enfermedades reumaticas actualizacion

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1
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un servicio a la profesión médica, reflejando las
opiniones, conclusiones o hallazgos propios de
los autores incluidos en la publicación. 
La medicina es una ciencia en permanente
cambio. A medida que las nuevas investigacio-
nes y la experiencia clínica amplían nuestro
conocimiento, se requieren modificaciones en
las modalidades terapéuticas y en los tratamien-
tos farmacológicos. Los autores de esta obra han
verificado toda la información con fuentes con-
fiables para asegurarse de que ésta sea comple-
ta y acorde con los estándares aceptados en el
momento de la publicación. Sin embargo, en
vista de la posibilidad de un error humano o de
cambios en las ciencias médicas, ni los autores,
ni la editorial o cualquier otra persona implica-
da en la preparación o la publicación de este tra-
bajo, garantizan que la totalidad de la informa-
ción aquí contenida sea exacta o completa y no
se responsabilizan por errores u omisiones o
por los resultados obtenidos del uso de esta
información. Se aconseja a los lectores confir-
marla con otras fuentes. Por ejemplo, y en parti-
cular, se recomienda a los lectores revisar el
prospecto de cada fármaco que planean admi-
nistrar para cerciorarse de que la información
contenida en este libro sea correcta y no se
hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administra-
ción. Esta recomendación cobra especial impor-
tancia con relación a fármacos nuevos o de uso
infrecuente.
Los Editores han hecho todos los esfuerzos
para localizar a los titulares del copyright del
material fuente utilizado por el autor. Si por error
u omisión, no se ha citado algún titular, se subsa-
nará en la próxima reimpresión.
Agradecemos a la Sociedad Española de
Reumatología (SER) el concedernos el privilegio
de incluir en el libro sus Consensos sobre el uso
de terapias biológicas en el tratamiento de la
Artritis Reumatoide y Espondiloartropatías, así
como el Consenso sobre Fibromialgia y la utiliza-
ción de algunas fotografías procedentes su Banco
de Imágenes.
SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGÍA
Av. de la Plata, 20
46013 Valencia
Coordinadores:
Miguel Ángel Belmonte Serrano
Juan Antonio Castellano Cuesta
José Andrés Román Ivorra
José Carlos Rosas Gómez de Salazar
Diseño y maquetación:
SIGNO COMUNICACIÓN®
Ernesto Plaza Gajardo
www.signocomunicacion.es
Edición:
IBÁÑEZ&PLAZA ASOCIADOS S.L.
www.ibanezyplaza.com
Impresión:
Imprenta Narcea S.A.
Depósito Legal: 
M-10861-2013
ISBN:
978-84-88823-10-6
© Sociedad Valenciana de Reumatología
Reservados todos los derechos. El contenido de la revista no puede ser reproducido ni transmitido
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tación de la misma.
Índice
5
SECCIÓN A. ARTRITIS REUMATOIDE Y CONECTIVOPATÍAS
1. Artritis Reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
2. Documento SER de Consenso sobre el uso de terapias 
biológicas en AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
3. Documento SER de Consenso sobre la gestión de riesgo 
del tratamiento con terapias biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
4. Artritis Idiopática Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
5. Enfermedad de Still del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
6. Lupus eritematoso sistémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
7. Síndrome Antifosfolípido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
8. Síndrome de Sjögren primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
9. Miopatías inflamatorias idiopáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
10. Esclerosis sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
11. El Fenómeno de Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
12. Síndromes esclerodermiformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
13. Enfermedad mixta del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
14. Policondritis recidivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
SECCIÓN B. VASCULITIS 
15. Vasculitis leucocitoclásticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367
16. Crioglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
17. Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis 
con Poliangeítis y Poliangeítis Microscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395
18. Síndrome de Churg-Strauss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
19. Hemorragia alveolar difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
20. Poliarteritis Nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
21. Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459
22. Arteritis de Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475
23. Enfermedad de Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
24. Patologías que imitan vasculitis sistémicas 
primarias: pseudovasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
SECCIÓN C. ESPONDILOARTROPATÍAS
25. Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533
26. Artritis psoriásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563
27. Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Reumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587
28. Artritis reactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .599
29. Documento SER de consenso sobre uso de terapias biológicas 
en espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
30. Documento SER de consenso sobre uso de terapias biológicas 
en la artritis psoriásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .629
SECCIÓN D. OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 
31. Artropatías microcristalinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .647
32. Artritis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
33. Eritema nudoso y otras paniculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .679
6
Índice
SECCIÓN E. PATOLOGÍA NO INFLAMATORIA
34. Artrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705
35. Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .729
36. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .741
37. Enfermedades hereditarias del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
SECIÓN F. PATOLOGÍA ÓSEA
38. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795
39. Actualización 2011 del consenso Sociedad Española 
de Reumatología de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821
40. Osteomalacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857
41. Enfermedad ósea de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .867
42. Síndrome de dolor regional complejo tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .891
43. Edema óseo y osteonecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .899
44. Metástasis óseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .913
SECCIÓN G. FÁRMACOS Y OTRAS TERAPIAS EN REUMATOLOGÍA
45. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .923
46. Opioides en el manejo del dolor músculo-esquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .935
47. Embarazo y Fármacos en las Enfermedades Reumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .959
48. Fármacos inmunomoduladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .977
49. Terapias biológicas de uso subcutáneo en Reumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999
50. Protocolos de tratamiento intravenoso en Reumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1013
51. Aféresis terapéutica en enfermedades reumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
SECCIÓN H. VALORACION FUNCIONAL DEL APARATO LOCOMOTOR
52. Exploración automatizada del aparato locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
Prólogo Dr. Javier Calvo
7
En el año 2008, la Sociedad Valenciana de
Reumatología presentó un completo manual de
Reumatología: “Enfermedades Reumáticas.
Actualización SVR”, que resultó de gran interés
no solo para reumatólogos, sino para especialida-
des que tratan pacientes con enfermedades reu-
matológicas.
Todos los Servicios y Unidades de
Reumatología de la Comunidad, participaron en
esta edición y su contenido alcanzó un alto nivel
científico, como corresponde a una Sociedad que
en los últimos años ha conseguido situarse en
una posición encomiable, tanto a nivel asistencial
(ya todos los Hospitales de la Comunidad dispo-
nen de secciones, unidades o servicios de reuma-
tología, dotados de importantes medios técnicos,
aunque en la mayoría de casos, con un evidente
déficit de profesionales), como docente (tanto
pregrado como postgrado) e investigador (con
una gran participación en estudios y ensayos
nacionales e internacionales, así como múltiples
publicaciones y comunicaciones, tanto naciona-
les como internacionales).
Nuestro Congreso anual, junto a las diversas
reuniones científicas que desarrollamos a lo largo
del año, nos permiten una puesta en común en
los temas de mayor interés.
Por último, tanto la Revista de la SVR como
nuestra página web, son el reflejo de una
Sociedad activa y productiva, interesada por pro-
blemas acuciantes, lo que ha motivado la publica-
ción de documentos como el realizado respecto a
los hospitales de día o más recientemente nues-
tro plan estratégico respecto al uso racional de la
terapia biológica.
Pero si nuestra Sociedad evoluciona es porque
lo hace de forma paralela a la especialidad de
Reumatología: se modifican y amplían conceptos,
aparecen nuevos tratamientos cada vez más
específicos, las técnicas diagnósticas avanzan, la
gestión se imbrica en nuestra actividad cotidia-
na…
Por todo ello, durante el período en que tuve
el honor de presidir nuestra Sociedad, decidimos
que había que actualizar el anterior manual para
que sirviera para mejorar la formación de nuevos
reumatólogos y para ayudar en la práctica diaria
de todos nosotros.
La ilusión y esfuerzo de los autores y editores,
busca estos objetivos y esperamos que el esfuer-
zo de todos quede compensado con la utilidad de
“nuestro” libro de Reumatología, pues es un libro
de la Sociedad Valenciana de Reumatología y por
tanto, de todos nosotros.
Querido lector, queremos que le sea útil y ahí
hemos puesto nuestro empeño.
Dr. Javier Calvo Catalá
Ex presidente SVR
Prólogo Dra. Pilar Trénor
9
Gracias al esfuerzo de todos nosotros, la Sociedad
Valenciana de Reumatología va adquiriendo más
prestigio y se va consolidando como una referencia
dentro de nuestra especialidad y fuera de ella.
Formamos un grupo de reumatólogos cada vez más
potente y numeroso, bien formado, plural y con
una gran proyección de futuro. Seguimos creciendo
a pesar de las dificultades, y nos debemos sentir
muy orgullosos de nuestro trabajo.
Quiero agradecer a los coordinadores y a los
autores su esfuerzo y dedicación, y os animo a
todos a continuar en esta línea. Este libro de actua-
lización SVR en enfermedades reumáticas, refuer-
za nuestra labor científica y docente, y que sea una
colaboración de todos le da un valor añadido. La
SVR sigue apoyando proyectos que nos beneficien
de manera individual y colectiva. Espero que este
manual sea un libro de referencia en Reumatología
para muchos estudiantes y residentes de nuestros
hospitales, así como para compañeros de otras
especialidades y para nosotros mismos. 
El éxito y el futuro de nuestra profesión radica en
seguir demostrando nuestro dominio de las enferme-
dades reumáticas, que se refleja en la mejora signifi-
cativa de la salud de nuestros pacientes, y que nos
obliga a seguir trabajando por y para ellos.
Pilar Trénor Larraz
Presidenta SVR
SECCIÓN A
ARTRITIS REUMATOIDE
Y CONECTIVOPATÍAS 
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
13
Artritis Reumatoide
E. Batlle Gualda, M. Mínguez Vega, P. Bernabeu Gonzálvez, G. Panadero Tendero.
Unidad de Reumatología. Hospital Clínico de Sant Joan d'Alacant.
EPIDEMIOLOGÍA
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad infla-
matoria sistémica, crónica y de distribución univer-
sal, cuya prevalencia a nivel mundial se estima en
torno al 0,3-1,2% de la población y su incidencia varía
entre 6-10 casos/año/100.000 habitantes(1). En
España según el estudio EPISER la prevalencia global
es del 0,5% de la población adulta, siendo la cifra algo
inferior en medio rural que en el urbano(2). El estudio
SERAP mostró una incidencia anual de 8,3 casos nue-
vos de AR por cada 100.000 habitantes(3). Aunque
puede aparecer a cualquier edad, existe un pico de
incidencia entre la cuarta y la quinta décadas de la
vida, siendo la probabilidad de padecerla de las
mujeres 2,5 veces superior a los varones. 
CRITERIOSDE CLASIFICACIÓN
Los criterios de clasificación permiten definir gru-
pos de individuos con AR para estandarizar su
incorporación a los trabajos clínicos y estudios rela-
cionados, y brindar las bases para un abordaje
común entre los clínicos. 
Criterios de clasificación de la ACR de 1987
Los criterios de clasificación internacional de la AR
formulados por el ACR (American Collage of
Rheumatology) en 1987 y usados hasta hace poco
tiempo, tienen buena sensibilidad y especificidad
para clasificar AR ya establecida pero presentan
limitaciones importantes a la hora de identificar
bien a los pacientes con enfermedad de reciente
comienzo y que podrían beneficiarse de una inter-
vención terapéutica precoz y efectiva(4).
Según estos criterios (Tabla 1) en las etapas preco-
ces, los criterios clínicos (1 a 4) son sensibles pero
poco específicos de AR (es decir la probabilidad de
que aparezcan en pacientes con AR es alta, pero tam-
bién lo es para otros tipos de artritis), mientras que la
presencia de los otros criterios es poco sensible aun-
que muy específica (no suelen aparecer en otros tipos
de artritis pero tampoco en las etapas iniciales de AR).
En estudios longitudinales de pacientes con artri-
tis de reciente comienzo se ha demostrado que el
número de criterios que se cumplen aumenta con la
duración del seguimiento. Las alteraciones radiológi-
cas tampoco aparecen en etapas iniciales de la AR.
Quizás el factor reumatoide sea en estas etapas pre-
coces el más útil de todos estos criterios(4).
1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular de 1 hora o más.
2.- Artritis de 3 o más grupos
articulares
Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultá-
neamente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos arti-
culares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas,
muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.
3.- Artritis de articulaciones de
las manos
Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada
(carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales).
4.- Artritis simétrica
Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el
criterio 2) en ambos lados del cuerpo.
5.- Nódulos reumatoides
Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de exten-
sión o en zonas yuxta-articulares observados por un médico.
6.- Factor reumatoide en suero
Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cual-
quier método con un resultado en controles inferior al 5%.
7.- Alteraciones radiográficas
Alteraciones radiográficas típicas de artritis reumatoide en radiogra-
fías posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteopo-
rosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas.
Tabla 1: Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American College of Rheumatology
(1987)(4)
14
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
Se considera AR probable cuando están presen-
tes 4 ó más criterios de los 7 que conforman la lista
(Tabla 1). Esta clasificación diagnóstica tiene una
sensibilidad que varía entre el 75%-95% y una espe-
cificidad del 73%-95%(4,5).
Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de
2010
En realidad, el objetivo de las terapias actuales es
prevenir que los individuos lleguen al estadio de
enfermedad crónica necesario para cumplir con los
criterios de 1987. Las limitaciones de tales criterios
motivaron la creación de un grupo de trabajo del
ACR/EULAR para desarrollar un nuevo enfoque para
la clasificación de la AR basado en la importancia de
un diagnóstico temprano y el inicio de un trata-
miento que prevenga o minimice la aparición de
secuelas(6,7). Con estos criterios (Tabla 2) se logra un
incremento de la sensibilidad en fases precoces de
la enfermedad respecto a los previos de 1987.
Estos criterios también permiten hacer el diag-
nóstico en aquellos pacientes que presenten una
AR evolucionada siempre que:
a) tengan erosiones típicas de AR.
b) presenten una enfermedad activa o inactiva
de larga evolución cuyos datos retrospecti-
vos permitan la clasificación con los criterios
mencionados.
Hay que tener en cuenta que:
• El punto de partida para la aplicación de estos
criterios es la presencia de sinovitis, no se deben
aplicar en pacientes sanos o con artralgias.
• Sólo se deben aplicar a pacientes con sinovitis sin
causa conocida, y la obligación de este diagnóstico
diferencial es del médico que lleva al paciente. 
• Son criterios dinámicos. Un paciente que inicial-
mente no es clasificado como AR sí lo puede ser
a lo largo del tiempo. 
• No son válidos para que el médico de cabecera
decida remitir a un paciente al reumatólogo. 
• Son criterios basados en el conocimiento actual,
por lo que deberán ser revisados si aparecen
nuevos biomarcadores genéticos, serológicos o
de imagen. 
• El punto de corte probablemente pueda variarse
para distintos usos de los criterios. 
• Introducen cambios importantes en la valora-
ción clínica (desaparece la rigidez matutina, la
Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán sobre una determinada población diana que debe tener las
siguientes características:
1) presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada) 
2) dicha sinovitis no se pueda explicar por el padecimiento de otra enfermedad
Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables
es ≥6:
A. Afectación articular*.
1 articulación grande afectada§
2-10 articulaciones grandes afectadas
1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes articulaciones)
4-10 articulaciones pequeñas afectadas(con o sin afectación de grandes articulaciones)
>10 articulaciones (al menos una pequeña)
B. Serología (al menos se necesita un resultado)
FR y anti-PCC negativos
FR y/o anti-PCC positivos bajos (<3 valor normal)¶
FR y/o anti-PCC positivos altos (>3 valor normal)¶
C. Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales
VSG y/o PCR elevadas
D. Duración de los síntomas
<6 semanas
≥6 semanas
Puntuación
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1
Tabla 2: Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de artritis reumatoide 2010(6)
FR: factor reumatoide; anti-PCC: anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado. 
* La afectación articular se refiere a cualquier articulación inflamada o dolorosa a la exploración y en la que pueda evi-
denciarse mediante pruebas de imagen la sinovitis.
§ “Articulaciones grandes” se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
¶ En aquellos lugares donde sólo se informa el FR como positivo o negativos, el resultado positivo debe puntuarse como
positivo a títulos bajos.
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
15
afectación de las manos o la simetría y se valora
tanto el número como el tamaño de las articula-
ciones afectadas), dan mucha importancia a los
hallazgos analíticos (mercadores serológicos y
reactantes de fase aguda) y disminuyen la
importancia de la persistencia temporal (se pue-
den diagnosticar de AR de menos de 6 semanas
de duración).
• Son criterios de clasificación, no de diagnóstico.
El objetivo es poder discriminar de forma estan-
darizada en una población de pacientes con sino-
vitis indiferenciada cuál es el subgrupo que con
mayor probabilidad puede desarrollar AR erosiva
y persistente, para ser incluidos en ensayos clíni-
cos u otros estudios que necesiten criterios uni-
formes. Estos sujetos son los que se van a bene-
ficiar de un tratamiento con fármacos modifica-
dores de la enfermedad (FAMEs). No obstante, un
reumatólogo puede diagnosticar un sujeto de AR
aunque no cumpla criterios o tenga manifesta-
ciones no incluidas en los criterios.
• Algunas limitaciones que se han imputado a
estos nuevos criterios son la necesidad de ser
probados en diferentes situaciones clínicas o
grupos étnicos, la no inclusión de técnicas de
imagen o el mantener la heterogenicidad de los
diferentes pacientes diagnosticados de AR (sero-
positivos, seronegativos, AR de evolución rápida,
AR de evolución lenta, AR erosivas, AR no erosi-
vas, etc).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ARTICULARES
Clásicamente, unrasgo característico -aunque no
siempre presente- de la AR es el inicio insidioso, con
dolor e inflamación de varias articulaciones de
forma simétrica(8), acompañándose de rigidez
matutina, definida como “lentitud o dificultad para
mover las articulaciones tras levantarse de la cama
o tras permanecer en la misma posición un largo
tiempo, afectando a ambos lados del cuerpo y que
mejora con el movimiento”. Dicha rigidez puede
aparecer en otras enfermedades articulares pero, en
general, en la AR activa su duración es superior a
una hora.
En sus formas más típicas se suelen inflamar de
forma precoz las articulaciones interfalángicas pro-
ximales y metacarpofalángicas de las manos, las
muñecas y las metatarsofalángicas de los pies, para
ir progresando con la afectación de articulaciones
mayores como tobillos, rodillas, codos y hombros.
A la exploración física, es necesaria una cuidado-
sa palpación de la interlínea articular a fin de notar
el derrame y el edema, aunque a veces la sinovitis
puede ser muy sutil y difícil de confirmar única-
mente con esta exploración. También podemos
apreciar limitaciones en el movimiento articular,
siendo en ocasiones complicado precisar si es por la
existencia de sinovitis aguda o por daño estructural
cuando la enfermedad es de larga evolución.
Uno de los hallazgos más frecuentes y precoces
es la tumefacción fusiforme de las interfalángicas
proximales de las manos. La tumefacción de muñe-
cas y codos es también fácilmente detectable a la
palpación por ser articulaciones superficiales, sin
embargo, la sinovitis del hombro es más difícil de
valorar pues es una articulación profunda y su cáp-
sula no es muy distensible; lo mismo ocurre con la
cadera. La alteración de la rodilla es habitual y su
derrame fácilmente detectable, acompañándose en
ocasiones de quistes poplíteos (quiste de Baker). La
sinovitis del tobillo puede deberse a la inflamación
de la articulación tibioastragalina (que interviene en
la flexo-extensión del pie) o de las articulaciones del
retropié (que intervienen en la inversión y eversión
del pie). La exploración de las metatarsofalángicas
en las fases iniciales de la enfermedad se revela por
dolor a la palpación, un antepié hinchado y ensan-
chado.
En la enfermedad más cronificada, podemos apre-
ciar desviación cubital de los dedos de las manos,
con subluxación dorsal de las metacarpofalángicas,
hiperextensión de las interfalángicas proximales y
flexión de las distales (deformidad en cuello de cisne)
o hiperflexión de las interfalángicas proximales
(deformidad en ojal), limitación de la movilidad de
muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos o cade-
ras por pérdida del cartílago y, en los pies una sublu-
xación dorsal de las metatarsofalángicas que provoca
deformidades en garra y hallux valgus.
Debemos anotar la localización de cada articula-
ción inflamada a fin de poder juzgar en las siguien-
tes visitas la respuesta al tratamiento. 
La afectación axial y de articulaciones como la
atlantoaxoidea, acromioclavicular, esternoclavicu-
lar, temporomandibular y cricoaritenoidea es relati-
vamente infrecuente(9), mientras que las interfalán-
gicas distales y la columna dorsolumbar casi siem-
pre son respetadas.
Formas de comienzo
La AR puede presentar varias formas de comienzo y
es conveniente conocerlas para diagnosticar la
enfermedad en una fase temprana(1). 
Vamos a diferenciar este comienzo de acuerdo a
varias características como es la velocidad de ins-
tauración de los síntomas, número de articulaciones
16
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
afectadas, etc. También es importante tener en
cuenta que algunas presentaciones son más fre-
cuentes que otras. 
I) Formas frecuentes 
De acuerdo a la velocidad de instalación de los sínto-
mas 
• Lento o insidioso. Es la forma de comienzo más
frecuente (alrededor del 70% de los pacientes).
Las articulaciones se inflaman con un comienzo
lento, se tornan dolorosas, tumefactas y calientes
integrándose el cuadro en semanas o meses. Las
articulaciones respetadas al comienzo pueden
verse comprometidas en la evolución del cuadro.
La presencia de rigidez matutina suele presentar-
se precozmente.
• Agudo. El comienzo de los síntomas se instaura
en días (15% de los pacientes). Normalmente este
inicio agudo se asocia con mialgias, fatiga, febrí-
cula y pérdida de peso.
• Intermedio. Formas de comienzo intermedio
entre los dos anteriores (15-20% de los pacientes).
Los síntomas se instauran en días o meses, más
rápido que la primera forma pero más lento que
la segunda. 
De acuerdo al número de articulaciones 
• Comienzo poliarticular. Por definición el término
poliarticular significa que se comprometen más
de cuatro articulaciones y, clásicamente en la AR,
el compromiso es bilateral y simétrico. No nece-
sariamente este compromiso es sincrónico, pues
puede existir un retardo en el compromiso de una
articulación con respecto a la otra. 
• Comienzo monoarticular. Una sola articulación
persistentemente inflamada constituye un desafío
diagnóstico. Habitualmente afecta a articulaciones
grandes, como la rodilla, hombro o cadera.
Generalmente deben realizarse métodos de diag-
nóstico más profundos para llegar al confirmar la
AR. 
• Comienzo extraarticular. Esta forma de comienzo
es la menos frecuente pero puede manifestarse
como anemia, síndrome del túnel carpiano, nódu-
los reumatoides, pleuropericarditis, fiebre, aste-
nia, decaimiento general y pérdida de peso. La
poliartritis aparecerá generalmente a continuación
separada por un lapso de tiempo variable.
De acuerdo al tipo de articulaciones 
• Pequeñas articulaciones. Sin duda ésta es la forma
más frecuente. Las articulaciones de manos, car-
pos y pies son las que se comprometen más fre-
cuentemente al comienzo de la AR. 
• Grandes articulaciones. Las grandes articulacio-
nes suelen comprometerse posteriormente a las
pequeñas, sin embargo en algunos pacientes el
comienzo asienta sobre las articulaciones gran-
des como rodillas, codos, etc. 
• Patrón Mixto. Representa la combinación de las
dos anteriores. 
II) Formas especiales 
Reumatismo palindrómico
Se caracteriza por un modelo de afectación episódi-
ca, en el que una o varias articulaciones se afectan
durante horas o días, seguido de un periodo libre de
síntomas que oscila entre días y meses. Muchos de
los pacientes con reumatismo palindrómico tienen
factores de riesgo genético y exhiben ciertos alelos
HLA como los pacientes con presentaciones persis-
tentes más características de AR(10). La proporción
de pacientes que debutan como reumatismo palin-
drómico y que progresan a AR varía en diversos
estudios entre el 28 y el 67%(10).
Enfermedad de predominio sistémico 
Son enfermos con AR con numerosas manifestacio-
nes extraarticulares como las ya mencionadas ante-
riormente y que suelen responder muy bien al tra-
tamiento con glucocorticoides. 
Pacientes de edad avanzada 
El comienzo de la AR en pacientes de edad avanza-
da confiere ciertos rasgos que merece la pena cono-
cer. Es más frecuente en varones que en mujeres,
suelen presentarse dolores articulares y fuera de las
articulaciones como son los ocasionados por la ten-
dosinovitis de flexores de la mano. El factor reuma-
toide es frecuentemente negativo y toda la enferme-
dad suele desarrollarse en forma lenta.
Algunos pacientes presentan al comienzo un cua-
dro indistinguible de la polimialgia reumática, con
debilidad de los músculos de la cintura escapular,
pelviana y músculos del cuello, con aumento de la
velocidad de sedimentación y con buena respuesta a
los glucocorticoides. A posteriori pueden desarrollar
una poliartritis, generalmente seronegativa indistin-
guible de una AR. 
Nodulosis reumatoidea 
Pueden desarrollarse nódulos que se localizan no
solamente en la cara de extensión de los antebrazos
sino que pueden ubicarse en cualquier lugar de la
piel y se acompañan de escasa sinovitis. Estos nódu-
los pueden aparecer produciendo dolor y dificultan-
do la prensión cuando están en las manos o el sentar-
se si están sobre losisquiones. Los exámenes de labo-
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
17
ratorio suelen mostrar factor reumatoide positivo,
velocidad de sedimentación elevada y ligera anemia.
Artritis reumatoide y parálisis 
En pacientes con parálisis tales como los hemipléji-
cos que desarrollan una AR, presentan en la zona
paralizada una artritis con escasos síntomas y con
curso benigno, encontrándose signos artríticos
solamente en la zona sana. 
DIAGNÓSTICO PRECOZ
Nuestro objetivo debe ser reconocer la sinovitis en
un estadio inicial con el fin de instaurar una terapia
adecuada antes de que pueda aparecer un daño
estructural irreversible en la articulación, de ahí que
como se ha comentado anteriormente, los antiguos
criterios ACR de 1987(4) hayan dejado de estar en
vigor y dado paso a los actuales criterios
EULAR/ACR de 2010(6).
En al menos la mitad de los pacientes con sino-
vitis de menos de 6 semanas de evolución, la enfer-
medad se resuelve espontáneamente(11,12). En el
resto el proceso se puede cronificar, evolucionando
en algunos casos, tras un tiempo variable que
depende de cada individuo hacia una AR bien defi-
nida. Por ello, el primer paso en el diagnóstico pre-
coz debe ser reconocer la inflamación secundaria a
la artritis, posteriormente realizar un diagnóstico
diferencial de las posibles causas (por ejemplo
lupus, artritis psoriásica, espondiloartropatías, etc)
y, finalmente, estimar el riesgo de desarrollar una
AR. La persona mejor entrenada para evaluar estos
procedimientos es el reumatólogo, por lo que cual-
quier paciente con artritis debe derivarse a este
especialista, especialmente dentro de las seis pri-
meras semanas tras el inicio de los síntomas(13).
Esto ha llevado en muchos centros a la creación de
consultas de reumatología de artritis precoz. 
Con el fin de identificar aquellos pacientes con
sinovitis inespecífica con riesgo de evolucionar
hacia a AR se han estudiado diversos predictores,
entre los que destacan:
a) Marcadores serológicos. Desde el año 2000 existe
un gran interés en la identificación de los anti-
cuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-
PCC). Varios ensayos han demostrado su alta
especificidad pero su relativa baja sensibilidad. 
b) Marcadores genéticos. El factor de riesgo genético
más importante de AR fue identificado hace más
de 30 años(14) y hoy día tenemos numerosas evi-
dencias de que determinados alelos HLA-DRB1, se
asocian con mayor susceptibilidad para sufrir AR.
En los últimos años se están investigando otros
marcadores genéticos, destacando por su impor-
tancia el relacionado con el gen que codifica la
proteína tirosina fosfatasa (PTPN22)(15). Aunque
estos estudios tienen importancia para entender
el desarrollo de la enfermedad, su utilidad en la
práctica clínica habitual para identificar cómo va
evolucionar una sinovitis de inicio es muy escaso.
c) Pruebas de imagen. La determinación mediante
pruebas de imagen -especialmente resonancia
magnética y ecografía- de las articulaciones afec-
tas y su simetría han emergido como importantes
predictores de la progresión hacia una AR. Varios
estudios han demostrado la buena relación de
ambas técnicas en la identificación de la sinovitis,
siendo además la sensibilidad mucho mayor a la
simple exploración del clínico(16-18). Por otro
lado, ambas técnicas permiten también la valora-
ción y la identificación de estructuras periarticu-
lares, pudiendo identificar por ejemplo entesitis,
lo que reduce la probabilidad de AR y apunta más
hacia una espondiloartropatía. Además, son téc-
nicas que tienen una sensibilidad superior a las
radiografías simples a la hora de detectar erosio-
nes óseas(16,19). Asimismo, la resonancia magné-
tica es capaz de detectar edema en hueso subcon-
dral, como predictor de progresión hacia erosio-
nes(20).
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Aunque la AR se manifiesta principalmente en la
sinovial de las articulaciones diartrodiales, otros
órganos pueden verse afectados, especialmente en
pacientes con enfermedad articular severa(21).
Nódulos reumatoides
Constituyen la manifestación más frecuente en la
AR, apareciendo hasta en un 20-30% de pacientes en
los trabajos más clásicos, aunque este porcentaje es
algo menor en la actualidad. Se localizan en el teji-
do celular subcutáneo. Tienen una consistencia
firme y habitualmente son indoloros. Su tamaño
oscila entre 0,5 y 3 cm de diámetro. Suelen aparecer
en puntos de presión aunque pueden observarse en
cualquier localización. Son frecuentes en la cara
posterior del codo, en los dedos, en la cara anterior
de la tibia y el dorso del pie. Pueden ser móviles o
estar adheridos a periostio o a fascias profundas.
Presentan una histología característica. Sus elemen-
tos se distribuyen en tres zonas: una central necró-
tica con material fibrinoide, una intermedia consti-
tuida por histiocitos dispuestos en empalizada y
18
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
una externa de límites imprecisos con gran infiltra-
ción de células redondas, tejido fibroso y vasos san-
guíneos. Podría deberse a una alteración vasculítica
inicial que favorecería la extravasación de comple-
jos inmunes con la consiguiente activación macro-
fágica. Aparecen en pacientes con factor reumatoi-
de positivo. Se considera un factor predictivo de
evolución agresiva de la enfermedad. Varían a lo
largo de la enfermedad pudiendo desaparecer, rea-
parecer o persistir indefinidamente. La mayoría no
necesitan tratamiento. Los nódulos dolorosos o
aquellos que interfieren en la movilidad articular, se
pueden infiltrar con un corticoide y anestésico
local, así se produce regresión de los mismos o se
puede plantear su exéresis quirúrgica. Además de
en la piel, pueden aparecer en otros órganos o teji-
dos, entre ellos el pulmón(22). 
Manifestaciones hematológicas
La anemia es una de las manifestaciones extraarti-
culares más frecuentes, su prevalencia se estima en
torno a un 50%. La detección de anemia en un
paciente con AR obliga a realizar un diagnóstico
diferencial, contemplando varias posibilidades: por
proceso crónico inflamatorio, ferropénica, megalo-
blástica y aplásica. 
La anemia por trastorno crónico suele tener
patrón de anemia normocítica y normocrómica.
Habitualmente es leve y se relaciona con el nivel de
velocidad de sedimentación globular y con la activi-
dad de la enfermedad. 
La anemia ferropénica puede aparecer como
consecuencia de sangrados digestivos en el contex-
to del tratamiento con antiinflamatorios no esteroi-
deo y glucocorticoides, aunque la generalización de
gastroprotección y un uso racional de los fármacos,
han disminuido la importancia y la frecuencia de
este tipo de anemias. 
La anemia megaloblástica es poco frecuente. Se
produce como consecuencia de una disminución de
los niveles séricos de folatos, por consumo en
zonas de sinovitis y en relación con el uso de meto-
trexato o leflunomida. 
La anemia aplásica es excepcional y suele ser
una complicación del uso de fármacos inmunosu-
presores. 
La leucopenia y la trombocitopenia son muy
raras y suelen ser consecuencia de toxicidad farma-
cológica. La trombocitosis es frecuente y aparece
como reactante de fase aguda.
Debilidad muscular
La debilidad muscular es un síntoma frecuente en la
AR. Existen numerosas causas, con frecuencia
sumatorias. La inflamación articular generalmente
se asocia con disminución de la movilidad articular
y paulatina atrofia de los músculos yuxtaarticula-
res. Este efecto es más obvio en la rodilla, donde la
sinovitis se asocia con debilidad del cuádriceps. El
ejercicio físico puede prevenir o recuperar la debili-
dad muscular asociada a sinovitis.
La miositis clínica no es frecuente pero es un
hallazgo anatomopatológico en series de autopsias.
Se describe como una acumulación focal de linfocitos
y células plasmáticas con focos de necrosis muscular.
Podemos sospecharla en aquellos pacientes con sino-
vitis leve y una elevación desproporcionada de la
velocidad de sedimentación globular. Se ha observa-
do un aumento de producción de factor reumatoide
IgM porlinfocitos musculares. Raramente los pacien-
tes con AR desarrollan una miositis típica con aumen-
to de enzimas musculares, como CPK, y hallazgos en
la electromiografía o en la biopsia muscular. 
Algunos pacientes con títulos elevados de factor
reumatoide y enfermedad extraarticular activa pue-
den desarrollar una vasculitis, que puede afectar al
músculo directamente o mediante una neuropatía
asociada a debilidad muscular(23). 
Algunos fármacos también pueden estar impli-
cados en la debilidad muscular como los glucocor-
ticoides, los antipalúdicos o los fármacos hipolipe-
miantes como las estatinas.
Afectación cutánea
Úlceras 
Las lesiones ulcerosas pueden deberse a estasis
venoso, insuficiencia arterial, infiltración neutrofíli-
ca y/o vasculitis. Suelen aparecer en zonas de pre-
sión: talón, zona plantar a nivel de las cabezas de
los metatarsianos y en el dorso de las articulaciones
interfalángicas.
Atrofia cutánea
Normalmente asociada al uso de medicación.
Incluye atrofia y equimosis por glucocorticoides y
petequias por uso de fármacos que producen trom-
bocitopenia.
Dermatosis neutrofílica
Es una manifestación infrecuente. Incluye síndrome
de Sweet, pioderma gangrenoso y dermatitis neu-
trofílica reumatoide.
Otras alteraciones
Son frecuentes el eritema palmar y la xerosis, en
ocasiones en relación con síndrome de Sjögren. El
fenómeno de Raynaud puede aparecer de forma
ocasional en pacientes con AR. Manifestaciones
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
19
cutáneas más raras incluyen: eritema elevatum diu-
tinum, lesiones anulares o en bandas lineales, erup-
ciones urticariales y pápulas con histología variable
de edema, vasculitis o inflamación granulomatosa.
Manifestaciones pleuropulmonares
La afectación pulmonar es frecuente. Los enfermos
con AR presentan con frecuencia en el curso de la
enfermedad: pleuritis (17%), nódulos pulmonares
(22%), afectación bronquial (30%), o enfermedad
pulmonar intersticial difusa (20%), a las manifesta-
ciones clásicas pleuropulmonares se suma la toxici-
dad inducida por algunos fármacos.
Algunos estudios indican que los fumadores
activos con AR tienen una mayor incidencia de com-
plicaciones pulmonares que la población control.
Ciertos rasgos clínicos caracterizan a las enfermos
con afectación pulmonar: varones, enfermedad arti-
cular grave y destructiva, valores muy altos de fac-
tor reumatoide, presencia de nódulos subcutáneos
y coexistencia de otras manifestaciones extraarticu-
lares(24).
Patología pleural
Es la manifestación pulmonar más frecuente de la
AR. Su prevalencia en las series se ha estimado en
torno a un 5%, pero hasta un 20% de enfermos tie-
nen síntomas sugestivos de pleuritis y ésta se obje-
tiva entre el 40-75% de estudios necrópsicos. El
derrame pleural aparece generalmente en pacientes
con brote articular intenso especialmente varones
de 40-50 años de edad, con nódulos subcutáneos,
manifestaciones extraarticulares y niveles elevados
de factor reumatoide. Habitualmente la pleuritis
reumatoide aparece con posterioridad al cuadro
articular, pero en algunas ocasiones puede prece-
derlo, o presentarse conjuntamente en el primer
brote de poliartiritis. En muchos casos los síntomas
son leves, pudiendo ser un hallazgo radiográfico; la
disnea o la fiebre son poco frecuentes. La semiolo-
gía es la propia de un derrame pleural aunque poco
florida. Puede aparecer disnea en los derrames
cuantiosos. El derrame pleural suele ser unilateral,
con mayor frecuencia en el hemitórax derecho. El
líquido pleural suele ser un exudado pseudoquiloso
con glucosa baja o normal, pH bajo, alta concentra-
ción de proteínas, entre 100 y 3.500 células/mm3 y
LDH elevada. Los valores de ADA suelen ser eleva-
dos, por lo que se plantea el diagnóstico diferencial
con la pleuritis tuberculosa. La celularidad en fases
tempranas es de predominio polimorfonuclear y en
las fases más crónicas de predominio linfocitario.
La presencia de líquido hemático obliga a descartar
otras causas, ya que no es propio de la AR. El neu-
motórax y el empiema son manifestaciones poco
frecuentes en la AR y generalmente se producen por
la apertura de nódulos pulmonares a la cavidad
pleural.
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Puede aparecer en 10-50% de pacientes. La mayo-
ría de las veces es asintomática y constituye un
hallazgo postmortem. La gravedad de la fibrosis
pulmonar no está relacionada con la duración de la
artritis ni existe una clara asociación con manifes-
taciones extraarticulares ni con hallazgos analíti-
cos. Predomina en varones y el tabaquismo suele
ser un factor de riesgo añadido. En algunos pacien-
tes se presenta como disnea progresiva y tos no
productiva.
En la patogenia se ha implicado una hiperreacti-
vidad de los macrófagos, que producirían una libe-
ración de TNF-alfa y de IL-6, como se ha demostra-
do en lavado broncoalveolar. Otros datos sugieren
la posibilidad de una predisposición genética, pues
se ha observado una relación entre la enfermedad
intersticial en la AR con algunos fenotipos de alfa-1-
antitripsina. Las alteraciones anatomopatológicas
son las correspondientes a la fibrosis pulmonar
difusa con infiltración de células mononucleares. En
el intersticio y en la pared alveolar se observan infil-
trados linfoplasmocitarios. En las primeras fases
predomina el edema intersticial, la infiltración linfo-
citaria y un exudado fibrinoso con acumulación de
hematíes, células epiteliales y células mononuclea-
res en los alvéolos. En fases avanzadas predomina
la fibrosis y el infiltrado linfocitario intersticial que
conduce al pulmón en panal.
La radiografía de tórax muestra un patrón inters-
ticial. Uno de los primeros signos radiográficos es
una opacificación subpleural. A medida que progre-
sa el proceso aparecen pequeños quistes, inicial-
mente subpleurales, que luego se extienden al resto
del parénquima pulmonar. Las alteraciones pleura-
les y parenquimatosas tienen tendencia a la sime-
tría. La TAC, especialmente la de alta resolución,
puede detectar signos de alveolitis en fases muy
tempranas y con buena concordancia con las prue-
bas de función respiratoria. La TACAR muestra pato-
logía subclínica en más del 40% de enfermos. Las
pruebas de función respiratoria muestran una dis-
minución de la difusión con patrón restrictivo.
Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía orga-
nizada
Ocurre raramente en la AR. Los pacientes presentan
tos, disnea, malestar, pérdida de peso y fiebre. La
radiografía de tórax puede ser normal, demostrar
20
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
atrapamiento aéreo o infiltrados pulmonares par-
cheados. Para un correcto diagnóstico, con frecuen-
cia es necesaria la realización de biopsia pulmonar
abierta. La bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada responde bien al tratamiento con corti-
coides.
Nódulos pulmonares
Son asintomáticos y suelen localizarse en la perife-
ria de los campos pulmonares. Se conoce como sín-
drome de Caplan la aparición de nódulos de gran
tamaño y con frecuencia múltiples en pacientes
expuestos a polvo de sílice, carbón o asbesto.
Afectación ocular
La epiescleritis y la escleritis aparecen hasta en el
5% de pacientes con AR. La epiescleritis es un cua-
dro agudo de dolor y enrojecimiento ocular sin
hemorragia. En la escleritis el dolor ocular es más
profundo y la coloración roja es más oscura por la
activación y degradación del colágeno de la esclera.
En raros casos se puede producir una escleromala-
cia perforante(25,26). La queratoconjuntivitis seca es
una manifestación muy frecuente a menudo asocia-
da a síndrome de Sjögren(27). 
Vasculitis
La vasculitis reumatoide clínica se detecta en la
actualidad en 1-4% de pacientes con AR. En la pato-
genia los inmunocomplejos tienen gran relevancia,
como sugiere la asociación de la vasculitis con títu-
los altos de factor reumatoide, de anticuerpos anti-
células endoteliales, anti-C1q y anti-glucosa fosfato
isomerasa. Histológicamente, se caracteriza por
necrosis fibrinoide de la pared e infiltrado inflama-
torio transmural que conducena la trombosis con
isquemia. En función del tamaño de los vasos afec-
tados, se producen síntomas como petequias, púr-
pura, infartos ungueales, infarto de miocardio,
infartos gastrointestinales o gangrena distal. En
menor frecuencia la vasculitis afecta al sistema ner-
vioso central, al pulmón o al riñón. 
Manifestaciones neurológicas
En la AR podemos encontrar afectación tanto del
sistema nervioso central como del periférico. La
afectación neurológica periférica es consecuencia
de la compresión de los troncos nerviosos por la
tumefacción articular, de las vainas tendinosas y de
las bolsas serosas. El síndrome del túnel carpiano
por compresión del nervio mediano, es la manifes-
tación más frecuente, con los síntomas característi-
cos de dolor y parestesias en los dedos centrales de
la mano, y en casos avanzados, déficit sensitivo y
atrofia de eminencia tenar. Puede ser la manifesta-
ción inicial de la AR. Se ha descrito una compresión
brusca del nervio radial después de la rotura de la
sinovial en el codo. El quiste de Baker, si llega a ser
muy prominente puede comprimir el nervio ciático.
La bursitis del psoas ilíaco puede manifestarse
como neuropatía crural.
La mononeuritis múltiple y la polineuropatía
sensitivo-motora pueden ser la consecuencia de una
vasculitis.
Manifestaciones cardíacas
La pericarditis es la afección cardíaca más frecuen-
te. En estudios antiguos con necropsias practicadas
a enfermos con AR la pericarditis se observaba
hasta en un 50% de casos. Por ecocardiografía se
detecta derrame pericárdico o alguna otra altera-
ción pericárdica entre un tercio y la mitad de los
casos. Sin embargo, la pericarditis rara vez tiene
manifestaciones clínicas significativas. El síntoma
más frecuente es el dolor torácico. Es más frecuen-
te en pacientes con AR avanzada, aunque puede
aparecer en cualquier momento evolutivo. Suele
asociarse a factor reumatoide positivo y a otras
manifestaciones extraaticulares, en especial nódu-
los subcutáneos y pleuritis. El líquido del derrame
pericárdico es de características semejantes al del
derrame pleural. En algunos pacientes con pericar-
ditis de larga evolución puede observarse una peri-
carditis constrictiva, que se manifiesta con sínto-
mas de insuficiencia cardíaca(28).
Otra manifestación cardíaca es la afectación val-
vular, especialmente de las válvulas aórtica y mitral.
Se ha descrito la existencia de aortitis afectando
algún segmento o la totalidad de la aorta, con insu-
ficiencia aórtica y rotura aneurismática.
Los defectos de conducción son infrecuentes,
pero puede haber arritmias y bloqueos relacionados
con lesiones granulomatosas cercanas al nodo auri-
culoventricular o al haz de His. Se ha descrito una
arteritis coronaria con fallo cardiaco congestivo por
vasculitis de los pequeños vasos miocárdicos.
Manifestaciones renales
La afectación renal en la AR es rara e incluye glome-
rulonefritis focal, nefropatía membranosa y vasculi-
tis reumatoide. Es mucho más frecuente la toxicidad
renal por fármacos o la afectación renal asociada a
la amiloidosis. 
Síndrome de Sjögren
Suele ser una forma secundaria, asociada a la AR,
que se manifiesta principalmente por sequedad
bucal, de mucosas y ocular.
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
21
Síndrome de Felty
Es una manifestación rara en la actualidad. Los
pacientes con síndrome de Felty tienen factor reu-
matoide positivo y neutropenia. Muchos asocian
anemia, trombocitopenia, esplenomegalia y úlceras
en miembros inferiores(29).
DATOS DE LABORATORIO
Las determinaciones de laboratorio en las enfer-
medades reumáticas y, en particular en la AR, pue-
den ser fuente de confusión para el reumatólogo y
para los médicos no reumatólogos. El diagnóstico
de AR se establece en base a unos criterios que
incluyen datos de la historia clínica, del examen
físico, pruebas de laboratorio y exclusión de otras
patologías. Ninguno de estos datos, aislados, per-
mite la realización de un diagnóstico definitivo.
Los exámenes de laboratorio, además de su utili-
dad diagnóstica, nos permiten valorar el grado de
actividad de la enfermedad y anticipar el pronósti-
co(30,31). 
Hemograma 
En 25-35% de pacientes con AR podemos encontrar
anemia leve o moderada, con patrón de trastorno
crónico: normocítica y normocrómica. El recuento
de células de la serie blanca suele ser normal.
Podemos encontrar leucopenia en casos de toxici-
dad farmacológica o en el síndrome de Felty. El
recuento de plaquetas habitualmente es normal. La
presencia de trombocitosis indica mayor agresivi-
dad de la enfermedad y peor pronóstico.
Reactantes de fase aguda
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Se relaciona bien con los niveles de inmunocomple-
jos y fibrinógeno y con la anemia. Se puede afectar
por el retraso en su determinación, la posición del
tubo, las vibraciones a las que está sometido y tam-
bién se afecta por el hematocrito y por la forma de
los hematíes.
Proteína C reactiva (PCR)
La PCR es una medida de la producción de IL-6 en el
hígado. Es un indicador de actividad inflamatoria.
Los niveles de PCR tienen valor en la detección del
proceso inflamatorio, en el seguimiento de la enfer-
medad y en la valoración de la respuesta al trata-
miento.
La elevación de ambos reactantes de fase aguda,
VSG y PCR, indica con mayor fuerza la progresión
radiográfica que la elevación aislada de PCR(32).
Factor reumatoide
Los factores reumatoides son anticuerpos dirigidos
contra la fracción Fc de la inmunoglobulina IgG.
Aunque generalmente se asocian a la AR, no son
patognomónicos de esta enfermedad, ya que pue-
den observarse en otras patologías o detectarse en
sujetos sanos. El factor reumatoide está presente en
un 70-80% de pacientes con AR. Los títulos elevados
se asocian con una enfermedad más grave, con
nódulos reumatoideos y con un pronóstico peor.
Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado
(anti-PCC) 
La determinación de los anti-PCC tiene valor en la
confirmación del diagnóstico de la enfermedad en
pacientes con artritis inicial y en la identificación de
pacientes con peor pronóstico. Es superior al factor
reumatoide para predecir progresión de enferme-
dad erosiva. Se han detectado estos anticuerpos en
suero de pacientes años antes de la aparición de los
síntomas de AR(33).
Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos
hasta en un 25% de pacientes con AR, principalmen-
te en aquellos con cifras elevadas de factor reuma-
toide y con síndrome de Sjögren secundario. Los
pacientes con anticuerpos antinucleares positivos
tienden a tener más dolor, mayor riesgo de desarro-
llar vasculitis y más efectos secundarios relaciona-
dos con el uso de FAME.
PATRONES EVOLUTIVOS
La evolución de la AR no es homogénea. Algunos
pacientes presentan un curso leve o moderado sin
apenas daño estructural y con escasa repercusión
en su capacidad funcional. En cambio otros presen-
tan una inflamación importante y mantenida, que
conducirá a la destrucción articular y a la pérdida de
capacidad funcional. Entre estos dos extremos se
extiende un espectro continuo de gravedad evoluti-
va de la enfermedad. Además la afectación extraar-
ticular puede ser importante en algunos pacientes.
Se han identificado tres patrones evolutivos: mono-
cíclico, policíclico y progresivo.
El patrón monocíclico, presente en un 20% de los
pacientes, se caracteriza por un único ciclo de acti-
vidad inflamatoria, seguido de un período de remi-
sión de al menos un año de duración. Este es el
patrón evolutivo más favorable.
El patrón policíclico, en alrededor del 70% de los
pacientes, se caracteriza por la sucesión de brotes
22
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
de actividad inflamatoria, con períodos intercurren-
tes de nula o escasa actividad. Estos pacientes pre-
sentan un peor pronóstico, ya que las articulaciones
y la capacidad funcional se deterioran de forma acu-
mulativa.
El patrón progresivo es el de peor pronóstico. Lo
presentan un 10% de pacientes y se caracteriza por
una actividad inflamatoria continua y resistencia al
tratamiento.PRONÓSTICO
Una vez realizado el diagnóstico de AR, es priorita-
rio establecer el pronóstico de la enfermedad, para
poder tomar decisiones en cuanto al tratamiento. Es
muy difícil prever en un paciente determinado el
desenlace futuro de la AR, aunque existe una serie
de datos clínicos, analíticos, de imagen y genéticos
que indican la posibilidad de que la enfermedad sea
altamente destructiva(34,35).
Al comienzo de la enfermedad, se consideran
factores de mal pronóstico la afectación de múlti-
ples articulaciones, la afectación temprana de gran-
des articulaciones, la presencia de FR, la presencia
de anti-PCC, la elevación de VSG y PCR, la presencia
de erosiones y cambios radiográficos precoces, una
clase funcional pobre (medida en términos de HAQ)
y el retraso en el inicio del tratamiento(36,37).
Los pacientes con manifestaciones extraarticula-
res tienen una AR más agresiva desde el punto de
vista articular y presentan peor pronóstico. Respecto
al género, existen datos contradictorios en la literatu-
ra médica y no se puede afirmar que los varones ten-
gan peor pronóstico que las mujeres. Aunque la
mayoría de los estudios confirman la asociación del
HLA-DR4 y DR1 con un mal pronóstico en la AR en
conjuntos de pacientes, esta asociación es débil
cuando se investiga en pacientes individuales, por lo
que no se recomienda el tipaje HLA como una herra-
mienta pronóstica en la evaluación inicial de la AR.
Un bajo nivel socioeconómico y educacional se
asocia a peor evolución de la enfermedad, ya que
puede influir en una inadecuada aproximación tera-
péutica, tanto a nivel individual como asistencial y
social.
COMPLICACIONES
Osteoporosis
La osteoporosis es una complicación en los enfer-
mos de AR que puede suponer una importante mor-
bilidad. Su patogenia es multifactorial. Se han iden-
tificado diversos factores de riesgo de fractura en
pacientes con AR: la edad, el sexo femenino, la edad
temprana de inicio de la enfermedad, la duración de
la AR, la incapacidad funcional, el tratamiento con
glucocorticoides y el bajo peso(38,39). Algunas defor-
midades ortopédicas, como el valgo de rodilla y el
pie plano valgo pueden, además, predisponer a la
aparición de fracturas de estrés.
Entre los diversos mecanismos que explican las
alteraciones del balance de resorción y reparación
ósea se han descrito: la inmovilidad de la articula-
ción inflamada, los factores locales liberados por la
sinovial, como la PGE-2, la IL-1, la IL-6 o el TNF-α, así
como el aumento de la vascularización en torno a la
articulación. Está claramente establecido que el
buen control de la actividad de la enfermedad, a tra-
vés de la regulación de estos mediadores de la infla-
mación, es fundamental para evitar tanto la pérdida
ósea local como la generalizada(40). 
Los glucocorticoides pueden tener un papel
importante en la pérdida de masa ósea en los
pacientes con AR, si bien su impacto probablemen-
te depende de muchos factores(41). Dosis diaria,
dosis acumulada, tiempo en tratamiento y las carac-
terísticas de la enfermedad y del paciente se interre-
lacionan entre sí. Por ejemplo, la pérdida de masa
ósea en un paciente con AR que use dosis bajas dia-
rias de prednisona podría exceder a la de un pacien-
te no tratado con glucocorticoides. Sin embargo, es
posible que en aquellos pacientes que ganan movi-
lidad y tolerancia al ejercicio con el uso de dosis
diarias entre 5 y 7,5 mg de prednisona la pérdida de
masa ósea se contrarresta con una formación de
nuevo hueso asociado al incremento de contracción
muscular y a la ganancia de peso.
Se ha observado un riesgo elevado de fracturas
pelvianas y de la región proximal del fémur, con un
riesgo relativo de 1,5 en los pacientes que no han
recibido glucocorticoides, y entre 2,5 y 4 en los
pacientes tratados con glucocorticoides(38). Parece
que al menos un tercio de los pacientes que toman
más de 5 mg/día de prednisona sufrirían una frac-
tura osteoporótica en 5 años. Y que con dosis acu-
muladas de prednisona mayores de 30 g la frecuen-
cia de fracturas se elevaba al 53%, esta dosis sería
alcanzada por los enfermos que reciben 5 mg/día
durante 16 años.
La duración de la enfermedad, su grado de acti-
vidad y de capacidad funcional contribuyen de
forma independiente en la pérdida de masa ósea. La
larga evolución y las formas más incapacitantes se
asocian con el desarrollo de osteoporosis generali-
zada, mientras que la enfermedad de reciente
comienzo tiene fundamentalmente osteoporosis
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
23
yuxtaarticular. Sin embargo, no debemos olvidar
que la mayor parte de la pérdida ósea tiene lugar en
los primeros años de la enfermedad. Así, entre los
primeros 6 meses y 2 años se puede perder entre el
2,5 y el 5% de la masa ósea. Si, además, en esos pri-
meros 6 meses se administran dosis bajas de gluco-
corticoides, esta pérdida pude ser mayor(42,43).
Aunque en la mayoría de los estudios de osteopenia
en pacientes con AR han predominado las mujeres,
los hombres también parecen tener una menor
masa ósea. Niveles más bajos de testosterona podrí-
an ser un factor adicional. 
En pacientes con AR también se ha descrito una
alta incidencia de fractura por insuficiencia de los
huesos largos, especialmente en aquellos tratados
con glucocorticoides. El peroné es el sitio más
común, y en pacientes de edad avanzada a menudo
se manifiestan como dolor agudo y debilitante de la
cara lateral de la pierna, sin antecedente traumáti-
co. Las geodas y quistes subcondrales pueden faci-
litar las fracturas. Las deformidades vertebrales por
compresión o fractura también son más comunes
con una prevalencia entorno al 10%, respecto a con-
troles de la misma edad y sexo. Los pacientes que
desarrollan fracturas a menudo se encuentran
inmovilizados por largos períodos, lo que amplifica
la pérdida ósea al disminuir la formación de hueso
nuevo, mientras que la resorción ósea continúa a un
ritmo acelerado.
Se debe asumir que todos los pacientes con AR
tienen riesgo de osteoporosis. Por lo que es acon-
sejable realizar determinaciones basales de densi-
dad mineral ósea especialmente antes de instau-
rar terapia corticoidea. En función del grado de
osteopenia u osteoporosis y de la presencia de
factores de riesgo asociados, se puede valorar el
uso de tratamientos específicos para el metabolis-
mo óseo, como el calcio, la vitamina D, y antirre-
sortivos como los bisfosfonatos. Conviene aplicar
medidas preventivas: abstención del alcohol,
tabaco, evitar el sedentarismo y potenciar los
suplementos lácteos.
Amiloidosis
La amiloidosis secundaria (AA) se caracteriza por el
depósito en el tejido extracelular de fibrillas que se
componen de fragmentos de proteína amiloide A
sérico, un reactante de fase aguda, producido por
inflamación mantenida o recurrente. 
La frecuencia global estimada en autopsias en
países occidentales es de un 0,5 a un 0,86%, donde
la enfermedad subyacente más frecuente es la AR
(23-51%), mientras que en otras áreas es más fre-
cuente en relación con enfermedades inflamatorias
e infecciosas crónicas. La razón por la que otras
enfermedades reumáticas como el lupus eritemato-
so sistémico tienen menor incidencia de amiloido-
sis secundaria no es conocida, pero puede que esté
en relación con la activación de diferentes vías pro-
teolíticas. En pacientes con AR, la frecuencia de AA
encontradas en biopsias sistemáticas varía entre un
7-29%, pero sólo un 2-11% de pacientes con AR tie-
nen síntomas de enfermedad, lo que indica un alto
porcentaje de enfermedad subclínica. Se asocia con
factor reumatoide positivo, larga duración de la
enfermedad (media de duración de AR y diagnósti-
cos de amiloidosis secundaria de 15 años), mal con-
trol, mayor severidad y manifestaciones extraarti-
culares(44). 
La afectación renal, manifiesta en el 59% de los
pacientes, es la presentación característica inicial,
con proteinuria en 70% de los casos, y contribuye al
39% de las muertes. Otras manifestaciones menos
frecuentes son las gastrointestinales (24-58%), car-
diacas (9-40%), neurológicas, tantocentrales como
periféricas, hematológicas y pulmonares. Las mani-
festaciones musculoesqueléticas y cutáneas en la
amiloidosis secundaria son raras. La presentación
clínica con frecuencia es difícil de diferenciar de la
AR por sí misma. También la existencia de múltiples
mecanismos de patogénesis y comorbilidades,
como la inducida por fármacos, inmunocomplejos,
o enfermedad cardiovascular, pueden hacer esta
tarea casi imposible. Aunque el diagnóstico pueda
ser sugerido por las manifestaciones clínicas, como
puede ser el debut de un síndrome nefrótico en una
AR de larga evolución, la biopsia tisular (por aspira-
do de la grasa subcutánea, biopsia de tejido rectal,
médula ósea o de un órgano afectado clínicamente)
es necesaria para confirmar la presencia de amiloi-
de(45).
La amiloidosis secundaria suele condicionar un
mal pronóstico, si bien depende de su grado de
extensión y de los órganos afectados. Un mejor con-
trol de la enfermedad disminuye la incidencia de
amiloidosis secundaria.
El tratamiento de la amiloidosis se basa en obte-
ner el máximo control del proceso inflamatorio sub-
yacente. Aunque la colchicina se ha utilizado en el
tratamiento de la amiloidosis secundaria, y los
agentes alquilantes, como clorambucilo y ciclofos-
famida, los buenos resultados con los inhibidores
del TNF-alfa(46-48) en relación con su potente capaci-
dad de control de la inflamación parecen imponer-
se. Su eficacia se considera relacionada con su
potente reducción de la inflamación y de los niveles
séricos de SAA. Se ha propuesto asociar pulsos con
glucocorticoides para la inducción. Eficacia similar
24
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
se ha publicado con el anti-receptor de IL-6 (tocili-
zumab) en la mejora de la amiloidosis secundaria
en adultos con AR(49).
Luxación atlo-axoidea
La afección cervical entre los pacientes con AR varía
con el subgrupo de pacientes estudiados, pero
puede afectar hasta un 21% de los pacientes tras 12
años de enfermedad. Los factores de riesgo para el
desarrollo de la subluxación cervical incluyen la
edad de aparición de la AR, persistencia de la sino-
vitis, mayores niveles de proteína C reactiva y pre-
sencia de subluxaciones articulares periféricas(50).
Así mismo, la presencia y gravedad de la enferme-
dad de la columna cervical en la AR es paralela a la
progresión de erosiones articulares periféricas.
La articulación atloaxoidea es propensa a la
subluxación en múltiples direcciones. El atlas (C1)
se puede mover hacia delante, atrás, vertical, late-
ral o rotación respecto al eje (odontoides y el cuer-
po de C2):
• El movimiento anormal en el eje anterior es el
tipo más común de subluxación. A menudo resul-
ta de la laxitud del ligamento transverso inducida
por la proliferación del tejido sinovial, pero tam-
bién puede ocurrir como resultado de la erosión
o la fractura de la apófisis odontoides.
• El movimiento en el eje posterior sólo puede ocu-
rrir si la odontoides se ha destruido o fracturado,
rara vez se asocia con mielopatía cervical.
• La luxación vertical del atlas en relación al axis es
la menos común y la de peor pronóstico. Es el
resultado de la destrucción de las articulaciones
atloaxoideas laterales o del hueso que circunda al
foramen magnum.
Se han descrito dos mecanismos posibles para
este proceso: a) extensión del proceso inflamatorio
de las articulaciones adyacentes neurocentrales,
que están revestidos por membrana sinovial, en el
área discovertebral, y b) la inestabilidad cervical
crónica iniciada por la destrucción de las articula-
ciones interapofisarias, que posteriormente condu-
cen a una mala alineación vertebral o subluxa-
ción(51).
La afectación de las articulaciones cervicales
puede desencadenar síndromes dolorosos intensos.
Sin embargo, el rango de movimiento pasivo puede
ser normal en ausencia de contractura muscular. El
síntoma más precoz y más común de la subluxación
cervical es el dolor que se irradia por arriba hacia el
occipucio. Otros síntomas de la subluxación inclu-
yen: cuadriparesia espástica, que es lenta y progre-
siva, con hiperreflexia y clonus; alteraciones sensi-
tivas, también comunes, incluyendo la hipoestesia
en las manos o los pies. Pueden existir episodios
transitorios de disfunción medular asociada con la
penetración vertical de la apófisis odontoides y la
probable compresión de la arteria vertebral. Los
movimientos cefálicos en esta situación pueden dar
lugar a parestesias en los hombros y en los brazos.
Los datos clínicos sugestivos de subluxación
atloaxoidea incluyen la pérdida de la lordosis cervi-
co-occipital, resistencia a la movilidad pasiva de la
columna y protrusión anormal del arco axial, nota-
do por el explorador en la pared faríngea posterior.
Las proyecciones radiológicas (lateral, con el cuello
en flexión) muestran una separación mayor de 3
mm entre la odontoides y el arco del atlas. En los
pacientes sintomáticos, las proyecciones en flexión
deben obtenerse sólo cuando las radiografías,
incluida una proyección posterior con boca abierta,
hayan descartado una fractura de la odontoides o
una luxación grave. La TAC puede demostrar la
compresión de la médula espinal mediante la obser-
vación de la pérdida de espacio subaracnoideo pos-
terior, la atenuación del ligamento transverso, en
pacientes con subluxación C1-C2. La resonancia
magnética es particularmente útil en la evaluación
de la enfermedad de la columna cervical en la AR, ya
que permite la visualización de la compresion de la
médula, el pannus sinovial y los huesos(52).
Los pacientes con subluxación y signos de com-
presión de la médula espinal tienen un pronóstico
grave sin una intervención quirúrgica para propor-
cionar estabilidad a la columna vertebral. Aunque la
cirugía de la subluxación tiene riesgos inherentes,
algunos datos indican que el tratamiento quirúrgico
precoz puede retrasar el curso de la mielopatía cer-
vical en la AR.
COMORBILIDAD
Enfermedades cardiovasculares
Los estudios observacionales muestran que la AR se
asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardio-
vascular que parece relacionado con la actividad y
la duración de la enfermedad.
Enfermedad arterial coronaria
El riesgo de muerte súbita e infarto de miocardio es
mayor en pacientes con AR. A pesar de una mayor
prevalencia de factores de riesgo tradicionales en
esta población los datos indican que la AR es un fac-
tor de riesgo independiente para enfermedad coro-
naria. Existen pruebas cada vez mayores del impor-
tante papel de la inflamación en el desarrollo de la
ateroesclerosis. 
Capítulo 1: Artritis Reumatoide
25
Inflamación
La inflamación crónica en pacientes con AR favore-
cería el desarrollo de la aterosclerosis como resulta-
do de varios mecanismos: disfunción endotelial
debido a inmunocomplejos circulantes, citoquinas
o la proteína C reactiva; un estado de hipercoagula-
bilidad; y, por lesión vascular directa(53). Un estudio
realizado por la Sociedad Británica de Reumatología
mostró, que en los pacientes tratados con anti-TNF,
las tasas de infarto de miocardio se reducían a la
mitad en aquellos que respondían en un plazo de
seis meses, en comparación a los no respondedo-
res(54). Estos hallazgos son consistentes con la
observación de que niveles altos de TNF-alfa e IL-6
en pacientes con AR estaban asociados con la seve-
ridad de la aterosclerosis subclínica.
Vasculitis
La arteritis coronaria es una complicación rara de
vasculitis reumatoide y es poco probable que sea la
causa de infarto de miocardio en ausencia de vascu-
litis en otros órganos.
Factores de riesgo 
Existen datos contradictorios respecto a una mayor
prevalencia de los factores de riesgo tradicionales,
como hipertensión, tabaquismo, diabetes, e hiper-
colesterolemia, en pacientes con AR. El ejercicio físi-
co en grado moderado tiene un efecto protector
contra la enfermedad coronaria y la mortalidad por
cualquier causa. A menudo los pacientes con AR no
pueden realizar el ejercicio mínimo recomendado
aumentando el riesgo de enfermedades cardíaca. A
su vez, la inflamación sistémicase asocia con un
mayor riesgo de enfermedad coronaria. Se han
observado niveles de PCR significativamente mayo-
res en mujeres con enfermedad cardíaca y AR com-
parado con pacientes con enfermedad cardíaca pero
sin AR(55).
En los pacientes con AR se detecta una carga sig-
nificativamente mayor de placas ateroscleróticas
carotídeas lo que suele estar asociado con ateroscle-
rosis generalizada. Existiendo correlación entre la
prevalencia de placas y la duración de la AR. La cal-
cificación de las arterias coronarias observadas por
TAC es más frecuente en pacientes con AR estable-
cida que en los pacientes con AR temprana o contro-
les sanos.
Las personas con factor reumatoide que reciben
glucocorticoides parecen estar en mayor riesgo de
eventos cardiovasculares que los pacientes serone-
gativos. Se ha propuesto un mecanismo a través de
sus efectos sobre los niveles de lipoproteínas.
También el uso crónico tanto de inhibidores selecti-
vos de la COX-2, como de antiinflamatorios no este-
roideos (AINEs) en general, puede aumentar el ries-
go de infarto de miocardio, ictus y muertes cardía-
cas repentinas.
Prevención y tratamiento 
Además de basarse en las recomendaciones de las
guías para prevención y tratamiento de las enferme-
dades cardiovasculares, conviene tener presente
algunas peculiaridades.
a) Glucocorticoides. El uso de glucocorticoides
puede estar asociado a una mayor tasa de infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular, insufi-
ciencia cardiaca y mortalidad por cualquier
causa. Tales efectos adversos se ven en dosis
iguales o superiores de 7,5 mg/día.
b) Estatinas. Existen escasos datos sobre la eficacia
y seguridad de las estatinas en pacientes con AR,
pero dada la baja tasa de efectos secundarios gra-
ves de las estatinas y los efectos antiinflamato-
rios demostrados en una serie de vías, es razona-
ble tener un umbral más bajo para iniciar estos
fármacos en pacientes con AR activa.
c) Antiinflamatorios no esteroideos. El uso de AINEs
se ha asociado con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares(56). Es recomendable el control
de la presión arterial antes y después de comen-
zar el tratamiento con AINEs o inhibidores COX-2,
y realizar los ajustes terapéuticos oportunos. Los
inhibidores selectivos de la COX-2 parecen tener
un potencial riesgo cardiovascular, por lo que se
valorará individualmente su uso en los pacientes
con AR.
d) Aspirina. En los pacientes con AR, el uso de dosis
bajas de aspirina en la prevención primaria o
secundaria de las enfermedades cardiovasculares
puede plantear algunas dificultades. Los AINEs
no selectivos pueden interferir con los efectos
beneficiosos de las dosis bajas de aspirina. Los
agentes selectivos de la COX-2 no parecen inter-
ferir con el efecto antiplaquetario de la aspirina.
Además, el riesgo de eventos coronarios parece
ser menor con celecoxib. Sin embargo, hasta que
el problema de la seguridad cardiovascular esté
más claro parece prudente evitar el uso de medi-
camentos selectivos de la COX-2 en pacientes con
múltiples factores de riesgo cardiovascular.
e) Control de la inflamación. Los datos indican que
el control estricto de la inflamación sinovial ten-
dría un efecto favorable sobre el riesgo cardio-
vascular y el desarrollo de estas enfermeda-
des(57). Estos hallazgos serían más sólidos para
los enfermos tratados con metotrexato o inhibi-
dores del TNF.
26
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
Insuficiencia cardiaca
Los pacientes con AR presentan una mayor inciden-
cia de insuficiencia cardiaca en comparación con la
población en general. Se ha estimado una tasa de
incidencia de 1,99 casos por 100 personas-año en la
AR frente a 1,16 en la población general de igual
edad y sexo(58). La disfunción del ventrículo izquier-
do asintomática y la hipertrofia ventricular izquier-
da, causa común de la insuficiencia cardíaca diastó-
lica, también se han observado con mayor frecuen-
cia en los pacientes con AR. 
Algunos datos sugieren una mayor prevalencia
de factores de riesgo de insuficiencia cardiaca en
pacientes con AR en comparación con la población
general, como son: la hipertensión de larga evolu-
ción, la enfermedad arterial coronaria, la diabetes
mellitus, el tabaquismo, la obesidad y la hipertro-
fia ventricular izquierda(59). La atención de estos
factores y de algunos más específicos de los
pacientes con AR, como el tratamiento eficaz de la
artritis, pueden reducir el riesgo de insuficiencia
cardiaca. 
La miocardiopatía isquémica es la causa más
común de insuficiencia cardiaca por disfunción sis-
tólica en la población general. Dado que la prevalen-
cia de la enfermedad coronaria es mayor en pacien-
tes con AR en comparación con la población gene-
ral, es también probable que sea el resultado de una
cardiopatía isquémica en un porcentaje significati-
vo de pacientes con AR.
Los mecanismos etiopatogénicos responsables
de un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en la
AR se desconen. Se han implicado mediadores de la
inflamación como posibles responsables. También
algunos tratamientos pueden tener un efecto nega-
tivo sobre el corazón. Por ejemplo se aconseja utili-
zar con precaución los anti-TNF en pacientes con
insuficiencia cardiaca o disminución de la función
ventricular izquierda. Por ejemplo, infliximab a
dosis superiores a 5 mg/kg está contraindicado en
pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o
severa (clase funcional NYHA clase III/IV). 
También el uso de AINEs no selectivos o COX-2
selectivos puede causar empeoramiento de una
insuficiencia cardiaca, por aumento de la poscarga,
resultado de la vasoconstricción inducida por estos
fármacos, con reducción de la contractilidad cardia-
ca y del gasto cardiaco. 
Otros fármacos, como la cloroquina y la hidroxi-
cloroquina pueden ocasionar de forma poco fre-
cuente cardiomiopatía. El riesgo de insuficiencia
cardiaca parece aumentar con el uso de glucocorti-
coides de forma dosis-dependiente, en especial con
dosis igual o mayor a 7,5 mg/día de prednisona en
comparación con los no tratados. El riesgo cardio-
vascular es mayor para los enfermos tratados de
forma continua.
La amiloidosis secundaria (AA) en el contexto de
una AR, puede causar insuficiencia cardiaca debido
a una miocardiopatía infiltrativa, si bien es una
complicación muy rara.
Enfermedad arterial periférica
La prevalencia de la enfermedad aterosclerótica de
las arterias periféricas parece ser mayor en pacien-
tes con AR que en individuos sanos, algunos datos
sugieren una frecuencia del 19% frente al 5%. Estas
diferencias no fueron explicadas por los marcado-
res tradicionales de riesgo cardiovascular como la
hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia. Sin
embargo, los marcadores de inflamación y el uso de
glucocorticoides parecen explicar el exceso de ries-
go observado en estos pacientes. Las formas de pre-
dominio sistémico y extraarticular de la AR son un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de
la enfermedad arterial periférica, con una razón de
riesgo de 2,3 sobre las formas de predominio arti-
cular. 
Cáncer 
El estudio del efecto de la AR sobre la aparición de
tumores es complejo, teniendo en cuenta la propia
variabilidad de la enfermedad y el posible impacto
de los tratamientos modificadores de la enfermedad
a lo largo de la misma. 
A pesar de las dificultades metodológicas
muchos estudios han analizado la asociación entre
AR y cáncer(60). La incidencia global de cáncer en la
AR no se ve incrementada notablemente en compa-
ración con la población general, pero hay resultados
contradictorios entre los estudios sobre cánceres
específicos(61).
Varios autores han demostrado un incremento
del riesgo entre dos y tres veces de cáncer hemato-
lógico en la AR, en comparación con pacientes sin
AR o con la población general(62). Aunque no existe
acuerdo en cuanto a los subtipos de tumores malig-
nos que puede ser más frecuentes, se puede consi-
derar el linfoma difuso de células B grandes como el
tipo más común. La incidencia del linfoma aumenta
en la AR activa persistente y se