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Dr. Freddy Felix Mollo Aquino DOCENTE DE CIRUGIA II 2020 OBJETIVOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • Conocer los mecanismos de trauma, fisiopatología y del shock en pacientes con trauma abdominal. • Conocer la maniobras de reanimación, recursos, técnicos para establecer el diagnóstico y manejo de sus complicaciones. • Proporcionar criterios para el tratamiento medico, quirúrgico de las complicaciones del trauma abdominal en sus diversas presentaciones. 2 CONSIDERACIONES ANATOMICAS ANATOMÍA PERITONEO RETROPERITONEO PELVIS HISTORIA CRONOLOGIA EN EL TIEMPO • 1881 Mario Sims; “laparotomia” mortalidad 72% • 1914 I Guerra mundial “Laparotomia” mortalidad 53% • 1951 Guerra Corea Sangre – Antibioticos. Mortalidad 12% • 1960 Gerald Shaftan manejo selectivo de las heridas • 1965 H.D. Root – Lavado peritoneal • 1971 Kristensen – US en trauma • 1974 Kestemberg, A. Gonzalez (EXAMEN FISICO SERIADO) Laparotomias (-) caen de 26% a 5% ESCENARIOS PRE HOSPITALARIOS TRAUMA ABDOMINAL DEFINICION • Es una lesión causada por la suma de la ACCION de un agente externo (armas corto - punzante, corto - contundentes, por armas de fuego de alta y baja velocidad y por armas de fuego de cargas múltiples) que causa REACCION local y generalizada como respuesta. EPIDEMIOLOGIA TRAUMA DE ABDOMEN http://www.intern-e-t.com/imagesMB/crash10.jpg http://www.intern-e-t.com/imagesMB/crash10.jpg TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CLASIFICACION TRAUMA ABIERTO MECANISMOS • Arma cortopunzante • Arma cortocontundente • Arma de fuego de baja o alta velocidad • Carga múltiple TRAUMA ABIERTO Punzocortante (60%): - Hígado (40%) - Intestino Delgado (30%) - Diafragma (20%) - Colon (15%) PAF (20%): - Intestino Delgado (50%) - Colon (40%) - Hígado (30%) - Vasos (25%) TRAUMA CERRADO MECANISMOS Desaceleración Explosiones Caída de Altura Arma Contundente TRAUMA CERRADO Compresión o aplastamiento vísceras Lesiones por desaceleración • Bazo (40% – 55%) • Hígado (35 % - 45%) • Intestino delgado (5% - 10%) IN ESTREMIS SHOCK ESTABLE CON ABDOMEN POSITIVO ESTABLE CON ABDOMEN NEGATIVO ESCENARIOS DE PRESENTACION ESCENARIOS CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Perdida sanguínea (ml) -750 750-1500 1500-2000 >2000 Perdida sangre % -15 15-30 30-40 >40 FC <l00 >100 >120 >l40 TA Normal Normal Disminuida. Disminuida Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida FR 14-20 20-30 30-40 >35 U/H >30 20-30 5-15 insignificante Estado mental Ansiedad. Ansiedad moderada. Confuso, somnoliento Confusión, letargo Restitución de líquidos Cristaloide Cristaloides y/o Coloides Cristaloides , Coloides y/o sangre Cristaloides, Coloides y sangre GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV CLASIFICACION DEL SHOCK (Colegio Americano de Cirujanos) ATLS REVISION PRIMARIA (A,B,C,D,E) REANIMACION REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS Y MANEJO DEFINITIVO ENFOQUE INICIAL Manejo Inicial: “ABC del trauma” “Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical” EVALUACION INICIAL - A: Mantenimiento vía aérea (airway) - B: Respiración y ventilación (breathing) - C: Circulación y control hemorragia (circulation) - D: Determinación déficit neurológico (deficit) - E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda” LESIONES INADVERDIDAS Lesión abdominal NO detectada es causa frecuente de mortalidad prevenible EVALUACION CLINICA INTERROGATORIO • Al paciente mismo o a partir del relato del personal que lo atendió en primera instancia o que lo transportó, o de familiares y testigos. • La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma. • El cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención primaria. • Evolución cronológica de los signos y síntomas. HISTORIA CLINICA METICULOSA EXAMEN FISICO SISTEMICO Reg. toracoabdominal Abdomen anterior Abdomen posterior • Abrasiones • Contusiones • Laceraciones • Heridas penetrantes • Evisceración (epiplón o ID) • Signos de Embarazo Flancos Escroto periné • Sangre en meato urinario • Laceraciones • Contusiones • Hematomas perineales • Hematomas en reg. Glútea • Fractura pélvica o cadera • La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente requiere laparotomía es del 93%. INSPECCION: EXAMEN FISICO AUSCULTACION: PALPACION: PERCUSION: Presencia o ausencia de RHA (ILEO) SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL SONDA NASOGASTRICA • Descompresión del estómago (distensión aguda, antes de realizar LPD) • Extraer contenido gástrico • Disminuir el riesgo de Bronco aspiración. SONDA VESICAL • Aliviar retención urinaria • Hematuria macroscópica • Descomprimir vejiga antes de LPD • Control de diuresis (indicador de perfusión tisular). EXAMEN FISICO TACTO RECTAL Y TACTO VAGINAL EXAMEN FISICO “Abdomen Invalorable” “ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias psicoactivas, o que presenten TEC y TRM” EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA OBJETIVOS • Determinar la penetración y profundidad. • Útil el pacientes estables y sin signos de peritonitis QUIEN LO REALIZA • Cirujano • Anestesia local • En condiciones estériles • Siguiendo el trayecto de la lesión. TODA HERIDA EN ABDOMEN SE EXPLORA EXCEPTO LAS HPPAF CONTRAINDICACIONES NO EXPLORAR • Heridas con inminencia de muerte • Técnicamente imposibles • Lesiones obvias INMINENCIA DE MUERTE SHOCK HIPOVOLEMICO SANGRADO ACTIVO TAPONAMIENTO CARDIACO INMINENCIA DE MUERTE NEUMOTORAX A TENSION TECNICAMENTE IMPOSIBLES TECNICAMENTE IMPOSIBLES LESIONES OBVIAS CONDICIONES PARA EXPLORAR ENTRENAMIENTO INSTRUMENTAL INFORMAR AL PACIENTE PRUEBAS GENERALES • hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con fórmula diferencial. • Química sanguínea: amilasemia, glicemia, creatinina sérica. • Examen de orina • Pruebas para transfusión, y ordenar sangre en reserva. PRUEBAS ESPECIALES • Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. • Niveles de alcohol y/o drogas; • Gases sanguíneos. EXAMENES DE LABORATORIO Radiografía de la columna cervical. Radiografía simple de tórax. Radiografía de pelvis. La radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado. Puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, Borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS RAYOS X A, B, C, D, E Rx. EN TRAUMA ABIERTO Con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma. Permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos. Región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones), Presencia de sangre y líquido y de fracturas. Es el examen por excelencia para la definición del manejo no operatorio. TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS TOMOGRAFIA MULTICORTE VENTAJAS Mayor resolución espacial Mayor resolución temporal Colimación fina Reconstrucciones TRAUMA DE VICERAS SOLIDAS HEMATOMA RETROPERITONEAL El Focused Abdminal Sonogram for Trauma examination (ECO-FAST). Es de fácil ejecución, portátil y de alta fidelidad para la detección de hemoperitoneo en el paciente inestable o como tamizaje en el paciente estable. El principal valor de la US reside en ser de carácter no invasor y en que se puede realizar al lado de la cama del paciente. ECOGRAFIA - ECOFAST ULTRASONIDO (ECOFAST) (Focused Abdominal sonography for trauma). En sala de urgencias Hemoperitoneo Mayor utilidad pte. Inestable Positivo: laparotomía Negativo: sigue evaluación F. A. S. T. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO INDICACIONES • Cambio en el estado de conciencia • Cambio en la sensibilidad • Lesiones de estructuras adyacentes • Examen físicodudoso • Perdida de contacto clínico con el paciente • Contusión de pared abdominal • No contar con USG o TAC INDICACION DE LAPAROTOMIA CONTRAINDICACION ABSOLUTA American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, EUA, 2008 Aspirado de sangre libre mayor de 10 ml Contenido gastrointestinal Fibras vegetales o bilis Mas de 100,000 eritrocitos por milímetro cúbico Mas de 500 leucocitos por milímetro cúbico Tinción positiva de Gram LPD POSITIVO American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, EUA, 2008 Lovesio, Carlos,TRAUMATISMO DE ABDOMEN, Buenos aires 2001, Actualizado 2008 http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf CUAL ELEGIR…?? Es un procedimiento de aplicación selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad máxima reside en: La identificación de lesiones diafragmáticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal. Heridas tangenciales de la pared abdominal. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA LAPAROSCOPIA INDICACIONES • Paciente hemodinamicamente estable. • Trauma cerrado con liquido libre sin causa aparente. • Sospecha de trauma de intestino delgado. • Injuria del mesenterio • TAC normal pero con abdomen agudo. • Trauma penetrante (sospecha de lesión de diafragma) The SAGES Manual fundamentals Laparoscopy Thoracoscopy and Gastrointestinal endoscopy 2010. MANEJO NO OPERATORIO LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS TRATAMIENTO DESTINADO a lesiones de los órganos sólidos (hígado y el bazo), en pacientes hemodinámicamente estables y que pueden ser estudiados por TAC. La inestabilidad hemodinámica es la única contraindicación. Los criterios para manejo no operatorio incluyen: Restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima resucitación con líquidos parenterales. No hay lesión craneoencefálica. Edad <55 años (pero este criterio no es absoluto). Ausencia de lesiones intra o extraabdominales significantes. En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe realizar una TAC de control a las 24 horas. MANEJO NO OPERATORIO EXAMEN FISICO SERIADO Tiene la mejor sensibilidad de todas las modalidades de evaluación. El paciente debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser evaluado constantemente: Hemodinamia (signos vitales) Abdominal para detectar EXAMEN FISICO SERIADO A quienes no observar Lesiones toraco- abdominales Sangrado digestivo Hematuria importante • Cuando termina – Inestable – Irritación, defensa, contractura o distensión. – 12 – 24 horas asintomático – Tolerando vía oral • La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas importante para definir que paciente requiere ser llevado a cirugía. El control del daño, que incluye el control de la hemorragia, la identificación de las lesiones y el control de la contaminación. La reparación y reconstrucción de los órganos afectados. LAPAROTOMIA POR TRAUMA INDICACIONES BASADAS EN LA EVALUACIÓN ABDOMINAL. Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo. Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación. Datos tempranos de peritonitis. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal o retroperitoneales vasculares o viscerales. Evisceración. CRITERIOS PARA REALIZAR LAPAROTOMIA INDICACIONES BASADAS EN LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado. Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral. La mayoría de las heridas por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. CRITERIOS PARA REALIZAR LAPAROTOMIA CRITERIOS IMAGENOLOGICOS LAPAROTOMIA TERMINOLOGIA QUIRURGICA • Laparotomía negativa: • Laparotomía no terapéutica: • Laparotomía terapéutica o esencial: • Laparotomía mandatoria: • Laparotomía selectiva: • Abdomen positivo: PRINCIPIOS GENERALES PASOS • Incisión mediana xifopubiana • Remoción y succión de coagulos • Control de sangrado • Taponamiento (Org. Sólido) • Presión digital • Clampeo proximal y distal • Control de contaminación • Exploración del retroperitoneo LAPAROTOMIA MANDATORIA INDICACIONES ABSOLUTAS • Choque o inestabilidad hemodinámica • Signos de irritación peritoneal • Empalamiento • Evisceración órgano (no epiplón) • Sangrado por orificios naturales LAPAROTOMIA PARA CONTROL DE DAÑOS PACIENTES “IN EXTREMIS” RECUPERABLES POST PARO CARDIACO HEMODINAMICOS METABOLICOS IRRECU- PERABLES POR DAÑO CEREBRAL TOTAL ONCOLOGICOS TERMINALES INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS Trauma abdominal penetrante con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. Lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad o trauma por aplastamiento. Trauma multisistémico con trauma abdominal grave. Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal asociada. Múltiples víctimas que requieren tratamiento quirúrgico y extrema limitación de recursos. Trauma militar grave. Sugrue M, D’Amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury, Int J Care Injured 2004; 35: 642-8. PARÁMETROS CLAVE EN LA DECISIÓN DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS. Hipotensión con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. Hipotermia < 34°C. Coagulopatía APPT > 60 seg. Acidosis pH < 7.2 o déficit de base > 8. Lesión vascular abdominal grave. Necesidad asociada del manejo de lesiones extra-abdominales que ponen en peligro la vida. Asensio JA, et al. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome. Am J Surg 2001; 182: 743-51. FUNDAMENTOS Aoki, en un estudio de 68 pacientes bajo cirugía de control de daños: La incapacidad para corregir el pH a cifras mayores de 7.21. Tiempo de protrombina mayor a 7.87 segundos Predicen una mortalidad de 100%. Es esencial, por tanto, evitar llegar a este punto al máximo posible. Aoki N, Wall M, et al. Predictive model for survival at the conclusion of a damage control laparotomy. Am J Surg 2001; 180: 540-5. TRIADA DE LA MUERTE O TETRADA DE “ASCENSIO” HIPOTERMIA CUAGULO PATIA DISRITMIA ACIDOSIS PRIMERA ETAPA Evitar la deuda de oxigeno TACTICA: Control transitorio de lesiones Potencialmente mortales acortando la Duración de la cirugía ANTE FUGA DE MATERIAL CONTAMINANTE (intestinal, urinario y colónico) ANTE SANGRADOS Solo reparar los vasos principales CIERRE NO FRONTAL DE LA LAPAROTOMIA ANESTESIOLOGO • Signos vitales • Gases en sangre • Diuresis horaria • Líquidos (exceso) • Hemoderivados • Temperatura LAPAROSTOMIA CONTENIDA SEGUNDA ETAPA Continuar la reanimación TACTICA: Búsqueda de las complicaciones Persistencia del sangrado (persistencia de la hipovolemia) (100 a 200 ml/hora) Síndrome compartimental abdominal (reexploración inmediata) INTENSIVISTA • Monitoreo • Recalentamiento • TP de 16 seg. • Plaquetas 100 mil • Transfusión • RX de tórax • Control de PVC TERCERA ETAPA Reparaciones definitivas TACTICA: Control definitivo de las lesiones (12 a 48 horas) RECONSTRUCCIÓN DE TRANSITO INTESTINAL (Revisión de suturas, ostomias y derivaciones) REEVALUACION DE LA HEMOSTASIA (Retiro de Packs, lavado peritoneal) CIERRE FORMAL DE LA PARED (Sin malla o con malla) CONTROL DE DAÑOS LESION DE DIAFRAGMA TRAUMA DE DUODENO TRAUMA DE PANCREAS TRAUMA GENITOURINARIO TRAUMA DE INSTESTINO DELGADO PROBLEMAS ESPECIALES ALGORITMODE MANEJO “La simplicidad es la clave de la cirugía de control de daños” Moore . “hacer menos es hacer mas” Burch JM. “En trauma en general y cuanto mas grave en especial: cuanto mas simple y mas rápido sean las reparaciones, mejor” R. Ferrada
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