Electrocardiografía práctica

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Marriott Electrocardiografía práctica
11th Edition
Editor
Galen S. Wagner MD
Associate Professor Department of Internal Medicine Duke University Medical Center Durham, Carolina del norte Wolters Kluwer
Colaboradores
MARCEL GILBERT MD
Professor of medicineLaval UniversityQuebec, Quebec, Canadá
WESLEY K. HAISTY JR. MD
Professor EmeritusWake Forest UniversityWinston-Salem, Carolina del Norte
TOBIN H. LIM MD
International Editor, Journal of ElectrocardiologyDepartment of MedicineUniversity of Utah Medical CenterSalt Lake City, Utah
HENRY J. L. MARRIOTT MD
Clinical ProfessorEmory, Florida and South Florida School of MedicineAtlanta, Georgia; Gainesville and Tampa, FloridaDirector, Marriott Heart
FoundationRiverview, Florida
TRACY Y. WANG MD
Research AssociateDepartment of MedicineDuke University Medical CenterDurham, Carolina del Norte
2008
Lippincott Williams & Wilkins
NA
978-8-4969-2125-2
Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8° 1a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail:lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción y revisión
AMR Scientific Translations, S.L.
Revisión científica
José Luis Zamorano Gómez
Cardiólogo
Presidente Electo de la European Association of Echocardiography
Director Unidad de Imagen CV
Hospital Clinico San Carlos-Madrid
El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que
contiene. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en
pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los
fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en
cuenta.
Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration
(FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada
medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico.
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través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español
© 2009 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española: 978-84-96921-25-2
Edición española de la obra original en lengua inglesa Marriott's Practical Electrocardiography, 11th edition, de Galen S. Wagner, publicada por
Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins
350 Walnut Street
Philadelphia, Pennsylvania 19106-3621
LWW.com
ISBN edición original: 978-0-7817-9738-2
Composición: AMR Scientific Translations, S.L.
Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en USA
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Dedication
Para Barney Marriott, creador del clásico Electrocardiografía práctica, perfeccionado a lo largo de ocho ediciones, y que contribuyó
amablemente a mis esfuerzos por mantener intacta su esencia pese a mi redacción y a mis ECG de color rosa.
Prólogo
Barney Marriott creó Electrocardiografía práctica en 1954 y lo ha perfeccionado a través de ocho ediciones. Tras colaborar con él en la octava
edición, acepté encantado el reto de escribir las ediciones siguientes. En la novena edición se revisó el texto a fondo, la décima edición tenía
imágenes casi completamente nuevas y en la undécima se han actualizado el texto y las figuras.
Uno de los aspectos más sólidos de la obra Marriott Electrocardiografía práctica a lo largo de sus 50 años de historia han sido sus claros cimientos
para comprender el fundamento de la interpretación de los ECG. De nuevo, en esta revisión, he intentado conservar lo mejor de la tradición de
Marriott: el énfasis en los conceptos necesarios para la interpretación diaria del ECG y en los aspectos de simplicidad, más que en las
complejidades, de los ECG. Durante la novena y la décima edición recibí ayuda de Michele Klaassen y Paul Leibrandtme, respectivamente, en la
edición de mi texto para los aprendices de electrocardiografía. En la undécima edición, el encargado de esta tarea ha sido Tobin Lim, un recién
licenciado en medicina, y he tenido la grata sorpresa de comprobar cómo ha superado mis expectativas. Como puede observarse en el listado de
autores, Tobin es coautor de muchos capítulos del libro.
El orden de los capítulos es el mismo que en la décima edición y cada uno está dividido (como se indica en el índice de materias) en “unidades de
aprendizaje” compactas y diferenciadas. Cada unidad empieza en una página nueva para que los lectores dispongan de un espacio en blanco
donde tomar notas. El objetivo de dichas unidades es facilitar el uso de este libro permitiendo que el lector pueda seleccionar el material que desee
consultar en un momento determinado. Dado que el estudiante moderno de electrocardiología se orienta principalmente hacia una perspectiva
visual, hemos empezado prácticamente todas las páginas con una ilustración.
Los tres capítulos del apartado I (“Conceptos básicos) proporcionan una introducción a la electrocardiografía. Tobin y yo hemos ampliado el
capítulo 1 (“Actividad eléctrica cardíaca”) con el fin de proporcionar una perspectiva básica para los estudiantes sin experiencia previa en la
lectura de electrocardiogramas. Al lector se le pide que considere ¿Qué puede aportarme este libro? ¿Qué puedo haber aprendido cuando haya
“completado” este libro?” Asimismo, en el capítulo 1, las imágenes de resonancia magnética de un corazón sano en el tórax sirven de guía para la
relación entre las estructuras cardíacas y la superficie corporal de las zonas de registro del ECG. Se han coloreado muchas de las ilustraciones para
potenciar el contraste y resaltar algunos puntos.
En los ocho capítulos del apartado II (“Morfología anómala de las ondas“), se ha modificado el formato típico de los electrocardiogramas de 12
derivaciones convencionales. Se han incluido ciclos cardíacos simples para cada una de las derivaciones convencionales con el objetivo de
demostrar cómo aparece de manera característica la morfología de las ondas del ECG en cada una de esas 12 proyecciones diferentes de la
actividad eléctrica cardíaca. Se han realizado exhaustivas revisiones de los cuatro capítulos sobre la isquemia miocárdica y el infarto de miocardio
(cap. 7-10) debido a las muchos avances recientes que se han producido en la comprensión de sus manifestaciones electrocardiográficas. Muchos
profesionales sanitarios se ven obligados a aprender a interpretar los ECG para realizar un rápido diagnóstico prehospitalario y tratar a los
pacientes con “síndrome coronario agudo”.
El legado de Marriott es especialmente intenso en el apartado III (“Ritmos anómalos”). Barney y yo trabajamos concienzudamente en la
preparación de la novena edición para que conservara su enfoque innovador y metódico al mismo tiempo que incorporamos los conceptos más
recientes. En la décima edición, organicé las perspectivas de los electrofisiológos clínicos en una clasificación práctica de las distintas
taquiarritmias. En la undécima edición, he añadido los principios electrofisiológicos fundamentales para potenciar el conocimiento de la
fisiopatología básica. En las ilustraciones se suelen empleartiras de ritmo de diez segundos de tres derivaciones del ECG registradas
simultáneamente. El capítulo 21 (“Marcapasos cardíacos artificiales”) se ha revisado exhaustivamente debido a la disponibilidad actual de una gran
variedad de dispositivos sofisticados.
Muchos amigos y compañeros me han orientado en las revisiones que he llevado a cabo en la undécima edición. Rick White, Presidente del
departamento de radiología de la University of Florida College of Medicine de Jacksonville, me proporcionó las imágenes de resonancia magnética
del corazón normal del capítulo 1. Para muchos de los capítulos de los apartados I y II, Ron Selvester del Long Beach Memorial Hospital y Editor
jefe del Journal of Electrocardiology me proporcionó su perspectivas únicas sobre la activación eléctrica del miocardio.
Jerry Liebman, del Rainbow Babies Hospital of Case Western Reserve Medical Center, me proporcionó voluntariamente sus opiniones y ejemplos
de electrocardiogramas para dilucidar los cambios normales que se producen durante la etapa infantil y las anomalías congénitas.
Colegas de gran experiencia en la enseñanza de la electrocardiografía, Barry Ramo del Instituto Cardíaco de Nuevo Méjico y la Facultad de
Medicina de la Universidad de Nuevo Méjico, Bob Waugh y Joe Greenfield de Duke, estuvieron siempre disponibles para responder a mis
preguntas y darme su opinión.
Marcel Gilbert, electrofisiólogo en la Universidad Laval de Quebec, me proporcionó las ilustraciones de los electrocardiogramas de todos los
capítulos sobre taquiarritmias y colaboró conmigo en la reescritura del capítulo 16 (“Taquiarritmias de la unión por reentrada”) y el capítulo 17
(“Taquiarritmias ventriculares por reentrada”).
Ken Haisty, electrofisiólogo de la Wake Forest University de Winston-Salem, y Tobin Lim comparten conmigo la autoría del capítulo 21
(“Marcapasos artificiales”). Me había quedado claro que los avances en electroestimulación cardíaca habían dejado obsoleto el capítulo de la
décima edición.
Tracy Wang, el mejor electrocardiógrafo del departamento de Cardiología del Duke se ganó la responsabilidad de coescribir muchos de los
capítulos sobre anomalías del ritmo.
Durante los 2 años de desarrollo del manuscrito, Tobin Lim me ha prestado su ayuda a diario; y en los últimos meses también me ha ayudado, Alex
Davis, un estudiante que está realizando el curso preparatorio de medicina de la Wake Forest University en Winston-Salem. Éste ha sido el
principal proyecto de Tobin durante este año de transición entre la facultad de medicina y la residencia; durante la producción de esta obra, ha
colaborado como coautor y sobre todo como editor. Ha dirigido también un grupo de diseñadores gráficos informatizados con Dave Murphy,
Director de proyectos de Lippincott Williams & Wilkins (LWW); Mark Flanders, Diseñador de Artes Gráficas, y David Saracco, Director de
Proyectos.
Tobin y Alex también se han encargado de coordinar la comunicación con el personal de LWW, como Fran DeStefano, Editora de adquisiciones,
que siempre estuvo a mi disposición para ponerme en contacto con muchos de los miembros que forman su equipo; Chris Potash, Editor jefe, que
ha dirigido con eficacia y minuciosidad todas las etapas del proceso de producción, y Chris Miller, Director de proyectos de Aparta, quien nos
guió con meticulosidad y amabilidad por las etapas de la producción final.
Mi criterio general sobre la publicación se basa en los consejos que hace mucho tiempo me proporcionó el Dr. Seuss (Ted Geisel). He intentado
prestar “atención personal a todos los detalles”, un punto de vista que él desarrolló durante sus años de publicación de libros infantiles con la
editorial Random. Por otra parte, agradezco la paciencia y la atención profesional que Fran y su equipo de LWW me han dedicado personalmente.
Por último, y lo más importante, agradezco la valiosa aportación a este volumen de mi amigo y compañero Olle Pahlm de la Universidad de Lund,
Suecia. Olle solicitó a su colega Jonas Pettersson y al técnico Kerstin Brauer que localizaran los electrocardiogramas necesarios en los archivos de
fisiología clínica y luego adaptaran los registros al formato adecuado. Olle también proporcionó una gran ayuda al leer y editar todo el manuscrito.
Mi objetivo en la novena, la décima y la undécima ediciones ha consistido en preservar la “esencia de Barney Marriott” a pesar de las muchas
modificaciones del texto y de las imágenes. Él ha sido mi crítico más exigente, pero también más útil, pues he intentado justificar el mantenimiento
del título Marriott Electrocardiografía práctica.
Galen S. Wagner MD
Durham, Carolina del Norte
1 Actividad eléctrica cardíaca
Galen S. Wagner y
Tobin H. Lim
EL LIBRO
¿Qué puede aportarme este libro?
Esta undécima edición del libro MARRIOTT ELECTROCARDIOGRAFÍ;A PRÁ;CTICA se ha diseñado especialmente con el fin de proporcionarle
un enfoque práctico para la interpretación de los electrocardiogramas (ECG). No es necesario tener experiencia ni lecturas previas. Antes de
abordar este libro debe tener en cuenta cuál es su mejor manera de aprender. Si le resulta más cómodo adquirir conocimientos básicos sobre un
tema antes incluso de necesitar utilizar dicha información, probablemente quiera leer con detenimiento la primera sección (Conceptos básicos). No
obstante, si considera que estos conocimientos no le son realmente útiles hasta toparse con un problema concreto, probablemente prefiera hacer
una lectura rápida de esta primera parte.
Todos los términos médicos se definen en un glosario, al final de cada capítulo. Cada “concepto práctico” se presenta en una “Unidad de
aprendizaje” y cada unidad de aprendizaje empieza en una página nueva en la que el título está subrayado en rosa. Para facilitar su consulta, las
unidades de aprendizaje aparecen en el índice de capítulos. Este libro le será más útil si hace sus propias anotaciones; se proporciona espacio en
blanco a este fin.
Las ilustraciones están completamente integradas en el texto, lo que elimina la necesidad de recurrir a leyendas extensas en las figuras. En los ECG
de ejemplo se utiliza un fondo rosa para poder compararlos con los reales, que se muestran en negro. Dado que la interpretación de un ECG es una
experiencia visual, la mayoría de las ilustraciones del libro son ejemplos típicos de las diversas situaciones clínicas en las que se realizan
electrocardiogramas. La consulta de estos ejemplos debe ayudarle a interpretar con precisión los ECG con los que se encuentre en su propia
experiencia clínica.
¿Qué puedo haber aprendido cuando haya «completado» este libro?
Este libro no está pensado para “ser completado”. Antes bien, está previsto como una obra de consulta de los problemas que pueda encontrar al
interpretar un ECG. Se notará que éste es su libro por las esquinas de las hojas dobladas y por sus propias anotaciones en las secciones que ya
haya consultado. A medida que lo utilice, se irá sintiendo cada vez más capaz de identificar un ECG “normal” y de diagnosticar con precisión las
muchas anomalías frecuentes en un ECG. También conocerá los aspectos prácticos de la fisiopatología de cada una de esas anomalías frecuentes
de un ECG.
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EL ELECTROCARDIOGRAMA
¿Qué es un electrocardiograma?
Un ECG es el registro (grama) de la actividad eléctrica (electro) generada por las células del corazón (cardio) que alcanza la superficie corporal.
Esta actividad eléctrica inicia la contracción muscular del corazón que bombea la sangre al organismo. Cada electrodo que registra un ECG
constituye uno de los polos de una derivación, la cual representa la proyección de esa actividad eléctrica “vista” desde su posición concreta en la
superficie del organismo. La observación de las 12 proyecciones que se obtienen en un ECG clínico sistemático le permite “trasladar” esta
actividad eléctrica como si estuviera observando el corazón desde distintos ángulos. De hecho, la inversión de los polos de cada derivación
proporciona una proyección recíproca o especular. Probablementesería útil que usted mismo se hiciera un electrocardiograma y pidiera a un
profesional con experiencia en la interpretación de los ECG que se lo explicara. Esto acabaría con el misterio que rodea a los ECG y le preparará para
la sección “Conceptos básicos” de este libro.
¿Qué mide en realidad un electrocardiograma?
Un ECG es una representación del voltaje, en el eje vertical, frente al tiempo, en el horizontal. En el eje horizontal se indican la frecuencia cardíaca,
la regularidad y los intervalos transcurridos durante la activación eléctrica, que se desplaza de una parte del corazón a otra. En el eje vertical se
indica el voltaje medido en la superficie corporal. Este voltaje representa la “suma” de la activación eléctrica de todas las células cardíacas.
Algunas anomalías pueden detectarse en un único ECG, pero otras sólo se ponen de manifiesto mediante la observación de ECG sucesivos a lo
largo del tiempo.
¿Qué problemas médicos pueden diagnosticarse con un electrocardiograma?
La interpretación del ECG puede facilitar la detección de muchas anomalías cardíacas, por ejemplo una cardiomegalia, bloqueos de conducción
eléctrica, insuficiencia del flujo sanguíneo y necrosis del músculo cardíaco como consecuencia de una trombosis coronaria. Mediante un ECG
puede identificarse incluso cuál de las arterias coronarias está obstruida cuando tan sólo amenaza con destruir una parte del músculo cardíaco. El
ECG es también el método fundamental para identificar problemas de regularidad y de frecuencia cardíaca. Además de su valor para permitir
comprender los problemas cardíacos, el ECG puede utilizarse como ayuda al diagnóstico de dolencias médicas de todo el organismo. Por ejemplo,
el ECG puede revelar niveles anómalos de iones en sangre, como potasio y calcio, y una disfunción de glándulas como el tiroides. También permite
detectar niveles potencialmente nocivos de algunos fármacos.
Sería útil si me hiciera mi propio electrocardiograma?
Durante el aprendizaje de la electrocardiografía, hacerse un electrocardiograma podría serle útil. He aquí una lista de las posibles razones:
Podrá comprender la importancia de la ubicación y la orientación de las derivaciones del ECG, porque habrá experimentado la colocación de
los electrodos en su propio organismo.
Podrá utilizarlo como referencia si se sospecha alguna anomalía.
Podrá compararlo con el ECG de otra persona para observar las variaciones normales.
Podrá compararlo en distintos momentos de su vida para ver cómo varía.
Podrá respirar profundamente para apreciar cómo afecta a su ECG el ligero movimiento de su corazón.
Podrá colocar los electrodos en posiciones incorrectas para ver cómo se altera el resultado.
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ORIENTACIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN
Figura 1-1. A) Imagen de resonancia magnética del plano frontal. B) Cavidades del corazón. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD,
aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.
Herramientas de imágenes
La posición del corazón en el organismo determina la “proyección” de la actividad eléctrica cardíaca que puede observarse en la superficie corporal
desde cualquier punto. En la figura 1-1 A puede observarse una imagen de resonancia magnética de plano frontal del corazón en el tórax. Las
aurículas se encuentran en la parte superior o base del corazón y los ventrículos se van ahusando hacia la parte inferior o vértice. En el esquema
de esta vista frontal el eje largo del corazón, que se extiende desde la base hasta el vértice, se inclina hacia la izquierda en su extremo apical ( fig. 1-
1 B ).
Figura 1-2. A)Imagen de resonancia magnética del plano transverso como observado desde abajo. B) Cavidades del corazón. AI, aurícula
izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.
Herramientas de imágenes
Sin embargo, la aurícula/ventrículo derechos y la aurícula/ventrículo izquierdos no están directamente alineadas con los lados derecho e
izquierdo del organismo como puede observarse en la imagen del plano transverso del corazón dentro del tórax obtenida mediante resonancia
magnética ( fig. 1-2 A ). En el esquema se muestra cómo las cámaras del hemicardio derecho están situadas en posición anterior con respecto a las
del hemicardio izquierdo, de modo que los tabiques interauriculares e interventriculares forman una diagonal en esta proyección del plano
transverso ( fig. 1-2 B ). 1 , 2
Figura 1-3.Ciclo cardíaco en una sola célula miocárdica. Arriba. Descarga de electricidad:Impulso eléctrico, +, iones positivos; -, iones negativos.
Abajo.Línea horizontal:Nivel de potencial cero (0), con valores positivos (+) por encima de la línea y valores negativos (-) por debajo.
(Modificado de Thaler MS.El libro del ECG
Herramientas de imágenes
La acción mecánica de bombeo del corazón la producen las células del músculo cardíaco (“miocardio”) que contienen proteínas contráctiles. El
ritmo y la sincronización de la contracción de estas células miocárdicas están controlados por células no contráctiles del sistema de
cardioestimulación (o marcapasos natural del corazón) y de conducción. Los impulsos generados en el interior de estas células especializadas
crean una repetición rítmica de acontecimientos que se denominan ciclos cardíacos. Cada ciclo abarca la activación mecánica y eléctrica (sístole) y
la recuperación (diástole). En la tabla 1-1 se indican los términos que suelen aplicarse a estos componentes del ciclo cardíaco. Dado que los
acontecimientos eléctricos inician los acontecimientos mecánicos, hay un pequeño retraso entre los comienzos de la sístole eléctrica y mecánica, y
de la diástole eléctrica y mecánica.
En la figura 1-3 se muestra el registro eléctrico desde el interior de una sola célula miocárdica a medida que avanza por el ciclo cardíaco. Durante la
diástole eléctrica, la célula tiene un potencial eléctrico negativo basal y está también en diástole mecánica, con separación de las proteínas
contráctiles. Arriba se muestra una célula cardíaca en tres momentos, durante los cuales está relajada, contraída y relajada de nuevo. La llegada de
un impulso eléctrico a la célula permite que los iones con carga positiva atraviesen la membrana celular, lo que causa su despolarización. Este
movimiento iónico inicia la sístole eléctrica, que se caracteriza por un potencial de acción. A continuación, este episodio eléctrico desencadena la
sístole mecánica, en la cual las proteínas contráctiles del interior de la célula miocárdica se deslizan unas sobre otras, acortando así la célula
Sístole Diástole
Eléctrica
Activación Recuperación
Excitación Recuperación
Despolarización Repolarización
Mecánica
Acortamiento Alargamiento
Contracción Relajación
VaciadoM Llenado
Figura 1-4.Ciclo cardíaco en un grupo de células miocárdicas. Los símbolos son los mismos que los de la. gura 1-3. (Modi. cado de Thaler MS. El
libro del ECG. Williams & Wilkins. Barcelona, 2008).
Herramientas de imágenes
La sístole eléctrica continúa hasta que los iones con carga positiva son bombeados hacia fuera de la célula, provocando su repolarización. Debajo
de la célula, se representa un registro eléctrico interno que recupera su nivel de reposo negativo. Este regreso de la diástole eléctrica provoca la
separación de las proteínas contráctiles en el interior de la célula, de modo que la célula pueda reactivarse cuando llegue otro impulso eléctrico a su
membrana.
En la figura 1-4 se muestran los cambios eléctricos y mecánicos en una serie de células miocárdicas (alineadas de extremo a extremo) a medida que
avanzan a través del ciclo cardíaco. En la figura 1-4 A , las cuatro células representativas se encuentran en estado de reposo o de repolarización.
Desde el punto de vista eléctrico, las células tienen cargas negativas y desde el punto de vista mecánico, sus proteínas contráctiles están
separadas. En la figura 1-4 B llega un estímulo eléctrico a la segunda célula miocárdica, lo que provoca la sístole mecánica y luego la eléctrica. La
onda de despolarización de la figura 1-4C se extiende por todas las células miocárdicas. En la figura 1-4 D , se inicia el proceso de recuperación, o
repolarización, en la segunda célula, que fue la primera en despolarizarse. Por último, en la figura 1-4 E la onda de repolarización se difunde por
todas las células miocárdicas, que aguardan la llegada de otro estímulo eléctrico. 3 , 4 , 5 and 6
Figura 1-5.Registro de una sola célula combinado con un ECG. Los símbolos son los mismos que los de la figura 1-3 . (Modificado de Thaler MS. El
libro del ECG. Williams & Wilkins. Barcelona, 2008).
Herramientas de imágenes
En la figura 1-5 se combina la relación entre el registro eléctrico intracelular de una sola célula miocárdica que aparece en la figura 1-3 y un ECG de
electrodos positivos y negativos en la superficie corporal. El ECG es la suma de las señales eléctricas procedentes de todas las células miocárdicas.
Cuando las células se encuentran en estado de reposo eléctrico y cuando la suma de la actividad eléctrica cardíaca es perpendicular a la línea
comprendida entre los electrodos positivos y negativos hay una línea isoeléctrica plana. El inicio de la despolarización de las células genera una
forma ondulada en el ECG de frecuencia relativamente elevada. Luego, mientras la despolarización persiste, el ECG regresa a la línea isoeléctrica.
En el ECG, la repolarización de las células del miocardio se representa mediante una onda de frecuencia menor en la dirección contraria a la que
representa la despolarización.
Figura 1-6.Electrocardiograma de un solo canal. Los símbolos son los mismos que en la figura 1-3 . Semióvalos negros, electrodos. (Modificado de
Thaler MS. El libro del ECG. Williams & Wilkins. Barcelona, 2008).
Herramientas de imágenes
En la figura 1-6 se han colocado los electrodos positivos y negativos en la superficie corporal y se han conectado a un electrocardiógrafo de un
solo canal. Se muestra el proceso de producción del trazado del ECG mediante las ondas de despolarización y repolarización que se extienden
desde el electrodo negativo hasta el positivo. En la figura 1-6 A , está activada eléctricamente la primera de las cuatro células mostradas y la
activación se propaga a la segunda célula. Esta propagación de la despolarización hacia el electrodo positivo produce una desviación positiva
(ascendente) en el ECG. En la figura 1-6 B , todas las células están en su estado despolarizado y el trazado del ECG recupera el nivel de la línea
isoeléctrica. En la figura 1-6 C , la repolarización empieza en la misma célula en la que se inició la despolarización y la onda de repolarización se
propaga hacia la célula contigua. Esto se registra en el ECG como una onda negativa (descendente) en dirección opuesta.
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FORMACIÓNY CONDUCCIÓN DEL IMPULSO CARDÍACO
Figura 1-7.Células especiales del sistema de autoestimulación (marcapasos natural) y de conducción cardíacos. A) Se ha eliminado la cara anterior
de todas las cavidades para mostrar todo el sistema de conducción AV y ventricular. B) Se ha eliminado la cara lateral de la aurícula y el ventrículo
derechos. C) se ha eliminado la cara lateral de la aurícula y el ventrículo izquierdos para mostrar las ramas izquierda y derecha del haz,
respectivamente. AV, auriculoventricular; SA, sinusal. (Modificado de Netter FH. En: Yonkman F F, ed. The Ciba Collection of Medical
Illustrations. Vol 5: Heart. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978;13,49.)
Herramientas de imágenes
La activación eléctrica de un sola célula cardíaca o incluso de un pequeño grupo de células no produce voltaje suficiente como para poder
registrarse en la superficie corporal. La electrocardiografía clínica resulta posible por la activación de grandes grupos de células miocárdicas
ventriculares y auriculares cuya cantidad es de magnitud suficiente como para que su actividad eléctrica pueda registrarse en la superficie
corporal.
Las células miocárdicas carecen normalmente de la capacidad de formación espontánea o conducción rápida de un impulso eléctrico. Dependen de
células especiales del sistema de autoestimulación y conducción cardíacos que se encuentran estratégicamente situadas por el corazón para
dichas funciones ( fig. 1-7 ). Estas células se organizan en nódulos, haces, ramas de haces y redes de ramificaciones de fascículos. Las células que
forman estas estructuras carecen de capacidad contráctil, pero pueden generar impulsos eléctricos espontáneos (actúan como marcapasos) y
modifican la velocidad de la conducción eléctrica por todo el corazón. La frecuencia de autoestimulación intrínseca es más rápida en las células
especializadas de las aurículas y más lenta en las de los ventrículos El equilibrio entre los componentes simpáticos y parasimpáticos del sistema
nervioso autónomo altera la frecuencia autoestimuladora intrínseca. 7 , 8 , 9 and 10
En la figura 1-7 se ilustran tres relaciones anatómicas diferentes entre las cavidades de bombeo cardíaco y el sistema de conducción y
autoestimulación específico: precordio anterior con menos inclinación ( fig. 1-7 A ), precordio anterior derecho que comunica con los tabiques
interauricular e interventricular a través de la aurícula y el ventrículo derechos ( fig. 1-7 B ), tórax posterior izquierdo que comunica con los tabiques
a través de la aurícula y el ventrículo izquierdos ( fig. 1-7 C ). El nódulo sinoauricular (SA) o sinusal está situado en la parte superior de la aurícula
derecha, cerca del nacimiento de la vena cava superior. El nódulo SA constituye el marcapaso natural predominante y su capacidad
extremadamente desarrollada para la regulación autónoma controla la frecuencia de bombeo del corazón para que se cumplan las variables
necesidades corporales. El nódulo auriculoventricular (AV) está situado en la parte inferior de la aurícula derecha, contiguo al tabique
interauricular. Su función principal consiste en reducir la velocidad de la conducción eléctrica lo suficiente como para desincronizar la contribución
auricular al bombeo ventricular. Normalmente el nódulo AV es la única estructura capaz de conducir los impulsos de las aurículas a los ventrículos,
porque estas cavidades están por lo demás totalmente separadas por tejido graso y fibroso no conductor. 11 , 12 and 13
En las aurículas, el impulso eléctrico generado por el nódulo SA se difunde a través del miocardio sin necesidad de ser transportado por un haz de
conducción especializado. Los impulsos eléctricos alcanzan el nódulo AV donde se retrasan antes de continuar por las vías de conducción
intraventriculares.
Las vías de conducción intraventriculares constan de un haz común (el haz de His), que va desde el nódulo AV hasta la cúspide del tabique
interventricular, y las ramificaciones izquierda y derecha del haz de His, que avanzan por las superficies de los tabiques de sus respectivos
ventrículos. La rama izquierda del haz se ramifica en fascículos que recorren la superficie del tabique izquierdo y se dirigen hacia los dos músculos
papilares de la válvula mitral. La rama derecha del haz permanece compacta hasta que alcanza la superficie distal del tabique derecho, donde se
ramifica dentro del tabique interventricular y continúa hacia la pared libre del ventrículo derecho. Estas vías de conducción intraventriculares están
compuestas por fibras de células de Purkinje, que están especializadas en la autoestimulación y la conducción rápida de los impulsos eléctricos.
Los fascículos compuestos de las fibras de Purkinje forman redes que se extienden justo por debajo de la superficie del endocardio ventricular
izquierdo y derecho. Tras alcanzar los extremos de estos fascículos de Purkinje, los impulsos se desplazan lentamente desde el endocardio hasta el
epicardio por todo el ventrículo derecho e izquierdo. 14 , 15 and 16 Esto permite que se retrase la activación del miocardio en la base hasta que se
haya activado la zona apical. Dado que las válvulas aórtica y pulmonar de flujo de salida están situadas en las bases de los ventrículos, esta
secuencia de activación eléctrica resulta necesariapara conseguir la máxima eficacia de bombeo cardíaco.
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REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA CARDÍACA EN EL EJE LARGO (BASE — VÉRTICE)
Figura 1-8.Zonas más adecuadas para registrar la actividad eléctrica cardíaca del eje largo. Los semióvalos negros representan los electrodos. I,
izquierdo; D, derecho.
Herramientas de imágenes
En la figura 1-1 B se muestra un esquema del plano frontal del corazón en el tórax, con electrodos donde el eje largo cruza la superficie corporal. Las
zonas de la superficie corporal más adecuadas para registrar la actividad eléctrica cardíaca del eje largo (base-vértice) son las situadas en los
lugares donde las extensiones del eje largo del corazón cruzan con la superficie corporal ( fig. 1-8 ). Un electrodo negativo en el hombro derecho y
un electrodo positivo en la parte inferior izquierda del tórax se alinean desde la base cardíaca hasta el vértice, en paralelo a los tabiques
interauricular e interventricular. Están unidos a un electrocardiógrafo de un solo canal que produce predominantemente ondas ascendentes en el
ECG, como se explica más adelante en esta unidad (v. también cap. 2).
Figura 1-9.Ondas. P, activación auricular; Q, R y S, activación ventricular; T y U, recuperación ventricular. AV, auriculoventricular; SA, sinusal.
Herramientas de imágenes
Se ha agrandado el registro del eje largo de la figura 1-8 para ilustrar la secuencia de activación en las estructuras del sistema de autoestimulación y
de conducción ( fig. 1-9 ). La onda inicial de un ciclo cardíaco representa la activación de las aurículas y se denomina onda P. Dado que el nódulo
SA está situado en la aurícula derecha, la primera parte de la onda P representa la activación de esta cavidad. La parte intermedia de la onda P
representa la activación completa de la aurícula derecha y el inicio de la activación de la aurícula izquierda. La parte final de la onda P representa la
activación completa de la aurícula izquierda. La activación del nódulo AV empieza en el centro de la onda P y avanza lentamente durante la parte
final de la onda P. La onda que corresponde a la recuperación eléctrica de las aurículas suele ser demasiado pequeña como para ser vista, pero
puede detectarse como una deformación del segmento PR. El haz de His y sus ramificaciones se activan durante el segmento PR, pero no producen
formas onduladas en el ECG de la superficie corporal.
El siguiente grupo de ondas que se registra es el complejo QRS, que corresponde a la activación simultánea de los ventrículos izquierdo y derecho.
En el registro de este eje largo, la onda P es completamente positiva y el complejo QRS es, sobre todo, positivo. Las porciones menores del
principio y el final del complejo QRS pueden aparecer como ondas negativas.
Figura 1-10.Ondas del complejo QRS y su denominación alfabética. (De Selvester RH, Wagner GS, Hindman NB. The development and application
of the Selvester QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. Arch Intern Med 1985;145:1879, con autorización. Copyright 1985,
American Medical Association.)
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El complejo QRS normalmente puede aparecer como una sola onda (monofásico), como dos ondas (bifásicas) o como tres ondas (trifásico) ( fig. 1-
10 ). Por convención, se denomina onda Q a una onda negativa que aparece al principio del complejo QRS. La porción predominante del complejo
QRS registrado desde esta proyección del eje largo suele ser positiva y se denomina onda R, con independencia de si va precedido o no de una
onda Q. Una desviación negativa posterior a la onda R se denomina onda S. Si se produce una segunda desviación positiva, se denomina R' (R
prima). El complejo QRS monofásico negativo debe denominarse onda QS ( fig. 1-10 izquierda). Los complejos bifásicos son RS o QR ( fig. 1-10
centro) y los complejos trifásicos son RSR' o QRS ( fig. 1-10 derecha). En ocasiones, aparecen patrones más complejos de las ondas QRS (v. cap.
3).
Figura 1-11.A) Potencial de acción de las células miocárdicas del ventrículo izquierdo. B) Ondas del ECG de la superficie corporal en el eje largo.
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La onda del ciclo cardíaco que representa la recuperación de los ventrículos se denomina onda T. Se presenta la proyección del plano frontal de
los ventrículos derecho e izquierdo (como en la fig. 1-7 A ) junto con los registros esquemáticos de las células miocárdicas del ventrículo izquierdo
en las superficies endocárdica y epicárdica ( fig. 1-11 ). Los números que aparecen en la parte inferior de los registros hacen referencia al tiempo (en
segundos) necesario para estos episodios eléctricos secuenciales. Dado que la recuperación de las células ventriculares (repolarización) provoca
un flujo iónico contrario al de la despolarización, cabe suponer que la onda T se invertirá en relación al complejo QRS, como se observa en las
figuras 1-5 y 1-6 . Sin embargo, las células epicárdicas se repolarizan antes que las células endocárdicas, causando así la expansión de la onda de
repolarización en la dirección contraria a la de la onda de despolarización (de epicardio a endocardio; fig. 1-11 A ). Esto provoca la onda del eje
largo del ECG de la superficie corporal (como en la fig. 1-9 ) con desviación de la onda T en una dirección similar a la del complejo QRS ( fig. 1-11 B
). En ocasiones, la onda T va seguida de otra onda pequeña ascendente (cuyo origen es dudoso), denominada onda U, como se observa en la
figura 1-9 .
Figura 1-12.Ampliación de la proyección del eje largo cardíaco de los segmentos del ECG y los intervalos temporales.
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En la ampliación mostrada en la figura 1-9 vuelven a presentarse los segmentos principales del ECG (P-R y S-T) y los intervalos temporales (P-R,
QRS y T-P) como se observan en la figura 1-12 . El tiempo transcurrido desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS se
denomina intervalo PR, ya sea la primera onda del complejo QRS una onda Q o una onda R. Este intervalo mide el tiempo transcurrido entre el
comienzo de la activación del miocardio auricular y la del ventricular. El segmento PR corresponde al tiempo transcurrido desde el final de la onda P
hasta el inicio del complejo QRS. El intervalo QRS mide el tiempo que va desde el inicio hasta el final de la activación ventricular. Dado que la
activación de la pared libre y gruesa del ventrículo izquierdo y el tabique interventricular requiere más tiempo que el que se necesita para la
activación de la pared libre del ventrículo derecho, la parte del final del complejo QRS representa el equilibrio de fuerzas entre las partes basales de
estas zonas más gruesas.
El segmento ST corresponde al intervalo comprendido entre el final de la activación ventricular y el comienzo de la recuperación ventricular. Se
utiliza el término segmento ST con independencia de si la onda final del complejo QRS es una onda R o una onda S. La unión del complejo QRS y el
segmento ST se denomina punto J. 17 El intervalo que va desde el comienzo de la activación ventricular hasta el final de la recuperación ventricular
se denomina intervalo QT, que se utiliza sin importar si el complejo QRS empieza con una onda Q o una onda R.
En una persona sana, en las frecuencias cardíacas bajas, los segmentos PR, ST y TP se encuentran aproximadamente en el mismo nivel
(isoeléctrico). El segmento PR suele utilizarse como valor de referencia para medir las amplitudes de las distintas ondas. 18 , 19 and 20
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REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA CARDÍACA EN EL EJE CORTO (IZQUIERDO FRENTE A DERECHO)
Figura 1-13.Vista superior de las zonas más adecuadas para registrar la actividad eléctrica cardíaca de la cara izquierda frente a la derecha. Los
semióvalos negros representan los electrodos.
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Suele ser importante determinar si una anomalía se origina en el lado derecho o en el izquierdo del corazón. Las mejores zonas para registrar la
actividad eléctrica cardíaca de la cara izquierda frente a la derecha se encuentranen los puntos de intersección de las extensiones del eje corto del
corazón con la superficie corporal, como se ilustra en el esquema de la proyección del plano transverso ( fig. 1-13 ). Un electrodo negativo situado
en la parte posterior izquierda del tórax (detrás) y un electrodo positivo colocado en la parte anterior derecha del tórax (a la derecha del esternón)
se encuentran en alineación perpendicular a los tabiques interventricular e interauricular, y están unidos al electrocardiógrafo de un solo canal. En
el ECG se indican las típicas ondas P y T bifásicas y el complejo QRS predominantemente negativo registrado por los electrodos en estas
posiciones.
Figura 1-14.Ampliación de la proyección del eje corto cardíaco de los segmentos del ECG y los intervalos temporales.
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En la figura 1-14 se han ampliado las ondas del ECG de la figura 1-13 , correspondiente a la proyección del eje cardíaco corto, en la que se muestran
los segmentos principales del ECG y los intervalos de tiempo indicados. La parte inicial de la onda P, que corresponde a la activación auricular
derecha, es positiva en esta zona debido a la progresión de la actividad eléctrica desde el tabique interauricular hacia la pared libre de la aurícula
derecha. La parte final de la onda P, que corresponde a la activación auricular izquierda, es negativa debido a la progresión de la actividad eléctrica
desde el tabique interauricular hacia la pared libre de la aurícula izquierda. Esta secuencia de activación genera una onda P bifásica.
La parte inicial del complejo QRS corresponde a la progresión de la activación en el tabique interventricular. Este movimiento se produce sobre
todo desde la cara izquierda hacia la derecha del tabique, lo cual genera una desviación positiva (onda R) en esta zona de registro de la cara
derecha frente a la izquierda. La parte media del complejo QRS representa la progresión de la activación eléctrica por el miocardio ventricular
izquierdo y derecho. Dado que la pared libre posterior izquierda del ventrículo es mucho más gruesa que la pared libre anterior derecha, la
activación de la primera predomina sobre la activación de la última, lo cual da lugar a una acentuada desviación negativa (onda S). La parte final del
complejo QRS representa la activación completa de la pared libre del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular. La finalización de la onda S
representa esta excitación posteriormente dirigida. En general la onda T es bifásica en esta proyección del eje corto y no se observa ninguna onda
U.
GLOSARIO
Anterior:
situado hacia la parte delantera del cuerpo.
Aurícula:
cavidad del corazón que recibe la sangre de las venas y la vierte en el ventrículo correspondiente.
Base:
parte superior ancha del corazón donde se encuentran las aurículas.
Bifásico:
que consta de dos componentes.
Células o fibras de Purkinje:
células miocárdicas modificadas que se encuentran en las caras distales del sistema de conducción y autoestimulación, que consisten en el haz
común, las ramas del haz, los fascículos y hebras aisladas.
Ciclo cardíaco:
un único episodio de activación eléctrica y mecánica, y de recuperación, de una célula del miocardio o de todo el corazón.
Complejo QRS:
segunda onda o grupo de ondas que se observan en el ECG durante un ciclo cardíaco; representa la activación ventricular.
Despolarización:
transición en la cual se produce una diferencia mínima entre la carga o potencial eléctricos del interior de la célula frente a los del exterior. En estado
de reposo, la célula se polariza: el interior de la célula es claramente negativo en comparación con el exterior. A continuación se inicia la
despolarización mediante una corriente que altera la permeabilidad de la membrana celular y permite que los iones positivos atraviesen la célula
Desviación:
una onda del ECG; su dirección puede ser ascendente (positiva) o descendente (negativa).
Diástole:
período en el que los aspectos eléctricos y mecánicos del corazón están en su valor basal o estado de reposo: la diástole eléctrica se caracteriza
por la repolarización y la diástole mecánica por la relajación. Durante la diástole mecánica, las cavidades cardíacas se llenan de sangre.
Distal:
situado lejos del punto de unión u origen; antónimo de proximal.
Electrocardiograma (ECG):
registro realizado por el electrocardiógrafo que representa la actividad eléctrica del corazón.
Electrodo:
contacto eléctrico que se coloca en la piel y está conectado al electrocardiógrafo.
Endocardio:
cara interna de la pared del miocardio, contigua a la cavidad llena de sangre de la cámara adyacente.
Epicardio:
cara externa de la pared del miocardio, contigua al revestimiento pericárdico que envuelve el corazón.
Fascículo:
pequeño haz de fibras de Purkinje que surge de un haz o una rama de haz y que conduce rápidamente los impulsos a las superficies endocárdicas
de los ventrículos.
Haz común (de His):
grupo compacto de fibras de Purkinje que tiene su origen en el nódulo AV y conduce los impulsos eléctricos con gran rapidez hasta las ramas
derecha e izquierda del haz.
Inferior:
situado por debajo, y más cerca de los pies que ninguna otra parte del organismo; antónimo de superior.
Intervalo PR:
tiempo transcurrido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS. Este intervalo representa el tiempo transcurrido entre el comienzo de la
activación del miocardio auricular y la del miocardio ventricular.
Intervalo QRS:
tiempo transcurrido entre el principio y el final del complejo QRS que indica la duración necesaria para la activación de las células miocárdicas
ventriculares.
Intervalo QT:
tiempo transcurrido entre el comienzo del complejo QRS y el final de la onda T. Este intervalo representa el tiempo que transcurre entre el inicio de
la activación ventricular y la recuperación ventricular completa.
Lateral:
situado hacia la cara derecha o izquierda del corazón o del organismo en su totalidad.
Línea isoeléctrica:
línea horizontal de un ECG que constituye la línea basal y no representa un potencial eléctrico positivo ni negativo.
Monofásico:
que consta de un solo componente, positivo o negativo.
Nódulo auriculoventricular (AV):
pequeña masa de tejido situada en la superficie inferior de la aurícula derecha, contigua al tabique entre la aurícula derecha y la izquierda. Su
función consiste en ralentizar los impulsos que se desplazan de las aurículas a los ventrículos, sincronizando así los bombeos auricular y
ventricular.
Nódulo sinusal (SA):
pequeña masa de tejido situada en la cara superior de la aurícula derecha, contigua a la entrada de la vena cava superior. Funciona como el
marcapasos natural predominante donde se originan los impulsos eléctricos que se conducen a continuación por todo el corazón.
Onda P:
primera onda que se observa en el ECG durante el ciclo cardíaco; representa la activación auricular.
Onda Q:
onda negativa al comienzo del complejo QRS.
Onda R:
primera onda positiva que aparece en un complejo QRS; puede observarse al comienzo del complejo QRS o después de una onda Q.
Onda R':
segunda onda positiva que aparece en un complejo QRS.
Onda T:
la última onda más importante que se observa en el ECG durante el ciclo cardíaco; representa la recuperación ventricular.
Onda U:
onda del ECG consecutiva a la onda T en algunas personas; suele ser pequeña y su origen es incierto.
Onda:
representación electrocardiográfica de la fase de activación o de recuperación de la actividad eléctrica del corazón.
Potencial de acción:
potencial eléctrico registrado desde el interior de una célula cuando es activada por una corriente o un impulso eléctricos.
Punto J:
unión del complejo QRS y el segmento ST.
QS:
complejo QRS monofásico negativo.
Ramas de haz:
grupos de fibras de Purkinje que surgen del haz común (de His); la rama derecha del haz conduce rápidamente los impulsos eléctricos hasta el
ventrículo derecho, mientras que la rama izquierda del haz los conduce hasta el ventrículoizquierdo.
Repolarización:
transición en la cual el interior de la célula se vuelve claramente positivo con respecto al exterior. Esta situación se mantiene gracias a una bomba
de la membrana celular y se altera con la llegada de una corriente eléctrica.
Segmento PR:
tiempo transcurrido entre el final de la onda P y el principio del complejo QRS.
Segmento ST:
intervalo que transcurre entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T.
Sistema de cardioestimulación y de conducción:
grupos de células miocárdicas modificadas situadas en puntos estratégicos de todo el corazón y capaces de iniciar un impulso eléctrico o de
conducir impulsos con una velocidad particularmente lenta o rápida.
Sístole:
período en el que los aspectos eléctricos y mecánicos del corazón están en su estado activado: la sístole eléctrica se caracteriza por la
despolarización y la sístole mecánica, por la contracción. Durante la sístole mecánica, la sangre es bombeada fuera del corazón.
Superior:
situado en la parte superior y más cerca de la cabeza que ninguna otra parte del organismo.
Tabique:
pared divisoria entre las aurículas o los ventrículos.
Trifásico:
que consta de tres componentes.
Vena cava superior:
una de las venas más grandes que vacía su contenido a la aurícula derecha.
Ventrículo:
cavidad del corazón que recibe la sangre de su aurícula correspondiente y bombea la sangre que recibe a las arterias.
Vértice:
región del corazón donde se localizan las partes más estrechas de los ventrículos.
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BIBLIOGRAFÍA 
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2 Realización del electrocardiograma
Galen S. Wagner y
Tobin H. Lim
ELECTROCARDIOGRAMA CLÁSICO DE 12 DERIVACIONES
Plano frontal
Figura 2-1. Las tres derivaciones iniciales de las extremidades de Einthoven: pares de electrodos positivos (+) y negativos (−) en las zonas distales
de las extremidades. (Modificado de Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol 5: Heart. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978:51.)
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En el electrocardiograma (ECG) clásico se utilizan dos puntos de vista: base-punta (eje largo) e izquierda-derecha (eje corto) además de otros 10
planos para registrar la actividad eléctrica cardíaca. En el capítulo 1 se han presentado varios ejemplos de los dos planos. Cada uno de ellos se
obtiene registrando la diferencia de potencial eléctrico entre un polo positivo y uno negativo, a los que se denominado derivación. Seis de estas
derivaciones proporcionan proyecciones en el plano frontal y seis proporcionan proyecciones en el plano transverso (horizontal). Un único
electrodo de registro en la superficie corporal sirve de polo positivo de cada derivación; el polo negativo de cada derivación se consigue mediante
un único electrodo de registro o bien mediante un “terminal central>> que calcula la media de entrada a partir de varios electrodos de registro. Se
denomina electrocardiógrafo al dispositivo que se utiliza para registrar el ECG.
Hace cien años, Einthoven 1 colocó electrodos de registro en los brazos izquierdo y derecho y en la pierna izquierda, y denominó al registro
Elektrokardiogramme (EKG), que en este libro se ha sustituido por la sigla inglesa ECG. El trabajo de Einthoven produjo tres derivaciones (I, II y
III), cada una de las cuales consiste en un par de electrodos colocados en las extremidades: un electrodo del par como polo positivo y el otro como
polo negativo ( fig. 2-1 ). Los polos positivos de dichas derivaciones se colocaban en la parte inferior y hacia la izquierda, de manera que las ondas
eléctricas cardíacas aparecían principalmente en la parte superior del ECG. Esta dirección de la onda se debe a que la suma de las fuerzas eléctricas
ventriculares y auriculares se dirigen generalmente hacia la punta del corazón. En la derivación I, el electrodo del brazo izquierdo constituye el polo
positivo y el electrodo del brazo derecho, el polo negativo. La derivación II, con el electrodo positivo en la pierna izquierda y el electrodo negativo
en el brazo derecho, proporciona una proyección del eje largo de la actividad eléctrica cardíaca similar a la que se presenta en el capítulo 1 (v. figs.
1-8, 1-9 y 1-12). La derivación III tiene el electrodo positivo en la pierna izquierda y el electrodo negativo en el brazo izquierdo. Se utiliza un
electrodo situado en la pierna derecha para establecer el sistema.
Figura 2-2. Derivaciones I, II y III con los polos positivos y negativos correspondientes. A) Triángulo de Einthoven. B) Triángulo de Einthoven en
relación con el corazón (esquema).
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Las tres derivaciones que se utilizan forman un triángulo equiangular (60°) denominado triángulo de Einthoven ( fig. 2-2 A ), que constituye un
modelo simplificado de la verdadera orientación de las derivaciones en el plano frontal. Estas tres derivaciones se cruzan en el centro de la
actividad eléctrica cardíaca, pero conservan su orientación original, de modo que proporcionan un sistema de referenciatriaxial para la
visualización de la actividad eléctrica cardíaca ( fig. 2-2 B ).
Los ángulos de 60° entre las derivaciones I, II y III crean amplios espacios vacíos entre las tres proyecciones de la actividad eléctrica cardíaca.
Wilson y cols. 2 desarrollaron un método para rellenar estos espacios sin tener que colocar más electrodos en la superficie corporal: crearon un
terminal central mediante la conexión de los tres electrodos de las extremidades a través de resistores. Una derivación del ECG que utiliza este
terminal central como polo negativo y un electrodo de registro en la superficie corporal como polo positivo se denomina derivación V.
Figura 2-3. Polos positivo (+) y negativo (-) para cada una de las derivaciones V aumentadas (aV). (Modificado de Netter FH. The Ciba Collection
of Medical Illustrations, vol. 5: Heart. Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978:51.)
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Sin embargo, cuando el terminal central está conectado a un electrodo de registro en una extremidad para producir una derivación adicional de
plano frontal, las señales eléctricas que se obtienen son pequeñas. Esto ocurre porque la señal eléctrica del electrodo de registro se anula
parcialmente cuando el electrodo positivo y uno de los tres elementos del electrodo negativo están colocados en la misma extremidad. La amplitud
de estas señales puede incrementarse o “aumentarse” desconectando el terminal central del electrodo de la extremidad que sirve de polo positivo.
Este incremento de la derivación V se denomina derivación aV. Las líneas en zigzag indican los resistores en las conexiones entre dos de los
electrodos de registro que producen los polos negativos para cada una de las derivaciones aV. Por ejemplo, la derivación aV llena el espacio vacío
entre las derivaciones I y II al registrar la diferencia de potencial entre el brazo derecho y la media de los potenciales del brazo izquierdo y la pierna
izquierda ( fig. 2-3 ). La derivación aVR, igual que la derivación II, proporciona una proyección del eje largo de la actividad eléctrica cardíaca, pero
con la orientación contraria a la que se consigue con la derivación II. El hueco entre las derivaciones II y III se ocupa con la derivación aVF, y el
espacio vacío entre las derivaciones III y I se completa con la derivación aVL. Las tres derivaciones aV de plano frontal las introdujo Goldberger. 3
Figura 2-4. Plano frontal del cuadrante. +, polo positivo; -, polo negativo.
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En la figura 2-2 B se añaden las tres derivaciones aV al sistema de referencia triaxial (con lo que se consigue el sistema hexaxial) para visualizar la
actividad eléctrica del corazón en el plano frontal ( fig. 2-4 ). Las seis derivaciones de este sistema están separadas por ángulos de tan sólo 30°. De
este modo, se obtiene una perspectiva de 360° del plano frontal similar a la esfera de un reloj. Por convención, los grados se disponen como se
muestra en la figura. Con la derivación I (situada a 0°) utilizada como derivación de referencia, las designaciones positivas aumentan en
incrementos de 30° en el sentido de las agujas del reloj hasta +180°, y las designaciones negativas aumentan con los mismos incrementos en
sentido contrario a las agujas del reloj hasta -180°. La derivación II aparece a +60°, la derivación aVF a +90° y la derivación III a +120°. Las
derivaciones aVL y aVR tienen designaciones de -30° y -150°, respectivamente. Los polos negativos de cada una de estas derivaciones completan
un cuadrante.
Los electrocardiógrafos modernos, que funcionan con tecnología digital, registran solo las derivaciones I y II, y a continuación calculan los
voltajes de las derivaciones restantes de las extremidades a tiempo real según el principio de Einthoven: I + III = II. 1 El resultado algebraico de las
fórmulas para calcular los voltajes en las derivaciones aV desde las derivaciones I, II y III son:
aVR = — 1/2 (I + II)
aVR = I — 1/2 (II)
aVF = II — 1/2 (I)
Por consiguiente,
aVR + aVL + aVF = 0
Plano transverso
Figura 2-5. Cavidades del corazón vistas desde abajo. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo
derecho. Los semióvalos negros representan los electrodos. (Modificado de Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol 5: Heart
Summit, NJ: Ciba-Geigy; 1978:51.)
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El ECG de 12 derivaciones clásico comprende las seis derivaciones del plano frontal del sistema hexaxial y otras seis derivaciones añadidas
relativas al plano transverso del organismo. Estas derivaciones añadidas, que introdujo Wilson, se producen utilizando como polo negativo el
terminal central del sistema hexaxial y un electrodo colocado en distintas posiciones de la parte anterior y lateral izquierda de la pared torácica
como polo positivo 4 , 5 , 6 , 7 and 8 Estas últimas derivaciones se denominan precordiales porque se disponen justo delante del corazón. Las otras
seis derivaciones añadidas que se utilizan para producir el ECG de 12 derivaciones reciben el nombre de V1 a V6. En la figura 2-5 se muestra la
derivación V1, con el polo positivo en el precordio anterior derecho y el polo negativo en el centro de la actividad eléctrica cardíaca. Por tanto, esta
derivación proporciona un trazado del eje corto de la actividad eléctrica cardíaca que resulta útil para distinguir entre la localización izquierda y la
derecha de varias alteraciones como se ha descrito (v. fig. 1-13). Las líneas onduladas indican los resistores de las conexiones entre los electrodos
de registro en las tres derivaciones de las extremidades que producen los polos negativos para cada una de las derivaciones V.
Figura 2-6. Hitos óseos para la colocación de los electrodos. Los círculos y los semicírculos representan los electrodos. Las líneas verticales
discontinuas representan la línea medioclavicular (a través de la derivación V4) y la línea axilar anterior (a través de la derivación V5). (Modificado
de Thaler MS. El libro del ECG. Williams & Wilkins, Barcelona; 2008.)
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Cada posición de estos electrodos está determinada por hitos óseos del tórax ( fig. 2-6 ). Las clavículas han de utilizarse como referencia para
localizar la primera costilla. Se denomina primer espacio intercostal al espacio entre la primera y la segunda costilla. El electrodo V1 se coloca en el
cuarto espacio intercostal, justo a la derecha del esternón. El electrodo V2 se sitúa en el cuarto espacio intercostal, justo a la izquierda del esternón
(directamente anterior al centro de la actividad eléctrica cardíaca) y el electrodo V4 se coloca en el quinto espacio intercostal, en la línea
medioclavicular. El electrodo V3 se coloca a medio camino, en línea recta, entre el electrodo V2 y el V4. La posición de los electrodos V5 y V6 es
lateral al electrodo V4: el electrodo V5 se coloca en la línea axilar anterior y el electrodo V6, en la línea medioaxilar. En las mujeres, los
electrodos V4 y V5 deben colocarse en la pared torácica justo debajo del pecho.
Figura 2-7. Cuadrante del plano transverso visto desde abajo. +, polos positivos; -, polos negativos. Las líneas rojas representan las seis
derivaciones precordiales.
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En la figura 1-2 B se observa la orientación de las seis derivaciones precordiales a partir de sus correspondientes zonas de registro a través del
centro aproximado de la actividad cardíaca ( fig. 2-7 ). Los ángulos entre las seis derivaciones de plano transverso son aproximadamente los
mismos 30° que en el plano frontal (v. fig. 2-4 ). La prolongación de estas líneas por el tórax indica las ubicaciones opuestas, que pueden
considerarse las localizaciones de los polos negativos de las seis derivaciones precordiales. El mismo formato que el de la figura 2-4 indica los
ángulos en el cuadrante.
Colocacion correcta e incorrecta de los electrodos
Figura 2-8. A) ECG normal. B) Intercambio de las derivaciones precordiales.
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En la figura 2-8 A puede apreciarse un único ciclo cardíaco de unapersona sana desde cada una de las 12 derivaciones clásicas, registrado con los
nueve electrodos de registro colocados en la posición correcta. La interpretación electrocardiográfica correcta sólo es posible si los electrodos de
registro están situados en sus posiciones adecuadas de la superficie corporal. Los tres electrodos de plano frontal (brazo derecho, brazo izquierdo
y pierna izquierda) que se utilizan para registrar las seis derivaciones de las extremidades deben colocarse en las posiciones distales de la
extremidad designada. Cabe destacar que si se utilizan posiciones más proximales, sobre todo en el brazo izquierdo, 9 puede producirse una
distorsión pronunciada del complejo QRS. Las posiciones distales de las extremidades proporcionan registros “limpios” cuando el paciente
mantiene las extremidades en reposo.
Figura 2-8.(Continuación) C-F) Intercambio de las derivaciones de las extremidades.
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Las figuras 2-8 B a 2-8 F presentan ejemplos de electrocardiogramas obtenidos con una colocación incorrecta de un electrodo en las extremidades (
fig. 2-8 B-E ) o de un electrodo precordial ( fig. 2-8 F ) en el mismo paciente. El error más frecuente en el registro del plano frontal obedece al cambio
de dos de los electrodos. Un ejemplo de esto es el intercambio entre los electrodos de los brazos derecho e izquierdo ( fig. 2-8 B ). En este caso, la
derivación I está invertida, las derivaciones II y III están intercambiadas, las derivaciones aVR y aVL también están intercambiadas y la derivación
aVF es correcta. Otro ejemplo que produce un patrón de ECG característico consiste en la intercambio entre el electrodo de tierra de la pierna
derecha con uno de los electrodos de los brazos. En la derivación II se observan amplitudes extremadamente bajas de todas las ondas cuando el
electrodo de tierra de referencia está en el brazo derecho ( fig. 2-8 C ), y en la derivación III, cuando el electrodo de tierra está en el brazo izquierdo (
fig. 2-8 D ). Estas amplitudes son tan reducidas porque la diferencia de potencial entre las dos piernas es casi cero. La interconversión entre el
electrodo del brazo izquierdo y el de la pierna izquierda es la más difícil de detectar; hay una inversión en la derivación III y las derivaciones I y II, y
aVL y aVF están intercambiadas ( fig. 2-8 E ). También es posible que las posiciones de los electrodos precordiales estén intercambiadas, como se
observa en las derivaciones V1 y V2 ( fig. 2-8 F ).
Con todo, un error más habitual en los registros del plano transverso consiste en no colocar los electrodos en los puntos específicos ( fig. 2-6 ). La
identificación precisa de los hitos óseos para la correcta colocación de los electrodos puede resultar difícil en las mujeres, las personas obesas y
las personas con deformidades de la pared torácica. Incluso alteraciones ligeras de la posición de estos electrodos puede distorsionar de manera
significativa el aspecto de las ondas cardíacas. La comparación de ECG seriados depende de la colocación exacta del electrodo.
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REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LAS 12 DERIVACIONES CLÁSICAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Figura 2-9. A) Representación clásica.
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Otras formas de representar las 12 derivaciones del ECG también pueden mejorar la capacidad diagnóstica del ECG en lo referente a la morfología
de las ondas. Cada derivación proporciona una proyección única de la actividad eléctrica cardíaca, pero sólo las seis derivaciones torácicas se
representan normalmente en su secuencia espacialmente ordenada. Las seis derivaciones de las extremidades se representan en sus dos
secuencias clásicas (dos columnas de tres derivaciones: I, II y III, y aVR, aVL, y aVF; fig. 2-9A ). Esta limitación en la representación clásica se
vuelve más importante desde el punto de vista clínico para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio; la elevación del segmento ST en dos o
más derivaciones contiguas en el espacio es la piedra angular para un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST).
Secuencia de Cabrera
Figura 2-9.(Continuación) B) Representación horizontal única. C) Representaciones verticales paralelas.
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Solo en Suecia y en otros lugares dispersos, estas derivaciones de plano frontal están integradas en la sola secuencia ordenada desde aVL hasta
III, como lo describe Cabrera. 10 Obsérvese que la derivación aVR de la secuencia clásica está invertida a -aVR en la secuencia ordenada para
proporcionar la misma orientación del eje largo que en la derivación II. Esta secuencia de la derivación proporciona seis derivaciones contiguas en
el espacio (aVL a III) y cinco pares de derivaciones contiguas en el espacio (aVL y I; I y -aVR; -aVR y II; II y aVF; aVF y III) en el plano frontal así
como en el transversáo. Esta representación alternativa de las derivaciones de las extremidades fue respaldada por las directrices de consenso de
la ESC/ACC en 2000. 11
La secuencia ordenada de las derivaciones del plano frontal seguidas de las derivaciones del plano transverso proporciona una representación
panorámica 12 de la actividad eléctrica cardíaca que transcurre de izquierda (aVL) a derecha (III), y luego de derecha (V1) a izquierda (V6; fig. 2-9 B
). En la figura 2-9 C se representa la versión sueca de la presentación panorámica registrada a doble velocidad (50 mm/s).
Esta representación del ECG de 12 derivaciones proporciona proyecciones ordenadas que cubren el arco de 150° en los planos frontal y
transverso, lo que abarca la mayor parte del miocardio ventricular izquierdo. Sin embargo, como se estudia en el capítulo 7, hay algunas paredes del
VI donde puede producirse isquemia e infarto que se encuentran fuera de este arco.
12 Derivaciones
Figura 2-10. Cuadrantes. Arriba, Plano frontal; abajo, plano transverso visto desde abajo.
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Igual que la derivación -aVR de la secuencia de Cabrera proporciona una alternativa a la derivación aVR de la secuencia clásica, el resto de las
derivaciones invertidas proporcionan otras 11 proyecciones de la actividad eléctrica cardíaca. Por tanto, el “ECG de 12 derivaciones* puede servir
como “ECG de 24 derivaciones”;. Se reproducen las figuras 2-4 y 2-7 con las 24 derivaciones negativas y positivas de un ECG colocadas alrededor
de un cuadrante que abarca los planos frontal y transverso ( fig. 2-10 ). Cuando se representa un esquema del corazón en su posición anatómica en
el centro del reloj, las 24 proyecciones proporcionan una imagen panorámica completa de ambos planos. En el capítulo 7 se estudia el posible valor
clínico de esta presentación alternativa.
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COLOCACIÓN ALTERNATIVA DE LOS ELECTRODOS
Indicaciones clínicas
Figura 2-11. A y C) Polos negativos y positivos de una sola derivación del ECG. B, D y E) Localizaciones del electrodo V precordial. D y E)
Localizaciones de los electrodos positivos en el torso. B, D y E) La línea discontinua vertical indica la línea medioclavicular.
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Existen diversos motivos para seleccionar otras zonas donde colocar los electrodos del ECG: no disponibilidad de las zonas convencionales,
anomalías cardíacas específicas y monitorización continua. Estas zonas deberán indicarse claramente en el registro.
No disponibilidad de las zonas convencionales
Es posible que las zonas convencionales para la colocación de electrodos no estén disponibles debido a una patología del paciente (amputación o
quemadura) u otros impedimentos (vendajes). En estas situaciones, los electrodos deben disponerse lo más cerca posible de las zonas clásicas y
señalar claramente la derivación o derivaciones afectadas por la colocación no convencional del electrodo.
Anomalías cardíacas especícas
Las zonas de colocación convencionales de los electrodos no presentan las condiciones óptimas para que pueda detectarse una onda cardíaca
concreta o bien una anomalía (ondas P ocultas dentro de ondas T o dextrocardia). Para detectar las ondas P espreciso que transcurra el tiempo
suficiente entre los ciclos cardíacos como para obtener una línea isoeléctrica entre el final de la onda T y el inicio del complejo QRS. Si hay
frecuencia cardíaca rápida (taquicardia), la colocación alternativa de los electrodos puede producir una derivación que revele una actividad
cardíaca reconocible ( fig. 2-11 A ). Esto puede conseguirse por cualquier de los siguientes métodos: a) desplazamiento del electrodo V1 positivo
un espacio intercostal por encima de la zona convencional; b) utilización de esta zona para el electrodo V1 positivo y la apófisis xifoides del
esternón para el electrodo V1 negativo, o c) utilización de una zona transesofágica para el electrodo V1 positivo.
Si la posición congénita del corazón es hacia la derecha (dextrocardia), los electrodos de los brazos derecho e izquierdo deben intercambiarse (y las
derivaciones precordiales deben registrarse desde electrodos positivos orientados hacia la derecha avanzando desde V1R (V2) hasta V6R ( fig. 2-
11 B ). La hipertrofia y el infarto del ventrículo derecho pueden detectarse mejor a través de un electrodo situado en la posición V3R o V4R. En los
lactantes, cuyo ventrículo derecho suele ser más prominente, la derivación clásica V3 normalmente suele sustituirse por la derivación V4R.
En los estudios experimentales se han utilizado mapas de la superficie corporal con múltiples filas de electrodos en el torso anterior y posterior para
identificar anomalías cardíacas concretas. Esto mejora la capacidad para diagnosticar problemas clínicos como la hipertrofia ventricular izquierda o
varias localizaciones del infarto de miocardio. 13
Monitorización continua
Las zonas clásicas de colocación de los electrodos no son las ideales para la monitorización continua de la actividad eléctrica cardíaca (las zonas
clásicas producen un registro oscurecido por artefactos y potenciales del músculo esquelético, sobre todo durante la monitorización ambulatoria).
La monitorización puede realizarse en la cabecera del paciente, durante la actividad habitual o en una prueba de esfuerzo.
Monitorización
En la actualidad se está pasando de sustituir los electrodos para cada ECG o mantenerlos colocados para registros seriados. Esta “monitorización”
se ha estado realizando de manera sistemática como método de vigilancia en las arritmias cardíacas y durante las pruebas de esfuerzo. Sin embargo,
ahora se está adoptando la monitorización para la vigilancia de la isquemia. De hecho, ahora se está utilizando el término monitorización
diagnóstica, que requiere múltiples registros de la actividad eléctrica cardíaca. Para la supervisión de la isquemia se están utilizando o bien 3
derivaciones ortogonales o bien las 12 derivaciones clásicas. Todos los métodos de monitorización modifican de algún modo las ondas del ECG. El
desplazamiento de los electrodos de las extremidades a posiciones del torso provoca alteraciones en los trazados de todas las derivaciones de las
extremidades y una alteración del terminal central produjo el polo negativo para todas las derivaciones torácicas. En muchos métodos de
monitorización, se reduce el número de derivaciones torácicas para mejorar la eficacia del registro. Las derivaciones que faltan se obtienen de las
registradas que presentan otras alteraciones de las ondas. Por consiguiente, los cambios que se observan durante la monitorización deben
considerarse en relación con el registro inicial realizado con estas derivaciones y no con las clásicas.
Situación clínica
A la cabecera del paciente. Cuando la monitorización se realiza para supervisar las alteraciones del ritmo cardíaco, los electrodos deben colocarse
fuera del área paraesternal izquierda para facilitar el acceso a la exploración clínica del corazón y el posible uso de un desfibrilador externo. Una
derivación cambiada, la MCL1 que tiene el electrodo positivo en la misma posición que la derivación V1 y el electrodo negativo cerca del hombro
izquierdo, suele proporcionar una buena visualización de la actividad auricular ( fig. 2-11C ) y diferenciación entre la actividad cardíaca izquierda y
la derecha (v. figs. 1-13 y 1-14).
Cuando la monitorización se lleva a cabo para comprobar si hay isquemia, quizá sea preferible el conjunto completo de 12 derivaciones para
registrar el ECG. Krucoff y cols. 14 describieron la utilidad de efectuar una monitorización continua del segmento ST con 12 derivaciones durante
varios síndromes coronarios inestables. Algunas de las aplicaciones más importantes de esta técnica comprenden la detección de las arterias
coronarias reocluidas tras intervenciones coronarias percutáneas, la detección de reperfusión y de reoclusión durante el infarto agudo de
miocardio, 15 , 16 y la vigilancia durante el síndrome coronario agudo.
Actividad ambulatoria sistemática. El método de monitorización y registro continuos de la actividad eléctrica cardíaca se denomina monitorización
Holter 17 en honor a quien lo desarrolló. En un principio, solo se utilizaba una derivación. En la monitorización para detectar anomalí as del ritmo
cardíaco, la American Heart Association recomienda el uso de una derivación “de tipo V1”, con el electrodo positivo en el cuarto espacio
intercostal derecho a 2,5 cm del esternón y el electrodo negativo debajo de la clavícula izquierda. Hoy en día se utilizan tres derivaciones
relativamente ortogonales para obtener trazados en las tres dimensiones (izquierda-derecha, superior-inferior y anterior- posterior). Esto
proporciona la redundancia necesaria de información electrocardiográfica por si falla una o varias derivaciones. El método EASI (descrito en
“Métodos de colocación de los electrodos”) comprende el software para obtener un ECG de 12 derivaciones.
Prueba de esfuerzo. La monitorización electrocardiogrfáfica durante la prueba de esfuerzo suele realizarse para diagnosticar o evaluar la isquemia
cardíaca debida a aumento de la demanda metabólica. Normalmente se monitorizan las 12 derivaciones con las derivaciones de las extremidades
colocadas en las zonas torácicas, como describieron en un principio Mason y Likar. 18
Figura 2-12. Métodos de colocación de electrodos para la monitorización del ECG. Los círculos representan las posiciones de los electrodos. G
indica la posición del electrodo de tierra. S, I, A, E (derecha), indican posición de los electrodos.
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Los hitos óseos del torso proporcionan zonas alternativas para los electrodos del brazo derecho y el brazo y la pierna izquierdos necesarias para la
monitorización continua. Idealmente estas zonas a) evitan el artefacto del músculo esquelético; b) proporcionaran estabilidad para los electrodos
de registro, y c) registran ondas similares a las de las zonas de las extremidades. Se han utilizado el sistema de Mason-Likar 18 ( fig. 2-11 D) y el
sistema de Mason-Likar 19 modificado ( fig 2-11 E ) para la monitorización continua del segmento ST. Sin embargo, los registros resultantes con
ambos tienen algunas características que difieren del registro clínico de 12 derivaciones. 19 , 20
Han surgido otros métodos distintos al método original de Mason-Likar o al modificado para la monitorización continua del ECG de 12
derivaciones utilizando la colocación de electrodos no solo en zonas alternativas sino menos puntos: a) menos electrodos, y b) EASI. Tanto uno
como otro son métodos alternativóos de la reconstrucción del ECG basados en derivaciones ortogonales bipolares medidas a través del espacio y
el tiempo, denominadas vectocardiografía. Con la transformación del vectocardiograma al ECG de 12 derivaciones 21 se ha demostrado que este
úóltimo puede reconstruirse con buena aproximación utilizando una matriz de transformación matemática.
La reducción del conjunto de electrodos del ECG de 12 derivaciones clásico elimina el exceso de electrodos y cables que interfieren en la
exploración precordial. Este método se basa en la eliminación sistemática de las derivaciones precordiales que proporcionan información
redundante. Estas