6. PATOLOGÍA DE PARED ABDOMINAL

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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
FACULTAD DE MEDICINA – CIRUGÍA II
Dr. CÉSAR E. AYMAYA GUTIERREZ
CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPISTA
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Trauma abdominal
LESIONES ABDOMINALES NO RECONOCIDAS CONTINUAN SIENDO CAUSAS DE MUERTE PREVENIBLES.
LA EVALUACION ABDOMINAL ES AFECTADA POR :
INTOXICACION ALCOHOLICA
USO DE DROGAS ILICITAS
LESION CEREBRAL – MEDULA
FRACTURAS COSTILLAS - PELVIS
TRAUMA ABDOMINAL
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TRAUMA ABDOMINAL
MECANISMO DE LESION
 TRAUMA CERRADO 
COMPRESION O LESION POR APLASTAMIENTO
LESIONES POR DESACELERACION
 TRAUMA PENETRANTE x Arma Blanca
HIGADO 40 % 
I. DELGADO 30 %
DIAFRAGMA 29%
COLON 15%
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 TRAUMA PENETRANTE Por Proyectil de ama de fuego
EVALUACION
 EL OBJTIVO ES:
DETERMINAR SI EXISTE UNA LESION ABDOMINAL Y SI ES O NO LA CAUSA DE LA HIPOTENSIÓN 
TRAUMA ABDOMINAL
HIGADO 30 % 
I. DELGADO 50 %
Estructuras Vasculares 25%
COLON 40%
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EVALUACIÓN
EVALUACION DE ESTABILIDAD PELVICA
PENE, REGION PERINEAL Y EXAMEN RECTAL
EXAMEN VAGINAL
EXPLORACION DE LOS GLUTEOS
TRAUMA ABDOMINAL
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ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Rx EN TRAUMA CERRADO - Rx EN TRAUMA PENETRANTE
URETRO GRAFIA
CISTO GRAFIA
URETRO GRAFIA EXCRETORA
GASTRO INSTESTINAL
TRAUMA ABDOMINAL
ESTUDIOS CONTRASTADOS
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 ESTUDIOS DIAG. ESPECIALES EN TRAUMA CERRADO 
 LPD
CAMBIOS DE CONCIENCIA
TEC
INTOXICACION ALCOHOLICA
USO ILICITO DE DROGAS
CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD (MÉDULA ESPINAL)
LESIONES COSTILLAS BAJAS, PELVIS, COLUMNA LUMBAR
EXAMEN FISICO DUDOSO
 ULTRASONIDO (FAST) 
 TAC
TRAUMA ABDOMINAL
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 INDICACIONES BASADAS EN ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
AIRE LIBRE
TRAUMA CERRADO O PENETRANTE:
EXAMEN CONTRASTADO – FUGA CONTRASTE
RUPTURA TRACTO GASTRO INTESTINAL
LESION DE VEJIGA
LESION PEDICULO RENAL
TRAUMA ABDOMINAL
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FRACTURAS PELVICAS Y LESIONES ASOCIADAS
 MECANISMO DE LESION: CLASIFICACIÓN DE TILES (1988 AO) 
TRAUMA ABDOMINAL
TIPO B: B1 B2 (LIBRO ABIERTO)
TIPO C:
TIPO A:
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RESUMEN
 TRAUMA CERRADO
 TRAUMA PENETRANTE
 MANEJO:
RESTABLECER SIGNOS VITALES, OPTIMIZAR OXIGENACION, PERFUSION TISULAR
DELINEAR EL MECANISMO DE LESION
EX. FÍSICO INICIAL METICULOSO Y REPETIDO
SELECCIONAR MANIOBRAS DIAG NECESARIAS - MAYOR RÁPIDES POSIBLE
LESIONES VASCULARES – RETROPERITONIALES = ALTO INDICE DE SOSPECHA
PRONTO RECONOCIMIENTO – NECESIDAD DE INTERVENCION QUIRÚRGICA- LAPAROTOMIA
TRAUMA ABDOMINAL
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Universidad de Aquino Bolivia
Facultad de Medicina - Cirugía II
Dr. César E. Aymaya Gutierrez
CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPISTA
Cochabamba - Bolivia
Hernia umbilical
Otras hernias
Generalidades de Hernias
Hernia Crural
Hernia Inguinal
CUADRILÁTERO DE FUCHAUD 
Recuerdo anatómico
Región inguinal
Piel
Tejido celular subcutáneo
Musculo oblicuo externo y aponeurosis
Musculo oblicuo interno y aponeurosis
Musculo transverso y aponeurosis
Fascia transversalis
Espacio preperitoneal
Peritoneo 
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa
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CONDUCTO INGUINAL
Paso oblicuo, de dirección inferomedial.
Se extiende desde anillo inguinal interno – anillo inguinal externo.
Ocupado por el cordón espermático y el ligamento redondo del útero
Región inguinal
Cordón espermático
Musculo cremaster
A. testicular
Venas concomitantes
Ramo genital del n. genitofemoral
Conducto deferente
Vasos cremastéricos
Vasos linfáticos
Conducto peritoneovaginal
Región inguinal
DEFINICIÓN
Protrusión o salida, ocasional o permanente de una víscera o tejido revestida de un saco a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, congénito o adquirido.
Anomalías del proceso vaginal 
 Patogenia 
HERNIAS INGUINALES
INDIRECTAS
Persistencia de conducto peritoneovaginal
Aumento de tamaño de orifico inguinal profundo o inconsistencia de sus pilares
DIRECTAS
Falta de fibras de refuerzo aponeurotico en pared posterior de conducto inguinal
Arco transverso muy alejado de cintilla iliopubiana
HERNIAS CRURALES
Aumento del anillo crural debido a fijación alejada del tracto iliopubico de la vena femoral
PATOGENIA
Factores Predisponentes:
Edad.
Sexo: 25 veces + masculino
Herencia.
Obesidad.
Factores Desencadenantes:
Disnea.
Tos.
Constipación.
Trabajo forzado.
Embarazo.
Hiperplasia prostática.
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Envoltura
Saco Herniario:
Boca.
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
Contenido.
Habitualmente las vísceras huecas más próximas y con mayor movilidad.
TIPOS DE HERNIAS
Trayectos herniogenos:
Por ensanchamiento o debilidad.
Hernia inguinal y crural.
Paredes previamente debilitadas:
Intervenciones quirúrgicas.
Hernia postincisional.
ZONAS HERNIÓGENAS
Región inguinal.
Región crural.
Región umbilical.
Región epigástrica.
Regiones laterales.
Región obturatríz.
Región izquiática.
SEGUN SU LOCALIZACIÓN
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU CONDICIÓN
Reductible
Irreductible
Cohercibles
Incohercibles
Encarcelada
Estranguladas
SEGÚN A SU CONDICIÓN DESENCADENANTE
ACTIVAS:
Por esfuerzos.
Obesidad.
Tosedor crónico.
Partos.
PASIVOS:
Desnutrición.
Enfermedades del colágeno.
Senectud.
Atrofia muscular.
SEGÚN SU CONTENIDO
Epiplón mayor 
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apéndice (Amyand).
Divertículo de Meckel (de Littre).
SEGÚN SU ETIOLOGIA
Congenitas: H. inguinal indirecta
Adquiridas: H. postincisionales
Recidivantes.
Traumaticas.
ESTADISTICA
Hernias en la región inguinal: 70%
Hernias postincisionales: 20%
Hernias umbilicales: 8%
Otras hernias: 2%
DIAGNOSTICO
CLÍNICO:
Abombamiento en la región inguinal
Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento,
Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal
Parestesia: compromiso de los nervios por compresión 
Examen físico abdominal
Paciente de pie:
Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto
Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
Palpación: Maniobra de Landivar. 
Diagnóstico diferencial 
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal 
Testículos Ectópicos 
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsión Testicular
Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral
Quiste Sebáceo
Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES
Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.
Retroinguinal (directas).
Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.
Clasificación de Nyhus (1991)
Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)
Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados
Tipo III: Defecto de la pared posterior  
A. Hernia inguinal directa  
B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado  o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en  pantalón).  
C. Hernia Femoral
Tipo IV: Hernia Recurrente  
A. Directa  
B. Indirecta  
C. Femoral  
D. Combinada
TÉCNICA DE BASSINI
Extirpación del saco lo mas afuera posible
Reducción de diámetro del orificio inguinal.
Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal. 
Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.
La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.
TÉCNICA DE Mc VAY
Extirpación del saco lo mas afuera posible
Reducción de diámetro del orificio inguinal.
Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper.
hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femoralesTÉCNICA DE SHOULDICE
reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas, conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior.
La operación se realiza con anestesia local
	                                         
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
Hernioplastia con malla libre de tensión
Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno
El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo 
	                                                                             
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal. 
COMPLICACIONES
Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.
Infección: personas mayores de 60 años.
Recurrencia: no hay técnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre 
Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.
Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.
Hematomas.
Dolor postoperatorio
Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal. 
COMPLICACIONES
HERNIA CRURAL
HERNIA CRURAL
ANATOMIA
Anillo crural
Conducto crural
Infundíbulo crural
Septum crural
HERNIA CRURAL
ANATOMIA
Conducto crural
Dependencia de las aponeurosis. 
Tiene forma prismática.
Tiene 1 vértice,
3 caras (anterior, posterointerna, pared posteroexterna)
HERNIA CRURAL
ANATOMIA
Infundíbulo crural
Espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. 
Forma la base del infundíbulo crural.
Septum crural
HERNIA CRURAL
DEFINICION
Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural.
HERNIA CRURAL
PREVALENCIA
Relación Mujer – Varón 5:1
Derecho – Izquierdo: 3:1
ETIOPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES:
Pelvis más ancha.
Saco preformado congénito.
Ausencia de ganglio de Cloquet.
Vena femoral ancha
FACTORES DESENCADENANTES:
Tos
Constipación
Ascitis
Embarazo
Ca de útero
Tumor de ovario
Ca de próstata
Prostatismo
HERNIA CRURAL
DIAGNOSTICO
Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada.
HERNIA CRURAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hernia inguinal
Várice de safena interna
Absceso del poas
Adenitis crural
Lipoma crural
HERNIA CRURAL
CLASIFICACION
HERNIA INCOMPLETA
HERNIA COMPLETA
No atraviesa la fascia cribiformes
Llega al TCS
H. C. interna (H. de Laugier)
H. C. pectínea (H. de Cloquet)
H. C. retrovascular
H. C. prevascular
HERNIA CRURAL
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
HERNIA CRURAL
	Reparación de la hernia crural	
	1.- Tratamiento del saco y su contenido.	
	2.- Reparación del defecto crural	
	a) Vía crural	Arcada inguinal al ligamento de Cooper 
	b) Vía inguinal	Aponeurosis del transverso y fascia transversalis con el ligamento de Cooper
Del transverso con la cintilla de Thompson a nivel de los vasos femorales
	c) Vía preperitoneal	Sutura de la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper
TRATAMIENTO
HERNIA CRURAL
Tratamiento del saco y contenido
TRATAMIENTO
HERNIA CRURAL
Reparación por vía inguinal
TRATAMIENTO
HERNIA CRURAL
Reparación por vía inguinal
Hernia umbilical
Es una zona deprimida cicatrizal compuesta de una papila central irregular rodeada de un surco q le separa del resto de la pared abdominal.
Protruyen a través del anillo umbilical.
Frecuencia 2 al 18%.
Predominio femenino.
60
Congénito (Onfalocele congénito). : 
 1/1000
 Tx inmediato (30 min, 60 % mortalidad a las 48 h)
Infantil:
 hasta 1er año (Cicatriz total hasta 2 años)
 Espontánea hasta 3er mes (1 m = 2m; 2m = 3 – 6 m)
 Tx. Mecánica y Quirúrgica (Imbricación simple)
Hernia umbilical - Clasificación
Hernia umbilical del adulto.
A partir de la segunda década de la vida.
Clasificación. 
Indirecta superior: 
Indirecta inferior: Más frecuente.
Directa: Falta de cobertura fascial del anillo umbilical.
Hernia umbilical - Clasificación
Clínica:
Anillo umbilical agrandado. 
Náuseas.
Vómitos. 
Epigastrálgias.
Tratamiento
Cirugía: Técnica de Mayo (1898) y Zeno.
Por tracción del epiplón.
Hernia umbilical – Dx y Tx
Px: 
 5 % Recidiva.
 25 % Mortalidad
Otras hernias:
Frecuencia 1-4%., Hombres 3era. – 4ta. década.
Factor predisponente (Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes)
Factor desencadenante (Aumento presión intraabdominal)
Clínica: 
Inespecifíca.
“Dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia” y “Maniobra de Litten”
Tratamiento:.
Hernia Epigástrica– Dx y Tx
Es una hernia ventral lateral que se origina por fuera del músculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas.
Clasificación. 
a) Por encima de los vasos epigástricos inferiores (Verdaderos)
b) Por debajo de ellos. 
Diagnóstico.: “Hernia encubierta”.
Tratamiento: Quirúrgico.
Hernia de Spiegel– Dx y Tx
Etiología. Congénitas o Adquiridas, (Traumáticas o Espontáneas)
Diagnóstico. Se detecta mejor con la posición de pie y puede reducirse con facilidad.
Tratamiento. Se utilizan colgajos de aponeurosis y/o músculos. 
Hernia lumbar del triángulo de Petit y Gryndfelt – Dx y Tx
HERNIA OBTURATRIZ
-Nivel del agujero obturatriz
-Femenino
DX. Sx imprecisa y de indole GI, TAC, RX
TX: Qx via obturatriz o abdominal
HERNIA ISQUIATICA
-Rara
-CLASIFICACION
 A: Suparaespinal
 B: Infraespinal
 C: Infraespinosa
- Diagnostico: TARDIO
Alta mortalidad
- TRATAMIENTO: Quirurgico isquiatico o abdominal
HERNIA PERINEAL
Femenino
Clasificación:
Zona medial del perineo 
Zona lateral del perineo
Anteriores
Posteriores 
Diagnostico:
Tacto rectal
Tacto vaginal
Tratamiento: quirúrgico por vía abdominal o perineal
HERNIA INTERNAS
Vísceras se introducen en fosita perineal u orificio dentro la cav. Abdominal
CLASIFICACION: 
Retroperitoneal: 
Paraduodenal
Paracecal
Intersigmoidea
Del hiato de winslow
Anteperitoneal: mesenterio, epiplón, ligamento ancho
Diagnostico: intervención quirúrgica
Tratamiento: quirúrgico con oclusión de fosita o brecha
GRACIAS...