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APS INTERNADO VERTICAL FRANK PILETA ALVAREZ 2019-2020 INTERNADO VERTICAL MANUAL DE PEDIATRÍA FRANK PILETA ALVAREZ 1 1 ÍNDICE Crecimiento y Desarrollo 2 Evaluación del Neurodesarrollo 10 Dispensarización 15 Puericultura 17 Lactancia Materna 21 Esquema de Ablactación 25 Inmunizaciones 28 Trastornos del estado de nutrición 39 Enfermedades carenciales de micronutrientes 57 Soporte nutricional en situaciones especiales 66 Trastornos de la conducta alimentaria 67 Adolescencia 70 Sistema Nacional de Salud 72 FRANK PILETA ALVAREZ 2 2 Crecimiento y Desarrollo Factores que influyen en el crecimiento y desarrollo Endógenos ➢ Genéticos ➢ Neurohormonales. ➢ Específicos del crecimiento. ➢ Metabólicos Exógenos ➢ Nutrición. ➢ Estado de salud. ➢ Clima y estación. ➢ Psicológicos. ➢ Socioeconómicos. Crecimiento longitudinal Primer año Segundo año – Escolar Segundo año Preescolar Escolar 12 cm x año 7 cm x año 6 cm x año Circunferencia Cefálica Al nacer ± 34 cm Primer semestre 43 cm (1.5 cm x mes) 1er trimestre: 6 cm 2do trimestre: 3cm 12 cm/año Segundo semestre 46-47 cm (3-4 cm x mes) 3er trimestre: 2 cm 4to trimestre: 1 cm 3 años 49 cm 5 años 50 cm 0.5 cm x año 15 años 55 cm Trimestre Edad Nacimiento 1er 2do 3er 4to Talla ± 50 cm 9 cm =59 cm 7 cm =66 cm 5 cm =71 cm 3 cm =74 cm FRANK PILETA ALVAREZ 3 3 Pasos para evaluar el perímetro cefálico 1. Medir PC 3 veces, con la misma cinta y la misma persona. 2. Utilizar Tabla de Percentiles. 3. Considerar variaciones en el ritmo de crecimiento del PC. 4. Precisar APF de cierre tardío de fontanela. 5. Medir PC a los padres. 6. No alarmar innecesariamente a los familiares. FRANK PILETA ALVAREZ 4 4 Peso Edad Peso Otros Peso Promedio al nacer 3.3-3.4 kg (7.0-7.5 lb) (el 80% generalmente pesa entre 2.7-4,0 kg): 6.9-8.9 lb Primer semestre 1kg o 2lb x mes 30g diarios = 250g semanales = 500g quincenales Segundo semestre ½kg o 1lb x mes 15g diarios 5 meses Peso al nacer x 2 Año Peso al nacer x 3 2do año: ganan 2.5 kg 2-5 años: ganan 2 kg Escolares: ganan de 3-3.5 kg 2½ años Peso al nacer x 4 5 años Peso del año x 2 10 años Peso al nacer x 10 Fórmulas A partir de los 3 meses: meses + 11= peso 1-5 años: años x 5 + 17=peso 6-12 años: años x 7 + 5=peso El peso puede disminuir durante los primeros días de la vida hasta un 10% en relación con el nacimiento, por la excreción del exceso de líquido extravascular y, posiblemente, a una ingesta escasa. A medida que el calostro es sustituido por leche de mayor contenido en grasa, a que el lactante aprende a succionar de modo más eficaz y a que las madres de habitúan a las técnicas de alimentación, los RN vuelven a ganar peso, superando el peso neonatal alrededor de las dos semanas y aumentando aproximadamente una onza diaria. FRANK PILETA ALVAREZ 5 5 Circunferencia Torácica Tiene valor desde el punto de vista de la valoración nutricional. Al nacer la cabeza es relativamente grande y el perímetro cefálico es algo mayor que el toráxico. Durante los 2 primeros años de vida el perímetro cefálico predomina sobre el toráxico y a partir de esa edad se invierte. RN 5 años Adulto 32-34 cm 55 cm 85-90 cm Interpretación de las curvas de crecimiento Peso/Talla Peso/Edad Talla/Edad Normal: 10-90p. Delgado: 3-10p. Desnutrido: <3p. Sobrepeso: 90-97p. Obeso: +97p. Normal: 10-90p Bajo peso para la edad: <10 p. Peso excesivo: +90p. Normal: 3-97p Baja talla: <3p. Talla elevada: +97p. FRANK PILETA ALVAREZ 6 6 Desarrollo Psicomotor Recién nacido Se caracteriza por ser un ser subcortical. Tiene campo visual estrecho y la visión binocular y de color limitadas. El gusto está presente. Escucha. Puede estornudar, bostezar, toser, temer hipo o eructar. Llora como respuesta al estímulo doloroso. Reflejos del Recién nacido Primarios Momento en que desaparecen Succión Básicos Respiración Deglución Hociqueo o de búsqueda Desaparece alrededor del año Moro o abrazo Desaparece alrededor de los 4-5 meses Presión palmoplantar Desaparece alrededor de los 6 meses Magnus o tónicocervical Desaparece alrededor de los 4-5 meses Enderezamiento de la cabeza Marcha automática Desaparece alrededor de los 4-5 meses Espinal o incurvación del tronco Desaparece alrededor de los 2 meses Extensión cruzada Desaparece alrededor de los 2 meses Natatorio Desaparece alrededor de los 2 meses Superficiales Momento en que desaparecen Babinsky o cutáneo plantar Normal hasta alrededor de los 2 años Cutáneo abdominal Osteotendinosos Momento en que desaparecen Bicipital Tricipital Rotuliano o patelar Aquiliano FRANK PILETA ALVAREZ 7 7 Desarrollo del Sistema Nervioso Meses Desarrollo 1 mes Sigue la luz. 2 meses Sonríe de manera espontánea y también empieza a vocalizar, con lo que inicia el gorjeo. 3 meses Sostiene la cabeza. 4 meses Sostiene objetos y se los lleva a la boca. 5 meses Puede girar sobre su abdomen, por lo que, en ocasiones. Primero gira de prono a supino y luego a la inversa. 6 meses El niño se mantiene sentado y se apoya hacia delante sobre sus brazos. 7 meses Agarra 8 meses Pinza digital. 9 meses Se sienta solo, toma un objeto en cada mano, repite sonidos, imita juegos, dice adiós y aplaude. 10 meses Gatea. 11 meses Se para y da pasitos con apoyo. 12 meses Es capaz de dar pasos con apoyo. 14 meses Camina sin apoyo. 15 meses Sube escaleras asido de una mano y corre con el cuerpo rígido; puede construir una torre de 3 a 4 cubos, comienza a alimentarse solo usando cucharita. 18 meses Camina solo, entiende el no, se refiere a sí mismo por su nombre, hace garabatos. 24 meses Corre, se señala la nariz, boca y ojos, construye frases de 3 palabras, cumple indicaciones sencillas, ayuda a vestirse. 3 años Sube escaleras sin apoyo, salta con los 2 pies, dice su apellido y sexo, repite 3 dígitos, se alimenta solo y copia un círculo, pregunta por qué, explica una acción. 4 años Alterna los pies al bajar las escaleras, repite 4 dígitos, copia una cruz y realiza juegos en cooperación con otros niños, nombra uno o más colores, recibe una pelota, dibuja la figura humana 5 años Cuenta 4 objetos, dibuja copiando un cuadrado, conoce los colores primarios y hace juegos de competición, repite una historia corta, se viste solo, trepa y mantiene el equilibrio. 6 años Cuenta hasta 13, copia un triángulo, diferencia entre mañana y tarde, así como distingue derecha e izquierda. 7 años Repite 5 dígitos, copia un rombo y sabe los días de la semana. 8 años Cuenta a la inversa desde el 20 al 1, dice la hora hasta los cuartos y juego sujeto a reglas. 9 años Repite los meses del año en su orden, da cambio para monedas y lee por propia iniciativa. 10 años Escribe cartas cortas y hace trabajo creador simple. FRANK PILETA ALVAREZ 8 8 Desarrollo del lenguaje Edad Desarrollo 2 meses Comienza a vocalizar. Gorjeo 4 meses Emite sonido de cuco 8 meses Dice ma-má, pa-pá, ta-tá 18 meses Pronuncia grupos de palabras gesticulando 24 meses Confecciona oraciones cortas de 3 o 4 palabras Control esfinteriano Control Edad Anal 1-2 años (con entrenamiento apropiado) Vesical Durante el día: después de los 3 años Día y Noche: después de los 5 años Desarrollo óseo Constituye el indicador más utilizado en la valoración del proceso biológico del crecimiento y desarrollo, y está dado por la observación del esqueleto a través de su estudio mediante rayos X. Hueso Edad Hueso grande 5 mesesHueso ganchoso 6 meses Piramidal 2-3 años Semilunar 3-5 años Escafoides 4-7 años Trapecio 5-7 años Trapezoide 6-7 años Ext. Cúbito 7-8 años Pisiforme 10-12 años Desarrollo dentario Los permanentes salen primero en las mujeres que en los hombres. La mudanza es a los 6 años en el mismo orden en que aparecieron y se completa a los 11 años. FRANK PILETA ALVAREZ 9 9 Dentición temporal Brota alrededor de los 6 meses y 2 años: 20 dientes Dentición primaria Edad de erupción (meses) Edad de caída (años) Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular Inc. Centrales 6-8 5-7 7-8 6-7 Inc. Laterales 8-11 7-10 8-9 7-8 Caninos 16-20 16-20 11-12 9-11 1ros Premolares 10-16 10-16 10-11 11-13 2dos Premolares 20-30 20-36 10-12 11-13 Dentición definitiva Brota alrededor de los 6 – 12 años: 32 dientes Dentición definitiva Años Inc. Centrales 7-8 6-7 Inc. Laterales 8-9 7-8 Caninos 11-12 9-11 1ros Premolares 10-11 11-13 2dos Premolares 10-12 11-13 1ros molares 6-7 6-7 2dos molares 12-13 12-13 3ros molares 17-22 17-22 Orden de aparición dentario (Resumen) Orden Meses Inc. Centrales inferiores 6 Inc. Centrales superiores 8 Inc. Laterales inferiores 7 Inc. Laterales superiores 9 1ros molares inferiores 12 1ros molares superiores 14 Caninos inferiores 16 Caninos superiores 18 2dos molares inferiores 20 2dos molares superiores 24 FRANK PILETA ALVAREZ 10 10 Evaluación del Neurodesarrollo Esfera motora gruesa FRANK PILETA ALVAREZ 11 11 Esfera motora fina Se divide ✓ Visomotor: se utiliza la vista ✓ Gestual: se utiliza las extremidades El desarrollo motor fino comienza en los primeros meses cuando descubre sus manos y poco a poco a través de experimentar y trabajar con ellas, podrá empezar a darle un mayor manejo. Al dejarle juguetes a su alcance tratará de dirigirse a ellos y agarrarlos. Una vez logra coordinar la vista con la mano, empezará a trabajar el agarre, el cual hará inicialmente con toda la palma de la mano. Inicialmente necesita objetos grandes. Pulgar oculto en el lactante: signo precoz de daño neurológico FRANK PILETA ALVAREZ 12 12 Esfera audición/lenguaje FRANK PILETA ALVAREZ 13 13 Hay que considerar SIEMPRE el abuso de medios electrónicos como una causa de Retardo en el desarrollo del lenguaje AAP – Exposición a TV después de los 2 años, no más de 2 horas al día FRANK PILETA ALVAREZ 14 14 Esfera adaptativa/social Desarrollo socio-afectivo ✓ Se da a partir del nacimiento de los seres vivos ✓ Es primordial para el desarrollo humano ✓ Sus expresiones varían de acuerdo a la etapa del desarrollo humano (no verbal-verbal) ✓ El conocimiento que genera a partir de ésta es útil para que el ser humano se relacione. Habilidades sociales FRANK PILETA ALVAREZ 15 15 Dispensarización Proceso que consiste en la evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su entorno familiar y/o social, con el propósito de influir en su mejoría mediante la planificación de acciones que contribuyan a ello, el cual está liderado por el Equipo Básico de Salud. Grupos dispensariales ✓ Grupo I: Supuestamente sanos. ✓ Grupo II: Con Riesgos. ✓ Grupo III: Enfermos. ✓ Grupo IV: Con discapacidades y minusvalías Frecuencia mínima de evaluación (FME) Número de evaluaciones que como mínimo debe recibir el individuo teniendo en cuenta el grupo dispensarial al que pertenece. El EBS puede decidir una frecuencia mayor si la situación de salud del paciente lo requiere, incluso puede llegar hasta el ingreso en el hogar. Grupo Dispensarial I Evaluación en Consulta Evaluación en Terreno Recién Nacido 1 control quincenal 1 visita al mes Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita al mes Lactante de 2 a 12 meses 1 control mensual 1 visita al mes Transicional (1 a 2 años) 1 control semestral 1 visita al mes Preescolar (2 a 5 años) 1 control anual 1 visita anual Escolar (6 a 11 años) 1 control anual 1 visita anual Adolescentes 1 control anual 1 visita anual Adultos 1 control anual 1 visita anual Grupo Dispensarial II Evaluación en Consulta Evaluación en Terreno Recién Nacido 1 control quincenal 1 visita al mes Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita al mes Lactante de 2 a 12 meses 1 control mensual 1 visita al mes Transicional (1 a 2 años) 1 control semestral 1 visita al mes Preescolar (2 a 5 años) 1 control anual 1 visita anual Escolar (6 a 11 años) 1 control anual 1 visita anual Adolescentes 1 control anual 1 visita anual Adultos 1 control anual 1 visita anual FRANK PILETA ALVAREZ 16 16 Grupo Dispensarial III Evaluación en Consulta Evaluación en Terreno Recién Nacido 1 control semanal 1 visita quincenal Lactante de 1 a 5 meses 1 control quincenal 1 visita al mes Lactante de 6 a 12 meses 1 control mensual 1 visita al mes Transicional (1 a 2 años) 1 control trimestral 1 visita anual Preescolar (2 a 5 años) 1 control semestral 1 visita anual Escolar (6 a 11 años) 1 control semestral 1 visita anual Adolescentes 1 control semestral 1 visita anual Adultos 1 control semestral 1 visita anual Grupo Dispensarial IV Evaluación en Consulta Evaluación en Terreno Recién Nacido 1 control semanal 1 visita quincenal Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita quincenal Lactante de 2 a 5 meses 1 control mensual 1 visita quincenal Lactante de 6 a 12 meses 1 control mensual 1 visita al mes Transicional (1 a 2 años) 1 control semestral 1 visita anual Preescolar (2 a 5 años) 1 control anual 1 visita anual Escolar (6 a 11 años) 1 control anual 1 visita anual Adolescentes 1 control anual 1 visita anual Adultos 1 control anual 1 visita anual Se realizará 1 visita integral a la familia una vez al año Condiciones para que un individuo se encuentre dispensarizado ✓ Tener registrados en la historia de salud familiar e individual, los datos inherentes a su estado de salud. ✓ Evaluado integralmente por el EBS y clasificado en el grupo Dispensarial al que corresponda. ✓ Recibir la intervención continua que su estado necesita. ✓ Actualizada la intervención periódica de su estado de salud según la frecuencia mínima de evaluación establecida. ✓ En el último año el seguimiento se realizó con la periodicidad que se requiere, de acuerdo con sus características individuales. FRANK PILETA ALVAREZ 17 17 Puericultura Procede del latín puer, que significa niño y -cultura, que significa cultivo o cuidado, y comprende el conocimiento y la práctica de todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo acordes con las capacidades y potencialidades genéticas del niño. Objetivos 1. Promover un crecimiento y desarrollo óptimos en la población cubana con edad entre 0-18 años. 2. Identificar, diagnosticar y tratar precozmente los problemas de salud que puedan surgir. 3. Prevenir o disminuir problemas futuros. 4. Orientar a los padres en el cuidado y atención de sus hijos, y a estos en su autocuidado. Clasificación Puericultura prenatal: Es la consulta que se realiza durante el embarazo, en el último trimestre, para preparar a los futuros padres sobre aspectos referentes al cuidado del niño próximo a nacer. En ella se analizan aspectos tales como el valor de la lactancia materna exclusiva (LME) hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años, la importancia de la consulta de puericultura para el futuro desarrollo del niño, la diarrea transicional del recién nacido o la importancia de que el niño duerma en decúbito supino, entre otros aspectos. Desde la etapa prenatal el médico de lafamilia deberá conocer la fecha probable de nacimiento del niño, por lo que estará pendiente e informado de su ocurrencia. En la mayoría de los casos el médico participará en el parto. Puericultura posnatal: Se clasifica según la edad el niño en ✓ Puericultura del recién nacido (0-28 días). ✓ Puericultura del lactante (29 días11 meses). ✓ Puericultura a niños prescolares (1 año-4 años). ✓ Puericultura a niños escolares (5-9 años). ✓ Puericultura del adolescente (10-18 años). FRANK PILETA ALVAREZ 18 18 Programación de los controles Se tendrá en cuenta la edad de cada niño o adolescente, así como el grupo dispensarial al que pertenece ✓ Realizar terreno integral la primera semana del alta hospitalaria. ✓ Todo niño debe ser captado por el estomatólogo antes de los 3 meses y recibir seguimiento anual de esta especialidad. ✓ Debe ser evaluado en consulta de genética en igual período de vida. Controles por el pediatra según grupo dispensarial ✓ Evaluación integral por el pediatra del área de salud en los primeros 7 días del alta hospitalaria. (Captación) ✓ Controles al lactante sano: al mes, 3, 6, 9 y 12 meses. ✓ Evaluación a preescolares de 18 meses de edad. ✓ Lactante de riesgo: mensual hasta el alta del riesgo. ✓ Lactante patológico: quincenal en los primeros 3 meses de vida y después según criterio médico. ✓ Resto de los grupos etáreos que sean patológicos: 2 controles anuales. ✓ Deberá realizar todas las interconsultas solicitadas por el médico de asistencia. En el caso de los adolescentes, se tratará de que el día en que sean citados solo se programen controles para este grupo de edad. Siempre que sea posible, las consultas de puericultura se realizarán de forma independiente al resto de las actividades del consultorio. Los controles en los círculos infantiles se realizarán atendiendo a la edad de los niños y su grupo dispensarial. Se realizará un control a todos los niños, independientemente de la edad, en los meses de Diciembre, Marzo y Junio de cada curso escolar. Los controles en las escuelas se realizarán anual a los niños de: 1ero, 4to., 6to., 9no. y 11no. Grado, el resto de las consultas de Puericultura de este grupo de edades se realizará en el consultorio médico según programa. FRANK PILETA ALVAREZ 19 19 Componentes Componentes Aspectos que se deben considerar Entrevista Incluye peculiaridades para tomar en consideración en dependencia de la edad de los niños y los adolescentes, así como lo ocurrido entre el control anterior y el actual. Examen físico Incluye peculiaridades para tomar en consideración en dependencia de la edad de los niños y los adolescentes, y procedimientos de pesquisa de problemas de salud frecuentes en las edades tempranas de la vida. Evaluación del crecimiento y desarrollo Incluye la evaluación del nivel y canalización de los indicadores antropométricos básicos, valoración de la madurez sexual de los adolescentes y detección, a edades clave, de signos anormales del desarrollo neuropsicomotor. Evaluación del funcionamiento familiar Se tratarán de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste psicofuncionamiento familiar social de la familia, con vistas a prevenir trastornos potenciales, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivación oportuna de las familias con problemas de interacción graves que sobrepasen el alcance terapéutico de la atención primaria. Diagnóstico biopsicosocial Incluirá no solo la situación de salud y del desarrollo del niño, sino también la valoración del contexto familiar. Guías anticipatorias y consejos Orientan a los padres sobre cómo actuar ante situaciones que podrían y consejos presentarse en el período que resta hasta el próximo control. Especial importancia del componente educativo. Indicaciones Incluye información acerca de la alimentación, inmunizaciones, normas de higiene, formas en que los padres pueden interactuar con su hijo y estimular su desarrollo psicomotor. En el caso de necesitar el niño alguna medicación especial, se detallará en forma clara nombre, dosis, frecuencia y forma de administración, insistiendo en la importancia de la adherencia terapéutica y, por último, se planificará la próxima visita, dependiendo de la edad del niño y del estado de salud. FRANK PILETA ALVAREZ 20 20 Casos de riesgo Riesgos biológicos Riesgos sociales ✓ Bajo peso al nacer y Macrosómico ✓ Edad gestacional menor de 37 semanas. ✓ Embarazo múltiple. ✓ Parto distócico ✓ Pretérmino y Postérmino ✓ Malformaciones congénitas en el RN ✓ Delgadez o curva de peso inestable. ✓ No lactancia materna en el menor de 6 meses. ✓ Ingresos previos por diferentes causas (infección respiratoria aguda [IRA] o diarreica aguda [EDA]). ✓ Familia disfuncional ✓ Madre adolescente ✓ Bajo nivel socioeconómico ✓ Bajo nivel escolar ✓ Embarazo oculto o rechazado ✓ Mala calidad de la atención familiar al niño FRANK PILETA ALVAREZ 21 21 Lactancia Materna Alimentación del recién nacido y del lactante a través del seno materno Etapas de la secreción láctea ➢ Calostro: entre los primeros 3-8 días después del nacimiento. ✓ Amarillo intenso brillante ✓ De apariencia viscosa ✓ Elevado contenido en proteínas, lactoferrina e IgA ✓ Bajo contenido en lactosa y grasas ✓ Rico en Na, K, Ca, Cobre, Cinc y Hierro, Abundante vit A y E ➢ Transional: de los 8-15 días ✓ Aumenta la concentración de lactosa y grasa, y por tanto la densidad energética. ✓ Disminuye la concentración de inmunoglobulinas y proteínas totales. ✓ Se incrementan las vitaminas hidrosolubles y decrecen la liposolubles. ➢ Madura ✓ Color blanco-amarillento ✓ Sabor dulce ✓ Contiene: proteínas, grasas, carbohidratos (el fundamental es la lactosa), vitaminas, minerales y agua. FRANK PILETA ALVAREZ 22 22 Técnica de la Lactancia Materna 1. El niño debe tener hambre en el momento de la lactancia, para ello la madre adoptará una posición cómoda y del todo relajada. 2. La cabeza del niño debe quedar apoyada en la flexura del brazo materno, de tal forma que haya un ángulo de aproximadamente 45°; el cuerpo se mantiene recto o ligeramente extendido. La mano de la madre abarcará la mama para evitar que obstruya su nariz mientras el dedo pulgar presiona ligeramente sobre la parte superior, los restantes dedos sostendrán la mama. Se debe evitar sostener la mama entre los dedos índice y medio (tipo cigarrillo), pues esto dificulta el flujo de la leche. 3. Para comenzar a lactar se acercará la mejilla del niño al seno, y en virtud del reflejo de rotación o búsqueda se dirigirá hacia el pezón. No se debe tocar la mejilla opuesta al acercarlo, pues se obtendrá un efecto contrario. Es importante asegurarse que el pezón y la areola se hallen bien dentro de la boca con el objetivo de que el niño pueda succionar la leche mediante la acción de la mandíbula, la lengua y los carrillos. 4. Al finalizar la tetada, se hace abrir la boca al bebé mediante ligera compresión de las mejillas para evitar el vacío que causa la formación de fisuras o escoriaciones en el pezón que dificultarían con posterioridad la lactancia general. Reglas 1. En cada tetada se ofrecerán ambos pechos, pero por lo menos uno se vaciará por completo, comenzando por el otro la próxima vez. 2. Cada tetada se prolongará hasta unos 10 o 15 min. 3. No existe para la madre ningún alimento galactógeno. 4. Seguirá dieta normal. 5. Se procurará un ambiente de placidez y seguridad en el hogar, libre de tensiones emocionales. 6. No ingerir barbitúricos, purgantes u otros medicamentos que pasen a la leche. FRANK PILETA ALVAREZ 23 23Ventajas de la Lactancia Materna 1. La leche humana tiene propiedades antiinfecciosas que protegen al bebé de infecciones por virus, bacterias y parásitos en los primeros meses de vida. 2. Es un alimento completo que, por ser específico de especie, provee al bebé de los nutrientes requeridos, tanto en cantidad como en calidad. 3. Los niños alimentados al pecho de la madre presentan una mejor evolución psicológica debida a la estrecha relación afectiva materna-hijo. 4. Está siempre fresca, disponible a la temperatura adecuada, libre de contaminación bacteriana y no hay que invertir tiempo en su preparación, ni necesita cocción. 5. Lactar es mucho más barato que dar sucedáneos de la leche. 6. Los bebés alimentados a pecho tienen con menos frecuencia cólicos, alergias o eczemas que los lactados artificialmente. 7. Las madres que lactan tienen, usualmente, períodos más largos de infertilidad después del parto, lo que permite espaciar los embarazos. 8. La lactancia natural inmediatamente después del parto favorece la contracción del útero y ayuda a la madre a recuperar rápidamente su figura. 9. La incidencia del cáncer de mama es menor en las mujeres que han lactado. 10. Reduce la depresión posparto. 11. Disminuye la incidencia de muerte súbita en el bebé 12. Minimiza el riesgo de obesidad y de padecer de HTA y DM FRANK PILETA ALVAREZ 24 24 Contraindicaciones Contraindicaciones Patologías Maternas ✓ Negativa de la madre a lactar ✓ SIDA (seropositiva o enferma) ✓ TB grave abierta ✓ Fiebre tifoidea ✓ Hepatitis viral B o C ✓ Infecciones por CMV ✓ Sepsis puerperal ✓ Cáncer de mama ✓ Enfermedades crónicas graves: cardiopatías, nefropatías, hepatopatías y anemia severa, eclampsia y la caquexia. ✓ Enfermedad fibroquística (madre homocigótica) ✓ Mastitis ✓ Estados psicóticos Niño ✓ Enfermedades congénitas del metabolismo: galactosemia y alactasia ✓ Condiciones que exigen ayuno absoluto: coma, distrés respiratorio, insuficiencia cardíaca, malformaciones digestivas ✓ Ictericia grave Medicamentos Fármacos y sustancias contraindicadas ✓ Antitiroiodeos, Atropina ✓ Benzodiazepinas, Bromuros ✓ Carbamizol, Cloranfenicol ✓ Difenilhidantoína ✓ Dihidrotaquisterol, Ergotamina ✓ Esteroides, Mercuriales ✓ Methotrexate y otros antimetabolitos ✓ Metronidazol, Narcóticos, Plomo (preparados tópicos) ✓ Yoduros Fármacos y sustancias potencialmente tóxicas ✓ Aminofilina ✓ Anticonceptivos orales ✓ Barbitúricos, Cafeína, Cimetidina ✓ Dicumarol, Fenolftaleína ✓ Hidralazina, Indometacina ✓ Carbonato de litio, Meprobamato, Morfina ✓ Ácido nalidíxico, Primidona ✓ Radioisótopos, Tetraciclina, Warfarina FRANK PILETA ALVAREZ 25 25 Esquema de Ablactación La ablactación es el proceso mediante el cual el bebé va acostumbrándose de manera gradual a una alimentación cada vez más compleja, partiendo desde la lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del adulto. Esquema de Ablactación 0-5 meses ✓ Lactancia materna exclusiva según demanda del niño. 6-7 meses ✓ Introducción de jugos de frutas y vegetales naturales (guayaba, piña, fruta bomba, mango, mamey, platanito, anón, chirimoya, guanábana, tamarindo, manzana, pera, melocotón), zanahoria, tomate. ✓ Estas frutas se podrán indicar también como puré (majadas) ✓ Utilizar jugos o purés de frutas y vegetales en conserva (compotas) de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos. ✓ Los niños que reciben leche materna exclusiva no recibirán estos hasta el sexto mes, mientras que los que tienen lactancia artificial requieren la introducción de jugos o purés más tempranamente. ✓ Los jugos se preparan diluidos al principio, con una cantidad igual de agua hervida fresca, las concentraciones irán aumentando de manera progresiva hasta ofrecerlo ✓ puro. No es aconsejable el uso de azúcar ni de miel, pues este último alimento está con frecuencia contaminado. Se ofrecerá una vez al día comenzando por 3 o 4 onzas y se aumentará la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, pues ocasionaría pérdida de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a temperatura ambiente y recién preparado ✓ Se introducirán las viandas en forma de puré (papa, plátano, calabaza, boniato, malanga, ñame), lo cual se ofrecerá una sola vez al día, que puede ser un puré de ✓ viandas y vegetales y luego puré o jugo de frutas. ✓ También se podrá ofrecer leche de pecho después de las comidas como complemento, si el bebé lo desea. ✓ A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia, se puede aportar, ofreciéndole ✓ al niño cereales sin gluten, tales como el arroz, el maíz o la avena. Se recomienda empezar por el de arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. ✓ Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; en el bebé con lactancia natural se recomienda preparados con la leche de la madre, lo que permitirá una introducción más tardía de la leche de vaca (después de los 6 FRANK PILETA ALVAREZ 26 26 meses). Casi siempre es necesario calentarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzará con una pequeña cantidad en las primeras horas de la mañana (desayuno) que se irá aumentando poco a poco a la vez que la consistencia puede ser más espesa. ✓ Se pueden introducir vegetales como acelga, berza, chayote, habichuela, espinaca, coliflor, los que aportan, entre otros carotenos y complejo B. Se puede cocinar al vapor o en poca cantidad de agua, se comienza por una papilla suave que se irá espesando hasta una mayor consistencia. ✓ También se brindará al niño leguminosas, tales como lenteja, chícharos y frijoles negros, colorados y bayos, en forma de puré, con ello se aportan proteínas, fibra dietética y algunas vitaminas. ✓ La introducción de oleaginosas como la soya puede iniciarse en esta etapa, que proporciona proteínas, energía y hierro de poca biodisponibilidad por no ser hierro hemínico. 8-9 meses ✓ Carne cocida de res, pollo y otras aves. ✓ Sucesivamente puede irse introduciendo otras carnes como carnero, conejo, caballo y pescado no graso, así como vísceras (hígado). ✓ Se brindará la carne molida fina, raspada o pasada por licuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. ✓ Luego se introducirá la yema de huevo cocida o pasada por agua (un minuto en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albúmina y la hace más digestible y también menos alergénica, nunca debe ofrecerse cruda. ✓ Se comienza solamente con la yema de huevo por su contenido en hierro y ser menos alergénica que la clara; esta última se ofrecerá en edades posteriores. ✓ Debe comenzarse con un octavo de la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta, a su vez, en 4 partes, resulta así fácil ofrecer una de estas 8 partes ✓ en que queda finalmente dividida) e ir aumentando progresivamente hasta dar la yema completa una vez al día, por lo general en el horario de almuerzo. ✓ Se introducirán los jugos preferentemente naturales de frutas cítricas y los cereales con gluten (derivados del trigo): se comienza con papillas de cereal de trigo, y más tarde se ofrecerán pastas alimenticias (fideos, espagueti, coditos, macarrones y otros). ✓ Los alimentos que se ofrecen en esta etapa, aportan proteínas de alto valor biológico (animal), vitaminas sobre todo A, C y complejo B, así como minerales, de estos últimos el hierro es el más importante FRANK PILETA ALVAREZ 27 27 10-11 meses ✓ Carne de cerdo magra y el pescado graso. ✓ Frutas maduras en trocitos.✓ Helados de frutas preferentemente ✓ Dulces tales como arroz con leche, natilla, pudín y flan, siempre que en su elaboración no se introduzca clara de huevo. 12 meses ✓ Mantequilla y la margarina. ✓ Queso crema y la gelatina. ✓ Los alimentos se ofrecerán finamente picados, ya que la fórmula dentaria del niño permite su asimilación en esta forma. Mayores de 12 meses ✓ Huevo completo, comenzando por pequeñas porciones de clara para ir observando ✓ su tolerancia. ✓ Vegetales como aguacate, quimbombó, col, nabo, remolacha. pepino y rábano no indicados anteriormente. ✓ Jamón, los embutidos y las carnes enlatadas se indican a partir del año, pues no se recomiendan para la alimentación del niño más pequeño ya que para su procesamiento y conservación se utilizan sustancias cuyo uso se prohíbe en la alimentación del lactante. ✓ Quesos de todos los tipos que antes no se ofrecían porque contenían aditivos químicos. ✓ Los alimentos se pueden dar aplastados con tenedor o picados ✓ El cambio del puré de los primeros meses a esta nueva forma se hará en forma gradual y progresiva de acuerdo con la fórmula dentaria del niño y para que no haya rechazo por parte de este. ✓ Chocolate y alimentos fritos. FRANK PILETA ALVAREZ 28 28 Inmunizaciones Inmunidad denota, desde el punto de vista biológico, el conjunto de mecanismos encaminados hacia la diferenciación entre lo que es peligroso y lo que no lo es, con la consiguiente destrucción de lo peligroso. Clasificación Tipos Características Inmunidad innata o natural Conjunto de mecanismos de defensa del huésped presentes desde el nacimiento. Caracterizada por una pobre especificidad, diversidad limitada y no tener memoria inmunológica, está constituida por barreras físicas y químicas, células (granulocitos, monocitos, macrófagos, eosinófilos, basófilos, mastocitos, células dendríticas y linfocitos citolíticos naturales [“células asesinas naturales”, células AN]) y mediadores solubles (monocinas, sistema de complemento, moléculas líticas y citotóxicas). Inmunidad adaptativa Caracterizada por una exquisita especificidad, gran diversidad y memoria inmunológica, está mediada por anticuerpos o células T. Tipos de respuesta inmunitaria adaptativa ✓ Inmunidad humoral: mediada por linfocitos B y sus productos secretados (anticuerpos). ✓ Inmunidad celular: mediada por linfocitos T y sus productos (linfocinas). Inmunidad activa Cuando el organismo participa en la formación de los mediadores de la respuesta inmunitaria, ya sea por medio de infecciones o de vacunas. Inmunidad pasiva Cuando el organismo recibe los mediadores inmunitarios preformados, ya sea por vía transplacentaria o mediante la administración de gammaglobulinas, antitoxinas o factores de transferencia. La respuesta inmunitaria es la respuesta colectiva y coordinada de las células y moléculas que constituyen el sistema inmunitario. FRANK PILETA ALVAREZ 29 29 Esquema Nacional de Vacunación *Los hijos de madres positivas al antígeno de superficie de la Hepatitis B, se vacunarán con BCG a los 3 meses de nacido, además se les aplicarán 4 dosis de vacuna de la Hepatitis B (al nacer, 30 días, 60 días y al año) y se reactivarán a los 18 meses, con DPT y Hib. El resto de las vacunas según el esquema. Vacuna Fecha de inicio de dosis Dosis (ml) Vía Región de aplicación Lugar de aplicación 1ra 2da 3ra React. BCG* Al nacer - - - 0.05 ID Deltoides izquierdo Maternidad HB* Al nacer - - - 0.5 IM 1/3medio CALM Maternidad (DPT+HB+Hib) Pentavalente 2 M 4m 6m 18m 0.5 IM 1/3medio CALM React. en deltoides Policlínico AM-BC 3m 5m - - 0.5 IM 1/3medio CALM Policlínico IPV 4m 8m - - 0.5 IM 1/3medio CALM Policlínico DTP* - - - 18m 0.5 IM Deltoides Policlínico Hib* - - - 18m 0.5 IM Deltoides Policlínico PRS 12m - - 6A 0.5 SC Deltoides Policlínico y Escuela DT - - - 6A 0.5 IM Deltoides Escuela AT 10A - - 13 y 16 A 0.5 IM Deltoides Escuela TT - - - 14A 0.5 IM Deltoides Escuela OPV En campaña anual en niños menores de 3 años y 9 años 2 gotas Oral - Policlínico y Consultorio FRANK PILETA ALVAREZ 30 30 Vacunas Son preparaciones antigénicas compuestas por microorganismos atenuados, muertos, productos de su actividad vital o ingeniería genética, utilizados para la inmunización activa del hombre y animales con el objetivo de realizar la profilaxis específica de determinadas enfermedades infecciosas con un riesgo mínimo de reacciones locales y generales. Clasificación Grupo Clasificación Vivas atenuadas o replicativas ✓ Bacterianas (BCG) ✓ Virales (contra parotiditis, rubéola, sarampión, fiebre amarilla, etcétera). Muertas De células enteras ✓ Virales (polio, influenza). ✓ Bacterianas (tosferina, fiebre tifoidea). De fracciones ✓ Subunidades (hepatitis B, virus del papiloma humano). ✓ Toxoide (diftérico y tetánico). ✓ Polisacáridos puros (neumococo y meningococo) y conjugados (H. influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae). Diferencias Vivas atenuadas ✓ La cantidad de antígeno que se aplica a la persona es de poca cantidad, ya que este se replica en el organismo y produce gran cantidad de antígenos. ✓ Generalmente se aplica en una sola dosis No son necesarias las reactivaciones. Muertas ✓ La cantidad de antígeno que se administra es grande. ✓ Por lo general, hay que aplicar dos o tres dosis y varias reactivaciones para mantener la protección en el ser humano. Precauciones permanentes Precauciones transitorias Condición en el ser humano donde existe la posibilidad de tener un evento adverso. ✓ Hipotonía hiporresponsiva. ✓ Fiebre de 40 ºC o más. ✓ Convulsiones. ✓ Llanto súbito. ✓ Aplicación de quimioprofilaxis. ✓ Padecer una enfermedad. Contraindicaciones permanentes Contraindicaciones transitorias Condición en el ser humano donde existe una alta probabilidad de tener una reacción adversa. ✓ Reacción anafiláctica a una vacuna específica. ✓ Encefalitis antes de una semana de la vacunación. ✓ Embarazo. ✓ Inmunosupresión. FRANK PILETA ALVAREZ 31 31 Vacunas Bacilo de Calmette y Guerin (BCG) Composición ✓ Células enteras de Micobacterium bovis Enfermedad que previene ✓ Tuberculosis Indicaciones ✓ Infantes después de las 6 h hasta los 45 días de edad Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes ✓ Recién nacidos con menos de 2 kg de peso ✓ Infecciones dérmicas extensas. ✓ Inmunodeficiencia celular ✓ Pacientes con VIH con infecciones sintomáticas. Vacuna DT Composición Cepas de difteria y tétanos ✓ Timerosal: 0,02 mg (preservativo). ✓ Hidróxido de aluminio: 0,85 mg (adyuvante). ✓ Formol residual: 0,02 %. Enfermedad que previene ✓ Difteria, Tétanos Indicaciones ✓ Inmunización contra difteria y tétanos en niños, habitualmente desde las 6 semanas hasta de 5 a 6 años de edad en quienes está contraindicada la vacuna contra la tos ferina. Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad severa o neurológica a la vacuna y a sus componentes. ✓ Niños de 7 o más años de edad y adultos. ✓ Enfermedad febril severa o infecciosa aguda. Precauciones ✓ Coagulopatías o trombocitopenias: no debe emplearse por vía IM. ✓ Agitar bien antes de su empleo. FRANK PILETA ALVAREZ 32 32 Antihepatitis B (HB) Composición ✓ Vacuna recombinante; contiene proteína antigénica de superficie del virus, obtenida mediante procesos de recombinación del ADN a partir del cultivo de una levadura, transformada por la inserción en su genoma del gen que codifica para el antígeno de superficie viral. Contiene tiomersal (preservativo) e hidróxido de aluminio (adyuvante). Enfermedad que previene ✓ HepatitisB Indicaciones ✓ Recién nacidos y niños. ✓ Grupos poblacionales de alto riesgo: ➢ Trabajadores de necrocomios, funerarias y forenses. ➢ Estudiantes de medicina, enfermería, laboratorio y otros técnicos de la salud. ➢ Personal que trabaja con sangre y hemoderivados. ➢ Viajeros. ➢ Contactos domésticos con casos positivos. ➢ Minusválidos (instituciones, hogares, etc.) y trabajadores de estos centros. ➢ Pacientes que reciben transfusiones, hemodiálisis, plasmaféresis, etc. ➢ Receptores de trasplantes. ➢ Soldados y otros militares en servicio activo. ➢ Prisioneros y trabajadores de prisiones. ➢ Riesgo de contaminación sexual. ➢ Drogadictos. ➢ Tatuajes. ✓ Reacciones sistémicas: fiebre, cefaleas y debilidad. Contraindicaciones ✓ Estados febriles. ✓ Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. Precauciones ✓ Administrar con cuidado a recién nacidos con menos de 2 kg de peso. ✓ Coagulopatías: no administrar por vía IM. ✓ Hipersensibilidad al formaldehído. ✓ Enfermedad aguda severa. ✓ Como cualquier vacuna deberá disponerse de ampollas de adrenalina al 1:1000, lista para su uso inmediato en un caso raro de reacción anafiláctica. FRANK PILETA ALVAREZ 33 33 Vacuna DPT Composición ✓ Cepas de difteria, tétanos y tos ferina. Es una suspensión estéril, opaca y uniforme de toxoides tetánico y diftérico, además de la vacuna pertussis, adsorbidos en fosfato de aluminio y disueltas en una solución isotónica de cloruro de sodio. Enfermedad que previene ✓ Difteria, Tétanos y Tos ferina Indicaciones ✓ Inmunización activa contra difteria, tétanos y tos ferina en niños a partir de los 2 meses hasta los 6 años de edad. Contraindicaciones Debe prorrogarse en presencia de cualquier enfermedad aguda. Contraindicaciones absolutas ✓ Reacciones de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna o anafilaxis a una dosis previa. ✓ Niños mayores de 7 años y adultos, ya que pueden presentarse reacciones a la vacuna pertussis, además, la tos convulsiva es menos grave después de esta edad. ✓ Encefalopatía frente a la DPT. ✓ Enfermedad neurológica progresiva. Contraindicaciones relativas ✓ Episodios hipnótico-hiporresponsivos relacionados con el componente pertussis. ✓ Las personas infectadas con VIH asintomáticas deben ser inmunizadas con esta vacuna. ✓ Si se utiliza en pacientes con tratamiento con inmunosupresores o cuyo sistema inmunológico está por cualquier causa debilitado, puede que no se obtenga la respuesta inmunológica adecuada. ✓ Enfermedad febril severa o infección aguda. Precauciones ✓ Desinfectar la piel antes de la inyección y se debe aspirar para comprobar que no ha penetrado en ningún vaso sanguíneo. FRANK PILETA ALVAREZ 34 34 Antihaemophilus influenzae tipo b (Hib) Composición ✓ Vacuna conjugada Antihaemophilus Influenzae tipo b, compuesta por oligosacáridos obtenidos por síntesis química, que representan fragmentos del polisacárido capsular natural, conjugados a anatoxina tetánica como proteína portadora. Enfermedad que previene ✓ Haemophilus influenzae tipo b Indicaciones ✓ Niños mayores de 2 meses hasta los 5 años de edad. ✓ Individuos con alto riesgo de enfermedad sistémica por H. influenzae tipo b: pacientes con anemia falciforme, leucemia, linfoma, terapia inmunosupresiva (de 10 a 14 días antes), esplenectomía, infección por VIH (sintomáticos o asintomáticos). Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad confirmada hacia los ingredientes de la vacuna. ✓ Cualquier enfermedad febril aguda. Precauciones ✓ Disponer de adrenalina o corticosteroides (casos de anafilaxis). ✓ Asegurarse de que la aguja de la jeringuilla no penetre en el lumen de algún vaso sanguíneo. Toxoide antitetánico (TT) Composición ✓ Se obtiene a partir de cultivos de Clostridium tetani, destoxificada con formaldehído, calor y purificada por métodos físicos. La antitoxina tetánica es finalmente adsorbida en gel de hidróxido de aluminio. Enfermedad que previene ✓ Tétanos Indicaciones ✓ Prevención del tétanos. Contraindicaciones ✓ Enfermedades infecciosas agudas ✓ Antecedentes de hipersensibilidad a sus componentes. ✓ Cualquier signo neurológico o síntoma después de una administración contraindica absolutamente la posterior. Precauciones ✓ Proteger de la luz. ✓ Puede emplearse en un plazo de 24 h. ✓ No congelar. ✓ Agitarse antes de su uso. ✓ No usarse por vía intravenosa. FRANK PILETA ALVAREZ 35 35 Vacuna Pentavalente (Heberpenta) Composición ✓ Vacuna combinada contra la difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b. Enfermedad que previene ✓ Difteria, Tétanos y Tos ferina, Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b Indicaciones ✓ Inmunización activa contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, en niños a partir de las 6 semanas de edad. Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la vacuna ✓ No debe administrarse a personas que hayan presentado reacciones por hipersensibilidad después de la administración anterior de alguna de estas vacunas ✓ Procesos febriles agudos ✓ Enfermedades graves ✓ Encefalopatías por causa desconocida, que apareció en los 7 días siguientes a una vacunación previa con vacuna que contenía pertussis. Precauciones ✓ Como todas las vacunas, es importante disponer de una solución de epinefrina (1:1000) para uso inmediato en caso de anafilaxis o de una reacción aguda por hipersensibilidad. ✓ La heberpenta no debe administrarse a niños mayores de 7 años ni a adultos, porque pueden producirse reacciones a la anatoxina diftérica o al componente pertussis. Vacuna antipoliomielítica oral (OVP) Composición ✓ Vacuna poliomielítica trivalente viva oral preparada sobre cultivo de células vivas. Una dosis está constituida por: 2 gotas de la presentación multidosis (0,1 mL). Enfermedad que previene ✓ Poliomielitis Indicaciones ✓ Prevención de la poliomielitis. Contraindicaciones ✓ Déficits inmunitarios congénitos o adquiridos en la persona que va a ser vacunada o en personas de su entorno, los déficits inmunitarios incluyen fundamentalmente las infecciones por inmunodeficiencia humana VIH y los tratamientos inmunodepresores. ✓ Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna. FRANK PILETA ALVAREZ 36 36 Vacuna antimeningocóccica BC (AMC-BC) Composición ✓ Se prepara a partir de proteínas purificadas de la membrana externa del meningococo del grupo B, enriquecidas con proteínas de mayor capacidad de inducción de anticuerpos bactericidas específicos en el humano, conjugadas con polisacáridos capsulares del meningococo del grupo C. Este complejo es finalmente adsorbido a un gel de hidróxido de aluminio. Enfermedad que previene ✓ Meningococo B y C Indicaciones ✓ Profilaxis de la enfermedad meningocóccica de los grupos B y C. ✓ Niños y adultos que conviven en comunidades cerradas, escuelas internas, círculos o guarderías, campamentos, militares, zonas populosas y/o comunidades de alto riesgo. ✓ Se recomienda su uso en edades de 3 meses en adelante. Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna. ✓ Estados febriles ✓ Procesos infecciosos y alérgicos agudos ✓ Enfermedades crónicas graves en fase de descompensación ✓ Reacción severa con dosis previas. Precauciones ✓ Agitar y homogenizar el contenido del bulbo antes de tomar cada dosis, pues el gel tiende a depositarse. FRANK PILETA ALVAREZ 37 37 Vacuna PRS Composición Vacuna viva de virus del sarampión,de la rubéola y de la parotiditis. Medio de cultivo: fibroblastos de embrión de pollo, neomicina, sorbitol (estabilizador), gelatina hidrolizada y agua para inyección. Es un polvo liofilizado que contiene los 3 virus: sarampión, parotiditis y rubéola. Enfermedad que previene ✓ Parotiditis, Rubéola y Sarampión Indicaciones ✓ Inmunización activa contra sarampión, parotiditis y rubéola. Contraindicaciones ✓ Hipersensibilidad severa al huevo, gelatina. ✓ Neomicina u otro componente de la vacuna. ✓ Embarazo (primer trimestre). ✓ Agammaglobulinemia ✓ Hipogammaglobulinemia ✓ Inmunodeficiencias combinadas ✓ En personas que sufren leucemias, linfomas, neoplasias, tratamiento con inmunosupresores ✓ Enfermedad febril severa. Precauciones ✓ Pacientes con antecedentes de enfermedades cerebrales y convulsiones febriles. ✓ Las trazas de alcohol inactivan los virus. ✓ Debe utilizarse inmediatamente después de haber abierto el ámpula. ✓ Disponer de adrenalina o corticoides (anafilaxia). ✓ Evitar su exposición a la luz solar por su sensibilidad a los rayos ultravioletas. ✓ Después de reconstituida, debe ser utilizada inmediatamente en un período no mayor de 6 h. FRANK PILETA ALVAREZ 38 38 Vacuna antitifoídica de polisacárido VI (AT) Composición ✓ Consiste en una preparación de polisacárido capsular VI purificado de Salmonella tiphy Ty-2, el cual es diluido en una solución buffer isotónica, a la que se le añade fenol como preservativo. Enfermedad que previene ✓ Fiebre tifoidea Indicaciones ✓ Prevención de la fiebre tifoidea en adultos y niños mayores de 5 años de edad, específicamente en íntima exposición con un portador conocido ✓ Viajeros hacia áreas donde la fiebre tifoidea es endémica ✓ Emigrantes ✓ Personal médico expuesto ✓ Personal militar ✓ Todo personal expuesto a la infección por Salmonella tiphy. Contraindicaciones ✓ Estados febriles ✓ Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna. ✓ Enfermedad febril aguda. Precauciones ✓ Como la fiebre tifoidea es excepcional en el caso de infantes, la vacunación antes de los 2 años de edad no es recomendada. ✓ Las personas que en el momento de la inmunización estén o hayan recibido recientemente agentes inmunosupresores o con trastornos inmunológicos pueden o no responder óptimamente a una inmunización activa, por lo que debe ser aplazada la vacunación. ✓ Proteger de la luz. ✓ Una vez puncionado el bulbo no se podrá utilizar después de 24 h. FRANK PILETA ALVAREZ 39 39 Trastornos del estado de nutrición Mala nutrición Formas Mala nutrición por defecto: cuando el desequilibrio implica un balance nutricional negativo (de energía o nutrientes o ambos). En este caso los aportes serán inferiores a las necesidades. Mala nutrición por exceso: Cuando el desequilibrio lleva a un balance nutricional positivo. En este caso los aportes de energía y/o nutrientes serán superiores a las necesidades. Etiología ✓ Primaria: Determinada por fatores ajenos al individuo ➢ Social ➢ Cultural ➢ Económico ➢ Político ➢ Climático ✓ Secundaria: Tiene su origen en una condición o enfermedad del individuo ✓ Mixta: Cuando se asocian factores primaros y secundarios en un mismo individuo Clasificación de los trastornos nutricionales FRANK PILETA ALVAREZ 40 40 Desnutrición proteicoenergética (dpe): Desnutrición por defecto Estado anormal, inespecífico, sistémico, pluricarencial y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente utilización, por las células del organismo de los nutrientes esenciales. Factores de riesgo nutricional Factores Individuo ✓ Número de orden al nacer ✓ Gemelaridad ✓ Bajo peso al nacer ✓ No lactancia materna o destete temprano ✓ Infecciones repetidas durante los primeros meses de vida ✓ Malformaciones congénitas ✓ Velocidad de crecimiento insuficiente durante el primer semestre. Padres ✓ Edad materna menor 20 años ✓ Ganancia insuficiente de peso de la madre durante el embarazo ✓ Período intergenésico menor de 2 años. Multiparidad ✓ Bajo nivel intelectual materno ✓ Bajo nivel educacional en los padres ✓ Madre soltera sin unión estable, sin hogar constituido Medio familiar ✓ Familia numerosa. Hacinamiento ✓ Marginalidad. ✓ Bajo nivel de ingresos familiares ✓ Desempleo ✓ Muerte o desnutrición en otros hermanos o familiares convivientes ✓ Malas condiciones de vivienda ✓ Pobres condiciones higiénico-Sanitarias Medio Ambiente ✓ Geográfico-climáticos: terrenos improductivos, climas extremos, sequía ✓ Educacionales: pobre desarrollo del Sistema Nacional de Educación. ✓ Analfabetismo ✓ Socioculturales: migración a grandes centros urbanos y asentamiento en barrios marginales. Hábitos de alimentación inadecuados, tabúes alimentarios ✓ Económicos: bajo producto nacional bruto. Baja productividad laboral. ✓ Dependencia político-económica. ✓ Agronómicos: tecnología agrícola atrasada. Producción deficiente de alimentos. Pobre desarrollo de la industria de transformación, elaboración y conservación de alimentos. ✓ Medicosanitarios: ausencia o marcada deficiencia del Sistema Nacional de Salud. Pocos recursos humanos y materiales dedicados a la salud. FRANK PILETA ALVAREZ 41 41 ✓ Bajo nivel inmunológico de la población. Priorización de los pocos recursos existentes para acciones curativas. ✓ Alta prevalencia de infecciones e infestaciones parasitarias (suministro de agua inadecuado y contaminado). Deficiente disposición de excretas y desechos. Etiología El síndrome de dpe se origina como consecuencia de un aporte deficiente de energía y de nutrientes esenciales para la formación, el mantenimiento y la reposición de tejidos en el organismo. Etiología A un aporte dietético deficiente Muy estrechamente relacionado con factores socioculturales, económicos y ecológicos en general. En este caso se dice que la desnutrición es de causa primaria. A la existencia de circunstancias que impiden la adecuada utilización por la célula de estos nutrientes ✓ Absorción defectuosa de nutrientes: enfermedad celíaca, afecciones parasitarias intestinales, variados síndromes diarreicos crónicos y otros. ✓ Incremento de las necesidades de energía y nutrientes: SIDA, la tuberculosis, las enfermedades malignas o el hipertiroidismo. ✓ Pérdidas exageradas de nutrientes: nefrosis o las enteropatías exudativas. ✓ Trastornos en la adecuada utilización de nutrientes al nivel celular: cardiopatías, las neumopatías y la diabetes mellitus. En estos casos se dice que la desnutrición es de causa secundaria. Cuando se mezclan factores primarios y secundarios, como se observa con frecuencia en pacientes de nivel sociocultural bajo que, además, sufren de una enfermedad de base, se dice que la desnutrición es de causa mixta. FRANK PILETA ALVAREZ 42 42 Etapas evolutivas Etapa de compensación ✓ Esta etapa comprende todo aquel lapso en el que el organismo sometido a un balance nutricional negativo es capaz de mantener la homeostasis, teniendo lugar a todo lo largo de ella, un proceso gradual de adaptación al ingreso insuficiente de nutrientes y energía que es compensado por medio de la utilización de las reservas hísticas. Este proceso permite que en el curso evolutivo de esta etapa el organismo se vaya adaptando a bajos ingresos, con lo que se producirá una utilización cada vez menor de las reservas. Si el desequilibrio es muy agudo y severo, tendrá lugar una pérdida de peso a expensas de la masa corporal magra (sobre todo muscular) y de la grasa; si aquel es gradual y ligero o moderado, la adaptaciónserá más efectiva y se traducirá en una desaceleración de! ritmo de crecimiento y maduración. Este retraso en el orden somático se acompaña por lo general de un retraso en el desarrollo psicomotor. ✓ Durante esta etapa se comprueban cambios fisiopatogénicos en distintos aparatos y sistemas. Así en el endocrino se han observado niveles elevados de hormona de crecimiento, unido a bajos niveles de somatomedinas, disminución de hormonas tiroideas y de insulina con trastornos en la utilización de los carbohidratos, mientras que las cifras de cortisol y otros glucocorticoides están altas en las formas marasmáticas y normales o bajas en el kwashiorkor. Igualmente, la actividad enzimática, tanto sérica como hística sufre trastornos importantes. ✓ Un aspecto importante es el que se refiere a la afectación de los mecanismos defensivos del organismo. Mientras, no hay consenso en lo relacionado con la inmunidad humoral, sin embargo se conoce que la dpe produce severos efectos sobre la inmunidad celular que se manifiesta en involución de órganos linfoides: timo, amígdalas; número reducido de linfocitos T formadores de roseta, incremento de linfocitos T inmaduros, disminución marcada de hipersensibilidad cutánea retardada, disminución de IgA secretora, disminución de la capacidad fagocítica del leucocito, disminución en la producción y función de hormonas tímicas, deficiente producción de interferón gamma, interleukinas 1-2 citokinas y otros y deficiencias de nutrientes: cinc, cobre, hierro, vit. A, C, E, las cuales facilitan la respuesta inmune. FRANK PILETA ALVAREZ 43 43 Etapa de descompensación ✓ El sujeto con una desnutrición compensada pasa a la etapa de descompensación cuando su organismo es incapaz de mantener el equilibrio homeostático, no puede completar el déficit de energía y nutrientes como lo venía haciendo hasta entonces. Esta situación se presenta generalmente de forma brusca, precipitada por una afección intercurrente que; en general, es de causa infecciosa (gastroenteritis, otitis media, neumopatía aguda, sarampión), que incrementa súbitamente los requerimientos nutricionales, a la vez que limita más aún los aportes. ✓ Esta etapa se caracteriza por el desequilibrio hidromineral (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); los trastornos metabólicos (hipoglicemia, acidosis metabólica, depleción de cinc) y la termorregulación (hipotermia). La evolución del paciente en esta etapa puede ser fatal, y causar la muerte bajo cualquiera de las circunstancias anteriores, además de la afección desencadenante. La experiencia clínica muestra que la gran mayoría de los niños fallecidos con dpe presentan atrofia del timo y reducción del tejido linfoide. ✓ Si se instaura un adecuado tratamiento puede revertirse la situación y pasar de nuevo a la etapa de compensación. Un paciente con dpe puede descompensarse a partir de cualquier momento evolutivo de la etapa normal, y será tanto más duradera cuanto más haya evolucionado el proceso de desnutrición, ya que es necesario que se produzca la reversión del proceso adaptativo que se había ido produciendo en el sujeto desnutrido durante la etapa precedente. Etapa de recuperación ✓ Si se corrigen los factores que determinan el desequilibrio nutricional el paciente puede pasar de la etapa de compensación a la de recuperación. Esta última es un paso obligado para el regreso a un estado de nutrición normal, y será tanto más duradera cuanto más haya evolucionado el proceso de desnutrición ✓ La recuperación del estado de nutrición normal solo es íntegra si se parte de una desnutrición aguda, donde no ha habido aún afectación del crecimiento y la madurez. En otro caso, lo que se ha dejado de ganar no vuelve a recuperarse, por lo que el desnutrido FRANK PILETA ALVAREZ 44 44 que retorna a un estado de normalidad nutricional alcanzará, al llegar a la edad adulta una talla inferior a la que correspondía a su potencial genético, y tendrá una limitación mayor o menor de su capacidad física e intelectual en dependencia del daño ocasionado. Etapa de Homeorresis ✓ Cuando el estado deficitario se prolonga de forma indefinida, el organismo completa su proceso de adaptación y se establece un reajuste metabólico que se traduce en una reducción de las necesidades celulares de nutrientes y energía. De esta forma, el desequilibrio, entre las necesidades y el aporte desaparece; se equilibran el peso y la talla; se recuperan las reservas, y el individuo adopta una morfología casi armónica. Se llega a un proceso irreversible donde se evidencia una disociación entre la edad cronológica y la biológica. El niño en homeorresis representa, tanto por su peso y talla como por su composición corporal, su madurez y capacidad intelectual, un niño de edad menor. ✓ El término homeorresis significa adopción de un nuevo equilibrio, en contraposición al término homeostasis que es conservación del equilibrio original. ✓ El período pospatogénico es aquel en el cual ha desaparecido el desequilibrio nutricional y ya no existen manifestaciones clínicas. Si el desequilibrio ha desaparecido como resultado de un tratamiento adecuado que aporte las necesidades para el mantenimiento de la homeostasis, el sujeto regresa a un estado de nutrición normal, aunque puede quedar con secuelas, tales como retardo pondoestatural, déficit intelectual y otras. ✓ La magnitud de las secuelas dependerá de la edad en que haya tenido lugar la dpe, su duración y severidad. Si el desequilibrio ha desaparecido como resultado de la adaptación del organismo a un estado de desequilibrio crónico, el sujeto quedará en homeorresis. ✓ En ambos casos el individuo quedará en un estado residual donde es necesario adoptar medidas que conduzcan a su rehabilitación y a prevenir la instalación de nuevos desequilibrios nutricionales, si persisten las condiciones ecológitas desfavorables. FRANK PILETA ALVAREZ 45 45 Esquema de las etapas evolutivas de la desnutrción pproteicoenergética Líneas de desarrollo Marasmo nutricional ✓ Típico en niños menores de 1 año que han sufrido un destete temprano, con la consecuente instauración de la lactancia artificial en condiciones higiénico- ambientales inadecuadas, lo que determina la aparición de la llamada diarrea del destete. ✓ Conduce a una progresiva emaciación ✓ Línea que adopta la dpe cuando evoluciona a la cronicidad, en sus grados leves o moderados, en niños mayores o adultos ✓ Forma de DPE predominantemente energética. ✓ Aporte energético muy deficiente. ✓ Pérdida de peso, determinada por la disminución del panículo adiposo, que en estos pacientes es más relevante que la pérdida de masa muscular, siempre presente en toda desnutrición proteicoenergética ✓ Pérdida de inmediato del panículo del tronco, más tarde, de las extremidades y, por último, de la cara, lo que le confiere la facies de anciano o volteriana FRANK PILETA ALVAREZ 46 46 Diarrea del desdete Kwashiorkor ✓ Forma edematosa de la DPE. ✓ Se caracteriza por un ingreso muy deficitario de proteínas en un aporte de energía en forma de carbohidratos proporcionalmente más adecuado. ✓ Suele verse con más frecuencia en el segundo año de vida, en niños que han tenido una lactancia materna prolongada sin una adecuada ablactación y en los cuales, al producirse el destete bruscamente, no se sustituye el aporte de proteína animal que representa la leche materna, por otro similar, sino que se establece una alimentación predominante o casi exclusivamente integrada por tubérculos feculentos. ✓ Por lo general se desencadena por una infección de tipo enteral (gastroenteritis), respiratoria o exantemática (sarampión) ✓ Es el resultado de un desbalance entre la producción de radicales tóxicos y sueliminación. ✓ Esta afección se caracteriza ante todo por la presencia de edemas nutricionales, que se ven en los tobillos y ascienden a veces hasta los muslos. ✓ Los niños con kwashiorkor tienen la cara redonda (facies lunar) FRANK PILETA ALVAREZ 47 47 ✓ Despigmentación del pelo: coloración rojizo amarillenta, lo cual se debe a un déficit de fenilalanina, aminoácido que constituye la base estructural de la melanina. Cuando mejora el estado de nutrición se recupera su coloración normal, y aparece una franja oscura de pelo nuevo de color normal (signo de la bandera) ✓ Lesiones cutáneas: hiperpigmentación, la hiperqueratinización y la descamación. Se les llaman lesiones pelagroides porque son similares a las de la pelagra, enfermedad carencial por déficit de niacina. Se diferencian de esta ya que en el kwashiorkor las lesiones se localizan en las zonas sometidas a presión (codos, nalgas, rodillas). Cuando estas lesiones se descarnan reciben el nombre de lesiones en pintura cuarteada. ✓ Gran apatía e irritabilidad del paciente ✓ Marcada anorexia y atrofia muscular Elementos Diferenciales entre el Marasmo y el Kwashiorkor FRANK PILETA ALVAREZ 48 48 Diagnóstico Aspectos que contempla ✓ Etiológico: si la enfermedad es primaria, secundaria o mixta. ✓ Evolutivo: si es aguda, subaguda o crónica y en qué etapa se halla ✓ Línea de desarrollo en que encuentra: marasmo o kwashiorkor Consideraciones para el diagnóstico Evaluación clínica ✓ Antecedentes patológicos personales ➢ Prenatales (anemia, pobre ganancia de peso u otra alteración en el embarazo). ➢ Personales (diarreas, parasitismo intestinal, infecciones y otras enfermedades). ➢ Familiares (trastornos nutricionales o enfermedades). ✓ Examen físico ➢ Estado de las mucosas (palidez) y características del panículo adiposo (disminuido). ➢ Edemas: lesiones de la piel (hipo- o hiperpigmentada, manchas en pintura cuarteada); cabello frágil o quebradizo, con cambios de color. ➢ Realizar siempre un examen otorrinolaringológico para descartar otitis media. FRANK PILETA ALVAREZ 49 49 Evaluación antropométrica ✓ Mediciones de las dimensiones físicas y composición del cuerpo: peso corporal (kg), talla (cm), circunferencia cefálica (cm), circunferencia media del brazo (cm) y pliegue tricipital (mm) (esta última se toma cuando se dispone de un calibrador de grasa o plicómetro). ✓ Los índices son combinaciones de mediciones ➢ Peso para la talla: Relativamente independiente de la edad, es el índice del estado nutricional actual. El bajo peso para la talla es un índice de emaciación y puede ser precipitado por las infecciones. Cuando el índice no es el adecuado, es el resultado de una falta de ganancia de peso o de pérdida de peso reciente (malnutrición por defecto), o de un aumento de peso continuado de carácter crónico o relativamente reciente (malnutrición por exceso). ➢ Peso para la edad: Es un índice global del estado de nutrición. Refleja la masa corporal relativa a la edad cronológica. Da falsos positivos en niños con peso adecuado para una talla baja de causa no nutricional. ➢ Talla para la edad: Permite evaluar el crecimiento lineal alcanzado. Refleja el pasado nutricional del niño en zonas de prevalencia de desnutrición energético-nutricional. Evaluación dietética ✓ Características de la alimentación ✓ Tipos de alimentos consumidos ✓ Frecuencias alimentarias (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida) ✓ Hábitos y preferencias ✓ Disponibilidad de alimentos ✓ Rechazo e intolerancia a los alimentos ✓ Incluye la realización de encuestas para medir la cantidad de alimentos consumidos durante uno o varios días, o la evaluación de los patrones de alimentación durante varios meses previos. Evaluación bioquímica ✓ Bioquímicas: glucemia, creatinina proteínas totales, albúmina, globulinas, colesterol, triglicéridos, TGP, TGO, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina sérica, ionograma, gasometría. FRANK PILETA ALVAREZ 50 50 ✓ Hematológicas: hemoglobina y hematocrito, conteo global y diferencial de leucocitos, conteo de linfocitos y conteo de reticulocitos. ✓ Otros estudios complementarios. ➢ Heces fecales seriadas, por la frecuente asociación con enfermedades parasitarias y para descartar la presencia de bacterias mediante un coprocultivo. ➢ Parcial de orina, cituria y urocultivo, por la frecuente asociación con infección urinaria. Prevención ✓ Disminución del bajo peso al nacer. ✓ Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. ✓ Introducción de alimentos complementarios de manera adecuada. ✓ Monitoreo de la ganancia de peso y el estado nutricional. ✓ Orientación alimentaria y nutricional a todos los niños y adolescentes. ✓ Disponibilidad y acceso adecuado de alimentos. ✓ Suministro de agua potable y saneamiento básico. ✓ Control de las inmunizaciones infantiles. ✓ Brindar atención individualizada a los niños que presentan cualquier tipo de riesgo o afectación nutricional o con condiciones ambientales, económicas y sociales que impidan su alimentación adecuada. ✓ Identificar y dar tratamiento diferenciado a los pacientes con enfermedades crónicas que presentan situaciones especiales para su alimentación. Signos de mal pronóstico en un desnutrido ✓ Edad menor de 6 meses, sobre todo en los niños con bajo peso al nacer. ✓ Déficit de peso para la talla superior al 30 %. ✓ Deshidratación grave con hiponatremia, estado de choque y oliguria. ✓ Hipoglucemia o hipotermia. ✓ Infección grave asociada. ✓ Edema o lesiones pelagroides. ✓ Anemia grave. ✓ Alteraciones de la conciencia. FRANK PILETA ALVAREZ 51 51 Obesidad exógena: Desnutrición por exceso La obesidad es una condición caracterizada por el cúmulo de grasa corporal, más allá de los límites esperados para la edad y el sexo de un sujeto dado. La obesidad considerada exógena, que es la más frecuente, explica la mayor parte del incremento de la obesidad general e infantil en los últimos años. Es resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético, y en su génesis están los cambios en el estilo de vida y una alimentación inadecuada, desde el destete precoz y la sobrealimentación infantil, hasta la utilización cada vez más frecuente de alimentos industrializados, las llamadas “comidas rápidas” (fast food), que generalmente tienen una alta densidad calórica. También existe una tendencia a realizar menos actividad física y a dedicar mayor tiempo a actividades sedentarias, tales como ver la televisión, dedicarse a la computación o a juegos electrónicos, así como a una menor disponibilidad de espacios seguros para realizar actividades físicas, y cambios en la estructura y función de la familia. Clasificación de la obesidad según grupos de factores causales FRANK PILETA ALVAREZ 52 52 Cuadro Clínico de la obesidad ✓ La obesidad puede tener su inicio a cualquier edad. ✓ En la etapa de lactante el incremento fisiológico de la grasa corporal puede ser excesivo, por lo que se produce un aumento en el tamaño de las células adiposas, pero la probabilidad de que la hiperadiposidad persista hasta la adultez es muy baja. ✓ Cuando esta aparece entre los 5 y l0 años de edad se observa un incremento gradual en la adiposidad y es frecuente que persista a lo largo de la adolescencia y se mantenga en la adultez, caracterizándose por el incremento del número de adipocitos. ✓ Los niños cuya obesidad se debe a un ingreso calórico excesivo son como grupo más altos que sus congéneres no obesos de la misma edad y sexo y su edad ósea está generalmente más avanzada. Esto no indica que la talla final de los obesos sea más alta, pues también en ellos la maduración sexual y la terminación del crecimiento suelen ocurrir más tempranamente.✓ Por el contrario, los niños cuya obesidad obedece a causas genéticas o endocrinas con frecuencia tienen una talla baja y el desarrollo puede estar retardado y estar presentes los signos clínicos de cada una de las afecciones causales. ✓ El tejido celular subcutáneo aumenta y es característico la acumulación en la cara, la región mamaria, el abdomen y la región pubiana, en la cual el exceso de grasa puede disimular el tamaño real del pene en los varones, lo cual puede dar lugar a interpretaciones erróneas de hipogonadismo. ✓ Sujetos en los cuales la grasa se acumula en el tronco (obesidad superior o androide) se ha observado una mayor asociación con la presencia de enfermedades crónicas degenerativas, lo cual también se observa cuando se produce un incremento de la grasa visceral (obesidad central). ✓ Cuando la grasa tiende a acumularse en las extremidades, particularmente en el tren inferior (obesidad inferior o ginecoide), la probabilidad de asociación de la obesidad con dichas afecciones es mucho menor. ✓ En la piel del abdomen de sujetos obesos moderados o severos suelen verse estrías atróficas. Igualmente pueden observarse lesiones de Acantosis nigricans, localizados sobre todo en la piel del cuello y las extremidades. FRANK PILETA ALVAREZ 53 53 ✓ En el sistema osteomioarticular pueden verse genu valgo, coxa vara y deslizamientos epifisarios de la cabeza del fémur. ✓ En los obesos son frecuentes los trastornos psicológicos, en ocasiones como elementos causales y en otras, como resultado de la distorsión que sufre el sujeto de su imagen y de los conflictos que determina su condición dentro de su grupo. ✓ En una proporción de escolares y adolescentes es posible encontrar hipertensión arterial, por lo general, ligera a moderada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL y VLDL), así como caída de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). También puede observarse intolerancia a la glucosa e incluso hiperglicemia, manifestaciones que suelen responder favorablemente al tratamiento de la obesidad. Diagnóstico de la obesidad ✓ Aspectos clínicos ➢ Interrogatorio: actividad física, estilo de vida. ➢ Examen físico: presencia de estrías, acantosis nigricans, distribución de la grasa corporal, toma de la tensión arterial. ✓ Antropometría: peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad y sexo, e índice de masa corporal (IMC = peso (kg)/talla (m)2). Se deben emplear algunos indicadores de composición corporal como el pliegue subcutáneo tricipital, el área de grasa del brazo y el área de músculo, siempre que sea posible, para estimar la proporción de grasa. Según las normas de crecimiento para la población cubana, en el peso para la talla y el índice de masa corporal, los puntos de corte son los siguientes: ➢ Normal: 10-90 percentil. ➢ Sobrepeso: > 90 y hasta el percentil 97. ➢ Obeso: percentil > 97 ✓ Evaluación dietética: considerar desde hábitos generales de alimentación hasta encuestas de consumos de alimentos. ✓ Características de la alimentación: hábitos, preferencias, posibilidades para la alimentación, disponibilidad y acceso a los alimentos. ✓ Evaluación bioquímica: glucemia, colesterol, triglicéridos, HDL y LDL. FRANK PILETA ALVAREZ 54 54 Prevención ✓ Desarrollar una constante actividad educativa en los niños y sus familiares en relación con la consecución de hábitos más sanos de alimentación y de actividad física. ➢ Promover un mayor consumo de vegetales, frutas y alimentos ricos en fibra y un menor consumo de azúcar y de grasa animal. ➢ Educar a las personas para lograr que ellas distribuyan el consumo de energía diario de forma tal que el 20 % se consuma en el desayuno, el 20 % entre comidas y el 30 % en almuerzo y comida, respectivamente. Solo al constituirse ese hábito con carácter familiar podrá ejercerse influencia sobre los miembros más jóvenes de la familia. ✓ Identificar los sujetos en riesgo y brindarles una atención especial, tomando en cuenta, entre otros, los factores siguientes: ➢ Obesidad en los padres, los hermanos y otros familiares cercanos. ➢ Obesidad en conviventes no familiares. ➢ Bajo nivel educacional. ➢ Sobreprotección: hijos únicos o valiosos, separación de los padres o muerte de uno de ellos. ➢ Tratamiento con antihistamínicos, anabólicos o esteroides. ➢ Alto consumo de azúcar y/o leche (más de un litro diario). ➢ Poca actividad física. ✓ Seguir cuidadosamente la dinámica de crecimiento mediante las curvas de peso/edad, peso/talla y talla/edad. ✓ Empleo de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y de lactancia complementaria hasta los 2 años. ✓ Evitar el uso festinado de medicamentos antianorexígenos o anabólicos como tratamiento de la anorexia o delgadez. Interpretar correctamente los períodos de la vida en que el apetito disminuye fisiológicamente. No interpretar la delgadez como signo invariable de enfermedad: ella puede ser constitucional y no requerir tratamiento alguno. FRANK PILETA ALVAREZ 55 55 Tratamiento El objetivo fundamental del tratamiento del sujeto obeso en crecimiento, es lograr un cambio en la composición corporal con reducción del peso en grasa y mantenerla después dentro del rango adecuado para su edad y sexo. Pilares fundamentales Dieta ✓ El objetivo primordial de la dieta es reducir el ingreso de energía. ✓ No se deben indicar dietas restrictivas (ayuno y dietas bajas en calorías) porque estas son edades de crecimiento y, mientras el niño crece en estatura, puede alcanzar una redistribución del área de grasa y progresivamente un índice de masa corporal más apropiado ✓ Dieta de elección para el niño o el adolescente obeso es la no restrictiva ➢ Se calcula a partir de las necesidades de energía del sujeto según el percentil 50 del peso esperado para su talla, garantizando además las necesidades diarias de los nutrientes específicos. ➢ El contenido energético debe provenir en el 14 % de las proteínas, el 30 % de las grasas y el 56 % de los carbohidratos fundamentalmente complejos (polisacáridos). Ejercicio ✓ Práctica de algún deporte ✓ Juegos al aire libre ✓ Se ha demostrado que el ejercicio promueve cambios en el organismo al mejorar la adaptación cardiorrespiratoria y la circulación sanguínea, también se reduce la grasa corporal y se incrementa el tejido magro. ✓ Para que el ejercicio físico sea efectivo debe consistir en más de 30 min de actividad aeróbica (caminar enérgicamente, nadar o montar bicicleta) todos los días. ✓ Debe ser introducido lentamente y que motive y apoye al sujeto para evitar deserciones. FRANK PILETA ALVAREZ 56 56 Inducción de cambios de conducta ✓ Permite garantizar de manera permanente los cambios favorables alcanzados por el esquema terapéutico que combina la dieta y el ejercicio, que de lo contrario tendría solo un carácter transitorio. ✓ Terapéutica que tiende a modificar los hábitos de los conviventes con el paciente y el medio que lo rodea en general. ✓ Tratamientos psicoterapéuticos ➢ Psicoterapia conductual: con la que se persigue, más que lograr la pérdida de peso, el cambio de los hábitos alimentarios, a través del reforzamiento activo del paciente. FRANK PILETA ALVAREZ 57 57 Enfermedades carenciales de micronutrientes Las vitaminas son compuestos orgánicos requeridos por el organismo que cumplen funciones bioquímicas esenciales para el mantenimiento de la vida. Actúan como catalizadores o componentes de sistemas enzimáticos y se requieren en cantidades muy bajas. Los alimentos son la fuente de estos compuestos, pero pudieran existir deficiencias cuando el aporte es insuficiente o se incrementan las necesidades.
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