6 Nefrourologia Semiologia Argente Alvarez 2Ed div-854-988

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Pa rte X
Sistema
nefrourologico
y medio intern°
Seccion 1 iViotivos de consulta
Seccian 2 Anamnesis de los antecedentes
Secciiin 3 Examen fisico
SecciOn 4 Sindromes y patologias
Seccian 5 Examenes cornplementarios
Seccidn 6 Interpretacion cIina y enfoque
diagnostic.°
Pa rte X
Sistema
nefrourologico
y medio intern°
Seccion 1 iViotivos de consulta
Seccian 2 Anamnesis de los antecedentes
Secciiin 3 Examen fisico
SecciOn 4 Sindromes y patologias
Seccian 5 Examenes cornplementarios
Seccidn 6 Interpretacion cIina y enfoque
diagnostic.°
http://booksmedicos.org
CONTENIDO
Secclan 1 Secclon 6
Motivos de consulta Interpretacion clinica y enfoque
diagnostic()
Capitulo 45
Capitulo 50Motivos de consult nefrourolOgicos
50-1 El paciente con hematuria
50-2 El paciente con proteinuria
Seccion 2
50-3 El paciente con obstruccidn urinaria
Anamnesis de los antecedentes
50-4 El paciente con poliuria
Capitulo 46
Antecede rites nefrouroldgicos
Seccion 3
Examen tisk°
Capitulo 47
Examen general y de la region renal
Seccion 4
Sindromes y patologias
Capitulo 48
48-1 Sindrome nefrotico
48-2 Sindrome nefntico agudo
48-3 Nefritis tubulointersticial
48-4 Insuficiencia renal
48-5 Infeccion urinaria
48-6 Litiasis urinaria
48-7 Trastornos del metabolism° hidrosalino
48-8 Trastornos del metabolism° del potasio
48-9 Trastornos del metabolism° de los
hidrogeniones
Capitulo 49
49-1 Analisis de la Grind y del sediment° urinario
49-2 Evaluacion de [a funcion renal
49-3 Estuchos par imageries
49-4 Biopsia renal
0 555555555 OD 55 01.• 00 0000 0 0
CONTENIDO
Secclan 1 Secclon 6
Motivos de consulta Interpretacion clinica y enfoque
diagnostic()
Capitulo 45
Capitulo 50Motivos de consult nefrourolOgicos
50-1 El paciente con hematuria
50-2 El paciente con proteinuria
Seccion 2
50-3 El paciente con obstruccidn urinaria
Anamnesis de los antecedentes
50-4 El paciente con poliuria
Capitulo 46
Antecede rites nefrouroldgicos
Seccion 3
Examen tisk°
Capitulo 47
Examen general y de la region renal
Seccion 4
Sindromes y patologias
Capitulo 48
48-1 Sindrome nefrotico
48-2 Sindrome nefntico agudo
48-3 Nefritis tubulointersticial
48-4 Insuficiencia renal
48-5 Infeccion urinaria
48-6 Litiasis urinaria
48-7 Trastornos del metabolism° hidrosalino
48-8 Trastornos del metabolism° del potasio
48-9 Trastornos del metabolism° de los
hidrogeniones
Capitulo 49
49-1 Analisis de la Grind y del sediment° urinario
49-2 Evaluacion de [a funcion renal
49-3 Estuchos par imageries
49-4 Biopsia renal
0 555555555 OD 55 01.• 00 0000 0 0
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CAPITULO 451
Motivos de consulta
nefrourologicos
Claudio A. Baidornir 9
INTRODUCCION Para completar este tema, vease el capituio 12 Edema.
El paciente con enfermedacl renal puede consuItar al
tnedico por diferentes razones, sus sintamas pueder . set DOLOR LUMBAR
faciItnente atribuibIes al aparato urinaria, coma el dolor
lumbar, Ia disuria a la hematuria, 0 presentar manifesta- El dolor es on sintorna que sugiere enferrnedad renal
ciones generales como hipertensian arterial o edemas que
cuando su distribuciOn se rela.ciona con las raices sensiti-
pueden relacionarse o no con una enfermedad renal. Por vas que inervan el rifilin que corresponden a las tlItimas
darsales (,11 a XII) y Ia prim.era lumbar, representaclas portiltima, puede tratarse de an paciente asintomatico en
quien se descubre una alteracion de la funciOn renal o del el ultimo nervio intercostal y las abdominogenitaIes. Asi,
analisis de mina, es habitual que la focalization isteluya Ia zona lumbar, la
sacra y Ia parte superior de la region gltitea por deLrás, ius
- _
flancos lateralmente y un area que comprende la regionEsperar un rnotivo de con sulta nefrourolOgico es
una actitud pasiva en el diagnostic°. Sc requiere en ei hipogastria, las fosas iIiacas y Ios genita-
carnbio una actitud proactiva que, en la consulta les por delante.
air bulatoria, Ora rciu ice el anAlisis de orina corn° una "biop- La distributhin del dolor es similar a la de aras vis-
sia renal liquida y la nefroproteccian de las enfermedades ceras abdorninales y estructuras retroperitoneaIes, por
sisternicas corno la diabetes y la HTA, y, en el paciente hos- Ia cual es importante considerar con sumo cuidado
pita lizado, cuide al rinan protegiendolo de la isquem la y la todas sus caracteristicas para establecer eI diagnostic()
nefrotoxicid ad .
diferencial. Como en cualquier (Aro tip° de dolor deben
evaivarse Iaforma de preseniachin ye! eartieter, la in-
e,r.cidiuJ ía &trade!), la propagaeloui la .forma de
EDEMA ierminacion, las acciones que lo modifican y los sin-
Lomas asociados..
Sc debe sospechar que el edema es de origen renal
cuando es rnatinal, periorbitario y bland% generado por El dolor se origina par irritacion de las terminales sen-
sitivas presentes en la capsula renal y en el peritaneo pa-un ailment() de la permeabilidacl capilar, corn° acurre
rietal posterior, asociada con procesos inflarnatorios lo-en eI sindrome nefritico. Puede presentarse tambien
cales a propagados, como infeccian urinaria alta,coma on cuadro de anasarca, con piel blanca y de tern-
peratu.ra normal, asociado con hipoproteinemia, coma perinefritis, absceso perirrenal a tumores.
en el sindrome necrotic°. En este caso, el edema es
Wanda, simetrico y Liene on componenle fisiopa Loki- 4.1., Los procesos expansivos que comprometen eXCILISI-vamente el parenquirna renal ;tumor neoplasico)gico de hipovolernia arterial efectiva asociado a hiperal-
dosteronismo con retencion bidrosalina securiclaria. evolucionan sin dolor, y este a parece solo cuando se
El edema en la insuriciencia renal crOnica es generali- compromete la capsula.
zado, per° asociado con un mecanismo de hipervolemia
por la disminuciOn del filtrado glarneru.Iar can reLencion En ocasiones puede observarse un dolor agudo intenso
hiclrosalina prirnaria. En la piel se Italian lesiones de ras- coma resultado de la isquernia de un segment° triangular
cado debiclo al pruriLa, y eI [hue arnarillento predomina del parenquirna que comprotnete la capsula., coma sucede
sobre el bianquecino, Cr! el infarto renal par obstrucciOn embrilica de una arte-
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
CAPITULO 451
Motivos de consulta
nefrourologicos
Claudio A. Baidornir 9
INTRODUCCION Para completar este tema, vease el capituio 12 Edema.
El paciente con enfermedacl renal puede consuItar al
tnedico por diferentes razones, sus sintamas pueder . set DOLOR LUMBAR
faciItnente atribuibIes al aparato urinaria, coma el dolor
lumbar, Ia disuria a la hematuria, 0 presentar manifesta- El dolor es on sintorna que sugiere enferrnedad renal
ciones generales como hipertensian arterial o edemas que
cuando su distribuciOn se rela.ciona con las raices sensiti-
pueden relacionarse o no con una enfermedad renal. Por vas que inervan el rifilin que corresponden a las tlItimas
darsales (,11 a XII) y Ia prim.era lumbar, representaclas portiltima, puede tratarse de an paciente asintomatico en
quien se descubre una alteracion de la funciOn renal o del el ultimo nervio intercostal y las abdominogenitaIes. Asi,
analisis de mina, es habitual que la focalization isteluya Ia zona lumbar, la
sacra y Ia parte superior de la region gltitea por deLrás, ius
- _
flancos lateralmente y un area que comprende la regionEsperar un rnotivo de con sulta nefrourolOgico es
una actitud pasiva en el diagnostic°. Sc requiere en ei hipogastria, las fosas iIiacas y Ios genita-
carnbio una actitud proactiva que, en la consulta les por delante.
air bulatoria, Ora rciu ice el anAlisis de orina corn° una "biop- La distributhin del dolor es similar a la de aras vis-
sia renal liquida y la nefroproteccian de las enfermedades ceras abdorninales y estructuras retroperitoneaIes, por
sisternicas corno la diabetes y la HTA, y, en el paciente hos- Ia cual es importante considerar con sumo cuidado
pita lizado, cuide al rinan protegiendolode la isquem la y la todas sus caracteristicas para establecer eI diagnostic()
nefrotoxicid ad .
diferencial. Como en cualquier (Aro tip° de dolor deben
evaivarse Iaforma de preseniachin ye! eartieter, la in-
e,r.cidiuJ ía &trade!), la propagaeloui la .forma de
EDEMA ierminacion, las acciones que lo modifican y los sin-
Lomas asociados..
Sc debe sospechar que el edema es de origen renal
cuando es rnatinal, periorbitario y bland% generado por El dolor se origina par irritacion de las terminales sen-
sitivas presentes en la capsula renal y en el peritaneo pa-un ailment() de la permeabilidacl capilar, corn° acurre
rietal posterior, asociada con procesos inflarnatorios lo-en eI sindrome nefritico. Puede presentarse tambien
cales a propagados, como infeccian urinaria alta,coma on cuadro de anasarca, con piel blanca y de tern-
peratu.ra normal, asociado con hipoproteinemia, coma perinefritis, absceso perirrenal a tumores.
en el sindrome necrotic°. En este caso, el edema es
Wanda, simetrico y Liene on componenle fisiopa Loki- 4.1., Los procesos expansivos que comprometen eXCILISI-vamente el parenquirna renal ;tumor neoplasico)gico de hipovolernia arterial efectiva asociado a hiperal-
dosteronismo con retencion bidrosalina securiclaria. evolucionan sin dolor, y este a parece solo cuando se
El edema en la insuriciencia renal crOnica es generali- compromete la capsula.
zado, per° asociado con un mecanismo de hipervolemia
por la disminuciOn del filtrado glarneru.Iar can reLencion En ocasiones puede observarse un dolor agudo intenso
hiclrosalina prirnaria. En la piel se Italian lesiones de ras- coma resultado de la isquernia de un segment° triangular
cado debiclo al pruriLa, y eI [hue arnarillento predomina del parenquirna que comprotnete la capsula., coma sucede
sobre el bianquecino, Cr! el infarto renal par obstrucciOn embrilica de una arte-
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
http://booksmedicos.org
Parte X • Ssterna nefrourolOgico y rnedio interne
ria interlobar. El dolor puede ser ocasionad.o ademas par
Ia distensiOn brusca de las vias urinarias (pelvis renal y CASO Whlico 45-1
ureteres) sec undaria a obstruccion por calculos, coagu-
los, pus a fragmentos de papilas renales. Honorio, taxista deEll) anos, consulta en el area ambulatoria
por presentar un episodio de hematuria macroscopica auto-El dolor de origen renal puede clasificarse de acuerclo
limitado, con presencia de coagulos.Tiene antececlentes de
con su modalidad de ittstalaciOn en agudo y crank°. El hipertension arterial en tratamiento con dieta hiposOdica y
context° clinic° y el rest° de las caracteristicas sernioid- enalapril. En la anamnesis, refiere dolor lumbar de dos meses
gicas del dolor orientaran al medico con respect° a su de evolucion, inicialmente interpretado COMO lumbalgia
origen. simple per su trabajo. En el examen fisico, presenta leve
El comienzo agudo en un adult°, en relacian con el es- dolor espontaneo en la fosa lumbar derecha y punopercu-
fuerzo fisico a sin el, es tipico del calico ureteral, es de skin dolorosa. No se palpan masas renales. Su estado gene-
caracter calico, de intensidad fluctuante, duraciem varia- ral es buena y no tiene oleos sintornas acompanantes.
ble, con propagacian a Ins flancos y a los genitales por to Que. importanda le osigao of dolor lumbar err este
general acompaftado par inquietud y sintomas cox-no riau- contexto?
seas y vornitos. iCutil es su diagnostico presuntivo en este pociente?
El inicio brusco del dolor lumbar en tut paciente con iQue extirnerres complementarios ul-ilizario paw ociorar el
antecedentes de enfermeda.d vascular periferica, aneu- dlognastico en EStE Ct73Ct?
risma de aorta, estenosis mitral o en el curso de una en-
docarditis infecciosa orientard hacia el diagnostic° de
COMENTAMO
El dolor lumbar de dos meses de evoluciOn podria corres-infarto renal,
ponder a una lumbalgia simple par sobrecarga a contrac.En una mujer can antecedentes de infecciones urina-
tura muscular, pero la presencia de hematuria macrcpscapica,
rias, fiebre y disuria, la aparicion de dolor lumbar sugiere principalmente cuando se acompana de coagulos, obliga a
Ia presencia de una pielonefritis agada (caso clinito incluir en la consideraciOn diagnostica Ia posibilidad de una
45-4 enfermeclad de origen urologico {renal, pieloureteral a vesi-
Si el dolor esta acompariado par hernaturia, Ia situa- coprostatica). La litiasis urinaria y los tumores renales o del
cion puede corresponder a la ruptura de un quisie renal urotelio podrian ser el origen del sangrado. La conducta diag-
a al desplazarniento de on calculo den Ira de la via urina- nostica inicia[ es realizar un examen del .sedimento urinario
ria. que corifirme la presencia de hematuria y, luego, realizar una
El dolor lumbar de cornienzo lento y progresivo, carac- ecografia renal bilateral y vesicoprostatica. Se confirmo la he-
rnaturia y la ecografia identificb una masa ocupante renal deter gravativo, intensidad variable y curs° cronico es La aspect° compatible con un cancer de rinon. El paciente fue
manifestacian de on aumento progresivo del tamano derivado a urologia para completar su evaluaciOn y posterior
renal, comp se observa en la poliquistosis renal yen tu- intervencion
mores a process inflatnalorios perirrenales. En estas
circonstancias, es dificil eI diagnostic() diferencial con las
lumbalgias cremicas de origen oseo a muscular.
Adeinas del dolor, los pacientes pueden presentar con- La combinacion de los elernentos rnencionados per-
tractura de los masculos paravertebrales, que condiciona mitira al medico establecer una hipOLesis clinica a diag-
una actitud antiflgica de escoliosis con flexion del tronco nostic° presuntivo que se confirmara mediante examenes
hacia el lad° afectado. Si el proceso expansivo a inflarna- complementarios. Si se piensa en infeccian urinaria,
torio involucra al indscuIo psoas (absceso del psoas par se efectuara el examen del sediment° urinario en busca
tuberculosis a bacterias grampositivas, perinefritis), se de leucocitos, piocitos, bacterias a hematies, y el uro-
produce retracciem del muslo con abduccion y leve rota- cultivo confirmara el diagnOstico, identificando el ger-
clan externa (signo del psoas), men y cuando el flamer° de unidades formadoras de
Un dolor de tip° progresivo e intensidad variable que colonias (UFC) sea > 100.000 par inL. Si lo que se sas-
aparece 0 se intensifica en la posicion de pie y disminuye pecha es un ciico renoureteral, ld ecografia renal re-
en el dectibito dorsal puede 'lacer sospechar la presencia sultana aclecuada para evidenciar la dilataciin de la via
de piosis renal o de un tumor renal de gran Lantana,. urinaria o visuanzar imagenes con sornbra actistica
coma suele observarse en la poliquisiosis a la hidrone- compatibles con litos. El dolor cranico acorripanado
frosis For obstruccion. Este cornportamiento del dolor por hematuria a masa palpable suele ser causado por
responde a que en la posician erecta hay traccion de los tumores renales, y la ecografia y is tomografia corn-
nervios que cede cuando el organ° recupera su posicion putarizacla serail los estudios de mayor rendirniento
normal en Ia celda renal. Adernas puede palparse una diagnostico.
masa clurante el examen del abdomen.
CoLICO RENOURETERAL
Enfoque del paciente con dolor lumbar
El collco renoureteral es un cuadro clinic° caracten,
Ante un paciente que consults por dolor lumbar, el pri- zado par dolor lumbar de inicja agudo, de intensidad
mer paso sera investigar sus caracteristicas mediante la k floctuante, con irradiacian anterior hacia el fiance y
anamnesis y el examen fisico para establecer el probable deseendente hacia la fosa iliaca y los genitales acompafiado
origen renal. Luego se clefinird so caracter agudo a cr.& par manifestaciones coma 5 udora don, naLlseas, yarn itos 0 a I-
nico y su tipo colic° a gravativo. Par Ultimo, se analizaran tefaciones de la rnotilidad intestinal resultantes de la estimu-
los sintornas a manifestaciones asociadas conel dolor, lacion vagal, por las caracteristicas del dolor y su intensidad,
coma fiebre, disuria, hematuria., tumor palpable, entre ocasiona en el paciente un estado de angustia, inquietud y
desasosiego.otros (cam) clinic° 45-1)
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
Parte X • Ssterna nefrourolOgico y rnedio interne
ria interlobar. El dolor puede ser ocasionad.o ademas par
Ia distensiOn brusca de las vias urinarias (pelvis renal y CASO Whlico 45-1
ureteres) sec undaria a obstruccion por calculos, coagu-
los, pus a fragmentos de papilas renales. Honorio, taxista deEll) anos, consulta en el area ambulatoria
por presentar un episodio de hematuria macroscopica auto-El dolor de origen renal puede clasificarse de acuerclo
limitado, con presencia de coagulos.Tiene antececlentes de
con su modalidad de ittstalaciOn en agudo y crank°. El hipertension arterial en tratamiento con dieta hiposOdica y
context° clinic° y el rest° de las caracteristicas sernioid- enalapril. En la anamnesis, refiere dolor lumbar de dos meses
gicas del dolor orientaran al medico con respect° a su de evolucion, inicialmente interpretado COMO lumbalgia
origen. simple per su trabajo. En el examen fisico, presenta leve
El comienzo agudo en un adult°, en relacian con el es- dolor espontaneo en la fosa lumbar derecha y punopercu-
fuerzo fisico a sin el, es tipico del calico ureteral, es de skin dolorosa. No se palpan masas renales. Su estado gene-
caracter calico, de intensidad fluctuante, duraciem varia- ral es buena y no tiene oleos sintornas acompanantes.
ble, con propagacian a Ins flancos y a los genitales por to Que. importanda le osigao of dolor lumbar err este
general acompaftado par inquietud y sintomas cox-no riau- contexto?
seas y vornitos. iCutil es su diagnostico presuntivo en este pociente?
El inicio brusco del dolor lumbar en tut paciente con iQue extirnerres complementarios ul-ilizario paw ociorar el
antecedentes de enfermeda.d vascular periferica, aneu- dlognastico en EStE Ct73Ct?
risma de aorta, estenosis mitral o en el curso de una en-
docarditis infecciosa orientard hacia el diagnostic° de
COMENTAMO
El dolor lumbar de dos meses de evoluciOn podria corres-infarto renal,
ponder a una lumbalgia simple par sobrecarga a contrac.En una mujer can antecedentes de infecciones urina-
tura muscular, pero la presencia de hematuria macrcpscapica,
rias, fiebre y disuria, la aparicion de dolor lumbar sugiere principalmente cuando se acompana de coagulos, obliga a
Ia presencia de una pielonefritis agada (caso clinito incluir en la consideraciOn diagnostica Ia posibilidad de una
45-4 enfermeclad de origen urologico {renal, pieloureteral a vesi-
Si el dolor esta acompariado par hernaturia, Ia situa- coprostatica). La litiasis urinaria y los tumores renales o del
cion puede corresponder a la ruptura de un quisie renal urotelio podrian ser el origen del sangrado. La conducta diag-
a al desplazarniento de on calculo den Ira de la via urina- nostica inicia[ es realizar un examen del .sedimento urinario
ria. que corifirme la presencia de hematuria y, luego, realizar una
El dolor lumbar de cornienzo lento y progresivo, carac- ecografia renal bilateral y vesicoprostatica. Se confirmo la he-
rnaturia y la ecografia identificb una masa ocupante renal deter gravativo, intensidad variable y curs° cronico es La aspect° compatible con un cancer de rinon. El paciente fue
manifestacian de on aumento progresivo del tamano derivado a urologia para completar su evaluaciOn y posterior
renal, comp se observa en la poliquistosis renal yen tu- intervencion
mores a process inflatnalorios perirrenales. En estas
circonstancias, es dificil eI diagnostic() diferencial con las
lumbalgias cremicas de origen oseo a muscular.
Adeinas del dolor, los pacientes pueden presentar con- La combinacion de los elernentos rnencionados per-
tractura de los masculos paravertebrales, que condiciona mitira al medico establecer una hipOLesis clinica a diag-
una actitud antiflgica de escoliosis con flexion del tronco nostic° presuntivo que se confirmara mediante examenes
hacia el lad° afectado. Si el proceso expansivo a inflarna- complementarios. Si se piensa en infeccian urinaria,
torio involucra al indscuIo psoas (absceso del psoas par se efectuara el examen del sediment° urinario en busca
tuberculosis a bacterias grampositivas, perinefritis), se de leucocitos, piocitos, bacterias a hematies, y el uro-
produce retracciem del muslo con abduccion y leve rota- cultivo confirmara el diagnOstico, identificando el ger-
clan externa (signo del psoas), men y cuando el flamer° de unidades formadoras de
Un dolor de tip° progresivo e intensidad variable que colonias (UFC) sea > 100.000 par inL. Si lo que se sas-
aparece 0 se intensifica en la posicion de pie y disminuye pecha es un ciico renoureteral, ld ecografia renal re-
en el dectibito dorsal puede 'lacer sospechar la presencia sultana aclecuada para evidenciar la dilataciin de la via
de piosis renal o de un tumor renal de gran Lantana,. urinaria o visuanzar imagenes con sornbra actistica
coma suele observarse en la poliquisiosis a la hidrone- compatibles con litos. El dolor cranico acorripanado
frosis For obstruccion. Este cornportamiento del dolor por hematuria a masa palpable suele ser causado por
responde a que en la posician erecta hay traccion de los tumores renales, y la ecografia y is tomografia corn-
nervios que cede cuando el organ° recupera su posicion putarizacla serail los estudios de mayor rendirniento
normal en Ia celda renal. Adernas puede palparse una diagnostico.
masa clurante el examen del abdomen.
CoLICO RENOURETERAL
Enfoque del paciente con dolor lumbar
El collco renoureteral es un cuadro clinic° caracten,
Ante un paciente que consults por dolor lumbar, el pri- zado par dolor lumbar de inicja agudo, de intensidad
mer paso sera investigar sus caracteristicas mediante la k floctuante, con irradiacian anterior hacia el fiance y
anamnesis y el examen fisico para establecer el probable deseendente hacia la fosa iliaca y los genitales acompafiado
origen renal. Luego se clefinird so caracter agudo a cr.& par manifestaciones coma 5 udora don, naLlseas, yarn itos 0 a I-
nico y su tipo colic° a gravativo. Par Ultimo, se analizaran tefaciones de la rnotilidad intestinal resultantes de la estimu-
los sintornas a manifestaciones asociadas con el dolor, lacion vagal, por las caracteristicas del dolor y su intensidad,
coma fiebre, disuria, hematuria., tumor palpable, entre ocasiona en el paciente un estado de angustia, inquietud y
desasosiego.otros (cam) clinic° 45-1)
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
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Motivos de consulta • Motivos de consulta nefrouroidOcos 809
El examen fisico puede demostrar la presencia de LILIM
contractura refleja de los truisculos paravertebrales, dolor CASO CLINIC° 45-2
intenso espontaneo y en Ia maniobra de pufkopercusion
lumbar o dolor a la presion de los pantos ureterales. Diana, de 25 ahos, concurre a la guardia del hospital per pre
sentar dolor lumbar izquierdo intenso, de comienzo brusco yEl aspect() de la orina puede ser Lurbio o rnostrar
tres horas de evolucion. El dolor es persistente, par momentas
color roiizo, lo que sugiere la presencia de hentaturia, clue se intensifica y se irradia hada la region inguinal,Referia un epi-
suele acompariar al pas* de un cdlculo, y debe confir- soclio similar hace tres anos,que se resolvia en forma esponta-
marse mediante el examen microscapico de la orina que near par lo quo no consult°. No tiene °nos antecedentes, La
dernuestre la presencia de hematies de morfoIogia con- paciente parecia agudamente enferma, con nerviosismo e in-
servada, lo que asegura ei origen en la via urinaria dife- quietud, afebril, con signos vitales normales. El examen fisico
rencidnclolos de los hematies dismorficos, cuya origen es revela un abdomen plano, simeArico blando y dolorciso espon-
glomerular. taneamente y a la palpacion del flanco izquierda, sin signos pe-
ritoneales y ruidos hidroaereos normales,La percusrion lumbar
es clolorosa a la izquierda. No presenta otros puntos dolorosos
1,1 En un estudio de 1333 oacientes con dolor abdo- abdominales.
minal aguclo, dos hallazgos fisicos resuitaron sig nos
seguros de ureterolitiasis {confirmada luego por ICucii es su interpretacion ctiagnostico?
metodos por irnAgenes 0 seguirniento): el dolor lumbar o diagnOsticos asternotivos deb en consicterarsel
(sensibilidad 15%, especificidad 99%, CP positivo 27,7 y CP ne• iQue estudios cornplernentorfos sennn titifes para precisur el
gativo 0,9) y la punopercusion lumbar positiva (sensibilidad dliggnOsticol
86%, es pecifi c id ad 76%, CP positivo 3,6, CP neg at ivo 0,2), NI a s
valioso an fue el hallazgo de hernaturia rnicrostopica con COM ENTARIO
Una sensibilidad del 759, una especificidad del 99%, un CP En primer lugar debe considerarse el diagnostic° de cOlico
positivo de 73,1 y un CP negative! de 0,3. renal o ureteral, intentando excluir on la evaluacion inicial
otras situaciones que puecien irnitar los sintornas del pasaje
de in calculo, coma pielonefritis, apendlcitis, anexitis, em ba-
El dolor del calico renoureLeral es provocaclo por la di- razo ectopicci a ruptura de quiste de ovado.
latacian aguda de la via urinaria, cau.sada pot su obstruc- En este caso, el episodio reciente de llematuria y Las caracte-
cion debido a la impactacian de U.ii calculo que proviene risticas clinicas del dolor orientan muy claramente hacia un
del aparato urniario superior, lo que ocasiona un aumento calico renouretera I. Los analisis de laboratorio, con excepcian
brusco de is presian dents° del ureter que se transmite del sediment° urinario, quo confirma la hematuria, no contri-
en forma retrogracla produciendo disminucion del fil- buyen de modo significativo. La radiografia simple de abdo-
men puede identificar calculos radiopacos en el 80% de losIra& glornerular. Ese aumento de la presiOn provoca in-
pacientes, y esto se debe a quo la mayor parte de ellos estan
cremento de is secrecian de prostagland.inas, que actdan
compuestos por sales de calcio. La ecografia renal os un pro-corn° inediadores quimicos responsables del dolor. cedimiento par su sensibilidad y especificidad para de-
La causa ma's frecuente del cOlico renoureteral es Is li-
mostrar la presencia de dilatacion piolocaLicial, signo indirectu
tiasis urinaria, situacian en Ia que, debido a una altera- de obstruccian, pero la pielografia intravenosa se considera el
cion de la composician quimica de la orina, existe una 'estandar de ore" SF 50 desea identificar el nivel de obstruccian
predisposicien pars in formacien y migracion de cdlcuIos y demostrar calculos radiolOcidos a anormalidades anatomi-
en is via urinaria que 0casionan obstruccion y dolor (caw! cas del rbol urinario condicionantes de litiasis.
clinico 45-4_
Existen otras enfermedades que pueden rnanifestarse
con sintomas seine:pi-11.es, coma is formacion y migracion
de coagulos en is via u.rinaria causada par una lesion tu- ria baja (vejiga, uretra y prostata) de cardcter inflatnato-
rio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pas*moral a inflarnatoria de Ia via urinaria a asociada con
trastornos de In hernostasia rla eliminacion de fragrnen- de coagulos a calculos. Puede referirse como dolor o
los de parenquima renal necnotico, que puede observarse ardor al orinar (caso clinic° 45-3). Es muy frecuente en
las mujeres en edad fertil corno manifestaciOn de infec-en in necrosis papiiar por analgesicos y en la papilitis ne-
ciOn del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis) (casocrosante en pacientes diabkicos. Es impartante rescatar
los antecedentes y observar en el sediment() urinario en ci mica 45-5 `iiE:1). En los hombres con prostatitis a agran-
fresco los fragmentos papilares mencionados. darnienta de la prostata, Is disuria puede evidenciarse
coma retard() en eI comienzo de Is rniccian acompartadoEn el diagnostic° diferencial deben consiclerarse
por pujos, emisiOn de orina interrumpida a rn0dificacio-siernpre los problemas abdorninaIes en los que eI dolor
nes de Is fuerza y forma del chorro rniccional (prosta-tiene Iocalizacion y propagacion similar: en is muter en
tisn-io). La estranguria es is miccion lenta y dolorosa,edad feriiI, anexitis, y en el hombre y In mujer, diverticu-
gala a gota, debida a un espasmo de Is uretra o de la ve-litis, apenclicitis retrocecal y otros.
jigs, que se acompana de Lenesrno vesical.
La polaquittria es el aurnenta de In frecuencia de las
TRASTORNOS DE LA NUCCION micciones, sin un aumento concomitante en el volumen
de orina eliminado, en relacion con enfermedades infla-
Los sintomas relacionados con is eliminacien de orina matorias u obstructivas del aparato genitourinario, facto-
durante in miccion incluyen Is disuria, la polaquiuria, el res de irritacion quitnica de is mucosa vesical o alteraciOn
tenesrno vesical y In retencion vesical, En general respon- funcional de In inervacion vesical,
den a Lin rnecanismo inflamatorio a obstructiva y expre- El ienesmo vesical es la persistencia del deseo de
san enfermedades de In via urinaria baja. orinar una vez finalizada la miccion, con sensacion de
La disuria es In dificultad en In cumin scion de Drina, evacuacion incompleta de Id vejiga, y responde a los
v el sintorna se vincula con erifertnedales dela via urina- mecanismos enunciados previamente.
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
Motivos de consulta • Motivos de consulta nefrouroidOcos 809
El examen fisico puede demostrar la presencia de LILIM
contractura refleja de los truisculos paravertebrales, dolor CASO CLINIC° 45-2
intenso espontaneo y en Ia maniobra de pufkopercusion
lumbar o dolor a la presion de los pantos ureterales. Diana, de 25 ahos, concurre a la guardia del hospital per pre
sentar dolor lumbar izquierdo intenso, de comienzo brusco yEl aspect() de la orina puede ser Lurbio o rnostrar
tres horas de evolucion. El dolor es persistente, par momentas
color roiizo, lo que sugiere la presencia de hentaturia, clue se intensifica y se irradia hada la region inguinal,Referia un epi-
suele acompariar al pas* de un cdlculo, y debe confir- soclio similar hace tres anos,que se resolvia en forma esponta-
marse mediante el examen microscapico de la orina que near par lo quo no consult°. No tiene °nos antecedentes, La
dernuestre la presencia de hematies de morfoIogia con- paciente parecia agudamente enferma, con nerviosismo e in-
servada, lo que asegura ei origen en la via urinaria dife- quietud, afebril, con signos vitales normales. El examen fisico
rencidnclolos de los hematies dismorficos, cuya origen es revela un abdomen plano, simeArico blando y dolorciso espon-
glomerular. taneamente y a la palpacion del flanco izquierda, sin signos pe-
ritoneales y ruidos hidroaereos normales, La percusrion lumbar
es clolorosa a la izquierda. No presenta otros puntos dolorosos
1,1 En un estudio de 1333 oacientes con dolor abdo- abdominales.
minal aguclo, dos hallazgos fisicos resuitaron sig nos
seguros de ureterolitiasis {confirmada luego por ICucii es su interpretacion ctiagnostico?
metodos por irnAgenes 0 seguirniento): el dolor lumbar o diagnOsticos asternotivos deb en consicterarsel
(sensibilidad 15%, especificidad 99%, CP positivo 27,7 y CP ne• iQue estudios cornplernentorfos sennn titifes para precisur el
gativo 0,9) y la punopercusion lumbar positiva (sensibilidad dliggnOsticol
86%, es pecifi c id ad 76%, CP positivo 3,6, CP neg at ivo 0,2), NI a s
valioso an fue el hallazgo de hernaturia rnicrostopica con COM ENTARIO
Una sensibilidad del 759, una especificidad del 99%, un CP En primer lugar debe considerarse el diagnostic° de cOlico
positivo de 73,1 y un CP negative! de 0,3. renal o ureteral, intentando excluir on la evaluacion inicial
otras situaciones que puecien irnitar los sintornas del pasaje
de in calculo, coma pielonefritis, apendlcitis, anexitis, em ba-
El dolor del calico renoureLeral es provocaclo por la di- razo ectopicci a ruptura de quiste de ovado.
latacian aguda de la via urinaria, cau.sada pot suobstruc- En este caso, el episodio reciente de llematuria y Las caracte-
cion debido a la impactacian de U.ii calculo que proviene risticas clinicas del dolor orientan muy claramente hacia un
del aparato urniario superior, lo que ocasiona un aumento calico renouretera I. Los analisis de laboratorio, con excepcian
brusco de is presian dents° del ureter que se transmite del sediment° urinario, quo confirma la hematuria, no contri-
en forma retrogracla produciendo disminucion del fil- buyen de modo significativo. La radiografia simple de abdo-
men puede identificar calculos radiopacos en el 80% de losIra& glornerular. Ese aumento de la presiOn provoca in-
pacientes, y esto se debe a quo la mayor parte de ellos estan
cremento de is secrecian de prostagland.inas, que actdan
compuestos por sales de calcio. La ecografia renal os un pro-corn° inediadores quimicos responsables del dolor. cedimiento par su sensibilidad y especificidad para de-
La causa ma's frecuente del cOlico renoureteral es Is li-
mostrar la presencia de dilatacion piolocaLicial, signo indirectu
tiasis urinaria, situacian en Ia que, debido a una altera- de obstruccian, pero la pielografia intravenosa se considera el
cion de la composician quimica de la orina, existe una 'estandar de ore" SF 50 desea identificar el nivel de obstruccian
predisposicien pars in formacien y migracion de cdlcuIos y demostrar calculos radiolOcidos a anormalidades anatomi-
en is via urinaria que 0casionan obstruccion y dolor (caw! cas del rbol urinario condicionantes de litiasis.
clinico 45-4_
Existen otras enfermedades que pueden rnanifestarse
con sintomas seine:pi-11.es, coma is formacion y migracion
de coagulos en is via u.rinaria causada par una lesion tu- ria baja (vejiga, uretra y prostata) de cardcter inflatnato-
rio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pas*moral a inflarnatoria de Ia via urinaria a asociada con
trastornos de In hernostasia rla eliminacion de fragrnen- de coagulos a calculos. Puede referirse como dolor o
los de parenquima renal necnotico, que puede observarse ardor al orinar (caso clinic° 45-3). Es muy frecuente en
las mujeres en edad fertil corno manifestaciOn de infec-en in necrosis papiiar por analgesicos y en la papilitis ne-
ciOn del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis) (casocrosante en pacientes diabkicos. Es impartante rescatar
los antecedentes y observar en el sediment() urinario en ci mica 45-5 `iiE:1). En los hombres con prostatitis a agran-
fresco los fragmentos papilares mencionados. darnienta de la prostata, Is disuria puede evidenciarse
coma retard() en eI comienzo de Is rniccian acompartadoEn el diagnostic° diferencial deben consiclerarse
por pujos, emisiOn de orina interrumpida a rn0dificacio-siernpre los problemas abdorninaIes en los que eI dolor
nes de Is fuerza y forma del chorro rniccional (prosta-tiene Iocalizacion y propagacion similar: en is muter en
tisn-io). La estranguria es is miccion lenta y dolorosa,edad feriiI, anexitis, y en el hombre y In mujer, diverticu-
gala a gota, debida a un espasmo de Is uretra o de la ve-litis, apenclicitis retrocecal y otros.
jigs, que se acompana de Lenesrno vesical.
La polaquittria es el aurnenta de In frecuencia de las
TRASTORNOS DE LA NUCCION micciones, sin un aumento concomitante en el volumen
de orina eliminado, en relacion con enfermedades infla-
Los sintomas relacionados con is eliminacien de orina matorias u obstructivas del aparato genitourinario, facto-
durante in miccion incluyen Is disuria, la polaquiuria, el res de irritacion quitnica de is mucosa vesical o alteraciOn
tenesrno vesical y In retencion vesical, En general respon- funcional de In inervacion vesical,
den a Lin rnecanismo inflamatorio a obstructiva y expre- El ienesmo vesical es la persistencia del deseo de
san enfermedades de In via urinaria baja. orinar una vez finalizada la miccion, con sensacion de
La disuria es In dificultad en In cumin scion de Drina, evacuacion incompleta de Id vejiga, y responde a los
v el sintorna se vincula con erifertnedales dela via urina- mecanismos enunciados previamente.
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810 Parte X • Ssterna nefrourolOgico y rnedio interne
CLIADRO 45-1 Alteraclones del volumen urinarlo
Almudena, una estudiante de medicina de 20 a flos, sin ante• Paliuria
cedentes personales de importancia, es atendida en forma Fisiologica
arnbulatoria par referir un cuaclro de ardor miccional de 48
Ingesta excesiva de aqua librehoras de evolucion, al que se le ha agregado urgencla miccio-
Patologicopero con evacuacian de escaso volu men de orina y dolor
suprapObico. Refiere haber tenidoun episodio similar hace un Renales
ano, en el que un rne.dico le diagnostica cistitis y le inclicb tra- IRA en eta pa poliLirica
tamiento con antibiaticos sin realizarestudios compiementa- IRC
nos. La paciente comenzd su actividad sexual nace dos anos diuresis posobstructiva
y cam bid su pareja sexual hace 2 meses. • diabetes insipida nefrogOnica
ICOrno interpretu los sintomas de la paciente? Extrarrenales
pared es Su diagnostic° presuntivo y I° conduct° inidall • diabetes insipida neurogbnica
- diabetes mellituseQue relacibn existe entre los sintornas y las relecion es
• infusiOn de manitolo de NaCE
sex Lales?
hipercalcernia
COM ENTAFtiO
La presencia de disuria y polaquiuria en una mujei- joven Oliguria
orientan hacia un proceso inflamatorio a irlfeCCi050 de la via Prerrenal
urinaria inferior. Los sintomas descritos en ausencia de flujo Disminucion del FSR •r,hipovolemia, insuficiencia
genital y la referenda de episodios sirnilares que las pacien- card iaca, 5indrorrie nefrOtico, sindrome ascitico
tes consideran de infeccion urinaria (autodiagnostico) son ele- edematoso)
mentos que indican alta probabilidad diagnOstica de cistitis. El RenM
diagnOstice presuntivo es infeccittn urinaria bap (cistitis
aguda). La conducta adecuada consiste en el initio de trata-
IRA
mientct empiric° con antibioticos. La posibilidad de iniciar el IRC
tratarniento empiric° antes de la confirrnacibn del diagnos- Posrenal
tic° se debe a la alia incidencia de uropatagencts (E. cal en el Uropatia obstructiva (uretral, del cuello vesical
95% de los casos). Cuando existen dudas, se puede obtener ureteral bilateral)
una muestra de orina para realizar un analisis del sediment°
title permitira identificar leuccicitos, piocitos y hematies, y el Anuria
urocultivo que confirmara el diagnastico cuando el numero Renal
de tolunias de un microorganism° predominante sea Necrosis cortical bilateral
>100.000 por m L. Trombosis de las venas renales
El inicita de las relaciones sexuales a ei cambia de pareja se- Pos renal
xual reciente pueden asociarse con un proceso inflamatctrio Obstruccion ureteral bilateral (0 unilateral en rifion
genital con comprorniso de la uretra distal e infeccion ascen-
dente rcistitis de la luna de miel'). 6111C0)
ObStrUCCiarl del cuello vesical jadenorna o carcinoma
de prostata)
Obstruccion de la uretra (calculos a coagulos)
La relent-ion vesical a reiencion urinaria se define
flujo sanguine° renal; IRA: insuficiencia renal agucla ; I RC: fnsulicienc iacorno Ia imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcid- renal riOnica.
rnente en forma esponidnea corno consecuencia de la
obstru.ccion del flujo urinarlo, completa 0 incompletaT
desde el cuello vesical }Iasi:a el meat() uretrai. La causa
in6s corntin es la Ilipertrofia prostatica, pero puede aso- La poliuria se define corno la eliminacion de orina su-
ciarse con la presencia de coaguios (hernaturias de Ia via perior a 3.000 tni_ diarios. Segan su mecanismo de pro-
urinaria), cálculos a lesion traumatica uretral (vease tam- duccion, pueden dEstinguirse dos tipos: fisiologica y pato-
hien cap. 50-3 El pacienie con obs1ruccion urinaria). lOgica (vease tambien cap. 50-.4 El pacien1e con poluirict):
Politiriafitsiohigica: en indivicluos normaIes„ a la in-ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO
gesLion de cantidades crecientes de agua libre de solu-YDEL RITMO DIURETIC°
Los acomparia un aumento progresivo del volumen un-
El volumen de orina eliminado en condiciones norma- nark) coma consecuencia de la inhibicion de la
les durance 24 horas oscila entre 1.200 y 1.500 niL, segiln la secreciOn de horrnona antidiuretica y la moclificaciOn
dicta y el volumen de agua ingeridos, y su eliminaciOn no del inecanismo renal de coricentracion-diluciOn que
ocasiona ninguna molestia con excepcion de la sensacinn integra la funcion Lubulointersticial y el flujo de los
de evacuaciOn de la vejiga provocada par un rnecanismo vasos rectos. Esta situacion puede presentarse coma
refiejo. El volumen se eiitnina sobre Lodo d.urante el dia y es poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta
normal que el sec human() no Sc clespierte para urinal- du- comp ulsiva y persistente de agua (polomanta), como
rame la noche. La pritnera micciOn m.a.tinal es de tnerior sucede en Ia poliuria de la polidipsia psicogena, en
volumen y con orina concentrada respect() del testa de las cuyo caso la alteracion prirnaria es la ingesLa aumen-
inicciones de igual period() durante el dia. Las alteraciones tada de liquidos y la poliuria resulta compensaclora
del volumen urinario (cuadro 45-1) y el ritmo diuretic(' in. para tnantener Ia osmolalidad del plasma en valores
cluyen: poliiiria. oliguria, anuria, nicturia y enuresis. normaIes. El volumen urinaria clisminuve v. la ostnoIa-
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
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CLIADRO 45-1 Alteraclones del volumen urinarlo
Almudena, una estudiante de medicina de 20 a flos, sin ante• Paliuria
cedentes personales de importancia, es atendida en forma Fisiologica
arnbulatoria par referir un cuaclro de ardor miccional de 48
Ingesta excesiva de aqua librehoras de evolucion, al que se le ha agregado urgencla miccio-
Patologicopero con evacuacian de escaso volu men de orina y dolor
suprapObico. Refiere haber tenidoun episodio similar hace un Renales
ano, en el que un rne.dico le diagnostica cistitis y le inclicb tra- IRA en eta pa poliLirica
tamiento con antibiaticos sin realizarestudios compiementa- IRC
nos. La paciente comenzd su actividad sexual nace dos anos diuresis posobstructiva
y cam bid su pareja sexual hace 2 meses. • diabetes insipida nefrogOnica
ICOrno interpretu los sintomas de la paciente? Extrarrenales
pared es Su diagnostic° presuntivo y I° conduct° inidall • diabetes insipida neurogbnica
- diabetes mellituseQue relacibn existe entre los sintornas y las relecion es
• infusiOn de manitolo de NaCE
sex Lales?
hipercalcernia
COM ENTAFtiO
La presencia de disuria y polaquiuria en una mujei- joven Oliguria
orientan hacia un proceso inflamatorio a irlfeCCi050 de la via Prerrenal
urinaria inferior. Los sintomas descritos en ausencia de flujo Disminucion del FSR •r,hipovolemia, insuficiencia
genital y la referenda de episodios sirnilares que las pacien- card iaca, 5indrorrie nefrOtico, sindrome ascitico
tes consideran de infeccion urinaria (autodiagnostico) son ele- edematoso)
mentos que indican alta probabilidad diagnOstica de cistitis. El RenM
diagnOstice presuntivo es infeccittn urinaria bap (cistitis
aguda). La conducta adecuada consiste en el initio de trata-
IRA
mientct empiric° con antibioticos. La posibilidad de iniciar el IRC
tratarniento empiric° antes de la confirrnacibn del diagnos- Posrenal
tic° se debe a la alia incidencia de uropatagencts (E. cal en el Uropatia obstructiva (uretral, del cuello vesical
95% de los casos). Cuando existen dudas, se puede obtener ureteral bilateral)
una muestra de orina para realizar un analisis del sediment°
title permitira identificar leuccicitos, piocitos y hematies, y el Anuria
urocultivo que confirmara el diagnastico cuando el numero Renal
de tolunias de un microorganism° predominante sea Necrosis cortical bilateral
>100.000 por m L. Trombosis de las venas renales
El inicita de las relaciones sexuales a ei cambia de pareja se- Pos renal
xual reciente pueden asociarse con un proceso inflamatctrio Obstruccion ureteral bilateral (0 unilateral en rifion
genital con comprorniso de la uretra distal e infeccion ascen-
dente rcistitis de la luna de miel'). 6111C0)
ObStrUCCiarl del cuello vesical jadenorna o carcinoma
de prostata)
Obstruccion de la uretra (calculos a coagulos)
La relent-ion vesical a reiencion urinaria se define
flujo sanguine° renal; IRA: insuficiencia renal agucla ; I RC: fnsulicienc iacorno Ia imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcid- renal riOnica.
rnente en forma esponidnea corno consecuencia de la
obstru.ccion del flujo urinarlo, completa 0 incompletaT
desde el cuello vesical }Iasi:a el meat() uretrai. La causa
in6s corntin es la Ilipertrofia prostatica, pero puede aso- La poliuria se define corno la eliminacion de orina su-
ciarse con la presencia de coaguios (hernaturias de Ia via perior a 3.000 tni_ diarios. Segan su mecanismo de pro-
urinaria), cálculos a lesion traumatica uretral (vease tam- duccion, pueden dEstinguirse dos tipos: fisiologica y pato-
hien cap. 50-3 El pacienie con obs1ruccion urinaria). lOgica (vease tambien cap. 50-.4 El pacien1e con poluirict):
Politiriafitsiohigica: en indivicluos normaIes„ a la in-ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO
gesLion de cantidades crecientes de agua libre de solu-Y DEL RITMO DIURETIC°
Los acomparia un aumento progresivo del volumen un-
El volumen de orina eliminado en condiciones norma- nark) coma consecuencia de la inhibicion de la
les durance 24 horas oscila entre 1.200 y 1.500 niL, segiln la secreciOn de horrnona antidiuretica y la moclificaciOn
dicta y el volumen de agua ingeridos, y su eliminaciOn no del inecanismo renal de coricentracion-diluciOn que
ocasiona ninguna molestia con excepcion de la sensacinn integra la funcion Lubulointersticial y el flujo de los
de evacuaciOn de la vejiga provocada par un rnecanismo vasos rectos. Esta situacion puede presentarse coma
refiejo. El volumen se eiitnina sobre Lodo d.urante el dia y es poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta
normal que el sec human() no Sc clespierte para urinal- du- comp ulsiva y persistente de agua (polomanta), como
rame la noche. La pritnera micciOn m.a.tinal es de tnerior sucede en Ia poliuria de la polidipsia psicogena, en
volumen y con orina concentrada respect() del testa de las cuyo caso la alteracion prirnaria es la ingesLa aumen-
inicciones de igual period() durante el dia. Las alteraciones tada de liquidos y la poliuria resulta compensaclora
del volumen urinario (cuadro 45-1) y el ritmo diuretic(' in. para tnantener Ia osmolalidad del plasma en valores
cluyen: poliiiria. oliguria, anuria, nicturia y enuresis. normaIes. El volumen urinaria clisminuve v. la ostnoIa-
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
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Motivos de consulta • Motivos de consulta nefrourologicos all
lidad o la densidad urinaria aumentan ante h prueba • Las causas renales son de origen vascular, como la ne-
de restriccian de liquidos, crosis cortical bilateral y la trombosis de las ven.as re-
• Poiluria patolegica: expresa una alteraciOn funcio- nales.
nal u orgrinica de origen renal o extrarrenaI. Las cam- • Las causas posrenales incluyen la obstrucciem urete•
sas renales incluyen Ia insuficiencia renal aguda en ral bilateral por cancer ginecologico o rectal, la liga-
su etapa polidrica y la insuileiencia renal crirjnica de dura accidental de los ureteres durante Ia cirugia a la
cualquier etiologia (glornerular, vascular, tubular co obstruccion ureteral en d ritIOn tinico o trasplantado.
intersticial). El rnecanisma responsable es la altera-
don del mecanistno de concentracion urinaria por Se denotnina nicturia (o nocturia) a la alteraciOn del
alteraciOn tubular (necrosis tubular agucla) o tubu- ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe ori-
lointersticiaI (insuficiencia renal crOnica). Tambien nar varias veces durante la noche, con inversion del ram()
se observa ponuria despues de la desobstruccionde normal de la diuresis. Debe diferenciarse del habit° nor-
Ia via urinaria. Una causa rara de poliuria renal es la mal de aIgunos individuos que orinan una vez por rtoche.
diabetes insipida nefrogenica, si tuacion caracterizada Se la puede observar en cualquier causa de poll aria. Sus
por falta de respuesta renal a la accion de la liormana caasas pueden ser renales extrarren.aIes.
antidiuretica (AD1 l) por defectos del receptor tubu-
• Entre las causas renales se destaca la insuficiencialar de esta. Son causas extrarrenales de poliuria la
renal crdnica y resulta del aumento de Ia carga osm6-diabetes insipida ne.urog6rica a central por disminu-
Lica que genera la urea y la incapaciclad progresiva delcian parciaI o completa de la secrecion de AD11 y la
rifOn para concentrar Ia orina par alteraciOn funcio-asociada can diabetes rneilitus, cuyo mecani,smo es
la diuresis asmeltica ocasionada por la eliminacion nal y estructural del sector tubuiointersticial.
• Las causas extrarrenales son los esiados edematosos
de solutos coma glucosa, que aamenta Ia eiiminacion
(insuficiencia cardiaca, sindrorne ascitico-edematoso,de agua conk° ocurre con la infusion de inanitol y
sindrome nefreitico) en los cuales la diuresis aumenta,ruro de sodio. Otra causa de poliuria es la hipercalce-
Fnia. pues el dectibito favarece Ia reabsorcion de los edemas.
La nicturia no debe confundirse con la polaquiuriaSe considera oliguria a la elintinacion inferior de 500 mL
nocturna caraaeristica de los prcocesos que generan dis-diarios de orina. El paciente puede refer irlo corn° Ia elimi-
nacion de escasa cantidad de orina oscura. El rifiOn debe minucion de hi capacidad vesical a irritabilidad con el
deseo rniccional (infeccion, tumor, calculos, afeccioneseliminar una carga diaria de solutos de aproximadamente
prostAticas y uretrales).600 mostn (miliosmoIes) y puede hacerlo en condiciones
Enuresis es la micciOn involuntaria e inconsciente
normaIes en orinas con osmolandades extremas de 60
inOsin (maxima diuresis acuosa) y L200 mOsm (maxima
ratite el suerlo.
antidiuresis). Asi, el voIumen urinario diario puede osci-
lar entre 10 litros, corno en la diabetes insipida, y 500 rriL ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS
aceptado coma limite para la oliguria. La formacion DE LA ORINA
de orina es an proceso que requiere Lres condiciones:
adecuacla perfusion del rifion (nivel prerrenal), La Drina normal recien emitida se caracteriza por ser
indeninidad estructural y funcional del parenquitna (nivel de color amarilio ambar, de aspect° limpid% con un olor
renal) y via urinaria Iibre (nivel posrenal). La oliguria particular (sui generis), sin espuma o con escasa espuma,
siempre es una situacian anormal, y su mecanismo de pero que desaparece espontanearnente a al agitarla. La al-
producciOn puede resuItar de interierencia en uno a mas teraciOn de cualquiera de estas caracteristicas puede ser
de uno de los niveles, Asi, las causas paeclen ser prerrena- el motivo de preocupacion y consulta del paciente.
les, renales a posrenales: El color normal depende de la presencia de pigmen-
tos denorninados urocrotnos y puede yariar en condicio-
2 Causas prerrenales: son situaciones que disminuyen nes normales entre el amarillo claro, ambar o caoba, de
el flujo sanguine° renal, corno Ia deshiclratacion por acuerdo con su dituciOn o concentracion.
perdidas aunientadas, la insuficiencia cardiaca, el sin- %/arias pigmenios endogenos o exagenos pueden mo-
drome nefratico o el sindrome asciLica-edematoso. El dificar el color de la orina. Algunos estan presentes en los
rifrOn percibe la informaciOn de disrninucion de la vo- alimentos (remolacha), las colorantes (azul de rnetileno),
lemia e intenta resolver Ia situaciOn utilizanclo meca- a los medicamentos (rifampicina), y atorgan a Ia orina ca-
nismos que conducen a Ia reLenciOn de agua y sal, to loracion diversa (rojiza„ azul verde, anaraniada), sin que
que deriva en oliguria. esto tenga significado patolOgico. La presencia en la orina
• Causas renales: son las lesiones agudas a crionicas que de sustancias 0 pignientos enclogenos se relaciona con di-
producett daft.° renal. Se destacan la insuficiencia renal ferentes probIernas clinicos.
aguda en su etapa oligarica y la insuriciencia renal cr.& El color rojo puede ser causado por hetnalaria, deli-
nica de cualquier etiologia en su etapa terminal. nida par la presencia de una cantidad anormal de globu-
los roos en la orina. La hernaturia macroscdpica, con
ciones obstructivas de la via urinaria. codgulos o sin ellos, es un signo de aIarm.a que habitual-
mente motiva Ia consulta. La henta Luria microscopica que
Anuria es la ausencia absoluta de produccion y elimi- se define por la existencia de Inas de 3 eritrocitos por
naciOn de orina y se la debe diferenciar de hi retencion campo de gran aliment() en el sediment° urinario puede
urinaria clebida a la obstruccion del cuello vesical par ade- ser un hallazgo en un paciente asintornatico. Siempre se
noma o carcinoma de la prOstata o de la uretra por encla- debe establecer su origen en cualquier nivel del arbol uri
vamiento de ciiIculo,s o codgulos. naria. Se distinguen dos tipos de acuerdo con las hallazgos
555555555 OD ODS 55 5555 0
Motivos de consulta • Motivos de consulta nefrourologicos all
lidad o la densidad urinaria aumentan ante h prueba • Las causas renales son de origen vascular, como la ne-
de restriccian de liquidos, crosis cortical bilateral y la trombosis de las ven.as re-
• Poiluria patolegica: expresa una alteraciOn funcio- nales.
nal u orgrinica de origen renal o extrarrenaI. Las cam- • Las causas posrenales incluyen la obstrucciem urete•
sas renales incluyen Ia insuficiencia renal aguda en ral bilateral por cancer ginecologico o rectal, la liga-
su etapa polidrica y la insuileiencia renal crirjnica de dura accidental de los ureteres durante Ia cirugia a la
cualquier etiologia (glornerular, vascular, tubular co obstruccion ureteral en d ritIOn tinico o trasplantado.
intersticial). El rnecanisma responsable es la altera-
don del mecanistno de concentracion urinaria por Se denotnina nicturia (o nocturia) a la alteraciOn del
alteraciOn tubular (necrosis tubular agucla) o tubu- ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe ori-
lointersticiaI (insuficiencia renal crOnica). Tambien nar varias veces durante la noche, con inversion del ram()
se observa ponuria despues de la desobstruccion de normal de la diuresis. Debe diferenciarse del habit° nor-
Ia via urinaria. Una causa rara de poliuria renal es la mal de aIgunos individuos que orinan una vez por rtoche.
diabetes insipida nefrogenica, si tuacion caracterizada Se la puede observar en cualquier causa de poll aria. Sus
por falta de respuesta renal a la accion de la liormana caasas pueden ser renales extrarren.aIes.
antidiuretica (AD1 l) por defectos del receptor tubu-
• Entre las causas renales se destaca la insuficiencialar de esta. Son causas extrarrenales de poliuria la
renal crdnica y resulta del aumento de Ia carga osm6-diabetes insipida ne.urog6rica a central por disminu-
Lica que genera la urea y la incapaciclad progresiva delcian parciaI o completa de la secrecion de AD11 y la
rifOn para concentrar Ia orina par alteraciOn funcio-asociada can diabetes rneilitus, cuyo mecani,smo es
la diuresis asmeltica ocasionada por la eliminacion nal y estructural del sector tubuiointersticial.
• Las causas extrarrenales son los esiados edematosos
de solutos coma glucosa, que aamenta Ia eiiminacion
(insuficiencia cardiaca, sindrorne ascitico-edematoso,de agua conk° ocurre con la infusion de inanitol y
sindrome nefreitico) en los cuales la diuresis aumenta,ruro de sodio. Otra causa de poliuria es la hipercalce-
Fnia. pues el dectibito favarece Ia reabsorcion de los edemas.
La nicturia no debe confundirse con la polaquiuriaSe considera oliguria a la elintinacion inferior de 500 mL
nocturna caraaeristica de los prcocesos que generan dis-diarios de orina. El paciente puede refer irlocorn° Ia elimi-
nacion de escasa cantidad de orina oscura. El rifiOn debe minucion de hi capacidad vesical a irritabilidad con el
deseo rniccional (infeccion, tumor, calculos, afeccioneseliminar una carga diaria de solutos de aproximadamente
prostAticas y uretrales).600 mostn (miliosmoIes) y puede hacerlo en condiciones
Enuresis es la micciOn involuntaria e inconsciente
normaIes en orinas con osmolandades extremas de 60
inOsin (maxima diuresis acuosa) y L200 mOsm (maxima
ratite el suerlo.
antidiuresis). Asi, el voIumen urinario diario puede osci-
lar entre 10 litros, corno en la diabetes insipida, y 500 rriL ALTERACION DE LAS CARACTERISTICAS
aceptado coma limite para la oliguria. La formacion DE LA ORINA
de orina es an proceso que requiere Lres condiciones:
adecuacla perfusion del rifion (nivel prerrenal), La Drina normal recien emitida se caracteriza por ser
indeninidad estructural y funcional del parenquitna (nivel de color amarilio ambar, de aspect° limpid% con un olor
renal) y via urinaria Iibre (nivel posrenal). La oliguria particular (sui generis), sin espuma o con escasa espuma,
siempre es una situacian anormal, y su mecanismo de pero que desaparece espontanearnente a al agitarla. La al-
producciOn puede resuItar de interierencia en uno a mas teraciOn de cualquiera de estas caracteristicas puede ser
de uno de los niveles, Asi, las causas paeclen ser prerrena- el motivo de preocupacion y consulta del paciente.
les, renales a posrenales: El color normal depende de la presencia de pigmen-
tos denorninados urocrotnos y puede yariar en condicio-
2 Causas prerrenales: son situaciones que disminuyen nes normales entre el amarillo claro, ambar o caoba, de
el flujo sanguine° renal, corno Ia deshiclratacion por acuerdo con su dituciOn o concentracion.
perdidas aunientadas, la insuficiencia cardiaca, el sin- %/arias pigmenios endogenos o exagenos pueden mo-
drome nefratico o el sindrome asciLica-edematoso. El dificar el color de la orina. Algunos estan presentes en los
rifrOn percibe la informaciOn de disrninucion de la vo- alimentos (remolacha), las colorantes (azul de rnetileno),
lemia e intenta resolver Ia situaciOn utilizanclo meca- a los medicamentos (rifampicina), y atorgan a Ia orina ca-
nismos que conducen a Ia reLenciOn de agua y sal, to loracion diversa (rojiza„ azul verde, anaraniada), sin que
que deriva en oliguria. esto tenga significado patolOgico. La presencia en la orina
• Causas renales: son las lesiones agudas a crionicas que de sustancias 0 pignientos enclogenos se relaciona con di-
producett daft.° renal. Se destacan la insuficiencia renal ferentes probIernas clinicos.
aguda en su etapa oligarica y la insuriciencia renal cr.& El color rojo puede ser causado por hetnalaria, deli-
nica de cualquier etiologia en su etapa terminal. nida par la presencia de una cantidad anormal de globu-
los roos en la orina. La hernaturia macroscdpica, con
ciones obstructivas de la via urinaria. codgulos o sin ellos, es un signo de aIarm.a que habitual-
mente motiva Ia consulta. La henta Luria microscopica que
Anuria es la ausencia absoluta de produccion y elimi- se define por la existencia de Inas de 3 eritrocitos por
naciOn de orina y se la debe diferenciar de hi retencion campo de gran aliment() en el sediment° urinario puede
urinaria clebida a la obstruccion del cuello vesical par ade- ser un hallazgo en un paciente asintornatico. Siempre se
noma o carcinoma de la prOstata o de la uretra por encla- debe establecer su origen en cualquier nivel del arbol uri
vamiento de ciiIculo,s o codgulos. naria. Se distinguen dos tipos de acuerdo con las hallazgos
555555555 OD ODS 55 5555 0
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812 Parte X • Ssterna nefrourolOgico y rnedio interno
del sediment° urinario: apo I (glomerular) con eritrocitos El aspecto puede ser turbio al enfriar Ia orina por pre-
dismarficos o cleformaclos con ciiindros hernaticos o sin cipitacien de las sales que contiene y Ia orina puede tomar
ellos (indica glomerulonefritis) y tipo If (no glotnerular o de coIoracion rojiza, Si contiene uraLos, o blanquecina, si es
la via urinaria) con eritrocitas conservaclos (se observa en rica en fosfatos. La orina puede ser turbia por la presen-
tuinores 0 quisies renales, asis e infeccion del 'rad() uri- cia de plocituria y abundante canticlad de mucus, lo cual,
nario) (\Tease el capital() 50-1 El 'Jai:let:ie. con hernaturia). en relacion con otros datos clinicos, orients al diagnos-
La hernaturia debe diferenciarse de olsas situaciones tic° de infeccion urinaria.
en las que Ia orina se title de roio, como la hem oglobilia- El olor habitual de la orina puede alterarse en distintas
ria y la mioglobitzuria, descartando la existencia de eri- situaciones. Ui presencia de olor amoniacal se observa en
trocitos en el sediments; y deteciando estos pigrnentos infecciones urinarias por germenes que desdoblan is
por analisis bioquirnico de la orina. urea. Puede Lamar olor fetid° cuando exisLe comunica-
El color pardo atnarillenio denominadcp coluria se cion entre la via urinaria y el tuba digestivo (fistulas rec-
debe a la eliminacitin de cantidades anormaIes de bilirru- tovesicaIes) de causa tumoral a actinica.
bina conlugada o directa, pues la bilirrubina no coniu.g,ada La presencia de espum.a abundante y persistente en la
o indirecta circula ligada a la alban-lina que impide su fil- orina debe hacer sospechar la existencia de proteinuria.
traciOn glotneruIar. La hiperbilimibinemia direcia Ante esta presunciOn cliagnostica deben realizarse proce-
asocia con alteraciones de la secrecion o del flujo biliar y dimientos complernentarios para suidentificaciOn cualita-
se observa en Is hepatitis, la cirrosis hepatica y las enfer- !Iva cotno la utilizacion de liras reactivas y si se confirma
medades que producen obstruccion biliar intrahepatica la proteinuria, sera necesario establecer su magnitud me-
o extrahepatica (coIestasis). diante la solicitud de proteinuria de 24 horas. Asi se podra
El color rojo pardttsco (corn() el vino oporto) puede distinguir en forma cuantiLativa Si se [rata de proteinuria
sugerir el diagnOstico de porfirias congenitas o relaciona- leve, rnoderada o grave, asociada esta Ultima a otras mani-
das con intoxicacion por plorrio, y responde a Is presen- festaciones del sindrorne nefrOtico (vease el capitulo 48-1
cia de stropodirillas. Sindrome nefrotico).
Vease Bibliog rafia cap. 45 Mativos de consulta ncfrouroiogicos
\lease Autoevaluadion cap. 45 Motivos de consulta nefrourologicos
O 555555555 OD O O OD O 55 5555O O
812 Parte X • Ssterna nefrourolOgico y rnedio interno
del sediment° urinario: apo I (glomerular) con eritrocitos El aspecto puede ser turbio al enfriar Ia orina por pre-
dismarficos o cleformaclos con ciiindros hernaticos o sin cipitacien de las sales que contiene y Ia orina puede tomar
ellos (indica glomerulonefritis) y tipo If (no glotnerular o de coIoracion rojiza, Si contiene uraLos, o blanquecina, si es
la via urinaria) con eritrocitas conservaclos (se observa en rica en fosfatos. La orina puede ser turbia por la presen-
tuinores 0 quisies renales, asis e infeccion del 'rad() uri- cia de plocituria y abundante canticlad de mucus, lo cual,
nario) (\Tease el capital() 50-1 El 'Jai:let:ie. con hernaturia). en relacion con otros datos clinicos, orients al diagnos-
La hernaturia debe diferenciarse de olsas situaciones tic° de infeccion urinaria.
en las que Ia orina se title de roio, como la hem oglobilia- El olor habitual de la orina puede alterarse en distintas
ria y la mioglobitzuria, descartando la existencia de eri- situaciones. Ui presencia de olor amoniacal se observa en
trocitos en el sediments; y deteciando estos pigrnentos infecciones urinarias por germenes que desdoblan is
por analisis bioquirnico de la orina. urea. Puede Lamar olor fetid° cuando exisLe comunica-
El color pardo atnarillenio denominadcp coluria se cion entre la via urinaria y el tuba digestivo (fistulas rec-
debe a la eliminacitin de cantidades anormaIes debilirru- tovesicaIes) de causa tumoral a actinica.
bina conlugada o directa, pues la bilirrubina no coniu.g,ada La presencia de espum.a abundante y persistente en la
o indirecta circula ligada a la alban-lina que impide su fil- orina debe hacer sospechar la existencia de proteinuria.
traciOn glotneruIar. La hiperbilimibinemia direcia Ante esta presunciOn cliagnostica deben realizarse proce-
asocia con alteraciones de la secrecion o del flujo biliar y dimientos complernentarios para suidentificaciOn cualita-
se observa en Is hepatitis, la cirrosis hepatica y las enfer- !Iva cotno la utilizacion de liras reactivas y si se confirma
medades que producen obstruccion biliar intrahepatica la proteinuria, sera necesario establecer su magnitud me-
o extrahepatica (coIestasis). diante la solicitud de proteinuria de 24 horas. Asi se podra
El color rojo pardttsco (corn() el vino oporto) puede distinguir en forma cuantiLativa Si se [rata de proteinuria
sugerir el diagnOstico de porfirias congenitas o relaciona- leve, rnoderada o grave, asociada esta Ultima a otras mani-
das con intoxicacion por plorrio, y responde a Is presen- festaciones del sindrorne nefrOtico (vease el capitulo 48-1
cia de stropodirillas. Sindrome nefrotico).
Vease Bibliog rafia cap. 45 Mativos de consulta ncfrouroiogicos
\lease Autoevaluadion cap. 45 Motivos de consulta nefrourologicos
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SECCION
Anamnesis de los antecedentes
CAPITOL° 4
Antecedentes
nefrourologicos
Claudio A. Baidornir
DATOS PERSONA LES diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos 1 a 2. Otras
enferm.edades que en at curso pueden decLar et riftan son
Edad y sexo: en las mujeres pivenes existe una preva- la endocarditis infecciosa, las vasculitis, las enfern-tedades
lencia significativa de infecciOn urinaria. En el varon del colageno, el mielonia maItipIe, la atniloidosis o hepa-
adulto mayor es frecuente la aropatia obstructiva por ade- topatfas canto Is cirrosis,
noma de prostata. Ciertas situaciones coma is isquemia renal asociada
CU/pew/mates:es importante Ia presencia de antece- con perdidas sattguineas o hidrosaIinas, asi coma Is ex-
denies de exposicion laboraI o intaxicacitin accidental con posicion a sustancias nefrotoxicas coma medios de con-
sustancias canto plorno, tetracloruro de carbon°, mercu- traste yodados, an y otros farrnacos, pueden ser
rio, arsenic°, fosforo, que ocasionan lesion renal. causa de insuficiencia renal aguda, y su presencia debe es-
tabIecerse por el interrogatorio.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
El antecedente de infecciones estrepLocticicas coma
escarlatina y faringiLis de repeticion se relaciona con eI Los antecedentes de enferrneclades renales o de insufi-
hallazgo de glomerulonefritis aguda. El antecedente de ciencia renal en familiares directos deben orientar hacia is
crisis gotosas puede orientar ei diagneistico de una Iitia- poliquistosis renal, el rinon en herradura, el sindrorne de
sis renal a de insuficiencia renal par precipitacion de cris- Alport a tubulopatias coma la acidosis tubular renal o el
tales, asi como tambien el antecedente de enferrnedades sindrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia y
que evolucionan con hipercaIcernia (sarcoidosis, metds- aminoaciduria).
tasis oseas, linforna).
Las enfermedades frecuentes que en su evolucion pue-
den invoIticrar al rition son la hipertensiOn arterial y la
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
SECCION
Anamnesis de los antecedentes
CAPITOL° 4
Antecedentes
nefrourologicos
Claudio A. Baidornir
DATOS PERSONA LES diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos 1 a 2. Otras
enferm.edades que en at curso pueden decLar et riftan son
Edad y sexo: en las mujeres pivenes existe una preva- la endocarditis infecciosa, las vasculitis, las enfern-tedades
lencia significativa de infecciOn urinaria. En el varon del colageno, el mielonia maItipIe, la atniloidosis o hepa-
adulto mayor es frecuente la aropatia obstructiva por ade- topatfas canto Is cirrosis,
noma de prostata. Ciertas situaciones coma is isquemia renal asociada
CU/pew/mates:es importante Ia presencia de antece- con perdidas sattguineas o hidrosaIinas, asi coma Is ex-
denies de exposicion laboraI o intaxicacitin accidental con posicion a sustancias nefrotoxicas coma medios de con-
sustancias canto plorno, tetracloruro de carbon°, mercu- traste yodados, an y otros farrnacos, pueden ser
rio, arsenic°, fosforo, que ocasionan lesion renal. causa de insuficiencia renal aguda, y su presencia debe es-
tabIecerse por el interrogatorio.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
El antecedente de infecciones estrepLocticicas coma
escarlatina y faringiLis de repeticion se relaciona con eI Los antecedentes de enferrneclades renales o de insufi-
hallazgo de glomerulonefritis aguda. El antecedente de ciencia renal en familiares directos deben orientar hacia is
crisis gotosas puede orientar ei diagneistico de una Iitia- poliquistosis renal, el rinon en herradura, el sindrorne de
sis renal a de insuficiencia renal par precipitacion de cris- Alport a tubulopatias coma la acidosis tubular renal o el
tales, asi como tambien el antecedente de enferrnedades sindrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia y
que evolucionan con hipercaIcernia (sarcoidosis, metds- aminoaciduria).
tasis oseas, linforna).
Las enfermedades frecuentes que en su evolucion pue-
den invoIticrar al rition son la hipertensiOn arterial y la
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Examen general
y de la region renal
Claudio A. Baldornir, Marcelo E. Alvarez y Horacio A. Argente
La investigacion serniologica del paciente con proble- fermedad renal vascular (estenosis de la arteria renal) o
tnas rettaIes debe incluir eI examen general y el de la re- parenquirnatosa (fase cronica de nefropatias de distinto
giOn renal. Segall la situacion, se utilizaran las maniobras origen).
de inspecciOn, palpacion, percusion o ausculLacion.
EXAMEN DE LA REGION RENAL
EXAMEN GENERAL
Inspeccion
Estara dirigido a detec tar alteraciones que pueden re-
COIllierIZa con Is inspeccion en decLibito dorsal, quelacionarse con enfermedades del riftOn o evidencias de en-
en general no contribuye de rnanera significativa, pues losfermeclades sistemicas que comprometen el rinan.
rirlones son organos profundos ubicados en el retroperi-La inspeccion permite idenlificar edemas de diferente
toneo y, en consecuencia, poseen escasa expresividad se-localizacion, magnitud y caracteristicas. El edema leve,
y en particular periorbitarior es mattifestaciOn de un miologica.
En ocasiones, con el paciente en decabito dorsal, pue-sinclrome nefrilico. El edema de mayor rnagnitud,
den observarse abuitan-iientos abdominales que permitenbland% con signo de la fewea, localiz ado en los atiembros
sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poli-inferiores o en las zonas declive, es una caracteristica
esencial del sindrorne nefrotico. La presencia de edema quistosis o cancer de rifton. Una tumoracion en el hipo-
gastrio, en especial si existen dolor y alteraciones delpuede acompaftar adernas a la insuficiencia renal cronica
rittno diuretic% debe sugerir retenciOn vesical,de cuaIquier etiologia debido a la dificultad de mantener
La presencia en Fa zona lumbar de signos inflarnatoriosel equilibrio hidrosaiino a causa de la disminucion pro-
gresiva del filtrado glornerular. El edema generalizado (edema, eritema, aumento local de Is temperatura y dolor)
con.stituye una evidencia de perinefritis, absceso perirre-(anasarca) impIica aurnento del volurnen del liquid° ex-
nal, 11111101" renal abscedado o pionefrosis.traceluiar y, por lo Lanto, incremento de agua y sodio cor-
poral to tales.
En la insuficiencia renal cronica, el estado general y Palpacion
el nutricional pueden estar deteriorados, principalrnente
en su etapa a.vanzacla. La piel puede observarse Los riftones son organos retroperitoneales u.bicadcos
con tittle amarillento como resultadode la anemia por profundamente en las fosas lumbares y que se proyectan
deficit de eritropoyetina asociada con La a.cumulacian de en los flancos en la pane anterior del abdomen. La palpa-
pigmentos denominados crornagencos. Tantbien pueden don superficial de este perrnite reconocer el estado y la
aparecer manifestaciones cutaneas como pelequias, tension de la pared abdominal, que puede aurnentar en
equimosis 0 flictenas, asi como otros sitios de hemorra- forma difusa por la presencia de ascitis con-to integrante
gia como resuitado de la disfunciOn plaquetaria que se del sindrorne nefrOtico, a Iocalizada en el hipogastrio por
observa en la uremia y que algunos denominan trombo- retenciOn urinaria vesicaI o en los flancos por tumor renal.
citopatia urernica, Pueden evidenciarse adernas lesiones La palpacion birnanual es el metodo de elecciOn para
de rascado por el prurito. examinar el rirlOn y permitira evaluar sus caracteristicas,
La hiperiensian arterial puede ser causa de enferme- En Ia tecniat de Guyom {fig. 47-1), el paciente debe estat
dad renal (nefroangioesclerosis) o consecuencia de en- en decabi to dorsal y el medico, del rnismo lado del riftOn
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
Examen general
y de la region renal
Claudio A. Baldornir, Marcelo E. Alvarez y Horacio A. Argente
La investigacion serniologica del paciente con proble- fermedad renal vascular (estenosis de la arteria renal) o
tnas rettaIes debe incluir eI examen general y el de la re- parenquirnatosa (fase cronica de nefropatias de distinto
giOn renal. Segall la situacion, se utilizaran las maniobras origen).
de inspecciOn, palpacion, percusion o ausculLacion.
EXAMEN DE LA REGION RENAL
EXAMEN GENERAL
Inspeccion
Estara dirigido a detec tar alteraciones que pueden re-
COIllierIZa con Is inspeccion en decLibito dorsal, quelacionarse con enfermedades del riftOn o evidencias de en-
en general no contribuye de rnanera significativa, pues losfermeclades sistemicas que comprometen el rinan.
rirlones son organos profundos ubicados en el retroperi-La inspeccion permite idenlificar edemas de diferente
toneo y, en consecuencia, poseen escasa expresividad se-localizacion, magnitud y caracteristicas. El edema leve,
y en particular periorbitarior es mattifestaciOn de un miologica.
En ocasiones, con el paciente en decabito dorsal, pue-sinclrome nefrilico. El edema de mayor rnagnitud,
den observarse abuitan-iientos abdominales que permitenbland% con signo de la fewea, localiz ado en los atiembros
sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poli-inferiores o en las zonas declive, es una caracteristica
esencial del sindrorne nefrotico. La presencia de edema quistosis o cancer de rifton. Una tumoracion en el hipo-
gastrio, en especial si existen dolor y alteraciones delpuede acompaftar adernas a la insuficiencia renal cronica
rittno diuretic% debe sugerir retenciOn vesical,de cuaIquier etiologia debido a la dificultad de mantener
La presencia en Fa zona lumbar de signos inflarnatoriosel equilibrio hidrosaiino a causa de la disminucion pro-
gresiva del filtrado glornerular. El edema generalizado (edema, eritema, aumento local de Is temperatura y dolor)
con.stituye una evidencia de perinefritis, absceso perirre-(anasarca) impIica aurnento del volurnen del liquid° ex-
nal, 11111101" renal abscedado o pionefrosis.traceluiar y, por lo Lanto, incremento de agua y sodio cor-
poral to tales.
En la insuficiencia renal cronica, el estado general y Palpacion
el nutricional pueden estar deteriorados, principalrnente
en su etapa a.vanzacla. La piel puede observarse Los riftones son organos retroperitoneales u.bicadcos
con tittle amarillento como resultado de la anemia por profundamente en las fosas lumbares y que se proyectan
deficit de eritropoyetina asociada con La a.cumulacian de en los flancos en la pane anterior del abdomen. La palpa-
pigmentos denominados crornagencos. Tantbien pueden don superficial de este perrnite reconocer el estado y la
aparecer manifestaciones cutaneas como pelequias, tension de la pared abdominal, que puede aurnentar en
equimosis 0 flictenas, asi como otros sitios de hemorra- forma difusa por la presencia de ascitis con-to integrante
gia como resuitado de la disfunciOn plaquetaria que se del sindrorne nefrOtico, a Iocalizada en el hipogastrio por
observa en la uremia y que algunos denominan trombo- retenciOn urinaria vesicaI o en los flancos por tumor renal.
citopatia urernica, Pueden evidenciarse adernas lesiones La palpacion birnanual es el metodo de elecciOn para
de rascado por el prurito. examinar el rirlOn y permitira evaluar sus caracteristicas,
La hiperiensian arterial puede ser causa de enferme- En Ia tecniat de Guyom {fig. 47-1), el paciente debe estat
dad renal (nefroangioesclerosis) o consecuencia de en- en decabi to dorsal y el medico, del rnismo lado del riftOn
0 555555555 OD 0 0 OD 0 55 5555 0 0
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Examen fisico • Examen general y de [a region renal 815
Fig. 47-1. Palpacion del rifion segOn la tecnica de Guyea-L
que va a palpar. Sc utilizan ambas manos. Una posterior
opuesta a ese riIOn1 que se coloca transversaIrnente can
el extrema de los dedos en el Angulo costornuscular (entre
la 122 costilla y la masa muscular lumbar), que es un
punt° depresible y se utilizar6 de manera alternativa
coma sosten. La mano copuesta, anterior y activa, se co-
loca paralela a la linea media, par fuera de los rectos an-
teriores del abdomen, y palpa avanzando lentamente
desde Ia fosa iliaca hada arriba en busca del rifinn, inten-
Wild° reconocerlo con la yema de los dedos clurante In es-
piraciOn, pues disrninuye Ia tensiOn de b pared abdomi-
nal.. Durante la maniabra, Ia mano posterior depritne el
panto costomuscular en forma intern-iltente e intenta
a.cercar eI riflon a la mano anterior. Si en esti' posicion se
flexionan bru.scamente Ins dedos de la mano lumbar en
Fig. 47-2. Punopercusion lumbar.
el nivel de las articulaciones interfalkingicas proximales,
se impuIsa al organ.° en contact° lumbar hacia adelante
se Io percibe can Ia mano anterior (peloteo renal).
bital, y normaimente es indolora (fig. 47-2). La presencia
de dolor sugiere procesos canto pielonefritis, perinefritis,
e's En concliciones normales, en individuos delgados, se litiasis urinaria a tumor renal,
puede palpar el tercio inferior del rifiOn derecho y el
polo inferior del rinon izquierdo.Tienen consistencia
elastica, localizacion profunda, peleteo per su contact° lum- Auscultacion
bar, y descienden en la inspiracian y ascienden en la espira-
don con fijeza espiratoria La auscIthacien cuidad.osa del abdomen por su cara
anterior (Loma periumbilical) o lumbar puede clescubrir
sop los que deben sugerir la presencia de estenosis de ia
Percusion arteria renal, sabre todo en pacientes lovenes a rnayores
con otras evidencias de enfermeclad vascular, cuando tie-
La percusion de Ia zona lumbar puede realizarse con Ia nen ademas hipertensiOn arterial de reciente comienzo y
mano cerrada (puflopercusian lumbar) a con el borde cu- dificil tratarniento_
\lease Bibliografia cap. cap. 47 Examen genera/ y de la region renal
Vease Autoevaluacion cap. cap. 47 Examen general y de la region renal
\lease Video 28 Palpacion del riFien
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Examen fisico • Examen general y de [a region renal 815
Fig. 47-1. Palpacion del rifion segOn la tecnica de Guyea-L
que va a palpar. Sc utilizan ambas manos. Una posterior
opuesta a ese riIOn1 que se coloca transversaIrnente can
el extrema de los dedos en el Angulo costornuscular (entre
la 122 costilla y la masa muscular lumbar), que es un
punt° depresible y se utilizar6 de manera alternativa
coma sosten. La mano copuesta, anterior y activa, se co-
loca paralela a la linea media, par fuera de los rectos an-
teriores del abdomen, y palpa avanzando lentamente
desde Ia fosa iliaca hada arriba en busca del rifinn, inten-
Wild° reconocerlo con la yema de los dedos clurante In es-
piraciOn, pues disrninuye Ia tensiOn