Dolor Lumbar - Chicharro Serra

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DOLOR LUMBAR
Dolor lumbar
Enrique Chicharro Serra
Médico cirujano especializado en Ortopedia y Traumatología,
egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México,
con formación en la especialidad en el Hospital General de México
Fundador de la Asociación de Sociedades Médicas de Hospitales Privados
Ex Presidente de la Sociedad Médica Hospital Ángeles del Pedregal
Miembro del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología
y de la Sociedad Mexicana de Ortopedia.
Primera edición, 2006
Editorial Alfil
Dolor lumbar
Todos los derechos reservados por:
E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--33--1
Primera edición, 2006.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisor técnico:
Dr. Eduardo Chávez Güitrón
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Agosto de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos
sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embar-
go, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en
todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informa-
ción incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es impor-
tante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se respon-
sabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,
por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
Introducción VII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Introducción al dolor lumbar 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Examen físico 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 37. . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Consideraciones generales acerca del tratamiento
del dolor lumbar 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias 79. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Láminas a color 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V
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VI (Capítulo 4)Dolor lumbar
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Introducción
Lapresente obra intenta explicar qué es el dolor lumbar y por qué se origina, tratan-
do de identificar sus causas, ya que es uno de los padecimientos más frecuentes en
el sistema musculosquelético y ocasiona importante disfunción e incapacidad,
siendo una de las causas más comunes de inasistencia e incapacidad en los centros
de trabajo y representando elevadas pérdidas económicas de millones de pesos.
Datos obtenidos de diversas revisiones del dolor lumbar hechas en varias par-
tes del mundo indican que esta enfermedad tiene una incidencia más elevada en
personas mayores de 50 años de edad. Con relación a la incidencia por sexo, los
resultados muestran poca concordancia, ya que algunos reportan una frecuencia
mayor en el sexomasculino y otros en el femenino. Sin embargo, podemos asegu-
rar que el dolor lumbar se presenta a cualquier edad y que su origen depende de
muy diversas causas.
El dolor lumbar o dolor bajo de espalda debe considerarse como un reto en su
estudio, ya que el diagnóstico, como enmuchas entidades nosológicas, debe inte-
grarse después de un minucioso y dirigido interrogatorio, al que le sigue una no
menos cuidadosa exploración física, y ulteriormente el análisis de exámenes de
laboratorio y estudios de gabinete, con lo que se corroborará el diagnóstico para
seguir con el tratamiento.
En la presente obra se hace una descripción de los puntos antes expuestos
guiando al lector, paso por paso, para que al final se convierta en un clínico--radió-
logo que pueda establecer el tratamiento adecuado para el manejo del enfermo
con dolor lumbar.
VII
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VIII Sexualidad
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Prólogo
Cuando el médico se encuentra en periodo de formación es un sujeto que está
abierto para asimilar toda la información; a la vez, en un principio no le encuentra
justificación ni razón de ser en cuanto no ve su pronta aplicación para el desarro-
llo de su actividad profesional futura. Pasan los años universitarios y se inicia el
contacto con los enfermos a través de las diferentes clínicas, en donde el médico
encuentra la oportunidad para el desarrollo y educación de sus habilidades y des-
trezas como futuro clínico, aprendiendo a interrogar, inspeccionar, palpar, percu-
tir, auscultar y relacionarse con el enfermo, observando su funcionamiento y su
enfermedad.
Resulta difícil para algunosmédicos establecer la relación oral con el enfermo;
sin embargo, es de gran trascendencia, ya que es una de las funciones que hará
durante toda su vida en la práctica de lamedicina.Observar en la actualidad infor-
mación de cómo está integrado el cuerpo humano (anatomía), cómo funciona (fi-
siología, y en el caso del esqueleto axial, biomecánica), cómo se altera o enferma
(patología) y qué debe hacer para recobrar su salud (terapéutica) son capítulos de
sumo interés que en ocasiones se ven rebasados por los tremendos y avanzados
cambios tecnológicos que integran diagnósticos imagenológicos, eléctricos,
computarizados, etc., con lo que con frecuencia elmédico hace a un lado la prácti-
ca de la clínica y deteriora su relación con el enfermo.
La presente obra tiene por objeto recordar, y más que recordar, reordenar, los
principios clínicos que desarrollará el médico en su entrevista con el enfermo. Si
no recordar todas las causas del dolor lumbar, por lomenos agruparlas en diferen-
tes capítulos que favorezcan su manejo, y mencionar diferentes posibilidades de
IX
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X (Prólogo)Dolor lumbar
tratamiento que en general se utilizan para el manejo adecuado del enfermo con
dolor lumbar.
Debe recordarse que el enfermo es el portador de su diagnóstico y que está en
nosotros investigarlo, preguntando, observando, palpando al enfermo, en ocasio-
nes realizando maniobras especiales, pero todo con la finalidad de establecer el
diagnóstico, el cual debemos platicar con el enfermo, explicándole el por qué de
su enfermedad y buscando convencerlo sobre los pasos que debe seguir para al-
canzar su total recuperación.
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Con cariño y admiración a
Martha y Rocío
Con amor y agradecimiento a
Elin
Con respeto al
Doctor Xavier Romo Díez†
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Introducción al dolor lumbar
Cuando el hombre es considerado como Homo erectus fue porque su estructura
musculosquelética y su función sufrieron un cambio que determina a los miem-
bros torácicos como responsables primordiales de función, convirtiéndose en
prolongación mecánica del cerebro y de los órganos de relación y superando de
estamanera el apoyo anterior del cuerpo. Al no tener que soportar carga, se hacen
delgados, conmayormovilidad y dedicados a cumplir con las actividades corpo-
rales primarias. Los miembros pélvicos se convirtieron en instrumentos de loco-
moción, apoyo y propulsión, sufriendo de esta manera mayor desarrollo muscu-
lar y óseo, siendo más potentes y encargándose, junto con la pelvis, del soporte
y plataformade apoyo del esqueleto axial; finalmente, la columna vertebral su-
frió cambios en su orientación.
El esqueleto axial o columna vertebral en el recién nacido presenta una gran
y única curvatura con convexidad dorsal que con el desarrollo corporal sufre dife-
rentes curvaturas. La primera es la del segmento cervical, de convexidad ventral,
que se forma a los 45 días del nacimiento; la curvatura torácica de convexidad
dorsal queda sin modificación, y hacia los ocho meses del desarrollo se forma la
curvatura lumbar de convexidad ventral o lordosis, quedando la columna sacro-
coccígea de convexidad dorsal. Con la posición ortostática, las curvaturas ad-
quieren un ángulo de 30_, con lo que se logra un equilibrio para la distribución
de las fuerzas y, al mismo tiempo, filogenéticamente las vértebras lumbares ten-
drán que soportar el peso del tórax y su contenido, la cintura escapular y la extre-
midad cefálica, por lo que se vuelven grandes, gruesas y resistentes, y se comple-
mentan con las vértebras sacras, que en número de cinco se fusionan para
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2 (Capítulo 1)Dolor lumbar
articularse con los iliacos, formando así las articulaciones sacroiliacas, que, junto
con la pelvis, sirven de apoyo vertical al esqueleto axial.
DOLOR LUMBAR
Lumbago o dolor bajo de espalda son nombres bajo los cuales es conocido el do-
lor que se presenta en la región anatómica dorsal e inferior del tronco.
La unidad anatómica de la columna vertebral, o esqueleto axial, es la vértebra
que, por regiones, tiene características diferentes: en el segmento lumbar es grue-
sa, cúbica (aproximadamente de 3.5 cm por lado), construida en su mayor parte
por tejido óseo esponjoso o trabecular que se refuerza según las partes de la vérte-
bra para la transmisión de la carga y fuerzas que en ellas actúan, como en la unión
de los pedículos con las apófisis transversas y en el origen de las apófisis espino-
sas en la unión con las láminas. En el grueso del cuerpo su tejido es menos denso
y se encuentran en forma horizontal vasos sanguíneos, haciendo de la parte cen-
tral de la vértebra una zona demenor resistencia. Las trabéculas óseas se disponen
con dirección de las plataformas vertebrales, tanto la superior como la inferior,
hacia la masa apofisaria resistente, y unida a su porción posterior por medio de
dos pedículos, los cuales son gruesos, anchos y comunican a la masa apofisaria
o segmento posterior de la vértebra constituida por dos láminas, cuatro facetas
articulares, dos cefálicas o superiores y dos podálicas o inferiores; además, una
apófisis espinosa, generalmente de orientación horizontal, gruesa (figura 1--1),
Figura 1--1. Vértebra lumbar.
Láminas
Faceta articular
Apófisis espinosa
Apófisis transversa
Pedículos Cuerpo vertebral
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Figura 1--2. Vértebra lumbar. 1. Apófisis espinosa. 2. Facetas articulares. 3. Apófisis
transversa. 4. Pedículos. 5.Cuerpo vertebral (esponjoso). 6.Canal raquídeo. 7. Láminas.
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en la que se fijan los ligamentos interespinosos, que sonmuypotentes para resistir
el movimiento del tronco; por encima de ellas se encuentra, uniéndolas, el liga-
mento epiespinoso, que corre de las vértebras cervicales hasta las sacrococcígeas.
En las facetas articulares se lleva a cabo lamovilidad de los segmentos lumba-
res y por las fuerzas que actúan en ellas, por ser las dos columnas de carga poste-
Figura 1--3. Estructura anatómica del disco y sitios de debilidad.
Sitios de debilidad Sitios de debilidad
Anillo
fibroso
Núcleo
pulposo
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4 (Capítulo 1)Dolor lumbar
rior en las vértebras que, unidas por el arco posterior y en su sobreposición, cons-
tituyen, con la pared posterior de los cuerpos vertebrales, el canal o conducto
raquídeo de protección para la médula espinal, las raíces raquídeas y las envoltu-
rasmeníngeas. Las columnas posteriores, al cargar la caja torácica, el abdomen, los
miembros torácicos, la cabeza y el cuello, generalmente sufren de desgaste o infla-
mación, siendo un sitio de producción de dolor lumbar, además de que, en ocasio-
nes, desde el punto de vista congénito, se forman con orientación asimétrica, lo que
favorece su patología. El cuerpo vertebral, o porción anterior de la vértebra, cons-
tituye la columna de carga anterior, que se ve protegida gracias a la acción de los
discos intervertebrales, que funcionan como amortiguadores de la carga, ya sea
vertical o en flexiones laterales, anteroposteriores y torsiones.
El disco intervertebral está constituido por un núcleo pulposo o gelatina trans-
parente que contiene 90% de agua y está químicamente formado por abundantes
mucopolisacáridos, proteínas, ácido hialurónico y queratán sulfato. En su periferia
está constituido por un anillo fibroso rico en fibras colágenas con células cartilagi-
nosas.
En la mecánica de la columna es de gran importancia conocer el papel que el
disco intervertebral desempeña, ya que es la parte activa de la carga pasiva de la
columna y responde biológicamente a la carga tanto sagital como en las inflexio-
nes laterales o anterior; sufre deformacionesmomentáneas, posee gran capacidad
para su reestructuración y es contenido por el anillo fibroso. Las múltiples defor-
maciones y lesiones del anillo y el núcleo pulposo tienen de algunamanera reper-
cusiones importantes en los pilares posteriores de carga, que son las apófisis arti-
culares.
Figura 1--4. A. Disco en flexión. B. Disco bajo presión. C. Disco con anillo roto.
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Figura 1--5. Esqueleto axial de la región lumbar.
Columna lumbar
5 segmentos
Sacro
Cóccix
Su especial arquitectura y su composición le permiten soportar y adaptarse a
fuerzas de duración y magnitud variables. El disco intervertebral experimenta
una variedad de cambios anatómicos (figuras 1--3 y 1--4) bastante previsibles
desde el momento de nacer hasta la senectud, cambios que originan efectos bio-
químicos, biofísicos y biomecánicos. El disco intervertebral cumple con una fun-
ción, que es la de conferir flexibilidad a la columna vertebral, misma que debe
poseer tres cualidades, que son: la de rigidez como estructura de carga y soporte,
la de protección y la de flexibilidad para dar función y movimiento al eje del
cuerpo.
Dos apófisis transversas laterales con orientación horizontal, que sirven para
la inserción demúsculos y ligamentosmuypotentes y dan inicialmente equilibrio
a la columnay funcionalmente lamovilidad, están unidas entre sí por un ligamen-
to intertransverso muy potente. Dichas apófisis son más pequeñas en la primera
vértebra y aumentan de tamaño en forma progresiva hasta la tercera vértebra,
siendo más cortas las apófisis transversas de la cuarta vértebra lumbar, situación
local que sirve para identificación radiográfica del segmento, y finalmente las
más grandes, que son las de la quinta vértebra lumbar. Es este sitio asiento demal-
formaciones congénitas de las que se hablará más adelante (figura 1--3).
Probablemente 90% de los seres humanos se quejan de dolor lumbar en algún
periodo de su existencia; de ahí la importancia del conocimiento básico anatomo-
funcional para la correcta interpretación de los síntomas y la evaluación de los
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6 (Capítulo 1)Dolor lumbar
Figura 1--6. Unidad anatómica de carga.
Pilar
posterior
Pilar
anterior
datos físicos para la elaboración de un correcto diagnóstico y un acertado trata-
miento (figura 1--4).
La unidad funcional de la columna está compuesta por dos elementos verte-
brales y un disco intervertebral que, a su vez, puede dividirse en dos segmentos:
uno anterior o de soporte y uno posterior o de función direccional. Mecánica-
mente, mientras más bajo es el segmento, mayor carga recibe y tiene mayor ab-
sorción de choque; la resistencia de la columnavertebral a la tensión es reforzada
por los ligamentos vertebrales.
Las articulaciones o facetas dan la dirección del movimiento sobre dos vérte-
bras adyacentes que, por sus planos direccionales, limitan cualquier otra direc-
ción. La columna lumbar, compuesta por sus cinco segmentos, está en equilibrio
sobre la meseta sacra, y su movimiento está dado por planos musculoligamento-
sos muy potentes, como son:
S En flexión anterior: los músculos psoas, mayor y menor, oblicuos del ab-
domen y recto anterior del abdomen.
S En extensión: músculos de la masa común o paraespinales.
S En flexión lateral: elmúsculo sacro lumbar, el cuadrado lumbar y los inter-
transversos.
S En rotación: oblicuo mayor del abdomen y oblicuo menor del abdomen.
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SITIOS DE ORIGEN DEL DOLOR LUMBAR
DE ETIOLOGÍA MUSCULOSQUELÉTICA
Con base en los elementos anatómicos estructurales de la unidad biomecánica,
los sitios del dolor podrán ser originados en (figura 1--7):
S Ligamento amarillo.
S Ligamento longitudinal anterior.
S Ligamento longitudinal posterior.
S Disco intervertebral.
S Facetas articulares.
S Cuerpo vertebral.
S Ligamento interespinoso.
S Ligamento epiespinoso.
S Raíz nerviosa.
S Ligamento intertransverso.
S Apófisis espinosas.
S Apófisis transversas.
S Dolores referidos (originados en otros sitios).
El ligamento amarillo, el anillo fibroso del disco intervertebral y el ligamento in-
terespinoso (figura 1--7) son elementos que se encuentran desprovistos de termi-
naciones nerviosas sensitivas, por lo que no son estructuras asiento del dolor;
Figura 1--7. Unidad biomecánica. 1. Ligamento longitudinal vertebral común anterior.
2. Ligamento longitudinal vertebral comúnposterior. 3.Cuerpo vertebral. 4.Facetas arti-
culares. 5. Raíz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Liga-
mento amarillo.
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8 (Capítulo 1)Dolor lumbar
Figura 1--8. Ligamentos profundos. Cara dorsal.
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
Ligamento
dorsal
sacrotuberal
aunque debe considerarse al disco intervertebral como insensible, cuando se au-
menta la presión intradiscal en un disco degenerado, con lesión previa, el dolor
se ocasiona por estímulo de los tejidos adyacentes. En contraparte, los elementos
más productores de dolor por estar provistos de abundantes terminaciones sensi-
tivas y vasomotoras son la sinovial y la cápsula articular de las facetas articulares,
Figura 1--9. Emergencia de las raíces nerviosas por los agujeros de conjunción.
Raíces
nerviosas
Ligamento
anterior
Agujeros de
conjunción
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Figura 1--10. Ligamentos superficiales. Cara ventral.
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
Ligamento
sacroespinal
Ligamento
sacrotuberal
Ligamento
longitudinal
común anterior
ventral
que con frecuencia sufren de procesos inflamatorios secundarios a posturas o
traumatismos y que, como mecanismo de defensa para evitar su movilidad, pro-
ducen un espasmo muscular reflejo paraespinal, lo que inmoviliza al enfermo,
dejándolo en lo que llamamos “actitud antiálgica”, que incapacita severamente
al paciente y por sí es capaz de producir dolor, además de que aumenta la presión
intradiscal, lo que desencadena dolor en los discos degenerados.
Otro de los sitios en que con frecuencia se origina el dolor es en las raíces ner-
viosas cuando sufren estimulación o compresión,manifestando el dolor en el der-
matomo correspondiente, y éste puede variar desde una zona de hipoestesia o hi-
perestesia hasta importante dolor, acompañado de déficit muscular motor.
El cuerpo vertebral es capaz de desencadenar dolor cuando sufre una fractura
estando su trabeculación y osificación íntegra, situación que se modifica cuando
hay osteoporosis, en donde con frecuencia hay fracturas por compresión cuya
manifestación dolorosa es demenor intensidad, por elmal estado estructural tisu-
lar.
En términos generales, al dolor debe considerársele como la alarma del orga-
nismo, el guardián de la salud y, por lo mismo, siempre tomarlo en cuenta. Des-
preciarlo o ignorarlo puede conducir a problemas de salud mayores o avanzados
que pueden requerir de tratamientos más complejos. El dolor debe ser investiga-
do hasta detectar la causa que lo origina; quitarlo sin conocer su etiología es co-
meter un error de tratamiento.
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10 (Capítulo 1)Dolor lumbar
Figura 1--11. Plataforma sacro--pélvica.
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Meseta sacra
Articulaciones
Sacro
Articulaciones
Cóccix
sacroiliacas
sacrococcígeas
La columna vertebral lumbar debe estar en equilibrio con la plataforma de sos-
tén sacro--pélvica, que a su vez transmite la distribución de las cargas a través de
los huesos iliacos a los fémures y a todo el miembro pélvico.
La plataforma sacro--pélvica (figura 1--11) se encuentra constituida por un
hueso central, que es el sacro, resultante de la fusión de cinco vértebras, que se
articula por su cara cefálica con la base de la quinta vértebra lumbar, en sus caras
laterales con el iliaco izquierdo y derecho, respectivamente, en donde forma una
articulación inclinada vertical, actuando las fuerzas de carga en forma cizallante,
por lo que requiere del reforzamiento anterior y posterior de importantes y gruesos
ligamentos: el anterior, que es discontinuo en su trayecto, y el posterior, constituido
por haces horizontales y oblicuos, reforzados por un ligamento superior (de cresta
iliaca a apófisis transversa), un ligamento vago (tuberosidad iliaca al primer tu-
bérculo sacro), un ligamento zaglar (espina iliaca posterosuperior al segundo
tubérculo sacro) y un ligamento sacroespinoso (de la espina iliaca posterosupe-
rior hasta el tercer tubérculo sacro). Hacemos mención de todos los ligamentos,
ya que es una articulación sometida a mucha carga y que con mucha frecuencia
es el asentamiento de cuadros dolorosos lumbares que, además de ser intensos,
tienen la característica de ser muy incapacitantes porque se originan en los liga-
mentos que conmínimosmovimientos se ven estimulados, améndel componente
sinovial.
Los movimientos que tienen estas articulaciones laterales reciben el nombre
de nutación y contranutación, y consisten en movimientos de rotación de ambas
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articulaciones, teniendo como eje una línea imaginaria que atravesará por el cen-
tro ambas articulaciones. Estos movimientos, en coordinación con el movimien-
to sacro lumbar, recibe el nombre de ritmo lumbopélvico, que se ve presente du-
rante la marcha. Finalmente, en su cara caudal, el sacro se articula con el cóccix,
formando la articulación sacrococcígea.
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12 (Capítulo 1)Dolor lumbar
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Examen físico
INTERROGATORIO
Estudio clínico
Toda historia clínica debe empezar por elaborar un interrogatorio lomás comple-
to posible; aunque debe ser guiado, en ocasiones debe por momentos permitirse
que el enfermo comunique lo que él cree que es de importancia para su padeci-
miento (tribuna libre).
Existen parámetros que pueden o no tener importancia, pero, por ejemplo, si
se tiene un enfermo adolescente o joven con dolor lumbar, debemos orientarnos
a problemas congénitos o de tipo postural; si el enfermo es adulto, con frecuencia
los fenómenos inflamatorios son importantes, y teniendo un enfermode la tercera
edad, los fenómenos degenerativos, en términos generales, son más frecuentes.
El antecedente traumático no reciente o agudo orienta al tipo de padecimiento;
también deben tenerse en cuenta los antecedentes tumorales en enfermos de la
cuarta o quintadécadas de la vida.
El interrogatorio debe incluir fecha de inicio del dolor, causa o relación causa--
efecto para la aparición del dolor, y estamos obligados a establecer la semiología
del dolor como sigue:
1. Fecha de aparición.
2. Sitio del dolor.
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14 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--1. Paciente de pie y descalzo.A. Vista cara posterior.B. Alineamiento lateral.
A B
3. Intensidad.
4. Constante o intermitente.
5. Irradiado o fijo.
6. Frecuencia.
7. Fenómenos que lo desencadenan.
8. Fenómenos que lo aumentan.
9. Fenómenos que lo disminuyen.
10. Fenómenos que lo acompañan.
11. Tratamientos previos y su respuesta.
12. Evolución del dolor.
S Menor.
S Estable.
S Mayor.
13. Estado actual.
El interrogatorio debe ser detenido, con paciencia, investigando cada uno de los
puntos antesmencionados, sin conducir al enfermo, pero sí insistiendo en su pun-
tualización, ya que los datos que se obtengan deben orientar al diagnóstico en
80% de los casos. Posteriormente se realizará el examen clínico, el cual debe
efectuarse con el enfermo de pie (figura 2--1), si su caso lo permite, descalzo y
desprovisto de ropa, pero siempre procurando guardar el pudor, sobre todo en en-
fermos del sexo femenino, caso en el que deberá acompañarlos una tercera per-
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Figura 2--2. Líneas en la exploración paralelas entre sí y al plano horizontal.
Línea
biacromial
Línea
biangular
Sacroiliacas
Columna con
buen eje
sona (familiar, enfermera, amiga, etc.). En el examen se tratará siempre de seguir
un orden, con el propósito de no olvidar pasos en su revisión.
Primero será en forma estática, teniendo al enfermo por su cara posterior; se ob-
servará la altura de hombros, pliegues axilares y vértices de las escápulas, los cua-
les serán paralelos entre sí (figura 2--2), con el plano horizontal y a lamisma altura.
Figura 2--3. Líneas asimétricas por acortamiento de un miembro pélvico y escoliosis.
Líneas
convergentes
Escoliosis
lumbar
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16 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Se continuará con la exploración de las apófisis espinosas, que, en número de
7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares, deben componer una línea recta vertical,
que será perpendicular al plano horizontal (figura 2--2); en este momento se
podrán detectar las desviaciones laterales, o escoliosis; el aumento en la lordosis
normal, o hiperlordosis, o su corrección o rectificación anteroposterior.
Se continúa observando la altura de las crestas iliacas, la articulaciones sacroi-
liacas y siempre debe observarse el alineamiento y la forma de apoyo de los talo-
nes al piso a través del tendón de Aquiles, que debe ser perpendicular; su modifi-
cación puede dar repercusiones en la columna lumbar.
Continuando con la inspección, debe detectarse la presencia en la superficie
de la piel de manchas que puedan tener diferente significado (figura 2--4), como
de neurodermatitis (manchas rojas abultadas grandes), herpes zóster (manchas
rojas pequeñas que rodean pequeñas vesículas o pápulas y que tienen una distri-
bución que obedece al trayecto del nervio), psoriasis (manchas rosáceas redondas
multilobuladas que se acompañan de descamación de la epidermis), presencia de
equimosis en sus diferentes estados de evolución, lo que orienta a traumatismos
(figura 2--5).
A continuación, la palpación será en forma inicial superficial, tratando de
identificar el estado del tono muscular de los paraespinales y cuadrados lumba-
res, en forma comparativa con los contralaterales; detectar presencia de zonas de
hiperestesia, hipoestesia o anestesia, lo que inclina a pensar en trastornos neuro-
lógicos y, por último, la palpación profunda de la proyección de las apófisis espi-
nosas, de la altura de las crestas iliacas y de las articulaciones sacroiliacas, con
Figura 2--4. Estado de la superficie.
Mancha
café con leche
Neurofibromas
Equimosis
Herida
Escoriación
Hipertricosis
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Figura 2--5. Zonas de inervación del plexo lumbar.
Nervio
femorocutáneo
Nervio
femorocutáneo
Nervio
infrapatelar
Nervio safeno
lateral
anterior
la identificación de dolor; ulteriormente se efectuará la puñopercusión para la de-
tección de dolor en forma profunda.
La exploración activa y pasiva consistirá en investigar los arcos de movilidad
de la columna lumbar, inicialmente pidiendo al enfermo que los realice en forma
activa y después realizándolos con la ayuda del médico, siempre anotando si exis-
Figura 2--6. Rotación lateral derecha e izquierda.
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18 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--7. Flexiones laterales.
ten limitaciones con o sin la producción del dolor. Para esto, recordar que losmovi-
mientos de la columna lumbar son flexión anterior, flexión posterior, lateraliza-
ciones derecha e izquierda y rotaciones.
A continuación se le pedirá al enfermo que realice marcha de puntas, de talo-
nes, con los bordes laterales del pie y marcha normal, además de examinar el
Figura 2--8. Flexiones anteroposteriores.
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Figura 2--9. Maniobra de Lasegue.
equilibrio y la integridad neuromuscular pidiéndole que se sostenga en un solo
miembro pélvico.
En la exploración sedente se buscará la presencia del signo deLaseguemodifi-
cado, pidiéndole al enfermo que levante una pierna y después la otra, y mediante
percusión con el martillo se analizarán los reflejos rotuliano y aquíleo, así como
Figura 2--10. Maniobra de Babinski.
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20 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--11. Maniobra para identificar dolor en articulaciones sacroiliacas.
la valoración de la fuerzamuscular, pidiéndole al enfermo que separe ambas rodi-
llas, que las junte contra resistencia del examinador y que extienda y flexione
ambas piernas contra resistencia. Para terminar el examen clínico de la columna
lumbar se le pedirá al enfermo que se coloque en decúbito prono, para de esta
manera eliminar la acción muscular y volver a revisar la columna y las sacroilia-
Figura 2--12. Maniobra para descartar actitud en flexión de la articulación de cadera.
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Figura 2--13. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros pélvicos.
Columna lumbar
Huesos iliacos
Hueso sacro
Cóccix
Miembros pélvicos
L1
L2
L3
L4
L5
cas: con el enfermo en decúbito supino se revisarán zonas de afectación de la sen-
sibilidad de los miembros pélvicos y, en forma especial, maniobras como Lase-
gue, Babinski y movilidad y fuerza de tobillo, pies y dedos.
Se pueden efectuar movilizaciones especiales, como la rotación de la colum-
na, haciéndolo con la cadera y rodillas en flexión, buscando el punto contralateral
para identificación de la rotación de columna y lesión o afectación de las articula-
ciones sacroiliacas.
Una vez que terminaron el interrogatorio y la exploración física, se debe tener
una orientación del diagnóstico en 95%, dejando el campo a la realización de exá-
menes de laboratorio, estudios degabinete e imageny estudiosneurofisiológicos.
Figura 2--14. Vértebras lumbares. A. Cinco vertebras lumbares, o normal. B. Seis ver-
tebras y esbozo de costilla vertebra supernumeraria torácica. C. Seis vertebras, dos
por abajo de la cuarta vertebra supernumeraria sacra.
A B C
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22 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Imagenología en el estudio de la columna lumbar
Los estudios por imagen para la valoración adecuada de la columna lumbosacra
han existido desde hace varias décadas, y han sufrido cambios importantes basa-
dos en los tremendos y acelerados cambios tecnológicos; por tal motivo, las imá-
genes que se obtienen con las diferentes técnicas favorecena las nuevas genera-
ciones de médicos para que, con base en los estudios, establezcan el diagnóstico,
orillándolos a abandonar el estudio clínico del enfermo con dolor bajo de espalda.
Sin embargo, debe recordarse y hacer hincapié en que el diagnóstico debe elabo-
rarse en 90% con el interrogatorio y la exploración física, y que los estudios de
gabinete servirán para ratificar o rectificar el diagnóstico y, en un pequeño por-
centaje de los casos, para hacer el diagnóstico.
Muchas veces existe la costumbre de revisar los estudios o pedir demasiados
estudios radiográficos, con lo que al establecer el tratamiento el médico se en-
cuentra tratando imágenes radiográficas que no en pocas ocasiones no concuer-
dan o no tienen nada que ver con la sintomatología del enfermo, y así se estará
tratando, por ejemplo, un quiste óseo, que es un hallazgo radiográfico, y no el
traumatismo que sufrió el enfermo.
Por lo antes expuesto, es necesario recordar o identificar cuáles son los compo-
nentes radiográficos que integran al segmento lumbar, cuáles son sus característi-
cas y de quémanera deben solicitarse al radiólogo los estudios para obtener datos
que favorezcan o apoyen el diagnóstico.
Los estudios iniciales son radiografías simples de la columna lumbosacra que
deberá solicitarse que sean tomadas en proyección anteroposterior, con el enfer-
mo en posición de pie, descalzo, en placa de 14 x 17 y con ejemayor vertical, con
lo que se obtendrá una imagen completa.
Las facetas articulares se encuentran representadas por imágenes elípticas que
en número de cuatro por vértebra (dos cefálicas y dos caudales) deben ser simétri-
cas y equidistantes de la línea media; de no ser así, se interpretará rotación de la
columna; sus bordes deben ser bien definidos, como un halo blanco, y si éste se
encuentra engrosado o borroso es dato de desgaste articular o artrosis facetaria;
existe una alteración congénita en la orientación de las facetas en la que se en-
cuentra una faceta en anteroposterior y otra lateral, y en la imagen se ve sólo uno
de los dos círculos.
Las apófisis transversas deben observarse como unas salientes en ambos lados
del cuerpo vertebral, de bordes nítidos bien definidos y con la presencia de trabe-
culación regular; su tamañodebe incrementarse de la primera a la tercera vértebra
lumbar, y la cuarta vértebra se caracteriza por tener las apófisis más pequeñas,
recuperando su crecimiento progresivo en la quinta vértebra lumbar. Esta carac-
terística sirve para identificar si existe una vértebra supernumeraria que pueda ser
por separación del primer segmento sacro o por presencia de una vértebra torá-
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Figura 2--15. Macroapófisis unilateral libre.
Apófisis transversa
grande libre
Apófisis transversa
libre normal
cica, en la que se encuentra su articulación con costillas supernumerarias a través
de su apófisis costiforme.
Las apófisis transversas pueden ser asimétricas por crecimiento mayor de una
de ellas, siendo asentamiento de esta alteración congénita la quinta vértebra lum-
bar y teniendo básicamente tres variedades:
S En la primera sólo es un lado en donde haymayor crecimiento y puede estar
libre o en contacto con el sacro, formando una neoartrosis o nueva articula-
ción transverso sacra (figuras 2--15 y 2--16).
S En la segunda el crecimiento puede ser bilateral en cualquiera de sus varie-
dades, libre o contactante (figuras 2--17 y 2--18).
S Finalmente, una tercera variedad que consiste en que las apófisis transver-
sas se encuentran fusionadas con el sacro (figura 2--19).
Figura 2--16. Apófisis transversa grande en contacto con el sacro.
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24 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--17. Macroapófisis transversa bilateral libre con el sacro.
En los dos primeros, en cualquiera de sus variedades, la nueva articulación puede
ser asiento de cuadros dolorosos lumbares. Cuando los bordes de las apófisis son
irregulares y dentados, se puededeber a la tracción que los ligamentos omúsculos
ejercen en su inserción. Las apófisis transversas también pueden presentar frac-
tura en su base o en su extremo libre como consecuencia de traumatismos lumba-
res de magnitud considerable.
Las facetas articulares son cuatro en cada vértebra: dos cefálicas y dos cauda-
les, y son las superficies articulares de la masa apofisaria, situándose en la por-
ción posterior de las vértebras. Como toda articulación, están provistas de cartí-
lago articular, el cual con el paso del tiempo puede presentar desgaste y erosión,
Figura 2--18. Macroapófisis transversa bilateral contactante con el sacro.
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Figura 2--19. Macroapófisis transversa bilateral con fusión al sacro.
constituyendo una verdadera artrosis o fenómeno degenerativo; se encuentran
cubiertas con sinovial y cápsula articular y reforzadas o protegidas con ligamen-
tos facetarios. En la imagen radiográfica anteroposterior se las identifica como
formaciones circulares a los lados de la línea media y encuadradas en la imagen
rectangular del cuerpo vertebral.
Los cuerpo vertebrales, en número de cinco y sobrepuestos el uno sobre el
otro, forman la columna lumbar; deben ser rectangulares, del mismo tamaño,
Figura 2--20. Escoliosis con fenómenos degenerativos.
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26 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--21. Desgaste de disco intervertebral con esclerosis ósea subcondral L4--L5
y L5--S1.
bien alineados y con espacio entre ellos, que varía de cefálico a caudal, siendo
cada vez mayor y corresponde al alojamiento del disco intervertebral; sus plata-
formas tanto superior como inferior deben ser paralelas entre sí y todas al plano
horizontal, situación que se ve modificada con la presencia de escoliosis, fractu-
ras vertebrales, tumores en el cuerpo vertebral primarios o metastásicos (cáncer
de próstata), alteraciones congénitas o simplemente alteraciones posturales.
Figura 2--22. Proyección oblicua de la columna.
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Figura 2--23. Escoliosis secundaria a acortamiento.
En la proyección anteroposterior de la columna, a la plataforma superior de
la primera vértebra sacra se la denomina como meseta sacra, y en ella descansa
la columna lumbar, por lo que debe encontrarse totalmente horizontal, ya que una
inclinación de la meseta produciría escoliosis en la columna.
Figura 2--24. Macroapófisis transversa unida al sacro.
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28 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--25. Espondilolistesis L5--S1 de primer grado.
La altura de las crestas iliacas, al igual que la de la cabeza de ambos fémures,
sirve para trazar la línea bicrestal y la línea bicefálica, también paralelas entre sí
y horizontales.
En la imagen radiográfica también debe identificarse la relación entre el sacro
y los dos iliacos formando las articulaciones sacroiliacas que, depuestas en am-
Figura 2--26. Vértebra supernumeraria con macroapófisis transversa bilateral fusiona-
da al sacro.
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Figura 2--27. Espondilolistesis grado II.
bos lados de la tenia media, tienen una orientación oblicua, y sus superficies arti-
culares deben mantener la misma separación en toda su trayectoria. Estas articu-
laciones son con mucha frecuencia asiento de cuadros dolorosos de no poca
intensidad que producen al enfermo que los padece importante incapacidad, ade-
más de que con frecuencia se ven afectadas por enfermedades de origen reumá-
tico causando sacroiliitis, que en un principio no da datos radiográficos pero, al
hacerse crónica, su característica radiográfica inicial es de una zona de condensa-
ción o esclerosis ósea y, finalmente, tiende a irse borrando hasta desaparecer.Figura 2--28. A. Imagen radiográfica normal. B. Grados de rotación.
Cuerpo vertebral
Apófisis
transversa
Facetas
articulares
Apófisis
espinosa
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30 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--29. Rotación de la columna.
Por último, pero no menos importante, se valorará la imagen del cóccix, que
se encuentra integrado por tres o cuatro vértebras que forman el cono terminal
de la columna o esqueleto axial, y deben seguir con los mismos parámetros de
orientación y configuración general de la columna.
Así como se solicita la proyección anteroposterior de la columna, así debe soli-
citarse inicialmente para una primera evaluación la proyección lateral con el en-
fermo de pie y en radiografía 14 x 17 para comprender los segmentos distal torá-
cico, lumbar, sacro y coccígeo, estos últimos en su totalidad, y así valorar su
relación y su configuración normal.
Al igual que en la proyección anterior, deben observarse las siguientes caracte-
rísticas:
S Alineación de todos los cuerpos.
S Tamaño de los cuerpos vertebrales.
S Espacios intersomáticos.
S Forma y tamaño de los pedículos.
S Apófisis espinosas.
S Inclinación del sacro (integridad).
S Continuación con el cóccix.
Para su correcta evaluación se deben practicar las siguientes mediciones.
La flecha de la lordosis lumbar, que es la distancia que existe entre la cuerda
de la lordosis lumbar y el punto demáxima curvatura, que está dado por la tercera
vértebra lumbar y cuyo valor normal es de 15 mm; cuando es mayor el tamaño
de la flecha existe hiperlordosis, y cuando es menor se rectifica la lordosis nor-
mal, interpretando esto último como aumento en el tono de la masa muscular
como respuesta generalmente antiálgica; en ocasiones puede ser tan severa que
desaparece la lordosis lumbar.
Para valorar la estabilidad estática de la columna contamos con las líneas de
sustentación anterior y de sustentación posterior.
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Figura 2--30. 1. Flecha. 2. Línea de sustentación posterior. 3. Línea de sustentación
anterior. 4.Ángulo de inclinación sacra. 5.Ángulo de lordosis lumbar. 6.Aguje-
ros de conjunción.
1
2
3
4
5
6
¿Qué se espera detectar con los estudios radiográficos de las placas simples?
La configuración normal de la columna lumbar.
Estabilidad de la columna:
S Línea de sustentación anterior.
S Línea de sustentación posterior.
S Flecha de lordosis.
S Ángulo de Ferguson.
S Línea de inclinación sacra.
Desviaciones laterales de la columna.
S Escoliosis.
Deformaciones congénitas:
S Vértebra supernumeraria.
S Macroapófisis transversa:
S Libre.
S Articulada.
S Fija.
S Espina bífida.
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32 (Capítulo 2)Dolor lumbar
S Dismorfosis vertebral de la quinta lumbar.
S Espondilolisis:
S Con listesis.
S Sin listesis.
Lesiones tumorales:
S Quiste óseo aneurismático.
S Metástasis blástica de cáncer prostático.
S Cordoma.
S Otros.
Procesos degenerativos:
S Artrosis facetaria con canal estrecho.
S Artrosis facetaria sin canal estrecho.
S Degeneración discal (L5, S1 más frecuente).
S Espondilolistesis.
S Artrosis sacroiliacas.
Traumáticas:
S Integridad ósea:
S Vértebras lumbares.
S Vértebras sacras.
S Iliacos.
S Relaciones articulares:
S Deslizamientos.
S Subluxaciones.
S Luxaciones.
En esta proyección lateral se evalúa el alineamiento entre los cuerpos vertebrales,
y a su desplazamiento se le llama espondilolistesis, el cual se tendrá que medir
y clasificar según la magnitud del desplazamiento en grados.
Este desplazamiento puede ser secundario a una lisis congénita o a una de ori-
gen traumático; además de existir como antecedente el traumatismo, que debe ser
de intensidad considerable, se tiene la presencia de sintomatología clínica, en la
que se encuentra que la espondilolistesis congénita generalmente es mejor tole-
rada que la adquirida por traumatismo.
Junto con estos estudios, deben realizarse las radiografías simples dinámicas
en proyección lateral y así se detectará qué grado de desplazamiento se presenta
en la listesis con máxima flexión ventral y con máxima flexión dorsal (figura
2--31). Otro estudio para valorar la columna es la proyección oblicua derecha e
izquierda en placas simples, en las que se describe una imagen que semeja al pe-
rro escocés en donde se ve que las orejas se articulan con la cara anterior de las
patas anteriores, correspondiendo a las facetas articulares, el cuello corresponde
a los pedículos y en él se puede ver únicamente la falta de continuidad (perro con
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Figura 2--31. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento verte-
bral.
Normal Listesis primer grado
Listesis segundo grado Listesis cuarto grado
A B
C D
collar) o la franca separación (perro decapitado), que significa listesis o desplaza-
miento de la vértebra (figura 2--32). Otros estudios de imagen que pueden utili-
zarse para rectificar o ratificar el diagnóstico clínico son:
S Tomografía axial computarizada (TAC) o scanner, que es una prueba de
diagnóstico por imagenmediante la utilización de rayosX y procesamiento
de las imágenes por ordenador, con lo que se reconstruyen los planos atrave-
sados por los rayos X. La imagen se construyemidiendo la absorción de los
rayos X por el tejido atravesado. Al procesar las imágenes se pueden ver en
un monitor de televisión o en una placa radiográfica como cortes tridimen-
sionales. El estudio consigue imágenes muy precisas del interior del orga-
nismo y de sus diferentes tejidos, permitiendo establecer diagnósticos muy
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34 (Capítulo 2)Dolor lumbar
Figura 2--32. Proyecciones oblicuas para ver la pars interarticularis. A. Normal. B. Con
lisis. C. Con lisis y desplazamiento.
A B C
precisos en trauma agudo raquimedular, en trauma complicado con el sis-
tema nervioso y en procesos congénitos. Además de la TAC, se cuenta tam-
bién con la resonancia magnética nuclear, que es una exploración radiológi-
ca o por imagen que nació a principios del decenio de 1980; es una técnica
que permite obtener imágenes del organismo en forma incruenta, sin emitir
radiación ionizante y en cualquier plano del espacio. Posee la capacidad de
diferenciar mejor que cualquier otra prueba imagenológica las distintas es-
tructuras anatómicas. Pueden añadirse al estudio medios de contraste para-
magnéticos, como el gadolinio, para delimitar aún más las estructuras del
cuerpo.
S En la resonanciamagnética las imágenes se realizanmediante cortes en tres
planos: axial, coronal y sagital, sin necesidad de que el enfermo cambie de
posición; las principales indicaciones son en los casos donde esté afectado
el tejido nervioso, ya sea por compresión por hernias discales o por trauma-
tismos, en tumores de la columna lumbar, ya sea primarios o metastásicos,
óseos o intrarraquídeos, y en las lesionesmusculares o ligamentosas articu-
lares (cuadro 2--1).
Cuadro 2--1. Estudios de gabinete en el estudio del dolor lumbar
Placas simples TAC RMN
Problemas posturales X
Trauma agudo X X
Trauma complicado neurológico X X
Degenerativos X X
Congénitos X X
Tumorales X X
TAC = tomografía axial computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear
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Estudios de gabinete para apoyo al diagnóstico clínico
Según la experiencia del autor, los estudios de tomografía y resonancia magnéti-
ca deben solicitarse como estudios previos al acto quirúrgico, y sirven para orien-
tar al cirujano en relación al procedimiento por realizar.
Electromiografía
Es el estudio de apoyo clínico que consiste en registrar gráficamente la actividad
eléctrica de los diferentes músculos en un osciloscopio de rayos catódicos. Este
estudio se realizamediante la inserción de electrodos en el músculo sin la necesi-
dad de anestesiar al enfermo.
Suinterpretación indica si existe irritación, compresión o sección del nervio
o segmento radicular, y su correlación clínica se establece con lesiones óseas o
departes blandas en donde se ve involucrada la lesión del tejido nervioso, pudien-
do ir desde la lesiónmínima del nervio periférico, como en el caso del nervio ciá-
tico poplíteo externo secundario a compresión con isquemia, elongación del ner-
vio o sección parcial o total, como en el caso de los traumatismos periféricos, lo
que se manifiesta con parestesias, paresias y parálisis de los músculos propios,
dejando un pie péndulo incapaz de realizar la eversión; también puede indicar
compresión a nivel del nervio ciático, como sucede en el síndrome compresivo
del piramidal; otra lesión que se identifica mediante la electromiografía es la irri-
tación o la franca compresión a nivel de la raíz del nervio, que con frecuencia se
irrita o se comprime por engrosamiento de las facetas articulares, engrosamiento
del ligamento facetario o abombamiento o herniación del disco intervertebral;
por último, pueden identificarse lesiones de tipo sección medular que se produ-
cen a nivel lumbar alto, ya que debe recordarse que el cono medular llega a nivel
de la segunda vértebra lumbar, dejando en el resto del conducto vertebral lumbar
a trayectos de raíces a los que se denomina cola de caballo.
La determinación de la velocidad de conducción nerviosa es otro de los pará-
metros neurofisiológicos que son de utilidad para identificar lesiones neurológi-
cas.
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36 (Capítulo 2)Dolor lumbar
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Causas del dolor lumbar
y su cuadro clínico
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN POSTURAL
Entre las etiologías más frecuentemente responsables de dolor lumbar están las
causadas por las malas posturas del esqueleto, que pueden ocasionarse por mala
higiene postural, problemas derivados de la actividad profesional u ocupacional
(p. ej., la mala postura que adoptan los odontólogos al revisar y tratar a los enfer-
mos, los arquitectos al permanecer por tiempos prolongados ante el restirador, los
choferes de taxi, los cargadores, etc.) o problemas de tipo mecánico, como lo es
la asimetría en la longitud de los miembros pélvicos.
Debe recordarse que la columna o esqueleto axial está compuesta por cinco
diferentes regiones y que mecánicamente estas regiones se mantienen en equili-
brio estático y dinámico gracias a los grupos musculares que las estabilizan; de
esta manera, se puede decir que la cabeza se encuentra en alto y con movimiento
gracias a la acción de losmúsculos del cuello, que, teniendo como eje la columna
cervical, pueden realizar movimientos de flexión, extensión, rotaciones, flexio-
nes laterales, que estosmovimientos son conscientes y que al dormir se suspende
la orden de mantener la cabeza en alto, dando por resultado que se caiga o que
el durmiente cabecee. La columna tiene un segmento móvil, que es el cervical;
un segmento semirrígido, que es el torácico, en donde las costillas y la caja torá-
cica dan esa semirrigidez; un segmento móvil, que es la columna lumbar y cuya
movilidad está dada por potentesmasas y gruposmusculares, ya que tienen la res-
ponsabilidad de dar función y estabilidad a la cabeza, la cintura escapular, el tórax
yparte del abdomen.Deque, cuando existe unmal hábito depostura, se presentan
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38 (Capítulo 3)Dolor lumbar
Figura 3--1. Algunos de los músculos y ligamentos de la región lumbar.
Músculos
Aponeurosis
lumbar
media
Músculo
transverso
abdominal
Ligamento
epiespinoso
Músculo
cuadrado
lumbar
Ligamento
iliolumbar
intertransversos
las llamadas “algias posturales”, cuyo origen la mayor parte de las veces está en
los diferentes músculos; después está el segmento sacro, que es rígido gracias a
la función de cinco vértebras sacras y forma parte de la conformación del anillo
pélvico; por último, nuevamente un segmento móvil, constituido por el cóccix
en tres o cuatro vértebras; tiene importancia funcional porque se insertan liga-
mentos y músculos (pubococcígeos) que mantienen el piso perineal, entre otras
funciones.
Según su función, losmúsculos se agrupan en agonistas y antagonistas (figura
3--1), y debe existir un equilibrio en su función para poder dar estabilidad; si se
hace que un grupo muscular se desarrolle o hipertrofie por la postura incorrecta,
va a existir un desbalance de fuerzas entre ambos grupos, y en el momento de
ejercer su acción sobre la columna fácilmente se puede producir inflamación en
las articulaciones, lo que aumenta el espasmo reflejo, dando como resultado la
presencia de dolor intenso que mantiene al enfermo en una postura inadecuada
o actitud antiálgica.
Cuando existe asimetría en la longitud de los miembros pélvicos, da como re-
sultado la inclinación de lameseta sacra hacia uno de los lados, produciendo con-
secuentemente la inclinación de la columna, que, como no puede mantenerse in-
clinada, los músculos tienden a inclinarla, produciendo una curvatura lateral que
se conoce con el nombre de escoliosis, derecha o izquierda en base a la convexi-
dad de la curvatura. La escoliosis puede ser amplia o corta, con curvas de com-
pensación y da como resultado la acción muscular asimétrica; de ahí que el hori-
zonte clínico de las algias posturales sigue el mismo patrón, independientemente
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39Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico
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Figura 3--2. Prominencia a la flexión de un lado y depresión del otro por rotación de la
escoliosis.
de su origen. Con la postura sostenida elmúsculo inicia su aumento en la contrac-
ción, manifestándose clínicamente como cansancio, lo cual obliga al enfermo a
cambiar de postura, con lo que mejora parcialmente. Si se mueve o practica ejer-
cicio, como la caminata, el dolor tiende a desaparecer para presentarse nueva-
mente con el reposo, inclusive en el decúbito, por lo que algunas personas no lo
toleran por tiempo prolongado. Generalmente el dolor de etiología postural es in-
sidioso de largo tiempo de evolución, no incapacitante, mejora con el ejercicio
y se presenta en enfermos adolescentes o en adultos jóvenes. La mayoría de las
veces no los lleva a tomarmedicamentos hasta que, al realizar un esfuerzo impor-
tante, el dolor se hace demayor intensidad, inclusive con espasmo reflejo severo
que obliga a acudir a la consulta; si este evento no se presenta, entonces la mala
postura ocasiona desgaste anormal en facetas articulares, inclusive en platafor-
mas vertebrales, con la formación de osteofitos que a la larga obligan a solicitar
la atención por dolor de larga evolución.
Si se detecta mala postura el tratamiento es la reeducación de los grupos mus-
culares, orientado a relajar los músculos cortos y fortalecer los músculos largos;
la terapia física con calor superficial y profundo, así como los masajes, son de
utilidad en el tratamiento, pero hay que recordar que lo importante es corregir la
causa, ya sea postura nociva (figura 3--3), o asimetría en los miembros pélvicos;
para esta última habrá que tomar radiografías en posición de pie y realizar la me-
dición funcional, ya que la medición ortorradiográfica o segmentaria tienen un
índice de error.
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40 (Capítulo 3)Dolor lumbar
Figura 3--3. Formas de proteger la mecánica lumbar.
Incorrecto Correcto
Incorrecto Correcto
Incorrecto Correcto
CorrectoIncorrecto
Las mayor parte de las veces, después de practicar los estudios radiológicos
funcionales, basta con la prescripción de una talonera de aumento, y en algunas
ocasiones con algún miorrelajante o terapia a base de calor y masajes, para que
desaparezca el cuadro doloroso.
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Si la discrepancia en la longitud de losmiembros pélvicos se detectaen unniño
y esmayor a 15mm antes de los nueve años de edad, se puede actuar bloqueando
el crecimiento en las líneas fisarias distal del fémur y proximal de la tibia del
miembro largo. Mediante estudios radiográficos subsecuentes se puede estable-
cer el índice de crecimiento y el grado de corrección de la escoliosis para determi-
nar elmomento adecuado para el retiro delmaterial con el que se practicó el arresto
temporal del crecimiento; en los casos en que la diferencia en la longitud esmayor
a 30mm, que ya se haya terminado el crecimiento y que con estudios radiográficos
de pie con tablas de aumento la columna corrija su escoliosis en su totalidad, enton-
ces se estará en condiciones de poder realizar un alargamiento del miembro corto
o una diafisectomía de resección del miembro largo. En caso contrario puede op-
tarse por el tratamiento conservador de utilización de un aumento al zapato de 30
mm. Dejar sin corrección la asimetría en la longitud de los miembros pélvicos
dejando una escoliosis mecánico--postural es condenar al enfermo a cuadros do-
lorosos muy importantes en la edad adulta o después de los sesenta años de edad.
Además de las alteraciones discretas en la columna lumbar, existen muchas
lesiones que se producen en las diferentes articulaciones de carga, como son
coxartrosis, gonartrosis, desviación del eje mecánico en rodilla y tobillo e inclu-
sive alteraciones en los pies, situaciones todas que no serán tratadas en este capí-
tulo.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN TRAUMÁTICO
Otras causas que producendolor lumbar son deorigen traumático.En estos enfer-
mos el antecedente de traumatismo y su mecanismo de aplicación de las fuerzas
sobre el organismo son muy importantes, por lo que se encontrarán diferentes
tipos de lesiones según las diferentes cinemáticas.
A grosso modo, se puede dividir a los traumatismos que afectan a los tejidos
blandos, como son los músculos, los ligamentos y, desde luego, la piel y los teji-
dos subcutáneos. El cuadro dolorosomás frecuente que tiene su origen en los gru-
pos musculares es la miositis del cuadrado lumbar; generalmente es unilateral,
con espasmo reflejo importante, con limitación de la movilidad de la columna
tanto para las rotaciones como para las flexiones laterales; el dolor es de tipo
opresivo, bien localizado, se circunscribe entre el borde inferior de la caja torá-
cica, el superior de la cresta iliaca y las apófisis transversas de las vértebras lum-
bares; mejora con la aplicación de calor, aumenta con la movilidad del tronco y
requiere de relajantes musculares asociados con analgésicos; generalmente su
mecanismo de producción es un traumatismo directo en la zona o, en forma indi-
recta, un esfuerzo en rotación, flexión lateral y distensión; cuando los traumatis-
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42 (Capítulo 3)Dolor lumbar
mos son a los lados de la línea media posterior, el dolor se origina en los músculos
paraespinales lumbares.
La lesión traumática de ligamentos más frecuente se presenta en los ligamen-
tos sacroiliacos, pudiendo ser un esguince de primero o segundo grados, este úl-
timo con un cuadro doloroso de mayor intensidad que se asocia a proceso infla-
matorio de la articulación sacroiliaca; su mecanismo de producción es de
traumatismo indirecto, que se produce en las caídas de sentón al caer el paciente
en forma inclinada, lo que produce una distensión de los ligamentos, por ser los
responsables de la estabilidad horizontal del cinturón pélvico y actuar en ellos
fuerzas cizallantes.
El dolor es intenso, constante, bien localizado en la zona sacroiliaca afectada,
fijo, de tipo distensión; el enfermo lo refiere como que “se le abre la cintura”, au-
menta con los cambios de postura (sentarse, pararse, entrar y salir de un automó-
vil, darse la vuelta en la cama, levantarse tras estar acostado) y mejora parcial-
mente con lamarcha; una de las características de este dolor es la incapacidad que
produce, ya que si hay inmovilidad la intensidad mejora en un alto porcentaje.
CAUSAS TRAUMÁTICAS
Los traumatismos, cada vez más frecuentes, ocupan un lugar muy importante
entre las causas del dolor lumbar. Al interrogatorio siempre se encuentra el ante-
cedente traumático, y se tiene la obligación de hacer un análisis profundo de cuál
fue el mecanismo de producción, que puede ser directo o indirecto; interrogar
sobre la magnitud, la dirección e inclusive el objeto que golpeó la región lumbar,
si el golpe fue en planos musculares u óseos, ya sea en la columna y su sitio, en
las crestas iliacas, el sacro o el cóccix; qué sucedió después del traumatismo, si
el paciente pudo seguir caminando, moviéndose (o inclusive jugando, como es
el caso de los traumatismos del deporte), si produjo incapacidad para lamoviliza-
ción del segmento lumbar o si lo obligó a mantener una postura antiálgica y re-
poso: qué fenómenos acompañaron al traumatismo (hematuria, parestesias, etc.)
y cuál ha sido la evolución del padecimiento hasta llegar al estado actual.
Traumatismos directos
S Planos musculares.
S Planos óseos.
S Planos articulares.
El traumatismo directo en planos musculares generalmente se presenta en el de-
porte, en un asalto o en una riña en la que el sujeto recibe golpes con palos u otros
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objetos, y en ocasiones patadas.Dichas lesiones afectan desde la cubierta cutánea
hasta los tejidos grasos subcutáneos, la aponeurosis y los planosmusculares. Las
lesiones en la piel van desde la contusión con enrojecimiento y tumefacción local
hasta escoriación dermoepidérmica, que indica que, además del traumatismo,
hubo fricción con desprendimiento epidérmico; las heridas, dependiendo del
agente causal, pueden llegar a comprometer planos profundos y hasta viscerales.
El dolor quemanifiesta el enfermo tiene las siguientes características: intensidad
directamente proporcional a la magnitud del traumatismo, bien localizado, cons-
tante, que aumenta con los movimientos; se puede acompañar de espasmo mus-
cular o reflejo antiálgico, y mejora con la inmovilidad.
Debemanejarse de primera intención con aplicación de hielo local por las pri-
meras 48 horas, después ningún medio físico y, después de las 72 horas, aplica-
ción de calor; en este caso es importante que se prescriban analgésicos, desinfla-
matorios y miorrelajantes por un periodo no menor a diez días, recordando que
el fenómeno inflamatorio ulterior al traumatismo es de seis semanas, o sea los
famosos 40 días que manejamos en medicina. El traumatismo directo sobre pla-
nos óseos, para que produzca una fractura, debe ser de una magnitud considera-
ble, pudiendo afectar una o varias apófisis.
Apófisis espinosas y transversas
El enfermo difícilmente va a presentar lesión ósea vertebral más compleja, a no
ser que se trate de un traumatismo en accidentes automovilísticos o en caídas de
más de tres metros de altura con aplicación de la fuerza en forma directa y local;
Figura 3--4. Fractura de apófisis espinosas.
Fractura
de apófisis
espinosas
Faja
lumbosacra
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44 (Capítulo 3)Dolor lumbar
Figura 3--5. Fractura de apófisis transversas.
Fractura
de apófisis
espinosas
Faja
lumbosacra
también pueden presentarse fracturas del sacro o fracturas y luxaciones del cóc-
cix, en donde generalmente se acompañan de lesión de los ligamentos sacrococ-
cígeos con subluxación del cóccix.
Clínicamente se encuentra que el enfermomanifiesta dolor intenso que se agu-
diza con el movimiento ymejora sin desaparecer con el reposo; el dolor está bien
localizado y es constante, y su tratamiento debe ir encaminado a inmovilizar la
región mediante vendajes compresivos o la utilización de fajas o corsés sacro-
lumbares; además, reposo físico, y se repite el mismo esquema demedicamentos
con base en analgésicos, antiinflamatorios ymiorrelajantes. Las fracturas de apó-
fisis transversas o espinosas con frecuencia no requieren procedimientos espe-
ciales, al igualque el sacro, que sólo amerita inmovilización y reposo; en cambio,
en la luxacióndel cóccix, en la etapa aguda se recomienda su reducción temprana.
Su reducciónmanualmediantemanipulación se realiza introduciendo el tercer
dedo de lamano, enguantado, por el ano hacia el recto y con el primer dedo ama-
nera de pinza por afuera se practica el movimiento de reducción hasta volver a
obtener la curvatura normal (figura 3--8); dicha maniobra debe realizarse bajo
anestesia local con xilocaína a 2% simple sin epinefrina sobre los nervios sacro-
coccígeos en ambos lados de la articulación.
Como tercera opción están los traumatismos directos en las articulaciones; de
éstas, las más frecuentemente afectadas son las sacroiliacas, ya que anatómica-
mente están desprovistas de masa muscular y tienen mínimo tejido graso subcu-
táneo. La sacroiliítis traumática se manifiesta con dolor intenso, y una de sus ca-
racterísticas es que es más incapacitante, ya que el enfermo en reposo se
encuentra asintomático, pero con un mínimo movimiento, como puede ser darse
la vuelta en decúbito, con el cambio de postura al pararse, de estar sentado a acos-
tado, al subir y bajar de un automóvil, etc., se presenta dolor intenso. El dolor pro-
duce incapacidad, por lo que el enfermo no quiere realizar movimiento alguno;
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Figura 3--6. Fractura del sacro angulada.
su manejo debe de ser con reposo, analgésicos y antiinflamatorios; en este caso,
los relajantes no son de tanta utilidad y con frecuencia hay la necesidad de infil-
trar localmente con anestésicos y esteroides de depósito; las terapias con medios
físicos también son de utilidad; en ocasiones el dolor puede llegar a durar hasta
semanas a pesar del tratamiento.
Figura 3--7. Luxación anterior del cóccix.
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46 (Capítulo 3)Dolor lumbar
Figura 3--8. Maniobras de reducción.
Fractura
del sacro
En segundo término están las lesiones producidas por mecanismo indirecto,
como son las fracturas por arrancamiento, que se presentan en la cresta iliaca por
la acción de músculos con gran potencia. En esta sección es muy importante
recordar la fractura de los cuerpos vertebrales que, en lamayoría de las ocasiones,
se producen por mecanismo indirecto de flexión del tronco, en donde el cuerpo
Figura 3--9. Acuñamiento anterior de la vertebra secundario a fractura.
Pérdida de la
altura normal
del cuerpo
Acuñamiento
anterior
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Figura 3--10. Luxación anterior de facetas articulares.
se colapsa en forma de cuña anterior, que puede estar asociada a aplastamiento
lateral y comprenden 70%de todos los traumatismos vertebrales; el sitio de loca-
lización está entre la décima vértebra torácica (T10) y la segunda vértebra lumbar
(L2), ya que en este segmento se realizan los cambios de fuerza entre la lordosis
lumbar y la cifosis torácica. Otro mecanismo de lesión de segmento lumbar se
produce con las caídas en posición de pie desde más de dos metros de altura, en
las que deben investigarse lesiones asociadas, como son fracturas de calcáneos,
cóndilos femorales, acetábulos, que en muchas ocasiones son las que dan mayor
sintomatología y hacen pasar desapercibidas las fracturas vertebrales, por lo que
siempre hay que tener en cuenta el mecanismo de producción indirecto.
Generalmente las fracturas por compresión, ya sean anteriores, laterales o
combinadas, son fracturas estables, porque se mantiene intacto el ligamento in-
terespinoso; no se acompañan de fractura de los arcos neurales posteriores ni de
fractura de las apófisis, no existe subluxación o luxaciones de las articulaciones
facetarias y los discos intervertebrales se encuentran intactos.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales se pueden clasificar en fracturas sin
problema neurológico y fracturas con problema neurológico. Las primeras, a su
vez, se deben clasificar según el grado de aplastamiento: de primer grado, menos
de 30%de la altura del cuerpo; de segundo grado, entre 30 y 60%de compresión;
de tercer grado, mayores de 60% de compresión del cuerpo vertebral. El manejo
de las fracturas sin problema neurológico debe ser inicialmente reposo en cama
durante 10 días con la aplicación de calor; la cama debe ser rígida; iniciar con
ejercicios de hiperextensión para fortalecimiento de las masas musculares para-
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48 (Capítulo 3)Dolor lumbar
vertebrales lumbares y la colocación de un corsé ortopédico que impida la flexión
del tronco (Jewet) por un periodo no menor a tres a cuatro meses, acompañado
de analgésicos y relajantesmusculares; después se irá retirando el corsé en forma
progresiva para ir fortaleciendo los músculos en forma simultánea. En ocasiones
la imagen radiográfica semodifica por disminución en la altura del cuerpo verte-
bral. En este tipo de fracturas puede presentarse la multifragmentación, lo que
hace inestable a la fractura, ya que se afectan los discos intervertebrales superior
e inferior, y puede acompañarse de lesiones del pedículo y apófisis articulares.
Clínicamente el enfermo presenta importante dolor con incapacidad funcional,
ligera giba lumbar o rectificación de la lordosis, dolor a la palpación y en mayor
grado a la percusión, aumento del tono lumbar paravertebral y actitud antiálgica.
En la radiografía lateral de columna lumbar, que es la proyección de mayor utili-
dad, se encuentra un cuerpo vertebral muy comprimido y fragmentado, varios
fragmentos óseos se pueden desplazar hacia adelante y se observa cifosis, y en
la proyección anteroposterior puede haber desplazamientos laterales mínimos.
El manejo ortopédico generalmente da buenos resultados, pero, debido a la ines-
tabilidad por la multifragmentación, puede ser necesario el tratamiento quirúrgi-
co. En cualquiera de los casos, es conveniente la utilización de corsé por un tiem-
po de tres a cuatro meses y después la rehabilitación con retiro progresivo del
corsé.
Otro gran grupo de fracturas es el de las clasificadas como complicadas con
problema neurológico, y es que en ellas los fragmentos óseos se han proyectado
al canal vertebral, constituyendo los llamados traumatismos raquimedulares. Se
trata de lesiones graves secundarias a un traumatismo severo; el enfermo puede
referir desde dolor intenso por irritación radicular (figura 3--11) hasta la falta de
movilidad y sensibilidad con pérdida de control de esfínteres. En estos enfermos
la exploración debe ser muy minuciosa con la completa identificación del com-
promiso neurológico —en estas lesiones se encuentra ruptura del ligamento in-
terespinoso y pueden existir desplazamientos anteriores o laterales del cuerpo su-
perior, cabalgamiento de facetas articulares, proyección al canal raquídeo de
fragmentos corporales óseos—, y su tratamiento siempre es quirúrgico. No se
debe intentar reducción por maniobras porque pueden producir mayor lesión
neurológica.
El tratamiento quirúrgico consiste básicamente en liberar el tejido neurológico
y descomprimirlo, después estabilizar el segmento lumbar afectado y, una vez re-
parado el daño, esperar la consolidación con la colocación de injertos óseos y
ulteriormente la rehabilitación, que puede estar integrada por electroestimula-
ción, masoterapia, compresas, movilización activa y pasiva de miembros pélvi-
cos y aplicación de calor profundo, todo ello encaminado amejorar el dolor y tra-
tar de recuperar la integridad neurológica.
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Otro grupo de lesiones traumáticas son las fracturas del arco posterior, masa
apofisaria o arco neural. Las lesiones de este tipo son producidas por un meca-
nismo de hiperextensión de la columna o por importantes traumatismos en fle-xión y rotación; el enfermomanifiesta dolor de tipo articular en el caso de no tener
problema neurológico o dolor referido amiembros pélvicos, dependiendo del ni-
vel afectado. Son fracturas inestables, y en las radiografías laterales u oblicuas
se encuentra que la lesión afecta a los pedículos con o sin desplazamiento verte-
bral (listesis). Los casos en los queno hayproblemaneurológico se puedenmane-
jar con corsé lumbosacro o toracolumbar, evitando hacer la hiperextensión de la
columna; si se acompañan de lesión neurológica su tratamiento es quirúrgico.
Las fracturas vertebrales asociadas a osteoporosis ocupan el primer lugar en
frecuencia, pero en ocasiones pueden pasar asintomáticas debido a que se produ-
cen con mínimos traumatismos al sentarse, aumentar la presión (estornudos) o
al flexionar el tronco, y son más comunes en la columna torácica, produciendo
dorso redondo.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN DEGENERATIVO
La enfermedad articular degenerativa o artrosis de la columna lumbar es uno de
los padecimientos más frecuentes de las articulaciones. Ocurre con mayor fre-
cuencia en personas de la quinta década de la vida en adelante; aproximadamente
70% de las personas de más de 60 años de edad presentan algún dato o imagen
Figura 3--11. Diferentes grados de lesión en los discos intervertebrales.
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50 (Capítulo 3)Dolor lumbar
radiográfica de desgaste articular, aunque sólo la mitad se encuentran sintomáti-
cas. En especial se encuentran conmayor predisposición adesgaste articular indi-
viduos que someten sus articulaciones a la acción de cargas o fuerzas importantes.
Los pacientes con obesidad tienen predisposición para la artrosis, sobre todo en las
articulaciones de carga, como son los tobillos, las rodillas, las caderas y la articula-
ción de la columna, principalmente la región lumbar y en especial en la región lum-
bosacra, o sea entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra, pues es en esta
unidad biomecánica en la que se efectúa el mayor movimiento.
Las enfermedades articulares degenerativas se clasifican en dos grandes cate-
gorias: primarias y secundarias. Las primarias responden a un patrón genético
hereditario, presentándose los fenómenos degenerativos sin relación con la edad
del enfermo. Esta forma se puede comparar con el paciente que presenta calvicie
o canas aun siendo joven. Los cambios de desgaste articular se presentan en for-
ma regular en las seis articulaciones de la columna lumbar, y en los estudios ra-
diográficos se encuentra disminución de los espacios articulares, esclerosis ósea
subcondral y reacción hipertrófica osteofíticamarginal, que aparecen con lamis-
ma cronología en las articulaciones. El cuadro se caracteriza clínicamente por
presentar rigidez al inicio del movimiento, siendo más acentuada por la mañana,
después del reposo nocturno; en su fase inicial hay reacción sinovial importante
con dolor demoderada intensidad que disminuye su intensidad con elmovimien-
to, pero que con el tiempo tiende a agravarse. El fenómeno degenerativo es pro-
gresivo y aumenta paulatinamente el tamaño de las superficies articulares de las
facetas con crecimiento hacia el canal raquídeo, lo que condiciona la presencia
de un canal estrecho aumentando la presión en el tejido nervioso y dando como
consecuencia inicial cansancio fácil de los miembros pélvicos. El enfermo nota
que cada vez puede caminar menor distancia debido al cansancio y dolor que,
cuando descansa, desaparece con sólo sentarse unos minutos, motivo por el cual
no recibe tratamiento hasta que el cuadro está avanzado.
El enfermo generalmente atribuye el dolor y la rigidez matutina al mal estado
del colchón de su cama, y en no pocas ocasiones pregunta al médico cuál es la
mejor postura para acostarse, ya que amanece dolorido. Con los primeros movi-
mientos o con el baño desaparece el dolor; después de estar sentado en la oficina
o manejando se presenta el dolor, entonces se asocia a un espasmo muscular
reflejo para evitar el movimiento y el dolor, pero al permanecer el músculo en
fase de contracción sostenida se presenta incremento del dolor.
El segundo grupo de enfermedades articulares degenerativas son las secunda-
rias. La etiología puede ser de tipo mecánico por la lesión de ligamentos, dando
una inestabilidad bien localizada a un segmento; de tipo infeccioso, en la que se
produce una discitis con destrucción del disco intervertebral y del cartílago arti-
cular con desgaste secundario; de tipo vascular, como sucede en la espondilone-
crosis avascular; tumoral, por la presencia de lesiones neoplásicas; mecánico
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postural, por una escoliosis secundaria a una postura nociva; congénita, etc. En
concreto, si sabemos que cualquier alteración articular en la columna lumbar va
a terminar en procesos de tipo degenerativo, podemos concluir que con el tiempo
estos padecimientos serán los que se presenten con mayor frecuencia.
Con base en su fisiopatología tenemos la orientación para la integración al
diagnóstico, y el tratamiento será encaminado a eliminar la causa que originó el
padecimiento. En el proceso degenerativo primario poco se puede hacer; sin em-
bargo, se darán principios generales al enfermo, como son aplicación de calor
tanto superficial como profundo, masoterapia para disminuir o quitar el espasmo
muscular reflejo, recomendaciones para que no realice carga o esfuerzos pesa-
dos, bajar de peso, mantener al cuerpo enmovimiento con la práctica de ejercicio
como la natación o la gimnasia, evitar permanecer en posturas sostenidas. A estas
medidas se asocia la indicación de miorrelajantes, antiinflamatorios y en ocasio-
nes la utilización de analgésicos como rescate.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN CONGÉNITO
Quizá no haya ningún fenómeno en el campo de la biología que se relacione con
tantas cuestiones fundamentales como la unión de las células germinativas en el
acto de la fecundación; en este supremo acontecimiento, todos los hilos del tejido
de dos vidas se reúnen en un nudo, a partir del cual divergen nuevamente y vuel-
ven a tejerse en una nueva vida e historia individual. “Los elementos que se unen
son simplemente células, cada una de las cuales se halla cerca de la muerte; pero
por medio de su unión se forma un individuo rejuvenecido, que constituye un es-
labón en la eterna procesión de la vida”. (F. R. Lillie, Problemas de la fecunda-
ción.)
La fecundación produce en el óvulo una serie de divisiones celulares que se
suceden en una rápida serie.
La forma en que ocurren las divisiones de segmentación se encuentra en rela-
ción con la cantidad de vitelo almacenada en el óvulo como material alimenticio
para su crecimiento.
S El espermatozoide al fecundar al óvulo.
S El óvulo al ser fecundado por el espermatozoide.
En la célula fecundada se inicia una serie de cambios por segmentación mitótica
formando las blastómeras, que dan origen a la formación de la mórula y ésta, a su
vez, a la blástula o vesícula blastodérmica, constituida por el macizo celular, que
va a dar origen al embrión, y el trofoblasto, que dará lugar a lasmembranas. Elma-
cizo celular se encuentra formado por tres capas germinativas:
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52 (Capítulo 3)Dolor lumbar
1. El ectodermo, que, como su nombre lo indica, forma la cubierta exterior del
embrión.
2. El endodermo, que se halla contenido dentro del ectodermo y forma el re-
vestimiento del intestino primitivo.
3. El mesodermo, que se desarrolla entre el ectodermo y el endodermo.
El mesodermo intraembrionario está constituido por dos capas, una somática y
otra esplácnica; continuando la diferenciación del mesodermo somático se cons-
tituye en cuatro porciones. La primera, o cefálica, dará origen al tejido conjuntivo
y losmúsculos, a los huesos del cráneo, a la dentina y a las capas externas del ojo.
La segunda, o dorsal, dará origen a los esclerotomos y éstos, a su vez, al esqueleto
axial y