Tos: Causas e Sintomas

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TOS
Contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños.
Es un reflejo defensivo que en muchos casos no solo no debe ser inhibido sino facilitado.
El síntoma tos debe ser enfocado en el contexto general del paciente.
Los estímulos que generan el reflejo tusigeno pueden ser inflamatorios, mecánicos (polución, tumores, cuerpos extraños), químicos (humo de cigarrillo y gases) y térmicos (aire frio/caliente) o incluso psicológicos.
Concentración de receptores de la tos: región posterior de la faringe. Vía aérea superior. Senos paranasales. Membrana timpánica. En pericardio. Diafragma. Estomago.
De acuerdo al tiempo de evolución, se clasifica en:
	Tos aguda: de menos de 3 semanas de duración.
Tos subaguda: de 3 a 8 semanas.
Tos crónica: mas de 8 semanas.
Orienta hacia la causa que la origina
Desde el punto de vista clínico la tos puede ser:
	Seca: no moviliza secreciones.
Húmeda:
	Productiva: si el enfermo expectora o las deglute.
No productiva.
Clasificación: según sus características
Tos ferina o quintosa: por la coqueluche o tos convulsa, accesos de tos paroxística que se inician con espiraciones violentas y explosivas seguidas de una inspiración intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminación de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y predominan por la noche.
Tos coqueluchoide: falta el componente inspiratorio. Se produce por excitación del neumogástrico por tumores mediastinicos.
Tos ronca o perruna: seca, intensa, accesos nocturnos, provocada por la laringitis glótica o subglotica.
Tos bitonal: 2 tonos por la vibración diferente de las CV, debido a parálisis de una de ellas por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos.
Tos emetizante: provoca vómitos. Frecuente en niños.
Etiología 
La valoración del tiempo de evolución orienta hacia la causa.
En tos aguda: infecciones del tracto respiratorio superior son la causa MAS común.
Tabaquismo es la causa MAS frecuente de tos crónica (60%).
En no tabaquistas, el 90% de las causas de tos crónica, corresponden al goteo nasal posterior, asma bronquial y reflujo gastroesofagico.
En la mayoría de los casos de tos de larga evolución se identifica la causa y en otros casos se designa como idiopática.
En tos subaguda: la etiología predominante es pos infecciosa en la que la tos persiste pese a la resolución de la infección. Se observa en hiperreactividad bronquial posviral.
Causas de tos
Origen
Causas
Enferm. De la vía aérea alta
Rinitis, pólipos nasales, sinusitis, otitis, obstrucciones del CAE.
Enferm. Broncopulmonares
Bronquitis, bronquiectasias, asma. Del parenq pulm: infecciones, intersticiopatias, Ca de pulmón, otras
Enferm. De la pleura, del mediastino y del diafragma
Pleuritis y pleuresias, tu, eventración, hernia hiatal.
Enferm. Cardiacas
ICI, estenosis mitral, pericarditis
Enferm. Del aparato digestivo
Reflujo gastroesofagico, hernia hiatal, enferm. Gastroesofagicas
Enferm. Neurológicas
Trastornos en la deglución y aspiración hacia la vía aérea
Fármacos 
IECA, otros
Otras 
Cáncer de riñón (Sx paraneoplasico), psicógena
Complicaciones 
Cansancio y fatiga: síntomas MAS frecuentes.
Sincope tusigeno: aumento de la presión intratoracica, que reduce el retorno venoso y produce caída del GC.
Neumotórax: por ruptura de bullas subpleurales.
Incontinencia de orina: 
Desgarros musculares y fracturas costales: afectan con mas frecuencia los arcos costales 5º al 7º.
Dolor torácico:
Sangrado de piel y mucosas: purpura, expectoración con sangre, hemorragia subconjuntival y nasal.
Otras: vómitos, insomnio.
Enfoque diagnostico
Anamnesis:
	Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica.
Características de la tos.
Momento de aparición
Síntomas acompañantes
Ingesta de fármacos
	Compromiso pleural: la tos aumenta el dolor y el enfermo trata de no toser (tos tímida o reprimida).
Tos durante la deglución: bronco aspiración.
Tos en infecciones respiratorias: con expectoración.
Tos por fármacos: es seca. Ej. Provocada por enalapril, aparece a los 7 días y desaparece a los 4 días. Predomina en mujeres. Esta relacionada con inactivación de las cinasas e incremento de la bradicinina. Otros fármacos: BB orales u oftálmicos. AAS. AINEs. Inhibidores de colinesterasa. Nitrofurantoina. Amiodarona. Medicamentos inhalados (beclometasona, pentamidina e ipratropio).
	En Reflujo gastroesofagico: predominio nocturno. Se facilita en decúbito y mejora elevando la cabecera de la cama.
Tos cardiaca: en IC, sospechar en pacientes añosos cuando aparece con el esfuerzo o durante la noche con el decúbito. Como consecuencia del edema de la mucosa bronquial (tos seca) o de trasudación alveolar (edema agudo de pulmón) con tos húmeda y productiva. En pericarditis es seca y se exagera con el dolor.
Datos utiles en la consulta por tos
Momento de presentación
Nocturna: tos cardiaca, reflujo gastroesofagico, asma nocturna, goteo nasal posterior.
Durante el ejercicio: asma inducido.
Con la alimentación: aspiración a la vía aérea por trastornos deglutorios: divertículos esofágicos, fistulas del esófago al árbol respiratorio(neo).
Con cambios posturales: bronquiectasias (expectoración abundante, drenaje postural).
En determinados ambientes: por alérgenos del trabajo, del hogar, etc.
Signo-sintomatologia acompañante
Tos y sibilancias: bronco constricción por asma, compresión extrínseca, tu endobronquiales.
Tos y hemoptisis o expectoración hemoptoica: carcinoma broncogeno, TBC, TEP.
Tos y broncorrea o vómica: bronquiectasias, absceso pulmonar.
Examen físico: estará orientado por el interrogatorio, incluye no solo el aparato respiratorio sino general y ORL.
Exámenes complementarios: Rx tórax y de SPN son estudios básicos. Analisis de lab. Examen funcional respiratorio. Fibrolaringoscopia. Fibrobroncoscopia. Esofagogastroduodenoscopia. Estudio citológico y bacteriológico del esputo.
Determinar si la tos esta acompañada o no por hipersecreción bronquial (húmeda o seca).
Si es húmeda, determinar si se eliminan al exterior en forma de expectoración (productiva o no).
La tos seca orienta en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura.
La tos productiva indica la presencia de un proceso en general infeccioso o inflamatorio del árbol bronquial o del parénquima pulmonar. 
La tos húmeda implica una secreción bronquial abundante y en general es productiva. Sin embargo, en ancianos, pacientes debilitados, por perdida de la fuerza muscular,.
En la tos productiva deben averiguarse las características y la cantidad del esputo.
Etiopatogenia:
Tos seca, irritativa, persistente, con sensación de quemazón en la garganta, sugiere traqueítis viral y se la considera como equivalente asmático.
Causa mas frecuente de tos crónica: el tabaquismo.
En no fumadores, el goteo postnasal producido por rinitis o sinusitis es la causa mas frecuente.
Otros: asma bronquial, reflujo gastroesofagico o bronquitis crónica.
Anamnesis:
Características de la tos: acerca de la etiología probable, la coqueluchoide, espasmódica o emetizante tiene su origen en la epiglotis. La tos bitonal en la paralisis de CV. La tos seca e irritativa indica faringotraqueitis, sinusitis, poliposis nasal, afección del CAE y el tímpano o patología de la pleura o el pericardio. Tanto Tx endobronquial como linfangitis carcinomatosa pueden causar tos seca y persistente.
Momento de aparición: la tos matinal al levantarse en el goteo posnasal y bronquitis crónica. Tos nocturna pensar en GERD, sinusitis, bronquiectasias o insuficiencia ventricular izquierda.
Síntomas acompañantes: fiebre o sudoración nocturna (TB o linfoma). Si se agregan estornudos reiterados, anosmia y rinorrea la orientación es hacia rinitis alérgica. Disfonía puede orientar hacia Ca bronco génico. Tos con puntada de costado persistente que aumenta con la respiración sugiere compromiso pleural como en pleuresías o neumonías.
Interrogar sobre ingesta de fármacos que pueden ocasionartos como BB por VO o V oftálmica, IECA, AAS, AINES, inhibidores de la colinesterasa, nitrofurantoina, amiodarona y medicamentos inhalados (beclometasona, ipratropio).
Expectoración 
Fisiológicamente 100 ml diarios de secreción seromucosa, en 2 capas superpuestas, el sol que es la profunda (cilios) y la superficial, el gel, donde se depositan las partículas aspiradas.
Los 100 ml de secreción son deglutidos diariamente en forma insensible. Cualquier eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y se denomina expectoración.
Clasificación: 
Serosa: liquido claro, espumoso, color amarillento o ligeramente rosado, resulta de la transudacion alveolar, de allí su carácter espumoso y su origen en un edema alveolar incipiente o en un carcinoma bronquiolo alveolar. 
	Asalmonado: expectoración serosa teñida con sangre “lavado de carne” del edema agudo de pulmón.
	Espumoso: característico del edema alveolar incipiente en IC.
	Mucosa: incoloro y transparente, puede ser desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difícil eliminación. Resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes y de las glándulas mucosas. En sinusitis, bronquitis y asma bronquial.
	Mucopurulenta y purulenta: indica infección, fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Varia en su aspecto de acuerdo con la proporción de su contenido de pus y mucus y con la forma en que esos componentes aparecen mezclados.
	Perlado: aspecto seudopurulento. Característico de crisis asmáticas en resolución.
Numular: se origina en cavernas tuberculosas, supuraciones pulmonares, bronquiectasias y tu pulmonares infectados.
	Hemoptoico: moco con sangre. En bronquitis aguda, bronquiectasias, ca de pulmón, TEP.
Herrumbroso: expectoración purulenta teñida con sangre. Típico de Neumonía.
Achocolatado: en el absceso amebiano.
Con membranas: en hidatidosis
Con granos micoticos: en actinomicosis.
Con cuerpos extraños: previamente aspirados o provenientes de fistulas esofagobronquiales.
Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: en abscesos primarios y secundarios del pulmón, son típicos de carcinomas excavados.
Vómica: es la expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o abscesos pulmonares. El volumen de expectoración supera los 200 ml/24 hs. El olor pútrido sugiere infección por anaerobios. 
Hemoptisis: eliminación de sangre por la boca, procedente de las vías respiratorias inferiores. Se describe como precedida por un cosquilleo faringolaringeo o laringotraqueal o un burbujeo caliente retroesternal seguido por tos con expulsión de sangre roja, rutilante y espumosa, sin restos alimentarios.
Diagnostico diferencial:
En la hematemesis, las nauseas y los vómitos preceden a la emisión de sangre, que puede ser oscura y tener coágulos o restos alimentarios, en los días posteriores aparece melena.
La epistaxis produce sangre roja, sin tos y visible a través de las narinas o vía nasal posterior.
En la gingivorragia se observa que la sangre roja emana de encías enrojecidas, edematosas y supuradas.
hasta 250 ml.
entre 250 y 500 ml.
entre 500-600 ml
mayor de 600 ml, puede producir muerte súbita por asfixia o shock hipovolemico?
Clasificación: 
Mínima o leve
	Moderada	
	Grave 
	Fulminante o masiva
Los mecanismos de producción de las hemoptisis son 4:
	Por hemorragia bronquial: Con vasos normales; carcinoma bronquial. Con vasos anormales; bronquiectasias, TB, aneurismas.
	Por hemorragia alveolar: Sin vasculitis; hemosiderosis pulmonar. Con vasculitis; granulomatosis de Wegener.
	Por trasudación alveolar: insuficiencia ventricular izquierda.
	Por necrosis: formación de cavidades o abscesos.
Cuatro causas mas frecuentes de hemoptisis
TB.
Bronquitis Crónica.
Ca de pulmón,
Bronquiectasias.
Otras causas:
Hongos.
Esfuerzos.
Exposición prolongada al sol.
Cambios meteorológicos.
Medicamentos.
Menstruación (hemoptisis catamenial).
CAUSAS DE HEMOPTISIS
Inflamatorias 
Bronquitis. Bronquiectasias. TBC. Absceso de pulmón. Neumonía bacteriana. Vasculitis. Micetoma por Aspergillus.
Neoplasicas 
Carcinoma broncogeno. Adenoma bronquial. MTS endobronquial. Cáncer de laringe y tráquea.
Vasculares 
Estenosis mitral. IVI. TEP con infarto pulmonar. HTP. Malformaciones vasculares. Diátesis hemorrágica.
Otras 
Traumatismo. FBC, punción dx. Quiste hidatídico. Catamenial (endometriosis). Tto con bevacizumab. Cocaína.
Para el enfoque diagnostico…
Fundamental la realización de una cuidadosa historia clínica, por la edad del paciente, el habito tabáquico, el lugar de procedencia, los contactos y antecedentes de patologías previas orientan al diagnostico.
Ex. Fis: especial atención a la perdida de peso, deterioro del estado general, a la presencia de fiebre, al examen CV. La auscultación pulmonar.
Exámenes complementarios: RX de tórax, TAC de tórax, FBC, Arteriografía bronquial.
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Paciente I.G. etnia pai tavytera, de 52 años de edad, proveniente de la colonia Ita’ypa guazu. 
Motivo de consulta: tos crónica + disnea + hemoptisis + fiebre
AEA: tos crónica con disnea en reposo, se agrega al caso hemoptisis y fiebre. Se interna para mejor evaluación.
AREA: s/p
APP: s/p
Hábitos viciosos: s/p
Ex fis: S.V. normales
Ap Resp: MV audible, rales.
Resto del examen físico s/p.