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Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana Luis Trombetta Médico Profesor Adjunto Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina - UBA 2022 Objetivos Definición de la enfermedad por el VIH Agente etiológico Epidemiología Patogenia Historia natural de la enfermedad Sindrome retroviral agudo La enfermedad por HIV es de evolución crónica, comienzo agudo o asintomático. El sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa de la enfermedad caracterizada por un profundo deterioro inmunológico y la aparición de enfermedades infecciosa y/o enfermedades proliferativas malignas, que aparecen en esa condición. Virus de la Inmunodeficiencia Humana Situación epidemiológica en Agentina El HIV es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus, denominado a partir de 1986 Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Es una partícula esférica 80 a 110 nm de diámetro con un núcleo, centro o core que contiene ARN genómico y varias moléculas de una enzima (transcripatasa reversa), que cataliza la síntesis de una copia del DNA a partir del RNA viral. El cDNA se autoduplica e integra en el ADN de la célula huésped infectada. La envoltura está constituida por una doble capa lipídica. La más externa es la gp 120. Posee gran importancia ya que interactúa con los receptores CD4 de las células blanco. La segunda capa es la gp 41. Por debajo de la envoltura de encuentra la cápside viral que encierra el core, formado a su vez por una segunda cápside cuya proteína es la p24. El core protege dos cadenas de RNA y la transcriptasa reversa. El VIH posee 3 genes principales: ENV, GAG y POL. El HIV fue aislado de: sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna. Presente en tejido nervioso, piel, pulmones, bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos, LCR. Es sensible al calor (se inactiva a 56ºC en 30 minutos) y su infectividad desaparece en contacto con etanol al 25%, éter al 50%, formaldehído al 0.5%, hipoclorito de sodio al 0.5% y glutaraldehído al 1%. Es relativamente resistente a las radiaciones ionizantes y a la luz ultravioleta. Patogenia del HIV El HIV se une a un receptor de la superficie celular, la molécula CD4, aunque son necesarios otros co receptores: CXCR-4 y CCR-5. Utiliza una amplia variedad de receptores de quimiocinas para ingresar a la célula, entre ellos la molécula CCR-2b, el CCR-3 y el CCR-8. Para ingresar a la célula se une la gp 120 al receptor CD4 y la unión al co receptor. Luego el material genético del virus se combina con el de la célula. El DNA viral (DNA proviral) se incorpora al material genético del núcleo de la célula y dirige la síntesis de un nuevo RNA viral y proteínas virales, que se combinan para formar nuevas partículas virales, que atraviesan la membrana celular e infectan otras células. Se destruyen células T CD4. Los mecanismos incluyen la formación de sincicios, la citotoxicidad mediadas por anticuerpos, la circulación libre de gp 120, síntesis de citocinas. Cinco compartimientos celulares contribuyen al mantenimiento de la viremia: Células T CD4 recientemente infectados Linfocitos T CD4 de memoria Células de vida prolongada, los macrófagos infectados, las células dendríticas foliculares, las células de la microglia y las de Langerhans. Viriones libres Linfocitos T CD4 activados no infectados. Todos los órganos linfoides y los sistemas macrofágicos son alcanzados por el HIV. El HIV induce una rápida respuesta humoral y celular que inhibe la replicación en pocas semanas, descendiendo la CV. La replicación es constante. Infecta las células del sistema inmunitario y las destruye o trastorna su funcionamiento, que conduce al deterioro progresivo de dicho sistema y produce una deficiencia inmunitaria. Las infecciones que acompañan a la inmunodeficiencia grave se denominan “oportunistas” porque aprovechan la debilidad del sistema inmunitario. ¿Cómo actúa el HIV? Notificación individual de todos los nuevos diagnósticos de HIV, independientemente del estadio clínico o inmunológico de la infección. Definición de la OMS Notificación de casos Requiere la confirmación mediante prueba de laboratorio en adultos, adolescentes y niños. Resultado positivo en una prueba de tamizaje de anticuerpos del HIV (por ejemplo, ELISA reactiva), confirmada por un resultado positivo en una prueba de laboratorio suplementaria (Carga viral) Prueba rápida de detección de anticuerpos contra el HIV Resultado positivo o notificación de una cantidad detectable de las siguientes pruebas virológicas para HIV (no basadas en la detección de anticuerpos). Detección de acido nucleico del HIV (ADN o ARN) (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuantitativa [carga vírica] o cualitativa); Prueba del antígeno p24 del VIH, incluido un ensayo de neutralización; Aislamiento del VIH (cultivo vírico). O bien: si nace de una madre infectada por el HIV y se cumplen los siguientes criterios de laboratorio: Después de las cuatro semanas de vida, si no ha recibido lactancia materna y se han obtenido resultados positivos en dos muestras distintas (sin incluir sangre del cordón umbilical) de una o más de las siguientes pruebas virológicas de HIV (no anticuerpo): detección de acido nucleico del HIV (ADN o ARN); prueba del antígeno p24 del HIV, incluido un ensayo de neutralización, para niños ≥ 1 mes; aislamiento del HIV (cultivo vírico). Niños menores de 18 meses El sello de la enfermedad causada por el HIV es la profunda inmunodeficiencia, déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblación de linfocitos T conocida como células T colaboradoras o inductoras. Las células T CD4 son el principal receptor celular del HIV. Requiere un correceptor para que el HIV-1 pueda fusionarse y penetrar en forma eficaz en las células diana El sistema inmunitario se encuentra activado de manera crónica a causa de la replicación persistente del virus durante todo el transcurso de la enfermedad que produce. La activación inmunológica aberrante se refleja por la hiperactivación de las células B que conduce a hipergammaglobulinemia; proliferación espontánea de los linfocitos, activación de los monocitos, hiperplasia de los ganglios linfáticos, aumento de la secreción de citocinas proinflamatorias, concentraciones elevadas de neopterina, microglobulina 2 El "síndrome del VIH agudo", aparece en grados variables en cerca del 50% de los individuos con infección primaria presentando una viremia intensa con mediciones de un millón de copias de RNA de VIH/ml que dura varias semanas Sindrome retroviral agudo Los síntomas se parecen a los de una mononucleosis aguda y guardan buena correlación con la existencia de la viremia. La infección crónica se mantiene con diversos grados de replicación del virus durante una mediana de aproximadamente 10 años antes de que el sujeto manifieste una enfermedad clínica Primoinfección por HIV Aparece 1 a 6 semanas después de la infección Cuadro clínico variado (sindrome mononucleósico) Fiebre, irritación faringea, odinofagia, cefalea, astenia, adenopatías, exantema morbiliforme y meningismo, en ocasiones severo compromiso neurológico. La viremia aumenta, en general, conforme la enfermedad progresa. Con la excepción de los pacientes que no progresan a largo plazo, el contenido de células T CD4+ en la sangre va disminuyendo de manera sostenida en quienes se encuentran infectados por el VIH En su mayoría, los pacientes se encuentran totalmente asintomáticos mientras está ocurriendo esta declinación progresiva y suele decirse que se hallan en un estado de latencia clínica. Independientemente de la vía de ingreso del VIH en la célula, los tejidos linfoides son los sitios anatómicos principales para el establecimiento de la infección por este virus y para su propagación Algunos pacientes presentan adenopatías linfáticas generalizadascada vez más acusadas en las primeras etapas de la infección; otros muestran adenopatías transitorias de intensidad variable Las adenopatías reflejan la activación celular y la respuesta inmunitaria del tejido linfoide frente al virus y en general se caracterizan por una hiperplasia folicular o de los centros germinales. Manifestaciones neurológicas Cefalea (un tercio de los pacientes) Meningitis viral Encefalitis Mielitis Neuritis óptica Sindrome de Guillan Barré (en conjunto, 8% de los casos) P. Cahn y M.B. Bouzas. Actualizaciones en SIDA - 2006 Signos y síntomas de infección aguda Fiebre 96% Linfadenopatías 74% Faringitis 70% Rash 40-70% Eritema maculopapular Ulceraciones mucocutáneas (boca, esófago y/o genitales) Mialgias o artralgias 54% Diarrea 32% Cefalea 32% Náuseas y vómitos 27% Hepatoesplenomegalia 14% Pérdida de peso 13% Aftas 12% Síntomas neurológicos 12% (meningoencefalitis o meningitis aséptica, neuropatía periférica o radicular, parálisis facial,Sindrome de Guillan Barré, neuritis braquial, alteraciones cognitivas o psicosis) Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV. SADI 2008. Gracias por su atención Fuentes de consulta: Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. 7ª edición Benetucci J. Sida y enfermedades asociadas 3ª Edición. Compendio de Infectología Laube G, Corti M, Palimieri O. 2014 Boletín N° 38. Respuesta al VIH y las ITS en la Argentina. Ministerio de Salud de la Nación Año XXIV - Diciembre de 2021
