Aumento de tejidos blandos Carruthers

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Aumento de 
tejidos blandos
Dermatología estética
Editor de la serie: Jeffrey S. Dover MD, FRCPC, FRCP
Editor asociado: Murad Alam MD
Aumento de 
tejidos blandos
Editado por
Jean Carruthers MD, FRCSC, FRC (OPHTH), FASOPRS
Clinical Professor, Department of Ophthalmology and Visual Science,
University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada
Alastair Carruthers MA, BM, BCh, FRCPC, FRCP(Lon)
Clinical Professor, Department of Dermatology and Skin Science,
University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada
Editor de la serie
Jeffrey S. Dover MD, FRCPC, FRCP
Associate Professor of Clinical Dermatology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT;
Adjunct Professor of Medicine (Dermatology), Dartmouth Medical School, Hanover, NH;
Adjunct Associate Professor of Dermatology, Brown Medical School, Providence, RI;
Director, SkinCare Physicians, Chestnut Hill, MA, USA
Editor asociado
Murad Alam MD
Professor of Dermatology, Otolaryngology, and Surgery;
Chief, Section of Cutaneous and Aesthetic Surgery,
Northwestern University, Chicago, IL, USA
3.ª
edición
DERMATOLOGÍA ESTÉTICA
http://booksmedicos.org
Edición en español de la 3.ª edición de la obra original en inglés
Soft Tissue Augmentation
Copyright © MMXIII Elsevier Inc. All rights reserved.
Figuras 4.1-4.3 © William P. Coleman III MD
Revisión científica:
Dra. Aurora Guerra Tapia
Profesora Titular de Dermatología
Universidad Complutense de Madrid
Jefa Sección de Dermatología
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dra. Elena González Guerra
Doctora en Medicina y Cirugía
Médico Adjunto del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico San Carlos
Acreditada por la ANECA como Profesora Ayudante Doctor
Médico Colaborador en Docencia Práctica de la Universidad Complutense de Madrid
Académica de número de la Academia Española de Dermatología y Venereología
Miembro del Grupo Español de Estética y Terapéutica de la AEDV
Ex Felow del St. John's Institute en St. Thomas Hospital de Londres
Redactora jefe de la revista Más Dermatología
© 2013 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, 
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese 
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a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya 
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Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, 
fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es 
ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier 
otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-1-4557-2782-7
ISBN edición española: 978-84-9022-255-3
Depósito Legal: B.10062-2013
Servicios editoriales: DRK Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de 
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación 
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En 
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los 
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la 
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del 
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad 
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia 
del contenido de esta obra.
El editor
PRÓLOGO A LA TERCERA EDICIÓN DE LA SERIE
Hace ya siete años que nos embarcamos en el proyecto 
Dermatología estética, una serie de manuales de alta ca-
lidad, ilustrados, prácticos y actualizados. Nuestro plan 
era dotar al colectivo de dermatólogos, cirujanos y profe-
sionales interesados en los detalles funcionales, de unos 
textos manejables y minuciosos, acompañados de vídeos 
explicativos, con la información necesaria para dominar, si 
no todas, sí las principales técnicas estéticas. Gracias a los 
esfuerzos de los editores de prestigio mundial de cada uno 
de los libros, de los brillantes autores de los capítulos y del 
incansable y extraordinario equipo editorial de Elsevier, la 
serie ha logrado alcanzar un éxito que ninguno de nosotros 
pudo llegar a imaginar. A lo largo de los últimos siete años 
se han presentado 15 libros que han sido adquiridos por 
miles de médicos de todo el mundo. Escritos originalmente 
en inglés, muchos de los textos se han traducido a varios 
idiomas, entre ellos italiano, francés, español, chino, polaco, 
coreano, portugués y ruso.
Nuestro compromiso se ha centrado en garantizar que 
la información práctica y accesible contenida en la serie es-
tuviera siempre actualizada con los últimos métodos y mate-
riales. Por ello, y dada la extraordinaria evolución de nuestra 
subespecialidad, ha llegado el momento de inaugurar la 
tercera edición. Durante los próximos años se publicarán 
de manera progresiva textos ampliados y mejorados; en 
primer lugar, se revisarán aquellos más susceptibles de verse 
afectados por el paso del tiempo.
Esta es una serie en constante evolución. Esto significa 
que, además de ir publicando las terceras ediciones de 
los volúmenes actuales, se irán incorporando a ella libros 
totalmente nuevos con el fin de abarcar procedimientos 
novedosos que no existían cuando se inició este proyecto. 
Disfrute y continúe aprendiendo.
Jeffrey S. Dover MD FRCPC y
Murad Alam MD, MSCI
PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN DE LA SERIE
Aunque los dermatólogos han venido practicando diferentes 
tipos de procedimientos desde el nacimiento de la especia-
lidad, durante el último cuarto de siglo se han producido 
cambios particularmente rápidos. La aparición de la técnica 
de secciones congeladas y la época dorada de la cirugía de 
los cánceres cutáneos de Mohs han conducido a la incor-
poración formal de la cirugía al currículo dermatológico. 
Avances tecnológicos más recientes con procedimientos 
mínimamente invasivos han ofrecido a una población de 
edad cada vez más avanzada nuevas opciones para mejorar 
el aspecto de la piel dañada.
Nuestros pacientes solicitan activamente intervenciones 
para el rejuvenecimiento cutáneo y de las regiones adya-
centes. De forma significativa, los dermatólogos han sido 
pioneros en el uso de muchos dispositivos, tecnologías y 
fármacos, los cuales continúan evolucionando a un ritmo 
sorprendente. Numerosos progresos fundamentales, entre 
los que se incluyen virtualmente todos los procedimientos 
cutáneos basados en láser y otras fuentes de luz, la exotoxi-
na botulínica, el aumento de tejidos blandos, la liposucción 
con anestesia diluida, las técnicas sobre trastornos venosos 
de las piernas, las depilaciones químicas y los trasplantes de 
pelo, han sido diseñados, desarrollados o potenciados por 
dermatólogos. Esta especialidad comprende las bases de 
estos procedimientos, ya que predispone a una visión es-
pecífica de la estructura, misión y funcionamiento de la 
piel. Los dermatólogos estéticos han facilitado el acceso 
al rejuvenecimiento a aquellos pacientes que expresaban 
más desconfianza, subrayando la seguridad y la disminución 
del trauma quirúrgico. Ninguna especialidad se ha situado 
mejor a la hora de dirigir el campo de la cirugía cutánea 
cubriendo al mismo tiempo las necesidades de los pacientes.
A medida que crezca la dermatología como especia-
lidad, una proporción cada vez mayor de dermatólogos 
será capaz de realizar diferentes procedimientos de forma 
competente. No todos realizarán todas lastécnicas, y algu-
nos sólo llevarán a cabo unas pocas, pero incluso cuando 
exista poca predisposición en este campo, será necesario 
tener conocimientos sobre sus detalles para ser capaz de 
guiar e informar a los pacientes. Ya se trate de un cirujano 
dermatólogo experimentado e interesado en ampliar aún 
más su repertorio quirúrgico, de un completo principiante 
que desea aprender unos pocos procedimientos sencillos o 
de alguien en un punto intermedio entre ambos, este libro y 
esta serie están dedicados a usted.
El volumen que tiene en sus manos forma parte de una 
serie titulada «Dermatología estética». El propósito de cada 
libro es servir de iniciación práctica a un tema fundamental 
dentro de la dermatología intervencionista.
Para averiguar si el libro es adecuado para sus necesida-
des, es necesario explicar lo que es y lo que no es. No se 
trata de un texto profundo basado en cuestiones teóricas. 
No incluye una bibliografía exhaustiva. No está diseñado 
con el fin de ser una revisión completamente imparcial de la 
literatura mundial sobre la materia. Al mismo tiempo, tam-
poco es una visión superficial de procedimientos estéticos 
descritos de forma general sin proporcionar una información 
lo suficientemente específica como para permitir llevarlos a 
cabo. Y, fundamentalmente, tampoco es tan pesado como 
para servir de tope en una puerta o para rellenar una es-
tantería. Lo que este libro y esta serie ofrecen es una guía 
práctica paso a paso para la realización de procedimientos 
quirúrgicos cutáneos. Cada volumen ha sido editado por 
una autoridad reconocida en ese campo. Cada editor ha 
reunido a otros clínicos con idéntico sentido práctico y 
conocimientos técnicos de primera mano para que redacten 
los capítulos correspondientes. La mayoría de los capítulos 
han sido escritos por dos autores para garantizar la presencia 
de diferentes enfoques y de un amplio rango de opiniones. 
Por otro lado, los dos autores y los editores también aportan 
colectivamente una uniformidad de criterio. Se ha em-
pleado una estructura uniforme en cada capítulo con el fin 
de que el lector sea capaz de moverse fácilmente a través 
de todos los libros de la serie. Dentro de cada capítulo los 
autores describen de forma sencilla cómo es su práctica 
cotidiana. Se subraya la técnica terapéutica; los métodos 
de tratamiento se exponen de acuerdo a sus indicaciones 
adecuadas, efectos adversos y casos poco habituales. Fi-
nalmente, este libro es breve, de forma que se puede leer 
íntegramente durante una larga travesía aérea. Creemos 
que esta brevedad logra, de forma paradójica, una mayor 
transferencia de información, porque resulta posible abarcar 
su totalidad.
Esperamos que disfrute este libro y el resto de volúme-
nes de la serie, y que saque provecho de las muchas horas de 
experiencia clínica que se han desgranado para producirlo. 
Consérvelo cerca, donde pueda tenerlo al alcance cuando 
lo necesite.
Jeffrey S. Dover MD FRCPC y Murad Alam MD
PREFACIO
Ojalá te toque vivir en tiempos apasionantes.
Proverbio chino
Este proverbio chino se conoce como «la maldición china», 
en la cual la palabra «apasionantes» es originalmente «intere-
santes». Pero el nuevo mundo de los rellenos es en realidad 
sinónimo de apasionante. Por ello nos hemos permitido, 
con gran humildad, sustituir el término.
Desde nuestra segunda edición de la serie «Dermatología 
estética» se han producido grandes cambios en el diseño y 
los patrones de uso de los rellenos: un cambio radical de un 
abordaje voluminizador intracutáneo bidimensional a uno 
subcutáneo tridimensional.
El uso de la TC y la RM ha proporcionado una mejoría 
visible, y por tanto creíble, de la comprensión de las di-
ferentes causas de la pérdida de volumen facial. Siempre 
se ha asociado la pérdida de tejido adiposo facial con el 
envejecimiento, pero un mejor conocimiento de la com-
partimentalización facial en relación con la atrofia y el des-
colgamiento ha permitido una recuperación más precisa de 
los compartimentos colapsados. La pérdida y la rotación 
interna del tejido óseo facial en los tres tercios de la cara 
se producen antes en el hombre que en la mujer, pero el 
resultado de esta atrofia ósea es el mismo a la hora de crear 
el aspecto cansado y envejecido de la «mediana edad».
La guinda del pastel la han puesto la mejor comprensión 
del proceso de descenso y expansión cutánea (dermato-
calasia) secundario a la pérdida de colágeno y elastina, su 
tratamiento y su prevención. Resulta fundamental apreciar 
las diferencias y similitudes del tratamiento cutáneo facial 
en todos los tipos de piel de Fitzpatrick y Glogau. Hay que 
respetar las diferencias en el proceso de envejecimiento 
de las pieles étnicas. La aplicación de reglas matemáticas 
en función del ámbito cultural referido ha mejorado el 
abordaje cultural instintivo de las proporciones en la belleza 
facial. A fin de cuentas, se trata de aplicar volumen donde 
vaya a mejorarse la estética facial.
Los rellenos bidimensionales y tridimensionales más uti-
lizados son los derivados de la familia del ácido hialurónico. 
Son fiables y los tejidos humanos los toleran bien, gracias 
a que la morfología del AH está presente en la naturaleza 
(y por tanto no se requiere realizar pruebas cutáneas).
El concepto de «borrabilidad» del relleno ha incrementado 
la popularidad del AH y la hialuronidasa se encuentra ya en 
todas las consultas. Actualmente, la colagenasa (Xiaflex) sólo 
está autorizada para el tratamiento de las contracturas del 
Dupuytren, pero prevemos que podría demostrarse su utili-
dad en los nódulos y masas de contenido colágeno. Además, 
cuando se comercialicen otros rellenos, esperamos que se 
acompañen al mismo tiempo del «borrador» correspondiente.
Los rellenos permanentes y semipermanentes también 
tienen su hueco en el arsenal terapéutico. Los compuestos 
de hidroxilapatita cálcica, ácido poli-l láctico, silicona líqui-
da inyectable y PMMA en suspensión de colágeno bovino 
están autorizados para los aumentos faciales, y se espera la 
aparición de nuevos productos en el futuro.
Para terminar queremos dirigirnos a los actores funda-
mentales: nuestros pacientes. A nadie le gusta el dolor y la 
introducción de mezclas de anestésicos locales con rellenos 
liderada por el doctor Marianno Busso ha permitido que 
muchos más pacientes puedan acceder a estos tratamien-
tos. Su trabajo nos ha estimulado a diluir los rellenos para 
obtener resultados más lisos con menos tumefacción.
Por último, tenemos la impresión de que el mundo de los 
rellenos volverá a cambiar respecto a su percepción como 
fármacos y no como dispositivos. En otras palabras, aprove-
char la presencia de un relleno para provocar el depósito 
de colágeno y una corrección a largo plazo es un concepto 
fundamental.
El mundo de los rellenos se ha expandido espectacular-
mente en los últimos años. Esperamos que disfrute de él 
tanto como nosotros.
Alastair y Jean Carruthers
COLABORADORES
Raúl Banegas MD
Director, Plastic Surgery, Centro Arenales, Buenos Aires, 
Argentina
Frederick C. Beddingfield III BA, MPhil, PhD, MD
Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of 
Dermatology, David Geffen School of Medicine, University 
of California at Los Angeles; Vice President and Global Head, 
Dermatology Clinical R and D, Allergan Inc., Irvine, CA, USA
Dario Boccanera MD
Chief of Plastic Surgery, Ospedale Fatebenefratelli, Milan, Italy
Trevor M. Born MD, BSc, FRCS(C)
Private Practice, Toronto, ON, Canada and New York, NY, USA; 
Lecturer, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 
University of Toronto, ON, Toronto, Canada
Harold J. Brody MD
Clinical Professor of Dermatology, Emory University School of 
Medicine, Atlanta, GA, USA
Heike Buntrock MA
Research Assistant, Department of Cosmetic Science, Division 
of Chemistry, University of Hamburg, Hamburg, Germany
Mariano Busso MD
Senior Attending, Internal Medicine, Mercy Hospital, Miami, 
FL, USA
Valerie D. Callender MD
Associate Professorof Dermatology, Howard University College 
of Medicine, Washington, DC; Medical Director, Callender 
Dermatology and Cosmetic Center, Glenn Dale, MD, USA
Steven R. Cohen MD, FACS
Private Practice, FACESplus Aesthetic Facility, La Jolla, CA; 
Clinical Professor, Division of Plastic Surgery, University of 
California, San Diego, CA; Director, Craniofacial Surgery, Rady 
Children's Hospital of San Diego, CA, USA
Kyle M. Coleman MD
Board Certified Dermatologist, Private Practice, Austin, 
TX, USA
William P. Coleman III MD
Clinical Professor, Department of Dermatology; Adjunct 
Professor, Department of Surgery (Plastic Surgery), Tulane 
University Health Sciences Center, New Orleans, LA, USA
W. Patrick Coleman IV MD
Dermatologist, Private Practice, New Orleans, LA, USA
Davi de Lacerda MD, FAAD
Dermatologist, Clinica Médica Dr. Davi de Lacerda, São 
Paulo; Researcher, Brazilian Center for Dermatological Studies 
(CBED), Porto Alegre, RS, Brazil
Jeffrey S. Dover MD, FRCPC, FRCP
Associate Professor of Clinical Dermatology, Yale University 
School of Medicine, New Haven, CT; Adjunct Professor of 
Medicine (Dermatology), Dartmouth Medical School, Hanover, 
NH; Adjunct Associate Professor of Dermatology, Brown 
Medical School, Providence, RI; Director, SkinCare Physicians, 
Chestnut Hill, MA, USA
Steven Fagien MD, FACS
Private Practice, Aesthetic Eyelid Plastic Surgery, Boca Raton, 
FL, USA
Neil F. Fernandes MD
Chief Resident, Department of Dermatology, The Mount Sinai 
School of Medicine, New York, NY, USA
Rebecca Fitzgerald MD
Dermatology Private Practice, Los Angeles; Assistant Clinical 
Instructor, Dermatology, University of California, Los Angeles 
(UCLA), Los Angeles, CA, USA
Timothy C. Flynn MD
Clinical Professor, Department of Dermatology, University of 
North Carolina, Chapel Hill, NC; Medical Director, Cary Skin 
Center, Cary, NC, USA
Marc D. Glashofer MD, MS
Director, Mohs Surgery and Cosmetic Dermatology, Island 
Dermatology, Long Beach, NY, USA
Richard G. Glogau MD
Clinical Professor of Dermatology, University of California 
Medical Center, San Francisco, CA, USA
David J. Goldberg MD, JD
Director, Skin Laser and Surgery Specialists of New York and 
New Jersey, Hackensack, NJ; Clinical Professor of Dermatology 
and Director of Laser Research, Mount Sinai Medical School, 
New York, NY; Clinical Professor of Dermatology and Director 
of Dermatologic Surgery, UMDNJ-New Jersey Medical School, 
NJ; Adjunct Professor of Law, Fordham Law School, New York, 
NY, USA
Greg J. Goodman MBBS, FACD, MD
Associate Professor, Monash University; Chief of Surgery, Skin 
and Cancer Foundation Inc, Carlton, VIC, Australia
Emmy M. Graber MD
Assistant Professor, Department of Dermatology, Boston 
University; Director, Boston University Cosmetic and Laser 
Center; Associate Director, Resident Training Program, Boston 
University, Boston, MA
Vanessa Hartmann MD
Medical Doctor, Division of Evidence-Based Medicine, Klinik 
für Dermatologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin, 
Germany
xvi
Colaboradores
David J. Howell PhD, RRT
Independent Medical Writer, San Francisco, CA, USA
Shannon Humphrey MD, FRCPC, FAAD
Clinical Instructor, Department of Dermatology and Skin 
Science, University of British Columbia, Vancouver, British 
Columbia, Canada
Derek H. Jones MD
Associate Clinical Professor, Dermatology, University of 
California at Los Angeles; Founder and Director, Skin Care and 
Laser Physicians of Beverly Hills, Los Angeles, CA, USA
Michael S. Kaminer MD
Assistant Professor of Clinical Dermatology, Yale University 
School of Medicine, New Haven, CT; Adjunct Assistant 
Professor of Medicine (Dermatology), Dartmouth Medical 
School, Hanover, NH; Adjunct Assistant Professor of 
Dermatology, Brown Medical School
Martina Kerscher MD, PhD
Professor; Dermatologist, Department of Cosmetic Science, 
Division of Chemistry, University of Hamburg, Hamburg, 
Germany
Jenny Kim MD, PhD
Associate Clinical Professor of Clinical Medicine, Division of 
Dermatology, David Geffen School of Medicine, University of 
California at Los Angeles, Los Angeles; Chief of Dermatology, 
Department of Dermatology, Veterans Affairs Greater Los Angeles 
Healthcare System Veterans Affairs, Los Angeles, CA, USA
Haydee M. Knott MD
Cosmetic Dermatologic Surgery Fellow, Department 
of Dermatology, University of California San Francisco, 
San Francisco, CA, USA
Val Lambros MD, FACS
Assistant Clinical Professor, Plastic Surgery, University 
of California at Irvine, Irvine, CA, USA
Nicholas J. Lowe MD, FRCP, FACP
Consultant Dermatologist, Cranley Clinic, London, UK; Clinical 
Professor of Dermatology, UCLA School of Medicine, Los 
Angeles, CA, USA
Philippa Lowe MB, ChB, LLB
Clinician and Research Physician, Cranley Clinic, London, UK
Ian A. Maher MD, FAAD
Assistant Professor, Mohs Surgeon, Department of Dermatology, 
Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, USA
Bassel H. Mahmoud MD, PhD
Resident, Department of Dermatology, Henry Ford Hospital, 
Detroit, MI, USA
Stephen H. Mandy MD, FAAD
Director, South Beach Dermatology; Volunteer Professor, 
University of Miami Department of Dermatology, Miami, FL, USA
Kavita Mariwalla MD
Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology, 
Columbia University, New York, NY, USA
Gary D. Monheit MD, FAAD, FACS
Private Practice, Total Skin and Beauty Dermatology Center, 
PC; Associate Clinical Professor, Departments of Dermatology 
and Ophthalmology, University of Alabama at Birmingham, 
Birmingham, AL, USA
Rhoda S. Narins MD
Medical Director, Dermatology Surgery and Laser Center; 
Clinical Professor of Dermatology New York University Medical 
Center; Chief of Dermatology Emeritus at White Plains 
Hospital Medical Center, New York, NY, USA
Andrew A. Nelson MD
Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology, Tufts 
University School of Medicine, Boston, MA; Private Practice, 
Nelson Dermatology, St. Petersburg, FL, USA
David M. Ozog MD, FAAD
Director of Cosmetic Dermatology; Vice-Chair of Operations, 
Division of Mohs and Dermatological Surgery, Henry Ford 
Hospital, Detroit, MI, USA
Rita V. Patel MD
Dermatopharmacology Fellow, Department of Dermatology, 
Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA
Chad L. Prather MD
Surgical Director, Department of Dermatology, Louisiana State 
University Health Sciences, Center School of Medicine, New 
Orleans, LA; Private Practice, Dermasurgery Center, Baton 
Rouge, LA, USA
Berthold J. Rzany MD, ScM
Private Practice for Dermatology and Aesthetic Medicine, Rzany 
and Hund, Berlin, Germany
Nazanin Saedi MD
Laser and Cosmetics Fellow, SkinCare Physicians, Chestnut Hill, 
MA, USA
Gerhard Sattler MD
Fellow of Dermatology; Clinical Director of Rosenparkklinik, 
Darmstadt, Germany
Kyle Koo-II Seo MD, PhD
Clinical Associate Professor, Dermatology, Seoul National 
University College of Medicine; Director, Dermatology, Modelo 
Clinic, Seoul, Korea
Massimo Signorini MD
Chief of Surgery, Instituto Dermatológico Europeo, Milan, Italy
Kevin C. Smith MD, FRCPC
Private Practice, Niagara Falls Dermatology and Skin Care 
Centre Ltd., Niagara Falls, Ontario, Canada
Hema Sundaram MD, FAAD
Founder and Medical Director, Sundaram Dermatology, 
Cosmetic & Laser Surgery, Rockville, MD, USA
Ada R. Trindade de Almeida MD
Dermatologist, Dermatologic Clinic, Hospital do Servidor 
Público Municipal de São Paulo and private office, São Paulo, 
Brazil
xvii
Colaboradores
Heidi A. Waldorf MD
Associate Clinical Professor, Department of Dermatology, 
Mount Sinai School of Medicine, New York; Director, Laser & 
Cosmetic Dermatology, Department of Dermatology, Mount 
Sinai Medical Center, New York; Private Practice, Waldorf 
Dermatology & Laser Associates, PC, Nanuet, NY, USA
Susan H. Weinkle MD
Private Practitioner, Bradenton, FL, USA; Assistant Clinical 
Professor, Dermatology, University of South Florida, Bradenton, 
FL, USA
Anthony S. Weiss PhD
Professor, Molecular Bioscience, University of Sydney, Sydney, 
NSW, Australia
Robert A. WeissMD, FAAD, FACPh
Associate Professor, Johns Hopkins University School of 
Medicine; Director, Maryland Laser Skin and Vein Institute, 
Baltimore, MD, USA
Luitgard G. Wiest MD
Private Practice, AB-Privatärztliches Zentrum München, 
Munich, Germany
Birgit Woerle MD
Dermatologist; Phlebologist, Rosenparkklinik, Darmstadt, 
Germany
AGRADECIMIENTOS
El doctor Stuart Maddin es el padrino de la dermatología 
canadiense. Cuando regresamos a Vancouver después de 
nuestro período de residencia en 1977, a Alastair le sedujo 
la idea de escribir parte del último libro de Stuart. Esto 
condujo a los fellowships en San Francisco en 1982: en 
cirugía dermatológica para Alastair y en uso oftalmológico 
de la toxina botulínica A para Jean. La visión de futuro de 
Stuart respecto a los procedimientos en dermatología ha 
demostrado su infalibilidad desde entonces y le estamos 
muy agradecidos por su aprecio, su talento, su energía y su 
confianza en nuestro trabajo.
Por suerte para este nuevo mundo de los rellenos, la 
demografía acompañó. La generación del «baby boom» 
estaba empezando a atrofiarse cuando la FDA autorizó el 
colágeno bovino a principios de la década de 1980. En esos 
primeros días estábamos rodeados de dermatólogos fas-
cinados por la revolucionaria nueva capacidad de tratar 
el proceso de envejecimiento: Hal Brody, Bill Coleman, 
Rick Glogau, Arnie Klein, Nick Lowe, Steve Mandy, Gary 
Monheit, Rhoda Narins, Sam Stegman, Ted Tromovitch y 
Luitgard Wiest, entre otros. Hemos aprendido mucho de 
todos vosotros: nos habéis hecho disfrutar de este camino 
juntos.
Un vistazo a los autores de este libro demuestra que la 
magia continúa: nuevas ideas, extraordinarias aportaciones 
en los capítulos y vídeos a cargo de la familia Coleman, de 
Steve Fagien, Shannon Humphrey, Derek Jones, Bert Rzany, 
Kyle Seo, Ada Trindade de Almeida y Susan Weinkle, entre 
otros. Os damos las gracias.
Nuestros equipos clínicos y de investigación son respon-
sables de la recopilación de cantidades ingentes de datos, 
de las fotografías y del seguimiento de los pacientes. Sin su 
dedicación y su entusiasmo por el trabajo nunca habríamos 
contado con la información necesaria para la docencia. 
Nuestro más sincero agradecimiento.
Nuestros tres hijos, sus parejas y nuestros nietos nos han 
demostrado su amor y su apoyo a lo largo de los años. Os 
queremos y disfrutamos de todos los momentos que hemos 
compartido. Ahora que este libro está terminado, habrá aún 
mucho más tiempo.
Alastair y Jean Carruthers
DEDICATORIA
Dedicamos esta obra a nuestros hijos y sus familias. Ellos 
eran todavía pequeños cuando se inició la historia de la 
toxina botulínica y han sido testigos de los esfuerzos de sus 
padres para afrontar este descubrimiento accidental con 
tolerancia y con un orgullo creciente a lo largo de los años. 
Nos hemos sentido arropados por su apoyo y su aliento (más 
que en sentido inverso). El amor que nos han transmitido 
nos ha hecho sentir tremendamente afortunados.
Alastair, Jean Carruthers
A las mujeres de mi vida, mis abuelas, Bertha y Lillian, mi 
madre, Nina, mis hijas, Sophie e Isabel, y especialmente a 
mi mujer, Tania, por su apoyo, paciencia, aliento, amor y 
amistad.
A mi padre, Mark, un gran maestro y modelo de conducta.
A mi mentor, Kenneth A. Arndt, por su generosidad, ama-
bilidad, sentido del humor, alegría de vivir y, sobre todo, su 
curiosidad y entusiasmo.
Jeffrey S. Dover
La profesionalidad del equipo editorial de Elsevier ha hecho 
posible este ambicioso proyecto. El nuevo equipo condu-
cido por Belinda Kuhn, Martin Mellor y el personal de 
producción ha rediseñado el concepto de la segunda edición 
manteniendo el prestigio de la serie, tanto en calidad como 
en relevancia. Para ello han contado con el increíble equipo 
gráfico que ha logrado crear el sello de alta calidad en ilus-
traciones y presentación que constituye la esencia de cada 
volumen. También estamos profundamente agradecidos a 
los editores del libro por flexibilizar sus horarios, aceptar 
nuestros consejos y contactar con los más prestigiosos au-
tores. Y cómo no, nuestro agradecimiento a quienes han 
colaborado en los capítulos, sin cuyo trabajo no existiría esta 
serie. Por último quisiera dar las gracias a mis profesores, 
Kenneth Arndt, Jeffrey Dover, Michael Kaminer, Leonard 
Goldberg y David Bickers, así como a mis padres, Rahat y 
Rehana Alam.
Murad Alam
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
1Introducción
Jean Carruthers, Alastair Carruthers
Resumen e ideas fundamentales
•	 El	aumento	de	volumen	o	«voluminización»	 
es	la	clave	del	éxito	estético	con	los	productos	 
de	relleno	facial.
•	 Los	cambios	en	el	concepto	de	belleza,	 
la	visualización	de	los	cambios	faciales	asociados	 
a	la	edad	y	la	validación	de	las	escalas	de	valoración	
han	facilitado	la	obtención	de	resultados	óptimos.
•	 Los	inversores	y	los	adelantos	en	el	tratamiento	 
del	dolor	han	potenciado	la	realización	 
de	procedimientos	de	aumento.
•	 El	futuro	de	los	rellenos,	como	vehículos	
de	fármacos	y	como	medios	de	transporte,	
es	sumamente	prometedor	y	depara	grandes	
expectativas.
Hemos completado el círculo del abordaje estético de la 
cara gracias a los productos que aumentan las partes blan-
das. El efecto voluminizador de los primeros rellenos, como 
la grasa autóloga, ya se estudió hace más de un siglo al ob-
tenerse de diferentes localizaciones e insertarse en la cara. 
Con la irrupción de los rellenos sintéticos, como los hialu-
ronanos, la hidroxilapatita cálcica, el ácido poli-l-láctico y 
la silicona, empezó a ser posible la inyección de productos 
de relleno en diferentes capas tisulares, si bien empleando 
aún un abordaje bidimensional a lo largo de líneas de ex-
presión lineales, pliegues y arrugas visibles. La aparición de 
rellenos con mejores capacidades de sustentación, mante-
niendo a la vez la posición deseada, abrió la puerta al con-
cepto de voluminización, no sólo como una posibilidad, 
sino también como una norma aceptada para lograr resul-
tados estéticos óptimos, además de depositar el relleno en 
una posición más superficial.
Aparte de la fabricación de rellenos de larga duración 
y la compatibilidad tisular, hemos ahondado en el conoci-
miento de otros detalles etiológicos relativos a la estruc-
tura anatómica del envejecimiento facial. La tomografía 
computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y las 
disecciones anatómicas en cadáver nos han permitido visua-
lizar con mayor precisión las estructuras óseas subyacentes, 
las almohadillas grasas faciales y los cambios en la piel que 
recubre la cara. Se han publicado estudios sobre un lenguaje 
descriptivo nuevo de los cambios faciales asociados a la edad 
con escalas faciales fotográficas secuenciales, cuyo valor en 
la mejoría de la comunicación ha quedado demostrado, no 
sólo con los pacientes de nuestras consultas, sino también 
con las personas con las que trabajamos, para lograr mejores 
tratamientos, a menudo en múltiples centros de inves-
tigación simultáneamente.
Los resultados percibidos por el paciente (RPP) se 
han convertido en el estándar de referencia para valorar 
los resultados del tratamiento desde el punto de vista del 
cliente. Se han publicado cuestionarios validados, como 
el resultado de las líneas faciales (Facial Line Outcomes 
[FLO]) y la autopercepción de la edad (Self-Perception 
of Age [SPA]), que pueden usarse fácilmente, tanto en el 
entorno clínico como en el campo de la investigación. Tanto 
los pacientes como los médicos que se encargan del trata-
miento y la evaluación pueden usar varios RRP validados, 
como la escala de plenitud de los labios (Lip Fullness Scale 
[LFS]) y el aspecto y sensibilidad de los labios (Look and 
Feel of the Lips [LAF]), así como escalas de intensidad de las 
líneas periorales en reposo (Perioral Lines at Rest [POL]), 
las líneas periorales en contracción máxima (Perioral Lines 
at Maximum Contraction [POLM]) y la intensidad de las 
comisuras orales (Oral CommissureSeverity [OCS]). La 
investigación médica en el campo estético ha introducido un 
paradigma novedoso de especial relevancia en el tratamiento 
médico y la investigación, como es la opinión del paciente.
La evaluación matemática de la belleza facial también 
ha sido de gran ayuda para tratar de alcanzar los resultados 
deseados en todas las culturas. Uno de los aspectos más 
interesantes es que, aunque existe una cierta tendencia 
hacia una «belleza media», cada cultura establece sus propias 
diferencias. Aunque el concepto de «pi» y de los números de 
Fibonacci ha sido sumamente estudiado en actrices y mo-
delos de origen caucásico, no pueden aseverarse los mismos 
conceptos en individuos de origen asiático. En el budismo se 
pensaba que la belleza de la cara femenina debería consistir 
en una «cara de luna llena» con labios como capullos de rosa, 
lo que implicaba fertilidad y pureza, respectivamente. Por el 
contrario, la «máscara Marquardt» (un modelo de ideal de la 
cara humana construido a partir de la «proporción divina») 
parece encajar mejor con la cara en forma de corazón de 
las personas de origen caucásico. La plenitud y proporción 
de los labios de las personas de origen asiático y africano, 
en los que la proporción entre los labios superior e inferior 
es la misma, difiere también de los estándares de belleza 
caucásicos, en los cuales el tamaño del labio superior suele 
ser dos tercios menor que el labio inferior.
La anestesia local para las inyecciones faciales ha 
evolucionado notablemente, alejándose de los bloqueos 
del nervio trigémino (los cuales relajan también los mús-
culos de la expresión facial, con lo que resulta más difícil 
juzgar la variable de valoración principal). En lugar de 
ello, la aplicación de anestesia tópica directamente sobre 
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2
Aumento de tejidos blandos
la piel, añadiendo lidocaína, o lidocaína con epinefrina 
al producto de relleno, soluciona de manera eficaz el 
dolor en la mayoría de las zonas de la cara. Al añadir 
suero salino para diluir el producto de relleno se reduce 
su adherencia, con lo que la aplicación es homogénea 
y el producto puede distribuirse más uniformemente 
mediante un masaje suave.
La reversibilidad se ha convertido en uno de los pilares 
de las inyecciones de rellenos faciales. La hialuronidasa 
es una enzima que catabolizará cualquier relleno de ácido 
hialurónico (AH), a veces en menos de 24 horas. Es posible 
que en el futuro puedan elaborarse clases de rellenos nuevos 
con «borradores» a medida. En la actualidad, los hematomas 
que aparecen después del tratamiento pueden tratarse in-
mediatamente aplicando luz pulsada intensa con parámetros 
moderados (4(10)4, filtro de 560 nm, cuatro barridos), 
permitiendo de este modo la reabsorción del hematoma en 
24-48 horas, en lugar de los 7-10 días habituales.
Finalmente, Voorhees y Glogau han hecho hincapié 
en la necesidad de considerar los rellenos dispositivos, en 
lugar de fármacos. Sin embargo, el concepto de los rellenos 
como productos de sustentación y elevación mecánica se ha 
fusionado con el reconocimiento de sus efectos en el me-
tabolismo diario de la piel. Sabemos que el AH reticulado 
aumenta el depósito de colágeno alrededor de la sustancia 
de relleno, consiguiendo una corrección más duradera. 
Asimismo, todos hemos observado una mayor luminosidad 
de la piel de las mejillas aumentadas con AH. Muchos de 
nosotros hemos considerado utilizar los productos de re-
lleno para suministrar fármacos, cosmeceúticos y células 
madre pluripotenciales que podrían afectar a la elasticidad, 
la turgencia y la textura de la piel envejecida en el espacio 
subcutáneo.
El siglo xx ha sido testigo de una explosión en el desa-
rrollo de nuevos rellenos y de su aceptación global por parte 
de una población de pacientes que preferiría aparentar un 
aspecto restaurado y más joven sin el traumatismo y el 
tiempo de inactividad derivado de la cirugía. De hecho, 
la introducción de procedimientos inyectables incruentos 
o mínimamente invasivos representa un cambio conside-
rable en el abordaje del rejuvenecimiento facial. Según la 
American Society of Plastic Surgeons, la utilización de 
productos de relleno ha aumentado en Estados Unidos un 
144% entre los años 2000 y 2008, desde cifras por debajo 
de 700.000 hasta más de 1,6 millones de procedimientos, 
cifra que aumentó un 11,3% adicional en 2010. Es de prever 
que esta tendencia continúe: es de esperar que las ventas 
mundiales de rellenos dérmicos en el año 2013 aumenten 
más de un 8,4% de media al año (desde casi 800 millones de 
dólares en 2008 hasta más de 110.000 millones en 2013).
Lecturas complementarias
American Society of Plastic Surgeons 2010 Report of the 2009 
statistics. National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics. 
Online. Available: www.plasticsurgery.org/News-and- 
Resources/2009-Statistics.html 12 October 2011
American Society of Plastic Surgeons 2010 Report of the 2010 
statistics. National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics. 
Online. Available: www.plasticsurgery.org/News-and- 
Resources/2009-Statistics.html 12 October 2011
Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, et al 2008 A validated lip 
fullness rating scale. Dermatologic Surgery 34(suppl 2):S161-S166
Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, et al 2008 A validated marionette 
lines rating scale. Dermatologic Surgery 34(suppl 2):S167-S172
Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, et al 2008 A validated crow's 
feet rating scale. Dermatologic Surgery 34(suppl 2):S173-S178
Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, et al 2008 A validated hand 
grading rating scale. Dermatologic Surgery 34(suppl2): 
S179-S183
Carruthers JDA, Glogau R, Blizter A and the Facial Consensus 
Group Faculty, 2008 Advances in facial rejuvenation: botulinum 
toxin type A, hyaluronic acid dermal fillers, and combination 
therapies: consensus recommendations. Plastic and Reconstructive 
Surgery 121(suppl):S5-S30
Carruthers J, Carruthers A, Monheit GD, et al 2011 Multicenter, 
randomized, parallel-group study of onabotulinumtoxinA and 
hyaluronic acid dermal fillers (24-mg/mL smooth, cohesive gel) 
alone and in combination for lower facial rejuvenation: 
satisfaction and patient-reported outcomes. Dermatologic 
Surgery 36(suppl4):2135-2145
Carruthers J, Flynn TC, Geister TL, et al 2012 Validated assessment 
scales for the mid face. Dermatologic Surgery 38:32-332
Fagien S, Carruthers J 2008 A comprehensive review of patient 
reported satisfaction with botulinum toxin type A for aesthetic 
procedures. Plastic and Reconstructive Surgery 122:1915-1925
Medical Insight 2010 Facial injectables: maintaining volume as the 
economy recovers. Online. Available: www.miinews.com/ 
marketStudies/facial_injectables_0611/ 12 October 2011
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2009-Statistics.html
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2009-Statistics.html
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2009-Statistics.html
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http://www.miinews.com/marketStudies/facial_injectables_0611/
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© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
2
Rellenos: evolución, regresión 
y futuro
Richard G. Glogau, Haydee M. Knott
Resumen e ideas fundamentales
•	 El	primer	relleno	de	la	era	premoderna	fue	la	grasa.
•	 El	primer	relleno	comercial	de	la	era	moderna	
aprobado	por	la	Food	and	Drug	Administration	
(FDA)	estadounidense	fue	el	colágeno	bovino.
•	 El	primer	relleno	no	comercial	de	la	era	moderna	 
no	aprobado	por	la	FDA	fue	la	silicona.
•	 El	colágeno	se	ofrecía	en	jeringas	de	0,5	y	1	ml	
para	la	corrección	de	problemas	«bidimensionales»,	
como	arrugas	y	cicatrices.
•	 El	colágeno	conllevaba	dos	problemas	principales:	
hipersensibilidad	tardía	y	duración	breve.
•	 La	introducción	de	la	toxina	botulínica	eliminó	el	
movimiento	dinámico	como	causa	de	las	arrugas	
y	las	líneasde	expresión	y	permitió	apreciar	los	
defectos	de	volumen	verdaderos.
•	 La	introducción	de	los	rellenos	de	gel	de	ácido	
hialurónico	(AH)	desde	Europa	fue	un	cambio	de	
juego	radical,	debido	inicialmente	a	la	duración	del	
efecto;	más	tarde	se	apreciaron	otros	beneficios.
•	 Con	los	AH,	la	atención	se	desvió	desde	
los	problemas	«bidimensionales»	a	los	
«tridimensionales»;	es	decir,	desde	las	líneas	
de	expresión	y	las	arrugas	a	la	atrofia	subcutánea	
y	la	pérdida	de	grasa.
•	 Los	rellenos	que	aparecieron	a	continuación,	
como	el	ácido	poliláctico,	la	hidroxilapatita	cálcica	
y	el	polimetilmetacrilato,	se	centraron	más	en	
la	respuesta	del	huésped	y	en	la	producción	de	
colágeno	endógeno	que	en	la	reposición	verdadera	
del	volumen,	imitando	el	fenómeno	observado	con	
las	microgotitas	de	silicona.
•	 Casi	todos	los	rellenos	en	un	futuro	previsible	
accederán	al	mercado	estadounidense	desde	
Europa.
•	 Los	rellenos	más	modernos	buscan	un	equilibrio	
entre	una	duración	larga,	una	estimulación	
enriquecida	del	colágeno	dérmico,	reversibilidad	
y	una	mayor	capacidad	de	elevación.
La cronología del desarrollo del aumento de partes blandas en 
el campo de la dermatología ha seguido una trayectoria no lineal 
característica. La irrupción notoria de literalmente docenas de 
materiales de relleno inyectable en el panorama europeo, tanto 
global como nacional, es, sin embargo, un reflejo directo de un 
conocimiento crecientemente sofisticado de los retos estéticos 
que plantea la cara humana. Lo que empezó con la introducción 
del colágeno como tratamiento para una línea de expresión o 
una arruga dio origen al uso de rellenos para el tratamiento de 
las líneas de expresión faciales dinámicas, como los pliegues 
nasolabiales y, más recientemente, al concepto de aumento 
de volumen o «voluminización» de la cara. Esta progresión de 
la asimilación conceptual del tratamiento de la cara enveje-
cida ha evolucionado desde un mundo plano de problemas 
bidimensionales como las arrugas estáticas, hasta soluciones 
incompletas para líneas de movimiento dinámicas, como las 
líneas de expresión glabelares con rellenos. Resulta fascinante 
que el movimiento inicial hacia la corrección tridimensional 
comenzara con la mejoría espectacular apreciada en el volumen 
de los labios con los primeros rellenos de colágeno propugnados 
por el Dr. Arnold W. Klein en la década de 1980. Este éxito 
inicial en la corrección del volumen no sólo apoyó al producto, 
sino que reafirmó nuestro interés en el volumen como meta 
terapéutica durante muchos años, si bien está claro que la falta 
de durabilidad del producto y la incapacidad para lograr una 
corrección notable del volumen con jeringas de colágeno de 
1 ml obstaculizaban el reconocimiento de la corrección del 
volumen en otras zonas aparte de los labios: tejido de la zona 
media de la cara, las sienes, la frente y zonas periorales, donde 
los rellenos más novedosos son mucho más eficaces. A pesar de 
todo, la letanía de los rellenos que se comentan a continuación 
demuestra que cada uno de ellos ha aparecido en un momento 
diferente de la evolución terapéutica desde las líneas de ex-
presión estáticas, pasando por las líneas de expresión dinámicas, 
el volumen y el problema de las tres dimensiones en la cara.
Punto clave 1
El mercado estadounidense carece de la gama de productos 
de «línea fina» que sí están disponibles en Europa. Ningún 
producto ha reemplazado al colágeno para el tratamiento de 
las líneas de expresión finas.
Tras la introducción de la toxina botulínica en el ar-
senal del médico, pudo abolirse el movimiento muscular 
como factor contribuyente del envejecimiento facial, 
con lo que pudo apreciarse mucho mejor el verdadero 
impacto de la pérdida de volumen. Empezamos a com-
prender que las respuestas parciales observadas en las 
líneas de expresión dinámicas con la inyección de re-
llenos estaban eclipsadas por el efecto notorio de la 
toxina botulínica sobre el movimiento en la glabela, y se 
puso en marcha la transición al pensamiento tridimen-
sional. De buenas a primeras, los rellenos se necesitaron 
para tratar la atrofia de tejidos situados bajo la piel, un 
proceso que modificaba las caras redondeadas de la 
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4
Aumento de tejidos blandos
juventud a las convexidades y aplanamientos de las caras 
envejecidas. Con la distribución demográfica de los niños 
nacidos después de la Segunda Guerra Mundial, la nece-
sidad de reponer volumen no ha sido nunca tan obvia y 
ante nosotros se extienden múltiples dianas para el au-
mento de partes blandas: zonas premalares de las mejillas, 
zona media de la cara, barbilla, surco de la mandíbula 
inferior, hoyuelos de las mejillas, etc.
Aún perduran vestigios de rellenos para arrugas de una 
sola línea de expresión y, más concretamente, las jeringas 
de 1 ml que aún siguen dominando el mercado. ¿Cómo 
se supone que el volumen de relleno diseñado originaria-
mente para tratar una arruga/línea de expresión pueda 
proporcionar las cantidades de volumen necesarias para 
todo el relleno tridimensional que necesitamos nosotros 
y nuestros pacientes? Esperar que con una jeringa de 1 ml 
pudieran satisfacerse todas las demandas estéticas de una 
cara envejecida sería como esperar que un violín de una sola 
cuerda tocase una sinfonía entera. Volvamos, no obstante, 
a la década de 1970, cuando realmente comenzó la era de 
los rellenos modernos.
Grasa como producto de relleno
Los primeros intentos en el campo del aumento de partes 
blandas giraban en torno a la aplicación quirúrgica de la grasa. 
El Dr. Neuber es reconocido como el primero en llevar a 
cabo autoinjertos de grasa humana. En una presentación 
documentada en el año 1893, afirmaba que había llevado 
a cabo con éxito autoinjertos de grasa durante años. El 
Dr. Neuber realizó una transferencia de autoinjerto en un 
varón de 20 años que padeció osteítis tuberculosa en la 
infancia que le había dejado una cicatriz profundamente 
retraída por debajo del margen infraorbitario. El Dr. Neuber 
cortó un trozo pequeño de grasa subcutánea del tamaño 
de la cicatriz, que insertó y suturó logrando un resultado 
estético agradable.
Sin embargo, la era moderna del trasplante de grasa 
aguardaba al desarrollo de la cirugía de liposucción del 
año 1974 por parte del Dr. Giorgio Fischer en Roma, y en 
1978 por los Dres. Yves-Girard Illouz y Pierre Fournier 
en París. En la década de 1980, el Dr. Fournier empezó a 
realizar microinyecciones de tejido adiposo en las cuales 
acoplaba agujas del calibre 13G a jeringas normales para 
recolectar grasa para su posterior trasplante. La cuestión 
con el trasplante de grasa era la variabilidad de longevi-
dad de un paciente a otro. El promedio de las tasas de 
supervivencia de la grasa oscilaba entre una persistencia 
del 25% al 30% cuando la grasa se inyectaba en las meji-
llas, la frente y los pliegues nasolabiales. A pesar de la 
abundancia de material donante fácilmente disponible, 
los procedimientos resultaban engorrosos, obligaban a 
administrar anestesia local en cada uno de los lugares de 
recolección, conllevaban riesgos altos de aparición de he-
matomas, etc. Y, por lo general, consumían más tiempo 
que la utilización de un relleno inyectable listo para su uso 
como el colágeno. El atractivo de la grasa como producto 
de relleno se desvaneció a finales de la década de 1980, 
aunque recientemente ha visto renovado su interés gracias 
a las investigaciones recientes llevadas a cabo en la grasa 
como fuente de células madre pluripotenciales. Sin em-
bargo, en la década de 1970 el primer producto de relleno 
novedoso de la era moderna era el colágeno.
Colágeno (Zyderm®, Zyplast®, Cosmoderm®, 
Cosmoplast®, Evolence®)
El colágeno es la proteína más abundante en la piel. El 
primer implante de colágeno fue desarrollado por cuatro 
médicos de Stanford a comienzos de la década de 1970: 
Rodney Perkins, John Daniels, Edward Lock y Terrence 
Knap. En 1977 comunicaron la inyección satisfactoria decolágeno procedente de ratas, conejos y seres humanos en 
tejidos subcutáneos de ratas. Este experimento satisfactorio 
les condujo a intentar inyectar colágeno bovino y humano 
en cicatrices y depresiones de voluntarios. Estos voluntarios 
obtuvieron una mejoría del 50-85% que se mantuvo a lo 
largo de un período variable de 3 a 18 meses. Después de 
ensayos clínicos a gran escala a finales de la década de 1970, 
la Food and Drug Administration estadounidense aprobó la 
utilización del implante Zyderm 1® (35 mg/ml de colágeno 
solubilizado) en 1981 (fig. 2.1A) y de Zyderm 2® (65 mg/ml 
de colágeno solubilizado) en 1983. Ambos productos 
consistían en una solución relativamente no viscosa que 
permitía inyectarlos a través de una aguja del calibre 30G. 
Dado que entre el 2% y el 3% de los pacientes tratados 
desarrolló reacciones alérgicas localizadas asociadas a las 
inyecciones, se recomendó llevar a cabo pruebas cutáneas de 
Figura 2.1 Los	primeros	18	años	del	relleno	moderno	de	partes	blandas	
estuvieron	dominados	por	el	colágeno:	(A)	Zyderm®,	un	producto	
bovino,	y	después	(B)	Cosmoplast®,	un	colágeno	de	origen	humano.
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5
2Rellenos: evolución, regresión y futuro
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o.
provocación previas al tratamiento con dosis subcutáneas de 
0,1 ml antes de usar los implantes Zyderm® 1 y 2.
El defensor principal del colágeno fue el Dr. Arnold Klein, 
quien publicó la utilización de colágeno bovino inyectable en 
más de 1.000 pacientes en 1983. Observó resultados satis-
factorios tratando cicatrices de acné leve, zonas de atrofia 
secundarias a corticoides o a otros procesos patológicos, es-
trías glabelares, patas de gallo, irregularidades posrinoplastia, 
injertos cutáneos deprimidos y otra serie de defectos de 
partes blandas, como cicatrices deprimidas, que podían dis-
tenderse. Hacía hincapié en la sobrecorrección de los defec-
tos y en el depósito superficial de los productos inyectables.
Los Dres. Stegman y Tromovitch publicaron su experien-
cia con colágeno bovino inyectable e incluyeron sus obser-
vaciones en un libro de texto sobre cirugía dermatológica 
estética en 1984, y en la segunda edición del año 1990. A 
comienzos de la década de 1980, numerosos investigadores 
publicaron el tratamiento para estas mismas indicaciones y 
también para las cicatrices residuales del labio leporino, la 
hemiatrofia facial y las cicatrices deprimidas de la cirugía 
de Mohs. Desde 1983 se han tratado con Zyderm® más de 
10.000 pacientes.
Todas las variantes de colágeno bovino inyectable eran 
levemente inmunógenas. La amenaza de encefalopatía es-
pongiforme bovina por la enfermedad de los priones obligó 
a utilizar rebaños cerrados como única fuente de colágeno 
solubilizado. Se desarrollaron fuentes de colágeno no bovino 
a partir de líneas de cultivo tisular humano que eliminaban 
las reacciones alérgicas observadas con los productos bovinos. 
Cosmoderm® y Cosmoplast® (fig. 2.1B) mostraban caracte-
rísticas de flujo diferentes a Zyderm® y Zyplast® y carecían 
del perfil alérgico del colágeno bovino, pero la duración del 
efecto sumamente limitada (por lo general entre 3 y 4 meses) 
y el deseo de dejar de lado los rellenos basados en proteínas 
fue la causa de su desaparición del mercado con la llegada 
a escena del ácido hialurónico (AH). Pero durante 18 años, 
desde 1981 a 2003, cuando la FDA aprobó la utilización de 
Restylane®, el colágeno era el único producto disponible en el 
mercado estadounidense que contaba con la aprobación de la 
FDA. El otro producto que estaba en uso durante dicha época 
era la silicona, y contaba con un historial con más matices 
que debían revisarse más tarde. La verdadera expansión de 
los rellenos disponibles en el mercado estadounidense se 
produjo con la introducción de los geles de AH.
Ácidos hialurónicos (Restylane®, Perlane®, 
Juvéderm® Ultra y Ultra Plus)
El AH se descubrió a partir del humor vítreo de las vacas. 
Constituye el polisacárido principal del tejido de la matriz 
extracelular humana. Actúa a modo de andamio para que se 
unan el colágeno y la elastina. Como se une al agua, aumenta 
e hidrata la piel. La piel pierde AH a medida que envejece, 
con lo que disminuye la movilidad y la elasticidad. Cuando 
se usa en productos de rellenos comerciales, el AH consta de 
polímeros repetidos de cadenas del polisacárido con puentes 
cruzados intercalados que mantienen unidos a los polímeros. 
Modificando el tipo de material de entrecruzamiento y su 
cantidad, pueden variar las características del gel en cuanto 
al grado de dureza, la magnitud de la elevación, la duración 
de la supervivencia y la resistencia a la degradación térmica o 
enzimática. En la actualidad, la fuente de AH utilizada en los 
productos comerciales es bacteriana, por lo que esta clase de 
rellenos ha recibido la denominación gel NASHA™ (gel de 
ácido hialurónico de origen no animal), lo que los distingue 
de los primeros productos de colágeno de origen bovino y 
humano. Los productos del ácido hialurónico pueden encon-
trarse como tipos bifásicos, en los que predominan partículas 
de tamaño variable, o como tipos monofásicos, en los que 
el AH es una solución homogénea.
Tras años de uso fuera de EE.UU., Restylane® (Q-med, 
Uppsala, Suecia) pasó a ser el primer AH en acceder al 
mercado estadounidense gracias a la aprobación por parte 
de la FDA el 12 de diciembre de 2003, 9 meses después 
de que la FDA hubiese aprobado los implantes de colágeno 
humano Cosmoderm® (v. www.fda.gov/MedicalDevices). 
Este hito marcó el final de 17 años de dominación del mer-
cado estadounidense de los rellenos de colágeno. Restylane® 
(fig. 2.2A) posee una concentración de AH de 20 mg/ml con 
cuentas de gel de un tamaño de 250 mmol y 100.000 uni - 
dades por ml; se calcula un entrecruzamiento del 0,5% al 
1,0% con butanediol diglicidil éter. Perlane® (Q-med, Upp-
sala, Suecia) contiene 20 mg/ml de AH con un tamaño de 
las cuentas mayor, de unos 1.000 mmol y 10.000 unidades 
por ml, y menos de un 1% de entrecruzamiento. Perlane® se 
considera un relleno de AH más robusto en la línea Q-med.
La naturaleza efímera de algunos rellenos en el mercado 
estadounidense puede ilustrarse por el destino de Hylaform® 
(Inamed, Santa Barbara, CA), que recibió la aprobación para 
su uso por parte de la FDA en abril del 2004. Hylaform® tenía 
5,5 mg/ml de AH y un 20% de entrecruzamiento con divinil 
sulfona. Hylaform Plus® (Inamed, Santa Barbara, CA) fue apro-
bado para su uso el 13 de octubre del 2004, tenía 5,5 mg/ml, 
el tamaño de las partículas era mayor y presentaba un por-
centaje de entrecruzamiento del 20%. Ambos productos eran 
geles de AH derivados de las crestas de los gallos; fueron 
retirados del mercado debido a los deseos de alejarse de pro-
ductos de origen animal y a la falta de duración del efecto 
del Hylaform® menos concentrado. Aparte de eso, Inamed, 
Figura 2.2 (A)	El	«	cambio	radical	»	que	supuso	Restylane® y (B)	el	líder	
del	mercado	Juvéderm®	han	creado	conjuntamente	una	demanda	
sin	precedentes	de	rellenos,	ya	que	representaron	un	salto	cualitativo	
sobre	la	tecnología	previa	a	base	de	colágeno.
http://www.fda.gov/MedicalDevices
http://booksmedicos.org
6
Aumento de tejidos blandos
fabricante de Hylaform®, fue adquirido por Allergan en el 
año 2006. Mediante dicha adquisición, Allergan consiguió los 
derechos de distribución para un relleno de AH competitivo, 
Juvéderm® (fig. 2.2B), fabricado por los Laboratorios Corneal 
(Pringy, Francia). Juvéderm® es un gel de AH más homogéneo 
que particulado, y se ha convertido en el producto líder en el 
mercado estadounidense. Allergan completó a continuación 
la compra de Corneal en enero de 2007, dejando sin licencia 
a Hylaform® en la cartera de Allergan.
Los rellenos de AH, como clase, se han convertido en el 
tipo de relleno de mayor popularidad en el mercado estado-
unidense, y de una forma u otra, en el resto del mundo. Puede 
revertirsecon hialuronidasa, lo cual supone una consideración 
de seguridad importante. Proporcionan una «elevación o sus-
tentación» más inmediata que el colágeno, duran más tiempo 
y no es necesario realizar pruebas alérgicas cutáneas antes 
del tratamiento. Pueden inyectarse fácilmente a través de 
una aguja de pequeño calibre y eliminan los problemas de los 
productos que contienen proteínas procedentes de animales. 
Por todo ello, han desplazado casi en su totalidad a los colá-
genos del mercado.
Punto clave 2
La reversibilidad de los productos de ácido hialurónico sigue 
siendo una ventaja aplastante de los productos completamente 
optativos que se utilizan en la actualidad.
La siguiente clase que hay que tener en cuenta es la de 
los denominados «inyectables estimulantes»: aquellos que 
se basan en grados variables en función de la respuesta de 
fibroplasia del huésped para dar lugar a un cambio en el 
volumen tisular. El más antiguo de esta clase es la silicona.
Silicona
El término «silicona» fue acuñado inicialmente por un 
químico británico para describir una familia de polímeros 
que contiene silicio. Siloxano es un acrónimo usado para 
describir compuestos que contienen unidades repetidas de 
silicona, oxígeno y metano. La silicona fue investigada por 
la Dow Corning Corporation para producir materiales para la 
industria militar en la década de 1940. La primera aplica-
ción médica de la goma de silicona la puso en práctica el 
Dr. De Nicola en 1950, al utilizarla para fabricar una próte-
sis de uretra en un varón con imposibilidad miccional. Las 
siliconas líquidas usadas con fines médicos son polímeros 
largos de dimetilsiloxanos. Las siliconas inyectables son 
líquidos claros incoloros, inodoros e insípidos cuya vis-
cosidad varía en función del grado de polimerización.
En 1959, la Dow Corporation introdujo la silicona médica. 
Estableció un centro de investigación al que denominó Aid to 
Medical Research, a través del cual se distribuía silicona de 
uso médico a los profesionales de la medicina. La utilización 
de la silicona despegó pronto y dicha corporación creó una 
planta especial y la registró con la FDA. En el año 1963 
desarrolló una silicona de uso médico más purificada, la sili-
cona 360. El «360» se refiere a las unidades de viscosidad o 
«centistokes» del producto. La Dow Corning 360 se inyectó 
en tejidos subcutáneos de ratas y voluntarios humanos y 
se observó que la inflamación que provocaba era mínima, 
con una buena tolerancia. Sin embargo, se mencionaron 
complicaciones cuando se inyectaban volúmenes grandes de 
silicona. La FDA determinó que las inyecciones de silicona 
debían considerarse como «uso farmacológico». Ben-Hur y 
cols. observaron la formación de granulomas seudoparafino-
mas en el estudio histológico. Dow pronto desarrolló una 
silicona de uso médico sumamente purificada denominada 
MDX 4-4011. En el año 1967 se llevó a cabo una investiga-
ción aprobada por la FDA, y en el año 1978 la FDA estrechó 
su campo de estudio de la silicona. En la década de 1970 y 
1980 se publicaron varios estudios (p. ej., el de Selmanowitz 
y Orentreich) que pretendían dar a entender la seguridad de 
la técnica de las microgotas. Los estudios de Barnett y Barnett 
y de Zappi y cols. mencionaban también que la inyección de 
cantidades diminutas a través de una aguja de calibre fino era 
segura y eficaz, y con pocos efectos adversos.
Silikon 1000® (fig. 2.3A) es un aceite de silicona con una 
viscosidad de 1.000 centistokes. Fue aprobado para su apli-
cación en el taponamiento de retina postoperatorio durante 
la cirugía vitreorretiniana. Bajo el acta de modernización de la 
FDA de 1997, la denominada aplicación para indicaciones no 
aprobadas en las fichas técnicas («off-label») de los productos y 
dispositivos aprobados por parte de los médicos autorizados se 
reconoce como un proceso legítimo por el cual se amplían y ex-
panden el ámbito y la práctica de la medicina. Muchos derma-
tólogos utilizan Silikon 1000® para indicaciones no aprobadas 
en las fichas técnicas para el tratamiento de cicatrices del acné, 
la lipodistrofia asociada al VIH, la atrofia grasa traumática, los 
defectos de la rinoplastia y algunos envejecimientos faciales 
en los que la reparación de volumen consigue un resultado 
eficaz. La utilización ilegal de silicona industrial adulterada por 
parte de profanos en la materia sigue dando lugar a reacciones 
adversas impresionantes, e incluso hasta casos de muerte, una 
realidad que ha distorsionado la percepción del público acerca 
de este producto de aumento de volumen tisular sumamente 
valioso. La utilización ilegal de productos con grados diferentes 
al de aplicación en medicina, junto con la controversia que 
rodea a los implantes de mama de silicona aireados por el 
comisionado de la FDA, el Dr. David Kessler en 1992, cuando 
solicitó la prohibición de los implantes de silicona, han hecho 
que la silicona haya quedado relegada como producto de re-
lleno durante algún tiempo. La falta de interés de patrocinio 
comercial necesario para llevar a cabo estudios de seguridad 
a largo plazo garantiza que seguirá usándose para indicaciones 
no aprobadas en las fichas técnicas en un futuro previsible.
Ácido poli-l-láctico (Sculptra®)
La FDA aceptó estudios comparativos de «no inferioridad» 
para evaluar los rellenos que aparecieron después del colágeno. 
Quizás como resultado de estos diseños de los ensayos clínicos, 
las fabricantes siguieron presentando en el mercado jeringas 
únicas de, aproximadamente, 1,0 ml de volumen. Sin embargo, 
la epidemia del VIH generó la necesidad imperiosa de una 
restauración de volumen debido a la atrofia en la totalidad 
de la cara asociada al VIH/SIDA y a las terapias con inhibi-
dores de la proteasa. La FDA aprobó la utilización del ácido 
poli-l-láctico (PLLA) (Dermik, Laboratories, Berwyn, PA) en 
agosto de 2005 para la corrección de la atrofia facial secundaria 
al VIH y la terapia para el SIDA. Las aplicaciones para indica-
ciones no aprobadas en las fichas técnicas en zonas como los 
pliegues nasolabiales comenzó casi inmediatamente después. 
La FDA otorgó más tarde una segunda aprobación para el 
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tratamiento de los pliegues nasolabiales y las arrugas faciales al 
patrocinador, Sanofi-Aventis US, en agosto de 2009, y se comer-
cializa como Sculptra® (fig. 2.3B). El PLLA es un relleno con una 
duración variable de hasta 18-24 meses. El tratamiento obliga a 
preparar el relleno de antemano utilizando agua estéril y que el 
paciente acuda para someterse a una serie de tres inyecciones en 
el transcurso de varios meses. Parece que el material de PLLA 
estimula a los fibroblastos en el huésped para producir colágeno. 
El volumen de PLLA inyectado en una sola sesión suele llegar 
hasta los 5-10 ml. Aunque el PLLA sigue teniendo sus partida-
rios, el desconocimiento inicial sobre la necesidad de diluirlo 
antes de su uso, la falta de reversibilidad y la dependencia de 
múltiples tratamientos para lograr los resultados han limitado la 
generalización del uso del producto. El deseo de lograr resultados 
«permanentes» ha espoleado la introducción de otros productos 
que prometen o que auguran la posibilidad de duraciones más 
prolongadas, como los rellenos que contienen partículas que 
resisten la degradación biológica, como la hidroxilapatita cálcica 
y el polimetilmetacrilato (PMMA).
Hidroxilapatita cálcica (Radiesse®)
La hidroxilapatita cálcica (Radiesse®, propiedad en la actua-
lidad de Merz Aesthetics, antiguamente BioForm Medical, 
WI) recibió la aprobación de la FDA el 22 de diciembre de 
2006 como producto para aumentar el volumen en las líneas 
de expresión y pliegues faciales de moderados a intensos y 
para las pérdidas de partes blandas faciales secundarias a la 
lipoatrofia asociada al VIH (fig. 2.3C). Tiene una concen-
tración del 30% de partículasesféricas de hidroxilapatita 
cálcica de 25-45 mm de tamaño suspendidas en un gel 
de carboximetilcelulosa sódica. Dura, aproximadamente, 
1 año o más en la mayoría de los pacientes. Presenta una 
biocompatibilidad inherente, ya que su composición es 
idéntica al material óseo. Dentro de las aplicaciones para 
indicaciones no aprobadas en las fichas técnicas estaba la 
restauración del volumen del dorso de las manos y la correc-
ción del contorno posrinoplastia. La falta de reversibilidad 
inmediata y la contraindicación para su utilización en los 
labios limitan en cierta medida su campo de aplicación, 
pero sigue manteniendo un nicho estable en el mercado.
Polimetilmetacrilato (Artefill®)
El PMMA está compuesto de PMMA no reabsorbible de co-
lágeno bovino al 20% y al 80% y recibió la aprobación de la 
FDA como Artefill® (fig. 2.3D) en octubre de 2006 (Artes 
Medical, San Diego, CA) tras sus primeras aplicaciones en 
Europa como Artecoll® en el año 1998. Tras la convulsión 
corporativa de la directiva original a cargo del fundador, 
Gottfried Lemperle, el producto fue adquirido saliendo de 
la bancarrota en el año 2009 por Cowen Healthcare Royalty 
Partners y se reorganizó como Suneva Medical. Artefill® 
es un implante sintético biocompatible y químicamente 
Figura 2.3 (A-D)	Variaciones	sobre	el	tema,	presentadas	generalmente	como	productos	estimuladores	que	favorecen	la	respuesta	del	colágeno	
en	el	huésped.	Actualmente,	todos	cuentan	con	la	aprobación	de	la	FDA,	pero	siguen	siendo	productos	con	una	función	específica	en	lugar	de	
gozar	del	atractivo	y	amplio	mercado	con	el	que	cuentan	los	hialuronanos.
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Aumento de tejidos blandos
inerte que se emplea en implantes óseos y dentales. Es 
necesario realizar pruebas de cribado previas a su adminis-
tración debido a su contenido de colágeno bovino. El cuerpo 
degrada al transportador del colágeno en cuestión de 1 a 
3 meses. Las microesferas de PMMA no son biodegradables 
y su persistencia es sumamente prolongada y, en ocasiones, 
permanente. El uso de PMMA es adecuado en pacientes 
con arrugas y líneas de expresión faciales bien definidas. 
La aparición de granulomas parece haber disminuido de 
frecuencia con el producto actual, situándose en el intervalo 
del 0,01%, pero la sensibilidad al componente de colágeno 
bovino y la procedencia animal del colágeno siguen siendo 
temas que hay que tener en cuenta. Supuestamente, se 
están llevando a cabo ensayos clínicos para sus aplicaciones 
en las cicatrices del acné tras los informes (p. ej., Epstein & 
Spencer) sobre su utilidad en dichas situaciones.
Conclusión
«Après nous le deluge» 
(«después de nosotros, el diluvio»)
Madame de Pompadour, 1757
La lista de productos de relleno disponibles en el mer-
cado fuera de EE.UU. es sumamente variable. Aunque 
hay que reconocer que muchos de ellos son refinamientos 
de tecnologías ya existentes (mejor entrecruzamiento, 
diferentes tamaños de las partículas, combinaciones con 
anestésicos, etc.), muchos son clases nuevas de productos 
que son diferentes de los actualmente disponibles en el 
mercado estadounidense (fig. 2.4), como los geles de poli-
acrilamida, dextranos entrecruzados, carboximetilcelulosa, 
hipromelosa, etc. Hay más de 200 productos comerciales 
fuera de las fronteras de EE.UU. y es de prever que seamos 
testigos de cómo los rellenos pasan del concepto tradicional 
de dispositivos médicos inertes hacia la esfera de productos 
biológicos verdaderos: materiales que mejorarán la textura, 
la elasticidad, el brillo y, posiblemente, el color de la piel 
propiamente dicha. Al igual que en los últimos 40 años se 
ha pasado del enfoque bidimensional al tridimensional, 
las dos décadas siguientes serán testigos del movimiento 
desde macroniveles a microniveles, y los rellenos pasarán a 
convertirse en sistemas de manipulación metabólica activa 
y de protección del envejecimiento de la piel. Nuestro 
reto como médicos será poner en orden el sensacionalis-
mo y ser capaces de elegir los productos que ofrezcan el 
mejor equilibrio entre riesgos y beneficios. Dada la atracción 
preternatural del público por lo más novedoso y lo más 
grandioso, será nuestra obligación elegir el relleno que mejor 
funcione en cada situación.
Punto clave 3
Muchos especialistas añaden lidocaína al 1-2%, con o sin 
epinefrina, para mejorar el control analgésico y minimizar la 
aparición de hematomas asociados al traumatismo de la aguja.
Punto clave 4
La monoterapia ha seguido el camino de las películas mudas. 
Las terapias vigentes utilizan rellenos, neurotoxinas, sistemas 
de base energética y terapias tópicas para rellenar, relajar, 
rejuvenecer y reafirmar la piel de la cara.
Figura 2.4 Ejemplos	de	dos	productos	que	persiguen	la	aprobación	
de	la	FDA:	el	primero	es	un	gel	de	poliacrilamida,	Aquamid®,	que	 
es	un	implante	de	gel	inyectable	permanente;	el	segundo,	Ellansé®, 
contiene	microesferas	uniformes	de	policaprolactona	suspendidas	 
en	un	vehículo	de	gel	de	carboximetilcelulosa	acuosa.	Con	seguridad,	
seguirán	desarrollándose	nuevos	rellenos	que	esperarán	la	aprobación	
de	la	FDA	en	el	mercado	estadounidense.
Punto clave 5
Los rellenos futuros pueden favorecer aún más la respuesta 
metabólica del huésped que se observa en la actualidad, 
generando cierta confusión en la esfera reguladora de los 
dispositivos frente a los fármacos.
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Conflictos de intereses
El Dr. Glogau ha actuado como consultor y/o como inves-
tigador clínico para Allergan, Medicis, Merz, Contura y, 
anteriormente, para Collagen Corporation e Innamed. El 
Dr. Knott no tiene conflictos económicos de interés que 
dar a conocer.
Lecturas complementarias
Barnett JG, Barnett CR 2005 Treatment of acne scars with liquid 
silicone injections: 30-year perspective. Dermatologic Surgery 
31(11 pt 2):1542-1549
Epstein RE, Spencer JM 2010 Correction of atrophic scars 
with Artefill: an open-label pilot study. Journal of Drugs in 
Dermatology 9(9):1062-1064
Fischer G 1976 First surgical treatment for modelling the body’s 
cellulite with three 5-mm incisions. Bulletin of the International 
Academy of Cosmetic Surgery 2:35-37
Fournier PF 1990 Facial recontouring with fat grafting. Dermatology 
Clinics 8(3):523-537
Fournier PF, Otteni FM 1983 Lipodissection in body sculpturing: the 
dry procedure. Plastic and Reconstructive Surgery 72(5):598-609
Illouz YG 1983 Body contouring by lipolysis: a 5-year experience 
with over 3000 cases. Plastic and Reconstructive Surgery 
72(5):591-597
Kessler D1992 Statement on silicone gel breast implants [cited 
11 November 2011]. Online. Available: http://www.fda.gov/
NewsEvents/Speeches/ucm106949.htm
Klein AW 1983 Implantation technics for injectable collagen. Two 
and one-half years of personal clinical experience. Journal of the 
American Academy of Dermatology 9(2):224-228
Knapp TR, Kaplan EN, Daniels JR 1977 Injectable collagen for 
soft tissue augmentation. Plastic and Reconstructive Surgery 
60(3):398-405
Kupper T 2009 Suneva giving wrinkle filler another try [cited 2 
November 2011]. Online. Available: http://www.signonsandiego.
com/news/2009/nov/08/smoother-sailing/?page=1–article
Selmanowitz VJ, Orentreich N 1977 Medical-grade fluid silicone. 
A monographic review. Journal of Dermatologic Surgery and 
Oncology 3(6):597-611
Stegman SJ, Tromovitch TA 1980 Implantation of collagen for 
depressed scars. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 
6(6):450-453
Stegman SJ, Tromovitch TA, Glogau RG 1984 Cosmetic dermatologic 
surgery. Year Book Medical Publishers, Chicago, p 230
Stegman SJ, Tromovitch TA, Glogau RG 1990 Cosmetic dermatologic 
surgery, 2nd edn.. Year Book Medical Publishers, Chicago, p 306
Tromovitch TA, Stegman SJ, Glogau RG 1984 Zyderm collagen: 
implantation technics. Journal of the American Academy of 
Dermatology 10(2 pt 1):273-278
Vande Graaf RC, Korteweg SF 2010 Gustav Adolf Neuber (1850-
1932) and the first report on fat auto-grafting in humans in 1893. 
Journal of the History of Plastic Surgery and Related Specialties 
1:7-11
Zappi E, Barnett JG, Zappi M, et al 2007 The long-term 
host response to liquid silicone injected during soft tissue 
augmentation procedures: a microscopic appraisal. Dermatologic 
Surgery 33(suppl 2):S186-S192; discussion S192
Punto clave 6
Todavía no se ha conseguido el producto de relleno ideal.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Speeches/ucm106949.htm
http://www.fda.gov/NewsEvents/Speeches/ucm106949.htm
http://www.signonsandiego.com/news/2009/nov/08/smoother-sailing/?page=1-article
http://www.signonsandiego.com/news/2009/nov/08/smoother-sailing/?page=1-article
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© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
3 Familia NASHA™
Gary D. Monheit, Rhoda S. Narins, Kavita Mariwalla
Resumen e ideas fundamentales
•	 La	familia	NASHA™ es una clase segura 
y	fiable	de	rellenos	dérmicos	con	un	potencial	
bajo	de	respuesta	alérgica.
•	 Los	rellenos	NASHA™	no	son	permanentes	 
y,	por	tanto,	son	ideales	para	su	uso	en	pacientes	
que	no	han	sido	tratados	previamente	y	para	los	
especialistas	sin	experiencia	en	este	campo,	ya	que	
pueden	disolverse	fácilmente	con	hialuronidasa.
•	 El	tipo	de	técnica	de	inyección	seleccionada	
(punción	seriada,	deslizamiento	lineal,	en	abanico	
o	reticulada)	debe	basarse	en	la	localización	
anatómica.
•	 Zonas	de	inyección	corrientes	son	los	pliegues	
nasolabiales,	seguidos	de	los	pliegues	melolabiales,	
los	surcos	mandibulares	o	papadas	y	los	labios.	
La	inyección	en	la	glabela	está	contraindicada	
debido	al	riesgo	de	necrosis,	a	menos	que	se	use	
una	aguja	diminuta	y	que	el	material	se	inyecte	
superficialmente	aspirando	antes	de	la	inyección.
•	 La	profundidad	del	pliegue	o	la	cantidad	
de	reposición	de	volumen	necesarias	son	 
los	componentes	clave	que	deben	tenerse	
en	cuenta	antes	de	elegir	el	tipo	de	producto.
•	 Los	rellenos	NASHA™	pueden	aplicarse	uno	encima	
del	otro	o	encima	de	rellenos	semipermanentes.
•	 Los	rellenos	de	ácido	hialurónico	pueden	durar	 
de	3	a	6	meses	según	la	localización	y	la	cantidad	 
de	producto	previamente	inyectado;	duran	más	 
en	áreas	de	escasa	movilidad	y	menos	en	zonas	
con	mayor	movimiento.
•	 Las	secuelas	postoperatorias	suelen	consistir	en	
edemas	y	hematomas	que	persisten	unos	pocos	días.
Introducción
La historia de la utilización de un material exógeno para dar 
volumen a las partes blandas puede remontarse a Neuber 
en 1893, quien utilizó grasa trasplantada de los brazos para 
corregir defectos faciales. Desde esa fecha, las sustancias uti-
lizadas para dar volumen a la cara han cambiado rápidamente 
y constan de productos biodegradables y no biodegradables. 
La clase de compuestos conocida como ácidos hialurónicos 
estabilizados de origen no animal («NASHA™») consta 
de rellenos biodegradables con un promedio de duración de 
acción de 6 a 12 meses. En este capítulo revisaremos los 
productos de la clase NASHA™ vigentes que están dis-
ponibles en el mercado estadounidense y comentaremos 
trucos para su inyección en las áreas faciales más habituales. 
Presentaremos las complicaciones potenciales, así como con-
sejos sobre la forma de abordar las expectativas del paciente.
Generalidades
Los rellenos de la clase NASHA™ suelen usarse para co-
rregir líneas de expresión faciales de moderadas a intensas 
y para restablecer la pérdida de volumen que ocurre en el 
transcurso natural del envejecimiento. Desde que la FDA 
estadounidense aprobó la utilización de Restylane® en 
diciembre de 2003, el mercado de inyectables de la clase 
NASHA™ ha seguido expandiéndose. Según la American 
Academy of Aesthetic Plastic Surgeons, se realizaron, apro-
ximadamente, 1.315.121 inyecciones de ácido hialuróni - 
co (AH) en el año 2010, con un gasto estimado de 1.900 mi- 
llones de dólares en inyectables en términos generales. No 
se incluyen los procedimientos realizados por dermatólogos 
y otros profesionales sanitarios.
No sólo es importante saber dónde deben depositarse 
estos rellenos, sino comprender las sutiles diferencias en-
tre ellos. En general, los inyectables de la clase NASHA™ 
son seguros, confieren un aspecto suave y su capacidad de 
aumentar el volumen es previsible.
Aspectos científicos básicos
El AH o hialuronano, es un glucosaminglucano aniónico, 
hidrófilo, no sulfatado abundante en el tejido conectivo 
humano. La estructura química de esta sustancia es unifor-
me en toda la naturaleza y carece de componente proteico, 
lo que le confiere un escaso potencial para desencadenar 
reacciones inmunológicas cuando se inyecta en los seres 
humanos. Dado que es uno de los componentes principales 
de la matriz extracelular, el AH estabiliza estructuras intra-
celulares y forma parte de la matriz líquida en la cual están 
incrustados el colágeno y las fibras elásticas. Una persona 
normal de unos 70 kg de peso tiene, aproximadamente, 
15 g de hialuronano en el cuerpo, de los que un tercio se 
degrada y se sintetiza diariamente.
El AH contribuye a la proliferación y la migración celu-
lar, así como a la reparación tisular. Su concentración en la 
piel decrece con la edad, con lo que disminuye la hidrata-
ción dérmica, manifestándose como un incremento en las 
líneas de expresión y los pliegues. Además, una exposición 
excesiva a los rayos ultravioleta B provoca que las células 
de la dermis dejen de producir AH. En su forma natural, 
la semivida del AH es de 1 a 2 días, y se metaboliza por el 
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3Familia NASHA™
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hígado a dióxido de carbono y agua. En su forma compuesta, 
puede absorber hasta 1.000 veces su peso molecular en el 
agua; su mecanismo de acción como producto de relleno 
es principalmente a través de la hidratación.
La molécula de ácido hialurónico se estabiliza a través de 
enlaces cruzados con grupos hidroxilo. Es dicho entrecruza-
miento el que confiere longevidad al producto en la piel y el 
grado de entrecruzamiento es una de las características que 
distingue a los productos de la clase NASHA™. Gracias a 
esta matriz estructural, la curva de degradación del AH im-
plantado no es lineal, sino que más bien, el producto retiene 
su efecto hasta que se degrada el complejo estructural alre-
dedor de la molécula de AH. Una vez que el AH desunido 
se expone, su eficacia desaparece (fig. 3.1). Como resultado, 
los pacientes suelen apreciar bruscamente un cambio en su 
aspecto en lugar de experimentar una pérdida gradual con 
el paso del tiempo. Además, los pacientes sienten a veces 
que su aspecto es peor tras la inyección de AH que antes 
de someterse a ella; sin embargo, esto es más una función de 
la memoria selectiva. Éste es el motivo de la importancia 
de realizar fotografías antes de la inyección. Al igual que el 
hialuronano natural, los rellenos de AH pueden disolverse 
instantáneamente con una enzima, la hialuronidasa.
Elección del producto correcto 
de la clase NASHA™
La principal diferencia entre los productos de la clase 
NASHA™ actualmente disponibles en el mercado estado-
unidense es su viscosidad. Cuanto mayor sea la concentración 
del AH, más duro es el producto y más tiempo perdura 
en el tejido (tabla 3.1). Cuanto mayor sea el tamaño de 
la partícula y la concentración del relleno, mayor será el 
aumento de volumen que se conseguirá. Hay que señalar, 
no obstante, que no todo el AH de un relleno concreto 
está entrecruzado. Parte está libre, fragmentado o sólo 
levemente entrecruzado, de manera que el gel puede salir 
con facilidad de la jeringa. Como ya se ha comentado, el 
entrecruzamiento es el que confiere longevidad al producto 
y este grado es el que varía de una marca a otra. En Res-
tylane® y Juvéderm®, el producto de entrecruzamiento es el 
1,4-butanediol diglicidil éter, el cual forma enlaces éter en la 
cadena del AH. Este mismo