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I FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO PETRÓLEOS MEXICANOS HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION “EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL PACIENTE CON PIE PLANO VALGO FLEXIBLE INFANTIL TRATADO CON ARTRORRISIS AL SENO DEL TARSO CON ENDORTESIS DE KALLIX VS. ARTRORRISIS AL SENO DEL TARSO CON INJERTO DE PERONÉ EN EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE PEMEX EN EL PERIODO 2004-2013” T E S I S D E P O S G R A D O PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÌA Y ORTOPEDIA PRESENTA: DRA. IVETTE RIVERA MARTÍNEZ TUTOR DE TESIS: DR. FRANCISCO JAVIER SAAVEDRA CARBAJAL MÈXICO, D.F. 2015 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. II PETRÓLEOS MEXICANOS HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DEL PACIENTE CON PIE PLANO VALGO FLEXIBLE INFANTIL TRATADO CON ARTRORRISIS AL SENO DEL TARSO CON ENDORTESIS DE KALLIX VS. ARTRORRISIS AL SENO DEL TARSO CON INJERTO DE PERONÉ EN EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE PEMEX EN EL PERIODO 2004-2013” AUTOR: DRA. IVETTE RIVERA MARTÍNEZ TUTOR: DR. FRANCISCO JAVIER SAAVEDRA CARBAJAL ASESOR ESTADÍSTICO: M. EN C. JOSÉ LUIS PABLOS HACH III ________________________________________ DR FERNANDO ROGELIO ESPINOSA LÓPEZ DIRECTOR ________________________________________ DRA. JUDITH LÓPEZ ZEPEDA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN ________________________________________ DR. OSCAR ANTONIO MARTÍNEZ MOLINA JEFE DE SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA PROFESOR TITULAR DE POSGRADO ________________________________________ DR. FRANCISCO JAVIER SAAVEDRA CARBAJAL TUTOR Y ASESOR DE TESIS MEDICO ADSCRITO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA IV AGRADECIMIENTOS A Dios por darme la fuerza y fe para creer en lo que me parecía imposible terminar. Por los triunfos y los momentos difíciles que me han enseñado a valorarlo cada día más. A mi Madre Profesora Mariana Martínez Lucio por ser la persona que me ha acompañado durante todo mi trayecto estudiantil y de vida. A mi Padre Profesor Marcial Rivera Villafuerte quien con sus consejos y comprensión ha sabido guiarme para cumplir mis sueños. A ambos por ser mis cómplices , amigos y héroes, por ese amor incondicional que me ha acompañado cada día. A mis profesores gracias por su tiempo, su apoyo y la sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional. V I N D I C E : PORTADA………………………………………………………………………………………………………………………I CARÁTULA……………………………………………………………………………………………………………………II CUERPO DE GOBIERNO Y ASESORES……………………………………………………………………………III AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………………………………IV ÍNDICE…………………………………………………………………………………………………………………………V TÍTULO…………………………………………………………………………………………………………………………1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………………………………………1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA……………………..…………………………………………………………………1 MARCO TEÓRICO……….………………..………………………………………………………………………………1 PIE PLANO VALGO FLEXIBLE……………………………………………………………………………..1 FACTORES PREDISPONENTES……………………………………………………………………………3 FISIOPATOLOGÍA………………………………………………………………………………………………4 DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………………..5 CLASIFICACIÓN……………………………………………………………………………………………..….7 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO………………………………………………………………………….10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO………………………………………………………………………….12 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………………..19 HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………………………….19 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………………20 DISEÑO DE ESTUDIO………………………………………………………………………………………………….20 CRITERIOS………………………………………………………………………………………………………………….21 VARIABLES…………………………………………………………………………………………………………………22 MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………………………………………………..24 PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIO DE SALUD HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA VI ASPECTOS ÉTICOS………………………………………………………………………………………………………24 CRONOGRAMA………………………………………………………………………………………………………….26 ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………………………………………………….27 RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………………..29 DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………………41 CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………….42 BIBLIOGRAFÍA……………….……………………………………………………………………………………………43 “Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa” Mahatma Gandhi HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 1 Título: Evaluación de la evolución clínica y radiográfica del paciente con pie plano valgo flexible infantil tratado con artrorrisis al seno del tarso con endortesis de Kallix vs. artrorrisis al seno del tarso con injerto de peroné en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex en el periodo 2004-2013 Pregunta de investigación: ¿El manejo quirúrgico del pie plano valgo flexible en el paciente pediátrico tratado con artrorrisis con endortesis vs injerto de peroné al seno del tarso presenta una adecuada evolución clínica y radiológica? Definición del problema Determinar que tan significativa es la mejoría clínica y radiográfica de los pacientes con pie plano valgo flexible uni o bilateral sintomático, manejados quirúrgicamente mediante artrorrisis con la colocación de endortesis al seno del tarso contra el injerto de peroné. Marco teórico: Pie plano valgo flexible El pie es una estructura tridimensional variable, esencial para la posición bípeda humana, base del mecanismo antigravidatorio pieza fundamental de la marcha humana. El pie tiene una morfología espacial formada esencialmente por la bóveda plantar (Fig. 1) y complementada por el triangulo anterior compuesta por el apoyo HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 2 metatarsiano y los dedos (pie dinámico). Al ser una estructura tridimensional abovedada, contiene en su interior varias figuras bidimensionales, como pueden ser los arcos del pie que clásicamente se diferencian en longitudinales transversales. Estas estructuras arciformes que forman el esqueleto están constituidas por una serie de trabéculas, que soportan las fuerzas de compresión y unas cuerdas musculares, ligamentosas y aponeuróticas que soportan las fuerzas de distracción. Otra figura geométrica que no debe olvidarse al hablar del pie y que le da forma de hélice. La bóveda no se formaría por una simple elevación del plano horizontal si noque lo haría a expensas de dos movimientos invertidos: el retropié gira en pronación mientras que el antepié lo haría en supinación. En conjunto la estructura del pie actúa como si fuera un gran amortiguador que absorbe las potentes fuerzas intrínsecas y extrínsecas que se dan en la posición bípeda, durante la marcha, la carrera y el salto . Pensemos que fue creado no para transitar sobre superficies lisas, sino para moverse en terrenos irregulares. La postura bípeda incluso en reposo, caracteriza al ser humano (9) Entendemos como bóveda plantar desde un punto de vista arquitectural que se sostiene por tres arcos, (Fig.2) sujetos al suelo por tres puntos dispuestos sobre el plano horizontal en los vértices de un triangulo. Los arcos se tienden entre dos apoyos consecutivos con un punto central o clave de la bóveda desde donde se reparten las fuerzas a través de los estribos del arco. En el pié humano el cenit se sitúa en la articulación astrágalo-escafoidea, a unos 15-18 mm del suelo y el reparto de carga se realiza por medio de los metatarsianos que extendidos modo de radios, se elevan desigualmente del plano de apoyo. El arco medial o interno HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 3 se setenta en dos puntos de apoyo, uno posterior que corresponde a la tuberosidad posterior del calcáneo y otro anterior constituido por la cabeza del primer metatarsiano. Entre ellos se sitúa la parte más culminante de la bóveda que corresponde según unos autores al escafoides y otros, al espacio situado entre el escafoides y la tuberosidad mayor del calcáneo, donde se coloca la cabeza del astrágalo y que en el sujeto con partes blandas corresponde al ligamento calcáneo-escafoidea plantar. (3.9) El pie plano es una deformidad caracterizada por la existencia de un valgo de talón acompañada del hundimiento mas o menos marcado de la bóveda plantar, con diversos grados de evolución y que radiológicamente se aprecia con desviación plantar de una o mas articulaciones que sustentan el arco, que repercuten en el individuo desde el punto de vista funcional y estético y con una etiología multifactorial (2.3.9) Factores predisponentes al pie plano Diversos autores consideran que las anormalidades estructurales que llevan al pie plano son: Abducción del antepié en relación a la línea de carga de peso del cuerpo Pronación del antepié Valgo del talón Otros factores importantes son la hiperlaxitud ligamentaria y la capacitación progresiva del patrón muscular. Si alguno de estos factores se altera o mantiene por determinación genética o por estímulos externos la estructura final del pie es la del plano valgo pronado. Esto puede o no producir un trastorno funcional del pie, pero lleva a una displasia de la enartrosis formada por la cabeza del astrágalo HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 4 y el escafoides, junto con la articulación subastragalina la cual si va a repercutir sensiblemente en la marcha y en algunos casos puede causar dolor . (2.3.6.8.10) Se ha descrito que el pie plano valgo pronado que no se trata puede llevar a deformidades secundarias incapacitantes y síntomas que emergen en la adolescencia y vida adulta por artrosis por lo que debe reconocerse tempranamente para su manejo ortésico o en los casos severos otorgarse tratamiento quirúrgico (3.5.7) La prevalencia reportada en la literatura es muy variada va desde un 2.7 % en estudios realizados en España, hasta un 35% en preescolares y un 9 % en escolares. Fisiopatología La estructura del pie en el niño es predominantemente cartilaginosa, con hiperlaxitud ligamentaria y músculos en fase de captación, origina problemas al inicio de la bipedestación y la marcha, que no necesariamente son anormales o patológicos (3) La disposición del calcáneo como base de sustentación del pie en conjunto con los factores antes mencionados, ocasionan que el pie tenga una tendencia a permanecer con el talón en valgo y el medio pie en pronación, lo que se conoce como pie valgo pronado evolutivo de la infancia. (3.7) Esta postura tiende a corregirse en forma espontanea en los primeros 5 a 6 años del desarrollo, debido al acoplamiento reciproco y volumétrico de las carillas HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 5 articulares de los huesos, a la tensión cada vez mayor de los ligamentos y la capacitación progresiva del patrón muscular, (2). Si alguno de estos factores se altera se desarrolla pie plano valgo pronado. Estas alteraciones no son condición absoluta para que se produzca un trastorno funcional del pie, pero si con alguna de estas, persiste la hiperlaxitud ligamentaria, se puede presentar una displasia de la cabeza del astrágalo y el escafoides junto con la articulación subastragalina, que se manifiesta clínicamente como una deformidad valgo pronado severa del pie y que repercute sensiblemente en la marcha y en algunos casos puede causar dolor y artrosis (3.6) Diagnostico del pie plano Para el diagnostico del pie plano se toma en cuanta historia clínica con atención particular en alguna alteración o retardo del inicio de la marcha, un examen visual profundo anotando generalidades sobre presencia de la laxitud articular, rotaciones o desviaciones del segmento inferior tanto de pie como de la tibia; desgaste del zapato de uso diario; presencia de deformidades o desviaciones del primer dedo (Fig.3, 4) y examen radiológico tanto en proyecciones dorso plantar como laterales con apoyo (8.10.12) Dadas las características del pie en el niño predominantemente cartilaginosa, con hiperlaxitud ligamentosa y músculos en fase de capacitación se origina alteraciones en la anatomía e inicio de la bipedestación y a marcha , que no necesariamente son anormales o patológicos. Así también en los niños hasta los tres años de edad puede observarse una deformidad por la hipertrofia de panículo HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 6 adiposo plantar. Por ambos motivos el diagnóstico no debe establecerse antes de esta edad y mucho menos recibir tratamiento (4.9.10) La historia por parte del familiar de abatimiento del arco plantar, generalmente se refiere desde el inicio de la marcha, y a sensación de cansancio con la mínima actividad son las principales causas de consulta, sin embargo se debe de hacer énfasis dentro de interrogatorio sobre trastornos neurológicos o traumatismo durante el nacimiento y en la etapa de lactante menor los antecedentes heredo familiares que serian importantes para descartar algún tipo de trastorno que deformara el pie tanto en estructuras óseas como musculoligamentarias las cuales llevarían a deformidades anatómicas estáticas y alteraciones en la biomecánica que ameritarían otro tipo de tratamiento (10) La hiperlaxitud ligamentaria está asociada con una gran variedad de trastornos hereditarios del tejido conectivo es una condición especial en personas que se dedican a algunas actividades artísticas o deportivas pero es evidente que esta hiperlaxitud ligamentaria en condiciones normales debe disminuir con la edad dado que la persistencia de esta, mas alguna de las condiciones mencionadas anteriormente pueden conducir a la displasia ya mencionada. Estudios diagnósticos: El análisis radiográfico es una herramienta objetiva y reproducible para la medición de la deformidad en el pie plano valgo aunque no es considerado en la HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 7 literatura internacional como el ideal para la evaluación debido al coto superior a la plantografía y que es considerado un métodoinvasivo debido al uso de radiación para su obtención lo que limita el seguimiento continuo y a largo plazo de los pacientes por el riesgo de compromiso ético que esto representa (15) Dentro de las mediciones radiográficas de utilidad descritas en la literatura internacional se encuentra una gran variedad, algunas de las mas popularizadas son: el ángulo astrágalo calcáneo, tanto el plano sagital como horizontal , el astrágalo primer metatarsiano, el calcáneo a quinto metatarsiano, y uno de los mas gráficamente representativos para esta patología y de elección para la realización de este trabajo por el amplio uso que tiene en la practica medica en nuestro país son: Los ángulos de Costa-Bartani-Moreau,(Fig. 5) descritos en 1939 los cuales se evalúan de la siguiente manera : Ángulo del arco medial (ACBM): Representa la bóveda o cúpula plantar. Esta formado por una línea que va desde el punto mas inferior del calcáneo al punto mas inferior de la articulación astrágalo escafoidea y su conjunción contra otra línea que va desde este ultimo punto al borde inferior del sesamoideo medial. Su valor normal es de 115 º Angulo del arco lateral (ACBL): Esta formado por la intersección de una línea que va desde el punto mas inferior del calcáneo hasta el punto mas inferior de la articulación calcáneo cuboidea con otra que parte desde este ultimo punto hasta el borde inferior de la cabeza del quinto metatarsiano . Su valor normal es de 145º. Una vez realizado el diagnostico clínico y confirmado por estudios de imagen en pacientes sintomáticos se HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 8 clasifica y se inicia el algoritmo de tratamiento. Clasificación del pie plano Congénito: Rígido Pie valgo convexo congénito Coalición tarsiana Flexible: Pie calcáneo valgo Pie valgo por contractura del tríceps sural Adquirido: Por hiperlaxitud ligamentosa Familiar: Como parte de un síndrome generalizado (colagenopatías) Por debilidad y desequilibrio muscular: Escafoides tarsiano accesorio con insuficiencia del musculo tibial posterior Miopático (distrofia muscular) Lesiones de los nervios periféricos Trastornos de la medula espinal Parálisis cerebral Artrítico: Cuadros inflamatorios que afecten la superficie subastragalina y mediotarsiana Por contractura miotatica de los músculos peroneos Por contractura adquirida de tríceps sural HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 9 Se han identificado cuatro tipos de pie plano los que son: Pie plano de primer grado. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente del valgo del retropié. Es una condición entre lo normal y el pie plano, por lo que se debe ser objeto de vigilancia Pie plano de segundo grado. Es un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo del retropié claramente por encima de lo que hay que esperar como normal a una edad temprana del paciente. Pie plano de tercer grado. Al hacerse más marcado el pie plano su porción anterior soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso, por lo que se desvía lateralmente en valgo. Esta eversión del antepié es la caracteriza al tercer grado; lógicamente ocurre un aplanamiento y el valgo del calcáneo. (6.7) Pie plano de cuarto grado. Es la condición mas grave del pie plano, ya que hay una evidente lesión en la articulación astrágalo escafoides. (6.7.8) A las de tercer grado se agrega la perdida de la relación normal entre el astrágalo y el escafoides con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. (8.9). El valgo del calcáneo es todavía más intenso y de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles se ve acortado. La deformidad puede hacerse rígida y no es posible corregirlo manualmente (10). El cuadro clínico se presenta HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 10 por falta del arco plantar y sin formación del arco medial, es muy importante saber si el pie plano es doloroso o no porque este dolor es significativo de una patología más severa. El paciente se examinara clínicamente y en el podoscopio, (Fig. 6) se gradúa clínicamente en tres grados según la huela plantar que se evidencia al podoscopio el que aparezca cuando el paciente de el paso es una señal de buen pronostico, Se debe estudiar el estado de alineamiento de miembros inferiores y un examen completo de su parte neurológica. (11) El pie plano es considerado como un problema de salud pública que ocasiona secuelas en la edad adulta si no se identifica oportunamente, existen algunos factores de riesgo que se conjugan para la presentación de dichas complicaciones . Estos factores en los niños no han sido bien identificados, se ha estudiado con mayor interés la obesidad ya que los años de desarrollo se relacionan con ciertos dimorfismos del pie, en particular con el pie plano. La prevalencia reportada en la literatura es muy variada va desde un 2.7% en estudios realizados en Malaga España (14). En un estudio realizado en Padua Italia, se reporto que la incidencia de pie plano fue 16.4% y la frecuencia de la obesidad y del exceso de peso en la misma población fue encontrada en un 27-3 % (16). Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad etc. También factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados en los pies, de la andadera que asociada a la laxitud de los ligamentos puede deformar los pies en pronación, el forzar a l niño a caminar en determinado tiempo por competencia familiar y otros mas (17) HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 11 No se han reportado estudios sobre las complicaciones a largo plazo pero se tienen reportes de patologías como la obesidad que se asocia a pie plano en pacientes adultos, además de relacionarse también con dolor y fatiga. Tratamiento ortopédico Como se ha comentado el tratamiento no debe iniciarse antes de los tres años de edad (10). Su finalidad en la corrección de la deformidad al normalizar la distribución de cargas y los estímulos propioceptivos. Múltiples trabajos en la literatura usan métodos de medición baropodométrica, confirman la utilidad del tratamiento ortopédico con plantillas. (9.10). sin embargo también existen trabajos en los que su utilidad esta puesta en tela de juicio (2) El tratamiento ortopédico abarca tres apartados que son: rehabilitación, calzado adecuado y plantillas ortopédicas. Con la suma de todos ellos se pretende evitar la hiperpronación del retropié con normalización en la distribución de cargas (9.12) En la actualidad las ortesis mas usadas son las plantillas pues la taloneras que teóricamente son útiles se toleran mal. Los modelos de plantillas son múltiples pero cualquiera es bueno si reúne una serie de condiciones, como son: a) tener cierta rigidez b) su punto más alto debe de coincidir con la articulación astrágalo-escafoidea. c) acabar por detrás de las cabezas metatarsianas. d) la plantilla debe de quedar dentro y podrá utilizarse con cualquier tipo de calzado En el adulto la finalidad de la ortesis será el alivio del dolor y nunca la corrección (9.12) HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 12 En relación al calzado se ha recomendado que debe ser de horma recta, suela volada y en algunos casos el tipo borceguí, en los casos depronación notoria se recomienda el tacón de Thomas interno, que debe extenderse hasta el límite anterior del tubérculo del escafoides, además de su altura en la parte interna debe ser de tres a cuatro milímetros. Se señala también el uso de un cuña de tres milímetros a nivel de la cabeza del quinto metatarsiano, para evitar que el antepié se deslice hacia a fuera, por inclinación del talón y que al colocar a aquel en pronación descienda la cabeza del primer metatarsiano., elevándose el arco longitudinal interno. (8.12) Los ejercicios deben de realizarse para fortalecimiento del tibial posterior, por lo que la marcha en talón y en varo, de preferencia y descalzos en piso de pasto o arena son de gran ayuda (10) Es importante evitar el sobrepeso corporal, así como prácticas deportivas fatigantes, práctica de danza de ballet sin asesoría adecuada, que pueden ocasionar desequilibrio muscular (10) En general el tratamiento ortopédico se presta a controversia y muchos autores comentan que no modifica la evolución del padecimiento y que el resultado es el mismo sin este. (2) Tratamiento quirúrgico Se indica en los siguientes casos: Fracaso en el tratamiento ortopédico cuando después de un mínimo de tres a cuatro años no se observa mejoría ni clínica ni radiográfica. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 13 Pies planos irreductibles Pies planos con trastornos neuromusculares, habitualmente tributarios de técnicas quirúrgicas que combinan técnicas en partes óseas y blandas. Pies planos dolorosos con incapacidad por dolor, que no mejoren con tratamiento ortopédico, generalmente el dolor es secundario a artrosis (1.3.4) En la literatura se comenta que el 98 % responden al tratamiento conservador o pueden mejorar de forma espontanea durante su crecimiento. En el 2% restante hay deterioro progresivo y queja de dolor, cansancio fácil, junto con disturbios funcionales que hacen obvio que no mejorará de forma espontanea (3.4) En la mayoría de los casos es difícil aceptar un tratamiento quirúrgico para el pie plano, ante la anarquía de los tratamiento propuestos, ya que no existe hueso, articulación o musculo del pie que haya sido dejado de lado en las diferentes técnicas descritas. Un buen número de ocasiones al fracasar las operaciones dejan al paciente en peor situación, con invalidez que puede ser definitiva para el resto de su vida (3.4.9) Generalmente se divide en dos grandes grupos: cirugía de partes óseas y de partes blandas; otra división podría ser en tres categorías: alargamientos o transferencias tendinosas, donde la elongación del tendón Aquileo ha sido el procedimiento más exitoso. Para los tendones tensos sin corrección al manejo conservador. Las osteotomías en el pie plano doloroso ofrecen la ventaja de no causar una coalición tarsal iatrogénica anquilosis del pie; artrorrisis que se refiere carece de un adecuado soporte biomecánica (11) HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 14 El uso de implantes aun permanece en controversia, la artrorrisis de la subastragalina es un procedimiento que ha comenzado a popularizarse entre los cirujanos de Ortopedia y los resultados a corto y mediano plazo has sido reportados como buenos, lo implantes al seno del tarso llenan el espacio remanente posterior a la reducción del astrágalo y el calcáneo, lo que previene que el astrágalo regrese a la verticalidad y evita que se trasponga el tendón tibial anterior hacia el cuello del astrágalo. Desde 1927 Chambers intentó colocar injerto óseo autólogo en la subastragalina, con resultados inciertos. Fue hasta 1975 cuando Villadot publica resultados de una artrorrisis con una endortesis de silastic en forma de copa de champagne, sin embargo reporto dificultad para la estabilización del implante. En 1976 en Italia, Valenti utiliza una endortesis de teflón con complicaciones similares a las de Villadot. En 1985 Gianini publica buenos resultados de artrorrisis con una endortesis al seno del tarso constituida por un cilindro hueco de teflón parcialmente ranurada expandible mediante la progresión de un tornillo (5.10.12.16) En México no se ha publicado trabajos críticos sobre los alcances de este tipo de cirugía sencilla para el tratamiento de este tipo de pacientes (17) Una vez que se ha completado el esquema conservador y no se presenta mejoría de la sintomatología, esta indicada la resolución quirúrgica , esta modalidad de tratamiento puede agruparse en 4 tipos: los procesos reconstructivos ( o de partes blandas ), las osteotomía de alineación (extrarticulares), la artrodesis y al artrorrisis (bloqueos temporales ), estas ultimas motivo de este trabajo . Un componente común de cualquier técnica elegida, es la corrección de la contractura en equino , mediante el alargamiento del tendón calcáneo , esto con HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 15 cualquiera de las técnicas existentes ; y una vez corregido esto se procede a la corrección de plano valgo (16) Reconstrucción de partes blandas: Este tipo de procedimiento raramente son exitosos como procedimientos aislados , las técnicas existentes son diversas, y tienen un propósito , restaurar la funcionalidad del musculo y tendón del tibial posterior ( principal inversor del pie). Estos procedimientos pueden implicar técnicas como la resección de un escafoides accesorio, hasta la transposición del propio tendón tibial a través de perforaciones en la tuberosidad del escafoides manteniendo su inserción en la articulación metatarso-cuneana intacta. (17) Osteotomías de alineación: Estos procedimientos mas invasivos requieren de adecuada experiencia y pericia del cirujano que los realiza además de una adecuada planeación preoperatoria ya que tiene como finalidad corregir una deformidad o mal alineación especifica. Así pues técnicas como la osteotomía de medialización del calcáneo esta diseñada para la corrección de la deformidad de la tuberosidad posterior de la calcáneo en el plano frontal, la osteotomía de Evans para la corrección de la deformidad en le plano transverso y alargamiento de la columna lateral o combinación de ambas para deformidades mixtas. Otra técnica popular es la osteotomía de Cotton, reservada para casos con colapso severo de la columna medial. (17) Artrodesis: Los procedimientos que involucran la fijación definitiva de una o varias articulación están reservados para los casos en los que se cuenta con madurez esquelética del pie , o cercana a alcanzarse. Están indicados en los casos de inestabilidad dolorosa de la columna medial que resulta en colapso de la misma. Una adecuado estudio radiográfico es de vital importancia para su planeación , ya que la localización del colapso determina el nivel de la fusión. Tal es el caso de la inestabilidad tarso metatarsiana aislada , que se resuelve por medio de la HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 16 artrodesis de Lapidus, o de dicha articulación , o la escafo-cuneana de Hoke, la escafo-cuneana- 1er metatarsiano de Miller. Por último las artrodesis del retropié ya sea selectivas o triples son reservadas para los casos con deformidades severas y sumamente dolorosas, en las que el resultado va encaminado a mejorar la sintomatología; no se recomienda de primera elección ya que sacrifican gran parte de la movilidad del retropié, cuestión que es discutible de decidir en pacientes pediátricos y adolescentes. (17) (18) Artrorrisis: Por ultimo y no pos importancia u orden de pauta terapéutica, si no por el ser el motivo de este trabajo y para ahondar en los detalles descriptivos de la técnica aquí realizada se encuentra la artrorrisiso bloqueo óseo extrarticular, la cual se refiere al uso de un espaciador colocado en el seno del tarso para reducir la pronación del pie, (Fig. 7) esto mediante la limitación del contacto del proceso lateral de astrágalo contra el calcáneo , esto reduce el rango de movilidad de dicha articulación sin sacrificar su función, brindando estabilidad al retropié. Inicialmente esta técnica se llevaba a cabo mediante el uso de taquetes óseos como medio de bloqueo o tornillos metálicos incrustados al calcáneo, actualmente se realiza por medio de implantes que permiten su extracción posterior en caso de ser HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 17 necesario, o incluso materiales absorbibles que evitan un nuevo procedimiento de extracción. (19) (20) Una mas de las ventajas de esta ultima modalidad de tratamiento en paciente pediátricos se atribuye a que proporciona además realineación estructural del retropié mientras este alcanza la madurez esquelética, convirtiéndose esto, una vez que se alcanza dicha madures, en una morfología esquelética estructuralmente estable, que ya no requiere mas la persistencia del implante para mantenerse, por lo que es posible la extracción del implante sin modificar los resultados funcionales. (19) (20) Por lo anterior se ha diseñado a través del tiempo una gran diversidad de implantes, tanto absorbibles como no absorbibles pero a grandes rasgos se pueden agrupar por medio de la clasificación de Vogler., la cual los divide de acuerdo a la biomecánica del implante en tres grupos : 1) Los que alteran el eje (axis-altering prosthesis). Estos elevan el piso del seno del tarso elevando el eje de la articulación subastragalina reduciendo la eversión del calcáneo . 2) Los que se impactan y bloquean (impact-blocking device). Limitan el desplazamiento anterior del proceso lateral del astrágalo sin alterar el eje de la articulación subastragalina. 3) Los de cuña auto bloqueante (self-locking wedge). Estos dispositivos previenen el contacto del proceso lateral del astrágalo con el piso del seno del tarso; el implante soporta el cuello del astrágalo , limita la flexión plantar y la aducción del astrágalo y restringe la eversión y pronación de la articulación subastragalina Cada implante es elegido de acuerdo a las características clínicas del paciente, la técnica de colocación elegida y la técnica de colocación del cirujano (19) (20) HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 18 Respecto ala técnica quirúrgica diversos autores la han descrito aunque con mínimas variaciones durante el proceso. Esta se realiza en posición de decúbito supino, sobre todo en los casos en los que la intervención bilateral se realiza en un mismo tiempo quirúrgico. Posteriormente se inicia con la localización del seno del tarso , realizando una incisión cobre la piel (Fig. 8) sin tensión del mismo de dos a tres cm de longitud , siendo las líneas de Lanhans (pliegues cutáneos) , se continua con una disección roma de la fascia profunda que permita el acceso al seno del tarso , evitando lesionar el nervio sural y cutáneo dorsal. Se secciona el ligamento interóseo astrágalo calcáneo y cervical para posteriormente introducir una guía roma de lateral a medial (Fig. 9) a lo largo del piso del seno del tarso hasta palpar o visualizar su exteriorización por debajo del astrágalo, con esta maniobra se logra la reducción del mismo . A continuación se introducen implantes de prueba para comprobar el tamaño adecuado del implante definitivo que mantendrá la reducción , intentando siempre la introducción en orden ascendente hasta lograra la adecuada (Fig. 10). Es ideal corroborar la adecuada situación y tamaño del implante así como la reducción de la articulación de la subastragalina por medio de un control de imagen ya sea fluoroscopio o radiológico. Una vez realizado esto, se procede a colocar el implante definitivo y HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 19 realizar el cierre del abordaje por planos anatómicos (Fig. 11). Esta técnica puede llevarse a cabo con la colocación de torniquete para isquemia o sin ella. Complementario al procedimiento se debe lograr una adecuada inmovilización de la deformidad por medio de una férula o bota de yeso o fibra de vidrio para asegurara la permanencia del implante en la posición adecuada hasta lograr su permanencia por medio de la estabilidad intrínseca de los tejidos . Una vez completado este periodo, se retira la inmovilización y se permite el inicio del apoyo. (19) (20) Una vez completada la recuperación y paulatina incorporación del paciente a sus actividades de la vida diaria y posteriormente deportivas se describe una mejora o incluso desaparición de la sintomatología , en la literatura existen reportes de estos resultados con diversas escalas o cuestionarios objetivos y subjetivos . Aunque múltiples de los trabajos encontrados reportan seguimientos cortos , son limitados los que exponen resultados a largo plazo de seguimiento con este tipo de intervenciones (20) HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 20 Justificación: El pie plano es una entidad evolutiva durante la infancia sin embargo se ha descrito en la literatura que en un grupo de pacientes regularmente asociado a la hiperlaxitud ligamentaria tiene la tendencia a persistir con el talón en valgo y el medio pie en pronación. En nuestra población de pacientes derecho-habientes que acuden a consulta externa de ortopedia en edad pediátrica, la mayor causa de consulta es por diagnóstico de pie plano. En el 98% del total de esta consulta el tratamiento ortopédico es suficiente, sin embargo en el 2% restante la deformidad se mantiene sin responder a medidas de tipo conservador, por lo cual el tratamiento quirúrgico es el siguiente paso para evitar las deformidades secundarias, las cuales en la edad adulta se estructuran y son causa de dolor y limitación para la deambulación, evolucionando a la artrosis. La intención del presente trabajo es determinar la evolución clínica de los pacientes pediátricos de la consulta externa que se sometieron a manejo quirúrgico ya mencionado para determinar si presentan una adecuada evolución en cuanto a la historia natural de la patología ya que siendo este un tratamiento definitivo puede evitar las probables molestias y/o secuelas que se puedan presentar en la edad adulta. Hipótesis: El manejo quirúrgico con endortesis así como con injerto de peroné al seno del tarso como tratamiento definitivo para el pie plano presenta una evolución favorable y remite la sintomatología propia de la patología y la evolución natural de la enfermedad. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 21 Objetivo general: Describir la evolución clínica sintomática y radiográfica de los pacientes pediátricos con diagnostico de pie plano valgo flexible manejados con artrorrisis con endortesis al seno del tarso vs. Injerto de peroné en el periodo de 2004-2013 tratados en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex Objetivos Específicos: Conocer las características epidemiológicas de los pacientes en estudio. Evaluar el resultado estructural de las cirugías realizadas mediante la medición de los ángulos de Costa-Bartani-Moreau. Evaluar el resultado funcional posoperatorio mediante la percepción del dolor del paciente durante la marcha. Tipo de estudio: Se realizara un estudio retrospectivo, descriptivo longitudinal, para analizar los efectos y resultados en el tratamiento del pie plano valgo flexible pacientes pediátricos Diseño de estudio: Estudioobservacional: Serie de casos Propósito del estudio: Descriptivo Tiempo de seguimiento: Longitudinal Sentido de seguimiento: Retrospectivo HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 22 Definición del universo: Pacientes pediátricos derecho-habientes en seguimiento en la consulta externa de Ortopedia del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex con diagnóstico de pie plano valgo flexible sometidos a manejo quirúrgico mediante artrorrisis con endortesis al seno del tarso o artrorrisis al seno del tarso con injerto óseo de peroné en el periodo 2004-2013. Expedientes clínicos, expedientes radiológicos, electrónico e impreso de los pacientes derecho-habientes del servicio médico de Petróleos Mexicanos Criterios de inclusión Pacientes de género masculino y femenino Pacientes en edad de 3 años a 18 años al momento de la cirugía. Derecho- habientes del servicio médico de Pemex Diagnóstico de pie plano valgo flexible Cirugía de artrorrisis al seno del tarso Seguimiento mínimo de 6 meses Pacientes que cuenten con expediente clínico radiológico completo Criterios de exclusión Pacientes con edad <3 años y >18 años al momento de la cirugía. Tratados en otra institución Seguimiento menor de 6 meses Pacientes sin registro radiográfico preoperatorio o posoperatorio Pacientes que no concluyeron seguimiento HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 23 Criterios de eliminación. Pacientes no derecho-habientes Manejo quirúrgico para pie plano diferente a la artrorrisis. Método de selección de la muestra: Pacientes pediátricos derecho-habientes con historia clínica completa, y registro de técnica quirúrgica. Proporcionadas por el archivo del sistema medico y radiográfico electrónico del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex. Definición de variable: Variable independiente: VARIABLE TIPO DE VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL MEDICIÓN DE VARIABLE Genero Independiente Diferenciar entre masculino y femenino Relación de casos por genero Nominal Edad Independiente Tiempo vivido por un ser vivo Relación de pie plano quirúrgico en diversos grupos de edad Ordinal Pie plano Cuantitativa Presentación de grado de pie plano Clínicoradiológica se clasifica en grados Ordinal HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 24 Variable dependiente: VARIABLE TIPO DE VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL MEDICIÓN DE VARIABLE Dolor Cualitativa Se determina por la percepción del paciente Escala de dolor donde: 0=sin dolor 1=leve 2=moderado 3=severo Ordinal Angulo de bóveda plantar Cuantitativa Se obtiene del polo inferior del sesamoideo interno al punto más bajo de la cabeza del astrágalo hasta el punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo Determinar con las mediciones en proyección lateral con apoyo variaciones en las mismas Ordinal HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 25 Material y método: En el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX en el servicio de Ortopedia y Traumatología se buscaran los expedientes de los pacientes con diagnostico de pie plano valgo flexible sin patología neuromuscular a los cuales se les realizó manejo quirúrgico a base de artrorrisis del seno del tarso con colocación de endortesis o injerto óseo de peroné en el periodo de 2004-2013 en donde se recabara los datos tales como el grado de afección del pie plano de acuerdo a la clasificación de Dennis, y la presencia de dolor prequirúrgicos y posquirúrgico. Así como el ángulo de la bóveda plantar en las radiografía lateral con apoyo prequirurgica y posquirúrgica a los 6 meses. Se recolectaran los datos los datos socio demográfico de mayor interés para el estudio. Se realizará un análisis descriptivo de las medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y frecuencias para cualitativas. Aspectos éticos Los resultados no beneficiaran al investigador. La investigación no tiene fines de lucro Los resultados no afectan la integridad del paciente. Se originara una base de datos con nombre y ficha de los pacientes misma que será manejada únicamente por el autor. Se realizara otra base de datos con únicamente números la cual se manejara por el autor y por el tutor del protocolo. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 26 Las dos bases de datos se destruirán al término del protocolo. No se falsificaran datos ni se alteraran los resultados obtenidos. No es un ensayo clínico por lo que no se realizará carta de consentimiento informado al ser ésta un estudio retrospectivo. En base al “Reglamento de al le y general de salud en materia de investigación para la salud “ se considera una investigación sin riego: ARTÍCULO 17.- Se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las siguientes categorías; I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta Carta de consentimiento informado No amerita HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 27 Cronograma: 2014 2015 MES ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO 1 Diseño protocolo X 2 Elaboración de formatos X 3 Aprobación de protocolo X X 4 Inicio de investigación X X X X X 5 Preparación base datos X X X X 6 Captura y medición RX X X X 7 Procesamiento datos X X X Análisis estadístico X X Elaboración de conclusiones X HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 28 Análisis Estadístico Este trabajo es un estudio comparativo de dos grupos independientes de pacientes intervenidos con dos técnicas quirúrgicas: Artrorrisis del seno del tarso con endortesis de Kallix y artrorrisis al seno del tarso con injerto peroné. Se realizó un análisis descriptivo para la variable edad, ángulos de Costa-Bartani- Moreau medial y lateral, derecho e izquierdo, pre y post quirúrgico consistente en obtener la media, desviación estándar o típica, los valores máximo y mínimo y las porcentilas 25, 50 y 75. A la variable género se le obtuvo su distribución por frecuencia absoluta y relativa medida ésta como proporción. El análisis gráfico consistió de obtener el histograma para las variables cuantitativas, la de sectores para las variables cualitativas y de dispersión de puntos para las variables. Para comparar las medias de los ángulos Costa-Bartani-Moreau medial y lateral, derecho e izquierdo, pre y post quirúrgico resultantes de la cirugía de artrorrisis al seno del tarso con endortesis de Kallix y artrorrisis al seno del tarso con injerto peroné se obtuvieron los perfiles con base a la media de cada variable mencionada. Se compararon las medias entre técnicas quirúrgicas al momento pre y post mediante la prueba de t deStudent para dos muestras independientes. (21). Previamente a la comparación de medias se realizó la prueba de homogeneidad de varianzas mediante la prueba de Levene. (22). Se comparó el efecto antes y después de cada cirugía en el ángulo Costa-Bartani- Moreau medial derecho, el medial izquierdo en cada paciente y para ello se utilizó la estadística t de Student para media de diferencias, (21). HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 29 Cada uno de estos análisis se complementó con la medida del grado de asociación mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson. (21). La efectividad de la cirugía se evaluó mediante la reducción del ángulo Costa- Bartani-Moreau derecho e izquierdo Se asoció la disminución del dolor por la intervención de la cirugía (pre y post quirúrgico) con una tabla de contingencia y la se utilizó la clásica prueba de independencia de Jí-cuadrada de Pearson. (21). Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en Excel, de Microsoft, y el análisis estadístico se realizó con el paquete computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 30 Resultados Se incluyeron 16 pacientes , 3 mujeres y 13 hombres (Grafica 1) para un total de 31 extremidades intervenidas durante el periodo seleccionado. Las edades de los pacientes se encontraban concordantes con lo recomendado y descrito en la literatura revisada con valores entre los 8 y 13 años (10±1.25) al momento de la cirugía. Grafica: 1 La evolución clínica de los pacientes se realizo en el posoperatorio tardío 6 meses posteriores a la cirugía. La distribución por género presento una mayor incidencia en el genero masculino con 81% contra 19% del genero femenino. La lateralidad permaneció parcial para cada uno de los valores, sin observarse alguna predilección franca. La medición radiológica de los pies se realizó por medio de los ángulos de Costa Bartani Moreau medial y lateral con la técnica previamente descrita con la 19% 81% Distribucion de Pacientes por Género Femenino Masculino Edad: 10±1.25 años HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 31 utilización de las herramientas de software Carestream para elementos intrahospitalarios y goniometría convencional para radiografías físicas. Los valores preoperatorios del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies derechos fue de 143 ±1.75 grados con una corrección posquirúrgica de 125± 1.5 grados con la endortesis de Kallix con un valor de p= 0.000037 resultando estadísticamente significativo. (Grafica 2) Grafica :2 Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies izquierdos fue de 142±2.75 con una corrección posoperatoria de 120±3.12 grados con la endortesis de Kallix con un valor de p=0.000001 resultando estadísticamente significativa (Grafica 3) 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Endortesis de Kallix Ángulo de CBM Medial Derecho Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 32 Grafica : 3 Los valores preoperatorios del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies derechos fue de 155±1.5 grados con una corrección posoperatoria de 139± 2.5 grados con la endortesis de Kallix con un valor de p=0.000078 resultando estadísticamente significativa. (Grafica 4) Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies izquierdos fue de 159± 1.5 grados con una corrección posquirúrgica de 139±2.87 grados con la endortesis de Kallix con un valor de p=0.000049 resultando estadísticamente significativo . (Grafica 5) 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Endortesis de Kallix Ángulo de CBM Medial Izquierdo Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 33 Grafica : 4 Grafica : 5 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Endortesis de Kallix Ángulo de CMB Lateral Derecho Prequirúrgico Posquirúrgico 110 120 130 140 150 160 170 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Endortesis de Kallix Ángulo de CMB Lateral Izquierdo Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 34 El parámetro de evaluación del dolor mediante la escala ya descrita se evaluó de manera preoperatoria en la consulta externa y en esta misma en el posoperatorio a 6 meses de seguimiento. Se encontró que el 75 % de los pacientes presentaba dolor severo y 25 % dolor moderado previo al evento quirúrgico, de los cuales 50 % evolucionó a un estado asintomático y el resto a dolor leve a los 6 meses de la artrorrisis con endortesis de Kallix con un valor de p= 0.000043 resultando estadísticamente significativo . (Grafica 6) Grafica: 6 Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies derecho fue de 147± 1.37 grados con una corrección posquirúrgica de 130± 6.37 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 G ra do s d e do lo r Pacientes Endortesis de Kallix Dolor Prequirurgico Posquirurgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 35 grados con la artrorrisis con injerto de peroné con un valor de p= 0.000087 resultando estadísticamente significativo. (Gráfica 7) Grafica :7 Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies izquierdos fue de 146± 1 grados con una corrección posquirúrgica de 132± 4.85 grados con la artrorrisis con injerto de peroné con un valor de p= 0.002989 resultando estadísticamente significativo. (Grafica 8) Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies derechos fue de 159± 1.25 grados con una corrección posquirúrgica de 138±3.37 grados con la artrorrisis con injerto de peroné con un valor de p= 0.000058 resultando estadísticamente significativo. (Grafica 9) 120 125 130 135 140 145 150 155 1 2 3 4 5 6 7 Án gu lo s Pacientes Artrorrisis con Peroné Ángulo de CBM Medial Derecho Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 36 Grafica 8 Grafica 9 120 125 130 135 140 145 150 155 1 2 3 4 5 6 7 Án gu lo s Pacientes Artrorrisis con Peroné Ángulo de CBM Medial Izquierdo Prequirúrgico Posquirúrgico 125 130 135 140 145 150 155 160 165 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Artrorrisis con Peroné Ángulo de CBM Lateral Derecho Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD37 Los valores prequirúrgicos del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies izquierdos fue de 160± 1.42 grados con una corrección posquirúrgica de 149± 0.42 grados con la artrorrisis con injerto de peroné con un valor de p= 0.001547 resultando estadísticamente significativo. (Grafica 10 ) Grafica 10 El parámetro de evaluación del dolor mediante la escala ya descrita arrojo que el 63% de los pacientes presentaba dolor severo y 37% dolor moderado previo al evento quirúrgico de los cuales 38% evolución a un estado asintomático, 12% a dolor moderado y 50 % a sintomatología leve 6 meses posteriores a la artrorrisis al seno del tarso con injerto con peroné con un valor de p= 0.000383 siendo estadísticamente significativo. (Grafica 11) 130 135 140 145 150 155 160 165 1 2 3 4 5 6 7 Án gu lo s Pacientes Artrorrisis con Peroné Ángulo de CBM Lateral Izquierdo Prequirúrgico Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 38 Grafica 11 La corrección en promedio del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies derechos con endortesis de Kallix fue de 20±1.25 grados contra un promedio de corrección de 11±1 grados con la artrorrisis con injerto de peroné dando un valor de p= 0.004510 resultando estadísticamente significativo . (Grafica 12) La corrección en promedio del ángulo de Costa Bartani Moreau medial de los pies izquierdos con endortesis de Kallix fue de 29±3.85 grados contra un promedio de 10±4 grados con la artrorrisis con injerto de peroné dando un valor de p=0.000609 resultando estadísticamente significativa. (Grafica 13) 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 G ra do s d e do lo r Pacientes Artrorrisis con Peroné Dolor Prequirurgico Posquirurgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 39 Grafica 12 Grafica 13 110 120 130 140 150 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo s Pacientes Ángulo CBM Medial Posquirúrgico Derecho Kallix Perone 1 2 3 4 5 6 7 128 126 125 120 121 118 124 140 132 135 139 132 142 138 Ángulo CBM Medial Posquirúrgico Izquierdo Kallix Perone HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 40 La corrección en promedio del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies derechos con endortesis de Kallix fue de 17± 0.25 grados contra un promedio de 14± 2.37 grados con la artrorrisis con injerto de peroné dando un valor de p=0.899568 siendo estadísticamente no significativo. (Grafica 14) Grafica 14 La corrección en promedio del ángulo de Costa Bartani Moreau lateral de los pies izquierdos con endortesis de Kallix fue de 16±0.14 grados contra un promedio de corrección de 9±1 grados con la artrorrisis con injerto de peroné dando un valor de p=0.034676 siendo estadísticamente no significativo . (Grafica 15) La evolución clínica en los pacientes con artrorrisis al seno del tarso con endortesis de Kallix revela que el 50 % de los pacientes evolucionó sin dolor contra un 38% de los pacientes con posoperatorio de artrorrisis al seno del tarso 135 140 145 150 1 2 3 4 5 6 7 8 Án gu lo Pacinetes Ángulo CBM Lateral Posquirúrgico Derecho Kallix Perone HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 41 con injerto de peroné que evolución sin dolor dando un valor de p= 0.350617 siendo estadísticamente no significativa. (Grafica 16) Grafica 15 Grafica 16 1 2 3 4 5 6 7 139 140 138 142 149 139 143 149 148 143 147 149 150 154 Ángulo CBM Lateral Posquirúrgico Izquierdo Kallix Perone Kallix, 0 Perone, 1 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 Tí tu lo d el e je Dolor Posquirúrgico HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 41 Discusión Del análisis de los resultados antes mencionados podemos referir que le procedimiento de artrorrisis mediante la aplicación de la endortesis de Kallix al seno del tarso ofrece una corrección significativa en la alineación de la deformidad del pie plano valgo flexible tanto en la barra medial como de la barra lateral, así como una mejoría de la sintomatología dolorosa del paciente. La mayor corrección como fue observado se presento en la alineación de la barra medial donde es mas evidente la deformidad, esto trae como resultado una mejor alineación clínica y por tanto una evolución favorable de la sintomatología. A pesar de que la artrorrisis al seno del tarso con injerto de peroné presento una corrección en la alineación estadísticamente significativa (p<0.05), esta se presentó en menor grado que la cirugía con endortesis de Kallix, lo anterior aunado a la mejor evolución clínica que este ultimo presenta. Se presentó solo una complicación con la cirugía con injerto de peroné debido a la migración del injerto, la cual evoluciono con dolor severo requiriendo retiro del mismo. En la cirugía con endortesis de Kallix no se presentaron complicaciones posquirúrgicas a corto y mediano plazo. Queda la interrogante de la evolución de los mismos a largo plazo. No se presentaron lesiones vasculares nerviosas o infecciosas en ningún procedimiento. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 42 Conclusiones El manejo quirúrgico del pie plano valgo flexible continua siendo la opción terapéutica final de la gama de opciones encaminadas a corregir dicha deformidad. El pie plano valgo flexible presenta mayor incidencia en el sexo masculino en la oblación estudiada del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX La corrección radiológica de la alineación de la barra medial y lateral de ambas extremidades es significativa mediante ambos procedimientos quirúrgicos La sintomatología dolorosa presento una evolución favorable estadísticamente significativa con la artrorrisis al seno del tarso con endortesis de Kallix. HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 43 Bibliografía 1. Hirose CB, Jonhson JE, Plantarflexion opening wedge medial cuneiform osteotomy for correction of fixed farefoot varus associated with flatfoot deformity . Foot Ankle International. 2004 : aug (8) vol 25: 568-74 2. Bordin D. De Giorgi G, Mazzocco G, Flat and cavus foot, indexes of obesity an overweiigth in population of primary school children. Minerva Pediatr. 2001 Feb, 53 (1):7-13 3. Rose GK, welton EA , Marshall T. The diagnosis of flat foot in the child. 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