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Restricción de crecimiento fetal DEFINICION LA restricción el crecimiento fetal, también conocido como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), se define como la insuficiente expresión del potencial genético del crecimiento fetal (aquella circunstancia clínica en la cual el feto no alcanza su pleno potencial de crecimiento). Más específicamente, se habla de RCF a la presencia de un peso fetal estimado inferior al percentil 3 o a la presencia de un peso fetal estimado inferior al percentil 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas, evidenciado con Doppler. Se denomina pequeño para la edad gestacional (PEG), al feto con crecimiento fetal menor al esperado, determinado por un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional, pero mayor al percentil 3. Los PEG tienen 3 tipos de patrones que responden a diferentes etiologías: - Fetos constitucionalmente pequeños (60%): No tienen ninguna patología. - Fetos pequeños por insuficiencia placentaria (25%): Son los verdaderos fetos con un crecimiento fetal restringido, el 50% de ellos se asocian con preeclampsia. - Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta (15%): Influye a las infecciones fetales, síndromes genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones tóxicas. RELEVANCIA PERINATAL: La RCF corresponde a una entidad que tiene múltiples repercusiones en la salud en la salud del feto durante el embarazo, momentos después de este y hasta muchos años después. - Mortalidad fetal: Relacionado con el 50% de las muertes fetales pretérmino y el 20% a término. - Mortalidad perinatal: Varía según el peso fetal y la edad gestacional. Se calcula que cuando el percentil es menor de 10, la tasa de mortalidad fetal aumenta 8 veces y cuando es menor de 3, aumenta 20 veces. - Salud fetal intraparto: El 50% de los fetos con RCF presenta alteraciones en la FCF según registros cardiotocográficos (asociadas a insuficiencia placentaria, oligoamnios y/o compresión del cordón) - Morbilidad neonatal: Se relaciona con asfixia, depresión respiratoria, acidosis, convulsiones, apneas, hipotermia, policitemia, mayor ingreso en cuidados intensivos, enterocolitis necrotizante, entre otros. - Desarrollo a largo plazo: Crecimiento físico alterado, coeficiente intelectual menor a la media para la edad, síndrome metabólico del adulto, enfermedad cardiovascular. - Consecuencias en el adulto: Predispone a mayor riesgo de desarrollar en la vida adulta dislipidemias, síndrome metabólico, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. CAUSAS: Esta patología se considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se destacan: reducción de nutrientes y disponibilidad de oxígeno, ingestión de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección congénita y anomalías cromosómicas. Fetales: Cromosomopatías, genopatías, malformaciones congénitas, embarazos múltiples, infecciones, anemia, etc. Placentarias: Anomalías uterinas, miomas, tumores placentarios, trombohematomas placentarios, mosaicismos confinados a la placenta, inserción velamentosa, arterial umbilical única. Maternas: Trombofilias, nefropatías, vasculopatías, hipóxicas, cardiopatías, malnutrición, tóxicos, infecciones, farmacológicas. FACTORES DE RIESGO - Antecedente de alteraciones del crecimiento fetal - Antecedente de muerte perinatal - Factores ambientales: Tóxicos, alcohol, tabaco, drogas, radiación ionizante. - Infecciones - Enfermedades maternas: Trombofilias, enfermedades renales y vasculares, obesidad, diabetes, hipertensión arterial. La detección de pacientes por factores de riesgo es muy pobre, ya que sólo el 30% de las pacientes con RCF tienen factores de riesgo. Las herramientas de predicción actualesGénesis Guarin y Karen Gómez incluyen la medición de peso y altura materna, presión arterial, índice de pulso de las arterias uterinas y mediciones de la proteína A placentaria asociada al embarazo y de la B� hCG en la semana 11-14. CLASIFICACION Anteriormente se clasificaban según la proporcionalidad de la biometría fetal en simétricos y asimétricos. Sin embargo, los estudios que comparan defectos simétricos con asimétricos no demuestran diferencias etiológicas, estado hemodinámico mediante Doppler, estado ácido-base por cordocentesis, antropometría neonatal o algún indicador de resultado perinatal, por lo que la distinción entre el RCIU simétrico y asimétrico no añade información clínicamente útil para el manejo obstétrico actual. El grado de desviación por debajo del p10 de peso es más importante que la simetría entre las mediciones cefálicas y abdominales para desarrollar la secuencia de diagnóstico, seguimiento y manejo del caso. La clasificación que se utiliza actualmente para el seguimiento y tomar decisiones en el manejo, es la división de la restricción de crecimiento fetal en precoz y tardía usando como límite las 34 semanas. Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. En estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la monitorización y decisión de cuándo finalizar la gestación, equilibrando mortalidad versus prematuridad. Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad menor, debido a cambios más sutiles (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar clínicamente desapercibidos. DIAGNOSTICO Clínicamente, debe evaluarse la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas de gestación. Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para la edad gestacional, se requiere de una estimación ecográfica de peso fetal. Valores normales AU: ✓ 26 semanas: 23 cm ✓ 28 semanas: 25 cm ✓ 30 semanas: 27 cm ✓ 32 semanas: 28 cm ✓ 34 semanas: 30cm ✓ 36 semanas: 31 cm ✓ 38 semanas: 33 cm ✓ 40 semanas: 34cm El diagnóstico se apoya en la ecografía. La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos: Correcta asignación del feto a su edad gestacional, estimación del peso a partir de biometrías fetales y el cálculo del percentil de peso para la edad gestacional. La datación del embarazo se debe realizar comparando la edad gestacional por FUR y una ecografía del primer trimestre. La datación según la ecografía del primer trimestre se realizará de la siguiente manera: • Si la longitud céfalo-caudal (LLC) <84mm, se realiza por distancia en milímetros entre la coronilla (cabeza) y la rabadilla del feto (CRL). • Si la longitud céfalo-caudal >84mm y el diámetro de la cabeza (DBP) (distancia de lado a lado en línea recta) <70mm, su datación será por DBP. • Si DBP >70mm y FUR incierta, la datación realizará por perímetro cefálico (PC) • Si la DBP >70mm y FUR cierta, la datación se hará por FUR. Cálculo del peso estimado fetal: Se recomienda la fórmula de Hadlock (algoritmo) que utiliza la medición del perímetro cefálico, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. Tiene un error estimado de +/- 15% del peso real. Cálculo del percentil de crecimiento: Después de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional, se calcula el percentil de crecimiento. Al comprar los valores obtenidos del peso fetal por ultrasonido con las curvas de Hadlock, se asignan los percentiles correspondientes a cadamedición. En caso de no tener ecografía del primer trimestre se debe hacer una curva de crecimiento con nueva valoración de peso fetal ecográfico como mínimo de dos semanas. El tener una curva de crecimiento patológica identifica un grupo de mayor riesgo con importante morbimortalidad perinatal y mayor admisión neonatal a terapia intensiva. Los que tienen un peso por debajo del p3 presentan un riesgo aumentando por sí solos, por lo que se incluyen directamenteGénesis Guarin y Karen Gómez en el grupo de fetos con crecimiento restringido. El peso <p3 aumenta 20 veces la mortalidad perinatal. Los que tienen un peso entre p3 y p10, deben ser estudiados para diferenciarlos de los PEG sin patología y allí surge como herramienta la velocimetría por Doppler obstétrico. SEGUIMIENTO Fisiopatología: En el feto se activan una serie de mecanismos de adaptación no perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacia el territorio encefálico. Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso. Un aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal. Arteria umbilical (AU): Las alteraciones de la arteria umbilical son secundarias a la vasoconstricción crónica de las vellosidades terciarias (aumento de la resistencia). Presenta un deterioro progresivo y predecible conforme disminuye la superficie de intercambio placentaria, que va desde aumento de la resistencia hasta flujo diastólico ausente o reverso. En etapas avanzadas, el aumento de la resistencia lleva una onda diastólica ausente o disminuida. El 80% de los fetos hipóxicos y el 40% de los fetos con acidosis presentan flujo reverso. Cuando un feto presenta un índice de pulsatilidad alterado de la arteria umbilical (mayor al p95) indica un estadio de compromiso avanzado e identifica un grupo de fetos con un riesgo de mortalidad perinatal del 34%. La ausencia de flujo diastólico se asocia con una tasa de mortalidad perinatal del 45% y el 98% de los fetos con flujo diastólico ausente requieren internación en cuidados intensivos. Estos resultados llevan a la recomendación de evitar la aparición de flujo diastólico ausente, salvo en fetos con edades gestacionales muy bajas donde el riesgo implícito de la prematuridad es mayor. En fetos con madurez confirmada, la finalización del embarazo se debería llevar a cabo antes de que esto suceda o en cuanto se detecte. Arteria cerebral media (ACM): Es un marcador crónico que se ve afectado de manera progresiva, pero no existe un punto a partir del cual el feto esté en riesgo inminente. La única información que brinda, es que se desencadenó hipoxia. La hipoxia genera vasodilatación (disminución de la resistencia), esto aumenta la velocidad en diástole y disminuye el índice de pulsatilidad. Esta alteración precede en unas 2 o 3 semanas el deterioro severo. Se considera que un feto tiene vasodilatación cerebral cuando el índice de pulsatilidad de la ACM en la vida intrauterina es menor al percentil 5 de manera persistente (dos determinaciones separadas por más de 12 horas) Los estudios de seguimiento en niños con vasodilatación de la ACM en la vida intrauterina encontraron un rendimiento subóptimo en el coeficiente intelectual cuando el índice de pulsatilidad de la ACM era < al percentil 5. Los fetos con alteraciones de la arteria cerebral media por vasodilatación, tienen mayor riesgo de un peor resultado perinatal. Índice cerebro-placentario (ICP): Es el parámetro más sensible para detectar RCIU, debido a que combina las alteraciones de la arteria umbilical y la ACM, detectando sus cambios cuando estas se encuentran alteradas, pero aún no han salido de los límites de la normalidad. Su alteración precede a la caída del índice de pulsatilidad de la ACM por debajo del p5 y mejora la predicción de resultado perinatal adverso. Identifica a aquel grupo de fetos con RCIU con mayor riesgo de peor resultado perinatal; y es muy útil en el seguimiento de fetos PEG con Doppler normal luego de las 34 semanas, con una sensibilidad del 60%. Permite detectar fetos con fenómenos de vasodilatación cerebral temprana, que aún no han llevado al índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media por debajo del percentil 5. Cuando un PEG muestre un índice cerebro-placentario <p5, debe ser clasificado como RCIU, ya que este grupo de fetos tienen incremento del riesgo de pérdida del bienestar fetal intraparto y acidosis neonatal. Tener un índice cerebro-placentario alterado aumenta la tasa de detección de fetos en situación de riesgo. Arterias uterinas: Adquiere especial importancia en la valoración del riesgo en RCIU tardía. Se debe utilizar el promedio del índice de pulsatilidad de ambas arterias uterinas. Se ha observado cómo la presencia de una arteria uterina con un índice de pulsatilidad >p95 (elevada resistencia al flujo) al momento del diagnóstico aumenta laGénesis Guarin y Karen Gómez posibilidad de alteraciones de la ACM y la relación cerebro� placentaria. Ductus venoso (DV): Es una buena forma de evaluar la disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y acidosis durante la contracción auricular, donde el flujo anterógrado de la onda a puede verse progresivamente comprometido hasta llegar a cero o reverso. Después de la edad gestacional, es el parámetro que ha mostrado mayor asociación con la mortalidad perinatal, con un RR de 5 una probabilidad de muerte perinatal del 60-95%. Por este motivo, la ausencia o reversión de la onda a es uno de los principales determinantes de finalización en RCIU precoz. Para considerar una onda a alterada, debe estar así en >50% de los ciclos y se debe comprar entre 3 y 12 horas antes de decisión clínica basada en el Doppler del ductus venoso. La ausencia o reversión de la onda a indica acidosis fetal y es el mejor predictor de muerte fetal a corto plazo. Su alteración precede alteraciones en el perfil biofísico unas 48-72h Itsmo aórtico: Normalmente el Itsmo aórtico tiene flujo anterógrado. En la medida que disminuye la resistencia en territorio cerebral (vasodilatación) y aumenta la resistencia en territorio placentario puede aparecer flujo reverso en diástole, lo que ha sido asociado con mal resultado perinatal. Si bien en RCF temprano está asociado a mayor morbilidad neurológica y puede preceder a la alteración del ductus venoso, su utilidad clínica en este grupo aún es limitada. Por el contrario, en RCF tardío, si bien se afecta con menor probabilidad es un promisorio diferenciador de conducta perinatal. Registro cardiotocográfico (RCTG): Su registro computarizado ha demostrado ser útil para detectar descompensación aguda de la vitalidad fetal, con una sensibilidad del 90% con una especificidad del 40%. La pérdida de la variabilidad a corto plazo se detecta unos días antes de la descompensación fetal, casi simultáneamente con la modificación de los flujos venosos. Líquido amniótico (LA): Es considerado un marcador de respuesta crónica fetal, si se compara con otros marcadores como el Doppler su utilidad clínica es relativa. La disminución del volumen de LA (oligoamnios) en los fetos con RCIU se debe en parte a una disminución de la perfusión renal durante el fenómeno de centralización hemodinámica. Se han asociado oligoamnios con valores de APGAR bajos, pero no se asocia con acidosis neonatal.Perfil biofísico: Está basado en un conjunto de variables biofísicos, junto al registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal. Es un aceptable indicador de acidosis ya que genera cambios en el tono y los movimientos fetales. Su utilidad es discutible cuando se dispone de evaluación por Doppler ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Existen ciertos estudios que pueden ayudar a determinar el tipo de alteración existente que conlleva a la restricción del crecimiento fetal. El protocolo de estudio incluye: - Estudio Doppler de la arteria umbilical, ACM, arterias uterinas, cálculo del índice cerebro placentario. - Exploración anatómica detallada. - Control ambulatorio de tensión arterial 2-3 veces a la semana. - Estudio de proteinuria: Si la PA <140/90mmHg se solicitará la relación proteínas/creatinina en orina fresca; si la PA >140/90mmHg se solicitará proteinuria en 24horas en gestantes de menos de 37 semanas y relación proteínas/creatinina en gestantes mayores con más de 37 semanas de gestación. - Analítica completa, que incluya perfil hepático y renal. - Se aconseja estudio genético en LA, si se cumple alguno de los siguientes criterios: La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa y fluorescente (QF-PCR) y cariotipo molecular: - RCF de diagnóstico previo a las 24 semanas y severo (percentil <3) - RCF de diagnóstico previo a las 28 semanas y severo (percentil <3) acompañado de marcadores ecográficos con percentiles por debajo de lo esperado. - Con peso fetal estimado (PFE) inferior al percentil 10, acompañado de alguna anomalía estructural mayor. Estudio de alteraciones óseas (más lo anterior) - Si las biometrías óseas son <-3DE o ratio fémur/pie <0.85: Estudio de acrondoplasia e hipocondroplasia - Si existen malformaciones asociadas a displasias o alteraciones morfológicas óseas, se debe solicitar asesoramiento genético para valorar estudio de displasias esqueléticas. Estudio de paneles genéticos específicos o secuencia del exoma: - Si existe RCF con más de una anomalía estructural de dos sistemas de alto riesgo sindrómico o con biometrías con desviaciones estándares <-4 sin signos de insuficiencia placentaria y con resultado de cariotipo molecular normal.Génesis Guarin y Karen Gómez - Estudio de infecciones: Según el caso, estudio de IgG rubéola, estudio para sífilis, malaria y CMV. - Neurosonografía y ecocardografía funcional: En caso de RCF severo CLASIFICACION En función de los resultados de estas pruebas, se pueden establecer diferentes grupos. 1. Pequeño para edad gestacional (PEG): Peso fetal estimado (PFE) >percentil 3 y <10, con Doppler normal. Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se recomiendan cada 2-3 semanas. 2. Restricción del crecimiento fetal Estadío I: Alguno de los siguientes criterios: - PFE <p3 - ICP <p5 medido en dos ocasiones >12h de diferencia - Índice de pulsatilidad de ACM <p5 en dos ocasiones >12h de diferencia. - Índice de pulsatilidad medio de arterias uterinas >p95 Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se recomiendan cada 1-2 semanas. Estadío II: PFE <p10 + flujo diastólico ausente en arteria uterina >50% de ciclos en asa libre en ambas arterias y medido en dos ocasiones >12h de diferencia. Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se recomiendan cada 2-4 días Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: - Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50% de ciclos, en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas >6-12h) - Venoso: Índice de pulsatilidad de ductus venoso >p95 o flujo ausente o pulsaciones venosas de manera dicrota (doble pulsación) y persistente en dos ocasiones separadas >6-12h. Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se recomiendan cada 24-48h. Estadio IV: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: - Registro cardiotográfico patológico - Flujo diastólico reverso en el ductus venoso en dos ocasiones separadas >6-12horas. Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se recomiendan cada 12-48h. CONDUCTA Consideraciones generales: - Promover eliminación de posibles factores externos como el tabaquismo y otros tóxicos. Aconsejar baja laboral según el caso. - Sólo son criterios de ingreso la indicación de finalización del embarazo y la preeclamsia grave. En el resto de los casos se preferirá control ambulatorio. - Se aconseja maduración pulmonar con corticoides si se cumplen criterios de finalización/riesgo elevado de parto en las próximas 48 horas y si la edad gestacional se encuentra entre las 26 y 34.6 semanas. Se recomienda en todos los estadios IV al momento del diagnóstico. - Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio serán aquellas gestaciones <34 semanas y siempre que sea posible >4horas previas al nacimiento, ya que se ha demostrado una importante disminución de la incidencia de parálisis cerebral. EN FETOS CON RCF PRECOZ: EN FETOS CON RCF TARDIA Se divide a los fetos con un peso por debajo del percentil 10 después de las 34 semanas en dos grupos: Para incluir a algún feto en el grupo de RCIU se debe dar al menos una de las tres condiciones. En los casos de que no existan signos de insuficiencia placentaria con ICP y AU normales en el control del primerGénesis Guarin y Karen Gómez trimestre, los controles se realizarán cada dos semanas usando el ICP como herramienta de control. Si se tiene índice de pulsatilidad anormal de las AU en el primer trimestre o ICP alterado, el control se realizará cada semana. De tener un índice de pulsatilidad de la ACM por debajo del percentil 5 (signo de vasodilatación cerebral), el control debe ser cada 3 o 4 días y se debe añadir al control el ductus venoso, que permitirá predecir la aparición de acidosis. FINALIZACION DE LA GESTACION La finalización del embarazo en los fetos PEG se debe realizar mediante evolución espontánea hasta las 40-41 semanas. No está contraindicado el parto vaginal. En los fetos con RCF la conducta dependerá del parámetro que los incluyo en este grupo: RCF I: Finalización a partir de las 37 semanas. No se encuentra contraindicado el parto vaginal. En caso de índice de pulsatilidad de la ACM <p5, el riesgo de cesárea de emergencia es del 50%. RCF II: Finalización a partir de las 34 semanas con cesárea electiva. RCF III: Finalización a partir de las 30 semanas con cesárea electiva. RCF IV: Finalización a partir de las 26 semanas con cesárea electiva. - Con ICP alterado o AU alteradas: Inducción con monitoreo a las 37-38 semanas - ACM con signos de vasodilatación: La finalización se realizará entre las 34-37 semanas mediante inducción con monitoreo, pero se debe tener en cuenta que en estos casos hasta en el 60% se va a terminar realizando cesárea de emergencia por pérdida del bienestar fetal.
