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Semiologia Alterada – Tórax e Pulmão Fernanda Valentini Boscardin EXAME FÍSICO 1. Inspeção 2. Palpação 3. Percussão 4. Ausculta 5. Descrição Sistema Respiratório • Trato Respiratório Superior o Fossas nasais o Nasofaringe o Bucofaringe o Laringe • Trato Respiratório Inferior o Traqueia o Árvore brônquica o Alvéolos ➢ Pulmões são divididos em lobos e segmentos broncopulmonares Para guiar o exame, investigar: → Localização → Características → Irradiação → Intensidade → Surgimento → Tempo de evolução → Desencadeantes → Fatores de alívio → Sinais e sintomas associados Principais sintomas: ✓ Tosse ✓ Dor ✓ Dispneia ✓ Expectoração ✓ Hemoptise ✓ Sibilância ✓ Rouquidão 2 ➢ Pleura é uma estrutura única e contínua formada por folhetos parietal e visceral 3 4 1. INSPEÇÃO Estática • Formato do tórax (Presença de abaulamentos e/ou depressões) o Chato: diâmetro anteroposterior reduzido, escápulas sobressalentes, mais comum em longilíneos o Tonel/Barril: diâmetro anteroposterior aumentado, quase igual ao diâmetro transversal o Infundibuliforme/Pectus Excavatum/de Sapateiro: depressão no terço inferior do esterno, muito ou pouco acentuada. o Cariniforme/Pectus Carinatum/Peito de Pombo: elevação ao nível do esterno o Sino/Piriforme: região inferior dilatada, visceromegalias o Cifótico: encurvamento posterior da coluna torácica o Escoliótico: assimertria pelo desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral o Cifoescoliótico: desvio posterior e latero-lateral do segmento torácico da coluna vertebral o Instável Traumático: fratura de costelas, observa-se movimentos respiratórios paradoxais: na inspiração o tórax diminui,na expiração ele aumenta de volume o Abaulamentos + Depressões: indicativos de lesões nesse local ▪ Derrame pleural = abaulamento do hemitórax corresp. ▪ Aneurisma da aorta = abaulamento anterossuperior ▪ Hipertrofia do VD = abaulamento do precórdio 5 Pectus Excavatum A. Normal B. Tonel (enfisema) C. Infundibiliforme D. Cariniforme E. Escoliose F. Cifose G. Gibosidade • Lesões e alterações da pele • Cicatrizes • Circulação colateral • Mamas e pelos • Turgência jugular • Cianose • Hipocratismo/baqueteamento digital 6 Dinâmica • Tipo Respiratório o Torácico: movimentação do gradil costal superior, mais frequente em mulheres o Tóraco-abdominal: movimenta tórax e abdome, com utilização do diafragma, mais frequente em homens o Abdominal: movimentação majoritariamente do abdome (predominante em decúbito dorsal) • Ritmo Respiratório o Avaliar por 2 minutos: sequência, forma, amplitude o Dispneica: sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis ao paciente (dispneia = falta de ar) o Platipneia: dificuldade de respiração na posição ereta, alivia em decúbito dorsal o Ortopneia: dificuldade de respiração em decúbito dorsal (investigar o sono – número de travesseiros que utiliza pra dormir – dispneia paroxística noturna) o Trepopneia: respiração é facilitada em decúbito lateral 7 o Respiração de Cheyne-Stokes: incursões respiratórias progressivamente mais profundas até uma amplitude máxima, diminuindo progressivamente sua amplitude até uma apneia. o Respiração de Kussmaul: amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia o Respiração de Biot/Atáxica: respiração de amplitude variável intercalada, de forma não periódica, por períodos de apneia o Respiração Suspirosa: surge inspiração demorada seguida de expiração demorada, interrompendo o ritmo respiratório normal 8 • Frequência Respiratória o Eupneia o Taquipneia o Bradipneia o Apneia • Amplitude dos Movimentos o Profunda o Superficial • Expansabilidade e Simetria • Uso de Musculatura Acessória o Pescoço e ombros o Tiragem intercostal (ligeiras depressões que aparecem na região axilar e infra-axilar durante a inspiração – devido a existência de pressão subatmosférica na região) 2. PALPAÇÃO Estrutura da Parede Torácica • Pele • Tecido celular subcutâneo • Músculos • Cartilagens • Ossos • Atrofias e contraturas musculares da parede • Edema • Gânglios • Pulsações torácicas IDADE FREQUÊNCIA Recém nascidos 40 a 45 rpm Lactentes 25 a 35 rpm Pré-escolares 20 a 35 rpm Escolares 18 a 35 rpm Adultos 16 a 20 rpm A utilização desses músculos durante a respiração é um dos sinais mais precoces de obstrução das vias respiratórias. Para isso, deve-se observar os músculos trapézios e esternocleidomastoideos no pescoço. Ao se contraírem, elevam a clavícula e a parede torácica anterior, o que é evidenciado por retração das fossas supraclaviculares e músculos intercostais. 9 Expansibilidade/Simetria • Ápice: Posicionar-se atrás do paciente, pousando ambas as mãos sobre o ápice pulmonar, de modo que os polegares se toquem, formando um ângulo reto com as vértebras. • Base: posiciona-se as mãos na altura das apófises espinhossas da 9ª e 10ª costelas, englobando o máximo possível da base, com os polegares próximos. Avaliar laterais. Elasticidade • Manobra de Laségue: uma mão na parede posterior do tóraz e a outra na parede anterior, pede-se ao paciente que respire profundamente Frêmito Toracovocal • Corresponde às vibrações das cordas vocais (som) transmitidas à parede torácica pela árvore traqueobrônquica. A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permebealidade das vias aéreas. • Repousar a mão sobre as regiões do tórax em que não haja contato direto com o esqueleto ósseo e REPETIR 33. • Percorrer faces anterior, posterior e laterais • Diminuição: derrame pleural (acumulação excessiva de fluído entre a cavidade pleural), pneumotórax (ar entre a cavidade pleural). Geram atelectasia (pulmão colapsado/ expansão é limitada). • Aumento: consolidação pulmonar (substituição do ar alveolar por líquido – transudato, exsudato, tec. conjuntivo) 10 3. PERCUSSÃO Roteiro – paciente sentado – entre os espaços intercostais • Anterior (cima-baixo) • Lateral • Posterior (cima-baixo) Som claro pulmonar ou claro atimpânico • Submacicez cardíaca • Submacicez hepática: 4º EILHCD é submaciço, a partir do 5º ou 6º EILHCD vira maciço • Submacicez esplênica: 9º ou 10º EIE (face lateral) • Timpânico: espaço semilunar de Traube Alterações • Hipersonoridade: percussão mais clara e mais intensa. Hiperinsuflação pulmonar, Enfisema, Ressonância Skódica • Submacicez ou macicez: diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar. Atelectasia, Consolidação Pulmonar, Derrame Pleural, Espessamento Pleural → pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar, tumores 11 • Timpânico: aumento do ar aprisionado no espaço pleural (Pneumotórax) ou na grande cavidade intrapulmonar (Caverna Tuberculosa). - Hiperareação - Expansibilidade diminuída - FTV diminuído - Macicez ou submacicez - Murmúrio vesicular diminuído ENFISEMA PULMONAR DERRAME PLEURAL PNEUMOTÓRAX DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA - Taquipneia, batimento da asa do nariz - Uso de musculatura acessória + tiragem intercostal + retração da fúrcula (supra-esternal) - Cianose central 12 - Retração dos espaços intercostais, tiragem - FTV diminuído ou abolido - Macicez ou submacicez - Murmúrio vesicular diminuído, respiração broncovesicular - Neoplasia brônquica, corpo estranho intrabrônquico ATELECTASIA - Expansabilidade diminuída - FTV aumentados - Macicez ou submacicez - Estertores finos, broncofonia, pectorilóquia - Causas: pneumonia, infarto pulmonar, tuberculose CONSOLIDAÇÃO PULMONAR 4. AUSCULTA Qualidade do som Intensidadesonora Simetria • Respiração forçada – “puxe o ar bem forte pelo nariz e solte pela boca” – cuidar para paciente não sentir tontura. • O múrmurio vesicular é produxido pela turbulência do ar circulanye ao chocar- se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes. A alteração mais frequente do MV é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som 13 • Prolongamento da fase expiratória. 14 Presença de ruídos adventícios (sons anormais) • Contínuos: originam-se nas vibrações das paredes brônquicas/ bronquiolares e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, seja por broncoespasmo, estenose, edema de parede ou secreção aderida nela. o Roncos ▪ Graves, baixa frequência ▪ Inspiração, mas predomina na expiração ▪ Muda com tosse, mobiliza a secreção o Sibilos ▪ Agudos, alta frequência ▪ Inspiração, mas predomina na expiração ▪ Chiado/assovio/miado ▪ Asma brônquica, DPOC, broncoespasmo • Descontínuos: o Estertores Finos: originam-se na abertura, súbica e sucessiva, das vias respiratórias, anteriormente fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido, exsudato no parênquima ou por alteração no tecido de suporte da parede brônquica ou da complacência pulmonar diminuída, que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas. ▪ Final da inspiração ▪ Não se alteram com a tosse ▪ Modificam-se ou são abolidos dependendo da posição do paciente ▪ Predominante nas bases pulmonares ▪ Fibrose intersticial, edema, consolidação pulmonar 15 o Estertores Grossos: originam-se na abertura e fechamento das vias respiratórias que contém secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte da parede brônquica. ▪ Início da inspiração e na expiração toda ▪ Alteram-se com a tosse ▪ Não se modificam com a posição do paciente ▪ Todas as áreas do tórax ▪ Bronquites, bronquiectasias • Estridor: ruído semelhante ao sibilo, predominantemente na inspiração, produzido pela obstrução da laringe ou da traqueia (vias aéreas altas); edema de glote. • Atrito pleural: fricção entre os dois folhetos pleurais, durante todo o movimento respiratório. Pode se intensificar com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Comparado ao tanger de couro atritado. Pleurite (dor associada) 5. DESCRIÇÃO NORMAL DOS ACHADOS Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória). Expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmitos toracovocais uniformemente palpáveis bilateralmente. Som claro pulmonar/atimpânico à percussão. Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos e audíveis, sem ruídos adventícios. F.R. = ______ (entre 16 e 20 rpm). TOSSE Classificação • Involuntária x Voluntária • Tempo o Aguda = até 3 semanas o Subaguda = entre 3 e 8 semanas o Crônica = mais de 8 semanas • Secreção (seca x produtiva) 16 Causas • Rinossinusite • DRGE – refluxo gastroesofágico • Asma (24-29%) • Pneumonia o Não existem receptores de tosse nos alvéolos/parênquima • DPOC • Bronquioectasias • Medicamentos • Fibrose pulmonar idiopática o Faveolamento o Bronquiectasia de tração o Predominância periférica e subpleural das alterações em zonas inferiores e posteriores • Tuberculose o Tratamento: DOTS, RHZE 17 DISPNEIA “Respiração desconfortável ou desagradável”, opressão torácica, mal-estar. Sensação de morte iminente. DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Conceito: doença pulmonar de longo prazo e progressiva que envolve inflamação e espessamento das vias aéreas, ao longo do tempo as vias aéreas se tornam cada vez mais obstruídas. Inspiração e expiração se tornam mais restritas, menos oxigênio entra na corrente sanguínea → menos CO2 é exalado, ficando no corpo como uma toxina. • Bronquite crônica: causa inflamação das vias aéreas, tosse persistente e muco. • Enfisema: causado por dano ao tecido pulmonar, resultando em dispneia. Sintomas: dispneia, tosse sibilante crônica (excesso de muco). Fatores de Risco: tabagismo (80% a 90% dos casos) tanto ativo quanto passivo; frequentes infecções respiratórias na infância, exposição à poluição do ar e exposição ocupacional a poeira e produtos químicos. 18 Epidemiologia: 65 milhões de pessoas, mundialmente. DPOC é a terceira principal causa de morte, tanto globalmente, quanto nos EUA. 35 anos de idade ou mais Diagnóstico e Tratamento: Diagnóstico realizado por espirometria. Não há cura, mas existem tratamentos para evitar a progressão e aliviar os sintomas, como medicamentos (broncodilatadores), terapia de oxigênio e ventilação não-invasiva. OBS: principal medida é parar de fumar! DERRAME PLEURAL Conceito: acumulação excessiva de fluido entre as pleuras visceral e parietal, uma quantidade excessiva desse fluido pode descompensar a ventilação por limitar a expansão dos pulmões (atelectasia). • Fluido transudato ou aquoso, quando não há lesão no espaço pleural, nem sinal de células inflamatórias, é mais líquido e transparente. • Fluido exsudato ou rico em proteínas, causado pelo aumento da permeabilidade dos vasos e com presença de células em decomposição. É mais viscoso e opaco. • Sangue (hemotórax): geralmente causado por lesão na região do tórax. • Linfa (quilotórax): geralmete está relacionada com uma lesão ou obstrução de um vaso linfático do pulmão. • Pus (empiema): normalmente devido a uma infecção. • Urina (urinotórax): pouco frequente, pode acontecer se o paciente estiver com drenos para urina nos rins e houver obstrução desses dispositivos. Sintomas: dispneia, cansaço, dor ao respirar (principalmente em inspirações profundas – dor pleurítica). Febre pode estar presente. Causas: falta de algumas proteínas que ajudam a manter a água dentro dos vasos sanguíneos e a obstrução de canais responsáveis pelo escoamento do líquido pleural. 19 Câncer, pneumonia, pancreatite, tuberculose, artrite reumatoide, sangramentos, lupus, embolia pulmonar. Diagnóstico: exame físico, radiografia de tóraz, resultados dos exames de sangue do líquido pleural, se necessário é realizada biópsia através da toracocentese. Tratamento: maioria é pequeno e se resolve em pouco tempo com a absorção do líquido pelo organismo, mas ainda é necessário tratar a causa. Quando o derrame causa sintomas, o tratamento é feito por toracocentese. EMBOLIA PULMONAR ou TEP – Tromboembolismo Pulmonar Conceito: Quadro grave que ocorre quando um trombo (coágulo) lovalizado em uma das veias das pernas ou pelve se solta e se aloja em uma das artérias do pulmão, obstruindo o fluxo sanguíneo. Dependendo do tamanho do trombo, a embolina pulmona pode provocar um quadro de morte súbita. • Trombo: espécie de coágulo de sangue que está aderido à parede de um vaso sanguíneo, obstruindo ou diminuindo a passagem de sangue. Costumam surgir onde já há depósito de colesterol. Trombose. • Êmbolo: trombo que se solta da parede do vaso e viaja pela corrente sanguínea, até chegar em um vaso de calibre menor do que ele, obstruindo a circulação de sangue. Embolia xxx (local do vaso obstruído – cerebral, pulmonar...) • Isquemia: falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Pode ser causada por trombo ou êmbolo. 20 • Infarto: morte das células por isquemia prolongada (do miocárdio, cerebral – AVC, pulmonar..) Sintomas: a TVP se manifesta como um quadro súbito de dor, inchaço e vermelhidão de uma das panturrilhas ou das coxas. Causas: principal causa são os êmbolos que se originam de tromboses nas veias dos membros inferiores (TVP – trombose venosa profunda). Fatores de Risco: obesidade, tabagismo, varizes, idade avançada, câncer, insuficiência cardíaca, síndromenefrótica, gravidez, pílula anticoncepcional, reposição hormonal, trombofilias, imobilização prolongada (pessoas acamadas ou longas viagens de avião), cirurgias (principalmente de quadril ou MI), uso de tamoxifeno ou raloxifeno. Diagnóstico: feito atrazes de exames como angiotomografia computadorizada, cintilografia pulmonar ou angiografia pulmonar. Tratamento: manter o paciente estável, controlando a pressão arterial e fornecendo oxigênio nos casos de hipoxemia. Anticoagulantes e trombolíticos. Remoção cirúrgica. INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA Conceito: IRpA – Insuficiência Respiratória Aguda, é a incapacidade de manter um estado eficiente de trocas gasosas entre o organismo e a atmosfera. Causas: pode resultar de disfunções pulmonares, da parede torácica, dos músculos respiratórios, problemas cardíacos ou disfunções mitocondriais. Ofertar O2: óculos/cateter nasal, máscara de Venturi, máscara de Hudson, VNI (ventilação não-invasiva), VM (ventilação mecânica).
