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67MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL Avaliação de um Método de De- terminação do Estágio de Maturação Esquelética utilizando as Vértebras Cervicais Presentes nas Telerradiografias em Norma Lateral AMestre em Ortodontia pelo Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Ortodontia, da FOB-USP. BProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins-F.O.L. e Coordenador do Curso de Especialização da F.O.L.-UNIMEP. CProfessor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. DProfessor Titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP. E Aluna do Curso de Pós-graduação, ao Nível de Mestrado, em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Especialista em Radiologia pela FOB-USP, Professora Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins, F.O.L.-UNIMEP. A r t i g o I n é d i t o Relatos clínicos e de técnicas, investigação científica e revisões literárias O objetivo desta pesquisa foi o de verificar a aplicabilidade e a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais, observadas nas telerradiografias em norma lateral pertencentes à documentação ortodôntica de rotina, como um método de determinação do estágio de maturação esquelética. UNITERMOS: Idade Esquelética; Telerradiografias Laterais; Vértebras Cervicais. Evaluation of a method of determination of the skeletal maturarion using the cevical vertebrae present in the lateral cephalometric radiographs The aim of this research was to determine the reliability of the morphological changes of the cervical vertebrae observed on the lateral cephalometric radiograph that makes part of the routinely taken pretreatment records, as a method of assessment of skeletal age. UNITERMS: Skeletal Age; Lateral Cephalometric Radiographs; Cervical Vertebrae Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos A Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida B Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques C Prof. Dr. Francisco Antônio Bertoz D Profª. Renata Rodrigues de Almeida E Suzi C. B. N. Santos 68MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL INTRODUÇÃO A idade cronológica, o desenvolvi- mento dentário e esquelético, a altura, o peso e a manifestação das caracterís- ticas sexuais secundárias constituem al- guns dos parâmetros mais freqüentemente utilizados para a iden- tificação dos estágios de crescimento de um indivíduo. Devido às variações exis- tentes na época, duração e velocidade do crescimento corporal geral, a deter- minação do estágio de maturação e, subseqüentemente, a avaliação do po- tencial de crescimento durante a pré- adolescência e a adolescência propria- mente dita constituem fatores de essen- cial importância no diagnóstico orto- dôntico, uma vez que na maioria dos pacientes, o crescimento que ocorre ou está para ocorrer nesse período apre- senta uma participação fundamental no prognóstico dos casos, bem como nos seus resultados finais. Como o cresci- mento das estruturas faciais ocorre pró- ximo ao pico máximo de crescimento estatural ou, mais precisamente, logo após o mesmo, e ambos se comportam de modo semelhante, torna-se possível estabelecer uma comparação entre eles 1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22. Contudo, uma grande preocupação reside, atualmente, na simplificação dos recursos disponíveis de diagnóstico e, principalmente, na redução de exposi- ções radiográficas indicadas aos pacien- tes. Com essa finalidade, esforços têm sido empregados no sentido de se utili- zar as radiografias que fazem parte da documentação ortodôntica de rotina, como é o caso das telerradiografias la- terais, ou mesmo de se instituir algumas modificações durante a obtenção dessas radiografias, que venham de encontro às necessidades presentes. Partindo-se da premissa de alguns au- tores de que as alterações morfológicas das vértebras cervicais, presentes nas te- lerradiografias laterais de rotina, podem ser utilizadas como indicativas do desen- volvimento esquelético de um indivíduo, o objetivo principal deste estudo consis- te em verificar a aplicabilidade e a eficá- cia desse método de avaliação do cres- cimento. REVISÃO DA LITERATURA A radiografia cefalométrica ou lateral padronizada foi introduzida na Ortodontia durante a década de 30, com HOFRATH, na Alemanha, e BROADBENT, nos Estados Uni- dos 18, 20, 24. A partir de então, muitos estu- dos cefalométricos foram realizados com o objetivo de estudar o crescimento facial. Apesar da incontestável importância desses estudos para a apreciação do crescimento craniofacial, com a preocupação atual em se reduzir o número de exposições radiográficas dos pacientes, vem crescen- do a tendência de se utilizar outras estrutu- ras presentes nas próprias telerradiografi- as laterais, antes ignoradas, para a avalia- ção da maturação esquelética dos pacien- tes. Alguns desses exemplos encontram-se na observação do crescimento e desenvol- vimento das vértebras cervicais 5, 8, 9, 13, 16. A vantagem da utilização dessas estruturas encontra-se no fato de que estas radiogra- fias já fazem parte da documentação regu- lar dos pacientes ortodônticos. Anatomicamente, tem-se que a coluna cervical propriamente dita é constituída pelas sete primeiras vértebras da coluna (C1 a C7) 25. As duas primeiras vértebras cervicais possuem um formato atípico: a Atlas, a primeira delas, possui um corpo bastante delgado, que é complementado por meio de sua articulação com o processo odontóide ou dens, presente na segunda vértebra, ou Axis 23. O processo odontóide apresenta-se amplamente cartilaginoso ao nascimento, o que explica a presença de poucas áreas de calcificação dessa estru- tura, quando visualizada radiograficamente 2. O crescimento das vértebras ocorre principalmente no sentido vertical, sendo esse desenvolvimento bastante rápido durante a infância, diminuindo, contudo, sua velocidade em direção à adolescên- cia11. Além disso, observa-se um maior aumento no tamanho do corpo das vérte- bras cervicais a partir da segunda até a quinta vértebra, de acordo com a tendên- cia de que a coluna vertebral aumente, em tamanho, do tórax em direção à re- gião lombar 2. Após completar-se a ossificação endocondral, o crescimento nos corpos vertebrais toma lugar por aposição óssea, a partir do periósteo e este crescimento ocorre apenas ventral e late- ralmente. Tais informações mostram que as vértebras cervicais, apesar de ignoradas muitas vezes durante a avaliação das teler- radiografias laterais, podem ser visualizadas já numa idade bem precoce, o que viabiliza sua utilização em estudos do crescimento. Vários pesquisadores chamam a aten- ção para o fato de que o conhecimento da anatomia e das mudanças morfológicas que acompanham o desen- volvimento dessas estruturas, se não uti- lizado na predição do crescimento, pode, pelo menos ser útil na detecção precoce de algumas anomalias dessa região do esqueleto. O ortodontista não necessita ser um especialista em anomalias das vér- tebras cervicais, mas deve estar, pelo menos, apto a reconhecer prontamente sua anatomia radiográfica normal. Mui- tas das anomalias que acometem as vér- tebras cervicais não se manifestam sinto- maticamente até que o paciente tenha al- cançado a adolescência ou mesmo a to- tal maturidade, de tal forma que o profis- sional da área ortodôntica possui a opor- tunidade de detectar algumas dessas al- terações antes de seu agravamento. A despeito de alguns trabalhos abor- darem apenas os aspectos de desenvol- vimento das vértebras cervicais presen- tes nas telerradiografias laterais, regis- trando suas alterações morfológicas mais notáveis e freqüentes, outros es- tudos utilizaram-se destes registros para verificar a possibilidade que ofereciam na determinação do estágio de maturação dos pacientes ortodônticos, comparando-os coma usual e consa- grada avaliação das radiografias carpais e com o crescimento estatural que ocor- re na fase da puberdade. Um importante estudo neste sentido foi realizado por LAMPARSKI13, em 1972, que observou as mudanças no tamanho e forma das vértebras cervicais e as com- parou com as modificações ósseas das estruturas da mão e punho, avaliadas pelo método de GREULICH; PYLE 6. Após suas observações, o autor descreveu 6 estági- os de maturação, baseados nas alterações morfológicas das vértebras cervicais, mais 69MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL precisamente da segunda à sexta vértebra. Os resultados de sua pesquisa permitiram, chegar às seguintes conclusões: · as mudanças relativas à maturação, que ocorrem entre a segunda e a sexta vértebra cervical, poderiam ser utilizadas para a avaliação da idade esquelética de um indivíduo; · a avaliação da idade esquelética por este meio mostrou-se estatisticamente vá- lida e confiável, apresentando o mesmo valor clínico que a avaliação da região da mão e punho; · os indicadores de maturação das vértebras cervicais constituem-se do iní- cio do desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores dos corpos verte- brais e de aumentos sucessivos na altura vertical total destes corpos, que passam de um formato de cunha, com declive de posterior para anterior na sua superfície superior, para um formato retangular e posteriormente, quadrado, para, ao final do desenvolvimento, apresentarem uma altura maior que sua largura. Os indicadores de maturação verte- bral definidos por LAMPARSKI 13 serviram como base para outros estudos que abor- daram o crescimento esquelético geral e facial. Nesta linha de pesquisa encontra- se o trabalho de O´REILLY; YANIELLO16, apresentado em 1988, consistindo de um estudo longitudinal envolvendo a avalia- ção dos estágios de maturação óssea das vértebras cervicais com o propósito de correlacionarem as mudanças ocorridas nessa região com o crescimento das dife- rentes partes da mandíbula. Para tanto, utilizaram telerradiografias laterais, toma- das anualmente, de 13 jovens do sexo fe- minino, dos 9 aos 15 anos de idade. Além da avaliação das vértebras cervicais (C2 a C6), foram feitas medições do compri- mento do corpo e do ramo da mandíbula e desta como um todo. Os autores encon- traram uma correlação entre os picos de crescimento das estruturas mandibulares e os estágios de maturação vertebrais, de tal modo que estes poderiam ser utiliza- dos com confiança para a avaliação da época de ocorrência das mudanças man- dibulares na adolescência. As vértebras cervicais também foram utilizadas por HELLSING 9, em 1991, com o objetivo de correlacionar as alterações ocorridas na altura e na largura dessas estruturas com o crescimento estatural puberal. Esse foi um estudo transversal que envolveu as telerradiografias laterais de 107 indivíduos de ambos os sexos, divididos em três grupos com diferentes faixas etárias- 8, 11 e 15 anos - e 22 indi- víduos adultos, sendo que, do total da amostra, nenhum indivíduo havia rece- bido tratamento ortodôntico e nem apre- sentava desvios de coluna. Foram utiliza- das as medições da altura total da vérte- bra C2, das alturas anterior e posterior das vértebras C3 a C6, bem como sua largura e o registro da altura dos indiví- duos. Os resultados revelaram que tanto a altura quanto a largura das vértebras cervicais podem ser utilizadas como in- dicadores de crescimento esquelético. Em 1995, HASSEL; FARMAN8 encontra- ram uma alta correlação quando da com- paração entre os indicadores de maturação vertebral propostos por LAMPARSKI13, em 1972 e os de FISHMAN 4, em 1982, para a mão e punho. Os auto- res estudaram uma amostra de caráter longitudinal, constituída de 220 indivíduos de ambos os sexos, com idades variando dos 8 aos 18 anos e que possuíam regis- tros radiográficos anuais da região da mão e punho (radiografias carpais), bem como telerradiografias em norma lateral. Em uma modificação do método proposto por LAMPARSKI 13, em 1972, apenas a segun- da, a terceira e a quarta vértebras cervicais foram avaliadas nesse estudo (C2 - pro- cesso odontóide, C3 e C4, respectivamen- te), pelo fato dessas estruturas não serem cobertas quando da utilização do colar de proteção da tireóide, durante a tomada radiográfica. Os estágios de maturação foram divididos pelos autores em 6 fases: Iniciação, Aceleração, Maturação, Transi- ção, Desaceleração e Finalização. Cada uma dessas fases apresentaria caracterís- ticas próprias, de acordo com as descri- tas por LAMPARSKI 13, e representariam uma provável porcentagem de crescimen- to esquelético geral. Os autores observa- ram que as mudanças morfológicas das vértebras cervicais poderiam denotar os diferentes estágios de crescimento de um indivíduo. Para os autores, a avaliação vi- sual de um cefalograma lateral permitiria estimar o período de crescimento em que o paciente se encontra, sendo de grande ajuda, uma vez que se pode ter uma idéia do remanescente de crescimento e antecipá-lo com o tratamento. Mais recentemente, GARCIA FERNANDEZ5 realizou, em 1996, uma avali- ação semelhante à executada por HASSEL; FARMAN8 utilizando uma amostra compos- ta pelas telerradiografias laterais e radiogra- fias carpais de 113 jovens mexicanos, de ambos os sexos, abrangendo a faixa etária dos 9 aos 18 anos, para verificar a confiabilidade da utilização das vértebras cervicais, quando comparadas com os ín- dices de maturação de FISHMAN4 para carpais e para avaliar o estágio de cresci- mento em latino-americanos. Os resultados encontrados pela autora validaram a hipó- tese de que não havia diferenças estatistica- mente significantes entre os dois métodos de avaliação da idade esquelética e mostra- ram que as vértebras cervicais poderiam ser igualmente utilizadas para determinar o estágio de crescimento do paciente na prá- tica ortodôntica. MATERIAL E MÉTODOS AMOSTRA Para este estudo transversal foram uti- lizadas as telerradiografias em norma la- teral de 77 jovens, de ambos os sexos, abrangendo a faixa etária dos 8 anos e 5 meses aos 16 anos e 5 meses. As radio- grafias foram obtidas dos arquivos da Fa- culdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista (UNESP), sendo todas provenientes do mesmo cen- tro de documentação radiológica e reali- zadas por um único operador. MÉTODOS Todas as telerradiografias receberam uma tira de cartolina preta de 3,5 x 8,5cm cobrindo a identificação das mesmas, fixa- das com fita adesiva. Esse procedimento teve como finalidade evitar qualquer influ- ência do sexo ou da idade cronológica dos pacientes sobre o examinador, durante a avaliação dos estágios de maturação esquelética. Além disso, todas as radiogra- fias foram misturadas aleatoriamente e re- ceberam um número (Figura 1). 70MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL Avaliação da Maturidade Esquelética Para a avaliação dos estágios de maturação esquelética por meio das telerradiografias laterais, utilizou-se o método descrito por HASSEL; FARMAN8 (1995), modificado a partir do estudo de LAMPARSKI13 (1972), de observação das mudanças anatômicas ocorridas nas 2as, 3as e 4as vértebras cervicais (C2, C3 e C4, respectivamente), divididas em 6 es- tágios, denominados de Indicadores de Maturação das Vértebras Cervicais (IMCVs) (Figura 2). Cada fase apresen- tava características próprias e correspondia a uma determinada taxa de crescimento (Figura 3). Foram, então, elaboradas tabelas contendo os núme- ros de 1 a 77 em ordem crescente, para facilitar a anotação do índice atribuído a cada radiografia pelo examinador. Para a avaliação da maturação esquelética, segundo esse método, são utilizados os contornos anatômicos das vértebras C2, ou, mais precisamente, do processo odontóide ou dens da mesma, da vértebra C3 e da vértebra C4, obser- vando-se as mudanças ocorridas nas es- truturas constituintes da coluna cervical, com o decorrer da maturidade óssea. Teste Intra-ExaminadorApós 4 semanas, as avaliações foram repetidas na íntegra para todas as 77 telerradiografias laterais e os índices ob- servados nesta segunda avaliação foram anotados em uma nova ficha, idêntica à utilizada para o primeiro exame (SN-1o exame ou SN-1), denominada SN-2o exa- me ou SN-2. Testes Inter-Examinadores Neste intervalo de tempo de 4 sema- nas, com o objetivo de obter-se uma aná- lise estatística mais consistente e testar a reprodutibilidade do método, foram se- lecionados 5 examinadores para a repro- dução dos testes. A cada um dos examinadores foi dada uma explicação prévia a respeito do assunto em pesquisa e do modo de aplicação dos índices de maturação. Foram realizados também testes em conjunto com o examinador SN, utili- zando-se para tanto, 10 telerradiografias Fig. 1 - Telerradiografia em norma lateral preparada para as avaliações 1 - INICIAÇÃO 2 - ACELERAÇÃO 3 - TRANSIÇÃO 4 - DESACELERAÇÃO 5 - MATURAÇÃO 6 - FINALIZAÇÃO Fig. 2 - Indicadores de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVCs) utilizando a vértebra C3 como exemplo 8 71MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL escolhidas de modo aleatório, com o objetivo de verificar se havia ocorrido a assimilação adequada do modo de avali- ação. Isto também possibilitou aos exa- minadores solverem algumas dúvidas que porventura surgissem ao longo dos tes- tes explicativos. Após esse treinamento prévio, os examinadores receberam as 77 telerradiografias laterais e fichas para a anotação dos índices escolhidos, identificadas segundo cada examinador (examinadores A, B, C, D, E). Análise Estatística As fichas de cada examinador contendo os escores atribuídos às 77 telerradiografias foram convertidas em tabelas e foram avalia- das estatisticamente. A análise estatística foi realizada com as seguintes finalidades: 1 - determinar o coeficiente de corre- lação entre as avaliações das telerradiografias no teste intra-operador (SN-1 x SN-2) e entre a primeira avalia- ção do examinador SN e as dos demais examinadores, ou inter-examinadores (SN-1 x Ex. A; SN-1 x Ex. B, SN-1 x Ex. C, SN-1 x Ex. D, SN-1 x Ex. E), com nível de significância de p < 0.05. Essa avaliação permitiu verificar a reprodutibilidade dos testes; 2 - determinar o grau de coincidên- cia entre os índices atribuídos às telerradiografias pelo examinador SN em suas duas avaliações (SN1 e SN2 - Teste Intra-Operador) e entre os escores da primeira avaliação do examinador SN (SN-1) e dos examinadores A, B, C, D e E (Testes Inter-Operadores). RESULTADOS Coeficientes De Correlação A Tabela 1 refere-se aos coeficientes de correlação derivados da comparação dos resultados da primeira avaliação do examinador SN (SN-1) com os da sua se- gunda avaliação (SN-2), ou seja, do teste intra-examinador e dos resultados de SN- 1 com os das avaliações dos examinado- res A, B, C, D e E, que correspondem aos testes inter-examinadores. Os resultados das avaliações das teler- radiografias demonstraram uma correla- ção positiva e significante para todas as comparações (testes intra e inter-exami- nadores), indicando que os índices ou escores atribuídos a cada uma delas fo- ram semelhantes. Os valores revelaram também a reprodutibilidade desse método 1 - INICIAÇÃO Bordas inferiores da C2, C3 e C4, planas ou achatadas; Bordas superiores de C3 e C4, afuniladas de posterior para anterior; Expectativa de grande quantidade de crescimento puberal (80% a 100%); 2 - ACELERAÇÃO Início do desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores da C2 e da C3; borda inferior da C4, plana ou achatada; C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares; Expectativa de crescimento puberal significante(65% a 85%); 3 - TRANSIÇÃO Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e da C3; Início do desenvolvimento de uma concavidade na borda inferior da C4; C3 e C4 apresentam-se retangulares em seu formato; Expectativa moderada de crescimento puberal (25% a 65%); 4 - DESACELERAÇÃO Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2, C3 e C4; Formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado; Expectativa reduzida de crescimento puberal (10% a 25%); 5 - MATURAÇÃO Presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3, C4; Formato quadrado das vértebras C3 e C4; Expectativa de quantidade insignificante de crescimento puberal (5% a 10%); 6 - FINALIZAÇÃO Presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4; Altura das vértebras C3 e C4 ultrapassando sua largura; Crescimento puberal completo nesta fase. Fig. 3 - Características dos Indicadores de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVCs) e sua correlação com o crescimento puberal 8 72MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL de avaliação entre um mesmo examinador e entre examinadores diferentes. Comparação Dos Escores Atribuí- dos Às Telerradiografias Laterais A Tabela 2 representa a comparação dos índices ou escores atribuídos às telerradio- grafias na primeira e na segunda avaliação do examinador SN (SN-1 x SN-2). A primeira coluna representa os es- cores atribuídos às telerradiografias late- rais na primeira avaliação do examinador SN (SN-1), enquanto a última representa o total de telerradiografias que receberam cada um dos índices nesta avaliação. De modo similar, a primeira e a última linha representam, respectivamente, os 6 esco- res e o número de radiografias que cada um recebeu na segunda avaliação do exa- minador SN (SN-2). No corpo da tabela, os números destacados na diagonal repre- sentam o número de telerradiografias que receberam o mesmo índice nas duas ava- liações (número de radiografias coinci- dentes). Como procedimento padrão, permi- tido pela análise estatística, adotou-se a primeira série de valores do exami- nador SN (SN-1) para as comparações com os escores atribuídos pelos exami- nadores A, B, C, D e E, representadas pelas tabelas 3, 4, 5, 6 e 7, respectiva- mente. A leitura dessas tabelas segue o mesmo raciocínio do texto referente à Tabela 2. A Tabela 8 representa o agrupamento dos números totais de telerradiografias que foram ou não coincidentes nas avaliações comparadas (intra e inter-examinadores). Os resultados da Tabela 8 mostram que a avaliação intra-examinador foi a que apre- sentou o maior número e, conseqüente- mente, a maior porcentagem de coincidên- cia de escores atribuídos às telerradiogra- fias laterais. Com exceção dos examinado- res C e D, todos os demais apresentaram um número maior de valores coincidentes do que não coincidentes, quando compa- rados com a primeira avaliação do exami- nador SN. Os valores e as porcentagens médios indicam que o número de coinci- dências de escores entre as avaliações foi discretamente maior que o número de não coincidências. Tabela 1 - Coeficientes de correlação de Spearman - Telerradiografias Tabela 2 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias no 10 e no 20 exame de SN (Teste Intra-Examinador) Tabela 3 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador A E S C O R E S Ex. A 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 8 5 0 0 0 0 13 C 2 6 9 4 3 1 0 23 O 3 0 4 12 2 1 0 19 R 4 0 0 2 6 1 0 9 E 5 0 0 2 3 7 1 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 14 18 20 14 10 1 77 (Ex. A) E S C O R E S SN-2 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 11 2 0 0 0 0 13 C 2 8 14 1 0 0 0 23 O 3 0 7 11 1 0 0 19 R 4 0 0 3 4 2 0 9 E 5 0 0 0 4 9 0 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 19 23 15 9 11 0 77 (SN-2) SN-2 1 2 3 4 5 6 Total 19 23 15 9 11 0 77 Total 14 18 20 14 10 1 77 - 1 2 3 4 5 6 Examinadores Nº Teles r p SN-1 x SN-2 77 .901108 .000* SN-1 x A 77 .776599 .000* SN-1 x B 77 .856287 .000* SN-1 x C 77 .816702 .000* SN-1 x D 77 .831190 .000* SN-1 x E 77 .874327 .000* * Estatisticamente Significante - p < 0.05 73MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL DISCUSSÃO A confiabilidade de um método, se- gundo ROCHE; DAVILA 21, 1976,compõe- se de dois aspectos: de sua capacidade de ser comparado, verificada por meio de testes intra-examinadores e de sua reprodutibilidade, observada por inter- médio de testes inter-examinadores. As averiguações desta pesquisa foram reali- zadas tomando-se estas duas premissas como orientação. Testes de Correlação A análise dos escores atribuídos às telerradiografias mostrou que houve uma correlação positiva e significante quando os resultados de duas avaliações distintas eram comparados, indicando a possibi- lidade de reproduzir o método e sua confiabilidade. Os coeficientes de correlação positi- vos e de valores altos indicam a possibili- dade de se reproduzir o método de avali- ação. Assim, pode-se concluir que foi possível reproduzir esta avaliação com um número razoável de concordância, tanto pelo examinador SN, após 4 semanas de intervalo, quanto pelo restante dos exa- minadores, concordando com os resul- tados apresentados por HASSEL; FARMAN8, 1995. Discussão dos escores atribuídos às Telerradiografias Tabela 9 - Porcentagens totais e mé- dias de crescimento estatural esperado para cada estágio das vértebras cervicais, observados nas telerradiografias Esta tabela indica que há uma redu- ção de 15% do crescimento puberal do estágio de maturação 1 para o estágio 2. Entretanto, nesses dois estágios o pa- ciente encontra-se na curva ascendente do crescimento estatural. Já do estágio 2 para o estágio 3 ocorre uma redução média de 30% do crescimento em altu- ra esperado, indicando se o paciente completou uma grande parte do seu crescimento, está na fase de pico máxi- mo ou já passou por ele. Entre os está- gios 3 e 4, e 4 e 5, há redução de 27,5% e 10%, respectivamente, nas taxas de crescimento a ser esperado. Estes dois últimos estágios indicam que o paciente E S C O R E S Ex. D 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 9 3 1 0 0 0 13 C 2 4 13 5 1 0 0 23 O 3 0 4 4 7 4 0 19 R 4 0 1 1 3 4 0 9 E 5 0 0 0 2 9 2 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 13 21 11 13 17 2 77 (Ex. D) Tabela 5 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador C Tabela 6 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador D E S C O R E S Ex. C 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 6 5 2 0 0 0 13 C 2 3 10 5 4 1 0 23 O 3 0 1 5 10 3 0 19 R 4 0 0 1 5 1 2 9 E 5 0 0 0 1 8 4 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 9 16 13 20 13 6 77 (Ex. C) 9 16 13 20 13 6 77 - 1 2 3 4 5 6 13 21 11 13 17 2 77 - 1 2 3 4 5 6 E S C O R E S Ex. B 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 7 6 0 0 0 0 13 C 2 4 14 3 1 1 0 23 O 3 1 2 7 7 2 0 19 R 4 0 0 0 3 6 0 9 E 5 0 0 0 0 9 4 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 12 22 10 11 18 4 77 (Ex. B) Tabela 4 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador B 12 22 10 11 18 4 77 - 1 2 3 4 5 6 74MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL encontra-se na curva descendente do crescimento estatural, após o pico e que vai culminar com o estágio 6, em que não há mais crescimento em estatura a ser esperado. Tendo-se em mente que o cres- cimento das estruturas faciais ocorre próximo ao pico máximo de crescimen- to estatural ou, mais precisamente, logo após o mesmo e que ambos se compor- tam de modo semelhante, torna-se pos- sível estabelecer uma comparação entre eles 1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22. Teste intra-examinador (SN-1 x SN-2) - Tabela 2 Na avaliação intra-operador obser- vou-se que os escores atribuídos às telerradiografias concordaram em 49 dos 77 casos, havendo coincidência de re- sultados ao redor de 63,9%. Todos os demais 28 casos (36,4%) não coinciden- tes apresentaram variação de apenas 1 índice ou escore. De acordo com HASSEL; FARMAN8, entretanto, essa flutuação en- tre 2 escores contíguos não apresenta relevância clínica para invalidar o méto- do. Muitos casos dúbios podem não per- mitir a determinação de um estágio com precisão, principalmente se for conside- rado que a radiografia pode ter sido ob- tida quando estava ocorrendo a transi- ção de um estágio para outro subseqüen- te. Assim, a avaliação pode ocorrer tanto no início quanto no final de um determi- nado estágio de maturação e o mais pro- vável, nessas situações, é que ele assuma as características semelhantes aos estági- os que o precedem ou o sucedem8. Os resultados da avaliação intra-examinador denotam que houve, portanto, uma quan- tidade relativamente pequena de variação na interpretação dos resultados em duas etapas, ou, de outra forma, que houve uma relativa estabilidade na interpreta- ção dos casos, entre as duas avaliações de S.N. Teste inter-examinadores (SN-1 x A) - Tabela 3 Os resultados dessa comparação de- monstraram que houve uma concordân- cia de classificação entre 42 das 77 te- lerradiografias, ou seja, em 54,5% do total. Nas 35 telerradiografias restan- tes,(45,5%) não houve concordância absoluta entre escores atribuídos. En- tretanto, destes 35 casos, 28 apresenta- ram variação de um escore, tanto para mais quanto para menos, e podem ser considerados como aceitáveis, de acor- do com HASSEL; FARMAN8. Apenas 7 ra- diografias apresentaram uma diferença mais marcante, com a variação de 2 e até 3 escores. O examinador SN, por exemplo, atribuiu um índice igual a 2 para 23 telerradiografias, das quais três (3) receberam, do examinador A, um índice igual a 4 e uma (1), um índice igual a 5. Estas consistem em variações importantes, visto que no estágio 2 deve- se esperar uma taxa de crescimento estatural de 65% a 85%, ou seja, o pa- ciente encontra-se na fase de crescimen- to acelerado, enquanto nos estágios 4 e 5 ele estaria em fase de desaceleração e maturação, respectivamente, com uma expectativa reduzida de crescimento (10% a 25% e 5% a 10%) 8. O tratamento executado durante os períodos de crescimento acelerado ou intenso contribui mais significativamen- te para a correção dos problemas faciais e dentários e para a melhora do perfil 17. Além disso, quando instituído na fase de aceleração do crescimento, há uma pos- sibilidade de que os movimentos dentá- rios requeridos sejam menos extensos 3. A variação ocorrida do estágio 3 para o estágio 5 traz também as mesmas impli- cações 8, 13, 16. Teste inter-examinadores (SN-1 x B) - Tabela 4 Essa comparação revelou que houve uma coincidência entre 40 das 77 teler- radiografias avaliadas, ou seja, de 52% do total. Em contrapartida, 37 telerra- diografias, ou 48%, não foram concor- dantes, significando que quase a metade da amostra não apresentou os mesmos resultados entre as duas avaliações. Po- rém, destes 37 casos, 32 apresentaram variação de apenas 1 escore, de um exa- me para o outro, contra 5 casos com va- riação de 2 escores ou mais. A Tabela 4 mostra que houve variações de resultados dos escores 2 para o 5, dos escores 1 para o 3 e deste para o 5. O estágio 1 significa que o crescimento estatural que ocorre na puberdade ape- nas começou e que há uma expectativa de crescimento estimada em torno de 80% a 100%, o que significa que praticamente todo o crescimento puberal está ainda por ocorrer. O estágio 3 indica que o paciente encontra-se ainda em fase de crescimen- to, porém, mais próximo do pico 8,13,16. As taxas de crescimento esperado variam de 25% a 65% neste estágio, havendo, por- tanto, uma diferença média de aproxima- damente 45% de crescimento esperado de um estágio para outro. Do estágio 3 para o 5, além da redução média de aproxima- damente 37,5% da expectativa de cresci- mento, o primeiro significa que o pacien- te está próximo do pico ou acabou de pas- sar por ele, enquanto o estágio 5 significa que ele encontra-se já em fase de maturação, com uma quantidade insigni- ficante de crescimento a ser esperado. Como conseqüência, a diferença de inter- pretação desses estágios pode resultar em mudanças na planificação do tratamento ortodôntico e no seu prognóstico, afetan- do também osresultados finais, principal- mente durante as fases de contenção e pós-contenção 3. Isto pode ser bem expli- cado pelos resultados encontrados por O´REILLY; YANIELLO 16, quando correlacionaram o crescimento das vér- tebras cervicais com o da mandíbula: al- tas taxas de incremento no comprimento do corpo e do ramo da mandíbula foram observadas nos estágios de maturação ver- tebral 1, 2 e 3. Teste inter-examinadores (SN-1 x C) - Tabela 5 A comparação das avaliações dos exa- minadores SN (SN-1) e C mostrou que 34 telerradiografias (44,2%) obtiveram o mesmo escore nos dois exames, contra 43 radiografias (55,8%) com escores dife- rentes. Destas 43 radiografias, 30 apre- sentaram variação de apenas 1 escore, enquanto 13 apresentaram escores vari- ando em 2 ou mais níveis (variações en- tre os níveis 1 e 3, 2 e 4, 2 e 5, 3 e 5, e 4 e 6). Essas diferenças trazem consigo deta- lhes importantes. A variação do escore 1, que significa uma expectativa de 80% a 100% de crescimento, para o escore 3 75MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL zada, principalmente nos tratamentos que necessitem de um controle preciso da finalização do crescimento, como nos casos de cirurgia ortognática. Esta extrapolação do crescimento estatural para o facial é possível, visto que este úl- timo ocorre, de acordo com a literatura, ao mesmo tempo ou logo após o cresci- mento estatural 1, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22, ou seja, durante o surto máximo de cresci- mento estatural de um indivíduo, os in- crementos das estruturas de sua face es- tão também em sua máxima expressão. Teste inter-examinadores (SN-1 x D) - Tabela 6 Entre os examinadores SN e D, o nú- mero de telerradiografias que receberam a mesma classificação foi de 38, ou 49,4%, com 39 radiografias, ou 50,6%, não coincidentes. Portanto, o número de coincidentes e não coincidentes foi prati- camente o mesmo. Das 39 telerradiografias não coincidentes, 32 ti- veram seus escores variando em apenas 1 nível, contra 9 radiografias, com esco- res variando em 2 níveis. Teste inter-examinadores (SN-1 x E) - Tabela 7 Nesta comparação, os resultados coincidentes superaram discretamen- te os não coincidentes (46 telerradio- grafias coincidentes, ou 59,8%, contra 31 não coincidentes, ou 40,2%). Das 31 radiografias que não obtiveram con- cordância de resultados, 29 apresen- taram a variação de 1 escore, clinica- mente não significante. Apenas 2 diver- giram entre si em 2 escores - uma telerradiografia recebeu de SN um es- core relativo a 1 e outra, escore 2, en- quanto que, na avaliação do examina- dor E, os escores atribuídos foram 3 e 4, respectivamente. apresenta uma redução média de 45% de crescimento esperado. Do mesmo modo, a variação do escore 2 para os escores 4 e 5 significa que, de uma expectativa de 65% a 85% de crescimento, houve uma redução para 10% a 25% e 5% a 10%, respectivamente. Em outras palavras, en- quanto o escore 2 significa que o paci- ente encontra-se em uma fase de cresci- mento acelerado, os escores 4 e 5 deno- tam um crescimento reduzido, indican- do que o paciente encontra-se na curva descendente do crescimento estatural. As diferenças, provavelmente, irão também refletir-se sobre o tipo de tratamento or- todôntico ou ortopédico eleito, bem como nos seus resultados finais 17. Do escore 4 para o escore 6 há uma dife- rença de 10% a 25% nas taxas de cresci- mento esperado, sendo que o escore 6 significa que não há mais crescimento. Não obstante o escore 4 indique que está ocorrendo uma expressiva desaceleração do crescimento, restando apenas uma pequena ou insignificante quantidade a ser esperada, esta não deve ser despre- Tabela 9 - Porcentagens totais e médias de crescimento estatural esperado para cada estágio das vértebras cervicais, observados nas telerradiografias. Escores 1 2 3 4 5 6 total 80%~100% 65%~85% 25%~65% 10%~25% 5%~10% 0 média 90% 75% 45% 17,5% 7,5% 0 Tabela 7 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador E Tabela 8 - Total de resultados coincidentes e não coincidentes, obtidos nas avaliações intra e inter-examinadores para as telerradiografias Avaliações Nº de resultados Nº de resultados não Total coincidentes coincidentes SN-1 x SN-2 49 (63,6%) 28 (36,4%) 77 (100%) SN-1 x Ex. A 42 (54,5%) 35 (45,5%) 77 (100%) SN-1 x Ex. B 40 (52,0%) 37 (48,0%) 77 (100%) SN-1 x Ex. C 34 (44,2%) 43 (55,8%) 77 (100%) SN-1 x Ex. D 38 (49,4%) 39 (50,6%) 77 (100%) SN-1 x Ex. E 46 (59,8%) 31 (40,2%) 77 (100%) x _ 41,5 (53,9%) 35,5 (46,1%) 77 (100%) E S C O R E S Ex. E 1 2 3 4 5 6 Total E SN-1 (SN-1) S 1 5 7 1 0 0 0 13 C 2 0 13 9 1 0 0 23 O 3 0 1 16 2 0 0 19 R 4 0 0 1 5 3 0 9 E 5 0 0 0 3 7 3 13 S 6 0 0 0 0 0 0 0 Total 5 21 27 11 10 3 77 (Ex. E) 5 21 27 11 10 3 77 - 1 2 3 4 5 6 76MAIO / JUNHO - 1998VOLUME 3, Nº 3REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL CONSIDERAÇÕES SOBRE O MÉTO- DO ESTUDADO Ao serem interrogados sobre o mé- todo que utilizava as telerradiografias, todos os examinadores concordaram que era possível observar as alterações progressivas no formato das vértebras cervicais. Contudo, os resultados mos- traram que a classificação de um está- gio específico de maturação, com base nessas mudanças, apresentou uma re- lativa dificuldade. As maiores dificulda- des pertinentes a esse tipo de avaliação foram com relação a imagens dúbias ou pouco precisas, que podem ter sido cau- sadas pela qualidade das imagens radiográficas ou pela postura da coluna cervical, levando à presença de caracte- rísticas de 2 estágios contíguos, em uma mesma telerradiografia e dificultando a eleição de um único estágio de maturação. Houve, entretanto, uma con- cordância com a afirmação de LAMPARSKI13, 1972, O´REILLY; YANIELLO16, 1988; HELLSING9, 1991; HASSEL; FARMAN8, 1995 e GARCIA FERNANDEZ5, 1996, de que as mudan- ças morfológicas das vértebras cervicais podem ser utilizadas para avaliar a maturação esquelética dos pacientes. Os testes intra e inter-examinadores de- monstraram que tanto o critério utiliza- do para avaliar as vértebras cervicais, quanto o utilizado para as radiografias carpais, mostraram-se válidos e aplicá- veis. A grande maioria dos resultados não concordantes para as telerradiografias variou em apenas um estágio de maturação, sendo aceitável, de acordo com o observado por HASSEL; FARMAN8. O fato de não ter sido utilizado algum tipo de “máscara” que cobrisse as demais estruturas da radio- grafia avaliada, principalmente a região oclusal das telerradiografias, pode ter contribuído para uma maior dificulda- de durante a sua classificação, princi- palmente nos casos mais confusos. A utilização de uma máscara de papel es- curo evitaria a atribuição de um escore tendencioso, baseado em outras estru- turas expostas nas radiografias. A despeito dessas constatações, há que se considerar que todos os tipos de avalia- ções da maturidade esquelética que en- volvem critérios subjetivos, como é o caso do método utilizado nesta pesquisa, tra- zem consigo uma certa variabilidade, que, no entanto, não chegam a invalidá-los. Os resultados numéricos e as opiniões expri- midas pelos examinadores a respeito do método que utiliza as telerradiografias con- cordaram com a hipótese formulada por HASSEL; FARMAN8 de que um estágio de maturação vertebral parece misturar-se com o seu próximo nos casos considera- dos como limítrofes, dificultando uma ava- liação precisa. Mas, conforme o mencio- nado ao longo da discussão dos resulta- dos, é provável que a variação entre dois estágios subseqüentes não implique em grandes diferenças clínicas, não compro- metendo, portanto, o método utilizado. A não invalidação do método é ainda refor- çada pela opinião unânime de vários au- tores de que nenhum método que avalie o estágio de maturação de um paciente deve ser utilizado de forma isolada. Ao contrá- rio, deve-se, sempre que possível, reunir o maior número de informações disponíveis por outros métodos, para que sepossa alcançar um resultado mais definitivo e próximo do real. CONCLUSÕES Os resultados deste estudo permitiram inferir que a observação das mudanças morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais, visualizadas nas telerradiografi- as laterais, mostrou-se um método útil e aplicável na avaliação do estágio de maturação de um paciente na prática clíni- ca. Entretanto, como ocorre com qualquer outro método utilizado com este objetivo, deve-se complementá-lo com o maior nú- mero de recursos e informações disponí- veis a respeito do desenvolvimento de cada indivíduo, para que se possa obter um di- agnóstico mais preciso e fidedigno. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 - BAMBHA, J.K. Longitudinal cephalometric roentegenoghaphic study of face and cranium in relation to body height. J Amer Dent Ass, v. 63, p. 776-99, 1961. 02 - BENCH, R.W. Growth of the cervical vertebrae as related to tongue, face and denture behavior. Am J Orthod, v. 49, n. 3, p. 183-214, 1963. 03 - BURSTONE, C. Process of maturation and growth prediction. Am J Orthod, v. 49, n. 12, p. 907-19, Dec. 1963. 04 - FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation - A clinical oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod, v. 52, n. 2, p. 88-112, apr. 1982. 05 - GARCIA FERNANDEZ, N.P. 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