SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA

Vista previa del material en texto

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
Es la ciencia que identifica manifestaciones clínicas o no, que nos llevan al diagnóstico de salud en la embarazada. Como en todos los campos de la medicina, el conocimiento de la semiología es fundamental para el adecuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la mujer embarazada y puérpera. Comprende:
1. Anamnesis.
2. Examen físico.
ANAMNESIS 
· Identificación 
· Nombre
· Edad: permite inferir las condiciones de las partes blandas. Como consenso general se tiene que la edad óptima para las primigestas es de 19 a 24 años. En edades posteriores, en especial despúes de los 29 años (primiparidad tardía), es menor la dilatabilidad de los tejidos blandos y mayor la fibrosis uterina. La paridad tardía tambien está asociada al aumento de mortalidad perinatal y alteraciones cromosómicas en el feto. En el caso opuesto (12-18 años), el útero es de tipo infantil, hipoplásico, con tendencia a provocar aborto o parto prematuro por inadaptabilidad al contenido. 
· Dirección completa
· Número de contacto
· Nivel socio-educacional: 
· Ocupación: deslindar actividades relacionadas con manipulación de sustancias tóxicas. 
· Nacionalidad: raquitismo, condiciones paupérrimas del medio y la alimentación permite sospechar de anomalías pelvianas.
· Estado civil
· Motivo de consulta: dolores, pérdidas líquidas o sanguíneas…
· Enfermedad actual: 
· Plasmar numero de gestas, partos (vaginales y cesáreas) y abortos. Edad gestacional.
· Precisar el problema que está cursando la gestante al momento de consultar: signos y síntomas y evolución.
· Cuando se trata de problemas no relacionados entre sí, conviene describirlos en párrafos separados.
· Antecedentes obstétricos
· Paridad: número de gestaciones: primigesta o multigesta. De acuerdo con el número de partos: nulípara, primípara o multípara. Peso y talla del RN más grande.
· Fecha del último parto: si desde el último parto hasta el actual transcurrió un intervalo de 10 años, desde el punto de vista pronóstico se condiera como primeriza. De alto riesgo tipo I si tiene menos de 24 meses entre el embarazo anterior y el actual. 
· Características y duración de los embarazos y partos: evolución de los embarazos anteriores (pretérmino, a término o prolongado), parto vaginal o cesárea, parto normal o patológico. Complicaciones: abortos, partos prematuros, gestosis, hemorragias. 
· Terminación de los partos: en forma espontánea, artificial o quirúrgica (cesárea, fórceps, versión interna o gran extracción pelviana). 
· Curso de los alumbramientos: retención placentaria, alumbramiento manual, hemorragias posalumbramiento. 
· Curso de los puerperios: normal, sepsis puerperal, hemorragias, mastitis. 
· Estado actual de los nacidos: vivos (que aún viven, muertos en la primera semana, muertos después de la primera semana), muertos. 
· Antecedentes familiares: diábetes, HTA, ETS, tuberculosis, taras nerviosas y alcohólicas. Tendencia a la gemelación.
· Antecedentes personales
· Antecedentes ginecológicos: menarquia, características de la menstruación, sexarquia, métodos anticonceptivos, lactancia e infertilidad previa. 
· Cardiovasculares: como valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión, etc. Establecer la clase funcional en que se encuentra para el momento del embarazo así como los medicamentos que usa para controlar la enfermedad.
· Pulmonares: asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica, hipertensión pulmonar, etc. En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la última crisis. 
· Gastrointestinales: úlcera péptica, gastritis, ictericia, estreñimiento y hepatopatías.
· Neurológicos: aparición de ciertos síndromes de compresión como el síndrome del túnel carpiano y la neuritis ciática. Convulsiones, tumores cerebrales y la miastenia gravis. Cefalea (frecuente por efecto de las hormonas placentarias y las pacientes con historia previa suelen padecer una exacerbación de este síntoma). Deformaciones en la columna, trastornos psiquiatricos e inestabilidad emocional. 
· Endocrinológicos: diabetes, trastornos tiroideos o alteraciones del funcionalismo de las glándulas suprarrenales, obesidad.
· Genitourinarios: las infecciones urinarias a repetición. Antecedentes renales como aumentan riesgo de complicaciones asociadas con gestosis también denominada toxemia del embarazo. Hace referencia a la aparición de cuadros de hipertensión, edemas y proteinuria durante el embarazo. 
· Infecciosos: secuelas definitivas en distintos órganos como escarlatina, fiebre reumática, difteria y fiebre tifoidea. Sífilis y gonococia, tuberculosis.
· Hábitos psicobiológicos: tabaco, drogas, alcohol, alimentación, actividad física, sueño, recreaciones.
· Violencia. 
· Embarazo actual: cómo ha transcurrido la gestación hasta el momento del primer examen médico. 
· FUM. 
· Cálculo de edad gestacional: la EG se expresa en semanas y días completos.
· Conociendo FUM
· Usando el almanaque para sumar los días desde el primer día de la última días que tramenstruación hasta el día de hoy y se dividen entre 7 días que trae cada semana. 
· Regla de los 13: cada tres meses son siete semanas, cada dos meses son 8 semanas y cada mes son 4 semanas. 
· Gestograma: calendario obstétrico con parámetros que permiten a partir de FUM, calcular la edad gestacional. Permite también vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la PA, la contractilidad uterina, entre otros parámetros. 
· Sin conocer la FUM: 
· FPP: le resto los días que faltan desde la fecha actual a la FPP.
· Altura uterina
· Final del 2° mes: útero rebasa ligeramente el pubis.
· 3 ½ meses: mitad de linea umbilico-pubiana.
· 5 meses: alcanza el nivel del ombligo.
· 7 ½ meses: equidistante del ombligo y del apéndice xifoides.
· 9 meses: algunos centrímetros por debajo del apéndice xifoides, por descenso de la cabeza. 
· Antropometría ecografía (longitud del feto).
· Ecogría (latidos fetales a partir de la 6° semana)
· Doppler: latidos cardíacos fetales a partir de la 9° semana.Embarazo pretérmino: no ha completado 37 semanas (259 días)
Embarazo de término: desde el final de la 37a semana (259 días cumplidos) hasta menos de 42 semanas completas (294 días)
Embarazo postérmino: 42 semanas o más de gestación (294 días o más)
· FPP: la duración normal de un embarazo después del coito único fecundante varía entre 265 y 268 días, y es de 280 días a partir de la última menstruación. 
· Método de pinard: consiste en agregar 10 días y restar 3 meses a la fecha de la última regla.
· Método de Nágele: consiste en agregar 7 días y restar 3 meses a la fecha de la última regla.
· Método de Wahl: al primer día de la última menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses. 
· Conociendo la fecha posible de fecundación, se añaden 265 días a aquella. 
· Fecha de primeros movimintos fetales. 
· Síntomas: 
· Hemorragias (intensidad, duración, ritmo, momento de aparición), 
· Edemas (época de aparicón y localización)
· Trastornos neurovegetetativos: náuseas, vómitos matutinos, sialorrea. 
· Otros: pirosis, hemorroides, pica, leucorrea, lumbalgia. 
EXAMEN FÍSICO 
Signos vitales: presión arterial (en varias posiciones), pulso, FC, FR. 
Examen físico general: aspecto general, actitud, IMC, piel (palidez, cianosis, mucosas secas, lesiones dérmicas, várices, estrías), cabeza, cuello (tiroides), tórax (énfasis en la auscultación cardiopulmonar, mamas), abdomen, sistema muscular y óseo (defectos en la marcha), nervioso. Edemas. 
Examen gineco-obstrético:
1. Inspección: con la mujer de pie y en decúbito dorsal, buscando signos importantes referentes al embarazo. 
2. Palpación: destinada principalmente a conocer lo que está dentro del útero. Esta comprende el estudio de la estática fetal, los movimientos fetales, el patrón de contractilidad uterina, el tacto vaginal y la exploración de la pelvis.
Estática fetal : estudia las relaciones que guarda el feto con sí mismo (intrínsecas) y con la madre y el conductogenital (extrínsecas). Se describen: 
· Actitud: en los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o habito. Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina. 
· Situación: es la relación que existe entre el eje longitudinal de la madre y del feto. 
· Longitudinal: si el eje longitudinal del feto es concordante con el eje longitudinal de la madre.
· Transversal: si los ejes se cruzan formando un ángulo recto. Oblicua: si los ejes se cruzan formando un ángulo agudo. Esta cambia a longitudinal o transversal durante el parto. 
· Presentación: es la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis, se encaje y sea capaz de desencadenar el trabajo de parto. En situaciones longitudinales la presentación puede ser:
· Cefálica: 
· Vértice.
· Sincipucio o fontanela mayor (bregma)
· Frente.
· Cara. 
· Podálica: 
· Pelviana completa: pelvis, muslos y piernas flexionados. Se presentan las nalgas y ambos pies.
· Pelviana incompleta (podálica pura): si se presentan solamente las nalgas.
· Posición: es la relación del contorno fetal con el entorno materno. Depende de la situación fetal:
· Longitudinal: la relación se establece entre el dorso del feto con las paredes izquierda o derecha de la madre.
· Transveral: la posición será definida por el lado hacia el que esté la cabeza. 
La variedad de posición es la relación de la parte fetal que se presenta, con la posición anterior, transversa o posterior de la pelvis. De acuerdo con esto, se conocen las siguientes variedades de posición:
Maniobras de Leopold (a partir de la semana 28)
Las maniobras de Leopold consisten en cuatro acciones distintas que ayudan a determinar la estática fetal, y que, junto con la evaluación de la pelvis materna, pueden indicar si el parto será complicado o si resultará necesario realizar una cesárea.
1° maniobra: ambas manos del explorador, colocado a la derecha de la paciente, realizan palpación del fondo uterino y trata de reconocer el polo allí ubicado. Por lo genral después del 8° mes es un polo grande, irregular, que no pelotea: sospechamos que es podálico. Determina la SITUACIÓN del feto. 
2° maniobra: en la misma posición, las manos se dirigen hacia los lados uterinos, en dirección hacia arriba; con ello reconocemos el dorso fetal y se hace diagnóstico de POSICIÓN. 
3° maniobra: se abarca la PRESENTACIÓN que se ofrece al estrecho superior de la pelvis, entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha. 
4° maniobra: se aplican ambas manos en la región hipogástrica, en dirección descendente, y se procura reconocer el polo que se ofrece reconocer el polo que se ofrece. Por lo general es liso, duro pequeño y además pelotea (8° mes). Deducimos por comparación con el fondo uterini, que este es cefálico. 
Además de la cabeza, se tratará de de ubicar la extremidad frontal por su saliente mayor y por el ángulo brusco que se percibe al pasar de la frente al tórax anterior; también si se continua por el borde occipital, la mano puede deslizarse suavemente por la línea curva de la nuca y el dorso fetal. 
Movimientos fetales
El movimiento aparece en el embrión en la 6°-7° semana, aunque es detectado:
· Pimigesta: semana 18-22
· Multíparas: semana 16-18.
· Obesas: hasta la semana 24.
· Médico: semana 20.
En condiciones normales, a las 20 semanas de gestación ya han aparecido todos los movimientos fetales, alcanzando su máxima intensidad a partir de las 28-34 semanas. Al avanzar las semanas de gestación, aumentan los períodos de menor percepción de la actividad fetal, sin estar indicando un problema fetal; lo cual es debido al ritmo circadiano, la disminución de espacio intrauterino y la mejor coordinación fetal. Mientras, tanto la fuerza como la duración de los movimientos aumentan hasta las 40-41 semanas.
El número de movimientos percibidos en una gestación a término varía desde 4 a 100 por hora. En los ciclos del sueño, que suelen durar 20-40 minutos, los movimientos fetales pueden estar ausentes. Las embarazadas también pueden llegar a percibir los movimientos respiratorios como movimientos rítmicos. En fetos saludables los episodios de ausencia de movimientos respiratorios suelen durar unos 20 minutos, pudiendo llegar a prolongarse hasta 120 min.
La adecuada adquisición del patrón normal de movimientos fetales indica un correcto desarrollo neuromuscular. Por otro lado, el correcto mantenimiento de los movimientos fetales nos está informando acerca del bienestar fetal
Patrón de contractilidad uterina
Para que se produzca el borramiento, la dilatación cervical y el descenso de la presentación, se requiere un patrón apropiado de contractilidad uterina. La contracción normal, provoca modificaciones transitorias fisiológicas de la circulación útero-placentaria y la oxigenación. La hiperactividad uterina, puede provocar hipoxia fetal, rotura uterina (con factores predisponentes como cicatrices, desproporción feto-pélvica).
Los parámetros que se utilizan para establecer el patrón de contractilidad uterina son: 
· Tono: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos contracciones y oscila entre 8 y 12 mmHg. 
· Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos durante el trabajo de parto
· Duración: tiempo transcurrido entre el incio y el fin de una contracción. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.
· Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde el tono basal del útero hasta el punto más alto de la contracción uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.
Tacto vaginal
El tacto vaginal es un procedimiento en la asistencia a la mujer embarazada durante el periodo de dilatación, en la fase de parto, y utilizado en manejo hospitalario. Es siempre un tacto séptico, incluso realizándolo en las mejores condiciones asépticas, porque la vagina contiene bacterias, una flora que es inocua en la vagina misma, pero los dedos, por estériles que estén, arrastran bacterias hasta el orificio externo del cuello, y a través de él, hasta la cavidad uterina que tiene pocas defensas contra la infección. Por tanto sólo debe ser realizado por personal experto, con manos limpias y cubiertas por guantes estériles.
Esto sólo puede hacerse bajo el consentimiento de la mujer, quien bajo ninguna circunstancia debe ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exámenes vaginales.
· Descripción del procedimiento: 
· Se explica el procedimiento que se va a realizar. Posterior al consentimiento informado de la paciente; se coloca a la paciente en posición ginecológica (decúbito supino con los muslos flexionados y aducidos) y se debe proceder a la desinfección del area genital (lavado del area genital con agua del grifo).
· El médico debe ponerse los guantes estériles, se insertan los dedos índice y medio bien lubricados de la mano dominante en la vagina hasta que toque el cérvix. Los dedos se introducen unidos y rígidos, deprimiendo el periné hacia abajo, reconociendo así el estado de la vagina, el relieve de los elevadores del ano y la integridad del periné. Se llega hasta contactar con el cuello del útero. 
· Palpar si en el cuello hay una apertura o depresión. Estimar el diámetro de la depresión para identificar el grado de dilatación. El grado de dilatación cervical se mide en centímetros. El parto seinicia cuando es de 2-3 centímetros y llega a la dilatación completa cuando no se alcanza el cuello por delante de la presentación, que suele ser a los 10 cm. El grado de borramiento del cuello se mide en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente determinando la longitud en cm entre el orificio cervical interno y el externo. 
· Observar si se produce salida de líquido amniótico, color y olor. 
· Palpar la presentación fetal y valorar el descenso fetal: valorar la altura de la presentación e identificar la posición de la fontanela posterior, menor o lamboidea. Para esto se debe hacer palpación binamual: la mano libre, apoyada en el fondo uterino, lo mantiene fijo, y los dedos intravaginales exploran. Retirar suavemente los dedos. 
· Indicaciones: pacientes gestantes, ingresadas en la unidad de dilatación durante la asistencia al parto.
· Contraindicaciones: 
· Placenta previa, sospechada o diagnosticada. 
· Hemorragia vaginal de origen desconocido. 
· Situación fetal transversa o presentaciones distintas a la cefálica.
3. Auscultación: se puede utilizar el Pinard o el estetoscopio convencional. Por lo general, a las 20 semanas se logra distinguir mediante la auscultación los ruidos cardíacos fetales. La FCF es normal cuando está entre 120 y 160 lpm. Se deben diferenciar los ruidos cardíacos maternos, de los fetales. A tal efecto, mientras se realia la auscultación se toma el pulso radial materno y la falta de sincronía evitará el error. Se estudian:
· La frecuencia por minuto.
· La regularidad comparada en diferentes períodos.
· El ritmo característico de los latidos fetales, donde las pausas son apróximadamente iguales 
(ritmo embriocardíaco).
· El timbre: los dos tonos aparecen breves y reforzados. 
El foco máximo de auscultación es aquel que corresponde a la región del hombro fetal en relación con la pared abdominal. 
Los latidos cardíacos fetales tambien se pueden apreciar por:
· Ecografía: 6° semana.
· Doppler: 9° y 12° semana.
4. Percusión: no tiene indicación durante el embarazo. 
image4.jpeg
image5.png
image6.png
image7.png
image8.jpeg
image9.jpeg
image1.png
image2.png
image3.png