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Smith Farrell - Introduccion al diagnostico por imagen
Emilson M.
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Academic RadioljB Detroit Receivit^H Detroit, M ichigan cine section Head, Interventional Radiology NorthShore University HealthSystcm Clinical Assistant Professor of Radiology Department of Radiology / The University of Chicago Pritzker School oi Medicine Evanston, Illinois ™ 'oltep Kluwer r http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Colaboradores C aro l A . Boles, M D Associate Professor of Radiology Department of Diagnostic Radiology Wake Forest Baptist Medical Center Winston-Salem, North Carolina W il l ia m E. E r k o n e n , M D Associate Professor Emeritus of radiology Department of Radiology The University of Iowa Iowa City, Iowa L a u rie L. F a ja rd o , M D , M B A , FACR Clinical Assistant Professor of Radiology Department of Radiology The University of Chicago NorthShore University HealthSystem Evanston, Illinois T h o m a s A . F a rre ll, M B , FRCR, M B A Section Head, Interventional Radiology NorthShore University HealthSystem Clinical Assistant Professor of Radiology Department of Radiology The University of Chicago Pritzker School of Medicine Evanston, Illinois D a v id M . K u e h n , M D Associate Professor Department of Radiology The University of Iowa Iowa City, Iowa V in c e n t A . M a g n o t ta , PhD Associate Professor Department of Radiology The University of Iowa Iowa City, Iowa T. S h a w n S a to , M D Senior Radiology Resident The University of Iowa Iowa City, Iowa Y u ta k a S a to , M D , FACR Professor Department of Radiology The University of Iowa Iowa City, Iowa E th a n A . S m ith , M D Clinical Assistant Professor Section of Pediatric Radiology Department o f R adiology C.S. Mott Children’s Hospital University of Michigan Health System Ann Arbor, Michigan W ilb u r L. S m ith , M D Professor and Chair Diagnostic Radiology Wayne State University School of Medicine Academic Radiology (3L8) Detroit Receiving Hospital Detroit, Michigan B rad H. T h o m p s o n , M D Associate Professor Department of Radiology Division of Thoracic Imaging Carver College of Medicine University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa L im in Y a n g , M D , PhD Clinical Assistant Professor Department ol Radiology The University of Iowa Iowa City, Iowa Prefacio El lector astuto se dará cuenta de que los cuatro párrafos siguientes de este prólogo son idénticos a los escritos por el Dr. Erkonen en la última edición. El motivo es que no somos capaces de hacerlo mejor. Bill estableció una filoso fía y un legado que hemos intentado mantener en la nueva edición. Existe una máxima en radiología: «las enfermeda des humanas no cambian mucho, lo que cambia es la ma nera en que las vemos en imágenes». La especialidad de la radiología ha existido durante más de cien años y ha desempeñado un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de pacientes. Durante los úl timos treinta años el papel de la radiología en el diagnósti co y tratamiento de los pacientes ha despuntado gracias a los extraordinarios avances tecnológicos. Cuando usted lea este libro, recuerde que las enfermedades no han cambiado mucho, pero Sí nuestra aproximación a ellas gracias a estas nuevas y avanzadas tecnologías. Con demasiada frecuencia, los profesores dan por sen tado erróneamente que los estudiantes tienen nociones sobre la asignatura que van a estudiar. Por tanto, la cuarta edición de Introducción al diagnóstico por imagen presupone que el conocimiento de la radiología del lector es del nivel más básico. El principal objetivo de este libro es apor ar al lector una «toma de contacto» con la anatomía radiológica y las ma nifestaciones radiológicas de algunas enfermedades comu nes. Tras leer este libro, estará mejor preparado para reali zar consultas al radiólogo, lo que suele conducir a una elaboración diagnóstica adecuada. A medida que uno de sarrolla la comprensión de lo que la radiología puede ofre cer, posiblemente se logrará una mejora en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Además, el lector será capaz de aproximarse a los estudios de imagen sin sentirse inti midado. Se puede pensar «que prepara para la práctica hospitalaria y exámenes». El libro no pretende convertir al lector en algo similar a un radiólogo, sino que está diseña do como una introducción o una guía general sobre los fundamentos de la radiología. La anatomía es el lenguaje de la radiología. Es esencial una base sólida de anatomía radiológica normal a la anti gua usanza para poder comprender las diversas manifesta ciones de las enfermedades en las imágenes radiológicas. Por tanto, este libro hace especial hincapié en las imágenes, resaltando la anatomía normal y la patología radiológica que suele presentarse.Mostramos imágenes claramente etiquetadas de la anatomía normal desde una variedad de perspectivas no sólo en radiografías, sino también en otras modalidades de imagen de uso habitual, tales como la to- mografía computarizada, la resonancia magnética y la eco grafía. La cuarta edición contiene varias actualizaciones y una característica novedosa. El texto y las ilustraciones están actualizados para reflejar las aplicaciones crecientes de las técnicas de imagen molecular, digital y de resonancia mag nética. Se han incorporado nuevos autores de los capítulos, todos ellos expertos en su cam po y capaces de escrib ir con un estilo conciso y ameno. Con esto hemos intentando des tacar el papel fundamental de las técnicas de imagen básicas como las radiografías óseas, las radiografías de tórax y la ecografía simple que forman la base para determinar la ne cesidad de técnicas de imagen diagnósticas avanzadas. Se ha añadido un nuevo capítulo corto sobre el uso apropiado de las técnicas de imagen. Dicho capítulo tiene un apartado hreve de exposición a la radiación, un proble ma que genera cada día más preocupación al solicitar ex ploraciones de imagen. Las indicaciones de las exploracio nes son un concepto dinámico y por tanto el capítulo da más importancia a búsqueda de información actualizada y después a las prescripciones específicas para utilizar las técnicas de imagen. La teoría de aprendizaje del adulto indica que hacer pre guntas sobre lo aprendido implica a los aprendices más allá del papel pasivo de un lector. Por esta razón hemos añadi do preguntas al final de cada capitulo que el lector puede usar para autoevaluar su aprendizaje. Por encima de todo esperamos que este libro siga siendo útil como introducción al maravilloso campo de las técni cas de imagen. Nos esforzamos para escribir un texto fácil de leer y de entender en vez de un texto enciclopédico. Por favor, lector, diviértase y disfrute mientras aprende. Los editores damos las gracias a nuestros numerosos autores colaboradores, todos ellos con alguna relación profesional con el Dr. Erkonen y/o con el Department of Radiology of the University of lowa. Este agradecimiento no sería com pleto sin el reconocimiento a Edmund (Tony) Franken MD, que reunió los elementos esenciales para este trabajo. También queremos reconocer la labor de muchos cola boradores que nos han ayudado a aprender en el nuevo terreno de la publicación y al personal editorial especiali zado que animaron y espolearon incluso a algunos luditas entre los autores hasta encajar todas las piezas. Agradecimientos Por último, el Dr. Farrell y yo damos las gracias a nues tras familias que han soportado muchas largas tardes de correcciones y modificaciones. El Dr. Farrell quiere dar las gracias a su mujer, Laurie, y a sus hijas, Niamh y Ciara, cuya paciencia y contención han hecho posible este libro. Y a sus primeros profesores, sus padres. Es muy gratifican te ver que algunos miembros de la familia de los autores originales se dedican a la misma profesión e incluso han contribuido a la herencia que representa este libro. XI •é * ~ J V J .- i ' « ¿ * Q Q B B S r^ a « - . _ , i* » ■ £ S E C C I Ó N 1 C A P Í T U L O 1 índice Colaboradores vii Prefacio ix < Agradecimientos xi P R IN C IP IO S FU N D A M E N TA LE S 1 Radiografía, to m o g ra fía com putarizada, resonancia m agnética y ecografía: principios e indicaciones 3 VincentA. Magnotta • Wilbur L. Smith • William E. Erkonen c a p í t u l o 2 Uso adecuado de las técnicas de im agen en sus pacientes 19 Wilbur L. Smith ■ i S E C C I Ó N II c a p í t u l o 3 TÉCNICAS DE IM A G E N 2 3 Tórax 25 Brad H. Thompson • William E. Erkonen C A P Í T U L O 4 A bdom en 80 David M. Kuehn C A P Í T U L O 5 Técnicas de im agen en la infancia 139 Ethan A. Smith • Wilbur L. Smith C A P Í T U L O 6 A p arato locom otor 168 Carol A. Boles C A P Í T U L O 7 Encéfalo 256 Wilbur L. Smith • T. Shawn Sato C A P Í T U L O 8 Cabeza y cuello 274 Yutaka Sato C A P Í T U L O 9 Colum na vertebral y pelvis 285 Carol A. Boles C A P Í T U L O 1 0 Técnicas de im agen de m edicina nuclear 337 Thomas A. Farrell C A P Í T U L O 1 1 Técnicas de im agen m am aria 358 Laurie L. Fajardo • Limin Yang C A P Í T U L O 1 2 Radiología intervencionista 375 Laurie L. Fajardo • Limin Yang Respuestas 401 índice alfabético 403 XIII SECCIÓN I Principios fundamentales http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones Vincent A. Magnotta Wilbur L. Smith William E. Erkonen ■ ■ ■ ■ Resumen del capítulo Radiografía Radiografía computarizada (radiografía digital) Medios de contraste Tomografia computarizada Tomografia computarizada dinámica/multicorte Tomografia computarizada de doble energía Resonancia magnética Angiografía por resonancia magnética Pocos de nosotros dedicamos tiempo a estudiar, y menos aún a disfrutar, los principios físicos de la tecnología que emplea mos en nuestra vida cotidiana. Mucha gente conduce un co che, por ejemplo, pero solo algunos tenemos un conocimien to elemental de lo que sucede bajo el capó de nuestro automóvil. A menudo sucede algo similar con la tecnología médica que produce estudios de imagen: todos queremos conducir el coche, por así decirlo, pero no necesariamente queremos conocer los principios subyacentes a las imágenes de tomografía computarizada o de resonancia magnética que analizamos. Sin embargo, es muy importante disponer de un conocimiento básico de las distintas modalidades de imagen, ya que es muy probable que, a lo largo de su carrera profe sional, deba analizar numerosas imágenes radiológicas cuyos resultados influirán en la toma de una decisión clínica. La interpretación de los estudios de imagen depende, en gran medida, del modo en el que se obtienen las imágenes. No es necesario ser mecánico para ser un buen conductor, pero sí es necesario saber cuándo hay que poner gasolina. De modo parecido, adquirir un conocimiento básico sobre cómo se realizan los estudios de imagen es un primer paso necesario para observar de manera crítica las propias imágenes. Este capítulo está ideado con el fin de presentar los principios físicos elementales de las técnicas de imagen de diagnóstico radiológico. Resonancia magnética funcional Resonancia magnética funcional cardíaca Resonancia magnética potenciada en difusión Resonancia magnética potenciada en susceptibilidad Espectroscopia por resonancia magnética Ecografía Sistemas de archivo de imágenes RADIOGRAFÍA______________________ Las ra d io g r a f ía s s o n las c o n s u l t a s d e im a g e n m á s s o l ic i t a d a s por los médicos. Así pues,comencemos con buen pie hacien do referencia a las imágenes radiográficas, radiografías, como imágenes o placas, pero no como rayos X. Al fin y al cabo, los rayos X son ondas electromagnéticas producidas en un tubo de rayos X. Es aceptable que una persona lega en la materia se refiera a la radiografía como rayos X, pero el médico clíni co experto y el profesional sanitario deben evitar este térmi no. Cuando se utiliza una terminología apropiada siempre se muestra el propio saber hacer (propiedad de decir y hacer lo correcto) a compañeros y pacientes. Siempre que sea posible, las radiografías se obtienen en el servicio de radiología. El número de proyecciones para un estudio convencional o elemental depende de la región ana tómica evaluada de la que vayan a obtener imágenes. Las proyecciones radiográficas habituales se denominan poste- roanterior (PA), anteroposterior (AP), oblicua o lateral, se gún la dirección del haz de rayos X. Utilizaremos el tórax para explicar estos términos radio gráficos básicos, aunque esta terminología se aplica a casi todas las regiones anatómicas. La notación PA indica que el haz de rayos X central sigue un trayecto desde la posición posterior hacia la anterior, o de atrás adelante, al atravesar el 3 http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 4 SECCIÓN I: Principios fundamentales Chasis radiográfico FIGURA 1.1. Radiografía posteroanterior de tórax. El paciente apoya el tórax contra el chasis radiográfico con las manos en las caderas. El haz de rayos X procedente del tubo de rayos X atraviesa el tórax del paciente en dirección posteroanterior o de atrás hacia delante. Los rayos X que atravie san completamente al paciente alcanzan la película y las pantallas radio gráficas dentro del chasis radiográfico. tórax o cualquier otra región anatómica (fig. 1.1). La desig nación de lateral indica que el haz de rayos X atraviesa al paciente de lado a lado (fig. 1.2). Cuando el paciente no puede colaborar en la consecución de estas proyecciones ha bituales, se obtiene una proyección AP en bipedestación o en decúbito supino. AP significa que el haz de rayos X atraviesa el tórax u otra región anatómica desde la parte anterior hacia la posterior, o bien desde delante hacia atrás (fig. 1.3). Las radiografías PA y AP son parecidas, aunque con mínimas di ferencias en el aumento de tamaño de los órganos, sobre todo del corazón. Si el paciente no tolera el traslado al servicio de radiología, se realiza un estudio con equipo radiográfico por tátil, en el que dicho equipo es trasladado a cualquier lugar en el que pueda hallarse el paciente. La proyección AP con equipo portátil es la habitual con el paciente sentado o en decúbito supino (fig. 1.4). El equipo radiográfico portátil ge nera haces de rayos X menos potentes que los equipos fijos y, por tanto, aumenta la prevalencia de imágenes de mala calidad. Las radiografías se han descrito clásicamente en términos de tonos de negro, blanco y gris. ¿Qué hace que una estruc- Chasis radiográfico FIGURA 1.2. Radiografía lateral de tórax. El haz de rayos X atraviesa al paciente de lado a lado. Los rayos X que pasan completamente a través del paciente alcanzan la película y las pantallas radiográficas. Observe que los brazos del paciente están colocados para que no se proyecten sobre el tórax. Tubo de rayos X Cátodo radiográfico Haz de rayos Ánodo FIGURA 1.3. Radiografía anteroposterior de tórax. El haz de rayos X atraviesa el tórax del paciente en dirección anterior a posterior o de de lante hacia atrás. Observe que las manos del paciente están sobre las caderas. tura sea negra, blanca o gris en una radiografía? En realidad, la densidad del objeto del que se obtienen imágenes determi na el grado de absorción o de atenuación del haz de rayos X (fig. 1.5). Dicho de otro modo, cuanto mayor es la densidad de un objeto, menos rayos X lo atraviesan. La distinta densi dad de las estructuras produce las cuatro clasificaciones ra diográficas básicas: aire (negro), grasa (negro), agua (gris) y metal o hueso (blanco; tabla 1.1). Por ejemplo, los pulmones están formados principalmente por aire de baja densidad que Haz de Tubo de rayos X radiográfico FIGURA 1.4. Radiografía anteroposterior portátil de tórax con el pacien te sentado (A) o en decúbito supino (B). El haz de rayos X atraviesa el tórax del paciente en dirección anterior a posterior. El equipo de rayos X tiene ruedas y esto permite utilizarlo donde sea necesario en distintos lu gares del hospital. CAPITULO 1 : Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 5 B Ánodo CátodoTubo de rayos X de rayos X Piel Músculo y tejidos blandos Hueso Aire Película radiográfica FIGURA 1.5. A. Nivel que atraviesa el haz de rayos X en el muslo distal en (B). B. Corte transversal del muslo distal al nivel indicado en (A). Observe que, cuando el haz de rayos X atraviesa aire, el resultado es una zona negra en la radiografía. Cuando el haz de rayos X choca contra hueso, el resultado es una zona blanca en la radiografía. Si el haz de ra yos X atraviesa tejidos blandos, el resultado es un tono gris en la radio grafía. absorbe muy escasa medida el haz de rayos X. Así, el aire permite que gran parte del haz alcance o exponga la película radiográfica. Como consecuencia de ello, el aire en los pul mones se percibe negro en la radiografía. De forma parecida, la densidad de la grasa es baja, aunque ligeramente más alta que la del aire. En consecuencia, es negra en la radiografía, pero algo menos oscura que el aire. Los objetos de densidad Tabla 1.1 Densidades o aspectos básicos en la radiografía Objeto Aire Grasa Hueso Metal Calcio Órganos, músculos, tejidos blandos Densidad en la radiografía Negra Negra Blanca Blanca Blanca Tonos grises elevada, como huesos, dientes, depósitos de calcio en los tumores, cuerpos extraños metálicos, marcadores radiográfi cos de plomo derecho e izquierdo y medio de contraste in travenoso absorben todo o casi todo el haz de rayos X. Por consiguiente, la película radiográfica recibe poca o nula ex posición radiográfica y estas estructuras se ven blancas. Los músculos, los órganos (corazón, hígado, bazo) y otros tejidos blandos se aprecian en diferentes tonos de gris, más próxi mos al blanco o al negro en función de la mayor o menor densidad de la estructura. A estos tonos de gris se les designa como de densidad de agua. En el pasado, cuando más se empleaban las películas ra diográficas como medio de presentación/archivo de imáge nes, se colocaban pantallas radiográficas a ambos lados de una lámina de película dentro de un chasis opaco o portape- lícula (fig. 1.6A). La eslructura química de las pantallas hace que emitan destellos de luz o fluorescencia cuando son al canzadas por los rayos X (fig. ] .6 B ). En realidad, la luz fluo rescente procedente de las pantallas a ambos lados de la pe lícula es responsable de la exposición principal de la película radiográfica. Los rayos X incidentes que alcanzan la película son responsables solo de una pequeña proporción de la exposición de la película. El uso de pantallasdisminuye la magnitud de radiación necesaria para obtener una radio grafía y, a su vez, reduce la exposición del paciente a la radia ción. Es importante recordar que las películas radiográficas, las películas fotográficas y las placas de fósforo utilizadas en la actualidad para radiografía digital (RD) responden de manera parecida a la luz y a los rayos X. Aunque la presentación en form ato de película radiográfica va camino de desaparecer, este principio sigue siendo válido. R a d io g ra fía co m p u ta rizad a (ra d io g ra fía d ig ita l) En la radiología clásica la imagen radiográfica se graba en una película que se somete a un proceso químico de revela do. La radiografía computarizada (RC) o radiografía digital (RD) es el proceso de producción de una imagen radiográfi ca digital. En ella, en vez de una película, se expone al haz de rayos X una placa de fósforo especial. La información de imagen se obtiene barriendo la placa de fósforo con un haz láser que produce emisión de luz desde la placa de fósforo. I_a intensidad de la luz emitida depende la exposición local a la radiación. Esta luz emitida se intensifica mediante un foto- multiplicador y, a continuación, se convierte en un chorro de SECCIÓN I: Principios fundamentales6 Rayos X incidentes i t i Parte frontal del chasis Pantalla intensificadora (fósforo) Película radiográfica (recubrimiento doble) Pantalla intensificadora (fósforo) Lámina plomada Parte posterior del chasis FIGURA 1.6. A. Chasis radiográfico abierto con una lámina de película radiográfica y dos pantallas intensificadoras. Se coloca una pantalla radio gráfica a cada lado de la película y las pantallas emiten un destello de luz (fluorescencia) cuando choca un rayo X. Además, algunos rayos X chocan directamente con la película radiográfica. Esta combinación de destellos de luz procedentes de las pantallas y de los rayos X que chocan directa mente con la película expone la película radiográfica. Es parecido a lo que sucede con una película fotográfica. B. Dibujo transversal de un chasis radiográfico. Observe la lámina plomada en el dorso del chasis para dete ner los rayos X que atraviesan todo el grosor del chasis. Las flechas curvas representan destellos de luz producidos cuando los rayos X chocan con las pantallas. electrones. El chorro de electrones se digitaliza y un ordenador convierte en imagen estos datos digitales. La imagen resul- tanie puede verse en una pantalla o transferirse a una pelícu la radiográfica. Las principales ventajas de este sistema con sisten en que permite transferir la imagen digital mediante redes de comunicación a diversas localizaciones tanto dentro como fuera del hospital y en que las imágenes digitales se archivan con facilidad en un ordenador o en un servidor. Por ejemplo, una radiografía digital de tórax realizada en una unidad de cuidados intensivos puede transmitirse en pocos segundos al servicio de radiología, para su correspondiente consulta e interpretación. Después, el radiólogo puede enviar esta imagen a través de una red de comunicación de vuelta a la unidad de cuidados intensivos o a la consulta del médico que ha derivado al paciente y esta información digital se guarda en un ordenador (servidor) para recuperarla en el luturo si es necesario. Esta tecnología se usa habitualmente en la práctica de la medicina para compartir imágenes entre el radiólogo y el médico. M ed io s de con traste Se conoce como medios de contraste radiográficos a los fár macos intravasculares que se emplean para distinguir entre tejidos normales y alterados, destacar la anatomía vascular y mejorar la visualización de algunos órganos. Estos fármacos de alta densidad empleados en la radiología clásica contienen moléculas de yodo unidas mediante enlaces químicos, que producen diversos grados de absorción de los rayos X. Algu nos tejidos blandos, como los músculos, los vasos sanguí neos, ciertos órganos y algunos tejidos enfermos, suelen te ner una atenuación similar en una radiografía. Por lo general, al inyectar medios de contraste por vía intravascular para apreciar la diferencia entre tejidos normales y anómalos se producen diferencias de absorción entre los medios de con traste en los distintos tejidos. Así, cuanto más medio de contraste capta un tejido, más blanca es su apariencia, fenó meno que se conoce como realce. Este realce o contraste permite al observador delectar pe queñas diferencias entre tejidos blandos normales y altera dos, y entre un órgano y los tejidos circundantes. Además, muestra con claridad las arterias y las venas. El uso a lo largo de los años de medios de contraste yoda dos de alta osmolaridad en los estudios radiográficos ha te nido complicaciones por esta carga de alta osmolaridad, so bre todo en laclantes y en personas con deterioro de la función renal. Con medios de contraste hiperosmolares, al rededor de 7% de las personas presentan reacciones como vómitos, dolor en la zona de inyección, síntomas respirato rios, urticaria y ardor generalizado. No obstante, en la déca da de los noventa se logró un avance considerable con la generalización del uso de medios de contraste hipoosmo lares, que disminuyeron mucho el riesgo de reacciones os- molares. Los medios de contraste hipoosmolares mejoraron la comodidad de administración y disminuyeron la frecuen cia de reacciones adversa y, en ocasiones, potencialmenle mortales. Los medios de contraste hipoosmolares no elimi naron por completo la incidencia de reacciones graves ni de nefropatía. Si un paciente ha experimentado una reacción previa, conviene consultar al radiólogo para sopesar los ries gos y los beneficios, y considerar otras posibles técnicas de imagen más apropiadas, sobre todo en pacientes con diabe tes, vasculopatía o patología renal. Los medios de contraste yodados tienen numerosas apli caciones en exploraciones radiográficas como angiografía, mielogra/ia, artrogra/ia y tomograjia computanzada. La angio- grafía es, en esencia, la inyección de un medio de contraste yodado directamente en una vena o arteria mediante una aguja y/o un catéter (v. capítulo 11). Por su parle, la artrogru- Jia es simplemente la inyección de medio de contraste y/o aire en el interior de una articulación. El aire puede utilizar se solo o combinado con ciertas sustancias para mejorar el contraste. Se ha utilizado para obtener imágenes de diversas articulaciones, como las lesiones del manguito de los rotado res del hombro, y para evaluar lesiones meniscales en la ro dilla. Desde la aparición de la TC y de la RM, la artrografía ha perdido utilidad. La mielograjía es la introducción de me dio de contraste en el espacio subaracnoideo de la médula espinal, por lo general mediante punción lumbar. Esta técni- CAPÍTULO 1 : Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 7 ¿a es útil para el diagnóstico de enfermedades en o alrededor zel canal raquídeo y la médula espinal. El uso de los estudios mielográficos ha disminuido, debido a la aparición de técni cas menos invasivas, como la TC y la RM. Para el aparato digestivo se emplea otro tipo de medio de .ontraste. Un medio de contraste con un metal pesado normalmente bario) define muy bien la mucosa. Para efec tuar una exploración digestiva con contraste, se introduce la suspensión de sulfato de bario en el tubo digestivo me diante ingestión oral (tránsito esofagogastroduodenal), a través de una sonda intestinal (tránsito del intestino del gado) o en forma de enema (enema opaco). Si además de bario se introduce aire en el aparato digestivo, el estudio se denomina de contraste doble. Los estudios con bario son más seguros, mejor tolerados por los pacientes y relativa mente baratos en comparación con los estudios endoscópi- cos digestivos más invasivos. Los estudios con bario pueden ser efectivos para diagnosticar una amplia variedad de tras tornos digestivos,porque son bastante sensibles y específi cos. Con el uso generalizado de la TC para evaluar los tras tornos digestivos, se han utilizado medios de contraste con bario o yodados. Para visualizar el intestino se emplea una concentración mucho más baja (aunque igual volumen) de bario o de yodo, debido a la sensibilidad al medio de con traste de la TC. Si hay dudas sobre la integridad del tubo digestivo, es po sible una extravasación muy grave de bario en el mediastino o en el peritoneo. En estas situaciones, los estudios con bario están contraindicados y debe utilizarse un medio de contras te yodado hidrosoluble. En general, las imágenes obtenidas con medios de contraste hidrosolubles son menos informati vas que los estudios con bario, porque los medios de contras te hidrosolubles son menos densos que el bario, no se adhie ren tan bien a la mucosa y producen peor contraste. En RM no se usan medios de contraste yodados conven cionales, sino con actividad magnética, como el gadolinio u otros metales, como el óxido de hierro con electrones despa rejados (efectos paramagnéticos), para realzar las imágenes en ciertos procesos patológicos. El gadolinio no produce una señal en la RM, pero provoca cambios en los campos magné ticos locales mediante acortamiento de T I en los tejidos en los que se localiza. Es útil para obtener imágenes de tumores, infecciones y accidentes cerebrovasculares agudos. Aunque los principios de la RM y de la TC difieren, los resultados prácticos son parecidos. Ambas producen realce de la lesión o, en otras palabras, una lesión es más blanca que los tejidos circundantes (fig. 1.7). El gadolinio tiene en general un riesgo de reacciones y/o nefropatía, pero puede causar un trastorno grave del tejido conjuntivo grave, la fibrosis esclerosante nefrógcna. La fibrosis esclerosante neírógena afecta casi de manera exclusiva a los pacientes en diálisis o con un aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mg/dl. Esta enfermedad es una complicación muy grave y es parecida a la esclerodertnia. La lección que hay que aprender sobre el gadolinio es consultar al radiólogo antes de solicitar un estudio de RM con contraste si el pa ciente tiene una insuficiencia renal conocida o un anteceden te de fibrosis esclerosante nefrógena. F IG U R A 1.7. Planos anatómicos sagital, frontal y axial. TOMOGRAFÌA c o m p u t a r iz a d a ________ La TC se basa en la obtención de imágenes de secciones ana tómicas o de la anatomía en los planos sagital, frontal y axial (transversal, en sección). Estos términos, que pueden generar confusión, se explican con claridad en la figura 1.7. Los cortes anatómicos han sido siempre importantes para los médicos y para otros profesionales sanitarios, pero las nuevas des de imagen, como TC, RM y ecografía, exigen un conoci miento profundo de la anatomía representada de esta manera. La TC, denominada en ocasiones tecnología de barrido mediante tomografia axial computarizada, fue impulsada en la década de los setenta. Un grupo de rock, los Beatles, con tribuyeron en buena medida al desarrollo de la TC al invertir una suma considerable de dinero en una empresa denomina da Electric Musical Instruments Limited (EM1). Los ingenie ros de la EM1 fueron los que más adelante perfeccionaron la tecnología de la TC. Al principio, los equipos TC de la EM1 se usaron de manera exclusiva para obtener imágenes cere brales, pero esta tecnología se expandió con rapidez al abdo men, el tórax, la columna vertebral y las extremidades. La imagen de TC se comprende mejor si se considera la región anatómica examinada como un pan de molde cortado en rebanadas; se crea una imagen de cada rebanada de pan sin imagen de las otras rebanadas (fig. 1.8). Esto la diferencia de la radiografía, que incluye toda la barra de pan, como en una fotografía. La figura 1.9 muestra el aspecto externo de un equipo o una unidad de TC típica. Las imágenes de TC se producen mediante una combinación de rayos X, ordenadores y detec tores. Una mesa controlada por ordenador desplaza al pacien te en incrementos cortos a través la abertura del núcleo del equipo de TC. En el equipo de TC original, ahora casi desa parecido, el tubo de rayos X localizado en el núcleo rota al rededor del paciente y cada corte anatómico de la imagen se 8 SECCIÓN I: Principios fundamentales FIGURA 1.8. Ilustración de cómo la tecnología deTC crea una imagen de una sola rebanada de pan de molde sin incluir en la imagen las otras reba nadas. expone a un haz radiográfico fino como un lápiz (fig. 1.10). Cada imagen o corte precisa solo unos segundos; por tanto, la contención de la respiración no suele plantear problemas. El grosor de estas imágenes o cortes axiales puede ajustarse entre 1 y 10 mm según las indicaciones del estudio. Por ejemplo, en el abdomen y en los pulmones utilizamos con frecuencia un grosor de corte de 10 mm, porque estas estruc turas son grandes. Para estructuras más pequeñas, como las presentes en el oído medio o en el oído interno, empleamos un grosor de corte de pocos milímetros. Por término me dio, un estudio de TC dura alrededor de 10 a 20 min según las circunstancias. Núcleo del tubo de rayos X Abertura del núcleo Mesa para el paciente FIGURA 1.9. Equipo de TC convencional. La camilla o mesa para el pa ciente se introduce en la abertura del núcleo del tubo de rayos X y la región anatómica explorada queda centrada en esa abertura. El tubo de rayos X está situado dentro del núcleo y se mueve alrededor del paciente para crear una imagen. FIGURA 1.10. A. Ilustración de cómo el tubo de rayos X se mueve en circulo alrededor del abdomen del paciente para producir una imagen (corte) como se muestra en (B). B. Demostración de cómo un equipo deTC crea una imagen axial de corte fino del abdomen (flechas) sin incluir en la ima gen el resto del abdomen. Igual que en la radiografía, la proporción del haz de ra yos X que atraviesa cada corte o sección del paciente es inver samente proporcional a la densidad de los tejidos atravesados. Los rayos X que atraviesan completamente al paciente alcan zan por último los detectores (no una película), y a continua ción los detectores convierten estos rayos X incidentes en un chorro de electrones. Este chorro de electrones se digitaliza o convierte en números expresados en unidades TC o unidades Hounsfield; después, los programas informáticos del ordena dor convierten estos números en los correspondientes tonos de negro, blanco o gris. Una estructura densa como el hueso absorbe la mayor parte del haz de rayos X y solo permite que una pequeña proporción del haz de rayos X alcance los detec tores. El resultado es una densidad blanca en la imagen. Por el contrario, el aire absorbe poco el haz de rayos X yT permite que una proporción mayor del haz radiográfico alcance los detectores. El resultado es una densidad negra en la imagen. Las estructuras de tejidos blandos son grises en la imagen. Esta información digital de TC puede presentarse en una pantalla de vídeo, guardarse en cinta magnética, transmitirse por redes de comunicación por ordenador o imprimirse en película radiográfica mediante una impresora. Las densidades de las estructuras anatómicas exploradas son las mismas en las imágenes de TC que en las radiografías, porque la tecnología de TC utiliza rayos X. Dicho de otro modo, el aire se ve negro en la TC y en la radiografía, y el hueso blanco en ambas modalidades. Una de las diferencias principales entre la imagen radiográfica y la de TC es que la radiografía muestra toda la estructura anatómica, mientras que la imagen de TC nos permite ver cortes de una estructu ra; en la TC, los rayos X son detectados por equipos denomi nados detectores y convertidos en datos digitales. La imagen de TC se obtiene con y/o sin medio de contras te intravenoso. El medio de contraste intravenoso realza o aumenta la densidad de los vasos sanguíneos, tejidos blandos CAPITULO1: Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 9 Tabla 1.2 Algunas indicaciones frecuentes de TC Traumatismos Hemorragia intracraneal (sospechada o conocida) Lesión abdominal, especialmente de órganos Detección y evaluación de fractura Alineación de la columna vertebral Detección de cuerpos extraños (sobre todo en las articulaciones) Diagnóstico de neoplasias primarias y secundarias (hígado, riñón, cerebro, pulmón y hueso) Estadificación del cáncer vasculares, órganos y tumores igual que en la radiografía. Este realce ayuda a distinguir entre tejido normal y un proceso patológico. Los medios de contraste no son necesarios para detectar una hemorragia intracerebral, ante una sospecha de fractura ni para evaluar un fragmento de fractura en el interior de una articulación. Sin embargo, el medio de contraste se usa para evaluar el hígado, los riñones y el encéfalo en busca de neoplasias primarias o secundarias. La tabla 1.2 contiene algu nas indicaciones habituales de la TC. Los medios de contraste orales para el tubo digestivo pueden administrarse antes de un estudio de TC abdominal para diferenciar el tubo digestivo con contraste respecto a otras estructuras abdominales. La tecnología TC helicoidal o espiral es parecida a la TC simple, pero con algunos giros nuevos. En la TC helicoidal o espiral, el paciente se desplaza de manera continua a través del núcleo mientras el tubo de rayos X gira en círculo conti nuamente alrededor del paciente (fig. 1.11). Esta combina ción de movimiento continuo del paciente y del tubo de ra yos X crea una configuración espiral. Esta tecnología puede producir cortes de distinto grosor entre 1 y 10 nnn. La reso- FIGURA 1.11. TC espiral o helicoidal. El tubo de rayos X gira de manera continua alrededor del paciente mientras la mesa se mueve continuamen te a través del hueso en el núcleo del tubo de rayos X. La combinación de movimiento continuo del paciente y del tubo de rayos X produce una con figuración espiral, de ahí el nombre «helicoidal». En una TC convencional o no helicoidal, la mesa del paciente se desplaza a pequeños incrementos hacia la abertura del núcleo y se detiene de forma intermitente para per mitir que el tubo de rayos X gire alrededor del paciente. De este modo, el tubo de rayos X se mueve alrededor del paciente solo cuando la mesa está parada. lución y el contraste de estas imágenes son mejores que los de las imágenes de TC simple, ofreciendo imágenes mejora das de zonas como el tórax o el abdomen. Tom o g ra fía c o m p u ta rizad a d in á m ic a /m u ltic o rte Los primeros equipos de TC convencional tenían solo una fila de detectores, de modo que con cada rotación del tubo de rayos X alrededor del paciente se generaba solo una imagen o corte lomográfico. En la actualidad, se emplea la TC mul- ticorte. Este tipo de equipo tiene varias filas contiguas de de tectores que generan varios cortes lomográficos con una sola rotación del tubo de rayos X alrededor del paciente. Puede haber muchos anillos detectores en un equipo de TC que obtienen varios cortes de imagen de un segmento anatómico de 15 cm. Por tanto, es posible explorar volúmenes grandes en un período de tiempo corto y variar el grosor de corte se gún la estructura de la que se/rbtienen imágenes. Por ejem plo. una rotación alrededor de la columna cervical desde la base del cráneo hasta D3 tarda 11 s. A continuación, estos datos permiten obtener de inmediato con programas informá ticos una reconstrucción tridimensional e incluso una imagen en modo cine. La imagen tridimensional obtenida puede ro tarse y examinarse visualmente en diversas orientaciones. Los datos son digitales y por medios electrónicos permiten extraer de las imágenes estructuras como las costillas. Este aumento de la velocidad de cobertura de volumen por la TC multicorte es especialmente favorable en la angio- grafia por TC o en la TC dinámica. Por ejemplo, en la an- giografía por TC o en la TC dinámica, el equipo multidetcc- tor puede explorar toda la aorta abdominal en 15 s. Después de una inyección intravenosa rápida de medio de contraste, pueden obtenerse imágenes angiográíicas sucesivas de la aor ta o de cualquier zona de interés para observar el m ovim ien to del medio de contraste a través de la zona de interés du rante las fases arterial y venosa. La tabla 1.3 muestra algunas ventajas y desventajas de la TC multidetector. T o m o g ra fía co m p u ta rizad a de d o b le en erg ía Los equipos de TC de doble energía utilizan dos energías de rayos X diferentes generadas en un solo tubo que cambia con rapidez entre energías o en dos tubos de rayos X distintos. Los equipos de TC de doble energía utilizan también detec tores múltiples y barrido helicoidal. El valor gris en las imá genes de TC depende no solo de la densidad y del grosor del Tabla 1.3 Ventajas y desventajas de la TC multicorte Ventajas Imágenes estáticas o en modo cine No invasiva La obtención rápida de las imágenes disminuye el artefacto de movimiento Buena resolución espacial Desventajas Cara 10 SECCIÓN I: Principios fundamentales FIGURA 1.12. Imagen deTC dinámica de doble energía con contraste de volumen sanguíneo de perfusión pulmonar de una persona sana. A. Imagen de TC transversal con rayos X de 140 kV. B. Volumen sanguíneo resultante. Esta imagen muestra la capacidad de la imagen de doble energía para determinar la composición tisular. (Imagen por cortesía de los Dres. Eric A. Hoffman, PhD y John D. Newell Jr, MD, Iowa Comprehensive Lung Imaging Center, Univer sity of Iowa Carver College of Medicine.) objeto medido, sino también de la energía de los rayos X. Es decir, una imagen generada con rayos X de energía alta y baja tiene diferentes valores de gris para el mismo objeto. Las dos imágenes resultantes de los rayos X de energía alta y baja pue den combinarse mediante sustracción ponderada. La técnica de imagen de energía doble tiene numerosas aplicaciones, como la eliminación directa de hueso en la imagen angiográ- fica, la definición de la placa, la perfusión pulmonar (fig. 1.12). la identificación de ligamentos y tendones, y la evaluación de la composición tisular. La dosis de radiación es motivo de preocupación al usar equipos de doble energía. Pueden utili zarse intensidades de corriente bajas en el tubo para adquirir imágenes con dosis parecidas a las de la TC convencional; no obstante, el ruido de la imagen es más alto. Es posible bajar todavía más la dosis al utilizar la técnica de imagen de energía doble, creando imágenes sin realce virtuales a partir de las imágenes de doble energía, eliminando asi la necesidad de obtener imágenes antes de administrar contraste. RESONANCIA MAGNÉTICA_____________ La RM es otra manera de mostrar la anatomía en planos axial, sagital y frontal, y el grosor del corte de las imágenes varía entre 1 y 10 mm. La RM es especialmente apropiada para las imágenes sagitales y frontales, mientras que el punto fuerte de la TC son las imágenes axiales. Una de las cualidades de la RM es su capacidad para detectar cambios pequeños (con traste) dentro de los tejidos blandos, y el contraste de tejidos blandos de la RM es bastante mejor que el de la TC o el de la radiografía. Algunas modalidades de imagen, como la TC y la RM, son tecnologías digitales que precisan ordenadores para convertir información digital en tonos de negro, blanco o gris. La dife rencia más importante entre estas dos tecnologías es que en la RM el paciente se expone a campos magnéticos externos y a ondas de radiofrecuencia, mientras que durante un estu dio de TC el paciente se expone a rayos X. Se cree que los campos magnéticos usados en la RM son inocuos. Aunque la mayoría de los estudios han mostrado que la RM es segura para el feto, varios estudios en animales indican la posibili dad de efectos teratógenos durante el desarrollo fetal inicial. La preocupaciónpor la seguridad del feto está relacionada principalmente con teratogenia y daño acústico. Por tanto, la RM debe utilizarse con precaución, sobre todo durante el primer trimestre. No obstante, la seguridad materna es la misma que para la obtención de im ágenes de un pacien te fuera del embarazo. La RM puede plantear problemas a las personas propensas a la claustrofobia, porque están dentro de una estructura en forma de túnel durante 30 a 45 min aproximadamente. La tabla 1.4 resume algunas ventajas y desventajas de la RM. Hay pocas contraindicaciones para un estudio de RM, y se muestran en la tabla 1.5. El aspecto externo de un aparato o equipo de RM es pare cido al de un equipo de TC, excepto porque la abertura del Tabla 1.4 Ventajas y desventajas de la RM Ventajas Imágenes estáticas y dinámicas o en modo cine Imágenes en varios planos Buen contraste Sin riesgos para la salud conocidos Buena para lesiones de tejidos blandos de la rodilla, el tobillo y el hombro Desventajas Más cara que la TC Los tiempos de exploración más prolongados pueden provocar claustrofobia y artefactos de movimiento CAPITULO 1: Radiografia, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 11 Tabla 1.5 Contraindicaciones para la RM Aneurismas cerebrales tratados con grapas quirúrgicas ferromagnéticas Marcapasos cardíacos Implantes cocleares Cuerpos extraños magnéticos en y alrededor de los ojos núcleo de la RM tiene más forma de túnel (fig. 1.13). Igual que en la TC, se coloca al paciente cómodamente en decúbi to supino o prono sobre una mesa. La mesa se mueve solo al explorar las extremidades o zonas de interés de más de 40 cm. El paciente oye y siente un ruido continuo parecido a un martillo neumático mientras dura el estudio. Los principios físicos subyacentes en la RM son complica dos y proliferan los términos extraños. Simplificando: la RM humana es básicamente la imagen de los protones. El protón empleado con más frecuencia para la obtención de imágenes es el hidrógeno, porque es abundante en el cuerpo humano y manipulable con facilidad mediante un campo magnético; no obstante, pueden obtenerse im ágenes de otros ilúdeos. Dado que el protón de hidrógeno tiene carga positiva y gira cons tantemente a una frecuencia fija (frecuencia de espín), un cam po magnético débil con un polo norte y un polo sur rodea al protón, es decir, una partícula cargada en movimiento crea un campo magnético circundante. Por tanto, los protones de hi drógeno actúan como imanes y se alinean por sí mismos den tro del campo magnético externo como los clavos en un cam po magnético o la aguja de una brújula. Mientras está en el equipo de RM, o imán, el paciente re cibe pulsos cortos de ondas de radiofrecuencia emitidas por radiotransmisores. La frecuencia de la onda de radiofrecuen cia emitida es igual que la frecuencia de espín del protón del que se obtienen imágenes (hidrógeno en este caso). Los pro tones de hidrógeno absorben la energía de onda de radiofre cuencia emitida y ganan energía o entran en resonancia, de ahí el término RM. Una vez interrumpida la emisión de onda de radiofrecuencia, los protones recuperan o vuelven a su estado de equilibrio o normal previo a la emisión de ondas de radiofrecuencia. Cuando los protones de hidrógeno recupe ran su estado normal o se relajan, continúan resonando y Abertura del núcleo Túnel Mesa para el paciente FIGURA 1.13. Ilustración de un equipo de RM. Observe que el aspecto exterior es parecido al de un equipo de TC. Por supuesto, la diferencia principal es que utiliza un campo magnético en lugar de un tubo de ra yos X alrededor de la abertura del núcleo. emiten ondas de radiofrecuencia que pueden detectarse me diante un receptor de ondas de radiofrecuencia sintonizado a la misma frecuencia que las ondas de radio emitidas y a la misma frecuencia de espín del protón de hidrógeno (fig. 1.14). La intensidad de señal de la onda de radiofrecuencia detecta da por la antena receptora indica el número y la localización de los protones de hidrógeno resonantes. Estos datos analó gicos (ondas) recibidos por la antena receptora se transfor man en números (digitalización), y los números se convierten en tonos de negro, blanco y gris mediante ordenadores. Lor ejemplo, en la grasa hay muchos átomos y protones de hidrógeno, y la señal de la onda de radiofrecuencia recibi da es muy intensa o muy clara. Sin embargo, el hueso cortical contiene mucho menos hidrógeno y la señal de la onda de radiofrecuencia recibida es de intensidad baja o negra. El re sultado global es un gráfico o mapa tridimensional de densi dad protónica del corle anatómico explorado. Ahora viene la parte complicada. La intensidad de la señal de la onda de radiofrecuencia recibida del paciente depende no solo del número de átomos de hidrógeno, sino también de los tiem pos de relajación T I y T2. Si los receptores de radio detectan pronto durante la recuperación que sigue a la interrupción de la emisión de onda de radio, se denomina secuencia po tenciada en T I. En una imagen en T I , la grasa es blanca y el detalle de tejidos blandos grises es excelente. Si los recepto res de radio detectan tarde durante la recuperación, se deno mina secuencia potenciada en T2, en la que el agua en los Radiotransmisor de ondas Receptor de ondas de radiofrecuencia FIGURA 1.14. Principios físicos ge nerales de la RM. Las frecuencias del radiotransmisor, del receptor de ondas de radiofrecuencia y del espín de los protones de los átomos de hidrógeno son iguales. SECCIÓN I: Principios fundamentales12 Tabla 1.6 Com paración del aspecto de las estructuras en las im ágenes* Objeto TCy radiografías T1 RM T2 Aire Negro Oscuro Oscuro Grasa Negra Muy clara Intermedia Músculos Grises Oscuros a oscura Oscuros Hueso cortical Blanco Oscuro Oscuro Médula ósea Gris Clara Intermedia Gadolinio Muy claro a oscura Claro 'En las imágenes de RM las palabras oscuro, señal hipointensa y negro son sinónimos; claro, señal hiperintensa y blanco son sinónimos; e in termedio, señal isointensa y gris son sinónimos. tejidos blandos tiene ahora un tono gris más claro y la grasa es gris. La manera más sencilla de entender T I y T2 es como dos modos técnicos diferentes de ver la misma estructura. Es parecido a las radiografías PA y lateral, que son dos maneras diferentes de ver un hueso o el tórax. Solemos usar la imagen en T I para buscar información anatómica. La imagen en T2 es útil al buscar patologías, porque la patología suele tener un contenido elevado de agua o hidrógeno y la imagen en T2 hace que el agua resalte como una bombilla. En general, las imágenes en TI tienen buena resolución y las imágenes en T2 tienen mejor contraste que las imágenes en T I. Aunque la anatomía humana siempre es la misma con independencia de la modalidad de imagen, el aspecto de las estructuras anatómicas difiere mucho entre las imágenes de RM y TC. En ocasiones es difícil para el principiante distin guir entre una imagen de TC y una imagen de RM. El secre to es mirar la grasa. Si la grasa subcutánea es negra, se trata de una imagen de TC, porque en los estudios que emplean rayos X la grasa es negra. Si la grasa subcutánea es blanca (señal hiperintensa), sé trata de una RM. A continuación hay que mirar los huesos. Los huesos deben tener un canal medu lar gris y una cortical blanca en las radiografías y en las imá genes de TC. El canal medular contiene médula ósea y el color gris se debe al abundante contenido de grasa en la mé dula ósea. En una imagen de RM en T I, casi todas las cavi dades medulares óseas tienen un aspecto homogéneo blanco, porque la médula ósea es grasa que emite una señal hiperin tensa y se ve blanca. Además, en la RM, el hueso cortical es negro (oscuro o señal hipointensa), mientras que en las imá genes de TC el hueso cortical es blanco. Los tejidos blandos y los órganos se ven con tonos grises tantoen la TC como en la RM. El aire es negro en la TC y tiene una señal hipointen- sa (negro u oscuro) en la RM. La tabla 1.6 compara el aspec to de distintas estructuras en las imágenes de RM y TC. A n g io g ra fia p o r resonancia m ag n é tica La angiografia por resonancia magnética (RM) es un estudio no intervencionista especial que puede obtener imágenes de los vasos sin necesidad de agujas, catéteres ni medio de con traste yodado. Como regla general, la sangre fluente se ve negra en la mayoría de las imágenes de RM, pero, con una técnica de imagen especial (secuencia de pulso con eco de gradiente), la sangre venosa y arterial tiene una señal hiperintensa o blanca (fig. 1.15). Esta técnica permite reconstruir imágenes tridimen sionales de la vasculatura a partir de la información digital. La ARM ha sido efectiva para obtener imágenes de arterias y venas de la cabeza y el cuello, el abdomen, el tórax y las extremida des. El gadolinio es el medio de contraste utilizado para obte ner imágenes de los vasos más pequeños, como en la región distai de las extremidades. Sin embargo, como regla general, no es necesario usar medio de contraste para obtener imágenes de los vasos sanguíneos más grandes. Resonancia m ag n é tica func iona l Esta técnica es apropiada para evaluar la función encefálica y cardíaca, porque la sangre oxigenada y desoxigenada causa variaciones de la señal magnética que pueden detectarse me diante RM. Esto hace posible identificar áreas activas o inac tivas, como en el encéfalo, porque las áreas activas del encéfa lo consumen más oxigeno. La resonancia magnética funcional es adecuada para los estudios cognitivos. Se usa en personas sanas para estudiar cómo funciona el encéfalo, y se ha usado mucho para la planificación preoperatoria. La resonancia magnética funcional es una técnica que sen sibiliza la intensidad de señal adquirida a los cambios de flujo sanguíneo regional que ocurren al realizar una actividad cognitiva. El método principal para recopilar datos de reso nancia magnética funcional es el método de dependencia del grado de oxigenación sanguínea (BOLD). Un cambio en la oxigenación relativa de la hemoglobina genera la señal sub yacente adquirida durante una adquisición dinám ica rápida usando una secuencia de imagen ecoplanar potenciada en T2*. La serie intensidad de señal-tiempo adquirida durante la adquisición dinámica se correlaciona con una descripción de la actividad realizada. Durante los estudios de resonancia magnética funcional, la mesa de TC permanece en posición estática y el paciente se mantiene inmóvil, porque la cobertura necesaria para es tudiar el encéfalo es escasa. Resonancia m ag n é tica fun c io n a l card íaca Se han empleado varios métodos para valorar la función car díaca mediante RM. Los estudios en modo cine adquieren la señal de la RM y reconstruyen las imágenes a lo largo de varias fases del ciclo cardiaco. En estas imágenes es posible medir el volumen y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las secuencias funcionales colocan una serie de líneas o una parrilla a través de la imagen utilizando pulsos de presaturación espacial selectiva (ajuste espacial de la mag netización). Esto se hace antes de una secuencia de imagen en modo cine. El cambio de posición de la parrilla puede usarse para obtener información sobre la contracción y la tensión miocárdicas. Otras técnicas, como el realce con con traste diferido, son útiles para distinguir el infarto del mio cardio viable. El tejido miocàrdico sano se ve negro en esta secuencia, mientras que las zonas de señal blanca dentro del miocardio son regiones de infarto/fibrosis. CAPITULO 1: Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 13 Arteria cerebral anterior izquierda Arteria cerebral media izquierda Arteria carótida interna izquierda Arteria basilar FIGURA 1.15. A. Imagen axial de A R M de las arterias del polígono de Willis (normal). B. Imagen de A R M frontal de las arterias carótidas (normal). • s o n a n c ia m ag n é tica p o ten c iad a • s a fu s ió n ffi»n5tc jn c ia magnética potenciada en difusión es especial- t ^ rw- sensible a las lesiones celulares por distintas causas, f— rv,» i» difusión libre de protones es inhibida por las mem- t y « - ululares. En la resonancia magnética potenciada en ■ n s . - eí movimiento anómalo de las moléculas de agua en el encéfalo se delecta por la pérdida adicional de señal de desfase conforme las moléculas de agua difunden a través de los tejidos. Como consecuencia, la resonancia magnética potenciada en difusión se utiliza regularmente para diagnos ticar los accidentes cerebrovasculares isquémicos y puede detectar con fiabilidad la isquemia hipóxica a los pocos mi nutos de empezar los síntomas (fig. 1.16). -IGURA 1.16. Tres cortes de una RM potenciada en difusión de un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La zona clara - jestra la región de infarto e isquemia. 14 SECCIÓN I: Principios fundamentales FIGURA 1.17. Análisis de tensor de difusión de imágenes potenciadas en difusión. Los ¡conos de la orientación de la difusión se muestran sobre una imagen de anisotropía fraccionaria. Los iconos tienen un código de color basa do en la dirección principal del movimiento de agua: rojo (derecha-izquierda), verde (anterior-posterior) y azul (superior-inferior). Los iconos muestran movi lidad amplia y uniforme del agua en los ventrículos, representada por los iconos esféricos grandes. El rodete y la rodilla del cuerpo calloso muestran la orientación derecha-izquierda bien definida de las fibras en esta región. El proceso de difusión del agua puede modelarse maiemá- ticamcnte como un tensor que puede utilizarse para definir la orientación del tejido subyacente. La sustancia gris y el líquido cefalorraquíde'o (LCR) no tienen una estructura sub yacente, y el proceso de difusión puede modelarse como una esfera. Sin embargo, la sustancia blanca y las fibras muscula res tienen una orientación definida, y la forma del proceso de difusión es parecida a un perrito caliente (fig. 1.17). Esta información de la orientación puede combinarse a través de vóxeles en la imagen para formar una representación de vías de fibras de sustancia blanca (fig. 1.18). La generación de vías de fibras mediante resonancia magnética potenciada en difusión se denomina tractografía. El análisis del tensor pro porciona también medidas escalares del proceso de difusión que describen la forma, la anisotropía fraccionaria, el grado de difusión y la difusividad media. Resonancia m ag n é tica p o ten c iad a en susceptib ilidad La resonancia magnética potenciada en susceptibilidad es una técnica de imagen de RM ideada hace poco tiempo que utiliza las diferencias de susceptibilidad entre los tejidos para formar su contraste. Por ejemplo, la desoxihemoglobina es FIGURA 1.18. Vías de fibras entre el cerebelo y el tálamo generadas me diante imágenes potenciadas en difusión. Las vías de fibras se superponen en una imagen volumétrica potenciada en T1. El cerebelo y las regiones talámicas usados para definir las vías de fibras se muestran en rojo. paramagnética. La técnica de imagen tridimensional de alta resolución se usa para generar una imagen estática de las variaciones locales del campo causadas por partículas para magnéticas. Se miden los desfases de la señal de RM por cambios locales de susceptibilidad y se usan para potenciar la imagen resultante. La resonancia magnética potenciada en susceptibilidad es muy sensible a la sangre venosa, hemorra gia y almacenamiento de hierro. Esta técnica de imagen ha demostrado mucho potencial para evaluar la lesión encefáli ca traumática, el accidente cerebrovascular trombótico/ hemorrágico, la esclerosis múltiple y los tumores (fig. 1.19). Espectroscopia p o r resonancia m ag n é tica La espectroscopia por resonancia magnética es una técnicaque evalúa las concentraciones de metabolitos en el cuerpo. En esta técnica se suprime la señal de los protones presentes en el agua y se detectan los protones de distintos metabolitos, como N-acetil aspartato, colina, creatina y lactato. La señal de estos metabolitos es aproximadamente 1000 veces menor que la se ñal del agua. Por tanto, se usan vóxeles del orden de 1 cm !. Esta técnica se usa con frecuencia para evaluar lesiones y determinar si son malignas, porque se ha observado que los tumores tienen una concentración alta de colina y baja de iV-acelil aspartato (fig. 1.20). También se ha usado la espectroscopia por resonan cia magnética para diagnosticar el accidente cerebrovascular agudo en el que se muestra un aumento del lactato. La espec troscopia por resonancia magnética es útil también para evaluar trastornos del metabolismo y enfermedades inilamatorias. ECOGRAFÍA________________________ La ecografía es una técnica de imagen útil no invasiva que no emplea rayos X ni radiación. La ecografía ha mejorado mucho CAPÍTULO 1 : Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 15 FIGURA 1.19. Imagen potenciada en susceptibilidad de un paciente con lesión encefálica traumática. La vasculatura venosa se ve oscura en las imá genes por la desoxihemogloblna. Hay una mínima lesión hemorrágica en el tálamo izquierdo como consecuencia de la lesión encefálica traumática. Tabla 1.7 A lgunas aplicaciones frecuentes de la ecografía Obstetricia Cerebro pediátrico Testículo y próstata Pelvis femenina Tórax para drenaje de líquido pleural Abdomen (riñón, páncreas, hígado y vesícula biliar) Enferm edad vascular Manguito de los rotadores del hombro el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de numerosas en fermedades. La tabla 1.7 muestra algunos campos en los que se usa a menudo la ecografía. La ecografía ha conseguido una aceptación excelente por parte del paciente gracias a su se guridad (radiación no ionizante), rapidez, ausencia de dolor y coste relativamente bajo comparada con otras modalidades de imagen. La tabla 1.8 muestra las ventajas y las desventa jas de la ecografía. La tecnología ecográfica produce imágenes de secciones o cortes anatómicos en diversos planos de manera muy pare cida a la RM o la TC. El ecógrafo consta de una fuente de ultrasonidos, un ordenador y un transductor (fig. 1.21). El ecógrafo emite ultrasonidos entre 1 y 10 MHz, cuyas frecuen cias están bastante por encima del intervalo audible para el ser humano entre 20 y 20000 Hz. Se emiten al paciente pul sos cortos de ultrasonidos de alta frecuencia a través del FIGURA 1.20. Paciente con un tumor. A. Imagen anatómica potenciada enT1 en la que se ve la masa tumoral. La flecha señala la región de la que se obtuvieron los datos de espectroscopia por resonancia magnética. B. Gráfica de la concentración de metabolitos. La gráfica muestra aumento de colina (Cho) y disminución de W-acetil aspartato. Estos son hallazgos característicos de los tumores en espectroscopia por reso nancia magnética. 16 SECCIÓN I: Principios fundamentales Tabla 1.8 Ventajas y desventajas de la ecografía Ventajas Imagen en varios planos, incluso oblicuos Seguridad: sin riesgo biológico conocido con frecuencias de sonido diagnósticas Indolora (no invasiva) Más barata que la TC y la RM Coste del equipo más bajo que el de la TC y la RM Posibilidad de imágenes en directo o en modo cine Portátil Desventajas Precisa pericia técnica o es dependiente del operador No es adecuada para obtener imágenes del hueso ni de los pulmones transductor y parte de los ultrasonidos reflejados por los te jidos corporales son recibidos intermitentemente por el trans ductor (fig. 1.22). La impedancia acústica de una estructura determina la cantidad de energía sónica transmitida y refle jada en sus limites (impedancia acústica = densidad lisu- lar x velocidad del sonido). Cuando los ultrasonidos en cuentran una frontera acústica o el límite entre dos medios con distinta impedancia acústica, pueden ser absorbidos, desviados o reflejados (fig. 1.23). A continuación se digitalizan los ultrasonidos analógicos reflejados directamente de vuelta al transductor. Después, un ordenador convierte esta infonnación digital en una imagen con tonos de negro, blanco y gris. La ecografía, igual que la RM y la TC, depende de tecnología informática para recopi lar información digital, que después convierte en imagen. Los órganos y tejidos normales tienen un patrón ecográ- fico característico, mientras que los órganos y los tejidos en fermos tienen patrones ecográficos anómalos. Los órganos sólidos presentan una ecogenicidad homogénea, mientras que los órganos y las masas que contienen liquido, como la vejiga urinaria, los quistes, algunos tumores, la vesícula biliar, Pantalla de imagen Equipo de ecografia Transductor FIGURA 1.21. Equipo de ecografía, ecografista y paciente. El transductor se centra sobre el abdomen. El ecografista mueve el transductor con la mano derecha mientras realiza ajustes técnicos del equipo de ecografia con la mano izquierda. Piel Transductor Higado Ultrasonidos emitidos Ultrasonidos reflejados que vuelven al transductor Ultrasonidos dispersos Cuerpo vertebral FIGURA 1.22. Transductor colocado en la piel sobre el hígado. El trans ductor emite pulsos cortos de ultrasonidos de alta frecuencia al hígado y a las estructuras profundas. Los ultrasonidos reflejados son recibidos de ma nera intermitente por el transductor mientras no emite ultrasonidos. Ob serve que parte de los ultrasonidos se desvían alejándose del transductor y no se usan para la imagen. los derrames pleurales y la aseáis, tienen relativamente me nos ecogenicidad interna. La terminología empleada para describir el plano de imagen ecográfico es algo distinta a la utilizada para describir los planos de imagen de RM y TC. En la ecografía, una proyec ción axial puede denominarse transversal y una proyección sagital puede denominarse longitudinal (fig. 1.24). Como ya se ha explicado, una parte considerable de la medicina consiste en aprender la jerga. Mientras se realiza la ecografía, se ven las imágenes en una pantalla. La pantalla es parecida a una pantalla en movimien to o televisión, por lo que se denomina exploración en direc- FIGURA 1.23. Ilustración de lo que sucede cuando los ultrasonidos en cuentran una interfase acústica. Una interfase acústica es la intersección de dos estructuras con distintas impedancias o densidades acústicas. Cuando los ultrasonidos emitidos desde el transductor (linea negra continua) chocan con una interfase acústica (flechas curvas) pueden: ser reflejados de vuelta al transductor, sufrir una desviación alejándose del transductor, atravesar la interfase acústica o ser absorbidos en la interfase acústica. CAPITULO 1 : Radiografía, tomografia computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 17 HWHMI t -24. Aclaración de algunos términos usados para describir los ff jw rr a re S n ic o s de corte en las imágenes ecográficas. B k Esa. permite al espectador observar el corazón latiendo o H k a rccc iia v los movimientos del feto dentro del útero. Ade- ■*“ ^ edcn reproducirse imágenes estáticas en una pelícu l a - * » - " ?nte una impresora. xa. a actualidad existen equipos portátiles pequeños para servicios de urgencias. F.l ordenador portátil se ̂ore una superficie plana cercana. El transductor tie -*- taño aproximado de una mano y puede mantenerse sobre la zona de interés para obtener informa- B hkx necesaria con urgencia, como la presencia de líquido lü fc c z r -a l en caso de traumatismo. Esto se denomina eva- B h z c t focalizada ecográfica de un traumatismo (FAST, Fo - ’cmí wilh Sonography fo r Trauma). SSTEMAS DE ARCHIVO DE IMÁGENES H p ssríT .a PACS (sistema de archivo y procesamiento de ■ ■ ■ eczes es un sistema informático global ideado para H prcmr con facilidad y recuperar con rapidez imágenes mé- fcr<—~ Como cabe esperar, es una tarea complicada porque ■¿nan^T-o y el número de las imágenes sigue creciendo con m m sáex En los últimos años, la puesta a punto de un for- ■ k ¿e imagen unificado denominado DICOM (formato ■kvifeención y transmisión de imágenes digitales en medi- fc z a . sa permitido compartir imágenes médicas de diferen- ■fcaaxialidades y obtenidas con distintos equipos. ■ i Puntos clave • Hay cuatro densidades o aspectos básicos observados en las radiografías y en las imágenes de TC: aire, de color negro; grasa, de color negro también; tejidos blandos y órganos, de color gris, y metal, calcio y hueso, de color blanco. • Las imágenes de radiografía simple se producen medíanle rayos X y película radiográfica. Las radiografías computa- rizadas o radiografías digitales se obtienen mediante pla cas de fósforo, rayos X, barrido láser y ordenador. Las imágenes de TC se obtienen mediante rayos X, detectores y ordenador. Las imágenes de RM se crean mediante cam pos magnéticos, ondas de radiofrecuencia y ordenador. Las imágenes ecográficas se crean mediante ultrasonidos de alta frecuencia, transductores y ordenador. • La anatomía seccional es la imagen de la anatomía en di versos planos, como el plano-axial (transversal o en sec ción), el plano sagital y el plano frontal. • Un indicio para distinguir una imagen de RM de una ima gen de TC es que, en la RM, la grasa es blanca, mientras que en la TC es negra. Mire la grasa. • Las imágenes de RM en TI suelen tener una resolución excelente y por eso se usan para obtener información ana- lómica. Las imágenes de RM en T2 tienen mejor contraste que las en RM en T I. Las imágenes en T2 resaltan el agua y por eso se usan con frecuencia para detectar anomalías, por que la mayoría de estas anomalías contienen mucha agua. • La alta resolución de la TC hace que sea efectiva para obtener imágenes de la anatomía. La RM tiene un contras te alto de tejidos blandos, lo que la hace especialmente útil para obtener imágenes de los tejidos blandos. • Los medios de contraste usados con más frecuencia son sulfato de bario, compuestos yodados hiperosmolares o hipoosmolares, medios de contraste yodados iónicos y no iónicos (hipoosmolares), aire y gadolinio. Las imágenes obtenidas con medios de contraste yodados hidrosolubles suelen ser menos informativas que las obtenidas con bario, porque son menos densos y producen menos contraste. LECTURAS RECOMENDADAS Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM Jr, et al. Essential physics o f medical imaging. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Cherry SR, Sorenson JA, Phelps ME. Physics in nuclear medicine, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993. Hashemi RH, Bradley WG. MRI: the basics. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1997. 18 SECCIÓN I: Principios fundamentales PREGUNTAS 1. Los rayos X son: a. Imágenes en una película b. Imágenes en un equipo PACS c. Ondas electromagnéticas d. Todas las anteriores 2. Las densidades básicas diferenciadas en una radiografía son: a. Hueso b. Agua c. Aire d. Todas las anteriores 3. La radiografía computarizada y la radiografía digital son técnicas de imagen que: a. Evitan la necesidad de película b. Facilitan las exploraciones portátiles c. Usan fósforo para grabar d. Registran imágenes analógicas 4. Respecto al con traste radiográfico, ¿qué es lo correcto? a. Contiene moléculas de yodo unidas b. Los hipoosmolares son más tóxicos que los hiperos molares c. No debe utilizarse por vía intravascular d. Todas las anteriores 5. El gadolinio usado como contrate en la RM actúa me diante: a. Acortamiento T I local en los campos magnéticos b. A bsorción de energía m agnética c. Los electrones equilibrados del anillo exterior alteran la precesión en un cam po m agnético d. Mostrando lesiones claramente en las imágenes po tenciadas en 1 2 ' 6. La tomografía computarizada: a. La inventaron los Beatles b. Mide la energía absorbida en unidades Hounsfield c. Es una técnica de rayos X d. Solo a y c e. Solo b y c 7. La resonancia magnética no: a. Produce imágenes en diversos planos b. Utiliza energía de rayos X c. Es más barata que la TC d. Produce contraste espacial óptimo, pero peor contras te tisular que la TC 8. Las secuencias de RM especiales para ver moléculas o ac tividades específicas son: a. Potenciadas en difusión para edema citotóxico b. RM funcional para mostrar cambios en la oxigenación de la hemoglobina c. RM potenciada en susceptibilidad para mostrar el hierro tisular d. Todas las anteriores 9. Todas excepto una son indicaciones de ecografía: a. Torsión testicular b. Quistes ováricos c. Neumonía d. Aneurisma aórtico abdominal 10. Un sistema de archivo y procesamiento de imágenes (PACS) es: a. Un equipo analógico moderno para mostrar recons trucciones de alta resolución b. Un sistema de facturación para radiología c. Un equipo que emplea protocolos D1COM (formato de obtención y transmisión de imágenes digitales en medicina) d. Un dictáfono Uso adecuado de las técnicas de imagen en sus pacientes Wilbur L. Smith ■ I ■ ■ Resumen del capítulo Uso adecuado de las técnicas de imagen Protección contra la radiación Puntos clave USO ADECUADO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN__________________ La medicina moderna es complicada tanto para los pacientes como para los médicos. Las pruebas de imagen son funda mentales para hacer o confirmar muchos diagnósticos, pero el exceso de posibilidades y las altas expectativas diagnósti cas del paciente confunden a todos. En los medios de comu nicación usted puede ver actores que se hacen pasar por «médicos» que realizan e interpretan sus propios estudios de RM para hacer un diagnóstico infrecuente y administran el fármaco curativo extraordinario que justo tienen en el cajón de su mesa. Todos sabemos que es ficción o publicidad, pero eso es lo que espera el paciente. La complejidad de la reali zación técnica, ordenamiento y selección de las exploracio nes de imagen es el tema principal de muchos estudios y el objeto de muchos años de formación. ¿Ha observado alguna vez el panel de consola de un equipo moderno de TC o de RM? ¿Podría usarlo sin provocar una explosión o para obte ner las secuencias de exploración apropiadas y determinar el momento oportuno de administración de contraste? El men saje es que realizar de manera competente y diagnóstica la exploración de imagen apropiada para su paciente requiere trabajo en equipo y consulta, como se analiza a continuación. En primer lugar, tiene que haber un reconocimiento de la necesidad de un estudio para su paciente. En ocasiones es fácil y sencillo; un paciente acude con tos y fiebre, y usted ausculta estertores en su tórax. Una radiografía simple de tó rax es probablemente la técnica de imagen de elección, porque existe una alta probabilidad clínica de que tenga una neumo nía. Hasta aquí bien, no necesita consultar a otro especialista, solicita la prueba de imagen y, si se interpreta como positiva, trata a su paciente. Pero después de 2 días de mejoría con antibióticos, el paciente vuelve a la semana con em peoram ien to clínico y reaparición de los síntomas iniciales. ¿Qué hará entonces: cambiar los antibióticos, realizar una prueba de la tuberculina y/o solicitar más técnicas de imagen? Quizá es el momento de consultar, pero ¿con quién: con el experto en enfermedades infecciosas o con el radiólogo? Ambos aportan una perspectiva valiosa y, lo que es más importante, pueden ayudarle a «tomar la decisión correcta» para su paciente. Des pués de analizar el problema, el radiólogo puede ver una masa hiliar que antes interpretó como un ganglio linfático, pero ahora piensa que puede ser una lesión endobronquial que cau sa una neumonía postobstructiva. Si es así, es poco probable que el cambio de antibiótico propuesto por el especialista en enfermedades infecciosas sea útil, y sería mejor realizar una TC. Por el
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