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Contenido PRESENTACIÓN 1 CAPITULO I 2 1. GENERALIDADES 2 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 2 1.3. OBJETIVOS 3 1.3.1. OBJETIVOS GENERALES 3 1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 3 1.4. MARCO TEORICO 3 1.4.1. ANATOMIA VERTEBRAL (RAQUIS LUMBAR) 3 1.4.2. ESTRUCTURA OSEA DE UNA VERTEBRA LUMBAR 3 1.4.2.1. EL CUERPO VERTEBRAL 4 1.4.2.2. EL ARCO POSTERIOR LUMBAR 4 1.4.2.3. FORÁMENES VERTEBRALES LUMBARES 7 1.4.3. VARIANTES DEL VERTEBRA LUMBAR TIPO 7 1.4.3.1. VARIANTES EN LA ESTRUCTURA INDIVIDUAL 8 1.4.3.2. VARIANTES DEPENDIENTES Y ANOMALIAS 8 1.4.4. EL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR 9 1.4.4.1. EL ANULUS 10 1.4.4.2. EL NUCLEO PULPOSO 11 1.4.5. MUSCULOS LUMBARES 12 1.4.5.1. MUSCULOS DEL PLANO ANTERIOR (PSOAS) 12 1.4.5.2. EL CUADRADO LUMBAR 13 1.4.5.3. EL PLANO POSTERIOR: LOS MÚSCULOS DE LA LORDOSIS LUMBAR 14 CAPITULO II 17 2. LUMBALGIA 17 2.1. DEFINICION 17 2.2. FISIOPATOLOGIA 21 2.3. DIAGNOSTICO: SIGNOS Y SITOMAS PRINCIPALES 22 2.3.1. LUMBALGIA DE ORIGEN MUSCULAR 23 2.3.2. LUMBALGIA DE ORIGEN LIGAMENTARIO 24 2.3.3. LUMBALGIA DE ORIGEN ARTICULAR 24 2.3.4. LUMBALGIA DE ORIGEN DISTAL 26 2.3.5. LUMBALGIA DE ORIGEN VISCERA 27 2.4. ¿QUÉ HACER EN UN PRIMER MOMENTO? 28 2.5. TRATAMIENTO 29 CAPITULO III 34 3. FISIOTERAPIA PARA LUMBALGIA 34 3.1. ¿COMO SE TRATA DEL DOLOR? 34 3.2. EJERCICIOS LUMBARES 34 3.3. NORMAS POSTURALES 41 3.4. EFECTOS BENEFISIOSOS DEL EJERCICIO FISICO EN LA LUMBALGIA 44 3.5. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LA LUMBALGIA 46 3.5.1. LUMBALGIA DE ORIGEN MUSCULAR 47 3.5.2. LUMBALGIA DE ORIGEN LIGAMENTARIO 48 3.5.3. LUMBALGIA DE ORIGEN ARTICULAR 48 3.5.4. LUMBALGIA DE ORIGEN DISCAL 49 3.5.5. LUMBALGIA DE ORIGEN VISCERAL 50 3.6. TECNICAS DE FISIOTERAPIA PARA TRATAR LA LUMBALGIA 51 3.6.1. ACTIVACIÓN MUSCULAR 51 3.6.2. DIATERMIA PROFUNDA, TECARTERAPIA O TERAPIA ELECTROMÉDICA 52 3.6.3. BALNETOTERAPIA 53 3.6.4. ACUPUNTURA 54 3.6.5. LOS 7 MANDAMIENTOS CONTRA LA LUMBALGIA 56 CONCLUSIONES 58 BIBLIOGRAFIA 59 I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 1 PRESENTACIÓN El dolor lumbar es una afección muy frecuente, prueba de ello es que es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica1. Además es la tercera causa de incapacidad funcional crónica después de las afecciones respiratorias y traumatismos. Se ha comprobado que independientemente del nivel de una población determinada, los problemas de lumbalgia son de alta prevalencia. Se calcula que hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida. Datos recientes indican que su incidencia y prevalencia han permanecido estables durante los últimos 15 años y no existen diferencias entre países industrializados y países en vías de desarrollo. En el siguiente trabajo tratamos de exponer la definición de la lumbalgia así como sus principales características e identificar las principales técnicas de fisioterapia para tratarla, así como implementar un esquema de ejercicios los cuales ayudaran en el tratamiento de la lumbalgia. A continuación le presentamos el trabajo titulado “La fisioterapia para la Lumbalgia” el cual esperamos sirva de guía para conocer como su nombre lo dice la aplicación fisioterapéutica para esta dolencia. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 2 CAPITULO I 1. GENERALIDADES 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La lumbalgia es un problema que se caracteriza por su alta prevalencia en la población, de hecho hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida En cerca del 90% de los casos no se encuentra ningún tipo de lesión que justifique el proceso, por lo que el problema será catalogado como lumbalgia inespecífica. La lumbalgia tiene una gran trascendencia debido a sus grandes repercusiones económicas y sociales asociadas, ya que se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral. En la cronificación de la lumbalgia se produce una asociación entre factores musculares y psicosociales que favorecerán la cronificación e incapacidad asociada al proceso. El reposo está contraindicado, pues debilita y atrofia la musculatura de la espalda, debiéndose de restringir por este motivo a no más de 2-3 días y cuando sea absolutamente necesario. Por el contrario, el ejercicio físico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la lumbalgia, contra el dolor asociado a la misma, de favorecer la recuperación en los procesos que se han cronificado, disminuir las recidivas, el número de días de baja laboral y ayudar en el tratamiento de los componentes psicológicos asociados a la lumbalgia crónica. 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Qué consecuencias produce la lumbalgia? ¿Los tratamientos fisioterapéuticos ayudan a controlar el mal? ¿Cuáles son las técnicas recomendadas para usar en la lumbalgia? I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 3 ¿La fisioterapia ayuda a reducir el dolor producido por la lumbalgia? 1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVOS GENERALES Identificar los métodos más eficaces para tratar la lumbalgia. Proponer una guía para la aplicación fisioterapéutica en la lumbalgia. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Desarrollar los mejores métodos para aplicar las técnicas de fisioterapia en la lumbalgia. Conocer los ejercicios y su desarrollo de manera correcta para tratar la lumbalgia Identificar los distintos tipos de lumbalgia y porque se producen. 1.4. MARCO TEORICO 1.4.1. ANATOMIA VERTEBRAL (RAQUIS LUMBAR) De las dos características que gobiernan la anatomía vertebral (solidez y movilidad), es la primera la que domina en la zona lumbar en detrimento de la segunda. Las cinco vértebras lumbares son muy parecidas, robustas y con poca movilidad. De perfil dibujan una lordosis. La lordosis lumbar aparece en el niño durante la adquisición de la bipedestación. 1.4.2. ESTRUCTURA OSEA DE UNA VERTEBRA LUMBAR I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 4 1.4.2.1. EL CUERPO VERTEBRAL El cuerpo vertebral lumbar tiene forma de riñón. Las superficies superiores e inferiores las llamamos platillos vertebrales, están cubiertas por cartílago. Rodeadas por el borde marginal, zona periférica lisa, ligeramente sobre-elevada, de osificación epifisaria (sin recubrimiento cartilaginoso). La osificación del margen se altera durante la enfermedad de Scheuermann (epifisitis de crecimiento). La cara posterior tiene un ancho orificio medio (a menudo doble) por donde salen las venas vertebrales, este orificio es especialmente visible a RMN. 1.4.2.2. EL ARCO POSTERIOR LUMBAR El arco posterior está compuesto por dos pedículos que se transforman por detrás en láminas; láminas que se unen en la línea media para dar lugar a las espinosas (o procesos espinosos). La espinosa lumbar es voluminosa. Alargada hacia atrás atenúa el arqueo de la espalda alejando la piel I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 5 del plano vertebral posterior. Sirve de inserción a los músculos lumbares que mantienen la lordosis. Esta estructura continúa creciendo en altura durante toda la vida. En la gente mayor las espinosas contactan a menudo unas con otras (incluso en ausencia de pinzamiento discal o de hiper-lordosis). Las apófisis transversas se unen a la unión lámina-pedículo. Son laterales en las vértebras lumbares altas y más posteriores en L4 y L5. En sentido estricto son apófisis costiformes. Embriológicamente son costillas atróficas que se fusionan con las transversas representadas por los tubérculos accesorios por detrás de las mismas. En la unión láminas-pedículos se hallan los procesos zigoapofisarios superior e inferior. El primero tiene un engrosamientoen su parte posterior que forma el tubérculo mamilar en el que se insertan las fibras del músculo multífido. Al articularse con sus homólogas superior e inferior forman las articulacioneszigoapofisarias (también llamadas articulares posteriores). Articulacione organizadas como las articulaciones periféricas (cápsula, sinovial, I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 6 cartílago). La orientación de la interlinea es globalmente sagital aunque con una curvatura en su parte anterior. Un 50% de las articulaciones zigoapofisarias lumbares presentan un pliegue sinovial (a veces asimilado como un menisco). A pesar de que están inervadas y que se han encontrado en ellas neuromediadores del dolor y la inflamación su papel es casi nulo en los dolores vertebrales. La zona ósea formada por la unión de pedículos, láminas, procesos zigoapofisarios y el origen de las apófisis transversas se llama istmo vertebral (pars articularis). Es una zona casi virtual desde L1 a L4. Tan solo está desarrollada en L5, sobretodo en los casos de lordosis acentuada. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 7 1.4.2.3. FORÁMENES VERTEBRALES LUMBARES El foramen vertebral está rodeado por delante por el muro posterior, a los lados por los pedículos, y por detrás por las articulares posteriores y las láminas. El apilado de los forámenes conforma el canal lumbar. Puede estrecharse por un acortamiento pedicular, una protrusión posterior del disco (bulgus) o una hipertrofia artrósica de las articulares posteriores; de ello resulta una estenosis lumbar central. El foramen intervertebral (o agujero de conjunción) está limitado por delante por el disco, por arriba y por abajo por los pedículos, y por detrás por las articulaciones zigoapofisarias. Puede estar reducido de forma severa (estenosis foraminal o lateral) cuando se asocian un bulgus discal y la hipertrofia de las articulares posteriores. El foramen mamilo-accesorio, de menor interés, una formación ósea inconstante dependiente de la osificación (adquirida con la edad) de un ligamento que va del tubérculo mamilar al tubérculo accesorio. Es lugar de paso de un nervio mixto importante, el ramo dorsal del nervio raquídeo (o rama posterior). Presente en un 30% de los casos sobretodo en L5, a veces en S1 y L4. 1.4.3. VARIANTES DEL VERTEBRA LUMBAR TIPO Las variantes son poco evidentes de L1 a L3 o L4 muy cercanas a la vértebra tipo. Se concentran en el borde inferior de L4 y en el borde superior de S1. Es la charnela lumbosacra, en sentido anatómico del término I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 8 (incluyendo L4, L5 y S1). Esta región ha de transformar la oblicuidad del platillo sacro (al que se ha de unir fuertemente) en una superficie casi horizontal sobre la que L3 y el resto de la columna han de poder apoyarse. La lordosis lumbar se concentra sobretodo en esta zona. 1.4.3.1. VARIANTES EN LA ESTRUCTURA INDIVIDUAL El grosor de los cuerpos vertebrales aumenta progresivamente hasta L5. Su parte posterior inicialmente cóncava de L1 a L4 (foramen vertebral redondo) se vuelve plana en L5 (foramen vertebral triangular) y después convexa en S1 (foramen vertebral trilobulado, debido al mayor grosor de las articulares posteriores que penetran en el canal). Así se crean los recesos, embudos óseos en los que se colocan las raíces de S1 antes de penetrar en el foramen. Las articulares posteriores de L5-S1 se hacen frontales lo que sirve de freno al deslizamiento anterior de L5 sobre S1. Las apófisis transversas de L5 se insertan en la totalidad de la cara lateral del pedículo lo que permite identificar fácilmente a esta vértebra en el escáner. 1.4.3.2. VARIANTES DEPENDIENTES Y ANOMALIAS Dependientes de la importancia de la lordosis lumbar. El enderezamiento lumbar (comparado con la anatomía de los cuadrúpedos) se efectúa por medio de un doble mecanismo: discal (el disco L5-S1 es cuneiforme) y óseo (el cuerpo de L5 es trapezoidal). Si la lordosis lumbar es acentuada aparecen dos consecuencias: la espinosa de L5 se acorta y no alcanza la superficie cutánea (no se puede palpar) y el istmo se alarga entre los dos procesos zigoapofisarios superior e inferior, se hace más frágil (mayor riesgo de espondilolistesis). I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 9 Las anomalías transicionales. Ya sea una lumbarización o una sacralización parcial o total, son testimonio del carácter aún incierto de la evolución en la anatomía de la charnela lumbosacra. 1.4.4. EL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR Desde el ángulo de visión de la patología dolorosa, el disco intervertebral es la estructura clave de la columna vertebral. Es la estructura avascular más grande del organismo. Su metabolismo es muy lento. Habitualmente se lo compara a un amortiguador, lo que es una visión parcial de sus funciones. Parece más importante su papel de unión entre los cuerpos vertebrales. Por su situación y su constitución (fibras colágenas) puede ser asimilado a un voluminoso ligamento que une a los cuerpos vertebrales. Formado por tres estructuras unidas anatómica y funcionalmente: el anulus (anillo fibroso), el núcleo (nódulo gelatinoso), y las placas terminales. En la zona lumbar es espeso y tiene el tercio de la altura del cuerpo vertebral. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 10 1.4.4.1. EL ANULUS El anulus es globalmente más espeso por delante y más delgado en la zona posterior y laterales. Formado por fibrillas de colágeno agrupadas en el seno de láminas concéntricas entre las que hay algunas células de tipo condrocito. Las láminas en número de 10 a 12 se solidarizan entre ellas. Cada lámina está hecha de fibras paralelas de dirección oblicua que se insertan en los platillos vertebrales. La dirección se invierte entre una y otra lámina. Esta disposición alterna, da una gran estabilidad al disco y acrecienta su resistencia a la torsión. Hay que distinguir entre el anulus interno y el externo. Las fibras del anulus externo se fijan directamente al hueso vertebral (margen y parte adyacente del cuerpo). Constituidas por colágeno del tipo I (colágeno de los tendones y ligamentos). Su orientación permite resistir los movimientos de flexo-extensión, lateralización y rotación. Su papel es ligamentoso. Las fibras del anulus interno, constituidas por colágeno de tipo II (colágeno el cartílago articular) no se unen al hueso sino al cartílago de las placas terminales uniéndose al mismo para formar una sólida cápsula que engloba al núcleo. Su papel es el de contener la expansión del núcleo bajo presión. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 11 1.4.4.2. EL NUCLEO PULPOSO El núcleo ocupa una posición central ligeramente escorada hacia atrás. La transición con la capa interna del anillo es progresiva, sin brusquedad. Formado por un gel hidrófilo mucopolisacárido y fibrillas de colágeno muy irregularmente orientadas. Este gel está constituido por agua y proteoglicanos, macromoléculas compuestas por una proteína portadora en la que se insertan los polisacáridos (condroitina y keratina-sulfato). La síntesis la hacen las células del núcleo. Estas macromoléculas retienen el agua y le dan presión positiva. Presión que varía ampliamente entre 1 a 20 Kg/cm2 dependiendo de las condiciones de carga. Mantiene también la separación entre las vértebras (el núcleo permite muy poca compresión) y amortigua los choques y el reparto de fuerzas durante la carga. Este reparto se hace de forma homogénea por toda la superficie del platillo vertebral si el disco es sano. La compresión prolongada expulsa el agua del núcleo. Por ello los adultos jóvenes miden de 1 a 2 cm menos al final del día. I.S.T.P.“ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 12 Ni el núcleo ni el anulus están vascularizados. El disco intervertebral es la mayor estructura avascular del organismo. 1.4.5. MUSCULOS LUMBARES 1.4.5.1. MUSCULOS DEL PLANO ANTERIOR (PSOAS) El psoas está situado en la cara antero-lateral del raquis desde T12 a L5. Se inserta parte en los discos y parte en los cuerpos vertebrales. Entre una y otra inserción existe un pequeño arco fibroso que permite que pase una rama de la arteria lumbar y su vena satélite que van hacia el foramen intervertebral. La parte lateral se inserta en la cara anterior de las transversas. Sus extremos (cuerpo-disco y transverso) delimitan un espacio célulo-graso en el que se encuentra el plexo lumbar. En su parte distal el psoas se inserta en el trocánter menor. Su principal función es la de flexionar la cadera además de ejercer compresión en el raquis lumbar cuando se contrae. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 13 Corte RMN en L4-L5 que muestra el psoas por delante, de estructura muy homogénea y los paravertebrales por detrás, con los multífidos lateralmente y los erector spinae más laterales. El quadratus lumborum insertándose en el extremo de las transversas con una estructura más heterogénea. Señalar la aponeurosis de los músculos paravertebrales que se continúa con el periostio de las espinosas o con losligamentos interespinosos y amarillos según el nivel del corte. Corte de los erectores espinales 1.4.5.2. EL CUADRADO LUMBAR Une la cresta ilíaca con el borde inferior de la doceava costilla. Es estabilizador de la misma y accesoriamente lateraliza el raquis. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 14 1.4.5.3. EL PLANO POSTERIOR: LOS MÚSCULOS DE LA LORDOSIS LUMBAR El plano posterior resulta más complejo. Se pueden describir dos planos, uno profundo (multifidus) y otro superficial (erector spinae) cubierto por la fascia tóraco- lumbar. El multifidus (antiguamente transverso espinoso) cubre las láminas vertebrales desde C2 a L5. Formado por fascículos que nacen y vuelven a formarse en cada nivel. Cada fascículo nace en la cara lateral de una espinosa y se divide en tres o cuatro partes que se dirigen hacia abajo y adelante (tapizando las láminas) para adherirse cada una de ellas sobre un tubérculo mamilar y la base de una transversa inferior. Los fascículos que se originan en las espinosas de L3 a L5 (especialmente voluminosos) se insertan distalmente en la I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 15 cara posterior del sacro y la espina ilíaca posterior formando parte de la masa muscular sacrolumbar. Constituyen la cuerda del arco lumbar, sus inserciones le proporcionan un buen brazo de palanca. Es extensor, accesoriamente rotador lumbar. La función extensora se ejerce también durante la rotación del tronco, movimiento en el que al contraerse acompaña y refuerza la acción rotadora de los abdominales oponiéndose a la acción flexora de éstos. Es más potente en la parte inferior del raquis lumbar que en la superior. El erector spinae situado por fuera y detrás del multifidus. Da forma al relieve paravertebral lumbar visible bajo la piel. De hecho está formado por dos músculos uno interno (longissimus thoracis) que se extiende a lo largo del raquis torácico y lumbar, y el otro lateral (iliocostalis lumborum o iliocostal). El tercer componente muscular, el spinalis solo existe en la zona torácica. La inserción del longissimus en la zona proximal está en las transversas y las costillas de T1 a T12 y en las costiformes lumbares de L1 a L5. La inserción distal está en la espina ilíaca póstero-superior. La inserción del iliocostalis lumborum está en las costillas de T7 a T12. De T1 a T7 se prolonga con elementos costo-costales hasta la primera costilla; y costo-cervicales en las cinco últimas cervicales. En la zona lumbar se inserta en las costiformes de L1 a L5. Distalmente termina en la cresta ilíaca. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 16 El erector spinae es el más potente extensor lumbar (es decir del tronco). Esto es especialmente importante en L1- L2 en donde revierte el 80% de la potencia extensora. En L5 representa el 40% siendo el multifidus el extensor más potente. La masa sacrolumbar representa a la masa músculo- tendinosa de inserción distal común al multifidus y al erector spinae. En profundidad, en contacto con la cara posterior del sacro (= canal sacro constituido por la fusión de las láminas sacras) se encuentra una capa carnosa que da origen al músculo multifidus. Está recubierta por una lámina tendinosa (aponeurosis lumbosacra) que se inserta en las espinosas sacras y lumbares, la espina ilíaca póstero- superior y el cuarto interno de la cresta ilíaca. Esta lámina es el origen del erector spinae. El conjunto está recubierto por la fascia tóraco-lumbar que prolonga lateralmente su inserción en la cresta. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 17 CAPITULO II 2. LUMBALGIA 2.1. DEFINICION La lumbalgia es una contractura dolorosa y persistente de los músculos que se encuentran en la parte baja de la espalda, específicamente en la zona lumbar, siendo muy común en la población adulta. Esta contractura es de etiología multicausal. Una vez instaurada, se produce un ciclo repetido que la mantiene debido a que los músculos contraídos comprimen los pequeños vasos que aportan sangre al músculo, dificultando así la irrigación sanguínea y favoreciendo aún más la contractura, dificultando su recuperación. La diferencia entre lumbago agudo y crónico está relacionada con su duración. Según un criterio bastante extendido, si el dolor dura menos de tres meses se considera agudo, mientras que el dolor crónico corresponde a un dolor que supera los tres meses de duración y puede causar incapacidades severas para quien lo padece. Su importancia radica en la incapacidad que causa para continuar desarrollando actividades cotidianas, así como en los descansos médicos que se suscitan por este diagnóstico. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 18 Anatomía de la Columna Lumbar El estiramiento músculo ligamentoso parece ser la causa más frecuente de lumbalgia, éste puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los músculos paravertebrales, a la cresta ilíaca y a las regiones lumbares inferior o sacra superior. Habitualmente se presenta después de un gran esfuerzo al realizar flexión o torsión, el paciente lo reporta como algo que se rompió en la región lumbar con el inmediato inicio de dolor. Cuando el disco intervertebral sufre herniación, la sintomatología es muy específica y el dolor tiene una irradiación hacia el glúteo, muslo, pierna o hasta el pie dependiendo de la raíz que se ha comprometido. En oportunidades, y secundario a cambios degenerativos y artritis en las facetas articulares de los niveles L4 - L5 o L5 - S1, se produce la I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 19 subluxación con el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral conocida con el nombre de espondilolistesis. El dolor en este caso es causado por el esfuerzo al que se somete los ligamentos y las uniones intervertebrales. Imagen de Espondilolistesis El aplastamiento espontáneo de un cuerpo vertebral se ve con frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis, en pacientes sometidos a terapia crónica con esteroides o en pacientes portadores de enfermedad metastásica ósea. La tercera parte de los aplastamientos vertebrales de naturaleza osteoporótica son asintomáticos y se descubren como un hallazgo cuando el paciente se realiza una radiografía. Cuando el aplastamientovertebral es sintomático, la molestia aparece en el lugar de la fractura con irradiación local a través de la espalda y alrededor del tronco, pero rara vez hacia las extremidades inferiores. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 20 La lesión espinal de causa neoplásica más frecuente es el carcinoma metastásico, los síntomas son insidiosos y en crescendo, se presenta un importante dolor nocturno que no mejora a pesar del reposo3. Sólo el 30% de los pacientes tienen diagnóstico de neoplasia. Los órganos que producen metástasis a columna son por frecuencia, mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Como resultado del proceso lítico óseo se producen aplastamientos vertebrales, sin embargo los discos intervertebrales no se afectan. El mieloma múltiple como tumor primario de hueso, es el que más compromete a la columna. Lesión lítica que borra el pedículo I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 21 Lesión lítica que borra el pedículo 2.2. FISIOPATOLOGIA Suele manifestarse en personas que están sometidas a sobrecargas continuadas de la musculatura lumbar, ya sea por su actividad laboral o por otros motivos no laborales. También existen personas que en su actividad laboral permanecen largos periodos de tiempo sentados en mala posición o bien mantienen posturas forzadas prolongadamente. La lumbalgia puede ser causada también por un traumatismo intenso, como un accidente o como un esfuerzo muscular importante en donde se pueden lesionar las estructuras blandas o duras de la columna. Otra causa puede ser por trastornos degenerativos de la columna lumbar como la artrosis de I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 22 las vértebras lumbares, la discopatía o protrusiones discales, las cuales pueden favorecer la aparición de contracturas en la zona. 2.3. DIAGNOSTICO: SIGNOS Y SITOMAS PRINCIPALES El principal síntoma es el dolor en la parte baja de la columna (región lumbar) y el aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para la mover el tronco). El dolor aumenta a la palpación de la musculatura lumbar y se perciben zonas contracturadas. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas, el cual en general es difícil de localizar. Otras veces el dolor puede extenderse hacia la musculatura dorsal, aumentando la rigidez de tronco. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 23 El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos), o secundario a una patología lumbar (< 2% de los casos). En muchas ocasiones, el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no es posible de realizar en la etapa aguda. 2.3.1. LUMBALGIA DE ORIGEN MUSCULAR La presencia de puntos gatillo miofasciales en un músculo puede originar un dolor referido. Los músculos que con más frecuencia dan dolor lumbar son los glúteos, el serrato posteroinferior, cuadrado lumbar, abdominales, psoas iliaco, piramidales y musculatura obturadora. Durante la realización de un test de movilidad lumbar activa, el paciente presenta una limitación dolorosa del movimiento, que se evidencia más al regreso de los mismos cuando se solicita un trabajo muscular concéntrico (por ejemplo, cuando una persona está agachada y tiene que hacer fuerza a nivel muscular para levantarse). I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 24 2.3.2. LUMBALGIA DE ORIGEN LIGAMENTARIO Aparece con el mantenimiento prolongado de una postura, a partir de 10 minutos, o al final de los movimientos. Se manifiesta al cambiar de posición y es un dolor tipo quemadura. Los ligamentos también tienen un área de dolor amplia que puede ser desde dolor en barra horizontal lumbosacro, a dolor hacia glúteos o patrón de dolor hacia cara posterior del muslo. Cuando tenemos una lumbalgia de origen ligamentario, al explorar la movilidad activa lumbar, aparece un dolor al final del movimiento y regreso a la posición neutra. 2.3.3. LUMBALGIA DE ORIGEN ARTICULAR Se cree que se debe a una hiperpresión en las facetas articulares lumbares. El dolor lumbar puede manifestarse en los extremos de la amplitud si lo originan estructuras periarticulares (alrededor de la articulación), o a lo largo de toda la amplitud si se produce por un desorden intraraticular (dentro de la articulación). En fase aguda el dolor siempre se manifiesta de forma local pudiendo aparecer dolor referido, mientras que en fase crónica puede no existir dolor local y sólo aparecer un dolor referido a distancia. El dolor aparece o I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 25 aumenta durante la rotación o extensión lumbar (aumento de presión intraraticular), aumenta con la bipedestación mejora con la sedestación (disminuye la lordosis). También es típico el dolor al levantarse por mantenimiento de posturas que comprimen las facetas durante la noche, típico el no aguantar en cama por la mañana y levantarse cansado, sintomatología que desaparece una vez se inicie la actividad. Este cuadro clínico, que se conoce como síndrome facetario lumbar, tiene un pronóstico que de no ser controlado se dirige hacia la artrosis lumbar, con la presencia de un dolor prácticamente continuo, que se incrementa al final de la jornada. Una fase más evolucionada ocasionaría un hipertrofia de las facetas articulares y la aparición de osteofitos que ocasionan una estenosis del canal lateral (compresión de la raíz nerviosa que se origina a ese nivel medular) en un principio y en función del estado del disco, si se produce un abombamiento del mismo podría aparecer una estenosis de canal central (compresión central de la médula). Para diagnosticar un dolor articular acudimos a un test de estrés facetario, llevando al paciente de forma pasiva a extensión y lateroflexión con rotación homolateral. El paciente refiere un dolor nítido que se puede señalar con un dedo. También se puede provocar un estrés con el paciente decúbito prono haciendo empujes postero-anteriores sobre las articulaciones vertebrales. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 26 2.3.4. LUMBALGIA DE ORIGEN DISTAL Aparece como consecuencia de la estimulación de las fibras nerviosas del disco. Este dolor se distribuye en áreas amplias con márgenes mal definidos, puede haber una amplia banda en la espalda o una distribución en el glúteo mal definidos de forma que el paciente lo señala con toda la mano sobre el glúteo. Este dolor se puede acompañar de reacciones neurovegetativas, la limitación en la amplitud de los movimientos depende de la velocidad de los mismos, es lo que se conoce como síndrome discogénico. Así cuando el paciente realiza un esfuerzo en flexión y nota un chasquido o nos dice que se queda enganchado, lo que sucede es que se está fisurando el anillo fibroso. Cuando acude a nosotros nos cuenta que el dolor aumenta con la acción de la gravedad, cuando está de pie o sentado y también empeora con un aumento de presión intraabdominal y en movimientos de flexión de tronco. Un daño discal se evidencia con un test de provocación en compresión, por ejemplo extensión lumbar en bipedestación con compresión. En decúbito prono un empuje postero-anterior en la zona central de la columna, sobre las espinosas, ejerce un efecto mecánico estresante sobre el disco. Un disco degenerado, si es sometido a una flexión asociada a una rotación con una fuerza compresiva I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 27 importante se puede producir un prolapso, es decir, la pérdida de sustancia del núcleo más allá del anillo fibroso que lo debería contener. Esta situación puede provocar un nuevo cuadro de dolor, es un dolor nerviosoque se produce por la toxicidad de ciertos componentes del núcleo pulposo del disco para el tejido nervioso. Para valorar si el dolor referido es de origen nervioso se puede realizar un test de Lasegue, Kerning, Neri... Además se debe valorar la fuerza de la musculatura inervada por el segmento medular supuestamente afecto, la sensibilidad en el dermatoma y la actividad de los reflejos osteotendinosos. 2.3.5. LUMBALGIA DE ORIGEN VISCERA Es un dolor profundo, con una localización extensa y difícil de delimitar. La intensidad del dolor no se relaciona con el movimiento, si no que sigue un ritmo relacionado con la función de la víscera. El dolor aumenta durante el periodo de actividad de la víscera y suele ser más evidente de noche. Las vísceras abdominales son las que con más frecuencia ocasionan dolor en la zona lumbar, entre ellas el colon, los riñones y el aparato genital femenino. Para realizar un diagnóstico visceral, además de por la clínica, podemos realizar una escucha global o test de Barral, y confirmarlo con escuchas a nivel de los diafragmas. Aunque el ritmo de dolor nos orienta a pensar en I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 28 un origen visceral, éste se puede confirmar realizando un lift sobre la víscera en cuestión, que debería disminuir la sintomatología. No debemos pasar por alto la presencia de cicatrices que pudieran estar generando tensiones fasciales que se trasmitan hacia el medio interno. Mediante test de kinesiología se puede comprobar si provocan alguna alteración para el sujeto y si es así se deberían tratar con los métodos que conozcamos, técnicas fasciales, mesoterapia, kinesiotaping, masaje, homeopatía. 2.4. ¿QUÉ HACER EN UN PRIMER MOMENTO? Lo primero debe ser acudir a tu médico, la prescripción de un antiinflamatorio junto con un relajante muscular puede ser de gran ayuda en un primer momento para controlar los síntomas. Si esta clínica la has tenido varias veces puede considerar necesario hacer un estudio radiológico de la columna lumbar. Nuestra recomendación es que en un principio deberías hacer un reposo relativo durante un par de días, esto es evitar esfuerzos o los mecanismos que pudieron provocar el lumbago, no recomendamos una inmovilización absoluta o el uso prolongado de fajas, que si en un primer momento nos aportan sensación de seguridad, el excedernos en su utilización provoca una atrofia de la musculatura lumbar. Generalmente la aplicación de una fuente de calor mejora la sintomatología. Si tradicionalmente se recomendaba la utilización de calor seco, no hay estudios que muestren una diferencia significativa entre utilización de calor seco o húmedo. Si el dolor irradiado se acompaña de una pérdida de fuerza en la pierna con una alteración de la sensibilidad y de los reflejos I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 29 osteotendinosos, este cuadro es indicativo de gravedad; en este caso es aconsejable que acudas a un especialista para valorar la necesidad de intervenir quirúrgicamente. Una vez nuestro médico descarta patología importante, nuestro consejo sería acudir a tu fisioterapeuta, este profesional realizará un diagnóstico más preciso de tu cuadro clínico y elaborarán un plan de tratamiento adecuado para la estructura lesionada. 2.5. TRATAMIENTO Para mejorar rápidamente, tome las medidas apropiadas apenas sienta dolor. Aquí están algunos consejos sobre cómo manejar el dolor: Suspenda la actividad física normal durante los primeros días. Esto lo ayuda a aliviar los síntomas y reducir cualquier inflamación en el área del dolor. Aplique calor o hielo al área del dolor. Un buen método es usar hielo durante las primeras 48 a 72 horas y luego usar calor. Tome analgésicos de venta libre, como ibuprofeno (Advil, Motrin IB) o paracetamol (Tylenol). Mientras esté durmiendo, trate de acostarse en una posición fetal acurrucado con una almohada entre las piernas. Si por lo regular duerme boca arriba, ponga una almohada o toalla enrollada bajo las rodillas para aliviar la presión. Una falsa creencia común acerca del dolor de espalda es que es necesario descansar y evitar la actividad durante mucho tiempo. De hecho, el reposo en cama no se recomienda. Si no tiene ninguna señal de una causa seria I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 30 del dolor de espalda (como la pérdida del control de esfínteres, debilidad, pérdida de peso o fiebre), entonces debe permanecer lo más activo posible. Tal vez necesite reducir la actividad únicamente durante los primeros dos días. Luego, debe empezar lentamente sus actividades habituales después de esto. No realice actividades que involucren levantamiento de objetos pesados o torsiones de la espalda durante las primeras 6 semanas después de que el dolor empiece. Después de 2 a 3 semanas, debe reanudar el ejercicio gradualmente. Ver también: cuidado de la espalda en la casa. Empiece con entrenamiento aeróbico ligero. Caminar, montar en bicicleta estática y nadar son magníficos ejemplos. Dichas actividades aeróbicas pueden ayudar a que la sangre fluya hasta la espalda y a estimular la curación. También fortalecen los músculos del estómago y la espalda. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son importantes; sin embargo, empezarlos demasiado pronto después una lesión puede hacer que el dolor empeore. Un fisioterapeuta lo puede ayudar a determinar cuándo empezar dichos ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y cómo hacerlos. Muchas personas se benefician de la fisioterapia. El médico determinará si uno necesita ver a un fisioterapeuta y puede remitirlo a uno en su área. El fisioterapeuta empezará usando métodos para reducir el dolor y luego le enseñará maneras de evitar que el dolor de espalda se presente de nuevo. Si el dolor dura más de un mes, el médico puede enviarlo a que consulte, ya sea a un ortopedista (especialista en huesos), o a un neurólogo (especialista en nervios). Si su dolor no ha mejorado después del uso de medicamentos, fisioterapia y otros tratamientos, el médico puede recomendar una inyección epidural. Usted también puede ver a: I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 31 Un terapeuta y masajista Alguien que realice acupuntura Alguien que lleve a cabo manipulación de la columna (quiropráctico, médico osteópata o fisioterapeuta). Algunas veces, unas cuantas visitas a estos especialistas ayudarán con su dolor de espalda. Es importante considerar si el lumbago es agudo o crónico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesión. En la fase aguda se deberán indicar: Movilizaciones suaves con calor seco local. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 32 Los medicamento que pueden aliviar los síntomas son analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. En la fase crónica se indicarán otras medidas, tales como: Reposo, ejercicios de estabilización lumbar, terapia manual, técnicas de relajación y el entrenamiento de posturas correctas. Algunas alternativas de fisioterapia dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). El reposo en cama no es muy efectivo, por lo que se recomienda mantener una actividad mínima controlada. Es importante cuidar el sobrepeso y realizar ejercicio de forma frecuente y dirigida. Existen tres grupos de medicamentos que pueden ser utilizados en lumbalgia: Analgésicos sencillos como paracetamol Relajantes musculares, en caso haya contractura muscular asociada. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) De ser posible, siempre preferir usar acetaminofén como analgésico. A veces es necesario el uso de algún analgésico más potente,en dicho caso, éstos deben ser utilizados por ciclos cortos. De la misma forma los AINEs deben ser utilizados por ciclos cortos y se deberá informar al paciente de los posibles efectos adversos de esta medicación. Existen diferentes familias de AINEs por lo tanto la falta de resultados con un producto no invalida a la clase completa y el médico I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 33 deberá probar otra familia de AINEs con la finalidad de encontrar el efecto esperado. Los relajantes musculares se usan por períodos cortos de tiempo y el médico deberá alertar al paciente en referencia a la somnolencia que pueden producir estos compuestos en individuos sensibles. En pacientes que presentan crónicamente éste síntoma se deberá educarlos acerca de las condiciones que agravan dicha molestia como: Mantenerse en posición sentado por largos períodos Agacharse repetidamente Exposición a la vibración. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 34 CAPITULO III 3. FISIOTERAPIA PARA LUMBALGIA 3.1. ¿COMO SE TRATA DEL DOLOR? Manteniendo un grado de movilidad aceptable. Fortaleciendo la musculatura lumbar. Realizando diariamente los ejercicios. Evitando posturas forzadas o fijas, cambiando de postura al menos cada 1 ó 2 horas. No durmiendo boca abajo. Evitando exposiciones prolongadas al frío. La utilización de ortesis lumbar se reserva para los casos agudos y para los crónicos resistentes al tratamiento o cuando se requiera un sobreesfuerzo y siempre por periodos cortos de tiempo. La aplicación de calor (almohada eléctrica, bolsa de agua caliente, etc.) puede aliviar los síntomas. La toma de analgésicos simples o antiinflamatorios, será por tiempo limitado y dependiendo de la intensidad del dolor. Deberá seguir siempre la pauta indicada por su médico. 3.2. EJERCICIOS LUMBARES Los ejercicios deben realizarse cuando ya no exista dolor agudo. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 35 Se efectuarán en un ambiente adecuado, bajo en ruidos, relajado, con temperatura apropiada sin mucho calor ni frío, con ropa cómoda que permita cierta elasticidad. Lo importante es la calidad del movimiento, no tanto el número de veces que se realice. Es preferible realizar menos veces un ejercicio y hacerlo bien. Los ejercicios se realizarán preferentemente tras aplicar calor local. El movimiento no debe provocar dolor, vértigos, ni mareos. Si éstos aparecen no forzar y dejar de hacer el ejercicio. Irán aumentándose progresivamente en número de repeticiones y en frecuencia. RETROVERSIÓN PELVICA Tumbado/a con las rodillas dobladas, inspirar por la nariz profundamente dirigiendo el aire hacia el abdomen y posteriormente soplar por la boca a la vez que la zona lumbar queda más impactada en el suelo. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 36 ESTIRAMIENTO LUMBAR Partiendo de la posición del ejercicio anterior, inspire por la nariz y ayudándose con los brazos, llévese la rodilla derecha hacia el pecho a la vez que espira por la boca. Repítalo con la otra rodilla y luego con las dos a la vez. ESTIRAMIENTO ESQUITIBIAL I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 37 Sentado, sujétese una pierna doblada manteniendo la otra estirada con el pie a 90 º. Hágalo cada vez con una a pierna. EJERCICIOS ABDOMINALES Despegar suavemente los hombros del suelo con ayuda de los brazos, a la vez que se expulsa el aire por la boca, aguantar un poco y volver lentamente a la posición inicial. Elevar las piernas a la vez a partir de una cierta altura. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 38 Realice el gesto de acercar un hombro y la pierna contraria, alternando cada lado. EJERCICIOS DE GLUTEOS Arrodillado, con las palmas apoyadas en el suelo, extienda una y otra pierna alternativamente. Puede hacer el ejercicio sobre una mesa. EJERCICIOS DE AUTOESTIRAMIENTO Siéntese sobre un lugar plano sin apoyar su espalda. Mantenga su cabeza derecha mirando hacia el frente. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 39 Las rodillas deben de estar flexionadas a la altura de las caderas, los pies ubicados en el suelo con los talones levemente levantados. Sin doblar la columna estire el cuerpo para hacerlo “crecer”. EJERCICIOS FLEXIBILIZANTES I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 40 Arrodillado, apóyese con las manos firmemente en el suelo. Arquee la columna hacia arriba mirando hacia el suelo. Mantenga esta posición unos segundos. Levante la cabeza y arquee la columna en sentido contrario. EJERCICIOS LUMBARES Apoye la espalda firmemente contra la pared. Separe sus pies a unos 40 cms. de la pared y comience a doblar las rodillas lentamente. Sus rodillas no deben quedar más adelante que sus pies y para protegerlas no se siente demasiado. Permanezca un tiempo en esta posición respirando tranquilamente. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 41 POSTURAS DE RELAJACIÓN Acuéstese con su espalda totalmente en contacto con el suelo, eleve sus piernas y apoye las plantas de los pies contra la pared. Posturas de relajación ante un dolor agudo. 3.3. NORMAS POSTURALES POSTURA IDEAL DE PIE Cabeza erguida Hombros ligeramente hacia atrás Abdomen y glúteos algo contraidos. Pelvis centrada. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 42 Autocrecimiento. POSTURAS EN LA CAMA I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 43 Evite dormir boca abajo. Es mejor dormir de lado o boca arriba. El colchón será de firmeza intermedia, ni muy duro ni blando. LEVANTARSE DE LA CAMA I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 44 Al hacerlo de esta manera, protegerás tu espalda. Incluso teniendo dolor resulta más sencillo entrar y salir de la cama. Hay que acostumbrarse a realizar estos movimientos con la espalda recta, en bloque. 3.4. EFECTOS BENEFISIOSOS DEL EJERCICIO FISICO EN LA LUMBALGIA Dado que el ejercicio no incrementa el riesgo de tener dolor de espalda baja en la población asintomática, sino más bien lo contrario, sería razonable pensar que la prescripción de ejercicio físico en personas aquejadas de dolor de espalda debería de ser segura e incluso beneficiosa. En efecto, estudios de calidad han demostrado un descenso significativo en las recurrencias de lumbalgias en pacientes que habían sido sometidos a ejercicio físico en comparación con el grupo control. En la búsqueda bibliográfica realizada, sólo se ha encontrado un estudio que afirme la ausencia de beneficios del ejercicio físico a la hora de disminuir las recurrencias en las lumbalgias, sin embargo no se ha encontrado ningún estudio que demuestre que éste tenga un efecto pernicioso. En los estudios en los que los días de dolor eran utilizados como una medida indirecta del problema de espalda, se ha comprobado que éste puede tener una influencia neutral o positiva pero nunca negativa. En un estudio de 14 meses de duración, se vio que el grupo de personas que mantuvieron el hábito de realizar ejercicio físico después de la prescripción de éste, tuvieron una menor recurrencia de episodios de lumbalgia y absentismo laboral. Los mecanismos que pudieran intervenir en la reducción del dolor asociado a la lumbalgia podrían deberse a un proceso de adaptación neurológica o fisiológica de desensibilización del dolor en el tejido afectado mediante la aplicación de sucesivas fuerzas sobre ese tejido. . I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 45 El efecto beneficioso que tiene el ejercicioa la hora de reducir la intensidad del dolor de la lumbalgia queda de manifiesto en multitud de estudios científicos, en todos estos estudios resulta interesante observar que aquellos en los que se observa una mayor reducción del dolor son los que se realizaron durante un mayor número de semanas, habiendo mejorías del 60% para programas de entrenamiento de 14 semanas de duración y del 50% para programas de entrenamiento de 12 semanas y 8 semanas. Además de la duración del programa de entrenamiento y la intensidad del mismo también parecen influir, de tal forma que a mayor intensidad mayores mejorías en la lumbalgia. Uno de los problemas que pudiera tener el ejercicio sería la aparición de dolor a las 24-48 horas de realizar el ejercicio, lo cual serían unas agujetas y no una exacerbación del proceso. Esto podría llevar al paciente al error de pensar que el ejercicio más que beneficioso resulta perjudicial, hecho que debería de tener muy en cuenta el personal sanitario para disuadir o prevenir al paciente de esta falsa creencia. En cuanto al tipo de ejercicios a realizar, en un exhaustivo metanálisis llevado a cabo por Liddle y col., observaron que teniendo en cuenta todos los estudios con buena calidad metodológica que había publicados en revistas internacionales, la terapia a realizar en las personas con problemas de lumbalgia crónica se daba con las siguientes frecuencias en el total de trabajos estudiados: 75% que sólo realizaban ejercicios de fortalecimiento, 13% que sólo realizaban ejercicios de flexibilidad, 6% que sólo realizaban ejercicios aeróbicos y 6% que realizaban una combinación de ejercicios de fortalecimiento-flexibilidad-aeróbicos. Como vemos, la práctica menos frecuente y que probablemente sea más eficaz, es la que requiere una mayor inversión de tiempo y supuestamente de dinero. Algo que resulta de gran interés en la adherencia al tratamiento basado en el ejercicio y en unos buenos resultados a largo plazo, es el hecho de que el I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 46 entrenamiento del paciente sea supervisado por una persona capacitada para ello ya que se ha comprobado que esto se asocia a un mantenimiento de los beneficios obtenidos en los pacientes con lumbalgia crónica. Y no sólo eso, sino que además, la supervisión del entrenamiento permiten a la persona encargada de esta tarea ajustar el programa de rehabilitación a los progresos que se produzcan en el paciente. 3.5. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LA LUMBALGIA Diversas estructuras pueden ser fuente de dolor lumbar; por eso, conociendo las características de los distintos tipos de dolor, lo que nos cuenta el paciente durante la anamnesis sobre su dolor así como sobre la forma de aparición nos orienta a sospechar que el causante de la sintomatología sea una estructura, así como descartar otras. De esta forma podremos huir de los tratamientos clásicos y protocolizados para realizar una intervención específica. Excepto para las lumbalgias de origen visceral que requieren un tratamiento más específico, para el resto de cuadros clínicos se puede realizar un tratamiento similar, priorizando algunas técnicas específicas para las estructuras concretas dañadas. En general nuestros objetivos generales deben ser los siguientes: Primer objetivo de tu terapeuta: control del dolor con la utilización de técnicas analgésicas. Segundo objetivo que la biomecánica de la columna lumbar sea la adecuada, para conseguir una lordosis armónica sin segmentos hipomóviles, en este caso los conocimiento de terapia articular manual, o de osteopatía, pueden ayudarte para revisar si existen fijaciones articulares. Tercer objetivo: reducir el espasmo muscular de defensa. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 47 Cuarto objetivos: reeducación del control muscular de la columna lumbar, reeducación de los movimientos y enseñar normas de higiene postural para evitar recidivas. Estos cuatro objetivos, no se entienden como fases distintas de tratamiento y se pueden trabajar desde la primera sesión en la medida que la situación del paciente nos lo permita. 3.5.1. LUMBALGIA DE ORIGEN MUSCULAR Para el tratamiento muscular se utilizan técnicas de inhibición como la técnica de Jones, bombeos, compresiones isquémicas, masaje, estiramientos, punción seca, termoterapia, electroterapia. El pronóstico de la lesión es bueno, ya que, con 2-3 sesiones espaciadas por 3-4 días se debería resolver la sintomatología. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 48 3.5.2. LUMBALGIA DE ORIGEN LIGAMENTARIO Las técnicas recomendadas para tratar un ligamento tenso son los bombeos sobre el mismo y las técnicas inhibitorias como técnica de Jones. También se podría utilizar el cyriax y técnica de Cathie .Si bien estas técnicas actuarían sobre la tensión de la estructura, conviene analizar que desajuste en la mecánica lumbopélvica provoca esa tensión. 3.5.3. LUMBALGIA DE ORIGEN ARTICULAR Para el tratamiento articular se utilizan técnicas manipulativas articulares como primera intención. La osteopatía así como otras terapias manuales puede ser de gran utilidad para conseguir curvas raquídeas armónicas y aliviar la presión sobre algunas articulaciones. Estas técnicas deben complementarse con otras siguiendo los principios generales antes mencionados. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 49 3.5.4. LUMBALGIA DE ORIGEN DISCAL Para el tratamiento de este tipo de lumbalgias se utilizan técnicas manipulativas articulares como primera intención para armonizar las curvaturas lumbares y mejorar la mecánica lumbar. En un principio no son aconsejadas las técnicas con impulso porque la patología del paciente es altamente irritativa con lo que podríamos empeorar la clínica, podemos utilizar entonces técnicas funcionales, de energía muscular o descompresiones lumbares Estas técnicas deben complementarse con otras siguiendo los principios generales antes mencionados. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 50 3.5.5. LUMBALGIA DE ORIGEN VISCERAL Cuando estamos ante una lumbalgia de origen visceral, el tratamiento de primera intención debe estar orientado a la actuación sobre la víscera, y la articulación visceral que ésta forma con otras vísceras, mesos, epiplones, etc..; así, la manipulación visceral será la técnica de elección. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 51 3.6. TECNICAS DE FISIOTERAPIA PARA TRATAR LA LUMBALGIA 3.6.1. ACTIVACIÓN MUSCULAR La activación muscular busca y corrige la debilidad neuromuscular que ocasiona tensión en los músculos. La activación muscular es un tratamiento manual que actúa detectando y corrigiendo las causas de las lesiones. El activador muscular se encarga de corregir los desequilibrios musculares del cuerpo que no realizan correctamente su función, por ello no trata lesiones pero sí las previene y corrige su causa. A diferencia de la fisioterapia, la activación muscular no se centra en eliminar las tensiones musculares sino que las tratan desde un punto de vista diferente, considerando que es una reacción natural de protección del cuerpo y que, por lo tanto, su tratamiento es secundario. La activación muscular, por tanto busca cuál es la debilidad neuromuscular que causa esa tensión. Los activadores musculares realizan una serie deckecks o balances para valorar la movilidad articular y neuromuscular y así poder I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 52 identificar las posiciones de inestabilidad asegurándose de que se corrigen. De este modo el profesional puede detectar un desequilibrio en la cadera aunque realmente el síntoma o tensión se manifieste en el tobillo. 3.6.2. DIATERMIA PROFUNDA,TECARTERAPIA O TERAPIA ELECTROMÉDICA La tecarterapia hace que los tejidos blandos actúen desde el interior activando los mecanismos de defensa del cuerpo para tratar lesiones del aparato locomotor. La Diatermia Profunda o Tecarterapia es un tratamiento fisioterapéutico que consiste en tratar las lesiones desde el interior del tejido reduciendo los tiempos de recuperación significativamente. La Diatermia, también conocida como Hipertermia o calor profundo, es una técnica indolora y no invasiva que requiere de pocas sesiones para la recuperación de las lesiones. La tecnología de la Diatermia I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 53 actúa desde el interior del tejido biológico reactivando los procesos antiinflamatorios naturales y mejorando la reparación de tejidos. La Diatermia o tecarterapia reactiva los procesos naturales y antiinflamatorios. Se trata de una máquina compuesta con electrodos que hace a los tejidos blandos reaccionar desde el interior. Es muy eficaz para periodos cortos de tiempo y ayuda a evitar los efectos colaterales de otros tratamientos farmacológicos, como los antiinflamatorios AINE. El aparato de Diatermia actúa desde el interior provocando un aumento de la temperatura o fiebre artificial. Nuestro organismo reacciona ante esa subida activando los mecanismos biológicos del propio cuerpo. Es importante que la Diatermia la aplique un médico deportivo o fisioterapeuta que disponga de la preparación adecuada para la aplicación de este tratamiento. Además los fisioterapeutas pueden combinar la Diatermia con otros tratamientos como la masoterapia o terapias manuales. Las contraindicaciones de la Diatermia Profunda o Tecarterapia son pocas por la frecuencia a la que se trabaja. No obstante es un tratamiento no recomendado para embarazadas y personas con marcapasos. Las personas que, por problemas neurológicos, tienen sensibilidad térmica, deben someterse al tratamiento prestando una especial atención. 3.6.3. BALNETOTERAPIA La balneoterapia es un tratamiento de la fisioterapia de mayor auge desde el siglo XIX donde se buscaba la cura termal para enfermedades y lesiones que no tenían diagnóstico. La I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 54 Balnetoterapia es el conjunto de terapias que utiliza el agua como agente terapéutico y suele realizarse en balnearios y zonas termales. Entre sus propiedades destaca el tratamiento de lesiones y patologías y el alivio sintomático del dolor. La balnetoterapia está muy relacionada con la hidroterapia ya que combina el uso del agua con fango, parafina y masajes. Sus propiedades relajantes hacen de esta terapia un tratamiento idóneo para combatir muchos tipos de lesiones deportivas. 3.6.4. ACUPUNTURA La acupuntura es una técnica milenaria basada en la medicina natural china. La acupuntura es un tratamiento que consiste en insertar finas agujas en zonas específicas del cuerpo, llamadas meridianos, para mejorar el flujo de energías, recuperar el equilibrio corporal y, por tanto, aliviar el dolor y prevenir posibles enfermedades y lesiones. La acupuntura centra su filosofía en los desequilibrios energéticos que producen las lesiones y enfermedades, por ello insertando agujas en determinados puntos se equilibra el organismo al mismo I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 55 tiempo que segregamos endorfinas, una sustancia química de nuestro cuerpo que elimina la sensación de dolor. Consiste en un tratamiento sencillo pero siempre debe aplicarlo un profesional ya que, dependiendo del tipo de lesión, las agujas pueden penetrar a más profundidad llegando a ocasionar daños si no se aplica la técnica correctamente. La acupuntura es indolora, aunque puede notarse un breve efecto calambre o de adormecimiento durante pocos segundos después de la aplicación de la aguja en la zona. Los puntos de acupuntura se pueden estimular con diferentes fórmulas: Acupuntura mediante agujas: Es el tipo de acupuntura más habitual, como hemos indicado precisa de manos expertas para su aplicación. Acupuntura mediante ventosas: Aplicación de ventosas en los puntos clave que tiran de la piel. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 56 Acupuntura mediante láser: Por norma general se aplica en la oreja y consiste en transmitir calor para tratar transtornos como la arritmia o ayudara dejar de fumar. Es indolora y no puede producir lesiones por lo que es recomendable en todo tipo de pacientes. Electroacupuntura: La punción se acompaña de una pequeña corriente eléctrica. Acupuntura mediante moxibustión: Al igual que el láser se aplica calor pero mediante conos o cigarros de moxa ardiente. El calor penetra en el cuerpo limpiando los canales y promoviendo la función de los órganos. Acupuntura mediante pastillas adhesivas: Semillas de mostaza que se adhieren a los puntos de la oreja con esparadrapo. 3.6.5. LOS 7 MANDAMIENTOS CONTRA LA LUMBALGIA 1. Mantenerse activo todo el día. 2. Realizar ejercicio y estiramientos regularmente. 3. Estas actividades deben ser pausadas, porque no conviene 'abusar'. 4. Relajarse y distraerse. 5. No tomar demasiada medicación. Los tratamientos farmacológicos (antiinflamatorios, opiáceos...) sólo se recomiendan durante periodos cortos (de hasta tres meses) o para exacervaciones de la enfermedad. 6. Tratar de evitar los pensamientos negativos. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 57 7. Conocer la enfermedad y plantearse unas expectativas realistas. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 58 CONCLUSIONES La lumbalgia es una condición que afecta principalmente a personas adultas es por eso que es necesario tomar las precauciones necesarias para el cuidado de la zona lumbar. Vimos que es necesario tener algunas consideraciones de posturas y cuidado en los quehaceres cotidianos ya que muchos de ellos conllevan a dolores lumbares. Es necesario tener mucho cuidado en aplicar técnicas de fisioterapia ya que solo algunas son recomendables para el tratamiento de la lumbalgia. Las técnicas de fisioterapias correctas ayudaran en la mejoría y control de los dolores lumbares. En necesario identificar los diferentes tipos de lumbalgia para poder aplicar la técnica adecuada la cual ayudara a su mejoría ya que si no se aplica de manera correcta se puede agravar el problema. I.S.T.P. “ANTONIO LORENA” Fisioterapia para la Lumbalgia 59 BIBLIOGRAFIA http://www.fisaude.com/fisioterapia/lesiones/lumbalgias/diagnostico.html http://www.biblioteca.uma.es/bbldoc/tesisuma/17171453.pdf http://www.slideshare.net/ozuani/tratamiento-lumbalgia-ppt http://salud.univision.com/es/dolor-en-la-espalda-y-el-cuello/lumbalgia-dolor-en-la-parte- baja-de-la-espalda http://www.gbmoim.com/wp-content/uploads/2011/12/anatomia-diu-2011-musculos- lumbares.pdf http://www.osakidetza.euskadi.net/r85- ckpadl02/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_anatomia/index.html http://www.rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/alvaro/me-duele-la-espalda- %E2%80%93-lumbalgia http://tulesion.com/tratamiento-tipo_rehabilitacion-activacion_muscular_mat- relLesion_83.3php http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/Documents/LibrosRe habilitaci%C3%B3n/03_LUMBALGIAS.pdf http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/12/16/dolordossiers/1134736533.html http://www.innatia.com/s/c-ejercicios-para-columna/a-ejercicios-para-los-sintomas-de- lumbalgia.html Noriega Elio M. y col. 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