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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/266559094 DIURÉTICOS Y ANTIDIURÉTICOS Conference Paper · October 2014 DOI: 10.13140/2.1.3992.9609 CITATIONS 0 READS 23,487 4 authors, including: Alberto Alcibíades Salazar Granara University of San Martín de Porres 207 PUBLICATIONS 3,008 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Alberto Alcibíades Salazar Granara on 07 October 2014. 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Urico. • Reabsorción del 100% de albumina que escapa la MBG. TUBULO PROXIMAL • Reabsorción de bicarbonato a través de la secreción de H+ (Bomba de protones e intercambiador Na-H) • Reabsorción de sustancias a través de cotransportadores. (Sd. Fanconi) Tubo Proximal Sangre Na+ K+ ATP H2CO3 Na+ H+ CO2 + H2O HCO3 - CA CA H2O + CO2 HCO3 - + H+ ATP 3HCO3 - Na+ Clˉ Na+ Glu, Ca, PO4, Aa, Ac. Urico ASA DE HENLE • Dos porciones: Descendente impermeable a solutos y permeable al agua) y Ascendente (viceversa) • Diferencia entre asas de glomérulos subcapsulares y yuxtamedulares • Bomba Na/K/2Cl reabsorbe 20% Na. • Mecanismo de contracorriente • Generación de gradiente de concentración desde regiones profundas hacia corticales a través de Bomba Na-K ATPasa. • Reabsorción de Mg y I. TUBULO DISTAL • Epitelio cilíndrico, menos especializado que el proximal. • Inicialmente sigue diluyendo la orina al igual que el asa de Henle. • La Macula densa • TD propiamente dicho: Reabsorbe Cl y Na (se inhibe con Tiacidas), reabsorbe agua a través de la ADH. • Túbulo colector cortical: el Na se reabsorbe intercambiado con K e H+ mediado por la acción de Aldosterona. ADH media reabsorción de agua. Tubo Colector Sangre Clˉ H2CO3 K+ H+ CO2 + H2O HCO3 - CO2 + H2O HCO3 - + H+ ATP ATP H+ CA DIURÉTICOS - DEFINICIÓN • MEDICAMENTOS QUE FAVORECEN LA DIURESIS POR SU ACIÓN SOBRE EL CONTENIDO Y EL VOLUMEN DE LA ORINA EXCRETADA. DIURÉTICOS – MODO DE ACCIÓN • DISMINUYEN LA REABSORCIÓN TUBULAR DE Na+, PERO TAMBIEN PUEDEN EJERCER EFECTOS SOBRE OTROS CATIONES (K+,H+,Ca+ Y Mg2+), ASI COMO ANIONES (Cl-,HCO3 - Y H2PO4 -) Y EL ACIDO URICO. DIURÉTICOS - UTILIDAD • HIPERTENSIÓN ARTERIAL. • INSUFICIENCIA CARDIACA. • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. • SINDROME NEFROTICO. • CIRROSIS HEPATICA. • HIE, PIC, Preparación de Cirugias, ETC. DIURÉTICOS – INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR GRADO 3 30-60 ml/min GRADO 4 15-30 ml/min GRADO 5 15 ml/min GRADO 5 -D PACIENTE EN DIALISIS GRADO 5 -T PACIENTE PARA TRANSPLANTE RENAL DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR, ADULTO 70 Kg, 180 L/dia (125 ml/min). • EN EL HOMBRE EL VOLUMEN TOTAL DEL PLASMA ES APROX. 3 L, SE CONSIDERA QUE TODO ESE VOLUMEN SE FILTRA EN LOS RIÑONES UNAS 60 VECES AL DÍA. • EXCRETA DESECHOS Y REGULA CONSTITUYENTES DEL MEDIO INTERNO. • 99 % DEL FILTRADO GLOMERULAR ES TRANSFERIDO DESDE LA LUZ TUBULAR HACIA LA SANGRE. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • VIA DE REABSORCIÓN 1: DIFUSIÓN ENTRE LAS CELULAS, ENTRE LAS UNIONES ESTRECHAS, SE DENOMINA PARACELULAR. • LA REABSORCIÓN PARACELULAR, REQUEIRE DE UN GRADICENTE ELECTROQUÍMICO EN DIRECCIÓN A ESTA Y QUE LAS UNIONES INTERCELULARES SEAN PERMEABLES A LA SUSTANCIA. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • VIA DE REABSORCIÓN 2: ES LA TRANSCELULAR (A TRAVES DE LA CELULA), EN LA QUE LA SUSTANCIA REABSORBIDA DEBE CRUZAR DOS MEMBRANAS PLASMATICAS EN SU VIAJE DESDE LA LUZ TUBULAR HACIA EL LIQUIDO INTERSTICIAL. • LA MEMBRANA LUMINAL (O APICAL), QUE SEPARA EL LIQUIDO LUMINAL DEL CITOPLASMA CELULAR, Y LA MEMRANA BASOLATERAL, QUE SEPARA EL CITOPLASMA DEL LIQUIDO INTERSTICIAL. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • EL TRASNPORTE ACTIVO DENOMINADO PRIMARIO ESTA ACOPLADO A LA HIDROLISIS DEL ATP. • EN LA NEFRONA, ACOPLADO A LA BOMBA Na+/K+-ATPasa, LOCALIZADA EN LA MEMBRANA BASOLATERAL, UTILIZA LA MAYOR PARTE DEL OXIGENO (REABSORBE 28umol DE Na+/umol DE OXIGENO CONSUMIDO), PERMITE A LA NEFRONA REABSORBER APROX. EL 99% DEL Na+ FILTRADO. • OTROS MECANISMOS DE TRANSPORTE ACTIVO EN LAS NEFRONAS SON Ca2+- ATPasa, H+-ATPasa Y H+/K+-ATPasa. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • EL GRADIENTE DE Na+ ES LA FUERZA ELECTROMOTRIZ MAS IMPORTANTE, QUE INDIRECTAMENE HACE QUE OCURRA EL TRANSPORTE ACTIVO SECUNDARIO. • SI EL SOLUTO SE MUEVE Y TRASNPORTA CON EL GRADIENTE Na+, SE DENOMINA COTRASNPORTE. • CUANDO EL SOLUTO SE MUEVE Y TRANSPORTA EN DIRECCIÓN CONTRARIA AL GRADIENTE DE Na+ SE DENOMINA ANTITRANSPORTE. • AMBOS PROCESOS SE REALIZAN MEDIANTE PROTEINAS EN LAS MEMBRANAS CELULARES QUE SE DENOMINAN TRANSPORTADORES. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • LAS MEMBRANAS DE LAS CELULAS EPITELIALES CONTIENEN CANALES. • EXISTEN CANALES DE Na+ EN LA MEMBRANA APICAL DE LAS CELULAS DE LA NEFRONA (AMILORIDA LO BLOQUEA). • TAMBIEN HAY CANALES DE K+ Y DE Cl-, EN LAS MEMBRANASAPICALES DE TODOS LOS SEGMETOS E LA NEFRONA. • ESTOS CANALES TRANSPORTAN CON MAYOR RAPIDEZ IONES QUE LAS ATPasas O MOLECULAS TRANSPORTADORAS. • TUBULO PROXIMAL --100 CANALES DE Na+ Y SIMILAR DE Cl-, PERO PUEDEN CONDUCIR ENTRE 106-108 IONES POR SEGUNDO. • EN CONTRASTE, PUEDE HABER 107 Na+/K+-ATPasa MOLECULAS EN LA MEMBRANA BASAL, CADA UNA BOMBEA APROX. 100 Na+ POR SEGUNDO. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR • LA REABSORCION DEL AGUA A TRAVES DE LA NEFRONA SE PRODUCE POR GRADIENTE OSMOTICO DURANTE LA REABSORCION DE SOLUTOS Y PUEDE SER TANTO TRANSCELULAR COMO PARACELULAR. • EL AGUA QUE PASA POR MEDIO TRANSCELULAR, CRUZA LA MEMBRANA APICAL Y BASAL DE LA NEFRONA, A VELOCIDAD MUCHO MAS RAPIDA QUE POR DIFUSIÓN A TRAVES DE LA BICAPA LIPIDICA DE LA MEMBRANA. • HAY CANALES ESPECIFICOS DE AGUA DENOMINADOS ACUAPORINAS (5 TIPOS). • LA ACUAPORINA 1 ES LA RESPONSABLE DE LA ALTA PERMEABILIDAD AL AGUA EN LA MEMBRANA APICAL Y BASOLATERAL DE LAS CELULAS DEL TUBULO PROXIMAL. LA ACUAPORINA 2 ESTA PRESENTE EN LOS TUBULOS COLECTORES. ESTAS SON CONTROLADAS POR LA HORMONA ANTIDIURETICA (ADH), TAMBEIN CONOCIDA COMO ARGININA-VASOPRESINA (AVP). • LA ACUOPORINA 3 ESTA PRESENTE EN LA MEMBRANA BASOLATERAL DE LAS CELULAS DEL TUBULO COLECTOR, Y PERMITE QUE EL AGUA REABSORBIDA A TRAVES DE LA MEMBRANA APICAL, VIA ACUOPORINA 2, ABANDONE LAS CELULAS Y ENTRE AL INTERSTICIO. • LA ACUPORINA 4 Y 5, SE DSITRIBUYEN EN REGIONES NO RENALES (CEREBRO, PULMONES Y GLANDULAS SALIVALES). DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR – TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL • SITIO DE MAYOR REABSORCION DE Na+, Cl- Y AGUA (APROX 65%). • LA REABSORCION DE Na+ ES UN PROCESO ACTIVO POR LA Na+/K+-ATPasa UBICADA EN LA MEBRANA BASOLATERAL, ASI 3 MOLECULAS DE Na+ SON INTERCAMBIADAS POR 2 MOLECULAS DE K+, COMO RESULTADO, SE CREA UN GRADIENTE ELECTROQUIMICO FAVORABLE PARA LA ENTRADA PASIVA DE Na+. • N LA PORCION INICIAL, EL MOVIMIENTO DE Na+ SE REALIZA POR MEDIO DE UN ANTITRANSPORTADOR Na+-H+, ASI, A MEDIDA QUE ENTRA Na+ A LA CELULA, SALE H+ A LA LUZ DEL TUBULO. • EL H+ REACCIONA CON EL HCO3 - FILTRADO PARA FORMAR H2CO3 QUE SE DISOCIA RAPIDAMENTE EN CO2 Y H2O POR ACCION DE LA ANHIDRASA CARBONICA. • EN LA PORCION INICIAL EDL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL, EL HCO3 - ES EL PRINCIPAL ANION QUE SE REABSORBECON Na+ Y SU CONCENTRACION DESCIENDE DE FORMA SIGNIFICATIVA. • LA REABSORCION DEL Cl- ES PASIVA. • EXISTEN PROCESOS DE SECRECION ACTIVA, DE ACIDOS ORGANICOS (URICO, PARAAMINOHIPURICO, DIURETICOS, ANTIBIOTICOS, ETC) Y BASES ORGANICAS (CREATININA, PROCAINAMIDA, COLINA, ETC) DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR – ASA DE HENLE • REABSORCION DEL 25% DEL Na+ Y EL Cl- FILTRADOS Y EL 15% DEL AGUA FILTRADA. • RAMA DESCENDENTE DEL ASA DE HENLE NO REABSORBE Na+ I Cl-, PERO REABSORBE AGUA. • LA RAMA ASCENDETE DEL ASA DE HENLE REABSORBE Na+ Y Cl- POR TRNASPORTE ACTIVO, PERO PRACTICAMENTE NADA E AGUA. • LA RAMA ASCENDENTE GRUESA DEL ASA DE HENLE EXTRAE Na+ POR TRANSPORTE ACTIVO AL INTERSTICIO MEDULAR, PERO ES IMPERMEABLE AL AGUA. • LA OSMOLARIDAD DEL INTERSTICIO MEDULAR AUMENTA Y LA OSMOLARIDAD DEL FLUIDO EN LAS RAMA ASCENDETE DISMINUYE. • EL TRASNPORTE ACTIVO EN LA RAMA ASCENDETEN GRUESA ES POR MEDIO DE LA BOMBA DE Na+ (Na+/K+-ATPasa), SITUADA EN L AMEMBRANA BASOLATERAL. • LA ENTRADA DE SOLUTOS A LA CELULA SE REALIZA POR COTRANSPORTE DE Na+, Cl+, Y K+, CON LA ESTEQUIOMETRIA DE 1 Na+, 2 Cl- Y 1 K+. DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR – TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y COLECTOR • ES HIPOTONICO RESPECTO AL PLASMA. • LA REABSORCION DE AGUA Y ELECTROLITOS ES MUCHO MENOR Y VARIABLE. • REABSORCION DE Na+ ENTRE 5 -10% DEL FILTRADO. • CELULAS EPITELIALES TIENEN UN COTRANSPORTADOR Na+-Cl- QUE UTILIZA ENERGIA DE LA BOMBA DE Na+ DE LA MEMBRANA BASOLATERAL, ASI ENTRA CL- EN LA CELULA CONTRA GRADIENTE Y SALE DESPUES AL INTERSTICIO. • TIENE RECEPTORES PARA LA HORMONA PARTIROIDEA, ESTA AUMENTA EL NUMERO DE CANALES DE Ca2+ EN LA MEMBRANA LUMINAL Y FACILITA LA DIFUSION PASIVA DE Ca2+ A LA CELULA EPITELIAL Y LUEGO EL PASO A TRAVES DE LA MEMBRANA BASOLATERAL POR MEDIO DE UNA Ca2+-ATPASA Y VIA ANTITRANSPORTADOR Na+-Ca-. • EXISTEN CELULAS PRINCIPALES QUE REABSORBEN Na+ Y EXCRETAN K+. • EXISTE CELULAS INTERCALARES QUE PARTICIPAN EN LA SECRESION DE H+(O BICARBONATO) Y EN LA REABSORCION ACTIVA DE K+. • LA REABSORCION DE Na+ ES REGULADO POR LA HORMONA ALDOSTERONA Y DEL AGUA POR LA HORMONA ANTIDIURETICA. • LA ALDOSTERONA AUMENTA LA REABSORCION DE Na+ Y AUMENTA LA ESRESION DE K+. • LA ADH PRODUCE AUMENTO SOSTENIDO DE LA PERMEABILIDAD AL AGUA Y PERMITE REABSORCION PASIVA, ESTA HORMONA SE UNE A LOS RECEPTORE EN LA MEMBRANA BASOLATERAL CONOCIDOS COMO V2. • LA UREA SE REABSORBE POR LA SECRESION MEDULAR DEL TUBULO COLECTOR Y PASA AL TEJIDO INTERSTICIAL. • EL BICARBONATO SE INTERCAMBIA POR H+ COMO EN EL TUBULO PROXIMAL Y LOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA ACTUAN PREVINIENDO ESTE INTERCAMBIO. DIURETICOS OSMOTICOS Computed Tomographic Image in a Patient with Increased Intracranial Pressure after a Traumatic Brain Injury. Ropper AH. N Engl J Med 2012;367:746-752 Relationship between Pressure and Volume within the Cranium. Ropper AH. N Engl J Med 2012;367:746-752 Causes of and Possible Therapies for Increased Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury. Stocchetti N, Maas AIR. N Engl J Med 2014;370:2121-2130 Staircase Approach to the Treatment of Increased Intracranial Pressure. Stocchetti N, Maas AIR. N Engl J Med 2014;370:2121-2130 • DISMINUYEN REABSORCIÓN DE Na Y AGUA • ELIMINAN: Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, FOSFATO • AUMENTAN VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR • DISMINUYEN VISCOSIDAD SANGUINEA • INHIBEN LIBERACIÓN DE RENINA • AUMENTAN FLUJO SANGUINEO RENAL • ACTÚAN: TÚBULI PROXIMAL, ASA DE HENLE(sitio primario de acción) •FILTRAN LIBREMENTE EN EL GLOMÉRULO •NO SE REABSORBEN A NIVEL TUBULAR (<10%) •NO SE SECRETAN A NIVEL TUBULAR •MANITOL, ISOSORBIDA, GLUCOSA, UREA, GLICERINA DIURÉTICOS OSMOTICOS •FILTRAN LIBREMENTE EN EL GLOMÉRULO •NO SE REABSORBEN A NIVEL TUBULAR •NO SE SECRETAN A NIVEL TUBULAR •MANITOL (EV.), POBRE METABOLISMO. •ISOSORBIDA Y GLICERINA (V.O., OFTALMOLOGÍA), GLUCOSA Y UREA (EV.), SE METABOLIZAN EXTENSAMENTES. •INDICACIONES DIAGNÓSTICO DE OLIGURIA. PREVENCIÓN DE DAÑO RENAL EN ALGUNAS CIRUGÍASENEMAS. GLAUCOMA, HIPERTENSIÓN ENDO CRANEANA. pueden producir IC y edema pulmonar DIURÉTICOS OSMOTICOS •TOXICIDAD 1.- Expansión de volumen extracelular, Se distribuye en compartimiento Extracelular y extrae agua del intracelularHIPONATREMIA. 2.- Deshidratación e hipernatremia ( uso excesivo de manitol, sin reposición adecuada de líquidos y concentración de solutos) • Clínica: • Debilidad muscular. • Trastornos de conducta. • Insomnio. DIURETICOS OSMOTICOS - HIPERNATREMIA •Letárgica. •Coma •No hay convulsiones solo si se produce EDEMA CEREBRAL. • Complicada o no ( Sx Neurológicos e hemodinámicas) • TODOS los casos deben ser corregidos • No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L por día en ningún caso. • Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, siendo de preferencia el aporte por vía oral o sonda nasogástrica. • Se podrá utilizar agua pura, dextrosa al 5%, cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%. DIURETICOS OSMOTICOS - MANEJO HIPERNATREMIA En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5 mEq/L/hora) • SOLUCIONES HIPOTÓNICAS: – Solución de Lactato Ringer: • 130 mMol/L – 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1 amp NaCl 20%: • 3,9‰ = 68 mMol/L – 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1/2 amp NaCl 20%: • 1,98‰ = 34 mMol/L DIURETICOSOSMOTICOS - MANEJO HIPERNATREMIA Hiponatremia – LEVE: 130 – 134 mEq/L – MODERADA: 126 – 129 mEq/L – SEVERA: < 125mEq/L. Cualquier paciente con sodio plasmático menor a 110 mEq/l constituye una emergencia médica DIURETICOS OSMOTICOS - Hiponatremia Hiponatremia Clínica: • Velocidad y severidad de instalación del déficit de Na+. • Neurológico: Letárgica, apatía, desorientación, cefalea, alt. Conducta ,alucinaciones. Calambres musculares, ROT disminuidos, reflejos patológicos, parálisis pseudobulbar, (extrapiramidalismo). Respiración de Cheyne-Stokes. Hipotermia. Anorexia, náuseas, vómitos. Bradicardia. Convulsiones, coma , daño neurológico permanente, herniacion cerebral y muerte DIURETICOS OSMOTICOS - Hiponatremia SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%: 1,3% = 219 mMol/L. 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%: 1,7% = 285 mMol/L. 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%: 2,0% = 350 mMol/L. 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%: 2,4% = 415 mMol/L. 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%: 2,8% = 481 mMol/L. 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%: 3,2% = 546 mMol/L. 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%: 3,6% = 612 mMol/L. 840 ml SS 9‰ + 8 amp NaCl 20%: 4,0% = 677 mMol/L. SOLUCIÓN SALINA AL 9‰ 154 mMol/L de Na+ DIURETICOS OSMOTICOS - Hiponatremia •ACETAZOLAMIDA, DICLORFENAMIDA, ETOXOLAMIDA, METAZOLAMIDA •SITIO DE ACCIÓN: Principal: túbuli proximal Secundario: túbulis colectores •BUENA ABSORCIÓN, ADMINISTRADOS VÍA ORAL, •PERÍODO DE LATENCIA CORTO; •EXCRECIÓN TUBULAR •AUMENTA ELIMINACIÓN DE K Y FÓSFORO, POCO O NINGÚN EFECTO SOBRE Ca Y Mg. •ELIMINACIÓN RENAL •, PRODUCE: ORINA ALCALINA, ACIDOSIS METABÓLICA, DISMINUYE HUMOR ACUOSO, SECRECIÓN GÁSTRICA Y PANCREÁTICA. • DIURÉTICOS INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA: INDICACIONES EDEMA POR INSUFICIENCIA CARDÍACA GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO (principal ) TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA ELIMINACIÓN A ÁC. ÚRICO ( GOTA ), POR ALCALINIZACIÓN ORINA TOXICIDAD MAREOS, PARESTESIAS, DEPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA TOXICIDAD CUTANEA, ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, ALERGIA, CÁLCULOS RENALES. • FUROSEMIDA, ÁCIDO ETACRÍNICO, BUMETANIDA, TORSEMIDA • ACTÚAN EN ASA GRUESA DE HENLE (lugar de absorción de 25% de Na filtrado) • LOS DIURÉTICOS, EN USO, MAS POTENTES • PUEDEN ELIMINAR 15-25% DE Na FILTRADO- HIPONATREMIA • REDUCEN TONICIDAD DEL INTERSTICIO MEDULAR, • INHIBIENDO LA REABSORCIÓN DE AGUA EN TÚBULI COLECTOR • INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl- EN MEMBRANA LUMINAL DEL ASA ASCENDENTE DIURÉTICOS: INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl- DIURETICOS DE ASA •DISMINUYEN REABSORCIÓN DE Ca y Mg. •TAMBIEN DE POTASIOHIPOPOTASEMIA.DIGITAL • AUMENTAN FLUJO RENAL POR VASODILATACIÓN • AUMENTAN CAPACITANCIA VENOSA; AUMENTAN LIBERACIÓN • DE RENINA, INHIBEN Na, K ATPasa, GLICÓLISIS- HIPERGLICEMIA, ADENILCICLASA, • FOSFODIESTERASA, PG-deshidrogenasa, BOMBA DE Ca. •AC. URICO-GOTA •OTOTOXICIDAD ----AMINOGLUCOSIDOS FUROSEMIDA ABSORCIÓN POR TODAS LAS VÍAS FUERTE LIGAZÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS ELIMINACIÓN POR FILTRACIÓN Y SECRECIÓN TUBULAR ( 2/3 RENAL Y 1/3 POR HECES) SINERGISMO CON OTROS DIURÉTICOS, NO AC. ETACRIN. AUMENTAN RENINA PLASMÁTICA AUMENTAN CAPACITANCIA VENOSA ¿prostaglandinas? INHIBEN ATPasa, COX, glicólisis, fosfodiesterasa, Ca-ATPasa ALCALOSIS METABÓLICA DIURÉTICOS: INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl- DIURETICOS DE ASA TOXICIDAD: PARESTESIAS, RASH, ALTERACIONES GASTROINTESTINALES, NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA , OTOTOXICIDAD, HIPERURICEMIA, HIPOMAGNESEMIA, DESHIDRATACIÓN, HIPONATREMIA Algorithm for Diuretic Therapy in Patients with Edema Caused by Renal, Hepatic, or Cardiac Disease. Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395. Therapeutic Regimens for Loop Diuretics in Patients with Diminished Responses to Initial Therapy. Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395. Doses for Continuous Intravenous Infusion of Loop Diuretics. Drug interactions may occur when loop diuretics are coadministered with (1) aminoglycosides (synergism of ototoxicity caused by both drugs), (2) anticoagulants (increased anticoagulant activity), (3) digitalis glycosides (increased digitalis- induced arrhythmias), (4) lithium (increased plasma levels of lithium), (5) propranolol (increased plasma levels of propranolol), (6) sulfonylureas (hyperglycemia), (7) cisplatin (increased risk of diuretic-induced ototoxicity), (8) NSAIDs (blunted diuretic response and salicylate toxicity when given with high doses of salicylates), (9) probenecid (blunted diuretic response), (10) thiazide diuretics (synergism of diuretic activity of both drugs leading to profound diuresis), and (11) amphotericin B (increased potential for nephrotoxicity and toxicity and intensification of electrolyte imbalance). •CLOROTIAZIDA, HIDROCLOROTIAZIDA, BENDROFLUMETIAZIDA, POLITIAZIDA, CLORTALIDONA, INDOPAMIDA, METOLAZONA. • INHIBEN SIMPORTE Na+/Cl- • ACTÚAN EN TUBO CONTORNEADO DISTAL • MODERADA ACCIÓN DIURÉTICA • AUMENTAN ELIMINACIÓN DE K Y H+ • REDUCEN ELIMINACIÓN DE Ca DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS) • REDUCEN CONCENTRACIÓN DE Na EN LA CÉLULA, AUMENTANDO GRADIENTE DE Na A TRAVÉS DE LA MEMBRANA BASOLATERAL, ESTIMULANDO EL INTERCAMBIO Na+/Ca • FARMACOCINÉTICA • TODAS SE ABSORBEN, ADMINISTRADAS VÍA ORAL • DIFIEREN EN SU METABOLISMO • CLOROTIAZIDA (producto original) MENOS LIPOSOLUBLE • CLORTALIDONA: ABSORCIÓN LENTA Y MAYOR DURACIÓN DE EFECTO DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS) • INDAPAMIDA: MAYOR EXCRECIÓN POR VÍA BILIAR • TODAS SECRETADAS POR SISTEMA DE SECRECIÓN DE ÁCIDOS ORGÁNICOS. •PUEDEN COMPETIR CON SISTEMA DE SECRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO ( GOTA ) • EFECTOS SECUNDARIOS ALCALOSIS METABÓLICA HIPOKALÉMICA, HIPOCLORÈMICA, HIPERURICÈMICA POR ELIMINACIÓN DE K Y H+ Y RETENCIÓN DE ÀC. ÙRICO PRODUCEN ALTERACIONES METABÓLICAS (carbohidratos y lípidos) HIPERURICEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA HIPERGLICEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPONATREMIA DISFUNCIÓN SEXUAL EN EL VARÓN VASCULITIS, PANCREATITIS DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS) INDICACIONES INSUFICIENCIA CARDÍACA, CIRROSIS, SÍNDROME NEFRÓTICO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Pharmacokinetic Characteristics of the Thiazide Diuretics Approved for Use in the United States Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164 Common Clinical Problems Encountered with Thiazides, and Possible Solutions Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164 TIACIDASHIPOKALEMIA ESPECTRO CLINICO • Leve 3 – 3.5 • Moderada 2.5 – 3 • Severa 2 – 2.5 • Muy severa ≤ 2 • No tiene síntomas. • Síntomas inespecíficos: debilidad generalizada, astenia y constipación. • Puede ocurrir necrosis muscular. • Parálisis ascendente con eventual falla de la función respiratoria. • Los síntomas parecen relacionarse con la rapidez de la disminución del K sérica. • Sin enfermedad cardiaca, falla de conducción cardiaca son extremadamente inusuales, aun con K menores de 3 • En pacientes con isquemia cardiaca, falla cardiaca o HVI, aun en hipokalemia leve o moderada se incrementa la probabilidad de arritmias cardiacas. • Hipokalemia aumenta el potencial arritmogénico de la digoxina. TIACIDAS HIPOKALEMIA ESPECTRO CLINICO TIACIDAS--HIPOKALEMIA • < 3 mEq/L: onda T plana, depresión ST, ondas U • < 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversión onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado TIACIDASHipokalemia: emergencia •Parálisis neuromuscular • Arritmia cardíaca • Paciente usando digitálicos • IMA reciente • Encefalopatía hepática TIACIDAS-HIPOKALEMIA- Reposición de potasio (no emergencias) • Déficit: 100 a 400 mEq / 1 mEq [K] • Preferir la vía oral • Si se usa vía EV periférica: – [K] no > 40 mEq/l – No > de 10 mEq/hora • No usar soluciones con dextrosa TIACIDAS-HIPOKALEMIA- Alimentos con alto contenido de potasio • Guindones 3 mEq • Plátano 5-12 mEq • Naranja 5-12 mEq • Tomate, papa 5-12 mEq • Soya 15-20 mEq (1/2 taza) TIACIDAS-HIPOKALEMIA- Reposición oral de potasio • Citrato de potasio (PM: 324.42) 1000 mg = 9 mEq • Gluconato de potasio (PM: 234.25) 1000 mg = 4.2 mEq 595 mg = 2.5 mEq • Cloruro de potasio (PM: 74.5) 1000 mg = 13.4 mEq INHIBIDORES DE CANALES DE Na DE EPITELIO RENAL AMILORIDA, TRIAMTERENO, ESPIRONOLACTONA ESCASA ELIMINACIÓN DE Na y Cl ANTIKALIURÉTICOS ACTÚAN EN TÚBULIS DISTALES Y COLECTORES DISMINUYEN EXCRECIÓN DE K, Ca, Mg, H+ DISMINUYEN ELIMINACIÓN DE ÁCIDO ÚRICO ABSORCIÓN ORAL: Amilorida 20%, Triamtereno 50% Amilorida más potente que Triamtereno (10 veces) DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA DE LA MEMBRANA EPITELIAL (AHORRADORES DE POTASIO) EFECTO ADVERSO MAS IMPORTANTE HIPERKALEMIA TRIAMTERENO ANTAGONISTA DÉBIL DE ÁC. FÓLICO, REDUCE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA E INDUCE FOTOSENSIBILIZACIÓN • AHORRADORES DE K Acciones de Triamtereno y Espironolactona dependen de la producción renal de PG Espironolactona fija a receptores citoplasmáticos de aldosterona INDICACIONES: Hiperaldosteronismo primario y secundario TOXICIDAD: Hiperpotasemia, acidosis metabólica hiper- clorémica; ginecomastia; insuficiencia renal aguda; cálculos renales; impotencia; hipertrofia prostática ( espironolactona) DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA DE LA MEMBRANA EPITELIAL (AHORRADORES DE POTASIO) DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -HIPERKALEMIA Clasificación Leve → 5.0 < [K+] < 5.9 Moderada → 6.0 < [K+] < 6.4 Severa → [K+] ≥ 6.5 Fatal → [K+] ≥ 10.0 DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA Cuadro Clínico • En general sx y signos son pocos y tardíos (K+ pl > 7.0 • mEq/l) – Debilidad muscular progresiva ascendente de EE – Parálisis flácida (2) – Parestesias – Compromiso musculatura respiratoria es raro DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIASINTOMAS • DEBILIDAD MUSCULAR – Cambios en la conducción neuromuscular – No se desarrolla hasta que el K+ plasmático excede 8 mEq/L • TRANSTORNO DE CONDUCCION CARDIACA – Pueden llevar a fibrilación ventricular o paro cardíaco – Cambios ECG no son predictivos, otros factores pueden afectar la conducción cardíaca DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -HIPERKALEMIA • K 6 mEq/L • K 6- 6, 5 mEq/L • K 6,5-7 mEq/L • K >7,5 mEq/L • Ondas T angostas y picudas • PR y QT prolongado • Aplanamiento P, depresión ST • P desaparece, ensanchamiento QRS, arritmias , bloqueos, paro cardiaco DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - Tratamiento de Hiperkalemia • Antagonismo de acciones de membrana 1. Calcio • Entrada de K en las células 1. Glucosa en insulina 2. Bicarbonato de Na • Eliminación de K del organismo 1. Diuréticos 2. Resina de intecambio de cationes 3. Hemodialisis o diálisis peritoneal. DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA- TTO-Cardioprotección • Calcio • Antagoniza excitabilidad de mb de miocardiocitos al inactivar canales de Na+ • Tto y profilaxis de arritmias potencialmente fatales…cuántas veces?: Hasta corrección de EKG • Eficacia: NO baja K+. • Acción rápida (2-3’) • Ef Adversos: ↓ FC, necrosis x extravasación DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA-TTO. Insulina • ↑ ingreso de K+ al ic por bomba Na/K+ ATPasa • Efecto hipokalemiante atenuado en Ins. Renal • Eficacia: ↓ K+ 0.65 – 1 meq en 1h • Precaución: Usar IC 10 u + 50 g Glucosa (exc si HGT > 250) • Ef. Adversos: Hipoglicemia (usar con glucosa!!!) DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA- TTO. Bicarbonato • ↓ [H+] en ec, lo que ↑actividad de intercambiador Na+/H+ y ↑ de Na+/K+ ATPasa • NO disminuye [K+] en ausencia de acidosis • K aumenta 0.6mEq/L por cada 0.1 unidad de disminución de ph • Por ejemplo si pH arterial pasa de 7,46 a 7,10, puede esperar un incremento aproximado de 1,8 mEq/l en la concentración de plasma. • Eficacia: En combinación con Insulina , ↓ K+ en 0.47 ± 0.31 meq/l en 30’ • Precaución: Evitar dar calcio y NaHCO3 x la misma vía (precipitación) • Ef. Adversos: ↑ [Na+], hipocalcemia DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA-Salbutamol • Agonista β2 – adrenérgico. Estimulación Adenilato Ciclasa (ATP→ 3’5’AMP) • ↑ Na+/K+ ATPasa • Vías y dosis – iv: 0.5 mg – NBZ: 10-20 mg • Eficacia: – ↓ K+ 0.87 – 1. 4 meq/l (si administración iv) – ↓ K+ 0.53 – 0.98 meq/l si adm en NBZ – 40 % de IRC etapa V no responden • Precaución: Taquicardia • Ef. Adversos: arritmias, temblor DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIAResinas • Polímeros cargados (-) que intercambian Ca++ o Na+ por K+ en lumen intestinal • Eficacia: No hay ↓ K+ pl en primeras 4 h • Precaución: Acción lenta, dar con laxantes (sorbitol, lactulosa) • Ef. Adversos: Constipación, necrosis intestinal DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO - HIPERKALEMIA TTO. Diálisis • El método más inmediato y confiable de extraer K+ • HD remueve 25 – 40 meq/h de K+ • HD es más efectiva que PD • Caída de K+: – 1 meq/l en 60’ iniciales – 1 meq/l en 120 ‘ siguientes • Eficacia – Depende de • [K+] en dializado • Flujo • [NaHCO3] en dializado RESUMEN DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -TTO. RESUMEN DIURETICOS Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395. RESUMEN: Sites of Diuretic Action in the Nephron Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164 Causes of the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD) Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072 ANTIDIURETICOS: Vasopressin-Receptor Antagonists Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072 PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 1. Which of the following is the main driving force for glomerular filtration? • a. The sodium pump (Na+/K+-ATPase). • b. Medullary osmolarity gradient. • c. Blood sodium concentration. • d. Blood pressure. • e. None of the above. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 2. Sodium is not reabsorbed by which of the following parts of the nephron? • a. Thick ascending limb. • b. Bowman’s capsule. • c. Collecting duct. • d. Proximal tubule. • e. Distal tubule. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 3. Which of the following statements is incorrect? • a. Water moves out of a cell if its external osmolarity is higher than inside. • b. Edema occurring in congestive heart failure is due to increase in venous pressure. • c. Increasing sodium concentration in the interstitial space would extract water from the • intracellular compartment. • d. Increasing blood pressure would drive water from the blood compartment into the interstitial • space. • e. Increasing the osmolarity of the filtrate in the nephron would increase renal reabsorption of • water. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 4. Which of the following processes is active? • a. Sodium entry to the proximal tubular cells at the apical surface. • b. Water reabsorption at the thin descending limb of loop of Henle. • c. Sodium entry to the distal tubular cells at the apical surface. • d. Sodium efflux from the proximal tubular cells at the basolateralsurface. • e. None of the above. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 5. Which the following classes of diuretic drug targets mainly the proximal tubule? • a. Inhibitors of carbonic anhydrase. • b. Osmotic diuretics. • c. Inhibitors of Na+/K+/2Cl- symport. • d. Inhibitors of Na+/Cl- symport. • e. Inhibitors of Na+ channels. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 6. Which of the following diuretic drugs has the highest efficacy? • a. Matolazone. • b. Spironolactone. • c. Furosemide. • d. Hydrochlorothiazide. • e. Triamterene. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 7. Which of the following components of the nephron is targeted by acetazolamide? • a. Thin descending limb. • b. Proximal tubule. • c. Distal tubule. • d. Collecting duct. • e. Thick ascending limb. PREGUNTAS PARA PRACTICAR • 8. Which of the following class of diuretic drugs has K+-sparing effect? • a. Inhibitors of the carbonic anhydrase. • b. Inhibitors of the Na+/Cl- symporter. • c. Inhibitors of the Na+/K+/2Cl- symporter. • d. Inhibitors of the aldosterone receptor. • e. Osmotic diuretics. PREGUNTAS PARA PRACTICAR •Practice questions: •Answers: 1d, 2b, 3e, 4d, 5a, 6c, 7b, 8d Los locos de hoy serán los sabios del mañana. View publication stats https://www.researchgate.net/publication/266559094
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