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Página 1 de 5 SEMIOLOGÍA Y AFECCIONES DEL CUELLO Disciplina: Semiología Quirúrgica II Fecha: 28/02/21 Tema a desarrollar: 1-Cáncer de tiroides: epidemiologia. Anatomia patológica (porcentaje de presentación de cada uno de ellos). Diagnóstico. Cita complicaciones post-quirúrgicas. (cirugía de michans) Cáncer de Tiroides Epidemiología. El carcinoma de tiroides representa alrededor del 1 % de todas las neoplasias y el 90 % de los cánceres endocrinos. Sin embargo, causa sólo el 0.2 % de las muertes por cáncer. Esto es debido a una gran diferencia en el comportamiento biológico de las distintas variedades de carcinoma de tiroides. La incidencia del tumor en piezas de tiroidectomía por patología benigna es del 4 %, mientras que en autopsias se eleva hasta el 24 %, lo cual sugiere que muchos de estos carcinomas no tienen relevancia clínica. Como la mayor parte de la patología tiroidea, el carcinoma es más frecuente en la mujer. Sin embargo, la presencia de un nodulo tiroideo único en un varón tiene el triple de posibilidad de ser maligno, ya que en el hombre la frecuencia de patología tiroidea benigna es mucho menor. La exposición de la tiroides a dosis de 200 a 700 rads durante la infancia o juventud se relaciona con un aumento en la incidencia del carcinoma. Requiere un tiempo de latencia de 5 a 30 años. Anatomía patológica. Desde el punto de vista anatomopatológico, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican en grupos con diferencias clínicas y pronósticas, como se observa en la tabla abajo. Clasificación anatomopatológica de las neoplasias malignas de tiroides Carcinomas diferenciados Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma de células de Hürthle Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Linfoma PORCENTAGEM Carcinomas Diferenciados Carcinoma papilar 60-70% Carcinoma folicular 15-20% Carcinoma de célular de Hurthle Carcinoma medular 5-10% Página 2 de 5 Diagnóstico Presentación clínica. El carcinoma diferenciado se manifiesta como un bocio nodular eutiroideo, duro, de crescimento lento. En general, no produce síntomas compresivos ni de disfunción hormonal. Puede existir disfonía por parálisis de una cuerda vocal por invasión del nervio laríngeo inferior o recurrente homolateral. También pueden encontrarse adenopatías cervicales en la cadena yugular. En raras ocasiones, éstas pueden constituir la única manifestación clínica de la enfermedad, sin nodulo tiroideo palpable. El carcinoma medular tiene la misma presentación clínica local, aunque con mayor frecuencia presenta metástasis ganglionares cervicales. Además, hasta el 30 % refieren diarrea acuosa, el 10 % enrojecimiento cutáneo, y en raras oportunidades se acompaña de un síndrome de Cushing por producción de ACTH ectópíca. El carcinoma indiferenciado se caracteriza por un bocio de crecimiento rápido, consistencia duropétrea, con invasión precoz de los órganos vecinos y de los ganglios cervicales. Son frecuentes los síntomas compresivos como tos, disnea. disfonía, disfagia y dolor, acompañados por deterioro del estado general. Exámenes complementarios. Nivel de hormonas tiroideas es usualmente normal en pacientes con carcinoma de tiroides. Anticuerpos antitiroideos pueden ser normales o estar elevados, y no permiten diferenciar entre patología benigna y maligna. Exámenes complementarios (centellograma, ecografía, punción con aguja fina) Tiroglobulina es un excelente marcador para la recidiva o las metástasis de carcinoma diferenciado en pacientes con tiroidectomía total, pero no es de valor para el diagnóstico inicial. Calcitonina, en cambio, se encuentra elevada en enfermos con carcinoma medular o hiperplasia de células C, o presenta una elevación exagerada ante pruebas de estímulo con calcio o pentagastrina. Desciende después del tratamiento y se eleva ante recidivas o metástasis, por lo cual se la emplea como marcador en el seguimiento. Complicaciones postoperatorias Página 3 de 5 Además de las complicaciones posibles en toda cirugía, ya sean locales (infección de herida) o generales (tromboembolismo), existen complicaciones específicas de la cirugía tiroidea: 1. Hemorragia, 2. Lesión Nerviosa, 3. Hipocalcemia 4. Crisis Tirotóxica. 2-Clasificación de Bethesda - Tiroides: La punción por aguja fina de tiroides es el examen diagnóstico disponible más preciso para evaluar el nódulo tiroideo. Desde 2009 está vigente la clasificación de Bethesda, que estratifica los hallazgos citomorfológicos en 6 categorías, cada una asociada a un riesgo de malignidad. Esta clasificación fue revisada en 2017 donde se mantuvieron las 6 categorías con algunas modificaciones principalmente debido a la reclasificación de la Variante Folicular de Carcinoma Papilar (VFCP) encapsulada que era considerada maligna y actualmente se considera benigna y se denomina “Neoplasia folicular del tiroides no invasiva con características nucleares de tipo papilar” (NIFTP). Esto cambia los valores de riesgo de malignidad en algunas categorías de Bethesda. En los casos indeterminados, se sugiere la adición de estudios de biología molecular. Página 4 de 5 TABLA CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL EXAMEN CITOLÓGICO TIROIDEO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DEL CÁNCER TIROIDEO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO MÁS FRECUENTE INDICACIONES PARA LA SIGUIENTE PAAF MANEJO MÁS RECOMENDADO I — BIOPSIA NO DIAGNÓSTICA O NO SATISFACTORIA 5-10 % Puede corresponder a cualquier categoría diagnóstica Recomendable repetir la PAAF, normalmente a los 3-12 meses, dependiendo del riesgo. Caso de sospecha clínica de cáncer poco diferenciado es imprescindible continuar el procedimiento diagnóstico inmediatamente Indicaciones para la cirugía dependen del riesgo clínico de malignidad; la biopsia no diagnóstica es frecuente en quistes y tiroiditis II — LESIÓN BENIGNA <1 % (0-3 %)b – Bocio multinodular, incluidos los nódulos hiperplásicos y los nódulos coloideos – Tiroiditis Sí, cuando desde el principio en la ecografía se observan rasgos de riesgo de malignidad, cuando el aumento del tamaño del nódulo es de importancia clínica, o cuando en la ecografía aparecen nuevos factores de riesgo Seguimiento ecográfico III — LESIÓN FOLICULAR INDETERMINADA (FLUS) O ATIPIAS DE SIGNIFICADO INCIERTO(AUS) 2,4-5,2 % (6-18 %)b Categoría usada solamente cuando no es posible obtener un diagnóstico citológico preciso Sí (a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo) Este diagnóstico por sí mismo constituye una indicación para considerar el tratamiento quirúrgico en caso de presencia de factores de riesgo importantes en la ecografía IV — NEOPLASIA FOLICULAR O SOSPECHA DE NEOPLASIA FOLICULARC 8,2-19 % (10-40 %)b Puede corresponder a una lesión que no es neoplásica (≥25 % constituyen nódulos hiperplásicos o tiroiditis), o a una lesión benigna que no se puede diferenciar de una neoplasia maligna en el examen citológico (adenoma vs. carcinoma folicular) No, pero si se planea una cirugía se necesita una confirmación diagnóstica por otro patólogo; en nódulos que requieren observación la siguiente PAAF se realiza a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo En los nódulos <1cm de diámetro, si no presentan características de riesgo, se acepta el tratamiento conservador (bajo el control clínico y ecográfico estricto); en los nódulos más grandes y en caso de presencia de características de riesgo en general se necesita cirugía V — SOSPECHA DE MALIGNIDAD 75 % (45-60 %)b Sospecha decarcinoma papilar tiroideo, carcinoma medular, metástasis en tiroides, linfoma, cáncer anaplásico o angiosarcoma No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo Tratamiento quirúrgico VI — NEOPLASIA MALIGNA ≥95-100 % (94-96 %)b Carcinoma papilar; carcinoma medular; linfoma, metástasis en tiroides, cáncer anaplásico, angiosarcoma u otro tipo de neoplasia maligna No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo Tratamiento quirúrgico a Según Bethesda System for Reporting Thyroid Cythopathology 2017 b Riesgo neoplásico que excluye casos de diagnóstico posoperatorio de neoplasia folicular de tiroides no invasiva con núcleos que se asemejan al carcinoma papilar (NIFTP), considerado actualmente como benigno según Cibas E.S., Ali S.Z., “The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology”, Thyroid, 20017; 27: 1341-1346. c En el diagnóstico “sospecha de neoplasia folicular” está incluido también “sospecha de carcinoma de células de Hürthle” (antes “neoplasia oxifílica”) que eleva el riesgo de malignidad (15-25%) y con mayor frecuencia es una indicación unívoca para la cirugía. Página 5 de 5 3-Complicaciones post-quirúrgicas de Tiroidectomía. Explica brevemente cada una de ellas: (Cirugía de Michans) Además de las complicaciones posibles en toda cirugía, ya sean locales (infección de heridas) o generales (tromboembolismo), existe complicaciones específicas de la cirugía tiroidea: Hemorragia, Lesión Nerviosa, Hipocalcemia y Crisis Tiro tóxicas. HEMORAGIA: La hemorragia del lecho operatorio, ya sea venosa o arterial, puede deberse a: una hemostasia intraoperatoria incompleta, aflojamiento de una ligadura o clip, desprendimiento de un trombo por el esfuerzo de toser, o un trastorno en la coagulación. Es más frecuente después de la cirugía del hipertiroidismo (enfermedad de Graves) debido al aumento en la vascularización de la glándula. LESION NERVIOSA: por lo cual se ha denominado a esta situación hematoma sofocante. Los síntomas son producidos por la acumulación de sangre en la celda tiroidea, detrás de los músculos infrahioideos, que ocasionan compresión venosa con edema laríngeo. El tubo de drenaje, en caso de haber sido colocado, no es efectivo para evacuar un gran volumen de sangre y rápidamente se ocluye con coágulos. Si la gravedad del cuadro no permite una mínima espera, se abrirá la herida y drenará el hematoma en la cama. Si los síntomas no fueran tan severos, el paciente debe ser trasladado al quirófano. Bajo anestesia general e intubación endotraqueal se abre la herida, se evacúan los coágulos y se realiza la hemostasia de los vasos sangrantes. Pueden administrarse corticoides a fin de disminuir el edema laríngeo. HIPOCALEMIA: La hipocalcemia por hipoparatiroidismo postoperatorio es debida, en general, a la isquemia de las glándulas paratiroides por lesión de su pedículo vascular durante la disección tiroidea. También puede deberse al traumatismo directo sobre las glándulas (electrocoagulación. compresión) o, más raramente, a la extirpación inadvertida. CRISIS TOXICAS: a crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es una rara complicación de la cirugía del hipertiroidismo. Representa en pacientes que no han sido adecuadamente medicados para la operación y no se encuentran aún eutiroideos. Consiste en una crisis adrenérgica desencadenada por la agresión quirúrgica en un paciente con un exceso de hormona tiroidea circulante. Se manifiesta en el postoperatorio inmediato con taquicardia, hipertensión, hipertermia, sudoración, ansiedad y obnubilación.
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