Disnea: Definición, Etiopatogenia y Anamnesis

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DISNEA 
Definición. Conciencia de respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio. Sensación subjetiva de falta de aire, sensación de afogo no ato respiratorio. 
Fisiopatología. En determinados puntos se genera un estímulo en diferentes receptores que se transmite de modo excesivo a los centros respiratorios del bulbo y la protuberancia y, desde ahí, son enviados a la corteza cerebral. Estos receptores o mecanorreceptores son:
· Receptores de la pequeña vía aérea, que se estimulan con la insuflación pulmonar
· Receptores a gases o partículas irritantes de las vías aéreas de grueso calibre, y 
· Receptores J del intersticio, sensibles a la distensión y congestión de los vasos pulmonares.
Etiopatogenia 
Formas clínicas de presentación 
· Disnea aguda
Se presenta con un tiempo de evolución que varía desde minutos a horas (≤15 días). Sus causas más frecuentes son: 
- Ansiedad/ hiperventilación 
- Asma bronquial 
- Traumatismo torácico 
- Embolia pulmonar
- Neumotórax 
- Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardiaca
- Edema agudo de pulmón no cardiogénico o distrés respiratorio 
-Obstrucción por cuerpo extraño 
· Disnea crónica 
Se presenta con un tiempo de evolución de semanas y meses (≥15 días). Las causas más comunes son: 
- EPOC
- Insuficiencia cardiaca crónica 
- Enfermedad intersticial pulmonar 
- Obesidad
- Enfermedades neuromusculares 
- Anemia 
- Ansiedad
De acuerdo con la situación en la que se produce y su clase funcional, la disnea puede ser catalogada como de esfuerzo o de reposo. La disnea de esfuerzo es la manifestación más temprana y frecuente de la insuficiencia cardiaca izquierda. Puede ser causada por enfermedades pulmonares (es el síntoma más frecuente de los pacientes con EPOC), anemia, obesidad, ascitis o alteraciones de la caja torácica. La disnea de reposo suele estar asociada con edema de pulmonar, TEP y neumotórax. La presencia de disnea de reposo en un paciente que no refiere disnea de esfuerzo debe hacer sospechar un origen funcional o psicógeno. 
ANAMNEIS
Las preguntas que siempre deben hacerse son:
· ¿Cómo comenzó y evolución? 
· ¿Con que frecuencia aparece y en qué momento?
· ¿Cuál es su intensidad y cualidad? 
· ¿Qué causas la desencadenan, la acrecientan o la alivian?
· ¿Existen síntomas acompañantes? ¿Cuáles? 
Al inicio de la anamnesis prestar especial atención al síntoma principal y, a continuación, completarla preguntando por otros síntomas y signos, además de los antecedentes familiares y personales como los hábitos (tabaquismo) y los antecedentes laborales, patológicos y quirúrgicos. 
En la EPOC son muy importantes los antecedentes de tabaquismo y los criterios de bronquitis crónica. El tabaquismo también se relaciona con el CA de pulmón y algunos tipos de neumonitis intersticial. El enfisema cuando es avanzado, es muy característico la disnea al vestirse, que suele ser muy importante por la coexistencia de varios factores: el compromiso respiratorio del enfisematoso en la primera hora de la mañana, y la realización de algunos movimientos y posiciones (agacharse para calzarse, levantar los brazos para peinarse). Ellos toleran muy bien el decúbito. 
Se debe preguntar también sobre su modo de presentación: gradual y progresivo o brusco. La disnea de comienzo gradual es frecuente en la EPOC, en la que aparece en los últimos años de su historia natural y de modo progresivo. La enfermedad intersticial pulmonar, también se presenta de modo crónico. Ante una disnea brusca se debe pensar en un neumotórax espontaneo (más aún si se trata de un paciente enfisematoso o asmático), crisis de asma, neumopatía infecciosa aguda, embolia de pulmón, o las formas de insuficiencia cardiaca aguda o crónica reagudizada. 
Disnea y decúbito
La ortopnea es la disnea que aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino. El paciente presenta, a los pocos minutos de acostarse, dificultad respiratoria que lo obliga a permanecer sentado. Es un signo de gravedad de la insuficiencia cardiaca izquierda con ventrículo derecho competente. También puede haber ortopnea de origen respiratorio por debilidad o parálisis diafragmática, en enfermedades neuromusculares, EPOC y asma. 
La disnea paroxística nocturna es la aparición de disnea, generalmente por la noche, que despierta al paciente y lo obliga a levantarse o a sentarse en la cama para poder respirar. Es característica de la enfermedad cardiaca avanzada. No aparece de manera inmediata al acostarse, sino que requiere varias horas. Los enfermos con EPOC también pueden presentar disnea durante el descanso nocturno, pero en ellos la tos precede a la disnea y esta mejora con la expectoración de secreciones bronquiales. 
La trepopnea es la disnea que se manifiesta en el decúbito lateral. También es poco frecuente y se debe a enfermedades unilaterales del tórax. 
La platipnea es la disnea que aparece al ponerse de pie y que cedo en decúbito dorsal. Asociado con el fenómeno de ortodesoxia, y se presenta en algunos casos de mixoma de la aurícula izquierda o en el síndrome hepatopulmonar del paciente cirrótico. 
Disnea y tos
La tos el síntoma más frecuente en la patología respiratoria. Entre todas las causas se debe mencionar por su frecuencia la EPOC (bronquitis, enfisema, asma y bronquiectasia), las de origen tumoral o infeccioso y como equivalente de disnea cardiaca. 
La tos seca que acompaña a la disnea se puede ver en el asma (se manifiesta por la noche o la madrugada), bronquitis con componente obstructivo, las pleuritis, la embolia de pulmón, la tuberculosis y la insuficiencia cardiaca izquierda (después de algunas horas en decúbito). La tos productiva se suele ver en la bronquitis crónica y en las bronquiectasias (la tos suele presentarse por la maña al levantarse). 
EXAMEN FÍSICO
El aumento de la frecuencia respiratorio o taquipnea, o de la profundidad de las respiraciones (batipnea) no siempre se acompañan de falta de aire y de trabajo aumentado. 
Las manifestaciones de mayor trabajo respiratorio como la retracción supraclavicular, el empleo de los músculos accesorios o la posición de trípode (persona sentada con el peso sobre las manos apoyadas sobre las rodillas), indica problemas de la bomba respiratoria, con mayor resistencia de la vía respiratoria o rigidez pulmonar o de la pared del tórax. 
La disnea cardiaca tiene distintas formas de expresión clínica y depende de una congestión venosa pulmonar, con hipertensión capilar pulmonar y trasudación plasmática al intersticio pulmonar. El paciente suele tener una respiración rápida y superficial (taquipnea e hipopnea). 
El paciente con EPOC o asma, que presenta una obstrucción al paso de aire en el tracto respiratorio inferior, trata de superarlo con una respiración profunda y menos rápida (bradipnea espiratoria). 
Se debe buscar signos de anemia y la presencia de cianosis que expresa signos de hipoxemia y aumento de la hemoglobina reducida. 
El hipocratismo digital denota la presencia de una patología pulmonar crónica (EPOC, CA pulmón, bronquiectasia y compromiso intersticial).
La existencia de asterixis o flapping tremor, espontáneo o provocado por la dorsiflexión de los dedos de las manos se debe a encefalopatías de origen diverso y a la hipercapnia acidótica de la insuficiencia respiratoria. 
En la exploración del tórax, la palpación permite diferenciar una condensación pulmonar, en la que las vibraciones vocales están aumentadas, de la presencia de ocupación pleural por líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax) en los que están abolidas. La presencia de una atelectasia, ya sea por obstrucción de la luz bronquial o por compresión secundaria a derrame pleural también presenta desaparición de las vibraciones vocales. 
La percusión permite identificar zonas de sonoridad o matidez como en la condensación pulmonar o el derrame pleural. En el neumotórax o el enfisema existe aumento de la resonancia o timpanismo. 
La auscultación del murmullo vesicular se halla disminuido de manera generalizada en los casos de enfisema, y localizadoen el derrame pleural y neumotórax. 
En las condensaciones del parénquima pulmonar con bronquio permeable (neumonía), el ruido respiratorio normal esta sustituido por un ruido más intenso y rudo, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario. En los derrames este ruido es más suave y se halla limitado a la espiración (soplo pleural). 
La auscultación de sibilancias y roncus diseminados sugiere obstrucción de la vía aérea (asma bronquial, EPOC) y, si son localizados, cuerpo extraño o tumor. La presencia de estertores crepitantes indica neumonía (en la zona de condensación) o insuficiencia cardiaca (en las bases pulmonares). Los estertores húmedos, mucosos o de burbuja aparecen en la bronquitis agudas y crónicas con secreción en el árbol bronquial. Los estertores de tipo ‘’velcro’’ son típicos de las patologías intersticiales (fibrosis pulmonares difusas). 
Diferencia entre disnea cardiaca y respiratoria
Disnea cardiaca 
· Inicio progresivo 
· NO tolera decúbito
· Se intensifica con actividad física
· NO mejora con broncodilatadores 
· NO mejora con uso de O2
· Criterios de Framingham
Disnea respiratoria 
· Inicio abrupto
· Tolera decúbito
· Se intensifica con actividad física 
· Mejora con broncodilatadores 
· Mejora con uso de O2
· Aumenta diámetro anteroposterior del tórax 
· Presencia de estertores pulmonares 
· Presencia de tiragen intercostal