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FACTORES ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE ENDOMETRIOSIS, BARRANQUILLA ENERO - SEPTIEMBRE DE 2023 KOWER KALEFF MOSQUERA ESCOBAR UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BARRANQUILLA - COLOMBIA 2024 FACTORES ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE ENDOMETRIOSIS, BARRANQUILLA ENERO - SEPTIEMBRE DE 2023 KOWER KALEFF MOSQUERA ESCOBAR Asesor científico Dra. LILIANA PALACIO FORERO MD. Ginecóloga Oncóloga Asesor Metodológico Dr. ROBINSON FERNANDEZ MD. Ginecólogo Oncólogo - Magister en Epidemiologia PhD. Karol Cervantes de la Torre FT, PhdD en salud Pública. UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BARRANQUILLA - COLOMBIA 2024 PÁGINA DE ACEPTACIÓN DEDICATORIAS A mis padres por su apoyo invaluable e incondicional y su acompañamiento a lo largo de este ciclo de formación. También a todas las pacientes con endometriosis que participaron del espacio, ayudarlas a mejorar sus condiciones de vida es uno de los principios rectores del ejercicio de la ginecología AGRADECIMIENTOS Agradecimientos a la Dra. Liliana Palacio por su inspiración para cambiar la vida de las pacientes con endometriosis y desarrollar este trabajo de investigación. Agradecimientos también a mis asesores el Dr. Robinson Fernández y la Dra. Karol Cervantes por el apoyo recibido para desarrollar este trabajo de investigación. . TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIAS ............................................................................................................................. 4 AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................................... 5 Lista de figuras ............................................................................................................................. 7 Lista de tablas ............................................................................................................................... 8 Lista de anexos ............................................................................................................................. 9 1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ........................................................................................ 10 2. ABSTRACT AND KEYWORDS ............................................................................................ 11 3. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 12 4. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 14 4.1. Objetivo General ...................................................................................................... 14 4.2. Objetivos Específicos ............................................................................................. 14 5. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 15 6. METODOLOGÍA ................................................................................................................... 37 6.1. Diseño y tipo de estudio ............................................................................................. 37 6.2. Universo, Población y Muestra ................................................................................... 38 6.3. Hipótesis ...................................................................................................................... 39 6.4. Consideraciones éticas ............................................................................................... 39 6.5. Plan de recolección de datos ..................................................................................... 40 6.6. Procesamiento y análisis de la información .............................................................. 40 7. RESULTADOS ...................................................................................................................... 42 8. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 52 9. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 55 10. RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 56 11. BILIOGRAFIA ................................................................................................................... 57 Lista de figuras Figura 1 Distribución del tipo de complicación quirúrgica: intraoperatoria y posoperatoria Figura 2 Comparación de los tiempos quirúrgicos y sangrado operatorio en pacientes con endometriosis según presencia de complicación quirúrgica Figura 3 Distribución del tipo de catéter urológico en pacientes con endometriosis según presencia de Complicaciones Quirúrgicas. Figura 4 Correlograma entre Tiempo Quirúrgico, Sangrado Operatorio y Número de Cirugías Previas. Figura 5 Análisis de Correspondencia Múltiple entre el perfil clínico/quirúrgico y complicaciones en pacientes con endometriosis Figura 6 Curva ROC para Complicaciones Quirúrgicas y Tiempo Quirúrgico en pacientes con endometriosis Lista de tablas Tabla 1 Características Generales en Pacientes con endometriosis Tabla 2 Clasificación Clavien - Dindo de las complicaciones intra y postoperatoria en paciente con endometriosis sometidas a cirugía mediante abordaje laparoscópico Tabla 3 Perfil Clínico de Pacientes con endometriosis según presencia de Complicación Quirúrgica Tabla 4 Perfil Quirúrgico de Pacientes con endometriosis según presencia de Complicación Quirúrgica Tabla 5 Factores predictores de Complicaciones Quirúrgicas en pacientes con endometriosis. Análisis de regresión logística multivariado Lista de anexos ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Objetivo: Determinar cuáles son los factores asociados a las complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva de endometriosis en dos IPS en la ciudad de Barranquilla, periodo enero de 2023 a septiembre de 2023. Diseño del estudio: Se realizo un estudio multicéntrico de cohorte transversal analítico, enmarcado bajo el paradigma positivista, entre enero de 2023 y septiembre de 2023 e incluyó 63 mujeres con diagnóstico de endometriosis que se sometieron a cirugía por abordaje mínimamente invasivo. La recolección de datos se realizó mediante revisión de historias clínicas y reportes quirurgicos extrayendo las variables clínicas de interés y se realizó un análisis estadístico de para determinar los factores asociados al desarrollo de complicaciones intra y postoperatorias en las pacientes intervenidas quirúrgicamente.Resultados: Se incluyeron 62 pacientes con diagnóstico de endometriosis, de las cuales el 21% (13) presentaron complicaciones intra o postoperatorias. Las complicaciones intraoperatorias mas frecuentes fueron el sangrado > 500 cc y la lesión vesical en el 27% y 3% respectivamente; las complicaciones postoperatorias mas frecuentes fueron la anemia severa y el ileo postoperatorio en el 10% y 8% de los casos respectivamente. La mayoría complicaciones se clasificaron como grado IIIb en la clasificación de Clavien – Dindo. La endometriosis estadio IV fue el factor mas asociado a complicacion quirúrgica,OR: 4.58 (IC95% 2.18 -18, p=0.03), seguido por el tiempo quirúrgico mayor de 200 minutos, OR: 3.03 IC95% 1.78-11.7, p=0.01). Conclusión: La severidad de la enfermedad y el tiempo quirúrgico prolongado fueron los principales factores asociados con las complicaciones intra y postoperatorias en mujeres con endometriosis intervenidas mediante abordaje mínimamente invasivo. Palabras clave: endometriosis, factores de riesgo, laparoscopia, Complicaciones Intraoperatorias, Complicaciones Posoperatorias. 2. ABSTRACT AND KEYWORDS Objective: Determine the factors associated with the complications of minimally invasive endometriosis surgery in two IPS in the city of Barranquilla, period January 2023 to September 2023. Study design: A multicenter analytical cross-sectional cohort study, framed under the positivist paradigm, was conducted between January 2023 and September 2023 and included 63 women with a diagnosis of endometriosis who underwent surgery using a minimally invasive approach. Data collection was carried out by reviewing medical records and surgical reports, extracting the clinical variables of interest, and a statistical analysis was performed to determine the factors associated with the development of intra- and postoperative complications in patients undergoing surgery. Results: 62 patients with a diagnosis of endometriosis were included, of which 21% (13) presented intra- or postoperative complications. The most frequent intraoperative complications were bleeding > 500 cc and bladder injury in 27% and 3% respectively; The most frequent postoperative complications were severe anemia and postoperative ileus in 10% and 8% of cases respectively. Most complications were classified as grade IIIb in the Clavien – Dindo classification. Stage IV endometriosis was the factor most associated with surgical complications, OR: 4.58 (95% CI 2.18 -18, p=0.03), followed by surgical time greater than 200 minutes, OR: 3.03 95% CI 1.78-11.7, p=0.01). Conclusion: The severity of the disease and prolonged surgical time were the main factors associated with intra- and postoperative complications in women with endometriosis operated on using a minimally invasive approach. Keywords: endometriosis, risk factors, laparoscopy, Intraoperative Complications, Postoperative Complications. 3. INTRODUCCIÓN La endometriosis se define como una afección neuroinflamatoria crónica asociada con dolor pélvico crónico debilitante y en la que su característica es la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina (1,2). La incidencia mundial de la endometriosis se ha establecido entre el 5 al 10% de las mujeres en edad reproductiva, con una alta tasa de costos para la atención integral de la enfermedad (diagnóstico, manejo y seguimiento). En una publicación de Chen y colaboradores, en la que se determinaron los costos hospitalarios asociados a la atención de 47.021 de pacientes con endometriosis en Canadá entre los años 2008 y 2013, se estableció que el costo por año de la atención de estas pacientes fue de US $ 29.5 millones y el costo promedio de atención por cada paciente fue de US $ 3.143 por caso (3). Se han descrito varias formas de la enfermedad, clásicamente descritas como: lesiones peritoneales superficiales, endometriosis o endometriosis ovárica y endometriosis infiltrativa profunda, siendo esta última la forma más severa de la enfermedad (1), sin embargo, en la mayoría de los casos no existe una correlación entre la severidad de la enfermedad y la sintomatología referida por la paciente. Generalmente se ha descrito que la dismenorrea suele ser el síntoma mayormente referido por las pacientes con endometriosis, asociándose a la presencia de otros síntomas como disuria, disquecia y dispareunia (4), sin embargo, dado la afectación extrapélvica se pueden asociar otros síntomas como fatiga, dolor pélvico crónico, infertilidad (hasta el 50% de las mujeres con estos síntomas tendrán endometriosis), síntomas gastrointestinales, cefalea, dolor torácico, depresión y ansiedad(5). La incidencia es de 2% a 22%, en mujeres asintomáticas, y de 40% a 60%, en pacientes con dismenorrea; en aquellas con infertilidad, el rango va de 20% a 30%(6). La endometriosis profunda invade el intestino en 5 a 40% de los casos y el tracto urinario en 1 a 4% de los casos, debido a este compromiso multiorgánico, se requiere un enfoque multidisciplinario entre diferentes especialidades médicas para el abordaje quirúrgico óptimo de las pacientes que serán sometidas a cirugía. La laparoscopia se ha convertido en el estándar de oro para el manejo quirúrgico y debido a la complejidad de la cirugía, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) recomiendan un enfoque multidisciplinario en centros de referencia terciarios para proporcionar el tratamiento más adecuado (7). Se han propuesto nuevas estrategias para tratar la endometriosis compleja con dos objetivos: mejorar la calidad de vida y/o preservar o aumentar la fertilidad espontánea o con técnicas de reproducción asistida (TRA) (7). Las pacientes que se someten a cirugía por endometriosis tienen un mayor riesgo de complicaciones, especialmente aquellas con enfermedad infiltrante profunda como: necesidad de transfusión de hemoderivados, lesiones intestinales, vesicales o ureterales durante la cirugía, hospitalización prolongada, reintervención y reingreso hospitalario (8). Se ha demostrado que la presencia de endometriosis en el momento de la histerectomía benigna aumenta el riesgo de morbilidad importante y complicaciones perioperatorias, como una mayor pérdida de sangre estimada o una infección profunda del sitio quirúrgico (9). Se plantea entonces la realización de un estudio de cohorte transversal analítico enmarcado en el paradigma positivista, permitiendo identificar factores asociados al desarrollo de complicaciones intraoperatorias y perioperatorias en pacientes sometidas a cirugía para endometriosis por vía laparoscópica y con ello predecir desenlaces quirúrgicos no deseados que servirán como soporte a la futura implementación de estrategias de prevención para mejorar los índices de seguridad de este tipo de intervenciones. 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo General Determinar cuáles son los factores asociados a las complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva de endometriosis en dos IPS en la ciudad de Barranquilla, periodo enero de 2023 a septiembre de 2023. 4.2. Objetivos Específicos • Conocer las complicaciones que se presentan en las pacientes sometidas a cirugía de endometriosis mediante el abordaje mínimamente invasivo. • Clasificar las complicaciones halladas intra y postoperatorias según la escala de Clavien – Dindo. • Establecer relación de asociación entre los factores asociados y las complicaciones por cirugía de endometriosis por abordaje mínimamente invasivo • Establecer mediante prueba predictiva cuales factores asociados mayormente predisponentes a complicaciones intra y postoperatorias en cirugía de endometriosis por abordaje mínimamente invasivo 5. MARCO TEÓRICO Definición La endometriosis es una enfermedad ginecológica caracterizada por la presenciade tejido endometrial funcionante (epitelio glandular y estroma) fuera de la cavidad uterina, lo cual induce una reacción inflamatoria local en el lugar de implantación. Los sitios más comúnmente afectados son el peritoneo y los órganos pélvicos, principalmente el ovario. Se trata de un proceso benigno pero invasivo, dependiente de estrógenos, que tiende a progresar y recidivar, principalmente en las formas profundas. Por ello, recientemente existe una comprensión de la endometriosis como una enfermedad sistémica con múltiples manifestaciones fuera de los parámetros de la enfermedad ginecológica clásica (10). En sí, es una patología extraordinariamente polimorfa con una gran variedad de lesiones y grado de afectación, lo que se traduce en una diversidad de síntomas, entre los que se incluyen el dolor pélvico crónico, la dismenorrea o la dispareunia, aunque a veces los síntomas son más inespecíficos o incluso, puede ser asintomática, y por ello en algunos casos se descubre de forma casual durante una cirugía realizada por otro motivo, en estudios de infertilidad o en una revisión ginecológica de rutina. Como consecuencia, se ha descrito un importante retraso en el diagnóstico, cuya estimación ronda entre los 8 y 12 años desde la aparición de los primeros síntomas, siendo diagnosticada en algunos casos en estadios avanzados (11). El diagnóstico de la endometriosis plantea un desafío tanto para el personal médico como para las pacientes, dado la interrelación de síntomas inespecíficos, ausencia de marcadores bioquímicos altamente sensibles y la falta de conciencia por parte del personal médico de la enfermedad, llevan a tener retrasos en el diagnóstico, que pueden variar entre los 4 a 11 años (12). Según lo plantean Fuldeore y Soliman, en Estados Unidos, el tiempo entre en inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico, se tarde en promedio 4.4 años; en la cohorte evaluada por los investigadores, el 63.5% de las pacientes recibiendo el diagnóstico en un tiempo menor a 5 años, mientras que el 36.5% tuvo el diagnóstico en un lapso entre 5 a 10 años (13). Teniendo en cuenta que la endometriosis es una causa mayor de discapacidad y que afecta significativamente a la calidad de vida de las pacientes, este retraso en el diagnóstico puede empeorar el pronóstico de la enfermedad al suponer periodos prolongados de tiempo sin tratamiento(14). Se trata de una enfermedad cuya evolución puede comprometer la fertilidad, deriva en complicaciones durante el embarazo, incrementa el riesgo de enfermedad coronaria, e incluso se ha descrito el aumento de riesgo a largo plazo de determinados tipos de cáncer ginecológico. Sin embargo, pese a la relevancia para la salud de la mujer, la endometriosis sigue siendo una enfermedad controvertida en la que persisten muchas dudas en cuanto a su incidencia y prevalencia, la patogénesis, historia natural y el tratamiento óptimo. Es una enfermedad que implica un importante deterioro en la calidad de vida de algunas pacientes y con repercusión económica y social(15). Epidemiología Globalmente se ha descrito que la incidencia de endometriosis varía entre el 5 a 10% de todas las mujeres en edad reproductiva(1), de acuerdo con estadísticas del Banco Mundial (16), se calcula que 249 millones de mujeres alrededor del mundo padecen de esta enfermedad y extrapolando a nuestro país, se podría estimar que 1.7 millones de mujeres entre los 15 y 64 años de edad, podrían verse afectadas por esta patología. Aunque la proporción de las mujeres que podrán cursar con endometriosis a lo largo de su vida ha sido descrita anteriormente, existen grupos en los que la incidencia de la enfermedad suele ser mayor, por ejemplo, en las mujeres con infertilidad, la incidencia de la enfermedad puede llegar a ser del 50% (1), y en el caso de las adolescentes con historia de dismenorrea hasta el 70% pueden ser diagnosticadas con endometriosis(17). Patogenia de la enfermedad Existen diversas teorías sobre el origen de la endometriosis, sin embargo, de acuerdo con Zondervan y colaborades, las teorías que podrían explicar de mejor manera la presencia de lesiones pélvicas y extrapélvicas son: la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica y la metástasis vascular y linfática; transversal a estas teorías se encuentra una desregulación inmunológica que permite el desarrollo de las lesiones endometriósicas, es decir, la patogénesis de la endometriosis involucra procesos endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos (1,2). Sampson en 1927, propuso la teoría de la menstruación retrógrada (5), esta teoría se refiere al reflujo de desechos menstruales que contienen células endometriales viables a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal. La menstruación retrógrada como origen de la endometriosis está respaldada por estudios que muestran asociaciones de riesgo con un ciclo menstrual corto y flujo menstrual obstruido, así como por estudios celulares que rastrean los orígenes de las mutaciones genéticas somáticas observadas en las lesiones endometriósicas del endometrio eutópico. El sangrado uterino neonatal, que contiene células madre endometriales, podría explicar la rara endometriosis premenárquica(1). Se requiere un entorno inmunoendocrino proinflamatorio, proangiogénico y aberrante para facilitar el crecimiento y la supervivencia de las lesiones endometriósicas(18). El endometrio eutópico es un tejido multicelular dinámico que responde a los esteroides con células epiteliales sustentadas por un compartimento estromal que contiene un abundante suministro de sangre y poblaciones fluctuantes de células inmunitarias, cuya porción luminal se descompone y se elimina durante la menstruación. Las poblaciones de células madre endometriales y células progenitoras están presentes en el endometrio eutópico, que, si se elimina en la menstruación retrógrada, puede desempeñar un papel en el desarrollo de lesiones endometriósicas. Las células del estroma endometrial de mujeres con endometriosis muestran capacidad adhesiva como resultado de perfiles de integrina alterados, y una respuesta inflamatoria localizada en la endometriosis favorece la adhesión celular. La proliferación de depósitos endometriósicos requiere estradiol, que es proporcionado por hormonas sistémicas y también localmente por el aumento de la expresión de aromatasa y proteína reguladora aguda esteroidogénica y disminución de la expresión de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 por lesiones endometriósicas. Las células y tejidos endometriósicos provocan una respuesta inmunitaria e inflamatoria localizada con la producción de citocinas, quimiocinas y prostaglandinas. La disfunción del sistema inmunitario innato y adaptativo es evidente, pero no está claro si la disfunción inmunitaria inicia la endometriosis o es un sello fisiopatológico del trastorno. El endometrio y las lesiones endometriósicas contienen fibras nerviosas estimuladas por mediadores inflamatorios. Los macrófagos se colocalizan con las fibras nerviosas, promovidos por el estradiol sintetizado localmente, y producen el factor de crecimiento similar a la insulina 1 que sensibiliza los nervios. (5). La teoría de la metaplasia celómica fue propuesta por Meyer y postula que un tipo celular que resulta comprometido, por ejemplo, células del mesotelio se transforman en un tipo celular alternativo, en este caso, epitelio endometrial, en las células que recubren el peritoneo visceral y/o abdominal, reacción que se desencadena por estímulos hormonales o ambientales, esta teoría ha sido propuesta sobre todo en mujeres con defectos del conducto mülleriano. Se ha propuesto que la teoría de la metaplasia celómica podría explicar la aparición de lesiones profundas en el tabique rectovaginal, así como la diseminación extrapélvica de la endometriosis, sin embargo, se desconocenlos “inductores” inflamatorios precisos de la metaplasia. (5, 19). Las anteriores teorías podrían explicar la aparición de lesiones pélvicas, sin embargo, dado la identificación de tejido endometrial en órgano como los pulmones, los ganglios linfáticos, abdominal, el diafragma, el cerebro, la nariz y otros órganos se ha propuesto la teoría de la diseminación vascular y linfática como génesis de las lesiones extrapélvicas. La hipótesis que sustenta esta teoría plantea que el tejido menstrual se alojaría en los ganglios linfáticos centinelas abdominales y desde ahí se diseminaría por vía hemática y/o linfática a órganos distantes (6). Pluchino y Taylor, proponen que los focos endometriósicos extrapelvicos podrían originarse a partir de células madre multipotenciales de la médula ósea, existiendo una alteración en los mecanismos que orientan el transporte y la localización de las células madre pluripotenciales(20). En cuanto a la desregulación inmunológica, propuesta en este documento como un eje transversal a las tres teorías mayormente aceptadas como causas de la endometriosis, Riccio et al., en una revisión del a literatura publicada en 2018 (21) detallan la interacción entre una serie de alteraciones en la función inmunitaria innata y adaptativa que permite el desarrollo de las lesiones endometriósicas. En primer lugar, se debe señalar que se ha propuestos que las células endometriales ectópicas escapan a los fenómenos de apoptosis en la cavidad peritoneal mediante la liberación de molécula de adhesión intercelular-1(MAC – 1), lo que disminuirá la capacidad de los leucocitos para reconocer estas células de tejido ectópico, permitiendo el crecimiento de implantes endometriales que conlleva a un reclutamiento de células inmunitarias y al desencadenamiento de una respuesta inflamatoria intensa, con aumento en la expresión de citocinas proinflamatorios, factores de crecimiento y angiogénesis. Durante el crecimiento de los focos endometriósicos, las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPKs) promueve un aumento en la expresión de la ciclooxigenasa – 2 (COX2) perpetuando la inflamación, favoreciendo la expresión de interleucinas inflamatorias y generando mayor estrés oxidativo. Esta secreción de mediadores inmunológicos deberían con llevar a la activación de la actividad fagocítica de los macrófagos peritoneales, sin embargo, al no lograr remover la células ectópicas en la cavidad peritoneal, adicionalmente esta actividad fagocítica reducida podría explicarse por la sobreexpresión de prostaglandina E2 evidenciada en las mujeres con endometriosis, por lo cual una función depuradora defectuosa que podría conducir a la supervivencia de células endometriales ectópicas, las cuales no son atacadas ni eliminadas por las células NK en un mecanismo no completamente conocido llamado "inmunoescape". Según señala Riccio, el “inmunoescape” podría explicarse por una función citotóxica disminuida de las células NK que promovería la adhesión y proliferación de lesiones endometriósicas, lo anteriormente señalado influenciado también por el carácter inflamatorio crónico de la endometriosis; la alteración en la respuesta inmunitaria adaptativa se vería determinada por la actividad reducida de las células T citotóxicas, la modulación de la secreción de citoquinas por las células T colaboradoras y la producción de autoanticuerpos por parte de los linfocitos B. Finalmente, en cuanto a la alteración en la función inflamatoria y angiogénica, los estudios han evidenciado una sobreexpresión de citoquinas e IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-33, TNFa, factor de crecimiento transformante (TGF-b), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (21). Presentación Las lesiones endometriosis se pueden presentar de forma heterogénea, variando en su forma, color y profundidad. Las lesiones peritoneales superficiales son aquellas en la que la penetración en la serosa y otras capas de tejido es menor de 5 mm, otro tipo de lesiones corresponden a los endometriomas (formación de quistes en los ovarios) y lesiones infiltrantes profundas, en las que la penetración es mayor a 5 mm, las lesiones de endometriosis profunda suelen acompañarse de fibrosis y adherencias. Adicionalmente existen formas extrapélvicas de endometriosis caracterizadas por nódulos mayores de 5 mm (1). La presentación clínica de la endometriosis es heterogénea y puede pasar de forma asintomática o involucrar múltiples síntomas, entre los que se han descrito: dolor pélvico crónico, dismenorrea y alteraciones del ciclo menstrual, dispareunia, disquecia, disuria y otros síntomas urinarios, infertilidad, constipación o diarrea, fatiga y depresión; todos estos síntomas pueden variar en la intensidad de su valoración y no se relacionan con la severidad de la enfermedad(5). Se ha descrito en la literatura las 4D`s como características de esta patología: Dismenorrea, dispareunia, disquecia y disuria como hallazgos durante la evaluación de la paciente que podrían hacer más posible este diagnóstico (4). Condiciones coexistentes Las mujeres con endometriosis tienen riesgo de desarrollar otras enfermedades crónicas y en la literatura se han referenciado una serie de patologías que podrían concurrir con el diagnóstico de endometriosis. Adenomiosis: La adenomiosis es caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, clínicamente, se manifiesta por dismenorrea, menorragia e infertilidad. Similar a la endometriosis, la adenomiosis presenta diferentes formas que incluyen: adenomiosis intrínseca, adenomiosis extrínseca adenomiosis focal localizada en el miometrio externo (FAOM por sus siglas en inglés) y adenomioma cístico (22). En una revisión de la literatura publicada por Maruyama y colaboradores, se evaluó la relación entre las diferentes formas de ambas enfermedades, se evidenció que la forma difusa de la adenomiosis no fue afectada por el desarrollo de endometriosis en cualquiera de sus subtipos, sin embargo, la adenomiosis focal localizada en el miometrio externo se asoció con el fenotipo de endometriosis profunda, por lo que se podría inferir que esta última forma de adenomiosis se desarrolla a partir de la invasión de lesiones endometriósicas profundas (23). Cáncer de ovario y endometriosis: De acuerdo a datos de Hermens y colaboradores, publicados en una revisión sistemática que incluyó 51.544 con diagnóstico de endometriosis y en las que se diagnosticaron 1017 casos de ovario, se encontró que la distribución de los casos de cáncer de ovario asociados a endometriosis se comportó de la siguiente manera: cáncer de células claras (25.5%), carcinoma endometrioide (33.8%), carcinoma seroso (23.1), carcinoma mucinoso (9.6%) y adenocarcinoma NOS (8%) (24). Endometriosis y factores de riesgo cardiovascular: La endometriosis se ha implicado en múltiples procesos mediados por el sistema inmunitario relacionados con la inflamación sistémica, el aumento del estrés oxidativo y un perfil lipídico aterogénico. Se ha informado de una asociación entre la endometriosis y las enfermedades cardiovasculares, citando mecanismos patogénicos similares, como inflamación sistémica crónica, aumento del estrés oxidativo, disfunción microvascular coronaria, disfunción endotelial y alteraciones del perfil lipídico. Se ha documentado una fuerte asociación entre el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y endometriosis, de acuerdo a reportes de literatura, las mujeres con endometriosis confirmada por cirugía laparoscópica, tienen 1.14 veces mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, en comparación de las mujeres sin esta patología, el riesgo para hipercolesterolemiaen el mismo grupo de mujeres es de 1.25 veces, lo anterior se pude correlacionar con el mayor riesgo de las mujeres con endometriosis para desarrollar enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular (ORa 1.24 (IC 95% 1.13 – 1.37)) (28,25). Diagnóstico No existen características clínicas bien definidas, correlaciones clínicas o biomarcadores para definir la endometriosis (12) debido a la heterogeneidad de la sintomatología y a la afectación multisistémica de esta patología. La localización intraabdominal de las lesiones en la mayoría de los casos, la variabilidad del tamaño de las lesiones y la ausencia de correlación entre la severidad de la enfermedad y la sintomatología, conllevan a una dificultad diagnóstica y al uso de diferentes herramientas para establecer el diagnóstico, que varían desde el uso de diferentes imágenes diagnósticas hasta la necesidad de cirugía – idealmente laparoscópica – para establecer el diagnóstico (1). El diagnóstico de endometriosis se basa en la historia clínica, el examen clínico y el uso de imágenes diagnósticas. El diagnóstico definitivo de endometriosis solo puede determinarse por la histología de las lesiones extirpadas durante la cirugía; - lesiones extrauterinas que consisten en glándulas endometriales, estroma endometrial y/o macrófagos cargados de hemosiderina - sin embargo, una histología negativa no excluye el diagnóstico (8). Benagiano et al., postularon en una publicación sobre progresos en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis sugirieron cinco postulados para disminuir los tiempos de diagnóstico de la endometriosis y detectar pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad: 1. No subestimar el dolor; 2. Siempre considerar la endometriosis como una posible causa de dismenorrea; 3. Obtener un historial clínico detallado y preciso antes de realizar una evaluación clínica y una ecografía pélvica; 4. Tratar el dolor con terapias hormonales y analgésicos; 5. Planificar visitas de seguimiento frecuentes para reevaluar a la paciente (27). Desde el enfoque clínico, el diagnóstico de endometriosis requiere el establecimiento de una historia clínica completa en la que se detalle la presencia de síntomas compatibles con endometriosis como: dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia, disquecia cíclica, disuria cíclica, o síntomas catameniales cíclicos localizados en otros órganos o sistemas, este enfoque clínico también debe incluir la revisión de los antecedentes de la paciente y de la historia familiar, prestando especial atención a detalles como: historia de infertilidad, antecedente de cirugías abdominales con hallazgos sugestivos o confirmatorios de endometriosis, historia de amenorrea que no responde al manejo con analgésicos y establecer el antecedente familiar de endometriosis. Dentro de las opciones para el diagnóstico de la endometriosis, se ha planteado el uso de ecografía transvaginal – mapeo de endometriosis profunda - y la resonancia magnética nuclear; como se describió anteriormente, existen tres presentaciones de esta patología: las lesiones peritoneales superficiales, las lesiones infiltrantes profundas y los endometriomas. El uso de la ecografía de mapeo de endometriosis profunda y/o la resonancia magnética nuclear resultan útiles para identificar tanto las lesiones infiltrantes profundas como los endometriomas, pero son de poca utilidad para el diagnóstico de las lesiones más prevalentes, es decir, de las lesiones peritoneales superficiales (1). - Ecografía transvaginal para diagnóstico de endometriosis. La ecografía transvaginal, es el método de diagnóstico imagenológico, de primera elección en la evaluación de la paciente con sospecha diagnóstica de endometriosis. La precisión de este estudio imagenológico al evaluar la endometriosis pélvica con las diferentes manifestaciones y fases clínicas de esta patología es muy alta, siempre que se realice por personal altamente capacitado, con conocimiento de la enfermedad y de las técnicas que utilizan para realizar el examen (28). El uso de la ecografía es accesible para las pacientes, con tasas de sensibilidad y especificidad altas para identificar la presencia de endometriomas ováricos y compromiso en el colon sigmoides y el recto (29). La localización de las lesiones endometriósicas en la pelvis, se pueden describir en tres compartimientos. Compartimiento anterior: compuesto por la vejiga urinaria, el tabique uterovesical y los uréteres. En mujeres con endometriosis severa, el 15% tendrán compromiso de la vejiga y 4.5% tendrán compromiso de los uréteres (30). Durante la evaluación ecográfica. Durante la evaluación ecográfica, la apariencia de las lesiones de endometriosis profunda puede presentarse de forma heterogénea que incluye: lesiones esféricas o lineales hipoecoicas, con o sin contornos regulares que afectan a la capa muscular (la más común) o la submucosa de la vejiga, más frecuente hacia la base y la cúpula vesical. El compromiso endometriósico de la vejiga se diagnostica sólo si la capa muscular de la pared de la vejiga está afectada; las lesiones que afectan sólo a la serosa representan una enfermedad superficial (30, 31). En una revisión sistemática y metaanálisis publicada por Guerriero y colaboradores, cuyo objetivo era revisar la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal (TVS) en la detección preoperatoria de endometriosis en los ligamentos uterosacros (USL), tabique rectovaginal (RVS), vagina y vejiga en pacientes con sospecha clínica de endometriosis infiltrante profunda y en la que se incluyeron 1248 mujeres para detección de endometriosis vesical, 64 tenían compromiso vesical por endometriosis con una prevalencia media del 5%. Los datos suministrados por este mismo estudio permitieron establecer la sensibilidad, especificidad, LR+ y LR– combinados de la ecografía para detectar endometriosis infiltrante profunda en la vejiga fueron 62 %, 100 %, 208,4 y 0,38 respectivamente. Los nomogramas de Fagan muestran que una prueba positiva aumenta significativamente la probabilidad previa a la realización de la ecografía en búsqueda de infiltración endometriósica profunda de la vejiga, del 5 % al 92 %, mientras que una prueba negativa disminuye significativamente la probabilidad previa a la prueba, del 5 % al 2 %. (32). El compromiso del tabique uterovesical puede evaluarse mediante la búsqueda del signo del deslizamiento entre el útero y la vejiga. Si la vejiga posterior se desliza libremente sobre la pared uterina anterior, el signo de deslizamiento es positivo y la región uterovesical se clasifica como no obliterada. Si la vejiga no se desliza libremente sobre la pared uterina anterior, el signo de deslizamiento es negativo y la región uterovesical se clasifica como obliterada. Las adherencias en el compartimento pélvico anterior están presentes en casi un tercio de las mujeres con una cesárea anterior y no son necesariamente un signo de endometriosis pélvica (28, 29, 30). Para determinar el compromiso ureteral por endometriosis profunda, se debe iniciar una evaluación desde la parte distal del uréter adyacente al trígono vesical, para evaluar la presencia de estenosis y posterior dilatación cefálica de los uréteres en su porción pélvica. Esto puede sugerir invasión directa o compresión del uréter por nódulos endometriósicos, endometriomas ováricos o adherencias. La dilatación del uréter debido a endometriosis es causada por estenosis (por compresión extrínseca o infiltración intrínseca) y se debe medir la distancia desde el orificio ureteral distal hasta la estenosis (32). Compartimiento medio: compuesto por el útero y sus ligamentos y los anexos. En el estudio ecográfico de este compartimiento y por efecto de la migración de las células endometriales hacia el miometrio, se visualizarán hallazgos compatibles con adenomiosis.De acuerdo a los criterios establecidos por el grupo MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) (33) , en la ecografía se observa un útero aumentado de tamaño con forma globular y asimetría de la pared uterina no relacionada con leiomioma. El miometrio aparecerá de forma heterogénea en escala de grises, caracterizado por la presencia de un área indistintamente definida con ecogenicidad disminuida o aumentada. Las estrías lineales hipoecoicas del miometrio son sombras acústicas delgadas que se irradian desde el endometrio hacia el miometrio sin una unión endometrial clara, debido al tejido endometrial ectópico. Áreas anecoicas redondas de 1 mm a 7 mm de diámetro, denominadas quistes miometriales, también pueden estar presentes dentro del miometrio. Las irregularidades de la zona de unión endometrial-miometrial como el engrosamiento difuso o focal son otro marcador ecográfico común en el diagnóstico de adenomiosis. (29, 33). En esta evaluación ecográfica debe evaluarse la movilidad uterina y en caso de no obtenerse evidencia ecográfica de movilidad, deberá ser reportada, para identificarla ecográfica se evidenciará el “signo de interrogación” descrito por Donato y colaboradores y el cual se caracteriza por la flexión posterior del cuerpo uterino y la localización anterior del cuello uterino hacia la vejiga. La especificidad y sensibilidad de este signo para detectar adenomiosis es del 93% y 75% respectivamente (28). La evaluación ecográfica del compartimiento medio, incluye también el estudio de los ovarios y las trompas uterinas. Las lesiones ováricas son denominadas endometriomas, los cuales se forman cuando el tejido endometrial ectópico en el ovario sangra, se forma un hematoma y se genera un encapsulamiento por parénquima ovárico (39). La apariencia ecográfica de un endometrioma se describe como un quiste de apariencia unilocular más comúnmente que contiene ecos homogéneos uniformes de bajo nivel con transmisión posterior aumentada, que confieren la apariencia de vidrio esmerilado y la ausencia de flujo sanguíneo al Doppler. Los endometriomas suelen ser multiloculares (hasta en un 50%) y bilaterales (hasta en un 50%) (29, 33). El compromiso tubárico de la endometriosis, ocurre hasta en el 6% de las pacientes con endometriosis y es frecuente encontrar obstrucción de las trompas uterinas por la presencia de adherencias, ecográficamente, se evidenciará una trompa dilatada de paredes gruesas y tabiques incompletos, con contenido líquido denso (hematosalpinx) en casos de patología endoluminal o con contenido anecoico (hidrosalpinx) en casos de obliteración por adherencias (10, 28,). La movilidad ovárica se puede evaluar aplicando presión a los ovarios usando la sonda endocavitaria y mediante la aplicación concomitante de una mano abdominal en el examen bimanual. Los ovarios inmóviles se consideran un marcador suave de endometriosis pélvica. Se debe observar la movilidad de los ovarios contra la pared pélvica lateralmente, contra el útero medialmente, contra los ligamentos uterosacros inferiormente y contra todos los demás órganos pélvicos. La fijación de los ovarios bilaterales detrás del útero se conoce como ovarios en beso (29, 28). Compartimiento posterior: compuesto por los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal, la pared anterior del recto y el colon sigmoide. Los ligamentos uterosacros, suelen ser una de las estructuras más afectadas por el crecimiento de nódulos endometriósicos y la afectación de estos ligamentos se asocia a la presencia de síntomas como dolor pélvico crónico y dispareunia(34), la afectación de los ligamentos uterosacros, se evidencia a la ecografía por la evidencia de un engrosamiento hipoecoico con márgenes regulares o irregulares dentro de la grasa peritoneal que rodea a estas estructuras. La lesión puede ser aislada o puede ser parte de un nódulo más grande que se extiende hacia la vagina o hacia otras estructuras circundantes(31). De acuerdo a datos publicados por Guerreiro y colaboradores, en la revisión sistemática y metaanálisis citada previamente(32) y cuyo objetivo era revisar la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal en la detección preoperatoria de endometriosis en los ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, vagina y vejiga en pacientes con sospecha clínica de endometriosis infiltrante profunda se pudo establecer la sensibilidad, especificidad, LR+ y LR– combinados de la ecografía para detectar endometriosis infiltrante profunda en los ligamentos uterosacros y el tabique rectovaginal. La endometriosis intestinal es la forma más común de endometriosis infiltrante extragenital y suele afectar con mayor frecuencia el recto anterior, la unión rectosigmoidea y el colon sigmoides. Ecográficamente, se visualizan lesiones nodulares hipoecogénicas que penetran en la muscularis propia ocasionando engrosamiento de la misma y se puede evidenciar en algunos casos, una sección más delgada, lo que se identifica como el “signo del cometa”, generalmente se ha asociado la presencia de retracción y formación de adherencias, resultando en el llamado “signo del tocado del indio”. El compromiso de las estructuras intestinales puede aparecer de manera aislada; multifocal (múltiples lesiones que afectan el mismo segmento) y/o multicéntrica (múltiples lesiones que afectan a varios segmentos del intestino, es decir, intestino delgado, intestino grueso, ciego, unión ileocecal y/o apéndice). Se debe evaluar también, la profundidad de infiltración de los nódulos endometriosis y el grado de estenosis de la luz intestinal secundario, para planificar los procedimientos quirúrgicos, aconsejar con precisión a los pacientes y elegir el equipo quirúrgico adecuado(28, 30, 31, 34). De acuerdo a las directrices del “International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group”, las lesiones infiltrativas profundas de endometriosis intestinal visualizadas mediante la ecografía transvaginal se deben describir de acuerdo con el segmento del recto o colon sigmoide en el que ocurren, así: 1) lesiones ubicadas por debajo del nivel de inserción de los ligamentos uterosacros en el cuello uterino se denotan como lesiones de endometriosis infiltrativa profunda (EIP) rectales anteriores inferiores (retroperitoneales); 2) las lesiones que están por encima de este nivel se denominan lesiones de EIP rectales anteriores superiores (visibles mediante laparoscopia); 3) las que se encuentran a nivel del fondo uterino se denominan lesiones de EIP de la unión rectosigmoidea, y 4) las lesiones que se encuentran por encima del nivel del fondo uterino se denominan lesiones de EIP sigmoideas anteriores. Las dimensiones de los nódulos DIE rectales y/o rectosigmoides deben registrarse en tres planos ortogonales y la distancia entre el margen inferior de la lesión más caudal y el margen anal debe medirse mediante TVS (31). El nódulo del tabique rectovaginal aislado es poco frecuente y suele ser una extensión de la pared vaginal posterior, la pared rectal anterior o una afectación tanto de la pared vaginal posterior como de la pared rectal anterior. Los nódulos en forma de reloj de arena o diábolo pueden ocurrir cuando las lesiones de endometriosis del fórnix vaginal posterior se extienden a la pared rectal anterior(28, 31, 34). Finalmente, durante la evaluación ecográfica del compartimiento posterior, el signo de deslizamiento negativo entre el recto sigmoide y el útero podría indicar una obliteración del fondo de saco, mientras que un tejido hipoecoico que altera la capa hiperecoica entre la vagina y el recto es compatible con la presencia de endometriosis infiltrante profunda en el tabique rectovaginal (31, 34). - Resonancia Magnética Nuclear para diagnóstico de endometriosis. Según lo señala la European Society of Urogenital Radiology (ESUR), no existen datosen la literatura sobre las indicaciones de la resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis para la endometriosis, sin embargo, en el contexto de la enfermedad, este tipo de imágenes diagnósticas se utilizar para la estadificación de la severidad de la enfermedad, por lo tanto, la evaluación del dolor pélvico crónico, el estudio de la infertilidad o de masas anexiales de etiología indeterminada, corresponden a indicaciones para el uso de la RMN de pelvis (35). La RMN de la pelvis se indica para diagnóstico de endometriosis, como un examen de segunda línea, como método para la confirmación del diagnóstico en una paciente con alta sospecha de esta patología en el contexto de imágenes obtenidas por ecografía transvaginal que no son concluyentes sobre los hallazgos. El reporte de los hallazgos obtenidos mediante las imágenes de la RMN de pelvis, al igual que en la ecografía transvaginal, se hace detallando las estructuras afectadas en cada compartimiento (29). La apariencia de los endometriomas en la RM se describe clásicamente como una señal alta uniforme en las imágenes ponderadas en T1 (debido a la presencia de una hemorragia subaguda y un alto contenido de proteínas ) con una señal baja uniforme en las imágenes ponderadas en T2 (secundario a una acumulación de hierro y proteína debido al sangrado repetido), un fenómeno denominado "sombreado" por Togashi y colegas en 1991 (36). Hasta el 30% de las mujeres con endometriosis tienen afectación tubárica, el hematosalpinx se manifestará en la RMN como una estructura tubular distendida adyacente al ovario que muestra una señal interna alta en las imágenes potenciadas en T1 (40% de las trompas distendidas en la endometriosis tienen contenido hiperintenso). El hallazgo de un hematosalpinx aislado, es sugestivo de endometriosis (29). La afectación vesical por la endometriosis suele parecer un engrosamiento nodular de la vejiga, normalmente en su cúpula o en el tabique vesicovaginal. Si la vejiga está moderadamente distendida, puede ser posible evaluar con precisión cualquier afectación de la capa muscular. En la RMN se evidencia un foco de baja señal en las imágenes potenciadas en T2, a menudo con alta señal interna en las imágenes potenciadas en T2, correspondiente a glándulas endometriales ectópicas. Las imágenes ponderadas en T1 son variables y, en ocasiones, muestran focos de alta señal. Esta afectación puede localizarse en la cúpula vesical e iniciarse en la serosa y posteriormente infiltrar profundamente la pared. La resonancia magnética demuestra valores de sensibilidad y especificidad iguales al 68 % y al 98 %, respectivamente, para identificar compromiso de la vejiga en pacientes con endometriosis profunda y puede mostrar lesiones endometriósicas incluso en pacientes con hallazgos cistoscópicos normales o sin síntomas del tracto urinario (29, 37, 38). Las lesiones de endometriosis infiltrativa profunda a la RMN de pelvis típicamente muestran una señal baja en las imágenes ponderadas en T1 con una señal baja correspondiente en las imágenes ponderadas en T2, con una apariencia fibrótica espiculada (29). Ante la sospecha de endometriosis profunda deben evaluarse los ligamentos uterosacros en busca de compromiso endometriósico. La apariencia en la RMN es de un engrosamiento asimétrico del ligamento que puede ser difuso o focal y comprometer uno o los dos ligamentos. Es más frecuente el compromiso en la parte horizontal del ligamento (cerca del cuello uterino) y se extiende a la región retrocervical extraperitoneal y de allí al recto y la vagina. También se puede observar retroversión del útero o angulación rectal (37). El fondo de saco o espacio rectovaginal es frecuentemente afectado en los casos de paciente con endometriosis, generando una obliteración que puede ser parcial o total, y mediante el uso de RMN se podrá evidenciar la presencia de lesiones hipointensas, sólidas y mal definidas en imágenes potenciadas en T2, que colindan con la cara posterior del cuerpo uterino y el cuello uterino. La RMN puede mostrar una cantidad considerable de tejido glandular y una discreta reacción fibrótica, con realce variable en las imágenes de RM obtenidas después de la administración intravenosa de quelato de gadolinio; la identificación de glándulas endometriósicas como focos diminutos de alta intensidad de señal en imágenes ponderadas en T1 y T2 (que representan hemorragia subaguda y/o líquido de alta viscosidad) ayuda a establecer el diagnóstico correcto. La resonancia magnética preoperatoria puede ser bastante útil para identificar implantes endometriales localizados en el fondo de saco de Douglas obliterada, con valores de sensibilidad y especificidad informados de hasta 89% y 94%, respectivamente(37, 39). La endometriosis intestinal puede manifestarse desde un amplio espectro que abarca lesiones superficiales que recubren la serosa o el área subserosa del intestino, se presenta como una masa circunscrita, a veces retraída sobre sí misma debido a la mayor movilidad sigmoidea (40). El colon rectosigmoide es el segmento intestinal más comúnmente afectado en el caso de lesiones endometriósicas profundas. Una característica de la RMN altamente específica de la endometriosis rectosigmoidea sólida es el signo de la “tapa de hongo”. En las imágenes ponderadas en T2, se observa una intensidad de señal baja en la base del hongo y se atribuye a hipertrofia y fibrosis de la muscularis propria. La mucosa y la submucosa del intestino se desplazan fuera de la luz intestinal y aparecen como un casquete en forma de hongo de alta intensidad de señal (39). Se requiere un protocolo de RMN pélvica óptimo para realizar un mapeo completo de las lesiones endometriósicas, especialmente la endometriosis intestinal. La sensibilidad y la especificidad informadas en la RMN para la endometriosis rectosigmoidea son del 63 al 98 % y del 89 al 100 %, respectivamente (38, 40). La endometriosis del colon rectosigmoideo es la localización más frecuente del tubo digestivo, afectando principalmente a la unión rectosigmoidea (60%). El diagnóstico definitivo de endometriosis intestinal se realiza en presencia de un engrosamiento de la pared intestinal (muscularis > 3 mm). La endometriosis de la unión rectosigmoidea generalmente se asocia con la obliteración de la bolsa de Douglas o fondo de saco posterior (37, 40). Sistemas de Clasificación de la Endometriosis En la actualidad existen múltiples escalas para la clasificación de la severidad de la endometriosis(41). La clasificación de la American Fertility Society de 1979, posteriormente revisada como los sistemas de clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) de 1985 y 1996, fue motivada por el deseo de evaluar el impacto de la endometriosis en la fertilidad. Aunque la clasificación ASRM de 1996 sigue siendo el sistema de clasificación de endometriosis más utilizado, no aborda la habilidad quirúrgica y el esfuerzo necesarios para la extirpación de la endometriosis. Debido a que las lesiones grandes que infiltran completamente el recto, el íleon, el uréter, la vagina o la vejiga reciben puntajes comparables a una lesión solitaria de 3 cm de profundidad en el peritoneo anterior en la clasificación ASRM, la complejidad quirúrgica y los síntomas de dolor parecen estar poco correlacionada con el estadio ASRM, lo que genera limitaciones con respecto a la descripción de endometriosis profunda. Desde 1996, se han desarrollado sistemas de clasificación de endometriosis adicionales, incluido el Índice de fertilidad de endometriosis en 2010, diseñado para predecir las tasas de embarazo después de la estadificación quirúrgica, y el sistema de clasificación Enzian, que ha demostrado ser la herramienta más adecuada para la estadificación de la endometriosis infiltrante profunda e incluye también enfermedades peritoneales u ováricas, asícomo adherencias. El consenso de la Sociedad Mundial de Endometriosis (WES por sus siglas en inglés) en el año 2014 propuso que para realizar la clasificación de la severidad de la enfermedad se utilice una “caja de herramientas” para la estadificación en la que se incluyan la clasificación revisada de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (rASRM), la clasificación de Enzian y el índice de fertilidad de la endometriosis (EFI), la integración de estas tres clasificaciones permite una integración de los hallazgos diagnósticos mediante laparoscopia, la relación con los problemas de fertilidad y la severidad de la infiltración a otros órganos (41, 42, 43). El Grupo de Interés Especial en Endometriosis de la Asociación Estadounidense de Laparoscopistas Ginecológicos (AAGL) reconoció las limitaciones de los sistemas de clasificación de endometriosis existentes y propone la creación del Sistema de clasificación de endometriosis AAGL 2021 como una estrategia para implementar un sistema de puntuación fácil de usar y basado en la anatomía que se correlacione con la complejidad quirúrgica, la sintomatología dolorosa preoperatoria y la infertilidad. Para realizar la validación de esta escala, se incluyeron 1224 paciente con diagnóstico de endometriosis y se estableció una comparación con Sistemas de clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM), evidenciándose que el estadio AAGL fue concordante con la escala de complejidad quirúrgica en 847 (69,2%) casos, mientras que el estadio ASRM concordó en 571 (46,6%) casos. En cuanto a la evaluación del dolor, un estadio AAGL más alto se asoció con puntuaciones medias significativamente más altas de EVA de dismenorrea (p < 0,001), dispareunia (p = 0,004), disquecia (p < 0,001) y dolor total (p < 0,001), mayor incidencia de dismenorrea grave (p < 0,001), disquecia grave (p < 0,001) e infertilidad (p < 0,001). El Sistema de clasificación de endometriosis de la AAGL de 2021 puede constituirse como una alternativa para la clasificación de la severidad de la enfermedad dado su facilidad de uso, previsión del nivel de complejidad quirúrgica para tratar completamente la enfermedad, sin embargo, se requieren estudios de validación para popularizar su uso (41). Tratamiento El dolor asociado con la endometriosis incluye dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia y dolor pélvico no menstrual, sin embargo, al ser la endometriosis una enfermedad crónica las diferentes terapias pueden ofrecer una mejoría parcial de los síntomas asociados, los cuales suelen reaparecer posterior al suspender la terapia(44) e incluso el 50% de las pacientes con endometriosis podrán presentar síntomas recurrentes durante un periodo de 5 años, independientemente del tratamiento. Al elegir el tratamiento para la endometriosis, se deben considerar los síntomas y preferencias predominantes de la paciente, el perfil de efectos secundarios y la edad, así como la extensión y ubicación de la enfermedad, el tratamiento previo y los costos(1). Tratamiento médico Manejo analgésico La guía sobre endometriosis de la European Society of Human Reproduction and Embryology sugieren que a las mujeres con endometriosis se puede ofrecer tratamiento con AINEs u otros analgésicos para reducir el dolor asociado con la endometriosis, sin embargo, la evidencia de esta recomendación es escasa y se fundamenta en que el uso de terapias con AINEs frente al placebo, las pacientes tienen menos probabilidades de necesitar analgesia adicional (OR 0,12, IC del 95 %: 0,01 a 1,29) o de experimentar efectos secundarios (OR 0,46, 95 % IC: 0,09 a 2,47) en comparación con el placebo(44). Se ha propuesto el uso de neuromoduladores como los antidepresivos o los anticonvulsivos para el manejo del dolor asociado a la endometriosis. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), los inhibidores selectivos de la captación de serotonina (duloxetina) y los anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina) se han mostrado prometedores en el tratamiento de la endometriosis(5). Hormonoterapia La terapia hormonal para el manejo del dolor asociado a la endometriosis se basa en la premisa de que la endometriosis es una condición dependiente de estrógenos. Los tratamientos prescritos con más frecuencia para la endometriosis incluyen medicamentos que modifican el entorno hormonal, ya sea suprimiendo la actividad ovárica o actuando directamente sobre los receptores de estrógenos y las enzimas que se encuentran en las lesiones. En este grupo de terapias se incluyen progestágenos, antiprogestágenos, anticonceptivos orales combinados, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), antagonistas de la GnRH, el sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS), danazol e inhibidores de la aromatasa(44). Los anticonceptivos hormonales combinados pueden ser utilizados como tratamiento empírico en la sospecha de endometriosis, mientras se confirma el diagnóstico y se inician otras terapias. Sin embargo, la evidencia de estudios controlados y bien diseñados para respaldar el uso de AHC es limitada. En una revisión publicada por Jensen et. al, en la que se evaluó el uso de anticonceptivos orales combinados para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis y en el que se incluyeron 18 estudios que evaluaban la efectividad de este terapia se evidenció que el uso de anticonceptivos orales combinados, independientemente del régimen (cíclicos o continuos) mostraba reducciones clínicamente significativas en la intensidad del dolor asociado a endometriosis, así como en el dolor pélvico no cíclico y en la dispareunia; adicionalmente este tipo de terapias se relacionó con una mejoría en la calidad de vida de las pacientes(45). La terapia con progesterona o antiprogestágenos ha demostrado una reducción en la dismenorrea y la dispareunia secundarias a endometriosis(46). El uso de dienogest resulta eficaz para aliviar los síntomas del dolor en mujeres con endometriosis y muestra una buena tolerancia en regímenes de 2 mg diarios, existen otras moléculas como el acetato de noretindrona o noretisterona que se indica en un régimen de 2.5 mg cada día, sin encontrarse diferencias clínicamente significativas entre las dos moléculas para el manejo del dolor asociado a endometriosis(47). El implante subdérmico de progesterona ha sido menos estudiado aunque hay algunas sugerencias de que está asociado con la mejoría de los síntomas, su uso para el manejo del dolor no es común. Las terapias orales generalmente dan como resultado efectos secundarios más tolerables que la forma de depósito, con la ventaja adicional de la interrupción inmediata si la tolerancia es deficiente. Sin embargo, el depósito o implante tiene la ventaja de la facilidad de administración y el cumplimiento mejorado posterior. Los dispositivos intrauterinos que liberan levonorgestrel muestran una reducción algo superior en las tasas de dismenorrea, sin embargo, la reducción de la dispareunia está menos probada(46). Los agonistas de GnRH se recomiendan como tratamiento de segunda línea para pacientes con dolor asociado a endometriosis cuyos síntomas persisten después del tratamiento con una opción de terapia de primera línea, debido a sus limitaciones, incluido el impacto terapéutico retardado secundario al efecto de brote, a la profunda supresión de la secreción de E2 con concentraciones sistémicas inferiores a 20 pg/ml y a la reversibilidad impredecible del tratamiento cuando se utilizan formas inyectables de depósito. Los antagonistas orales de GnRH son nuevos tratamientos médicos con gran potencial en el manejo del dolor asociado a la endometriosis. Estos se unen de manera competitiva a los receptores de GnRH en la hipófisis anterior, evitando que la GnRH nativa se una a los receptores de GnRH y estimule la secreción de la hormona luteinizantey la hormona folículo estimulante. En consecuencia, se reduce la producción de estradiol y progesterona. Por su modo de acción, su eficacia es comparable a la de los agonistas de GnRH, con la ventaja de su administración oral y su rápida acción sin efecto de exacerbación. Es probable que la terapia combinada permita un tratamiento a largo plazo con un impacto mínimo sobre la masa ósea. Por tanto, los antagonistas de GnRH con ABT pueden ofrecerse como tratamiento de segunda línea como alternativa a los agonistas de GnRH (48). Manejo quirúrgico de la endometriosis y sus complicaciones El manejo quirúrgico para la endometriosis se indica cuando las mujeres diagnosticadas con la enfermedad, presentan cuadros de dolor resistente persistente a pesar del manejo farmacológico y/o cuando tienen deseos de fertilidad. La cirugía para endometriosis implica la realización de múltiples procedimientos intraoperatorios que abarcan desde la resección del ligamento uterosacro hasta complejos procedimientos digestivos, urinarios, nerviosos o vasculares(49). La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés) recomienda ver y tratar las lesiones cuando sea posible debido a la evidencia de que su extirpación reduce el dolor pélvico asociado con la endometriosis y mejora las tasas de fertilidad espontánea (50). Entre todas las presentaciones clínicas de la endometriosis, la endometriosis infiltrante profunda (DIE, por sus siglas en inglés) es el crecimiento debajo del peritoneo y puede afectar los ligamentos uterosacros, la vagina, el intestino, la vejiga o los uréteres. La enfermedad multifocal se observa en la mayoría de las mujeres con DIE, con una media de 4 lesiones y afectando principalmente al lado izquierdo de la pelvis(46). La cirugía puede ser "conservadora" o "definitiva". El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis tiene como objetivo restaurar la anatomía normal y aliviar el dolor. Este enfoque se aplica con mayor frecuencia a las mujeres en edad reproductiva que desean concebir en el futuro o evitar la inducción de la menopausia a una edad temprana. Puede implicar ablación directa, lisis o escisión de lesiones, interrupción de vías nerviosas, extirpación de endometriomas ováricos y escisión de lesiones que invaden órganos adyacentes (intestino, vejiga, apéndice o uréter). La cirugía definitiva implica una ooforectomía bilateral para inducir la menopausia y puede incluir la extirpación del útero y las trompas de Falopio e, idealmente, la escisión de todos los nódulos y lesiones endometriósicos visibles. Debe considerarse en mujeres que tienen dolor y síntomas significativos a pesar del tratamiento conservador, no desean embarazos futuros y tienen una enfermedad grave, o se someten a una histerectomía debido a otras afecciones pélvicas, como miomatosis o hemorragia uterina anormal (44). La laparoscopia es la vía de abordaje quirúrgico de elección para el manejo quirúrgico de la endometriosis, independientemente de la gravedad de la enfermedad, debido a la mayor visualización a través de una vista ampliada y la recuperación más rápida del paciente y el regreso a la actividad normal en comparación con la laparotomía. Las pacientes con endometriosis infiltrante profunda, incluida la afectación del intestino y la vejiga, deben derivarse a personas con experiencia o capacitación avanzada en el manejo de estos casos a través de un enfoque multidisciplinario. La mayor parte de la evidencia en la literatura sobre la endometriosis, y en particular sobre su manejo quirúrgico y complicaciones, se deriva de estudios retrospectivos. Esto se debe principalmente a las dificultades, tanto éticas como prácticas, en el diseño de ensayos controlados aleatorios prospectivos, que proporcionarían evidencia más sólida (11). La hospitalización posterior a la cirugía de endometriosis puede variar de acuerdo a la complejidad de la cirugía y al compromiso de los diferentes compartimentos de la pelvis, así como en los casos de afectación extrapélvica de la endometriosis, por ejemplo, en la publicación de Casarin y colaboradores, el tiempo de estancia hospitalaria promedio en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica por endometriosis profunda, el tiempo de hospitalización promedio fue de 3 días(8); en una publicación de Bafort et. al, sobre los desenlaces de la cirugía para endometriosis profunda que infiltra el recto, el tiempo de hospitalización promedio varió de acuerdo al enfoque quirúrgico, es decir, cirugía conservadora (shaving intestinal o disección discoide) al compararlo con un enfoque radical (resección segmentaria intestinal) de 5.4 y 7.6 días respectivamente, siendo esto una diferencia significativa para la estimación de complicaciones postoperatorias de la cirugía de endometriosis(51). La endometriosis involucra el tracto urinario en aproximadamente 0.3% a 12% de las pacientes, siendo la vejiga, el uréter y los riñones los más comúnmente afectados. La endometriosis ureteral se clasifica como intrínseca o extrínseca según los hallazgos histológicos. La endometriosis ureteral extrínseca que incluye el compromiso periureteral o seroso, es el tipo más común y existe en el 80% de los casos. La endometriosis ureteral intrínseca, que es la presencia de tejido endometrial en la mucosa o muscularis propria, es más rara (52). De acuerdo a una publicación de Arenas y colaboradores, en un estudio observacional prospectivo realizado entre enero de 2017 y abril de 202, en el que se evaluaron los factores de riesgo de dilatación ureteral en pacientes sometidas a cirugía para endometriosis profunda y en el que se analizaron datos de 300 pacientes sometidas a cirugía, se encontraron 145 casos de endometriosis ureteral, se estableció una relación significativa entre la presencia de adenomiosis, afectación parametrial, cirugía previa para endometriosis y nódulos de endometriosis en el compartimento posterior con un diámetro transverso mayor a 1.8 cms para afectación ureteral por endometriosis (53). En un estudio monocéntrico, retrospectivo, realizado por Donval y colaboradores, y en el que se desarrolló un normograma para predecir la complejidad de los procedimientos quirúrgicos ureterales durante la cirugía de endometriosis profunda, se incluyeron 920 mujeres que fueron sometidas a cirugía para endometriosis profunda, de las cuales 724 mujeres tuvieron compromiso ureteral por endometriosis, identificándose como factores de riesgo preoperatorios para procedimientos urológicos complejos intraoperatorios: la edad mayor a 34 años, 1 o más cirugías previas para endometriosis profunda, la presencia de un nódulo rectovaginal mayor a 30 mm en la resonancia magnética de pelvis, compromiso por endometriosis del recto o el sigmoides y la dilatación ureteral. Dentro de las complicaciones postoperatorias asociadas al compromiso ureteral se determinaron las siguientes: fístula ureteral (3.5%), estenosis ureteral (0.8%) y riesgo de reintervención en el mes siguiente a la cirugía (11.7%) (54). La endometriosis intestinal se encuentra en 15% a 20% de las mujeres con la enfermedad. Dependiendo de la localización exacta dentro del colon, las tasas de complicaciones y los efectos secundarios a largo plazo pueden ser diferentes en caso de resección segmentaria. Por ejemplo, después de la resección del recto bajo (en comparación con la resección sigmoidea), la incidencia de fuga anastomótica, así como alteraciones funcionales intestinales, vesicales y sexuales, es mayor. El manejo quirúrgico específico de la endometriosis profunda que infiltra el recto es complejo y controvertido. Se han descrito dos abordajes quirúrgicos: un abordaje radical donde se realiza una resección segmentaria colorrectal y un abordaje más conservador con el objetivo de preservar la ampolla rectal (ya sea mediante “shaving” o escisióndel disco). La compensación entre una posible mayor integridad y, por lo tanto, menores tasas de recurrencia (en caso de resección segmentaria) versus la posibilidad de menos disfunción intestinal posoperatoria pero posiblemente cirugía incompleta (en caso de tratamiento conservador) ha dado lugar a un debate continuo entre diferentes escuelas quirúrgicas (50,51). La incidencia estimada de lesiones intestinales en cirugía laparoscópica es de 1 en 769 casos. Esta complicación se encuentra a menudo especialmente durante la cirugía de endometriosis (3 -5/1000 casos). Cuando se realiza la resección de nódulos de endometriosis profunda, pueden ocurrir complicaciones intestinales en 2 a 3% de los casos. El sitio más común de lesión gastrointestinal es el intestino delgado (47%), seguido del intestino grueso, el recto y el estómago. Aproximadamente el 55% de las lesiones ocurren durante la entrada laparoscópica. Otros factores causales son la electrocirugía (29%), durante la disección o lisis de adherencias (11%) y lesiones por pinzas de agarre o tijeras (4%). Aproximadamente el 40% de las lesiones intestinales no se reconocen en el momento de la cirugía. Esto puede conducir a una mayor morbilidad y mortalidad asociadas con el retraso en el reconocimiento (55). La resección de la endometriosis intestinal podría dar lugar a varios tipos de complicaciones intestinales que pueden ocurrir en el período postoperatorio inmediato (generalmente las dos primeras semanas después de la cirugía) o más tarde. Las primeras complicaciones son la dehiscencia y el sangrado de la anastomosis, la fístula rectovaginal y las infecciones intraabdominales y de la herida. Las complicaciones tardías incluyen estenosis intestinal, obstrucción intestinal o suboclusión por adherencias, trastornos intestinales como estreñimiento crónico y vaciado intestinal difícil (secundario a traumatismos en los nervios pélvicos) y diarrea crónica. Estas complicaciones suelen ocurrir después de una colectomía derecha con resección de la válvula ileocecal. En una revisión sistemática de 30 artículos sobre las complicaciones de la resección intestinal por endometriosis, la tasa general de complicaciones fue del 22,2 %. Se produjeron complicaciones intestinales graves en el 6,4% de los casos. Estos incluyen fuga anastomótica (1,9 %), fístula (1,8 %) y obstrucción intestinal grave (2,7 %). Se produjeron complicaciones menores en el 14,7 % de las mujeres, incluida la disfunción intestinal temporal (3,6 %) y la disfunción de la vejiga (8,1 %) (55,56). 6. METODOLOGÍA 6.1. Diseño y tipo de estudio Estudio multicéntrico de cohorte transversal analítico, enmarcado bajo el paradigma positivista, con el objetivo de determinar cuáles son los factores asociados a complicaciones en pacientes intervenidas por laparoscopia por endometriosis, Barranquilla, periodo enero – septiembre de 2023. En cuanto a las limitaciones del presente estudio se identifican las siguientes: ● Número de participantes: Debido al diseño del tipo de estudio se requiere un número elevado de participantes, por lo cual se propone la realización del mismo en dos centros hospitalarios, lo que permite incrementar el número de participantes incluidos. ● Pérdidas en cuanto al seguimiento de los pacientes: la pérdida de pacientes o participantes en este tipo de estudios pueden generar sesgos en el análisis y el resultado de la investigación, sin embargo, se propone limitar el análisis de la información a un periodo temporal y con búsqueda de eventos directamente relacionados con la intervención quirúrgica. En relación a los sesgos que se pueden presentar durante el desarrollo de la presente investigación se identificaron los siguientes: ● Sesgo de información o de observación: este tipo de sesgo surge de errores sistemáticos en la recopilación de datos, la exposición de los participantes o la medición o clasificación de los resultados de salud, para lo cual se ha diseñado un instrumento que permita la recolección de la información de la manera más objetiva posible y se pueda categorizar adecuadamente la información durante la etapa de recolección de datos. 6.2. Universo, Población y Muestra Universo: Las pacientes con diagnóstico de endometriosis e intervenidas quirúrgicamente por laparoscopia en la Clínica General del Norte y Clínica Portoazul AUNA del 1ro de enero a 30 de septiembre de 2023 Población: Todas pacientes con diagnóstico de endometriosis e intervenidas quirúrgicamente mediante laparoscopia en la Organización Clínica General del Norte y Clínica Portoazul AUNA del 1ro de enero a 30 de septiembre de 2023 y que desarrollaron algún tipo de complicación. Pacientes con diagnóstico de endometriosis de las dos instituciones de salud: 63 pacientes Pacientes con diagnóstico de endometriosis e intervenidas mediante laparoscopia de la Organización Clínica General del Norte: 33 Pacientes con endometriosis de la Clínica Portoazul AUNA: 30 Criterios de inclusión 1. Pacientes mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de endometriosis e intervenidas mediante abordaje mínimamente invasivo incluidas en las base de datos de cada IPS, entre el 1 de Enero de 2023 y el 30 de septiembre de 2023. 2. Cirugía realizada por equipo multidisciplinario para el manejo de la endometriosis Criterios de exclusión 1. Datos incompletos de las variables del estudio en la historia clínica. 2. Paciente a la que le realizaron cirugía laparoscópica y requirió conversión a laparotomía. Muestra: La selección de la muestra se realizó mediante muestreo no probabilístico de conveniencia teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Tamaño de la muestra: Se tomó como tamaño de población el número de casos ocurridos en las instituciones de salud incluidas en el estudio, en el periodo de estudio (62 casos). Se estableció un margen de error del 3 %, un efecto de diseño de 1, nivel de confianza del 95%, por lo se calcula una n de 45 casos Pacientes con diagnóstico de endometriosis e intervenidas mediante laparoscopia de la Organización Clínica General del Norte que cumplieron los criterios de inclusión: 32 Pacientes con diagnóstico de endometriosis e intervenidas mediante laparoscopia de la Clínica Portoazul AUNA que cumplieron los criterios de inclusión: 30 6.3. Hipótesis H0; No existen factores asociados a complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva de endometriosis H1; Existe factores asociados a complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva de endometriosis Se rechaza la H0 si P es menor a α y se acepta la H1 6.4. Consideraciones éticas La investigación en humanos se realizará respetando los derechos fundamentales de la persona y los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, respetando el Articulo 11 (Derecho a la vida), de la Constitución Política de Colombia, acuerdo de Asociación Médica Mundial, siguiendo los contenidos de la Declaración de Helsinki, Ley 23 de 1981, así como la resolución 008430 de 1993. Declaración de Helsinki: El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender causa, evolución, efecto de enfermedades, intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas, como lo es la realización de este estudio, basándonos en las normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos, sabiendo que es deber de nosotros proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad y a la confidencialidad de la información, verificando que esta investigación médica solo sea llevada por personas educadas, con formación y calificación científica y éticas apropiadas. Resolución 8430 de 1993: Según el artículo 11 de esta resolución, se clasifica a este trabajo de investigación en INVESTIGACIÓN SIN RIESGO. Esta investigación no genera amenaza sobre la integridad
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