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1 REGISTRO No. 2012-1302-9 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRÍA “Frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter, líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN: NEFROLOGIA PEDIÁTRICA TESISTA ME Soledad Zárate Ramírez TUTOR DE TESIS DR en C Alberto Villaseñor Sierra Guadalajara, Jalisco. 29 de febrero de 2012. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme llegar a donde estoy. A la vida por ser maravillosa. A mi familia por su amor, apoyo y comprensión. A todos mis profesores mi más grande admiración por su enseñanza y disposición, en especial a la Dra. Araceli Cisneros por ser guía en mi formación. A mi tutor de tesis Dr. Alberto Villaseñor y a todos los colaboradores pues gracias al esfuerzo conjunto podemos tener esto en nuestras manos. Dedico especialmente mi trabajo a mi esposo Moisés Vázquez por su amor y apoyo incondicional, a quien admiro y amo. Lo logramos. Gracias a todos por contribuir a realizar cada uno de mis sueños. “Las pruebas pueden ser más duras de lo imaginado, Pero son necesarias para el aprendizaje, Y cada una de ellas nos acerca más, A la concreción de nuestro sueño….” (Paulo Coelho) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 3 INDICE Paginas 1.TITULO 1 2. INDICE 3 3. IDENTIFICACIÓN DE LOS AUTORES 4 4. GLOSARIO DE ABREVIATURAS 5 5. RESUMEN 6 6. ANTECEDENTES 6.1 Marco conceptual 8 7. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA 40 8. JUSTIFICACION 42 9. OBJETIVOS 9.1 General 9.2 Específicos 44 10. MATERIAL Y METODOS 10.1 Diseño 10.2Universo 10.3 Muestra 10.4 Criterios de selección 10.4.1 Inclusión 10.4.2 Exclusión 10.5 Definiciones operacionales 10.6 Estrategia de Trabajo 10.6.1 Instrumentos de Medición y técnicas 10.6.2 Métodos de recolección de información 10.6.3 Bases de datos 10.7 Recursos 10.8 Aspectos éticos 10.9 Análisis estadísticos 45 11. RESULTADOS 53 12. DISCUSIÓN 61 13. CONCLUSIONES 63 14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 64 15. ANEXOS 15.1 Hoja de recolección de datos 15.2 Cronograma 15.3Hoja de consentimiento bajo información 66 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 4 IDENTIFICACION DE LOS INVESTIGADORES INVESTIGADOR PRINCIPAL ME Soledad Zárate Ramírez Residente de Nefrología Pediátrica UMAE Hospital de Pediatría, CMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco E-mail: zarate.sol@hotmail.com Teléfono: (01-33) 3668300 ext. 31732 y 31720. Teléfono móvil: 0443334085762 DIRECTOR DE TESIS DR en C Alberto Villaseñor Sierra Pediatra Infectólogo. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Asociado “D”. CIBO IMSS. Guadalajara, Jalisco. E-mail: avillase@prodigy.net.mx Teléfono: (01-33) 3668300 ext. 31953 Teléfono móvil: 333-189-2920 COLABORADORES M. en C. Araceli Cisneros Villaseñor Nefrólogo pediatra Jefe coordinación de donación y trasplantes, UMAE Hospital de Pediatría, CMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco E-mail: Cisnerosaravi@hotmail.com Teléfono: (01-33) 3668300 ext. 32707. Teléfono móvil: 0443336675732. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) mailto:zarate.sol@hotmail.com mailto:avillase@prodigy.net.mx mailto:Cisnerosaravi@hotmail.com http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 5 GLOSARIO DE ABREVIATURAS CA-SARM…..Staphylococcus aureus Metilcilino Resistente Adquirido en la Comunidad. CIBO…………...……………………...Centro de Investigación Biomédica de Occidente. CMNO…………………………………………….….Centro médico nacional de occidente. DP….………………………………………………………………….….Diálisis peritoneal. DPA…………………………………………………..……Diálisis peritoneal automatizada. DPCA……………...………………………………..diálisis peritoneal crónica ambulatoria. ERC………………...………………………………………...…..Enfermedad renal crónica. ERT……………………………………………………………Enfermedad Renal Terminal. EUA………………………………………..……………..…….Estados Unidos de América. HP…………………….……………………………………………......Hospital de pediatría. IMSS…………………...…………………………….Instituto Mexicano del Seguro Social. ISPD……………………………........International Sociecity Peritoneal Dialysis Peritoneal. MP………………………...…………………………………………..Membrana peritoneal. NAPRTCS…………………North American Pediatric Renal Trasplant Cooperative Study. S……………………...……….………………………………………...……Staphylococcus. SAMR………………….……………………Staphylococcus aureus Metilcilino Resistente. SAMS…………………….…………………....Staphylococcus aureus Metilcilino Sensible. SSC………………………….......Sitio u orificio de salida del catéter de diálisis peritoneal. UMAE…………………………………………….……Unidad médica de alta especialidad. USRDS…………………………………………………….United State Renal Date System. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 6 RESUMEN Zárate Ramírez Soledad, Villaseñor Sierra Alberto, Cisneros Villaseñor Araceli. Frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter, líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS. Objetivo. Evaluar la frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter , líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS. Material y métodos. Estudio descriptivo, prospectivo y transversal. Se incluyeron pacientes con insuficiencia renal crónica terminal de uno u otro género independientemente de la edad, en terapia sustitutiva de la función renal de diálisis peritoneal con peritonitis de la UMAE Hospital de pediatría CMNO, IMSS, previo al inicio de antimicrobianos, del 01 de septiembre de 2010 al30 de abril del 2011. A los casos se les tomo cultivo de líquido peritoneal (LP), sitio de salida del catéter (SSC) y narinas. El líquido peritoneal se cultivó con la técnica habitual utilizada en el laboratorio del a UMAE HP y con la técnica recomendada por las guías de la sociedad internacional de diálisis peritoneal (ISDP) de centrifugar 50 mL y siembra del sedimento. El análisis estadístico univariado consistió en obtener frecuencias, media y desviación estándar. Se realizo una técnica de cultivo de liquido peritoneal distinta a la habitual utilizada en el laboratorio de la UMAE HP recomendada por las guías de la SIDP. Resultados. El total de pacientes estudiados fueron 31 y 37 episodios de peritonitis, La edad fue mayor a 3 años, con un promedio 11.8años, el porcentaje de aislamientos bacterianos en líquido peritoneal utilizando la técnica de centrifugar 50 mL de líquido peritoneal y siembra del sedimento fue de 54% y significativamente superior (P < 0.001) en comparación a 14% obtenido en la UMAE HP mediante siembra de una muestra de líquido peritoneal con la técnica habitual. Los cocos Gram positivos fueron predominantes tales como el Staphylococcus 13(72%), de estos, el S. aureus fue el más frecuente 5(13%), seguido por el S. epidermidis 3(8%), S. hominis 1(3%), S. lugdunensis 1(3%), S. simulans 1(3%), S. cohnii 1(3%), y S. warnerii 1(3%). También se aislaron bacterias Gram negativas 5(14%) como E. coaclae 2(5%), A. braumanii 1(3%), Bacilos sp 1(3%) y P. aeruginosa 1(3%). La tasa de peritonitis fue de 1.1 episodios/paciente/año y el tiempo en terapia sustitutiva de DP fue de 10.4 meses, El riesgo de desarrollar peritonitis es similar en las dos modalidades DPCA y DPA. Las peritonitis recurrentes fueron más frecuentes en DPA que en DPCA con una relación 5:1. No tenemos aislamiento de túnel. Aislamos S. aureus de narinas en 7(18%) y de SSC en 9(24%), que al cruzar los casos con el aislamiento de LP, encontramos S. aureus encontró en 3 pacientes en los tres sitios de estudio (SSC, narinas y LP), en 2 pacientes en SSC y LP, en 4 pacientes solo en narinas, siendo negativo del SSC y en LP una bacteria distinta o fue negativo, se aisló de SSC en 3 pacientes siendo Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 7 negativo para LP y Narinas, en 1 paciente se aisló solo de narinas y SSC y en otro 1 paciente solo de LP sin aislarse de narinas y ni de SSC. se aisló de LP siendo negativo en narinas y SSC. Conclusiones. Hubo un aislamiento significativamente superior de bacterias en líquido peritoneal de niños con peritonitis asociada a diálisis peritoneal cuando se utiliza la técnica de centrifugar 50 mL de líquido y se siembra el sedimento que cuando solo se siembra una muestra más pequeña. Las bacterias Gram positivos, y específicamente los del género Staphyloccocus fueron los más frecuentemente aislados y de estos el aureus. De los Gram negativos, E.cloacae fue la bacteria aislada con mayor frecuencia. El estado de portador nasal de S. aureus fue del 18% y del sitio de salida del catéter del 24%. Se requiere realizar un estudio cultivando el sedimento de 50 mL de líquido peritoneal en frascos de hemocultivo para evaluar si mejora la prevalencia de aislamiento bacteriano en niños con peritonitis asociada a diálisis peritoneal. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 8 MARCO TEORICO La diálisis peritoneal (DP) es un método de tratamiento renal sustitutivo que utilizan aproximadamente 120.000 pacientes en todo el mundo en el año 2008. Hasta la introducción de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) hace casi tres décadas su popularidad ha ido aumentando progresivamente, gracias a su simplicidad, su comodidad y su relativo bajo coste. (1) La DP es un tratamiento valido para la mayoría de los pacientes pediátricos con insuficiencia renal crónica terminal, existen distintas alternativas de tratamiento sustitutivo incluyendo la posibilidad de recibir un trasplante sin diálisis. La DP ofrece enormes ventajas frente a la hemodiálisis en niños, siendo a menudo la única alternativa en lactantes y neonatos, la ausencia de un acceso vascular, ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemodinámica y mejor control de la tensión arterial, el mantenimiento más prolongado de la función renal residual y la disminución de la estancia hospitalaria con mejoría de la escolarización y ausencia de venopunciones, proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin síndrome de desequilibrio y disminución de las restricciones dietéticas. Comparado con el adulto un mayor coeficiente de transferencia peritoneal de masas. (7) DIALISIS PERITONEAL Es un procedimiento que supone el transporte de solutos y agua a través de una membrana que separa dos compartimientos líquidos. Estos compartimientos son: a) la sangre y los capilares peritoneales que en el caso de insuficiencia renal crónica contienen un exceso de urea, creatinina y otros solutos y b) la solución de diálisis, dentro de la cavidad peritoneal, que contiene sodio, cloro, lactato o bicarbonato y que proporciona hiperosmolaridad con la inclusión de una concentración alta de glucosa. (1) ANATOMIA DE LA CAVIDAD PERITONEAL El peritoneo es una membrana serosa que envuelve la cavidad peritoneal, su área de superficie es el equivalente al área de superficie corporal, en el adulto puede alcanzar 1- 2m2. Se divide en peritoneo visceral y parietal. El peritoneo visceral representa el 80% del total de la superficie peritoneal, recibe su aporte sanguíneo de la arteria mesentérica superior, y drenaje venoso por el sistema portal. El peritoneo parietal es funcionalmente más importante en la diálisis peritoneal y recibe aporte sanguíneo por las arterias lumbares, intercostales, epigástrica y su drenaje a cargo de la vena cava. El flujo sanguíneo peritoneal se ha estimado entre 50 y 100ml por minuto. El drenaje linfático del peritoneo y cavidad peritoneal va con dirección de las lagunas linfáticas del peritoneo diafragmático hacia el gran conducto torácico y el conducto linfático derecho. (1) HISTOLOGIA La membrana peritoneal (MP) está delimitada por una mono capa de células mesoteliales que presentan microvilli que produce una película fina de liquido lubricante, Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 9 por debajo del intersticio que comprende una matriz que contiene fibras de colágeno, capilares peritoneales y algunos linfáticos. Resistencias de la MP para el transporte de solutos son: a) Película de fluido capilar estático que recubre el endotelio de capilares peritoneales b) endotelio capilar c) Membrana basal endotelial d) intersticio e) mesotelio f) película de fluido estático que produce el mesotelio. A, e y f ofrecen una resistencia trivial. TRANSPORTE DE SOLUTOS Y AGUA Para explicar el modelo de transporte de los solutos y el agua está el MODELO DE LOS TRES POROS, que explica que la barrera de los capilares glomerulares es la más crítica para el transporte peritoneal y el movimiento de los solutos y agua esta mediado por los poros de tres tamaños diferentes: poros grandes ( 20-40nm) grietas interendoteliales, transportan por convección macromoléculas Proteínas. Poros pequeños (4.0-6.0nm) son grietas interendoteliales, encargadas del transporte de solutos pequeños sodio, urea, creatinina y potasio asociados al agua y ultraporos (radio de <0.8nm) donde se realiza el transporte del agua correspondiendo a las acuaporinas presentes en las membranas de las células endoteliales de los capilaresperitoneales. (1) El transporte: depende del área de superficie de los capilares peritoneales más que del área de superficie peritoneal total. La contribución acumulativa de todos los capilares determina el área de superficie efectiva y las propiedades de resistencia de la membrana. (1) El Área de superficie peritoneal efectiva: es el área de la superficie peritoneal que está lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales para desempeñar un papel en el transporte, esta puede variar en diferentes circunstancias por ejemplo en las peritonitis cuando la inflamación incrementa la vascularización. TIPOS DE TRANSPORTE: Difusión, ultrafiltración y absorción. Difusión: donde los solutos urémicos y el K difunden a través de la sangre del capilar peritoneal hacia la solución de la diálisis , mientras que la glucosa , el lactato y el bicarbonato y en menor cantidad el calcio difunden en dirección opuesta y depende del gradiente de concentración, área de superficie peritoneal efectiva, resistencia intrínseca de Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 10 la MP, peso molecular de los solutos siendo las sustancias con menor peso las que se transportan de manera rápida). Ultrafiltración (UF): consecuencia del gradiente de osmótico producido por la hipertonicidad de las soluciones de diálisis , siendo el agente osmótico la glucosa en sus diferentes concentraciones 1.5, 2.5 y 4.25% o los polímeros de la glucosa como la Icodextrina que tienen un coeficiente de reflexión mayor (efectividad con la que el agente osmótico se difunde), depende también el área de superficie peritoneal efectiva, del gradiente de presión hidrostática( presión del capilar superior a presión intraabdominal), del gradiente de presión oncótica (en hipoalbuminemia la UF es mayor) y del cribado(movimiento del soluto y agua por convección y una parte del soluto es retenida o cribada). La absorción; de líquido se produce por vía linfática con un ratio relativamente constante. (1) VALORACION CLINICA E IMPLICACIONES DEL TRANSPORTE PERITONEAL PET (prueba de equilibrio peritoneal) Es el procedimiento estandarizado diseñado para caracterizar el transporte peritoneal de solutos y caracterizando a los pacientes en 4 categorías: l.- transportadores altos o rápidos (UF muy baja) 2.- Transportadores medio-altos o medianos rápido 3.-Transportadores medio bajos o medianos lentos (baja difusión y UF muy buena) 4.-Transportadores bajos o lentos. (1, 3,6) Aclaramiento peritoneal (Kt/v [kt aclaramiento total de urea, V volumen de agua total corporal] y Ccr [aclaramiento de creatinina] lt/sem/71.73m2sc): volumen del plasma alcarado de un soluto por unidad de tiempo, puede aumentar aumentando el tiempo, el gradiente de concentración maximizando el área de superficie peritoneal efectiva (volumen), aumentando al máximo la eliminación de líquido peritoneal. En la DPCA Kt/V y Ccr 2 y 6 l/m2sc semanal. DPCC 2.1 y 63l/m2scsemanal de Kt/V y Ccr, DPNI >2.2 y 66l/m2/sc semanal de Kt/V yC cr medida cada 4-6meses (1,6) FACTORES DETERMINANTES EN EL ACLARAMIENTO EN DP: *Factores no relacionados con la prescripción: -Función renal residual -Tamaño corporal -Características del transporte peritoneal. *Factores relacionados con la prescripción: Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 11 -DPCA: frecuencia y volumen de los intercambios y concentración de la solución de diálisis. -DPA: Numero, volumen y tonicidad de los intercambios diarios, tiempo en la cicladora, frecuencia de los ciclos volumen de los intercambios y tonicidad de la solución de diálisis en la cicladora. OTRAS CAUSAS DE FALLA EN LA ULTRAFILTRACIÓN SUGERIDOS POR LA KIDNEY DISEASE OUTCOME QUALITI INITIATIVE: *Selección inapropiada de la bolsa. *Prescripción inapropiada según el estado de transporte peritoneal (fracaso) *no cumplir con la prescripción de DPA *no cumplir con la restricción de agua y sal, *Perdida de la función renal residual *disfunción del catéter+*podre control de glucosa en sangre, disfunción de la MP. (1) PRESCRIPCION DE DIALISIS PERITONEAL La cantidad de diálisis alcanzada y de líquido eliminado, dependen de líquido perfundido, de la frecuencia y de la concentración del agente osmótico de la solución.(1) La adecuación de la diálisis tiene su impacto en la función cardiaca. La hipertrofia ventricular izquierda y la geometría anormal del ventrículo izquierdo son indicadores de mal pronóstico en niños en diálisis (6) SOPORTE NUTRICIONAL Las necesidades proteicas por kilo de peso son muy superiores a las del adulto por una mayor pendida proteica peritoneal y en parte por necesidades intrínsecas al crecimiento, necesarias para conseguir un estado de nutrición adecuado.(7) FUNCION RENAL RESIDUAL La función renal residual persiste más tiempo y con mayor valor en los pacientes en DP que en hemodiálisis (2,6). La fibrosis y la angiogénesis son dos respuestas frente a la lesión peritoneal. Disminuir el número de peritonitis y mejorar la compatibilidad de las soluciones de diálisis son factores fundamentales que previenen la perdida funcional del peritoneo. Las peritonitis aumentan el D/P de CR y disminuyen el D/Do Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 12 con riesgos potenciales en la ultrafiltración. El fallo de la ultrafiltración es uno de los problemas más frecuentes de los pacientes que permanecen tiempo prolongado en diálisis peritoneal y causa importante de fallo de a técnica, el 35% de los pacientes c en más de 4 años en diálisis peritoneal presentan alteraciones de la ultrafiltración. Las alteraciones del ultra-filtrado pueden explicarse por un aumento en la permeabilidad (fallo tipo I), el fallo tipo 2 esta reducida la expresión de la acuaporina 1 proteína encargada del transporte exclusivo de agua, el tipo 3 es raro y ocurre cuando hay disminución del área de superficie peritoneal efectiva por adherencias abdominales, configurando una peritonitis esclerosaste, esta representa una mortalidad cercana al 30%. Los principales factores responsables del desarrollo de fibrosis y neoangioesclerosis son la glucosa y los productos de degradación , tanto el tiempo en diálisis como el uso de altas concentraciones de glucosa y la peritonitis aumentan el riesgo de peritonitis esclerosante, por lo que actualmente se dispone de soluciones con icodextrina polímero de la glucosa que permite una ultrafiltración equivalente a sol. Glucosada al 4.25%(6) LIQUIDOS: Minimizar concentración de glucosa para preservar la funciona largo plazo (7) El Volumen de la solución de diálisis por intercambio es de 900-1.100ml/m2 dependiendo de la edad; correspondiendo a 45-50ml/kg en el lactante, 40ml/kg en escolares y preescolares y de 30-35ml/kg en adolescentes (30-50ml/kg/recambio) (2) MODALIDADES DE DP Se divide en DPCA y DPA. Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA): cuatro intercambios diarios de 4 a 8hr de duración. Diálisis peritoneal automatizada (DPA): Modalidad que se impone con más rapidez y en algunos países la mayoría de los pacientes esta con esta modalidad ya que el paciente se conecta y desconecta menos veces generalmente una vez al día, disminuyendo el riesgo de infección y además dejando al paciente libre para realizar sus actividades de la vida cotidiana. (1) Es la diálisis de elección en la infancia , la técnica más utilizada es la diálisisperitoneal continua cíclica (DPCC) 4 0 5 recambios nocturnos con tiempo de permanencia 90-120min y un ciclo diurno con 75% del volumen, a través de una cicladora automática si en el volumen del ciclo diurno hay reducciones arriba del 50% o día seco, se denomina diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) y la diálisis peritoneal automatizada mixta (CCPD-PLUS o OCPD) es una diálisis continua cíclica en la que s e realiza un intercambio manual diurno cuando la UF es escasa o negativa. (7) La mejoría del diseño en los sistemas para la realización de la DP como el sistema de doble bolsa variante de los equipos en Y, se asocian a una tasa menor de peritonitis. (1) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 13 INDICACIONES: Todo paciente pediátrico que no tenga una contraindicación específica debería ser tratado con DP frente a hemodiálisis. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DIÁLISIS PERITONIAL CRÓNICA Y SITUACIONES DE MAYOR RIESGO Contraindicaciones absolutas Situaciones de riesgo especial Onfalocele Medio social que dificulta una higiene adecuada: agua corriente. Gastrosquisis Rechazo al niño o no cumplimiento terapéutico Derivación ventriculoperitoneal Colostomía, ureterostomía, gastrostomía Hernia diafragmática Abandono social Extrofia vesical Ausencia de motivación Cirugía abdominal reciente Padres incapacitados: ciegos u otros Insuficiencia de membrana EL CATÉTER DE DP Ideal para DP debe permitir flujos adecuados de entrada y salida de liquido de diálisis, dejado minimo volumen residual, minimizar la infección del orificio de salida y el peritoneo, eliminar fugas y hernias peri catéter , debe ser implantable de forma segura, sin necesidad de cirugía mayor.(3) TIPOS DE CATETER CATETERES AGUDOS: son rígidos, no tienen cuff que los protejan de migración bacteriana a través de la piel por el trayecto subcutáneo, la incidencia de peritonitis se incrementa de manera inaceptable después de 3 días de su implantación y tienen riesgo alto de perforación intestinal. (3) CATETERES CRONICOS: Son de Goma de silicona o poliuretano, habitualmente poseen 2 cuff de Dacron (poliéster) provocan una respuesta inflamatoria local con posterior tejido de fibrosis y granulación que sirve para fijar el Cuff del catéter y prevenir la migración bacteriana, funcionando de manera correcta alrededor de 2 años. Generalmente se implantan en el quirófano. La correcta localización del cuff interno es debajo del musculo recto y del cuff externo es de 2-3cm del orificio de salida, la distancia habitual entre los 2 cuff es de 5 -6cm Entre ellos el catéter Tenckhoff recto, en espiral, en cuello de cisne, Toronto-Western con discos de silicona, Advantaje ( flauta) y con un solo cuff, los Tenkchoff en espiral y dobble cuff son los más utilizados . El catéter se coloca en la línea media a 3cm por debajo del ombligo, el punto lateral al borde del musculo recto sobre una línea que une el ombligo con la espina iliaca anteroposterior Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 14 preferiblemente lado izquierdo por riesgo de perforación del ciego. La vejiga vacía y a 2-3cm por lo menos del sitio de la colocación previa. (3) COMPLICACIONES D ELA DP DEPENDIENTES DEL CATETER a. Erosión del cuff b. Fuga peri catéter c. Falla en la salida de líquido d. Acodamiento e. Estreñimiento COMPLICACIONES INFECCIOSAS I. Infección del orificio de salida II. Infección del túnel III. Peritonitis INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA Y OTRAS COMPLICACIONES: La edad inferior a 2 años, uso de pañal, portador de ureterostomia o gastrostomía son factores de riesgo para desarrollar infecciones del orificio , los gérmenes más comunes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El tratamiento del estado de portador nasal de Staphylococcus aureus con pomada nasal de Mupirocina y/o rifampicina 10mg/kg en una dosis diaria durante 7 días es eficaz en la prevención de la infección del orificio, en especial si se hace con todos los miembros de la familia que conviven con el niño. El tratamiento debe incluir tratamiento tópico y sistémico. (7) Las hernias inguinales son muy frecuentes en niños especialmente neonatos. La Fuga de líquido peritoneal hacia el exterior puede ser manejada con descanso peritoneal transitorio, disminución de los volúmenes de los intercambios o paso a una técnica automatizada intermitente. (7) PERITONITIS La peritonitis es la complicación más frecuente y la causa principal de fracase la técnica de la diálisis peritoneal en niños, Es más habitual en niños que en adultos. Las infecciones a Gram positivos son más comunes que a Gram negativos. Las infecciones por estafilococos resistentes a metilcilina es uno de los mayores riesgos de la DPC (6) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 15 INCIDENCIA: la incidencia global de peritonitis en pacientes de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) durante los años ochenta y principios de los noventa tuvo un promedio en Estados Unidos de Norte América (EE.UU.) de 1.1-1.3 episodios por pacientes y año, pero la introducción de los equipos en Y, junto con los sistemas de desconexión de doble bolsa la han reducido a un episodio por paciente por año, mayor que la de los programas europeos (1 episodio /17 meses/paciente) y canadienses, el grupo cooperativo en Japón reporto una tasa de 1 episodio/31meses/paciente. La frecuencia de episodios de peritonitis es un indicador de la calidad de un programa de DPC. Los pacientes en DPA con día seco pueden tener un riesgo más bajo de infección si se comparan con los de DPCC. Los catéteres de doble cuff (anclaje) son claramente superiores a los de un solo cuff en cuanto a la disminución del riesgo de peritonitis, así como las medidas preventivas de el catéter “en cuello de cisne” con adecuada posición (4,6). La International Society For Peritoneal Dialysis (ISPD) y el Ad Hoc Advisory Committee on Peritoneal Dialysis- Related Infections recomiendan que todos los centros calculen y hagan seguimientos de todas sus tasas de peritonitis. (4) PATOGENESIS 1.- Rutas potenciales de infección: a) Intraluminal: por el empleo de una técnica inadecuada o romperse la conexión entre el sistema de transferencia y la bolsa o entre el catéter y el sistema de transferencia. b) Periluminar: las bacterias de la superficie de la piel entran a la cavidad peritoneal por el trayecto del catéter peritoneal. c) Transmural: las bacterias de origen intestinal entran a la cavidad peritoneal migrando a través de la pared del intestino. Este es el mecanismo habitual de las peritonitis asociadas a diarrea, hernias incarceradas y/o instrumentación de colón d) Hematógenana: con menor frecuencia las bacterias llegan desde un lugar distante a través del torrente circulatorio. e) Trasvaginal: Se conoce poco de la posibilidad de infecciones ascendentes desde la vagina a través de las trompas pero que podrían explicar algunas peritonitis por Cándida. 2.- Placa cargada de bacterias: Después de varios meses la porción intraperitoneal del catéter se recubre de una fina capa o placa cargada de bacterias. Se desconoce si esta desempeña un papel en la patogénesis de la peritonitis. 3.- Papel de las defensas de huésped: Los leucocitos peritoneales son cruciales para combatir las bacterias, diversos factores pueden alterar su eficacia en la fagocitosis y eliminación de las bacterias que invaden el peritoneo. a) pH y Osmolalidad de la solución de diálisis: Algunas soluciones de DP tienenun pH cercano a 5 y una osmolalidad de 1.3-1.8 veces la de plasma normal dependiendo de la glucosa, inhibiendo en gran medida la capacidad de los leucocitos peritoneales de fagocitar Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 16 y eliminar las bacterias. Además la combinación con lactato inhibe la generación de superóxido por parte de los neutrófilos. b) Concentración de calcio de DP: Las acciones antimicrobianas de los macrófagos peritoneales aumentan por la acción del calcio y por la del colecalciferol. Sin embargo se ha observado en las soluciones con baja concentración de calcio un aumento del riesgo de peritonitis por Staphylococcus epidermidis. c) Concentración de inmunoglobulina G en el líquido peritoneal. Ésta se correlaciona con la capacidad de los leucocitos peritoneales para fagocitar bacterias por lo que valores anormalmente bajos predisponen a padecer peritonitis. d) Infección por el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH): La incidencia global de peritonitis no está aumentada sin embargo la infección por hongos es probablemente más frecuente. FACTORES DE RIESGO Infección del sitio de salida del catéter Infección del túnel del catéter Ser portador nasal de s. aureus Y otros como la edad, sexo, nivel socioeconómico, estado nutricional, presencia de anemia e hipoproteinemia, tiempo de permanencia del catéter, tipo de sistema para diálisis utilizado y número de recambios del catéter. ETIOLOGÍA Con la utilización de técnicas de cultivo adecuadas, un organismo puede aislarse del líquido peritoneal en más del 80-90 % de los casos en que están presentes signos y síntomas de peritonitis, así como un recuentro elevado de neutrófilos en el líquido peritoneal (LP). El patógeno responsable en la mayoría de los casos es una bacteria, generalmente gram positiva. Frecuencia de los microorganismos aislados en los pacientes con peritonitis Organismo Frecuencia (%) Bacterias 80-90 Staphylococcus epidermis 30-45 Staphylococcus aureus 10-20 Streptococcus sp. 5-10 Coliformes 5-10 Klebsiella y Enterobacter 5 Pseudomonas 3-8 Otras ˂5 Mycobacterium tuberculosis ˂1 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 17 Candida y otros hongos ˂1-10 Cultivo negativo 5-20 La aparición de peritonitis fúngica es infrecuente pero no rara. Son poco habituales infecciones por Mycobaterium tuberculosis y otras micobacterias. (4) DIAGNÓSTICO 1.- Diagnósticos de peritonitis.- Por lo menos dos de los tres siguientes: a) Signos o síntomas de inflamación peritoneal. b) Líquido peritoneal turbio con recuento celular elevado más de 100/ µl (glóbulos blancos mayores a 100/mm) a expensas de más del 50% de neutrófilos. c) Demostrar la presencia de bacterias en el líquido peritoneal, por tinción de Gram o por cultivo. (4,6) SIGNOS Y SINTOMAS: El síntoma más frecuente de la peritonitis es el dolor abdominal, debe sospecharse ésta en cualquier paciente en DP crónica que presente mal estado general, náuseas, vómitos o diarrea. No todo dolor abdominal que presenta un paciente en DP se puede atribuir a peritonitis. Las manifestaciones más frecuentes de la peritonitis se enumeran en la siguiente tabla: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE PERITONITIS Porcentaje (%) SÍNTOMAS Dolor abdominal 95 Náuseas y vómitos 30 Sensación distérmica 30 Escalofríos 20 Estreñimiento o diarrea 15 SIGNOS Líquido peritoneal turbio 99 Dolor abdominal 80 Descompresión abdominal dolorosa 10-50ᵃ Aumento de la temperatura corporal 33 Leucocitosis 25 LÍQUIDO PERITONEAL: Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 18 1.- Turbidez de líquido. El LP se vuelve turbio cuando el recuentro celular excede de 50-100/µl. El LP turbio puede deberse a otros factores como la fibrina, sangre, células malignas o líquido quiloso. También el líquido drenado después de un tiempo de permanencia puede volverse turbio en ausencia de peritonitis. 2.- Importancia del recuento diferencial de las células del LP. La peritonitis se asocia a un incremento en el número total y en el porcentaje de neutrófilos en el LP en ocasiones un recuentro elevado de células puede deberse a un incremento de monocitos o eocinófilos. Por esta razón debe practicarse un recuento celular diferencial de la muestra, previamente centrifugada en una centrifugadora especial como Cytospin o Shandon, y el sedimento se tiñe con la tinción de Wright. En los pacientes con abdomen seco presentarán un aumento de recuento celular. 3.- Obtención de la muestra. a) Pacientes en DPCA después de desconectar la bolsa de drenaje llena del efluente peritoneal se agita varias veces para mezclar su contenido, posteriormente se aspira una muestra (7ml) y se transfiere a un tubo que contiene ácido etilendiaminotetracético (EDTA). b) Pacientes en DPA en los pacientes en DPCC se obtiene la muestra del intercambio de urno y en DPNI se puede obtener a través del catéter peritoneal lavando previamente con povidona a través de una jeringa con técnica estéril se extraen dos a tres mililitros que se desechan y con una segunda jeringa se aspira posteriormente la muestra de LP (7ml) y se inyectan en un tubo que contiene EDTA o perfundir un litro de solución de diálisis y drenar para obtener la muestra. c) Tiempo de almacenamiento. La identificación morfológica de los diferentes tipos de células puede llegar a ser difícil en las muestras del LP que han estado almacenadas durante tres a cinco horas antes de inyectarse al tubo de EDTA. 4.- Recuento celular normal en el líquido peritoneal y criterios diagnósticos de peritonitis. El recuento celular en DPCA es normalmente inferior a 50 células/µl. El LP suele contener mayoritariamente células mononucleares (Macrófagos, monocitos y en menor grado linfocitos). Los basófilos y los eocinófilos habitualmente están ausentes. El porcentaje de neutrófilos no suele exceder del 15% por lo que un valor superior al 50% sugiere peritonitis y valores superiores al 35% hacen sospecha de peritonitis. El porcentaje de neutrófilos aumentan tanto en infecciones bacterianas, fúngicas e incluso en casos de peritonitis bacteriana. También puede aumentar en ausencia de peritonitis en los casos de diarrea infecciosa, colitis activa, enfermedad inflamatoria pélvica y en mujeres en periodo menstrual o durante la ovulación, o incluso después de un examen pélvico. Se han descrito seudoperitonitis (recuento celular elevado, cultivo de LP negativo y curso benigno) en pacientes en DPCA que viajan largas distancias sobre carreteras montañosas por muchos baches. 5.- Monocitos del LP. La peritonitis tuberculosa es rara pero obliga al diagnóstico a los caso de monocitos. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 19 6.- Eosinofilia en el LP. Puede llegar a ser elevado causando turbidez. La Eosinofilia/monocitosis se ve con mayor frecuencia después de la inserción del catéter peritoneal probablemente por efecto irritante del aire peritoneal y posiblemente por irritación producida por los productos plásticos, contenedores y líneas de los líquidos de diálisis, en la mayoría de los casos la Eosinofilia se resuelve entre dos y cuatro semanas. Se ha asociado a infecciones fúngicas o parasitarias del peritoneo incluyendo Aspergillus niger, Paecilomyses varotti y Strongiloides stercolaris. CULTIVO DEL LÍQUIDO PERITONEAL 1.- Técnica. La incidencia de cultivos positivos de LP depende en sospecha de peritonitis depende de la técnica. a) almacenamiento. El LP debe cultivarse con celeridad, mantener a temperatura ambiente o refrigerada permite el crecimiento de gérmenesen cultivos subsecuentes. b) origen de la muestra. Debe ser como mínimo 50ml porque a mayor volumen mejor mayor rendimiento en el resultado de los cultivos. c) Preparación de la muestra. La alícuota se centrifuga a 300xg durante 15 minutos para concentrar a los microorganismos, el sobrenadante se decanta y el sedimento se re suspende en 3-5ml de solución salina estéril y se inocula en medios de cultivos estándar (aeróbicos y anaeróbicos). Se pueden utilizar también técnicas de cultivo rápidas ( Septi- Chek, Bactec). 2.- Rendimiento de los cultivos positivos. El 70-90% de las muestras de LP obtenidas de pacientes de peritonitis desarrollan cultivos positivos para microorganismos específicos en 24-48h. En ocasiones el crecimiento de organismos más complejos puede requerir mayor tiempo de incubación. 3.- Mejora del rendimiento del cultivo. Puede mejorarse utilizando lisis hipotónica. El sedimento del centrifugado se suspende en 100 ml de agua estéril para causar lisis osmótica de sus elementos celulares e inducir liberación de bacterias localizadas dentro de los leucocitos, incrementando la tasa de recuperación y facilitando el diagnostico microbiológico. Si se lava el sedimento con suero salino estéril y – o se utiliza una resina que elimine los antibióticos se podría facilitar la obtención de cultivos positivos en pacientes que reciben tratamiento. 4.- Incidencia de resultados falsos positivos. Cuando se utilizan estos métodos de cultivo de alta sensibilidad aproximadamente el 7 % pueden ser positivos probablemente representen contaminación o una peritonitis subclínica. 5.- Tinción de Gram. Del sedimento del líquido peritoneal siendo positiva en menos de la mitad de los casos de peritonitis diagnosticada por cultivo útil para el diagnóstico de Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 20 peritonitis fúngica. Se ha descrito que la tinción con naranja de acridina fluorescente incrementa la posibilidad de visualizar microorganismos bacterianos. La realización de hemocultivos es innecesaria, solo si el paciente parece séptico o se sospecha de un origen abdominal agudo. TRATAMIENTO 1. manejo inicial de las peritonitis. Se basa en la administración de medicamentos intraperitoneales, debe iniciarse tan pronto como se ha realizado el diagnóstico. a) Elección del tratamiento antibiótico. Se sugiere iniciar con una cefalosporinas de primera generación como cefazolina o cefalotina combinada con ceftazidima en pacientes que no presenten síntomas graves. En pacientes con fiebre o dolor abdominal intenso o antecedentes de infecciones por estafilococo dorado resistente a metilcilina o infección reciente d el orificio y/o del túnel o en menores de 2 años, se recomienda iniciar tratamiento con vancomicina /ceftazidima. Para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas, el aztreonam puede ser una alternativa a la ceftazidima. No se recomienda utilizar aminoglucosidos en pacientes con función renal residual por su ototoxicidad y nefrotoxicidad. 2.-Tinción de Gram positiva. Se prefieren las cefalosporinas de primera generación (cefazolina) frente a la vancomicina por el aumento de gérmenes resistentes. Alternativas a la cefalosporinas son nafcilina y clindamicina. La vancomicina se puede utilizar de primera línea o para pacientes portadores de organismos resistentes a las β-lactamasas, especialmente SARM o en alergias. 3.- Tinción de Gram negativa no determinada o no realizada. Ceftazidima y cefazolina. 4.- Tinción de Gram de hongos. b) Vías de administración y esquemas de tratamiento antibiótico. 1.- Terapia antibiótica intraperitoneal (i.p.) frente a oral (v.o.) o intravenosa (i.v.) es preferible la dosificación i.p. a la v.o. o iv aunque algunos antibióticos es mejor administrarlos por vía iv (paciente sépticos). 2.- Dosis de carga. En DPCA puede administrarse i.p. y en DPA se recomienda i.v. 3.- Dosis de mantenimiento de los medicamentos. Después de la carga se administran Intra peritoneal en cada intercambio o en DPCC en el intercambio de turno. 4.- Guías para la dosificación de antibióticos. 5.- Estabilidad de los antibióticos e la solución de diálisis. La vancomicina los aminoglucosidos y la cefalosporinas pueden mezclarse en la misma solución de Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 21 bolsa de solución de diálisis, los aminoglucosidos son incompatibles con penicilinas la vancomicina se mantiene la heparina disminuye la estabilidad de la gentamicina. c) Heparina. La peritonitis con frecuencia se asocia con la formación de coágulos de fibrina en el LP con lo que el riesgo de obstrucción del catéter es elevado. Se recomienda añadir 500-1000 unidades/l a la solución de diálisis hasta que no se observen coágulos de fibrina en el efluente. d) Modificaciones en la pauta de DPCA y DPA. En pacientes den DPA con baños cortos es conveniente prolongar la duración de estos por al menos 72hrs y retomar el plan de diálisis aplicando el antibiótico en el baño de larga permanencia.(6) Algunos médicos prefieren tratar las peritonitis moderadas o graves con una serie de intercambios de 1-4 h que contengan antibióticos administrados con pacientes conectados a la cicladora. La decisión de hospitalizar al paciente depende de muchos factores, incluyendo la gravedad de la peritonitis y el tipo de programa terapéutico escogido en la mayoría de los centros se prefiere el régimen ambulatorio. (4) e) Consideración de la peritonitis secundaria. En una pequeña proporción de pacientes con peritonitis se presenta un proceso intraabdominal grave (perforación gástrica o duodenal, pancreatitis, apendicitis, duodenitis o diverticulitis). f) Consecuencia de los cambios de la permeabilidad peritoneal. Durante los episodios de peritonitis la permeabilidad del peritoneo al agua, glucosa y a las proteínas aumenta, reduciéndose la cantidad de ultrafiltración por lo que puede ser necesario aumentar la concentración del dializado junto con la reducción del tiempo de permanencia. La perdida de proteicas durante los episodios de peritonitis esta aumentada y debe tratarse con un aumento de la ingesta diaria proteica. g) Estreñimiento. Asociado a peritonitis por lo que se deben de suspender de manera temporal los quelantes del fósforo. 2. Tratamiento de la contaminación peritoneal sin peritonitis, por un fallo en la técnica estéril. Se aconseja tratamiento antibiótico preventivo en la solución de diálisis y de uno a dos días. (4) 3. Cambio del tratamiento de la peritonitis en función del paciente y los resultados iniciales del cultivo. Con un tratamiento efectivo el paciente debe mejorar clínicamente en 12-48h y disminuir el recuento celular y el porcentaje de neutrófilos. Se adecuaran los antibióticos y la duración de acuerdo a germen causal , si no hay mejoría en 72hrs de iniciado el tratamiento, éste se debe modificar cambiando el plan de antibióticos e incluso retirando el catéter y no recolocarlo hasta después de 2 a 3 semanas, solo en caso de citología normal en pacientes con tratamiento en caso de dificultad para hemodiálisis. (4,6) a) Cultivo de microorganismos Gram positivos. Si se identifica S. aureus, S. epidermidis o algunas especies de Streptococcus se recomienda continuar tratamiento con un solo agente antibiótico según sensibilidad. La duración del tratamiento: Si la mejoría del paciente es rápida debe continuarse el tratamiento por 14 días. Las infecciones graves por Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 22 Stafilococcus aureus requieren tratamiento durante tres semanas y se recomienda la utilización de un fármaco estafilocócico i.p. junto a rifampicina i.v. exceptoen áreas donde M. tuberculosis sea endémico. Portador nasal e infección por S. aureus. Los pacientes que desarrollan una peritonitis por S. aureus suelen ser portadores de este microorganismo en la nariz. La erradicación del estado del portador puede ayudar a la prevención de infecciones peritoneales causadas por esta bacteria. Debe administrarse mupirocina intranasal dos veces al día durante cinco días cada cuatro semanas o rifampicina oral 300mg, dos veces al día durante cinco días cada tres meses, no obstante cada vez se observa con mayor frecuencia resistencia a la mupirocina y rifampicina. Se debe documentar la erradicación del germen con cultivos repetidos negativos. b) Cultivo de microorganismos Gram negativos. El aislamiento de un microorganismo Gram negativo tiene importantes implicaciones puesto que las infecciones por Gram negativos especialmente Pseudomonas son difíciles de erradicar y pueden requerir tratamientos prolongados con varios tipos de antibióticos, pueden ser un signo de patología abdominal no sospechada y el tratamiento prolongado con aminoglucosidos puede aumentar el riesgo de ototoxicidad otovestibular. Si se aísla otro germen diferente se puede continuar el tratamiento de la peritonitis con un solo antibiótico con una cefalosporinas de tercera generación o aminoglucosidos. Las peritonitis por Pseudomonas requieren la retirada del catéter hasta en dos tercios de los casos. La duración del tratamiento debe ser de 21 días, si se retira el catéter debe continuarse el tratamiento por dos semanas. Infección por Pseudomonas cepácea relacionada a soluciones contaminadas de povidona yodada. Infecciones por Stenotrophomonas. El mayor riesgo para su adquisición es la utilización previa de antibióticos de amplio espectro. Peritonitis poli microbiana. En ocasiones se aísla en el cultivo más de un microorganismo. Peritonitis con cultivo negativo. En algunas ocasiones los cultivos son negativos porque su crecimiento se produce hasta los 5 o 7 días o no crecen. El tratamiento depende de si el paciente mejora clínicamente y el tratamiento debe de darse por 14 días y algunos médicos recomiendan suspender el aminoglucosidos después de tres días, debe descartarse infecciones por M. tuberculosis o por Micobacterias, de no haber mejoría se debe volver a cultivar el líquido peritoneal y realizar técnicas peritoneales para microorganismos poco habituales. Peritonitis fúngica.los factores que predisponen a esta infección incluyen utilización de antibióticos, inmunodepresión y malnutrición. La especie más prevalente es Cándida.se recomienda la retirada rápida del catéter e inicio de agentes anti fúngicos por lo menos durante 10 días y cambio de programa, podría insertarse un nuevo catéter de cuatro a seis semanas después. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 23 Peritonitis resistente e indicaciones para retiro del catéter. Es la peritonitis que no resuelve después de un periodo de cinco días, se debe descartar la presencia de absceso peritoneal. Peritonitis recidivante. Se define como una peritonitis producida por el mismo organismo una vez interrumpido el tratamiento antibiótico durante un periodo de cuatro semanas. A menudo se hayan involucrados S. epidermidis o un microorganismo negativo, aunque también es frecuente con cultivo negativo y pensar en la posibilidad de un retiro del catéter y recolocación en un sitio alejado al orificio antiguo. Peritonitis con obstrucción del catéter. Utilización profiláctica de antibióticos. No previene la peritonitis sin embargo podría ser beneficiosa antes de la colocación del catéter , después de un error de la técnica estéril para prevenir bacteriemias en procedimientos invasivos y para la infección del orificio de salida en pacientes portadores nasales de S. aureus prefiriéndose a la vancomicina. Infección del orificio de salida. Una quinta parte de los episodios de peritonitis se asocia temporalmente a la infección del orificio de salida y del túnel subcutáneo. La incidencia de las infecciones del orificio de salida es de un episodio cada 24-48 meses/paciente. Los pacientes con infecciones previas tienden a tener infecciones más frecuentes. Se deben principalmente a S. aureus o microorganismos Gram negativos a diferencia de la peritonitis S. epidermidis es el microorganismo causante en menos del 20 % de los pacientes. Las infecciones por S. aureus parecen tener una patogénesis distinta que se asocia a la presencia del microorganismo en la nariz o en la piel, por lo que es primordial la radicación del estado de portador. El tratamiento en el primer caso es tópico con solución salina hipertónica, peróxido de hidrogeno o ungüento de mupirocina al 2%, no debe utilizarse en catéteres de poliuretano. El tratamiento es más problemático si existe el sudado purulento y si se extienden hacia el interior del túnel subcutáneo, por lo que el tratamiento deberá basarse en la tinción de Gram y en los cultivos y aplicarse medicamentes sistémicos como cefalosporinas, penicilinas o vancomicina por una semana de no mejorar añadir rifampicina por dos semanas, puede ser necesario recurrir a la cirugía para destapar, cortar el cuff externo o retirar el catéter si coexiste una peritonitis. El tratamiento debe continuarse hasta que el orificio de salida permanezca normal de no haber mejoría en cuatro semanas retirar el catéter. El factor de riesgo más importante para la aparición de una infección del orificio de salida es ser portador nasal de estafilococos. Los cultivos nasales positivos persistentes se asocian a un aumento del riesgo de presentar una infección del orificio de salida de hasta 3 o 4 veces superior. La crema de gentamicina ha demostrado ser tan efectiva como la mupirocina en la prevención de las infecciones por S. aureus y además deduce las infecciones del catéter por P. aeruginosa y a otros microorganismos Gram negativos con una reducción del 35%. (4) Clasificación Taxonómica del S. aureus Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 24 Los miembros del género de Staphylococcus y Micrococcus son catalasa-positivos, cocos Gram-positivos y se colocan junto con Stomatococcus y Plamococcus en la familia Micrococcaceae. Sin embargo, los resultados de la composición de bases de ADN, hibridación ADN- ARNr, y oligonucleótidos y la comparación ARNr 16S, han indicado que los géneros Staphylococcus y Micrococcus no están estrechamente relacionados. (10) El género Staphylococcus es el más estrechamente relacionado con el género Macrococcus recientemente descrito, pero también tiene una relación relativamente cercana con los géneros Bacillus, Brochothrix, Gemella, Listeria y Plamococcus. (10) Descripción de los Géneros Los miembros del género Staphylococcus son cocos Gram-positivos (0,5 a 1,5 µm de diámetro) que se presentan individualmente o en parejas, tétradas, cadenas cortas (tres o cuatro células), y la irregularidad "como racimo de uva”. Están inmóviles, no productores de esporas, generalmente catalasa positivos, y por lo general sin cápsula o con formación de una cápsula limitada. (10) Las especies son anaerobias facultativas, con excepción de Saccharolyticus aureus y S. aureus subsp. anaerobius, que son organismos anaerobios, catalasa negativos y no forman gas de los hidratos de carbono. (10) Algunas cepas raras de estafilococos, podrán requerir la presencia de metabolitos de CO2 o de otro tipo (hemina, menadiona, etc) o un medio hipertónico para el crecimiento. Las composiciones de ácidos grasos celulares de estafilococos consisten principalmente en iso- y anteiso-C15:0, anteiso-C17:0, C18:0 y C20:0. El tamaño del genoma está en el rango de 2.000 a 3.000 kb.(10) Los hábitat naturales Los estafilococos principalmente viven en la piel,glándulas de la misma y las membranas mucosas de los mamíferos y aves. Se pueden encontrar en la boca, la sangre, las glándulas mamarias e intestinales, genitourinarias y vías respiratorias superiores. (10) Los estafilococos generalmente tienen una relación simbiótica benigna con su huésped, sin embargo, pueden desarrollar el estilo de vida de un agente patógeno, si hay entrada en el tejido del huésped a través de un trauma de la barrera cutánea, inoculación por Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 25 agujas, o la implantación directa de los productos sanitarios (cuerpos extraños), los tejidos infectados pueden soportar grandes poblaciones de estafilococos, y en algunos casos, pueden persistir por largos períodos de tiempo. (10) La presencia de cepas enterotoxigénicas de estafilococo (en particular, ciertas cepas de S. aureus) en varios productos alimenticios, se considera como un peligro para la salud pública debido a la capacidad de estas cepas para producir intoxicación o envenenamiento por alimentos. (10) Ientificación de especies de estafilococos Las especies de estafilococos se pueden identificar sobre la base de una variedad de caracteres fenotípicos convencionales. (10) Además, las especies pueden ser identificadas sobre la base de las características fenotípicas moleculares, como son los ácidos grasos celulares, electroforesis de enzimas multilocus, y polipéptidos de células enteras y las características genotípicas, como fragmentos de restricción cromosómica, los patrones de macrorrestricción, ribotipos, la amplificación de regiones de ADN y las secuencias hsp60. (10) La especie coagulasa positivo de S. aureus está bien documentada como un patógeno oportunista humano. Como un patógeno nosocomial, S. aureus ha sido una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las infecciones por S. aureus son a menudo agudas y piógenas, si no se tratan, puede extenderse a los tejidos circundantes o, a través de bacteriemia a los sitios de metástasis (con la participación de otros órganos) (10) Algunas de las infecciones causadas por S. aureus pueden afectar a la piel, que incluye un forúnculo, celulitis, impétigo, infecciones postoperatorias y de la herida. (10) Otras de las infecciones más serias producidas por S. aureus son la bacteriemia, neumonía, osteomielitis, endocarditis aguda, miocarditis, pericarditis, encefalitis, meningitis, corioamnionitis, síndrome de piel escaldada, y abscesos del músculo, tracto urogenital, sistema nervioso central, y varios órganos intra-abdominales.(10) Variantes en colonias pequeñas (SCV) de S. aureus son una sub-población de origen natural que crece lentamente y produce pequeñas colonias en medios de rutina. (10) Esta población de S. aureus es más común en pacientes con infecciones inusualmente persistentes, como la fibrosis quística o la osteomielitis crónica, y que están crónicamente expuestos a aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol. (10) Aunque la infección por S. aureus en niños o adultos con fibrosis quística no afecta significativamente la función respiratoria, el uso continúo de la terapia antimicrobiana antiestafilocócica, aumenta el riesgo de colonización con Pseudomonas aeruginosa. (10) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 26 La presencia de S. aureus en los alimentos puede representar un peligro potencial para la salud pública ya que muchas cepas de S. aureus producen enterotoxinas. Los síntomas más comunes de intoxicación alimentaria por estafilococo incluyen vómitos y diarrea, que se producen 2 a 4 después de la ingestión de la toxina. La enfermedad puede ser relativamente leve (que dura sólo unas pocas horas), pero algunos casos pueden requerir hospitalización. (10) Los alimentos comúnmente asociados con la intoxicación alimentaria por estafilococo son la carne así como productos derivados de ésta, ensaladas, productos de panadería rellenos de crema, y productos lácteos. (10) El Síndrome de Choque Tóxico (SChT), una enfermedad adquirida en la comunidad, también se ha atribuido a la infección o colonización por S. aureus. Se ha demostrado que un solo clon causa la mayoría de los casos. (10) El SChT es frecuente en jóvenes mujeres que menstrúan y que utilizan ciertos tipos de tampones de gran absorbencia. El TSS se asocia con las cepas que producen y secretan la exotoxina, la toxina del síndrome tóxico choque 1 (SAT-1). (10) La SAT-1 es miembro de una familia superantígeno que tiene la capacidad para estimular las células T e inducir factor de necrosis tumoral y la interleucina 1. Los métodos para el reconocimiento de la producción de SAT-1, incluyen radioinmunoanálisis, prueba de inmunoensayo ligado a enzimas, aglutinación en látex pasiva inversa. (1) Historia de la infección por S. aureus Desde su aparición en Inglaterra en 1961, la incidencia de infecciones asociadas a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha ido en constante aumento; es así como se ha constituido en uno de los patógenos de mayor prevalencia en infecciones nosocomiales. (10) Estas cepas, de origen hospitalario, también se han detectado en la comunidad en pacientes que habían estado hospitalizados previamente o que estaban en contacto con el sistema sanitario. Sin embargo, la epidemiología de SARM ha ido cambiando desde hace algunos años, ya que se observa un incremento de infecciones adquiridas en la comunidad en pacientes sin factores de riesgo conocidos. (10) Esta situación se ha informado en varios países, donde las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad (SARM-C) se presentaron principalmente en jóvenes sin patologías previas. (10) Las infecciones que más frecuentemente se han asociado a SARM-C son las relacionadas con piel y tejidos blandos y también casos de infecciones graves, como neumonía y osteomielitis. (10) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 27 Los SARM adquiridos en la comunidad (CA-SARM) presentan diversos factores de virulencia, principalmente la leucocidina de Panton-Valentine (LPV). También es característica la presencia del elemento conocido como staphylococcal cassette chromosome mec o SCCmec de tipo IV o V. En estos aislamientos, la resistencia a oxacilina no está acompañada por la resistencia a otros antibióticos, excepto en algunos casos donde se observa resistencia aislada a eritromicina o a algún otro antibiótico. (10) En publicaciones recientes, se comunican aislamientos de CA-SARM en EE.UU., Australia, algunos países de Europa, en regiones de Asia y en Sudamérica (Uruguay, Brasil y Argentina), donde se lo indica como probable patógeno emergente. (11,12) El estado de portador nasal de S. aureus o SARM ha sido sugerida como un factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de diversas infecciones. Los grupos de alto riesgo, incluidos los usuarios de drogas intravenosas, las personas con una enfermedad subyacente grave, las personas que reciben terapia antimicrobiana, y las personas recientemente dado de alta del hospital, han representado los primeros informes de CA-SARM.(10) Sin embargo, más recientemente, se han reportado casos en que estos factores de riesgo están ausentes. Una característica compartida por muchas cepas adquiridas en la comunidad es su susceptibilidad a los antibióticos. (10) El SARM es una causa importante de infecciones nosocomiales que conduce a una alta morbilidad, mortalidad, supone una carga adicional en el presupuesto por la atención al paciente a las estancias hospitalarias prolongadas. De acuerdo con el informe del Sistema Europeo de Vigilancia, el SARM fue responsable de 0.5-44% de los casos de bacteriemia por estafilococosen Europa, con incidencia de 44% en Grecia y la más baja de 0.5% en Islandia (13). De acuerdo con un Sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS) de los EE.UU., el 50% de las infecciones nosocomiales en las UCI son debidas a SARM. (13) EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR S. aureus Los estafilococos han sido reconocidos como los patógenos más serios de un siglo, pero a pesar de los esfuerzos a gran escala para detener su propagación, sobre todo en los hospitales, que siguen siendo la causa más común de la bacteriemia de la comunidad y nosocomial. (14) El espectro de la enfermedad de los estafilococos incluye abscesos, bacteriemia, infecciones del sistema nervioso central, y una serie de síndromes causados por exotoxinas, incluyendo impétigo ampolloso, intoxicación alimentaria, el síndrome de piel escaldada, y el síndrome de choque tóxico. (14) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 28 De los 2 millones de pacientes que adquieren una infección nosocomial anualmente en los Estados Unidos, aproximadamente 260,000 se han asociado con una infección por S. aureus. (14) Cabe destacar que además de ser la principal causa de bacteriemia en los Estados Unidos, los estafilococos también se encuentran entre las cuatro causas más comunes de enfermedad alimentaria, sobrepasando a las causadas por Campylobacter y Listeria. (14) Algunas de las enfermedades comunes causadas por estafilococos, S. aureus, se describen a continuación: La colonización y la infección de la piel y tejidos blandos Los estafilococos colonizan una porción considerable de la población humana. Aproximadamente el 20% de la población está colonizada con S. aureus, y hasta el 30-50% de la población puede presentar colonización transitoria de los orificios nasales, las axilas, el perineo o la vagina. (14) Los diabéticos, los usuarios de drogas intravenosas, los pacientes en diálisis y los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida tienen mayores riesgos de colonización por S. aureus. Los pacientes hospitalizados y trabajadores de la salud también están en mayor riesgo de convertirse en colonizados, por largos períodos de tiempo. (14) La colonización, en particular de los orificios nasales de S. aureus, conduce al transporte en las manos y los organismos son frecuentemente diseminados a otras áreas del cuerpo. Por lo tanto, los estafilococos siguen a menudo de nariz a manos como vía de infección. (15,16) La disminución de la colonización, por ejemplo mediante el uso de ungüentos nasales que contienen mupirocina, puede ayudar a reducir la propagación tanto nosocomial y propagación familiar de los estafilococos que pueden causar enfermedades como la foliculitis recurrente y forúnculos. (14) Normalmente, un gran número de estafilococos son necesarios para causar la infección, pero la interrupción de las barreras de la piel, como se ve en usuarios de drogas intravenosas o en los diabéticos, aumenta el riesgo de infecciones por estafilococos. (14) Los pacientes en diálisis tienen un riesgo particularmente elevado de infección. (14) Infecciones de la piel Aproximadamente la mitad de todas las infecciones de la piel son causadas por S. aureus. Las infecciones son la foliculitis, celulitis, forúnculos, ántrax, hidradenitis supurativa, mastitis, piodermias y piomiositis. (14) El impétigo, que implica la liberación de toxina epidermolítica, pueden variar desde infecciones leves hasta infecciones recurrentes más graves como el impétigo ampolloso, caracterizado por ampollas que continuamente se rompen y se infectan, pudiéndose convertir en el síndrome de la piel escaldada potencialmente mortal. (14) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 29 Las infecciones crónicas de la piel y las infecciones de tejidos blandos por S. aureus, pueden ser indicativos de un desorden propio del huésped, como la enfermedad granulomatosa crónica, un trastorno genético ligado al cromosoma X, con frecuentes infecciones piógenas. (14) Mientras que la celulitis se trata generalmente con terapia antimicrobiana, el principal medio de tratamiento efectivo para tratar la foliculitis y abscesos locales es el drenaje quirúrgico en lugar de agentes antibióticos. (14) Bacteriemia y Endocarditis Prácticamente cualquier tipo de infección por S. aureus puede conducir a la bacteriemia. El S. aureus causa de alrededor del 11 un 38% de las bacteriemias adquiridas en la comunidad. (14) La mortalidad de bacteriemia por S. aureus se encuentra en rangos de 11 a 48%, una cifra que ha aumentado de forma constante durante varios años. (14) Aproximadamente del 10 a 40% de las bacteriemias adquiridas en la comunidad progresó a endocarditis. Esta cifra es superior en usuarios de drogas intravenosas, a menudo porque son altamente colonizados con S. aureus y tienen frecuentes lesiones directas de la piel, y es menor en los pacientes con bacteriemia nosocomial. (14) En la mayoría de los pacientes no se encuentra el foco de la bacteriemia que precede a la endocarditis. La Endocarditis infecciosa por S. aureus se puede presentar como endocarditis derecha, principalmente en usuarios de drogas intravenosas. (14) La endocarditis infecciosa izquierda, es generalmente más severa ya que se presenta típicamente en pacientes de edad avanzada, y se asocia con más complicaciones, incluyendo insuficiencia cardiaca (51%) y la embolización extracraneal, cuando se compara con la endocarditis derecha. (14) La embolización, ocurre comúnmente en endocarditis izquierda, puede implicar muchos sistemas de órganos, como el riñón, hueso, el bazo y los grandes vasos sanguíneos, y puede conducir a infecciones de los tejidos profundos, incluyendo abscesos cerebrales. (14) Osteomielitis La osteomielitis por estafilococo, se clasifica en aguda o crónica, la osteomielitis hematógena aguda es una enfermedad de los niños, principalmente los recién nacidos, en los que afecta los huesos largos de las extremidades inferiores. (14) La enfermedad se puede curar si se detectan precozmente y se tratan con Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 30 antibióticos de manera intensiva. Los fracasos terapéuticos frecuentes se ven, sobre todo si la terapia se descontinúa en menos de 4 semanas.(14) Infecciones nosocomiales Los estafilococos son algunas de las causas más comunes de las infecciones nosocomiales, incluyendo bacteriemia, infecciones del sitio quirúrgico, neumonía e infecciones del tracto urinario. (14) Los brotes de infecciones nosocomiales por S. aureus se producen en los pacientes de todo el espectro de edades. (14) Los brotes en los recién nacidos generalmente resultan en infecciones de la piel y la bacteriemia, aunque puede ocurrir enfermedades más graves como la osteomielitis y la meningitis. (5) La transmisión cepas de S. aureus de los trabajadores sanitarios a los pacientes, han dado lugar a mediastinitis, el síndrome de choque tóxico nosocomial y la diseminación de cepas resistentes a los antibióticos dentro de una institución. (14) Las infecciones en la sangre El diagnóstico se basa generalmente en los hemocultivos positivos procedentes de uno o más sitios de venopunción o de catéter intravascular, S. aureus fue el segundo patógeno más frecuente asociado a infecciones del torrente sanguíneo en el sistema NNIS y una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en otros países también. En los pacientes con bacteriemia por S. aureus hay una fuerte correlación entre las cepas que colonizan la mucosa nasal y las cepas aisladas de la sangre. (13) Las infecciones de la sangre que se asocian con éstos dispositivos son graves y con mayor frecuencia ocurren enpacientes que han tenido catéter intravenoso que se colocan con urgencia, las líneas que han sido colocadas por un lapso de al menos 72 horas en las venas femorales, en lugar de venas subclavias.(14) La remoción del catéter supuestamente infectado, seguido por cultivo bacteriológico usando métodos semi-cuantitativos, puede ser útil para el diagnóstico y una guía para la terapia antimicrobiana. (14) Muchos procedimientos médicos y quirúrgicos en los que se deja un dispositivo, pueden dar lugar a una infección asociada a dispositivos, con la presencia o no de bacteriemia. Los estafilococos son a menudo asociados con este tipo de infección. El S. aureus, es una causa poco frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad, pero es un agente etiológico común de neumonía en el ámbito hospitalario, frecuentemente como consecuencia de la influenza. (14) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 31 Por lo general, S. aureus desarrolla neumonía en pacientes ancianos aproximadamente de 4 a 14 días después del inicio de influenza. Esta neumonía post- influenza, comúnmente asociada con S. aureus y Streptococcus pneumoniae, habitualmente se responde a los antibióticos si se trata a tiempo, pero puede ser fatal. (14) Los factores de riesgo para la neumonía por S. aureus son similares a los de la neumonía en general y a nivel nosocomial incluyen: cirugía reciente, en particular, torácica o cirugía abdominal alta, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; terapia ventilatoria, edad avanzada, y la terapia inmunosupresora. (14) La mortalidad es de aproximadamente 15 a 20%. La terapia debe ser agresiva y suele consistir en una penicilina resistente a B-lactamasas, como nafcilina o vancomicina durante varias semanas. (14) La diseminación hematógena de S. aureus a los pulmones durante la infección del torrente sanguíneo, en especial como consecuencia de la endocarditis del lado derecho. (14) Los rayos X muestran presencia de infiltrados pulmonares múltiples discretos, que a veces puede aparecer cavitación en pocos días, lo que representa focos metastásicos de infección. La terapia consiste en una penicilina B-lactamasas resistentes, como nafcilina o vancomicina durante varias semanas. (14) La identificación de la fuente de la infección del torrente sanguíneo y la terapia antimicrobiana apropiada, son esenciales para la curación. (14) S. aureus sigue siendo la causa más común de empiema, es decir, infecciones en la cavidad pleural. El empiema agudo suele ser resultado de extensión directa de una neumonía o un absceso pulmonar o de diseminación hematógena. El dolor en el pecho, fiebre, dificultad respiratoria y signos de derrame pleural casi siempre presentes. (14) La toracocentesis es necesaria para el diagnóstico, pero la terapia casi siempre requiere la colocación del tubo torácico y, con frecuencia la cirugía, ya que las loculaciones, son complicaciones comunes de las infecciones por S. aureus. (14) Infección del sitio quirúrgico Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), constituyen aproximadamente el 15% de las infecciones comunicadas al sistema NNIS a través de los datos recabados por los hospitales de amplia vigilancia. Las ISQ, son una preocupación importante de control de infecciones, ya que se asocia con una morbilidad grave, mortalidad y altos costos de atención médica. (14) El riesgo de SSI está relacionado con una serie de factores. Entre los más importantes son el procedimiento realizado, el grado de contaminación microbiológica del campo operatorio, duración de la operación, y la susceptibilidad intrínseca del paciente, debido a su avanzada edad, la desnutrición, traumatismos, pérdida de la integridad de la piel (por ejemplo, quemados), o la presencia de una infección en un lugar distante. (14) Normalmente se producen de 7 a 10 días después del procedimiento quirúrgico, las ISQ Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 32 tienen una amplia gama de tiempos de activación, es decir, 2 a 30 días. (14) El tiempo de inicio puede estar fuertemente influenciado por la administración de los agentes antibióticos apropiados de manera profiláctica. S. aureus es la causa más común de ISQ, esto es en gran parte, debido a su presencia común en la piel o las membranas mucosas de los pacientes. (14) Consideraciones de control de la Infección Prácticas de aislamiento La transmisión de la infección requiere de tres elementos: 1) una fuente infectante de microorganismos, 2) un huésped susceptible, y 3) un medio de transmisión para el microorganismo. Para las infecciones por S. aureus, la fuente humana puede ser el paciente, el personal sanitario, o, en ocasiones los visitantes. Estas fuentes pueden ser infectadas o colonizadas por S. aureus. (14) El papel del medio ambiente en la transmisión de infecciones por estafilococo sigue siendo controvertido, Pero si bien los productos contaminados, como los anestésicos, claramente pueden transmitir infecciones. Los factores del huésped en relación con infecciones con S. aureus dependen de la localización de la infección, el estado inmunológico del paciente, y la dosis infecciosa. (14) La transmisión puede ser por contacto directo o indirecto con la fuente o por el contacto con un vehículo común, los brotes nosocomiales de intoxicación por la producción de toxina de S. aureus son poco frecuentes. (14) La transmisión por contacto es el modo más importante y frecuente de transmisión de S. aureus. La transmisión directa de contacto implica el contacto de la superficie corporal a partir de una persona infectada o colonizada. Por ejemplo, un residente de cirugía, conocido por estar colonizado en sus fosas nasales por S. aureus resistente a la meticilina (SARM), transmite la infección por estafilococo a seis pacientes durante dos focos distintos. Se demostró que los organismos de los pacientes, es la misma cepa que albergaba por el residente por medio de bacteriófago y antibiograma. (14) Varios intentos de erradicar el SARM de las fosas nasales de los residentes con diversas combinaciones de agente antibiótico fueron inicialmente sin éxito, sin embargo, la mupirocina fue finalmente un éxito en la erradicación del organismo, sin embargo ya su función ha sido debatida. (14) Se han realizado varios estudios sobre el uso de mupirocina, entre ellos destaca el de Bode G.M. et al, el cual fue un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo, se evaluó el transporte nasal de S. aureus por medio de reacción en cadena de la Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 33 polimerasa en tiempo real (PCR), seguida de tratamiento con mupirocina nasal pomada y jabón de clorhexidina, para valorar si se reduce el riesgo de infección nosocomial por S. aureus. (17) Como resultados, desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, con un total de 6.771 pacientes que fueron examinados en admisión. (8) Un total de 1270 muestras nasales de 1251 pacientes fueron positivas para S. aureus. Se inscribieron 917 de estos pacientes con la intención de tratar, de los cuales 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. Todas las cepas de S. aureus identificadas en PCR ensayo fueron susceptibles a la meticilina y la mupirocina. (18) La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,23 a 0,75). El efecto de la mupirocina-clorhexidina tratamiento fue más pronunciada para las infecciones quirúrgicas profundas de sitio (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62). Nohubo diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa en el hospital entre los dos grupos. (18) El tiempo para el inicio de la infección nosocomial más corto en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005) (18) Como conclusión del estudio comenta que el número de infecciones quirúrgicas por Staphylococcus adquiridas en el hospital puede ser reducido por la investigación rápida y descolonización de los portadores nasales de S. aureus en la admisión. (17) Un caso similar de transmisión de S. aureus por un neurocirujano, quien finalmente fue difusor de una cepa TSST-1 produciendo cepa de S. aureus a dos pacientes que desarrollaron síntomas del síndrome de choque tóxico después de procedimientos quirúrgicos se informó por Kreiswirth y cols. (18) La sonda de ADN se utilizó para confirmar la similitud de los tres aislamientos del neurocirujano y los dos pacientes. Las infecciones nosocomiales ocurrieron con 5 años de diferencia. (18) La evidencia sugiere que la mupirocina intranasal es una herramienta útil para reducir la autoinfección por S. aureus cuando los pacientes están en alto riesgo, como en una Unidad de Cuidados Intensivos. Si bien reduce el riesgo de infección nosocomial, no se ha demostrado que reduce el riesgo de ISQ. (20) También es útil para reducir la diseminación asintomática en hospitales. Cuando los pacientes están en riesgo de colonización e infección del SARM, como los pacientes en hemodiálisis a largo plazo, o en Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, su utilidad está limitada por la necesidad de evitar la inducción de resistencia a ella. (14) La transmisión indirecta de contacto, implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado intermedio, usualmente inanimado, como los guantes que no se cambian entre los pacientes. (14) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 34 En el ámbito de la atención de la salud, la transmisión por contacto indirecto, por lo general en los guantes o las manos del personal de atención de salud, es a menudo el modo dominante de transmisión de S. aureus. (14) El lavado de manos sigue siendo la medida más importante para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de una persona a otra. (14) Además de lavarse las manos, los guantes desempeñan un papel importante en la reducción de los riesgos de transmisión de S. aureus en los centros de atención de salud. (14) Sin embargo, usar guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos, porque los guantes pueden tener pequeños defectos latentes o puede desgarrarse durante el uso. (14) Las medidas de contención para el paciente con infección por S. aureus por lo general requieren precauciones estándar, que incluyen lavarse las manos después de tocar fluidos corporales o los objetos contaminados, bata no estéril para proteger la piel y evitar ensuciar la ropa durante los procedimientos y actividades de atención de pacientes que es probable que generen salpicaduras de líquidos corporales, y equipos de manipulación de la atención al paciente, superficies ambientales, y ropa de cama de una manera que impida que la piel y la exposición de las membranas mucosas, se evite la transferencia de microorganismos a otros pacientes o el medio ambiente. (14) En general, las habitaciones privadas no son necesarias si los pacientes pueden llevar a cabo las medidas habituales de higiene personal y es improbable que contaminen el medio ambiente. (14) Si un paciente tiene una infección por S. aureus, que requiera drenaje de absceso, puede ser necesario el aislamiento. (14) El aislamiento del contacto requiere una habitación privada, que se utilice bata de rutina, y equipo dedicado a la atención del paciente durante la enfermedad. (14) En una las instituciones, la transmisión continua de una cepa endémica de SARM durante un período de tres años sólo se interrumpió cuando la institución, solicitó una solución antibacteriana en la unidad para reducir la colonización de SARM, aumentó el número de enfermeros en la unidad para aliviar la falta de personal, y añadió una enfermera para reforzar los esfuerzos de control de infecciones. (14) El tratamiento de estado de portador de S. aureus La infección por estafilococos y el transporte son comunes en los seres humanos. Afortunadamente, el personal al cuidado de la salud sirve de reserva (y difusores) de S. aureus con mucha menor frecuencia en comparación con los pacientes. El transporte de S. aureus es más común en los orificios nasales anteriores, aunque también pueden participar otros sitios de la piel. La frecuencia de transporte entre el personal de atención de salud oscila entre el 20 y el 90%, pero menos del 10% de los trabajadores de la salud son siempre Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 35 vinculada a la difusión de S. aureus, probablemente porque están colonizados por un número reducido de organismos. (20) En los pacientes con bacteriemia por S. aureus hay una fuerte correlación entre las cepas que colonizan la mucosa nasal y las cepas aisladas de la sangre (21) Debido a que muchas infecciones clínicas se inician a partir de ser un portador sano, la comprensión de los factores de riesgo para los portadores de S. aureus es crucial para entender el potencial de las infecciones invasoras y la transmisión de SARM, sin embargo, la mayoría de vigilancia de S. aureus y SARM se ha centrado en las personas con infecciones invasoras más que en toda una población. (22) El transporte de S. aureus en las fosas nasales, se ha demostrado que corresponde al transporte en las manos, y las personas con lesiones de la piel causada por el organismo son más propensas que los portadores nasales asintomáticos para diseminar las bacterias. Encuestas de cultura del personal de atención de salud pueden detectar a los portadores, pero no indican que entre ellos se ha difundido S. aureus. Por lo tanto, estos estudios no son rentables y el personal sujeto con cultivos positivos se expone al tratamiento innecesario y salida de servicio. (14) Los pacientes colonizados deben ser considerados en alto riesgo de transporte continuo de SARM durante al menos 4 años. (22) Varios regímenes de antibióticos, han sido empleados para la erradicación del transporte de S. aureus. Estos incluyen agentes orales, es decir, ciprofloxacina, trimetoprima - sulfametoxazol y rifampicina, o agentes tópicos como mupirocina. Por desgracia, la resistencia a los antibióticos a todos estos agentes ha surgido, subrayando la necesidad de un tratamiento prudente a los antibióticos del estado de portador y la evitación de la encuesta de cultura indiscriminado y trato personalizado a gran escala de personal con cultivo positivo.(14) La restricción de las actividades de atención al paciente, o la manipulación de alimentos están indicadas para el personal que han drenado las lesiones cutáneas con S. aureus, hasta que reciban el tratamiento adecuado. (14) No son necesarias las restricciones en el trabajo para el personal colonizado a menos que hayan sido epidemiológicamente implicados en la transmisión de S. aureus en una institución. (14) Resistencia de los estafilococos a los antibióticos La consecuencia de la resistencia antimicrobiana en estafilococo En primer lugar, la resistencia reduce efectivamente el número de opciones terapéuticas disponibles para tratar las infecciones por estafilococos. Mientras que los informes reales, de fracasos clínicos de la terapia antimicrobiana en infecciones por estafilococo son raros, están aumentando en frecuencia. (13) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 36 Además, existen datos que sugierenun riesgo mucho mayor para el paciente infectado por un organismo resistente en comparación con un paciente infectado con una cepa de estafilococos susceptibles. Por lo menos en un informe, la mortalidad atribuible a los pacientes infectados con cepas de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) fue 10 veces mayor que la de los pacientes en los infectados con cepas de Staphylococcus aureus susceptibles. Sin embargo, cabe señalar que algunos lo hacen no responder bien a la terapia antimicrobiana, entre los que son la osteomielitis y la endocarditis bacteriana, que a menudo requieren intervención quirúrgica. (23) La resistencia y la fuente de la infección Casi de manera uniforme, las tasas de resistencia entre los aislamientos de la comunidad son significativamente inferiores a las tasas de resistencia de aislamientos nosocomiales. (23) Establecer el origen de una infección, por consiguiente, tienen importantes implicaciones en la elección de un curso de terapia antimicrobiana. El hecho de que los aislamientos en el hospital parecen tener mayores tasas de resistencia implica que estas cepas son epidemiológicamente distintas a los aislamientos de la comunidad, y la biología molecular de estas cepas sin duda lleva a cabo esa hipótesis. (23) Esto también implica que los aislados nosocomiales representan microflora que sea residente del hospital y son transferidos de un paciente a través de trabajadores de la salud o se transfieren de los trabajadores de la salud colonizados a los pacientes. (23) Los factores que han dado lugar a la aparición y diseminación de la resistencia Ahora es el dogma de que la resistencia cae en una de las tres clases de mecanismos: la prevención de acumulación dentro de las células bacterianas, por lo general a través de flujo de salida del agente fuera de la célula bacteriana por cualquiera de las bombas de flujo dedicado o general, la alteración de la diana molecular del antibiótico, o inactivación del antibiótico. (22) Genética de resistencia Desde el punto de vista genético, la resistencia cae en una de dos clases: la mutación de un gen bacteriano o la adquisición de un gen de resistencia desde algún otro organismo por algún tipo de intercambio genético (transducción, conjugación o transformación) (23) En general, la resistencia a través de la mutación es una alteración del sitio blanco del antibiótico, aunque aumentó la expresión de cualquiera del objetivo (y valoración del agente antibiótico) o de una bomba de salida no específico puede ser también el resultado de una mutación. (23) Los determinantes de resistencia adquirida son, en general, dedicados a reducir las clases o los compuestos, pero puede ejecutar toda la gama de mecanismos y suelen ser inducible (lo que significa que el gen que codifica la resistencia se expresa por la bacteria huésped cuando se expone a la droga, en concentraciones insuficientes para inhibir el crecimiento bacteriano)(23) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 37 Resistencia a β-lactámicos En la historia de la terapia antimicrobiana, los agentes antiestafilocócicos más útiles han sido los antibióticos β-lactámicos, cuyo prototipo es la penicilina. Estos agentes, que incluyen varios tipos estructurales (por ejemplo, penems, cefamicinas, cefalosporinas, carbapenems, y monobactams), contienen una característica estructural común, el anillo β- lactámico. (23) Esta estructura de anillo de cuatro miembros puede ser considerado como el péptido mimético por primera vez en que el objetivo de estos fármacos es el dominio transpeptidasa de la pared celular, enzimas biosintéticas que se refieren a las proteínas de unión a penicilina. La unión de la biosíntesis de peptidoglicano con bloques de antibióticos y, a menudo resulta en la posterior inserción de autolisinas, lo que lleva a la lisis de las células bacterianas. Como regla general, los β-lactámicos son mucho más eficaces en el asesinato de bacterias en crecimiento (división). (23) La resistencia a meticilina El término SARM es algo inapropiado, pues estas cepas pueden ser resistentes a menudo a todos los antibióticos β-lactámicos en la clínica, haciendo que estos agentes sean ineficaces en el tratamiento de las infecciones por estafilococos. (23) Recientemente, ha habido varios informes de que revelan que los β-lactámicos tienen buenos niveles de actividad contra SARM. Sin embargo, ninguno de ellos se encuentra en desarrollo clínico hasta el momento. (23) Es interesante que la meticilina ya no se utiliza con fines terapéuticos, y muchos investigadores que han utilizado durante mucho tiempo el agente en su trabajo, tienen dificultades para obtener los suministros para sus estudios, a menudo, se utiliza en lugar oxacilina.(23) La resistencia a meticilina de SARM se determina por transporte del gen mecA que codifica una variante de la penicilina vinculante 2A proteína, que tiene una baja afinidad por los antibióticos β-lactámicos. El gen mecA se encuentra en el cromosoma cassette estafilocócocico (SCC). (24) Las distintas cepas de SARM han SSCmec numeradas I a VI. SCCmec tipos I a III se encuentran típicamente en SARM de adquisición en hospital (SARM-H), mientras que SARM adquirida en la comunidad (SMRA-C), característicamente lleva los dos más pequeño SCCmec, tipos IV16 y V17 (24) SARM-C crece más rápido in vitro que la SARM-H, lo que indica una mayor aptitud genética en la ausencia de las presiones de selección del uso generalizado de los antibióticos que dieron forma a los antecedentes genéticos de cepas de SARM-H. (15) Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 38 La emergencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM), ha llegado a ser una preocupación mayor, especialmente en el ambiente hospitalario, debido a la alta mortalidad asociada a las infecciones sistémicas. (25) MARCO CONCEPTUAL. Diálisis peritoneal: Modalidad de la diálisis, realizada a través del peritoneo, que es la membrana del abdomen que se utiliza como la membrana de diálisis. La membrana peritoneal actúa como filtro, eliminado de la sangre los desechos y líquido en exceso. . La diálisis peritoneal consiste en introducir un fluido (dializante) dentro de la cavidad peritoneal a través de un catéter (infusión). Los desechos y el líquido en exceso atraviesan la membrana hacia la solución de diálisis. Estos son eliminados del cuerpo cuando se drena la solución para diálisis hacia una bolsa de drenaje. Membrana peritoneal: Es una membrana serosa que envuelve la cavidad abdominal también llamada peritoneo, Se divide en peritoneo visceral y parietal. Dializante: Líquido compuesto por concentraciones de solutos que facilitan la remoción de agua y desechos metabólicos, como urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del torrente sanguíneo, principalmente por difusión y ósmosis. Dializado: Líquido que en la terapia de diálisis peritoneal sale de la cavidad peritoneal. Este líquido contiene las impurezas que se retiran del organismo humano. Enfermedad renal crónica: es el resultado del descenso progresivo e irreversible de la función renal por falla de las nefronas hasta la etapa en la que el número de ellas es insuficiente para mantener la homeostasis del organismo, llegando a la etapa terminal, donde se requiere de tratamiento sustitutivo.Diálisis peritoneal automatizada: tipo de DP que se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme con una máquina (una cicladora) que controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solución utilizada e introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal. Durante 8 ó 9 horas y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Diálisis peritoneal crónica ambulatoria: proceso continuo donde se realizan 3 ó 4 intercambios diarios, la sangre se limpia siempre que el líquido para diálisis está en la cavidad peritoneal. Con la DPCA la diálisis se lleva a cabo las 24 horas al día, 7 días de la semana. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 39 Peritonitis: Inflamación de la membrana peritoneal, principalmente causada por bacterias que pueden entrar a través del catéter, pero que puede no ser de causa infecciosa. En pacientes con DP que presenten líquido turbio, signos y síntomas clínicos y se confirma mediante el estudio de líquido peritoneal el cual incluye recuento absoluto y diferencial de leucocitos mayor de 100/mm3 y al menos 50% de polimorfo nucleares y cultivo. Peritonitis comunitaria: Infección peritoneal adquirida en la comunidad. Peritonitis intrahospitalaria: Infección peritoneal adquirida en el hospital que incluye de 72hrs horas de estancia hospitalaria hasta el primer mes de egreso hospitalario. . Coagulasa positivo: Es una enzima que le da la cualidad de coagular el plasma humano. Existe una coagulasa libre, que es una proteína secretada con múltiples formas antigénicas, la cual se puede evidenciar en un tubo de ensayo con plasma humano o de conejo, resultando un coágulo de fibrina. Aparte, existe una coagulasa unida a la pared bacteriana que actúa como factor de la agregación plaquetaria. Catalasa Positivo: los Staphylococcus aureus producen catalasa, que transforma el peróxido de hidrógeno en agua. . Rotor Jockey Stick: instrumento en forma de bastón de cristal que se utiliza para expandir la muestra de líquido a cultivar. Micro Scan®: Instrumento que ayuda al estudio del agente antimicrobiano y del estudio in vitro del comportamiento de las distintas especies bacterianas frente a un determinado grupo de antibióticos, que nos lleve a emitir la interrelación bacteria-antibiótico(sensible, intermedio, resistente), que nos lleve a la elección de la terapia más adecuada. Estado de portador nasal de s. Aureus: sujeto con aislamiento positivo a S. aureus en narinas, que lo hace factor de riesgo para desarrollar infecciones subsecuentes, existen de alto riesgo como son los usuarios de drogas intravenosas, enfermedades subyacentes graves, terapia antimicrobiana y recién egreso hospitalario. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 40 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Insuficiencia Renal Crónica Terminal es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes. La incidencia de casos nuevos que ameritan de tratamiento de reemplazo renal en México es de aproximadamente 350 por millón de habitantes de los cuales un 20 % se presenta en niños. Siendo necesario un tratamiento sustitutivo de la función renal como la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. La diálisis peritoneal es la forma de terapia de reemplazo renal más utilizada en niños. Es efectuada por el mismo paciente o por un familiar; tiene dos modalidades diálisis peritoneal automatizada (DPA) y diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Aunque el procedimiento es efectivo y permite un porcentaje alto de rehabilitación y mejoría en la calidad de vida del paciente con IRC, no está exento de complicaciones y la más frecuente es la peritonitis. La peritonitis es la complicación más importante en diálisis peritoneal crónica, siendo una causa frecuente de hospitalizaciones, remoción del catéter, alteraciones en la ultrafiltración de la membrana y falla en la técnica. Las recurrencias de peritonitis disminuyen el tiempo de vida útil de la membrana peritoneal. La incidencia de peritonitis tiende a disminuir, sin embargo continua siendo elevada y siendo considerada como un indicador de calidad de un programa de diálisis peritoneal. El programa de DP para niños con enfermedad renal crónica en la UMAE Hospital de pediatría CMNO, IMSS cuenta con 50 pacientes 90% en DPA y 10% en DPCA siendo la tasa de peritonitis de 1.28 episodio/ paciente / año. En muchos episodios de peritonitis la causa de infección no se conoce. La contaminación del dializado por las bacterias durante el cambio de la bolsa es probablemente la causa más común de peritonitis. Los patógenos más comúnmente aislados en el mundo causales son las bacterias Gram positivas del genero Staphylococcus, siendo el s. aureus y s. epidermidis, estos gérmenes corresponde a la flora Gram positiva de la piel de los pacientes, por lo que la contaminación externa a través del túnel subcutáneo del catéter parece ser una vía frecuente. El Staphylococcus aureus puede ser metilcilino-resistente o sensible, el resistente es reconocido como el mayor patógeno causal de infecciones nosocomiales a nivel mundial tanto en adultos como niños y se asocia a una alta morbi-mortalidad. Los SARM adquiridos en la comunidad (CA-SARM) presentan diversos factores de virulencia y comportamiento diferente a los nosocomiales, con una mejor respuesta terapéutica y menos multirresistencia. Es por esta razón que la terapia antibiótica debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico en forma empírica tratando de cubrir los gérmenes más frecuentes, para luego una vez obtenido el cultivo continuar la terapia antibiótica de acuerdo al antibiograma. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 41 Cada centro debería examinar su patrón de infecciones, microorganismos involucrados, sensibilidad a antibióticos y adaptar los protocolos según las condiciones locales. En la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS se realizan cultivos peritoneales utilizando una técnica habitual donde se ha logrado un aislamiento del 15% , las guías internacionales de diálisis peritoneal recomiendan una técnica para cultivo de liquido peritoneal donde puede obtenerse un aislamiento de hasta un 80-90%. Además se desconoce la prevalencia de SARM en peritonitis en niños del programa de DP, la sensibilidad antimicrobiana y el comportamiento del SARM para realizar medidas terapéuticas y preventivas. Por todo lo anterior nos preguntamos: ¿Cuál es la frecuencia de aislamiento de Staphylococcus aureus y otras bacterias túnel, sitio de salida del catéter, líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en niños con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS?. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 42 JUSTIFICACIÓN Magnitud En el estado de Jalisco, la incidencia de la Insuficiencia Renal Crónica en etapa Terminal se ha triplicado en los últimos5 años y alcanza una tasa que oscila entre 220 y 250 casos nuevos en menores de 18 años. La gestión de calidad es un proceso deseable y necesario en la práctica médica que nos lleva a la realización de un diagnóstico de problemas para implementar acciones encaminadas a resolverlos y así otorgar un programa de tratamiento sustitutivo de calidad para disminuir el deterioro orgánico del paciente con Insuficiencia Renal Terminal y mantenerlo en las mejores condiciones hasta recibir un trasplante renal. Existe un número importante de pacientes en el Hospital de Pediatría CMNO quienes se encuentran con terapia de sustitución renal en programa de Diálisis Peritoneal y el tiempo que permanecen los pacientes en programa sustitutivo de la función renal generalmente es prolongado lo que incrementa su morbi mortalidad.. La diálisis peritoneal es la forma de terapia de reemplazo renal más utilizada en niños, siendo un l procedimiento efectivo y permite un porcentaje alto de rehabilitación y mejoría en la calidad de vida del paciente con IRC, no está exento de complicaciones y la más frecuente es la peritonitis. La peritonitis es la complicación más importante en diálisis peritoneal crónica, siendo una causa frecuente de hospitalizaciones, remoción del catéter, alteraciones en la ultrafiltración de la membrana y falla en la técnica, los patógenos más comunes son los gram positivos del genero Staphyloccocus. Su incidencia en México se reporta desde 5 a 1.28 episodio/ paciente / año. Trascendencia El incremento en la prevalencia de aislamiento de staphyloccocus aureus es preocupante debido a que incrementa la morbimortalidad de los pacientes además de costos en el manejo. Cada centro debería examinar su patrón de infecciones, microorganismos involucrados, sensibilidad a antibióticos y adaptar los protocolos según las condiciones locales. En la UMAE Hospital de pediatría CMNO, IMSS se desconoce la prevalencia de Staphyloccocus aureus en peritonitis en niños del programa de Diálisis peritoneal, la Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 43 sensibilidad antimicrobiana y el comportamiento del patógeno que nos lleve a realizar medidas terapéuticas y preventivas. Vulnerabilidad A pesar de realizarse estudios en todos los pacientes en programa de diálisis peritoneal con peritonitis el aislamiento de gérmenes para el 2009 fue del 15% con la técnica habitual usada en el laboratorio de microbiología, Existen en la bibliografía diferentes técnicas de aislamiento de gérmenes en liquido peritoneal, las guías internacionales de diálisis recomiendan una técnica donde la muestra es de 50cc con un aislamiento de gérmenes de hasta el 80-90% , debido a esto el presente trabajo pretende realizar aislamientos con la técnica recomendada por las guías internacionales de diálisis y comparar el aislamiento con la técnica convencional utilizada en el laboratorio de la UMAE Hospital de Pediatría CMNO; IMSS. Factibilidad La cantidad de pacientes en programa de diálisis peritoneal es suficiente para hacer factible el estudio. Los datos clínicos y para clínicos son sencillos de obtener y los cultivos de liquido peritoneal con la técnica modificada se realizaran en el laboratorio de biología molecular que cuenta con las herramientas necesarias y la experiencia de estudios moleculares tanto en virus como en bacterias desde 1990. La base del tratamiento de la peritonitis es la cobertura antibiótica, la cual debe controlar la infección en forma rápida y eficaz. La demora en su resolución se asocia a complicaciones como retiro del catéter o pérdida del peritoneo e incluso puede llevar al paciente a la muerte. El presente estudio pretende demostrar un mayor aislamiento de gérmenes con la técnica modificada y recomendada por las guías internacionales de diálisis peritoneal, además de conocer la prevalencia de Staphyloccocus aureus, logrando contribuir al influir en tratamiento inicial del paciente con peritonitis en programa de diálisis peritoneal , y posiblemente en medidas de prevención, que mantengan a un paciente con insuficiencia renal crónica a permanecer en el programa sustitutivo renal con la posibilidad de una menor perdida de la membrana peritoneal por infecciones y por lo tanto menor morbi- mortalidad. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 44 OBJETIVOS General - Evaluar la frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter , líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS. Específicos 1.- Determinar la frecuencia de peritonitis asociadas a S. aureus y otras bacterias en niños atendidos en la UMAE hospital de pediatría CMNO, IMSS. 2.-Determinar la frecuencia de infección del sito de salida del catéter peritoneal y del túnel del catéter peritoneal asociada a S. aureus y otras bacterias en niños atendidos en la UMAE HP CMNO, IMSS. 3.- Determinar la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en niños con peritonitis aguda atendidos en la UMAE hospital de pediatría CMNO, IMSS. HIPÓTESIS DE TRABAJO Debido a que es un proyecto descriptivo, no requiere hipótesis. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 45 MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio Descriptivo, prospectivo y transversal. Universo de trabajo Todos los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal tratados en la UMAE Hospital de pediatría del CMNO, IMSS. Población de estudio Pacientes que presenten peritonitis asociada a diálisis peritoneal. Muestra Se incluirán todos los pacientes que cumplan con los criterios de ingreso al estudio. Tamaño de la muestra Muestreo no probabilístico, por conveniencia, enrolando a todos los sujetos que cumplan con los criterios de inclusión durante el periodo de estudio. Lugar donde se desarrollara el estudio - UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS. - Laboratorio de Microbiología Molecular del CIBO, IMSS Período de estudio Del 01 de septiembre 2010 a abril 2011. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 46 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de Inclusión - Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal de uno u otro genero, independientemente de la edad, en terapia sustitutiva de la función renal de diálisis peritoneal con peritonitis de la UMAE Hospital de pediatría CMNO, IMSS, previo al inicio de antimicrobianos. Criterios de No Inclusión - Pacientes en programa de diálisis peritoneal con peritonitis que acuden a la UMAE HP CMNO, IMSS que reciben tratamiento antimicrobiano. Criterios de Exclusión - Niños en programa de diálisis peritoneal con sospecha de peritonitis que acuden a la UMAE HP CMNO, IMSS y que posterior a la toma de muestra se corrobora que estaban bajo tratamiento antimicrobiano. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 47 Definición operacional de variables Independientes (dicotómicas) - Lugar donde adquirió el microorganismo (hospital o comunidad) - Origen de la muestra (liquido peritoneal, sitio de salida del catéter y narinas)Dependientes -Aislamiento de S. aureus y otras bacterias de líquido peritoneal, SSC y narinas Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Estadística Fecha Día/m/año cuantitativa Intervalo Edad Años cumplidos Cuantitativa continua Intervalo Paramétricas Sexo Femenino Masculino Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Ingreso a diálisis SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Diagnostico de peritonitis presente Ausente Cualitativa nominal Nominal No paramétricas DPCA Presente Ausente Cualitativa nominal Nominal No paramétricas DPA Presente Ausente Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Peritonitis ult.2mes SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 48 Ruptura líneas Presente Ausente Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Fuga Presente Ausente Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Estadística Exposición cojinete SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Infección sitio de salida del catéter SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Exposición catéter SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Desconexión accidental SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Hospitalización últimos 2meses SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Infección piel/orificios SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Conexiones/día Número Cuantitativa continua Intervalo Paramétricas Total catéteres Número Cuantitativa continua Intervalo Paramétricas Catéteres último mes Número Cuantitativa continua Intervalo Paramétricas Personas que conectan Número Cuantitativa continua Intervalo Paramétricas Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 49 Ultima Peritonitis Fecha Intervalo Antibióticos SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas SASM LP, Narinas, túnel SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas SAMR LP, narinas, sitio de salida catéter SÍ NO Cualitativa nominal Nominal No paramétricas Criterios y estrategias de trabajo clínico de campo Procedimientos Se incluirán los aislamientos bacterianos de S. aureus y otros gérmenes obtenidos a partir de muestras de líquido peritoneal, sitio de salida del catéter y narinas de pacientes con sospecha de peritonitis y que acudan a la UMAE HP del CMNO, IMSS durante el periodo referido previamente. Procesamiento de datos Los datos generales y resultados finales de cada muestra serán capturados en una hoja de registro y posteriormente almacenados como base de datos en una hoja de cálculo de Excel. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 50 RECURSOS FINANCIEROS Y FACTIBILIDAD Infraestructura El programa de diálisis peritoneal del servicio de nefrología de la UMAE hospital de pediatría CMNO, IMSS. Recursos Humanos SOLEDAD ZÁRATE RAMIREZ Residente de segundo. Año de la especialización en Nefrología Pediátrica Tesista DR. EN C. ALBERTO VILLASEÑOR SIERRA Pediatra Infectólogo. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Asociado “D”. CIBO IMSS. Guadalajara, Jalisco. Director de Tesis y Responsable del Proyecto M. en C. Araceli Cisneros Villaseñor Nefrólogo pediatra Jefe coordinación de donación y trasplantes, UMAE Hospital de Pediatria, CMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco Colaborador Recursos Materiales Materiales: Equipo de cómputo e impresora, consumibles de computación: cartuchos de tinta negro y color, discos; artículos de papelería: Hojas blancas, bolígrafos, lápices, fotocopias. Jeringas, mechero portátil, Medios de transporte Stuart, cultivos agar salado manitol y agar sangre, centrifuga, Rotor jockey stick, estufa. Recursos Financieros Las valoraciones, determinaciones bioquímicas se realizaran en la UMAE hospital de Pediatría CMNO y en el CIB, IMSS. Los recursos económicos adicionales serán proporcionados por los investigadores según sea requerido. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 51 Aspectos éticos El protocolo se ajustara a las normas internacionales para la investigación médica en seres humanos promulgadas por la Asociación Medica Mundial en la Declaración de Helsinki. Debido a que el estudio de líquido peritoneal en peritonitis es un procedimiento rutinario y que tiene un riesgo menor a mínimo, se tomó la autorización de los padres mediante consentimiento informado. Se considera un estudio sin riesgo, por lo que no se requiere la firma de consentimiento informado de padres o tutores para participar en el estudio. El estudio será elaborado bajo los lineamientos de la ley general de la salud en materia de Investigación para la Salud, emitido por la secretaria de Salud. El protocolo será sometido a los Comité de Investigación y de ética de la UMAE hospital de pediatría CMNO, IMSS. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 52 Análisis estadístico Se utilizará como herramienta el programa SPSS versión 17.0, mediante el cual se realizará un análisis descriptivo (calculando frecuencias, media y desviación estándar) para estimar la frecuencia de infección peritoneal por S. aureus y otras bacterias en pacientes del Hospital Pediátrico de tercer nivel Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 53 RESULTADOS El programa de DP de la UMAE HP cuenta actualmente con 50 pacientes de los cuales 45 están en la modalidad de DPA y 5 en DPCA. Durante el periodo de septiembre del 2010 a abril del 2011, se estudiaron 31 pacientes con 37 eventos de peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal. Se realizo toma de cultivo de líquido peritoneal, de el SSC y de ambas narinas. La proporción de pacientes estudiados fue mayor en el sexo femenino (Grafico 1.) La edad promedio de 11.8 años, el tiempo promedio en terapia sustitutiva con DP fue de 10.4meses, 17(54.8%%) no tenían antecedentes de peritonitis y la frecuencia de peritonitis fue de 1.1episodios/paciente/año. Grafico 1. Proporción de mujeres y hombres en 31 niños con peritonitis en DP La etiología de la ERC fue no determinada en 25(80%), glomerulopatía primaria en 3(10%), malformaciones congénitas en 1(2.7%), uropatía en 1(3%) y poliquistosis renal infantil en 1(3%) (Grafico 2) 52%(16)48%(15) Masculino Femenino n=31 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 54 Grafico 2. Etiología de la ERC Los tipos de terapia sustitutiva renal en la modalidad de diálisis peritoneal de 31 pacientes más utilizada fue DPA (Grafico 3) Grafico 3. Tipo de diálisis peritoneal utilizada 84%(31) 8%(3) 3%(1) 3%(1) 3%(1) no determinada Glomerulopatia primaria Poliquistosis renal infantil Malformaciones congénitas uropatía 32%(12) 68%(25) DPCA DPA n=37 Print to PDF without thismessage by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 55 Los factores de riesgo identificados con mayor frecuencia fueron exposición del cojinete y hospitalización previa. (Grafico 4) Grafico 4.Frecuencia de factores de riesgo para desarrollar peritonitis en DP El número de personas que conectaron la diálisis fue en promedio de 1.8 personas/paciente (Gráfico 5). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 22% (8) 16% (6) 14% (5) 8% (3) 8% (3) 5%(2) 5% (2) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) 3% (1) P A C I E N T E S Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 56 Grafico 5. Cantidad de personas que conectan la diálisis peritoneal De la muestra de líquido peritoneal enviada a cultivo con la técnica de siembra directa del tubo utilizada en la UMAE hospital de pediatría 3(86%) fueron negativas y 5(14%) fueron positivas (Grafico 6). Por otra parte de las mismas muestras cultivadas en el CIBO con la técnica modificada (cultivo del sedimento de 50mL centrifugados de líquido) fueron negativas en 19(51%) y positivas 18(49%). El aislamiento fue significativamente superior mediante la centrifugación de 50mL de líquido peritoneal y siembra del sedimento (P < 0.001) De los aislamientos en el CIBO el mayor porcentaje corresponde a Staphylococcus 13(72%) en sus diferentes especies (Grafico 7). Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 57 Grafico 6.Aislamiento de gérmenes en líquido peritoneal con técnica habitual en 37 episodios de peritonitis asociada a DP. 86% (32) 8% (3) 3%(1) 3% (1) 0 5 10 15 20 25 30 35 Negativo S. aureus P. aeruginosa E. cloacae A I S L A M I E T O S Grafico 7. Aislamiento de bacterias en líquido peritoneal con técnica modificada realizada en el CIBO en 37 episodios de peritonitis en niños con DP. De los Staphylococcus aislados 13(22%) por especie en liquido peritoneal el más frecuente fue el SASM 4(31%), seguido del S. epidermidis 3(23%) y P. aeruginosa y E.cloacae en 1(3%) (Grafico 8). Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 58 Grafico 8. Proporción de aislamiento de 13 especies de Staphylococcus en 37 episodios de peritonitis en DP. Si comparamos el aislamiento de gérmenes con diferente técnica utilizada en el cultivo de liquido peritoneal el aislamiento fue mayor en la utilizada en el CIBO que en el laboratorio de la UMAE hospital de pediatría (P < 0.001) (Grafico 9). 31% 4 23% 3 8% 1 8% 1 8% 1 8% 1 8% 1 8% 1 SASM S. epidermidis SAMR S. warnerii S. cohnii S. lugdunensis S. hominis S. simulans Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 59 Grafico 9. Comparación de aislamiento de bacterias en líquido peritoneal con diferentes técnicas. 0 10 20 30 40 Técnica habitual Técnica recomendada 86% 32 51% 19 14% 5 49% 18 negativo positivo P < 0.001 Se aisló S. aureus en un 19% y fue negativo en 81% en narinas de pacientes con peritonitis aguda asociada a diálisis (Gráfico 10). Solo se aisló S. aureus en 24% del sitio de salida del catéter de DP (Gráfico 11). Gráfico 10. Proporción de niños con cultivo positivo a S. aureus en narinas en 37 episodios de peritonitis en DP. 19% 7 81% 30 Negativo S. aureus n=37 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 60 Gráfico 11. Proporción de aislamiento de S. aureus del sitio de salida del catéter de DP en 37episodios de peritonitis en niños en DP 24% 9 76% 28 Negativo Positivo n=37 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 61 DISCUSION En el presente estudio realizado en la UMAE HP, CMNO, IMSS durante el periodo del 01 de septiembre del 2010 al 30 de abril del 2011, el porcentaje de aislamientos bacterianos en líquido peritoneal utilizando la técnica de centrifugar 50 mL de líquido peritoneal y siembra del sedimento fue de 54% y significativamente superior (P < 0.001) en comparación de 14% obtenido en la UMAE mediante siembra de una muestra de líquido peritoneal. Aún así, el porcentaje de aislamiento utilizando la técnica descrita en las Guías ISDP (80-90%) mediante la utilización de medios de hemocultivo, es muy superior a lo encontrado en el presente estudio. Esto puede estar relacionado a que dichos medios son muy enriquecidos y a la presencia de resinas que unen residuos de antibióticos que el paciente pudiera estar recibiendo (21). Esto contrasta con lo reportado en un estudio realizado en el 2005 en este mismo nosocomio por Ibarra y Díaz realizado en 2 etapas, donde en la segunda etapa sembraron líquido peritoneal en medio líquido para hemocultivo y lo analizaron en equipo automatizado (BacT/alert®), en 12 pacientes con peritonitis. En estos, se aisló una bacteria en la totalidad de los casos, siendo estas bacterias Gram negativas (21). Llama la atención que a diferencia de otros estudios y del nuestro, estos autores aislaran solo bacterias Gram negativas. En el presente estudio, los cocos Gram positivos fueron predominantes tales como el Staphylococcus 13(72%). De estos, el S. aureus fue el más frecuente 5(13%), seguido por el S. epidermidis 3(8%), S. hominis 1(3%), S. lugdunensis 1(3%), S. simulans 1(3%), S. cohnii 1(3%), y S. warnerii 1(3%). En el mismo estudio de Ibarra y Díaz, cuando el líquido lo sembraron en un medio sólido (agar chocolate) en la primer etapa hubo un predominio de aislamiento de bacterias Gram positivas y de ellos los predominantes son Staphylococcus aureus y epidermidis (21). Como se había referido por el laboratorio de este mismo hospital en 2009 se aislaron 8 (4%) S. aureus de 32 aislamientos de un total de 212 muestras y donde se reporto un aislamiento mayor de P. aeruginosa 7(3%) (4,6,31). En nuestro estudio, también se aislaron bacterias Gram negativas 5(14%) como E. coaclae 2(5%), A. braumanii 1(3%), Bacilos sp 1(3%) y P. aeruginosa 1(3%) esta ultima en menor proporción a lo reportado en el laboratorio en el año 2009. Existen informes de que el E. cloacae es la segunda causa de peritonitis antecededido por P aeruginosa (4) por el contrario en nuestra serie es la primer bacteria Gram negativa causante de peritonitis (21) Durante el periodo de estudio, la tasa de peritonitis fue de 1.1 episodios/paciente/año, similar a la reportada en E.E. U.U. (1.1-1.3episodios/paciente/año) y el tiempo en terapia sustitutiva de DP fue de 10.4 meses, siendo menor al compararlo con lo reportado por Ibarra y Díaz en el 2005 de 1.9 y 11.5 respectivamente (21). Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 62 La incidencia global de peritonitis ha disminuido por la introducción de equipos en Y, sistemas de desconexión de doble bolsa, presencia de doble cuff y adecuada posición del catéter, además la modalidad DPA que reduce el número de conexiones puede tener como consecuencia un menor riesgo de peritonitis. El riesgo es similar en las dos modalidades DPCA y DPA, las peritonitis recurrentes son más frecuentes en DPA que en DPCA 5:1 (4,6). La edad menor a 2 años como factor de riesgo para desarrollo de peritonitis asociada al uso de pañal referida por Alexander,no fue posible valorarlo en nuestro estudio, ya que los pacientes estudiados eran mayores a 3 años, con un promedio de edad de 11.8años (7). La presencia de tunelitis es un factor de riesgo para el desarrollo de peritonitis reportado por Leehey y Grumberg, nosotros no tuvimos pacientes con tunelitis por consiguiente tanto tampoco aislamiento bacteriano (4,6). Medeiros y cols en las Guías ISDP reportan que la infección del sitio de salida del catéter y la colonización nasal prevalencia de 1-9% por S. aureus aumenta el riesgo 3 a 4 veces más para desarrollar una peritonitis por S. aureus, por lo que la prevención con tratamiento antimicrobiano tópico con mupirocina en aquellos portadores nasales, reducirá el riesgo de infección de catéter (20,21). Daugiras reporta una prevalencia de S. aureus en narinas del 1-9%, nosotros de 7(18%) de S. aureus de narinas y Traneus, Prowant y cols. reportan una prevalencia de S. aureus en SSC desde un 8 a 20% que 8%(1), nuestra frecuencia fue de 9(24%) y al cruzarlo con aquellos aislamiento de liquido peritoneal de S. aureus, se encontró en 3 pacientes en SSC, narinas y LP, en 2 pacientes en SSC y LP. Se identifico en narinas de 4 pacientes, siendo en LP una bacteria diferente o negativo. Se aisló de SSC en 3 pacientes sin aislarse germen en LP. Se aisló en 1 paciente en narinas y SSC pero no en LP. En 1 paciente se aisló de LP siendo negativo en narinas y SSC Es muy importante que cada Centro Hospitalario identifique la microbiología asociada a niños con peritonitis asociada a DP. De ello dependerá el inicio de una terapia antimicrobiana adecuada y la mejor respuesta al tratamiento, disminuyendo así la morbi- mortalidad de los pacientes. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 63 CONCLUSIONES 1.-Hubo un aislamiento estadísticamente significativo superior de bacterias en líquido peritoneal de niños con peritonitis asociada a diálisis peritoneal cuando se utiliza la técnica de centrifugar 50 mL de líquido y se siembra el sedimento que cuando solo se siembra una muestra más pequeña. 2.-Las bacterias Gram positivos, y específicamente los del género Staphyloccocus fueron los más frecuentemente aislados. De los Gram negativos, E.cloacae fue la bacteria aislada con mayor frecuencia. 3.- La presencia de tunelitis es un factor de riesgo para el desarrollo de peritonitis reportado por Leehey y Grumberg, nosotros no tuvimos pacientes con tunelitis por consiguiente tanto tampoco aislamiento bacteriano. 4.-El estado de portador nasal de S. aureus es fue del 18% y del sitio de salida del catéter del 24%. 5.- Es muy importante que cada Centro Hospitalario identifique la microbiología asociada a niños con peritonitis asociada a DP. De ello dependerá el inicio de una terapia antimicrobiana adecuada y la mejor respuesta al tratamiento, disminuyendo así la morbi- mortalidad de los pacientes. 6.-Se requiere realizar un estudio cultivando el sedimento de 50 mL de líquido peritoneal en frascos de hemocultivo para evaluar si mejora la prevalencia de aislamiento bacteriano en niños con peritonitis asociada a diálisis peritoneal. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 64 BIBLIOGRAFIA 1.-Blake PG y Daugirdas JT. Fisiología de la diálisis peritoneal. En: Daugirdas JT,Blake PG, Ing TS. Manual de diálisis, 4th edition. España:Lippincott Wiliams and Wilkins,2008. pp. 315-330 2.- Hemburger O y Blake. Equipo para diálisis peritoneal. En: Daugirdas JT,Blake PG, Ing TS. Manual de dialisis, 4th edition. España:Lippincott Wiliams and Wilkins,2008. pp. 331- 347 3.- Korbel SM. Prescripcion de dialisis peritoneal aguda Fisiologia de la diálisis peritoneal . En: Daugirdas JT,Blake PG, Ing TS. Manual de dialisis,4th edition. España:Lippincott Wiliams and Wilkins,2008. pp. 368-4021 4.-Leehey DJ, Szeto CC, Li KP, Peritonitis and infection exit site. In: Daugirdas JT,Blake PG, Ing TS. Handbook of dialysis, 4th ed. Philadelphia, PA. : Lippincott Williams and Wilkins; 2007 p. 315-457. 5.-Verrina E, Peritoneal Dialysis. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikau N, editors Pediatric Nephrology 6th ed. Berlin: Springer; 2009 p.1785-1816. 6.- Grunberg J, Verocay MC, Rebori A, Dialisis peritoneal crónica en niños. En: Gordillo PG, Exeni RA, De la Cruz J, editores Nefrologia pediátrica, 3ª ed. España S.L: Elsevier; 2009 p. 652-67 7.- Alexanser SR, Peritoneal dialysis. En Holliday MA,Barrat TM, Avner ED, eds. Pediatric Nephrology (3a ed.) Baltimore: Williams and Wilkins, 1994 p. 1339-1352. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 65 8.- Tzamaloukas A H. Fox L. Infecciones en Pacientes de diálisis peritoneal ambulatoria continua. En : Henrich WL Dialisis. 2ª ed. Mexico DF.: Mc Graw-Hill interamericana editorial, 2001 p.630-653. 9.- Barrera P, Zambrano PO and cols. Complicaciones infecciosas en las diálisis peritoneal. Chile, Rev Chil Pediatr 2008; 79(5): 522-536. 10.- Bannerman T. Staphylococcus, Micrococcus, and Other Catalase-Positive Cocci That Grow Aerobically. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, and Jorjensen JH, editors Manual of Clinical Microbiology 8th ed. Washington, D.C.: ASM Press; 2003 p.384-404. 11.- Francois P, Harbarth S, Huyghe A, Renzi G, Bento M, Gervaix A et al. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Geneva, Switzerland, 1993-2005. Emerg Infect Dis. 2008; 14:304-7 12.- Benoit SR, Estivariz C, Mogdasy C, Pedreira W, Galiana A, Galiana A et al. Community strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as potential cause of healthcare-associated infections, Uruguay, 2002-2004. Emerg Infect Dis. 2008; 14:1216-23 13.- Panhotra BR, Saxena AK, Al Mulhim AS. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus nasal colonization among patients at the time of admission to the hospital. Ann Saudi Med. 2005; 25:304-8. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 66 14.- Tenover FC Gaynes RP. The Epidemiology of Staphylococcus Infections. In: Fischetti VA, Novick RP, Ferretti JJ, Portnoy DA, and Rood JI editors Gram-Positive Pathogens. 1st ed. Washington, D.C.: ASM Press; 2000.pp.414-421. 15.- Oguzkaya-Artan M, Baykan Z, Artan C. Nasal carriage of Staphylococcus aureus in healthy preschool children. Jpn J Infect Dis. 2008; 61:70-2. 16.- Chatterjee SS, Ray P, Aggarwal A, Das A, Sharma M. A community-based study on nasal carriage of Staphylococcus aureus. Indian J Med Res. 2009; 130:742-8. 17.- Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010; 362:9-17. 18.- Kreiswirth BN, Kravitz GR, Schlievert PM, Novick RP. Nosocomial transmission of a strain of Staphylococcus aureus causing toxic shock syndrome. Ann Intern Med. 1986; 105:704-7. 19.-Ibarra AF, Diaz P, Caracterización microbiológica de las peritonitis en niños con dialisis peritoneal del Hospital de Pediatria UMAE CMNO. Tesis.2005;1-25. 20.-Medeiros DM, Velázquez JL, Calvillo DO, Romero NB, Gomezchico VR, y cols. Complicaciones de diálisis peritoneal continua ambulatoria en niños con insuficiencia renal crónica. Bol. Med. Hosp. Infant Mex 1997, 54; 182-8. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 67 21.-Piraino B, Balie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, y cols. ISPD Guidelines/Recommendations, peritonealdialysis-related infeccions recomendations. Peritoneal Dialysis International 2005, 25;107-131. 22.- Milstone AM, Carroll KC, Ross T, Shangraw KA, Perl TM. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains in pediatric intensive care unit. Emerg Infect Dis. 2010; 16:647-55. 23.- Alvarez JA, Ramirez AJ, Mojica-Larrea M, Huerta JR, Guerrero JD, Rolon AL et al. [Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a general hospital: epidemiological overview between 2000-2007]. Rev Invest Clin. 2009; 61:98-103. 24.- Shopsin B, Mathema B, Martinez J, Ha E, Campo ML, Fierman A et al. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in the community. J Infect Dis. 2000; 182:359-62. 25.- Faria NA, Oliveira DC, Westh H, Monnet DL, Larsen AR, Skov R et al. Epidemiology of emerging methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Denmark: a nationwide study in a country with low prevalence of MRSA infection. J Clin Microbiol. 2005; 43:1836-42. 26.- Martinez-Aguilar G, Avalos-Mishaan A, Hulten K, Hammerman W, Mason EO, Jr., Kaplan SL. Community-acquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:701-6. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 68 ANEXOS Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 69 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) SAS:\I ~· SARM en niños ron peritonitis en el HPOINO FOLIO 1 Fecha I I I I I I I I I •• m~ .m 2 Nombre 3 Edad [TI 4 Sexo O F O M 5 Código I I I I I I I I I I U ¡ngr.a diálisis I dia mes año I dia I mes l año 6 Afil.lMSS I I I I I [TI I I I I I 7 Diagnóstico 8 Modalidad de diálisis lD Oiálisis ambulatoria O Dialisis automatizada 8_b No. Peril. Ult 2 meses [TI 8_c Fecha último cateter I I I I I I I fu m~ .m 9 Factores de riesgo: Ruptu~ de linea ,§ Infección sitio salida § Hosp. utt 2 meses :B Fuga ¡ EXj)lSiCOO de! cateter InfecciÓll pieVorificios E~p cojinete 3 DescorlexiOO acCiOOlt 9_b No. Conexiones ! día [TI9_C No Tol. Cateteres [TI9_d No. Cateteres únimo mes 10 No. Personas que conectan (últimas 2 semanas) O " Días desde úHima peritonitis I 12 Antibióticos en el úHimo mes LID. PERITDNEAL NARINAS TUNEL SALIDA SASM (l) SARMI2I _ ,,, O ", 0 'k O Sensibilidad a antibióticos Cefoxrtina '" ". ", Eritromicina '50 151> ,~ R~ampicina '" ,., ", Clindamicina ", 17b ", Vancomicina ", ". ", TMP-SMX ", ". ", Nombre y firma del responsable de llenar la encuesta http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 70 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Revisión de Bibliografía Abril, Mayo, Junio 2010 Elaboración de Anteproyecto Julio a Agost o 2010 Presentación de Protocolo para su Revisión Agosto 2010 Obtención de la Información Septiembre 2010 a Abril 2011 Captura y diseño de base de datos Mayo a junio 2011 Análisis de resultados Julio a Agosto 2011 Redacción de tesis Septiembre a Diciembre 2011 Presentación de investigación terminada. Enero a Febrero 2012 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ 71 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Lugar y fecha: _Guadalajara, Jalisco a__________________________________________ Por medio de la presente autorizo que mí: hijo(a) _________________________________ Participe en el protocolo de investigación titulado: “Frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter, líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS”Registrado ante el Comité Local de Investigación 1302, número de folio 2012-1302-9 El objetivo del estudio es: Evaluar la frecuencia de Staphylococcus aureus y otras bacterias en túnel, sitio de salida del catéter , líquido peritoneal y la frecuencia de portadores nasales de S. aureus en pacientes pediátricos con peritonitis aguda asociada a diálisis peritoneal, atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO, IMSS. Se me ha explicado que la participación del paciente consistirá en la toma de muestras de líquido peritoneal para gram y cultivo, así como de toma de cultivo de secreción nasal y del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal, en una sola ocasión ante la presencia de peritonitis, procedimiento que se realiza de manera rutinaria ante tal situación clínica. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre que no existen riesgos inherentes a la toma de muestra, solo incomodidad para la toma de muestra de narinas y sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal y que en cambio puedo obtener beneficios al lograrse un aislamiento mayor de bacterias con su sensibilidad especifica que ayudaría a el tratamiento terapéutico. El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia de mi representado (a) en el mismo. ________________________________________________________________ Nombre y firma de ambos padres o tutores o del representante legal ______________________________________________________________ Investigador Responsable. ME Soledad Zárate Ramírez Matricula 99149979 y firma. Números telefónicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia y/o dudas y preguntas relacionadas con el estudio: (0133) 36683000 ext. 31732 y 31720. T Testigos: _____________________________ ______________________________ Nombre completo y firma Nombre completo y firma Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ Portada Índice Glosario de Abreviaturas Resumen Marco Teórico Planteamiento del Problema Justificación Objetivos Hipótesis de Trabajo Materiales y métodos Criterios de Selección Recursos Financieros y Factibiliadd Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos
