Principios de cirugía preoperatoria y operatoria

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Principios de cirugía preoperatoria 
y operatoria
Leigh Neumayer, Nasrin Ghalyaie
Í N D I C E
Preparación preoperatoria del paciente
Principios y preparación para la cirugía
Valoración preoperatoria óptima 
de pacientes quirúrgicos geriátricos
Enfoque por sistemas de la evaluación 
preoperatoria
Otras consideraciones preoperatorias
Lista de comprobación 
preoperatoria
Posibles causas de inestabilidad 
intraoperatoria
Quirófano
Dispositivos quirúrgicos y fuentes 
de energía
Cirugía ambulatoria
PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE
La preparación moderna de un paciente para cirugía es un epítome 
de la convergencia del arte y la ciencia de la disciplina quirúrgica. El 
contexto en el que se lleva a cabo la preparación preoperatoria varía de 
un consultorio a una consulta durante la hospitalización, a una eva-
luación en el departamento de urgencias de un paciente. Los enfoques 
de la evaluación preoperatoria difieren de manera considerable según 
el carácter del síntoma de presentación y la intervención quirúrgica 
propuesta, la salud general del paciente y la valoración de los factores 
de riesgo, y los resultados de la investigación y las intervenciones diri-
gidas a optimizar el estado general del paciente y la preparación para 
la cirugía. Este capítulo considera los componentes de la valoración 
del riesgo aplicables a la evaluación de cualquier paciente quirúrgico 
y presenta algoritmos básicos que ayudan a preparar a los pacientes 
para la cirugía.
PRINCIPIOS Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA
La técnica quirúrgica apropiada es de primordial importancia para 
optimizar el resultado y mejorar el proceso de cicatrización de las 
heridas. Una operación bien planificada y llevada a cabo es irreem-
plazable para obtener el mejor resultado quirúrgico posible. Uno de los 
medios más fiables de garantizar que los cirujanos presten asistencia de 
calidad en el quirófano es la participación en programas de capacitación 
quirúrgica de alta calidad que ofrecen oportunidades de observación y 
práctica repetitivas de procedimientos quirúrgicos en un ambiente 
bien estructurado. Gracias a su participación, los cirujanos jóvenes en 
formación pueden desarrollar de manera progresiva las competencias 
técnicas necesarias para realizar los procedimientos quirúrgicos más 
exigentes y complejos.
Determinación de la necesidad de cirugía
A menudo, se deriva a los pacientes a un cirujano con un presunto 
diagnóstico quirúrgico y los resultados de los estudios que lo respaldan. 
En este contexto, el encuentro inicial del cirujano con el paciente 
está orientado, en gran medida, a la confirmación de hallazgos físicos 
relevantes, y al repaso de la historia clínica y las pruebas de laboratorio 
e investigación que avalan el diagnóstico. El cirujano puede efectuar 
una recomendación con respecto a la necesidad de la intervención 
quirúrgica y analizarla con el paciente y sus familiares. La decisión 
de solicitar más pruebas de investigación o de considerar opciones 
terapéuticas alternativas puede posponer la decisión de la interven-
ción quirúrgica de este encuentro inicial a un momento ulterior. Es 
importante que el cirujano explique el contexto de la enfermedad y 
el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, la investigación 
adicional, las posibles alternativas conservadoras cuando sea apropiado 
y qué sucedería si no se llevara a cabo la intervención.
El acercamiento del cirujano al paciente y la familia durante el 
encuentro inicial debe alentar un vínculo de confianza y abrir una línea 
de comunicación entre todos los participantes. Se impone un enfoque 
profesional y sin prisas, con tiempo para escuchar las preocupaciones 
y responder las preguntas planteadas por el paciente y los familiares. El 
encuentro inicial del cirujano con un paciente debe dar por resultado 
que este pueda expresar un conocimiento básico del proceso patológico 
y la necesidad de investigación adicional y posible tratamiento quirúr-
gico. Es esencial un plan de seguimiento bien articulado.
Toma de decisiones perioperatorias
Durante el proceso de toma de decisiones se deben encarar numerosas 
consideraciones con respecto al momento y el sitio de la cirugía, el tipo 
de anestesia y la preparación perioperatoria necesaria para conocer el 
riesgo del paciente y optimizar el resultado. Estos componentes de la 
valoración del riesgo tienen en cuenta el período perioperatorio (perío-
do intraoperatorio hasta las 48 h de postoperatorio) y postoperatorio 
más tardío (hasta los 30 días), y buscan identificar factores que puedan 
contribuir a la morbilidad del paciente durante estos períodos.
Evaluación preoperatoria
El objetivo de la evaluación preoperatoria no es una detección sis-
temática amplia de enfermedades no diagnosticadas, sino identificar y 
cuantificar cualquier enfermedad concomitante capaz de incidir en el 
resultado de la cirugía. Esta evaluación es dirigida por resultados de la 
anamnesis y la exploración física sugestivos de disfunción de órganos 
y sistemas o por datos epidemiológicos que indiquen el beneficio de la 
evaluación en función de la edad, el sexo o los patrones de progresión 
de la enfermedad. El objetivo es revelar áreas problemáticas que puedan 
requerir investigación adicional o que sean susceptibles de optimización 
preoperatoria (tabla 10-1).1 Los estudios preoperatorios sistemáticos 
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no son rentables y, aun en adultos mayores, son menos predictivos de 
morbilidad que el estadio de la American Society of Anesthesiologists 
(ASA) o las directrices de la American Heart Association (AHA)/
American College of Cardiology (ACC) para riesgo quirúrgico.
La evaluación preoperatoria depende del riesgo del procedimiento 
planificado (bajo, medio, alto), la técnica anestésica planificada y la 
disposición postoperatoria del paciente (ambulatorio u hospitalizado, 
cama en sala, cuidados intensivos). Además, se utiliza para identificar 
factores de riesgo del paciente de morbimortalidad postoperatoria. 
El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del 
American College of Surgeons (ACS), además de ser un programa 
generalmente aceptado de ajuste del riesgo para controlar y mejorar 
los resultados quirúrgicos, se ha empleado para desarrollar modelos 
predictivos de morbimortalidad postoperatoria, y se ha observado 
que varios factores son, de manera uniforme, factores predictivos 
independientes de episodios postoperatorios. El NSQIP del ACS se 
ha validado como una excelente herramienta de mejoría de la calidad al 
tener en cuenta la influencia del riesgo del paciente sobre los resultados 
de la cirugía y permitir que los hospitales comparen sus resultados 
con los de sus pares. Conocer los riesgos de la cirugía es importante 
para los pacientes y los cirujanos en el proceso de toma de decisiones 
compartidas. El consentimiento informado exige que los pacientes 
cuenten con un conocimiento completo de los posibles riesgos de la 
cirugía. Sin embargo, la predicción de los riesgos postoperatorios y la 
identificación de pacientes con riesgo más altos de acontecimientos 
adversos se han basado, tradicionalmente, en la experiencia individual 
del cirujano, aumentada por las tasas publicadas en la bibliografía de 
estudios de una sola institución o de estudios clínicos.
El NSQIP del ACS reúne datos clínicos estandarizados, de alta 
calidad, sobre factores de riesgo preoperatorios y complicaciones 
postoperatorias de más de 500 hospitales de EE. UU. Estos datos seutilizan para ofrecer a los hospitales comparaciones de resultados a 30 
días ajustados por riesgo. El uso previsto es asesorar a los pacientes y 
facilitar la toma de decisiones con respecto a cirugías programadas en 
contexto ambulatorio o analizar los riesgos de cirugía más urgente o 
urgente en contexto de hospitalización.
TABLA 10-1 Sugerencias para la evaluación preoperatoria en adultos
Adaptado de Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and 
management. Crit Care Med 32:S76–S86, 2004.
NOTA: 1) Las veces y los listados de pruebas son sugerencias; no son absolutos y no deben descartarse otras pruebas en determinadas 
circunstancias, ni debe impedirse la intervención si el anestesiólogo y el cirujano consideran que es la apropiada. 2) Las pruebas para un 
determinado trastorno dependen de la gravedad de este en el contexto de la intervención prevista; es decir, ¿es probable que las pruebas aporten 
información clínicamente significativa e información que sería un elemento importante de la anamnesis y la exploración física?
La zona sombreada indica que el momento en el que se realice la prueba no suele tener importancia clínica; pueden ser aceptables los resultados 
obtenidos hace 90 días (y posiblemente hace 180 días). La zona no sombreada indica que generalmente conviene realizar la prueba en los 30 días 
anteriores a la intervención.
ACV, accidente cerebrovascular; Ant., antecedentes; AO, análisis de orina; BUN, nitrógeno ureico en sangre; HC, hemograma completo; 
M, habitualmente indicado para paciente de sexo masculino; MSBOS, formulario de orden de sangre quirúrgica máxima; PES, pérdida estimada 
de sangre; PFH, pruebas funcionales hepáticas; RT, radiografía torácica; RTUP, resección transuretral de la próstata; S, puede ser solicitada 
(y revisada) por el cirujano como parte del plan de estudios quirúrgico; TP/TTP, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial; 
Y, habitualmente indicado; ±, si la situación es aguda o grave.
*Como mínimo, se debe realizar una prueba de embarazo la mañana de la cirugía en cualquier mujer en edad fértil, a menos que se hayan 
resecado quirúrgicamente los ovarios o el útero.
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II Tratamiento perioperatorio204
Calculadora universal del riesgo quirúrgico
La calculadora del riesgo quirúrgico del NSQIP del ACS es una herra-
mienta de respaldo de la decisión basada en datos clínicos multiinstitucio-
nales fiables, que se puede emplear para estimar los riesgos de la mayoría de 
las operaciones.2 Su objetivo es suministrar información exacta, específica 
del paciente, del riesgo para guiar la toma de decisiones quirúrgicas y el 
consentimiento informado. La calculadora de riesgo utiliza 21 factores 
predictivos del paciente (p. ej., edad, clase de la ASA, índice de masa 
corporal [IMC], hipertensión) y el procedimiento planificado (código de 
la terminología procedimental actual) para predecir la probabilidad de que 
los pacientes presenten alguno de nueve desenlaces diferentes en los 30 
días siguientes a la cirugía (tabla 10-2). Los resultados son los siguientes:
•	 Muerte.
•	 Cualquier	complicación:	infección	del	sitio	quirúrgico	(ISQ)	de	la	
incisión superficial, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio 
orgánico, dehiscencia de la herida, neumonía, intubación no pla-
nificada, embolia pulmonar (EP), uso de respirador durante más 
de 48 h, insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, 
infección urinaria, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, infarto 
de miocardio (IM), trombosis venosa profunda (TVP) proximal, 
septicemia sistémica.
•	 Complicaciones	graves:	muerte,	paro	cardíaco,	IM,	neumonía,	
insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, EP, TVP, 
regreso al quirófano, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio 
orgánico, septicemia sistémica, intubación no planificada, infección 
urinaria, dehiscencia de la herida.
•	 Neumonía.
•	 Episodio	cardíaco	(paro	cardíaco	o	IM).
•	 ISQ.
•	 Infección	urinaria.
•	 Tromboembolia	venosa	(TEV).
•	 Insuficiencia	renal	(insuficiencia	renal	progresiva	o	insuficiencia	
renal aguda).
La calculadora de riesgo se construyó utilizando datos reunidos de 
más de 1,4 millones de operaciones de 393 hospitales que participaron 
en el NSQIP del ACS durante el período 2002-2012. El ingreso de 
los datos más completos y exactos del paciente aporta la información 
más precisa sobre el riesgo. De todos modos, aún es posible calcular las 
estimaciones si se desconocen algunos datos del paciente.
Si la evaluación preoperatoria revela comorbilidad significativa 
o evidencia de mal control de un proceso patológico de base, puede 
ser necesaria la consulta con un internista o especialista médico para 
facilitar el plan de estudios y dirigir el tratamiento. En este proceso, 
es esencial la comunicación entre el cirujano y los consultores para 
definir objetivos realistas de este proceso de optimización y agilizar el 
tratamiento quirúrgico.
TABLA 10-2 Variables del NSQIP del ACS usadas en la antigua calculadora de riesgo específico 
de colon y en la nueva calculadora de riesgo quirúrgico universal
VARIABLE CATEGORÍAS ESPECÍFICO DE COLON UNIVERSAL
Grupo etario, años < 65/65-74/75-85/≥ 85 X X
Sexo Masculino/femenino X X
Estado funcional Independiente/parcialmente dependiente/totalmente dependiente X X
Caso de emergencia Sí/no X X
Clase de la ASA I o II/III/IV/V X X
Uso de esteroides por enfermedades 
crónicas
Sí/no X X
Ascitis en los 30 días previos a la 
operación
Sí/no X X
Septicemia sistémica en las 48 h 
previas a la operación
Ninguna/SRIS/septicemia/shock séptico X X
Dependiente del respirador Sí/no X X
Cáncer diseminado Sí/no X X
Diabetes No/oral/insulina X X
Hipertensión que requiere medicación Sí/no X X
Episodio cardíaco previo Sí/no X X
Insuficiencia cardíaca congestiva en los 
30 días previos a la operación
Sí/no X X
Disnea Sí/no X X
Fumador actual el último año Sí/no X X
Antecedentes de EPOC Sí/no X X
Diálisis Sí/no X X
Insuficiencia renal aguda Sí/no X X
Clase de IMC Bajo peso/normal/sobrepeso/obeso 1/obeso 2/obeso 3 X X
Grupo de cirugía de colon (colectomía) Laparoscópica parcial con anastomosis/laparoscópica parcial con 
ostomía/abierta parcial con anastomosis/abierta parcial con ostomía/
laparoscópica total con ostomía/abierta total con ostomía
X
Indicación de cirugía de colon Diverticulitis/enteritis o colitis/hemorragia/neoplasia/obstrucción 
o perforación/insuficiencia vascular/vólvulo/otra
X
Riesgo lineal específico de CPT 2.805 valores X
Tomado de Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and 
informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217:833–842.e1–e3, 2013.
ACS, American College of Surgeons; ASA, American Society of Anesthesiologists; CPT, terminología procedimental actual; EPOC, enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica; IMC, índice de masa corporal; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program; SRIS, síndrome de respuesta 
inflamatoria sistémica.
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En todos los pacientes se debe clasificar su riesgo general según 
la clasificación de la ASA, que es uno de los primeros sistemas decategorización del riesgo. Tiene seis estratificaciones:
I. Paciente normal sano.
II. Paciente con enfermedad sistémica leve.
III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, 
pero no es incapacitante.
IV. Paciente con enfermedad incapacitante expuesto a una amenaza 
constante para la vida.
V. Paciente moribundo que no se prevé que sobreviva 24 h, con 
cirugía o sin ella.
VI. Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser 
resecados para ser donados.
Se agrega la letra «E» a cualquiera de las estratificaciones anteriores 
en caso de una operación de emergencia. Si bien el sistema parece 
subjetivo, continúa siendo un factor predictivo independiente signifi-
cativo de mortalidad. Se debe determinar la clase de la ASA para cada 
paciente, pero está indicada una valoración más profunda del riesgo en 
caso de procedimientos más comprometidos que una biopsia de piel.
Factor predictivo de mortalidad perioperatoria
La estimación exacta del riesgo de muerte puede ayudar a los pacientes 
y a los médicos a tomar decisiones y a manejar las expectativas.3 En la 
bibliografía, se comunicaron diversos sistemas de puntuación para valo-
rar la mortalidad perioperatoria, como la Physiologic and Operative 
Severity Score para el recuento de mortalidad y morbilidad, la Surgical 
Risk Score, los Biochemistry and Haematology Outcome Models,4 
la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II, 
cuya puntuación no predice fallo multiorgánico ni mortalidad en los 
pacientes quirúrgicos postoperatorios), el Cleveland Clinic Founda-
tion Colorectal Cancer Model,5 y la escala colorrectal de la Sociedad 
Francesa de Cirugía.6,7 Sin embargo, no es fácil calcular estas puntua-
ciones junto a la cabecera del paciente. Ninguno de estos sistemas de 
puntuación tiene la capacidad de predecir con exactitud la muerte o 
la supervivencia únicamente sobre la base de variables preoperatorias, 
y no tienen en cuenta la variabilidad de las variables perioperatorias.
El Institute of Medicine describió la base de datos del NSQIP del 
ACS como la mejor de EE. UU. para medir e informar de la calidad y 
los resultados de la cirugía. El NSQIP del ACS valora la calidad quirúr-
gica en más de 500 hospitales de EE. UU. reuniendo datos detallados 
de los factores de riesgo preoperatorios y la morbimortalidad post-
operatoria. Procedimientos computarizados exhaustivos y auditoría 
en el lugar garantizan la integridad de los datos. Asimismo, el NSQIP 
tiene un predictor de mortalidad postalta (PMP) fiable. El predictor 
es una herramienta exacta, simple, eficaz y clínicamente significativa 
para calcular el riesgo de muerte perioperatoria utilizando solo varia-
bles preoperatorias. Se puede calcular con facilidad el riesgo junto a la 
cabecera del paciente sin ningún valor de laboratorio. La utilización 
del PMP proporciona a los médicos la capacidad de comunicar el ries-
go de muerte de manera fiable para un amplio espectro de pacientes 
sometidos a procedimientos habituales de cirugía general programados 
y de urgencia. Resulta útil para aportar información precisa acerca del 
riesgo de muerte y para obtener el consentimiento informado. Además 
de ser una herramienta de asesoramiento útil, el PMP podría aportar 
datos sobre el rendimiento de cirujanos y hospitales.
El estado del paciente hospitalizado fue lo que más contribuyó a la 
puntuación del PMP (tablas 10-3 y 10-4). En EE. UU. está aumen-
tando cada vez más la práctica de cirugía ambulatoria, pero todavía 
se requiere hospitalización para pacientes más comprometidos y ope-
raciones más complejas. El estado de paciente hospitalizado expone a 
infecciones intrahospitalarias, que contribuyen de manera indirecta a 
la mortalidad. La edad avanzada predijo de manera independiente la 
muerte o la supervivencia. El deficiente estado funcional y las direc-
tivas de no reanimar fueron factores predictivos independientes de 
mortalidad. La cirrosis y la insuficiencia renal fueron factores de riesgo 
independientes de muerte. Las enfermedades médicas concomitantes, 
como problemas cardíacos, disfunción pulmonar y trastornos hemo-
TABLA 10-3 Características asociadas 
con mortalidad a 30 días en 202.741 pacientes
CARACTERÍSTICA P OR IC AL 95%
Paciente hospitalizado < 0,001 4,943 3,909-6,249
Edad ≥ 80 años < 0,001 3,884 3,49-4,322
Morbilidad hepática < 0,001 3,181 2,792-3,626
Estado funcional < 0,001 3,138 2,869-3,433
Cáncer diseminado < 0,001 3,08 2,706-3,507
Morbilidad renal < 0,001 2,879 2,523-3,287
Septicemia < 0,001 2,824 2,584-3,086
Morbilidad pulmonar < 0,001 2,517 2,301-2,752
NR < 0,001 2,335 1,966-2,772
Edad 70-79 años < 0,001 2,189 1,973-2,429
Esteroides < 0,001 1,729 1,534-1,949
Edad 65-69 años < 0,001 1,649 1,446-1,88
Morbilidad cardíaca < 0,001 1,622 1,465-1,796
Pérdida de peso* < 0,001 1,572 1,387-1,782
Trastorno hemorrágico < 0,001 1,465 1,321-1,625
Cirugía pancreática 
abierta
< 0,001 1,396 1,206-1,617
Obesidad 0,159 0,931 0,842-1,029
Tomado de Vaid S, Bell T, Grim R, et al: Predicting risk of death in 
general surgery patients on the basis of preoperative variables using 
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement 
Program data. Perm J 16:10–17, 2012.
IC, intervalo de confianza; NR, no reanimar; OR, cociente 
de probabilidades.
*> 10% del peso corporal en los últimos 6 meses.
TABLA 10-4 Sistema de puntuación 
preoperatoria de 30 puntos predictivo 
de mortalidad junto a la cabecera del paciente
VARIABLE DEL PACIENTE PUNTUACIÓN
Paciente hospitalizado 6
Septicemia 4
Mal estado funcional* 3
Cáncer diseminado 1
Edad, años
 ≥ 80 2
 70-79 1
 65-69 0,5
Enfermedades concomitantes
 Cardíacas 5
 Pulmonares 3
 Renales 1
 Hepáticas 1
Esteroides por enfermedad crónica 1
Pérdida de peso† 1
Trastorno hemorrágico 1
NR 1
Obesidad –1
Máxima puntuación posible 30
Tomado de Vaid S, Bell T, Grim R, et al: Predicting risk of death in 
general surgery patients on the basis of preoperative variables using 
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement 
Program data. Perm J 16:10–17, 2012.
NR, no reanimar.
*Asistencia total requerida para todas las actividades de la vida diaria.
†
> 10% del peso corporal en los últimos 6 meses.
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II Tratamiento perioperatorio206
rrágicos, también predijeron de manera independiente la muerte. La 
optimización preoperatoria de estos cuadros puede ser una vía para la 
reducción del riesgo. La septicemia fue un factor predictivo indepen-
diente de muerte. La tasa de mortalidad asociada con laparotomías 
de urgencia es mayor que la mortalidad de las operaciones programa-
das. La administración de esteroides en la fase preoperatoria fue un 
factor predictivo independiente de muerte. Asimismo, la presencia 
de cáncer diseminado predijo de manera independiente la muerte. 
La complejidad quirúrgica solo fue mínimamente predictiva y solo 
en procedimientos muy complejos, por ejemplo pancreatectomía 
(v. tablas 10-3 y 10-4).
VALORACIÓN PREOPERATORIA ÓPTIMA 
DE PACIENTES QUIRÚRGICOS GERIÁTRICOS
En 2007, el porcentaje de pacientes de 65 años de edad y mayores 
tuvo un modesto aumento del 13%, pero el uso de hospitales entre 
individuos mayores aumentó de manera drástica al 37% de las altas 
hospitalarias y al 43% de los días de atención.8 Las proporciones de 
individuos mayores son significativamente más altas por población de 
pacientes hospitalizados y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgi-
cos ambulatorios, que las de otros grupos etarios. Es imperativo que 
se desarrollen estrategias para satisfacer estas demandas crecientes y 
para garantizar asistencia de mayor calidad a los pacientes quirúrgicos 
geriátricos.
El NSQIP del ACS y las directrices depráctica óptima de la 
 American Geriatrics Society se centran en la valoración preoperatoria 
óptima del paciente quirúrgico geriátrico. Estas directrices son una 
compilación de las recomendaciones basadas en la evidencia más 
recientes para mejorar la asistencia perioperatoria de esta población 
vulnerable (cuadro 10-1).
Deterioro cognitivo y demencia
En cualquier paciente con antecedentes conocidos de deterioro cog-
nitivo o demencia se recomienda con firmeza obtener una anamnesis 
detallada y practicar una valoración cognitiva, por ejemplo Mini-Cog9 
(cuadro 10-2 y tabla 10-5). Si hay informantes conocedores (p. ej., cón-
yuge o familiares), se recomienda entrevistarlos acerca de la evolución 
de cualquier empeoramiento cognitivo o funcional del paciente. Si el 
paciente ha presentado un empeoramiento, corresponde considerar 
la derivación a un médico de atención primaria, un geriatra o un 
especialista en salud mental para evaluación adicional. Se recomienda 
documentar de manera cuidadosa el nivel cognitivo preoperatorio del 
paciente, porque la disfunción cognitiva postoperatoria es frecuente, 
pero difícil de cuantificar sin un registro del nivel cognitivo inicial.
La valoración de la capacidad de la toma de decisiones de un 
paciente es crucial para determinar si puede brindar consentimiento 
quirúrgico informado. Los cuatro criterios legalmente pertinentes para 
la capacidad de toma de decisiones son los siguientes: 1) el paciente 
puede indicar con claridad su elección del tratamiento; 2) el pacien-
te comprende la información relevante comunicada por el médico; 
3) el paciente reconoce su afección médica, sus opciones de tratamiento 
y los probables desenlaces, y 4) el paciente puede participar en una 
discusión racional acerca de las opciones de tratamiento.
Depresión
Se recomienda con firmeza la detección sistemática de depresión en 
los pacientes. El médico debe emplear herramientas simples, como el 
Patient Health Questionnaire-2 (cuadro 10-3). Si el paciente da una 
respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, se recomienda 
una evaluación adicional por un médico de atención primaria, un 
geriatra o un especialista en salud mental. La depresión preoperatoria 
se ha asociado con mayor mortalidad después del injerto de derivación 
arterial coronaria (IDAC),10,11 y hospitalización postoperatoria más 
prolongada después de IDAC y operaciones valvulares.12 Asimismo, 
la depresión se ha asociado con percepción más alta del dolor y mayor 
uso postoperatorio de analgésicos.
Delirio postoperatorio
El delirio postoperatorio es una complicación frecuente en ancianos. En 
un estudio prospectivo de pacientes sometidos a operaciones progra-
madas y operaciones no cardíacas, el 9% de los pacientes presentaron 
delirio postoperatorio.13 En otro estudio de pacientes sometidos a 
cirugía y que debieron permanecer en una unidad de cuidados inten-
sivos (UCI) después de la cirugía, el 44% de los pacientes presentaron 
delirio postoperatorio.14 El cuadro 10-4 enumera los factores de riesgo 
CUADRO 10-1 Lista de comprobación 
para la valoración preoperatoria óptima 
de pacientes quirúrgicos geriátricos
Además de realizar una anamnesis y una exploración física completas del 
paciente, se recomiendan con firmeza las siguientes evaluaciones:
h Valoración de la capacidad cognitiva y la capacidad del paciente para 
comprender la cirugía prevista.
h Investigación sistemática de depresión en el paciente.
h Identificación de los factores de riesgo del paciente de presentar delirio 
postoperatorio.
h Investigación sistemática de abuso/dependencia de alcohol y otras 
sustancias.
h Evaluación cardíaca preoperatoria según el algoritmo del American College 
of Cardiology/American Heart Association para pacientes sometidos a 
cirugía no cardíaca.
h Identificación de los factores de riesgo de complicaciones pulmonares 
postoperatorias en el paciente e implementación de estrategias adecuadas 
de prevención.
h Documentación del estado funcional y los antecedentes de caídas.
h Determinación de la puntuación de fragilidad inicial.
h Valoración del estado nutricional del paciente y consideración de inter-
venciones preoperatorias en caso de riesgo nutricional importante.
h Obtención de antecedentes personales exactos y detallados, y conside-
ración de ajustes perioperatorios adecuados. Control de la polifarmacia.
h Determinación de los objetivos terapéuticos y las expectativas del 
paciente en el contexto de los posibles resultados del tratamiento.
h Determinación del sistema de apoyo familiar y social del paciente.
h Solicitud de pruebas diagnósticas preoperatorias adecuadas centradas 
en pacientes ancianos.
CUADRO 10-2 Valoración cognitiva 
con el Mini-Cog™: recuerdo de 3 ítems 
y dibujo del reloj
1. Llamar la atención del paciente, luego decirle:
«Voy a decir tres palabras que deseo que recuerde ahora y más tarde. Las 
palabras son plátano, amanecer, silla. Por favor, repítalas ahora».
Otorgar al paciente tres intentos para repetir las palabras. Si no puede 
hacerlo después de tres intentos, pasar al siguiente ítem.
2. Decir las siguientes frases en el orden indicado:
«Por favor, dibuje un reloj en un círculo en este papel. Coloque todos los 
números en el círculo y las manecillas para mostrar las 11:10».
Si el sujeto no ha finalizado el dibujo del reloj en 3 min, suspender la tarea 
y preguntar las palabras que debía recordar.
3. Decir: «¿Cuáles eran las tres palabras que le pedí que recordara?».
Adaptado de Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a 
cognitive «vital signs» measure for dementia screening in multi-lingual 
elderly. J Geriatr Psychiatry 15(11):1021–1027, 2000.
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10 Principios de cirugía preoperatoria y operatoria 207
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de delirio postoperatorio; el factor predisponente más importante es el 
deterioro cognitivo y la demencia preexistentes.14
El cirujano debe identificar los factores de riesgo de delirio post-
operatorio del paciente (v. cuadro 10-4). En los pacientes con riesgo 
de delirio postoperatorio se debe evitar la administración de benzodia-
cepinas y antihistamínicos (p. ej., difenhidramina), excepto en ciertas 
circunstancias. El delirio postoperatorio se asocia con complicaciones 
y mortalidad más alta.
Abuso de alcohol y de sustancias
El abuso y la dependencia de alcohol se asocian con mayores tasas 
de mortalidad y complicaciones postoperatorias, como neumonía, 
septicemia, infección y dehiscencia de la herida, y hospitalización 
prolongada.15 Se puede realizar una detección sistemática del abuso y 
la dependencia de alcohol en los pacientes mediante el cuestionario 
CAGE (cut-down, annoyed, guilty, and eye-opener [impresión de que 
debe beber menos, molesto por los comentarios de la gente, sensación 
de culpa por su hábito de bebida, necesidad de beber al despertarse]) 
modificado. En los pacientes que responden de manera afirmativa a 
cualquier de estas preguntas, se debe considerar profilaxis perioperatoria 
para síndromes de abstinencia. Si se puede diferir la cirugía, se puede 
derivar a los pacientes a un especialista en abuso de sustancias para abs-
tinencia preoperatoria o desintoxicación médica. Se recomienda que los 
pacientes con trastorno por consumo de alcohol reciban multivitaminas 
(con ácido fólico) diarias en el período perioperatorio y tiamina oral o 
parenteral en dosis altas (100 mg).
Evaluación cardíaca
En todos los pacientes se debe evaluar el riesgo cardíaco perioperatorio 
según el algoritmo del ACC/AHA para cirugía no cardíaca (fig. 10-1).16 
El IM postoperatorio se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria del15 al 25%; estos pacientes también presentan mayor riesgo de muerte 
de origen cardiovascular e IM no fatal durante los 6 meses posteriores 
a la cirugía.17
Los pacientes mayores son más vulnerables a los acontecimientos 
adversos cardíacos perioperatorios, y es imperativo identificar a los 
pacientes ancianos con riesgo más alto de complicaciones cardíacas 
y comunicar de manera eficaz el riesgo quirúrgico. Un método fácil 
y económico de determinar el estado funcional cardiopulmonar para 
la cirugía no cardíaca es la capacidad o la incapacidad del paciente de 
subir dos pisos por la escalera. Son necesarios dos pisos de escaleras, 
porque esto demanda más de 4 equivalentes metabólicos (MET). 
En una revisión de todos los estudios de valoración preoperatoria 
mediante el método de subir escaleras, los estudios prospectivos mos-
traron que es un buen factor predictivo de mortalidad asociado con 
cirugía torácica.1 En la cirugía mayor no cardíaca, la incapacidad de 
subir dos pisos de escaleras es un factor predictivo independiente de 
morbilidad perioperatoria, pero no de mortalidad.
Evaluación pulmonar
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son frecuentes y contri-
buyen de manera considerable a la morbimortalidad global. Las direc-
trices Best Practices Guidelines: Prevention of Postoperative Pulmonary 
Complications del NSQIP del ACS identifican los factores de riesgo 
perioperatorios de complicaciones pulmonares postoperatorias y las 
estrategias de prevención (cuadro 10-5).18 El cirujano debe considerar 
la implementación de estrategias preoperatorias adecuadas para reducir 
TABLA 10-5 Interpretación del Mini-Cog™
Puntuación:
Recuerdo de 3 ítems (0-3 puntos) 1 punto por cada palabra correcta
Dibujo de un reloj (0 o 2 puntos) 0 puntos por reloj anormal
2 puntos por reloj normal
Un reloj normal tiene todos los elementos siguientes:
Todos los números 1-12, cada uno solo una vez, están presentes en el orden y 
la dirección (horaria) correctos en el interior del círculo.
Dos manecillas están presentes, una señalando las 11 y otra señalando las 2. 
La longitud de las manecillas no es diferente.
Cualquier reloj al que le falte cualquiera de estos elementos 
se califica como anormal
La negativa a dibujar un reloj se califica como anormal:
Una puntuación total de 0, 1 o 2 sugiere posible deterioro.
Una puntuación total de 3, 4 o 5 reduce la probabilidad de demencia.
Adaptado de Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a 
cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual 
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CUADRO 10-4 Factores de riesgo 
de delirio postoperatorio
Trastornos cognitivos y conductuales
Deterioro cognitivo y demencia
Dolor no tratado o inadecuadamente controlado
Depresión
Consumo de alcohol
Privación de sueño
Enfermedad o factores relacionados con la enfermedad
Enfermedad grave o enfermedades concomitantes
Insuficiencia renal
Anemia
Hipoxia
Factores metabólicos
Nutrición deficiente
Deshidratación
Alteraciones electrolíticas
Deterioro funcional
Deficiente estado funcional
Inmovilización
Deterioro auditivo o visual
Otros
Edad avanzada (≥ 70 años)
Polifarmacia y uso de medicaciones psicótropas (benzodiacepinas, anticolinér-
gicos y antihistamínicos)
Riesgo de retención urinaria o estreñimiento, presencia de sonda urinaria
CUADRO 10-3 Detección sistemática 
de depresión con el Patient Health 
Questionnaire-2
1. En los últimos 12 meses, ¿se ha sentido alguna vez triste, deprimido o 
decaído durante la mayor parte del tiempo a lo largo de por lo menos 
2 semanas?
2. En los últimos 12 meses, ¿ha transcurrido algún período, de por lo menos 
2 semanas, en el que usted no se interesó por cosas que habitualmente le 
interesan o en el que no disfrutó de las cosas de las que suele disfrutar?
Interpretación
Si el paciente responde de manera afirmativa a cualquiera de las dos preguntas, 
se recomienda evaluación adicional por un médico, un geriatra o un especialista 
en salud mental.
NOTA: Esta prueba de detección sistemática no se ha validado en pacientes 
ancianos extremadamente frágiles, pacientes con enfermedades médicas 
graves concurrentes, pacientes que presentan efectos colaterales de la 
medicación o pacientes con alteración de la capacidad de comunicación.
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II Tratamiento perioperatorio208
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10 Principios de cirugía preoperatoria y operatoria 209
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el riesgo de complicaciones postoperatorias, como optimización preo-
peratoria de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica no controlada y asma, abandono del hábito 
de fumar, entrenamiento intensivo preoperatorio de los músculos 
 inspiratorios, y radiografía de tórax y pruebas funcionales pulmonares 
selectivas.
Estado funcional, movilidad y riesgo de caídas
Se debe determinar la capacidad de todos los pacientes de realizar 
las actividades de la vida diaria (estado funcional). El cuadro 10-6 
presenta una prueba de detección sistemática breve y simple para 
valorar el estado funcional basal y actual en pacientes ambulatorios. Si 
el paciente da una respuesta negativa a cualquier de estas preguntas, se 
debe considerar una evaluación más profunda, incluida investigación 
completa de las actividades de la vida diaria y de las actividades ins-
trumentales de la vida diaria. Se debe documentar cualquier limitación 
funcional, que puede instar a intervenciones perioperatorias (es decir, 
derivación a un terapeuta ocupacional o a un fisioterapeuta) y planifi-
cación proactiva del alta. Cualquier deficiencia comunicada de visión, 
audición o deglución debe ser documentada. Se debe interrogar a todos 
los pacientes acerca de antecedentes de caídas, y se deben evaluar las 
CUADRO 10-5 Factores de riesgo de 
complicaciones pulmonares postoperatorias
Factores relacionados con el paciente
Edad > 60 años
EPOC
Clase II o mayor de la ASA
Dependencia funcional
Insuficiencia cardíaca congestiva
Apnea obstructiva del sueño
Hipertensión arterial
Fumador actual
Alteración del sensorio
Septicemia preoperatoria
Pérdida de peso > 10% en 6 meses
Albúmina sérica < 3,5 mg/dl
BUN ≥ 7,5 mmol/l (≥ 21 mg/dl)
Creatinina sérica > 133 µmol/l (> 1,5 mg/dl)
Factores relacionados con la cirugía
Operación prolongada > 3 h
Sitio quirúrgico
Operación de emergencia
Anestesia general
Transfusión perioperatoria
Bloqueo neuromuscular residual tras una operación
No son factores de riesgo
Obesidad
Asma bien controlada
Diabetes
FIGURA 10-1 Enfoque escalonado de la valoración cardíaca perioperatoria para arteriopatía coronaria (AC). Paso 1: en pacientes programados para 
cirugía, con factores de riesgo o diagnóstico de AC, determine la urgencia de la cirugía. Si es una emergencia, determine los factores de riesgo 
clínicos que pueden influir en el tratamiento perioperatorio y proceda a la cirugía con estrategias adecuadas de monitorización y tratamiento basadas 
en la valoración clínica. *Véanse las recomendaciones para pacientes con IC sintomática, VP o arritmias en la publicación completa. Paso 2: si la 
cirugía es urgente o programada, determine si el paciente presenta un síndrome coronario agudo (SCA). De ser así, derive al paciente para evaluación 
y tratamiento por cardiología según el tratamiento médico dirigido por directrices (GDMT, guideline-directedmedical therapy), de acuerdo con las 
directrices de práctica clínica para angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST) e infarto de miocardio con 
elevación del segmento ST (IMEST). †Véanse las recomendaciones de las directrices de práctica clínica para pacientes con AI/IMSEST e IMEST en 
la publicación completa. Paso 3: si el paciente tiene factores de riesgo de AC estable, estime el riesgo perioperatorio de un acontecimiento adverso 
cardíaco mayor (MACE, major adverse cardiac event) sobre la base del riesgo clínico/quirúrgico combinado. Esta estimación puede utilizar la calculadora 
de riesgo del National Surgical Quality Improvement Program del American College of Surgeons o incorporar el Revised Cardiac Risk Index, con una 
estimación del riesgo quirúrgico. Por ejemplo, un paciente sometido a una cirugía de muy bajo riesgo (p. ej., cirugía oftalmológica), aun con múltiples 
factores de riesgo, tendría un riesgo muy bajo de MACE, mientras que un paciente sometido a cirugía mayor vascular con pocos factores de riesgo 
tendría un alto riesgo de MACE. Paso 4: si el paciente tiene bajo riesgo de MACE (< 1%), no se requieren más estudios, y se puede proceder a la 
cirugía. Paso 5: si el paciente presenta riesgo elevado de MACE, determine la capacidad funcional mediante una medida o una escala objetiva, como 
el índice de estado de actividad de Duke. Si el paciente tiene capacidad funcional moderada, buena o excelente (≥ 4 MET), proceda a la cirugía sin 
evaluación adicional. Paso 6: si el paciente tiene escasa capacidad funcional (< 4 MET) o esta se desconoce, el médico debe consultar con el paciente 
y el equipo perioperatorio para determinar si estudios adicionales incidirían en la toma de decisiones del paciente (p. ej., decisión de someterse a la 
cirugía original o disposición a someterse a una cirugía de revascularización coronaria o una intervención coronaria percutánea según los resultados 
de los estudios) o en la asistencia perioperatoria. Si la respuesta es afirmativa, es apropiada una prueba de esfuerzo farmacológico. En pacientes con 
capacidad funcional desconocida, puede ser razonable efectuar una prueba de esfuerzo con ejercicio. Si la prueba de esfuerzo es anormal, considere 
una angiografía coronaria y revascularización según el grado la prueba anormal. El paciente puede proceder a la cirugía según el GDMT o considerar 
estrategias alternativas, como tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (p. ej., radioterapia en caso de cáncer) o tratamiento paliativo. Si la 
prueba es normal, proceda a la cirugía según el GDMT. Paso 7: si los estudios no incidieran en la toma de decisiones ni en la asistencia, proceda a 
la cirugía de acuerdo con el GDMT o considere estrategias alternativas, como tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (p. ej., radioterapia 
en caso de cáncer) o tratamiento paliativo. IC, insuficiencia cardíaca; VP, valvulopatía. (Tomado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 
2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the 
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 64:e77–e137, 2014.)
CUADRO 10-6 Prueba de detección 
sistemática breve y simple para la valoración 
del estado funcional
Formular al paciente las siguientes preguntas:
 1. «¿Puede salir de la cama o levantarse de una silla sin ayuda?»
 2. «¿Puede vestirse y bañarse?»
 3. «¿Puede preparar sus propias comidas?»
 4. «¿Puede hacer sus compras?»
Si la respuesta a cualquier de estas preguntas es no, se debe realizar una 
evaluación más profunda, incluida una investigación completa de las activi-
dades de la vida diaria y de las actividades instrumentales de la vida diaria.
Se deben documentar las deficiencias, que pueden instar a intervenciones 
perioperatorias (p. ej., derivación a terapia ocupacional o fisioterapia) y 
planificación proactiva del alta.
Tomado de Woolger JM: Preoperative testing and medication 
management. Clin Geriatr Med 24:573–583, vii, 2008; y Lachs MS, 
Feinstein AR, Cooney LM Jr, et al: A simple procedure for general 
screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med 
112:699–706, 1990.
ASA, American Society of Anesthesiologists; BUN, nitrógeno ureico 
en sangre; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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II Tratamiento perioperatorio210
limitaciones de la marcha y la movilidad mediante la prueba cronome-
trada de levantarse y caminar (cuadro 10-7).
Fragilidad
La fragilidad es un síndrome de menor reserva fisiológica y resistencia 
a los factores de estrés, que deja a los pacientes más vulnerables a malos 
desenlaces de salud, como caídas, empeoramiento de la movilidad y dis-
capacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte. En 
los pacientes quirúrgicos geriátricos, la fragilidad ha mostrado predecir 
de manera independiente tasas más altas de acontecimientos adversos 
postoperatorios, mayor duración de la hospitalización y probabilidad 
más alta para ingresar en una institución de enfermería especializada o 
de residencia asistida. Además, los pacientes con fragilidad intermedia 
tienen un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias y un riesgo 
de más del doble de presentar fragilidad en 3 años con respecto a los 
pacientes no frágiles (tabla 10-6).
Estado nutricional
El deficiente estado nutricional se asocia con mayor riesgo de aconte-
cimientos adversos postoperatorios, en su mayor parte complicaciones 
infecciosas (p. ej., ISQ, neumonía, infecciones urinarias) y complica-
ciones de la herida (p. ej., dehiscencia y filtraciones anastomóticas), y 
hospitalización más prolongada en los pacientes sometidos a cirugía 
digestiva programada. Se debe evaluar el estado nutricional de todos los 
pacientes mediante la documentación del peso y la talla, el cálculo del 
IMC, la determinación de las concentraciones iniciales de albúmina y 
prealbúmina, y el interrogatorio sobre pérdida no deliberada de peso 
en el último año. Los factores de riesgo nutricional importante son 
IMC menor de 18,5 kg/m2, albúmina sérica menor de 3 g/dl (sin 
evidencia de disfunción hepática o renal) y pérdida no deliberada de 
peso mayor del 10-15% en 6 meses. Los pacientes con riesgo nutri-
cional importante deben ser sometidos, si es factible, a una valoración 
nutricional completa por un dietista para elaborar un plan nutricional 
perioperatorio que contemple las deficiencias, y se debe considerar el 
soporte nutricional preoperatorio.19
Manejo de la medicación
Se debe revisar y documentar la lista completa de medicación del 
paciente, que incluye los agentes de venta sin receta (antiinflamatorios 
no esteroideos [AINE], vitaminas, gotas oftálmicas, agentes tópicos, de 
venta libre) y productos a base de hierbas. Es posible minimizar el riesgo 
de reacciones adversas del paciente identificando las medicaciones que 
se deben suspender o evitar antes de la cirugía y reduciendo la dosi-
ficación o reemplazando medicaciones potencialmente inapropiadas. 
Asimismo, el médico debe considerar qué medicaciones se deben 
iniciar o continuar en el período preoperatorio para reducir los riesgos 
perioperatorios de efectos adversos.
Se debe continuar con β-bloqueantes en pacientes sometidos a 
cirugía no cardíaca que reciben esta medicación por angina, arritmias 
sintomáticas, hipertensión u otras indicaciones cardíacas. El β-bloqueo 
perioperatorio iniciado el mismo día u horas antes de la cirugía no car-
díaca previene el IM no fatal, pero aumenta los riesgos de accidente cere-
brovascular, muerte, hipotensión y bradicardia,y no se recomienda.20
Asesoramiento del paciente
Es muy importante que tenga lugar una conversación entre el médico 
y el paciente para determinar de manera explícita las preferencias y 
expectativas del paciente con respecto al tratamiento. Se recomienda 
con firmeza que el cirujano se asegure de que el paciente tenga una 
directiva anticipada y un apoderado designado para atención médica o 
un sustituto para tomar decisiones. Estos documentos se deben colocar 
en la historia clínica. En ausencia de preferencias documentadas, los 
médicos se suelen basar en poderes de atención médica para tomar 
decisiones con respecto al final de la vida de los pacientes.
Estudios preoperatorios
No se recomiendan series de rutina de pruebas de detección sistemática 
preoperatorias. Hay tres excepciones, que son la hemoglobina, las 
pruebas funcionales renales y la albúmina, que están indicadas en 
todos los pacientes quirúrgicos geriátricos. Las pruebas diagnósticas 
preoperatorias, como estudios de coagulación, electrólitos séricos, 
análisis de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG), se 
deben practicar de manera selectiva y se deben limitar a los pacientes 
con riesgo más alto que se pueden identificar por la anamnesis y la 
exploración física, las enfermedades concomitantes diagnosticadas y 
el tipo de procedimiento por practicar.13
ENFOQUE POR SISTEMAS DE LA EVALUACIÓN 
PREOPERATORIA
Aparato cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el 
mundo industrializado, y su contribución a la mortalidad periopera-
toria durante la cirugía no cardíaca es considerable. De los 27 millones 
de pacientes sometidos a cirugía en EE. UU. todos los años, 8 millo-
nes, o casi el 30%, tienen arteriopatía coronaria significativa u otras 
enfermedades cardíacas concomitantes. Las complicaciones cardíacas 
perioperatorias afectan a 1 millón de estos pacientes, con morbilidad, 
CUADRO 10-7 Valoración de las 
limitaciones de la marcha y la movilidad 
con la prueba cronometrada de levantarse 
y caminar
Los pacientes se deben sentar en un sillón convencional con una línea de 3 m 
de longitud frente a la silla. Deben utilizar calzado estándar y dispositivos de 
ayuda para caminar, y no deben recibir ninguna asistencia.
Pedir al paciente que cumpla las siguientes órdenes:
1. Levantarse de la silla (si es posible, sin utilizar los apoyabrazos)
2. Caminar por la línea del suelo (3 m)
3. Girar
4. Regresar a la silla
5. Volver a sentarse
Tomado de Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American 
Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Summary of the 
Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical 
practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr 
Soc 59:148–157, 2011.
TABLA 10-6 Puntuación de fragilidad 
(definición operacional)
CRITERIOS DEFINICIÓN
Consunción Pérdida de peso no deliberada ≥ 10 en el último 
año
Debilidad Menor fuerza de prensión
Agotamiento Escasa energía y resistencia informada por el 
propio sujeto
Escasa actividad física Bajo gasto energético semanal
Lentitud Marcha lenta
Tomado de Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, et al: Frailty: An 
emerging research and clinical paradigm—issues and controversies. 
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 62:731–737, 2007; y Makary MA, Segev 
DL, Pronovost PJ, et al: Frailty as a predictor of surgical outcomes in 
older patients. J Am Coll Surg 210:901–908, 2010.
NOTA: El paciente recibe 1 punto por cada criterio cumplido: 0-1, no 
frágil; 2-3, fragilidad intermedia (prefrágil); 4-5, frágil.
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10 Principios de cirugía preoperatoria y operatoria 211
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mortalidad y coste sustanciales. En consecuencia, gran parte de la 
valoración del riesgo preoperatorio y la preparación del paciente se 
centran en el aparato cardiovascular.
Desde hace algún tiempo se dispone de herramientas de valoración 
de la parte cardiovascular del riesgo anestésico. El primer ejemplo son 
los criterios de Goldman de riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca 
(tabla 10-7).1 Esta estrategia, diseñada hace décadas mediante análisis 
multivariado, asigna puntos a características reproducibles con facili-
dad. Los puntos se suman para obtener un total, que se ha correlaciona-
do con el riesgo cardíaco perioperatorio. Una contribución importante 
de este trabajo fue la inclusión de la capacidad funcional, los signos y 
síntomas clínicos, y la valoración del riesgo quirúrgico para estimar el 
riesgo global del paciente y planificar intervenciones preoperatorias. 
Este concepto se ha refinado aún más en el Revised Cardiac Risk 
Index (RCRI), que emplea seis factores predictivos de complicaciones 
para estimar el riesgo cardíaco en los pacientes sometidos a cirugía no 
cardíaca y que se presenta en la tabla 10-7.21 Además, algunos otros 
investigadores propusieron índices de riesgo cardíaco; sin embargo, 
muchos resultaron ser costosos e insumían mucho tiempo.
En un intento de valorar y optimizar el estado cardíaco de los pacien-
tes sometidos a cirugía no cardíaca, un comité conjunto del ACC y la 
AHA desarrollaron una herramienta fácil de usar (v. fig. 10-1).16 Esta 
TABLA 10-7 Índices de riesgo cardíaco
ÍNDICE DE RIESGO CARDÍACO CON VARIABLES PUNTOS OBSERVACIONES
Índice de riesgo cardíaco de Goldman, 1977 Tasa de complicaciones cardíacas
 1. Tercer ruido cardíaco o ingurgitación yugular 11 0-5 puntos = 1%
 2. Infarto de miocardio reciente 10 6-12 puntos = 7%
 3. Ritmo no sinusal o EA en el ECG 7 13-25 puntos = 14%
 4. > 5 extrasístoles ventriculares 7 > 26 puntos = 78%
 5. Edad > 70 años 5
 6. Operaciones de emergencia 4
 7. Mal estado médico general 3
 8. Cirugía intratorácica, intraperitoneal o aórtica 3
 9. Estenosis valvular aórtica importante 3
Índice multifactorial de Detsky modificado, 1986 Tasa del complicaciones cardíacas
 1. Angina de clase 4 20 > 15 = alto riesgo
 2. Presunta estenosis aórtica crítica 20
 3. IM en los 6 meses anteriores 10
 4. Edema pulmonar alveolar en la semana previa 10
 5. Angina inestable en los 3 meses anteriores 10
 6. Angina de clase 3 10
 7. Cirugía de emergencia 10
 8. IM > 6 meses atrás 5
 9. Edema pulmonar alveolar resuelto > 1 semana atrás 5
10. Ritmo distinto del sinusal o EA en el ECG 5
11. > 5 EV en cualquier momento antes de la cirugía 5
12. Mal estado médico general 5
13. Edad > 70 años 5
Criterios de Eagle para la valoración del riesgo cardíaco, 1989
 1. Edad > 70 años 1 < 1, ningún estudio
 2. Diabetes 1 1-2, envíe para estudio no invasivo
 3. Angina 1 ≥ 3, envíe para angiografía
 4. Ondas Q en el ECG 1
 5. Arritmias ventriculares 1
Revised Cardiac Risk Index
 1. Antecedentes de cardiopatía isquémica 1 Riesgo de muerte de origen cardíaco, infarto de 
miocardio no fatal y paro cardíaco no fatal:
 2. Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva 1 0 factores predictivos = 0,4%
 3. Antecedentes de enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular o ataque 
isquémico transitorio)
1 1 factor predictivo = 0,9%
 4. Antecedentes de diabetes que exige uso preoperatorio de insulina 1 2 factores predictivos = 6,6%
 5. Nefropatía crónica (creatinina > 2 mg/dl) 1 ≥ 3 factores predictivos = > 11%
 6. Realización de cirugía vascular suprainguinal, intraperitoneal o intratorácica 1
Tomado de Akhtar S, Silverman DG: Assessment and management of patients with ischemic heart disease. Crit Care Med 32:S126–136, 2004; 
y Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac 
surgery: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines 
(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration 
with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular 
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular 
Surgery. J Am Coll Cardiol 50:1707–1732, 2007.
EA, extrasístole auricular; ECG, electrocardiograma; EV, extrasístole ventricular; IM, infarto de miocardio.
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II Tratamiento perioperatorio212
metodología toma en cuenta la revascularización coronaria previa, y la 
evaluación y determinación del riesgo clínico divididas en factores pre-
dictivos clínicos mayores, intermedios y menores. El siguiente factor que 
toma en cuenta es la capacidad funcional, que se estima mediante un inte-
rrogatorio de las actividades de la vida diaria del paciente. Las variables 
previas mencionadas y el tipo de cirugía se utilizan para determinar si la 
probabilidad preprueba puede ser modificada por estudios no invasivos.
La prueba de esfuerzo por ejercicio convencional, con gammagrafía 
de perfusión con talio o sin esta, puede verse limitada por la capacidad 
funcional del paciente. Los pacientes que no pueden practicar ejercicio 
hasta alcanzar un nivel de esfuerzo aceptable pueden requerir prueba de 
esfuerzo farmacológica con dipiridamol; después, se pueden valorar los 
defectos de perfusión con talio o con una prueba de esfuerzo inducido 
por dobutamina, seguida de evaluación funcional mediante ecocardio-
grafía. Se puede recurrir a la angiografía para definir las anomalías 
anatómicas precisas que contribuyen a la isquemia.
Una vez obtenidos estos datos, el cirujano y los consultores deben 
ponderar los beneficios de la cirugía con respecto a los riesgos y determi-
nar si alguna intervención preoperatoria reduciría la probabilidad de un 
episodio cardíaco. Por lo general, la intervención se centra en la revas-
cularización coronaria por IDAC o intervención coronaria percutánea 
(ICP). La ICP antes de cirugía no cardíaca se debe limitar a: 1) pacientes 
con patología de la coronaria izquierda cuyas enfermedades concomi-
tantes impiden la cirugía de revascularización sin un riesgo indebido, y 
2) pacientes con arteriopatía coronaria inestable que serían candidatos 
apropiados para revascularización de emergencia o de urgencia.22,23
Los pacientes con IM con elevación del segmento ST o con síndro-
me coronario agudo sin elevación del segmento ST se benefician con el 
tratamiento invasivo temprano, y corresponde considerar angioplastia 
con balón o implante de endoprótesis de metal desnudo (EMD). Se 
debe diferir la cirugía no cardíaca programada hasta 14 días después de 
la angioplastia con balón y 30 días después del implante de una EMD. 
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 12 meses 
posteriores al implante de una endoprótesis liberadora de fármaco 
(ELF), debido al riesgo de suspender el tratamiento antiplaquetario 
dual para muchos procedimientos.
Sobre la base de las directrices del ACC/AHA 2014, la oportunidad 
de la cirugía no cardíaca programada en pacientes con ICP previa es 
la siguiente:
•	 Se	debe	diferir	la	cirugía	no	cardíaca	programada	14	días	después	de	la	
angioplastia con balón y 30 días después del implante de una EMD.22,24
•	 Lo	óptimo	es	diferir	la	cirugía	no	cardíaca	programada	365	días	
después del implante de una ELF.25
•	 Cabe	considerar	cirugía	no	cardíaca	programada	tras	el	implante	
de una ELF después de 180 días si el riesgo de una mayor demora 
es mayor que los riesgos previstos de isquemia y trombosis de la 
endoprótesis.25,26
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada durante los 30 
días siguientes al implante de una EMD o en los 12 meses siguientes al 
implante de una ELF en pacientes en quienes será necesario suspender 
el tratamiento antiplaquetario dual durante el período perioperatorio. 
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 14 días 
posteriores a la angioplastia con balón en pacientes en quienes se deberá 
suspender el ácido acetilsalicílico en el período perioperatorio.
El momento óptimo de un procedimiento quirúrgico después de un 
IM depende del tiempo transcurrido desde el episodio y la valoración 
del riesgo de isquemia del paciente por síntomas clínicos o estudios 
no invasivos. Cualquier paciente puede ser evaluado como candidato 
quirúrgico después de un IM agudo (durante los 7 días de la evaluación) 
o un IM reciente (durante 7-30 días de la evaluación). El infarto se con-
sidera un factor predictivo clínico importante en el contexto del riesgo 
concurrente de isquemia. Las recomendaciones generales son aguardar de 
4 a 6 semanas después del IM para llevar a cabo cirugías programadas.1
Recomendación de tratamiento β-bloqueante perioperatorio
El texto «A Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on 
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients 
Undergoing Noncardiac Surgery» (Revisión sistemática de las directri-
ces 2014 del ACC/AHA sobre evaluación cardiovascular perioperatoria 
y tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca) esclarece 
en cierta medida el tema controvertido del tratamiento β-bloqueante.20 
La revisión sistemática sugiere que la administración preoperatoria de 
β-bloqueantes se asoció con una reducción de los episodios cardíacos, 
pero escasos datos avalan la eficacia de la administración preoperatoria 
de β-bloqueantes para reducir el riesgo de muerte quirúrgica. Hay una 
asociación uniforme y clara entre administración de β-bloqueantes y 
resultados adversos, como bradicardia y accidente cerebrovascular. 
Estos resultados fueron concordantes cuando se excluyeron el estudio 
DECREASE o el Perioperative Ischemic Evaluation Study (POISE).27-30 
La exclusión de estos estudios no incidió de manera sustancial en las 
estimaciones de riesgo o beneficio.
Según nuevas recomendaciones, se debe continuar con β-bloquean-
tes en pacientes sometidos a cirugía que han estado recibiendo esta 
medicación por períodos prolongados. El manejo de los β-bloqueantes 
después de la cirugía dependerá de las circunstancias clínicas, indepen-
dientemente de cuándo se inició el agente. En pacientes con riesgo 
intermedio o alto riesgo de isquemia miocárdica observado en las 
pruebas preoperatorias de estratificación del riesgo, puede ser razonable 
iniciar β-bloqueantes en el período perioperatorio.31
En paciente con tres o más factores de riesgo del RCRI (p. ej., 
diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria, 
insuficiencia renal, accidente cerebrovascular), puede ser razonable 
iniciar β-bloqueantes antes de la cirugía.32 En cambio, en pacientes 
con una indicación a largo plazo de β-bloqueantes, pero sin otros 
factores de riesgo del RCRI, el beneficio de iniciar β-bloqueantes en 
el contexto perioperatorio es incierto. No se debe iniciar el tratamiento 
β-bloqueante el día de la cirugía. En los pacientes en los que se indica 
tratamiento β-bloqueante puede ser razonable iniciar los β-bloqueantes 
perioperatorios con bastante antelación para evaluar la seguridad y la 
tolerabilidad, preferiblemente de 2 a 7 días antes de la cirugía.29
Las evaluaciones clínicas de tolerabilidad son un elemento clave 
de las estrategias perioperatorias. Otras contraindicaciones relativas 
del paciente (p. ej., insuficiencia cardíaca descompensada) o riesgo 
de accidente cerebrovascular deben influir en la decisión de iniciar 
β-bloqueantes.33
Aparato respiratorio
La evaluación preoperatoriade la función pulmonar puede ser necesaria 
para los procedimientos quirúrgicos torácicos o generales. Si bien 
los procedimientos quirúrgicos en las extremidades, neurológicos y 
abdominales bajos ejercen escaso efecto sobre la función pulmonar y 
no requieren estudios sistemáticos de la función pulmonar, las inter-
venciones torácicas y abdominales altas pueden reducir la función 
pulmonar y predisponer a complicaciones pulmonares. Es prudente 
considerar la valoración de la función pulmonar en todos los casos 
de resección pulmonar, en procedimientos quirúrgicos que requieren 
ventilación unipulmonar, y en casos de cirugía mayor abdominal y 
torácica en pacientes mayores de 60 años, con enfermedades médicas 
de base significativas, fumadores o con síntomas pulmonares fran-
cos. Las pruebas necesarias son volumen espiratorio forzado en 1 s 
(FEV1), capacidad vital forzada y capacidad de difusión de monóxido 
de carbono. Los adultos con un FEV1 menor de 0,8 l/s o del 30% del 
previsto tienen alto riesgo de insuficiencia y complicaciones pulmonares 
postoperatorias; se buscan soluciones no quirúrgicas. Las resecciones 
pulmonares se deben planificar de manera que el FEV1 postoperatorio 
sea mayor de 0,8 l/s o del 30% del previsto. Esta planificación se puede 
llevar a cabo con la ayuda de gammagrafías pulmonares cuantitativas, 
que pueden indicar qué segmentos del pulmón son funcionales.
Las complicaciones pulmonares postoperatorias conllevan gran 
coste —estimado en más de 50.000 dólares— y mayor mortalidad a 
corto y largo plazo.1 Los factores de riesgo para la aparición de com-
plicaciones pulmonares postoperatorias se identificaron en una gran 
población de pacientes de los centros del Department of Veterans 
Affairs (tablas 10-8 y 10-9) y, de forma más reciente, se confirmaron en 
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TABLA 10-8 Factores de riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria postoperatorias
FACTOR DE RIESGO
ÍNDICE DE RIESGO DE 
NEUMONÍA POSTOPERATORIA, 
OR (IC AL 95%)
VALOR 
NOMINAL
ÍNDICE DE RIESGO DE 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, 
OR (IC AL 95%)
VALOR 
NOMINAL
Tipo de cirugía
Reparación de AAA 4,29 (3,34-5,5) 15 14,3 (12-16,9) 27
Torácica 3,92 (3,36-4,57) 14 8,14 (7,17-9,25) 21
Abdominal superior 2,68 (2,38-3,03) 10 4,21 (3,8-4,67) 14
Cuello 2,3 (1,73-3,05) 8 3,10 (2,4-4,01) 11
Neuroquirúrgica 2,14 (1,66-2,75) 8 4,21 (3,8-4,67) 14
Vascular 1,29 (1,1-1,52) 3 4,21 (3,8-4,67) 14
Cirugía de emergencia 1,33 (1,16-1,54) 3 3,12 (2,83-3,43) 11
Anestesia general 1,56 (1,36-1,8) 4 1,91 (1,64-2,21) —
Edad, años
> 80 5,63 (4,62-6,84) 17 — —
70-79 3,58 (2,97-4,33) 13 — —
60-69 2,38 (1,98-2,87) 9 — —
50-59 1,49 (1,23-1,81) 4 — —
< 50 1,00 (referente) — — —
60-69 — — 1,51 (1,36-1,69) 4
< 60 — — 1 (referente) —
≥ 70 — — 1,91 (1,71-2,13) 6
Estado funcional
Totalmente dependiente 3,83 (2,33-3,43) 10 1,92 (1,74-2,11) 7
Parcialmente dependiente 1,83 (1,63-2,06) 6 1,92 (1,74-2,11) 7
Independiente 1,00 (referente) — 1 (referente) —
Concentración de albúmina
< 3 g/dl — — 2,53 (2,28-2,8) 9
> 3 g/dl — — 1 (referente) —
Pérdida de peso > 10% 
(en los 6 meses previos)
1,92 (1,68-2,18) 7 1,37 (1,19-1,57)* —
Uso prolongado de esteroides 1,33 (1,12-1,58) 3 — —
Alcohol, > 2 copas/día 
(en las 2 semanas previas)
1,24 (1,08-1,42) 2 1,19 (1,07-1,33)* —
Diabetes, tratada con insulina — — 1,15 (1-1,33)* —
Antecedentes de EPOC 1,72 (1,55-1,91) 5 1,81 (1,66-1,98) 6
Fumador actual
El último año 1,28 (1,17-1,42) 3 — —
Las últimas 2 semanas — — 1,24 (1,14-1,36)* —
Neumonía preoperatoria — — 1,70 (1,24-2,13)* —
Disnea
En reposo — — 1,69 (1,36-2,09)* —
Con esfuerzo mínimo — — 1,21 (1,09-1,34)* —
— — 1 (referente) —
Sin disnea
Alteración del sensorio 1,51 (1,26-1,82) 4 1,22 (1,04-1,43)* —
Antecedentes de ACV 1,47 (1,28-168) 4 1,20 (1,05-1,38)* —
Antecedentes de ICC — — 1,25 (1,07-1,47)* —
Concentración de BUN
< 8 mg/dl 1,47 (1,26-1,72) 4 1 (referente) —
8-21 mg/dl 1 (referente) — 1 (referente) —
22-30 mg/dl 1,24 (1,11-1,39) 2 1 (referente) —
> 30 mg/dl 1,41 (1,22-1,64) 3 2,29 (2,04-2,56) 8
Insuficiencia renal preoperatoria — — 1,67 (1,23-2,27)* —
Transfusión preoperatoria 
(> 4 unidades)
1,35 (1,07-1,72) 3 1,56 (1,28-1,91)* —
Tomado de Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative 
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847–857, 2001; y Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al: Multifactorial risk 
index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality 
Improvement Program. Ann Surg 232:242–253, 2000.
AAA, aneurisma de aorta abdominal; ACV, accidente cerebrovascular; BUN, nitrógeno ureico en sangre; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica; IC, intervalo de confianza; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; OR, cociente de posibilidades.
*El factor de riesgo fue estadísticamente significativo en el análisis multivariado, pero no fue incluido en el índice de riesgo de insuficiencia 
respiratoria.
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II Tratamiento perioperatorio214
una población mixta. Si bien la población del Department of Veterans 
Affairs era bastante homogénea, el estudio Patient Safety in Surgery1 
incluyó un grupo más diverso. Aun con la diversidad, las tasas de 
complicaciones pulmonares no fueron muy diferentes, y los factores 
de riesgo fueron muy similares. La valoración pulmonar preoperatoria 
determina no solo los factores que confieren mayor riesgo, sino también 
posibles dianas para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares. 
Los factores generales que aumentan el riesgo de complicaciones 
pulmonares postoperatorias son avance de la edad, menor concen-
tración de albúmina, estado funcional dependiente, pérdida de peso 
y, quizá, obesidad. Las enfermedades comórbidas concurrentes, como 
alteración del sensorio, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia 
cardíaca congestiva, insuficiencia renal aguda, uso de esteroides a largo 
plazo y transfusión de sangre también se asocian con mayor riesgo de 
complicaciones pulmonares postoperatorias. Los factores de riesgo 
pulmonar específicos son enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 
tabaquismo, expectoración preoperatoria, neumonía, disnea y apnea 
obstructiva del sueño.
Las intervenciones preoperatorias que pueden disminuir las com-
plicaciones pulmonares postoperatorias son el abandono del hábito de 
fumar (en los 2 meses previos al procedimiento planificado), tratamien-
to con broncodilatadores, antibioterapia por infección preexistente 
y pretratamiento de pacientes asmáticos con esteroides. Además, la 
recomendación de ejercicio durante el preoperatorio puede mejorar la 
recuperación de un paciente en el postoperatorio. Una recomendación 
razonable sería que los pacientes caminaran 5 km en menos de 1 h 
varias veces por semana. Las estrategias perioperatorias incluyen el uso 
de anestesia epidural, la expectoración y rehabilitación pulmonares 
vigorosas, y el tratamiento broncodilatador continuado.
Sistema renal
Alrededor del 5% de la población adulta presenta cierto grado de dis-
función renal que puede afectar la fisiología de múltiples órganos y 
sistemas, y causar morbilidad adicional en el período perioperatorio. 
Una concentración de creatinina preoperatoriade 2 mg/dl o más alta 
es un factor de riesgo independiente de complicaciones cardíacas. En 
estos pacientes, el objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar 
alteraciones cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y metabólicas 
coexistentes secundarias a disfunción renal.
Un paciente con diagnóstico de insuficiencia renal es sometido 
a anamnesis y exploración física completas, con interrogatorio par-
ticular acerca de IM previo y síntomas compatibles con cardiopatía 
isquémica. El examen cardiovascular busca documentar signos de 
sobrecarga de líquidos. Se investiga de manera cuidadosa el estado 
funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio. Los estudios diagnós-
ticos de un paciente con disfunción renal comprenden ECG, pruebas 
de química sérica y hemograma completo. Si los resultados de la explo-
ración física son sugestivos de insuficiencia cardíaca, puede ser útil una 
radiografía de tórax. El análisis de orina y los estudios de electrólitos 
en orina a menudo no son de utilidad en el contexto de insuficiencia 
renal establecida, aunque pueden ser diagnósticos en pacientes con 
disfunción renal de comienzo reciente.
En un paciente con insuficiencia renal avanzada suele haber alte-
raciones de laboratorio. Algunas alteraciones metabólicas pueden 
ser leves y asintomáticas, y se detectan por análisis de electrólitos o 
gases en sangre. En estos pacientes, cuando hay anemia, esta puede 
ser ligera y asintomática o asociarse con cansancio, baja tolerancia al 
ejercicio y disnea de esfuerzo. Esta anemia se puede tratar con eritro-
poyetina o darbepoetina preoperatoria o perioperatoria. Como la dis-
función plaquetaria asociada con la anemia a menudo es cualitativa, los 
recuentos de plaquetas suelen ser normales. Un curso seguro consiste 
en comunicar al anestesiólogo acerca de la posible necesidad de contar 
en quirófano con agentes para ayudar a mejorar la función plaquetaria. 
Con frecuencia, un paciente con nefropatía terminal requiere aten-
ción adicional en el período perioperatorio. A menudo, se requiere 
manipulación farmacológica de la hiperpotasemia, reemplazo de calcio 
por hipocalcemia sintomática y administración de antiácidos fijadores 
de fosfato por hiperfosfatemia. Se utiliza bicarbonato de sodio en 
caso de acidosis metabólica no causada por hipoperfusión cuando las 
concentraciones séricas de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/l. Se lo 
puede administrar en el líquido intravenoso como una o dos ampollas 
en 1 l de solución de glucosa al 5%. La hiponatremia se trata mediante 
restricción de volumen, aunque en general se necesita diálisis durante 
el período perioperatorio para el control de volumen y las alteraciones 
electrolíticas.
Los pacientes con nefropatía crónica terminal son sometidos a diáli-
sis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar 
el nivel de potasio. Puede sobrevenir hiperpotasemia intraoperatoria por 
manipulación quirúrgica de tejido o transfusión de sangre. A menudo, 
también se realiza diálisis en estos pacientes el día posterior a la cirugía. 
En el contexto agudo, los pacientes con un estado de volumen estable 
pueden ser sometidos a cirugía sin diálisis preoperatoria, siempre que 
no haya ninguna otra indicación de diálisis de emergencia.1 La pre-
vención de lesiones renales secundarias en el período perioperatorio 
comprende la evitación de agentes nefrotóxicos y el mantenimiento 
de una volemia adecuada durante todo este período. En el período 
postoperatorio, la farmacocinética de numerosos fármacos puede ser 
impredecible y se deben realizar ajustes de la dosificación según la 
recomendación de farmacia. Los narcóticos empleados contra el dolor 
postoperatorio pueden tener efectos prolongados, pese a la depuración 
hepática, y en los pacientes con insuficiencia renal se evitan los agentes 
no esteroides.
Sistema hepatobiliar
La disfunción hepática puede reflejar la vía común de numerosas 
agresiones hepáticas, como las mediadas por virus, por fármacos y por 
tóxicos. Un paciente con disfunción hepática requiere una valoración 
cuidadosa del grado de deterioro funcional, así como un esfuerzo 
TABLA 10-9 Asignación de la clase de riesgo pulmonar
CLASE 
DE RIESGO
ÍNDICE DE RIESGO DE 
NEUMONÍA POSTOPERATORIA 
(PUNTOS TOTALES)
PROBABILIDAD 
PREVISTA DE 
NEUMONÍA (%)
ÍNDICE DE RIESGO DE 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 
(PUNTOS TOTALES)
PROBABILIDAD PREVISTA 
DE INSUFICIENCIA 
RESPIRATORIA (%)
1 0-15 0,2 0-10 0,5
2 16-15 1,2 11-19 2,2
3 26-40 4 20-27 5
4 41-55 9,4 28-40 11,6
5 > 55 15,3 > 40 30,5
Tomado de Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative 
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847–857, 2001; y Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al: Multifactorial risk 
index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality 
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10 Principios de cirugía preoperatoria y operatoria 215
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coordinado para evitar daño adicional en el período perioperatorio 
(fig. 10-2).1
Se investigan antecedentes de cualquier exposición a sangre y 
hemoderivados o exposición a agentes hepatotóxicos. Con frecuen-
cia, los pacientes saben si se les diagnosticó hepatitis, y se los debe 
interrogar acerca de cuándo se realizó el diagnóstico y qué actividad 
llevó a la infección. Si bien estos antecedentes pueden no incidir en la 
evaluación adicional del paciente, es importante obtenerlos en caso de 
que un miembro del equipo quirúrgico se lesione durante la operación 
planificada. Una revisión por sistemas indaga específicamente acerca de 
síntomas como prurito, fatigabilidad, hemorragia excesiva, distensión 
abdominal y aumento de peso. Se puede observar evidencia de dis-
función hepática en la exploración física. Cuando las concentraciones 
séricas de bilirrubina son mayores de 3 mg/dl, puede ser evidente la 
ictericia y las escleróticas ictéricas. Los cambios cutáneos son angio-
mas aracniformes, cabeza de medusa, eritema palmar e hipocratismo 
digital. El examen abdominal puede revelar distensión, evidencia de 
desplazamiento de líquido y hepatomegalia. Pueden ser evidentes 
la encefalopatía o la asterixis. Puede haber consunción muscular o 
caquexia notorias.
En un paciente con disfunción hepática se deben realizar pruebas 
funcionales hepáticas convencionales. Los aumentos de las concen-
traciones de enzimas hepatocelulares pueden sugerir un diagnóstico de 
hepatitis aguda o crónica, que se puede investigar mediante pruebas 
serológicas para hepatitis A, B y C. La disminución de las concentracio-
nes de transaminasas y un cociente aspartato aminotransferasa:alanina 
aminotransferasa mayor de 2 sugiere hepatitis alcohólica. La evidencia 
de laboratorio de hepatitis crónica o los hallazgos clínicos compatibles 
con cirrosis se investigan con pruebas que valoran la función sintética 
del hígado, a saber: concentraciones de albúmina sérica, protrombina 
y fibrinógeno. También se solicita hemograma y análisis de electróli-
tos séricos en los pacientes con evidencia de deterioro de la función 
sintética del hígado. En cualquier procedimiento en el que la pérdida 
de sangre pudiera ser más que mínima, se solicita tipo de sangre e 
investigación de anticuerpos.
En caso de una situación de urgencia que exige cirugía, este tipo 
de investigación puede resultar imposible. Un paciente con hepatitis 
aguda y aumento de las concentraciones de transaminasas se trata de 
manera