c u rrir a este tipo de inmovilización química, para lo que re c o m e n d a- remos la utilización de acepromacina (0,03 mg/kg) en combinación o no con la ketamina (10 mg/kg) y/o diace- pam (0,3 mg/kg), si es necesario. En pacientes con alto compromiso cardio-respiratorio o en el caso de los gatos, la situación del animal puede ser la esternal o variar en tanto en cuanto el animal no se estrese demasiado, aunque debemos evitar la posi- ción de pie, pues el movimiento o los temblores suelen ser más frecuentes y el trazado del ECG se hace ilegible. Hay que observar al animal durante la toma del registro y así se podrá anotar los trazos correspondientes a movi- mientos del animal o los asociados a la respiración. Los electrodos se colocan uno en cada una de las extremidades, obteniendo: LA, RA, LL y RL, aprovechan- do las zonas de escaso pelaje como son las axilas y el pliegue de la babilla, o las almohadillas centrales plan- tares, o los codos y las rodillas. Para estudios electrocar- INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 2.— Representación electrocardiográfica del ciclo cardíaco. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG diográficos completos, se debe colocar un quinto electrodo (V o C), denomina- do electrodo explorador, y que se sitúa en diferentes posiciones (sobre la 7.ª vértebra torácica, 6.º espacio intercos- tal en la unión costocondral...). No rm a l m e n te tienen un código de c o l o res; así, y re s p e c t i va m e n te a los elec- t rodos mencionados, tenemos: negro p a ra el neutro N, amarillo para LA, ro j o p a ra RA, ve rde para LL o LF; en el caso del electrodo ex p l o rador también puede ser marrón. Además del código de color, y para ev i tar confusiones, suelen esta r e s c ri tas las iniciales corre s p o n d i e n tes en cada electrodo de la ex t remidad donde deben colocarse, con las iniciales en m ayúscula y utilizando la denominación i n glesa de las ex t re m i d a d e s . Hay varios tipos de electrodos: pin- zas cocodrilo, agujas, adhesivo s . . . , podemos utilizar cualquiera de ellos, lo más importante es que éstos deben contactar íntimamente con la piel para conseguir un buen registro. Entre las pinzas de cocodrilo y las agujas, son más recomendables las pinzas por ser menos lesivas, y aún así debemos ase- gurarnos de que no sean extremada- mente incómodas, para que el animal esté lo más quieto posible durante el registro. A los adhesivos les haremos contactar más íntimamente aplicando esparadrapo sobre ellos y sobre la extremidad con cierta tensión. También utilizaremos, y con la misma finalidad de obtener un contacto íntimo, una sus- tancia conductora, como es una solu- ción salina, alcohol o bien un gel elec- troconductor, con el que impregnare- mos la piel del animal antes de colocar los electrodos. Con estos electrodos podremos obtener las derivacio- nes bipolares estándar (fig. 3): Derivación I: comparando RA (-) con LA(+). Derivación II: comparando RA (-) con LL (+). Derivación III: comparando LA (-) con LL (+). Las derivaciones amplificadas se obtienen al compa- rar un miembro con los otros dos y son: aVR: RA (+), comparado con LL y LA (-). aVL: LA (+), comparado con RA y LL (-). aVF: LL (+), comparado con RL y RA (-). Estas seis derivaciones conjuntas forman el Sistema Hexaxial de Bailey, y son las que con más frecuencia se registran y sobre las que se hacen la mayoría de los infor- mes electrocardiográficos (fig. 4). Las derivaciones monopolares torácicas o precordia- les se utilizan en casos muy contados o en estudios car- diológicos especiales. Y se obtienen al comparar el elec- trodo colocado en: INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 3.— Representación vectorial de las derivaciones bipolares. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG — El 6.º espacio inte rc o stal izqu i e rd o , c e rca del este rnón: CV6LL o V2. — La unión costo c o n d ral: CV6LU o V4. — El 5.º espacio intercostal derecho cerca del esternón: CV5RL o rV2. — La línea media dorsal entre las dos escápulas: V10 . En cuanto a las derivaciones orto- gonales que toman los tres planos del tórax (de derecha a izquierda, craneo- caudal y ventrodorsal), que se corres- ponden respectivamente con los ejes espaciales (X, Y y Z), se usan con más frecuencia para el registro electrocardiográfico en caballos más que en la clínica de pequeños animales. El electro c a rd i o gramapuede defi n i rse como la re p re- s e n tación grá fica de los cambios eléctricos que se pro d u c e n en el miocardio dura n te el ciclo cardiaco. Las dist i n ta s ondas, su denominación, así como su correspondencia con las fases del ciclo cardiaco se re p re s e n tan en la fi g u ra 2. Como ya hemos mencionado, para la interpretación completa de un electrocardiograma, deberemos estable- cer un orden en la obtención de los datos y de la infor- mación que se deriva de este registro, y podría ser el que exponemos a continuación: INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 4. — Ejemplos de las distintas derivaciones electrocardiográficas, tanto bipolares (Y, II, III), como las ampli- ficadas (aVR, aVL, aVF). CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG — Pri m e ro, estudiar si el trazado es legible o no, si es válido o no. Deben exc l u i rse aquéllos que té c n i c a m e n te sean e qu í vocos en el re g i st ro, desest i m á n d o s e . — Determinar el ritmo. — Se debe indicar la frecuencia car- díaca. — Hay que determinar los intervalos y la magnitud de los complejos PQRST. Esto se hace normalmente en la deriva- ción estándar II. Para la interpretación correcta del ECG, el clínico debe fami- liarizarse principalmente con los com- plejos QRS. — Estudiar las deri vaciones estándar I, II, y III, y localizar cualquier anorm a l i- d a d . — Analizar también las derivaciones de las extremidades aVR, aVL, aVF, y detectar si existen alteraciones signifi- cativas. — Calcular el eje eléctrico del com- plejo QRS, midiéndolo en grados. Con todo ello conseguiremos un informe electrocardiográfico completo, sin que se nos pase por alto ningún dato importante. El primer paso para obtener una buena info rmación de un ECG es conse- guir un trazado legible, y para ello, el a p a ra to de re g i st ro, el electro c a rd i ó gra- fo, debe tener unas mínimas posibilida- des y cara c te r í sticas técnicas con las qu e podamos optimizar nuest ro trazado. ELECTROCARDIÓGRAFO Uno de los dispositivos a tener será: Control de la sensibilidad Con este mando conseguimos variar el número de centímetros del papel a lo que equivale1 mV en el ECG. Normalmente se ajusta a 1 cm/mV, pero en algunos casos, como cuando los complejos tienen gran amplitud, lo podemos ajustar, haciendo disminuir la sensibilidad, para que el registro sea más legible y valo- rable. Es importante dejar registrado sobre el papel la sensibilidad empleada en amplitud para el registro del ECG, aunque muchos de los aparatos de registro lo hacen de manera automática. Velocidad del papel La velocidad seleccionada en el electro c a rd i ó gra fo puede modifi c a rse, y aunque ex i sten apara tos en el mer- cado con los que podemos aj u star la velocidad a la qu e deseemos, lo más habitual y práctico es el re g i st ro sólo a dos velocidades: a 50 mm/seg o a 25 mm/seg. Cuando registramos a 50 mm/seg, tenemos la equi- valencia de 1 mm = 1 mV = 1 cm. En este caso cada cua- drado pequeño sobre el eje horizontal representa 0,02 segundos; y como mínimo debemos registrar cuatro com- plejos QRS en cada una de las derivaciones, excepto en la derivación II, en que recogeremos, al menos, seis com- plejos QRS. Cuando seleccionamos la velocidad de 25 mm/seg, cada cuadrado pequeño se debe multiplicar por 0,04 para calcular la duración de la actividad eléctrica en segundos. Filtros Es otra de las posibilidades técnicas con las que debe contar nuestro electrocardiógrafo. Con ellos consegui- mos evitar artefactos en el trazado; pueden disminuir la altura de los complejos QRS, pero es muy recomendable su utilización. Selector de derivaciones Normalmente nosotros tenemos que ir cambiando el mando para seleccionar la derivación que queremos registrar. INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG EL PAPEL DE REGISTRO Y LOS INTERVALOS El papel de registro se trata de un papel milimetrado, con líneas vertica- les así como horizontales. Para facili- tarnos las mediciones y la exactitud de éstas, cada cinco líneas verticales y horizontales la quinta línea es más oscura que las restantes. Las líneas horizontales se espacian 1 mm, que representa 0,1 mV, cuando el electro- cardiograma se estandariza a 1 mV. Así, diez cuadrados pequeños vertica- les equivalen a 1 mV de electricidad. Las líneas verticales son líneas de t i e mpo, cuyo inte rvalo es de 0,02 segundos cuando el papel corre a una velocidad de 50 mm/seg. Cinco cua- drados pequeños, por lo tanto, serán igual a 0,1 seg. Y en el caso de selec- cionar la velocidad de 25 mm/seg, el intervalo será de 0,04 seg. Los valores de la duración y de la magnitud del ciclo cardiaco de cada e l e c t ro c a rd i o grama se miden ex p re- sando la duración en segundos. La amplitud de las defl ex i o n e s , p o s i t i vas o nega t i vas, se miden desde la línea isoeléctrica hasta la punta de la infl exión de la onda en cuest i ó n . Las medidas de su duración ta m b i é n h ay que re a l i z a rlas, y se hacen desde el inicio hasta el final del segmento e s p e c í fi c o . En la parte superior del papel de registro del electrocardiograma, exis- ten unas marcas que representan inter- valos de tiempo. Cuando en el aparato se selecciona una velocidad de 50 mm/seg, el tiempo entre estas dos mar- cas es 1,5 seg. Estas marcas nos pue- den ayudar a la hora de calcular la frecuencia cardíaca, ya que si contamos los complejos que existen durante 3 seg (dos intervalos de los mencionados) y los multiplica- mos por 20, obtenemos la frecuencia cardíaca en lati- dos/minuto (lpm). INTERFERENCIAS EN EL REGISTRO Las causas más frecuentes de interferencias en el regis- tro de un ECG son: — Mal conta c to: electrodos sucios, corroídos, mal lubri fi- cados o mal posicionados. — Inte rfe rencias por ot ros apara tos que operan a la misma frecuencia que nuest ro electro c a rd i ó gra fo, o que se encuentran en la sala de re g i st ro o conecta d o s a la misma red (apara to de rayos X, ra d i o c a s s ete, fl u o- re s c e n tes, peladoras). Es recomendable que el animal se encuentre sobre una superficie aislante (ta b l e ro especial, aislante, etc.) a la hora de realizar el re g i st ro p a ra ev i tar este tipo de inte rfe rencias, y realizar el re g i st ro en una estancia donde no estén funcionando ot ros apara tos eléctri c o s . — Mov i m i e n to del animal: te m b l o res, mov i m i e n to vo l u n- ta rio de las ex t remidades, mov i m i e n tos re s p i ra to rios, et c . — Colocación incorrecta de los electrodos. — Proximidad de teléfonos móviles (fig. 5). FRECUENCIA CARDÍACA El averiguar la frecuencia cardíaca, el número de lati- dos por minuto, es un procedimiento bastante sencillo, tan sólo debemos de contar el número de complejos que se registran durante seis segundos y multiplicarlo por diez o realizar cualquier otra combinación aritmética a la que estemos acostumbrados. Los valores medios de la frecuencia cardíaca son: — Perros adultos: 70-160 latidos por minuto. — Razas pequeñas: hasta 180 lpm. — Cachorros: hasta 220 lpm. — Gatos: 160-240 lpm, con una media de 197 lpm. INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG La frecuencia cardíaca depende generalmente del nódulo senoauricu- lar, ya que es el marcapasos normal del corazón, que se encuentra en la pared posterior de la aurícula dere- cha. Cuando falla este nódulo, otras regiones del corazón son capaces de actuar como marcapasos ectópicos o posibles, y en condiciones de urgencia o patológicas son capaces de iniciar el latido y de encargarse de la actividad automática. Así, podemos tener diver- sos tipos de marcapasos: un marcapa- sos auricular ectópico, un marcapasos ventricular, un marcapasos del nódulo auriculoventricular. Cuando la frecuencia cardíaca está aumentada, el número de latidos por minuto es mayor de lo normal, lo que se denomina taquicardia; y cuando, por el contrario, están disminuidos, lo que registraremos es una bradicardia, pero además, dependiendo del lugar donde se origineel impulso, podremos tener: — Ta qu i c a rdia sinusal: fre c u e n c i a mayor de lo normal pero con un ritmo normal. Significa que el impulso se ori- gina en el nódulo senoauricular. — B ra d i c a rdia sinusal: fre c u e n c i a inferior a la normal pero con un ritmo normal, originada en el nódulo seno- auricular. — Taquicardia ventricular. RITMO CARDÍACO Lo obte n d remos al comp a rar el espa- cio de tiempo que ex i ste entre los com- plejos; y con ello podremos saber si es un ritmo regular o irre g u l a r. En el pri m e r caso, el espacio de tiempo entre los complejos re g i st ra d o s es consta n te; en el segundo caso, no. Si además conta m o s el número de complejos por minuto y lo comp a ramos con el n ú m e ro normal de la especie, no sólo obte n d remos la fre- cuencia cardíaca, sino que a la vez vamos a saber si el ritmo cardiaco está aumentado en frecuencia, es decir, si INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 5.— Ejemplos de interferencias: • Manipulación sobre una de las extremidades. • Pérdida de conexión en un electrodo. • Efecto del alcohol sobre un electrodo. • Temblor del animal. • Temblor más acusado, con jadeo y movimiento. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG h ay una ta qu i c a rdia o, por el contra ri o , e stá disminuido, es decir, si el animal tiene una bra d i c a rd i a . El ritmo normal en el perro es el ritmo regular sinusal, asociado a taqui - cardia cuando se trata de un animal nervioso o muy excitado; y, a menudo, arritmia sinusal con o sin marcapasos migratorio. La arritmia sinusal es un ritmo re g u l a r i rre g u l a r, originado el impulso en el nódulo sinoauricular en el que los inte r- valos R-R varían más de 0,12 seg o un 10%; y donde las ondas P son idénticas. En razas bra qu i c é falas, suelen te n e r un ritmo considerado dentro de los pará- m et ros de normalidad por su const i t u- ción, ya que tienen un grado más o menos imp o rta n te de obst rucción de las vías aéreas; y en este ritmo de arri t m i a sinusal re s p i ra to ria, que provoca un a u m e n to en la frecuencia card í a c a d u ra n te la inspiración y una disminución de la frecuencia cardíaca dura n te la e s p i ración, se hacen más marcadas las pausas sinusales, lo que puede acerc a r- se a la definición de bloqueo sinoauri c u- lar o parada sinusal. Éste se descri b i rá como un ritmo normal o anormal en fun- ción del re sto de los pará m et ros o signos que encuentre el clínico en ese animal. La arritmia sinusal y el marc a p a s o s m i gra to rio senoauricular (en este caso la onda P si cambia de morfología), entra n d e n t ro de los denominados ritmos va ri a- bles junto a ot ros como son el de fi b ri l a- ción auricular (ritmo va riable donde no h ay P ve rd a d e ras sino muchas espiga s a u ri c u l a res ectópicas) y que a lo larg o de la monografía se irán comenta n d o con más detalle, pues corresponden casi todos ellos a estados patológicos y se deben apreciar conjunta m e n te con ot ras alte raciones en el ECG para evaluar su imp o rta n c i a . También podemos ver descri tos ot ros ritmos denomina- dos ritmos rápidos, como la ta qu i c a rdia parox í stica (auri- c u l a r, nodal, suprave n t ri c u l a r, ve n t ricular), aleteo auri c u l a r, a l eteo ve n t ri c u l a r, fi b rilación auri c u l a r, fi b rilación ve n t ri c u- l a r; que entrarían también dentro de los ritmos pato l ó g i c o s y que se definen en capítulos poste ri o re s . En nuestros pacientes podemos encontrar cualquiera de estos ritmos, pero, como ya hemos comentado, tene- mos que unirlos conjuntamente a varios hallazgos en el trazado, así como a signos o síntomas clínicos que reco- jamos en la exploración del paciente, para lograr defi- nirlos y que nos verifiquen la existencia real de un pro- blema cardiaco y su intensidad. Para los gatos, los únicos ritmos normales son o el ritmo sinusal normal o la taquicardia sinusal por nervio- sismo o excitación. EJE ELÉCTRICO El eje eléctrico se puede definir como la dirección pre- p o n d e ra n te de la corri e n te eléctrica dura n te la despolari- zación ve n t ri c u l a r. También se conoce como el eje eléctri c o medio del ventrículo, ya que es la ex p resión ve c to rial media de la onda de despolarización ve n t ri c u l a r. Aunque puede calcularse cada uno de los ejes corres- pondientes a la activación auricular, ventricular y de repolarización ventricular, en la práctica es suficiente el cálculo del eje de la onda de despolarización ventricular, es decir, el vector resultante con magnitud y dirección de la suma de todos los potenciales de acción generados por las células cardíacas al activarse durante la despola- rización del ventrículo. La dirección del eje eléctrico se expresa como una desviación del eje en grados de los seis ejes del sistema de referencia (fig. 6). El eje eléctrico principal del complejo QRS se expresa como desviación del eje en tres tipos: — Eje eléctrico normal: 100°. — Desviación a la izqu i e rda: por debajo de 40° en perro y 0° en ga tos (Levo e j e ) . INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG — Desviación a la derecha: por enci- ma de 100° en perro y 160° en gatos (Dextroeje). El cálculo del eje eléctrico se puede determinar por tres métodos: — Uno que incluye el uso de un sis- tema de derivaciones bipolar. Normal- mente se utilizan la derivación I o la III para calcular el eje. La suma algebrai- ca en milímetros de las amplitudes, en milímetros, de las ondas positivas y negativas en la derivación I se calcula para tener el eje de la derivación I. Lo mismo se hace en la derivación III. Las líneas perpendiculares se señalan a tra- vés del punto calculado sobre las líne- as de la derivación. El eje eléctrico principal es la línea dibujada desde el centro del sistema hacia el punto de intersección de las perpendiculares. Y tiene un signo positivo o negativo. — El otro sistema incluye el examen de las seis derivaciones para determi- nar cuál es la derivación más isoeléctri- ca y más pequeña. El eje eléctrico ver- d a d e ro corre perpendicular a esta derivación isoeléctrica. Por lo que la derivación perpendicular a ésta será el eje eléctrico principal. Si esta deriva- ción es positiva, entonces el eje va en dirección hacia el polo positivo de esa derivación, o se buscará la derivación con la deflexión de onda R de mayor voltaje. El electrodo positivo de esta derivación en el sistema hexaxial nos aproxima al eje eléctrico. — El te rcer método es mediante unas tablas en las que se re p re s e n ta n los dist i n tos va l o res del eje eléctri c o p a ra cada uno de los va l o res qu e ex i stan de la semisuma de los complejos QRS en las d e ri vaciones I y II (fig. 7 y 8). No rm a l m e n te, el método que se utiliza para calcular el eje eléctrico es el del plano fro n tal (el pri m e ro descri to), el cual es en realidad la media de todos los ve c to res de la acti- vidad eléctrica originada en la despolarización ve n t ri c u l a r. Por lo que es necesario const ruir un diagrama, conocido como sistema de re fe rencia triaxial, o hexaxial si se inclu- yen las deri vaciones amp l i ficadas, basado en el tri á n g u l o de Einth oven. Usando la fi g u ra 6 calculamos el eje: — Se calcula la suma algebraica de las deflexiones positivas y negativas de los complejos QRS en dos deri- vaciones (normalmente la I y la II). — Se proyectan esos vectores en relación al centro de la escala a lo largo de las líneas del diagrama. — Se dibujan las paralelas a esos puntos. INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 6. — Representación vectorial de las distintas derivaciones, y gráfico del eje cardíaco. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 7. — Tablas para el cálculo del ejercicio del eje cardíaco. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 8. — Tablas para el cálculo del ejercicio del eje cardíaco. — Donde se cortan esas líneas, dibu- jamos una línea hacia el centro.— El ángulo que forma esa línea con el 0° es la media del eje eléctrico. Cada área o porción muscular del corazón tiene su propio vector, resul- tante a su vez de la suma de los poten- ciales de acción de las células de esa área. El ECG es la representación grá- fica de los vectores correspondientes a la activación auricular (onda P), y a la activación ventricular (vectores 1, 2 y 3), que dan lugar al complejo QRS; a la recuperación ventricular (onda T); y a la recuperación auricular (onda Ta), la cual no suele verse en el ECG por quedar incluida en el QRS. E sta confi g u ración de los complejos re p re s e n ta la posición del corazón y la dirección de la dist ri b u c i ó n de la despolarización en cada deri vación. En un perro n o rmal, la porción principal del complejo QRS se diri- ge hacia la izqu i e rda, poste rior y ve n t ra l m e n te , dando lugar a una onda R en las deri vaciones I, II, III y aVF. En estas deri vaciones da lugar a una defl ex i ó n p o s i t i va porque la onda de despolarización se diri ge hacia el electrodo positivo en la corre s p o n d i e n te deri- va c i ó n . El eje eléctrico principal es una determinación muy útil en la evaluación de las enfermedades cardíacas. Propor- ciona una gran ayuda en la localización de las dilata- ciones cardíacas. Un eje por encima de +100° hasta –90° en el perro es un indicativo fiable de un aumento ventricular derecho, mientras que un eje entre +40° y –90° suele estar asociado a un aumento del ventrículo izquierdo. CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG 27 INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG TERMINOLOGíA DEL ELECTROCARDIOGRAMA: ONDAS E INTERVALOS Onda P Re p re s e n ta la despolarización y contracción de la aurícula, es decir, la a c t i vación auri c u l a r. Es la pri m e ra deflexión hacia arriba que precede al complejo QRS. Debe medir 0,04 mV y 0,04 seg en la derivación II, siendo estos valores válidos tanto para perros como para gatos. La onda P puede ser también nega- tiva, por lo que se la considera isoeléc- trica. Después de ella hay una breve pausa hasta que el impulso pasa al nódulo auri c u l ove n t ri c u l a r, perm i t i é n- dose así que la sangre pase de la aurí- cula a los ventrículos. Este período se registra como una línea breve isoeléc- trica, tanto positiva como negativa, y se denomina Intervalo PR. En los perros esta onda P puede variar en amplitud y polaridad de una manera cíclica, asociada con la respi- ración. Esto se conoce con el nombre de marcapasos migratorio, y es debido a una inhibición vagal del nódulo sino- auricular, que da lugar a un desplaza- miento temporal del marcapasos inicial del ciclo cardiaco. La prolongación de la onda P se conoce como onda P mitrale y a menudo indica un aumento auricular izquierdo impor tante, ya que el impulso tarda más tiempo en atrave- sar la aurícula. En las razas grandes, un aumento de es ta onda P no necesa- riamente es indicativa de una hipertro- fia auricular, se baraja dentro de los límites normales (0,05 seg). Cuando es la amplitud de la onda P lo que aumenta se denomina P pulmonale, y lo que nos indica es que la aurícula derecha se encuentra aumentada de tamaño, ya que los voltajes se suman. Intervalo PR Despolarización auricular y tiempo hasta el inicio de la actividad ventricular. Tiene una duración normal de 0,06-0,13 seg en perro y 0,05-0,09 seg en gatos. Un intervalo más corto de lo normal suele indicar una pre- excitación ventricular. Después se produce la despolarización ventricular. En los pequeños animales se lleva a cabo en tres fases cla- ramente diferenciadas, que dan lugar a las ondas Q, R, y S. Se produce por la despolarización de la mitad y de la porción apical del septo. Se origina por la distribución del impulso eléctrico hacia la superficie de ambos ventrí- culos Se inicia por la activación del miocardio en la base de los ventrículos. Es un periodo isoeléctrico corto antes de la repolarización ventricular. Complejo QRS Re p re s e n ta la contracción la despolarización y la con- t racción de los ventrículos dere cho e izqu i e rdo, es decir c o rresponde a la activación ve n t ri c u l a r. La onda Q: es la deflexión negativa que precede a la R. Se produce por la despolarización de la porción api- cal y del vértice del septo. La onda R: es la deflexión positiva del complejo. La onda R es la deflexión más importante y suele ser positi- va en la derivación II. Se origina por la difusión del impulso hacia la superficie de ambos ventrículos. La onda S: es la deflexión negativa que sigue a la R. Refleja la activación de del miocardio en la base de los ventrículos, no ocurre lo mismo con la altura (amplitud) del complejo QRS, que aunque puede variar mucho INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS entre dos animales, no lo hace el con- torno o la forma del complejo. Un complejo QRS más ancho y alto suele corresponder con un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo. Los animales obesos suelen tener una onda R menor, aunque debemos diferenciar con una disminución de esta onda la presencia de fluido en la cavidad pleu- ral o saco pericárdico. El bloqueo de rama dere cha lo apreciaremos al comprobar el retraso o la interrupción en la conducción de la rama derecha del fascículo de Hiss, que se caracteriza en el ECG por una onda S más profunda y ancha, espe- cialmente en las derivaciones I, II, y aVF, junto con la desviación a la dere- cha del eje eléctrico. A menudo, es un hallazgo casual en animales sin otros signos de enfermedad cardíaca, pero si existen otros síntomas, será un dato más de alteración en el miocardio. El bloqueo de rama izquierda es un retraso en la con- ducción por la rama izquierda del fascículo de Hiss o de ambos fascículos, el anterior y el posterior, y se caracte- riza por una prolongación de los complejos QRS igual o superior a los 0,08 seg. Normalmente, es positiva en las derivaciones I, II, III y aVF. Se considera un indicador importante de enfermedad miocárdica grave, ya que la rama izquierda es una estructura extensa y difícil de lesionarse, a no ser que la rama derecha también lo esté. Segmento ST Es la porción del electro c a rd i o grama que sigue a la onda S y precede a la onda T. Debe ser una línea re c ta , h o ri z o n tal y sin desviaciones, por tra ta rse de un peri o d o i s o e l é c t rico. No debe tener una depresión superior a 0,2 mV o una amplitud superior a 0,15 mV. Estos pará m et ro s son indicativos de isquemia o hipoxia miocárdica, ori g i n a- da por infa rtos miocárdicos, y son especialmente pre o c u- INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG p a n tes si se desarrollan en el tra n s c u rs o de una enfe rmedad o una aneste s i a . Onda T Puede ser ta n to positiva como nega t i- va. Re p re s e n ta la re p o l a rización y el lle- nado de los ventrículos. Corresponde a la re c u p e ración ve n t ri c u l a r. Suele ser b a sta n te consta n te en los pequeños ani- males de compañía. Y aunque diga m o s que la onda T es basta n te consta n te en a mplitud, no lo es en tamaño y polari- dad, que varía en gran medida en los p e queños animales de comp a ñ í a . Esta onda no suele medir más del 25% de la onda R. Para gatos, la altu- ra máxima no debe sobrepasar los 0,3 mV. Suele estar asociada a cambios electrolíticos, potasio principalmente. Intervalo QT Incluye la activación y recuperación ventricular. Su duración depende de la frecuencia cardíaca y suele ser 0,14- 0,22 seg en perros y 0,12-0,18 seg para gatos. Onda U De origen no bien conocido (recu- peración de los músculos papilares, o de la red de Purkinje). CRITERIOS EN UN ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL DEL PERRO Se deben re c o ger las seis deri va- ciones de las ex t remidades con una a mplitud estándar de 1mV. Medidas normales ( d e ri vación II, a 50 mm/seg, 1cm =1mV) Onda P A n ch u ra (duración): máxima 0,04 seg (2 cuadra d o s ) . Amplitud (altura): máxima 0,4 mV (4 cuadrados). Debe ser positiva siempre en las derivaciones II y aVF.Y positiva o isoeléctrica en la derivación I. La duración de la onda P no debe exceder de 2 cua- d rados o 0,04 seg. La altura o amplitud de la onda P no debe exceder de 4 cuadrados o 0,4 mV. Intervalo P-R (desde el principio de P hasta el principio del complejo QRS). Anchura (duración): 0,06 hasta 0,13 seg (de 3 a 6,5 cuadrados). Complejo QRS (desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S). A n ch u ra (duración): máxima, En razas pequ e ñ a s 0,05 seg (2,5 cuadrados). En razas grandes, 0,06 seg (3 cuadrados). Amplitud (altura) de la onda R (desde la zona basal hasta el vértice superior): máxima, de 2,5 a 3,0 mV (30 cuadrados), en las derivaciones II, III, y aVF. La anchura del complejo QRS se mide desde el princi- pio de la onda Q hasta el punto en que la onda S vuelve a la línea base. La anchura máxima del complejo QRS, en perros de menos de 20 kg, debe ser de 2,5 cuadra- dos o 0,05 seg. En aquellos perros de más de 20 kg, la anchura máxima será de 3 cuadrados o 0,06 segundos. La altura de la onda R se mide desde la línea base hasta su pico. La altura máxima de esta onda (R) es de 25 a 30 cuadrados, o 2,5 a 3,0 mV. La amplitud de la onda R puede ser mayor de 2,5 mV en perros sanos con edades inferiores a los dos años de edad, pero normal- mente no superan los 3,0 mV. Segmento S-T Como depresión: no más de 0,2 mV (2 cuadrados) por debajo de la línea base en las derivaciones II y III . INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS En la derivación CV6LL puede llegar a 0-3 mV. Como elevación: no más de 0,15 mV (1,5 cuadrados) por encima de la línea base en las derivaciones II y III. El segmento ST no debe tener cam- bios de repolarización, es decir, sin de- presiones ni elevaciones desde la línea base. Onda T Puede ser positiva o nega t i va . Negativa en las derivaciones V10 y CV5RL (excepto en el Chihuahua). A mplitud (altura): no debe ser más de un cuarto de la a mplitud de la onda R. Intervalo Q-T (desde el inicio de Q hasta el final de T). Anchura: de 0,15 seg hasta 0,25 seg (desde 7,5 hasta 12,5 cuadrados): puede variar según la frecuencia car- díaca, más rápido cuando la frecuencia cardíaca tiene un intervalo Q-T más corto. Eje eléctrico principal: en el plano frontal desde 40° hasta 100°. Daremos como resumen de los parámetros normales para pequeños animales los que figuran en la tabla I (Tilley, 1992). CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS TABLA I Onda P Intervalo PR QRS Intervalo QT Perro 0,04 0,06-0,13 < 0,06 0,15-0,25 Gato 0,04 0,05-0,09 < 0,04 0,12-0,18 Perro 0,4 < 3,0 Gato 0,2 < 0,9 Duración (seg) Voltaje (mV) CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS A onda P es la representación gráfica de todas las fuerzas eléctricas que se producen durante la des- polarización auricular. La presencia de ondas P positivas en derivación II, anterógradas, y en rela- ción 1:1 con los complejos QRS, son las tres características que definen un ritmo de base sinusal. Los cambios en la duración y el voltaje de la onda P del ECG pueden sugerir agrandamiento (fun- damentalmente dilatación) auricular. Así, las ondas “P pulmonale” pueden indicar una dilatación de la aurícula derecha y las ondas “P mitrale” pueden aparecer en casos de dilatación de la aurícula izquierda. Las modificaciones en la onda P pueden no estar relacionadas con modificaciones auriculares de origen patológico, ya que los valores, el voltaje y la duración de esta onda pueden variar significativamente en fun- ción del peso vivo del animal, y del grado de entrenamiento al que es té sometido. Los complejos prematuros y los latidos de escape de origen supraventricular son impulsos ectópicos que tie- nen ondas P con una morfología distinta a la de los latidos de origen sinusal, e incluso pueden no aparecer. La fibrilación y el flutter auricular son taquiarritmias caracterizadas por la presencia de ondulaciones de la línea base (ondas f y F, respectivamente) en ausencia de ondas P claramente visibles. Los bloqueos auriculo ventriculares (de 1.°, 2.° y 3.er grado) son defectos de conducción auriculoventricu- lar que cursan con alteraciones en el intervalo P-R del ECG y/o ondas P aisladas. Á. SOTO BUSTOS Cardio Vet LL CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA ¿QUÉ REPRESENTA LA ONDA P EN UN ELECTROCARDIOGRAMA? A onda P es la re p re- s e n tación grá fica de la re s u l ta n te de to d a s las fuerzas (camp o s ) e l é c t ricas que se pro- ducen dura n te la des- p o l a rización de ambas aurículas. La aurícula dere cha (AD) se despolariza en p rimer lugar (el nódulo sinusal (NS) se e n c u e n t ra en esta zona) y la aurícula i z qu i e rda (AI) se activa más ta rde, esta s c o n s i d e raciones serán imp o rta n tes cuan- do se estudien los patrones de agra n d a- m i e n to auri c u l a re s . La onda P puede ser positiva o negativa dependiendo de la derivación que estemos considerando. En un ritmo de base sinusal normal, las ondas P son positivas en derivación II (Tilley, 1992). El NS es el marcapasos normal del corazón y es el que rige la frecuencia en un ritmo fisiológico. En el NS se genera el impulso eléctrico, iniciándose entonces la despolarización auricular. Este impulso se dirige hacia el nódulo a u ri c u l ove n t ricular (NAV). El NAV retiene el impulso cierto tiempo, pre- viene que és te llegue demasiado pron- to a los ventrículos, para que se com- plete el llenado ventricular. E ste ret raso en la conducción del est í- mulo aparece re p re s e n tado en el electro- c a rd i o grama (ECG) por el segmento P- R . PATRONES DE AGRANDAMIENTO Los cambios en la onda P del ECG pueden sugerir agrandamiento (funda- mentalmente dilatación) o alteraciones en la conducción interauricular (Fisch, 1999). Agrandamiento de aurícula derecha (AD) Se puede sospechar la existencia de una hipertro- fia/dilatación de la aurícula derecha por un incremento en el voltaje de la onda P en las derivaciones II, III y aVF. En derivación II, a la onda P mayor de 0,4 mV (en el perro) o de 0,2 mV (en el gato), se la denomina P pul- monale, y tiene un aspecto picudo al ser alta y delgada (Tilley, 1992) (fig. 1). Sin embargo, en un estudio clínico (Hinchcliff, 1997) realizado en perros nórdicos de trineo se determinaron valores de amplitud de onda P de 0,4 mV, valor en el lími- te de la normalidad, sin que ello determinase que existía dilatación de la AD. En ocasiones, cuando existen ondas P pulmonale, como consecuencia de agrandamiento de la AD, se puede apreciar una defl exión nega t i va o pequ e ñ a depresión de la línea base después de la onda P, deno- minada onda Ta, que representa la repolarización auri- cular; (Tilley, 1992) (Edwards, 1987). La presencia de ondas P pulmonale se puede asociar a (Tilley, 1992; Edwards, 1987): INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS LL Fig. 1. — Ondas P pulmonale (0,5 mV de voltaje) en un perro de raza Yorkshire Terrier con colapso traqueal*. — Enfermedades pulmonares cróni- cas (bronquitis, neumonía, colapso fun- cional de la mucosa dorsal de la tra- quea), que producen hipertensión pul - monar y la consiguiente sobrecarga del hemicardio derecho. — Patologías cardíacas congénitas (comunicación interauricular, displasia tricúspide...), entre otras. — Insuficiencia valvular tricúspide de carácter degenerativo (endocardiosis tricúspide). — Dirofilariosis. La presencia de ondas P anorm a l- m e n te altas también puede ser un arte- fa c to que aparece en electro c a rd i o gra- mas que tienen ritmos sinusales a fre- cuencias cardíacas elevadas; y esto no i mplica la ex i stencia de una aurícula d e re cha aumentada de tamaño (Moïse, 1998; Ti l l ey, 1992; Edwa rds, 19 87 ) . Agrandamiento de aurícula izquierda (AI) Las modificaciones en la anch u ra de la onda P indican pri n c i p a l m e n te agra n- d a m i e n to en la aurícula izqu i e rda, ya que es esta cámara cardíaca la que más c o n t ri b u ye a la duración de la onda P. ( Fri e d b reg, 1966). Cuandoesta onda a p a rece con una anch u ra superior a 0 , 04 seg (en el perro y el ga to) se la denomina onda P mitrale (Ti l l ey, 19 9 2 ; E d wa rds, 19 87) (Fig. 2). El té rmino de m i t rale se le oto rgó porque esta alte ra- ción es la que aparece de fo rma típica en la endocardiosis va lvular mitral cró n i- ca, como consecuencia del re flujo san- guíneo a través de la vá lvula mitral y de la sobre c a rga de volumen que apare c e en la aurícula izqu i e rda. Sin embargo, esta alte ración elec- t ro c a rd i o grá fica de la onda P puede pre s e n ta rse ta m b i é n en ot ras situaciones (Ti l l ey, 19 9 2 ) : — Alteraciones en la conducción del estímulo desde el nódulo sinusal al NAV. — Endocardiosis valvular mitral crónica. — Cardiopatías congénitas: estenosis aórtica, comuni- cación interventricular, ductus arterioso persistente... — Isquemia, hipoxia de la AI. — Miocarditis. En un estudio re c i e n te (Blumenthal et al., 1996) sobre re g i st ros E C G , analizados mediante comp u ta d o ra, de 364 p e rros cazadores no anestesiados, se obtuvieron datos dis- c re p a n tes con los va l o res considerados como el límite de d u ración normal de la onda P (es decir, 0,04 seg) de est u- dios ante ri o res (Ti l l ey, 1992; Edwa rds, 19 87; Lannek, 19 61; Horwitz et al., 1953; Loney and Jones, 1993; Hous- ton et al., 1995; Hamlin y Pa t te rson, 1977). En este est u d i o se vio que la duración media de la onda P de todos los indi- viduos inte grados en el estudio era de 0,449 seg, va l o re s s u p e ri o res a los que se aceptaban como normales. En dich o e studio también se dete rminó una dife rencia signifi c a t i va e n t re la duración de la onda P entre sexos y entre dist i n to s CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 2. — Ondas P mitrale (0,06 seg de duración) en un perro Caniche con una endocardiosis valvular mitral cróni- ca en fase avanzada*. pesos. Así, en el caso de la hembra s , t u v i e ron un valor medio de 0,454 seg, m i e n t ras que en los machos su va l o r medio fue de 0,438 seg. Re s p e c to al peso vivo, observa ron que aqu e l l o s p e rros de menos de 20 kg tenían va l o re s de la duración de la onda P signifi c a t i va- m e n te infe ri o res a los de perros con más de 20 kg de peso (0,416 seg y 0,453 seg, re s p e c t i va m e n te ) . En ot ro estudio (Hinch c l i ff, 19 97), re a- lizado con perros de trineo muy entre n a- dos, se midieron va l o res medios de dura- ción de la onda P de 0,061 seg. O t ro estudio (Rezakhani et al., 19 9 0 ) también es discre p a n te con los va l o re s c o n s i d e rados normales para la anch u ra de la onda P. En él se obtuvieron va l o re s medios de la anch u ra de esta onda en Pa sto res Alemanes de 0,052 seg. Se puede concluir que la onda P es un d a to clínico de re l evancia, que puede indicar cara c te r í sticas morfológicas y funcionales cardíacas de las aurículas, p e ro que también puede aparecer indi- re c ta m e n te relacionada con el peso vivo del animal (Blumenthal et al., 1996) y con el grado de entre n a m i e n to al qu e e stén sometidos (Hinch c l i ff, 19 97), apa- reciendo un fenómeno similar al que ocu- rre en seres humanos, denominado sín- d rome del corazón atlético, pudiendo o c u l tar y confundir esta circ u n stancia la evidencia de una patología card í a c a ( H u ston et al., 1985; Lichtman et al., 1973; Tung et al., 19 84 ) . M A R C A PASOS MIGRATO R I O (TILLEY, 1985) Es un fenómeno fre c u e n te en los re g i s- t ros electro c a rd i o grá ficos de perros nor- males que suele aparecer dentro de los ritmos o arri t m i a s sinusales como va ri a n te normal y fisiológica; en el cual, la onda P varía ta n to en amplitud como en morfología (Ti l l ey, 1992; Moïse, 1998) (fig. 3). Sabiendo que este NS com- p rende una zona de aprox i m a d a m e n te 40 mm de diáme- t ro (Boineau et al., 1990), el marcapasos migra to rio se pro- duce por un cambio en el marcapasos cardíaco dentro del NS, que va originando cambios graduales en la confi g u ra- ción de la onda P, pero nunca llegando a ser nega t i va en ninguna de las deri vaciones caudales (I, II, III y aVF). Los i n te rvalos P-R permanecen consta n tes, nunca acortados, y los complejos QRS pre s e n tan una morfología igual a la de un ritmo sinusal norm a l . El balance entre el estado de activación autónomo sim- pático y para s i mpático infl u ye ta n to en la frecuencia card í a- ca (FC), como antes veíamos, como en el tamaño y la fo rm a de la onda P. El marcapasos migratorio está particularmente acen- tuado en los casos de arritmia sinusal marcada (Tilley, 1992; Moïse, 1998). T í p i c a m e n te, las ondas P aparecen más altas dura n te los períodos de ta qu i c a rdia sinusal (Moïse, 1998), sin que ello te n ga ninguna relación con una modificación anatómica de c a rá c ter patológico de la AD. Por el contra rio, en ri t m o s c a rdíacos lentos, en los que los inte rvalos R-R son largos, la a mplitud de la onda P puede ser mayo r, debido a la infl u e n- CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 3. — Marcapasos migratorio. Nótese la variación de mor- fología de la onda P a lo largo del trazado*. cia que tiene el tono para s i mp á t i c o d u ra n te estos ritmos cardíacos más len- tos, que hace que la conducción eléctri c a c a rdiaca sea más lenta dura n te esta s fases. (Moïse, 19 9 8 ) . Es imp o rta n te dife renciar el marc a p a- sos migra to rio de arritmias pote n c i a l- m e n te graves, como complejos pre m a t u- ros auri c u l a res y ritmos o ta qu i c a rd i a s a u ri c u l ove n t ri c u l a res (Ti l l ey, 1992). No ex i ge ningún tra ta m i e n to ya que se le c o n s i d e ra un fenómeno fisiológico sin i mplicación patológica alguna. La conclusión es que la morfología de la onda P puede variar según el ritmo cardíaco que exista, el cual está a su vez gobernado por la influencia del tono simpático y para s i mp á t i c o existente (Moïse, 1998). ONDAS P ANORMALES Las ondas p en los complejos prematuros supraventriculares ( C P S V-ondas P´) (Tilley, 1992) Los complejos pre m a t u ros suprave n- t ri c u l a res son impulsos pre m a t u ros (apa- recen antes de tiempo) que se ge n e ra n en un foco ectópico dist i n to del NS. Se pueden originar en dive rsos puntos del tejido auri c u l a r, pudiendo ex i st i r: — Complejos prematuros auriculares (CPA). — Complejos prematuros auriculo- ventriculares (CPAV). Aunque se pueden englobar ambos tipos dentro de una misma denomina- ción complejos prematuros supraventri- culares. Se caracterizan porque en el trazado ECG se presentan como un fenómeno eléctrico prematuro y suelen ir seguidos de una pausa compensa- toria, debida al período refractario en el que se encuen- tra el NS en el momento en que debe generar el siguien- te estímulo sinusal normal (fig. 4). Los complejos QRS tie- nen una conformación normal, igual a la de los ritmos sinusales normales, ya que la conducción del estímulo eléctrico a partir del NAV sigue las vías normales de con- ducción, es decir, la conducción a través del Haz de Hiss y de los ventrículos es normal, a menos que exista un defecto en la conducción intraventricular de forma con- comitante. Como las ondas P se originan por encima del tejido ve n- t ri c u l a r, su confi g u ración es dist i n ta a la de las ondas P de los latidos de ori gen sinusal. Se las denomina por ello, ondas P´ y pueden ser nega t i vas, positivas (pero dife re n- tes a las ondas P de latidos sinusales), bifásicas, o esta r a u s e n tes. Todo esto dependiendo del lugar de ori gen del i mpulso pre m a t u ro dentro del área suprave n t ri c u l a r. No siempre la ausencia de la onda P o su morfología nos indican el lugar de origen de los CPSV. Existen varias razones por las que pueden no aparecer ondas P´ en los CPSV, como describe Kittleson1, 1998: Primero, debido a que la despolarización prematura CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMAINTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 4. — (Registro ECG con las derivaciones I, II y III). Comple - jo prematuro supraventricular. Nótese que este com- plejo aparece antes de tiempo, no tiene onda P y va seguido por una pausa compensatoria*. (complejo prematuro) se origine en el tejido auricular, pero que al aparecer de forma precoz, su onda P´ se solape con el complejo QRS o la onda T del complejo P-QRS-T anterior. Segundo, cuando el CPSV se origi- na en la zona auriculoventricular (AV) (CPAV) y no se produce una conduc- ción retrograda del estímulo ni la con- siguiente despolarización auricular. Tercero, si el CPSV procede de la zona AV pero la despolarización auri- cular (representada por la onda P) y la despolarización ventricular (represen- tada por el complejo QRS) se dan simultáneamente, entonces dicho com- plejo QRS oculta a la onda P´. Au n que la aparición de una onda P´ de polaridad positiva en deri vaciones I, II, III o aVF en un CPSV se suele re l a c i o- nar con que la despolarización pre m a t u- ra proviene de la zona auri c u l a r, no ex i s- te un cri te rio absoluto para dife renciar si un complejo pre m a t u ro procede del te j i- do auricular (CPA) o de la región AV ( C PAV); consecuente m e n te, y dado qu e la significación clínica de ambos es la misma, se les puede denominar simp l e- m e n te CPSV (Kittleson1, 19 9 8 ) . I g u a l m e n te, las ondas P´ nega t i va s p ote n c i a l m e n te pueden estar pro d u c i d a s por despolarizaciones de la zona AV y de la aurícula izqu i e rda, por lo que una onda P´ no se debe relacionar auto m á t i- c a m e n te con un CPAV, como fre c u e n te- m e n te se asumía (Kittleson1, 19 9 8 ; Waldo et al., 1975). De todos modos, las ondas P´ que aparecen después de los complejos QRS en los CPSV suelen tener su ori gen en la zona AV (Kittle- s o n1, 19 9 8 ) . El tratamiento (ver fibrilación auricu- lar) depende de la frecuencia de presentación; así, sólo se requiere cuando son: — Más fre c u e n tes de 20 CPSV por minuto . — Si aparecen en ritmo bigémino (latido sinusal-CPSV) o trigémino (latido sinusal-latido sinusal-CPSV o CPSV- CPSV-latido sinusal). — Si aparecen salvas de taquicardia supraventricular (auricular o AV) paroxística. — Si existen síntomas de insuficiencia cardiaca con- gestiva (ICC) o de bajo gasto cardíaco. Cuando estos complejos aparecen en un número de tres o más se les denomina taquicardia supraventricular, igualmente existe taquicardia auricular y taquicardia AV. La taquicardia auricular puede ser constante o paro- xística, y suele presentarse con un ritmo muy regular, es decir, los intervalos R-R son constantes. La frecuencia suele ser alta, aunque podemos encon- trarnos taquicardias auriculares en las que se disparen salvas aisladas de CPSV, y entonces pueden aparecer frecuencias normales. El diagnóstico dife rencial de la ta qu i c a rdia sinusal puede ser difícil, ya que no se pueden distinguir las ondas P de latidos sinusales normales de las ondas P´ cuando la ta qu i c a rdia auricular es continua (Ti l l ey, 19 87). Sin embar- go, ex i sten algunas dife rencias imp o rta n tes entre la ta qu i- c a rdia sinusal y auri c u l a r, como se indica a continuación ( E d wa rds, 19 87) (tabla I). En general, los CPSV se asocian a dilatación auricular debida a: — Enfe rmedades va lv u l a res (endocardiosis mitral, et c . ) . — Miocarditis. — Pericarditis. — Intoxicación por digitálicos. — Hipoxia miocárdica. — Hipocaliemias. — Descensos patológicos del tono vagal. — Hipertiroidismo en gatos... La taquicardia auricular se asocia a las mismas causas que producen CPSV, apareciendo además en: CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS — Síndrome de pre-excitación (sín- drome de Wolf-Parkinson-White). — Intoxicaciones por digitálicos (se produce taquicardia auricular con blo- queos A-V). Estos complejos prematuros suelen aparecer antes de establecerse una fibrilación auricular. Complejos de escape supraven- triculares: Ondas P´ (Tilley, 1992; Edwards, 1987) Son latidos originados en fo c o s ectópicos que aparecen en períodos de pausa, como mecanismo defensivo del corazón para evitar períodos de asistolia. Como en el caso de los complejos prematuros supraventriculares, pueden producirse en focos auriculares (com- plejos de escape auriculares) o AV (complejos de escape supraventricula- res). Dependiendo de su lugar de génesis, tendrán una u otra morfología, al igual que los CPSV; sólo diferencián- dose de éstos porque aparecen en períodos de pausa como defensa ante la inactividad cardiaca. En el caso de mantenerse una sucesión de latidos de escape, se establece un ritmo de escape, que es una bra- diarritmia mucho más grave, de frecuencia cardiaca siempre baja. De igual modo que los latidos de escape, pueden exis- tir ritmos de escape auriculares o AV. Siempre son secundarios a otra situación patológica, y están producidos por las mismas circunstancias que la bradicardia sinusal, los bloqueos sinusales y AV: — Hipotermia. — Endocrinopatías (hipotiroidismo, síndrome de Addi- son...). — Ad m i n i st ración de fá rmacos antiarrítmicos (digox i n a , b - b l o qu e a n tes) y dist i n tos age n tes anestésicos y tra n qu i l i- z a n tes: fe n otiacinas (acepromacina, propionil pro m a c i- na), a2– a d re n é rgicos (xylacina, medetomidina), et c . — Enfermedades que cursan con aumento de tono vagal (patologías faríngeas, respiratorias, torácicas, gas- trointestinales, intracraneales, etc.). CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS TABLA I Diferencia entre taquicardia sinusal y auricular Taquicardia auricular • Suele aparecer en animales mayores, general- mente de forma secundaria a una valvulopatía senil degenerativa. • Revierte con una maniobra vagal (presión en glo- bos oculares o en los senos carotídeos). • Las ondas P pueden ser positivas, pero son de distinta morfología a las normales del ritmo sinu- sal regular. • Los intervalos R-R son constantes. Taquicardia sinusal • Ocurre en animales nerviosos o muy estresa- dos. • No suele revertir con maniobras vagales, y si lo hace, regresa a taquicardia sinusal tras cesar dicha maniobra. • Las ondas P son iguales a las del ritmo sinusal normal. • Los intervalos R-R tienden a variar en longitud. — Síndrome de seno enfermo (Sick Sinus Syndrome). — Animales braquicéfalos (aumento de tono vagal debido a su conforma- ción anatómica). En gatos es siempre patológica y se la considera una arritmia grave, de la que se debe averiguar su causa prima- ria, si existe, y tratar con rapidez. Dado que los latidos de escape son un mecanismo defensivo para evitar la asistolia cardiaca, no se los debe elimi- nar. Siempre es necesario investigar la causa primaria que está produciendo esta bradiarritmia e instaurar una tera- pia específica. Se debe tratar la causa primaria que los está produciendo. A veces, está indicado el tratamiento a base de fármacos parasimpaticolíticos (atropi- na, glicopir rolato), simpaticomiméticos (isoproterenol) o la implantación de un marcapasos permanente. Ausencia de onda P: Fibrilación auricular (FA) (Ondas F) Esta es una arritmia caracterizada porque no existen ondas P claramente visibles, sino que aparecen ondulacio- nes de la línea base que se propagan en distintas direcciones. (Konings et al., 1994) (fig. 5). Se producen como con- secuencia de la génesis de impulsos auriculares desorganizados causantes de depolarizaciones, que se propagan sin que exista una contracción auricu- lar eficaz (Ruffy, 1994; Falk y Podrid, 1992). En el registro electrocardiográ- fico aparece una actividad eléctrica auricular en forma de pequeñas ondu- laciones irregulares de amplitud y morfología variables, denominadas ondas F, siempre a frecuencia ventricular alta (generalmente superior a 180 lpm en perros y 240 lpm en gatos) (Edwards, 1987). La re s p u e sta ve n t ricular es muy irre g u l a r, lo que se tra- duce en el electroc a rd i o grama como un ritmo no sinusal (no ex i sten ondas P) e irre g u l a rm e n te irregular (Zipes, 19 9 8 ) . Los inte rvalos R-R son muy irre g u l a res, debido a un meca- nismo defe n s i vo cardíaco en el cual aparece un bloqu e o AV de 2.º grado para ev i tar que la frecuencia ve n t ricular se d i s p a re a niveles peligrosos (Zipes, 1998). Esto se ex p l i c a p o rque no todas las ondas F que se re g i st ran son tra s m i t i- das a través del nódulo AV, cancelándose muchos imp u l s o s a u ri c u l a res debido a la colisión de las ondas eléctricas por b l o queo en la unión AV, sin llegar hasta los ventrículos, lo que causa un ritmo ve n t ricular muy irregular (Zipes, 19 9 8 ) . Al igual que en los complejos pre m a t u ros suprave n t ri c u l a- res, los complejos QRS tienen una confo rmación normal, a menos que ex i sta un defe c to asociado en la conducción i n t rave n t ri c u l a r. Aunque esta arritmia se ha descrito también como variante normal en perros sanos, fundamentalmente de CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 5. — Fibrilación auricular en un perro Montaña del Pirineo con una cardiomiopatía dilatada. Nótese la ausencia de ondas P, las ligeras oscilaciones de la línea isoeléc- trica (ondas F) y la irregularidad en los intervalos R-R*. razas grandes, en los que se puede presentar de forma espontánea debido al gran tamaño auricular, y también asociada a distintas patologías sistémi- cas de origen extracardiaco, traumatis- mo o anestesia, al igual que en seres humanos, perros y gatos, la fibrilación auricular suele ser secundaria a una a fección cardiaca grave (Ne l s o n , 1998; Tilley, 1992). El pronóstico de esta arritmia es e s p e c i a l m e n te grave en aqu e l l o s pacientes de razas de tamaño peque- ño y medio, ya que la arritmia suele estar relacionada con una patología cardiaca primaria grave y avanzada, en la cual la cardioversión de la fibrila- ción auricular a un ritmo de base sinu- sal se produce en muy pocos casos, a pesar del tra ta m i e n to (Ti l l ey, 19 9 2 ; Bohn et al., 1971). Las etiologías que más fre c u e n te- m e n te producen FA son la card i o m i o- patía dilatada (especialmente en p e rros de razas grandes y giga n te s ) y las enfe rmedades va lv u l a res cró n i- cas muy avanzadas (endocard i o s i s va lvular auri c u l ove n t ri c u l a r, funda- m e n ta l m e n te en perros de ra z a s p e queñas y miniatura) (Ti l l ey, 19 9 2 ; B o n a g u ra et al., 1986; Spaulding et al., 1976). Otras causas menos fre- c u e n tes son: cardiopatías card i a c a s c o n gé n i tas avanzadas (estenosis pul- monar o aórtica, ductus arte rioso per- s i ste n te, etc.), neoplasias intra c a rd i a- cas, intoxicación digitálica, alte ra c i o- nes electrolíticas (pri n c i p a l m e n te la h i p e rcaliemia), traumatismo card i a c o ( Pa t te rson et al., 19 61; Bohn et al., 1971; Silber et al., 1975; Ti l l ey, 19 9 2 ) . En el caso de los gatos, la FA es una arritmia rara y, que suele ser secundaria a una cardiomiopatía restrictiva o hipertrófica (Nelson et al., 1998; Bonagura, 1994; Spaulding et al., 1976; Tilley, 1977). Es importante diferenciar esta arritmia de oscilaciones de la línea base debidas a artefactos. El tra ta m i e n to indicado para la FA, al igual que para las demás ta qu i a rritmias suprave n t ri c u l a res (CPSV, ta qu i c a rd i a a u ri c u l a r, f l u t t e r a u ricular…), que re qu i e ran tra ta m i e n to, se basa en el empleo de digitálicos (pri n c i p a l m e n te digox i n a ) como pri m e ra opción (exc e pto en el caso de ga tos con FA s e c u n d a ria a una cardiomiopatía hipert ró fica) (Ti l l ey, 1992); fá rmacos bloqu e a n tes (pro p ranolol, atenolol), solos o en combinación con digoxina, y, como última opción, los b l o qu e a n tes del canal de calcio (diltiazem, etc.). El objet i vo del tra ta m i e n to antiarrítmico de la FA es reducir la fre c u e n- cia auri c u l a r, siendo los va l o res más deseables en el perro en to rno a 10 0 - 160 latidos por minuto (lmp), aunque cier- tos auto res recomiendan reducir esta frecuencia hasta 70- 100 lpm en el caso del perro y a 80-140 lpm en el caso del ga to (Nelson et al., 1998; Ti l l ey, 1992; Sisson, 19 8 8 ) . Ausencia de onda P: Flutter auricular (Ondas F) (Edwards, 1987; Tilley, 1992) Este tipo de arritmia no es tan frecuente como la fibri- lación auricular. Sin embargo, también está asociada a una afección auricular grave en los pequeños animales, al igual que la fibrilación auricular. El flutter auricular es una taquiarritmia de transición que suele derivar en una fibrilación auricular. En el flutter auricular tampoco existen ondas, apare- ciendo ondulaciones de la línea base más evidentes que en el caso de la fibrilación auricular, denominadas ondas F. Suele existir una relación fija entre las ondas F y los complejos QRS (2:1, 3:1, etc.), aunque no existe un valor constante para el intervalo P-R. Al igual que en la fibrila- ción auricular, la frecuencia ventricular es muy irregular por el desarrollo de un bloqueo AV de 2.º grado como mecanismo defensivo (Edwards, 1987). En ocasiones, las deflexiones de la línea base son muy evidentes, pero sin llegar a ser oscilaciones tan marcadas CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS como en el caso del flutter auricular. En estos casos, al ritmo se le puede deno- minar fibrio-flutter o flutter-fibrilación (Edwards, 1987). Su etiología y tra ta m i e n to son los mis- mos que para la fi b rilación auri c u l a r. AUSENCIA DE ONDA P: PARO AURICULAR PERSISTENTE (EDWARDS, 1987; TILLEY, 1992) Es una arritmia cara c te rizada por la ausencia de ondas P y por un ritmo de escape con presencia de complejos QRS de morfología típica suprave n t ricular o muy similar. También pueden apare c e r c o mplejos de escape de ori gen supra- ve n t ri c u l a r, que pueden acomp a ñ a rs e f re c u e n te m e n te por complejos de re - e n t rada con un patrón de bloqueo de rama dere cha del Haz de Hiss. Se produce por una incapacidad de las aurículas para contraerse (Kittle- son1, 1998), y puede estar originada por intoxicación digitálica e hipercalie- mia severa. E x i sten ot ras etiologías, como son: dis- t ro fia muscular, amiloidosis, card i o p a t í a muy avanzada, etc., en las cuales se ha d e st ruido gran parte del miocardio auri- cular y éste es re e mplazado por te j i d o fi b roso (Kittleson1, 19 9 8 ) . La dist ro fia muscular antes menciona- da se ha descri to en perros de las ra z a s S p ri n ger Spaniels, Shi-tzu, perros mest i- zos, Spri n ger Spaniel In glés (Ti l l ey, 1983), entre ot ra s . La dest rucción o afuncionalidad del tejido miocárdico auricular (ta n to del nódulo sinusal como de los tra c tos inte r- nodales) producen una pérdida de la función de marcapasos del nódulo sinusal o de conducción de estímulos hasta el NAV, obligando a este nódulo a to m a r el mando marcapasos del corazón (Kittleson2, 1998). Con- s e c u e n te m e n te, ex i ste un ritmo de escape a una FC baja de 40-60 lpm (Kittleson2, 1998). No aparecen ondas P en nin- guna de las seis deri vaciones. La morfología de los comp l e- jos QRS es normal, o aberra n te, incre m e n tando su dura c i ó n en el caso de que coex i sta un bloqueo de rama del Haz de Hiss. No se produce un incre m e n to en la FC tras la adminis- t ración de atropina, ni aparecen ondas P. Como antes se ha señalado, las causas pueden ser: — Hipercaliemia. — Intoxicación digitálica. — Distrofia muscular fascioescapulohumeral: en estos casos la pared auricular es extremadamente fina. El tratamiento está basado en la corrección de la causa primaria (hipercaliemia, intoxicación digitálica) o en la implantación de un marcapasos ventricular perma- nente. También es necesario tratar la ICC que pudiese desarrollarse como complicación. A LTERACIONES EN EL SEGMENTO P-R Y ONDAS P AISLADAS. ALTERACIONES EN LA CONDUCCIÓN DE ESTÍMULOS:BLOQUEOS CARDÍACOS El intervalo P-R comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, y representa el tiem- po transcurrido desde la despolarización auricular hasta el inicio de la despolarizacion ventricular. El rango nor- mal de este intervalo es de 0,06 a 0,13 seg en el perro, y de 0,05-0,09 seg en el gato (Edwards, 1987). Bloqueo auriculoventricular de 1.er grado (Edwards, 1987; Tilley, 1992) Se define como un ret raso en el paso de impulso eléctri- co a nivel AV, el cual se re p re s e n ta electro c a rd i o grá fi c a- m e n te en una pro l o n gación del inte rvalo P-R (superior a CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS 0 ,13 seg en el perro y superior a 0.09 seg en el ga to (fi g. 6) (Edwa rds, 19 87 ) . Este tipo de bloqueos puede ser un hallazgo no patológico normal en perros con exceso de tono vagal fisio- lógico, perros de conformación bra- qu i o c e fálica como los Pe qu i n e s e s , Bóxer, Pug, etc. Sin embargo, también se pueden asociar a: — Desequ i l i b rios electrolíticos (hiper- caliemias e hipocaliemias). — Cardiopatías leves. — Secundariamente a una dilatación auricular (endocardiosis valvular mitral crónica, cardiomiopatía dilatada, etc.). — Intoxicaciones por digitálicos, β- b l o- qu e a n tes, doxo rrubicina, etc. — Inducidos por dist i n tos age n tes tra n- qu i l i z a n tes y anestésicos (xilacina, mede- tomidina, acepro m a c i n a ) . — Procesos que cursen con aumento p a tológico del tono va gal (pato l o g í a s i n t ra to rácicas, ga st ro i n te stinales, intra- c raneales, et c . ) . — Miocarditis (protozoarias, bacte- rianas…). Los intervalos P-R puede aparecer prolongados también secundariamente a un ritmo cardiaco lento (en bradicar- dias sinusales o arritmias sinusales muy marcadas) (Edwards, 1987). No re qu i e ren un tra ta m i e n to específi- co y no inducen a ninguna modifi c a c i ó n hemodinámica apreciable. Como pri m e- ra medida, se debe ave riguar y tra tar la causa pri m a ria que los está pro d u c i e n d o . Bloqueo auriculoventricular de 2.º grado ( E d wa rds, 19 87; Ti l l ey, 1992) En este caso, algunos de los estímulos no llegan a atra- vesar el NAV, y en el trazado aparecen ondas P aisladas sin complejos QRS que las sigan, es decir, el cociente P/QRS no será igual a uno, sino superior. Se asocia a: — Incrementos patológicos de tono vagal (pueden aparecer en perros braquicéfalos de forma fisiológica). — Filariosis. — Cardiopatías diversas. — Alteraciones en el NAV (por ejemplo: fibrosis mi- croscópica idiopática que aparece en perros viejos, especialmente Cocker Spaniels). — Neoplasias cardiacas. — Intoxicaciones por digitálicos. — Hipercaliemias. — Inducidos por anestésicos, etc. Los bloqueos AV de 2.º grado se pueden dividir en dos subtipos: Tipo A (Mobitz I): en el que el inte rvalo P-R se va alar- gando pro gre s i va m e n te, es decir, ex i ste una sucesión de b l o queo AV de 1.e r grado, que llega fi n a l m e n te a dar un b l o queo AV de 2.º grado con una onda P aislada, sin com- CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 6. — Bloqueo auriculoventricular de 1.er grado en un perro sano de raza Pequinés, donde el intervalo P-R tiene 0,14 seg de anchura. Nótese además la presencia de ondas P mitrale*. plejo QRS, y de nuevo comienza con la sucesión de P-QRS con bloqueo AV de 1.e r grado (fig. 7). Tipo B (Mobitz II) : estos bloqueos se cara c te rizan porque apare c e n ondas P aisladas que no van seguidas de complejos QRS. Suele existir una relación cons tante entre las ondas P y los QRS, que puede ser 2:1, 3:1, 3:2, etc.; y las ondas P que van seguidas por complejos QRS poseen un interva- lo P-R siempre constante (fig. 8). E stos bloqueos de 2.º grado sólo re qu i e ren tra ta m i e n to si causan sinto m a- tología de ICC aguda o de bajo ga sto c a rdiaco; y la te rapéutica es la misma que para la bra d i c a rdia sinusal, siemp re que se haya eliminado una causa pri m a- ria que los pueda estar ori g i n a n d o . Bloqueo auriculoventricular de 3.e r grado (bloqueo AV completo o disocia- ción A V) ( E d wa rds, 19 87; Ti l l ey, 19 9 2 ) En este caso, todos los impulsos auri- c u l a res quedan bloqueados y no ex i ste conducción a través del NAV. Existe por lo ta n to una descoordinación entre el ritmo auricular (ritmo gobernado ge n e- ra l m e n te por el nódulo sinusal) y el ri t m o de los ventrículos (bajo el control de un p u n to por debajo del bloqueo). Apare- cen ondas P sin relación con los comp l e- jos QRS, siendo ta n to los inte rvalos P- P como R-R re l a t i va m e n te consta n tes (fi g . 9), pero pre s e n tando un inte rvalo P- R s i e mp re va ri a b l e . Es una arritmia g rave que no suele responder al tratamiento médico y que generalmente exige la implantación de un marcapasos artificial permanente. La frecuencia auricular suele ser levemente taquicár- dica y el ritmo de los ventrículos responde al marcapasos A-V, con frecuencias de hasta 60 lpm, o de 40 lpm si el marcapasos es un foco ventricular. CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 7. — Bloqueo auriculoventricular de 2.º grado Mobitz tipo I. Nótese el progresivo aumento que va experimen- tando el intervalo P-R, hasta que llega a interrumpir- se totalmente el paso del estímulo a través del nódu- lo auriculoventricular (onda P que no va seguida por un complejo QRS)*. Fig. 8. — ECG realizado a 25 mm/seg. Bloqueo auriculoventri- cular de 2.º grado Mobitz tipo II. Nótese la ausencia de complejo QRS tras la tercera onda P*. Aparece en: — Cardiopatías graves. — En fases terminales de ICC. — Neoplasias cardiacas infiltrativas. — Miocarditis. — Hipercaliemias severas. — Intoxicaciones graves por digitáli- cos o agentes anestésicos. — Fibrosis idiopática microscópica. — Cardiomiopatía hipertrófica. — Agravamientos de bloqueos AV de 1.er y 2.º grado, etc. El tratamiento está enfocado a elimi- nar la causa primaria que los produce. Se puede iniciar la terapia con atro- pina o seguir el protocolo diseñado para el tratamiento de la bradicardia sinusal. Sin embargo, sólo se aumenta la supervivencia de pacientes aqueja- dos de esta arritmia con la implanta- ción de un marcapasos artificial. CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Fig. 9. — Bloqueo auriculoventricular de 3.er grado (bloqueo auriculoven- tricular completo) con un ritmo de escape idioventricular. Nótese la total desincronización entre la despolarización auricular (ondas P) y la despolarización ventricular (complejos QRS)*. * Todos los registros ECG son de derivación II y están realiza - dos a 50 mm/seg y 1 cm = 1mV, a menos que se indique lo contrario. NOTA CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS L complejo QRS representa la despolarización de los ventrículos, por lo que es la parte más impor- tante de un electrocardiograma. El estímulo eléctrico que circula a través de los ventrículos aporta datos de relevancia en la contracción mecánica ventricular. En este capítulo se determinará el sig- nificado de cada una de las ondas que componen el complejo QRS, su medición y sus valores normales, y posteriormente se realizará un repaso de las distintas patologías que pueden provocar modifica- ciones tanto en cada una de las ondas como en todo el complejo QRS en general. M. Rabanal Cardio Vet EE DETERMINACIÓN DEL COMPLEJO QRS L complejo QRS precede al PR o PQ y se mide según la duración en la línea basal desde el ini- cio de la onda Q (prime- ra deflexión negativa del complejo en la derivación II) hasta el final de la onda S (última deflexión negativa del complejo en la derivación II). La amplitud del complejo (la dife- rencia de potencial) viene determinada por la medida que va desde la base de la onda R en la línea isoeléctrica hasta su punto más alto. Cuando no existe onda Q, el
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