Estudos Epidemiológicos

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Introdução à Epidemiologia
Estudos epidemiológicos
Prof. Altacílio Nunes
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
Principais desenhos
1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
2. Transversal
3. Ecológico
4. Caso-controle
5. Coorte
6. Ensaio Clínico Randomizado
Estudos Observacionais
Estudos de intervenção
Estudos Analíticos
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Estudos Descritivos
 informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
Estudos Analíticos
 estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
Descrição x Comparação
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Estudos descritivos: possibilitam a caracterização da doença/agravo com relação a: 
Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica)
Lugar: extensão geográfica do problema
Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco
DESCRIÇÃO
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Relato de casos e série de casos (descritivos) e Estudos Transversais
 
 
Hipóteses
Estudos analíticos (Caso-Controle, Coorte)
 
 
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Estudo Transversal - (seccional,corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
 [causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo. 
Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”.
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Estudo transversal
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
Desenho de um Estudo Transversal
População
Expostos
doentes
 (a)
Expostos
 não doentes
(b)
Não expostos
doentes
 (c)
Não expostos
Nãodoentes
(d)
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
 TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS
____________________________________________
 Exposição	 	 Doença 
 ao fator	 Sim		Não	 Prevalência
 Sim		 a		 b	 PE	 a/ a+b
 Não		 c		 d	 PNE c/ c+d
____________________________________________
 Total	 a + c	b + d			N ____________________________________________
Razão de prevalência (RP) = PE/PNE
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
Estudo Transversal: 
Positividade para o S. mansoni de acordo com a freqüência de contatos com águas naturais, Tuparecê (MG), 1981.
_______________________________________________________
Freqüência de contato
com água	 Esquistossomose mansoni
 Sim		Não	Total	Prev(%)
 Diária	 183		 185	 368	 49,7
 Ocasional	 128		 200	 328	 39,0
_____________________________________________
 Total		 311		 385	696	 44,68 
_____________________________________________
Razão de Prevalência: 1,27 (IC95%: 1,12 – 2,20) - Fonte: Goulart 2000.
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
Estudos transversais
Vantagens:
Baixo custo
Alto potencial descritivo (importante em planejamentos)
Simplicidade analítica
Problemas:
Vulnerável a viéses
Baixo poder analítico (inadequados para inferências causais)
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Estudos transversais
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Estudos ecológicos
Klein et al, 1995
Correlação entre consumo de dieta gordurosa (g/dia) e taxa de mortalidade (por 100.000) ajustada pela idade em mulheres em 39 países 
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Estudo de caso-controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às possíveis “causas”
pesquisa etiológica, retrospectiva, após o evento;
as pessoas que têm uma doença (os casos) e as pessoas sem a doença (os controles), são estudadas em busca de exposição a fatores de risco.
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Delineamento de um estudo de caso-controle
	Quanto à seleção de grupos
		Pareados
		Não pareados
	Quanto à origem dos casos
			Casos prevalentes
			Casos incidentes
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Desenho de um estudo de caso-controle
Análise de Dados
Expostos
Não - Expostos
Expostos
Não - Expostos
Doentes
Grupos de Casos
Não-Doentes
Grupo de Controles
a
b
c
d
População
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Estudo de caso-controle
____________________________________________
 Exposição	 	 Doença 
 ao fator	 Sim		Não			Total*
 Sim		 a		 b			a + b
 Não		 c		 d			c + d
____________________________________________
 Total	 a + c	b + d			N ____________________________________________
OR= (a:c) : (b:d) = a x d : b x c 
FAE = OR – 1 : OR
FAP = PED X (OR -1) : OR
PED = proporção de expostos entre os doentes 
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Estudo de caso controle 
 Associação entre consumo recente de carne e enterite necrotizante, Papua Nova Guiné, 1985.
____________________________________________
 Ingestão 
 de carne	 Enterocolite 
 	 Sim		Não		 Total
 Sim		 50		 16			66
 Não		 11	 41			52
____________________________________________
 Total	 61	 57			118 ____________________________________________
OR = (50:11) : (16:41) = 50X41 : 11X16 = 11,6 (IC95%: 5,5 – 17,5)
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Caso-controle: 
Associação entre sorologia para toxoplasmose e debilidade mental em crianças
_______________________________________________________
Sorologia	 Deficiência mental
Toxoplasmose 	Sim (casos)	Não (controles)	 
Sim 45		 15
Não		 255		 285
Total		 300		 300
______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 (IC95%: 2,3 – 5,5) Fonte: Pereira, 1995
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Exposição está associada à doença (fator de risco)
Exposição em particular não está associada à doença
Exposição está negativamente associada à doença (Fator de proteção)
Exposição como fator de risco?
Probabilidade de exposição entre 
 casos é > probabilidade de exposição entre controles
Probabilidade de exposição é = entre casos e controles
Probabilidade de exposição para os casos é 1
OR=1
OR= 0,5 (IC95%: 0,4 - 0,67)
 Fonte:Pereira, 1995
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Exposição aumenta o risco de doença (fator de risco)
Exposição por si não é um fator de risco para a doença
A exposição reduz o risco de doença (fator de proteção)
A exposição é um fator de risco?
Risco de doença é mais alto nos expostos do que em não expostos
Risco de doença é igual para expostos e não expostos
Risco de doença é mais baixo nos expostos do que em não expostos
Comparação de riscos entre expostos e não expostos
RR>1
RR=1
RR confiabilidade = > reprodutibilidade 
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Reprodutibilidade
Variação devida ao observador - intra observador ou inter-observadores (ex: contagem de leucócitos)
Variação devida ao observado (amostras biológicas em momentos ou locais diferentes)
Variação devida ao instrumento ou método 
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Validade ou acurácia
Capacidade de um teste diagnosticar corretamente a presença ou ausência da doença
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Uso de testes sensíveis
Diagnóstico de doenças potencialmente graves
Afastar doenças em fase inicial
Rastreamento (screening)
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Uso de testes com maior especificidade
Confirmar diagnóstico
Afastar resultados falso positivo
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SADIOS
DOENTES
Título de anticorpos
Freq.
SITUAÇÃO IDEAL
SENSIBILIDADE 100%
ESPECIFICIDADE 100%
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SADIOS
DOENTES
Título de anticorpos
Freq.
maior sensibilidade diagnóstica
maior especificidade diagnóstica
sens. espec. diagnóstica intermediária
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Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos
Razão de Verossimilhança Positiva: razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença.
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Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos
Razão de Verossimilhança Negativa: razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.
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Delineamento de pesquisas epidemiológicas
Screening: 
Teste de aglutinação em partículas de látex (TAPL) em amostras de urina de crianças com pneumonia por S. pneumoniae
_______________________________________________________
Grupos PNM
 TAPL		Sim 		Não Total	
Positivo 45		10	 65	 	
Negativo 13	 103	 116	
Total		 58	 113 181
-----------------------------------------------------------------------
Sensibilidade: 77,5% (IC 95%: 68% - 88%)
Especificidade: 91,2% (IC 95%: 78% - 95%) 
Nunes, et al. 2004
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ENSAIO CLÍNICO 
 Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias 
 Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em 
 geral maior peso do que outros tipos de estudo
 Atualmente novos medicamentos, modalidades 
 terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos, 
 testes de screening, vacinas  avaliação praticamente 
 obrigatória por ensaios clínicos
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Associação e Causalidade em Epidemiologia
Método epidemiológico
Doença
Causa
ASSOCIAÇÃO
Causa suficiente: inevitavelmente produz ou inicia uma doença
Causa necessária: a doença não pode se desenvolver na sua ausência
Etiologia
Paradigmas causais
 Teoria miasmática – emanações impuras do ambiente (ar, água e o solo) 
 Teoria dos germes - bactérias e germes causadores de doenças (monocausalidade)
 Multicausalidade - influência de vários fatores na determinação das doenças
Postulados de Koch (1882)
 O organismo deve estar presente em todos os casos da doença
 O organismo deve ser capaz de ser isolado e crescer em cultura pura
 O organismo deve, quando inoculado em animal suscetível, causar a doença específica
 O organismo deve ser recuperado do animal e ser identificado
Exposição
Doença
}Associação
Exposição
Doença
}Associação
Causal?
Estudos epidemiológicos
Pode ser devido a viés de seleção
 ou de mensuração?
Pode ser devido a
 fator de confusão?
Poderia ser resultado
 do acaso?
Poderia ser causal?
Não
Não
Provavelmente não
Usar as recomendações e julgar
Associação observada
Inferênciacausal 
Processo de determinar se uma associação observada é provavelmente causal.
Pirâmide de Associações
Causais
Não-causais
Confusas
Espúrias
Chance
Critérios de causalidade de Hill
 Relação temporal
 Plausibilidade biológica
 Consistência
 Força
 Relação dose-resposta
 Reversibilidade
 Especificidade
Critérios de causalidade de Hill
 Relação temporal: a causa precede o efeito? (essencial)
Critérios de causalidade de Hill
Plausibilidade biológica: a associação é consistente e/ou coerente com outros conhecimentos? (mecanismos de ação, evidência de experimentos em animais).
Critérios de causalidade de Hill
 Consistência: resultados similares foram mostrados em outros estudos? 
Critérios de causalidade de Hill
Força: qual é a magnitude da associação entre a causa e o efeito? (Risco Relativo) 
Dramática
16.0 – 40.0
Forte
3.0 – 8.0
Moderada
1.8 – 3.0
Muito forte
8.0 – 16.0
Exacerbada
> 40.0
Modesta
1.4 – 1.7
Fraco
1.1 – 1.3
Interpretação
Risco Relativo
Força de associação
Critérios de causalidade de Hill
Relação dose-resposta: o aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito? 
Critérios de causalidade de Hill
 Especificidade: a introdução de um fator causal específico é seguida do efeito.
Critérios de causalidade de Hill
 Reversibilidade: a remoção de uma possível causa leva à redução no risco da doença? 
Critérios de causalidade de Hill
Delineamento do estudo: a evidência está baseada em um delineamento de estudo forte e adequada?
Capacidade do delineamento em provar causalidade
	Tipo de estudo	Capacidade de provar causalidade
	Ensaio clínico randomizado controlado	Forte
	Coorte	Moderada
	Caso-controle	Moderada
	Transversal	Fraca
	Ecológico	Fraca
Referências
Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore, Philadelphia, 2000.
Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan, 1995.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellströn T. Epidemiologia Básica. Ed. Santos, 2001.
Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Introdução à Epidemiologia. Medsi, 2006.
Medronho RA. Epidemiologia. Atheneu, 2006. 
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n
n
b + d
b + d
a + c
a + c
Total
Total
c + d
c + d
d
d
c
c
Ausente
Ausente
a + b
a + b
b
b
a
a
Presente
Presente
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Total
Total
Teste
Teste
Doença
Doença
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100,00
0,47
1/100.000
VPN (%)
VPP (%)
Prevalência
99,99
32,21
1/1.000
100,00
4,54
1/10.000
99,99
48,77
1/500
90,65
82,75
70,47
99,89
1/50
99,99
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99,99
1/200
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