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Table of Contents Cover Image Front matter Copyright Autores Prólogo a la primera edición Prefacio a la séptima edición Prefacio a la primera edición Capítulo 1. Introducción (I). Psicopatología, psiquiatría y enfermedad mental. Tendencias en la psiquiatría actual Capítulo 2. Introducción (II). Modelos psiquiátricos. Noción de normalidad psíquica Capítulo 3. Bases biológicas, psicológicas y sociales de la psiquiatría Capítulo 4. Epidemiología psiquiátrica Capítulo 5. Estadística y psiquiatría Capítulo 6. Entrevista psiquiátrica e historia clínica Capítulo 7. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I) Capítulo 8. Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (II) Capítulo 9. Exploración psiquiátrica Capítulo 10. Clasificaciones en psiquiatría Capítulo 11. Neurosis Capítulo 11. Neurosis Capítulo 12. Trastornos de angustia Capítulo 13. Fobias Capítulo 14. Histeria Capítulo 15. Trastornos obsesivos Capítulo 16. Otros trastornos neuróticos y psicosomáticos Capítulo 17. Esquizofrenia Capítulo 18. Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis delirantes crónicas Capítulo 19. Trastornos depresivos Capítulo 20. Trastornos bipolares y esquizoafectivos Capítulo 21. Trastornos de la personalidad Capítulo 22. Demencias Capítulo 23. Trastornos exógenos u orgánicos Capítulo 24. Alcoholismo Capítulo 25. Otras drogodependencias Capítulo 26. Trastornos del control de los impulsos Capítulo 27. Psicoterapia y psiquiatría dinámica Capítulo 28. Terapéuticas cognitivo-conductuales Capítulo 29. Rehabilitación neurocognitiva Capítulo 30. Terapia familiar sistémica Capítulo 31. Psicofarmacología Capítulo 32. Tratamientos fisicobiológicos Capítulo 33. Otros tratamientos biológicos en psiquiatría Capítulo 34. Psiquiatría de interconsulta y enlace Capítulo 35. Urgencias psiquiátricas Capítulo 36. Prevención y asistencia psiquiátrica Capítulo 37. Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Capítulo 38. Psiquiatría en el anciano Capítulo 39. Psiquiatría jurídica y forense Capítulo 40. Ética en psiquiatría Capítulo 41. Psicopatología de la conciencia Capítulo 42. Psicopatología de la atención y orientación Capítulo 43. Psicopatología de la memoria Capítulo 44. Psicopatología de la percepción Capítulo 45. Trastornos del pensamiento y del lenguaje Capítulo 46. Psicopatología de la afectividad Capítulo 47. Psicopatología de la psicomotricidad Capítulo 48. Trastornos del sueño Capítulo 49. Conducta y patología sexual Capítulo 50. Conducta suicida Capítulo 51. Trastornos de la conducta alimentaria Capítulo 52. Psicopatología de la inteligencia Índice alfabético Autoevaluación Capítulo 11 Capítulo 12 Capítulo 13 Capítulo 14 Capítulo 15 Capítulo 16 Capítulo 17 Capítulo 19 Capítulo 20 Capítulo 21 Capítulo 22 Capítulo 23 Capítulo 24 Capítulo 26A Capítulo 27 Capítulo 28B Capítulo 29 Capítulo 30 Capítulo 32 Capítulo 32 Capítulo 34 Capítulo 35 Capítulo 37 Capítulo 38 Capítulo 39 Capítulo 40 Capítulo 41 Capítulo 42 Capítulo 44 Capítulo 45 Capítulo 46 Capítulo 48 Capítulo 50 Capítulo 51 Front matter Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Séptima edición Director Julio Vallejo Ruiloba Directores adjuntos Antonio Bulbena Vilarrasa José Manuel Menchón Magriña Copyright © 2011 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN: 978-84-458-2034-6 Depósito Legal: B. 8.207-2011 Impreso en España por BIGSA Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Autores M.ª del Pino Alonso Ortega Profesora Asociado, Universitat de Barcelona, Psiquiatra Adjunta, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona F.J. Arranz Estévez Psiquiatra Centre de Salut Mental Nou Barris Barcelona M.ª Neus Aymamí i Sanromà Profesora Asociada, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universitat de Barcelona, Psicóloga Adjunta, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Carles Ballús-Creus Doctor, Máster en Terapia Familiar, Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat de Barcelona, Especialista Sénior, Servicio de Psicología, Hospital Clínic, Barcelona Manel Barbanoj Farmacólogo Clínico, Servicio de Farmacología Clínica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Profesor Titular, Universitat Autònoma de Barcelona CIBERSAM, Barcelona Miguel Bernardo Arroyo Profesor Titular, Universitat de Barcelona, Director del Programa de Esquizofrènia Clínic, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic, Barcelona Miquel Bioque Alcázar Especialista en Psiquiatría, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic, Barcelona Antonio Bulbena Vilarrasa Catedrático de Psiquiatría, Universitat Autònoma de Barcelona, Director del Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD), Parc de Salut Mar, Barcelona Luis F. Cabrero Ávila Médico Adjunto de Psiquiatría, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Hospital Clínic, Corporació Sanitària Clínic, Barcelona Narcís Cardoner Álvarez Profesor Asociado, Universitat de Barcelona, Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Miguel Casas Brugué Catedrático de Psiquiatría, Universitat Autònoma de Barcelona, Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona Jorge Cervilla Ballesteros Profesor Titular de Psiquiatría, Universidad de Granada, CIBERSAM, Unidad de Hospitalización de Salud Mental, Hospital Universitario San Cecilio, Granada Hospital Universitario San Cecilio, Granada Fernando Contreras Fernández Profesor Asociado, Universitat de Barcelona, Médico Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Josep Corominas Busqueta Profesor Titular, Universitat de Barcelona, Consultor, Servicio de Psicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona José Manuel Crespo Blanco Profesor Asociado de Psiquiatría, Departamento Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Facultativo Especialista, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Crisanto Díez Quevedo Profesor Asociadode Psiquiatría, Universitat Autònoma de Barcelona, Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Pilar Duro Herrero Psiquiatra, Jefe Clínico, Unidad de Recursos Comunitarios, Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Montse Esquerda Aresté Profesora Asociada de Bioética, Facultad de Medicina, Universitat de Lleida, Pediatra, Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil, SJD Lleida Fernando Fernández-Aranda Profesor Agregado, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Coordinador de la Unidad de Trastornos de la Alimentación, Jefe de Grupo CIBEROBN, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet del Llobregat, Barcelona Cristóbal Gastó Ferrer Catedrático de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Consultor Senior, Hospital Clínic, Institut Clínic de Neurociències, Barcelona Esperanza L. Gómez Durán Médico Especialista en Psiquiatría, Médico Forense Titular, Centres Assistencials Emili Mira i Lopez Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions Parc de Salut Mar, Barcelona Antoni Grau Fernández Profesor Titular de Psicopatología, Facultad de Psicología, Universitat de Barcelona, Psiquiatra, Centro Médico Teknon, Barcelona Antoni Gual Solé Consultor Senior, Unidad de Alcohología y Otras Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Barcelona Josep Maria Haro Abad Director, Fundación para la Investigación y Docencia San Juan de Dios, Director de Investigación, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona Susana Jiménez-Murcia Profesora Asociada, Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Coordinadora de la Unidad de Juego Patológico, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Aurora Jorquera Hernández Psicologa Clínica, jubilada, Práctica privada en “Galton”, Gabinete colectivo de Psiquiatría y Psicología Clínica Carme Junqué Plaja Catedrática de Psicobiología (Neuropsicología), Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica, Universitat de Barcelona, Barcelona Javier Labad Arias Facultativo Especialista en Psiquiatría, HPU Institut Pere Mata, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, IISPV, Reus, Tarragona M.ª Eulalia Lorán Meler Profesora Asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Médico Adjunto de Psiquiatría, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Teodoro Marcos Bars Doctor en Psicología, Consultor, Servicio de Psicología Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Barcelona Luis Miguel Martín López Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Director de la Línia de Primària i Programes Especials de Salut Mental, Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions, Parc de Salut Mar, Hospital del Mar, Barcelona Èrika Martínez-Amorós Facultativo Especialista en Psiquiatría, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona José Manuel Menchón Magriñà Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Jefe del Servicio de Psiquiatría, Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Víctor Navarro Odriozola Psiquiatra, Especialista Senior, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona Cristina V. Oliveira Profesora de Psiquiatría Facultad de Medicina, Universidad de Coimbra Psiquiatra-investigadora Programa Esquizofrènia Clínic Hospital Clínic Barcelona Leopoldo Ortega-Monasterio Profesor Titular, Universitat Internacional de Catalunya, Médico Psiquiatra y Forense, Instituto de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona Aurora Otero Camprubí Profesora Asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Especialista Senior, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic, Barcelona Rafael Penadés Rubio Psicólogo Clínico, Especialista Senior, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona Josefina Pérez-Blanco Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Profesora Asociada, Universitat Autònoma de Barcelona CIBERSAM, Barcelona Víctor Pérez Solà Profesor Asociado, Universitat Autònoma de Barcelona, Director de Unidad, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, CIBERSAM, Barcelona Josep Pifarré Paredero Profesor Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Lleida, Director, Servicio de Psiquiatría, Salud Mental y Adicciones, GSS-Hospital de Santa María, Lleida M.ª Cristina Pinet Ogué Psiquiatra Adjunto, Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Luis Pintor Pérez Coordinador de la Unidad de Psiquiatría de Enlace Hospitalaria, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínic, Barcelona Dolors Puigdemont Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona CIBERSAM, Barcelona Josep Ramos Montes Director de Planificación de Salud Mental y Adicciones, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona Amanda Rodríguez-Urrutia Psiquiatra Adjunta, Unidad de Interconsulta y Enlace, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona Salvador Ros Montalbán Profesor Asociado, Universitat Autònoma de Barcelona, Consultor Senior, Servicio de Psiquiatría, Hospital del Mar, Barcelona Manel Salamero Baró Profesor Asociado, Universitat de Barcelona, Consultor, Servicio de Psicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona Luis Sánchez-Planell Profesor Titular de Psiquiatría, Universitat Autònoma de Barcelona, Jefe de la Unidad de Psiquiatría, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Virginia Soria Tomás Facultativo Especialista en Psiquiatría, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Josep Toro Trallero Profesor Emérito de Psiquiatria, Universitat de Barcelona, Barcelona Mikel Urretavizcaya Sarachaga Profesor Asociado, Departamento Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Especialista Sénior en Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona Manuel Valdés Miyar Profesor Titular de Psiquiatría, Universitat de Barcelona, Director del Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic, Barcelona Julio Vallejo Ruiloba Catedrático de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Eduard Vieta i Pascual Profesor Titular de Psiquiatría, Universitat de Barcelona, Director de la Unidad de Trastorno Bipolar, Hospital Clínic, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona Prólogo a la primera edición C. Ballús Profesor Agregado de Psiquiatría, de la Facultad de Medicina de Barcelona Resulta alentador y significativo que una obra como la presente surja por el esfuerzo y el competente estudio de un grupo de psiquiatras «jóvenes». Alentador porque su obra, en cierta forma, viene a continuar y a actualizar la fundamentación psicopatológica en psiquiatría de la que hoy, como antaño, estamos necesitados. Significativo porque su aparición en el momento presente de confusión y de tránsito, cuando, por otro lado, son indiscutible realidad innumerables aportaciones procedentes de la investigación biológica de la conducta humana, pone de manifiesto que hay quienes (con razón y tino) siguen creyendo que el estudio psicopatológico del paciente esel punto de partida fundamental. Esta Introducción a la psicopatología y la psiquiatría no ha sido escrita, por otra parte, pensando únicamente en el psiquiatra o en el médico en formación psiquiátrica, sino también con una proyección hacia otras personas que pretendan trabajar, con seriedad y fundamento, en el amplio campo de la salud mental, cuya conflictiva puede interesar, en último término, a todo aquel que sienta inquietud por los problemas del hombre de nuestro tiempo. En este ámbito entran, como es previsible, los diversos especialistas, técnicos y auxiliares en los campos médico, psicológico, sociológico, de la asistencia social, de la rehabilitación, etc., a quienes pueda atraer un planteamiento objetivo de la patología del paciente y de su mundo, así como introducirse en el cúmulo de conocimientos e investigaciones que la ciencia presta en los últimos años al esclarecimiento de la enfermedad mental. Todo ello debe llevar a unas formas de acción conjunta y organizada con las que abordar los problemas del paciente psíquico y que ofrezcan criterios diagnósticos y asistenciales coherentes a una sociedad responsable. Con lo hasta aquí indicado, huelga decir que el contenido de esta obra no corresponde a una psiquiatría fácil, circunstancial y acomodaticia en la que pudieran confundirse, un tanto ligeramente, la causalidad con la circunstancia, el fondo con la forma, la patogenia con los elementos patoplásticos, los datos psicopatológicos y fenomenológicos de la enfermedad con las opiniones e hipótesis subjetivas y gratuitas del momento. Una vez más insistiremos en que, sólo a partir del estudio psicopatológico, se puede llegar al enmarque nosológico y a una delimitación nosotóxica, tan problematizados en llegar al enmarque nosológico y a una delimitación nosotóxica, tan problematizados en los últimos años, si bien tan necesarios al pretender llevar a cabo un trabajo controlado y multidisciplinario. En cuanto al llamado análisis «fenomenológico» representa, pensamos, una forma de profundización de la problemática humana por vía consciente, a partir de unos datos psicopatológicos más o menos descriptivos o de observaciones clínicas, en tanto el enfoque «psicodinámico» abre otra perspectiva interpretativa, partiendo ya de contenidos no conscientes. Pero la vía hacia una psicopatología «sistemática» entronca con el establecimiento de criterios diagnósticos rígidamente definidos de las enfermedades psíquicas (Research Diagnostic Criteria) que comporten aun valoraciones si cabe cuantitativas, los cuales puedan conjugarse con otros criterios técnicos y metodológicos probadamente operativos. Obviamente, pues, se precisa actualizar en cierta forma y revitalizar el interés por la psicopatología, valiéndose si cabe de nuevos medios y recursos técnicos y psicológicos, que hagan de los datos psicopatológicos un punto de arranque para la comprensión patogénica en profundidad y permitan un perfil objetivable y valorable sobre el que trabajar con la mayor exigencia científica. Los autores del presente libro, por su juventud a la que al inicio aludíamos, llegaron todavía a tiempo de formarse y profundizar en los maestros de la psicopatología y la psiquiatría clásicas, pero por las mismas circunstancias de tiempo han tenido ya ocasión de vivir y conocer la crisis y la problemática surgidas en la psiquiatría de los últimos años y, a su vez, han podido recoger y justipreciar el impacto ineludible con que las aportaciones científicas provenientes de diversos campos de la medicina y de otras ciencias biológicas han conmocionado el polimorfo contenido de doctrinas psiquiátricas hasta ahora vigentes. Por todo ello, este libro interesará a los estudiosos de la psiquiatría del presente, al ofrecerles sucintamente una amplia panorámica de hipótesis, concepciones, ideologías y hechos experimentales sobre la enfermedad psíquica y de las alteraciones de la conducta humana, a la luz de los conocimientos actuales. Prefacio a la séptima edición Los Autores La séptima edición de Introducción a la psicopatología y la psiquiatría tiene un significado especial. Han pasado treinta años desde que acudimos a la editorial Salvat para que publicara la primera edición de la obra. Desde aquí y tras tres décadas, debo agradecer profundamente al chileno Ramón Álvarez que confiara en nosotros y, a pesar de nuestra juventud, apostara por el libro. Así pues, en 1980 apareció la primera edición y, tal como nos habíamos propuesto, cada cuatro-cinco años han ido apareciendo nuevas ediciones, bajo el criterio de que un libro envejece si no se apareciendo nuevas ediciones, bajo el criterio de que un libro envejece si no se actualiza cada pocos años. En el camino han ido quedando entrañables colaboradores, como Joaquin Poch, que ya participó en la primera edición, y Tomás de Flores. El libro ha sufrido el paso del tiempo y se han añadido capítulos, cambiado autores, pocos, y en general, ha ido puliéndose. Esperamos que esta edición, la segunda con Elsevier, sea un nuevo paso positivo que goce del favor del público. Estos son nuestro objetivo y nuestra ilusión. Prefacio a la primera edición Los Autores Con seguridad este libro es el fruto de una labor docente. A lo largo de nuestra experiencia en la enseñanza universitaria fue surgiendo la necesidad de recoger de forma sistemática la materia que progresivamente íbamos elaborando para ofrecerla del modo más claro posible al alumnado. Por esta razón, los alumnos son el motor y fin último de este libro, y a ellos debemos, con su crítica siempre estimulante, la energía que nos impulsó a realizarlo. Partiendo de un esquema clásico, y creemos didáctico, hemos dividido la obra en una parte general de psicopatología y otra de psiquiatría. Como puede observarse hemos intentado recoger tanto los temas clásicos como los más actuales, tratándolos de forma crítica. Por ello hemos huido de los esquematismos dando paso a una exposición amplia de la materia, ofreciendo nuestra posición personal en ocasiones y en otras dejando constancia de la situación irresoluta del problema planteado. La psiquiatría está en crisis y este libro en muchos de los temas tratados es un reflejo fiel de esta situación conflictiva en que nos encontramos. En definitiva, se ha intentado aunar una clara exposición pedagógica con una visión profunda de los temas. El lector tiene la palabra acerca del éxito o fracaso de la empresa. El tono general del texto corresponde a un esperanzado eclecticismo, entendido en su sentido más positivo, aquel que observa el trastorno psíquico como una infeliz conjunción de factores biológicos, psicológicos y sociales. El peso de cada uno de estos hechos es lo que de forma ecuánime y crítica se intenta desbrozar en cada tema. En este sentido, incorporar las aportaciones interesantes que provienen de las distintas ramas del saber, que influyen en el corpus psicopatológico, no puede interpretarse como una comodidad académica, sino como un intento de aprender toda la complejidad de factores que sin duda influyen en la conducta normal y patológica del hombre. Creemos que el libro guarda la necesaria armonía conceptual. Sin embargo, es inevitable que la pluralidad de autores se traduzca en una visión personal de los temas que cada uno aborda. La diversidad de opiniones y matices enriquece cualquier materia y más todavía la que nos ocupa en estos momentos. y más todavía la que nos ocupa en estos momentos. Finalmente, debemos manifestar nuestro agradecimiento a Jorge Belinsky, Ángeles González, Alberto Mariné, José M.ª Costa Molinari, Isabel Moreno, Jorge Prat, Luis Sánchez Planell y Ernesto Sierra por el estímulo y sugerencias que nos prestaron en determinados capítulos. A Carlos Ballús debemos parte de nuestra formación; de su entrañable amistad da muestra el condescendiente prólogo que nos ha dedicado. De forma especial agradecemos muy sinceramente a la psicólogo Nuria Blanxart su colaboración en dos temas que por su contenido trascienden el ámbito de la psiquiatría.Asimismo, manifestamos nuestra gratitud a Isabel Miserachs, quien con amable dedicación y esmero confeccionó las figuras de este libro. Y, en fin, a todos los que a lo largo de nuestra actividad profesional nos han ayudado con su formación humana o científica, de una u otra forma, nuestro más sincero agradecimiento. Capítulo 1. Introducción (I). Psicopatología, psiquiatría y enfermedad mental. Tendencias en la psiquiatría actual J. Vallejo Puntos clave • La psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo que precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psiquiátrica. • La psiquiatría se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como otras patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad. • Los aspectos diferenciales entre psicopatología y psiquiatría son: 1) la psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso morboso individual; 2) la psicopatología es una ciencia en sí misma, mientras que la psiquiatría toma la ciencia como medio auxiliar; 3) la psicopatología, partiendo de la unidad que es el ser humano, va descomponiéndolo en funciones psíquicas (percepción, memoria, conciencia, etc.) aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes que rigen cada una de ellas, aunque sin perder de vista las conexiones funcionales intrapsíquicas, mientras que la atención de la psiquiatría se centra en el hombre enfermo, indivisible por definición y sólo accesible con un enfoque holístico, y 4) la psicopatología se desentiende de la terapéutica, eje y meta final de la psiquiatría. • Las enfermedades mentales quedan delimitadas por los siguientes elementos: 1) representan una ruptura biográfica; 2) la enfermedad genera experiencias subjetivas desagradables; 3) se restringe la libertad personal; 4) se presenta como un conjunto organizado y constante de síntomas; 5) tienen un curso y un pronóstico predecibles, y 6) son generalmente sensibles a un tratamiento biológico específico, aunque las terapéuticas psicológicas y/o rehabilitadoras puedan específico, aunque las terapéuticas psicológicas y/o rehabilitadoras puedan contribuir, a veces, a configurar un mejor pronóstico. Concepto de psicopatología y psiquiatría Según el diccionario de Porot: «La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del alma, puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatría y su espíritu de la psicología. En las fronteras de la medicina, lugar de la psiquiatría y de la filosofía, y asiento de la psicología, la psicopatología asume la misión de elaborar la observación psiquiátrica en teoría del conocimiento del hecho psiquiátrico». En definitiva, la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psíquica. Su centro de interés es el hecho psiquiátrico entendido en un sentido amplio, donde no únicamente el síntoma es objeto de estudio. Su cuerpo de doctrina integra, por tanto, los conocimientos procedentes de la relación dialéctica sujeto-objeto: personalidad, conducta patológica, estructura familiar, perimundo social, etc. Desde esta amplia perspectiva, donde se acoge todo el saber que se extiende desde lo más orgánico- biológico a lo estrictamente psíquico, la psicopatología intenta extraer conclusiones válidas para estructurarse como ciencia. Aunque éste no es el momento de acercarse a los métodos que sirven a la psicopatología, de lo expuesto se desprende que van desde los relacionados con el nivel más biológico (neurobiología) hasta los ligados al plano social (psicología y psiquiatría sociales), pasando por aquellos que inciden en el nivel personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo (fenomenología clínica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los rendimientos psíquicos, producción artística, etc.). En este vasto panorama es lógico que se puedan sobrepasar fácilmente los límites de lo estrictamente científico para caer en un peligroso reduccionismo biológico-mecanicista (Castilla del Pino, 1986; Quintanilla, 1986) o sociológico (Roth y Kroll, 1986; Vallejo, 1988), en el que el peso de la aprehensión del hecho morboso recaiga en el nivel más físico o más ambiental. Sobre esta maroma se desplaza la psicopatología, intentando no sobrepasar este dualismo radical y entrar, desde una metodología científica, en la comprensión de la conducta patológica (Tsuang y cols., 2004). Sentadas las bases conceptuales de la psicopatología vamos a referirnos a la psiquiatría, cuyo fundamento, tal como hemos dicho, está en aquélla. La psiquiatría se ha definido como: rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como otras patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad. Para la mayoría de autores, la psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología (Guimón, 1982). Sin embargo, la diferenciación entre psiquiatría y psicopatología que defiende la embargo, la diferenciación entre psiquiatría y psicopatología que defiende la psiquiatría europea no se mantiene en la psiquiatría americana, para la que ambos términos son intercambiables. L o s aspectos diferenciales entre psicopatología y psiquiatría, según lo expuesto anteriormente, son los siguientes: 1) la psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso morboso individual; 2) la psicopatología es una ciencia en sí misma, mientras que la psiquiatría toma la ciencia como medio auxiliar, pero trascendiéndolo hasta llegar al arte médico, que tiene su sentido en el quehacer práctico y en la relación terapeuta-paciente; 3) la psicopatología, partiendo de la unidad que es el ser humano, va descomponiéndolo en funciones psíquicas (percepción, memoria, conciencia, etc.) aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes que rigen cada una de ellas, aunque sin perder de vista las conexiones funcionales intrapsíquicas, mientras que la atención de la psiquiatría se centra en el hombre enfermo, indivisible por definición y sólo accesible con un enfoque holístico, y 4) la psicopatología se desentiende de la terapéutica, eje y meta final de la psiquiatría. Nos parece evidente que la psiquiatría ha estado, hasta la actualidad, incluida en la medicina, ya que su objeto es el hombre enfermo psíquicamente, pero ocupando un apartado peculiar de ella, puesto que es, a la vez, una ciencia natural y cultural, en función de la génesis heterogénea del hecho psíquico morboso, cuyas relaciones de causalidad hay que buscarlas entre una amplia gama de variables biopsicosociales. De lo anteriormente expuesto se desprende que la psiquiatría tiene estrecha relación con: 1) la patología médica general, que atiende al ente morboso físico y sigue, con las debidas reservas, el modelo orgánico o médico; 2) la neurología, cuyo objeto es la patología de la vida de relación instrumental que permite establecer las relaciones mecánicas sujeto-objeto; 3) la psicología, que tiene por objeto la organización estructural no patológica del sujeto normal con su medio, y 4) la sociología, cuyo interés se centra en los fenómenos sociales colectivos. Todas ellas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero todas, a su vez, mantienen importantes conexiones con el cuerpo doctrinal de la misma, compuesto por modelos psicopatológicos de muy diversa naturaleza. La patología médica y la neurología son el fundamento del modelo biológico, la psicología propicia los modelos conductista e intrapsíquico, y la sociología,por su parte, es la base del modelo sociológico. A partir de los conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatría va acrisolándose como rama del saber científico. En otra publicación (Vallejo, 1988a) hemos abordado en profundidad el tema de las fronteras de la psiquiatría, ya que en los últimos años se ha producido un giro importante hacia la comunidad con la consiguiente inflación de la clientela psiquiátrica. Esta situación no está exenta de peligros y críticas (Lancet, 1985), ya que una psiquiatría sin límites, que ofrezca de forma omnipotente soluciones a todos los problemas humanos, es a todas luces utópica y está condenada al fracaso, pues en la medida en que se aleja de la estricta patología psíquica y se acerca a los problemas medida en que se aleja de la estricta patología psíquica y se acerca a los problemas humanos, sus posibilidades terapéuticas decrecen notablemente, ya que se introduce en campos colindantes (psicología, sociología). En otro orden de cosas, se ha polemizado sobre la posibilidad de que las enfermedades mentales aumenten en determinadas épocas, como la esquizofrenia en el siglo xix, sin que se haya alcanzado una conclusión definitiva (Hare, 2002). Aunque desde el punto de vista epistemológico la psiquiatría es una ciencia en evolución (Tizón, 1978), es evidente que tiene dificultades para sintetizar conocimientos y elaborar teorías. Hemos concretado tales dificultades en (Vallejo, 1988b): 1 . Dificultad de aprehender el fenómeno psíquico, por varias razones: a) la introspección y la observación, que son todavía las vías regias para la captación de fenómenos psíquicos, están sujetas a múltiples condicionantes por su carácter subjetivo; b) en el mismo fenómeno psicopatológico coexisten ineludiblemente dos factores: el biológico, que da estabilidad y constancia al fenómeno, y el psicosocial, que le confiere la dimensión individual y/o cultural (Berrios, 1983; 1984); esta doble condición del hecho psicopatológico dificulta su aprehensión objetiva; c) escasa correlación, hasta el momento, de los síntomas y los estados psíquicos y la base biológica que los sustenta, y d) el hombre es el objeto y el sujeto que interviene en la captación del signo psicopatológico. 2 . Contaminación ideológica de la psiquiatría. Si la neutralidad es difícil de mantener en cualquier ciencia, la psiquiatría es especialmente sensible a las crisis sociales y a la manipulación ideológica, por todas las razones expuestas en el apartado anterior. En otra publicación (Vallejo, 2007) hemos descrito los vaivenes de la psiquiatría, como las oscilaciones que a lo largo de los tiempos iban desde posiciones biologistas a otras de tipo social. Asimismo, en otro orden de cosas, se han descrito los contenidos cambiantes de las enfermedades psiquiátricas por razones culturales, terapéuticas u otras (Hare, 2002). A pesar de las dificultades expuestas, la psiquiatría avanza y progresa en su devenir histórico, desde que en el siglo pasado adquiere un carácter científico y asume los postulados y métodos propios de la ciencia (Vallejo, 1988b ; 1989) . Berrios (1983; 1984; 1988a; 1988b) ha estudiado minuciosamente el desarrollo de la psicopatología descriptiva en el siglo xix y su incidencia en la psiquiatría actual. La psicopatología descriptiva se sustentó en los siguientes postulados básicos (Berrios, 1983; 1984): a) la estabilidad de las manifestaciones patológicas; b) la asociación duradera de la entidad y las manifestaciones que sirven a su diagnóstico, y c) las manifestaciones psicopatológicas son signos de un desajuste orgánico interno, clínicamente reconocibles a pesar de la incidencia psicosocial. En relación con este tercer punto, es importante señalar que el componente biológico que implica todo fenómeno psicopatológico confiere a éste una constancia y estabilidad que se mantienen a través de los tiempos y han permitido establecer sistemas diagnósticos y nosotóxicos cada vez más perfeccionados, a pesar del componente psicosocial, que participa igualmente en toda manifestación psicopatológica para modularla en función de la época y la cultura. toda manifestación psicopatológica para modularla en función de la época y la cultura. Aunque la historia de la medicina se basa en el intento de convertir síntomas en signos, la psiquiatría vive la tragedia de no disponer apenas de signos y de marcadores biológicos (Baca, 2004), de forma que la psicopatología descriptiva ha cambiado poco desde el siglo xix (Villagrán, 2001; Berrios, 2005). Tal como ha señalado el propio Berrios (1988b), la forma del síntoma garantiza la constancia porque da estabilidad en el tiempo y el espacio, en tanto que el contenido ayuda a establecer conexiones entre la enfermedad del sujeto y su pasado. En la misma línea cabe señalar que desde el siglo xix se establece una calibración del signo psicopatológico a dos niveles (Berrios, 1988a) : a) superficial, que permite la estructuración de definiciones operativas e instrumentos diagnósticos, y b) profunda, que se elabora desde algoritmos o imperceptibles elementos de diagnóstico, que dan lugar a reglas de decisión profunda y se transmiten por tradición oral, ya que se basan no sólo en la estructura física del signo psicopatológico, sino con relación al resto de funciones, a la conducta general del sujeto y al marco externo en el que se manifiesta el fenómeno. En la práctica clínica se verifican constantemente estos presupuestos si consideramos que, al margen de la apariencia de un síntoma, el clínico decide su presencia y su veracidad en función muchas veces de lo que en el argot médico se conoce como intuición u ojo clínico, que trasciende la aparente realidad (gramática de superficie), pues se elabora según las mencionadas reglas de decisión profunda. En el momento actual la psicopatología y la psiquiatría están en un nivel epistemológico relativamente avanzado, en el que se buscan sistemas nosológicos solventes, ya que se han delimitado bastante los síntomas básicos de los diferentes trastornos, existe una voluntad de integrar los distintos elementos biopsicosociales que condicionan la patología psíquica y se rehúyen los reduccionismos (biológicos o psicosociales), se incorporan, sobre todo en investigación, las aportaciones de otras ramas del saber (genética, biología, estadística, informática, metodología de la investigación, etc.) y en el campo de la asistencia se han potenciado los dispositivos primarios y los intermedios (hospitales y centros de día, pisos protegidos, etc.), que favorecen la externalización de los pacientes de los hospitales psiquiátricos y facilitan la rehabilitación de los mismos y su tratamiento en la comunidad. Sin embargo, existen todavía importantes puntos problemáticos que dificultan su desarrollo como ciencia (Vallejo, 2005): 1. No se ha conseguido aún un sistema nosológico que recoja fidedignamente los diferentes trastornos psíquicos y sea operativo para el diagnóstico y la investigación ya que las clasificaciones son descriptivas pero sin modelos teóricos apriorísticos (Maj y cols., 2002; Kendell, 2003). Los recientes DSM, de procedencia americana, y la CIE-10 de la OMS son esfuerzos loables por clasificar estas enfermedades con aceptables criterios de inclusión y exclusión, separando la clínica psiquiátrica de los trastornos de personalidad, con lo que se ha conseguido elevar notablemente el consenso diagnóstico entre los diferentes profesionales. Sin embargo, al rehuir los sistemas nosológicos de carácter etiológico, como los clásicos, y basarse especialmente en criterios descriptivos ateóricos (síntomas), la clásicos, y basarse especialmente en criterios descriptivos ateóricos (síntomas), la nosología psiquiátrica puede empobrecerse y caer en sistemas diagnósticos simples y escasamente válidos para la investigación si no incorpora nuevos elementos (especialmente biológicos). Por otra parte, está acechada por el llamado fenómeno de cierre, que se refiere al encorsetamiento que supone circunscribir el diagnóstico enel marco de unos síntomas concretos, decididos muchas veces por consenso en un comité de expertos, cuando puede que existan otros más específicos y los escogidos no todos tienen el mismo peso en el diagnóstico. Asimismo, es también problemático el hecho de que la valoración de los síntomas se hace de forma superficial y las categorías se constituyen por suma de síntomas sin consideraciones, en general, de los síntomas axiales o cardinales. 2. En línea con lo anterior, es necesario determinar con precisión los síntomas cardinales y accesorios de la clínica psiquiátrica, pues es probable que, a pesar del considerable avance en este campo, en el futuro se delimiten aspectos clínicos básicos que reconoceremos sobre la base de nuevos elementos diagnósticos de tipo clínico (p. ej., estudio preciso de la psicomotricidad o la afectividad), junto a otros elementos: evolución (p. ej., naturaleza de las recaídas) y respuesta terapéutica precisa. Faltan, asimismo, síntomas patognomónicos. 3. Asimismo, no están todavía fijados los síntomas precoces de los trastornos psíquicos, aquellos que subclínicamente anuncian la emergencia de la enfermedad, ya que con frecuencia se confunden tales síntomas con rasgos de la personalidad. Falta, pues, por delimitar lo que son elementos constitutivos de trastorno de lo que son peculiaridades caracterológicas que no requieren tratamiento. 4. La correlación entre las enfermedades psiquiátricas y la biología es todavía escasa. Tan sólo algunos hallazgos (como la relación del módulo agresividad- trastorno del control de impulsos y 5-HT, de esquizofrenias crónicas y anomalías de los ventrículos cerebrales o de los trastornos obsesivos con disfunciones de los circuitos frontosubcorticales) suponen una aproximación, todavía simple al tema, pero, por el momento, los marcadores biológicos de las enfermedades psiquiátricas precisan mucha investigación. 5. Producto de las insuficiencias psicopatológicas y de la precariedad de síntomas patognomónicos, así como de la escasez de marcadores biológicos, se ha incrementado alarmantemente la comorbilidad (Vallejo y Crespo, 2000; Cloninger, 2002). 6. Cada vez existe más distancia y enfrentamiento entre clínicos e investigadores, pues éstos se introducen en la investigación cada vez más precozmente, sin una perspectiva global de la psiquiatría y utilizando sistemas de clasificación poco sólidos. 7. En relación con lo anterior, es necesario que la psiquiatría trabaje junto con otras disciplinas y se beneficie de los adelantos técnicos que se producen en la ciencia. Aquí tiene plena vigencia el teorema de Gödel cuando afirma que «ningún sistema lógico es completo, siempre habrá una serie de enunciados no deducibles desde el propio sistema». En efecto, el desarrollo de la psicopatología y la psiquiatría depende, en gran medida, del perfeccionamiento que se produzca en otras ramas del saber (genética, biología, psicología, etc.). A partir de la incorporación de nuevos elementos se podrán elaborar modelos de trastornos incorporación de nuevos elementos se podrán elaborar modelos de trastornos psíquicos más próximos a la realidad de la patología psíquica. 8. En la búsqueda de un avance eficaz de la psiquiatría ésta ha incorporado lo que en medicina se ha denominado medicina basada en la evidencia, o mejor en pruebas (MBP), cuya estrategia es un proceso de 5 estadios (Gray, 2004) : a) formular la pregunta; b) buscar las respuestas; c) detectar las pruebas; d) aplicar los resultados, y e) evaluar el resultado. Ensayos clínicos y metaanálisis son instrumentos básicos de la MBP pero no están exentos de limitaciones (Roca y Cañellas, 2005). En estas breves líneas de introducción al extenso campo de la psiquiatría hemos querido dejar constancia de que es una materia científica, en constante evolución y búsqueda de conocimientos sólidos. El momento actual es floreciente, desde que se recanalizan sus esfuerzos en el cauce de una medicina integral en la que se valoran los aspectos biológicos de la enfermedad y se consideran los factores psicosociales que modulan y condicionan su pronóstico. El peligro que la acecha es quedar desbordada por toda una serie de conflictos humanos que, si bien son tanto o más dramáticos que la propia enfermedad, se alejan de su competencia y de sus posibilidades terapéuticas. Concepto de enfermedad mental Si bien el espinoso problema de la normalidad psíquica se trata en otro capítulo de este libro, queremos hacer aquí algunas consideraciones sobre el campo de la psiquiatría y el concepto de enfermedad mental, temas que hemos tratado ampliamente en otra publicación (Vallejo, 2005). Los límites son claros con las enfermedades médicas, pero se difuminan cuando nos acercamos a los comportamientos especiales o anormales. La pregunta acerca de cuándo una conducta anómala es una enfermedad conlleva una carga notable de inquietud filosófica y, de hecho, la consideración científica de lo que es un trastorno psíquico varía con el tiempo, de forma que comportamientos antes valorados como patológicos (homosexualidad) hoy no se incluyen en los actuales sistemas diagnósticos y, por el contrario, se incluyen otros que eran considerados vicios (juego patológico, exhibicionismo), productos de la maldad humana (piromanía, cleptomanía, pedofilia) o normales (trastornos del deseo sexual, trastornos orgásmicos, sobre todo la frigidez en la mujer). También las enfermedades físicas comportan criterios evaluativos, pero en psiquiatría éstos son más ostensibles y dramáticos. Para ilustrar la complejidad del tema baste citar, por su absurdidad, la cuestión planteada por Bentall (1992) sobre si la felicidad debería clasificarse como un trastorno psíquico, ya que supone una agrupación sintomática y comportamental, es estadísticamente anormal, refleja un disfuncionalismo del SNC y posee un moderado riesgo de vida, o las consideraciones de Reznek (1993) sobre puntos todavía debatidos, como ¿qué es una enfermedad mental?, ¿son tales enfermedades descubiertas o inventadas?, ¿exculpan de responsabilidad?, ¿dónde están los límites entre enfermedad y maldad? El problema es que en el contexto de la psiquiatría se integran tres tipos de trastornos El problema es que en el contexto de la psiquiatría se integran tres tipos de trastornos diferentes, si dejamos al margen las toxicomanías y los trastornos psíquicos de causa orgánica conocida (trastornos exógenos). Por una parte, las psicosis (funcionales — esquizofrenia, trastornos bipolares, psicosis afectivas—), en las que el sujeto pierde el contacto con los criterios de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto. Son las verdaderas enfermedades mentales en sentido estricto. Por otra parte, se sitúan los trastornos psíquicos no psicóticos que comportan síntomas y un sufrimiento para el paciente o un riesgo de vida (neurosis clásicas, patología sexual, trastornos de la alimentación, trastornos psicosomáticos). Finalmente, también acoge la psiquiatría los trastornos de personalidad, en los que la patología viene dada por agrupaciones de rasgos peculiares (no síntomas clínicos), que hacen sufrir al sujeto (p. ej., personalidad evitativa o dependiente) o le generan importantes conflictos en la relación interpersonal (p. ej., personalidades histriónicas, narcisistas, paranoides o esquizoides) y/o social (p. ej., personalidades antisociales o límites). La naturaleza y el origen de cada una de estas patologías son distintos, ya que en las psicosis la base biológica es fundamental, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y ambientales, sin que pueda descartarse en alguno de ellos una participación biológica, y en el resto de patologías se imbrican causas biológicas y psicosociales según el trastorno. Sin embargo, es fundamental delimitar con precisión cada uno de estos cuadros, por variadas razones: a) unos comportan síntomas clínicos (psicosis y neurosis), mientras que otros (trastornos de personalidad) generan conflictos, pero no síntomas; b) la personalidadse introduce como un factor que condiciona el tratamiento y el pronóstico de los otros trastornos, de forma que en toda la clínica psiquiátrica los trastornos de personalidad confieren un peor pronóstico, y c) los tratamientos son básicamente distintos, según se trate de psicosis (tratamientos biológicos), neurosis (tratamientos mixtos biológicos y psicoterápicos) o trastornos de personalidad (psicoterapia). Todo ello es importante porque debemos transmitir a los poderes políticos y de gestión una visión clara sobre los límites de la patología psiquiátrica, los diferentes trastornos que la integran y las posibilidades reales de tratar tales problemas, ya que de otro modo la psiquiatría se convierte en un pozo sin fondo en el que cualquier conflicto humano (patológico o no) requiere y exige ser abordado desde el ámbito sanitario (psicológico y psiquiátrico). Es por esta razón por lo que la psiquiatría debe acotar su campo y delimitarlo de otro mucho más amplio que es el de la Salud Mental, cuya competencia excede de la medicina y de la psicología, y se extiende al terreno de la política y la sociología. Con estos presupuestos podemos acotar la auténtica enfermedad mental —competencia de la psiquiatría y de condición superponible a la de otras enfermedades médicas— del resto de trastornos psíquicos (es mejor no emplear en este caso el término enfermedad, identificado en función del modelo médico que se aborda más adelante), cuya naturaleza no es fundamentalmente biológica, como es el caso de las clásicas neurosis (con posible excepción de las crisis de angustia y los trastornos obsesivos) o de los trastornos de personalidad. Concretamente, las enfermedades mentales quedan delimitadas por los siguientes elementos: 1) representan una ruptura biográfica, de delimitadas por los siguientes elementos: 1) representan una ruptura biográfica, de forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del premórbido y tras la recuperación el paciente se reajusta nuevamente a su situación inicial (a excepción de la esquizofrenia que puede causar deterioro); 2) la enfermedad genera experiencias subjetivas desagradables (a excepción de los estados maníacos); 3) se restringe la libertad personal, entendiendo como tal una merma de las posibilidades de enriquecimiento existencial; 4) se presenta como un conjunto organizado y constante de síntomas, que permiten al clínico reconocerlos en un síndrome que configura un diagnóstico preciso; 5) tienen un curso y un pronóstico predecibles, y 6) son sensibles generalmente a un tratamiento biológico específico, aunque las terapéuticas psicológicas y/o rehabilitadoras puedan contribuir, a veces, a configurar un mejor pronóstico. La distinción entre las enfermedades mentales y los otros trastornos psíquicos se establece en función de los siguientes puntos (tabla 1-1) : 1) en las enfermedades se constata una base genética, inexistente en las patologías psicosociales; 2) sólo se detectan anomalías biológicas en las enfermedades psíquicas; 3) en las enfermedades se produce una ruptura biográfica, y en las otras patologías una continuidad que traduce la prolongación de conflictos que parten del estado premórbido; 4) en las enfermedades se observa una coherencia y estabilidad clínica y diagnóstica, mientras que en los trastornos de base psicosocial se producen fluctuaciones sintomáticas y los cuadros son menos estables, lo cual da lugar a más cambios diagnósticos que en las enfermedades psíquicas; 5) con relación al punto anterior, las enfermedades psíquicas no son sensibles a las influencias del medio; por el contrario, son arreactivas al mismo, si bien éste puede modular ligeramente el comportamiento del enfermo, pero sin modificar la clínica y la evolución de la enfermedad, en tanto que los trastornos psicosociales son reactivos a las incidencias externas (cambios o experiencias de la vida, psicoterapia), las cuales pueden llegar en algunos casos a atenuar/difuminar o exacerbar el cuadro clínico, y variar el curso y el pronóstico del mismo, y 6) en las enfermedades la respuesta a los tratamientos biológicos es sensiblemente más positiva que otros abordajes, en tanto que en los trastornos neuróticos o de personalidad ocurre todo lo contrario, es decir, una respuesta pobre a los tratamientos biológicos y positiva a la psicoterapia (con excepción de las crisis de angustia y los trastornos obsesivos, que sin ser psicosis pueden responder a los tratamientos biológicos, y de algunos trastornos de personalidad refractarios a la psicoterapia). Tabla 1-1 Bases etiopatogénicas de los trastornos psíquicos Base biológica (enfermedades mentales) Base psicosocial (neurosis, trastornos de personalidad) Genética + – Anomalías biológicas + – Consistencia clínica + – Fluctuaciones clínicas – + Reactividad al medio – + Estabilidad diagnóstica + – Estabilidad diagnóstica + – Ruptura biográfica + – Respuesta a tratamientos biológicos + – Respuesta a tratamientos psicológicos – + Historia El hombre primitivo, atribuyendo un origen sobrenatural a la enfermedad mental, llevó a cabo un primer enfoque terapéutico de ésta. Así lo confirman los restos de cráneos trepanados encontrados en Perú, a través de cuyos agujeros los espíritus malignos tenían la posibilidad de escapar. Los síntomas que el sujeto presentaba orientaban hacia la clase de espíritus (buenos o malos) que intervenían. El exorcismo se convirtió entre los antiguos hebreos, los griegos, los chinos y los egipcios en una práctica frecuente, que primero realizaron los hechiceros y luego los sacerdotes, con el fin de expulsar los espíritus malignos del cuerpo del enfermo. Cultura griega y romana Desde un punto de vista popular y médico, la concepción extranatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipócrates (460-377 a. de C.), que fue el primero en señalar el origen natural de tales trastornos. En los escritos hipocráticos, la enfermedad gira en torno a la interacción de cuatro humores del cuerpo (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema), resultado de la combinación de las cuatro cualidades básicas de la naturaleza (calor, frío, humedad y sequedad). Este autor elabora una clasificación basada en cuatro temperamentos (colérico, sanguíneo, melancólico y flemático) que se pensaba que indicaban la orientación emocional predominante. El nivel óptimo de personalidad se conseguía por la crasis o interacción adecuada de las fuerzas internas y externas, y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que se corregía mediante purgas. Es de destacar, asimismo, que clasifica los trastornos mentales en tres categorías: manía, melancolía y frenitis, clasificación pionera que con escasas modificaciones se mantiene durante toda la civilización griega y romana. Acerca de la enfermedad mental en particular, sustenta una patología cerebral por desajuste de los humores básicos. Aristóteles (384-322 a. de C.) sigue las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis, mientras que su maestro Platón (429-347 a. de C.) considera que los trastornos mentales son en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, poniendo énfasis en los aspectos más humanitarios de estos pacientes. En su obra Fedro, la locura se clasifica en cuatro tipos: profética, teléstica o ritual, poética y erótica. Entre los romanos, las directrices son similares a las mantenidas por los griegos. Así, Asclepíades (124 a. de C.), aunque rechaza la teoría humoral de Hipócrates, mantiene un enfoque progresista, enfatizando el papel de las influencias ambientales y oponiéndose con firmeza a los tratamientos inhumanos y al encierro carcelario de estos oponiéndose con firmeza a los tratamientos inhumanos y al encierro carcelario de estos pacientes. Fue el primero en distinguir entre alucinaciones, ilusiones y delirios, así como en diferenciar las enfermedades mentales en agudas y crónicas. Por su parte, Areteo (30-90 d. de C.) fue el primero en sugerir que las enfermedades mentales eran procesos normalesexagerados. Subrayar el papel de los factores emocionales y de la personalidad prepsicótica fue una observación brillante para su época. Sorano (120 d. de C.), basándose en las recomendaciones del enciclopedista Celso (quien frente a la idea hipocrática de que la enfermedad mental afectaba a un solo órgano sustentó una repercusión general en todo el organismo y diferenció la locura del delirium por fiebre elevada, así como alucinaciones de ilusiones), revisa y amplía la clasificación hipocrática de los trastornos mentales, incluyendo en ella la histeria y la hipocondría, la primera relacionada con trastornos uterinos y la segunda con base en el hipocondrio. Son reconocidos y destacados los principios humanitarios que aplicó Sorano en el tratamiento de estos pacientes. Galeno (130-200 d. de C.) hizo una labor de síntesis de los conocimientos existentes, dividiendo las causas de los trastornos psíquicos en orgánicas (lesiones craneoencefálicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos económicos, desengaños amorosos). Sostiene que la salud psíquica depende de la armonía adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma. Finalmente, cabe destacar que con la muerte de Galeno concluye una etapa esperanzadora en la consideración tanto teórica como práctica de estos trastornos, iniciándose una larga época de oscurantismo y, en ocasiones, horror que, salvo honrosas excepciones, se extiende hasta el siglo xviii. Otras culturas Dentro de la línea trazada por Hipócrates, en la ciudad egipcia de Alejandría se desarrolló la medicina con esplendor, adquiriendo niveles notables en el tratamiento del enfermo mental, cuyo internamiento se realizaba en cuidados sanatorios donde la base terapéutica eran el ejercicio físico, las fiestas, los paseos, la hidroterapia y los conciertos musicales. Durante la Edad Media, sin embargo, los postulados científicos y humanitarios de la cultura griega sólo persisten en la cultura árabe. Concretamente en Arabia se funda el primer hospital mental, que se estableció en Bagdad, en el año 792. La figura más sobresaliente en esta época fue Avicena (980-1037). Edad Media y Renacimiento Tras la muerte de Galeno y posteriormente con la caída del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involución. Renacen el primitivismo y la brujería, observándose una fanática reaparición del modelo extranatural de la enfermedad mental. Se observan, ya hacia el siglo x, verdaderas manías epidémicas de danzas frenéticas colectivas, en que se saltaba y bebía. Esta conducta, que recordaba los antiguos ritos orgiásticos de los griegos cuando adoraban a sus dioses, se conoce como tarantismo en Italia (siglo xiii), donde hace eclosión, extendiéndose posteriormente a Alemania y al resto de Europa, donde se la denominó baile de San Vito. Estas epidemias de desajuste psíquico se prolongaron hasta el siglo xvii, pero tuvieron su mayor auge en los siglos xv y xvi durante las épocas de mayores calamidades y pestes. En este período, el tratamiento de los enfermos mentales se realiza, fundamentalmente, por los monjes en los monasterios. Durante la primera parte del medievo, aunque con un prisma desenfocado, en que los poderes mágicos y sagrados y los exorcismos son la base del conocimiento, el trato al enfermo mental es respetuoso y delicado. Más adelante se va afianzando un criterio demonológico con el consiguiente endurecimiento de las prácticas exorcistas, ya que el castigo se consideraba un buen medio para ahuyentar al diablo. Hacia finales del siglo xv empeora la situación, ya que generalmente al pretendido poseso se le atribuye una alianza satánica, por lo que se le considera a priori hereje y brujo. Como culminación de este estado de cosas, el papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis Desiderantes Affectibus, en la que se exhortaba a los clérigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujería. Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican hacia 1487 el Malleus Maleficarum («El martillo de las brujas»), texto de «inspiración divina» que orientaba hacia la detección, examen y condena de brujas, las cuales solían finalizar en la hoguera previo martirio. Esta situación se prolonga con todo su dramatismo a lo largo de los siglos xvi y xvii, iniciándose en el xviii cierto atemperamiento. Parece que la última ejecución por brujería ocurrió en 1782, aunque las ideas básicas de la época sobre la locura se extienden a nivel popular hasta bien entrado el siglo xix. No obstante, existieron excepciones a esta concepción primitiva y mágica de la enfermedad mental. Todavía en el Bajo Imperio, San Agustín (354-430) acepta la descripción de Cicerón sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegría y tristeza) que podían ser modificadas por la razón. La noción de que el alma no podía enfermar y de que, por tanto, la locura era un trastorno esencialmente de base orgánica fue sostenida en el siglo xiii por Alberto Magno (1193-1280) y Tomás de Aquino (1225-1274). Ya hemos apuntado la posición de los árabes respecto al proceso psíquico morboso, actitud que venía muy influida por la cultura griega, los principios del cristianismo y el tipo bizantino de gobierno. La comprensión y el humanitarismo marcaban el estilo terapéutico. En Italia, Constantino el Africano (1020-1087), fundador de la Escuela de Medicina de Salerno, mantiene el punto de vista hipocrático respecto a la causa humoral (exceso de bilis) de la depresión en su obra De Melancholia, donde se describen por primera vez los síntomas característicos y el pronóstico de este trastorno. En el Renacimiento, José Luis Vives (1492-1540) cuestiona el origen extranatural de los procesos psíquicos; Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiológicos y los procesos psíquicos; Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiológicos y anatómicos la correlación entre enfermedad y estructura corporal, y Paracelso (1493- 1541) defiende una aproximación humana al enfermo y en su libro De las enfermedades que privan al hombre de la razón rechazó la demonología, formulando una alusión al inconsciente con su idea sobre la etiología psíquica de la locura y la intervención de los factores sexuales. Se tiende a considerar al neerlandés Johann Weyer (1515-1588) como padre de la psiquiatría moderna y primer psiquiatra. En 1563 publica su obra De Praestigiis Daemonum, donde, por primera vez, se hace una denuncia formal a la demonología oficializada a través del Malleus Maleficarum. Defendió la calificación de enfermos para los brujos e insistió en la conveniencia de que su tratamiento estuviera orientado por principios médicos y humanos. Su contribución al campo de la clínica psiquiátrica y la psicoterapia (relación terapéutica, comprensión, observación) fue notable. Sus trabajos tuvieron algunos defensores, como Scot (1535-1599), quien en 1584 publicó El descubrimiento de brujerías, pero en general fue duramente atacado (Bodin), como lo muestra el hecho de que sus trabajos estuvieran censurados por la Iglesia hasta el siglo xx. En el terreno asistencial cabe destacar la fundación del primer nosocomio del Viejo Mundo en Valencia por un español, el padre Jofré, en 1410. Desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y, en 1567, en la ciudad de México, Bernardino Álvarez fundó el Hospital de San Hipólito, primer centro mental del Nuevo Mundo. Sin embargo, Fuster, en 1960, encontró un pergamino, que data de 1405, con los Privilegios que el rey Martí concedió a la cofradía del Hospital de la Santa Cruz en Barcelona, en el cual consta la asistencia a los orates, eslabón pionero de la asistencia psiquiátrica en el Hospital General (Bernardo y Casas, 1983). Los españoles han sido, por tanto, pioneros en la asistencia de estos pacientes, posiblemente por la influencia recibida de la cultura árabe. Durante la misma época en Londres se transforma el monasterio de Santa María de Belén en hospital psiquiátrico,de infeliz memoria por las condiciones y métodos deplorables que en él se dieron. El primer hospital francés se fundó en París en 1641, el célebre Lunatics Tower en Viena en 1784 y el primer hospital mental de Estados Unidos se construye en Williamsburg (Virginia) en 1773. En general las condiciones de estos sanatorios eran bastante desastrosas, con excepciones como la del santuario de Geel en Bélgica, cuya labor excepcional se ha prolongado hasta nuestros días, la del York Retreat en Inglaterra, obra en 1796 del rico cuáquero William Hack Tuke o la del Hospital Bonifacio, abierto en Florencia en 1788 bajo la dirección del joven médico Vicenzo Chiarugi. Siglo xvii y principios del siglo xviii Esta época puede considerarse como un período de transición entre todo un largo trazo de la historia, caracterizado por una imagen sombría, y otro que se inicia a finales del siglo xviii con Pinel, que viene marcado por la esperanza de llegar a construir un edificio psiquiátrico humano, regio y recio, donde el paciente tenga las máximas posibilidades de recuperación. En él estamos todavía. posibilidades de recuperación. En él estamos todavía. Figuras destacadas de esta época son: Platter (1536-1614), preocupado por las clasificaciones y adherido parcialmente al principio humoral de la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), adelantado de la psiquiatría legal; Sydenham (1624-1689), iniciador de la aproximación clínica en la medicina moderna, y Burton (1577-1640), que precisó causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental. Finales del siglo xviii y siglo xix Ya hemos mencionado la creación de centros modélicos para su época en York y Florencia hacia finales del siglo xviii. Es, sin embargo, pocos años después de la Revolución Francesa cuando surge en Francia una figura destacada en la psiquiatría, Philippe Pinel (1745-1826), quien en 1792 fue nombrado por la comuna revolucionaria de París director del hospital de La Bicètre y posteriormente de La Salpêtrière. Pinel liberó a los alienados de las cadenas (1794) y convirtió estos sanatorios en centros dignos, donde tanto los aspectos materiales (decoración, habitaciones soleadas, jardines) como morales fueran tenidos cuidadosamente en cuenta. Es notable, asimismo, su contribución a la psiquiatría científica, ya que, amparándose en los grandes sistemas nosográficos (especialmente en Cullen), publica obras importantes en la historia de la psiquiatría como su famosa Nosographie Philosophique (1798) y el Traité Médico-Philosophique de la Manie (1801). En la primera elabora una sencilla y adecuada clasificación de los trastornos psíquicos: melancolía (alteración de la función intelectual), manía (excesiva excitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales y afectos). En su doble faceta de revolucionario asistencial y científico, Pinel se convierte en el fundador de la psiquiatría. El hecho principal y definitivo de Pinel, por el que se confiere al alienado la categoría de enfermo, situándole en el marco de la medicina y reivindicando para él unos principios teóricos y terapéuticos similares a los de cualquier otro paciente, no ha sido aceptado unánimemente en lo que pensamos que tiene de positivo y valioso. Así, Foucault, en su Historia de la locura en la época clásica (1964), niega que la psiquiatría nazca como consecuencia del problema filosófico y esencialmente humano de la libertad, defendiendo, creemos que erróneamente, que son las presiones que la sociedad ejerce sobre el sujeto las que producen la alienación, condenándole posteriormente a la reclusión y al abandono. Para él, tanto el gesto de Pinel en Francia como la actitud de Tuke en Inglaterra rompen definitivamente el diálogo entre la razón y la sinrazón, recluyendo esta última en un estéril silencio. Si la tesis de Foucault fuera cierta, la psiquiatría dejaría de ser una rama del saber, cuya pretensión es la de retornar al paciente la libertad mermada o perdida, para convertirse en un simple aparato al servicio del poder sociopolítico represor. El tratamiento moral de Pinel, cuyos efectos terapéuticos fueron inmediatos y sorprendentes, fue bien acogido por Tuke (1732-1819) en Inglaterra y por Fricke en sorprendentes, fue bien acogido por Tuke (1732-1819) en Inglaterra y por Fricke en Alemania. Al mismo tiempo, en Estados Unidos, Benjamin Rush (1745-1813), considerado como el padre de la psiquiatría americana, con la influencia de su formación en Edimburgo, introduce en el Hospital de Pensilvania métodos basados en la terapia moral. Escribió el primer tratado de psiquiatría americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, 1812), cuya repercusión duró en América hasta finales de siglo, a pesar de que en él se exponen todavía conceptos astrológicos y métodos de tratamiento algo peculiares (sangrías, purgantes, el «aparato tranquilizador»). También en Estados Unidos una maestra de escuela de Nueva Inglaterra, Dorothea Dix (1802-1887), presentó en 1848 un informe al Congreso en el que se exponía la situación de los enfermos mentales en las cárceles, hospicios y asilos. Su labor, que duró 40 años, se plasmó en la fundación de 32 hospitales guiados por principios asistenciales modernos. En el transcurso del siglo xix la psiquiatría académica se va desarrollando progresivamente. En Francia, Esquirol (1772-1840), discípulo y sucesor de Pinel en La Salpêtrière, publica en 1837 Des Maladies Mentales, ejemplo de claridad y agudeza clínica. Definió las alucinaciones y la monomanía (ideación paranoide) y subrayó el papel de las emociones en la etiología de estas enfermedades. Otros destacados representantes clásicos de la escuela francesa, como Falret (1794-1870), Morel (1809- 1873), Chaslin (1857-1923), Moreau de Tours (1804-1884), Serieux (1864-1947), Magnan (1835-1916), Lasegue (1816-1883), Regis (1855-1918), Baillarger (1809- 1890), Claude (1869-1946), Janet (1859-1947), Seglas (1856-1939), etc., hicieron de Francia, junto con Alemania, el centro más importante del saber psiquiátrico durante el siglo xix. En Alemania, la psiquiatría no encuentra su modo de expansión y desarrollo hasta mediados de siglo, pues permanece bajo la influencia del movimiento romántico y los principios teológicos. Fue Griesinger (1817-1868), profesor de Tubinga, Zurich y Berlín sucesivamente, quien con su libro Patología y tratamiento de las enfermedades mentales (aparecido en 1843 y traducido al francés en 1865) inicia la nueva y brillante etapa de la psiquiatría alemana cuya importancia, decisiva en el desarrollo de la psiquiatría, se extiende hasta bien avanzado el siglo xx. Con Griesinger aparece de manera formal y sistemática el modelo organicista al afirmar explícitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales (Haller, en 1757, sólo señaló la importancia de las funciones psíquicas cerebrales e insistió en la conveniencia de practicar disecciones cerebrales en los cadáveres). Representantes ilustres de la psiquiatría alemana, como Kahlbaum (1828-1899), Kraepelin (1856- 1926), Meynert (1833-1892), Wernicke (1848-1905), Westphal (1833-1890), etc., hacen de Alemania el núcleo psiquiátrico primordial de la psiquiatría académica de finales del siglo xix y principios del siglo xx. Creemos que existe una serie de características que marcan el desarrollo de la psiquiatría durante el siglo xix: 1. Intento de búsqueda nosográfica que, como veremos posteriormente, culmina con la obra de Kraepelin. 2. El interés nosográfico despierta una ilimitada devoción por la clínica, que 2. El interés nosográfico despierta una ilimitada devoción por la clínica, que queda plasmada en afortunadas y minuciosas descripciones. Por otra parte, los escasos medios terapéuticos y, por tanto, el curso crónico en el que se ven condenados muchos enfermos favorecieron el estudio clínico prolongado de los pacientes a través de la historia natural de la enfermedad. 3. La basees una «psiquiatría pesada» cuyas fuentes prácticas de conocimiento son los hospitales psiquiátricos. Su marco, por tanto, se centra en las grandes enfermedades mentales (psicosis), quedando desplazados los problemas psíquicos menores que no requieren internamiento. 4. La posición conceptual está marcada por el modelo orgánico-médico de enfermedad. La orientación general de la medicina, en cuyo seno la psiquiatría intentó situarse, y algunos descubrimientos esenciales sobre la etiología somática de ciertos procesos psíquicos, como el origen sifilítico-orgánico de la demencia paralítica (PGP: parálisis general progresiva) (1822 y 1879), la detección de deficiencias de tiramina en alcohólicos afectados de síndrome de Wernicke (1881) o el papel del alcoholismo en el síndrome de Korsakoff (1887), propiciaron esta postura. Durante el siglo xix la psiquiatría, bajo el amparo de la medicina y en la búsqueda de la evidencia, o mejor de las pruebas, atraviesa tres etapas (Lázaro, 1999): a) anatomoclínica, centrada en la lesión; b) fisiopatológica, que incide en la disfunción, y c) etiopatológica, fijada en la enfermedad producida por agentes externos (microbios). Con el fracaso de estas tres opciones se llega a la mentalidad probabilística actual que contempla la enfermedad desde una perspectiva multicausal y multifactorial, descrita en términos probabilísticos. 5. En relación con los puntos anteriores, se desarrolla la psicopatología descriptiva, cuyos postulados hemos definido en la introducción. Otros puntos, además de la mencionada estabilidad de los síntomas, cuyo soporte es la alteración biológica subyacente, son (Berrios, 1988b): a) la redefinición de algunos signos psicopatológicos en términos no anatomoclínicos ni fisiológicos, sino psicológicos; b) los signos psicopatológicos no ocurren en un espacio físico, sino en un espacio semántico, por lo que las definiciones de tales signos deben hacerse en función de sus atributos físicos, pero en referencia al resto de la conducta; c) la introducción de la dimensión temporal y longitudinal para establecer y modificar el diagnóstico; d) la valoración de la psicopatología de la conducta no verbal, que ya fue considerada por los griegos; e) la introducción del análisis numérico y el intento de cuantificación de la conducta normal y patológica, y f) la incorporación de la subjetividad, de la mano de Moreau de Tours hacia 1859, para lo cual fueron necesarios dos cambios conceptuales: el desarrollo de formas válidas de recoger información subjetiva y la aceptación de que es posible establecer un diálogo inteligible con la insania. A finales del siglo xix aparecen una serie de figuras que, debido por una parte a su importancia y por la otra a la trascendencia que tendrán en la psiquiatría contemporánea y las grandes corrientes actuales, las exponemos en el apartado correspondiente al siglo xx. Siglo xx En 1883, Kraepelin (1856-1926), discípulo de Griesinger, publica la primera edición de su Tratado de Psiquiatría. A través de las nueve revisiones de su obra (la última aparecida en 1927) construyó un sistema de clasificación de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal, que con anterioridad había establecido Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somática propuesto por Griesinger. En este sentido, Kraepelin formuló su clasificación en orden a la agrupación de síntomas que regularmente aparecen juntos, lo que le hizo suponer que se trataba de enfermedades en sentido estricto cuya causa (somática), curso y pronóstico serían diferentes en cada una de estas entidades. Consecuentemente, cada una de ellas tendría en el futuro un tratamiento específico. Como ha señalado Barcia (2000), las bases de la concepción kraepeliniana fueron las siguientes: 1) aceptación de la paranoia primaria (Berlín, 1893), que acaba con la psicosis única; 2) aceptación de las ideas de Kahlbaum (1863) sobre la existencia de diferentes enfermedades, a pesar de la inespecificidad sindrómica; 3) incorporación del pensamiento de Moebius (1892) sobre la distinción endógeno-exógeno, y 4) influencia del pensamiento fisiopatológico alemán (Naturphilosophie) y el concepto de proceso, que sigue criterios patocrónicos. En la sexta edición (1899) delimitó el modelo definitivo de dos enfermedades fundamentales: la psicosis maníaco-depresiva (PMD) (hoy denominado trastorno bipolar) y la demencia precoz (término que posteriormente E. Bleuler sustituyó por el de esquizofrenia), fruto esta última de la reagrupación de entidades hasta entonces dispersas como la hebefrenia de Hecker y la catatonía de Kahlbaum. Aunque Kraepelin mantuvo un criterio riguroso del modelo médico, reconoció en la séptima revisión de su obra que algunos trastornos leves, como las neurosis, podrían ser de origen psicógeno. La concepción kraepeliniana de la enfermedad mental, situada dentro de un criterio científico natural estricto, pronto se vio sometida a críticas que subrayan: 1. Aspectos clínicos (hacen hincapié en la desconexión entre la estructura clínica y la etiología): a. Existen casos cuya clínica no puede ubicarse ni en la PMD ni en la esquizofrenia (Wernicke, Kleist). b. Las psicosis exógenas o de base orgánica, cuyas causas son múltiples, tienen una expresión clínica común (reacción exógena aguda descrita por Bonhoeffer en 1907). c. En psicosis orgánicas de etiología clara y definida, como la PGP no se puede hablar tampoco de unidad nosológica porque puede manifestarse el trastorno a través de diversos síndromes, cuya relación no se efectúa con el sustrato cerebral, sino con factores previos que se dan en el sujeto normal (Hoche). 2. Aspectos conceptuales: a. La expresión clínica es consecuencia de la reacción total del sujeto a su experiencia somática, psicológica y social (Meyer). b. A excepción de las psicosis orgánicas, en el resto de trastornos es más importante el estudio psicodinámico que el diagnóstico clasificatorio (Noyes). c. Todas las enfermedades son similares, diferenciándose sólo cuantitativamente según el estadio en que se encuentran (Menninger). d. Ciertos trastornos psíquicos, como las neurosis y las psicopatías, no se adaptan en absoluto al concepto clasificatorio de enfermedad (Bumke). e. Es cuestionable la existencia misma de la enfermedad como expresión psíquica morbosa (Laing, Cooper, Szasz). Todas estas críticas (el resto serán abordadas al tratar el modelo médico), algunas más certeras que otras, reflejan las insuficiencias de la clasificación kraepeliniana. Es importante, sin embargo, destacar que a pesar de ello la clasificación kraepeliniana dotó a la psiquiatría de un lenguaje común que, con ligeros matices, se ha mantenido hasta nuestros días. Otro personaje estelar de la época es Freud (1856-1939), quien influido por la teoría de la energía fisiológica de Helmholtz, Brücke y Meynert, por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, y por los estudios sobre la histeria y la hipnosis de Charcot, Bernheim y Breuer, elabora la doctrina psicoanalítica, cuyas versiones, desde las más ortodoxas a otras más heterodoxas, llegan hasta la actualidad. Sus primeros trabajos con Breuer se publican en 1893 y su primer libro (Estudios sobre la histeria) en 1895. Con la aportación genial de Freud se producen varios hechos fundamentales: 1. El centro de interés se desplaza de la psiquiatría pesada (psicosis) a la psiquiatría ligera (neurosis), produciéndose una amplia corriente de interés y dedicación que va de la psiquiatría a la comunidad y viceversa. El campo de la psiquiatría deja de circunscribirse a la locura y se extiende a otros campos cada vez más separados de ésta. 2. Posibilita una comprensión más completa del fenómeno psíquico normal o morboso. Con Freud la psicología de las funciones se convierte en una psicología del hombre. El estudio de las psicosis se ve por primera vez enriquecido con las concepciones dinámicas, cuya primera repercusión en la psiquiatría académica se produce a través de la obra de Eugen
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