SGR - Anatomía DIAGRAGMA PELVICO Y PERINE

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DIAFRAGMA PELVICO Y PERINE
Generalidades 
El diafragma pélvico es el piso muscular de la pelvis. El periné es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo a la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo del diafragma pélvico. El diafragma pélvico y el periné están atravesados: atrás por el recto y adelante por la uretra y sus órganos genitales. 
Forma y limites
El periné presenta una forma romboideal cuyo eje mayor es anterosuperior y está comprendido en un marco osteofibroso constituido:
Adelante: sínfisis del pubis
Lateralmente: ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas. 
Atrás: sacro, cóccix y los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que completan este marco
En la superficie se extiende hasta la piel. 
En la profundidad alcanza a la fascia inferior del diafragma pélvico, que tapiza la cara inferior del musculo elevador del ano y el musculo coccígeo. 
División del periné 
Una línea transversal que une a las dos tuberosidades isquiáticas divide al periné en dos triángulos:
Triangulo posterior: región anal, centrado en el ano. 
Triangulo anterior: región urogenital, diferente en hombre y mujer. 
DIAFRAGMA PELVICO
El límite inferior de la pelvis menor comprende la fascia pelviana y el diafragma pélvico. Este último está constituido por:
Fascia superior del diafragma pélvico
Músculos elevador del ano y coccígeos (a los que la fascia cubre por arriba)
Fascia inferior del diafragma pélvico (que los cubre por debajo)
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Se extiende desde la pared anterolateral de la pelvis hasta la región del ano. Junto con su homólogo del lado opuesto, constituyen un embudo (o copa) abierto hacia arriba, que sostiene a los órganos pelvianos. Cada musculo está formado por tres porciones:
Musculo pubococcigeo: se dirige desde el pubis hacia el cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y el ligamento anococcigeo. Los fascículos que lo integran son: musculo puboperineal, el musculo puboprostatico o pubovaginal y el musculo puboanal. 
Musculo puborrectal: partiendo desde el pubis, rodea en forma de lazo a la parte posterior de la curvatura perineal del recto.
Musculo iliococcigeo: desde el arco tendinoso del musculo elevador del ano se dirige hasta el cóccix y el ligamento anococcigeo. 
En conjunto, el musculo forma una masa muscular plana en dirección oblicua. Se distinguen una parte lateral y una medial:
Parte lateral: es superior y profunda. Se inserta:
· En el angulo del pubis y en su rama horzontal. 
· En un engrosamiento de la fascia obturatriz: el arco tendinoso del musculo elevador del ano. 
· En la espina ciática. Desde allí, las fibras de este fascículo se dirigen hacia el cóccix y el ligamento anococcigeo. 
· Las fibras originadas más adelante se dirigen hacia abajo y atrás, laterales a la próstata/vagina, y luego al recto 
· Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo y atrás.
· Las fibras posteriores son casi transversales. 
Detrás del recto, estas fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando en su conjunto el musculo puborrectal del elevador del ano. 
Parte medial 
Es inferior y relativamente superficial. Se inserta adelante en el pubis. Sus fibras dirigidas abajo, atrás y en sentido medial, contornean la próstata en el hombre o la vagina en la mujer. 
Terminan: 
· Atrás: en el cóccix
· Lateralmente: en el recto 
· Adelante: en la cara anterior del recto, donde se entrecruzan con las del lado opuesto. Pasando profundamente al musculo esfínter externo del ano. 
El musculo elevador del ano constituye un plano muscular oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás, sólidamente amarrado al esfínter anal y formando delante de el un entrecruzamiento muscular solido entre el canal anal y los órganos genitourinarios. 
	Los bordes mediales quedan separados adelante, circunscribiendo el hiato urogenital, (mujer atravesado por la vagina y uretra: punto débil del piso pelviano). 
El hiato urogenital se ubica:
Por detrás: de la sínfisis del pubis, 
Por delante del cuerpo perineal,
Medial a los fascículos anteriores de los elevadores del ano. 
Inervación: ramos del plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes del nervio pudendo. 
MUSCULO COCCIGEO 
Es un musculo triangular, aplanado, situado detrás del precedente. 
Inserción: en la espina ciática, en su cara profunda y sus bordes; en la cara profunda del ligamento sacroespinoso y en la parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fascia obturatriz. Desde estas, sus fibras se dirigen en abanico hacia el borde lateral y la cara anterior del cóccix, subiendo hasta el sacro. 
Contacto con:
Abajo y adelante: músculos elevador del ano
Arriba y atrás: musculo piriforme. 
Su cara endopelviana o superomedial está separada de la fascia pelviana por la parte inferior del plexo sacro. 
Inervación: un ramo del 4º nervio sacro. 
FASCIA PELVIANA 
Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes de la pelvis menor, fascia pelviana parietal y envainan a las vísceras pelvianas, fascia pelviana visceral.
	Es un medio eficaz de contención y de sostén de las vísceras pelvianas. 
Fascia pelviana parietal (borde superolateral)
Es la parte de la fascia que cubre las paredes de la pelvis menor. Su borde periférico se continúa con la fascia transversalis y su borde medial, con la fascia pelviana visceral. 
	En esencia constituye el desprendimiento superior de la fascia de los músculos elevadores del ano y, parcialmente, las fascias obturatrices. Poseen engrosamientos:
· Arco tendinoso del musculo elevador del ano. 
· Arco tendinoso de la fascia pelviana. 
· Bandeleta isquiática. 
También presenta forámenes vasculonerviosos para las regiones glútea, femoral y perineal. 
Fascia pelviana visceral (borde inferomedial)
Corresponde a la parte que envuelve a las vísceras pelvianas. 
Hombre: fascia vesical, rectal y prostática. 
Mujer: fascia vesical, rectal, vaginal y uterina. 
	Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba. No existe a nivel de las caras viscerales cubiertas de peritoneo. 
Más atrás, adelante del recto alcanza al cuerpo perineal o al tabique rectovaginal. Se dirige hacia atrás, lateral al recto, y llega a la cara anterior del sacro. Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la hoja sacreorrectogenitopubiana. 
-Cara inferior: tapiza estrechamente al musculo elevador del ano y al musculo coccígeo, formando la fascia superior del diafragma pélvico, y también cubre la cara anterior del plexo sacro. 
-Cara superior: forma el límite inferior del espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el peritoneo y el piso pelviano. Este espacio está ocupado por las raíces vasculares vesicales inferiores y rectales medias y por el uréter, envuelto en el tejido conjuntivo de la fascia pelviana visceral. 
REGION ANAL
Es una región constituida en forma idéntica en el hombre y en la mujer. Está ocupada, en el centro por el canal anal rodeado por el musculo esfínter externo del ano. Este esta unido:
Atrás: al cóccix, por el ligamento anococcigeo 
Adelante: a la región urogenital, por el musculo rectouretral (hombre) y por el rectoperineal (mujer).
De cada lado: espacio relleno por tejido adiposo, interpuesta entre la cara inferior del musculo elevador del ano y la piel: la fosa isquioanal. 
Fosa isquioanal, espacio triangular ocupado por abundante tejido conectivo, atravesado por el nervio y la arteria rectal inferior, destinados al musculo esfínter externo del ano. Con:
· Una pared superomedial, oblicua hacia abajo y medialmente, formada por los músculos elevador del ano y coccígeo, cubiertos por debajo por la fascia inferior del diafragma pélvico. 
· Una pared lateral, vertical, constituida por el musculo obturador interno, tapizado por su fascia obturatriz. 
· Una pared inferior cutánea, cuyo revestimiento se prolonga lateralmente con el de la región glútea. 
En sentido anterosuperior, se extiende hacia atrás hasta las inserciones del musculo glúteo mayor y hacia adelante hasta el pubis, por una prolongación anterior cada vez más estrecha, situada entre el musculoelevador del ano y el espacio perineal profundo. 
REGION UROGENITAL EN EL HOMBRE
Ocupa el triángulo anterior del rombo perineal. 
Desde la superficie del diafragma, el periné, en su región urogenital comprende:
1. Revestimiento cutáneo 
2. Tejido subcutáneo con sus caras adiposa y membranosa
3. Bolsa subcutánea del periné 
4. Fascia del periné 
5. Espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales 
6. La membrana perineal 
7. Músculos del espacio perineal profundo 
8. Fosa isquioanal 
Planos cutáneo y subcutáneo 
Región perineal. La piel es fina, cubierta de pelos en el adulto. Lateralmente se continua con la piel de los muslos y de las regios glúteas, y por adelante, con la piel del escroto. 
La piel del periné sigue los movimientos de elevación y de descenso del diafragma pélvico. 
	El plano siguiente está formado por la capa adiposa de tejido subcutáneo. Profundamente se encuentra la capa membranosa de tejido subcutáneo del periné. Es una hoja fibrosa delgada que se fija en el borde inferior de las ramas isquiopubianas y en el cuerpo perineal, y a la fascia del periné a nivel del borde posterior del musculo transverso superficial del periné. Se continua con las fascias superficiales del pene y del escroto y hacia adelante con la capa memabranosa de la pared abdominal. 
Bolsa cutánea del periné 
Es un compartimiento con tejido adiposo y por el cual pasan los vasos y nervios perineales. Esta ubicado profundamente con respecto a la capa membranosa y superficial a la fascia del periné. 
Fascia del perine y músculos perineales superficiales 
Esta fascia cubre a los músculos superficiales:
· Transverso superficial. Se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta el cuerpo perineal al que llega a nivel del espacio anobulbar. Se reúne con su homólogo opuesto y con tejido fibroso anobulbar, al que refuerza. Su borde posterior marca el límite posterior de la región urogenital. Lo inerva un ramo muscular del musculo pudendo.
· Bulboesponjoso. Se inserta atrás, por delante del ano, a cada lado de la línea media en el cuerpo perineal. Desde el rafe del cuerpo esponjoso, transcurre lateral, hacia adelante, arriba, rodeando el bulbo del pene. las fibras anteriores son m,as largas , se disponen en un fascículo acintado que rodea en forma oblicua a la uretra esponjoda, luego al cuerpo cavernoso y viene a terminar en la envoltura fibrosa del pene. se una en la línea media con su homólogo opuesto, y lleva sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando por encima de la vena dorsal profunda del pene. es un musculo erector y eyaculador. Inervado por un ramo del nervio pudendo. 
· Isquiocavernoso. Se inserta en el isquion, detrás del cuerpo cavernoso y en la rama isquipubiana. Sus fibras, oblicuas hacia arriba y adelante, se fijan en la envoltura del cuerpo cavernoso. Las fibras más externas, más largas, terminan en una fascia que se fusiona con la túnica albugínea del cuerpo cavernoso. Algunas llegan medialmente al fascículo lateral del ligamento suspensorio, al dorso del pene, y pueden unirse al del lado opuesto. Este delimita lateralmente al triangulo isquiobulbar. 
Fija los pilares del pene a la rama inferior del pubis. Es un musculo erector y eyaculador. Esta inervado por un ramo del nervio pudendo. 
Estos dos últimos, envuelven a los cuerpos eréctiles. El espacio perineal superficial queda delimitado entre la fascia del perine (superficial) y la membrana perineal (profundo) y contiene a estos músculos y cuerpos eréctiles del pene. 
Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo 
No es un compartimiento cerrado, se encuentra profundo a la membrana perineal, pero esta abierto por arriba y queda en comunicación con la fosa isquioanal, con el diafragma pélvico y con el hiato urogenital. Los músculos urogenitales profundos son:
Musculo transverso profundo del periné 
Musculo esfínter externo de la uretra. 
Este conjunto se identificaba como “diafragma urogenital”
También se encuentran: 
La porción membranosa de la uretra
Glándulas bulbouretrales 
Vasos y nervios perineales 
Nervio dorsal del pene 
Membrana perineal 
Está situada por encima de las formaciones eréctiles. Interpuesta entre las ramas isquiopubianas, tiene forma de un triángulo con un vértice pubiano. Presenta dos bordes laterales insertados en las ramas isquiopubianas y un borde posterior tendido en sentido transversal de un isquion al otro. Este borde posterior se inserta medialmente en el cuerpo perineal, y a ambos lados se une a la fascia del perine. Su porción anterior, situada por arriba del cuerpo cavernoso y del bulbo, se engruesa para constituir el ligamento transverso del periné, que forma su extremo anterior. Detrás de la uretra membranosa, que la atraviesa, la membrana perineal se adelgaza y queda ubicada por debajo del musculo transverso profundo. 
Musculo transverso profundo del periné 
Tendido desde la parte anterior de la tuberosidad isquiática y la rama isquiopubiana hasta el cuerpo perineal. Cubre por arriba a la cara superior de la membrana perineal. Hacia adelante se extiende hasta llegar al borde posterior del ligamento transverso del periné. Sus fibras musculares, transversales y oblicuas, se encuentran en contacto con la glándula bulbouretral y rodean la parte inferior del musculo esfínter externo de la uretra. 
Musculo esfínter externo de la uretra 
Está formado por musculo estriado. 
Sus fibras circulares inferiores envuelven a la uretra, inmediatamente por arriba de la membrana perineal. 
Sus fibras superiores cubren a la cara anterior de la próstata y llegan hasta el cuello de la vejiga. Esta inervado por ramos perineales del nervio pudendo. 
REGION UROGENITAL EN LA MUJER
El periné en la región urogenital, desde la superficie hasta el diafragma está formado por:
1. Piel 
2. Tejido subcutáneo con sus capas adiposas y membranosa 
3. Bolsa subcutánea del periné 
4. Fascia del periné 
5. Espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales 
6. Membrana perineal 
7. Músculos del espacio perineal profundo 
8. Fosa isquioanal 
Planos cutáneos y subcutáneo 
Presenta los mismos límites que en el hombre y constitución funciones. Con diferencias inherentes al sistema genitourinario. La vulva ocupa la parte principal, delante del espacio anovulvar que separa el ano de la comisura posterior de los labios mayores. 
Bolsa subcutánea del periné 
Ubicada profundamente con respecto a la capa membranosa y superficial a la fascia del periné. Es un compartimiento cuyo interior hay tejido adiposo, equivalente al mismo espacio en el hombre. 
Fascia del periné y músculos perineales superficiales 
La fascia del periné está ampliamente escotada para la abertura vulvar. 
Los músculos perineales superficiales cubren como en el hombre a los órganos eréctiles, con el transverso superficial, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso, pero estos no llegan a la línea media, sino que quedan separados por la hendidura vulvar. 
Disposición del musculo transverso superficial no difiere. 
Musculo isquicavernoso. Cubre la raíz del clítoris y es de menor tamaño que el del hombre, como en este, se ubica paralelo a la rama isquiopubiana. 
Musculo bulboesponjoso. Cubre la cara superficial del bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor. Se extiende hacia adelante hasta el cuerpo cavernoso del clítoris. Por detrás se inserta en el cuerpo perineal. 
Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo. 
La membrana está ampliamente abierta a nivel del hiato urogenital, formando un triángulo a cada lado de los orificios urogenitales, hasta las ramas isquiopubianas. En la mujer no existe el ligamento transverso del periné. 
El musculo esfínter externo de la uretra se sitúa por arriba de la membrana. El musculo transverso profundo del periné, muy pequeño, está formando por algunas fibras musculares lisas que se fijan a los lados del cuerpo perineal, y se halla entre la vagina y el recto. En este espacio perineal profundo también encontramos al musculo comprensor de la uretra y al musculo esfínteruretrovaginal. El comprensor de la uretra tiene fibras oblicuas que pasan por delante de la uretra, por debajo de su esfínter. El musculo esfínter uretrovaginal nace en el cuerpo perineal y sus fibras rodean a la vagina y a la uretra por debajo del compresor. 
	El espacio perineal profundo está abierto hacia arriba y se continua con la fosa isquioanal. 
VASOS Y NERVIOS DEL PERINÉ 
Provienen de los elementos vasculonerviosos pudendos internos, compuestos por las venas y arterias del mismo nombre y el nervio pudendo. 
Estos penetran en el periné por su parte posterosuperior, a nivel del foramen ciático menor. Están aplicado contra la pared lateral de la fosa isquioanal en un desdoblamiento de la fascia obturatriz que constituye, con la rama isquiopubiana, el conducto pudendo. Los elementos penetran en la región urogenital y su calibre se encuentra reducido por el origen de tantas ramas; terminan en el borde inferior de la sínfisis del pubis por elementos destinados al pene o al clítoris. 
ARTERIAS
Arteria iliaca interna -> arteria pudenda interna -> colaterales:
· Rectal inferior: que atraviesa la fosa isquioanal y vasculariza el esfínter anal. 
· Perineal superficial: que irriga a los músculos de la región urogenital. 
· Perineal profunda: con sus ramas bulbares y cavernosas para los órganos eréctiles y sus músculos 
· Uretral
->Rama terminal: debajo de la sínfisis del pubis, atraviesa los ligamentos suspensorios y se convierte en la Arteria dorsal del pene o del clítoris. 
VENAS
Venas dorsales profundas del pene o del clítoris -> venas pudendas internas. Reciben de adelante hacia atrás, a las venas satélites de las arterias anteriores. 
El sistema venoso profundo está más desarrollado, en relación con la hipervascularizacion de las formaciones eréctiles. El sistema superficial se halla anastomosado con las venas de los escrotos. 
LINFATICOS 
Siguen el trayecto de las venas, pero los superficiales son tributarios de los ganglios linfáticos inguinales, mientras que los profundos lo son de los ganglios linfáticos pélvicos. 
NERVIOS 
Proceden del 3º y 4º nervio sacro. El pudendo abandona ramos en el periné:
· Los nervios rectales inferiores: destinados al musculo esfínter externo del ano. 
· Nervios perineales: ramos superficiales, cutáneos y sensitivos, nervios labiales posteriores y dorsal del pene en el hombre; ramos profundos, musculares que inervan todos los músculos del periné y además envían un ramo al esfínter externo del ano.