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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/317616521 Tratornos dermatologicos en enfermedad de Parkinson Article · June 2017 CITATIONS 0 READS 3,889 1 author: Juan Carlos Gómez-Esteban Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea 222 PUBLICATIONS 6,188 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Juan Carlos Gómez-Esteban on 16 June 2017. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/317616521_Tratornos_dermatologicos_en_enfermedad_de_Parkinson?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/317616521_Tratornos_dermatologicos_en_enfermedad_de_Parkinson?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Juan-Gomez-Esteban?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Juan-Gomez-Esteban?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidad-del-Pais-Vasco-Euskal-Herriko-Unibertsitatea?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Juan-Gomez-Esteban?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Juan-Gomez-Esteban?enrichId=rgreq-c97cabb8c8f6e6461524c8fa79e8b43f-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMxNzYxNjUyMTtBUzo1MDU3ODg1OTY5ODE3NjBAMTQ5NzYwMDgwNjgyOQ%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf Juan Carlos Gómez Esteban Koldo Berganzo Itziar Chavarri Itziar Rodríguez Bóveda Jesús Gardeazabal Trastornos dermatológicos en enfermedad de Parkinson © Saned 2017 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser repro- ducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 00 Fax: 91 749 95 01 Anton Fortuny, 14 - 16 Edificio B 2º 2ª. 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30 Fax: 93 473 75 41 D.L.: M-13709-2017 Juan Carlos Gómez Esteban Neurólogo. Área de enfermedades Neurodegenerativas. Instituto de Investigación Biocruces, Baracaldo, Vizcaya. Koldo Berganzo Neurólogo. Área de enfermedades Neurodegenerativas. Instituto de Investigación Biocruces, Baracaldo, Vizcaya. Itziar Chavarri Enfermera especializada en enfermedad de Parkinson. Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Itziar Rodríguez Bóveda Enfermera especializada en enfermedad de Parkinson. Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Jesús Gardeazabal Dermatólogo. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. 11 Índice Introducción ............................................................ Pág 3 Problemas cutáneos asociados a la EP: ................ Pág 4 Dermatitis seborreica ........................................ Pág 4 Trastornos de la sudoración .............................. Pág 6 Cáncer de piel ................................................... Pág 8 Complicaciones cutáneas asociadas al tratamiento en EP: .................................................. Pág 9 Agonistas dopaminérgicos de liberación transdérmica ..................................................... Pág 10 Apomorfina subcutánea ..........................................Pág 12 Infusión continua de levodopa intraduodenal .. Pág 14 Complicaciones cutáneas en pacientes sometidos a la estimulación cerebral profunda .... Pág 17 Bibliografía ............................................................ Pág 19 33 Introducción Desde hace tiempo es conocida la mayor frecuencia de proble- mas cutáneos en los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Ejemplos son la dermatitis seborreica y la mayor probabilidad de presentar melanomas y otros tumores cutáneos. Algunos de ellos están relacionados con las terapias dopaminér- gicas como el edema y la eritrodermia provocados por agonistas dopaminérgicos (AD), la livedo reticularis asociada a la toma de amantadina, etc. A todos estos trastornos de la piel hay que sumar los provocados por las nuevas terapias avanzadas como son los nódulos subcutá- neos secundarios a las inyecciones de apomorfina, las alteraciones del estoma en pacientes con bombas de infusión intestinal de gel de L-dopa o los problemas cutáneos motivados o agravados por el generador y diferentes conexiones en el caso de la estimulación cerebral profunda como las infecciones o la pérdida de espesor cutáneo. El objetivo de esta monografía es incidir sobre todos estos pro- blemas cutáneos que tienen estos pacientes desde un punto de vista práctico, centrándose en el manejo terapéutico, la prevención y sobre todo su relación con las diferentes terapias. 44 Dermatitis seborreica en la enfermedad de Parkinson [1] La dermatitis seborreica es una enfermedad crónica de la piel, de carácter inflamatorio y que afecta a aquellas zonas donde son más frecuentes las glándulas sebáceas. El cabello, las zonas pe- rioculares y los pliegues naso-labiales son zonas frecuentemente afectadas (Figura 1), aunque también pueden aparecer en la región pre-esternal y zona central de la espalda. La desescamación cu- tánea, el enrojecimiento, el picor e incluso la caída del cabello son síntomas frecuentes. En la EP hay una mayor incidencia de esta enfermedad y se postu- lan diversas causas, como la alteración de factores endocrinos, los fármacos dopaminérgicos o las alteraciones en la sudoración. También se conoce la posible implicación de un hongo llamado malassezia, que coloniza en zonas cutáneas muy grasas. Un pro- blema añadido es que puede haber sobreinfecciones bacterianas o micóticas sobre la piel lesionada. Figura 1: Enfermo de Parkinson con dermatitis seborreica en región facial. 55 Aunque si se produce no suele haber complicaciones graves, hay que tener especial cuidado en pacientes portadores de un dispo- sitivo subcutáneo, como un generador de impulsos o sus conexio- nes con los electrodos profundos, ya que se pueden sobreinfectar y hacer necesario explantar todo el dispositivo (Figura 2). Figura 2: Imagen de RMN secuencia T2 coronal, se observa una lesión de aspecto tumefactivo en los ganglios de la base, extendiéndose hacia el pedúnculo cerebral y tectum mesencefálico izquierdos, rodeando al trayecto del electrodo que se encuentra localizado en su disposición normal. El paciente comenzó un año después de la intervención a presentar un exceso de seborrea en el cuero cabelludo. Posteriormente presentó un cuadro confusional y cefalea. Se explantaron los electrodos y el generador cultivándose en varias muestras el germen Propio- nibacterium acnes. Tras varios meses de antibioterapia se resolvió el cuadro infeccioso y se reintervino al paciente. 66 El tratamiento se basa en uncuidado y lavado frecuente del cuero cabelludo y demás zonas cutáneas afectadas. Numerosos champús están diseñados específicamente para la dermatitis seborreica. Muchos de ellos incluyen antifúngicos como ketoconazol, climba- zol, piroctona olamina, agentes antiinflamatorios, minerales como zinc o sulfuro de selenio y otros. Además de la utilización de los champús descritos es recomenda- ble después de cada lavado secar minuciosamente la piel, espe- cialmente los pliegues cutáneos. Si persiste la desescamación se pueden utilizar cosméticos hidra- tantes fluidos (los cosméticos con excipientes muy grasos contri- buyen al empeoramiento del cuadro clínico). Cuando las lesiones son muy llamativas se pueden utilizar tópica- mente corticoides de potencia baja durante los brotes o medica- mentos como tacrolimus o pimecrolimus. Fuera de casa se pueden usar toallitas hipoalergénicas con ph neu- tro que pueden ayudar a refrescarse y remover las escamas super- ficiales y el exceso de sebo. Sudoración y enfermedad de Parkinson [2, 3] El sudor tiene propiedades termorreguladoras que pueden modifi- carse si varía la cantidad de sudor. Los pacientes con EP tienden a perder sudoración en territorios distales como manos y pies, con la progresión de la enfermedad, con la consecuente sequedad de la piel para la que la hidratación será una medida necesaria (Figuras 3 y 4). Este hecho hace que muchos tengan la falsa sensación de sudar más, cuando lo que realmente ocurre es que hay una redistribución del sudor y sudan en zonas más axiales y en menor superficie cor- poral. 77 En los pacientes que tienen la sudoración muy reducida hay que estudiar los fármacos que toman y evitar en la medida de lo posible el uso de anticolinérgicos que puedan desencadenar un aumento patológico de la temperatura corporal. En estos pacientes es ne- cesaria una hidratación adecuada especialmente en temporadas de calor. Otros pacientes en cambio sí que tienen una hipersudoración real, especialmente por la noche, asociado a periodos de bloqueo mo- tor (OFF) o provocado por algunos fármacos como la levodopa y algunos AD. En estos pacientes puede ser necesario el ajuste a la baja de la medicación y recomendar ropas con capacidad de transpiración, así como dormir en habitaciones suficientemente ventiladas. Figuras 3 y 4: Sequedad cutánea en pacientes con enfermedad de Parkinson. 88 Disminuir la sudoración con fármacos con efecto anticolinérgico puede aumentar el riesgo de hipertermia, por lo que es más reco- mendable aplicar terapias locales (por ejemplo toxina botulínica) en aquellas localizaciones como axilas o palmas de las manos, donde la sudoración puede influir de manera más importante en las activi- dades de la vida diaria. Cáncer de piel en la enfermedad de Parkinson [4-6] Algunos tumores cutáneos, especialmente los melanomas, son li- geramente más frecuentes en pacientes con EP. En concreto, el riesgo de melanoma maligno es entre tres y cuatro veces mayor en pacientes con EP al compararse con la población general. Se han involucrado factores genéticos de predisposición, factores ambien- tales e incluso la exposición a fármacos como la levodopa. Desde la década de 1970, varios estudios sugirieron que el uso de levodopa para tratar el Parkinson elevaba el riesgo de cáncer de piel, sin embargo estos hallazgos iniciales no se han podido corro- borar. Estudios más recientes parecen mostrar que el riesgo de melanoma está significativamente elevado después del diagnóstico de la EP, pero no antes del diagnóstico de la misma. Implican a la propia alfa sinucleina fosforilada en la serina 129 como un mecanismo común entre la EP y el melanoma maligno. También se han detectado mayor riesgo tras la exposición a algu- nos pesticidas y en portadores de mutaciones genéticas en genes de pigmentación como el MC1R. Por todo ello es recomendable que los pacientes se protejan la piel del sol para disminuir el riesgo de estos tumores y tengan revisiones dermatológicas de manera periódica para el diagnóstico precoz de los mismos. Aunque no está tan bien establecido, se ha descrito un aumento de la prevalencia de otros cánceres cutáneos en los pacientes diagnosticados de EP. 99 Complicaciones cutáneas asociadas al tratamiento en enfermedad de Parkinson [7] Los AD como el pramipexol y el ropinirol han sido relacionados con problemas vasculares y edemas en extremidades, aunque sin llegar al extremo de lo provocado por los AD ergolínicos como la caber- golina, el pergolide o lisuride, ya no utilizados para el manejo de la enfermedad (Figuras 5 y 6). El edema se caracteriza por responder poco a los diuréticos y me- jorar o desaparecer al retirar los fármacos. La amantadina, un fár- maco frecuentemente utilizado para mejorar las discinesias en estos pacientes, llega a producir en un 30-40% livedo reticularis, predo- minantemente en extremidades inferiores, este problema no causa mayores síntomas y mejora al retirar o disminuir la medicación. Figuras 5 y 6: Estasis venoso en probable relación a terapia dopaminérgica en paciente con síndrome de piernas inquietas (decúbito y bipedestación). 1010 Complicaciones cutáneas del tratamiento con fármacos de liberación transdérmica [8] Mención aparte merecen los fármacos que se liberan de manera transdérmica, especialmente en pacientes vulnerables, como son los pacientes con EP, los cuales padecen múltiples problemas cu- táneos. El único AD que se administra de esta manera es la rotigotina (Neupro®). Las reacciones en los sitios de aplicación (RSA) son fre- cuentes y dosis-dependientes. Es de destacar que el 19% de los pacientes a los que se les aplicó placebo, presentaron esta com- plicación, lo que da idea de lo sensible y delicada que es la piel del paciente con esta enfermedad. El 24, 21, 34 y 46% de los que recibieron dosis crecientes de roti- gotina de manera respectiva (2, 4, 6 y 8 mg) presentaron RSAs. Se describió un porcentaje similar de RSA en pacientes con síndrome de piernas inquietas (SPI) utilizando las mismas dosis. Generalmen- te se trata de zonas de edema, enrojecimiento y prurito limitado a la zona de colocación del parche cutáneo (Figuras 7 y 8). Figuras 7 y 8: Reacción cutánea localizada por el uso de parches de rotigotina. 1111 La administración de manera rotatoria del parche disminuye en gran medida los RSAs y solo en una mínima proporción de los pacientes obligó a su suspensión. Es recomendable lavar la región con agua y jabones de ph neutro después de retirar el parche para eliminar restos del fármaco o ad- hesivo. No se debe usar alcohol, ya que produce irritación cutánea y puede agravar este trastorno. Tampoco es recomendable la exposición inmediata a la radiación solar, ya que puede producir cambios de la coloración de la piel. Se debe realizar un estudio del balance riesgo-beneficio de la ad- ministración de Neupro® si aparecen reacciones en el lugar de la aplicación que duren más de varios días o que sean persistentes; si aumenta la intensidad de las reacciones o si la reacción cutánea se extiende fuera del lugar de aplicación. Si se produce un exantema cutáneo o irritación debido al parche transdérmico, se debe evitar la exposición a la luz solar directa has- ta que desaparezca completamente. Se debe interrumpir el tratamiento con Neupro® si se observa una reacción cutánea generalizada asociada al uso de este medica- mento (p. ej., exantema alérgico de tipo eritematoso, macular o papular). Por otro lado, los parches de Neupro® contienen el excipiente me- tabisulfito de sodio, que en algunos pacientes ha provocado reac- ciones alérgicas graves. Con respecto a la adhesión a la piel de estos parches, la formulación mejorada de los mismos a temperatura ambiente ha mostrado mejor adhesión (> 90% mostraron suficiente adhesión) que la formulación de conservación en frío (> 83% suficiente adhesión). Los estudios de tolerancia mostraron valores similares en ambas muestras.1212 Complicaciones cutáneas del tratamiento con apomorfina subcutánea [9] La apomorfina es un potente AD que se administra de manera sub- cutánea. Es un fármaco muy útil en fases avanzadas de la enfer- medad, por su potencia y rapidez de acción que permite tratar los OFF bruscos. Se puede administrar en inyecciones o bombas de perfusión continua, ambas subcutáneas. Es muy importante que los pacientes o en su defecto el entorno fa- miliar sean instruidos de manera apropiada sobre la administración del fármaco para evitar complicaciones. Los efectos adversos más frecuentes a nivel sistémico son las náu- seas, la hipotensión ortostática y la sedación. Es frecuente obser- var complicaciones cutáneas en los sitios de punción o nódulos subcutáneos. Inicialmente pueden aparecer signos inflamatorios en la piel. La mayoría de estos cambios se resuelven en pocos días, pero a veces pueden tardar semanas o meses en desaparecer. Los nódulos pueden dificultar al paciente a la hora de localizar nue- vos puntos de administración del fármaco y condicionar la absor- ción del mismo. El origen parece estar en el propio fármaco, pero también hay factores de susceptibilidad del propio paciente. Uno de los mayores problemas es la infección y abcesificación de los mismos, que cuando aparecen hacen necesario el uso de antibió- ticos (Figuras 9 y 10). Figuras 9 y 10: A la izquierda se observa una úlcera en el lugar de administración de la apomorfina. En la derecha un nódulo en proximidad a la úlcera, en el mismo paciente. 1313 Para evitar los nódulos es fundamental la higiene, primero de las manos, luego de la zona cutánea donde se va a realizar la punción (el uso de alcohol en toallitas puede ayudar a prevenir las infeccio- nes) y en la manipulación de las agujas y la bomba, por lo que se recomienda hacerlo sobre un paño o superficie limpia. Para facilitar la absorción del fármaco se deben seleccionar terri- torios cutáneos con mucho tejido adiposo. La mayoría de los pa- cientes seleccionan la pared abdominal por debajo del ombligo o la cara anterior de ambos muslos. Es importante realizar una rotación sistematizada de los puntos de inyección para disminuir la incidencia de estas complicaciones. Los ángulos a la hora de aplicar las agujas no deben ser inferiores a 45%, ya que si son menores corremos el riesgo de que no se aplique de manera subcutánea. Se recomiendan aplicar apósitos transparentes (por ejemplo Tegaderm -3M Health Care Ltd, Lough- borough, UK) para evitar infecciones. Si a pesar de las medidas de prevención se producen los nódulos, se pueden realizar diferentes intervenciones para disminuir el tama- ño de los mismos como aplicar frío local, utilizar parches de silicona (se recomiendan utilizarlos desde el principio en el lugar donde es- tuvo la palomilla), masajear la zona antes y después de la inyección subcutánea o utilizar ultrasonidos. En este último caso se utiliza una sonda de 3 MHz-0,5 W/cm2 con- tinuo, durante cinco minutos, en el área del nódulo, produciendo una presión ligera pero continua y moviendo el aplicador en un área mayor. Se administran dos veces por semana durante cuatro se- manas. El 80% de los pacientes que recibieron este tratamiento mejoró. Hay diferentes tipos de nódulos según la gravedad: los leves son de pequeño tamaño y no dejan “marcas” cutáneas. El área de infusión suele estar endurecida y de palparse no hay más de tres pequeños nódulos subcutáneos. Cuando palpamos más de tres nódulos, la piel está endurecida de manera difusa y confluente o hay nódulos mayores de 1 cm, entonces hablamos de nódulos moderados. Sue- len dejar “marcas” cutáneas en formas de cambios de la coloración o cicatrices. En el caso de los nódulos graves se palpan grandes bultos, la piel está resquebrajada, se asocian hematomas, zonas de necrosis y cicatrices. Los nódulos suelen persistir largo tiempo. 1414 Complicaciones cutáneas del tratamiento con infusión continua de levodopa intraduodenal [10-12] La administración de levodopa directamente a nivel intestinal a tra- vés de una sonda enteral ha mostrado eficacia en disminuir el tiem- po OFF en los pacientes con fluctuaciones motoras. La evitación de la válvula pilórica a la hora de administrar dicho fármaco reduce la variabilidad de la concentración plasmática. La levodopa se admi- nistra disuelta en un gel, comercialmente denominado Duodopa®. La colocación de la sonda enteral se efectúa generalmente a través de la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). La mayoría de las complicaciones que presentan estos enfermos son secundarias a este procedimiento. Las derivadas de la PEG afectan directamente a la mucosa o a la piel en la cercanía del estoma. En las mucosas se pueden producir úlceras por el contacto con la son- da que obligan a suspender al menos temporalmente la terapia. La irritación cutánea persistente puede abocar a la presencia de granulomas periostomales (Figura 11), que raramente son doloro- sos pero que pueden ser molestos y sangrar, o de eritema produci- do en gran parte por jugos gástricos. Figura 11: Granuloma en estoma en la zona de entrada de la sonda para administración de Duodopa®. 1515 Se recomienda en todos los casos, pero en estos en particular, extremar la higiene y cambiar el punto de apoyo de la sonda. Estas lesiones exofíticas sangrantes pueden tratarse tópicamente con nitrato de plata o aplicando cremas tópicas con corticoides durante periodos máximos de 2-4 semanas (dependiendo de la potencia de los mismos), para disminuir el riesgo de efectos se- cundarios. Si el granuloma es de gran tamaño, habrá que remitir al paciente a Dermatología para tratamiento (electro o crioterapia) y si existen dudas diagnósticas realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. En ocasiones puede haber infecciones del estoma que requieren tratamiento antibiótico y cambio de la sonda. El Staphylo- coccus aureus meticilin resistente (MRSA) es el principal patógeno que causa infecciones periestomales. En pacientes con MRSA debe hacerse descontaminación y, en caso de no producirse la descolonización, debe administrarse van- comicina 1 g IV, en caso de pacientes no portadores de MRSA se administra cefazolina 1 g IV 30 minutos antes del procedimiento. En algunos pacientes aparece edema alrededor del punto de in- serción; para evitarlo se recomienda aflojar la placa de fijación de modo que queden 2-5 mm entre ella y la piel. Como norma general se debe evitar la povidona iodada de manera continuada, ya que puede agravar la inflamación, dificultar la cicatri- zación y producir paradójicamente infecciones de la región periesto- mal, además puede alterar las propiedades mecánicas de la sonda. Deben utilizarse jabones neutros para lavar la región y las placas de fijación. Se ha descrito la presencia de aire en el peritoneo y/o tejido celular subcutáneo, lo que se debe a la introducción de aire en el momento de la endoscopia y se considera un neumoperitoneo benigno. En ausencia de otros datos, este dato es irrelevante y por tanto no debe impedir el uso del sistema de gastrostomía. En el caso de sospecha de peritoninitis el paciente debe ser envia- do de manera urgente a un hospital. La fascitis necrotizante es una complicación rara, pero potencial- mente grave de una infección que se extiende a lo largo de la fascia muscular. Su tratamiento implica múltiples desbridamientos quirúr- gicos, antibióticos y extensos cuidados hospitalarios. 1616 La mala higiene de la sonda y los factores propios del paciente como la malnutrición o la diabetes son factores favorecedores. Para asegurarse de un buen funcionamiento del sistema y evitar en la medida de lo posible las complicaciones, todos los días debe moverse la sonda en el canal en sentido longitudinal con cuidado para evitar que se fije la placa interna. Los movimientos no deben ser rotatorios, se debe separar la placa de fijación e introducir la sonda 2-3 cm y después volverla a supunto de origen. La colocación muy ajustada entre los topes interno y externo pro- duce un menor flujo sanguíneo a los tejidos, problemas en la cica- trización de la herida y fuga por el periestoma. En el caso de fuga se deben administrar de manera tópica agentes absorbentes en polvo o protectores de piel como pasta de óxido de zinc. La sustitución por una sonda de mayor calibre no soluciona el problema y lo único que hacemos es agrandar el estoma. En el caso de que ocurra semanas o meses después de poner la sonda es conveniente retirarla durante 48-72 horas para favorecer el cierre y cicatrización de la fístula. La sonda se debe cambiar cada 18-24 meses de rutina o si apare- cen alteraciones de la coloración (color negruzco). El fitobezoar se puede formar en casos de hipomotilidad intestinal o cuando el lavado de la sonda es incorrecto. Se recomienda una ingesta moderada de alimentos ricos en fibra, ya que predisponen a la formación de bezoar. Una vez formado este conviene su extracción, lo que implica la retirada de la sonda yeyunal mediante endoscopia y la sustitución por una nueva son- da. En el caso de bezoar, el uso de procinéticos agrava la situación al generar un peristaltismo de lucha, por lo que deben evitarse. 1717 Complicaciones cutáneas en pacientes sometidos a estimulación cerebral profunda [13] La realización de la tunelización cutánea para implantar las conexio- nes entre el generador y los electrodos o la propia colocación de los electrodos de estimulación cerebral profunda traumatiza la piel y los tejidos subcutáneos adyacentes, por lo que no es difícil que podamos ver alteraciones a este nivel. En conjunto, en diferentes series hablan de un 25% de complica- ciones cutáneas tras 3 años de observación. La mayor proporción de estas complicaciones ocurren durante el primer año de implan- tación. No obstante, hay que tener en cuenta que muchas de las complicaciones ocurren de manera tardía, habiéndose descrito en series después de 5 y 6 años de seguimiento. Aunque se han relacionado una serie de factores de riesgo como la edad, la presencia de diabetes o la externalización de los cables durante la fase postquirúrgica, no se han demostrado o cuantifi- cado de manera objetiva. Una de las complicaciones más serias es la necrosis cutánea en regiones donde pasan las conexiones, especialmente detrás del pabellón auricular. Las erosiones cutáneas e infecciones en la zona de implante del dispositivo no son infrecuentes, a este respecto las series mues- tran incidencias muy dispares.Sorprende, por ejemplo, la diferencia observada entre la incidencia de este tipo de complicaciones entre pacientes con distonía generalizadas sometidos a dicho tratamiento y pacientes con EP, siendo mucho más baja su incidencia en los pacientes con distonía, es pues un hecho que los pacientes con EP son vulnerables a este tipo de problemas debido a los trastornos cu- táneos que padecen (dermatitis seborreica, anhidrosis cutánea…). En el caso de pacientes intervenidos con estimulación cerebral pro- funda, las cicatrices en el cuero cabelludo deben ser especialmente protegidas de la exposición solar, ya que las quemaduras podrían ser la puerta de entrada de agentes microbianos al sistema de es- timulación. 1818 Las medidas profilácticas, como el lavado con clorhexidina de las regiones quirúrgicas la noche previa a la intervención y postquirúrgi- cas inmediatas como el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generación, la aplicación de antibióticos tópicos en orificios nasales (mupirocina cálcica; Bactroban®), las curas locales con antisépticos o las medidas higiénicas son necesarias para evitar estos proble- mas. El agente patógeno más frecuente implicado en estas infecciones es el Sthapylococcus aureus (Figuras 12 y 13). En caso de que haya celulitis extensa, presente zonas múltiples de drenaje o una infección localizada sobre el electrodo o punto de entrada en scalp es necesa- rio explantar todo e iniciar tratamiento antibiótico intensivo. Si la infección es menos extensa y afecta a zonas del tronco o del recorrido de las conexiones, puede ser suficiente con la extracción del generador y las conexiones cubriendo con antibioterapia du- rante un periodo de tiempo largo. Se recomienda un periodo de espera de al menos dos meses para reimplantar los electrodos y el generador. Figuras 12 y 13: Infección cutánea en pacientes con sistema de estimulación cerebral profunda. 1919 Bibliografía [1] Mastrolonardo M, Diaferio A, Logroscino G. Seborrheic dermati- tis, increased sebum excretion, and Parkinson’s disease: a survey of (im)possible links. Med Hypotheses. 2003;60(6):907-11. [2] Fischer M, Gemende I, Marsch WC, Fischer PA. Skin function and skin disorders in Parkinson’s disease. 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