cap 18 y 19 argente piel y anexos

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Alberto Woscoffy Luís D. Sevinsky
INTRODUCCIÓN
La piei es el mayor órgano dei cuerpo, y es responsable 
de numerosas funciones fisiológicas e inmunoiógicas, Su 
peso es de 3 a 4 kg (6-7% dei peso corporal) y mide 2 m1. 
En comparación, el músculo representa el 40% dei peso 
corporal; ia grasa, el 15-25% y e! esqueleto, el 14%,
Es Ia barrera para Ias sustancias exógenas. Ias lesiones 
físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas 
endógenas, regula Ia temperatura corporal y es el órgano 
sensorial donde se iocaiizan 4 de los 5 sentidos. Es uno de 
los componentes principales de! sistema inmunitario y 
tiene gran importância estética y psicosocial.
La semioiogía de la piei comprende su estúdio en to- 
taiidad; no debe oividarse el cuero cabelludo, los plíe- 
gues interdígitales, los submamaríos, los retroauricula- 
res, los interglúteos, el conducto auditivo externo, Ias 
unas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa 
dei ano,
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
El diagnóstico es un desafio de la mente que debe eíec- 
tuarse siempre antes de la indicación terapêutica. Es cos- 
tumbre pretender diagnosticar dermatosis ai primer golpe 
de vista sin realizar el trabajo semiológico prévio. Solo la 
amplia experiencia permite evitar esta tarea. El clínico ge­
neral debe razonar su diagnóstico con los siguientes plan- 
teos:
- Identificaciôn de ia lesíón elemental.
- Características individuaies de Ia lesión y de toda la 
erupción, anotando sus observaeiones.
Auxilio con un libro de dermatologia o un atlas que 
describa ias dermatosis que se caracterizan esencial- 
mente por esas lesiones. Por ejemplo, papulosas: pru- 
rígo, líquen, urticaria; dermatosis con formas clínicas 
papulosas: sifilide; vesiculosas: eccema, herpes simple, 
zóster, varicela.
Configurada así la orientación diagnostica, deberá es- 
tablecei se su asociación o vinculación con otros sistemas 
dei organismo (articular, digestivo, neuropsíquico, etc,).
En conclusión, la aparente diticultad diagnostica de Ias 
dermatosis, que tanto lamentan los médicos generales, se 
resuelve con un estúdio clinico y de médios auxiliares ra- 
zonado, sin que ello requiera un banco de memória de Ias 
imágenes v is u ales.
ANAMNE5IS
Cuando un médico está frente a un paciente, io pn- 
mero a que presta atención es al estado de su superfície 
cutânea y de ias mucosas, À partir de la piei, ias faneras \ 
ias mucosas empezará el examen físico dei paciente y se 
originará aiguna clave de diagnóstico de enfermedades 
internas o, en su defecto, de una afección estrictamente 
dermatológica.
En ia clínica médica, ia historia clínica completa es una 
parte esencial de la evaluación inicial de cualquier pa­
ciente. La técnica para obtener una historia clinica der­
matológica es la misma que se hace para una historia 
convencional, Sin embargo, conviene remarcar aigunos 
aspectos más específicos;
• Preguntas específicas acerca de la erupción cutânea: 
icuándo comenzó?, ^es continua o intermitente?
• ;Las lesiones son similares a las dei comíenzo o se han 
modificado?
• ,;Cuáles son los sintomas cutâneos predominantes?, 
ihay prurito o ardor o dolor?
• ^Está acompanada por sintomas sistêmicos (fiebre, as- 
tenia)?
• Es importante el interrogatório dirigido a la historia 
farmacológica. Se debe preguntar por medicamentos 
recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y 
medie aciones tópicas (para la piei o gotas oculares). 
Adernas, sobre antecedentes de alergias previas a me­
dicamentos.
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Fig. 1 8-1 A y B. Dístribudón de 
lesiones dermatológicas.
Piel 163
Distribución de Ias lesiones diserninadas
Universal
(eritrudarm la pscrias ca j
D fusa
imicosrs fungoidè)
Simétrica Asimétrica
A
Distribución de Ias lesiones localizadas
» La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de 
enfermedades hereditárias (neurofibromatosis).
• La historia de exposición laborai y a productos quími­
cos en ocasiones es la clave dei diagnóstico.
° Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una 
enfemredad infecciosa inusual (se deben tener en 
cuenta áreas endêmicas específicas}.
• La historia sexual puede ser importante: ^es homose- 
xual, bisexual o promiscuo?
exa m en fís ico
ei examen dei paciente desnudo se facilita con una 
buena iluminación, variable en intensidad y ângulo, con 
luz natural o eléctrica “de dia" y una temperatura agrada- 
ble (+/-20 C), En Jos pacientes pudorosos se puede lo­
grar el examen cutâneo total haciéndolos desvestir por 
partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior 
y después los miem br os. La inspección debe hacerse a 
distancia y en la cercania de Ias lesiones.
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164 Parte V - Semiología general
Ccmfiguración
Lineal
O O D D O
OÜQOOOOo O c &ooooogo ° ° p OO o O a cio o O O <7000ococ,oCií>OOOOOQOOOÜ
Cünfluente Aislada Zosteriforme
(dermatrtis (verrugas (herpes zóster)
de contacto) planas)
Arciforme
P
Arcuata
tdermatofitosis)
Anular
(sarcoidosrs
anular)
Poltcídiica
(dermatolrtosis)
Serpentina 
(larva migratória 
cutânea)
Circular
En gotas
(psonasis en golas)
Numutar
(dermalilis numular)
Agrupada
_ o O °
t O b P p o
o » °
Herpeliforme Agmmada
(herpes simple) (nevo de Sprtz
múlliple)
o° o
° ° 0 o o o o o o ÕP
Corimbtbrme Moniliforme
(Verrugas) (lineas 'bordadas")
Fíg. 18-2. Configuracíón y distn- 
buciòn de Ias lesiones dermato­
lógicas.
Las lesiones deben ser examinadas a o(o desnudo v con 
el auxilio de una lupa con una magniticadón aproximada 
de 2,7', Es preciso paiparlas y trotarias. El examen dei pa­
ciente acostado \ de pie permite acentuar algunas derma- 
tosis con componente vascular.
La ínspección comprende evaluan
Ia topografia de las lesiones {simetria, zonas expues- 
tas a Ia luz solar);
- Ia distribución (localizada-generaiizada, agrupada- 
Itneal, confluente o herpetiforme) (flg.18-1 A y B); 
las formas (redondeada, oval, anular, circinada, poli- 
cíclica, sésil, pediculada o umbilicada); 
el tamano, bordes, contornos, limites, superfície, 
color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopoli- 
morio) (fig. 18-2),
La palpación proporciona una información muy útil 
acerca de Ia proiundidad de las lesiones, su textura, ex- 
tensión y fijación hacia estructuras subvacentes como el 
hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo.
LESIONES ELEMENTALES
Son Ia clave para el diagnóstico correcto de una enfer- 
rnedad cutânea. Comprenden una serie de lesiones que 
por su presentación se pueden clasificar en:
- Primarias: cuando apareceu sobre piei sana (cuadro 
18-1).
- Secundarias: cuando asientan sobre piei previamente 
lesionada (cuadro 18-2).
- Combinadas: cuando en una misma enfermedad se 
asocian ias dos anteriores.
Lesiones elementales primarias 
Mácula
Es una mancha donde se visualiza un cambio de colo- 
ración sin que haya alteraciones en el relieve, depresión,
CUADR018-1. Lesiones elementales primarias
Mácula Vesícula
Papula Ampoila
Placa Pústula
Vegetación Escama
Nódulo Queratosis
Tumor
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Piei 165
CUAOR018-2. Lesiones elemerttales secundarias
Escama
Costra
Escara
Fisura o gneta 
Perdida de sustancia
Atrofia
Esclerosis
Liquenificación
Cicatriz
espesor ni consistência, Las alteraciones se pueden pro- 
ducir a nivel vascular cutâneo o por depósitos de sustan- 
cias pígmentarias en ia epidermis o en Ia dermís. Por esa 
razón se las divide en máculas vasculares y máculas pig- 
mentarias (cuadros 18-3 y 18-4), La diferencia semioló- 
gica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que, 
al realizar Ia vitropresión, esta última no desaparece.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de Ia 
piei, se lo denomina exantema. El exantema puede ser 
tnorbilifornie (tiene zonas de piei sana dentro dei eri- 
tema) (fig. 18-5) y escarlatiniforme (toda la piei está
CUADR018-3. Máculas vasculares
Arterial
Venosa
Hipoflujo sanguíneo 
Walformación vascularMecanismos
Congestiòn activa 
Cangestión pasiva 
Isquem ia
Ejem plos
Eritema solar (fig. 18-3)
Perniosis
Palidez
Telangiectasias (f ig . 18 4)
Angiomas
Nevo anêmico
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Fig. 1 8-5. Exantema morbiliforme en el tronco en un paciente Fig. 18-6. Melasma en Ia zona dei labio superior,
con mononucleosis infecciosa.
CUADR018-4. Máculas pigmentarias
Melanina Aumento Localizado Melasma (fig. 18-61
Generalizado Addison
Dssminución Localizado Eccematide acromiante
Generalizado Albinismo
Ausência Localizado o generalizado Vitiligo (fig. 18-7)
Hemoiiderlrta Depósito dérmico Púrpura 
{fig. 18-8)
Equimosís
Petequias
Bilirrubina Generalizado 
(piei y mucosas)
Icterícia
Fig. 18-7. Vitilugo extenso en el tronco. Fig . 18-8. Lesiones purpúricas en los miembros inferiores.
1 CUADR018-5. Claslfkadón de Ias pápulas
Aumento de Ia celularidad Aumento dei contenido liquido
Epidermis Verruga plana
Dermis Sifilis secundaria Urtícaria (f ig . 18 10)
Dermoepsdérmica Líquen plano (fig . 18-11 ]
Folicular Queratosis folicular
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Piei 167
Fig . 18-9. Dibujo esquemático 
de pápulas. Epidérmica
Folicular
Dermoepidérmica
Dérmica
comprometida en la zona dei eritemaj. Ei enantema es Ia 
locaiización mucosa dei eritema.
Pápula
Es una elevación circunscrita de la piei, de consistên­
cia solida, tatnano pequeno (< 0,5 cm de diâmetro) y su- 
perticial. 5u resolución es espontânea y no deja cicatriz. 
La pápula puede dasificarse por su ubicación topográfica
Fig. 18 -10. Ronchas de urticaria en el tronco.
en ia piei o por su mecanismo de producdón fcuadro 18- 
5 y fig. 18-9).
Placa
Es similar a Sa pápula, pero de fama no tnayor (0,5- 
1 cm) y con infiitración. Predomina la extensiõn en 
superfície y no ia profundidad. Ejemplo: erisipela (fíg. 
18-12).
Fig. T8-11. Pápulas eritematovioláceas de( liquen plano en los 
antebrazos.
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168 Parte V* Semiología general
Fig. 18-12. Placa de erisipela.
Vegetación
Constituye una proliferación de las papilas dcrmicas 
que se proyectan por encima dei nivel de la piei, Ejemplo: 
condilomas aeuminados [fig. 18-13). La verrugosidad es 
una vegetación con un aumento de la capa córnea. Ejem­
plo: verrugas vulgares (fig. 18-14) (caso clínico 18-1),
Nódulo
Es una lesión de consistência solida, mayor de 0,5-1 cm 
y de localización profunda (hipoderm is). Predomina la
Fíg. 18-13. Condilomas aeuminados múitiples en el escroto.
profundidad y no la extensión. Son más palpables que vi- 
sibles. Ejemplo: eritema nudoso (véase cap, 20 Tejido ce­
lular subeutâneo).
Tubérculo o nódulo superfic ia l
Tienen consistência sólida y son circunscritos. Se ubi- 
can sem iológicamente entre las pápulas y los nódulos. 
Están localizados en Ia dermis. N o se rcsuelven en forma 
espontânea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden 
ser agudos o crônicos. Ejemplo: forúnculo (fig. 18-15) v 
lepra lepromatosa.
C aso clínico 18-1
Matias, de 20 anos, consulta por la presencia de una lesión 
sobreelevada, con puntos negros en su interior, ligeramente 
dolorosa a la compresión, en la planta de pie derecho. 
Como antecedente comenta que estuvo de vacaciones
como mochilero en el sur de la Argentina y que probable 
mente se clavó una astilla. La lesión comenzó hace 2 meses 
y aumento de tamano. Cuando ca mina le genera un intenso 
dolorffig. 1).
(Cuàlesson sus diifignósrícos presuntivos? 
iQué prueba realizaria?
IQué conducta clínica aconsejaría?
C o m e n t á r io
El diagnóstico diferencial es clinico y se ptamea entre una 
verruga plantar y un heloma (calIo). La clave diagnostica 
está dada por ia perdida de los dermatoglifos en las verru 
gas y el dolor a la compresión lateral y vertical. Una prueba 
sencilla para realizar en el consultorio es el curetaje con una 
hoja de bisturf esteril. Si aparecen puntitos hemorrágicos 
oscuros en el espesor de la capa córnea confirma la presen 
cia de una verruga vírósica i.vírus dei paptloma humano 
HPV). El heloma es una hiperqueratosis reactiva a un trau 
matísmo continuo como puede ser un punto de mal apoyo 
plantar.
El tratamíento se basa en queratolíticos potentes para elimi 
nar totalmente las células infectadas por el paptloma virus, Se 
debe recomendar una consulta con el traumatólogo para des 
cubrir puntos de mal apoyo plantar que predisponen a que 
las verrugas reddiven. Fig. 1. Verruga plantar.
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Piei 169
Fíg. 18*14. Verruga vulgar en el dedo índice.
G om as
Constituyen una variedad de nódulos, Su evolución 
consta de 4 períodos: crudcza, reblandecimiento, ulcera- 
ción/evacuación y reparación cicatrizai, Ejcmplos: escro- 
fulodermía, gomas dc las micosis profundas.
Tumor
Es una neoformación no inflamatoria, superficial o 
profunda, de tamano varíable, de consistência sólida o dc 
contenido líquido, con tendência a persistir y crecer inde- 
finidamente, Ejcmplos: epitelioma basocelular (fig, 18- 
16), quiste epidérmico (fig. 18-17).
Vesícula
Cavidad de contenido líquido y dc pequeno tamano 
(< 5 mm), Son multitabicadas y están situadas cn la epi- 
dermis. Su contenido puede ser seroso, hem orrágico o 
purulcnto, Su mecanismo de íonnación puede ser:
Espongiosis: edema intercelular. Ejemplo: eccema (fig. 
18-18).
- Degeneración balonizante y retictítar. las células se hin- 
chan y se separan unas dc otras. Ejemplo: herpes zós- 
ter (fig. 18-19).
Fig. 18-15. Forúnculo con cordón linfangítico en la pierna.
Am polia
Cavidad de contenido liquido, de mayor tamano (> 5 
mm). Son uniloeulares y se encuentran en la epidermis. 
Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. 
Sc forman por 2 mecanismos:
Despegarniento superficial (subcórneo). Ejemplo: impé- 
tigo (fig. 18-20).
- Despegamiento profundo (subepidénnico). Ejemplo: 
dermatitis herpetiforme (fig. 18-21),
_ Acantólisis (perdida de las unioues intercclulares). 
Ejemplo: pénfigo (fig. 18-22).
Pústula
Elevación circunscrita de la piei, con contenido pu­
rulento desde su inicio, Puede ser folicular (ostcofolicu- 
litis) y no folicular <fig, 28-23). Ejcmplos: psoriasis pus- 
tulosa, farmacoderm ia pustulosa (fig, 18-24) (caso 
clínico 18-2).
Escam as
Lamínillas de la capa córnea que se desprenden es- 
pontáneam ente de la superfície cutânea. Ejemplo: ic- 
tiosis.
Fig. 18-16. ta rc in o m a basocelular ulcerado en el tórax. Fig. 18-17. Quiste epidérmico en la frente.
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170 Parte V - Semiología general
Fig. 1 8-22, Pénfigo vulgar en Ia 2ona glútea. Fig. 18-21. Dermaôtis herpetiforme de Duhnng en el dorso.
Queratosis
Lesíón de consistência sólida, circunscrita, donde el 
engrosamiento de la piei se hace a expensas de su capa 
córnea (hiperqueratosis). Ejemplo: callosidades, querato- 
dermia (caso clínico 18-3).
Lesiones elementales secundarias 
Escamas
Las escamas que aparecen en la evolución de otra le­
síón primaria se consideran escamas secundarias. Ejem­
plo: eccema crônico (fig. 18-25) (caso clínico 18-4),
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Piei 171
F ig . l 8-24. Farmacodermia pustulosa en losgiúteos.
Caso clínico 18-2
Mauro, de 50 aiios, e i deportista y tuva num eroiai lesiones articulares y musculares jugando al fútbol y al tenis. Reabió cor- 
ticoides inyectables en 3 oportunidades durante los últimos 2 meses. Comenzó hace 15 dias con lesiones pustulosas mul- 
tiples, monomorfas, no prurigmosas en Ia espalda, el tórax y Ia frente ífig. 1). Como antecedentes de joven tuva acne mo­
derado y varicela.
fCuále s 5on sus d/agndsf/cos presuntivos?
I Que conducta clinica Dconse/arro?
C o m e n t á r io
El antecedente de Ia administraoòn de cor- 
ticoídes junto con la distribución de Ias pús­
tulas y el monomorfismo lesional senalan 
como diagnóstico presuntivo un acne coriti- 
coideo. Se considera un efecto adverso de 
los corticoides ya sean inyectables, oralés o 
tópicos. En general noes necesaria la reali- 
zación de biopsias. El tratamiento se basa en 
la suspensión dei agente causai, minociclina 
por via oral y compuestos tópicos con però- 
xido de oenzoilo y antibióticos locales como 
dindamicína o eritromicina.
Fig. 1 . Acné cortico ideo.
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172 Parte V - Semiología general
Caso clínico 18-3
Nicanor, de 60 anos, sin antecedentes patulogicos, consulta 
por presentar en Ia cara, el escote, los antebrazos, eldorso de 
manos y Ias Diernas mult oles lesiones de aspecto seco, ás­
pero al tacto y queratòsico (fig. 1). Las lesiones asientan sobre 
una oieí con gran cantidad de mancha^ hiperpigmentadas 
irregulares e hipopigmentadas en forma de gota, lelangiecta- 
sias y fragilidad cutânea. El paciente no sabe precisar ei 
tiempo de evolución de Ia dermatosis pero supone que es de 
mucho tiempo. Los sintomas que refiere son sequedad cutâ­
nea, púrpura espontânea en las extremidades y prurito oca­
sional. No mejora con Ia doíicación de cremas h idratantes. Ha- 
bitualmente oractrca intensamente deportes al aire libre 
ítems y remo). Su color de prel es blanca y sus ojos celestes. No 
toma ninguna medícación
l Cuál es su diagnóstico inicial?
{Q uê estúdio solicitaria?
* Que conducta clínica aconsejaria?
C o m e n t á r io
El cuadro clinico dermatologico es muy característico. Las le­
siones se deben a Ia radiación ultravioleta isoll que ha inci­
dido en ía piei fotoexpuesta a Io largo de los anos. La grave- 
dad de ía dermatosis depende dei tipo de piei. En pieles de 
color mas claro y menor tolerância al sol es mayor Ia cantirfad 
de dano solar y Ia aparición de lesiones cutâneas es más tem- 
prana. Ei diagnostico es de fotodano solar y queratosis acti- 
mcas. En general no es necesana Ia biopsia de piei oero en 
casos sospechosos de un carcinoma espinocelular que apa- 
rezca sobre una queratosis actinica estaria indicada. Es muy 
importante Ia educación dei paciente con respecto a los 
danos que producen las radiaciones solares en la p»el. Es reco­
menda ule que el paciente use fotoprotectores (EPS mayor de 
30) durante todo el ano y médios fisicos protectores isombre- 
ros. gorros, mangas Jargasl.
El tratamiento está dirigido a eliminar las queratosis actinicas 
y mejorar el aspecto general de la pieL Se pueders realizar tra- 
tamientos destrucbvos de las queratosis como la electrocoa- 
gulación y el curetaje, o cnocirugia. Si se comprueba un car- 
cinoma espinocelular la círugia es la indicada. El tratamiento 
con 5-fluorüuraciloy con imiquimod aduana destruyendo las 
queratosis actimcas poco queratovcas. Una acción muy inte- 
resante es que estos farmacos revelan la presencia de lesio­
nes subclinicas en el área en que se aplican. El efecto adverso 
es la gran irritaciõn que pueden orovocar.
Fig . l . A . B y C . Queratosis actinicas.
Costra
Es el resultado de la desecación de una secreción 
fsuero, pus o sangre). Ejetnplo: costras melicéricas dei im- 
pétígo (fig. 18-26).
Escara
Es una tbrmación de tejido nec rosado, delimitado de 
la piei sana por un surco y que tiende a ser eliminado. 
Ejemplo: akeraciones vasculares (fig. 18-27).
Fisura o grieta
Solución de continuidad lineal sin perdida de sustân­
cia. Ejemplo: Usura en el mtertrigo (fig. 18-28).
Pérdida de sustancia
Com prende:
- Erosión o exuiceración: pérdida superficial de sustancia 
que no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
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Piei 173
Fig. 18-25. Eccema crônico de Ia nuca.
Caso clínico 18-4
Roger. de 25 anos s»n antecedentes patológicos de importân­
cia a excepción de sobrepeso, consulta por prurito importante 
en zona inguinal. Refiere los sintomas desde hace 15 dias sin 
respetar horários. En el examen dermatológico se ven en 
ambas inglês lesiones eritematodescamativas de forma circi- 
nada en Ia periferia. En el interior de Ia lesion una suave des- 
camación y signos de excortación por rascado ífig. 1). Se aplicó> 
cremas con corticoides con mejoria paraal de Ia üicazón.
ICuáles son sus diagnósticos presuntivos? 
i Que examen confirmatorio realizaria? 
iQ ué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
Las claves diagnosticas de esta dermatosis estan dadas por 
presentar unos bordes policiclicos, como díbu.ados y desca- 
maciún fina con ligero ei tema por dentro de ese borde. La lo- 
calización con signos de maceración ayudan con d diagnós­
tico. El cuadro corresponde a una tina crural bilateral. El 
diagnóstico diferencial se da con Ia psoriasis invertida, el ec- 
cema, el eccema margmado de Hebra y el eritrasma. Como 
examen confirmatorio se puede realizar un examen mcoló- 
gico directo ivisualizaciòn de hifas de dermatofitos) y su pos­
terior cultivo ijrichaphitum rubrum).
Se debe recomendar al pacsente el uso de una pasta antimicó- 
tica y mantener (a zona Io más seca posible. Mantener su hi­
giene personal evitando compartir su toalla. secar bien toda 1a 
zona genital luego dei bano y usar ropa interior de aigodon 
para absorber Ia sudoracion.
Fig . 1 .Tina crural.
Fig . 18-27. Escara con surco de delimitación en un dedo por en- 
fermedad de Raynaud.
Fig , 18-28. Intertngo submamario con fisuras.
- Lltcemdón: pérdida de sustancia profunda que deia ci­
catriz. Puede llegar a Ia dermis y a la hipodermis. Ejem- 
plo: prurigo biopsiante [fig. 18-29)
- Úlcera: ukeración de curso crônico. Ejemplo: úlcera 
venosa (fig. 18-30) (caso clinico 18-5).
- Excortación: es una pérdida de sustancia produeida 
por el paciente con sus dedos, instrumental o traumá­
tica.
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174 Parte V - Semiología general
Fig. 1 8-29, Prurigo bsopsiante en Ia cara posterior dei muslo.
Atrofia
Dismínución dei espesor y de ia elasticidad de !a piei; 
esta se amiga con facilidad. Ejemplo: fisiológica (senil), 
patológica (estrías) (fig. 18-31).
Esclerosis
Induración de Ia piei, con dificultad para su plegado v 
sin arrugas. Se adhiere a los planos profundos. Ejemplo; 
escierodermia (fig. 18-32)
Liquenifícaciõn
Aumento dei espesor, pigmentación y cuadriculado 
normal de Ia piei. Las iesiones denotan rase ado, Ejemplo: 
ecceina crônico (fig. 18-33).
Cicatriz
Neofbrniación conjuntiva v epiteliai que reemplaza a 
una perdida de sustancia o sustituye a un proceso intla- 
matorio destruetivo. Las cicauáces pueden ser:
- Norinales.
- Viciosas: retraídas, hiperplásicas, adherentes,
- Queioides: cuando ei tejido fibroso crece por íuera de 
los limites de la cicatriz inicial (fig. 18-34).
Fig . 18-30. Úlcera venosa en la cara interna de la pierna.
Caso clínico 18-5
Rigoberto, de ó7 anos, consulta por □resentar una lesión ero- 
sivocostrosa defacil sangrado en ei paruado inferior izquierdo, 
de 0,7 cm de diâmetro ifig. 1). Refiere que hace í meses se re­
tiro una costra y desde ese momento no cicatrizo completa- 
mente "el granito". Se aplico múltiples cremas antibióticas sin 
ningün resultado. Es de tez blanca. Trabaja como ingeniero 
agronomo en Ea provincia de Buenos Aires.Toma antiagregan- 
tes plaquetarios y rosuvastdtina 10 mg oor dia.
•̂Cudfes son sus diagnósticospresuntivos?
iQué examen debe realizarse?
iQué conducta terapêutica está indicada?
C o m en t á r io
La presencia de una lesión ulcerada en !a oiel que no cicatriza 
en un ttempo razonanle (15 díasla pesar de tratamiento ade- 
cuado o que se cura pero vuelve a ulcerarse ante el mínimo 
traumatismo obliga a investigar su causa. Estas Iesiones se de- 
beran evaluar con sumo cuidado y poniendo énfasss en su lo- 
calizaciòn lareas expuestas al soli. tamano. bordes sobreeleva- 
dos o perlados reborde nflamatorio. También se debe 
observar el área donde se encuentra ia lesióri • presencia de 
manchas o queratosis solares).
El diagnóstico clinico deberá completa rse con una biopsia de 
piei que confirmara el diagnóstico presuntivo de carcinorna 
basocelular.
El tratamiento indicado dependera de! área anatômica, edad 
dei paciente, estado clinico general critério oncologico y es­
tético. Eltratamiento más adecuado para nuestro paciente es 
la extirpación quirúrgica con márgenes de segundad. Para 
asegurar el êxito dei tratamiento se puede realizar la extirpa- 
ción de la lesión con control intraoperatorio dei tejido por CDn- 
gelacfón íbiopsia por congelaciónl para evaluar la extensión 
dei tumor.
Fig . 1 . Carcinorna basocelular.
Las iesiones eíementales por Jo general se presentan 
asociadas o combinadas. Por ejemplo: eritematopapuJo- 
sas, eritematoescamosas,
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
Se descríben a continuación las principales técnicas 
complementarias para el diagnóstico y sus indica- 
c temes.
• M • M ** t t •» t • ••• M **•• #•
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Piei 175
Fig . 1 3-32. Eideródermia focalizada (morfea) en abdômen. Fig . 18-34. Queloide en el lóbulo de Ia oreja.
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Fig . 18-31. Estrías en Ia zona lumbar.
Diascopia: para diferenciar una lesión purpúrica de 
una lesión vascular activa, ia compresión hrme con un 
portaobjeto o con el dedo provocará un blanqueamlento 
en ia segunda.
Raspado metódico: en Ias lesiones eritematoescamo- 
sas, al curetear en forma suave v lenta se desprendeu Ias 
distintas capas que tacilitan su diagnóstico diferencial.
Fricción de Ia piei: se puede evaluar el dermografismo 
(formación de roncha) o el despegamiento ampoílar 
(signo de Nikolski).
Punción: se realiza con una aguia estéril y sirve para 
diferenciar lesiones sólidas de otras ampollares,
Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para eva- 
luar Ia lepra.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitan en general para confirmar un diagnóstico:
- Estúdio micológico.
- Cito diagnóstico de Tzanck (para enfei medades ampo­
llares y virales).
Biopsia cutânea para estúdio histopatológico y de in- 
mu nofl uoresce nc ia.
- Exámenes de laboratorio general: anáiisis sanguíneos 
(evaluación de colagenopatias, procesos infecciosos).
Fig . 18-33. Eccema crônico en Ia jegión de Ia rodilla en un pa­
ciente dtópico.
hormonales (tiroides, hormonas femeninas y mascu­
linas).
Estúdios por imágenes: ecografía, Doppler arteriove- 
noso, radiografias convencíonales.
- Dermatoscopia: para visualizar nevas y otras lesiones 
pigmentadas.
- Examen con luz de Woodt para visualizar con una in- 
tensidad de luz ultravioleta de baja intensidad distintas 
fluorescências (dermatoflcias) ̂ lesiones pigmentadas 
(melasma) o apigmentadas (vitiligo).
- Estúdio de parches cutâneos: para evaluar pacientes
con dermatitis de contacto.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON NEVOS
Los nevos son maliormaciones circunscritas de los 
tegumentos, que pueden ser congênitos o adquiridos. 
Se calcula que más dei 95% de Ia población tiene uno o 
más nevos melanocíticos. La importância de Ia evalua­
ción correcta de un nevo es el diagnóstico diferencial 
con el melanoma maligno. Existen ciertos parâmetros 
clinicos y dermatoscópicos que ayudan con una alta cer­
teza al diagnóstico de un melanoma (casos clínicos 18- 
6 y 18-7).
176 Parte V - Semiología general
Caso clín ico 18-6
Manolo, de 55 anos, consulta por una lesión localizada en es- 
paida de 2 anos de evolucion. La esposa noto que esta lesion 
crecio en este ultimo tiem oo y que aumento el espesor por Ia 
presencia de escamas color pardo oscuro sobre ella. No tiene 
antecedentes personales m familiares significativos. No tiene 
antecedentes de melanoma Familiar.
Al examen dermatológico se palpa una lesión papulosa. mdu- 
rada, de 1 cm de diâmetrocon escamocostras en su superfície 
de color pardo. Poros dilatados y escamas de aspecto grasoso 
(fig. 1). La lesion se localiza en Ia escapula derecha. 
iCuáles son slts diagnósticos presuntivos?
^Qué exdmenej complementarios debe solicitar? 
iQ ué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
El diagnóstico de Ia lesion es clínico. La característica pnnci- 
ps! es la apariencia de Ia lesión como pegada sobre la piei con 
escamas untuosas y la dilatación dei poro folicular. El examen 
clinico se puede completar con la dermatoscopia q ue se basa 
en la transilum inadónde la piei con una luz polarizada y la vi- 
sualizaciun de la lesion a través de una lente de aumento 10 >i, 
La biopsia de piei estaria indicada en el caso de dudas diag­
nosticas, en especial con un melanoma.
El diagnóstico presuntivo es uria queratosis seborreica. Se con­
firmo con la dermatoscopia que mostrada los característicos 
seudoquistes de millium y Ias seudoaperturas foficulares.
La conducta clinica depende dei deseo dei paciente. Es una 
patologia benigna. Si refiere traumatismos o le desagrada es­
teticamente se puede electrocoaguiar o realizar la destrucción 
con criocirugia.
Fig . 1 . Queratosis seborreica.
Los parâmetros clínicos de transformación maligna 
de una lesión pigmentaria son la variación o presencia 
de:
- A simetria.
Bordes irregulares.
- Color variado.
Diâmetro modificado (crecimiento de la lesión). 
Elevación en parte de ta lesión.
Estas características correspondeu a la regia dei 
ABCDE.
• M • M ** t t •»
Caso clínico 18-7
Romtna, de J5 anos. sin antecedentes personales ni familiares 
de importância consulta por una lesión color piei sobreele- 
vada, papilomatosa. oedunculada de 1 cm de diâmetro en el 
hombro \fig. 1). Le molesta cuando se engancha con el bretel 
dei carp ina
(fCuafes essu diagnóstico presuntivo?
(Qué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
El diagnósticodermatológicoes de un nevo intradérmico oe- 
diculado. Esta lesión raramente Se confunde con una verruga 
filiforme. £s una lesión benigna que, en caso de que le mo­
leste a la oaciente, se puede extirpar mediante la tecmca de 
afeitado o extirpación incisional.
Fig . 1 . Nevo intradérmico pediculado.
El control de los nevos deberá ser realizado por el der- 
matólogo 2 veces al ano, antes y después dei verano, En 
todos los casos, se aconseja el autoexamen cutâneo por 
parte dei paciente y la fotoprotección. En los casos de 
gran cantidad de nevos de características atípicas, de lo- 
calización difícil para controlar o con alta presunción 
diagnostica de melanoma maligno, se aconseja realizar la 
extirpación de L o 2 lesiones para su estúdio histopatolo- 
gico. No se recomienda la extirpación profiláctica de 
todos los lunares sino su control estricto por el paciente 
y elderm atólogo(casoclínico 18 11
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON PRURITO
El prurito es un sintoma frecuente en la consulta der­
matológica. Puede ser localizado o generalizado. Por Io 
común e! prurito localizado responde a una enfermedad 
dermatológica y el generalizado puede corresponder a 
una manifestación primaria de una enfermedad sistêmica 
(fig. 18-35).
Anamnesis y examen físico
El interrogatório es fundamentai para orientar el diag­
nóstico correcto. Algunas de las preguntas clave que 
deben hacerse ai paciente son:
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Piei 177
Fig. 1 8-35, Aígoritmo diagnóstico dei prurito.
- ,;Hace cuánto tiempo tiene prurito? {dias, semanas),
- iQué sensación ie despierta?, uemazón, ardor?
- ^Le pica en una zona en particular o es generalizado?
- ;Àlguien más de Ia família o contacto cercano tiene 
prurito? Orienta hacia una escabiosis,
- iEl prurito es continuo v no ie permite conciliar el 
sueno? Orienta sobre Ia gravedad, intensidad y grado 
de compromiso,
- ^El prurito lo despierta a Ia noche? Orienta hacia una 
eniermedad sistêmica,
- ^El prurito aparece cuando se ducha, o cuando hace 
calor, o cuando tiene sequedad de piei? Puede orientar 
hacia policitemia vera, prurito acuagénico, atopia y xe- 
rosis.
- iEstá tomando derivados opiáceos, antipalúdicos o fár- 
macos que pueden generar colestasis?
- íTiene antecedentes de atopia o alergias?
- iTiene alguna mascota en su casa?
- iEstá en contacto con plantas?
ES primer aspecto que se debe evaluar en un paciente 
con prurito es cornprobar la presencia o ausência de lesio- 
nes cutâneas, Estas podrán ser especificas de una derina- 
tosis determmada o ínespecíficas, debido ai tascado crô­
nico. En este último caso se deberá evaluar la posibilídad 
de unaenfermedad sistêmica, SLn embargo, la ausência 
de iesiones cutâneas no excluye el diagnóstico de enfer- 
medades dermatológicas. Los pacientes atópicos pueden 
tener períodos sin Iesiones cutâneas y la atopia puede ma- 
nifestarse solo con prurito. Otras veces. Ias Iesiones son 
transitórias, como en la urticaria, y ei prurito es cons­
tante.
Otro aspecto para tener en cuenta en el prurito ge­
neralizado es su duración, En Ias formas crônicas, v en 
ausência de Iesiones cutâneas específicas, como ya se 
menciono, se deberá plantear la posibilidad de una en­
fermedad sistêmica. Las Iesiones cutâneas ínespecíficas 
secundarias al tascado, como la líqueniticación v la hi- 
perpigmentación, revelan cronicidad.
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178 Parte V - Semiología general
Caso clínico 18-8
Monserrat, de 45 anos, se presentaen el consuitoriode derma­
tologia por prunto intenso generalszadode 6 meses deevolu- 
ciòn.Tiene períodos de mayor mtensidad pero no tiene rela- 
ciòn con algún momento dei dia o noche. Los familiares que 
viven con ella no mamfiestan ningúnsintoma. Refiere astenia 
desde hate unos meses y dolo* abdominal recurrente. En el 
examen dermatológico se vén lesiones exconadas en el tronco 
y los msembros secundários al rascado (fig. 1). El laboratório 
revela una anemia crônica no ferropenica, una entrosedimen- 
tacion ■:VSGl elevada, y Ia enzimas hepáticas elevadas ítransa- 
minasas por 2 y fosfatasa alcalina por 3).
jC u á le s su presuncián diagnostica?
iQ ué exómenes camplementarios odrc/ono/es esfcrn
indicados?
iQ ué conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
Las características dei prurito y Ias alteraciones dei laboratorio 
obligan a completar el estúdio de Ia paciente con una ecogra- 
fia heoatica y Ia determinación de anticuerpos antimitocon- 
drsales.Su positividad permite llegar al diagnóstico de cirrosis 
bíliar primaria. La piei no revela signos patognomómcos de 
esta enfermedad pero las características dei prunto en una 
mujer joven obligan a realizar Ia rutina de lauoratorio orien­
tada a una patologia hepattca. El tratamiento Io ndicará el mé­
dico clm co con ácidD ursodesoxicólico, colesteramína, suple­
mentos vitaminicos y de cálcio, adernas de corticoides.
- r •
Fig. 1. Lesiones por prurito crônico en una cirrosis bíliar pri­
maria*
El patrórt temporal dei prurito es importante. El pru­
nto nocturno es característico de la sarna, y el diagnóstico 
de certeza se realiza al comprobar ias lesiones caracterís­
ticas como los nóduJos, los slu co s en los espacios interdi- 
gitales y las lesiones papulosas en las axilas, los pezones, 
e! pene, las munecas v el pliegue subglnteo. El prurito ge­
neralizado que aparece después dei bano se ve muy a me- 
nudo en pacientes con policitemia vera. El prurito cons­
tante diurno y nocturno es característico dei linioma de 
Hodgkin, En este caso, el examen tísico estará dirigido a 
la búsqueda de adenomegalias y hepatoesplenomegalia 
(caso clinico 18-13
La periodicidad de la aparición dei prurito tambtên 
orienta el diagnóstico etiológico. La xerosis cutânea es más 
manifiesta en otono e invierno (caso clínico 18-12 ‘"'ã ).
Caso clínico 18-9
Luca, de 40 anos, consulta por prunto generalizado intenso 
que le impide dormir y seguir con sus actividades laoorales 
diarias. Comenzó hace i semanas con lesiones erstematove- 
siculocostrosas en la zona de los todos, rodillas. nalgas y es- 
palda. Las lesiones estan agrupadas.Tam bién refiere episó­
dios de diarrea y bajó 2 kilos en estas semanas.
iCuál es su diagnóstico presuntivo? 
iCóm o completaria el estúdio dei paciente?
C o m en t á r io
El paciente tiene un sintoma iprurito) asociado con lesiones cu­
tâneas generalizadas de reciente comienzo junto con aiteracio- 
nes digestivas. El diagnostico probable es el de una dermatitis 
herpetiforme o de Duhring-Brocq mg. 1). Pd i la posible asocia- 
cíón con la enfermedad celiaca, se debe realizar un examen de 
laboratorio general,, determinación sérica de anticuerpos an- 
tiendomisio y antigliadina, una biopsia cutânea con tinción con 
hematoxilina y eosina e inmunófluorescencia directa y una en- 
doscoDia digestiva alta y toaja ícon biopsia intestinal) El diag­
nóstico diferencial se deoe realizar con el penfigoide ampollar 
y la escabiosis. El tratamiento se basa en una dieta estricla lipre 
de glúten y dapsona 100 a 200 mg,/dia.
Fig . 1. A y B. Dermatitis de Duh ring-Brocq.
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Piei 179
Fig. 18-36 .Toxidermía por cocaína intravenosa.
Ütros signos indirectos que revelan la intensidad dei 
pranto se observan en ias faneras, como ia presencia 
de unas brillantes y pálidas. En el cuero cabeiiudo, o en 
zonas con vello (brazos, piernas), el tallo dei pelo paede 
estar fracturado a distintos niveles (casos clínicos 18-8 
y 18-9).
Exámenes complementarios
La solicitud de exámenes de laboratorio se orientará 
según los hallazgos dei interrogatório y el exanien tísico. 
Si hay una alteración especifica, se focalizará ei estúdio 
en esa dirección.
El estúdio histopatológico no ayuda al diagnóstico etio- 
lógico dei prurito, sino que revela los câmbios histológi- 
cos secundários ai tascado.
CUADR018-6. Evaluadòn clínica dei paciente con 
exantema
Epidem iologia
Edad dei paciente 
Estacion dei ano 
Historia de viajes 
Geografia
Historia clinica
Naturaleza y evoíucíon dei rash 
Sintomas asociados o pródromos 
Contactos
Enfermedad de base
Medicamentos (de venta libre y prescritos)
Alergias o reacciones adversas a fármacos
Inmunizaciones
Exantemas prévios
Examen físico
Exantema: morfologia. distribución
Enantema: ubicación, tipo, faringitis
Otros signos físicos: aparienoa general, signos vitales.
organomegalia. adenopatias, compromiso articular,
meningismD
• m • w M t t n
Caso clín ico 18-10
Lautaro. de 34 anos, refiere que hace 1 semana comenzo con 
lesíones eritematosâs de 1 cm de diâmetro, asintomaticas y 
distnouidas en el tronco ífig. 1}. En el examen fisico se palpa- 
ron adenopatias en Ia zona occipítal, pequenas y môviles. El 
resto dei examen dermatologico es normal. En Ia anamnesis 
refiere que hace 3 semanas tuva una angina que fue medi­
cada con amoxicilina.También tuvo una pequena íesión ero­
siva en el glande que atnbuyó a un traumatismo con el cierre 
relampago dei pantalon. La herida cicatrizo sin dejar lesion vi- 
sible en una semana.
(Cuáles son sus diagnósticos presun tivos?
iQué exámenes minimos complementarios realizaria?
(Qué conducta clínica aconsejaría?
C o m en t á r io
La presuncion clínica de un sècundarismo sifilitico (roseola sr- 
filitical se fundamenta oor el exantema secundário a una ulce- 
ración en zona uenital y Ia presencia de adenopatias occipita- 
les Para llegar a un diagnóstico de certeza se debe pedir un 
examen de laboratorio básico que incluya una VDRL cuantita- 
tiva y una prueba de FTAabs. Se certifica el diagnóstico con 
una VDRL cuantitativa de 64 dils y FTAaos reactive.
Por tratarse de una enfermedad de transmision sexual se debe 
reinterrogar al paciente en busca de contactos sexuales para 
su eventual tratam.ento. El tratamiento de pnmera línea es la 
inyección mtramuscular de penicilina benzatinica 2.4O0.ÜOQ,1 
vez por semana por 4 semanas.
Fig. 1. Exantema sifilítico.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE 
CON EXANTEMA
La presentación de un paciente con lesíones eritema- 
tosas confluentes en el tronco puede adoptar en general 
dos patronas:
- exantema morbiliforme, cuando hay espacio de piei 
sana, y
- exantema esearlatiniforme, cuando toda la superfície 
cutânea está comprometida (fig. 18-36).
LTna vez establecído el diagnóstico dei síndrome de la 
afección cutânea, es imperativo seguir la evolución de Ias 
lesíones. Muchas veces, en ei transcurso de los dias apa-
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180 Parte V - Semiología general
recerán las claves diagnosticas que orientarán sobre la 
etiología dei exantema.
La ananmesis es importante, pues algunos elementos 
sugerirán el diagnóstico causai,por ejemplo, la prevalên­
cia estacionai de ciertas entermedades iníectocontagiosas, 
la edad dei paciente, el antecedente de viajes, la ingesta de 
medicamentos o la historia de reacciones previas similares 
(cuadro 18-6).
El primer paso dei exameu físico será determinar e! 
grado de compromiso general dei paciente v, fundamen- 
taimente, si tiene fiebre o no. Asimismo, comprobar la pre­
sencia de lesiones en ias tauces. Así, existen exantemas 
morbilLíormes infecciosos sín fiebre o con fiebre mode­
rada, como los exantemas por enterovirus o secundários a 
medicamentos o enfermedad dei suero. Si la signosinto- 
matoiogía está acompanada por adenopatías occipitales o 
retroauriculares, puede tratarse de una rubéola. Si el pa­
ciente tiene fiebre alta (mayor de 39 "C) y presenta lesio­
nes en la mucosa yugal (manchas de Koplik), el diagnós­
tico es de sarampión (caso clinico 18-14 Av.: I, En cambio, 
si el exantema tiene aspecto escarlatiniforme, acompahado 
por taringitís y lengua aframbuesada, el diagnóstico clí­
nico es de escarlatina.
Existen cuadros de shock asociados con un exantema, 
como en el síndrome dei shock tóxico o en el síndrome 
de ia piei escaldada.
En el cuadro 18-7 se enumeran las principales etiolo- 
gias de los exantemas.
Los diagnósticos clínicos pueden confirmarse con 
estúdios de laboratorio relativamente sencillos. Se 
puede solicitar la determinación de IgM o IgG para rubé- 
ola, sarampión, parvovirus B19, prueba de ELISA para
CUADRO 18-7. Etiologfas más frecuentes de los 
exantemas
Exantemas de origen viral
Rubéola
Sarampión
Eritema infeccioso (parvovirus BI 9) (51 enfermedad í 
Exantema súbito (herpes tipo 6) (6a enfermedad) 
SIDA 
Varicela
Exantemas por enterovirus {Coxsackie, ECHO vírus) 
Mononucleosis infecciosa
Exantemas de origen bacteriano o por rickettsias
Síndrome de la piei escaldada estafilocócico
Síndrome dei shock tóxico
Sífilis secundaria boséola sifiiitica}
Escarlatina '.estreptococo beta-hemoliticu) 
Meningococemia
Fiebre de las montanas rocosas (fhckeUhKJ rickettni! 
Exantemas medicamentosos 
Exantema por colagenopatias (LES)
Exantema de Ia enfermedad dei suero
HIV y serología paru sífilis. También, realizar ei hisopado 
de fauces y el dosaje de los títulos de antiestreptolisina O 
(confirma la escarlatina) (caso clínico 18-10).
Véase Bibliografia cap. 18 P ie i ç- 
Véase Autoevaluacíón cap. 18 P ie i 
Véase Video 3 Sistemas diseminados At
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Anexos cutâneos
Miguel Ángel Allevatoy Maria Inés Muzzio
UftAS
INTRODUCCIÓN
Las uflas cubren el dorso de Ia extremidad distai de ios 
dedos, cumpliendosu función protectora \ facilitando la 
prensión de objetos pequenos. Se forman a partir de una 
invaginarión epidérmica, Eji la figura 19-1 se muestran 
Ios diferentes detaiies anatômicos.
La queratina dura de ía lâmina ungueai se forma en 
la matriz, que se encuentra cubierta y protegida por el 
pliegue proximal. La cutícula es la parte córnea termi­
nal de ese pliegue y se extiende sobre la lâmina a la cual 
se adhiere intimamente, impidiendo la entrada de agua, 
microorganismos, etc,, capaces de dar origen a procesos 
inflamatorios e infecciones comunes (panadizo, paro- 
niquia candidiásica),
La lúnula marca ia terminación distai de la matriz; es 
visibie como medialuna en ios pulgares. La lâmina un- 
gueal descansa sobre el lecho ungueat, que normalmente 
contribuye muy poco a su formación pero se halla íntima­
mente adherido a la cara ventral de la lâmina y la acom- 
pana en su crecimíento distai.
Las unas crecen continuamente; en las manos apro­
ximadamente 0,1 mm diários, mientras que en ios pies 
más lentamente {la mitad o el tercio menos). E! estado de 
nutrición y general de salud influyen sobre el creci- 
miento.
MODIFICACIONES DE LA UNIDAD UNGUEAL
Modificaciones de la configuración
Anoniquia: ausência de una. Sus principales causas 
son ia congênita {participando de síndromes malforma- 
tivos), o la adquirida por fármacos, liquen piano y trau­
matismos.
Onicoatrofia: desarrollo defectuoso de la una, que se 
presenta fina y pequena.
Macroniquia: lâmina ungueai más ancha que lo nor­
mal, con lecho y matriz similarmente atêctados.
Braquioniquia: el ancho de la una es más grande que el 
largo, Esta modificación puede ocurrír aisladamente o 
asociada con un acortamiento de la falange terminal.
Doticoniquia: el eje longitudinal es mayor que lo habi­
tual. Se observa, por ejemplo, en la enfermedad de Mar- 
fan o de Ehlers-Danlos (fig. 19-2).
Hapatoniquia: aplanamiento v afinamiento de la una 
{fig. 19-3).
Coiíonsquia: una côncava, también conocida como 
"una en cuchara'! Se observa en la deficiência de hierro, 
la hemocromatosis, la diálisis, la porfiria, ia acromegalia 
y la enfermedad tiroidea {figs. 19-4),
Unas hipocrãticas o en “vidrio de reloj”: es el incre­
mento de la convexidad, ei diâmetro longitudinal \ 
transversal y dei ângulo de Lovibond, formado entre el 
repliegue posterior y ia placa ungueai, habitualmente de 
180<!. Lstán presentes en ios dedos hipocráticos o en 
“palillos de tambor" Su principal causa es la hipoxia crô­
nica; otras causas son las enfermedades digestivas, en- 
docrinas v metabólicas. También puede ser idiopática 
{fig. 19-5).
Onicocattsis: engrosamiento de la una sin defórmadón,
Paquioniquia: engrosamiento de la lâmina ungueai 
más hiperplasia dei lecho.
Onicogrifosis: engrosamiento, eiongación e hipercur- 
vatura de ia una. Sus principales causas son la edad avan- 
zada, la vascuiopatía periíerica la falta de corte de ia una.
Modificaciones de la superfície
Surcos longitudiuales: depresiones iongitudinales de la 
lâmina ungueai por detención parcial \ multifocal de la 
función de la matriz, Pueden presentarse como acanala- 
duras o proyecciones rugosas, Pueden ser autoprovoca-
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182 Parte V - Semiología general
Fig . 19-1 A y B . Esquema anatô­
mico de Ia una.
dos (fig. 19-6 A) u observarse en los trastornos circulató­
rios (fig. 19-6B).
Onicorrexis: son estrías longitudinales, con fisuras o 
sin ellas. Se observa en Ias alteradones vasculares pei iié- 
ricas y en los ancianos.
Surcos tmnversaies de Beati: depresiones transversales 
por detencíón parcial y transitória de la íunción de Ia ma­
triz. Áparecen en la lúnula v avanzan dístalinente a me­
dida que va creciendo la una. Sus prmcípales causas son 
la iiebre en enfermedades graves, la erítrodermia y la de­
ficiência de cinc (fig. 19-7).
Hoyuelos o udas punteadas: depresiones puntiformes 
de la lâmina ungueal por alteradones de ia queratinizadón 
en Ia matriz. Por Ias características clinicas se denomina 
"una en dedal" Sus principales causas son la psoriasis, ia 
atopeda areata y los traumatismos (fig. 19-8).
Elcaniquia: es la perdida de la sustancia oval en la 
placa ungueal, mayor que la depresión puntiforme de 
unos 2-3 mm.
Onicosquiziã: desprendimiento paralelo y horizontal 
de Ias capas de la una, especial mente en la parte distai. 
Sus principales causas son los tactores exógenos (contacto
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• M ••*••** *• ** *tt M *« 0 ^
Anexos cutâneos 183
Fig. 19-2. Doliconiquia en un paciente con síndrome de Marfan, Fig. 19-3. Hapaloniquia en un paciente con anemia crônica.
Fig. 19-4 A . Coiloniquta fisiológica dei recién nacido. B. Coiloniquia adquirida en un paciente en diálisis por insuficiência renai 
crônica.
con álcalis), Ias eníérmedades dermatológicas v no der­
matológicas {líquen plano, policitemia vera), los fárma- 
cos (retinoídes), Ia vejez, y puede ser idiopátiea (fig. 19-9}.
Tnujuioniqida: lâmina ungueal con una superficíe ás­
pera y opacidad grisácea, que llega a ser frágil y romperse 
en el borde libre (fig. 19-10).
Modificaciones en el color
Leucomqttia: pígmentación blanca de Ia una (fig .19- 
11). Puede ser total, parcial, estriada o puntitbrme. Sus 
principales causas son los traumatismos, la psoriasis y tos 
tármacos. Son causas de leuconiquia aparente ia anemia, 
la cirrosis {una de Terry),la hipoalbumínemia (una de 
Muehrcke) y la insuficiência renal (una "mitad y mítad” o 
hatfand Italf) (fig, 19-12).
Meianoniquia: pigmentación negra, total o parcial de 
la lâmina ungueal por aumento de la melanina, Son cau­
sas de meianoniquia parcial los nevos, la enfermedad de 
Peutz-Jeghers, los traumatismos mínimos repetidos y 
los hematomas subungueales. De la meianoniquia total, 
la racial, la medicamentosa, el melanoma, ia enferme- 
dad de Addison, el síndrome de Cushing y los hemato­
mas subungueales (fig. 19-13).
Síndrome de Ias unas amanlias: coloracíón amarilla de 
Ias unas q ue se observa en pacientes con EPOC avanzado 
(fig. 19-14).
Modificaciones de la una y tejidos 
periungueales
Ouicólisiu: separación de la lâmina ungueal dei lecho 
en la parte distai y lateral que avanza hacia la lúnula. Sus 
principales causas son: endocrinopatías (hipotiroidlsmo, 
tirotoxicosis), fármacos, infecciones (micóticas o bacte-
Fig. 19-5. Unas en vidrio de reloj y dedos hipocráticos en un pa­
ciente con EPOC
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184 Parte V - Semiología general
Fig. 19-6. Surcos longstudíndles. A. Auto provocados, por dsstrofia canalicuídr media. B. Fisiológicos en pacientei con edad avanzadd 
(Ias canas de Ias unas}.
Fig. 1 9-7. Surcos transversaies de Beau:secundários a compro- Fig. 19-8. Unas en dedal en un paciente con psoriasis.
miso sistêmico severo.
Fíg 19-9 A y B. Onícosquízia en una paciente menopáosica ;"una florecida").
t ianas) déficit de hierro, traumatismos y aJteraciones cir­
culatórias (fig. 19-15).
Onicomadesis: desprendimiento de Ia una por Ia parte 
proximal y posterior caída. Sus principales causas son ias
enférmedades agudas graves, las enférmedades ampolia- 
res, el estrés intenso y los traumatismos (fig. 19-16).
Paroniquia o perionixis: inflamación de los tejidos 
periungueales caracterizada por la presencia de edema
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Anexos cutâneos ia s
Fig. 19-IO.Traquiomquia en un paciente que tngiere carbama- Fíg. 19-11. Leuconiquia.
zepina en forma crônica
Fig. 19-12. Unas mrtad y mitad. Fig. 19-13. Melanoniquia longitudinal por nevo melanocítico.
Fig. 19-14. Sindrome de Ias unas amanllas. Fig. 19-15. Onicólisis.
de la piei que rodea la una, que luego aíecta ia tabla 
externa v produce surcos transversales. Puede ser aguda 
o crônica. La forma aguda es muy dolorosa y puede es­
tar aconipanada de una colección de pus (panadizo)
(fig. 19-17AJ. Sus principales causas agudas son ias in- 
fecciones (bactérianas o virales). Entre Ias crônicas, la 
infección micótica, ia dermatitis por contacto v ia se­
cundaria a vasculopatias periféricas (fig. 19-17B|. Afecta
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186 Parte V - Semiología general
Fig.l 9-16, Onicomadesís: com prómiso de varias unas por enfer- 
medad sistêmica grave.
predomínantemente Ias unas de los dedos de las manos 
y, en especial, a mujeres adultas o a hombres que en el 
trabajo sumergen las manos en agua (lavacopas, cocine- 
ros, etc,).
Onicocriptosis o uím encarnada: Ia forma laterodis- 
tai es muy frecuente en adolescentes y es ocasionada 
muchas veces por alteraciones ortopédicas o el uso de 
un caizado inadecuado. Se Ia compara con el pelo en­
carnado (fig. 15-18).
PELO
iNTRODUCCfÓN
El tbliculo piloso es una invaginación de la epidermis 
que crece oblicuamente hacia la profundidad de la dermis. 
La porción inferior se denomina bulbo, que se ensancha 
para albergar la pupila dérmica, ricamente vascularizada, 
que !o nutre. Las células ubicadas por encima de la papila 
constituyen la matriz que, a semejanza de las células basa- 
les de la epidermis, son la parte germinativa dei foliculo. 
Los melanocitos migran y se ubican en la matriz para dar 
los diferentes colores dei pelo (eumelanina: castano-negro; 
feomelanina: rojo).
Fig . 19-18. Onicocriptosis o una encarnada.
La unidad pilosebácea comprende el tolículo piloso, 
el músculo erector dei pelo, la glândula sebácea y, en al- 
gunos lugares, la glândula apocrina, Un corte longitudi­
nal permite distinguir cuatro porciones {fig. 19-19), 
desde Ea superfície hacia la profundidad, que son: 1) 
cuetlo o infundíbuLo: desde el orificio (acrotriquio) hasta 
la desembocadura de la glândula sebácea; 2) istmo: 
entre ei conducto de la glândula sebácea \ ia inserción 
dei músculo erector; 3) porción inferior: desde la inser­
ción dei músculo erector hasta el bulbo y 4) bulbo. Las 
dos primeras porciones son permanentes, mientras que 
la porción inferior v el bulbo son temporários, ya que 
desapareceu durante la etapa de regresión dei foliculo
Fig. 19-17 A. Pároniquia aguda. B. Paroniquia crônica con alteraciones ungueales Secundarias.
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Anexos cutâneos 187
Caso clínico 19-1 Caso clínico 19-2
Vanína, de 25 anos, refieíe que desde hace 5 meses oierde 
gran cantidad de pelo de su cuero cabelludo. Nota Ia caída 
por Ia presencia de pelos en Ia almohada y, cuando se oana. 
se tapa frecuentemente el desagüe de Ia baiiera. También 
nota que cuando se peina tiene menos volumen de pelo. La 
anamnesis revela que esta haaendo una dieta hipocalónca y 
que Pajo 1 5 kilos en Ids últimos 6 meses. Sus menstruaciones 
son regulares y abundantes. ISü estuvo embarazada. En el 
exarnen físico se observa en el casco dei cuero caoelludo una 
im portante d is mi nu ción de Ia densidad de pelo Ifig. I I , Ia 
■ inea de implantacmn en Ia frente está conservada. Al realizar 
el pull tesf en el área panetal se extraen fácilmente 8 pelos te- 
logénicos.
.̂Cisales sou sus diagnósticos presuntivos'7
^Qué exámenes mínimos cemplemeiitarios realizaria"'
LQue conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
Cuando una mu^er consulta por un deflúvio telogemco im­
portante se deben descartar Ias causas clínicas más frecuen- 
les que son Ia anemia. Ia ferropenia y Ias alteraciones de Ia 
función tiroidea. Para ello se debe solicitar un hemograma 
completo y una determinación de férremia, ferritina yTSH. Si 
se encuentran alteracrones en estos parâmetros, el trata- 
miento sera el específico para cada una de Ias patologias. En 
el caso de Yanma se pueden inferir algunas causas predispo- 
nentes en Ia caída de pelo como Ia perdida de peso impor­
tante con el consiguiente desequilíbrio vitam inicoy proteico 
y Ias menstruaciones importantes que pueden ocasionar una 
anemia crônica ferropémca. Si los análisis fueran normales se 
pueden administrar amínoacidos ícistina + metionina - bio- 
tinai por via oral. A todos los pacientes se les recomíendan 
íociones con rruníoxidil ai 2 o 3 ::o para aplicar en el cuero ca- 
oelludo. Lus resultados favo rabiei dei tratamiento recién se 
evalúan a los 2 o 3 meses.
Fig. 1. Alopecia difusa.
{catágena) para volver a formarse durante Ia fase de cre- 
cimiento (anágena).
CAPAS DEL PELO
EJ pelo está formado por tres capas: 1) la cutícula que 
Io envuelve, 2) ía corteza, que es la pordón más gruesa e 
importante, formada por queratina dura y 3) la médula.
Zelma, de 60 anos, consulta por caída de cabello en el cuero 
cabelludo d e i ano deevolucion. Motó que en la frente el pelo 
era menos denso con entradas importantes y tambien apare- 
cieron más pelos en la zona de la barbilla, el cuello, el bozo y 
en la zona de la aréola de Ias mamas. Habitualmente no tenia 
que depilarse esas zonas pero hace 7 meses io hace cada 2-3 
semanas. En el examen físico se comprueoa el hirsutismo y Ias 
entradas alopécicas frontaies bilateraies de patrón masculina 
•!fig. 1 ■ El estado general era bueno pero referia que tenia la 
voz un poco más grave, como ronca. 
i^Cuáles son sus diagnósticos prestnntivos?
GQue examen es mínimos cmnplemeütarios realizaria'1 
L.Qiié conducta clinica aconsejaria?
C o m e n t á r io
En este caso es importante no pasar por alto el patron mas- 
cu ino de alopeoa de reciente aparición en una mujer pos- 
menopdusrcd. Se deben descartar casos similares en la famí­
lia y solicitar estúdios delaboratono habituales para ias 
alopecias (hemograma, ferremia, ferntrna y estúdios tiroi- 
deos). Por el tipo de alopec!a e hirsutismo se debe solicitar 
un perfil hormonal androgénico :de!ta 4 androstenediona, 
SDHEA, testosterona total, libre y biodisponibfe, y 17-OH pro- 
gesterona). Para completar la rutina se debe realizar una eco- 
grafia ovarica y suprarrenal y una tDmografia computarizada 
TC) abdominopélvica. En este caso se descubriô un tumor 
funcionante androgénico a nível ovárico.
Fig. 1. Alopecra androgemca femeninà por tumor ovárico.
columna central de queratina blanda, continua, fragmen­
tada o ausente según el tipo de pelo.
TIPOS DE PELO
Existen tres tipos principales de pelo:
■ Lcmugo: pelo delgado que cubre Ia piei deí feto y que 
cae aproximadamente un mes antes dei nacimiento.
* Vello; pelo delgado, cortoy sin médula, cubre la mavor 
parte dei cuerpo.
* Terminal: es el pelo que en su parte central tiene mé­
dula, es largo, grueso, duro y pigmentado. Se encuen- 
tra en ei cuero cabelludo, Ias pejas, las pestanas, la 
barba, la axila y el púbis, Su crecimiento está influen­
ciado por el nível de andrógenos circulantes.
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Parte V - Semiología general
Estralo
comeu
Epidermis
Vama
radicular
externa
Culícula 
dei pelo
Corteza
Medula
Glândula
Vai na de 
tejido 
conectivo
sebácea
Museu Io 
erector 
dei pelo
Vaina
radicular
interna
Prequeratina
Queratma
Zonas
queratógenas
Matriz
conectivo
Fig. 19-19. Corte longitudinal 
dei pelo.
CICLO Y CRECIMIENTO PILOSO
La actividad de cada pelo es individual, ciclicamente 
programada v pasa por tres íases sucesivas: l)anágena o 
de crecimiento, 2) catâgena o de invoiución y 3) telógena 
o de reposo.
EJ cabello crece 0,33 mm por dia (1 cm por mes). La 
caída fisiológica de pelo oscila entre 40 y 60 pelos diá­
rios.
El 85% de ios pelos dei cuero cabelludo se encuentra 
en lase anágena, el 1% en catâgena v ei 14% en telógena. 
Este porcentaje no es igual para distintas áreas anatômi­
cas (por ejemplo, en Ias piernas, ha\ un 50% en anagéna 
y 50% en telógenaJ. Tanto la velocidad de crecimiento 
como el porcentaje de pelos en anagéna varia de aeuerdo 
con el sitio anatômico.
ALTERACIONES DEL PELO
Las alteraciones dei pelo pueden ser cuantitativas o 
eualitativas. Entre las alteraciones cuantitativas se en- 
cuentran ias alopecias, que, a su vez, pueden ser difusas o 
circunscritas. Entre las formas difusas se encuentran ios
efhwios auagéiiiros (caída en anágeno) como el que su­
cede con ia quimioterapia. Son más frecuentes los eflu- 
vios telogénicos (caída en telógeno) que ocurren tres 
meses después de las causas que io originan, como por 
ejemplo fiebre, enfermedades sistêmicas crônicas, pos- 
parto, cirugía v anestesia, dietas hipocalóricas e hipopro- 
teicas, o fármacos (caso clínico 19-1),
La asociaciún de alopecia difusa de patrón mascu­
lino en una mujer v presencia de hirsutismo debe hacer 
sospechar un síndrome hiperandrogémco (caso ciíníco 
19-2).
La alopecia circunscrita o por zonas {alopecia areata) 
comprende ia perdida de pelos terminales, de forma re- 
dondeada u oval, en cualquier localización, con inilama- 
ción escasa o nula, que afecta a ambos sexos por igual. 
La alopecia areata puede desaparecer en forma espon­
tânea o con tratamiento y tiende a recidívar en un alto 
porcentaje de los casos. En ocasiones puede abarcar 
todo el cuero cabelludo (alopecia total) o todo el cuerpo 
(alopecia universal), ambas son formas con mal pronós- 
tico (fig. 19-20).
El hirsutismo representa ia presencia de un exceso de 
crecimiento de pelo terminal en la mujer siguiendo un pa-
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Anexos cutâneos 189
Fig . 1 9-20. Alopeda areata total.
trón masculino. Se detecta por ia aparición de pelo ter­
minal en la porción superior de la espaida, los hombros y 
Ia mitad superior dei abdômen. Puede ser el resultado de 
un aumento en la produceión de andrógenos o dei au­
mento de la sensíbilidad dei folículo y la glândula sebácea 
a los andrógenos (fig. 19-21).
El término de hipertricosis se utiliza para describir el 
aumento de pelo, velloso, independientemente de los 
andrógenos (véase cap. 51-3 Alteraciones dei vello cor­
poral).
Las anomalias cualitativas se expresan fundamen­
taimente en el talio piloso. Pueden presentarse como un 
adeigazamiento de este, como en el hipertiroidismo, o un 
engrosamiento como en el hipotiroidismo. También el
Fig . 19-21. Hirsutísmo.
tallo puede sufrir alteraciones que lo tornan más frágil. 
Por ejemplo, arrosariado {momletrix), anillado (anmdati) 
o retorcido (tortí). Estas últimas alteraciones muchas 
veces se asocian con síndromes genéticos.
Véase Bibliografia cap. 19 Anexos cutâneos ■ v 
Véase Autoevaluación cap. 19 Anexos cutâneos 
Véase Video 3 Sistemas disennnados
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