VÍNELAND-3 Niveles de Dominio-Formato Entrevista

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VinelandTM - 3 
Vineland Adaptive Behavior ScalesTM - 3° edición 
 
 
 
 Niveles de Dominio - Formato Entrevista 
Nombre del sujeto examinado: …………………………………. Fecha: ……………………. 
 (indique nombre y apellido) (día, mes y año) 
 
 
Fecha de Nacimiento examinado): ………………. Edad:…….. Sexo: Femenino Masculino 
 (día, mes y año) 
 
 
Nombre y apellido del entrevistado:………………………. 
 
Vínculo del entrevistado con el sujeto examinado: Madre Padre Otro ..................................... 
 
 
Nombre y apellido del profesional:…………………………………………… 
INSTRUCCIONES 
Lea las instrucciones provistas en el Capítulo 2 del Manual de Vineland-3 para completar el formulario. Además, 
el Manual incluye los criterios de puntuación para los ítems del Apéndice H, los cuales le serán útiles para 
completar dicho formulario. 
2 
 
             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             
             
             
                       
   
 
 
 
VALORACIÓN DE LOS ÍTEMS 
Valore cada ítem con 2, 1 o 0 de la siguiente 
manera: 
Marque la opción 2 en caso de que el 
comportamiento sea necesario o apropiado, el 
individuo usualmente desempeña dicho 
comportamiento sin ayuda o a través de una 
indicación (o si él/ella realizó dicha acción 
cuando era niño/a pero ahora no la realiza). 
Marque la opción 1 en caso de que el 
comportamiento sea necesario o apropiado, el 
individuo a veces desempeña dicho 
comportamiento sin ayuda o a través de una 
indicación. 
Marque la opción 0 en caso de que el individuo 
nunca desempeñe dicho comportamiento o 
nunca lo realice con ayuda o a través de una 
indicación. En caso de que él/ella no haya 
aprendido dicho comportamiento, no sea capaz 
físicamente de llevarlo a cabo, no se espera o no 
se le permite llevarlo a cabo o elija no llevarlo a 
cabo, marque la opción 0. 
Para algunos ítems se utiliza un sistema de 
valoración diferente: 2 = Sí, 0 = No. Esto se 
encuentra especificado en el cuadernillo. 
En el caso de que el entrevistado no haya tenido 
la oportunidad de observar algún 
comportamiento, consúltele si puede estimar un 
puntaje para dicho ítem. Además de marcar el 
puntaje del ítem, marque con una tilde la 
columna de la derecha “Marque en caso de 
estimación”. 
Si el individuo desempeñó un comportamiento 
cuando él/ella era niño/a pero ahora no lo 
realiza, marque la opción 2. No marque la tilde 
en la columna de estimación. 
Algunos ítems incluyen el símbolo  lo que 
indica una Sugerencia del Puntaje. Las 
sugerencias lo ayudarán a valorar esos ítems. 
3 
 
 
COMUNICACIÓN 
                                                                                                       Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca
PUNTO A: VOCABULARIO 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué objetos o acciones nombra [nombre del examinado] para referirse a determinadas 
palabras, como por ejemplo “perro” o “comer”? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
1. Nombra al menos tres acciones (por ejemplo, beber/bebiendo, comer/comiendo, jugar/jugando). 
 
 ¿Es capaz de etiquetar acciones, como beber, comer y jugar? 
 
 
2 1 0 
 
 
2. Nombra mínimo 50 acciones.  
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
           ¿Alrededor de cuántas palabras sabe decir? 
 
 2 0 
 
 
PUNTO B: COMPRENSIÓN DE PREGUNTAS 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué forma [nombre del examinado] responde a preguntas encabezadas por los 
pronombres interrogativos “qué”, “dónde” y “quién”? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
3. Responde a preguntas encabezadas por qué (por ejemplo, cuando se le pregunta ¿qué es esto? Responde: “Una 
pelota”). 
 
 ¿De qué manera responde a preguntas encabezadas por qué? 
 
 
2 1 0 
 
 
4. Responde a preguntas encabezadas por dónde (por ejemplo, cuando se le pregunta ¿A dónde fue Felipe? señala 
dónde fue Felipe).  
 
           ¿De qué manera responde a preguntas encabezadas por dónde? 
 
 2 1 0 
 
 
5. Responde a preguntas encabezadas por quién (por ejemplo, cuando se le pregunta ¿Quién es él? Responde: “La 
tía Kesha”). 
 
 ¿De qué manera responde a preguntas encabezadas por quién?
 
2 1 0 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
PUNTO C: USO DE LA GRAMÁTICA 
 
Pregunta sugerida: ¿Cuáles son algunos ejemplos de las oraciones que [nombre del examinado] dice? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
6. Utiliza frases compuestas por un sustantivo y un verbo (por ejemplo, “Mamá se queda”, “Dame pelota”). 
 
 ¿De qué manera utiliza oraciones compuestas por un sustantivo y un verbo, como, por ejemplo, “Mamá 
se queda”, ¿“Dame pelota”? 
 
 
2 1 0 
 
 
7. Utiliza adjetivos simples para describir cosas (por ejemplo, sucio, lindo, grande, ruidoso).
 
           ¿De qué manera utiliza adjetivos para describir cosas como, por ejemplo, “Fotografía linda”, ¿“Perro 
grande”?  
 
 2 1 0 
 
 
8. Utiliza pronombres posesivos en oraciones, no necesariamente correctas gramaticalmente (por ejemplo, “Esto es 
mío”, “Tu libro”, “Este escritorio pertenece a Carol”). 
 
 ¿De qué manera utiliza los pronombres posesivos como “mío”, “de mamá” o “tuyo”?
 
2 1 0 
 
 
9. Utiliza pronombres de manera correcta; es decir, el pronombre coincide con el género y la gramática es correcta 
(por ejemplo, “Yo quiero”, “Su pelota”, “Llamé a ella”). 
 
 ¿Es capaz de utilizar correctamente los pronombres?
 
2 1 0 
 
 
10. Utiliza detrás, delante y entre en oraciones de manera correcta (por ejemplo, “Terrell se encuentra detrás de ti”, 
“Caminé delante de ella”, “La pelota rodó entre los autos”). 
 
 ¿De qué manera utiliza las preposiciones detrás, delante y entre?
 
2 1 0 
 
 
PUNTO D: CUMPLIMIENTO DE INSTRUCCIONES 
 
Pregunta sugerida: ¿Cuáles son las instrucciones más complicadas que [nombre del examinado] puede 
cumplir? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
11. Cumple instrucciones que impliquen dos acciones que guarden relación (por ejemplo, “Recoge esos juguetes y 
guárdalos”, “Toma tu abrigo y póntelo”). 
 
 ¿De qué manera cumple con instrucciones que impliquen realizar dos acciones que se relacionan, como 
por ejemplo “Toma tu abrigo y póntelo”? 
 
 
2 1 0 
 
 
12. Cumple instrucciones para realizar dos acciones que no guardan relación entre sí (por ejemplo, “Apaga la TV y 
tráeme mis llaves”).  
 
           ¿Es capaz de cumplir con dos acciones que no guarden relación entre sí como por ejemplo, “apaga la 
TV y tráeme mis llaves”?  
 
 2 1 0 
 
 
13. Cumple instrucciones para llevar a cabo tres acciones (por ejemplo, “Vestirse”,” Desayunar” y “Cepíllate los 
dientes”). 
 
 ¿Es capaz de cumplir con instrucciones que impliquen realizar tres acciones como, por ejemplo, “vístete, 
desayuna y cepíllate los dientes”? 
 
2 1 0 
 
 
14. Cumple con instrucciones que impliquen causa-consecuencia (por ejemplo, “Si tienes sed, bebe un 
vaso de agua”, “Si tienes frío, ponte un abrigo”). 
 
 ¿De qué manera utiliza oraciones que impliquen causa-consecuencia como, por ejemplo, “si tienes sed, 
bebe un vaso de agua” o “si tienes frío, ponte un abrigo”?
 
2 1 0 
 
 
15. Recuerda cumplir con determinada instrucción a pesar de que la misma se le asignó con bastante antelación (por 
ejemplo, “Pasea al perro cuando llegues a tu casa después del colegio”). 
 
2 1 0 
 
5 
 
 ¿Con qué frecuencia recuerda cumplir con instrucciones que se le asignaron con varias horas de 
antelación como, por ejemplo, pasearal perro cuando llega a su casa después del colegio?
 
PUNTO E: INFORMACIÓN PERSONAL 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué tipos de datos personales [nombre del examinado] proporciona acerca de sí mismo/a 
como, por ejemplo, nombre, dirección y fecha de cumpleaños? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
16. Sabe pronunciar su nombre o apodo. 
 
 ¿De qué manera pronuncia su nombre o apodo? 
 
 
2 1 0 
 
 
17. Sabe pronunciar su nombre y apellido cuando se le pregunta cómo se llama; debe pronunciar su nombre 
completo. 
           ¿Es capaz de pronunciar su nombre completo?
 
 2 1 0 
 
 
18. Sabe su dirección completa cuando se le pregunta dónde vive (es decir, nombre de la calle, número, piso, 
departamento, ciudad). 
 
 ¿Es capaz de aprender su dirección completa?
 
2 1 0 
 
 
19. Sabe el mes y día de su cumpleaños cuando se le pregunta cuándo es. 
 
 ¿Es capaz de aprender el día y mes de su cumpleaños?
 
2 1 0 
 
 
PUNTO F: MATERIAL DE ENTRETENIMIENTO 
 
Pregunta sugerida: ¿Por cuánto tiempo [nombre del examinado] focaliza su atención en cuentos, programas de 
tv, películas, historias, espectáculos en vivo que sean de su agrado? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
20. Escucha con atención el relato de una historia, al menos por 15 minutos. 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, , pero ahora no la hace. 
 ¿Por cuánto tiempo escucha con atención el relato de una historia? 
 
 
2 1 0 
 
 
21. Presta atención a un espectáculo, al menos por 30 minutos y comprende lo que está sucediendo. 
           ¿Por cuánto tiempo presta atención a un espectáculo en vivo, programa de TV o película y cómo se da 
cuenta de que el individuo comprende lo que está sucediendo?
 
 2 1 0 
 
 
22. Presta atención a un espectáculo, al menos por 60 minutos y comprende lo que está sucediendo. 
 
 ¿Por cuánto tiempo presta atención a un espectáculo en vivo, programa de TV o película y cómo se da 
cuenta de que el individuo comprende lo que está sucediendo?
 
2 1 0 
 
 
PUNTO G: CAPACIDAD DE ATENCIÓN 
 
Pregunta sugerida: ¿Por cuánto tiempo [nombre] focaliza su atención en espacios como la escuela, la iglesia o 
en una reunión? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
23. Presta atención a una conversación informal por 15 minutos y comprende el mensaje transmitido. 
 ¿Por cuánto tiempo presta atención a la transmisión de un mensaje, ya sea educacional o importante y 
cómo se da cuenta de que el individuo comprende lo que se expuso? 
 
 
2 1 0 
 
 
24. Presta atención a una conversación informal por 30 minutos y comprende el mensaje transmitido. 
           ¿Por cuánto tiempo presta atención a la transmisión de un mensaje, ya sea educacional o importante y 
cómo se da cuenta de que el individuo comprende lo que se expuso?
 
 2 1 0 
 
 
6 
 
PUNTO H: EXPRESIÓN DE IDEAS Y EXPERIENCIAS 
 
Pregunta sugerida: ¿Cómo [nombre del examinado] expresa ideas y experiencias personales? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
25. Relata solo cuestiones básicas acerca de una historia familiar, película o libro (los personajes, el hecho principal 
y el desenlace). 
 Cuando se le pregunta acerca de una historia familiar, ¿cuál es el grado de detalle que el individuo 
proporciona? 
 
 
2 1 0 
 
 
26. Utiliza sus propias palabras e imparte una opinión para relatar hechos, sucesos y emociones (por ejemplo: “Creo 
que él se enojó con ella porque le dijo cosas horribles”). 
           ¿Es capaz de utilizar sus propias palabras e impartir una opinión para relatar hechos, por ejemplo, 
cuando un amigo se enoja con otra persona? 
 
 2 1 0 
 
 
27. Relata hechos cotidianos (ejemplo: rutina) con detalles (por ejemplo: cuando se le pregunta que hizo con su 
amigo/a el día de hoy, ¿relata quiénes participaron, ¿dónde tuvo lugar la actividad realizada?). 
 
 ¿Cuál es el grado de detalle que el individuo proporciona acerca de los hechos cotidianos, como por 
ejemplo: lo que sucede cuando visita a un amigo en su casa?
 
2 1 0 
 
 
28. Se expresa con otras palabras cuando su mensaje no se entendió la primera vez. 
 
 En el caso de que él/ella exprese un mensaje que no se entienda, ¿de qué manera intenta ayudarte para 
que comprendas lo que intentó decir? 
 
 
 2 1 0 
 
     
 
PUNTO I: SENTIDOS: IZQUIERDA Y DERECHA 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué tipo de instrucciones relacionadas con los sentidos derecho e izquierdo [nombre del 
examinado] acata? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
29. Identifica el sentido izquierdo y el derecho de su propio cuerpo (ejemplos: manos, pies, brazos). 
 ¿De qué manera identifica los sentidos izquierdo y derecho con su cuerpo? 
 
 
 2 1 0 
 
 
30. Cumple instrucciones que se relacionan con los sentidos izquierdo y derecho (ejemplo: “Ir para la izquierda”, 
“Mirar hacia la derecha”). 
           ¿Cómo responde a instrucciones que se relacionan con los sentidos izquierdo y derecho?
 
 2 1 0 
 
 
PUNTO J: COMIENZOS EN LA ESCRITURA 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué cosas [nombre del examinado] puede escribir por su cuenta, sin la ayuda de un 
tercero? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
31. Copia su nombre sin errores. 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, , pero ahora no la hace. 
 
 ¿Qué tan bien copia su nombre? 
 
 
2 1 0 
 
 
32. Escribe al menos diez palabras simples de memoria (ejemplos: sombrero, pelota, el) con algunos errores de 
ortografía. 
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
           ¿Qué palabras escribe de memoria, con excepción de su nombre?
 
 2 0 
 
 
33. Produce oraciones simples de tres o más palabras con algunos errores de ortografía o gramaticales. 
 
 ¿Cuál es la extensión de las oraciones que produce?
 
2 1 0 
 
 
7 
 
34. Redacta correos, relata historias, escribe cartas de por lo menos diez oraciones con abreviaciones y con algunos 
errores de ortografía o gramaticales. 
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
 ¿Cuál es la extensión de los correos, cartas u otro tipo de textos que produce el individuo?
 
 2 0 
 
     
PUNTO K: TRABAJO CON INFORMACIÓN ESCRITA 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué recursos utiliza [nombre de examinado] para buscar información, acude a 
diccionarios u otras fuentes como internet? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
35. Busca información siguiendo un orden alfabético (por ejemplo: nombres ordenados alfabéticamente en una 
agenda, palabras en un diccionario u ordena en orden alfabético un listado de palabras o títulos de películas). 
 
 ¿Con qué frecuencia busca información ordenada alfabéticamente, por ejemplo, palabras en un 
diccionario u ordena palabras en orden alfabético como ser: títulos de libros o de canciones? 
 
 
2 1 0 
 
 
36. Interpreta de manera correcta instrucciones visuales (por ejemplo: instrucciones de montaje para el armado de 
objetos, direcciones de un mapa). 
           ¿Con qué eficacia él/ella comprende e interpreta instrucciones visuales, como, por ejemplo, diagramas, 
direcciones de un mapa, instrucciones de montaje? 
 
2 1 0 
 
 
37. Utiliza los índices de libros o medios electrónicos para buscar información. 
 
 ¿De qué manera utiliza los índices para buscar información en libros o medios electrónicos?
 
2 1 0 
 
 
38. Utiliza internet o acude a una biblioteca para buscar información si precisa producir un texto o completar una 
tarea. 
 
 ¿De qué manera busca información que él/ella precisa para producir un texto o completar una tarea? 
 
 2 1 0 
 
     
PUNTO L: NIVEL DE LECTURA 
 
Pregunta sugerida: ¿Cuál es el nivel de comprensión y de lectura que posee [nombre del examinado]? 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
39. Lee y comprende lecturas del nivel de segundo grado de primaria o superiores. Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
 ¿Corresponde el nivel de lectura y comprensión alcanzado al grado que cursa? 
 
 
2 0 
 
 
40. Lee y comprende lecturas del nivel de cuarto grado de primaria o superiores. 
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
           ¿Corresponde el nivel de lectura y comprensión alcanzado al grado que cursa?
 
 2 0 
 
 
41. Lee y comprende material de sexto grado de primaria o superiores. 
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
 ¿Corresponde el nivel de lectura y comprensión alcanzado al grado que cursa?
 
2 0 
 
 
42. Lee y comprende material de segundo año de secundaria o superiores. 
 Valore con 2 en caso Afirmativo o con 0 en caso Negativo.  
 
 ¿Corresponde el nivel de lectura y comprensión alcanzado al grado que cursa?
 
 2 0 
 
     
PUNTO M: ESCRITURA AVANZADA 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué tipo de textos [nombre del examinado del entrevistado] produce en la escuela y cuáles 
son las herramientas que utiliza para redactarlos? 
Marque 
en caso de 
estimación 
8 
 
 
43. Realiza producciones propias del texto fuente o escrituras intermedias del mismo texto (ejemplo: resumen de un 
libro leído). 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción pero ahora no precisa redactar resúmenes o reseñas. 
 
 ¿Puede redactar una reseña o resumen de por lo menos tres oraciones o más? 
 
 
2 1 0 
 
 
44. Realiza producciones propias sobre artículos, reseñas o ensayos de por lo menos una página en lugar de copiar 
textualmente del texto fuente. 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción pero ahora no precisa redactar resúmenes, ensayos o reseñas. 
 
           ¿Cuál es la extensión de las reseñas, resúmenes y ensayos producidos por el individuo?
 
 2 1 0 
 
 
45. Edita o corrige un texto antes de entregarlo (verifica la ortografía, puntuación y gramática) utiliza además, el 
corrector ortográfico de un procesador de textos. 
 
 ¿De qué manera controla y verifica que su texto está bien escrito antes de entregarlo?
 
2 1 0 
 
 
 
Solo para uso 
interno 
 
N°. de est. 45 x 100 % est 
 
COM. PUNTUACIÓN CRUDA 
HABILIDADES DE LA VIDA 
                                                                                                       Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca
PUNTO A: ALIMENTACIÓN 
 
Pregunta sugerida: Relate los hábitos de [nombre del examinado] al sentarse a la mesa. 
Marque 
en caso de 
estimación 
1. Utiliza regularmente tazas o vasos (no aplican en este ítem los vasos plásticos antiderrame). 
 
 ¿De qué manera utiliza la taza o el vaso? 
 
 
2 1 0 
 
 
2. Se alimenta utilizando una cuchara sin derramarse la comida.
 
           ¿De qué manera utiliza la cuchara? 
 
 2 1 0 
 
 
3. Utiliza el cuchillo para cortar los alimentos sencillos (ejemplos: pescado, pan, manteca). 
 
 ¿De qué manera utiliza el cuchillo? 
 
 2 1 0 
 
     
PUNTO B: ENTRENAMIENTO Y EDUCACIÓN EN EL USO DEL INODORO 
 
Pregunta sugerida: Relate de qué manera [nombre del examinado] utiliza el inodoro. 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
4. Con respecto a orinar, relate de qué manera utiliza el inodoro o la pelela. El padre o tutor pueden colaborar. 
 
 ¿De qué manera el individuo utiliza el inodoro o la pelela? 
 
 
2 1 0 
 
 
5. Con respecto a las deposiciones, relate de qué manera utiliza el inodoro o la pelela. El padre o tutor pueden 
colaborar. 
 
 
 2 1 0 
 
9 
 
           ¿De qué manera el individuo utiliza el inodoro o la pelela? 
6. Utiliza el inodoro durante el día y la noche sin ayuda de un tercero, el individuo debe lograr asearse, presionar el 
el botón de la descarga y lavarse las manos. 
 
 ¿Precisa ayuda? Determinar cuánta ayuda precisa.
 
2 1 0 
 
 
PUNTO C: HÁBITO DE ASEO PERSONAL 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera [nombre del examinado] lleva a cabo su aseo personal (lavarse las manos, 
bañarse)? 
Marque 
en caso de 
estimación 
7. Se lava las manos utilizando jabón, agua y luego procede a secárselas. No necesariamente abre y cierra el grifo y 
ajusta la temperatura del agua. 
 
 ¿De qué manera se lava las manos? 
 
 
2 1 0 
 
 
8. Se baña y se seca él mismo. No necesariamente abre y cierra el grifo y ajusta la temperatura del agua. 
 
           ¿De qué manera se baña? 
 
 2 1 0 
 
 
PUNTO D: HÁBITO DE VESTIRSE 
 
Pregunta sugerida: ¿Con qué clase de vestimenta [nombre del examinado] se viste él mismo y con qué 
frecuencia se viste correctamente? 
Marque 
en caso de 
estimación 
9. Se coloca la ropa del derecho. 
 
 ¿Se coloca la ropa del derecho y no del revés? 
 
 
2 1 0 
 
 
10. Sabe cómo colocarse los zapatos o zapatillas y ajustarse los cordones. 
 
           ¿De qué manera se ajusta los cordones? 
 
 2 1 0 
 
 
PUNTO E: SEGURIDAD EN EL HOGAR 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué medidas de seguridad [nombre del examinado] lleva a cabo en su hogar? 
Marque 
en caso de 
estimación 
11. Actúa de manera cuidadosa si se encuentra cerca de objetos con temperatura elevada (ejemplos: horno, estufa, 
hornallas). 
 
 ¿Qué conoce con respecto a los conceptos de seguridad relacionados con tomar precauciones acerca de 
los objetos con temperaturas elevadas? 
 
 
2 1 0 
 
 
12. Actúa de manera cuidadosa con objetos punzantes (ejemplos: tijeras, cuchillos). 
 
           ¿De qué manera manipula tijeras o cuchillos?
 
2 1 0 
 
 
13. Comprende de qué manera proceder en caso de eventuales situaciones de peligro (ejemplo: cuando pedir ayuda, 
cuando llamar al 911, como tomar distancia de situaciones de peligro). 
 
 ¿Qué entiende que debe hacer en caso de situaciones de peligro, por ejemplo, llamar al 911? 
 
 
 
 
14. Actúa de manera cuidadosa cuando manipula electrodomésticos (ejemplos: aspiradora, cortadora de césped, 
plancha, herramientas eléctricas). 
 
 ¿Qué tan cuidadoso/a es al utilizar electrodomésticos como, por ejemplo, la aspiradora, la cortadora de 
césped, la plancha o las herramientas eléctricas? 
 
 2 1 0 
 
     
15. Protege el hogar cuando sale (asegura puertas y ventanas, activa la alarma, etc.). 
 
  
2 1 0 
10 
 
 ¿Qué medidas de seguridad emplea para evitar el acceso de intrusos en su hogar? 2 1 0 
  
PUNTO F: HÁBITOS DE LIMPIEZA 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera el individuo mantiene limpia su ropa?
Marque 
en caso de 
estimación 
16. Limpia las manchas producidas por derrames en su ropa con los productos de aseo correspondientes. 
 
 ¿De qué manera procede cuando derrama alimentos o bebidas? 
 
 
2 1 0 
 
 
17. Se quita los zapatos o los restriega en una alfombra antes de ingresar a una casa. 
 
           ¿Qué medidas emplea el individuo antes de ingresar a una casa si posee los zapatos sucios?
 
2 1 0 
 
 
18. Ubica la ropa sucia en el lugar correspondiente (ejemplo: canasto del lavado de la ropa). 
 
 ¿Qué medidas toma respecto de la ropa sucia?
 
2 1 0 
 
 
19. Ubica la ropa limpia en el lugar correspondiente (ejemplo: cajones, placard). 
 
 ¿Dónde ubica la ropa después del lavado? 
 
 2 1 0 
 
     
20. Utiliza productos de aseo del hogar de forma adecuada (jabón en polvo, limpiador de muebles, limpia vidrios). 
 
 ¿De qué manera utiliza los productos de aseo del hogar?
 
 2 1 0 
 
     
PUNTO G: SEGURIDAD FUERA DEL HOGAR 
 
Pregunta sugerida: Relate las medidas de seguridad adoptadas por [nombre del examinado] cuando se 
encuentra fuera del hogar. 
Marque 
en caso de 
estimación 
21. Permanece a una distanciaaceptable de su cuidador cuando se encuentra en lugares públicos. No aplica en este 
ítem la opción de transportarse con un cochecito de bebé. 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
 
 ¿Permanece a una distancia aceptable de su cuidador cuando se encuentra en lugares públicos? 
 
 
2 1 0 
 
 
22. Comprende señales y símbolos utilizados para indicar peligro (ejemplo: la calavera con la indicación “tóxico”, 
el círculo con una barra inclinada que indica “prohibido”). 
 
           ¿Qué entiende acerca de los símbolos y señales empleados para indicar peligro como, por ejemplo, el 
círculo con una barra inclinada que indica prohibición? 
 
2 1 0 
 
 
23. Obedece a las precauciones de seguridad en el trabajo y/o actividades recreativas (ejemplo: utiliza el equipo de 
seguridad adecuado, es precavido al momento de manipular maquinaria y herramientas). 
 
 ¿Qué medidas de precaución emplea para mantenerse a salvo en el trabajo o durante actividades 
recreativas? 
 
2 1 0 
 
 
PUNTO H: USO DEL TELÉFONO Y OTROS DISPOSITIVOS TECNOLÓGICOS 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera [nombre del examinado] utiliza el teléfono y otros dispositivos tecnológicos 
como por ejemplo, una computadora para comunicarse con otras personas?
Marque 
en caso de 
estimación 
24. Mantiene conversaciones telefónicas con familiares a través de un teléfono u otro dispositivo electrónico. No 
necesariamente es él quien realiza el llamado. 
 
 ¿Con qué frecuencia habla por teléfono con personas que conoce? 
 
 
2 1 0 
 
 
25. En caso de emergencia ¿sabe con quién comunicarse y cómo realizar una llamada (ejemplo: sabe comunicarse 
con el 911 o con un contacto de emergencia). 
 
2 1 0 
 
11 
 
 
           ¿Qué entiende acerca de realizar una llamada de emergencia?
 
26. Utiliza como mínimo dos tecnologías para comunicarse (ejemplos: correo electrónico, mensajes de texto, redes 
sociales, Skype; no aplican en este ítem las comunicaciones telefónicas). 
 
 ¿De qué manera utiliza los medios tecnológicos con propósitos sociales?
 
2 1 0 
 
 
PUNTO I: CUIDADO DE LA SALUD Y HÁBITOS DE HIGIENE 
 
Pregunta sugerida: Relate lo que [nombre] realiza para mantenerse sano, incluyendo la higiene bucal. 
Marque 
en caso de 
estimación 
27. Mantiene la higiene bucal colocando pasta dental en el cepillo de dientes, cepilla los dientes y por último 
enjuague. 
 
 ¿De qué manera se cepilla los dientes? 
 
 
 
 
 
28. Elije comidas saludables (lleva a cabo una dieta balanceada, ingiere alimentos no saludables con moderación). 
 
           ¿Con qué frecuencia elije alimentos saludables? 
 
 
 
 
29. Demuestra que comprende que el ejercicio físico es saludable para las personas (ejemplo: afirma que hacer 
ejercicio es saludable y que las personas deberían mantener el hábito de hacer ejercicio regularmente). 
 
 ¿Qué conoce acerca de los beneficios del ejercicio para la salud? 
 
 
 
30. Se cubre la boca y la nariz al estornudar o toser. 
 
 ¿Qué hace cuando estornuda o tose? 
 
 2 1 0 
 
     
31. Se toma la temperatura cuando lo cree necesario. 
 
 ¿Sabe cómo medir su propia temperatura? 
 
 2 1 0 
 
     
PUNTO J: HÁBITOS RELACIONADOS CON LA POSESIÓN Y UTILIZACIÓN DE DINERO 
 
Pregunta sugerida: Relate que conoce [nombre del examinado] acerca del dinero y cómo lo utiliza. 
Marque 
en caso de 
estimación 
32. Comprende que el dinero se usa para comprar bienes. 
 
 ¿De qué manera se da cuenta de que él/ella comprende para qué se usa el dinero? 
 
 
 
33. Reúne monedas para alcanzar una suma determinada de dinero (ejemplo: 80 centavos). 
 
           ¿Qué acciones realiza si a él/ella se le pide que reúna una determinada suma de dinero como, por 
ejemplo, 80 centavos? 
 
 
 
 
34. Es capaz de realizar pequeñas compras en un kiosco (ejemplos: golosinas, figuritas). 
 
 ¿Con qué frecuencia realiza compras por su cuenta? 
 
 
 
 
35. Verifica que el cambio recibido luego de una compra sea correcto. 
 
 ¿Con qué frecuencia verifica que el cambio recibido luego de una compra sea correcto?
 
 2 1 0 
 
     
36. Posee dinero en efectivo, tarjetas de débito o crédito en un lugar seguro sin que se extravíen (ejemplos: billetera, 
cartera, monedero). 
 
 2 1 0 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
12 
 
 
 ¿Qué medidas emplea para mantener a salvo dinero en efectivo, tarjetas de débito o crédito cuando se 
encuentra en un lugar público? 
     
PUNTO K: DERECHOS Y RESPONSABILIDADES 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué entiende [nombre del examinado] acerca de los derechos y responsabilidades de las 
personas, como por ejemplo, el derecho al voto o con respecto al cumplimiento de las leyes? 
Marque 
en caso de 
estimación 
37. Comprende y cumple con las leyes y normas para convivir en una sociedad (ejemplo: reglas y normas 
relacionadas con arrojar basura a la calle, respetar la propiedad privada, etc.). 
 
 ¿Qué entiende por las leyes y normas de convivencia en sociedad ligadas con arrojar basura a la calle y 
respetar la propiedad privada? 
 
 
 
 
 
38. Comprende el significado del derecho al voto. 
 
           ¿Qué entiende por derecho al voto? 
 
 
 
PUNTO L: HÁBITOS ALIMENTICIOS (PREPARACIÓN DE ALIMENTOS) 
 
Pregunta sugerida: Relate que acciones emplea [nombre del examinado] para cocinar.
Marque 
en caso de 
estimación 
39. Prepara una comida sencilla, algo ligero (ejemplo: sándwich, galletas con queso, comida apta para microondas). 
 
 ¿Qué tipo de comidas sencillas o ligeras prepara? 
 
 
 
 
 
40. Lava las frutas y las verduras antes de comerlas o cocinarlas. 
 
           ¿Lava las frutas y las verduras antes de comerlas o cocinarlas? 
 
 
 
41. Coloca las sobras de la comida aparte (ejemplo: en bolsas plásticas o tuppers). 
 
 ¿Ubica las sobras de la comida en el lugar adecuado? 
 
 
 
 
42. Utiliza como mínimo dos electrodomésticos sencillos de usar (ejemplos: tostadora, microondas, abrelatas 
eléctrico). 
 
 ¿Qué electrodomésticos utiliza? 
 
 
 
     
43. Utiliza el horno para cocinar u hornear (enciende y apaga el horno, ajusta la temperatura). 
 
 ¿Utiliza el horno para cocinar? 
 
 
 
     
PUNTO M: METAS 
 
Pregunta sugerida: Relate alguna de las metas que [nombre del examinado] se propuso y que ha logrado 
conseguir. 
Marque 
en caso de 
estimación 
44. Establece una meta a corto plazo y logra conseguirla (ejemplo: completa toda su tarea el jueves por la noche para 
tener libre el fin de semana). 
 
 ¿Qué metas a corto plazo logró conseguir de manera reciente? 
 
 
 
 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
13 
 
45. Establece una meta alcanzable en seis meses o más y logra obtenerla (ejemplo: trabaja y ahorra dinero para 
comprar un objeto costoso, mejora su estado físico). 
 
           ¿Qué metas se propone alcanzar en seis meses o más?  
 
 
 
Solo para uso 
interno 
 
N°. de est. 45 x 100 % est 
 
DLS. PUNTUACIÓN
 CRUDA 
 
SOCIALIZACIÓN 
                                                                                                       Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca
PUNTO A: JUGAR CON OTROS INDIVIDUOS 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera [nombre] juega e interactúa con otros individuos? 
Marque 
en caso de 
estimación 
1. Juega con uno o más niños como mínimo por 5 minutos bajo la supervisión de un adulto. 
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
 ¿Por cuánto tiempo juega con uno o más niños bajo la supervisión de un adulto?2 1 0 
 
 
2. Juega con uno o más niños por al menos 30 minutos bajo la supervisión de un adulto.
 Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
           ¿ Por cuánto tiempo juega con uno o más niños bajo la supervisión de un adulto?  
 
 2 1 0 
 
 
3. Se protege asimismo alejándose de aquellos niños que intentan hacerle daño a otros o destruir objetos (ejemplo: 
aquellos niños que muerden, pegan, arrojan y rompen objetos). 
 
 ¿De qué manera procede cuando se encuentra cerca de un niño que actúa con agresividad e intenta 
lastimar a otros niños o destruir objetos? 
 
 
 
     
4. Busca jugar con otros niños o busca la compañía de otros (ejemplo: pregunta a otros niños si quieren jugar o 
pasar tiempo juntos). 
 
 ¿Con qué frecuencia toma la iniciativa para preguntarle a otros niños si desean jugar? 
 
 
 
     
5. Se une a un grupo de niños comprendiendo a través de señales no verbales que es bienvenido. 
 
 ¿De qué manera procede cuando un grupo lo invita a unirse sin que medien las palabras, como por 
ejemplo, a través de la frase “vení, unite a nosotros” o a través de señalar una silla vacía? 
 
     
6. Evita unirse a un grupo cuando las señales verbales le indican que no es bienvenido. 
 
 ¿De qué manera procede cuando no se lo incluye en un grupo? 
 
 
     
PUNTO B: EXPRESIÓN Y RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera te das cuenta que [nombre del examinado] manifiesta sus sentimientos y 
emociones y cómo interpreta las emociones de un tercero?
Marque 
en caso de 
estimación 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
14 
 
7. Utiliza palabras para expresar sus propias emociones (ejemplos: “Estoy feliz”, “Tengo miedo”, “No me cae bien 
esa persona”). 
 
 ¿Qué palabras suele utilizar para expresar sus emociones? 
 
 
 
 
 
8. Reconoce emociones de otras personas (por ejemplo, al decir: “Te noto triste” o “Rachel está feliz”). 
 
           ¿De qué manera se da cuenta que reconoce las emociones de otras personas? 
 
 
 
PUNTO C: AMISTADES 
 
Pregunta sugerida: Cuéntame acerca de las amistades de [nombre del examinado].
Marque 
en caso de 
estimación 
9. Intenta hacerse amigos de su misma edad (es decir, muestra interés por interactuar con determinados niños). 
 
 ¿De qué manera intenta hacerse amigos de su misma edad? 
 
 
 
 
 
10. Sus amistades perduran a través del tiempo (ejemplo: lleva un año de amistad con su amigo). 
 
           ¿Cuánto tiempo duró su última amistad? 
 
 
 
PUNTO D: CUMPLE CON NORMAS SOCIALES 
 
Pregunta sugerida: Cuando juega con otros niños, ¿cómo se desenvuelve [nombre del examinado] al momento 
de compartir, turnarse y cumplir con normas? 
Marque 
en caso de 
estimación 
11. Comparte sus juguetes y posesiones cuando se le pide que lo haga. 
 
 ¿Con qué frecuencia comparte sus juguetes? 
 
 
 
 
 
12. Pide permiso antes de usar juguetes ajenos o que están siendo utilizados por otros niños. 
 
           ¿Con qué frecuencia pide permiso para utilizar juguetes ajenos o que están siendo utilizados por otros 
niños?  
 
 
13. Se turna cuando se le pide que lo haga para jugar o realizar deporte. 
 
 ¿Con qué frecuencia se turna cuando se le pide que lo haga? 
 
 
 
 
14. Cumple con las normas de los juegos o deportes sin la necesidad de que alguien se las indique. 
 
 ¿Con qué frecuencia cumple con las normas de los juegos o deportes sin necesidad de que alguien se las 
indique? 
 
 
 
     
PUNTO E: PIDE Y ACEPTA AYUDA 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera [nombre del examinado] pide ayuda cuando precisa descifrar algo y cómo 
acepta la ayuda o ideas de otros?
Marque 
en caso de 
estimación 
15. Pide ayuda cuando se encuentra frente a un problema, más allá de su propia capacidad para resolverlo (ejemplo: 
un problema técnico con una computadora o arreglar algún desperfecto de algo). 
 
 ¿Con qué frecuencia pide ayuda para resolver un problema que no puede descifrar cómo resolverlo? 
 
 
 
 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
15 
 
16. Acepta sugerencias o soluciones de terceros. 
 
           ¿De qué manera acepta sugerencias de terceros? 
 
 
 
PUNTO F: CONTROL DE LAS EMOCIONES 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué tipo de cosas afectan a [nombre del examinado] y de qué manera reacciona? 
Marque 
en caso de 
estimación 
17. Puede cambiar con facilidad de una actividad a otra. 
 
 ¿Con qué frecuencia puede cambiar de una actividad a otra, como, por ejemplo, de la hora juego a la 
hora del baño sin molestarse? 
 
 
 
 
 
18. Utiliza palabras o gestos para expresar su angustia en lugar de gritar, dar golpes o arrojar objetos. 
 
           ¿Qué palabras o gestos utilizar para expresar su angustia en lugar de gritar, dar golpes o arrojar 
objetos?  
 
 
19. Controla los sentimientos de ira y enojo cuando no puede conseguir lo que desea (ejemplo: cuando no se le 
permite ver la televisión o asistir a una fiesta, cuando un amigo o supervisor rechaza una sugerencia propuesta 
por él). 
 
 ¿De qué manera reacciona cuando no consigue lo que desea como por ejemplo, cuando se le niega algo? 
 
 
 
 
PUNTO G: ADAPTACIÓN CON OTROS 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué tipo de acciones realiza [nombre del examinado] que demuestran que comprende lo 
que otras personas consideran apropiado, como por ejemplo, que tan cerca pararse delante de otras personas, 
cómo ajustar el tono de voz de acuerdo con la situación, etc.?
Marque 
en caso de 
estimación 
20. Mantiene una distancia aceptable con otras personas en determinadas situaciones (ejemplo: no se acerca 
demasiado a la otra persona cuando está hablando). 
 
 ¿Comprende que no es necesario pararse demasiado cerca ni demasiado lejos de otras personas en 
determinadas situaciones? 
 
 
 
 
 
21. Mira a los ojos cuando interactúa con otras personas. 
 
           ¿Realiza contacto visual cuando interactúa con otras personas? 
 
 
 
22. Habla con un tono de voz adecuado, velocidad o con un nivel de excitación apropiado para determinada 
conversación. 
 
 ¿Puede ajustar el tono de la voz a un volumen apropiado, la velocidad y el nivel de excitación para dicha 
conversación? 
 
 
 
 
23. Habla con terceros sin interrumpir o sin ser grosero. 
 
 ¿De qué manera habla con terceros sin interrumpir o sin ser grosero? 
 
 
 
     
PUNTO H: ADAPTACIÓN DEL COMPORTAMIENTO A LA SITUACIÓN 
 
Pregunta sugerida: A medida que envejecemos, aprendemos a adaptar nuestro comportamiento a cada 
situación, como por ejemplo, bajar el volumen de la voz cuando nos encontramos cerca de otras personas que 
están concentradas en algo. ¿De qué manera [nombre] se comporta en este tipo de situaciones? 
Marque 
en caso de 
estimación 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
16 
 
24. Cambios en el comportamiento de manera intencional que van a depender del nivel de confianza que se tenga 
con la otra persona (ejemplo: actúa de manera formal con alguien que no conoce en comparación con un amigo o 
miembro de la familia). 
 
 ¿Comprende que las personas van a reaccionar de manera distinta con alguien que acaban de conocer 
que con un amigo o miembro de la familia? 
 
 
 
 
 
25. Copia de manera eficaz un comportamiento adecuado cuando se encuentra en una situación desconocida y no 
está seguro de cómo debe actuar. 
 
           ¿Qué medidas toma cuando se encuentra en una situación desconocida y no está seguro de cómo debe 
actuar? 
 
 
 
26. Ajusta su comportamiento para evitar interrumpir a terceros que estén cerca (ejemplo: hay terceroscerca que 
están trabajando, disfrutando de un espectáculo, etc). 
 
 ¿Se da cuenta que precisa ajustar su comportamiento para no interrumpir a terceros que estén cerca 
trabajando o disfrutando de un espectáculo? 
 
 
 
 
PUNTO I: HABILIDADES DE CONVERSACIÓN 
 
Pregunta sugerida: ¿Con quién mantiene conversaciones [nombre del examinado] y cómo son esas 
conversaciones? 
Marque 
en caso de 
estimación 
27. Es capaz de cambiar de conversación con facilidad, no se vuelve monótono hablando de un solo tema. 
 ¿Muestra flexibilidad para cambiar de conversación? 
 
 
 
 
 
28. Al mantener una conversación, se centra en el tema que se está hablando. No divaga. 
           ¿Cuándo mantiene una conversación, se centra en el tema de la misma o divaga? 
 
 
 
29. Provee información adicional cuando habla con alguien para que no se pierda con la conversación (ejemplo: “En 
caso de que no hayas entendido lo que te comentaba…” o “Lo que te estaba comentando era…”). 
 ¿Reconoce cuando la persona con la que está hablando precisa información adicional o una explicación 
para poder seguir la conversación? 
  
 
PUNTO J: PERSPECTIVA DEL OTRO 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué cosas [nombre del examinado] demuestra que está pensando acerca de la opinión del 
otro, como por ejemplo, cómo piensan los demás, qué quieren y qué cosas les interesan? 
Marque 
en caso de 
estimación 
 30. Reconoce que los gustos de otras personas son distintos a los propios (ejemplo: “A Kelly le gusta la pizza pero a 
mí no me gusta”, “Me gusta esa película pero Gretchen la detesta”). 
 ¿De qué manera se da cuenta que los gustos de otras personas difieren con los propios? 
 
 
 
 
 
 31. Entabla conversaciones con personas acerca de cosas que podrían interesarles (ejemplo: “Tyrone me comentó que 
te gustan los autos”). 
           ¿Con qué frecuencia entabla este tipo de conversaciones? 
 
 
 
 32. Participa de una conversación a pesar de que no le interesa el tema que se está hablando. 
 ¿Con qué frecuencia participa de este tipo de conversaciones? 
 
 
 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
17 
 
 33. Participa de actividades con amigos, a pesar de que lo desea. 
  En caso de que el entrevistado no haya observado esta situación, estime una puntuación y marque la casilla de Estimación. 
 
 ¿Con qué frecuencia participa de actividades propuestas por sus amigos que preferiría evitar hacer? 
 
 
 
     
PUNTO K: OBEDECE LOS LÍMITES DE TIEMPO 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué manera [nombre del examinado] cumple con los límites de tiempo impuestos y 
cómo le manifiesta sus planes cuando tiene una salida programada?
Marque 
en caso de 
estimación 
 34. Cumple con los límites de tiempo impuestos por su padre o cuidador (ejemplos: tiempo permitido para mirar TV., 
jugar adentro o afuera, navegar en internet). 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace 
 Cuando se le informa que puede realizar una actividad por una cantidad de tiempo determinado ¿de 
qué manera responde a esa instrucción sin tener que recordársela? 
 
 
 
 
 
 35. Comparte con su padre o cuidador lo que planea hacer en su próxima salida (ejemplo: a qué hora sale y a qué hora 
va a volver, el lugar donde va a estar). 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
           ¿Comparte lo que planea hacer en su próxima salida con su padre o cuidador?  
 
 
PUNTO L: CÁNDIDEZ 
 
Pregunta sugerida: ¿Qué entiende [nombre del examinado] acerca de las diferentes formas en que las personas 
intentarán sacar un provecho de él/ella y de qué manera se preserva para que eso no suceda? 
Marque 
en caso de 
estimación 
 36. Comprende que algunas personas pueden intentar acercase como amigos para sacar algún provecho. 
 ¿Qué entiende acerca de aquellas personas que pueden acercarse solo por interés? 
 
 
 
 
 37. Es consciente y tiene en cuenta medidas de precaución frente a situaciones sociales riesgosas (ejemplo: solicitudes 
de internet, un extraño le ofrece un aventón o dinero, tomar alcohol en exceso en fiestas, las redes sociales). 
  En caso de que el entrevistado no haya observado esta situación, estime una puntuación y marque la casilla de Estimación. 
           ¿De qué manera reacciona cuando un desconocido le propone hacer algo riesgoso en persona o a través 
de internet? 
 
 
 
 38. Es capaz de reconocer que los mensajes publicitarios no siempre son adecuados. 
 
 ¿Reconoce que el propósito de los mensajes publicitarios es influir en nuestras decisiones y que el 
contenido no siempre es verdadero? 
 
 
 
 
 39. Mide las consecuencias de sus acciones antes de actuar (ejemplo: se abstiene de actuar impulsivamente o 
considera la información relevante). 
 
 ¿Con qué frecuencia mide las consecuencias de sus acciones antes de actuar? 
 
 
 
     
 40. Evita ser manipulado, dominado o que otros abusen de su persona. 
 
 ¿Qué medidas implementa para evitar ser manipulado, dominado o que otros abusen de su persona? 
 
 
 
     
PUNTO M: HACER COSAS DE A PARES 
 
Pregunta sugerida: ¿Con qué frecuencia [nombre del examinado] se reúne con pares de su misma edad, ¿qué 
hacen y quién planifica actividades? 
Marque 
en caso de 
estimación 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
18 
 
 41. Asiste a lugares, de día o de noche, con otros niños bajo la supervisión de un adulto (ejemplo: al cine, al shopping, 
a un evento deportivo). 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no precisa la supervisión de un adulto. 
 ¿Qué lugares frecuenta con niños de su edad durante el día o la noche bajo la supervisión de un adulto? 
 
 
 
 
 42. Asiste a lugares, de día, con otros niños sin la supervisión de un adulto (ejemplo: al shopping, a un parque). 
 
           ¿Qué lugares frecuenta con niños de su edad durante el día sin la supervisión de un adulto? 
 
 
 
 43. Realiza planes con otros niños por su cuenta. 
 
 ¿Qué clase de planes realiza con niños de su edad por su cuenta? 
 
 
 
 
 44. Tiene acceso a la agenda de conciertos, eventos deportivos o cartelera del cine (ejemplo: a través de internet, del 
diario). 
 
 ¿Tiene acceso a la agenda de conciertos, eventos deportivos o cartelera del cine? 
 
 
 
     
 45. Planea eventos divertidos que se componen de organizar dos actividades (ejemplo: fiesta de cumpleaños, salida en 
grupo). 
 
 ¿Planea eventos que requieren de mucha organización previa como fiestas de cumpleaños o salidas en 
grupo? 
 
 
 
     
 
Solo para uso 
interno 
 
N°. de est. 45 x 100 % est. 
 
SOC PUNTUACIÓN
 CRUDA 
 
MOTOR 
                                                                                                       Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca
PUNTO A: CORRER Y CAMINAR 
 
Pregunta sugerida: Relate de qué manera corre [nombre del examinado] y qué tan rápido camina sin ayuda. 
Marque 
en caso de 
estimación 
1. Corre suavemente sin caerse. 
 
 ¿Corre suavemente? ¿Con qué frecuencia se cae? 
 
 
2 1 0 
 
 
2. Corre suavemente, cambiando la velocidad y dirección (ejemplo: cuando juega a la mancha, hace deporte o 
cuando juega con una mascota). 
           ¿Es capaz de correr, cambiándola dirección y velocidad?
 
 2 1 0 
 
 
3. Camina dos cuadras o más sin necesidad de tomar un descanso o de apoyo físico. 
 
 ¿Es capaz de caminar por dos cuadras o mássin necesidad de tomar un descanso o de apoyo físico? 
 
 
 
     
PUNTO B: USO DE LAS ESCALERAS 
 
Marque 
en caso de 
estimación 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
19 
 
Pregunta sugerida: Relate de qué manera [nombre del examinado] sube y baja las escaleras. 
 4. Sube las escaleras alternando los pies, puede que precise sujetarse de la baranda. 
 
 ¿Qué lugares frecuenta con niños de su edad durante el día o la noche bajo la supervisión de un adulto? 
 
 
 
 
 5. Baja las escaleras alternando los pies, puede que precise sujetarse de la baranda. 
 
           ¿De qué manera baja las escaleras? 
 
 
 
 6. Trepa un tramo de ocho escalones o más a un ritmo normal, puede que precise sujetarse de la baranda. 
 
 ¿Qué tan rápido trepa un tramo de ocho escalones o más a un ritmo normal? 
 
 
 
 
PUNTO C: AGARRAR Y GIRAR 
 
Pregunta sugerida: Abrir una puerta con picaporte o un frasco de mermelada requieren de agarrar y girar o 
torcer el picaporte o la tapa del frasco. ¿Qué tipo de cosas [nombre del examinado] agarra y gira? 
Marque 
en caso de 
estimación 
 1. Abre una puerta girando el picaporte. 
 
 ¿Es capaz de abrir puertas girando el picaporte? 
 
 
 
 
 2. Desenvuelve el envoltorio de objetos pequeño, s (ejemplo: envoltorio de un caramelo o chicle). 
 
           ¿Con qué frecuencia desenvuelve el envoltorio de un caramelo o chicle por su cuenta? 
 
 
 
 3. Realiza movimientos giratorios con su muñeca por ejemplo, cuando le da cuerda a una cajita musical o a un juguete 
o cuando abre un frasco de mermelada. 
 
 ¿Es capaz de sostener un objeto con una mano y con la otra darle cuerda a una cajita musical o a un 
juguete? 
 
 
 
 
PUNTO D: DIBUJAR Y COLOREAR 
 
Pregunta sugerida: Relate qué tipo de figuras [nombre del examinado] colorea y dibuja. 
Marque 
en caso de 
estimación 
 10. Sostiene un crayón, lapicera o lápiz de manera adecuada para dibujar y escribir. 
 
 ¿De qué manera sostiene el crayón, lápiz o lapicera? 
 
 
 
 
 11. Dibuja un círculo a mano alzada copiándolo de un ejemplo. 
 
           ¿Es capaz de dibujar un círculo copiándolo? 
 
 
 
 12. Dibuja una línea recta utilizando una regla. 
 
 ¿Es capaz de dibujar una línea recta utilizando una regla? 
 
 
 
 
 13. Colorea un dibujo de una página entera utilizando dos colores y lo hace de manera prolija, es decir sin salirse del 
contorno. 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
  
     
2 1 0 
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2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
20 
 
 ¿Qué clase de dibujos colorea y lo hace de manera prolija? 
PUNTO E: MANEJA UN TRICICLO O UNA BICICLETEA 
 
Pregunta sugerida: Relate qué hace [nombre del examinado] si tiene que manejar un triciclo o una bicicleta.
Marque 
en caso de 
estimación 
 14. Maneja un triciclo u otro vehículo de tres ruedas por al menos 1,5 metros de distancia. 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 ¿Qué tan rápido puede manejar un triciclo u otro vehículo de tres ruedas? 
 
 
 
 
 15. Maneja un triciclo u otro vehículo de tres ruedas por las esquinas. 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
          ¿Es capaz de manejar un triciclo u otro vehículo de tres ruedas por las esquinas? 
 
 
 
 16. Maneja una bicicleta regular o una bicicleta con ruedas de apoyo al menos por 3 metros de distancia. 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
 ¿Cuál es la distancia máxima que alcanza manejando una bicicleta regular o con ruedas de apoyo? 
 
 
 
 
 17. Maneja una bicicleta regular sin ruedas de apoyo y no se cae. 
  Valore con 2 si el individuo realizaba esta acción cuando era pequeño, pero ahora no la hace. 
 
 ¿Es capaz de manejar una bicicleta regular sin ruedas de apoyo y no caerse? 
 
 
 
     
PUNTO F: ATRAPAR LA PELOTA 
 
Pregunta sugerida: ¿De qué tamaño son las pelotas que [nombre] atrapa y a qué distancia las atrapa? 
Marque 
en caso de 
estimación 
 18. Atrapa una pelota de playa a una distancia de 1,5 metros. 
 
 ¿Es capaz de atrapar una pelota de playa a una distancia de 1,5 metros? 
 
 
 
 
 19. Atrapa una pelota de tenis o de playa a una distancia de medio o 1 metro con una o ambas manos extendidas y 
alejadas del cuerpo. 
  
          ¿Es capaz de atrapar una pelota de tenis o de playa a una distancia de medio o 1 metro?  
 
 
 20. Atrapa una pelota de tenis o de playa a una distancia de al menos 3 metros, puede que precise moverse para 
alcanzar la pelota. 
 ¿Es capaz de atrapar una pelota de tenis o de playa a una distancia de al menos 3 metros teniendo que 
hacer un movimiento para atraparla? 
 
 
 
 
PUNTO G: USO DE LAS TIJERAS 
 
Pregunta sugerida: Relate de qué manera [nombre del examinado] utiliza las tijeras.
Marque 
en caso de 
estimación 
 21. Utiliza las tijeras para cortar un papel siguiendo una línea de puntos derecha. 
 
 ¿Qué tan derecha corta esa línea de puntos marcada en un papel? 
 
 
 
 
 22. Corta con tijeras formas simples (cuadrados, círculos, rectángulos). 
  
          ¿Qué clase de formas puede cortar con tijeras? 
 
 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
21 
 
 23. Puede cortar con tijeras formas complejas (ejemplo: estrellas, animales, letras del abecedario). 
 ¿Qué clase de formas es capaz de cortar con tijeras? 
 
 
 
 
PUNTO H: ANUDAR 
 
Pregunta sugerida: ¿Con qué frecuencia [nombre del examinado] hace nudos o lazos sin ayuda? 
Marque 
en caso de 
estimación 
 24. Puede hacer un nudo. 
 
 ¿Es capaz de hacer un nudo sin ayuda? 
 
 
 
 
 25. Puede hacer un lazo (ejemplo: cordones de zapatos, moño de un regalo). 
  
          ¿Es capaz de hacer un lazo sin ayuda? 
 
 
 
 
Solo para uso 
interno 
 
N°. de est. 45 x 100 % est. 
 
 MOT PUNTUACIÓN
 CRUDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 1 0 
2 1 0 
2 1 0 
22 
 
     
     
     
         
Marque en 
caso de 
estimación 
  1. Es extremadamente dependiente o independiente (ejemplo: insiste con que lo ayuden a realizar alguna tarea, a 
pesar de no necesitar ayuda; se aferra al padre o al maestro). 
 
 
  2. Tiene problemas de alimentación (ejemplo: come en exceso, no come, come solo uno o dos platos de su agrado, 
acumula comida). 
 
 
  3. Tiene problemas para conciliar el sueño (ejemplo: camina mientras duerme, tiene muchas pesadillas, duerme 
más o menos horas que otros niños de su edad). 
 
 
  4. Se rehúsa a asistir al colegio o al trabajo, o a volver a su casa debido a que está preocupado, triste, nervioso, etc. 
 
2 1 0 
  5. Es extremadamente ansioso o nervioso. 
 
2 1 0 
  6. Llora o se entristece sin razón aparente. 
 
2 1 0 
  7. Evita interactuar con otras personas (se aisla, prefiere estar solo). 
 
2 1 0 
  8. No demuestra interés para realizar actividades que le gustan y solía disfrutar. 
 
2 1 0 
  9. Es extremadamente miedoso ante una o más situaciones u objetos (ejemplo: alturas, serpientes, ascensores). 
 
2 1 0 
  10. Se preocupa sin motivo. 
 
2 1 0 
  11. Se irrita o se pone de malhumor con facilidad. 
 
2 1 0
  12. Se sienteincapaz o desesperanzado (ejemplo: ve todo negativo y que nunca vendrán cosas mejores/positivas). 
 
2 1 0
  13. Se queja diciendo que se siente enfermo, cansado o con dolor, a pesar de que no existe un motivo médico. 
 
2 1 0
CONDUCTAS MALADAPTATIVAS 
A diferencia de los ítems descriptos con anterioridad con relación a las conductas adaptativas, los ítems de las conductas 
maladaptativas están dirigidos al entrevistado. Lea o (parafrasee) cada ítem respetando la forma en que está escrito, 
clarifique las oraciones en caso de ser necesario y pídale al entrevistado que le cuente con qué frecuencia se repite la 
conducta: 
2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca 
INTRODUCCIÓN SUGERIDA 
Indique al entrevistado lo siguiente: “Vamos a finalizar hablando de los problemas de conducta que [nombre] puede o no 
estar exhibiendo. Esta vez, le voy a leer una descripción de cada conducta y le voy a pedir que me indique si esto sucede 
usualmente, si sucede a veces o si nunca sucede”. 
INTERNALIZACIÓN CONDUCTAS MALADAPTATIVAS 
Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca 
2 1 0
2 1 0
2 1 0
23 
 
 
 
 
 
 
 
Marque en 
caso de 
estimación 
  1. Hace berrinches: con grita, llora, patalea, etc. 2 1 0
 
  2. Desobedece a la autoridad. 
 
2 1 0
  3. Hace bullying a otros físicamente o con palabras. 2 1 0
  4. Miente, engaña o roba. 2 1 0
  5. Es agresivo físicamente (ejemplo: pega, muerde, patea). 2 1 0
  6. Es testarudo o peleador. 2 1 0
  7. Es agresivo verbalmente (es decir, hiere a otras personas con insultos). 2 1 0
  8. Incumple con la ley o rompe reglas debido a la influencia de un par. 2 1 0
  9. Es más activo o más tranquilo que otros niños de su edad (ejemplo: se mueve todo el tiempo, no se puede quedar 
sentado, es nervioso). 
2 1 0
  10. Utiliza útiles o libros del colegio o del trabajo sin permiso. 2 1 0
  11. Destruye sus efectos personales a propósito. 2 1 0
 
       
       
       
       
 
 
 
 
Solo para uso interno Internalización Puntaje 
Crudo 
Solo para uso interno Externalización Puntaje 
Crudo 
 
EXTERNALIZACIÓN CONDUCTAS MALADAPTATIVAS 
Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca 
 
ÍTEMS CRÍTICOS CONDUCTAS MALADAPTATIVAS 
Opciones de respuesta: 2 = Usualmente, 1 = A veces, 0 = Nunca 
24 
 
Marque en 
caso de 
estimación 
  1. Se obsesiona con objetos o con algunas partes (ejemplo: mira fijo como giran las ruedas, ordena de manera 
lineal objetos, presiona una y otra vez la tecla de luz). 
 
 
  2. Dice que escucha voces (que solo él escucha), o que ve cosas (que solo él ve). 
 
 
 
  3. Se autoflagela (ejemplo: se golpea la cabeza, se pega o muerde asimismo, se corta con un objeto punzante, se 
rasguña la piel, se tira del cabello). 
 
 
  4. Utiliza un vocabulario extraño y repetitivo (ejemplo: mantiene conversaciones con él mismo en público, dice 
cosas sin sentido, repite lo mismo una y otra vez). 
2 1 0
  5. Pierde noción de lo que sucede a su alrededor es decir, parece que está en una nebulosa. 2 1 0
  6. Repite movimientos físicos una y otra vez (ejemplo: se mueve para adelante y para atrás, da vueltas, aletea con 
las manos). 
2 1 0
  7. Tiene problemas de incontinencia (cuando no usa pañales). 2 1 0
  8. Come objetos no comestibles como jabón, basura o plasticola. 2 1 0
  9. Tiene comportamientos compulsivos (ejemplo: se lava las manos reiteradas veces, verifica reiteradas veces las 
mismas cosas, otros rituales compulsivos). 
2 1 0
  10. Demuestra interés por las armas o extrema violencia con más intensidad que otros niños de su misma edad. 2 1 0
  11. Lastima o mata animales domésticos o salvajes. 2 1 0
  12. Tiene creencias que no son ciertas (ejemplo: cree que tiene una “verdadera” identidad o “poderes especiales”, 
cree que otras personas quieren hacerle daño). 
2 1 0
  13. Se obsesiona de tal manera con algunas cosas que molesta al resto (ejemplo: trenes, reptiles, mapas, sistemas 
de subterráneo). 
2 1 0
  14. Dice que quiere suicidarse o lo ha intentado. 2 1 0
  15. No responde ante el dolor (ejemplo: no llora o pide ayuda cuando se lastima por un corte, moretón o una herida 
profunda). 
2 1 0
  16. Se retira, deambula o sale corriendo del colegio, de su casa o de la persona que lo estaba cuidando sin ninguna 
consideración por su seguridad. 
2 1 0
  17. Amenaza con herir o matar a alguien. 2 1 0
  18. Se deja engañar para hacer algo que puede dañarlo o dañar a otra persona. 2 1 0
  19. Se obsesiona con una persona de tal forma que ocasiona molestias o es demasiado intrusivo para dicha persona. 2 1 0
  20. Tiene comportamientos sexuales no deseados (ejemplo: comentarios, contacto físico no deseados, se masturba 
en público, tiene sexo en el colegio o en el trabajo). 
2 1 0
 
2 1 0
2 1 0
2 1 0
25 
 
                       
   
 
 
 
 
 
 
 
COMENTARIOS GENERALES 
Utilice este espacio para realizar anotaciones generales sobre la entrevista que quiera dejar asentadas por escrito. 
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26 
 
 
 
  
 
   
 
 
 
 
 
 
Informe del Puntaje del 
Formulario de Entrevista 
Completo 
Nombre del sujeto examinado: …….. 
Nombre del examinador: …….. 
Nombre del entrevistado: ……. 
Dominios y Perfil del Puntaje 
27 
 
   Dominios e Índice Total de la Conducta Adaptativa 
  
Suma de 
los  
Valores de 
la Escala V
Puntaje 
Estándar 
85%  90%  95% 
Rango de  
Percentil   
Intervalo de  
Confianza 
Comunicación
(COM) 1         
Habilidades de 
la vida diaria
(DLS) 2         
Socialización
(SOC) 3Suma de los Puntajes Estándar de Dominios         
Ver tabla B.3 para convertir a ABC
 
     
Índice Total de la Conducta Adaptativa
(ABC)         
Motor
(MOT) 4         
 
 
 
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