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MANUAL DEL RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO Servicio de Cirugia General y Aparato Digestivo Tutores: Antonio Luque Molina Pilar Rioja Torres Cristóbal Muñoz Casares Hospital Universitario Reina Sofía Aprobado en Comisión de docencia con fecha NOV 2011 Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 2 ÍNDICE Pag 1. BIENVENIDA 2. EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 2.1. Estructura física 2.2. Organización jerárquica y funcional 2.3. Cartera de Servicios 2.4. Otros 3. GUÍA DE FORMACIÓN DEL ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO. 4. PLAN DE FORMACIÓN DEL RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO. 4.1. Objetivos generales de formación 4.2. Plan de rotaciones 4.3. Objetivos específicos por rotación 4.4. Sesiones 4.5. Asistencia a cursos y congresos 4.6. Guardias 4.7. Otros 5. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 6. EVALUACIÓN 6.1. HOJAS DE EVALUACIÓN POR ROTACIÓN 6.2. HOJA DE EVALUACIÓN FINAL 6.3. MEMORIA ANUAL 6.4. EVALUACIÓN DEL RESIDENTE AL HOSPITAL 6.5. EVALUACIÓN DEL RESIDENTE AL SERVICIO 7. ANEXOS : PLANES DE FORMACIÓN POR UNIDADES 8. PLAN INDIVIDUALIZADO DE ROTACIONES Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 3 1. BIENVENIDA 1.1. Jefe de Servicio Prof. Dr. Sebastian Rufian Peña Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 4 1.2. Tutor Bienvenidos al Hospital Regional Universitario Reina Sofía y bienvenidos en particular al servicio de de Cirugía General. En el momento actual iniciáis una nueva etapa en vuestra vida personal, familiar, laboral, docente y discente. Habéis cursado una carrera superior, habéis superado un examen discriminatorio y habéis accedido a una oportunidad de formación médica especializada. El ejercicio de la profesión médica implicara un sacrificio personal importante al mismo tiempo que os proporcionara multitud de situaciones gratificantes en los aspectos personal y moral. La oportunidad que se os ha brindado no requiere otra actitud que saber aprovecharla sacándole el máximo partido, pues esta etapa de formación es la que va a determinar vuestro futuro en la especialidad quirúrgica elegida. Durante un periodo de 5 años aprenderéis conocimientos, actitudes y aptitudes que en el futuro determinaran la competencia profesional para el ejercicio de la medicina especializada. El Hospital Reina Sofía, y en concreto el Servicio de Cirugía General, ha experimentado en los últimos años un impulso económico e inversor importante, lo cual ha generado una ampliación en la cartera de servicios del centro así como un desarrollo científico e investigador destacable. Nuestro servicio de Cirugía General, Hospital Reina Sofía de Córdoba, tiene autonomía para la docencia, disponiendo de una completa formación en la mayoría de los campos y subespecialidades de la cirugía, consiguiendo una visión integral de esta especialidad cada vez mas amplia y mas difícil, no solo por la mayor dificultad quirúrgica con la introducción de nuevas técnicas laparoscópicas, sino por la demanda cada vez mayor de la formación investigadora que debe tener un cirujano actual. Nuestros residentes, solo precisan de formación externa en las especialidades de Cirugía torácica, Cirugía Cardiovascular, UCI versus Anestesia y Urología, de acuerdo con lo establecido en el programa de formación de residentes de cirugía. Dichas especialidades han manifestado su aceptación y consentimiento para la colaboración en la formación de nuestros residentes independientemente del número de estos. No obstante, nuestros residentes podrán acceder a una rotación externa en cualquier hospital nacional ó internacional en sus dos últimos años de residencia para completar ó mejorar su formación en la unidad quirúrgica que deseen y que no esté desarrollada aun en nuestro centro. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 5 Os deseo que estos cinco años sean productivos para vuestra formación y que contéis con todos vuestros compañeros residentes y/o adjuntos para cualquier circunstancia que se os presente. 2. .EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO. 2.1. Recuerdo histórico Cirugía es una palabra compuesta por dos términos de origen griego cheir (mano) y (ergon) obra. El significado etimológico es obrar con las manos. La práctica de la cirugía es tan antigua como la existencia del hombre, de tal manera que apareció antes que el cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia el año 2000 a. de C La medicina durante muchos siglos, 2-3 millones de años desde que el hombre existe, ha sido más magia y mitología que ciencia. La Cirugía, también mito y magia, es sobre todo en sus inicios una ciencia empírica. Durante siglos se ha considerado a la Cirugía más que una ciencia una práctica. Los traumatismos, los accidentes sufridos por el hombre primitivo en la búsqueda de los alimentos, se trataban empíricamente con reposo, inmovilización y diversos ungüentos. Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia y la tecnología del momento les proporcionaba. En los más remotos tiempos fueron el pedernal, la madera y el hueso. Mas adelante, el cobre y el bronce permiten hacer instrumentos más útiles. La edad de Hierro proporciona a los cirujanos un metal duro y fácil de trabajar. Se diseñan instrumentos quirúrgicos cada vez más modernos y mejor diseñados. Hipócrates, en la Grecia antigua, definió la Cirugía como el arte de curar con las manos. Las enfermedades que se trataban eran traumatismos, heridas, fracturas, hemorragias, torceduras, han sido los procesos que durante siglos ha tratado el cirujano. Galeno de Pérgamo, insigne médico de la antigua Roma que vive en el siglo II d. C. ejerció su actividad y adquirió su prestigio y experiencia como cirujano de los gladiadores del Imperio. Los dieciséis libros de Galeno, conservados en la biblioteca de Alejandría, transmiten sus enseñanzas a lo largo de la Edad Media y preparan el desarrollo de la medicina Arabe la más desarrollada de la época. Abulcasis es uno de los cirujanos de mas prestigio de la medicina árabe. En sus libros traducidos en el siglo XII por los traductores de Toledo, recopila los conocimientos de la época. Diseña numerosos instrumentos, fue el precursor de la endoscopia y de una manera indirecta de la cirugía laparoscópica. Este periodo floreciente de la Cirugía y en general de las ciencias y las artes de los griegos y romanos, padece el retraso que significó la Edad Media. La practica de la medicina se desarrolla siguiendo la ideología, mezcla de mística y magia, que supuso este periodo. La Escuela de Salermo con los libros de Cirugía de Rogerio de 1170, de Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 6 Rolando, la Cirugía de los Cuatro Maestros, y más tarde la Escuela de Bologna, sucesora de la anterior, recopila y desarrolla los conocimientos de los siglos pasados. La Cirugía, relegada a una actividad marginal es practicada por barberos y charlatanes. La formación, el oficio, se trasmitía de padres a hijos. Durante un muy largo periodo se diferencian claramente dos actividades relacionadas con la medicina. El medico culto, que estudia en las universidades, que conoce y se expresa en Latín, y el cirujanopoco culto, que desarrolla una pura actividad manual. Ambrosio Paré desarrolla su actividad en la segunda mitad del siglo XVI, médico militar con experiencia en tratar heridas, es el primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o el aceite hirviendo siendo considerado como el cirujano más importante del renacimiento y el padre de la Cirugía moderna. Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, el año 1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos barberos de la época puedan matricularse en la Facultades de Medicina, adquieran formación universitaria, y por tanto una formación con un mayor rigor científico. En Francia el Rey Luis XIV en 1660, siguiendo el ejemplo del rey de Inglaterra y posiblemente mas influenciado por los consejos de un cirujano, Felix que, después de aprender y experimentar la técnica con los presos de la Bastilla, le operó y curó de una muy molesta fístula anal, reúne los distintos gremios y corporaciones de cirujanos y reglamenta su formación. Así en el año 1731 se funda la Academia Real de Cirujanos Francesa. Pedro Virgili médico militar, pocos años más tarde, por encargo de la Armada Española, funda en Cádiz en 1748 el Real Colegio de Cirujanos. Fue la primera escuela de cirujanos en España que en un plan de estudios de 3 años forma cirujanos con conocimientos de cirugía general y determinadas especialidades. La integración de los cirujanos al saber científico de la medicina incorpora nueva mentalidad e impulso. El pragmatismo quirúrgico de analizar lo que se toca con las manos, contrasta con la teoría imaginativa del médico. Fruto de este pragmatismo es el desarrollo de la Anatomía, la Fisiología, la Anatomía Patológica, etc. Se estudia mejor el órgano enfermo que se puede ver y tocar y a veces extirpar. Nombres como los de Bichat, Corvisart, Laënec, Desault de la Escuela Francesa, o Hunter, Cooper de la Escuela Inglesa o Wunderlich, Traube, Cohnheim, Virchow de la Escuela Alemana, llenan la primera mitad del siglo XIX y nos llevan a los albores de la Cirugía de hoy. El dolor, la infección y la hemorragia son los tres grandes problemas con los que se enfrenta la Cirugía de la segunda mitad del siglo XIX. Tres descubrimientos trascendentes comienzan a dar solución a estos problemas: Morton, cirujano Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 7 americano, hace de anestesista a otro cirujano, el prestigioso Profesor Warren para extirpar sin dolor un tumor de cuello; Pasteur, químico francés y Lister cirujano ingles, descubren que son microorganismos los que producen la infección de las heridas. La limpieza en la practica de la cirugía y el empleo de sustancias antisépticas evitaran la contaminación y el desarrollo de los gérmenes. Se desarrolla el concepto de asepsia y antisepsia. Para el tercer problema, la hemorragia, también se comienza a ver la luz. Los mejores conocimientos anatómicos permiten una mejor disección de los vasos sanguíneos y su ligadura. Se diseñan nuevas pinzas, nuevos instrumentos quirúrgicos que facilitan la técnica. Los nombres de Pean y Kocher han ligado sus nombres a sus instrumentos. Las perdidas sanguíneas se comienzan a reponer. El descubrimiento de los grupos de sangre por Landsteiner hace posible la sustitución de la sangre perdida y abre el camino a las grandes operaciones del siglo XX. Los años comprendidos entre 1880 y 1980, estos cien años se contemplan como de mayor importancia en el desarrollo de la Cirugía rigurosa en sus análisis y científica en sus conocimientos.Cambian el concepto de Hospital en su función y su organización. El trabajo en equipo se entiende ya como necesario. El cirujano desarrolla técnicas que le permite llegar a todos los órganos. Cientos de cirujanos realizan cientos de primeras operaciones y perfeccionan las técnicas ya existentes. El Profesor Halsted, cirujano del hospital americano de J. Hopkins, merece una cita especial, pues integra los conocimientos científicos de la medicina a la Cirugía y sistematiza y organiza el acto quirúrgico en tres principios: división de tejidos, disección y excisión de órganos y reparación y aproximación de los mismos. A través de su escuela son divulgados y aceptados por la comunidad quirúrgica. Halsted es considerado por muchos autores como el verdadero fundador de la Cirugía moderna. A lo largo de todos estos siglos los cirujanos, los médicos en general, se plantean dos problemas de gran importancia: diagnostico por visión directa de las lesiones, y causar el menor daño, la menor lesión posible a los enfermos operados. El esfuerzo de un gran número de cirujanos ha desarrollado lo que hoy conocemos con el nombre de Cirugía laparoscópica. A partir del año 1987, con el uso de la videocámara y la utilización de varias vías de actuación, la cirugía laparoscópica presenta un mayor desarrollo. El esfuerzo de los precursores no debe ser olvidado. Entre todos han conseguido abrir caminos para operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 8 2.2. Estructura física El servicio de cirugia general y aparato digestivo consta de una zona de hospitalización repartida en dos plantas del edificio principal del H.U.R.S : 5ª planta con aproximadamente 62 camas distribuidas en dos módulos y 4ª planta, con otro módulo que consta de aproximadamente 16 camas, perteneciente al Servicio de Cirugia Digestiva, al cual se le atienden las urgencias de los enfermos quirúrgicos. Ademas, existe la unidad de mama, ubicada en el hospital provincial, la cual consta de planta de hospitalizacion, consulta externa de patologia mamaria diaria, y 3-4 jornadas de quirófano programadas semanalmente. En el edificio de consultas externas, en la primera planta, se ubican las salas de consulta (3), la sala de cura y los despachos del jefe de servicio y de algunos jefes de seccion. En el sotano del edificio principal del hospital está la sala de observacion quirúrgica con aproximadamente 5-6 camas de pacientes quirúrgicos, que se ven diariamente por el equipo de guardia. Los quirofanos de urgencias estan ubicados en la planta baja de H.U.R.S contando con 1-2 quirófanos diariamente. Los quirofanos programados se encuentran divididos entre la 1ª planta y la planta baja, correspondiendo aproximadamente a un total de 25-27 quirofanos semanales en Reina Sofia. En el Hospital de Los Morales contamos con 2 quirofanos de Cirugia mayor ambulatoria semanales. Ademas, para atender al area centro de la ciudad, en la Avda. de America existe consulta externa de cirugia diaria donde se ademas se lleva a cabo cirugia menor con anestesia local. Las sesiones clinicas se realizan diariamente para todo el servicio en la sala de reuniones habilitada para ello en la sexta planta del edificio principal del H.U.R.S., comenzando con el relevo de la guardia y continuando con la presentacion de los pacientes ingresados en planta, con tutorización del jefe de servicio y los facultativos adscritos a las distintas unidades. Semanalmente se realizan sesiones clinicas en el aula 2 de la 4ª planta del edificio de consultas externas con revision de temas actuales, sesiones de morbimortalidad, presentacion de comunicaciones, revisiones bibliográficas, etc. 2.3. Organización jerárquica y funcional Jefe de Servicio: Profesor Doctor Sebastian Rufian Peña Coordinadores unidades funcionales Dr. Gomez Barbadillo. FEA. Unidad Coloproctologia Dr. Padillo Ruiz. FEA. Unidad de Páncreas-Endocrino. Jefe de sección. Dr. Lopez Cillero. FEA. Unidad Hepatobiliar. Jefe de sección.Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 9 Dr. Rufian Peña. FEA. Unidad Esofagogastro y Oncólogica. Dr. Bascuñana Estudillo. FEA. Unidad de mama Dra. Torres Tordera. FEA. Unidad Urgencias Quirúrgicas FEA (ademas de los nombrados previamente): Dr. Briceño Delgado Dr. Luque Molina Dr. Luna Herrerias Dr. Diaz Iglesias Dr. Diaz Lopez Dr. Gomez Soldado Dr. Gomez Alvarez Dr. Sanchez Rodriguez Dra. Bonet Padilla Dr. Muñoz Casares Dr. Leal Ruiz Dr. Ruiz Rabelo Dr. Sanchez Martinez Dra. Rioja Torres Dr. Gonzalez Campora Dr. Lizarraga Febres Dr. Martinez Dueñas Dr. Reyes Cerezo Dr. Sanchez de Puerta Dr. Del Castillo Maza Ademas mencionar al personal de enfermeria de planta del H.U.R.S con dos supervisoras, 30 enfermeras y 20 auxiliares, asi como enfermeria de planta en la unidad de mama del H. Provincial. Personal de enfermeria de consulta externa con 3 enfermeras y 3-4 auxiliares en edificio de consultas y hospital provincial. Personal administrativo y secretariado: 5 (4 en Reina Sofia y 1 en H. Provincial) Personal de enfermeria, auxiliares y secretarias en Ambulatorio Avda. de América y Hospital Los Morales. Despachos médicos en planta (dos en 5ª planta y uno en 6ª planta) con sistema informático, conexión a internet e intranet. Despachos médicos de las distintas unidades en la 1ª planta del edificio de consultas junto con otra sala de reuniones. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 10 Despacho del jefe de servicio en la primera planta del edificio de consultas externas. 2.4. Cartera de Servicios 2.4.1. Patología/ Procesos: • Trasplante hepático infantil y de adultos • Trasplante de páncreas solo y combinado. Trasplante de islotes pancreáticos. • Tratamiento de los tumores y quistes hepáticos benignos y malignos. • Tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal. • Tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedades biliares. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades pancreáticas. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades del bazo. • Tratamiento quirúrgico de enfermedades de esófago. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de estómago. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de intestino delgado. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de colon y recto. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de tiroides y paratiroides. • Tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de glándulas suprarrenales. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades del ano. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con tumores retroperitoneales. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de la mama. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedades de pared abdominal. • Diagnóstico y tratamiento integral del abdomen agudo quirúrgico: Inflamatorio, obstructivo, hemorrágico o isquémico. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los traumatismos abdominales. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con carcinomatosis peritoneal. • Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con infecciones de partes blandas. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 11 2.4.2. Técnicas y procedimientos 2.4.2.1. Tubo digestivo • Cirugía esofágica: Toda. • Cirugía de la HDA por enfermedad péptica, enfermedad neoplásica y postraumática: Toda. • Cirugía de la HDA por hipertensión portal: hemostasia por transfixión, derivación ácigo-portal y derivación porto-sistémica calibrada. • Resecciones de colon: Todas. • Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal: Toda. • Cirugía de patología ano-rectal: Cáncer, Hemorroides, Fístulas, Fisuras, 2.4.2.2. Prolapsos. 2.4.2.3. Cirugía hepática avanzada • Resección hepática típica. • Resección hepática con exclusión vascular parcial. • Resección hepática con exclusión vascular total y asistencia hepática extracorpórea. • Resección con control ecográfico: Ecografía intraoperatoria. • Resección hepática con Bisturí ultrasónico (CUSA). • Trasplante hepático adulto de cadáver en todas sus variantes. • Trasplante hepático infantil de cadáver en todas sus variantes. • Trasplante hepático adulto e infantil de donante vivo. 2.4.2.4. Cirugía biliar avanzada • Coledocoscospia intraoperatoria. • Ecografía intraoperatoria (EIO). • Resecciones hepatobiliares centrales, intubaciones transhepáticas, colangioanastomosis, derivaciones biliodigestivas asociadas a métodos de dilatación y extracción incruentas. 2.4.2.5. Cirugía pancreática avanzada • Cirugía de resección pancreática: pancreatectomía parcial y total. • Cirugía de derivación pancreática (Wirsungoplastia, pancreatoyeyunostomía). • Cirugía de las pancreatitis agudas de mala evolución: secuestrectomías asociadas a lavado contínuo con desbridamiento químico, tratamiento del pseudoquiste pancreático. • Tratamiento de los tumores pancreáticos endocrinos: localización intraoperatoria ecográfica, enucleación tumoral y resección pancreática. • Trasplante de páncreas en todas sus variedades. 2.4.2.6. Cirugía laparoscópica avanzada Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 12 • Colecistectomía. • Cirugía de la litiasis de la vía biliar. • Laparocele. • Hernias. • Adesiolisis. • Cirugía laparoscópica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. • Cirugía de la Achalasia. • Colectomía izquierda y derecha. • Cirugía de la Obesidad: By-pass + reducción gástrica. • Adrenalectomía. • Apendicectomía. • Esplenectomía. • Pancreatectomía izquierda. • Cirugía de la pared abdominal: Todas sus técnicas. 2.4.2.7. Cirugía mamaria • Biopsia excisional de lesiones no palpables. • Mastectomía radical. • Cirugía conservadora de la mama y axila (ganglio centinela). • Cirugía oncoplástica en general. 2.4.2.8. Cirugía de tiroides, paratiroides y suprarrenales • Todas sus técnicas. 2.4.2.9. Cirugía oncológica avanzada • Peritonectomías por carcinomas de ovario. • Quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria. • Tumores retroperitoneales. • Limpiezas ganglios axilares, cervicales, inguinales, pélvicos y preaorticos. • Tumores de pared abdominal. 2.4.2.10. Cirugía General Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 13 3. GUÍA DE FORMACIÓN DEL ESPECIALISTA EN CIRUGIA GE NERAL Programa formativo de la especialidad de Cirugía Gen eral y del Aparato Digestivo 1. Denominación oficial de la especialidad y requisitos de la titulación Cirugía General y del Aparato Digestivo. Duración: 5 años. Licenciatura previa: Medicina. 2. Introducción Por Resolución de 15 de julio de 1986, la Secretaria de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia, aprobó el primer programa para la formación de especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo (CGAD), que había redactado la recién formada Comisión Nacional,fruto de la fusión de dos comisiones previas, la de Cirugía General y la de Cirugía del Aparato Digestivo. Posteriormente, se efectuaron modificaciones que fueron aprobadas por la mencionada Secretaría de Estado con fecha 25 de abril de 1996. Corresponde ahora realizar una actualización de dicho programa, tanto por decisión del Pleno del Consejo General de Especialidades Médicas, como de la propia Comisión Nacional de la Especialidad. La Cirugía General y del Aparato Digestivo (en adelante CGAD), denominada en los restantes países miembros de la Unión Europea simplemente Cirugía General, es una especialidad quirúrgica consolidada en la que hay que analizar los niveles de complejidad asistencial, el papel de la investigación y los procedimientos de enseñanza y formación continuada. Entre los hechos que justifican la actual revisión del programa formativo de CGAD cabe citar los siguientes: En primer lugar, el espectro epidemiológico del que se venía ocupando esta especialidad se ha modificado considerablemente, reduciéndose en unas áreas, al aparecer alternativas terapéuticas tan eficaces como la cirugía y menos cruentas (enfermedad por reflujo gastro-esofágico, úlcera péptica duodenal no complicada, etc.), y ampliándose en otras (trasplante de órganos, cirugía de la obesidad mórbida, etc.). En efecto la eclosión de los trasplantes de órganos obliga a todos los especialistas en CGAD al conocimiento de su inmunobiología, así como a la detección y mantenimiento de los potenciales donantes de órganos, independientemente del nivel de su hospital futuro. En segundo lugar, se ha puesto de manifiesto que la dedicación especial a campos concretos mejora extraordinariamente los resultados de la cirugía, lo que ha propiciado el desarrollo de áreas de capacitación o de especial interés dentro del contexto de la especialidad de CGAD: BOE núm. 110 Martes 8 mayo 2007 19865 Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 14 Cirugía Esófago-Gástrica, Cirugía Colorrectal, Cirugía Endocrina y de la Mama y Cirugía Hepatobiliopancreática. En estas áreas, el cirujano, ante determinadas patologías (cáncer de esófago, cáncer de páncreas, trasplante hepático, etc.) forma parte de un equipo multidisciplinar trabajando en estrecho contacto con otros especialistas no quirúrgicos (gastroenterólogos, radiólogos, patólogos, etc...). En tercer lugar, el Sistema Sanitario ha asistido al desarrollo de nuevas tecnologías, entre las que deben destacarse aquellas que permiten la ejecución de procedimientos de cirugía mínimamente invasiva (fundamentalmente cirugía endoscópica) cuyas indicaciones y técnicas deben ser enseñadas con detenimiento. Por último, es fundamental que el futuro especialista en CGAD se forme en: metodología de la investigación clínica; gestión clínica, (en una era de recursos limitados); en el conocimiento de herramientas que influyen directamente sobre la calidad de la asistencia, (como la cirugía mayor ambulatoria –CMA– o de corta estancia –CE–); y en bioética, que ayudarán al profesional a enfrentarse a la progresiva judicialización de la asistencia médica. 3. Definición de la especialidad y sus competencias La definición de la especialidad debe abarcar tres vertientes o niveles de complejidad y actuación: El primer nivel se corresponde con su ámbito primario de actuación. El especialista en CGAD tiene todas las competencias sobre la patología quirúrgica, electiva y urgente, de los siguientes sistemas, aparatos y áreas anatómicas: aparato digestivo, pared abdominal, sistema endocrino, mama, piel y partes blandas, retroperitoneo y patología externa de la cabeza y cuello. El segundo nivel hace referencia a competencias subsidiarias en determinadas circunstancias. La Cirugía General y del Aparato Digestivo ha de ocuparse del planteamiento inicial y la resolución, hasta cierto nivel de complejidad, de la patología quirúrgica urgente que pertenece, en principio, al campo de acción de otras especialidades quirúrgicas, cuando el cirujano general asume la responsabilidad de dicha asistencia en un escalón hospitalario intermedio, como son los hospitales comarcales y de área. A estos efectos es en los problemas urgentes de otras especialidades (Cirugía Vascular, Cirugía Torácica, Urología, Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial, Cirugía Pediátrica y Cirugía Plástica), en los que el cirujano general debe poseer la competencia necesaria y asumir la responsabilidad de dicha asistencia, antes de su traslado, (si es necesario y en las condiciones adecuadas), al hospital de nivel superior en el que las citadas especialidades estén disponibles. Un ejemplo excelente de este segundo nivel es el tratamiento del paciente politraumatizado, cuya atención inicial corresponde en gran medida, al especialista en CGAD. El tercer nivel de actuación de la CGAD, se Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 15 relaciona con la primordial atención que presta a los fundamentos biológicos y técnicos de la Cirugía. La profundización en estos principios básicos dota a esta especialidad de una amplia base formativa que facilita su potencial polivalencia, tanto para la asistencia, como para la investigación y la docencia, pudiendo considerarse como paradigma de disciplina troncal entre las especialidades quirúrgicas. Por ello, los residentes de otras especialidades quirúrgicas deben rotar durante el primer año de su formación por un servicio de CGAD debidamente acreditado. Entre estos fundamentos se incluyen: los principios de la técnica quirúrgica; las bases de la cirugía endoscópica; el proceso biológico de la curación de las lesiones traumáticas; la respuesta biológica a la agresión accidental ó quirúrgica, con sus desviaciones que incluyen los fracasos uni o multiorgánicos; la valoración preoperatoria del paciente; los cuidados intensivos en el paciente quirúrgico; las infecciones en cirugía y cirugía de las infecciones; la inmunología y cirugía; la nutrición y cirugía; las bases biológicas y técnicas de los trasplantes de órganos; y los principios de la cirugía oncológica. La atención a estas tres vertientes de la especialidad aproxima el aprendizaje de la CGAD a los contenidos del syllabus de la «Division of General Surgery associated with the UEMS Section of Surgery» y del «European Board of Surgery». 4. Objetivos generales de la formación El primer objetivo ha de ser la consecución de los conocimientos, habilidades y actitudes que capacitan a un profesional para cumplir, de manera competente y responsable, las funciones que corresponden primariamente a la CGAD, tanto en relación con problemas quirúrgicos electivos como urgentes y tanto en el ámbito de un hospital comarcal o de área como en un hospital de referencia. Debe entenderse que este primer objetivo ha de formar profesionales con capacidad para desarrollar dos perfiles asistenciales diferentes, relacionados con el hospital donde vayan a ejercer su función. En un hospital comarcal o de área, el profesional deberá responder al perfil de cirujano general en sentido estricto, con capacidad para asistir problemas urgentes de otras especialidades. En cambio, en un hospital de referencia, la responsabilidad de este especialista se centra en sus actividades como cirujano del aparato digestivo, endocrino y mama. El segundo objetivo de este programa, es iniciar la formación complementaria en alguna de las áreas de capacitación o de especial interés, según las circunstancias de cada residente y las de cada hospital. Cumplida la residencia, el grado de implicación de un especialista con alguna de estas áreas dependerá del progreso de cada cirujano, las necesidades de la población y del contexto hospitalario en que se desenvuelva su actividad profesional.Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 16 El tercer objetivo fundamental del programa, es la formación adecuada del residente en investigación con el fin de que adquiera una mentalidad crítica y abierta frente a la avalancha informativa respecto a los avances y nuevas tecnologías, que se presenten a lo largo de su vida profesional. La investigación también permite que el residente tome conciencia de que, desde su puesto de trabajo, sea el que fuere, puede contribuir al progreso de la ciencia médica. 5. Desarrollo de la investigación en la especialidad La continua evolución de los contenidos de la especialidad hace conveniente que el cirujano sea capaz de analizar los cambios en la práctica profesional con una mentalidad crítica, así como que disponga de los mecanismos necesarios para la formación continuada. Es necesario evitar en el especialista tanto la negativa a aceptar cualquier modificación sobre los esquemas que aprendió en su etapa de residencia, como la aceptación sin crítica de cualquier innovación científica. Para ello, el especialista en formación debe familiarizarse con el método científico y recibir un adiestramiento adecuado en metodología de la investigación. La formación en investigación no debe realizarse, en principio, lejos de la clínica. Parece más apropiado que el residente se familiarice con lo que representa la investigación clínica desde el inicio de su formación para, a continuación, vivir día a día la práctica clínica con una mentalidad investigadora. Este proceso educacional no puede adquirirse sino en un ambiente profesional que sea ejemplar en este sentido. Por ello, debe tenerse en cuenta la actividad científica contrastada como un criterio básico para acreditar las unidades docentes. Así, el especialista en formación, al entrar a formar parte de estos grupos de trabajo, irá adquiriendo una mentalidad investigadora y aprenderá a ver motivos de investigación o innovación donde otros sólo ven rutina. La formación en investigación requiere: A. La acreditación de la docencia únicamente a unidades con actividad investigadora demostrada y un nivel de producción científica suficientemente contrastado. B. La realización de un curso o seminario sobre Metodología de la Investigación clínica en los primeros meses de la residencia, que se complementará con otro curso sobre Formas de Producción Científica en el segundo año. Los aspectos que debe incluir el curso se especifican en el apartado 6.1 de este programa. Al finalizar el periodo de residencia el residente debe estar en condiciones de redactar una nota clínica, presentar una comunicación a un congreso y valorar con sentido crítico una publicación científica. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 17 C. La rotación durante 2-3 meses, por centros nacionales o extranjeros con acreditada capacidad para la investigación clínica, así como una rotación opcional durante periodos de tiempo variables por centros de experimentación animal o laboratorios de investigación básica. El residente debe aprender que en ocasiones los problemas que surgen en la cabecera del enfermo requieren para su solución modificar la realidad natural en centros de experimentación animal o utilizar sofisticadas técnicas de laboratorio ubicadas en otros departamentos del hospital o en centros de investigación básica. 6. Contenido del programa: Conocimientos transversales en el ámbito de las especialidades médicas 6.1 Conocimientos en metodología de la investigación: El conocimiento científico. Tipos de investigación. Clasificación de estudios clásicos. Causalidad. Aspectos generales de la medición. Casos y series de casos. Estudios ecológicos y transversales. Estudios de Casos y Controles. Estudios de Cohorte y diseños híbridos. Ensayos Clínicos. Medidas de frecuencia de la enfermedad. Medidas de impacto/efecto. Conceptos avanzados sobre sesgo, confusión e interacción. Evaluación de las técnicas y procedimientos diagnósticos. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Desarrollo de un protocolo de investigación (incluyendo tesis doctoral). Cómo se comunican los resultados de un trabajo de investigación. Cómo se prepara y se presenta un proyecto de investigación que pretenda ser financiado. Aspectos básicos de estadística inferencial. Aspectos básicos de estadística descriptiva. Conceptos básicos sobre evaluación económica. Conceptos básicos sobre investigación sobre el sistema de salud. Los métodos cualitativos en la investigación biomédica. Ética e investigación (clínica y experimental). Principios de informática a nivel usuario. Acceso a la información científica. 6.2 Conocimientos de bioética: Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 18 Cambios en la profesión. Objetivos, deberes y responsabilidad. El cuidado. Beneficiencia y no maleficiencia. La confianza en cirugía. Derechos de los pacientes. Expectativas y límites. Equidad y priorización. El respeto a la autonomía personal. Modelos de relación clínica. Consentimiento informado. La no aceptación. La urgencia. El Consentimiento Informado escrito y circuitos. Técnicas de comunicación. Información personalizada. La familia. El equipo y la información. Capacidad de decisión del paciente. Decisiones por representación. Directrices previas. Sedación y limitación de tratamiento. Conflictos éticos. Estudio de casos y metodología de deliberación. Confidencialidad. La historia clínica. 6.3 Conocimientos de gestión clínica y calidad asistencial: Importancia de la gestión clínica como forma de asumir las decisiones de utilización de recursos por parte de los profesionales. Indicadores asistenciales. La gestión de procesos asistenciales. Importancia de la protocolización de procesos en vías clínicas (clinical pathway), el papel de los sistemas de información clínica y de los sistemas de clasificación de pacientes (GRDs). El plan de calidad de un servicio clínico. Las comisiones clínicas. El Modelo Europeo de Excelencia para la gestión de la calidad total (European Foundation Quality Management). Los costes del sistema sanitario. La limitación de recursos y la eficiencia en las actuaciones médicas. La adquisición de los conocimientos citados en los apartados anteriores se adquirirá a través de cursos/seminarios durante el primer año de la especialidad (anexo I a este programa). 7. Contenidos específicos de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo 7.1 Fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía: Principios de la técnica quirúrgica: Asepsia y antisepsia. Diéresis, exéresis y síntesis. Anestesia. Hemostasia. Drenajes. Bases de la cirugía endoscópica: Fundamentos técnicos básicos. Indicaciones y contraindicaciones. Abordajes. Proceso biológico de la curación de las lesiones traumáticas: Inflamación, Cicatrización. La respuesta biológica a la agresión, accidental o quirúrgica: Respuestas homeostáticas a la agresión, Mediadores de la respuesta. Alteraciones endocrinas y consecuencias metabólicas. Desviaciones de la respuesta biológica a la agresión: Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 19 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Shock. Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. Bases de fluidoterapia. Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia renal aguda. Fracaso multiorgánico. Valoración preoperatoria del paciente: Valoración del riesgo quirúrgico y anestésico. Valoración y manejo nutricional. Valoración de la co-morbilidad. Cuidados intensivos en el paciente quirúrgico: Analgesia y sedación. Cuidados respiratorios.Cuidados cardiovasculares. Cuidados metabólicos y nutricionales. Tromboembolismo pulmonar. Infecciones en cirugía y cirugía de las infecciones: Fisiopatología de las infecciones en el paciente quirúrgico. Prevención y tratamiento antibiótico. Complicaciones infecciosas de la cirugía. Infecciones no quirúrgicas en pacientes quirúrgicos: sepsis por catéter, neumonía postoperatoria e infección urinaria. Nutrición y cirugía: Requerimientos nutricionales, Valoración nutricional. Consecuencias de la malnutrición en el paciente quirúrgico. Técnicas de soporte nutricional: accesos parenteral y enteral. Bases biológicas y técnicas de los trasplantes de órganos: Concepto de muerte cerebral. Identificación y mantenimiento del donante. Preservación del injerto. Tipos de trasplantes. Mecanismos y características del rechazo. Principios de la inmunosupresión. Principios de la cirugía oncológica: Bases de la oncogénesis. Genética del cáncer. Inmunología y cáncer. Marcadores tumorales. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 20 Tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes: Radioterapia. Quimioterapia. Inmunoterapia. Hormonoterapia. 7.2 Áreas y contenidos específicos: Aparato digestivo: Esófago: Pruebas de función esofágica. Reflujo gastroesofágico: Esofagitis. Estenosis. Esófago de Barrett. Hernia hiatal. Esofagitis: Cáusticas. Infecciosas. Trastornos de la motilidad: Achalasia. Otros. Divertículos esofágicos. Perforación esofágica. Fístula traqueoesofágica. Patología tumoral: Tumores benignos. Cáncer de esófago. Cáncer de cardias. Complicaciones de la cirugía del esófago. - Estómago y duodeno: Enfermedad ulcero-péptica. Síndromes de hipersecreción ácida. Síndrome de Mallory-Weiss. Vólvulos gástricos. Hemorragia digestiva alta. Cáncer gástrico. Tumores estromales gastrointestinales. Traumatismos duodenales. Cirugía bariátrica. Síndrome postgastrectomía. - Intestino delgado: Obstrucción intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn). Hemorragia digestiva de origen en intestino delgado. Tumores del intestino delgado. Divertículos del intestino delgado. Obstrucción vascular mesentérica. Traumatismos del intestino delgado. Complicaciones de la cirugía del intestino delgado: Fístulas. Adherencias. Síndrome del intestino corto. Trasplante de intestino delgado. Colon, recto y ano: Apendicitis aguda. Enfermedad diverticular. Colitis ulcerosa. Colitis isquémica. Obstrucción colónica. Síndrome pseudoobstructivo (síndrome de Ogilvie). Hemorragia digestiva de origen colorectal. Vólvulos de colon. Pólipos colorectales. Síndromes de poliposis familiar. Traumatismos colónicos. Cáncer colorectal. Prolapso rectal. Hemorroides. Fisura anal. Absceso y fístula anal. Condilomas. Seno pilonidal. Traumatismos anorectales. Cirugía del estreñimiento. Cirugía de la incontinencia. Traumatismos anorectales. Hígado: Traumatismo hepático. Absceso hepático. Hidatidosis. Fallo hepático fulminante. Hepatopatías metabólicas. Cirrosis. Hipertensión portal: Síndrome de Budd-Chiari. Manejo de la HDA por varices. Técnicas derivativas. TIPS. Tumores benignos del hígado. Hepatocarcinoma. Cirugía de las metástasis hepáticas. Trasplante hepático. Vía biliar: Colelitiasis. Colecistitis. Colangitis. Coledocolitiasis: Manejo quirúrgico, endoscópico y radiológico. Ileo biliar. Quistes del colédoco. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 21 Colangitis esclerosante primaria. Tumores benignos de la vía biliar. Tumores malignos de la vía biliar: Colangiocarcinoma. Cáncer de vesícula biliar. Complicaciones de la cirugía de la vía biliar: Estenosis benigna. Fístulas. Páncreas: Páncreas anular y páncreas divisum. Pancreatitis aguda. Necrosis pancreática infectada y absceso pancreático. Pseudoquistes de páncreas. Fístula pancreática. Pancreatitis crónica. Ampuloma. Cáncer de páncreas exocrino. Traumatismos pancreáticos. Trasplante de páncreas: Trasplante de órgano sólido. Trasplante de islotes. Cirugía del bazo: Traumatismos esplénicos. Cirugía conservadora del bazo. Esplenectomía por hemopatías. Tumores esplénicos. Abscesos esplénicos. Diafragma y pared abdominal: Hernias diafragmáticas congénitas distintas a las de hiato. Hernias diafragmáticas traumáticas. Hernia inguinal. Hernia crural. Hernia umbilical. Hernia incisional (Eventraciones). Hernia epigástrica. Hernia de Spiegel. Hernia lumbar. Hernia obturatriz. Hematoma de la vaina de los rectos. Cirugía del resto del contenido abdominal: - Peritoneo: Peritonitis difusas. Peritonitis circunscritas y abscesos intraabdominales. Peritonitis primarias. - Retroperitoneo: Infecciones primarias y secundarias. Tumores retroperitoneales y mesentéricos. Fibrosis retroperitoneal. Sistema endocrino: - Glándula tiroides: Tiroiditis. Hipertiroidismo. Nódulo tiroideo. Bocio multinodular. Cáncer diferenciado de tiroides. Cáncer medular de tiroides. Cáncer anaplásico de tiroides. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Sustitución hormonal. Bases del tratamiento con I.131. - Glándulas paratiroides: Hiperparatiroidismo: Primario. Secundario. Terciario. Recurrente o persistente. Cáncer de paratiroides. Complicaciones de la cirugía paratiroidea. Hipoparatiroidismo. Glándulas suprarrenales: Incidentaloma. Feocromocitoma. - Tumores adrenocorticales: Hipercortisolismo. Hiperaldosteronismo. Manejo metabólico del perioperatorio. Sustitución hormonal. Sistema endocrino digestivo: Insulinoma. Gastrinoma. Otros tumores del páncreas endocrino. Tumor carcinoide. Síndromes de neoplasia endocrina múltiple. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 22 Mama: Patología del desarrollo mamario. Procesos inflamatorios e infecciosos (mastitis). Tumores benignos de la mama. Lesiones preneoplásicas. Tumores malignos de la mama. Reconstrucción mamaria. Cabeza y cuello: Traumatismos. Tumores cervicales. Adenopatías cervicales. Piel y partes blandas: Lesiones por agentes físicos y químicos. Infecciones: Infecciones supurativas. Fascitis necrotizante. Miositis necrotizante. Gangrena gaseosa. Infecciones estreptocócicas. Úlceras por decúbito. Tumores benignos. Tumores malignos: Epidermoide. Melanoma. Sarcomas. 8. Rotaciones El presente programa distingue dos tipos de rotaciones: las que se realizan en otras especialidades bien en el mismo centro hospitalario o en otro hospital, y las que se realizan en áreas de capacitación o de interés singular, que también pueden llevarse a cabo en el mismo servicio o en otros hospitales. Las rotaciones por otras especialidades se llevarán a cabo durante el primero, segundo, tercer y cuarto año y las correspondientes a áreas de capacitación o de interés singular de CGAD durante el quinto año. Con el fin de no mantener al residente alejado del servicio durante un año y medio, las rotaciones por otros servicios se efectuaran a lo largo de los cuatro primeros años de forma discontinua. El primer año es el ideal para efectuar una rotación de 3 meses por UCI/Anestesia. Por último, conviene contemplar, a modo de ampliación de estudios, una rotación de 2-3 meses realizada en los dos últimos años de la residencia, en una unidad docente de CGAD en el extranjero o en otro centro nacional con acreditado nivel investigador y, que sea complementaria de la formación en una de las áreas de capacitación o interés singular de la especialidad. El calendario y los contenidos de las rotaciones por otras especialidades son los que se relacionan en el anexo I a este programa. Los objetivos a alcanzar en cada una de las rotaciones se especifican en el anexo II a este programa. El número mínimo de procedimientosque debe realizar un residente durante sus rotaciones por otros servicios, se especifican en el anexo III a este programa. En el libro del residente quedarán registrados los periodos de tiempo rotacional. Las rotaciones externas deberán ser visadas por los tutores de las diferentes unidades docentes. Además de las rotaciones que se citan en el anexo I, el residente en CGAD debe llevar a cabo una rotación para la formación en protección radiológica y una rotación en atención primaria en los siguientes términos: Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 23 a) Rotación para la formación en protección radiológica: Los residentes deberán adquirir de conformidad con lo establecido en la legislación vigente conocimientos básicos en protección radiológica ajustados a lo previsto en la Guía Europea «Protección Radiológica 116», en las siguientes materias: a) Estructura atómica, producción e interacción de la radiación. b) Estructura nuclear y radiactividad. c) Magnitudes y unidades radiológicas. d) Características físicas de los equipos de Rayos X o fuentes radiactivas. e) Fundamentos de la detección de la radiación. f) Fundamentos de la radiobiología. Efectos biológicos de la radiación. g) Protección radiológica. Principios generales. h) Control de calidad y garantía de calidad. i) Legislación nacional y normativa europea aplicable al uso de las radiaciones ionizantes. j) Protección radiológica operacional. k) Aspectos de protección radiológica específicos de los pacientes. l) Aspectos de protección radiológica específicos de los trabajadores expuestos. La enseñanza de los epígrafes anteriores se enfocará teniendo en cuenta los riesgos reales de la exposición a las radiaciones ionizantes y sus efectos biológicos y clínicos. Duración de la rotación: Los contenidos formativos de las anteriores letras a), b), c), d), e), f), g), h), i), se impartirán durante el primer año de especialización. Su duración será, entre seis y diez horas, fraccionables en módulos, que se impartirán según el plan formativo que se determine. Los contenidos formativos de las letras j), k) y l): se impartirán progresivamente en cada uno de los sucesivos años de formación y su duración será entre una y dos horas destacando los aspectos prácticos. Lugar de realización: Los contenidos formativos de las letras a), b), c), d), e), f) g), h), i), se impartirán por lo integrantes de un Servicio de Radiofísica Hospitalaria/ Protección Radiológica/Física Médica. Los contenidos formativos de las letras j), k) y l): se impartirán en una Institución Sanitaria con Servicio de Radiofísica Hospitalaria/Protección Radiológica/Física Médica, en coordinación con las unidades asistenciales de dicha institución específicamente relacionadas con las radiaciones ionizantes. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 24 Efectos de la formación: La formación en Protección Radiológica en el periodo de Residencia antes referida, se adecua a lo requerido en la legislación aplicable durante la formación de especialistas en ciencias de la salud, sin que en ningún caso, dicha formación implique la adquisición del segundo nivel adicional en Protección Radiológica, al que se refiere el artículo 6.2 del Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, para procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia. Organización de la formación: Cuando así lo aconseje el número de residentes, especialidades y Servicios de Radiofísica/Protección Radiológica/Física Médica implicados, los órganos competentes en materia de formación sanitaria especializada de las diversas comunidades autónomas podrán adoptar, en conexión con las Comisiones de Docencia afectadas, las medidas necesarias para coordinar su realización con vistas al aprovechamiento racional de los recursos formativos. b) Rotación en Atención Primaria. De conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, es uno de los afectados por dicha rotación que deberá articularse progresivamente, en los términos previstos en la misma. A estos efectos, la unidades docentes acreditadas recabarán dicha Resolución de las gerencias/comisiones de docencia de sus respectivos centros o del Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Secretaría del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (P.º del Prado, 18-20, Madrid. Teléfono: 91 596 17 81). 9. Objetivos específicos y actividades a desarrollar en relación con conocimientos transversales en el ámbito de las especialidades médicas 9.1 Objetivos. Durante el primer año, el especialista en formación debe adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios en relación con la Metodología de la investigación, Bioética y Gestión clínica. También se incidirá en la mejora del idioma inglés con el fin, entre otros, de facilitar una rotación opcional ulterior en un centro extranjero. 9.2 Actividades. Para tales objetivos deberá seguirse durante el primer año de la residencia, cursos o seminarios comunes sobre metodología de la investigación, sobre bioética y sobre gestión clínica, que sumarán al menos 40 horas y con una distribución aconsejada de 60%, 20% y 20% respectivamente para las tres facetas citadas. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 25 Los contenidos mínimos de cada curso han sido descritos en el apartado 6 de este programa. Cada curso o seminario debe ser objeto de evaluación y ser registrado en el libro del residente adecuadamente visados por el tutor. En cuanto al aprendizaje o perfeccionamiento del idioma inglés, el residente en CGAD debe procurar en todo momento la mejora en el conocimiento y la práctica del idioma. Debería alcanzar un alto nivel de lectura y, al menos, un nivel medio en conversación. Para este fin, además de cursos específicos, debe estimularse la rotación por hospitales extranjeros durante los dos últimos años de la residencia. 10. Objetivos y actividades a desarrollar en relación con los contenidos específicos de la especialidad de cirugía general y del aparato digestivo 10.1 Objetivos. 10.1.1 Conocimientos (Formación teórica): El especialista en formación en CGAD debe adquirir los conocimientos adecuados y actualizados del programa de la especialidad, cuyos contenidos se muestran en el apartado 7 de este programa. Al final de la residencia debería estar en condiciones de superar una evaluación de estos conocimientos. 10.1.2 Habilidades (Formación asistencial). Niveles de complejidad y responsabilidad: El residente debe adquirir las destrezas propias del cirujano general y del aparato digestivo, de tal suerte que al final de su periodo de aprendizaje haya conseguido en primer lugar, lograr una formación óptima como cirujano general, capaz de asumir sus funciones y sus responsabilidades en un centro de nivel comarcal o de área. En segundo lugar, y especialmente durante los dos últimos años de residencia se iniciará una formación específica complementaria en una de las áreas de capacitación o especial interés dentro del campo de la CGAD. Para el alcance de dichos objetivos, el residente irá avanzando progresivamente en los grados de complejidad quirúrgica, a la vez que irá asumiendo, también progresivamente, una mayor responsabilidad. El baremo orientativo para valorar el grado de complejidad de las intervenciones quirúrgicas se contiene en el Anexo IV a este programa. Encuanto al nivel de responsabilidad se distinguen 3 niveles: El nivel 1 es aquel que permite al residente realizar una actividad sin necesidad de una tutorización inmediata, es decir, ejecuta y posteriormente, informa. El nivel 2 posibilita la realización de actividades directamente por el residente con la colaboración y bajo la supervisión del staff. El nivel 3 se corresponde con actividades en las que el residente simplemente ayuda u observa acciones del personal de plantilla. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 26 10.1.3 Actitudes: a) Genéricas: Disponibilidad para el aprendizaje y la formación permanente. Capacidad para asumir compromisos y responsabilidades. Aproximación a los problemas asistenciales con mente crítica y espíritu resolutivo. Respeto y valoración positiva del trabajo de los demás. Apertura y flexibilidad en relación con los pacientes, miembros de su grupo de trabajo, colegas de otras especialidades y autoridades sanitarias y educativas en general. b) Profesionales y científicas: Cooperación y abordaje multidisciplinar en el tratamiento de las diversas patologías que originan el tratamiento quirúrgico. Conformidad con la misión de servicio hacia los pacientes y la sociedad a que obliga el ejercicio de la medicina. Percepción de la multiplicidad de funciones que los médicos especialistas han de ejercer en el ámbito del sistema nacional de salud. Reconocimiento del derecho de los pacientes a una asistencia pronta y digna en condiciones de equidad. Atención preferente hacia las necesidades de los pacientes y de sus familias con especial referencia al derecho de información. Conciencia de la repercusión económica de las decisiones. Preocupación por los aspectos deontológicos y éticos de la medicina en general y de la CGAD en particular. Colaboración con los poderes públicos, sociedades científicas y organizaciones nacionales e internacionales. Asumir la práctica clínica basada en la evidencia científica. Conciencia de la importancia de una formación científica y clínica lo más sólida posible adquiriendo una mentalidad critica, conociendo la metodología de la investigación, la importancia de la formación continuada. Participación personal en el desarrollo de las funciones asistencial, docente y científica de la especialidad. 10.2 Actividades para cubrir los objetivos. 10.2.1 En cuanto a los conocimientos. La formación teórica se efectuará mediante el estudio a nivel individual y el seguimiento de cursos y seminarios. En tales actividades es muy importante la figura Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 27 del tutor, en orden a aconsejar los textos y tratados más adecuados para la progresiva adquisición de los conocimientos que se indican en el apartado 7 del programa. El tutor también velará por la asistencia del residente a los cursos y seminarios idóneos en cada momento, en número de 2-3 al año. Se aconseja que tales cursos incluyan actualizaciones y perfeccionamientos en: Iniciación práctica en Cirugía Endoscópica, Formas de producción científica en Cirugía General, Cirugía Mayor Ambulatoria, Cirugía esofagogástrica, Cirugía hepatobiliopancreática, Coloproctología, Pared Abdominal, Politraumatismos y Cuidados intensivos quirúrgicos, Infección quirúrgica, Cirugía endocrina, Cirugía de la mama, Cirugía endoscópica avanzada, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular, Trasplantes de órganos abdominales, Obesidad Mórbida. Deben tener preferencia las actividades que incluyan procedimiento de evaluación y aquellos cursos o seminarios cuya organización este garantizada por la Comisión Nacional de la Especialidad o Asociaciones Científicas de prestigio. A este respecto en el Anexo I a este programa figura un calendario orientativo por años, para la realización de estos cursos/seminarios, cuyos detalles sobre su seguimiento y evaluación figurarán en el libro del residente, debidamente visados por el tutor. 10.2.2 En cuanto a las habilidades: Las actividades asistenciales clínicas y quirúrgicas conforman el núcleo más complejo de la formación y pueden esquematizarse en: a) Actividades en sala de hospitalización. Dichas actividades son: visita médica, información a familiares y realización de informes de alta. En las salas, el residente, acompañado por un facultativo y por el enfermero responsable del paciente, efectuará la visita médica. Los pasos a seguir con cada consulta de paciente hospitalizado son: Interrogatorio sucinto, examen físico e inspección de la hoja de constantes, solicitud de exploraciones complementarias o de hojas de interconsulta, anotación de la evolución clínica y de las órdenes de tratamiento, contribuyendo, posteriormente a informar a los familiares. En su caso, el residente formalizará los informes de alta, que deben incluir: resumen de la historia clínica, expresando claramente el diagnóstico principal, los procedimientos quirúrgicos, la existencia de comorbilidad o de complicaciones y las recomendaciones al alta. b) Actividades programadas en quirófanos. El residente debe participar activamente en la programación quirúrgica de la unidad docente con responsabilidad creciente a lo largo de su periodo formativo. Además de su contribución al acto quirúrgico propiamente dicho, participará en la confección del juicio clínico preoperatorio, la obtención del consentimiento informado, Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 28 la orden de operación, la cumplimentación de la hoja operatoria, la solicitud de estudios anatomopatológicos o de otro tipo y la información a familiares. c) Actividades en consultas externas. El residente participará en el área de consultas externas, verdadero laboratorio de relación con la atención primaria y de control del resultado de las terapéuticas quirúrgicas. Durante la visita, el residente realizará el interrogatorio, el examen físico, la formalización de la historia clínica y el plan de actuación. Si el caso es quirúrgico, solicitará el estudio preoperatorio y la consulta preanestésica, según el protocolo del centro. Cumplimentará los documentos de inclusión en lista de espera y el consentimiento específico. En su caso, realizará informe de alta en consulta externa. 10.2.3 En cuanto a la investigación. Las actividades científicas incluyen la preparación de publicaciones escritas, de comunicaciones orales y ponencias a reuniones y congresos y la participación en las sesiones del servicio. Los conocimientos adquiridos en el curso de metodología de la investigación, el ejemplo de la unidad docente, la supervisión del tutor y el estímulo del jefe de la unidad harán que el especialista en formación participe activamente en la realización de, al menos, una comunicación oral y un trabajo escrito por año de formación. Al final del periodo formativo el residente deberá contar con un mínimo de 6 publicaciones escritas o admitidas para publicación (en al menos 2 de ellas figurará como primer firmante) y haber colaborado, al menos, en 10 comunicaciones a congresos. Estas actividades deberán constar en el libro del residente. Las sesiones del servicio constituyen una auditoría clínica permanente y pueden considerarse una actividad científica en cuanto ejercitan la mentalidad crítica. El especialista en formación debe participar activamente en las mismas. Se consideran necesarias las siguientes sesiones: a) Sesión de urgencias: Esta reunión, diaria, es muy importante en todo servicio de CGAD, dado el peso en la actividad asistencial que tienen las urgencias. A primera hora de la jornada se reunirá todo el servicio para asistir a la exposición por el equipo saliente de guardia sobre el desarrolloy justificación de los ingresos, intervenciones urgentes e incidencias de pacientes hospitalizados. Esta actividad debe ser efectuada por el especialista en formación más antiguo. No ha de durar más de 15- 30 minutos. b) Sesión preoperatoria para cirugía programada: Durante esta actividad semanal, se exponen (si los casos clínicos lo requieren por su interés) o se entregan los juicios clínicos de los pacientes susceptibles de intervención quirúrgica programada. Dicho documento incluye el diagnóstico, el procedimiento propuesto, Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 29 grado de dificultad previsto, régimen de ingreso (ambulatorio o tradicional) y requerimientos específicos de preparación. Los casos más complejos, ilustrativos, contradictorios o simplemente más interesantes se presentarán al completo para ejercer de esta manera un mecanismo de actualización formativa; estos son los más adecuados a exponer por el residente. c) Sesión científica: En esta actividad semanal, el residente realiza la actualización de un tema controvertido a propósito de un caso vivido. Otras veces, se presentan los resultados de investigaciones llevadas a cabo en el servicio, en este caso, por un miembro del staff o por otros especialistas clínicos o básicos. El calendario de las sesiones debe confeccionarse previamente por el tutor de residentes de acuerdo con el Jefe del Servicio. Puede aprovecharse como procedimiento de actualización y perfeccionamiento de los contenidos del apartado 7. d) Sesión de morbilidad y mortalidad: Es esta una actividad mensual, en la que debe realizarse un análisis de la morbilidad, complicaciones y mortalidad del servicio, sobre todo de los casos más inusuales o inesperados. e) Sesión bibliográfica: El objetivo de esta sesión, que se recomienda con periodicidad mensual, es el análisis crítico de 2-3 trabajos publicados en revistas de la especialidad de reconocido prestigio. Este análisis, referido no tan sólo al mensaje, sino al método con que ha sido estructurado, será encomendado con la suficiente antelación a un miembro del servicio que deberá exponer sus conclusiones para servir de introducción a una más amplia discusión bajo la coordinación del Jefe del Servicio. 11. Atención continuada/guardias El residente participará en los turnos de guardia del servicio con nivel de responsabilidad creciente. Las actividades incluyen: asistencia a los enfermos sobre los que se pide consulta desde el servicio de urgencia, contribuyendo a las decisiones de ingreso, alta, traslado u observación; realización de las intervenciones de urgencia de los pacientes que lo precisen, tanto externos como internos; y atención continuada de los pacientes ingresados. Particularmente importante es la realización de cuidadosas historias clínicas, incluyendo interrogatorio, examen físico, revisión de exploraciones complementarias, etc., hasta la formulación de un juicio sobre indicación o no de intervención quirúrgica urgente. Las guardias tienen carácter obligatorio y formativo. Se aconseja realizar entre 4 y 6 mensuales. 12. Procedimientos y técnicas, actividad quirúrgica, niveles de complejidad y responsabilidad y Libro del Residente 12.1 Aprendizaje de procedimientos y técnicas durante el primer año de residencia. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 30 Al margen de las intervenciones quirúrgicas el residente de primer año debe aprender los procedimientos y técnicas que se relacionan en el anexo V a este programa. 12.2 Intervenciones quirúrgicas al término del periodo formativo. El número mínimo de intervenciones quirúrgicas que debe haber realizado un residente de CGAD como cirujano y como ayudante al término de su residencia, se relacionan e el anexo VI. 12.3 Niveles de complejidad y responsabilidad. Los niveles de responsabilidad y complejidad a los que se ha hecho referencia en el apartado 10.1.2 de este programa relacionados con las distintas áreas de actividad y año formativo, se han plasmado en el cuadro que figura en el anexo VII a este programa. 12.4 Libro del Residente. El Libro del Residente en CGAD incluirá los siguientes aspectos: a) Cursos comunes: Realización y evaluación de los cursos o seminarios en Metodología de la Investigación, Bioética y Gestión Clínica. Mínimo 40 horas. b) Cursos específicos: Realización y evaluación de los cursos o seminarios específicos de CGAD. Mínimo 260 horas. c) Intervenciones: deben constar las intervenciones programadas y urgentes, realizadas como primer cirujano y ayudante, incluyendo las efectuadas en las rotaciones por otras especialidades, con expresión de los grados de complejidad y el nivel de responsabilidad. En el anexo IV se expone un esquema general del desarrollo de las intervenciones quirúrgicas por años, grado de complejidad y nivel de responsabilidad. d) Guardias: se indicará en número de guardias realizadas con expresión del nivel de responsabilidad según los años de residencia. e) Actividad investigadora y científica. Recogerá las comunicaciones, ponencias y publicaciones escritas realizadas por el residente. El anexo VIII a este programa muestra, de forma orientativa, los datos que debe incluir el Libro del Residente. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 31 ANEXOS AL PROGRAMA DE CGAD ANEXO 1: Calendario orientativo por años para la re alización de cursos de actualización y rotaciones Cursos/Seminarios Rotaciones R1 - Metodología de la investigación. - Bioética. - Gestión Clínica. - ROTACIONES POR OTRAS E.E.MM:U.C.I./Anestesia (3 meses). R2 - Formas de producción científica. - C.M.A. - Infección quirúrgica. - ROTACIONES POR OTRAS E.E.MM: Radiodiagnóstico (1-2 meses). Endoscopia (1-2 meses). R3 - Pared abdominal y hernias. - Iniciación práctica a la Cirugía Endoscópica*. - ROTACIONES POR OTRAS E.E.MM: Cirugía Torácica (2-3 meses). Urología (1 mes). Traumatología (10 guardias). R4 - Cirugía Endocrina. - Cirugía de la Mama. - Cirugía Esofagogástrica. - Asistencia a Politraumatizados**. - ROTACIONES POR OTRAS E.E.MM: Cirugía vascular (2-3 meses). Cirugía Plástica (1 mes). Neurocirugía (10 guardias). Opcionales: Cirugía Pediátrica (1 mes). Ginecología (1 mes). - ROTACIONES POR ÁREAS DE CAPACITACIÓN/ESPECIAL INTERÉS: Cirugía endocrina y de la mama (2-3 meses). R5 - Cirugía HBP. - Cirugía colorrectal. - Cirugía laparoscópica avanzada. - Trasplante de órganos. - ROTACIONES POR ÁREAS DE CAPACITACIÓN/ESPECIAL INTERÉS: Unidad esófago gástrica (2 meses). Cirugía HBP y trasplantes (4 meses). Cirugía colorrectal (4 meses). * Debe llevarse a cabo en centros con infraestructura contrastada. ** Preferentemente titulación del American Trauma Life Support (ATLS). Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 32 ANEXO II : Objetivos de las rotaciones por otras es pecialidades médicas - CUIDADOS INTENSIVOS O ANESTESIA/REANIMACIÓN (3 meses) El residente debe adquirir los conocimientos relativos a la fisiopatología y tratamiento de las situaciones críticas. Así: Insuficiencia respiratoria aguda (indicaciones de la intubación traqueal y de la traqueotomía, momento de la extubación, indicaciones de la ventilación mecánica y sus diferentes posibilidades, supresión de la ventilación mecánica); Alteraciones del equilibrio ácido-base (diagnóstico, etiología y tratamiento); Sustancias vasoactivas (tipos, mecanismos de acción y elección); Antibioterapia en el paciente crítico (dosificación en la insuficiencia renal); Paciente politraumatizado (medidas de reanimación general y demantenimiento, problemas más frecuentes en el tratamiento y control evolutivo); Procedimientos de rehidratación; Nutrición artificial; Muerte cerebral (diagnóstico y aspectos médico-legales); Mantenimiento del donante; Control postoperatorio inmediato de los pacientes trasplantados. A la vez, deberá entrenarse en una serie de técnicas y métodos propios de la medicina intensiva. Así: Cálculo de balances de líquidos y electrolitos; Técnicas de colocación de catéteres venosos centrales; Técnicas de intubación traqueal; Procedimientos de reanimación cardiopulmonar; Manejo básico del funcionamiento de respiradores mecánicos, pulsioxímetros y capnógrafos; Monitorización de gases y volúmenes; Técnicas de medición de parámetros hemodinámicos (colocación del catéter de Swan-Ganz, registro de presiones de la arteria pulmonar, datos hemodinámicos indirectos, computador de gasto cardíaco, etc.); Técnicas de medición de la presión intracraneal; Métodos de valoración del estado nutricional; El procedimiento de la nutrición artificial (métodos, cuidados y balance nitrogenado). - RADIODIAGNÓSTICO (1-2 meses) El residente ha de adquirir los conocimientos y destrezas en relación con: Indicaciones e interpretación de la radiología simple y contrastada; Métodos digitalizados; Mamografía (indicaciones en el proceso diagnóstico y en el seguimiento de la patología mamaria, semiología elemental, utilidad en el planteamiento de la cirugía conservadora de la mama); Ecografía (principios de la interpretación ecográfica e indicaciones clínicas, ecografía diagnóstica e intervencionista, eco-doppler); Resonancia magnética (imágenes y espectroscopia por R.M., tipos principales de secuencias e indicaciones clínicas); Angiorradiología diagnóstica e intervencionista (técnicas e indicaciones); Relación coste-beneficio de las técnicas de diagnóstico mediante imágenes de alta tecnología. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 33 - ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA (1-2 meses) El residente deberá adquirir conocimientos y destrezas en relación con la fibrogastroscopia, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), la fibrocolonoscopia y la rectoscopia. Fibrogastroscopia.–Indicaciones y aplicabilidad, con carácter electivo, en la patología del tracto digestivo superior: reflujo gastroesofágico y lesiones asociadas, úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones, valoración y control del estómago operado, diagnóstico de las lesiones tumorales, incluyendo valoración de extensión (detección macroscópica, obtención de biopsias y aplicación de ecoendoscopia). Indicaciones y aplicabilidad, con carácter urgente, en las siguientes situaciones: cuerpos extraños, ingesta de cáusticos, hemorragia digestiva alta y periodo postoperatorio. También, las posibilidades de la yeyunoscopia y de la enteroscopia con cápsula inalámbrica. CPRE.–Indicaciones, limitaciones técnicas, lectura de resultados y complicaciones potenciales. Papel en relación con la colecistectomía laparoscópica, indicaciones en los pacientes operados de las vías biliares y en el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva de causa tumoral. Utilidad en la patología benigna y maligna del páncreas. Fibrocolonoscopia y rectoscopia.–Indicaciones, resultados, limitaciones y complicaciones potenciales de ambas técnicas, tanto con carácter electivo como urgente, en el ámbito diagnóstico y terapéutico. Por último: Valoración de los controles tras la realización de técnicas endoscópicas y tratamiento quirúrgico de las complicaciones más frecuentes. Aprender los conceptos y prácticas básicos en la desinfección de instrumental endoscópico. Familiarizarse con los métodos de obtención y tratamiento de imágenes en la práctica endoscópica. - TRAUMATOLOGÍA (10 guardias) El residente deberá adquirir conocimientos y habilidades en relación con algunos problemas traumatológicos. Así: anamnesis y exploración de un paciente con un presunto traumatismo del aparato locomotor; Diagnóstico radiológico; Valoración del pronóstico de una fractura y complicaciones que puedan presentarse; Inmovilización de urgencia de las fracturas; Reducción e inmovilización de las fracturas menos complejas y más frecuentes; Colocación de vendajes y enyesados de más frecuente utilización. - CIRUGÍA TORÁCICA (2-3 meses) El residente ha de adquirir las habilidades en relación con la historia clínica, la identificación y descripción de los problemas clínicos planteados, y el proceso a seguir Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 34 para el establecimiento de una indicación quirúrgica en la patología torácica. Interpretación de los datos aportados por las técnicas de diagnóstico mediante imágenes (radiología simple, TC, escintigrafía, encoscopia, etc.). Particularmente se instruirá en la toracocentesis, el tratamiento de urgencia del neumotórax espontáneo y del empiema pleural, las vías de acceso a la cavidad torácica y al mediastino, las toracotomías y la toracoscopia, la colocación de drenajes intratorácicos y el tratamiento de urgencia de los traumatismos torácicos. - CIRUGÍA VASCULAR (2-3 meses) El residente deberá adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la anamnesis y exploración en relación con la angiología. Así: evaluación de los pacientes con isquemia aguda y crónica o ulceraciones en las extremidades inferiores; valoración de los pacientes con trombosis venosas; Valoración del pié diabético; Conocimientos básicos de las técnicas de exploración vascular, cruenta e incruenta, y de la farmacoterapia vascular (anticoagulación, fibrinolisis, sustancias vasoactivas, etc.); Vías y técnicas de acceso a los vasos; Disección y control de los troncos vasculares; Principios de la sutura vascular; Anastomosis vasculares; Embolectomías en la extremidad superior e inferior; Conceptos generales sobre el uso de injertos y prótesis de sustitución vascular; Cirugía exerética y amputaciones por isquemia de las extremidades inferiores. - UROLOGÍA (1 mes) El residente ha de adquirir los conocimientos y habilidades en relación con la anamnesis, la exploración física del paciente y los exámenes complementarios de la patología urológica más frecuente. Particularmente se capacitará para reconocer y resolver, si fuera necesario y al menos en primera instancia, los problemas urológicos urgentes más habituales. Así: estado de sepsis de origen urológico, hematuria, retención urinaria, traumatismos urológicos y patología testicular urgente. - NEUROCIRUGÍA (10 guardias) El residente deberá adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la anamnesis, exploración física y exámenes complementarios en el diagnóstico neuroquirúrgico. Particularmente se iniciará en la valoración y tratamiento básico de los traumatismos craneoencefálicos; aplicación de la escala de Glasgow; valoración de la hipertensión intracraneal, patología vascular cerebral y sus indicaciones quirúrgicas. Iniciación a la técnica neuroquirúrgica. Comisión de docencia. Hospital Universitario Reina Sofía Manual del residente de CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO 35 - CIRUGÍA PLÁSTICA (1 mes) El residente debe adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la valoración y planteamiento de tratamiento de las quemaduras, grandes pérdidas de superficie cutánea y deformidades cicatriciales. Iniciación a la técnica de colgajos, plastias e injertos. ANEXO III : Número mínimo de procedimientos que deb e realizar un residente de CGAD en sus rotaciones por otras especialidades méd icas, como Cirujano Asistente: - ROTACION POR UCI/Anestesia: Acceso venoso central: 10 (20). Intubación orotraqueal: 10 (20). - ROTACION POR Endoscopia: Esofagogastroscopia:
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