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EXAMEN FISICO DE SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Inspección Goethe “Solo se ve lo que se conoce”. El examen comienza con el contacto visual del paciente, sus facies, marcha, manos, gestos, posturas, lenguajes, movimientos o ausencia de ellos, como se desviste, por ejemplo: a. La facies con rash en alas de mariposa en el LES. b. El rash en heliotropo (rojo violáceo) en los párpados superiores en la DM c. La escasa mímica, el lenguaje monocorde y la piel seborreica en el parkinsoniano que consulta por rigidez presuntamente articular. d. La piel tirante con boca pequeña (microstomia) y rodeada de arrugas en la esclerodermia. e. El epicanto en el síndrome de Ehlers-Danlos. f. Las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta. g. La nariz en silla de montar en la granulomatosis de Wegener, la sífilis, la policondritis recidivante, la lepra y la leishmaniasis. h. Los pabellones auriculares inflamados en la policondritis recidivante o con tofos en la gota. i. La prominencia frontal y el prognatismo en la enfermedad de Paget. Se deben observar también otros aspectos: a. Como inicia la marcha después de la espera en el consultorio (p. ej. el “congelamiento" característico de la osteoartrosis). b. La inclinación del tronco sobre la cadera artrósica al deambular. c. La dificultad para ponerse las medias o atarse los cordones en la artrosis de la cadera, o para quitarse la ropa en el hombro doloroso. d. La verborragia y la gesticulación exagerada del paciente “funcional" v su característico “me duele todo" Se debe observar la presencia de tumefacciones, deformaciones y el estado muscular. a. Tumefacción: indica la presencia de patología articular y es notoria en articulaciones como la rodilla, codos, art. metacarpofalangicas, tobillos. Su causa, que debe ser precisada, puede ser: a. - Aumento de! líquido articular. b. - Engrosamiento sinovial. c. - Tumefacción de los tejidos blandos periarticulares. b. Deformación: son característicos en: a. En la artrosis digital, los nódulos de Heberden (osteofitos en las articulaciones interfalángicas distales (IFDI) y de Bouchard (osteofitos en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP)). b. En la AR, la subluxación articular de las articulaciones metacarpofalangicas que produce la “ráfaga cubital" y la alteración capsuloligamentaria que provoca los dedos en cuello de cisne. c. La mano en escuadra de la rizartrosis. d. Los tofos gotosos en las manos. e. La pérdida de la alineación articular de la columna vertebral en la espondilitis anquilosante (cifosis dorsal con pérdida de la lordosis lumbar). f. La cifosis armónica de la paciente añosa con aplastamientos vertebrales debidos a su osteoporosis. g. La posición antálgica (escoliosis) en la discopatía lumbar. c. Estado muscular: las causas de emaciación muscular se observan en procesos crónicos de larga evolución y con escasa respuesta al tratamiento como en AR grave, DM, etc. Palpación Es importante diferenciar el dolor a la movilización y el dolor a la palpación. Palpatoriamente, se procurará localizar los puntos dolorosos. Si no hay dolor con la presión antes citada (5kg/cm2), se puede excluir la inflamación. El dolor palpatorio en una zona siempre se debe comparar con el existente en la opuesta y simétrica. En el paciente que dice que "le duele todo" y retira la mano del explorador, la búsqueda de puntos gatillo (trigger points) es de suma utilidad para aproximar el diagnóstico de fibromialgia. Calor: a diferencia del dolor a la presión que es un elemento muy sensible a la inflamación, el calor lo es menos. Sin embargo, en toda articulación presuntamente inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos la diferencia de temperatura local. Crepitación: por lo general se la percibe en la palpación durante la movilidad articular, aunque puede ser audible (sobre todo con el estetoscopio sobre la articulación). Traduce erosión y adelgazamiento importante del cartílago articular, como en la osteoartrosis avanzada; y la crepitación es tosca y su sonido, seco. Limitación a la movilidad: su exploración es importante en el diagnóstico reumatológico. La movilización activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su grado y la presencia de dolor para luego realizar la movilización pasiva (efectuada por el médico). Si existe diferencia entre ellas, se tomará en cuenta la movilización pasiva (que en general es mayor), ya que esta depende de la articulación. En algunos casos, la limitación activa puede originarse por tendinitis, contracturas, compromiso neurológico, dolor muscular. Es importante comparar la limitación articular con la de la articulación simétrica para comprobar su grado; si es igual, se recurrirá a las tablas de grado de movilidad normal. EXPLORACIÓN ARTICULAR SISTEMÁTICA Columna vertebral cervical Inspección y palpación: se comprueba alineación correcta en plano sagital y transversal. La palpación deberá efectuarse explorando las apófisis espinosas, los puntos suboccipitales y los trapecios. Proporcionará información acerca de zonas dolorosas, como también del tono muscular y la presencia de crepitación en la cervicoartrosis. Exploración de la movilidad: es la región más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital (flexoentensión), laterales y de rotación. En la flexión normal el paciente deberá tocar con el mentón el manubrio esternal, para la extensión debe alejarse de la horquilla esternal el mentón y debe superar los 18 cm, o bien la nariz y frente deben quedar en un plano horizontal. En las rotaciones normales, el paciente puede ver por encima de sus hombros (supera los 60°). Maniobras a. Maniobra de Spurling: pone de manifiesto la compresión de una raíz cervical en los agujeros de conjunción. b. Maniobra de Valsalva: después de una inspiración forzada máxima, se realiza una espiración forzada con la glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación); esto incrementa la presión intratecal y, por lo tanto, el dolor cuando es radicular o por ocupación del canal raquídeo. c. Maniobra de Naffziger-fones: se comprimen las venas yugulares, con lo que se incrementa la presión intratecal y hay aumento del dolor radicular. d. Prueba de Adson: se efectúa abducción extensión y rotación externa del brazo del paciente. Se le pide que inspire profundamente y rote la cabeza hacia el brazo explorado. Si existe compresión de la arteria subclavia, se percibe disminución o ausencia del pulso. También puede auscultarse un soplo en el hueco supraclavicular o bien reproduclr las parestesias. Columna vertebral torácica y lumbar Inspección: se realiza con el paciente en bipedestación, en posición neutra y con los pies paralelos, separados aproximadamente 10 cm. El médico, situado a un par de pasos de distancia, lo observará de frente, de perfil y por detrás, Evaluará el grado de nutrición, la conformación torácica (aplanada en los espondiiíticos) y las aliteraciones cutáneas que hagan presumir una patología reumatológica u ósea. Se observará además la alineación de la columna. La desviación lateral en el plano frontal conformará una escoliosis que hará que la altura de los hombros sea desigual, provocará un descenso de la escapula de un lado y destacará el relieve de una cresta ilíaca. La alteración de la alineación en el plano sagital (anteropostenor) de la columna se denomina cifosis (convexidad). Maniobras a. Prueba de Schober: Se efectúa una marca sobre L5 y otra 10 cm más arriba. Se pide al paciente que realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia normal debe ser mayor de 3 cm. b. Maniobra de Adams: se pondrá en evidencia la escoliosis en forma más marcada. Se hace inclinar al paciente hacia delante en actitud de tocarse los pies y se lo observadesde atrás y adelante. c. Maniobra de Goldthwait: posee gran sensibilidad para la detección de la lumbalgia. Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida mientras se coloca la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar el momento en que la columna comienza a moverse. La aparición de dolor lumbar bajo en este momento indica compromiso de la columna lumbar. d. Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro interior tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o parestesias en banda (a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz afectada), la maniobra se considera positiva. Se debe tener en cuenta que a partir de los 70° se puede producir dolor por compromiso de la cadera, las articulaciones sacroiliacas y la región lumbosacra. e. Maniobra de Bragard: después de efectuar la maniobra de Lasègue, si esta es positiva, se desciende levemente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se efectúa una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor si hay radiculitis. f. Maniobra de Neri: tiene una sensibilidad igual o superior a la de Lasègue. Con el paciente sentado y con las piernas colgando de la camilla, se le baja la cabeza en forma pasiva, intentando hacer contacto mentón-tórax. La aparición de dolor radicular en la extremidad inferior indica la compresión de la raíz nerviosa. g. Maniobra de Neri reforzada: si la prueba anterior es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la misma posición, hasta el punto máximo posible sin que aparezca el dolor. La aparición de dolor al flexionar la cabeza hace que la prueba sea positiva, cuando la maniobra de Neri simple no lo lograba. Articulación sacroiliaca La búsqueda del punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol es muy útil, y la presencia de dolor en este nivel es a veces el único indicio de compromiso sacroilíaco. Se halla inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior (donde la articulación queda al descubierto). Con las maniobras para explorar las articulaciones se intenta movilizar los iliacos y despertar dolor si están afectados: a. Maniobra de apertura (de Volkman): con el paciente acostado, se presionan con ambas manos las es pinas ilíacas anteriores hacia afuera y abajo. b. Maniobra de cierre (de Ericksen): se presiona con fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas. c. Maniobra de Patrick: se lleva el muslo a la abducción \ rotación externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (el paciente forma un cuatro con sus miembros inferiores); después, fijando la espina ilíaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla flexionada. d. Maniobra de Gaenslen: con el paciente en decúbito dorsal, se deja que una pierna caiga hacia afuera de la camilla mientras la otra se flexiona y se lleva contra el tórax. Esto provoca dolor en la articulación sacroiliaca correspondiente al miembro que cae fuera de la mesa de examen. Articulación del hombro Maniobras a. Prueba de la caída del brazo: el paciente coloca el brazo en abducción y se le pide que lo baje lentamente; si hay desgarro en el manguito (sobre todo en el músculo supraespinoso), el brazo caerá (no podrá hacerlo con lentitud). Si puede sostenerlo en abducción, un suave golpe a nivel del antebrazo hará caer el brazo. Los movimientos contra resistencia permiten localizar la región tendinosa lesionada del manguito de los rotadores: a. Dolor en la abducción (tendinitis del supraespinoso). b. Dolor en la rotación externa (tendinitis del infraespinoso). c. Dolor en la rotación interna (tendinitis del subescapular). Articulación del codo a. Prueba de Cozen (modificada), en la que el explorador sostiene el brazo del paciente flexionado a 90 mientras con su pulgar presiona sobre el epicóndilo. Se le pide al paciente que cierre el puño y lo ex- tienda, mientras la otra mano se opone a la extensión de la muñeca, Si el paciente presenta una epicondilitis, experimentará dolor intenso y súbito en el sitio de inserción de los extensores de la muñeca. Muñeca La muñeca se palpa en flexión palmar leve, las tumefacciones sinoviales pueden percibirse mejor sosteniendo la articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la región dorsal del carpo. Movilidad. Existen dos tipos de limitación de la movilidad y aparición de dolor que tienen valor semiológico: a. Limitación dolorosa de la movilidad en forma proporcionada (propia de la artritis). b. Limitación dolorosa de solo alguno de los movimientos (es propia de los huesecillos del carpo o de los tendones) Maniobras a. Maniobra de Finkelstein: el paciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él; a continuación, el médico toma la mano del paciente y le imprime una desviación cubital que provocará dolor agudo si la maniobra es positiva. Pone en manifiesto la tenosinovitis de De Quervain (patognomónica). b. Maniobra de Phalen: Se mantienen las manos unidas en flexión ventral y elevando los codos durante 1 a 2 minutos. Pone en manifiesto dolor y parestesias en el territorio del nervio mediano (eminencia tenar y cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y lado radial del anular) que, de manera característica, aparecen ante la realización de determinadas maniobras (pelar papas, escurrir ropa, coser). c. Signo de Tinel: existe si la percusión palmar produce dolor punzante o en forma de corrientazo. d. Cuando se presentan con trastornos sensitivos y motores es de fácil diagnóstico, pero es necesario realizar algunas maniobras si a un caso los trastornos motores están ausentes: a. Codo flexionado: realizamos extensión forzada de la muñeca y los dedos. A continuación, extendemos el codo. Si hay neuritis, aparecen síntomas sensitivos de la mano. b. Codo y muñeca en extensión: ordenamos al paciente que flexione y extienda los dedos repetidamente, apareciendo las parestesias. Mano Inspección La comparación bilateral es una forma rápida, efectiva y muy útil para comprobar la existencia de signos patológicos. La presencia del fenómeno de Raynaud nos orienta a una colagenopatía y el eritema palmar se observa en AR, aunque es inespecífico porque aparece también en cirrosis hepática, hipertiroidismo y el embarazo. Las deformidades son características de las manos reumáticas. Lo más característico son los dedos en ráfaga, en AR se observa el dedo en martillo y el dedo en cuello de cisne. Cadera a. Examen de la marcha: La observación se hace desde adelante, lateralmente y desde atrás. En coxopatías hay una marcha antálgica en la que el paciente apoya el miembro afectado lo más breve y suavemente posible. b. Prueba de Trendelenburg: Con el paciente de pie y apoyado en una sola pierna, normalmente la hemipelvis contralateral se eleva lo que hace que la nalga del lado no apoyado ascienda, pero si la hemipelvis del lado no apoyado y el surco glúteo descienden, la prueba es positiva. Inspección a. Se inspecciona al paciente en bipedestación, por delante tratando de detectar una inclinación pelviana, la inclinación podrá deberse a deformidad de cadera, pierna más corta, escoliosis, coxartrosis o atrofia muscular glútea. b. Se observa al paciente lateralmente y se evalúa el incremento de la lordosis, posteriormente se observa si presenta escoliosis, atrofia glútea o cicatrices. c. Se debe observar acortamiento o no de la extremidad inferior d. Se debe medir el miembro inferior, desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo interno con la cinta metrica pasando por encima de la rodilla. Exploración de la movilidad a. Flexión (120°): con el paciente en decúbitodorsal, con la pelvis a nivel y en ángulo recto con el tronco, se estabiliza la pelvis colocando una mano debajo de su columna lumbar. Se flexiona entonces la cadera, de manera que el muslo se aproxime lo más posible al tronco (al flexionar la cadera se advierte con la mano que está debajo de la columna lumbar que la lordosis ha disminuido, luego que la pelvis se ha estabilizado, y la flexión ocurre a expensas de la articulación coxofemoral). b. Extensión (Maniobra de Thomas): al efectuar la flexión como ya se describió, se observa si la cadera opuesta (en realidad es la examinada) se eleva de la camilla (lo cual es patológico). Como no existe la hiperextensión normal (de 180 se pasa a 210°), con la maniobra de Thomas la cadera no se hiperextiende y la rodilla se flexiona. Rodilla Inspección Se observa primero la marcha, que debe realizarse con movimientos suaves y ritmicidad. La rodilla, normalmente, debe estar extendida por completo en el momento del choque del talón. En bipedestación, con extensión completa de la rodilla y los pies separados, las rótulas deben ser simétricas y estar al mismo nivel (si no es así, se debe pensar en fractura de rótula, rotura del tendón rotuliano o avulsión de la tuberosidad tibial) Se observa luego la alineación de las rodillas. Existe un ligero valgo fisiológico (6 a 10°) que es más acentuado en la mujer. Las desviaciones mayores de 10 confirman genu valgum (pierna en X, choque de las rodillas), cuya causa más frecuente es constitucional o esencial. Predispone al pie plano y la gonartrosis. Genu varum (piernas en paréntesis o en "0”): hasta la edad de tres años, es normal, junto con el pie plano. La causa más común es la constitucional (predispone a la gonartrosis). Palpación Normalmente, la rodilla está más fría que el muslo y la pierna (estas regiones se hallan más vascularizadas), de manera que la palpación con el dorso de los dedos es muy útil y permite inferir si la rodilla presenta un proceso inflamatorio. Maniobras a. Maniobra del choque o de la tecla rotuliana. Con Ia región palmar de la mano izquierda (para explorar la rodilla derecha), se comprime el fondo de saco subcuadricipital y con la palma de la mano derecha, haciendo presión sobre el tercio superior de la pierna, se asciende hasta llegar a la rodilla. Se eleva el índice derecho y se procura deprimir la rótula, comprobando su hundimiento si existe derrame articular. b. maniobra de la oleada: se desplaza el líquido con la cara palmar de la mano izquierda (para la rodilla derecha) por la cara medial del muslo (polo inferior de la rótula hasta el tercio inferior). Luego se desliza el dorso de la mano derecha en sentido inverso y a la misma altura de la región lateral del muslo, observando el abultamiento producido por el desplazamiento líquido en la región medial de la rodilla. c. Maniobra del bostezo articular: Se tratará de detectar si hay “bostezo articular” (apertura anormal de la articulación). Para ello se intenta angular de manera forzada el miembro inferior a nivel de la rodilla; para explorar el bostezo interno, una mano sostiene el muslo en su cara externa, en el tercio inferior, inmovilizándolo; la otra toma la pierna e intenta llevarla hacia afuera (mano móvil); en caso de bostezo, se observa la apertura de la interlinea, que indica la ruptura del ligamento lateral interno, un bostezo amplio señala una probable ruptura, además, del ligamento cruzado anterior. d. Maniobra de McMurray: permite el diagnóstico de lesiones del menisco medial (parte posterior). e. prueba del cajón: pone en manifiesto la ruptura de los ligamentos cruzados, en general, asociado a la ruptura de los ligamentos laterales. f. Maniobra de Moragas: permite el diagnóstico de lesiones del menisco lateral. g. Prueba de compresión de Apley (modificada): permite detectar la lesión de cualquier menisco. Con el paciente en decúbito ventral y flexión de 90° de la rodilla que se va a explorar, se ejerce presión hacia abajo sobre el talón, con el fin de comprimir los meniscos simultáneamente, y se rota la tibia en dirección externa e interna. La región en la que se produce el dolor indicará si la lesión es del menisco medial o del lateral. Tobillo a. Prueba de Thompson: Con el paciente de rodillas sobre la camilla, con los pies fuera de esta, se comprime a mano llena la pantorrilla y se observa que en el lado sano se produce la flexión plantar del pie, mientras que en el pie del lado afectado no hay respuesta. Para explorar la ruptura del tendón de Aquiles. Pie
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