Anemia: Causas e Sintomas

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SEMINARIO ENFOQUE DE ANEMIA.MEDICINA INTERNA 2021.
INTRODUCCIÓN
EN ROJO PASIÓN SANGRE UNILIBRISTA LO DICHO POR LA MAESTRA, DOCTORA IRENE GONZALEZ, MEDICA INTERNISTA HEMATO-ONCOLOGA.
La anemia es una condición muy frecuente en la consulta de todo médico, a veces como hematólogos se decepcionan de la baja complejidad del caso… En palabras de la maestra es frustrante desde el punto de vista educativo, llegan déficit de hierro o de B12, la cual es importante detectar su déficit, especialmente en la población senil por la neuropatía y demás complicaciones neurológicas, mejorando la calidad de vida de los pacientes, estos pacientes se tornan malhumorados, pierden la memoria, no interactúan. 
Las causas siempre serán multifactoriales, pero hay unas más frecuentes que otras, en primer lugar están las carenciales donde en orden van desde el déficit de hierro, vitamina B12-Ácido fólico. 
El grupo etario es muy importante, por ejemplo un paciente añoso cuya anemia NO es carencial podemos sospechar de una neoplasia o una ERC. 
Importancia en el hemograma, que diría Carlos Barrera “hemograma completo tipo IV” y en ser de mucha utilidad para los pacientes, guiándolos a llegar a las manos correctas. 
Se define como la reducción del volumen de hematíes concentrados en el hematocrito por debajo de los niveles normales, Según la OMS se acepta que existe anemia cuando la concentración de hemoglobina en sangre es menor a los valores normales
La función principal de la hemoglobina es llevar oxígeno a los tejidos y devolver el dióxido de carbono a los pulmones para su eliminación del cuerpo. Cualquier afección que provoque una escasez de hemoglobina funcional o una disminución de la masa de glóbulos rojos (RBC) puede causar anemia. Por tanto, la fisiopatología de la anemia es diversa y, a menudo, multifactorial. Las causas pueden incluir mutaciones genéticas en los genes de la hemoglobina, pérdida de sangre aguda y crónica, ingesta nutricional inadecuada, alteración de la morfología de los glóbulos rojos que conducen a una menor vida útil de los glóbulos rojos, procesos infecciosos o alteraciones en el metabolismo del hierro y los glóbulos rojos secundarios a la inflamación crónica. La escasez de hierro, el núcleo de cada molécula de hemoglobina, es una manifestación común de muchas afecciones que causan anemia.
La anemia se ha asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los síntomas probablemente se deben a un suministro de oxígeno deficiente a los tejidos y pueden incluir debilidad, fatiga, dificultad de concentración o baja productividad laboral. La anemia se ha correlacionado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad infantil y materna, y puede predisponer a la infección e insuficiencia cardíaca.
CONCEPTOS BÁSICOS
●Hemoglobina : la hemoglobina se informa como la concentración de hemoglobina en sangre total. Los valores pueden expresarse en gramos de hemoglobina por 100 ml (g / dL) o por litro (g / L). 
●Hematocrito : el hematocrito (HCT), también llamado volumen de células empaquetadas (PCV), es el porcentaje del volumen de sangre ocupado por los glóbulos rojos. 
●Recuento de glóbulos rojos: el recuento de glóbulos rojos es la cantidad de glóbulos rojos contenidos en un volumen específico de sangre total, generalmente expresado como millones de células por microL de sangre total.
Los rangos normales para las pruebas de laboratorio se definen como el rango de valores centrados en la mediana que incluye el 95 por ciento de una población aparentemente sana. 
 Usamos los mismos umbrales de hemoglobina y HCT para evaluar la anemia en todos los grupos raciales y étnicos (no asumimos que un valor ligeramente más bajo en un afroamericano sea normal).
El aumento de la frecuencia de anemia observada con el envejecimiento ha llevado a sugerir que se debería utilizar un estándar diferente para la hemoglobina normal en los adultos mayores. 
Advertencias para rangos normales - Los rangos "normales" que se especifican en la tabla puede que no se aplique en determinados entornos:
●Causas de valores más bajos
•Actividad física intensa : los valores en los atletas de resistencia pueden variar significativamente de los de otras personas sanas. Pueden contribuir varias causas, incluida la anemia por dilución por aumento del volumen plasmático, deficiencia de hierro y / o hemólisis en "marcha”
•Embarazo : durante un embarazo saludable, la masa de eritrocitos maternos aumenta, pero el volumen plasmático aumenta en mayor medida, lo que provoca una disminución relativa de la hemoglobina y el TCH. Según el criterio de la masa de glóbulos rojos, el individuo no está anémico, pero la hemoglobina, el HCT y el recuento de glóbulos rojos con frecuencia disminuyen a niveles anémicos. Los términos anemia "fisiológica" o "dilucional" se han aplicado a este contexto, aunque estos individuos no son realmente anémicos y no requieren evaluación siempre que su hemoglobina permanezca ≥11 g / dL en el primer trimestre, ≥10,5 g / dL en el segundo trimestre y ≥10,5 g / dl en el tercer trimestre. 
•Edad avanzada : los valores de hemoglobina y HCT en adultos mayores aparentemente sanos son generalmente más bajos que los de los adultos más jóvenes, y las diferencias entre hombres y mujeres que se observan en los adultos más jóvenes disminuyen con el envejecimiento 
●Causas de valores más altos (ocasionalmente pueden enmascarar anemia subyacente)
•Fumar : fumar provoca un aumento en el recuento de hemoglobina, HCT y glóbulos rojos debido al aumento de los niveles de monóxido de carbono, lo que reduce el suministro de oxígeno. Por lo tanto, las personas que fuman o tienen una exposición significativa al humo secundario u otras fuentes de monóxido de carbono pueden tener un HCT más alto de lo normal 
•Hemoconcentración : las personas con deshidratación o hipovolemia relacionada con vómitos o diarrea tendrán un aumento relativo de hemoglobina y HCT debido a la hemoconcentración. La anemia se hará evidente después de la reposición de volumen. Esto es particularmente un problema en pacientes con quemaduras graves, en quienes la pérdida sustancial de glóbulos rojos puede estar enmascarada por la pérdida exudativa de volumen plasmático hasta que se ha producido la reanimación con líquidos 
•Gran altitud : las personas que viven a gran altitud tienen valores más altos que las que viven al nivel del mar debido a la hipoxia relativa 
Índices RBC - Los índices de glóbulos rojos (RBC) describen tamaño RBC, contenido de hemoglobina, y la uniformidad de la población RBC. Estos valores pueden ser muy útiles para determinar la causa de la anemia. El volumen corpuscular medio (MCV) y el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) son generalmente los más útiles.
●MCV : el volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen (tamaño) promedio de los glóbulos rojos. 
●MCH : la hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en un glóbulo rojo. Una MCH baja se refleja típicamente en un área agrandada de palidez central en los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica (más de un tercio del diámetro de los glóbulos rojos), que define "hipocromía" en el frotis de sangre. Esto se puede observar en la deficiencia de hierro y la talasemia.
●MCHC : la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es la concentración promedio de hemoglobina por RBC. Los valores muy bajos de MCHC son típicos de la anemia por deficiencia de hierro, y los valores muy altos de MCHC típicamente reflejan esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. El examen del frotis de sangre periférica es útil para distinguir estos hallazgos. 
●RDW : el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida de la variación en el tamaño de los glóbulos rojos, que se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de sangre periférica. 
Un RDW alto implica una gran variación en el tamaño de los glóbulos rojos y un RDW bajo implica una población más homogénea de glóbulos rojos. Se puede observar un RDW alto en varias anemias, incluidala deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 o folato, el síndrome mielodisplásico (SMD) y las hemoglobinopatías, así como en pacientes con anemia que han recibido transfusiones. 
Producción de reticulocitos : el reticulocito es una etapa en el desarrollo de los glóbulos rojos directamente antes de los glóbulos rojos maduros. Los reticulocitos se producen continuamente para reemplazar los glóbulos rojos que se eliminan de la circulación. El recuento de reticulocitos refleja la tasa de producción de glóbulos rojos.
●Interpretación : el recuento apropiado depende del nivel de hemoglobina. El recuento de reticulocitos "normal" se refiere al recuento en un individuo no anémico en estado estable.
•Estado estacionario : en el estado estacionario, aproximadamente del 1 al 2 por ciento de los glóbulos rojos circulantes son reticulocitos, lo que corresponde a un recuento absoluto de reticulocitos de aproximadamente 25.000 a 100.000 / microL (0,25 a 1 x 10 11 / L).
•Anemia : en la anemia, aumenta el recuento de reticulocitos. Una médula ósea normal puede aumentar la tasa de producción de glóbulos rojos aproximadamente cinco veces en los adultos (de siete a ocho veces en los niños). Por tanto, en condiciones óptimas, son posibles porcentajes de reticulocitos de al menos 4 a 5 por ciento (a menudo considerablemente más altos) y recuentos absolutos de reticulocitos de hasta 350.000 / microL (3,5 x 10 11 / L).
Para contextualizar se define, según la OMS, en un hombre anemia cuando la hemoglobina está por debajo de 13 y en las mujeres menos de 12, en gramos lógicamente. Durante el embarazo por el aumento de la volemia el valor normal de la mujer grávida es de 11.5. Esto es general de la OMS. 
EPIDEMIOLOGÍA
En todo el mundo, la prevalencia de anemia es alta y la anemia por deficiencia de hierro es el quinto trastorno más común según el estudio denominado “Carga mundial de morbilidad”. Puede atribuirse a una serie de factores, mecanismos patológicos complejos y la etiología es muy variable en términos de edad, sexo y distribución geográfica. La alta incidencia de anemia es un problema mundial, según una encuesta de carga de morbilidad global de 2013 que afecta al 27% de la población, 1,93 mil millones de personas
La deficiencia de hierro afecta a una gran proporción de la población mundial, especialmente a las mujeres en edad fértil, los niños y las personas que viven en países de ingresos bajos y medios. La prevalencia absoluta de la deficiencia de hierro depende de la población estudiada.
La anemia afecta en todo el mundo, según grupo de edad La máxima prevalencia se da en los niños en edad preescolar que va de 2 a 5 años (47,4%, IC95%: 45,7% a 49,1%), y la mínima en los varones (12,7%, Intervalo de confianza 95%: 8,6% a 16,9%). No obstante, el grupo de población que cuenta con el máximo número de personas afectadas es el de las mujeres no embarazadas (468,4 millones, IC95%: 446,2 a 490,6 millones). 
Estos estudios son muy importantes porque es lo que se conoce como el border disease, que es un marcador muy importante en la salud pública como marcador, no es tanto un paciente que tenga anemia, es todo lo que ello carrea, un paciente con anemia aumenta el ausentismo laboral, disminuye su productividad, y eso trastorna desde el impacto en la economía hasta la calidad de vida en el paciente, generando carga a nivel social. 
Además de las comorbilidades en los pacientes añosos, especialmente menos de 80 años hay algo en particular que genera una disminución en los niveles de hemoglobina, generando a tal punto una anemia fisiológica, si rotaste con Luis Vinorico sabes lo que es, porque disminuye el número de nefronas, disminuye la EPO y disminuye la eritropoyesis, a partir de los 40 años se pierden un 1% de la depuración renal por año de vida, a esto hay que sumarle que este mismo evento sucede así en la medula en donde por la edad disminuye la celularidad medular. 
La mayor prevalencia de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad fértil se atribuye a la menstruación y el parto.
La anemia por deficiencia de hierro en los adultos mayores también es mayor que la observada en la población general. Los pacientes de edad avanzada suelen tener anemia y esto se explica por la coexistencia de varios desencadenantes. El número de comorbilidades también aumenta con la edad: casi el 40% de los mayores de 80 años ya tienen más de 4 comorbilidades, incluidas las afecciones que están asociadas a la anemia, como la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardíaca la mayoría de las veces la anemia se debe a una deficiencia nutricional. Una enfermedad crónica es la segunda causa más prevalente de anemia, pero las estimaciones de la enfermedad particular responsable varían ampliamente.
También existen disparidades raciales y étnicas en la deficiencia de hierro. El análisis de más de 60.000 mujeres ≥25 años en el estudio de detección de hemocromatosis y sobrecarga de hierro (HEIRS) en los Estados Unidos encontró la siguiente prevalencia de deficiencia de hierro (definida como ferritina <15 ng / ml y saturación de transferrina (TSAT) <10 por ciento ) [ 9 ]:
●Hispanoamericanos: 5,1 por ciento
●Americanos negros: 4,3 por ciento
●Americanos asiáticos: 2,1 por ciento
●Americanos blancos - 2.0 por ciento
La prevalencia de la deficiencia de hierro fue del 5,2 por ciento en los nativos americanos y del 3,1 por ciento en las islas del Pacífico. El estado de portador de una variante de hemocromatosis hereditaria en el gen HFE (C282Y o H63D) no se correlacionó con la prevalencia de deficiencia de hierro en ningún grupo racial o de edad. 
Sobre la anemia ferropénica estudios revelan que afecta hasta a un 40% de la población infantil, un 30% de las mujeres menstruantes y un 38% de las gestantes, siendo la población más afectada por ferropenia los menores de 7 años y las mujeres.
La anemia también está infratratada en los pacientes con ERC. especialmente en los que no se someten a diálisis.
Un gran estudio de mantenimiento de la salud encontró que el 23% de los pacientes con ERC tenían un valor de Hematocrito menor al 30%, y de ellos, solo el 30% estaban siendo tratados por anemia.
Dentro de la prevalencia en relación con su causa encontramos que la anemia se presenta en hasta el 77% de los pacientes con cáncer, y a menudo se pasa por alto, en parte porque muchos pacientes no informan fatiga (lo que sugiere anemia) a menos que se les pregunte. De hecho, hasta el 60% de los pacientes con cáncer anémico pueden no recibir tratamiento para la anemia. Las estimaciones de la prevalencia de anemia en pacientes VIH positivos alcanza el 90% en pacientes no tratados y un 46% en pacientes con VIH que reciben terapia,
La anemia se presenta con frecuencia en las enfermedades cardiovasculares, especialmente en la insuficiencia cardíaca congestiva. Las estimaciones de la prevalencia de anemia oscilan entre menos del 10% en la insuficiencia cardíaca leve y más del 40% en la insuficiencia cardíaca avanzada. La anemia es común en la infección por hepatitis C, y ocurre hasta en el 67% de los pacientes
La anemia también es común en el contexto de la cirugía, y se presenta tanto antes como después de la operación, las tasas preoperatorias y postoperatorias encontraron aumentos sustanciales, del 34% al 56% para la anemia preoperatoria al 84% al 90% para la anemia postoperatoria
Dentro de los tipos de anemia y su epidemiología Como se había mencionado anteriormente la ANEMIA deficiencia de hierro es la más frecuente • La deficiencia de hierro en la dieta ocurre a menudo en bebés como resultado de dietas de leche sin suplementos. También se observa comúnmente en mujeres durante sus años reproductivos, como resultado de períodos menstruales abundantes y durante el embarazo (aumento de la demanda). • La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común en todo el mundo. • La prevalencia de la deficiencia de hierro es mayor entre los niños pequeños de 1 a 2 años (7%) por ingesta inadecuada y las mujeresde 12 a 49 años (9% a 16%) por pérdidas menstruales. • La prevalencia de la deficiencia de hierro es del 2% en los hombres adultos, del 9% al 12% en las mujeres blancas no hispanas y del 20% en las mujeres negras y mexicoamericanas. • El cáncer GI se diagnostica en el 10% de los pacientes ancianos con anemia ferropénica. También podemos encontrar ANEMIA SIDEROBLÁSTICA • ligado al cromosoma X (40% de los CSA); afecta principalmente a los hombres • Autosómico recesivo (15% de los CSA) • Las ACSA afectan a los adultos mayores y de mediana edad encontramos la Anemia aplásica: La incidencia anual de anemia aplásica es de 2 casos por millón en la población occidental y de 2 a 3 veces mayor en Asia. La incidencia tiene dos picos, y la mayoría de los pacientes se presentan entre las edades de 15 y 30 años o después de los 60 años ANEMIA PERNICIOSA • Mayor incidencia en mujeres y adultos mayores (40 a 70 años) y Más frecuente en pacientes de ascendencia del norte de Europa, su La prevalencia general de AF no diagnosticada después de los 60 años es del 1,9%, es mayor en mujeres (2,7%), particularmente en mujeres negras (4,3%) está Asociado con otras enfermedades autoinmunes (p. Ej., Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison), junto con una posible asociación con Helicobacter pylori Anemia, hemolítica autoinmune La incidencia anual es de 1 a 3 casos por 100.000 personas, con una mortalidad del 10%; más común en mujeres
CAUSAS
Insuficinecia medular: puede afectar todas las líneas celulares, lo cual seria una aplasia de medula ósea, en cambio si afecta solo GR será aplacia de celular rojas
Mieloptisis: remmplazo de tejido hematopoyético por otro tejido (c. tumorales, c. inflamatorias, mielofibrosis
ERC: no se recibe un estimulo proliferativo normal 
IL1 inhibe la síntesis de eritopoyetina 
 	
 
Faltan los precursores para que se duplique el ADN, disminución de mitosis y eritrocitos mas grandes (megaloblastos)
 
Mecanismos autoinmunes que destruyan los GR, o por virus o bacterias 
 
2.	UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [citado el 13 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/causes-and-diagnosis-of-iron-deficiency-and-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=epidemiologia%20a%20nivel%20global%20de%20anemia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
CLASIFICACIÓN
3 grandes grupos. 
1. Anemias hipoproliferativas En estas entran las microciticas, macrociticas y normociticas
2. Trastornos de la maduración de los eritrocitos 
3. Acortamiento de la vida media de los ertriocitos. 
Anemias asociadas a un aumento de la producción de reticulocitos
Cuando se presente un aumento de la producción de reticulocitos se debe pensaren un sangrado o hemolisis. Existen ciertas situaciones en las que el sangrado o la hemólisis pueden no acompañarse de una respuesta de reticulocitos adecuada; estas situaciones indican típicamente una limitación asociada de la producción de eritrocitos, como la deficiencia de hierro o folato.
Anemia por pérdida de sangre
En el caso de hemorragias se va a presentar sintamos dependientes de la rapidez y el volumen de sangre que se pierden además de su etiología, dado esta perdida la sangré se mantendrá mayormente en los órganos críticos de la economía corporal como lo son corazón, riñones, hígado y encéfalo, disminuyendo el riego sanguíneo de la piel y los músculos. En un momento inicial de la hemorragia aguda se presentará un agotamiento del plasma y los eritrocitosen su proporción relativa, pero la concentración de hemoglobina y el hematocrito no sufren cambios agudos.
Luego de darse un aporte de coloides o cristaloide exógenos intravenoso en pacientes traumatológicos o ya sea por la redistribución endógena del plasma ubicado en el espacio extravascular, se dará una disminución progresiva de la concentración de hemoglobina y hematocrito que manifiesta la perdida de volumen de eritrocitos circulantes.
Además se subestimará el grado de pérdida de sangre con los recuentos de sangre, por otra parte se presenta que en la situación de un traumatismo agudo se dará la activación de citoquinas y la coagulopatía dado por el trauma. Por ello se han desarrollado protocolos de transfusión en traumatología, en los que se administran concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas en una relación específica para tratar de recuperar el estado fisiológico con la máxima rapidez posible. 
Los hallazgos clínicos dependen del volumen y el origen del sangrado. El sangrado digestivo puede producir hematemesis, melenas y/o hematoquecia, en función de la localización y la velocidad del sangrado. La concentración de nitrógeno ureico en la sangre (BUN) aumentará (de forma desproporcionada a la creatinina), incluso en una hemorragia digestiva relativamente modesta, por la degradación y absorción de la hemoglobina. La hemorragia puede asociarse a trombocitosis reactiva y, en ocasiones, a leucocitosis.
El tratamiento de una hemorragia masiva es la transfusión y la corrección de la causa del sangrado. En las hemorragias agudas de bajo volumen, cuando la concentración de hemoglobina se equilibra en un punto que no afecta al transporte de oxígeno, se puede dejar al paciente recuperarse solo mediante la movilización de sus propios depósitos de hierro. Cuando existe miedo sobre la idoneidad de las reservas de hierro, se podrían administrar suplementos de hierro.
 
Las hemorragias crónicas raramente tienen una magnitud que determine desplazamientos agudos de volumen y los síntomas tan espectaculares asociados a la hemorragia aguda. El recuento de reticulocitos sigue siendo alto de forma adecuada hasta que se agota el hierro, porque se utiliza para aumentar la eritropoyesis, momento en el cual se reduce la respuesta de reticulocitos, y la concentración de hemoglobina y el hematocrito empiezan a disminuir. La reducción del VCM comienza poco después de que la concentración de hemoglobina y el hematocrito se reduzcan por debajo del rango normal.
Anemia por hemólisis
La hemólisis indica una reducción de la supervivencia de los eritrocitos en la circulación que no se debe a un sangrado. En este sentido, cierta reducción de la supervivencia de los eritrocitos es un elemento de muchos síndromes hematológicos. Así, la reducción de la supervivencia de los eritrocitos es un componente de la anemia presente en las nefropatías, la anemia de la inflamación y la anemia de las hepatopatías (distinta de la anemia con equinocitos). En ocasiones, se encuentra una morfología hemolítica microangiopática en la coagulación intravascular diseminada.
Anemias asociadas a una respuesta inadecuada de los reticulocitos (anemias por infraproducción)
La inmensa mayoría de las anemias que afectan a adultos se asocian a una menor producción de eritrocitos. Un abordaje útil para valorar estas anemias es clasificarlas en función del VCM como microcíticas, normocíticas o macrocíticas. Una limitación de este abordaje es que el VCM empleado para este modelo se basaba en el estudio de un frotis de sangre periférica y no necesariamente en el valor del VCM medido que se obtiene con los sistemas de recuento electrónicos.
Clasificación de la anemia en función del volumen corpuscular medio (VCM)
Microciticas: VCM<80
Macrociticas: VCM>100
Normociticas: VCM=80-100
Anemias microcíticas
Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido por debajo de 80 fl y un ancho de distribución normal, y un ancho de distribución de los eritrocitos normal.
Las anemias microcíticas comparten en su patogenia un defecto en la síntesis de hemoglobina celular. Estos defectos pueden afectar a la globina, como sucede en las hemoglobinopatías y las talasemias, o a la síntesis de la molécula hemo.
La intoxicación por plomo suprime la ferroquelatasa e interfiere en la síntesis del anillo de porfirina del hemo. La anemia de la inflamación (anemia de las enfermedades crónicas) es típicamente normocítica, pero puede asociarse a una ligera reducción del VCM. En general,en la anemia de la inflamación no se encuentra un VCM inferior a 75 fl. Los valores más bajos de VCM se encuentran en las hemoglobinopatías y las talasemias. Una RDW normal en una anemia microcítica suele representar una hemoglobinopatía o una talasemia más que una deficiencia de hierro.
Anemias macrocíticas
La anemia macrocitica se caracteriza por un volumen corpuscular medio aumentado es decir eritrocitos grandes por encima de 100 fl, y un ancho de distribución de los eritrocitos normal. Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatías, enfermedades del hígado, alcohol, deficiencia de cobalamina o deficiencia de folato.
Otras anemias macrocíticas son consecuencia de alteraciones en la síntesis del ADN. Entre ellas se incluyen las clásicas anemias megaloblásticas derivadas de la deficiencia de cobalamina (B 12) y folato.
El fármaco inmunodepresor hidroxiurea también ocasiona una llamativa macrocitosis como efecto esperado. En los trastornos que cursan con insuficiencia medular primaria, el VCM normalmente es inferior a 110 fl (femtolitros por hematíe). La anemia megaloblástica puede asociarse a un VCM extremadamente alto;
cuando el VCM supera 115 fl, aumenta la probabilidad de deficiencia de cobalamina o folato. La hidroxiurea también puede aumentar el VCM a niveles parecidos. La deficiencia de cobre puede confundirse con la deficiencia de cobalamina, dado que también produce alteraciones neurológicas, pero el VCM es inferior a 110 fl típicamente.
 
 
Anemias normocíticas
Las anemias normocíticas presenta un volumen corpuscular normal entre 80-100. Esta puede deberse a un fracaso medular primario, como en la aplasia pura de eritrocitos o en la anemia aplásica. La mayor parte de los restantes casos son una anemia asociada a otros trastornos sistémicos. 6
La anemia por deficiencia de hierro en estadios precoces, como la anemia del sangrado agudo, se asocia a un VCM normal. Cuando se agotan las reservas de hierro, comienza el proceso de eritropoyesis con hierro agotado. En el momento en que los eritrocitos producidos en estas condiciones se convierten en la mayor proporción de la población total de eritrocitos, se empieza a reducir el VCM. La aplasia pura de eritrocitos cursa como una anemia normocítica normocrómica aislada con una llamativa reticulocitopenia. En los pacientes con una anemia aislada y un recuento de reticulocitos del 0,1% o inferior o un recuento absoluto de reticulocitos inferior a 10.000/μl, se debería realizar un estudio de médula ósea para evaluar este diagnóstico.
• Anemia por deficiencia de hierro (precoz)
• Anemia de la inflamación (la mayor parte de los casos)
• Anemia de los ancianos no explicada
• Anemia fisiológica del embarazo
 
Trastornos de la maduración
Una anemia con índice de producción de reticulocitos bajo, macrocitosis o microcitosis en el frotis de sangre periférica, e índices eritrocíticos anómalos, sugiere un trastorno de la maduración. Las alteraciones de la maduración se clasifican en dos categorías: defectos de la maduración nuclear que implican macrocitosis y alteración del desarrollo medular, y defectos de la maduración citoplásmica vinculados con microcitosis e hipocromía que se deben a problemas de la síntesis de hemoglobina.
El índice inadecuadamente bajo de la producción de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destrucción intramedular de eritroblastos en desarrollo. El estudio de la médula ósea señala hiperplasia eritroide.
Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B1 2 o ácido fólico, lesión producida por fármacos o mielodisplasia. Los fármacos que interfieren con la síntesis del DNA celular, como el metotrexato o los compuestos alquilantes, pueden dar lugar a un defecto de la maduración nuclear.
El alcohol, por sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo regular esta situación coincide con un déficit de ácido fólico. Las mediciones de ácido fólico y vitamina B12 son muy importantes no sólo para identificar el déficit vitamínico específico, sino también debido a que representan mecanismos patógenos diferentes.
En la clasificación, parte de Carlos Lacouture la maestra dijo. El metrotexate y el alcohol se meten con el metabolismo de los folatos, tiene que ver con la vía de los TetraHidroFolato, inhiben a la tetrahidrofolatoreductasa y eso termina afectando la maduración nuclear. 
Anemia dilucional, aumentar el volumen sanguíneo sin eritrocitos y por formula de soluto solventes se baja por volumen de fentolitro 
El índice de producción reticulocitos deben ser pedidos a parte del hemograma y del extendido, los cuales NO deben exceder el 2% en sangre periférica, cuando esto está aumentado eso nos habla de hemolisis, en donde la medula libera eritrocitos inmaduros, y existe una fórmula que se llama el índice de producción de reticulocitos que no es más que tomar el hematocrito ideal sobre el hematocrito del paciente por un factor de corrección, este último depende del valor que tenga el hematocrito en el paciente y si ese índice es más de 2.5 nos habla que estamos frente a una hemolisis o una hemorragia, si es la primera situación se aumenta la LDH, Disminución de aptoglobina, aumento de bilirrubina a expensas de la indirecta, lo cual NO ocurre en la hemorragia. Y si ese valor da menos de 2,5 la causa es Hiporegenerativa, es decir que el problema puede estar a niveles medulares ya sea por algo carencial o una noxa directa sobre la medula osea. Esto es el índice de producción de reticulocitos, y con esto se clasifican las anemias. 
Las anemias se pueden clasificar de acuerdo a 3 parámetros, de acuerdo al volumen corpuscular medio, si es menos de 80 es microcitica, si es más de 100 es macrocitica y si esta entre esos dos valores es normocítica. La MICRO es por déficit de hierro, talasemia, inflamaciones. La MACRO por déficit de B12-Ácido fólico, medicamentos, hipotiroidismo, hepatopatías, mielodisplasia. Si es normocítica normocrómica, lo numero 1 es la ERC y carenciales y tiroides. 
Otro clasificación es de acuerdo a la etiopatogenia, y si es por una disminución de la producción medular o por un aumento de la destrucción. 
Otra forma de clasificación es de acuerdo al IPR.
La más fácil y la más recordada es por el VCM. 	
Un eritrocito viejo es senescente. Si se destruye antes de los 90 días es hemolisis. 
FISIOLOGÍA DEL GLÓBULO ROJO Y LA ERITROPOYESIS
Debemos primeramente tener claro que los elementos formes son 3:
1.	Glóbulos rojos
2.	Glóbulos blancos
3.	Plaquetas
El glóbulo rojo es el elemento forme más abundante de la sangre, teniendo unos valores de referencia en el varón de 4,5 – 5 millones cel/mm3 y en la mujer de 4 – 5 millones cel/mm3. Estos valores los podemos obtener en un laboratorio que se llama hemograma y obviamente estos valores varían dependiendo la edad, la zona geográfica y sobre todo los parámetros internacionales que usen los laboratorios en el hemograma.
Los glóbulos rojos son conocidos como eritrocitos, hematíes y rubicitos.
Tiene un aspecto de disco bicóncavo con un diámetro de 7,8 micras y tiene una proteína llamada hemoglobina, la cual le va a dar la capacidad al glóbulo rojo de poder trasnportar oxigeno, siendo esta la función mas importante que tienen estas células.
Además de ser los globulos rojos células anucleadas, tienen un promedio de vida de 120 dias.
La ERITROPOYESIS implica origen o formación de las células rojas, estas tienen su genesis (formación) en la medula ósea ,y esta a su vez requiere de la presencia de eritropoyetina producida por el riñón, así como de hierro para la producción de hemoglobina y de ácido fólico y vitamina B12 para la adecuada síntesis de DNA. Si alguno de estos elementos es deficiente puede presentarse una anemia.tambien tenemos que El tiempo aproximado en el que se lleva a cabo la eritropoyesis, desde la primera célula diferenciable hasta el eritrocito maduro, es de 5 a 7 días. La célula en su diferenciación va disminuyendo de tamaño, al igual que su núcleo, la cromatina sehace densa y cambia el citoplasma de basófilo a acidófilo
Todo empieza con una celula llamada celula madre hematopoyética pluripotencial (también la llaman hemocitoblasto), esta se va a dividir en 2 tipos de células generando las 2 lineas celulares, la 1era línea celular esta formada por la celula madre linfoide también conocida como precursor común linfoideo, esta va a dar origen a los linfocitos; la 2da línea celular esta formada por la celula madre mieloide también llamada como precursor comun mieloide, va a dar 3 tipos de células: 1. Los megacarioblastos, 2. Los proeritroblastos, 3. Los mieloblastos.
Entonces, que células van a nacer de la medula ósea?
· Por el lado de los linfocitos, van a darse los linfocitos tipo T, B y NK.
· Por el lado de la celula madre mieloide, tenemos los megacarioblastos que me van a dar a los trombocitos (plaquetas), por otro lado tenemos los mieloblastos que me va a dar a los leucocitos, mas conocidos como neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos y tenemos a los proeritroblastos que es donde comienza la maduración del globulo rojo.
El proeritroblasto mide 14-19 μm, tiene un citoplasma ligeramente basófilo, núcleo muy grande, con mucha eucromatina y uno o dos nucléolos, La característica mas importante del es la síntesis de la hemoglobina, es decir, que desde aquí comienza a formarse la hb y este va a seguir madurándose dándome al eritroblasto basofilico que es de menor tamaño que la anterior, con núcleo un poco más condensado y un citoplasma basófilo por la gran cantidad de ribosomas libres que presenta y aquí es donde comienza la eliminación de las organelas, dando a la siguiente maduración un eritroblasto policromatofilico cuya característica es la eliminación de las organelas al igual que su sucesor,además es la última célula que presenta mitosis, es más pequeño que el anterior, tiene un citoplasma de gris a lila pálido, debido a la combinación de colores entre el azul por los ribosomas y el rosa que indica que ya es evidente la producción de hemoglobina. después tenemos otra maduración que es el eritroblasto ortocromatofilico que mide de 7 a 8 μm. Tiene un citoplasma acidófilo, núcleo muy condensado y pequeño.y hasta aquí las organelas han sido eliminadas, la característica de este ultimo es la expulsión del núcleo del glóbulo rojo, es por esto, que a este eritroblasto se le conoce también como normoblasto. Este normoblasto va a evolucionar a un eritrocito policromático también conocido como reticulocito, . Es idéntico a un eritrocito maduro, tiene un citoplasma acidófilo, pero con tinciones supravitales se observa un reticulado fino por la presencia de RNA ribosomal. Un aumento indica una mayor proliferación, por lo general debida a hemólisis (destrucción de eritrocitos), aquí es la fase donde abandonan la medula ósea, terminando en el torrente sanguíneo,pero en cantidades menores al 2% de eritrocitos totales en donde el reticulocito va a empezar a madurar hasta llegar a ser el eritrocito siendo como ya sabemos una celula anucleada, viviendo aproximadamente 120 dias y teniendo la proteína mas importante que es la hb para transportar el oxigeno.
Hay algo importante del proeritoblasto, y es que ella hasta el proeritoblasto basófilo son los únicos que tienen receptores para eritropoyetinas y para la transferrina, esto es supremamente fundamental porque cuando la EPO llega a la medula se une es al receptor del proeritoblasto. 
 PRODUCCION DE LOS GLOBULOS ROJOS
INTRAUTERINO: Cuando estamos dentro del útero.
En las primeras semanas de vida los globulos rojos se van a sintetizar a nivel del saco vitelino. A nivel del segundo trimestre el relevo del saco vitelino viene a ser el hígado, que es donde se van a producir el mayor porcentaje de glóbulo rojo, también lo producen el bazo, el timo pero en menor porcentaje. En los últimos meses del hígado pasa el relevo a la medula ósea.
EXTRAUTERINO: Fuera del útero.
Siguen sintetizándose en la medula ósea, es decir, en el hueso, pero dice que cuando una persona se encuentra recién nacido hasta los 5 años, se van a formar los globulos rojos en todos los huesos. Entre los 5 a 20 años los globulos rojos se van a sintetizar en la medula ósea pero solo en los huesos largos ( femur, tibia, perone, radio, cubito, etc). Cuando la persona llega a la edad arriba de los 20 años lo globulos rojos se siguen produciendo en los huesos, pero ahora solo en los huesos membranosos (costilla, vertebras, esternon, iliaco).
REGULACION DE LA ERITROPOYESIS
La masa total de eritrocitos en el sistema circulatorio está regulada dentro de límites estrechos, de manera que: 1) siempre se dispone de un número adecuado de eritrocitos que transporten suficiente oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos, aunque 2) las células no se hacen tan numerosas como para impedir el flujo sanguíneo. Este mecanismo de control se describe en los apartados siguientes.
Oxigenación tisular: un regulador esencial de la producción de eritrocitos
Los trastornos que reducen la cantidad de oxígeno transportada a los tejidos aumentan habitualmente la producción de eritrocitos. Por tanto, cuando una persona desarrolla una anemia extrema por una hemorragia o cualquier otro trastorno, la médula ósea comienza de inmediato a producir grandes cantidades de eritrocitos. Además, la destrucción de porciones importantes de la médula ósea, en especial por un tratamiento con rayos X, provoca una hiperplasia de la médula ósea en un intento por suplir las necesidades de eritrocitos.
En altitudes muy altas, donde la cantidad de oxígeno en el aire está muy reducida, se transporta una cantidad insuficiente de oxígeno a los tejidos, y la producción de eritrocitos se ve muy aumentada. En este caso, no es la concentración de eritrocitos en la sangre la que controla su producción, sino la cantidad de oxígeno transportado a los tejidos en relación con la demanda tisular de oxígeno.
Varias enfermedades de la circulación que reducen el flujo sanguíneo tisular, y en particular las que impiden la absorción de oxígeno por la sangre a su paso por los pulmones, pueden aumentar la producción de eritrocitos. Este resultado se ve especialmente en la insuficiencia cardíaca prolongada y en muchas enfermedades pulmonares, porque la hipoxia tisular debida a estos trastornos aumenta la producción de eritrocitos, con un incremento resultante del hematocrito y habitualmente del volumen sanguíneo.
La hipoxia aumenta la formación de eritropoyetina, que estimula la producción de eritrocitos
El principal estímulo para la producción de eritrocitos en un estado de escasez de oxígeno es una hormona circulante llamada eritropoyetina, la cual es una glucoproteína. Si no hay eritropoyetina, la hipoxia tiene poco o ningún efecto estimulador sobre la producción de eritrocitos. Sin embargo, cuando el sistema de la eritropoyetina es funcional, la hipoxia aumenta mucho la producción de eritropoyetina, y esta potencia a su vez la formación de eritrocitos hasta que se alivie la hipoxia.
La eritropoyetina se forma principalmente en los riñones
Normalmente, alrededor del 90% de toda la eritropoyetina se forma en los riñones, y el resto se forma sobre todo en el hígado. No se sabe exactamente dónde se forma la eritropoyetina en los riñones. Algunos estudios han sugerido que la eritropoyetina es secretada principalmente por células intersticiales de tipo fibroblasto que rodean a los túbulos en la corteza y la médula exterior, donde tiene lugar buena parte del consumo de oxígeno en los riñones. Es probable que otras células, entre ellas las células epiteliales renales, secreten también la eritropoyetina como respuesta a hipoxia.
La hipoxia del tejido renal conduce a niveles tisulares superiores de factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1), que actúa como un factor de transcripción para un gran número de genes inducibles por hipoxia, entre ellos el gen de la eritropoyetina.
A veces, la hipoxia en otras partes del cuerpo, pero no en los riñones, estimula la secreción renal de eritropoyetina, lo que indica que puedahaber algún sensor extrarrenal que envíe una señal adicional a los riñones para producir esta hormona. En particular, la noradrenalina y la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la producción de eritropoyetina.
Cuando se extirpan los dos riñones o cuando una nefropatía los destruye, el paciente sufre una anemia severa porque el 10% de la eritropoyetina normal formada en otros tejidos (sobre todo en el hígado) solo consigue formar entre una tercera parte y la mitad de los eritrocitos necesarios para el organismo.
 En pocas palabras la eritropoyesis está regulada por un proceso de retroalimentación.
El nivel de oxihemoglobina, que vendría a ser un oxigeno unido a una hemoglobina y el nivel de oxigeno que reciben los tejidos, mientras estos 2 parámetros se encuentren bien la eritropoyesis va a ser normal pero, si estos parámetros se alternan van a haber procesos de retroalimentación.
¿Cómo sabemos que esos parámetros están dentro de lo normal? Pues van a existir sensores ubicados a nivel renal que tienen la capacidad de informar las variaciones existentes de O2 en los tejidos, ojo que no es el único lugar, porque también existen receptores a nivel de la bifurcación carotidia.
Estos sensores de O2 regulan la produccion de un factor de orden humoral a nivel renal, conocido como “ERITROPOYETINA”, este se libera según las concentraciones del O2, asi regulando la eritropoyesis.
Veamos ahora:
¿Que pasa si yo tengo elevada la cantidad de oxigeno en los tejidos? Los receptores de oxigeno lo van a detectar y van a disminuir la producción de eritropoyetina, entonces si esta disminuye, también disminuirá la eritropoyesis.
Entonces vamos entendiendo que la eritropoyetina es un factor que se libera y se produce a nivel renal, su principal función es estimular la eritropoyesis. Entonces si la eritropoyetina esta disminuida, la eritropoyesis también se afecta.
En caso contrario, es decir, ¿Qué pasa si la presión de O2 disminuye en el cuerpo? Entonces va a estimular el aumento de la eritropoyetina gracias a que los receptores de oxigeno van a detectar la hipoxemia, entonces aumenta la producción de eritropoyetina, y esto da como reflejo obviamente un aumento de la eritropoyesis.
El factor inductor de hipoxia es supremamente importante, porque es que la EPO no se produce solita, ella necesita que se dé una trascripción para producirse a nivel renal, pero hay un regulador de esa producción de EPO y esa regulación está dada por eso que se llama factor inductor de hipoxia que por un proceso de ubiquitinacion induce al riñón ante condiciones de hipoxia para genera EPO y aumentar la eritropoyesis, NO se produce EPO sin que el factor inductor de hipoxia estimule 
 FORMACION DE LA HEMOGLOBINA
La síntesis de la hemoglobina comienza en una celula llamada proeritroblasto ,entonces como inicia? Resulta que en el proesritroblasto voy a tener una sustancia llamada succinil coenzima A, pero yo necesito 2 succinil coenzima A, que se forma en el ciclo metabólico de Krebs y esto lo voy a unir a dos glicinas, y la unión de dos succinil coenzima A con dos glicinas me va a formar un pirrol , pero para continuar la formación de la hemoglobina se necesita de 4 pirroles, entonces voy a unir los 4 pirroles y me va a formar la protoporfirina 9, y luego necesito que esta ultima se una a la molecula de hierro y cuando se unen estos dos me a formar lo que seria la porción hemo de la hemoglobina , y este hemo lo voy a unir a la globulina que vendría a ser una proteína compuesta de aminoácidos, entonces la unión de globulina mas el hemo me va a formar una cadena de hemoglobina, y Cada cadena tiene una masa molecular de 16.000; entonces cuatro de estas cadenas se unen a su vez mediante enlaces débiles para formar la molécula de hemoglobina completa.
Entonces tenemos que la hemoglobina tiene varios tipos:
· La hemoglobina mas conocida y en mayor porcentaje es la hemoglobina de tipo A1 que es típica del adulto, esta ocupa el 97% de todas las hemoglobinas, y la carcteristica es que tiene 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta , La hemoglobina A tiene un peso molecular de 64.458.
· También tenemos al 2% de todas las hemoglobinas que es la conocida como la tipo A2, esta se carcteriza por tener 2 cadenas alfa y 2 cadenas delta , haciéndola diferente de la hemoglobina A1.
· También tenemos una en menor porcentaje , alrededor del 1% de la población y es frecuente en el feto y esta compuesta por 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma
Nota]. Debido a que cada cadena de hemoglobina tiene un grupo protésico hemo que contiene un átomo de hierro, y debido a que hay cuatro cadenas de hemoglobina en cada molécula de hemoglobina, encontramos cuatro átomos de hierro en cada molécula de hemoglobina. Cada uno de ellos se une mediante enlaces débiles a una molécula de oxígeno, lo que supone un total de cuatro moléculas de oxígeno (u ocho átomos de oxígeno) que puede transportar cada molécula de hemoglobina
La hemoglobina fetal debe desaparecer al cumplir un año, y eso es muy importante porque con una electroforesis si sale hemoglobina fetal a estas alturas que eres un rucho en la vida eso se llama persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal, la cual es de capital importancia en la circulación intrauterina pero ya después es un problema que agrupamos dentro de las hemoglobinopatías. 
ES IMPORTANTE SABER QUE EL HIERRO ES DE VITAL IMPORTANCIA PARA LA FORMACION DE HEMOGLOBINA, SIN ESTE NO HAY FORMACION DE HB.
HEMOGLOBINOPATIAS-SON ENFERMEDADES CONGENITAS.
Tenemos enfermedades que van a afectar a la formación de la hemoglobina como es el caso de la anemia falciforme, que esta se caracteriza por tener un defecto a anomalia en la cadena beta de la hemoglobina,en donde el aminoácido valina sustituye al ácido glutámico en un punto de cada una de las dos cadenas β,cambiando de nombre a hemoglobina “S” , entonces este glóbulo rojo que pase por un lugar donde exista menor cantidad de oxigeno , pierde su flexibilidad, es decir la celula se pone rigida , y cuando pasa por un capilar mas pequeño que el tamaño del glóbulo rojo entonces como perdió su flexibilidad se queda atascado y entonces forma cristales alargados dentro de los eritrocitos que alcanzan a veces 15 μm de longitud. Estos cristales imposibilitan prácticamente el paso de las células a través de muchos capilares pequeños y es probable que los extremos afilados de los cristales rompan las membranas celulares, disminuyendo la vida media generando una hemolisis del glóbulo rojo, teniendo como complicación el paciente una anemia.CONOCIENDOSE COMO ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA .
CURVA DE DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA
La molécula de O2 se combina de forma laxa y reversible con la porción hemo de la hemoglobina. Cuando la presión parcial de O2 es elevada, como ocurre en los capilares pulmonares, se favorece la unión de O2 a la hemoglobina y la liberación de dióxido de carbono (efecto Haldane). Por el contrario, cuando la concentración de dióxido de carbono es alta, como en los tejidos periféricos, se une CO2 a la hemoglobina y la afinidad por el O2 disminuye, haciendo que éste se libere (efecto Bohr).
El O2 se transporta principalmente unido a la Hb (97%), el resto lo hace disuelto en el agua del plasma y de las células. Cada gramo de Hb puede liberar como máximo 1.34 mililitros de O2. Por tanto la Hb de 100 mililitros de sangre se puede combinar con 20 mililitros de O2 cuando la Hb está saturada al 100%.
Se conoce como curva de disociación de la hemoglobina a la curva sigmoidea en forma de “S” que surge al representar el porcentaje de saturación de O2 de la hemoglobina en función de la presión parcial de O2. La curva muestra un aumento progresivo del porcentaje de hemoglobina con oxígeno a medida que aumenta la PO2 sanguínea.
Se define como p50 a la presión parcial de O2 necesaria para conseguir una saturación de la Hb del 50% y su valor suele rondar los 27 mm de Hg. Cuanto más alta sea la p50, menor es la afinidad de la Hb por el O2 (se necesita una PO2 más alta para saturar la Hb al 50%).
Existenfactores que manteniendo la forma sigmoidea, desplazan la curva de disociación de la Hb hacia una u otra dirección. Cuando la afinidad de la Hb por el O2 disminuye la curva se desplaza hacia la derecha y la p50 aumenta. Cuando la afinidad aumenta, la curva se desplaza hacia la izquierda y la p50 disminuye.
Los factores que desplazan la curva a la derecha son
1. Acidosis: Cuando la sangre se vuelve ligeramente ácida (pH 7,2) la curva se desplaza hacia la derecha en aproximadamente un 15%.
2. Aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG). El DPG es un polianión producido en la cadena metabólica de la glucolisis, es escaso en la mayoría de las células al inhibir su exceso la enzima que lo genera, pero en el eritrocito abunda porque se une a la hemoglobina impidiendo la inhibición de su enzima. El DPG regula la afinidad de unión de la Hb al O2 en relación a la pO2 en los pulmones. Si un adulto sano se traslada rápidamente desde el nivel del mar a un lugar de elevada altitud donde la pO2 es menor, la liberación de O2 a los tejidos se reduce. Después de unas horas la concentración de DPG en sangre aumenta, disminuyendo la afinidad de la Hb por el O2 y liberando la cantidad habitual de O2 a los tejidos. La situación se invierte cuando la persona vuelve al nivel del mar.
3. Efecto Bohr: ocurre en los capilares tisulares cuando el aumento de la concentración de CO2 origina la liberación de protones. Estos protones se unen a la globina haciendo que se aumente la liberación de O2, diminuyendo la afinidad.
4. Otros: aumento de temperatura (fiebre) y sulfohemoglobina.
Los factores que desplazan la curva hacia la izquierda son:
· Alcalosis: cuando la sangre se alcaliniza (pH 7,6) la curva se desplaza a la izquierda, en un porcentaje similar al de la acidosis.
· Hb fetal: la Hb fetal se une al DPG con menos afinidad que la hemoglobina del adulto y por tanto la HbF fija más oxígeno. De esta manera se facilita la cesión de oxígeno desde la circulación materna a la fetal.
· Efecto Haldane: ocurre en los capilares pulmonares cuando la elevada concentración de O2 hace que se reduzca la afinidad de la Hb por el CO2. Esto desplaza la curva a la izquierda aumentando la afinidad por el O2 hasta 500 veces más.
· Otros: monóxido de carbono (carboxihemoglobina), metahemoglobina.
El término cianosis hace referencia a la coloración azulada de la piel y de las mucosas, debido a una mayor cantidad de desoxihemoglobina en los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Se distinguen dos tipos de cianosis: central y periférica. En la central existe desaturación de la sangre arterial o un derivado anómalo de la hemoglobina y están afectadas tantos las mucosas como la piel. La cianosis periférica se debe a disminución de la velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a la extracción anormalmente alta del oxígeno de la sangre arterial que tiene una saturación normal. Se trata del resultado de vasoconstricción y de disminución del flujo arterial periférico. A menudo en estas enfermedades las mucosas de la cavidad bucal parecen no tener cianosis. La distinción clínica entre las cianosis centrales y periféricas no siempre es sencilla y en algunas enfermedades como un shock cardiogénico con edema pulmonar, puede existir una mezcla de ambas clases.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ANEMIA. 
La sintomatología que puede presentar el enfermo con anemia puede ser muy variada, y va a depender fundamentalmente de lo que sería el proceso etiológico y también de la velocidad de instauración. Una hemorragia masiva desencadenará un cuadro de disnea, palidez intensa, taquicardia y shock, pudiendo acabar con la vida del enfermo en muy poco tiempo; mientras que pequeños sangrados de manera crónica (ingesta de AINE, hernia de hiato, hemorroides) pueden instaurarse progresivamente y ser muy bien tolerados por los enfermos que tan sólo mostrarán una astenia moderada pero progresiva y una intolerancia al esfuerzo.
En general, los signos y síntomas de todas las anemias se producen debido a la hipoxia tisular, no olvidemos que el mecanismo fisiopatológico básico es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Por otro lado aparecen los propios mecanismos compensadores del organismo que intentan solventar dicha situación, entonces así aparece la disnea, en un intento de aportar más cantidad de oxígeno desde el árbol pulmonar, la taquicardia, con el fin de incrementar el aporte, cefalea, vértigos, calambres en miembros inferiores; o incluso vasoconstricción cutánea en un intento de preservar una irrigación correcta de los órganos vitales, (ello justificaría la intolerancia al frío que presentan muchos de estos pacientes). Cuando los valores de hemoglobina son extremadamente bajos o la taquicardia es muy importante pueden aparecer crisis anginosas por mala perfusión coronaria. Por último, observaremos los signos y síntomas propios de la enfermedad causal, cualquiera que ésta sea.
Los síntomas encontrados con más frecuencia son la astenia, cansancio e intolerancia al esfuerzo, que se hace cada vez más patente, apareciendo con mayor prontitud y ante menores esfuerzos. En ocasiones podemos observar también cambios de humor, disminución de la capacidad de concentración, irritabilidad e insomnio, relacionados con la falta de adecuada oxigenación cerebral.
A la exploración vamos a encontrar un paciente pálido, con palidez de piel y de mucosas, que puede deberse a la vasoconstricción periférica, al descenso del hematocrito y de la hemoglobina, o bien sea por ambas causas. Lo mismo sucede con los lechos ungueales. También se pueden hallar soplos carotídeos o en el ápex, estos originados por una excesiva velocidad de circulación de la sangre, a su paso por las válvulas cardíacas. El resto de la exploración física, realizada de manera sistémica y ordenada orientará hacia la etiología del proceso; caso de hepatopatías, endocrinopatías, tumores o hemopatías malignas.
Ya hablando del enfoque diagnostico lo primero que debemos tener en cuenta es que: Anemia se define como Hb o Hto menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico.
Aquí tenemos una tabla con valores normales de hemoglobina en los primeros meses de vida de acuerdo al peso de nacimiento, a las 24h, en 2 semanas, 1 mes, 2 meses y tres meses con pesos de 1.000g, entre 1001 y 1500, entre 1501 y 2000 y un rango mayor a dos mil.
En la segunda tabla tenemos valores normales de hemoglobina, hematocrito, con diferencias entre edades y sexos, de 6 a 13 meses, de 2 a 4 años, de 5 a 7 años, de 8 a 11 años (sin diferencias entres sexos) y luego en mujeres y varones de 12 a 14 años, de 15 a 17 años y adultos.
1. VCM volumen corpuscular medio
1. HCM hemoglobina corpuscular media
1. CHCM concentración hemoglobínica corpuscular media
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 
Para esta orientación diagnostica tenemos entonces unos parámetros:
HB: De manera general, Los criterios diagnósticos de anemia en los varones son un recuento de hematíes < 4,5 millones/µl, una hemoglobina < 14 g/dl o un hematocrito < 42%, y en las mujeres, un recuento de hematíes < 4 millones/µl, una hemoglobina < 12 g/dl o un hematocrito < 37%.
Índices eritrocitarios
El tipo de anemia puede definirse por los índices eritrocitarios: estos son el volumen corpuscular medio que es (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Entonces con el VCM, las poblaciones de hematíes se denominan microcíticas (VCM < 80 fl) o macrocíticas (VCM > 95 fl). Tambien se utiliza el término hipocrómica que se refiere a poblaciones celulares con una HCM < 27 pg/hematíe o una CHCM < 30%. Estas relaciones cuantitativas pueden reconocerse generalmente sobre una extensión de sangre periférica y, junto con los índices, permiten una clasificación de las anemias que se correlaciona bien con su clasificación etiológica y que contribuye en gran manera a la evaluación diagnóstica.
1. VCM: de 80 a 100 fentolitros.
1. HCM: de 27 a 31 picogramos/célula.1. CHCM: de 32 a 36 gramos/decilitro (g/dL) o 320 a 360 gramos por litro (g/L)
Recuento de reticulocitos
La sustitución diaria de hematíes (40.000-50.000/µl) representa el 0,5-1,5% del recuento total de hematíes. Estas células pueden identificarse como células policromatófilas en las tinciones habituales o como reticulocitos cuando se emplean técnicas de coloración supravital, que reconocen el material endoplásmico reticular que contienen.
Dado que los reticulocitos representan una población de células jóvenes, su recuento constituye un criterio importante de actividad medular que puede considerarse como una respuesta frente a la necesidad de renovación de hematíes. Entonces un número de reticulocitos superior al normal que es a lo que se le denomina (reticulocitosis) nos va a indicar una respuesta de restauración tras la pérdida aguda de sangre o el tratamiento específico de anemias causadas por deficiencias en la eritropoyesis (por deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o hierro).
Tambien se realiza un:
Entonces en el estudio de un paciente con anemia comienza con el interrogatorio, el examen físico y los exámenes de laboratorio básicos, a saber: hemograma completo, recuento de reticulocitos y de plaquetas, perfil de hierro (ferremia, transferrinemia, saturación de transferrina y ferritina sérica), eritrosedimentación, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH y haptoglobina sérica.
Algoritmo estudio de anemias
De acuerdo a los índices hematimétricos, el recuento absoluto de reticulocitos y a la presencia de otras citopenias se sugiere este algoritmo que estamos viendo aca.
La doctora NO está tan de acuerdo con está clasificación por el ADE, explicado con detalle más adelante. 
Los índices hematimétricos y el recuento absoluto de reticulocitos nos permiten realizar una clasificación morfológica de las anemias. Frente a un cuadro anémico es importante distinguir si están comprometidas otras líneas celulares, estableciendo un defecto global de la hematopoyesis. La tricitopenia (presenta una disminución de los tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaqueta) puede presentarse en anemias megaloblásticas severas pero también en otros cuadros hematológicos como la aplasia medular, sindromes mielodisplásicos (SMD) o por infiltración de la médula ósea. 
Cuando los índices se encuentran todos disminuídos (VCM, HCM, CHCM) volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración hemoglobínica corpuscular media; tendremos anemias microcíticas e hipocrómicas, como es el caso de las ferropénicas, las talasemias, las anemias sideroblásticas y las de los procesos crónicos. 
Sin embargo hay una diferencia, las ferropénicas y sideroblastica suelen presentar mayor ADE (amplitud de distribución del diámetro eritrocitario) que los sindromes talasémicos. Las fases iniciales de anemias carenciales cursan con VCM y reticulocitos normales y con hematocritos no tan bajos (32%- 33%). 
Las anemias normocíticas, normocrómicas con reticulocitos elevados se deben a hemólisis o a hemorragias agudas. Los cuadros hemolíticos también pueden presentar un VCM elevado ya que los reticulocitos son células jóvenes y grandes. 
Un VCM alto con reticulocitos y ADE normales es casi exclusivo de un Sindrome Mielodisplásico. Caracteriza a las insuficiencias medulares un VCM alto con reticulocitos muy disminuídos. 
En las anemias megaloblásticas, si hay deficiencia de hierro asociada, los reticulocitos suelen estar bajos, de lo contrario pueden estar dentro de lo normal pero nunca aumentados (excepto que se haya iniciado tratamiento). 
Con estas bases orientativas se debe averiguar la etiopatogenia de la anemia, para lo cual se indagarán los antecedentes (personales, familiares, laborales, medicamentosos, etc.), así como otros síntomas y signos (por ej.: color de la orina, úlceras, melena, etc.) para solicitar determinaciones específicas que permitan la confirmación diagnóstica.
El perfil férrico se pide cuando se sospecha de anemia ferropenica, cuando se tiene una anemia asociada a volumen corpuscular bajo, por debajo de 80. 
El ADE, que es el ancho de distribución eritrocitaria, se aumenta cuando la deficiencia de hierro es muy pero muy severa, estadio 4, pero en los estadios 1, 2 y 3 se tiene el ADE normal, recuérdese que este es un medidor de anisocitosis lo que quiere decir que hay eritrocitos grandes, normales y pequeños, por eso ella NO está tan de acuerdo con la clasificación que se muestra en la gráfica anterior que incluye al ADE, por eso el ADE sirve más para las talasemias, en donde se tiene un paciente con una anemia bastante severa, VCM bastante bajo, HCM disminuido y un ADE normal, si o si talasemia, pero quien hace la dilucidación de uno sobre otro es el perfil ferroquinetico, y la talasemia se diagnostica con una electroforesis de hemoglobina, por eso es que el ADE ayuda mucho pero NO para déficit de hierro.
MANEJO DE LA ANEMIA (NO CONFUNDIR CON HEMOLITICA)
Deficiencia de cobalamina
Este tratamiento se realizará ya sea con cianocobalamina o hidroxicobalamina con el objetivo de recuperar el contenido tisular normal de cobalamina el cual está entre 2 y 5 mg en adultos y evitar una recaida
El tratamiento con la cianocobalamina se realiza en inyecciones intramusculares de 1 000 µg durante 7 días o días alternos durante 2 semanas y luego se realizan inyecciones semanales durante 8 semanas, para finalizar 1 al mes.
Por otra parte se tiene que la hidroxicobalamina se retiene mejor que la cianocobalamina y tras la dosis de carga se puede administrar 1 000 µg en intervalos de 2-4 meses en lugar de hacerlo mensualmente.
Aproximadamente se retienen 150 μg tras una inyección de 1 mg, lo que explica por qué es preciso administrar múltiples inyecciones durante la fase de carga del tratamiento para conseguir reponer 2-5 mg.
El ácido metilmalónico sigue alto aproximadamente en un 20% de los pacientes con anemia perniciosa que reciben inyecciones mensuales de cianocobalamina, que se normalizan con un intervalo de tiempo menor entre las inyecciones. No se conoce un límite superior de toxicidad para la cobalamina y los pacientes pueden argumentar que se sienten mejor cuando reciben inyecciones cada 2-3 semanas.
Los ensayos aleatorizados que han comparado las dosis orales altas (1.000-2.000 μg/día) y las dosis parenterales han demostrado una corrección equivalente de la clínica, con aumento de la cobalamina sérica y normalización de la elevación de las concentraciones de ácido metilmalónico y homocisteína. 
Existen también formas alternativas de cobalamina, la metil- y la adenosilcobalamina, pero que estas no aportan ventajas, porque a la final darán el mismo resultado que la cianocobalamina y la hidroxicobalamina
Las indicaciones para iniciar el tratamiento con cobalamina comprenden una anemia megaloblástica demostrada u otras anomalías hematológicas, así como neuropatía secundaria a la deficiencia. Los pacientes con una concentración sérica de cobalamina en el límite de la normalidad sin anomalías hematológicas ni de otro tipo se vigilan para confirmar que la deficiencia no avanza.
Cuando se ha demostrado absorción deficiente de cobalamina o incremento del MMA sérico, los pacientes deben recibir tratamiento de mantenimiento. La cobalamina se administra en forma sistemática a todo paciente sometido a gastrectomía total o ablación ileal.
 
Los individuos sometidos a una reducción gástrica por obesidad o que reciben tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones se vigilan y, si es necesario, se les administra cobalamina. En el cuerpo, los depósitos casi siempre se sustituyen con seis inyecciones intramusculares de 1 000 µg de hidroxicobalamina a intervalos de tres a siete días. En los pacientes con neuropatía por cobalamina, las dosis son más frecuentes pero no se ha demostrado mejoría de la respuesta. Las reacciones alérgicas son infrecuentes, aunque puede ser necesario desensibilizar o administrar antihistamínicos o glucocorticoides.
 La ampolla de cianocobalamiaviene en ampolla de 1000 microgramos por 1 ml, y el ácido fólico viene en tableta de 1 mg o de 5 mg, de 3 años para acá llegaron las tabletas de cianoconalamina en la misma dosis de la ampolla 1000 microgramos por 1 ml. 
Si normalmente el hígado deposita 3000 microgramos de cianocobalamina que son reserva de 3 a 4 años por eso NO se debe dar profilácticamente, la presentación de 500 no la conozco jajajajajaj. El paciente vegano tiene problemas porque la B12 proviene de origen animal, por eso en el si se da la ingesta exógena, porque NO la tiene en la dieta, pero lo que pasa es que solo se requiere una ingesta de 5 microgramos diarios de cianocobalamina para poder mantener depósitos adecuados en el hígado, por eso si hay adecuados depósitos puedes dejar de consumir productos cárnicos por 2 años y no te pasa nada, ya después de este tiempo empieza a reflejarse la depleción de B12, por eso es que el vegano no debe tomarse una tableta todos los días, pues esa viene de 1000 microgramos y se requieren 5 diarios, por eso al mes se requieren 150 microgramos de B12, entonces las vitaminas solo se dan cuando hay carencias de ellas, porque también está la hipervitaminosis que también dan hepatopatías y daño hepático, el paciente vegano cada 2 meses se administran las ampollas de cobalamina. 
Las anemias hemolíticas crónicas, la gestación, la lactancia, cuando no se consumen vegetales ni arroz, ahí se indica una tableta diaria de ácido fólico, porque para este caso se requieren 400 mcg del mismo, esto se depletan en alcohol, fármacos, desnutrición. Se da diario o un día por medio 1 mg de ácido fólico, que es una de las presentaciones en la que viene. 
Respecto al hierro se da vía oral o parenteral, NO intramuscular porque das una hemocromatosis y se da inflamación del tejido, él es un metal toxico que peroxida, por eso es que el hierro NO circula solo, sino siempre unido a una molécula, sea carbohidrato y especialmente proteínas. Las preparaciones del hierro parenteral simulan lo más fisiológico posible y es por eso que están cubiertas de un carbohidrato especial que le da integridad y estabilidad, lo que implica que al ponerlo por vía parenteral de un momento a otro NO se va a desintegrar y va a quedar expuesto a nivel plasmático y vaya a ser toxico, esto de la presentación parenteral es demasiado importante y es por eso que en la parte de la fabricación del hierro parenteral se ha evolucionado bastante, a tal punto que hoy contamos con hierros que se pueden poner en mayores concentraciones porque vienen con una mejor cubierta que garantiza su estabilidad e integridad y especialmente su seguridad en cuanto al uso, si el queda libre en el plasma es toxico, esto ha reducido las reacciones anafilácticas al hierro, uno de los primeros fue el dextrano, después vino el sacarosa que es el más conocido que es el venofer, este último pese a ser más seguros que los primeros como el dextrano máximo puede colocar 300 mg por día de venofer, es decir, en promedio, una persona mayor de 60 kilogramos se deben poner de 700 a 1000 mg, entonces se fracciona la cantidad en varias aplicaciones. 
El hierro se debe diluir en dextrosa al 5%, se debe premedicar al paciente con hidrocortisona, acetaminofén, y la vena debe ser muy buena, muy permeable, porque si la vena se extravasa genera flebitis y necrosis, esta aplicación es bajo monitoreo medico estricto, no folclóricamente, se pasan 5 cc de la solución, se cierra el goteo y se espera a ver si el paciente hace algún tipo de reacción como disnea, prurito y demás, porque una infusión de hierro puede generar un shock anafiláctico que requiera Uci. 
Actualmente contamos con medicamentos como el feringerd, que es el hierro fenolcimatozado, que permite aplicar de 500 a 1000 mg, es muy bueno, muy seguro, muy tolerado, pero muy costoso, una ampolla cuesta 500.000 y las otras 5.000. Por eso no es tan ampliamente usado. 
Respecto a las embarazadas, NO es ideal usar hierro parenteral, se limita a la intolerancia muy marcada de la vía oral. 
NO se puede mezclar con comidas el hierro, NO se debe dar 3 veces al día, eso tiene que ver con la cantidad de hierro que absorbemos diariamente, por día nosotros absorbemos de 20 a 30 miligramos de hierro en la dieta, ya después de ahí no más, y en la tableta vienen 600 mg por eso con una tableta basta y con 3 aumenta la taza de reacciones adversas como estreñimiento y demás, por eso no tiene sentido dar más de una tableta al día. 
La epsidina es la principal hormona que regula la absorción del hierro.
Respecto a las comidas, el hierro necesita del contacto con el ácido clorhídrico que es asido para poder ser absorbido en el duodeno, por eso los jugos y leches bloquean la absorción del hierro, el hierro se recomienda tomar 45 minutos o una hora después de la comida que hayan decidido, la doctora toma en la noche porque hay mejor adherencia, por eso lo recomienda en la noche, el estómago no debe estar completamente vacío porque te genera dispepsia ni tampoco lleno porque NO se absorbe. El hierro es muy sensible a los aminoácidos, los cuales bloquean la absorción del hierro y el ácido ascórbico la favorece. 
Tratamiento de la deficiencia en la dieta
Los pacientes con deficiencia en la dieta deberían recibir dosis de carga orales altas o parenterales de cobalamina para reponer los depósitos (2-5 mg)
Este es importante sobre todo en aquellas mujeres que deseen tener un embarazo y además puedan ser vegetarianas debido que la absorción mediada por el factor intrínseco es de 2-5 μg diarios,lo cual no le permite reponer 1-2mg que requieren durante el embarazo permitiendo las posibilidades al niño de nacer con deficiencia.
Las mujeres lactantes también deberían recibir dosis de carga para reponer los depósitos normales, porque la leche será deficitaria si solo se emplean suplementos pequeños. La mujer vegetariana que tiene un buen depósito de cobalamina puede recibir pequeños suplementos, como complejos polivitamínicos (3-9 μg/día).
Las personas que evitan los alimentos de origen animal también suelen tener deficiencias de hierro y otras muchas vitaminas.
Recomendaciones para el tratamiento de los ancianos
La incidencia de la anemia perniciosa verdadera y la gastritis atrófica aumenta con la edad. El uso de metformina y de fármacos inhibidores de la secreción de ácido gástrico también es más prevalente con la edad, lo que complica una posible malabsorción de la cobalamina.
El incremento del ácido metilmalónico, que se corrige con el tratamiento con cobalamina, es muy prevalente (hasta un 40%) en los estudios realizados en ancianos muy viejos.
En teoría, las dosis más bajas de cobalamina deberían ser eficaces en los pacientes que conservan algo de FI residual, pero los estudios en ancianos han demostrado que se necesitan al menos 500 μg/día para corregir a la mayor parte de los individuos con un aumento del ácido metilmalónico. 
 
Tratamiento de la deficiencia de folato
Dado que la deficiencia de cobalamina o de folato produce anemia megaloblástica y aumento de las concentraciones de homocisteína, es importante definir cuál de las vitaminas falta o tratar la posible deficiencia de ambas. Si el ácido metilmalónico sérico está elevado, al menos existirá una deficiencia de cobalamina.
Esta consideración tiene especial importancia en los países en los que se enriquecen los alimentos con folato, donde casi todos los pacientes con aumento de la homocisteína tienen una deficiencia de cobalamina, no de folato. La dosis farmacológica de ácido fólico (p. ej., 1 mg/día) puede corregir parcialmente la anemia megaloblástica en la anemia por deficiencia de cobalamina, lo que se ha llamado «enmascaramiento de la anemia perniciosa».
Por desgracia, si el paciente presenta lesiones neurológicas, estas seguirán progresando y pueden llegar a ser irreversibles si el paciente con deficiencia de cobalamina solo recibe tratamiento con folato. Los suplementos de ácido fólico de venta libre tienen un límite máximo de 800 μg en EE. UU. Para prevenir un uso inadvertido por los pacientescon anemia perniciosa.
DEFICIENCIA DE FOLATO
Una dosis diaria de 5-15 mg de ácido fólico VO es satisfactoria, puesto que se absorbe suficiente folato incluso en los pacientes con muy mala absorción.
Entre 1 y 5 mg diarios de ácido fólico oral son tratamientos óptimos para la reposición. Los pacientes alcohólicos, con malabsorción intestinal, anemia hemolítica o cualquier otra patología desconocida deberían seguir recibiendo tratamiento para mantener los depósitos de forma indefinida.
La duración del tratamiento depende de la enfermedad subyacente, pero es casi siempre de cuatro meses, cuando ya se han eliminado los eritrocitos con deficiencia de folato y se han sustituido por poblaciones nuevas con abundante folato. Antes de administrar grandes dosis de ácido fólico es necesario excluir la posibilidad de deficiencia de cobalamina y, si la hay, corregirla; de lo contrario, el paciente experimenta neuropatía por cobalamina incluso si la anemia por deficiencia de cobalamina responde al tratamiento con folato.
Cuando la causa subyacente de la deficiencia de ácido fólico no puede corregirse y es probable que recurra, por ejemplo en caso de diálisis crónica o anemias hemolíticas, es necesario administrar tratamiento prolongado con ácido fólico. Lo mismo sucede en la enteropatía por gluten que no responde a la eliminación de éste de la alimentación. En los casos de deficiencia de folato leve pero crónica es preferible alentar al paciente a mejorar su consumo en la alimentación después de corregir la deficiencia con un régimen corto de ácido fólico. En cualquier paciente que recibe tratamiento prolongado con ácido fólico es importante medir la concentración sérica de cobalamina a intervalos regulares (p. ej., una vez al año) para excluir la posibilidad de una deficiencia simultánea de cobalamina.
 Ácido folínico (5-formil-THF)
Constituye una forma estable de folato totalmente reducido. Se lo administra por la vía oral o parenteral para superar los efectos tóxicos del metotrexato u otros inhibidores de reductasa de DHF, como el trimetoprim o el cotrimoxazol.
 ÁCIDO FÓLICO PROFILÁCTICO
La profilaxis con éste se utiliza en pacientes sometidos a diálisis por largo tiempo y casos de alimentación parenteral; también se usa para reducir las concentraciones de homocisteína y evitar enfermedades cardiovasculares y de la función cognitiva en los ancianos, pero no existen datos firmes que demuestren beneficio alguno.
Embarazo
En más de 70 países (ninguno en Europa) se fortalecen alimentos con ácido fólico (en granos o en la harina) para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural.
A pesar de ello es necesario administrar 400 µg diarios como complemento antes y durante el embarazo para evitar la anemia megaloblástica y reducir la frecuencia de defectos del tubo neural incluso en países en que se fortalece la dieta.
En algunos paises los grados de fortificación aportan 400 µg diariamente, en promedio, pero en muchos países se acerca a 200 µg, de tal modo que aún se necesita recurrir al ácido fólico en la etapa periconceptiva.
 
Tratamiento de la hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia grave (homocisteína > 50 μmol/l) es una situación protrombótica, tanto si se debe a un error congénito del metabolismo como a una deficiencia de vitaminas.
Se han publicado muchos casos de trombosis como síntoma de presentación de la anemia perniciosa. La asociación entre la hiperhomocisteinemia y la enfermedad vascular y la trombosis ha llevado a desarrollar muchos grandes ensayos sobre el tratamiento con ácido fólico o combinaciones de vitamina B (cobalamina en dosis altas, vitamina B 6 y folato) de la enfermedad vascular.
En general, estos ensayos no han tenido buenos resultados e incluso han ocasionado perjuicio, salvo por una reducción de la incidencia de accidentes cerebrales vasculares.
Un ensayo aleatorizado sobre antihipertensivos asociados o no a 800 μg diarios de ácido fólico realizado en China demostró una razón de probabilidades de 0,79 con una reducción del riesgo de accidente cerebral vascular. A6 En un ensayo con una combinación de dosis altas de cobalamina, ácido fólico y vitamina B 6 en soldados indios que vivían a gran altura se redujo la frecuencia de episodios de trombosis un 54%. A7 Resulta más sencillo demostrar efectos beneficiosos del ácido fólico o el tratamiento con combinaciones de vitamina B en poblaciones que no reciben alimentos enriquecidos en folato.
 
Pronóstico Anemia megaloblástica
La anemia megaloblástica por deficiencia de cobalamina o folato se debería corregir por completo con las vitaminas adecuadas siempre que no se asocie a comorbilidades. En 5 días aumenta el recuento de reticulocitos, y la hemoglobina se normaliza en 1-2 meses. 
La deficiencia de hierro se manifiesta con una menor respuesta de la hemoglobina, una reducción del VCM al rango microcítico y una reducción de la ferritina sérica y la saturación de hierro. En los ancianos con deficiencia de cobalamina puede coexistir una anemia por insuficiencia renal crónica, que se puede tratar cuando esté indicado con los fármacos estimuladores de la eritropoyesis .
Los pacientes con trastornos intestinales pueden necesitar tratamiento combinado con cobalamina y ácido fólico.El diagnóstico más probable cuando no hay respuesta al tratamiento con vitaminas es un error en el diagnóstico porque el valor de concentración baja sea falso. Puede existir una deficiencia de cobalamina con un síndrome mielodisplásico asociado u otra enfermedad medular. Los alcohólicos con deficiencia de folato suelen tener una anemia multifactorial y puede ser necesario un período de abstinencia prolongado acompañado de tratamiento con ácido fólico, sobre todo si la médula ósea es sideroblástica.La corrección de la glositis y otras alteraciones megaloblásticas digestivas puede traducirse en un aumento del peso en los pacientes malnutridos.
La macrocitosis o la anemia recidivantes a pesar del aporte adecuado de cobalamina pueden sugerir una enfermedad autoinmunitaria asociada, sobre todo de origen tiroideo o una anemia hemolítica autoinmunitaria. La deficiencia repetida de hierro por la malabsorción secundaria a la aclorhidria podría ser un problema persistente, sobre todo en los pacientes que se han sometido a una cirugía bariátrica.
 Prevención
Es posible prevenir las consecuencias graves de la deficiencia de cobalamina valorando a los pacientes de máximo riesgo, sobre todo los que tienen una tiroiditis autoinmunitaria, vitíligo, antecedentes de cirugía digestiva y antecedentes familiares de anemia perniciosa o autoinmunidad.
La tragedia de los lactantes alimentados al pecho con deficiencia de cobalamina debería ser totalmente evitable si se prestara atención al estado de cobalamina previo a la gestación de las mujeres con alto riesgo de deficiencia, sobre todo las que tienen enfermedad de Graves u otras patologías autoinmunitarias del tiroides, vitíligo, las sometidas a cirugía bariátrica o digestiva de otro tipo, enfermedad inflamatoria intestinal o las que no consumen alimentos de origen animal.
En las mujeres que limitan el consumo de alimentos de origen animal o los inmigrantes de países con deficiencias conocidas de cobalamina se debería confirmar un buen nivel de cobalamina basal antes del embarazo. 18 Los programas de detección selectiva de los recién nacidos mediante espectrometría de masa en tándem han demostrado que hay tanto lactantes con una deficiencia de cobalamina de origen nutricional como afectados por errores congénitos de su metabolismo. Es posible que un tratamiento rápido de estos lactantes pueda prevenir las secuelas de retraso de crecimiento y trastornos del desarrollo neurológico que se producen cuando se diagnostica más tarde.
 
Prevención de la deficiencia de folato
Muchos países enriquecen los alimentos con folato. Los programas fueron diseñados para mejorar el estado del folato en las mujeres y prevenir los defectos del tubo neural. Estos defectos se han reducido un 25-50% en función del nivel de folato preexistente en la población.