CANCER DE VULVA Y VAGINA DR MOSCHEN

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CANCER DE VULVA Y VAGINA
MOSCHEN, HORACIO
Médico especialista en Tocoginecología Ginecología Oncológica (UBA - AAGO)
2020
Universidad de Buenos Aires (UBA) 
Facultad de Medicina
Unidad Docente Hospitalaria (UDH)
Hospital D. F, Santojanni
 INTRODUCCIÓN
El carcinoma vulvar representa aproximadamente el 4% al 5% de todos los casos de neoplasias ginecológicas. 
Se estima una incidencia de 27.000 casos cada año en todo el mundo.
Ha aumentado entre las mujeres jóvenes ( HPV y el aumento VIN).
La edad media en el momento del diagnóstico es de 70 AÑOS ; 
85% de las neoplasias malignas vulvares son carcinomas de células escamosas .
30 y el 35% de los casos de cáncer vulvar serán diagnosticados en estadios FIGO III o IV; y los tumores son irresecables desde el principio o bien se producen en pacientes con ganglios positivos. 
FACTORES DE RIESGO
Infección por HPV.
Tabaquismo.
Ca de cervix.
Radioterapia.
Enf. sistémicas e inmunodeficiencia.
VIN
Distrofias vulvares.
ETIOPATOGENIA
HISTOLOGÍA
DISEMINACIÓN
Principalmente LINFÁTICA. (Generalmente secuencia escalonada: inguinocrurales - femorales superficiales y profundos- ilíacos externos y superiores- ilíacos internos y obturador- iliacos primitivos- LAo)
Excepcionalmente hematógena.
Por contigüidad.
DIAGNÓSTICO
Ex. Ginecológico. TR.
Inspección vulvar: ubicación, tamaño,relación con estructuras vecinas.
Ex. De territorios ganglionares. Eventual PAAF.
Vulvoscopía.
Biopsia.
Chequeo de cervix. Serología.
Rx tórax
TAC Abd-pel
RNM
Cistoscopía, RSC ( avanzados)
PET TC ( dx mtts)
Estadificación quirúrgica de la FIGO 2009
SISTEMA TNM ( 7ma edición)
So, when we refer to LACV we are talking about patients who consult in this condition, or in this other
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Factores pronósticos.
Es muy conocida la importancia de la metástasis ganglionar y el tamaño tumoral como factores pronósticos .
Con respecto al tamaño tumoral específicamente, se publicó " un valor de corte claro en tumores ≥ 6 cm, a partir del cual, la supervivencia se reduce notablemente” . #
El estadio FIGO, 
Los márgenes quirúrgicos, 
La profundidad de invasión del estroma y el compromiso del espacio linfovascular, grado de diferenciación,
Localización
Edad
#Aragona AM, Cuneo NA, Soderini AH, Alcoba EB. An analysis of reported independent prognostic factors for survival in squamous cell carcinoma of the vulva: is tumor size significance being underrated? Gynaecol Oncol. 2014; 132(3):643-8.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ESTADÍOS I – II
 - RESECCIÓN RADICAL LOCAL / VULVECTOMÍA PARCIAL
 - VULVECTOMÍA RADICAL
 - +/- RESECCION DE MEATO, TERCIO INF DE URETRA O VAGINA 
 - CIRUGIA ULTRARRADICAL.
LINFADENECTOMIA:
 - UNILATERAL ( T. LATERALES)
 - BILATERAL ( T. CENTRALES)
 - GANGLIO CENTINELA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RADIOTERAPIA
En ganglios y pelvis cuando el estado ganglionar resulta ser positivo (con más de un ganglio positivo) y cuando la escisión de márgenes quirúrgicos resulta inadecuada.
QUIMIOTERAPIA
NO STANDARD.
COMBINADA CON RT EN CLAV
NEOADJUVANCIA
PALIATIVO
CARCINOMA ESCAMOSO LOCALMENTE AVANZADO DE VULVA
El CELAV se refiere a una forma de presentación clínica inoperable de la enfermedad. Es decir, cuando una cirugía radical máxima de la vulva no logrará remover el tumor con márgenes adecuados, con excepción de la exenteración (cirugía ultra-radical). Se entiende entonces que esta entidad cursa con compromiso cercano o franco de vejiga, uretra proximal, ano y/o recto. Con frecuencia se asocia a metástasis inguinal extensa e irresecable.
LASCCV
Pretreatment
LASCCV
Intratreatment
LASCCV
Post-treatment
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SEGUIMIENTO
NO HAY EVIDENCIA DE UN MEJOR CRONOGRAMA.
EXAMEN CLINICO DE VULVA E INGLES.
(IMÁGENES EN CASO DE HALLAZGO POSITIVO).
 SOBREVIDA
Hacker informa una SG a los 5 años del 95% en estadío I, y 90% en estadío II. Ganglios negativos 95%
 Ganglios positivos 57%
El carcinoma de vulva representa el 4% de los cánceres ginecológicos.
 
30% a 35% de ellos son diagnosticados en estadios avanzados.
El carcinoma escamoso de vulva localmente avanzado, en nuestra opinión, debe ser definido como una entidad separada, que incluye no sólo diferentes formas de presentación, sino también diferentes modalidades de tratamiento.
La presentación clínica con tumores Bulky centrales, es una realidad cotidiana en los países en desarrollo.
- El tamaño del tumor central debe ser considerado como un factor pronóstico importante, con el fin de definir la estrategia terapéutica, así como ocurrió con los ganglios linfáticos fijos y / o ulceradas inguinales.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
-La cirugía sigue siendo la primera opción de tratamiento, pero en la enfermedad inicialmente irresecable localmente avanzado, otras estrategias debe ser consideradas, tanto primaria así como las estrategias de tratamiento neoadyuvante.
 - La inclusión de la quimioterapia antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante) ahora está bien descrita y validada por evidencia científica.
Debemos diseñar el tratamiento para cada paciente
El mensaje principal: 
CANCER DE VAGINA 
EL cancer primario de vagina (CPV) es una entidad poco frecuente ( 2% de las neoplasis de aparato genital femenino).
Edad promedio: 70-80 años, aunque puede encontrasrse entre la 3° y 10° década.
El cancer secundario es más frecuente ( 84%) sea por extensión directa o mtts.
CANCER DE VAGINA 
Para ser primario no debe comprometer ni cervix ni vulva.
Paciente con antecedente de ca de cervix con nueva lesión en vagina luego de 5 años libre de enfermedad podría considerarse CPV. ( 30%)
CANCER DE VAGINA 
ETIOLOGÍA:
Básicamente 4 factores:
1-VPH alto riesgo
2-Antecedente de Radioterapia pelviana.
3-Inflamación crónica (prolapsos-pesarios
4-Exposición a Dietilestilbestrol (DES) ( antes de 15 sem de edad gestacional)
Tabaco,inmunosupresión, malnutrición: cofactores.
CANCER DE VAGINA 
SIGNOS Y SINTOMAS:
Ginecorragia (65%)
Secresion vaginal. (30%)
Dispareunia
Fistulas VV/RV
ITU recurrente
Tenesmo
Asintomaticas (5 -10%)
Ulceras ( en prolapsos)
CANCER DE VAGINA 
DIAGNÓSTICO
Ex. Ginecológico
Citología
vaginoscopía
Biopsia de lesión 
CANCER DE VAGINA 
ESTADIFICACION: CLINICA
Incluye: tacto vagino-rectal, cistoscopia, rectoscopia, Rx Tx, urograma o uroTAC, TAC abdomen y pelvis.
CANCER DE VAGINA 
DISEMINACIÓN
EXTENSIÓN DIRECTA ( pelvis: tej blandos, huesos, vejiga, recto)
LINFATICA( pelvianos, lumboaorticos, inguinifemorales)
HEMATOGENA (tardía)
CANCER DE VAGINA 
PATOLOGIA:
Carcinoma escamoso o de células planas ( 75-85%)
5-15% otros: más frec Adenocarcinoma (10%), sarcoma, melanoma, verrucoso, cel pequeñas,etc.
CANCER DE VAGINA 
TRATAMIENTO:
CIRUGIA (LINFA)+ RADIOTERAPIA
QT en investigación.
SUPERVIVENCIA: depende de estadio de 69% a 4,5%
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!