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Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales superiores EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe- ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali- zación. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer- zo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales superiores Dr. Carlos Mendoza Murillo Cuarta ediciónCuarta edición NOÉ CONTRERAS GONZÁLEZ Médico Cirujano. Maestro y Doctor en Neuropsicología Profesor de Carrera Titular “A” de Tiempo Completo. Adscrito al Área de Ciencias Clínicas. Carrera de Médico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM. JOSÉ ANTONIO TREJO LÓPEZ Médico Internista y de Terapia Intensiva. Profesor de Medicina Interna del Hospital Regional “Gral. I. Zaragoza”, ISSSTE. Adscrito al Área de Ciencias Clínicas. Carrera de Médico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM. www.medilibros.com Editora asociada: LCC. Tania Uriza Gómez Portada: DG. Eunice Tena Jiménez es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. D.R. © 2013 Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, CP. 04510, México, D.F. Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza Av. Guelatao Núm. 66 Col. Ejército de Oriente C.P. 09230, México, D.F. ISBN: 978-607-02-4216-8 Versión impresa Fecha de edición: 30 de mayo de 2013. En coedición con: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-326-0 ISBN: 978-607-448-325-3 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la FES Zaragoza, UNAM. Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad de sus autores. Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales superiores, 4a edición Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. quejas@manualmoderno.com (52-55)52-65-11-00 info@manualmoderno.com@ Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO Contreras González, Noé Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales superiores / Noé Contreras González, José Antonio Trejo López. –- 4ª edición. –- México : UNAM, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza : Editorial El Manual Moderno, 2013. xviii, 158 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice Bibliografía: página 151 1. Examen neurológico – Manuales, etc. 2. Cerebro – Localización de funciones. 3. Cerebro – Enfermedades - Diagnóstico. I. Trejo López, José Antonio. I. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. III. título. 616.8scdd21 Biblioteca Nacional de México ISBN 978-607-02-4216-8 (versión impresa UNAM) ISBN 978-607-448-326-0 (versión impresa MM) ISBN 978-607-448-325-3 (versión electrónica MM) V Prefacio..................................................................................................VI Introducción........................................................................................VIII Esquema general de la obra.................................................................XIII Consideraciones generales...................................................................XV 1. Somatometría.…….......................................................................1 2. Signos vitales.................................................................................2 3. Inspección general........................................................................3 4. Pares craneales..............................................................................5 5. Sensibilidad del resto del cuerpo.................................................43 6. Movilidad voluntaria del resto del cuerpo...................................51 7. Coordinación muscular...............................................................59 8. Reflejos, tono muscular, trofismo, estación de pie, ambulación, control de esfínteres y funciones sexuales.............................................. 63 9. Funciones cerebrales superiores..................................................75 10. Exploración neurológica en un servicio de urgencias.................105 11. Síndromes neurológicos más frecuentes....................................107 12. Casos clínicos integradores para discusión...............................116 13. Glosario de manifestaciones clínicas.....................……………..139 Referencias..........................................................................................151 Índice...................................................................................................153 Contenido VI Prefacio En las dos últimas décadas hemos asistido a la explosión de nueva infor- mación y última tecnología para la valoración en las neurociencias. Sin embargo, la exploración neurológica mantiene su vigencia y es la base del diagnóstico sindromático y anatomo-topográfico temprano en la neurolo- gía, por lo cual resulta fundamental para la solicitud orientada de estudios complementarios de laboratorio y gabinete. El doctor José Nava Segura fue un gran hombre, quien dedicó su vida, como un apóstol, a la medicina. Él preparó a muchas generaciones de médicos tanto en la clínica neurológica como en diversos aspectos de su interés relacionados con la cultura y la música. En 1954 formó un grupo médico, el cual permanece activo hasta la fecha, al cual le insistió prose- guir sus enseñanzas entre las nuevas generaciones. Los doctores Noé Contreras González y José Antonio Trejo López, dos de sus más grandes seguidores, fueron quienes se dedicaron a plasmar cada uno de los pasos a seguir en la clínica neurológica, inspirados en la labor docente del Maestro José Nava Segura frente al enfermo encamado y en las sesiones anatomo- clínicas del aula, quien en vida aprobó el manuscrito. Los autores de este manual realizan un esquema actualizado de una manera sencilla, de tal manera que pueda ser comprensible tanto por estu- diantes de medicina, enfermería, psicología, odontología como por todo profesional interesado en este campo del conocimiento. Sinceramente Dr. Roberto Mendoza Lomelí. Dr. Oliver Gutiérrez Jiménez. Primavera 2013 Prefacio VII Maestro Don José Nava Segura 1926 – 1998. In memoriam. VIII Introducción Para las cosas grandes y arduas se necesitan combinación sosegada de voluntad decidida, acción vigorosa, cabeza de hielo, corazón de fuego y mano de hierro. Jaime Balmes. La clínica médica se ocupa del conocimiento y comprensión del ser huma- no con problemas de salud, con la finalidad de identificarlos y contribuir a su solución. Para ello, utiliza el método clínico, el cual tiene como base el método científico por ser un conjunto de principios, procedimientos de investigación y actividadesprácticas, organizados de manera lógica para ser aplicados a una persona con problemas de salud, con la finalidad de iden- tificarlos y contribuir a su solución. El método clínico consta de los siguientes pasos (figura I-1): Estructuración de un marco teórico en relación con el problema de salud del paciente. Dado que la clínica médica es una ciencia integradora y aplicada, su marco teórico se conforma con los conocimientos aportados por las diversas ramas de la ciencia médica, como son: la epidemiología, la morfo-fisiopatología, la farmacología, la sociología, psicología, semiología, propedéutica y la terapéutica médicas, entre otras. Planteamiento del problema de salud del paciente. Mediante la elabo- ración de preguntas como las siguientes: ¿Quién es el paciente? ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas principales de su padecimiento? ¿A qué factores de riesgo estuvo expuesto para enfermar? ¿En qué consiste su padecimiento y cuál es la causa de éste? Recolección de la información acerca del problema de salud del paciente, mediante la entrevista clínica, la exploración física y los estudios paraclínicos útiles y necesarios, a la luz del marco teórico. Elaboración de una hipótesis diagnóstica. Representa la explicación o respuesta tentativa al problema de salud del paciente; esta hipótesis se puede elaborar a diversos niveles: anatomo-topográfico, sindromático, etiológico, nosológico o integral, al organizar de manera lógica los datos obtenidos, con base en el marco teórico. Verificación de la hipótesis diagnóstica. Consiste en establecer una correlación correcta entre el pensamiento del médico y el padecimiento del enfermo; esto se logra mediante el análisis e interpretación de los datos reco- lectados por los estudios clínicos y paraclínicos, a la luz del marco teórico. Conclusiones y aplicaciones prácticas del nuevo conocimiento. Una vez identificadas las características del padecimiento del enfermo, se esta- blece un plan de acción para contribuir a su solución y para prevenir las complicaciones que se puedan presentar, a la luz del marco teórico. Introducción IX M a r c o t e ó r i c o Planteamiento del problema ¿Quién es el paciente? ¿Cuál es su padecimiento y a qué se debe? Recolección de la información Entrevista Clínica y Exploración Física Elaboración de la hipótesis diagnóstica Diagnóstico anatomo-topográfico Diagnóstico sindromático Diagnóstico etiológico Diagnóstico nosológico Verificación de la hipótesis diagnóstica Estudios clínico y paraclínico evolución del padecimiento Plan para el manejo terapéutico Recomendaciones generales Medicamentos y/o procedimientos quirúrgicos Información sobre el padecimiento Citas para seguimiento y control Resultado no satisfactorio Resultado satisfactorio Falta de apoyo Falta de apoyo Figura I-1. Método clínico. La exploración neurológica forma parte del método clínico y compren- de la realización de una serie de pruebas clínicas objetivas que sirven para evaluar el estado anatómico y funcional del sistema nervioso, desde los receptores, las vías aferentes, los centros de integración y las vías eferentes hasta los músculos. Al estudiar a un paciente con algún problema neurológico se debe comen- zar con una pregunta como la siguiente: ¿qué parte del sistema nervioso es la que da origen a sus manifestaciones? Las primeras pistas (síntomas) para iden- tificar el problema neurológico de un paciente se recolectan mediante la entre- vista clínicas. Es conveniente realizar la exploración neurológica y de las fun- ciones cerebrales superiores del paciente ante cualesquiera de las siguientes manifestaciones: cefalalgia persistente, visión borrosa, crisis epilépticas, altera- ciones en la movilidad ocular, alteraciones sensitivas, motoras de cualquier parte del cuerpo o del equilibrio, los reflejos y la ambulación; así como cam- bios en la atención, la memoria, el lenguaje, el cálculo numérico, el pensamiento correcto y las habilidades. La exploración neurológica permite complementar los signos clínicos recolectados. A partir de aquí, se formula una lista corta de diagnósticos sindromáticos mediante los razonamientos inductivo, deductivo, condicional y por analogía, de manera principal. Si bien es cierto que en las dos últimas décadas hemos asistido a la explosión de nuevas tecnologías e información para el diagnóstico en las neurociencias, la exploración neurológica mantiene su vigencia y es la base del diagnóstico sindromático y anatomo-topográfico temprano en la neu- rología, por lo cual es fundamental para la solicitud orientada de estudios complementarios de laboratorio y gabinete. Éste es nuestro principal inte- rés por propiciar su aprendizaje en los estudiantes de medicina. Este material de apoyo tiene su base en el algoritmo para la exploración del sistema nervioso que nos enseñó en la segunda mitad del Siglo XX el maestro neurólogo Dr. José Nava Segura, en la Unidad de Neurología y Neurocirugía del Hospital General de la Ciudad de México de la Secretaría de Salud, que parte de la sensibilidad a las funciones cerebrales superiores, además de considerar la movilidad y la coordinación muscular. El presente Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales superiores se organiza de igual manera de lo general a lo particular y de lo sencillo a lo complejo; consta de los siguientes capítulos: • Somatometría. • Signos vitales. • Inspección general. X Introducción • Pares craneales. • Sensibilidad del resto del cuerpo. • Movilidad voluntaria del resto del cuerpo. • Coordinación muscular. • Reflejos, tono muscular, trofismo, estación de pie, ambulación, control de esfínteres y funciones sexuales. • Funciones cerebrales superiores. • Exploración neurológica en un servicio de urgencias. • Síndromes neurológicos más frecuentes. • Casos clínicos integradores para discusión. • Glosario de manifestaciones clínicas. Los objetivos de este manual son los siguientes: 1. Facilitar al alumno el aprendizaje de la exploración neurológica y de las funciones cerebrales superiores. 2. Proporcionar al alumno la información necesaria sobre las bases morfo- fisiopatológicas de la exploración del sistema nervioso. 3. Orientar al alumno sobre la técnica para realizar la exploración física de un enfermo del sistema nervioso, en sus diversos capítulos. 4. Orientar al alumno para que identifique la normalidad en la exploración del sistema nervioso humano. 5. Orientar al alumno para que identifique las manifestaciones clínicas de los síndromes neurológicos más frecuentes, que se recolectan mediante la exploración física de un enfermo del sistema nervioso. 6. Propiciar que el alumno integre conjuntos de manifestaciones clínicas para conformar los síndromes más frecuentes del sistema nervioso. 7. Propiciar que el alumno, ante casos clínicos simulados, integre los aspec- tos etiológicos, morfofisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Para lograr lo anterior, de cada uno de los capítulos de la exploración del sistema nervioso, se desarrollan los siguientes aspectos: a)Definición b)Fundamento morfofisiológico c)Técnica exploratoria d)Normalidad e)Principales alteraciones y padecimientos Introducción XI Para trabajar con este material de apoyo, es necesario que el alumno ya maneje los datos del interrogatorio de un enfermo del sistema nervioso; es decir, la terminología y la semiología de las manifestaciones clínicas y los antecedentes de importancia para el diagnóstico de los padecimientos del sistema nervioso. Asimismo, es deseable que en el momento de trabajar este material de apoyo, el alumno cuente ya con las bases epidemiológicas, etiológicas, y morfofisiopatológicas sobre los padecimientos más frecuentes del sistema nervioso, lo cual facilitará la comprensión de los aspectos clínicos. Esta obra no pretende agotar los diversos aspectosdel tema tratado, tampoco busca sustituir al docente, ni circunscribir el conocimiento del alumno por lo que, para ampliar esta información, se debe consultar la bibliografía que se encuentra al final del trabajo. XII Introducción XIII Esquema general de la obra No hay viento favorable para el hombre que no sabe hacia dónde va. Schopenhauer. El presente texto es un manual para docentes y alumnos de la carrera de Medicina, en el cual se desarrollan los principales aspectos a tomar en cuenta al realizar la explora- ción del sistema nervioso. La temática se aborda de lo general a lo específico. Asimismo, se describen la definición, el fundamento morfofisiológico, la técnica exploratoria, la normalidad, las principales alteraciones y los padecimientos más frecuentes en que se presentan. En el cuadro de la página siguiente, los lectores podrán explorar: • Los nervios craneales para valorar la parte basal del cerebro, el tallo cerebral y la cor- teza cerebral. • La sensibilidad del resto del cuerpo y su importancia en los fascículos ascendentes y la integración cerebral. En tanto que conocer la movilidad de éste permite hacer una revisión del centroencéfalo, la corteza cerebral y de los fascículos descendentes hasta los músculos efectores. La coordinación muscular para entender la participación del cerebelo en la función motora. • Mediante la exploración de las funciones cerebrales superiores se valora lo que el cere- bro humano realiza con la información que recibe, fundamento de planes y acciones, de acuerdo a los valores y compromisos del sujeto, para transformar su entorno y su propia persona. • Un capítulo misceláneo complementa este estudio del sistema nervioso, a la vez que se presenta cómo se debe realizar una revisión neurológica en el área de urgencias, los síndromes neurológicos más frecuentes, una serie de casos clínicos integradores para discusión útiles para la evaluación del aprendizaje del alumno y un glosario de mani- festaciones clínicas. La exploración del sistema nervioso es un tema interesante, necesario y útil en la prácti- ca médica general. Estamos seguros de que este manual será de utilidad para la enseñan- za y el aprendizaje de aquellos que tienen el ineludible compromiso de la atención de quienes padecen algún trastorno del sistema nervioso. XIV Esquema general de la obra Capítulo Nervios craneales Sensibilidad del resto del cuerpo Movilidad voluntaria del resto del cuerpo Coordinación muscular Reflejos, tono muscular trofismo, estación de pie, ambulación, control de esfínteres y funciones sexuales Funciones cerebrales superiores Estructuras que explora Nervios craneales Tallo cerebral centroencéfalo Corteza Cerebral Nervios periféricos aferentes Médula espinal, tallo cerebral centroencéfalo Corteza cerebral sensorial Núcleos basales Corteza cerebral motora Tallo cerebral Médula espinal Nervios periféricos aferentes Vías aferentes Estructuras cerebelosas Vías eferentes Vías aferentes Médula espinal Tallo cerebral Cerebelo Cerebro Vías eferentes Centroencéfalo Corteza cerebral Funciones que explora Sensibilidad y movilidad de los órganos de la cabeza Sensibilidad vital Sensibilidad gnóstica Movilidad voluntaria Coordinación de los movimientos voluntarios Reflejos Tono muscular Trofismo, estación de pie, ambulación Control de esfínteres Funciones sexuales Ritmo vigilia-sueño Atención Agresividad-pasividad Vida afectiva Gnósias Memoria Lenguaje Esquema corporal Orientación espacial Pensamiento correcto Cálculo numérico Conducta voluntaria Práxias Aprendizaje Creatividad Conciencia Cuadro general: exploración del sistema nervioso XV Consideraciones generales El ser humano posee un sistema complejo integrado por las estructuras y funciones del sistema nervioso (figuras: I-2 y 6-3) que le permite sentir, expresar y percibir estados de ánimo, comprender, conocer, pensar y actuar sobre lo existente para transformarlo. El sistema nervioso, junto con el sistema endocrino, se encarga de inte- grar, regular y coordinar funciones de los diferentes aparatos y sistemas del organismo. Los procesos patológicos que afectan al sistema nervioso se expresan a través de un conjunto de manifestaciones clínicas que deben integrarse desde el punto de vista morfo-fisiopatológico haciendo posible la cons- trucción de uno o varios síndromes. La exploración neurológica constituye un pilar importante en el diag- nóstico sindromático de una afección del sistema nervioso; para obtener mayor provecho de la exploración, es necesario realizarla de manera orde- nada, congruente y orientada por los principales datos de la enfermedad que manifiesten tanto el paciente como sus familiares durante la entrevis- ta clínica. La exploración debe, en todo momento, ser completa y acorde con las necesidades de estudio de cada enfermo. Para realizar la exploración de un enfermo del sistema nervioso, es necesario cumplir con los siguientes requisitos: • Establecer una relación médico-paciente donde predominen respeto, comunicación y colaboración. • Informar con anterioridad al paciente sobre los objetivos y finalidad de la exploración. • Explicar al paciente de manera sencilla las maniobras a realizar así como las respuestas que de él se esperan. • Expresar preguntas e indicaciones al paciente de manera neutra sin sugerir o anticipar respuestas. • Procurar un entorno ambiental con iluminación suficiente y adecuada. • Disponer de tiempo y paciencia suficientes. XVI Consideraciones generales Lóbulo occipital Lóbulo occipital Lóbulo parietal Lóbulo parietal Lóbulo temporal Lóbulo temporal Lóbulo frontal Corteza cerebral Tálamo óptico Hipotálamo Cerebelo Bulbo raquídeo Médula espinal Nervios periféricos Protuberancia Mesencéfalo Cuerpo estriado Figura I-2. El sistema nervioso. • Al explorar al paciente se debe asegurar una posición cómoda para el médico y para el paciente. • Exponer completamente la región a explorar. • Mantener una temperatura adecuada en las manos del médico y en el entorno de exploración. • Disponer del material e instrumental mínimo para realizar la exploración: - Estuche de diagnóstico (rinoscopio, oftalmoscopio y otoscopio). - Sustancias aromáticas (perfumes, frutas, etc.). - Tablas de Senllen. - Optotipos. - Lámina de colores. - Lámpara de bolsillo. - Motas de algodón. - Martillo de reflejos. - Soluciones de sabores (dulce, salado, agrio y amargo). - Agua potable. - Nistagmómetro. - Diapasón de 128 Hz. - Abatelenguas. - Objetos de forma y tamaño semejantes (monedas, llaves, pilas, etc.). - Flexómetro. - Reloj. - Cuaderno. - Bolígrafo. • Profesor y alumnos deben tener claridad en los aspectos morfofisiopatológi- cos del sistema nervioso a fin de diferenciar lo normal de lo alterado. • Considerar edad, escolaridad y contexto sociocultural del paciente al interpretar la información obtenida. Consideraciones generales XVII 1 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 1 Somatometría La libertad es el derecho de escoger a las personas que tendrán la obligación de limitárnosla. Harry Truman. El peso y la estatura son manifestaciones del crecimiento y desarrollo del individuo; dependen de factores genéticos, de la edad, del funcionamiento del sistema neuroen- docrino, del estado nutricional, del estado de salud y de padecimientos sufridos. El peso y la estatura están disminuidos en niños desnutridos, pacientes con hiporexia por diversas causas, así como en quienes presentan secuelas de poliomielitis y parálisis cerebral infantil. El peso puede estar disminuido en enfermos de meningoencefalitis, enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana, tumores intracraneales o padeci- mientos crónicos que causen hipotrofia muscular, como la distrofia muscular progresiva, la esclerosis lateral amiotrófica y secuelas de padecimientos cerebrales que afectan el sis- tema motor. El peso está aumentado en niñoscon hidrocefalia y en pacientes obesos. En la actualidad, una de las formas más sencillas de evaluar el estado nutricio es a tra- vés del cálculo del índice de masa corporal (IMC), éste considera la relación de la masa del individuo (peso) y el cuadro de su estatura: IMC = masa o peso (kg)/estatura (mts)2 Para adultos de 20 a 60 años, la determinación del IMC es independiente a la edad y géne- ro, de esta forma, el estado nutricional puede clasificarse en uno de los siguientes grupos: < 18.5 Peso bajo 18.5 > 24.9 Peso normal 25.0 – 29.9 Preobesidad 30.0 – 34.9 Obesidad clase I 35.0 – 39.9 Obesidad clase II > 40 Obesidad clase III Fuente: Organización Mundial de la Salud. A healthy lifestyle. Body Mass Index [Internet] [Acceso: 11 de Febrero de 2013] Disponible en http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifesty- le/body-mass-index-bmi 2 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 2 Signos vitales El amor es como el fuego, si no se comunica, se apaga. Anónimo. El registro e interpretación de los signos vitales como la frecuencia cardiaca, el pulso arte- rial, la tensión arterial, la frecuencia ventilatoria y la temperatura corporal nos dan cuenta de la regulación nerviosa del funcionamiento cardio-ventilatorio, el metabolismo corpo- ral y el estado de salud general de individuo. Los signos vitales aumentan en padecimientos infecciosos o neoplásicos que afectan al hipotálamo y al bulbo raquídeo, por lo que causan síndrome febril. Los signos vitales aumentan con el efecto de los fármacos estimulantes del sistema nervioso central, en la fase de excitación de la rabia y el tétanos, así como en las crisis con- vulsivas generalizadas. Por otra parte, los signos vitales, disminuyen en los padecimientos depresivos, en el estado de coma y con el efecto de fármacos depresores. Edad Tensión arterial Pulso (lpm*) Temperatura (ºC) Respiración (rpm+) Nacimiento 70/50 130-140 30 a 40 1 año 70/50 130-140 26 a 30 2 años 90/50 100-120 25 3 años De 2 a 10 años: 90-100 25 Sistólica = Edad 36.6 a 37.8 en años x 2 + 80 4 a 8 años 86-90 20 a 25 Diastólica = mitad de sistólica + 10 De 10 a 14 años: Sistólica = Edad en años + 100 8 a 15 años 80-86 36.6 a 37 18 a 20 Diastólica = mitad de sistólica + 10 Adulto 110/70 ± 10 72-80 36.6 16 a 20 * lpm. Latidos por minuto. + rpm. Respiraciones por minuto. 3 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 3 Inspección general El cerebro no es un vaso por llenar, sino una lámpara por encender Plutarco. La observación de aspectos como la edad aparente, el color de la piel y las mucosas, la actitud postural, el vestido, la higiene corporal, olores que emane y la cooperación del paciente para su estudio, nos ofrecen un panorama general de la repercusión del padeci- miento sobre el enfermo. La edad aparente es menor a la cronológica en enfermos con padecimientos nutriciona- les, meningoencefalitis y sus secuelas, así como en parálisis cerebral infantil; la edad aparente es mayor a la cronológica en neoplasias malignas del encéfalo y en la progeria. En relación con color de la piel, el paciente con angiomatosis encéfalo-facial o enfer- medad de Sturge-Weber presenta un nevo vascular o mancha roja flamígera en un lado de la cara en el área del trigémino. El paciente que en el momento de la exploración pre- senta crisis convulsivas generalizadas o estado epiléptico manifiesta cianosis en la piel y las mucosas. El paciente con enfermedad de Von Recklinghausen presenta manchas color café con leche. El examen de la actitud postural que de manera espontánea adopta el enfermo del sistema nervioso suministra datos valiosos para el diagnóstico. Veamos algunos ejemplos. El paciente afectado por el tétanos presenta contractura de los músculos del dorso, toma la forma de un arco de concavidad posterior, lo que se llama opistótonos, debido a la irri- tación de las meninges del piso posterior de la base del cráneo. La actitud postural del paciente con meningitis es característica, existe contractura de los músculos de la nuca, de los músculos del dorso, de los flexores de las extremidades y de los músculos de la pared abdominal, por lo que tiende a flexionar sus extremidades y a dorsiflexionar la cabeza. Un paciente que sufre hemorragia cerebral, con frecuencia presenta coma pro- fundo y hemiplejia, yace en la cama en actitud postural flácida y laxa, con desviación con- jugada de la cabeza y lo ojos hacia un lado, el sujeto mira hacia el lado en que radica la lesión encefálica, o sea, que si la hemiplejia es derecha dirige la cabeza y la mirada hacia la izquierda, y a la inversa en caso contrario. El paciente que presenta rigidez de desce- rebración se encuentra en estado de coma, con hiperextensión del cuello, tronco y extre- midades; debido a una lesión del mesencéfalo que desconecta el cerebro del tallo cere- bral. El paciente con síndrome de Parkinson presenta una actitud postural que tiende a la flexión anterior del tronco y a la flexión de las cuatro extremidades lo que le da un aspecto “encogido”; el sujeto mira los objetos que le rodean con pasividad y expresión indiferente, sin mover el cuerpo, ni la cabeza ni siquiera parpadear. Los pacientes con neo- plasias del cerebelo presentan flexión lateral de la cabeza sobre el lado afectado y rota- ción hacia el opuesto; esto origina una desviación del occipucio hacia el lado de la lesión, y en fase avanzada del padecimiento la estación de pie se altera, el enfermo guarda una rigidez estatuaria al mismo tiempo que separa los pies y ensancha su base de sustenta- ción, el tronco se inclina hacia adelante a causa de la hipotonía de los músculos vertebra- les y al juntar los pies se presentan amplias oscilaciones de derecha a izquierda o de ade- lante hacia atrás; esta actitud postural por alteración del cerebelo también se presenta en el enfermo alcoholizado. Un paciente con tortícolis espasmódico presenta rotación espasmódica de la cabeza, tónica o tonicoclónica que desaparece con el sueño para rea- parecer con la vigilia y la actividad muscular; puede deberse a alteración extrapiramidal, miositis inflamatoria o malformación de las vértebras cervicales que afecta sobre todo a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. La postura normal de pie también puede variar si hay desviación de la columna vertebral, como en la escoliosis, o bien si ésta pre- senta angulación anormal, como en la xifosis, cambios que pueden ser debidos a variacio- nes estructurales de las vértebras o pueden ser reflejo de diferencias de tamaño de las extremidades inferiores que se presentan en un paciente con secuelas de poliomielitis. El paciente con ciática radicular por hernia discal presenta actitud antálgica o escoliosis ciá- tica que consiste en una desviación del tronco hacia adelante o hacia el lado o ambos. En un paciente que presenta lesión del nervio radial el antebrazo y la mano adoptan una actitud característica: existe imposibilidad para extender y levantar el antebrazo y la mano, la cual cuelga doblada sobre el antebrazo, lo que se llama “muñeca caída”, los dedos están semiflexionados hacia la palma. El vestido, la higiene corporal y los olores que emane el paciente nos orientan hacia algunos padecimientos del sistema nervioso. El paciente deprimido descuida su vestimen- ta e higiene personal; el daño se encuentra en el tálamo óptico y la corteza cerebral de la parte anterior del lóbulo frontal. El paciente alcohólico descuida su vestido, su higiene personal y despide un olor característico; en este caso existe una depresión generalizada de las funciones del sistema nervioso. El paciente que presenta estado de coma por daño metabólico al sistema nervioso, ya sea por cetoacidemia diabética o insuficiencia renal o hepática, despide un aliento característico. La cooperación del paciente para suestudio se encuentra limitada en el estado de coma, en la somnolencia por el efecto de fármacos depresores, en los ancianos con demencia senil, en pacientes con rabia, tétanos o bajo efectos de fármacos estimulantes. Con la finalidad de evitar repeticiones innecesarias, otros apartados de la inspección general como el estado de vigilia, la expresión facial, los movimientos involuntarios anor- males y la ambulación se desglosan en otros capítulos de este manual. 4 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 3 5 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Pares craneales Cuando el ojo no está bloqueado, el resultado es la vista. Cuando el oído no está bloqueado, el resultado es poder escuchar. Y cuando la mente no está bloqueada, el resultado es la verdad. Anónimo. Se denomina pares craneales a los doce troncos nerviosos pares que en apariencia emer- gen de la base del cráneo. Sin embargo, cada uno de estos nervios se deriva de estructu- ras intracraneales denominadas núcleos que van a determinar, según su origen embriona- rio y sus componentes neuronales, el carácter de un nervio dado. Forman así a los nervios sensitivos (aferentes) que tienen su origen fuera del encéfalo; nervios motores (eferentes) que se originan de grupos neuronales que se encuentran en la profundidad del encéfalo y nervios mixtos (figura 4-1). Así pues, los pares craneales recogen la sensibilidad de los órganos de los sentidos especiales e inervan las estructuras especializadas para efectos de la alimentación, la ven- tilación y la fonación. Los dos primeros, en realidad son prolongaciones del cerebro hacia el exterior para captar los impulsos sensitivos. Su nomenclatura convencional obedece, por un lado, al lugar ordinal que ocupa cada nervio al salir del cráneo en sentido facial- nucal, y por otro, a la función que realiza (cuadro 4-1). A continuación se describe cada uno de éstos. I PAR: NERVIO CRANEAL OLFATORIO Si quieres aprender, enseña. Cicerón. DEFINICIÓN El nervio craneal olfativo es un nervio aferente o sensitivo; forma parte de la vía olfatoria. FUNDAMENTO MORFOFISIOLÓGICO La vía olfatoria se inicia en los receptores de la cavidad nasal y lleva los impulsos olfatorios a través del nervio, el bulbo y las cintillas olfatorias hasta el lóbulo temporal (zona 38 de Brodmann) y el tálamo óptico (figuras 4-2 y 9-4). 6 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Lóbulo frontal Bulbo olfatorio Nervio óptico Nervios oculomotores Nervio trigémino Nervio facial Nervio estato-acustico Nervio neumogástico Nervio espinal Nervio hipogloso Bulbo raquídeo Lóbulo temporal Protuberancia Nervio glosofaríngeo Cerebelo Figura 4-1. Vista basal del encéfalo mostrando los nervios craneales. Cuadro 4-1. Los nervios craneales 1. Par: Olfativo 2. Par: Óptico 3. Par: Motor Ocular Común 4. Par: Patético o Troclear 5. Par: Trigémino 6. Par: Motor Ocular Lateral 7. Par: Facial 8. Par: Vestíbulo-coclear 9. Par: Glosofaríngeo 10. Par: Neumogástrico o Vago 11. Par: Espinal o Accesorio 12. Par: Hipogloso Los impulsos olfatorios se clasifican en agradables y desagradables, en penetrantes y ligeros, en aromáticos y nauseabundos y otros que dependen de sustancias particulares, que se clasifican como olores sui generis. TÉCNICA EXPLORATORIA Asegúrese de que las cavidades nasales estén permeables y sin inflamación de la mucosa mediante una inspección con el rinoscopio. Pida al paciente que cierre los ojos y dígale que le va a dar a oler algunas sustan- cias. Examine cada orificio nasal por separado, ocluya el lado contrario y preséntele diversos aromas, los cuales pueden ser reconocidos, tales como esencias de naranja, limón, café, vainilla, perfume, crema dental, entre otras. Invite al paciente a inhalar de manera profunda. Pregúntele si huele algo y, en caso afirmativo, pídale que iden- tifique las sustancias ofrecidas o cuando menos las clasifique en agradables y desagra- dables. NORMALIDAD La persona percibe e identifica las substancias aromáticas ofrecidas o, por lo menos, las clasifica en agradables y desagradables; esto significa que los receptores, la vía aferente y los centros de integración del olfato funcionan de manera correcta. PRINCIPALES ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS • Anosmia. Es la pérdida del sentido del olfato: puede ser unilateral o bilateral. La lesión puede estar a nivel del piso anterior de la base del cráneo, en la parte anterior del lóbu- lo temporal. Puede estar dada por un traumatismo craneoencefálico, un meningioma que cubre el ala menor del esfenoides; un astrocitoma del polo anterior del lóbulo © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 7 4 Bulbo olfatorio Cintilla olfatoria Lóbulo temporal Figura 4-2. Vía olfatoria. temporal o de la parte inferior de los lóbulos frontales, así como la presencia de un cra- neofaringeoma. La anosmia puede depender también de causas locales como obstruc- ción nasal, rinitis y sinusitis. • Hiposmia. Es la disminución de la sensibilidad olfatoria; se presenta en diabetes melli- tus y anemia perniciosa. • Hiperosmia. Es la agudización de la sensibilidad olfatoria, es muy rara; pero se puede encontrar durante el periodo inicial de la intoxicación por cocaína en el farmacode- pendiente. • Parosmia. Es la percepción de olores distintos de los reales. • Cacosmia. Es la percepción continua de malos olores. Con frecuencia la parosmia y la cacosmia se asocian y se presentan en la rinitis atrófica; pueden ser también alucinaciones de origen cortical que se presentan en enfermos men- tales y epilepsia del lóbulo temporal. II PAR: NERVIO CRANEAL ÓPTICO Si sostienes un espejo frente al rostro de los demás, asegúrate de que refleje de ambos lados. Daniel Seeberger. DEFINICIÓN El nervio craneal óptico es de tipo aferente o sensitivo. Forma parte de la vía visual que lleva los impulsos luminosos de la retina a la corteza cerebral situada a nivel de la cisura calcarina del lóbulo occipital. FUNDAMENTO MORFOFISIOLÓGICO Los conos y los bastones de la retina son los receptores de la vía visual. Estos últimos están relacionados con la visión en penumbra y la percepción del movimiento, se localizan en la periferia de la retina, en tanto que los primeros están relacionados con la visión de los colo- res y de la luz; la mayor concentración de conos está situada en la mácula lútea (figura 4-3). Los receptores visuales están constituidos por los cuerpos neuronales de los bastones y conos y envían el impulso visual a las células bipolares que, a su vez, transmiten a las célu- las ganglionares de la retina. La retina nasal del ojo recoge los impulsos visuales del campo temporal del mismo lado. Asimismo, la retina temporal del ojo recoge los impulsos visuales del campo nasal del mismo lado. Este fenómeno se debe a que el cristalino es una lente biconvexa, ésta provoca una modificación en la trayectoria de los rayos luminosos que lo cruzan por lo cual se proyectan a la inversa de cómo llegaron a la lente. El axón de las célu- las ganglionares atraviesa la zona cribosa del polo posterior del globo ocular para constituir el nervio óptico que termina en el ángulo anterolateral del quiasma óptico. En éste, las fibras provenientes de la retina nasal, se entrecruzan en la línea media con las del lado opuesto y van a ocupar la cintilla óptica contralateral (figura 4-4). Las fibras ópticas se originan en la parte inferior de la retina nasal y antes de cruzarse en el quiasma óptico forman una curva en la parte más interna del nervio óptico del lado opues- to; entanto, las fibras de la retina temporal recorren de adelante hacia atrás la parte más late- ral del quiasma óptico para proseguir su camino en la cintilla óptica del mismo lado. Así, la cintilla óptica contiene las fibras originadas en la retina nasal del ojo del lado opuesto y las fibras originadas en la retina temporal del ojo homolateral y termina en el cuerpo geniculado lateral que forma parte del tálamo óptico. 8 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 El cuerpo geniculado lateral origina fibras nerviosas las cuales se dirigen hacia atrás, por fuera de la prolongación occipital del ventrículo lateral y van a terminar en la cara medial del lóbulo occipital, en el labio de la cisura calcarina, zona 17 de Brodmann (figu- ra 9-4). Estas fibras reciben el nombre de genículo-calcarinas. Algunas de éstas, después de originarse en el cuerpo geniculado lateral, se dirigen hacia adelante, para rodear el extremo anterior de la prolongación temporal del ventrículo lateral y formar el asa de Meyer. Conducen impulsos visuales provenientes del cuadrante inferior de la retina tem- poral del mismo lado y del cuadrante inferior de la retina nasal del ojo del lado opuesto y terminan en la cisura calcarina. En el labio superior de la cisura calcarina terminan las fibras originadas en los cua- drantes superiores de la retina; al labio inferior llegan los impulsos visuales provenientes de los cuadrantes inferiores. Las fibras ópticas que se originan en los conos de la mácula lútea, se sitúan al princi- pio de su camino en la parte inferolateral del nervio óptico, pasan el quiasma óptico, reco- rren la cintilla óptica homolateral y terminan por efectuar sinapsis en las neuronas del cuerpo geniculado lateral, de donde se originan nuevas fibras que van a terminar en la parte posterior de la cisura calcarina. TÉCNICA EXPLORATORIA Al nervio óptico, como parte de la vía visual, se le exploran tres aspectos fundamentales: el fondo de ojo, el campo visual y las funciones visuales. Examen del fondo del ojo mediante un oftalmoscopio de luz • Apague la luz del consultorio. • Si usted usa anteojos, permanezca con ellos durante el examen. Si el paciente los usa deberá quitárselos para el estudio. © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 9 4 Cornea Humor acuoso Cristalino Retina Nervio optico Macula lutea Humor vitreo Figura 4-3. Globo ocular derecho. • Encienda el oftalmoscopio y dele vuelta al disco de la lente a 0 dioptrías1 (lente que ni converge ni diverge los rayos de luz). • Mantenga el dedo índice sobre el disco de la lente de manera que pueda enfocar el oftalmoscopio durante la exploración. • Use su mano y ojo derechos para observar el ojo derecho del paciente, para examinar el otro ojo, realice la misma operación utilizando su lado izquierdo. • Indique al paciente que fije su mirada, sin parpadear, en un punto lejano y específico en la pared con dirección a la oreja del observador, correspondiente al ojo que examina. • Tome el oftalmoscopio y asegúrelo con firmeza contra su cara, con el ojo detrás del orificio visual. • Coloque su pulgar contrario sobre la ceja del ojo del paciente y eleve el párpado supe- rior para que el paciente no cierre el ojo. • Dirija la luz hacia la pupila del ojo del paciente desde una distancia aproximada de 35cm y a unos 15° afuera de su línea media visual. • Observe la incandescencia rojo-anaranjada reflejada en la pupila, la cual significa que los medios transparentes del globo ocular son permeables a la luz que se refleja en la retina. • Conserve los ojos relajados y abiertos, como si fijara la vista en la distancia. 10 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Globo ocular Nervio optico Asa de Meyer Quiasma optico Cuerpo geniculado lateral Cintilla optica Lóbulo occipital Fibras geniculo-calcarinas Figura 4-4. Vías visuales. 1La dioptría es la unidad que mide el poder de refracción de una lente para converger o divergir la luz. • Mantenga el rayo de luz enfocado en la incandescencia refleja y acérquese hasta que el oftalmoscopio esté 2 a 3cm de la pupila del paciente. • Ajuste con su dedo índice el disco de la lente para que la imagen esté enfocada. Cuando examine a un paciente miope, cuyo globo ocular es un poco más largo de lo nor- mal, necesitará una lente con foco más largo; para ello gire el disco de la lente en sentido antihorario, hacia los anteojos con los números rojos que sirven para ver más lejos. Al examinar un paciente hipermétrope, cuyo globo ocular es un poco más corto de lo nor- mal, necesitará una lente con el foco más reducido; para ello gire el disco de la lente en senti- do horario, hacia los anteojos marcados con los números negros, que sirven para ver más cerca. Una vez enfocado el fondo de ojo, examine sus diferentes partes con el orden siguien- te: la papila óptica, los vasos sanguíneos retinianos, la retina y la mácula lútea. La papila óptica se localiza al enfocar a unos 15° fuera de la línea de visión central del paciente. Tiene forma redondeada, de color blanco-amarillento-rosado, más pálido y brillan- te que el resto del fondo de ojo y está separada de las partes adyacentes por un borde bien preciso. El centro de la papila presenta una depresión en forma de embudo llamada exca- vación fisiológica, formada por la separación de las fibras nerviosas ópticas. La arteria central del nervio óptico emerge del centro de la papila y una vena central se introduce en ella. Las arterias retinianas se diferencian de las venas porque su calibre es menor, su color es menos oscuro, su trayecto es más rectilíneo, presentan un reflejo brillan- te en su curso y tienen pulso. La retina es de por sí transparente. El color rojo-amarillento del fondo del ojo se debe a los vasos coroideos y es modificado por la capa de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroideo. Este aspecto es normal y más aparente mientras más melanina con- tenga la capa pigmentada. La mácula lútea está situada en dirección temporal, a dos diámetros de la papila óptica. Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del fondo y por estar desprovista de vasos sanguíneos; se encuentra en el centro de la retina rodeada por un halo resplandeciente. Si se sospechan opacidades en el vítreo o el cristalino, observe estas estructuras, las cuales por lo regular son transparentes, al girar de manera progresiva el disco de la lente hasta cerca de la dioptría +10 o +12. Repita las mismas maniobras para el otro ojo. Examen del campo visual por confrontación El espacio o campo visual está constituido por las partes del plano frontal que abarca una per- sona con la mirada; más claro, al ver al frente, imagine una sábana blanca situada a 30cm de distancia de sus ojos, lo que se alcanza a ver hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo sin mover los ojos que miran con exactitud hacia el frente, al centro de la sábana; ése es el campo visual. Una manera práctica de examinarlo es mediante la campimetría por confrontación, que consiste en comparar el campo visual del paciente con el del médico, como se des- cribe a continuación. Colóquese frente a frente con el paciente a una distancia de 50 a 70cm. Solicítele cubrir su ojo izquierdo con la palma de la mano de ese mismo lado, sin hacer presión sobre él, en tanto usted cierra los párpados de su ojo derecho. Ordénele que con su ojo derecho mire de manera fija el ojo izquierdo suyo y acto seguido usted hace penetrar desde la periferia y en un plano equidistante de forma sucesiva en los meridianos horizontal y vertical y en medio de cada una de los cuatro cuadrantes,un objeto cualquiera o sus dedos en movimiento. Pida al paciente le indique en qué momento percibe movimiento, qué objeto es, qué color y forma tiene y, por último, que lo tome con su mano. Repita las mismas maniobras con el otro ojo. Si el paciente no coopera, se puede recurrir al método de la amenaza: el examinador aproxima su mano con rapidez desde la periferia del campo visual del paciente hacia el ojo para provocar la oclusión palpebral refleja. © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 11 4 Examen de las funciones visuales Las funciones visuales nos permiten captar las características de los objetos que estimu- lan la retina. Además del campo visual, tenemos la visión de: el grado de luminosidad, la agudeza visual, los colores, la forma o figura de los objetos, el tamaño de los objetos, del movimiento, así como de profundidad a la que están situados los objetos y la lectura. El grado de luminosidad se refiere a la cantidad de luz que existe en el espacio visual. Mientras mayor sea ésta hasta un límite dado, habrá una mejor visión de lo objetos que van a mostrarse en el campo visual. Para explorar esta función, interrogue al paciente ¿En qué parte de este consultorio hay más luz? Compare su apreciación con la de usted. Por agudeza visual entendemos la capacidad discriminatoria que tiene la corteza cerebral visual para diferenciar los estímulos que recibe la retina. Para explorarla, ordene al paciente que cubra con la palma de su mano uno de sus ojos; muestre dedos a diferen- tes distancias e indíquele que los cuente en voz alta ¿Cuantos dedos le muestro? Pregúntele ¿Se ven bien, claros o están borrosos? Luego examine el otro ojo. La agudeza visual también se puede explorar con los cuadros de Snellen y con optotipos. Los colores son una propiedad de los objetos. La visión de éstos depende de la captación por los conos de la retina y la interpretación por la corteza cerebral del lóbulo occipital. Para examinar la visión de los colores muéstrele al paciente tarjetas u objetos que contengan blan- co, rojo, azul, amarillo, verde, anaranjado, violeta y negro en la tonalidad brillante así como varios tonos de un mismo color y dígale que los identifique. Para que la persona examinada responda de manera adecuada, debe conocer el nombre de esos colores. El sentido de la vista es capaz de captar la figura o forma de los objetos, tanto en dos como en tres dimensiones. Para explorar la visión de la forma de los objetos, asegúrese de que existe una buena iluminación en el consultorio; muestre al paciente dibujos en blanco y negro correspondientes a una casa, un árbol, el rostro de un persona; en seguida muéstrele figuras, dibujos en movimiento: un perro detrás de una liebre, un niño en su columpio, un avión en pleno vuelo; y luego utilice objetos con tres dimensiones, una naranja, un peine, un cuaderno, un dado, una pila, entre otros y pregúntele ¿qué es esto?, ¿qué forma tiene?, ¿la ve nítida? El tamaño de los objetos es captado por la visión y por el tacto. Para este examen y con fines de comparación se utiliza como medida el tamaño de la mano y de los dedos del pacien- te. Muéstrele un lápiz, un cuaderno, una moneda de un peso, una naranja, entre otros. Pídale que indique las dimensiones de largo, ancho y espesor de los objetos mostrados. La retina capta el movimiento de los objetos y lo envía a la corteza cerebral del lóbu- lo occipital donde se registra, integra e interpreta. Para explorar esta función visual mueva delante del paciente un objeto hacia arriba, hacia abajo, hacia los lados, aléjelo, acérque- lo y haga un círculo en el aire. Pida al paciente le indique hacia dónde se movió el obje- to o hacia dónde lo hizo, además de que imite dicho movimiento. La visión de la profundidad o distancia a la que están situados varios objetos depen- de sobre todo de la visión binocular, lo cual resulta en la especie humana de la situación de los ojos que miran al frente. Para explorar esta función visual, colóquese frente al paciente; sitúe sus manos con el dedo índice extendido en sentido vertical y muévalos en el eje antero-posterior para después dejarlos quietos y pregunte al paciente: ¿Cuál de mis dedos está más cerca de usted? Repita la maniobra y deje por último los dedos en distan- cias diferentes y pregunte ¿cuál de mis dedos está más cerca de usted? Repita la manio- bra, deje los dedos en distancias diferentes y pregunte ¿Cuál de mis dedos está más lejos de usted? Ahora, cuelgue un anillo de un cordel y sitúelo delante del paciente con los ori- ficios del anillo hacia la derecha y hacia la izquierda. Indique al paciente que introduzca un lápiz en el anillo. Estas maniobras se realizan con facilidad si funcionan con normali- dad las vías visuales de ambos ojos. En seguida indique al paciente que se cubra un ojo con la palma de su mano, repita todas las maniobras. Observará que éste no puede hacer- las y falla, pues no lleva a cabo la visión binocular. 12 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Para explorar la lectura, pida al paciente que lea algún fragmento escrito y exprese su significado. Repita la operación para cada ojo por separado. NORMALIDAD Significa que los receptores, la vía visual y sus centros de integración se encuentran intactos. • Fondo del ojo. Los componentes del globo ocular son transparentes a la luz; la papila óptica se encuentra bien delimitada, de color amarillento; las arterias retinianas son más delgadas, brillantes y rectas que las venas; la superficie retiniana es de color rojo- amarillento homogéneo. • Campimetría. La persona percibe un objeto mostrado en los diversos cuadrantes del campo visual. • Funciones visuales. La persona percibe grados diferenciados de luminosidad, cuenta dedos a 5m de distancia, percibe y diferencia los colores, capta la forma y tamaño de los objetos, el movimiento y lo describe, así como las diversas distancias a que están situados los objetos; asimismo puede leer. PRINCIPALES ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS • Fondo de ojo. La ausencia de la incandescencia refleja sugiere opacidad del cristalino que se presenta en la catarata, o bien, la presencia de un cisticerco en el humor vítreo. El edema papilar se reconoce porque se borran los bordes de la papila, desaparece la excavación central, hinchazón e hiperemia de aquélla; se acompaña de tortuosidad venosa, hemorragias y exudados discretos alrededor de la papila; constituye un signo de hipertensión endocraneana y se presenta en traumatismo craneoencefálico, neopla- sias (meningiomas, astrocitomas, macroadenoma hipofisiario, entre otras), hematomas y cisticercosis cerebrales. La atrofia óptica se caracteriza por cambio de color de la papila, tornándose blanco-naca- rado; desaparecen los vasos sanguíneos de la papila. Se presenta a consecuencia del edema papilar crónico, neuritis óptica y tumores del nervio óptico de mucho tiempo de evolución. En la retinopatía por arterioesclerosis existen cambios vasculares y retinianos. Los vasos sanguíneos son tortuosos; las arterias ofrecen el aspecto de hilos de “cobre” o “hilos de plata”, existen cruces arteriovenosos, se aprecian hemorragias retinianas en forma de “flama” y exudados en la periferia y zona macular. Este tipo de retinopatía es frecuente en el paciente diabético e hipertenso arterial. • Campimetría. Los escotomas son espacios ciegos o lagunas en el campo visual; la lesión está localizada en la retina pudiendo ser de origen vascular o inflamatorio. Ceguera o amaurosis de un ojo. Se origina por la lesión total del nervio óptico debida a neuritis óptica, traumatismo craneoencefálico, neoplasias del piso anterior de la base del cráneo, entre otras. Ceguera de un ojo y la hemianopsia del campo temporal de otro. Su etiología es una lesión del nervio óptico a nivel desu terminación en el quiasma, debido a traumatis- mo cráneo encefálico, macroadenoma hipofisiario o cisticercosis subaracnoidea de la base del cráneo. Hemianopsia bitemporal. Se caracteriza porque el enfermo pierde la visión de los campos temporales y sólo puede ver hacia el centro del frente. La lesión está situada en el quiasma óptico y puede ser producida por neoplasias como el craneofaringeoma, macroadenoma hipofisiario o cisticercosis subaracnoidea en la base del cráneo. © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 13 4 Hemianopsia homónima lateral con ataque a la visión central. Pérdida de la visión de la mitad del campo visual; ya sea a la derecha o la izquierda; la lesión se localiza en la cintilla óptica del lado opuesto. Se presenta en neoplasias y cisticercosis del lóbulo temporal. Cuadrantopsia homónima superior sin ataque a la visión central. Se caracteriza por- que el paciente pierde la visión en los cuadrantes superiores del mismo lado; la lesión se localiza en las fibras genículo- calcarinas que forman el asa de Meyer del lado opues- to al defecto visual. Se presenta en traumatismos encefálicos o neoplasias que destru- yen el extremo anterior del lóbulo temporal. Cuadrantopsia inferior izquierda. El paciente pierde la visión abajo y a la izquierda con ambos ojos, la lesión está localizada en el labio superior de la cisura calcarina del lado derecho. Hemianopsia homónima con respeto de la visión central. Se debe a la lesión total de los labios de la cisura calcarina del lado opuesto; se presenta en neoplasias o padeci- mientos vasculares del lóbulo occipital. Ceguera o amaurosis bilateral. Puede deberse a lesión de ambos lóbulos occipitales, debi- do a neoplasias extensas o traumatismo craneoencefálico. • Funciones visuales. En la visión borrosa o la ceguera, el paciente tiene dificultad o imposibilidad para realizar las funciones visuales; la lesión puede estar situada tanto en los medios transparentes del globo ocular como en la catarata; en el diámetro antero- posterior del globo ocular como en la miopía o en la presbicia; en la retina como en la retinopatía arterioesclerótica del hipertenso o el diabético; en las vías visuales o el lóbulo occipital, debido a traumatismos craneoencefálicos, neoplasias encefálicas, padecimientos vasculares u otras causas. Incapacidad para la visión de los colores. Se presenta en lesiones amplias de los lóbulos occipitales y se presenta en sobrevivientes de intoxicación por monóxido de carbono. Los pacientes ciegos de un ojo no pueden realizar la visión binocular por lo que no realizan de manera adecuada la visión de la profundidad o distancia a la que están situados varios objetos. PARES CRANEALES OCULOMOTORES III PAR: NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN IV PAR: NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR VI PAR: NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCTOR Es detestable esa avaricia espiritual que tienen los que sabiendo algo, no procuran la transmisión de esos conocimientos. Miguel de Unamuno. DEFINICIÓN Estos pares craneales son de tipo eferente o motor. Reciben el nombre de nervios oculo- motores ya que son responsables de la movilidad intrínseca y extrínseca del ojo; por tal motivo se estudian juntos. La primera, permite a la pupila y al cristalino adaptarse para enfocar lo que se desea ver, mientras que con la segunda los globos oculares pueden ser rotados dentro de las órbitas para dirigir la mirada hacia el frente, hacia arriba, abajo, a los lados y en forma diagonal para ubicar el objeto que se desea ver. 14 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 FUNDAMENTO MORFOFISIOLÓGICO El núcleo del III par craneal está situado en el casquete del mesencéfalo, ventral y lateral al acueducto cerebral, en la cara dorsal del fascículo longitudinal medio y a nivel de un corte transversal que pasa por los tubérculos cuadrigéminos superiores. El núcleo del III par craneal posee dos tipos de células nerviosas: • Las neuronas motoras somáticas constituyen la mayor parte del núcleo. Se agrupan en los subnúcleos lateral y central; del primero depende la inervación de los músculos extrínsecos del globo ocular: el elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, oblicuo inferior y recto inferior. El segundo, central o de Perlia, es único y está situado entre los dos laterales; se denomina también núcleo de la convergencia, recibe sus estímulos de la vía piramidal, envía impulsos nerviosos de manera simétrica y armónica a los subnúcleos que inervan los músculos rectos médiales, por lo que hace converger los ojos hacia la línea media. • Neuronas motoras vegetativas parasimpáticas. Se agrupan y constituyen los subnúcleos de Edinger-Westphal y anteromediano; ambos reciben impulsos del hipotálamo e inervan a través del ganglio oftálmico; el primero hacia el músculo acomodador del cristalino, mien- tras que el segundo lo hace en dirección del esfínter o constrictor de la pupila (figura 4-5). © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 15 4 Figura 4-5. Nervios oculomotores. M. constrictor de la pupila M. acomodador del cristalino M. elevador del párpado M. recto superior M. oblicuo superior III par Mesencefalo IV par VI par Protuberancia M. recto lateral M. recto inferiorM. oblicuo inferior Por otra parte, la inervación simpática del músculo acomodador del cristalino y del mús- culo constrictor de la pupila depende del hipotálamo, a través del fascículo hipotálamo- espinal, proviene del asta lateral de la médula espinal en los segmentos cervical 8o. y dor- sales 1o. y 2o. a través del ganglio cervical superior. La estimulación parasimpática sobre la pupila provoca miosis o pupila pequeña, en tanto la simpática produce midriasis o dilatación pupilar. El núcleo del IV par craneal o patético, está situado en el casquete del mesencéfalo, ventral y lateral al acueducto cerebral, con nivel de un corte transversal que pasa a la altu- ra de los tubérculos cuadrigéminos inferiores, en la extremidad caudal del núcleo del III par y descansa en el fascículo longitudinal medio. Está constituido por neuronas motoras somáticas, que envían sus axones hacia la cara dorsal del tallo cerebral y se cruzan para emerger como los pares craneales de menor calibre. El nervio patético inerva al músculo oblicuo superior del globo ocular; en la visión binocular tiene por función dirigir el globo ocular hacia abajo y adentro (figura 4-5). El núcleo del VI par craneal está situado en la protuberancia, a los lados de la línea media en el piso del IV ventrículo. Este nervio craneal inerva al músculo recto lateral o abductor y lleva el globo ocular de manera lateral (figura 4-5). Por delante y por fuera del núcleo del VI par se encuentra situado el núcleo Van Gehuchten, también llamado paraabducens o accesorio del VI par. Es activado por fibras pro- venientes de la vía piramidal y desvía la mirada hacia los lados sobre el plano horizontal. El derecho dirige el eje de la mirada hacia ese lado y a su vez el núcleo izquierdo hacia esa direc- ción; lleva a cabo dicha función a través de las fibras nerviosas que envía al núcleo del VI par del mismo lado y al núcleo del III par del lado opuesto a través del fascículo longitudinal medio. Las fibras del fascículo piramidal que termina en el núcleo de Van Gehuchten se denominan fibras oculógiras y nacen en el extremo posterior de la 2a. circunvolución fron- tal del lado opuesto (zona 8 de Brodmann en la figura 9-4). De este modo, la 2a. circunvo- lución frontal izquierda rige al núcleo parabducens del lado derecho, que al ser activado des- vía los ojos hacia este lado; asimismo, la 2a. circunvolución frontal derecha, al activarlo del lado izquierdo, desvía el eje de la mirada haciaesa posición (figura 4-6). El núcleo del VI par establece conexiones intimas con los núcleos del IV y del III pares a través del fascículo longitudinal medio, conexión indispensable para la ejecución de los movimientos binoculares armónicos. Cuando se desvían los ojos hacia la derecha, ya sea de manera voluntaria o refleja, el núcleo del VI par derecho y el del III par izquierdo son activados y, a su vez, el núcleo del VI par izquierdo y el del III par derecho son asiento de fenómeno inhibitorios, sin los cuales sería imposible la desviación binocular (figura 4-7). Los núcleos de los nervios oculomotores están sometidos a los controles reflejo, ins- tintivo y voluntario, de manera respectiva. • Reflejos oculares. Los reflejos a la luz, el consensual, a la convergencia y a la acomo- dación ocular van a actuar sobre las pupilas y el músculo acomodador del cristalino. El reflejo a la luz tiene como una rama aferente o sensitiva al nervio óptico, que es estimu- lado al iluminar la retina con una luz potente, los impulsos sensitivos viajan por las vía visual hasta el núcleo pretectal situado en el dorso del mesencéfalo donde hacen su pri- mera sinapsis; de aquí parte una nueva fibra que va al subnúcleo anteromediano del III par craneal del mismo lado y del lado opuesto; del núcleo del mismo lado parten fibras motoras vegetativas parasimpáticas que caminan con el III par hacia el ganglio oftálmico donde hacen relevo y de aquí parten nuevas fibras que a través de los nervios ciliares cor- tos posteriores terminan en el esfínter de la pupila, la contraen y provocan miosis. 16 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 El reflejo consensual posee la misma rama aferente que el reflejo a la luz, pero la rama eferente nace en el subnúcleo anteromediano del III par del lado opuesto; por lo tanto en este reflejo la miosis se presenta en la pupila que no se iluminó. En el reflejo a la convergencia de los globos oculares, la rama aferente nace en el espesor de los músculos rectos mediales del globo ocular que envían sus impulsos a tra- vés del V par a su núcleo mesencéfalico situado al lado del acueducto cerebral. Este núcleo envía sus fibras a los subnúcleos anteromediano y de Edinger-Westphal, que al descargar sus impulsos a través del III par originan miosis bilateral y mayor conve- xidad de ambos cristalinos. El reflejo a la acomodación del cristalino posee como rama aferente las fibras visua- les que corren a través del nervio óptico, el quiasma y la cintilla óptica que termina en el cuerpo geniculado lateral, de donde parten nuevas fibras a la cara medial del lóbulo occi- pital del cerebro, zona 17 de Brodmann (figuras 4-4 y 9-4), para que nazcan nuevas fibras que van a la cara lateral de este lóbulo, zonas 18 y 19 de Brodmann, ahí desciende la res- puesta por fibras que terminan en el subnúcleo de Edinger-Westphal, y parten fibras vegetativas parasimpáticas que a través del III par pasan al ganglio oftálmico, de éste par- ten fibras posganglionares al músculo acomodador del cristalino y producen mayor con- vexidad, así como al músculo esfínter de la pupila, por lo cual produce miosis. © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 17 4 Figura 4-6. Interrelación de los oculomotores. Nucleo de Cajal Área oculógira Area visual Nucleo III par Fasciculo longitudinal medial III par IV par Nucleo IV par Nucleo VI par Nucleos vestibulares VI par Nucleo accesorio VI par TÉCNICA EXPLORATORIA Para valorar el funcionamiento de los pares craneales oculomotores se exploran los siguientes aspectos: las aberturas palpebrales de los ojos, las pupilas con los reflejos ocu- lares y la movilidad de los globos oculares. Colóquese frente al paciente, coloque una lámpara frente a él y pídale que la mire. Observe las aberturas palpebrales y el tamaño de las órbitas oculares. Ordénele cerrar y abrir los párpados, revise la simetría y amplitud de las aberturas palpebrales. Ahora, obser- ve la ubicación, la forma, el tamaño y la simetría de las pupilas del paciente. Para explorar el reflejo a la luz o fotomotor o luminoso directo, ordene al paciente que vea al frente y con una lámpara de luz brillante ilumine, por separado, la pupila de cada ojo y cheque la respuesta pupilar. Para explorar el reflejo consensual o luminoso indirecto, ilumine la pupila de un ojo, procure que la luz no llegue al lado contrario y observe la respuesta en la pupila del lado opuesto. Realice las mismas maniobras en el otro ojo. Para explorar el reflejo a la convergencia de los globos oculares, coloque su dedo índice a un metro de distancia del paciente. Pídale que vea la punta de éste mientras usted observa la posición de sus globos oculares y el tamaño del las pupilas. Ahora acerque el dedo de manera lenta hacia la nariz del paciente, ordénele que lo siga sin dejar de verlo y observe que los globos oculares convergen hacia la línea media y las pupilas se hacen pequeñas. 18 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Figura 4-7. Movilidad binocular armónica. Tuberculo cuadrigemino superior Impulsos oculogiros del lado izquierdo Núcleo III par Mesencéfalo Protuberancia III par AducciónAbducción M. recto lateral M. recto medial VI par Núcleo VI par Núcleo accesorio VI par Fasciculo longitudinal medio Para explorar el reflejo a la acomodación de los globos oculares o motor, solicite al paciente que vea un objeto situado al frente a varios metros de distancia como una casa, un árbol, entre otros. Revise la posición de sus globos oculares y el tamaño de las pupilas. Ahora, coloque usted su dedo índice a unos centímetros frente al paciente y ordénele que lo mire. Observe que los globos oculares se acomodan y el tamaño pupilar disminuye. Para explorar la movilidad voluntaria de los globos oculares, coloque una lámpara encen- dida con poca intensidad a 50cm del paciente. Pídale que la mire y que, sin mover la cabe- za, siga con su mirada la luz de la lámpara y diga si en algún momento la ve doble. Ahora lleve la lámpara en el eje vertical, hacia arriba y hacia abajo; en el eje horizontal, a la derecha y a la izquierda para terminar hacia abajo y afuera de un lado y del otro. Observe los movi- mientos conjugados o paralelos de los globos oculares, su relación con las aberturas palpebra- les y la amplitud del movimiento de un globo ocular en relación con el otro. NORMALIDAD Significa que las vías aferentes a los núcleos oculomotores y estos mismos, así como el fas- cículo longitudinal medio, los nervios eferentes, los músculos intrínsecos y extrínsecos oculomotores están intactos. Las aberturas palpebrales y el tamaño de las órbitas oculares son simétricas. Las pupi- las son centrales, redondeadas, aparecen del mismo tamaño (isocóricas). En el reflejo foto- motor aparece miosis en la pupila iluminada; en el consensual se presenta en la pupila del lado opuesto al mismo tiempo que en la pupila iluminada; en el reflejo a la convergencia de los globos oculares, éstos convergen y se produce miosis bilateral; por último, en el reflejo a la acomodación hay un ajuste de la posición de los globos oculares y además se presenta midriasis con la mirada a lo lejos y miosis con la mirada a lo cerca. En la movi- lidad ocular, se realizan movimientos conjugados y simétricos de los globos oculares hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda, hacia abajo y afuera. PRINCIPALES ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS Parálisis ocular u oftalmoplejia. Se debe a la lesión de los pares craneales oculomotores ya sea en la zona de sus núcleos o en el trayecto de su tronco nervioso, lo que produceincapacidad de los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular; en este caso el paciente no puede mover el ojo en ninguna dirección. Oftalmoplejia externa. Se presenta cuando sólo están afectados los músculos extrínse- cos del globo ocular. Si ésta se debe a lesión del III par, el paciente presenta caída de pár- pado o ptosis palpebral del ojo afectado, el globo ocular está desviado de manera lateral, no puede llevar el globo ocular hacia arriba, hacia abajo ni en forma medial, tampoco puede realizar la convergencia de ese globo ocular, aunque puede llevarlo hacia abajo y afuera o de forma lateral, el IV y VI pares están respetados. Cuando la oftalmoplejia externa se debe a lesión del IV par existe incapacidad de llevar el globo ocular hacia abajo y adentro; ade- más, el paciente presenta diplopía y vértigo al bajar escaleras. Cuando la etiología es lesión del VI par, el globo ocular está desviado en medial y existe incapacidad para desviar ese globo ocular a los lados. Estrabismo. Es la desviación anormal de los globos oculares. Cuando alguno se desvía en forma anormal hacia la línea media se habla de estrabismo convergente y se debe a lesión del VI par. Si el globo ocular presenta una desviación anormal en forma lateral se habla de estra- bismo divergente y se debe a lesión del III par. Cuando el paciente tiene estrabismo pierde la visión binocular y al mostrarle un objeto lo ve doble, alteración denominada diplopia. © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 19 4 Oftalmoplejia interna. Se manifiesta por la dilatación o midriasis pupilar, así como pérdida de los reflejos pupilares. Se debe a una lesión de los subnúcleos de Edinger- Westphal y anteromediano o de sus fibras, de los que depende la inervación parasimpáti- ca que viaja por el III par a la musculatura intrínseca de los ojos. Las oftalmoplejias pueden estar aisladas, acompañadas de manifestaciones de lesión de otros pares craneales, o bien, acompañadas de trastornos paralíticos de las extremidades del lado opuesto, de acuerdo con el tipo y extensión de los padecimientos que les da origen. Con el nombre de crisis oculogiras se designa la desviación conjugada de ambos ojos hacia el lado derecho o izquierdo pero en especial hacia arriba, esto se debe a lesión de la corteza cerebral de la 2a. circunvolución frontal o sus fibras oculogiras que descienden por la vía piramidal al núcleo paraabducens del lado opuesto al de las crisis oculogiras; en este caso “el enfermo mira al lado de la lesión”. Los padecimientos neurológicos que afectan con mayor frecuencia a los pares crane- ales oculomotores son las meningovasculitis y las meningoencefalitis de diversa etiología, los traumatismos craneoencefálicos, las neoplasias de la hipófisis, los craneofaringiomas, los meningiomas, neoplasias de la glándula pineal, la cisticercosis cerebral, los trastornos vasculares del encéfalo, la farmacodependencia y la miastenia grave. V PAR: NERVIO CRANEAL TRIGÉMINO Si el alumno no supera al maestro: ni es bueno el alumno, ni es bueno el maestro. Proverbio chino DEFINICIÓN Este nervio craneal es de tipo mixto; es decir, tiene una porción aferente o sensitiva y otra eferente o motora; es el más voluminoso de los pares craneales. La porción aferente reco- ge la sensibilidad de la cara y sus cavidades, la lleva al tallo cerebral, de donde parten nue- vas fibras cruzadas que se unen al fascículo espino-tálamo-cortical, yendo hacia el tálamo óptico del lado opuesto y por último, de aquí hacia el área somestésica de la corteza cere- bral del lóbulo parietal (figuras 4-8, 4-9 y zonas 3, 1 y 2 de Brodmann en la figura 9-4). La porción eferente se origina en el núcleo motor del trigémino situado con nivel a la pro- tuberancia e inerva a los músculos masticadores, al músculo del martillo, al periestafilino externo, al vientre anterior del digástrico y al milohioideo (figura 4-10). FUNDAMENTO MORFOFISIOLÓGICO En la mitad anterior del cráneo, la cara y sus cavidades se encuentran receptores sensitivos al tacto, a la temperatura, al dolor, al estiramiento muscular, al sentido de posición de los múscu- los masticadores y de los músculos extrínsecos del globo ocular, y a la presión de los alvéolos dentarios. Los impulsos sensitivos que aquí se originan llegan al tallo cerebral a través del ner- vio trigémino en su porción sensitiva, la cual se organiza en tres ramas: la oftálmica conduce los impulsos sensitivos que provienen de la mitad anterior del cráneo, la frente, las cavidades orbitarias y el globo ocular, las sienes, el dorso de la nariz, parte de la mucosa nasal, los senos frontales y parte de las meninges. La maxilar superior conduce los impulsos sensitivos origi- nados en el labio superior, la zona infraorbitaria, los carrillos, los dientes de la arcada supe- rior, el paladar óseo, los senos maxilares y parte de la mucosa nasal. En tanto la rama maxilar inferior o mandibular conduce los impulsos sensitivos de la mandíbula, el labio inferior, la mucosa bucal, dos tercios anteriores de la lengua, los dien- tes de la arcada inferior, el conducto auditivo externo y parte de las meninges. Las tres 20 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . Pares craneales 21 4 Figura 4-8. Territorio del nervio trigémino. Rama oftálmica Rama maxilar Rama mandibular Ganglio de Gasser Figura 4-9. Vía del dolor y la temperatura de la cara. Tálamo Formación reticular Núcleo sensitivo del trigémino Subnúcleo caudal Ramas del trigémino Ganglio de Gasser Fascículo espino- talamo-cortical Área somestésica para la cara ramas convergen en el ganglio de Gasser de donde se dirigen por un solo tronco para penetrar al tallo cerebral por la parte ventral de la protuberancia, para distribuirse en el núcleo sensitivo del trigémino (figura 4-8). El núcleo sensitivo del trigémino comprende tres porciones, que en sentido caudocefá- lico son: una porción llamada bulbar, se sitúa en el bulbo raquídeo y hasta el primer segmen- to cervical de la médula espinal; una porción protuberancial llamada núcleo sensitivo princi- pal del trigémino, situado en el casquete de la protuberancia; y una porción nesencefálica lla- mada núcleo propioceptivo del trigémino, situado a los lados del acueducto cerebral. La porción bulbar del núcleo sensitivo del trigémino, a su vez, se subdivide en tres subnúcleos que son: El caudal, el interpolar y el oral. El primero se extiende desde la parte superior de la médula espinal hasta el ángulo inferior del IV ventrículo; recibe las fibras sensitivas provenientes de la cara y sus cavidades con impulsos dolorosos, calor y frío extremos (figura 4-9). El interpolar se extiende desde el límite superior del subnú- cleo caudal hasta el tercio superior de la oliva bulbar; recibe la sensibilidad táctil gruesa y la sensibilidad térmica intermedia. El subnúcleo oral va desde el extremo superior del subnúcleo interpolar hasta el casquete de la protuberancia, donde se continúa con el núcleo sensitivo principal del trigémino; tanto éste como el subnúcleo oral reciben la sen- sibilidad táctil fina o discriminativa. El núcleo mesencefálico o propioceptivo del trigémino recibe las fibras sensitivas que transmiten el sentido de posición de los músculos masticadores y de los extrínsecos del globo ocular, así como la sensibilidad a la presión originada en los alvéolos dentarios durante la masticación. 22 Manual de exploración neurológica y funciones cerebrales superiores © E di to ria l E l m an ua l m od er no F o to c o p ia r s in a u to ri z a c ió n e s u n d e lit o . 4 Figura 4-10. Vía motora para la masticación. Corteza motora para
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