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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
“DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ”
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
TITULO:
“Prevalencia y factores de riesgo de la Ideación Suicida en Pacientes con
Enfermedad Renal Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, de la consulta
externa de Nefrología de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo
Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS”
x R-2017-3601-24
x
x
x QUE PRESENTA:
DR. OBED JORGE RUBIO FUENTES
x
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRÍA
ASESOR DE TESIS
DR. DAVIS COOPER BRIBIESCA
INVESTIGADOR ASOCIADO
DRA. IRMA CORLAY NORIEGA
CD. MX. MAYO 2017
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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x DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
x FACULTAD DE MEDICINA
x DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA MÉDICA, PSIQUIATRIA
x Y SALUD MENTAL
x
x INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
x
x UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
x CENTRO MEDICO NACIONAL “SIGLO XXI”
x HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
x “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ”
x
x
x
x TITULO:
“Prevalencia y factores de riesgo de la Ideación Suicida en Pacientes con
Enfermedad Renal Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, de la consulta
externa de Nefrología de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo
Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS”
x
x
x TESIS QUE PRESENTA:
DR. OBED JORGE RUBIO FUENTES
x
x PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
x ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRÍA
x
x
x TUTOR Y ASESOR DE TESIS:
x Dr. Davis Cooper Bribiesca
x Médico Adscrito al Servicio de Psiquiatría del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda
Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
x Teléfono: 55 54 09 05 43
x Correo electrónico: coop_2000@yahoo.com
x
x INVESTIGADOR ASOCIADO
x Dra. Irma Sau-Yen Corlay Noriega
x Jefa del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”,
x Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
x Teléfono: 55 14 51 71 67
x Correo electrónico: irmacorlay@hotmail.com
x
x
x México Distrito Federal, Mayo del 2017.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
mailto:coop_2000@yahoo.com
mailto:irmacorlay@hotmail.com
UMAE HOSPITAL DE ESPEClAI.H.l 0E51
CENTRO MEDICO NAC10Nt.L $ XYI
"DR. BERNARDO SEPULVECI~'
AUTORIZACiÓN DE TESIS
COMIT~: 3601
NUMERO DE REGISTRO:
tID
IMS~
3 O MAY 2017 ~
IMSS
R-2017-3601-24 DIRECCION DE EDUCACION
E INVESTlGACION EN ~ALUD
Dra . Diana a Menez Díaz
Jefe de la División de Educación en Salud
UMAE Hospital de Especialidades "Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez" CMN Siglo XXI
Dra . Irma yen Corlay Noriega
Profesor Titular del Curso de Especialidad en Psiquiatría
UMAE Hospital de Especialidades " Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez" CMN Siglo XXI
r. Davl Cooper Bribiesca
Tutor de Tesis
Médico Adscrito al Servicio de Psiquiatría
UMAE Hospital de Especialidades " Dr. Bernardo Sepúlveda Guliérrez" CMN Siglo XXI
1l'312017
,
MEXICO
Carta Dictal1"lE!f'l
Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Eoocación. Investigación y Poliicas de Salud
Coordinación de Investigaelón en Salud
Dictamen de Autorizado
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 3601 con número de registro 13 a 09 015 184 ante
COFEPRIS
HO SPITA L DE ESPECIALIDA DES DR. BERNA ROO SEPULVEDA GUlI ERREZ , CENTRO MEDICO NACID NA L SIGLO
XXI, D.F. SUR
FECHA 13/03/2017
OR. OAVIS COOPER BRIBIESCA
PRESENTE
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con titulo:
"Prevalencia V factores de riesgo de la Ideación Suicida en Pacientes con Enfermedad Renal
Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, de la consulta externa de Nefrología de la UMAE
Hospital de Especialidades "Dr. Bernardo Sepúlveda" del Centro Médico Nacional Siglo XXI
deIIMSS"
que sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en
Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la
calidad metodológica y los requerimientos de Ética y de investigación, por lo que el dictamen es
A U T O R IZA O O, con el número de registro institucional:
Num. de Re istro
R-2017-3601-24
~
ENTAM 1E~ . .
O .( . OS FREOY CUEVAS GARCíA
~ente del Comité Loca l de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 3601
IMSS
SEGURIDAD y SOLIDARIDAD SOQN.
httpJ/siralcis.irnss.gob.l'l'\>fp_dictamen_cliS?idPrO')OCto=2017-937&idCli;3601&rronitor; 1 &!ipCU~:IC= 1 '"
AGRADECIMIENTOS:
A mi familia por darme apoyo incondicional cada día, en especial a mi abuela, que
con tanta sabiduría me educó día a día.
A mi hermano Horus, por ser mi compañero de infancia y el mejor hermano que la
vida me pudo dar.
A mis maestros, Dra Irma Corlay, Dr. Felipe Vazquez, Dr. Enrique Camarena, Dr.
Alejandro Cordova, Dr. Alejandro Caballero, Dr. Irwin Gil, entre otros más que me
enseñaron tanto ciencia como ejemplos de vida.
A mis compañeros de generación, en especial a Ariana, por darme la oportunidad
de convivr día a día la hermosa aventura de la residencia.
A cada persona que enseña día a día con su ejemplo.
DEDICATORIA
A quienes no se cansan de luchar, trabajar, enseñar día a día, dar segundas
oportunidades, a quienes inspiran y son ejemplos de vida:
Maricela e Irma.
ÍNDICE
1. RESUMEN .......................................................................................................... 10
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 12
3. ANTECEDENTES ................................................................................................ 14
3.2 Definiciones: ................................................................................................................... 21
3.3 Epidemiología ................................................................................................................. 23
3.4 Factores de Riesgo ........................................................................................................ 24
3.5 Teorías Neurobiológicas................................................................................................ 27
3.6 Aspectos Psicológicos .................................................................................................. 28
3.7 Enfermedad Renal, Depresión y Suicidio .................................................................... 30
3.8 Enfermedad Renal, Ansiedad y Suicidio ..................................................................... 31
3.9 Enfermedad Renal, Otras Comorbilidades Psiquiátricas y Suicidio ........................ 31
3.10 Enfermedad Renal, Suspensión del Tratamiento y Suicidio .................................. 34
3.10 Tratamiento ................................................................................................................... 35
4. JUSTIFICACIÓN. ................................................................................................. 37
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .................................................................. 38
6.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................................39
Pregunta de Investigación ................................................................................................... 39
7. OBJETIVOS: ....................................................................................................... 40
Objetivo general .................................................................................................................... 40
Objetivos específicos ........................................................................................................... 40
8. HIPOTESIS ......................................................................................................... 41
9. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 42
Tipo de estudio ..................................................................................................................... 42
Universo de trabajo .............................................................................................................. 42
Tamaño de la muestra .......................................................................................................... 42
Selección de la muestra ....................................................................................................... 42
Criterios de eliminación ....................................................................................................... 43
10. APECTOS ETICOS ............................................................................................ 44
11. RECURSOS MATERIALES Y/O HUMANOS Y FINANCIAMIENTO ....................... 45
12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ................................................................................. 46
13. RESULTADOS .................................................................................................. 47
14. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 67
15. CONCLUSIONES. ............................................................................................. 71
16. INSTRUMENTOS ............................................................................................... 73
16.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .......................................................... 74
17. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 79
7
18. ANEXOS. .......................................................................................................... 89
ANEXO 1 ................................................................................................................................ 89
ANEXO 2 ................................................................................................................................ 90
8
1.- DATOS DEL ALUMNO
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre:
Teléfono:
Universidad
Facultad:
Carrera:
No. De Cuenta:
Rubio
Fuentes
Obed Jorge
7777 375 29 96
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Curso de Especialización en Psiquiatría
413067287
2. DATOS DE LOS ASESORES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre:
Cooper
Bribiesca
Davis
Corlay
Noriega
Irma Sauyen
3. DATOS DE LA TESIS
Título:
No. De paginas
Año:
Número de registro:
“Prevalencia y factores de riesgo de la Ideación
Suicida en Pacientes con Enfermedad Renal
Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, de la
consulta externa de Nefrología de la UMAE Hospital
de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del
Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS”
92
2017
R-2017-3601-24
9
1. RESUMEN
Título: Prevalencia y factores de riesgo de la Ideación Suicida en Pacientes
con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, de la
consulta externa de Nefrología de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr.
Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS
Antecedentes: Existe poca información sobre la ideación suicida en pacientes
con enfermedades terminales, las publicaciones hacen referencia a patologías
como VIH, cáncer o dolor crónico, sin embargo no se han encontrado
publicaciones indexadas o no indexadas sobre la prevalencia de ideación o
intentos suicida en el paciente con enfermedad renal terminal en tratamiento
sustitutivo de la función renal. La medición de la ideación suicida es compleja y
subjetiva, ya que depende de la veracidad del clínico que entrevista y de la
sinceridad con que el paciente acepte o menifieste esas ideas, aun con esto, se ha
podido establecer prevalencias en diferentes enfermedades como lo son epilépsia,
dolor crónico, migraña, hepatitis C en tratamiento con Interferón y Esclerosis
múltiple e inclusive tratamientos como la cirugía bariátrica; sin embargo no se ha
establecido la prevalencia de ideación suicida en el paciente con Enfermedad
Renal Terminal en tratamiento sustitutivo de la función renal en pacientes
Mexicanos.
Objetivo: Conocer la prevalencia y factores de riesgo de la Ideación Suicida en
pacientes de la consulta externa de Nefrología de la UMAE Hospital de
Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Material y métodos: Se realizó un estudio unicentrico, descriptivo, observacional,
prospectivo y transversal. En donde se incluyó los pacientes de la consulta
externa de Nefrología del Hospital “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Centro Médico
Nacional Siglo XXI, que se encontraban en tratamiento sustitutivo de la función
renal. Se admitirán a todos los pacientes con el diagnostico de Enfermedad Renal
Terminal en tratamiento sustitutivo de la función renal, que acepten participar en el
estudio, que acudan a consulta en el periodo de estudio a la UMAE Hospital de
Espacialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” Centro Médico Nacional Siglo XXI a los
cuales se les aplicará la un cuestionario que incluya datos sociodemográficos así
como la evaluación de ideación suicida durante diferentes puntos de cohorte
retrospectivo.
Resultados: En este estudio tuvimos un total de 35 pacientes que fueron
atendidos en el servicio de la consulta externa de Nefrología de la UMAE Hospital
de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE Centro
Médico Nacional Siglo XXI. se encontró una prevalencia baja de ideación suicida
en el último mes y a lo largo de la vida, tampoco se encontró relación con género,
IMC o factores sociodemográficos, sin embargo a lo largo de la vida el 42.9%(15)
presentaron deseos de estar muertos, de los cuales el 5.7% persiste sin importar
el grado de la enfermedad.
10
Conclusiones: En esta muestra la prevalencia es baja y no tiene relación con el
tiempo de la enfermedad, y la gravedad tampoco se asocia a algún factor
sociodemográfico a diferencia de otros estudios; la muestra es menor a 50 sujetos,
que es el tamaño de muestra usado en los estudios en donde se reflejan datos
significativos, y además se enfocan más en diagnósticos de ansiedad o depresión,
más que en la ideación suicida, creando así un panorama de esta situación para la
población mexicana.
11
2. INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal en Estado terminal es definida por el requerimiento de
Tratamiento Sustitutivo de la Función Renal (TSFR) que puede incluir diálisis en
cualquiera de sus variantes (diálisis peritoneal y hemodiálisis) y el trasplante renal. (1–4)
Se estima que existen en el mundo 1.4 millones de casos y una tasa de
crecimiento del 8% anualmente. Rosa Diez et al; calculan al 2012 una prevalencia de 661
pacientes por cada millón de habitantes con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ERT).
(5)
Este aumento puede ser parcialmente explicado por el aumento de prevalencia de
diabetes e hipertensión, que son las principales causas subyacentes a la Enfermedad
Renal Crónica. (6) Existen múltiples estudios que han demostrado un aumento de las
prevalencias de enfermedades psiquiátricas en pacientes con ERCcomparado con la
población general. (7–9)
Los trastornos y síntomas psiquiátricos más asociados a los pacientes con
Enfermedad Renal Terminal son: Irritabilidad, Insomnio, Depresión, Ansiedad, Uso y
Abuso de Sustancias así como una alta prevalencia de Ideación e Intentos
Suicidas.(10,11)
El aumento de estas condiciones clínicas y la baja en la calidad de vida se asocia
normalmente a aislamiento social y un pobre apoyo familiar. (12,13)
Se ha investigado la relación entre la ERC y la conducta suicida, especialmente en
pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo de la función renal. Algunos de ellos
sugieren que la conducta suicida puede no sólo estar relacionado con el ambiente o los
factores psicosociales o el estado de salud, sino también con la ausencia de estrategias
de afrontamiento para reducir el estrés durante las sesiones de diálisis.
12
En la revisión de la literatura actual de Pompili et al., en el 2013 (14) encuentra que
el riesgo suicida en pacientes con ERT aumenta en promedio 15 veces comparado con la
población general cuando no se toma en cuenta el abandono del TSFR, ya que cuando se
toma en cuenta el abandono terapéutico, que ha sido considerado por algunos autores
como un suicidio, el riesgo comparado con la población general mencionado por Abram
(15,16) aumenta a 400 veces.
La adaptación a la diálisis es un proceso difícil que puede llevar a reacciones
psicológicas adversas, desde episodios psicóticos, depresión mayor hasta intentos de
suicidio y la muerte por un suicidio consumado; por lo que el manejo e identificación de
éste último es prioritario, ya que se ha mencionado por varios autores que el inicio de los
antidepresivos en la edad adulta pueden disminuir el riesgo y los intentos suicidas. (17,18)
En México no se cuentan con ningún tipo de estudio que describa la prevalencia
de ideación suicida y de intentos suicidas previos en éste tipo de pacientes, contar con
ésta información será novedoso y aportará información a la literatura internacional.
13
3. ANTECEDENTES
3.1 Antecedentes Históricos
Desde 1973, Roger Greenber (19) en el artículo “La evaluación psicológica del
paciente con trasplante renal en los programas de hemodiálisis” describió puntualmente
como los pacientes en tratamiento sustitutivo estaban expuestos a un estrés psicológico al
que llamó “tremendo”. Requiriendo un gasto energético psíquico mayor para adaptarse a
la enfermedad y a los procedimientos médicos necesarios; lo que posteriormente podía
ser ligado a ideas suicidas, intentos suicidas e inclusive la muerte por suicidio.
Greenber refiere que el paciente con ERT frecuentemente se enfrenta al miedo y a
la ira; a finales de la década de los 60’s del siglo pasado se explicaba que el miedo en el
paciente sometido a TSFR precedía a la vulnerabilidad al experimentar una pérdida de las
funciones intelectuales como resultado de la uremia. Se postuló que la uremia usualmente
llevaba a cierto grado de “organicidad” con dificultades en la concentración, atención,
coordinación visomotora y abstracción no verbal; en muchos de estos casos los pacientes
podían tener sentimientos poco realistas de podían ser rechazados de los programas de
trasplante si ellos no respondían asertivamente las preguntas que se les hacen durante
las valoraciones. Las muestras de irritabilidad eran expresadas en los pacientes cuando
mencionaban: ¿Por qué soy sometido a pruebas psicológicas? o ¿Qué tiene que ver esto
con mi problema físico?; ambos, el miedo y la ira frecuentemente llevan al mismo
resultado, a un paciente que se niega y resiste a una evaluación. Estas actitudes llevan a
muchos problemas prácticos por ejemplo, se encontró que esos pacientes fuera del
hospital tendían a cancelar las citas para las pruebas psicológicas de manera más
frecuente que otro tipo de pacientes.
Del reporte de 24 pacientes, Greenber (19) encontró que 21 mostraba déficits en
más de un área durante las valoraciones neuropsicológicas realizadas: 16 de ellos
14
mostraron una alteración en la coordinación visomotora y 14 una dificultad para aprender
nuevo material; una alteración en la concentración y atención fue notable en 5 pacientes
los cuales mostraron pérdida del razonamiento abstracto, 4 un juicio reducido, 1 una
perdida global del juicio y abstracción y 1 de ellos en el juicio, abstracción y
concentración.
También se encontró que algunos pacientes posterior al tratamiento no eran
capaces de recuperar su funcionalidad previa o sus niveles de ocupación previa, en éste
caso algunos de los pacientes tenían la preocupación de que podían ser retirados de sus
trabajos.
Uno de los hallazgos mas consistente en las evaluaciones de Greenberg et al.,
(19) en pacientes con falla renal fue una disminución significativa en la cantidad de
energía disponible para hacer frente o afrontar el estrés, esta perdida de energía fue
manifestada principalmente por niveles mas bajos de responsabilidad una pobre
reactividad emocional. Muchos de los pacientes parecían resignarse a los problemas
mientras se alejaban del mundo y se convertían en unos receptores pasivos del
tratamiento médico. Mientras esta falta de resiliencia y energía fue típica en la mayoría de
los pacientes pocos fueron capaces de mantener su preocupación por el mundo e
intentaron afrontar activamente sus problemas. La mayoría de los pacientes reportados
por Greenber parecían emplear el mecanismos de defensa de negación en un intento
para conservar la capacidad para entender la gravedad de su enfermedad; mencionando
que los pacientes simplemente no deseaban hacer frente a sus sentimientos sobre la falla
renal, el tiempo que había durado en tratamiento sustitutivo y los proyectos de trasplante.
En la misma década, uno de los primeros artículos en discutir la negación a
tratamiento de los pacientes en diálisis o hemodiálisis fue el descrito por Short el al., en
1969 REF quien describe varios tipos de negación: la del paciente, la de la familia y la
del equipo tratante.
15
En la negación del paciente, Short describe que el paciente dializado llega a
descubrir y admitir que su vida es dependiente del proceso de diálisis reconociendo que si
la diálisis es terminada el morirá. Durante las primeras semanas del programa de diálisis
el paciente ha llegado a negar la enfermedad, aceptando que su futuro es incierto y su
seguridad económica también. La mayoría de los pacientes llegan a adquirir este nivel de
conciencia de enfermedad simplemente por la realidad innegable de que no pueden
abandonar la máquina de diálisis. Se llegó a reportar que ocasionalmente los pacientes
llegaban a evitar a otras personas en diálisis bajo el argumento de que su condición era
diferente. Los pacientes que recibían hemodiálisis de una manera intermitente no hacían
ni siquiera un nivel adecuado de conciencia de enfermedad o insight y de su situación de
vida. Frecuentemente ellos rechazaban la idea de tener que lidiar con regulaciones
alimenticias y frecuentemente expresaban el pensamiento de que “todo pasara cuando el
trasplante este en su lugar “ en un intento de negar la importancia y la existencia de la
enfermedad física. Típicamente en este momento el paciente aceptaba estas limitaciones
y hacia el intento de llevarlo con naturalidad, esta respuesta es conocida como “fuga a la
salud” sin embargo el paciente se daba cuenta que no tenía la energía habitual y sus
capacidades físicas no satisfacían sus expectativas. Para poder manejar estos desajustes
minimizaban el significado de las limitaciones solo para reforzar el proceso de negación
que es continuo a través del programa de diálisis. Las pruebas psicológicas han
demostrado que existen cambios en la personalidad del proceso de diálisis demostrados a
través del Inventario Multifacético de Personalidad de Minessota MMPI, en 1960 el
paciente esperabala osteomalacia, que iba desde ser incapaz de caminar
adecuadamente, pasar por una caminadora hasta la silla de ruedas, mientras, se dice, el
paciente podía llegar a pensar que todo esto era reversible. Cuando ellos sangraban o el
sitio de la cánula se llegaba a infectar era aceptado como algo singular o poco frecuente,
sólo para volverlo a ver de manera frecuente.
16
Sobre la negación familiar el autor indicó que al inicio de la terapia de diálisis
existe un numero de cambios que la familia tiene que hacer para poder adaptarse al
programa de tratamiento; la familia generalmente realiza estos cambios con una
motivación sincera. La demanda de ajuste a los continuos cambios impuestos por las
complicaciones de la diálisis (médicos/económicos) no paran, conforme el paciente en
diálisis continua en declive, las responsabilidades del hogar que había mantenido al inicio
de la diálisis son progresivamente abandonadas, estas concesiones ocurren en un
periodo de varios meses a pocos años. Pero es un proceso continuo de decadencia para
el paciente y su situación en casa, el paciente en diálisis se convierte más y mas en un
espectador en casa de las actividades diarias, y puede llegar a no estar involucrado en las
decisiones familiares debido a que su presencia en el futuro es incierta. El estrés repetido
y los continuos desengaños por el paciente en diálisis son compartidos por el paciente y
su familia, la continua incertidumbre del futuro abarca a la esposa, la esperanza inicial que
proviene con el inicio de la diálisis es transformada lentamente en una acumulación
temporal a una situación donde la persona dializada esta prestada por un tiempo; los roles
maritales previamente establecidos en el núcleo familiar se alteran, la vida matrimonial se
vuelve más distante, estos cambios se vuelven más pronunciados cuando el dializado es
el esposo, quien ha sido la figura de autoridad de la familia, su vigor masculino usual
declive con la pérdida de la capacidad sexual, los cambios físicos, la estatura y los
cambios en el tono de piel alteran el contacto íntimo. Éstos cambios llegan lentamente,
con unas consecuencias verdaderamente desagradables. De la progresión física y
psicológica de los cambios de matrimonio debido a la enfermedad. Con el afán de
mantener el grado de autoprotección el esposo que inicialmente está de acuerdo en el
programa de diálisis empieza a cuestionar la validez de las decisiones de una diálisis
continua. Ellos reconocen los cambios ocurridos en la persona amada, que ya no es más
la persona que es amada. Ellos tienden a ver a sus hijos alejándose del padre
17
convaleciente y haciendo decisiones que excluyen al paciente dializado. Inicialmente
existen intentos para corregir estas decisiones pero el problema persiste, con el afán de
mantener cierto grado de balance en casa estos cambios son ignorados y las situaciones
que los producen son evitados por la familia., todo esto produce un patrón de rechazo por
parte de la familia.
La negación por parte de la comunidad, describe como los pacientes tienden a
darse por vencido tanto en sus actividades comunes como en las recreacionales. La
perdida de energía y apatía contribuye a esto. De otra forma muchos pacientes
mencionan que son evitados por sus allegados y conocidos. Los pacientes perciben el
rechazo por los que eran anteriormente sus amigos cercanos, quienes se vuelven
incomodos en la presencia de la persona dializada. Ciertas personas se sienten enfermas
con estos pacientes. Un paciente en diálisis puede adquirir una apariencia de enfermo
temprano en el tratamiento. No solo la apariencia adelgazada y apática, sino el color de la
piel y escleras, como consecuencia éstos pacientes se dan por vencidos para intentar
socializar y conservar a sus anteriores amigos, alejándose de las actividades sociales.
Los miembros de la comunidad tiende a rechazar y a evitar a los pacientes dializados,
reforzando el proceso de negación a la diálisis
El rechazo por parta del equipo de tratamiento fue descrito el desarrollo de
relaciones estrechas entre el dializado y el equipo de enfermería. El paciente dializado
verá con frecuencia como su más intima amiga, la enfermera lo atiende durante sus horas
mas dependientes, cuando esta “adherido a la maquina”, durante este tiempo el dializado
esta mas inclinado hacia la regresión, expresando más quejas sobre su frustración, su
umbral al dolor esta al mínimo, la regresión lentamente incrementa con mas y mas
demandas puestas en la enfermera, hasta que no es posible satisfacerlas por mas tiempo.
En este momento la noble y bien intencionada enfermera se frustra, ella quiere satisfacer
las necesidades del paciente pero no puede satisfacer sus demandas. Este es un punto
18
crítico en el curso de la diálisis debido a que un conflicto interpersonal entre dos de las
mas significativas partes del tratamiento. A pesar de que la enfermera puede reconocer
estas dificultades cuando ocurren puede caer en uno o dos errores, ella acudirá al
llamado del paciente dializado con una sola llamada o lo ignorará. Cualquiera de que
ocurra ella se sentirá culpable, luego enojada y por ultimo rechazada por el paciente, de
cualquier manera cuando estas situaciones son reconocidas por lo que son:
requerimientos de atención y no solo medidas no razonables ella podrá ser mas efectiva
en el cuidado del paciente debido a que esta situación ocurrirá repetidamente, será
necesario que la enfermera de diálisis ocupe el rol de una madre comprensiva.
Durante la década de los 60’s y 70’s del siglo pasado, se le intentó ver a la
suspensión del tratamiento sustitutivo de la función renal como a un intento de suicidio,
Abram et al., en 1968; Gentry y Davis en 1972; Greenberg en 1973, De-Nour et al., en
1968 y Achreiner en 1965; (19–23) señalan que al someterse a tratamiento sustitutivo de
la función renal se requiere un cambio dramático social y psicológico tanto del paciente
como de su familia y que su abandono podía ser considerado un intento suicida,
añadiendo que debido a las múltiples restricciones requeridas por su tratamiento y el
estrés causado por la adherencia a la diálisis misma, muchos pacientes decidían
suspender la diálisis.
El estudio de Abram H et al., de 1971 (24) demostró que cerca del 5% de los
pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal desarrolló comportamientos auto-
destructivos que iban en un rango de consumo de comida o bebidas compulsivo y masivo
hasta heridas por armas de bala.
Menos de quince años después de la publicación de Greenber, uno de los
primeros estudios en describir la tasa de suicidios en pacientes en TSFR fue conducido
por Haenel et al., en 1980 (25) quien analizó la tasa de muertes por suicidio o rechazo a
tratamiento en pacientes con ERT en Suiza y en Europa, en pacientes bajo tratamiento
19
sustitutivo y aquellos con trasplante renal de donador cadavérico, encontrando que el
suicidio ocurría con mayor frecuencia en éstos pacientes que en la población general y
enumeraban una serie de razones para explicar este fenómeno, como: Pobre calidad de
vida, forma fácil de morir simplemente aumentando la ingesta de potasio, sal y fruidos,
una edad avanzada, así como un riesgo automático para desarrollar otras enfermedades
sistémicas como diabetes y cáncer.
En la década de los 90’s del siglo pasado Catalano et al., en 1996 (26) investigó
las posibles causas de discontinuación de la terapia sustitutiva en una muestra de 1,639
pacientes. De estos 88 pacientes (53%) abandonaron el tratamiento. La mayoría de casos
de interrupción fueron secundarios a problemas médicos (89% n=78) encontrando una
muerte por suicidio de 3.8% (n=4) Al momento de la interrupción, la mitad de la población
tenía un diagnóstico de demencia (51.1% n=45) y la propuesta de suspensión de la
terapia de sustitución fue emitidapor el médico tratante. De los 4 pacientes que murieron
por suicidio, 3 de ellos se encontraban en diálisis y 1 post-trasplantado.
En el presente siglo Cohen et al., en el 2002 (27) realizaron un estudio
observacional para determinar la prevalencia de depresión mayor e ideación suicida en
pacientes con ERT que decidían suspender la diálisis. Los investigadores valoraron 23
pacientes y 76 familias con el objetivo de valorar si la suspensión de la diálisis por los
pacientes podía ser considerado un suicidio. Encontrando que el 9% lo consideraban un
equivalente, 4% no estaba seguro y el 87% lo negó. No encontraron asociación
significativa entre la presencia de depresión mayor y la creencia de que la interrupción de
la diálisis era el equivalente de suicidio en estos pacientes. A pesar de que la mayoría de
pacientes no se encontró deprimido y una pequeña parte de la muestra consideró la
interrupción de la diálisis el equivalente aun suicidio, el autor sugiere que estos resultados
no deben ser ignorados bajo el argumento de que las respuestas de los pacientes
pudieron ser influidas negativamente por el estigma del suicidio.
20
En la presente década, en la publicación de Pompili et al., (14) no encuentra datos
suficientes en la revisión exhaustiva del tema para realizar un metaanálisis, sin embargo
menciona que el riesgo suicida en esta población se ha reportado en 15 veces más que la
población general (aumento del riesgo similar al de enfermedades graves en psiquiatría
como el trastorno bipolar y mayor al de la esquizofrenia) sin tomar en cuenta la
suspensión “voluntaria” del tratamiento. Tomándolo en cuenta se ha llegado a reportar un
aumento de 400 veces el riesgo suicida comparado con la población general.
3.2 Definiciones:
La enfermedad renal crónica (ERC), también conocida como nefropatía crónica
son enfermedades con diferentes procesos fisiopatológicos que se acompañan de
anomalías de la función renal y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular. (3)
La enfermedad renal terminal (ERT) también conocida como nefropatía en etapa
terminal representa una etapa de la ERC en la que la acumulación de toxinas, líquido y
electrolitos que los riñones excretan en condiciones normales causa el síndrome urémico.
Este síndrome conduce a la muerte, a menos que las toxinas se eliminen con tratamiento
de sustitución de la función renal (TSFR), con diálisis o trasplante renal. Actualmente éste
término se llega a sustituir por Enfermedad Renal Crónica en Etapa 5. (2)
La terapia sustitutiva de la función renal o terapia de sustitución renal (TSR) es
dividida en diálisis peritoneal y hemodiálisis. La diálisis peritoneal es un proceso que
consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a
través de una membrana semipermeable, que en este caso es la membrana peritoneal.
Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del
metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio
acido básico en pacientes con compromiso de la función renal.(2)
21
Dentro de la suicidiología existe una significativa discrepancia en el uso de
términos relacionados con el suicidio y la conducta suicida (28); existen varias
definiciones como las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación
Americana de Psiquiatría en su libro de texto sobre suicidio (18), y el proyecto para la
clasificación de las conductas suicidas de la Food and Drug Administration (FDA) de
Estados Unidos de América conocida como “The Columbia Lighthouse Project” (29–31);
esta última ha desarrollado las escalas de valoración de ideación suicida e intentos
suicidas con mayor utilidad clínica.
El suicidio, la suicidalidad y las conductas suicidas se delimitan en general como:
Suicidalidad: Se representa como un cluster de asociaciones entre conductas y
pensamientos que van desde la ideación suicida, el intento suicida y el suicidio
completado. (18)
Suicidio: es la muerte auto-infligida con evidencia (explicita o implícita) de que la
persona deseaba morir. (18)
Intento Suicida: es una conducta auto-lesiva sin un final fatal acompañado de
evidencia (implícita o explicita) de que la persona deseaba morir. (18)
Intento suicida abortado: es definido como una conducta potencialmente auto-
destructiva con evidencia (implícita o explicita) de que la persona intentaba morir pero fue
detenida del intento antes de que el daño físico se causara. (18)
Ideación suicida: es el el pensamiento de ser el agente de la propia muerte, la
ideación suicida puede variar en severidad dependiendo de la especificidad del plan
suicida y el grado de la intención suicida.(18)
Letalidad de la conducta suida: es el peligro objetivo a la vida asociado a un
método o acción suicida, el cual no siempre coincide con la expectativa del individuo de lo
que es medicamente peligroso. (18,32,33)
22
Lesiones autoinflingidas: son actos dolorosos, destructivos o dañinos auto-
infligidos sin la intención de morir. (18)
Actualmente, una de las maneras mas eficientes para valorar los intentos suicidas
a lo largo de la vida es la escala utilizada en las investigaciones de la FDA desde el 2007
(29,31) conocida como Escalada de Calificación de Gravedad de Suicidios Columbia de
Posner et al., (29) validada al español por Al-Halabí et al., en el 2016 (34) (ver anexo 1).
Dentro de las preguntas que se realizan para la investigación semiológica de intentos
suicidas previos donde se clasifican la conducta suicida o autolesiva en los últimos 3
meses y en la vida, la ideación suicida en los últimos 3 meses y de por vida, eventos
activadores de la ideación suicida como pérdidas recientes u otros eventos negativos
significativos, encarcelamiento, aislamiento, antecedentes de tratamiento, el estado clínico
del paciente y factores de protección.
3.3 Epidemiología
La tasa de suicidio en pacientes con ERT es 15 veces mayor que en la población
general en los Estados Unidos. (14) El suicidio esta asociado con ciertas características
demográficas como tener mas de 75 años, ser varón, de raza asiática o blanco, residir
fuera de el territorio Norte de los EUA, padecer enfermedad isquémica coronaria,
enfermedad vascular periférica, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alcohol
o dependencia a drogas, albúmina sérica < 3.5 g/dl y una hospitalización en los 12 meses
previos.
En población con enfermedad renal terminal la prevalencia de depresión se calcula
de 20-30% y puede ser tan alta como el 40%. Existe una alta correlación entre la
mortalidad y la depresión entre pacientes bajo tratamiento sustitutivo a largo plazo.
23
La incidencia de ansiedad, un trastorno común en pacientes con hemodiálisis es
del 27-46%. (35,36)
La comorbilidad de depresión y ansiedad incrementa a través del tiempo en las
personas que están en hemodiálisis en un periodo de seguimiento según lo muestra
Cukor et al., en el 2008. (36)
El suicidio puede ser el mas grave resultado de una depresión; evidencia
corroborativa ha identificado una alta incidencia de amenaza e intentos suicidas en
pacientes bajo hemodiálisis, sin embargo el riesgo difiere entre los diversos estudios.
(37,38)
La ideación suicida y los intentos suicidas están asociados en la población
general. Una alta tasa de suicidio esta también asociada a una pobre calidad de vida. (25)
La identificación de la relación entre los factores psicológicos y el riesgo suicida entre los
pacientes bajo tratamiento sustitutivo es crucial.
Chen et al., (39) postuló que en poblaciones asiáticas, los pacientes con
enfermedad renal perciben a la enfermedad como un fracaso social, la percepción de
fracaso social esta reportado como un factor que aumenta la ideación suicida.
3.4 Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para ideaciónsuicida, intentos suicidas y suicidio
consumado descritos en la mayor parte de la literatura son los episodios depresivos, los
trastornos de la ansiedad, la duración de la enfermedad renal, la presencia de otras
enfermedades, el consumo de sustancias y el bajo apoyo social, a continuación describo
los reportes de la literatura más relevantes encontrados:
24
El metaanálisis de Pompili se encontró que la ansiedad, fatiga, depresión y una
reducción en la calidad de vida pueden contribuir al incremento del riesgo suicida. La
religiosidad puede ser un factor protector para suicidio y el factor que lo puede explicar
pueden ser unas tasas de suicidio diferentes sobre países religiosos como Italia sobre
Australia y Norte América por diferencias culturales y religiosas.(14)
Kurella et al., en el 2005 (38) en un estudio comparativo de la incidencia de
suicidio con la tasa nacional y los factores relacionados al suicidio en aquellos que
abandonaban tratamiento en pacientes con ERT. De una muestra de 465,563 pacientes
incluidos en el análisis, 44, 465 (9.6%) abandonaron la diálisis previo a la muerte y 264
(0.005%) murió por suicidio. Encontrando varios factores que incrementaban
significativamente el riesgo suicida. Edad mayor a 75 años, genero masculino, raza
blanca o asiática, residencia fuera de áreas al norte de EUA, enfermedad isquémica
coronaria, enfermedad vascular periférica, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, alcohol o dependencia a sustancias, una albúmina sérica <3.5 g/dl, y una
hospitalización en los 12 meses previos. Este estudio documento un riesgo aumentado de
muerte por suicidio en en personas con ERC. Además los pacientes que morían por
suicidio experimentaban mayor comorbilidad, malnutrición, así como albumina sérica baja
y debilidad. Los autores argumentaron que los factores de riesgo suicida eran diferentes
en aquellos relacionados a la suspensión de diálisis y así sugiriendo que estos diferentes
resultados de la enfermedad en lugar de un continuo en procesos mentales similares.
Existen varios métodos en los que los pacientes por los que los pacientes pueden
morir por suicidio: consumo de alimentos y bebidas de forma incongruente, uso de
drogas, arrancamiento de catéteres y armas de fuego.
En el metaanálisis de Harris y Barraclough (37) apoyando el hallazgo de que los
pacientes en diálisis estaban en mayor riesgo suicida comparados con la población
general, además de que algunos suicidios pudieron ser disfrazados o no codificados
25
debido a ser registradas como muertes autoinducidas por abandono de tratamiento y no
ser considerados suicidios debido al estigma.
Nelson et al., en el 2005 encontró que la diabetes estaba presente en la mitad de
pacientes con ERT y debido a las complicaciones micro y macro vasculares los pacientes
frecuentemente tienen un aumento en los síntomas y una disminución en la calidad de
vida. (40) Debido a que la suspensión del tratamiento de soporte (diálisis) esta entendido
como una opción para la terminación de la enfermedad individual que esta sufriendo, no
es poco esperado que los ancianos, afectados con demencia y las personas gravemente
enfermas estén sobrerrepresentadas. (41)
Munshi et al., en el 2001 (42) demostró en un estudio retrospectivo que los
pacientes muy ancianos con ERT (Mayores a 75 años) gastan el 20% de su tiempo en un
hospital, tienen múltiples complicaciones y el porcentaje de abandono a diálisis fue del
38% siendo la causa mas común de muerte.
El estado marital, la percepción de bienestar y el apoyo social son factores muy
importantes para la sobrevivencia a largo plazo del paciente con ERT. (43)
Utilizando la escala USRDS el estudio de la base de datos de Morbilidad y
Mortalidad de pacientes en Diálisis encontró que los pacientes casados tenían una tasa
sobrevivencia mayor comparados con los pacientes solteros, divorciados y viudos. (44)
Bajwa et al., en 1996 (45) comparó en la población total de pacientes con ERT,
que los pacientes que suspendían la diálisis eran frecuentemente retirados o
desempleados, y residían en una casa de cuidados.
Existe un gran numero de variables directamente relacionadas al tratamiento que
pueden afectar las tasas de mortalidad o la decisión de suspender la diálisis. Las cuales
incluyen: Tipo de diálisis: Peritoneal o hemodiálisis, la naturaleza o ubicación del centro
donde se realiza la diálisis (urbano, rural y si la cultura de la clínica permitía la opción de
la suspensión de la diálisis), las complicaciones del tratamiento (problemas con catéteres,
26
peritonitis, necesidad de una nueva cirugía o amputación) la duración de la diálisis,
condiciones comórbidas como diabetes, el funcionamiento y rendimiento físico, estado
nutricional y síntomas.
Las variables que pueden afectar la vida del pacientes varia en diferentes grados y
contribuye a la visión de la problemática de la enfermedad contra sus beneficios. Por
ejemplo el mantenimiento de un paciente en diálisis con desnutrición es manifestado en
parte por hipoalbuminemia, tiene un amentada tasa de mortalidad.(46)
La pobre ingesta vía oral resulta en perdida de peso que constituye uno de los
elementos en los criterios del diagnóstico de una depresión mayor, la hipersecreción y las
citosinas proinflamatorias juegan un papel en ambas posibles etiologías tanto de la
depresión como de la desnutrición en pacientes con ERT. (47) La falla en el crecimiento
es citada frecuentemente como un factor precipitante de la decisión de suspender
tratamiento.
Ciertos investigadores han demostrado que los pacientes con ERT tienen una alta
prevalencia de fatiga, dolor, prurito y un gran número de otros problemas que pueden
contribuir a la decisión de suspender el tratamiento. (45,48) La neuropatía diabética es
común y algunas veces dificulta el manejo, el dolor de la calcifilaxis es intenso y puede
disponer a los pacientes a abandonar el tratamiento de diálisis para poner fina este
sufrimiento que no remite.
3.5 Teorías Neurobiológicas
La etiología de la depresión en diálisis aparece ser multifactorial, y recae en
diversos factores biológicos, sociales y psicológicos. Los mecanismos biológicos incluyen
27
una predisposición genética, aun aumento en los niveles de citosinas (49) y una
desregulación de neurotransmisores. (50) Los factores psicológicos y psicológicos incluye
sentimientos de desesperanza, perdida de trabajo, desajuste social y en las relaciones
familiares, percepción de perdida, y falta de control.
3.6 Aspectos Psicológicos
Las reacciones psicológicas a la falla renal fueron descritos desde 1968 por Harry
Abram (20) señalando que el rol del “estrés” en la reacción del paciente a la hemodiálisis
ha sido señalada desde la descripción del procedimiento.
A pesar de que la “madurez emocional” era en ese entonces señalada como uno
de los procedimientos de selección para esos pacientes en la década de 1960, los
reportes variaban de acuerdo a los centros. Kolff et al., (51) señalaban que solamente 1
de cada 6 pacientes no se adaptaba a un procedimiento crónico de Diálisis. Sand et al.,
(52) en Seattle reportó que sólo 2 de 23 pacientes tenían una pobre adaptación al
procedimiento de diálisis y en la Clínica Mayo de EUA se llegó a comentar que en general
todos los pacientes tenían una adaptación marcadamente buena a este tratamiento
restrictivo.
Desde ese entonces se inició con los reportes de los trastornos emocionales
asociados a la diálisis crónica. Algunos de los trastornos se reportaban con tal magnitud
que podían llegar a causar una discontinuación de la diálisis debido a la pobre
cooperación o los requerimientos del paciente para terminar el tratamiento; lo que
significaba la muerte del paciente.
28
Se ha descrito que muchos pacientes bajo tratamiento sustitutivo de la función
renal (TSFR)a menudo tienen dependencia psicológica a la maquina de diálisis y
experimentan una serie de restricciones asociadas a la falla de la función renal. (15)
Debido a su condición de extremo compromiso, los pacientes aprecian y toleran la diálisis
de muy buena manera al principio de tratamiento, donde inclusive según Rechsman y
Levy se llegan a describir con un estado de ánimo eufórico. (53)
Los pacientes tienden a elaborar relaciones peculiares con la máquina de diálisis,
que hasta cierto punto puede ser el objeto que los mantiene con una función renal, éste
vínculo ha sido descrito tanto de manera positiva como negativa, existen reportes de la
literatura donde pacientes han apodado a la maquina de diálisis con adjetivos como "el
monstruo" durante un episodio psicótico, y otros pacientes con una clara distorsión de su
imagen corporal habían proyectado cualidades humanas en la maquina.(54)
Los mecanismos de defensa son patrones de pensamiento y conducta con los
cuales un individuo afronta de manera psíquica las situaciones de la vida cotidiana y las
estresantes. Short y Silwon (55) describió los mecanismos de defensa en los pacientes
bajo tratamiento sustitutivo renal, ante la la ansiedad se expresan mecanismos como
regresiones, rebelión, o denegar la diálisis.
De acuerdo a Chen et al., (39) la hemodiálisis afecta significativamente y de
manera adversa la vida de los pacientes, tanto física como psicológicamente. La
influencia global de los roles familiares, el trabajo, el miedo a la muerte y la dependencia
al tratamiento puede afectar negativamente la calidad de vida y exacerbar los
sentimientos asociados a la pérdida de control.
29
3.7 Enfermedad Renal, Depresión y Suicidio
Keskin et al., en el 2011, encontró que la depresión y la ideación suicida que se
suscitaba durante el tratamiento, encontrando que la ideación suicida aumentaba con la
severidad del trastorno del ánimo. Adicionalmente los investigadores demostraron que
ambos, la depresión y la ideación suicida estuvieron significativamente correlacionados
con la edad y un nivel educativo bajo. (56)
Chen et al, en el 2010, (39) examinaron en una muestra de 200 pacientes la
relación entre depresión, ansiedad, fatiga, pobre calidad de vida relacionada a cuestiones
de salud e ideación suicida; encontrando que la depresión y la ansiedad fueron los
factores de riesgo mas importantes para presentar ideación suicida mientras que la fatiga
y la pobre calidad de vida. De manera interesante observaron que los pacientes
deprimidos frecuentemente presentaban un índice de masa corporal bajo y un mayor
número de enfermedades físicas.
Martiny et al., en el 2011, (57) en un estudio observacional con el fin de identificar
los factores de riesgo para la conducta suicida en pacientes con enfermedad renal crónica
bajo tratamiento sustitutivo de la función renal encontró una correlación entre la conducta
suicida, un episodio de depresión mayor y agorafobia sin crisis de pánico. Adicionalmente
investigaron el rol de la religiosidad en la conducta suicida entre los pacientes no
deprimidos encontrando que aquellos no religiosos tenían 8 veces mas riesgo de
desarrollar conductas suicidas (Fisher exact test=0.010; P<- .01)
La mayoría de estudios longitudinales han reportado una correlación entre
depresión y mortalidad longitudinal en pacientes sometidos a diálisis. (44,58,59)
La depresión es un importante factor predictivo para el suicidio entre los pacientes
con una variedad de enfermedades crónicas. El diagnóstico de depresión en los pacientes
30
con ERT es particularmente importante dado que los síntomas afectivos pueden imitar la
manifestación orgánicas de la enfermedad renal (60) de hecho los síntomas como la
fatiga y la letargia, las alteraciones en el sueño, en la memoria y en el apetito así como
una disminución de lívido, que son comunes en ambos trastornos.
3.8 Enfermedad Renal, Ansiedad y Suicidio
Los trastornos de ansiedad son frecuentes en pacientes con enfermedad renal
terminal en tratamiento sustitutivo, ocurriendo en aproximadamente 47-46 % de los casos
(61) y usualmente coocurren con depresión hasta el 20%. (35,36)
Respecto al suicidio, los estudios revisados han demostrado que el suicidio, la
ideación suicida, y los intentos de suicidio son mayores en el paciente con diálisis (37,38)
particularmente en los pacientes que sufren ansiedad.
3.9 Enfermedad Renal, Otras Comorbilidades Psiquiátricas y Suicidio
El rol de la pobre calidad de vida permanece poco claro. El estudio de Haenel et
al., de 1980 (25) lo consideró un factor de riesgo importante, mientras que Chen et al., en
el 2010 no. (39)
Varios estudios han demostrado que durante la diálisis, la calidad de vida entre los
pacientes es peor que en la población general sana, y la mejoría en la calidad de vida
aumenta los niveles de autoestima y reduce los trastornos del ánimo. (62–64)
31
La fatiga, que es la sensación patológica de cansancio caracterizado por debilidad
y falta de energía esta reportada entre 60-97% de los pacientes. Es uno de los síntomas
mas debilitantes en pacientes sometidos a diálisis y esta relacionado negativamente a la
calidad de vida. La calidad de vida se ha investigado en términos de función psicológica,
física y social, así como los niveles generales de satisfacción con la vida. (65)
En la cohorte de Shea et al.,(17) de 12 paciente 9 de ellos llegaron a tener
episodios tipo esquizofrenia “esquizophrenia like” y uno, una depresión psicótica, y 9 de
ellos lo que anteriormente se conocía como una depresión neurótica y actualmente se le
considera un episodio depresivo. Retan et al., (66) reportó severas alteraciones
psiquiátricas en al menos 3 de cada 8 pacientes en sus series. Adicionalmente ellos
mencionaban que 5 de los pacientes habían expresado ideas suicidas y otros síntomas
depresivos y que cooperaban de manera deficiente en los cuidados de los catéteres y de
las dietas, concluyendo que la selección de los pacientes de acuerdo a su motivación,
inteligencia, estabilidad emocional y potencial rehabilitación parecía ser necesaria para el
grado de cooperación a largo plazo. Gombels et al., (67) demostró que 2 de cada 4
pacientes tenían un pobre desempeño en los programas de diálisis debido a las
restricciones alimenticias así como a una cooperación inadecuada. En el Reporte
Nacional del Comité de Diálisis de los años 60’s se señaló que existieron al menos 7
reportes de pacientes con Intentos Suicidas, o atracones suicidas. Lo cual se le conoció
como “binge suicide” donde el paciente rompía todas las restricciones alimenticias,
consumían grandes cantidades de agua y alimentos y llegaban al hospital en coma y
morían.
Otro hallazgo importante es que la depresión fue correlacionada con un IMC bajo y
un mayor número de diagnósticos psiquiátricos. Estudios previos han demostrado que un
IMC mayor está asociado a un aumento de la sobrevivencia y a un riesgo reducido de
hospitalización en pacientes en diálisis en diferentes grupos étnicos. (68,69) Además la
32
perdida de apetito y el peso corporal con manifestaciones comunes de depresión y están
frecuentemente asociadas en pacientes con una enfermedad física concomitante.
De-Nour (22) examinó los rasgos de personalidad implicados en la no-adherencia
al régimen médico, en pacientes con diálisis crónica. De manera interesante los
investigadores encontraron que los pacientes con intentos suicidas bajo medicación
tienen una excelente adherencia al régimen medico. Algunos autores sugieren que el
abuso al régimen medico puede puede ser considerado un suicidio solo si existe la
presencia de signos o síntomas adicionales como una perdida del interés, aislación de
relaciones interpersonales, disminución de la planeación a futuro y un afecto depresivo.
El abandono terapéutico es otro factor importanteen pacientes con ERT. Debido a
las múltiples restricciones en la vida y al estrés asociado en la adherencia a la diálisis,
algunos clínicos han sugerido que la decisión a la interrupción del tratamiento debe ser
considerado un equivalente al suicidio. Además los síntomas de la depresión y como
predictores de suicido son los mismos como el desapego a la diálisis en esta población.
Existe poca investigación sobre la discontinuación a la diálisis. Un estudio previo
describió un riesgo elevado de abandono terapéutico en pacientes de raza blanca, con
diabetes, gravemente enfermos y ancianos, cuyas complicaciones médicas incluían
enfermedad cerebrovascular y demencia irreversible. (70) La decisión del abandono
terapéutico fue hecho en el contexto tanto de falta de crecimiento crónico o una
complicación médico/quirúrgica. Si estas dos razones están combinadas, ambas suman
por el 16% de los pacientes de raza blanca que mueren con ERT, 8% entre raza negra y
7% entre hispanos. Esta tasa racial de 2:1 es consistente entre grupos etarios y no parece
ser responsable del aumento en la sobrevivencia entre pacientes no-blancos en diálisis.
33
3.10 Enfermedad Renal, Suspensión del Tratamiento y Suicidio
A pesar de que estamos acostumbrados a pensar que la suspensión de la diálisis
es frecuentemente requerida por el paciente, esta probabilidad solo ocurre en un pequeño
grupo de pacientes, de manera regular los familiares y los cuidadores hacen estas
decisiones en la creencia de que los individuos que carecen de esta capacidad de manera
significativa participen. La decisión de manera esperanzadora reflejará la preferencia del
paciente, pero frecuentemente toman lugar en una situación medica catastrófica cuando
los pacientes están incapacitados para hablar ellos mismos, con síntomas demenciales o
con síntomas contusiónales. Pocas situaciones en la medicina clínica requieren una gran
sensibilidad hacia los factores sociales y psicológicos complejos que el abandono de la
diálisis. En éste campo la nefrología ha intentado responder al reto desarrollando
cuidadosamente guías de practica clínica basadas en una exhaustiva revisión de la
literatura.
Independientemente de la cuestión de que si la suspensión del tratamiento
sustitutivo de la función renal puede ser o no definido como suicidio y son dos fenómenos
distintos; Abram (24) concluye que el rechazo y la no adherencia a la diálisis era el
equivalente a un suicidio y sugiere que las tasas de suicidio eran 400 veces mayores que
en la población general. El tema ético a rebasado las barreras de la medicina, inclusive la
Iglesia Católica ha emitido una encíclica papal en donde menciona explícitamente que los
individuos que eligen para un ventilador o la diálisis no están sujetos a las prohibiciones
asociadas con el suicidio 99
Los factores propuestos por Russ et al., (71) que contribuyen a la decisión de
rechazar el tratamiento de diálisis son: El estado de la enfermedad, el nivel de limitaciones
diarias, factores culturales, religiosos, familiares, y de soporte social. Otro factor
importante esta representado por el hecho de la frecuente aparición de ERT en pacientes
34
con trastornos mentales como abuso de sustancias, trastornos del ánimo, delirium y
demencia, en asociación con los cambios metabólicos que ocurren en la ERT que
pueden causar un deterioro cognitivo y enfermedades neurodegenerativas, los cuales
pueden alterar la capacidad del paciente a decidir.
Es necesario recalcar que el diagnóstico de depresión no necesariamente hace al
paciente incapaz de decidir sobre el suspender el tratamiento sustitutivo, por lo tanto, en
orden para diferenciar estos dos fenómenos, la decisión de suspender o continuar la
diálisis puede ser pospuesta pasadas 4-6 semanas de tratamiento antidepresivo. (72–74)
Por último Abram (15,16,20,24) señala que el número máximo de incidencias o
accidentes que llevaron a la muerte a los pacientes que serían suicidios relacionados a
fallas en las cánulas o atracones suicidas antes descritos no había sido bien discutido en
la literatura, pero puede ser mas común de lo que se cree.
3.10 Tratamiento
El primer paso para la valoración de un paciente en riesgo debe incluir una
evaluación de la conducta suicida actual y la y la historia de intentos suicidas previos.
Desde un punto de vista clínico, se deben de considerar la presencia de ideación suicida
en los pacientes con diálisis como resultado sugerido de el riesgo autolesiones puede ser
mas alto del esperado. En este específico grupo de pacientes con enfermedades médicas
físicas dado que puede haber una relación "dosis respuesta" entre el numero de
problemas médicos y el riesgo de autolesiones.(75)
Otro factor importante es que la eficiencia del tratamiento de la depresión dado
que muchas drogas son eliminadas de manera renal, lo que podría forzar el
funcionamiento renal y en menos del 50% de los pacientes deprimidos en diálisis se
35
benefician del tratamiento antidepresivo (76,77); el tratamiento de la depresión en esta
población es un factor importante. Pocos estudios se han realizado sobre la efectividad
del tratamiento algunos datos indican que una terapia farmacológica apropiada mejora los
síntomas depresivos y el estado nutricional. (78,79)
Kimmel et al., (80) sugieren que en los pacientes con Enfermedad Renal Terminal,
la depresión y la desregulación metabólica estuvieron asociados con la enfermedad renal
crónica y contribuye a la pobre adherencia al tratamiento y las restricciones dietéticas
necesarias para la diálisis; sugiriendo que es importante reconocer los signos de
depresión y tratarlos lo más pronto posible.
El estándar de oro para el tratamiento de la depresión consiste en psicoterapia y
tratamiento farmacológico. Muchos antidepresivos han probado eficacia en pacientes con
ERT, pero la elección y la dosis del fármaco requiere una especial atención debido a que
el fármaco y sus metabolismos son normalmente extraídos por el riñón. Estos fármacos
se pueden acumular en el riñón de los pacientes con ERT y la dosis frecuentemente
necesita un ajuste adecuado.
Cohen y Cukor; en particular, han examinado varios acercamientos farmacológicos
para el tratamiento de la depresión. Los fármacos que se prescriben de manera más
frecuente son los Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS) debido a su
tolerabilidad y efectos adversos mínimos, a pesar de que pueden empeorar la disfunción
sexual propia de la depresión y alterar los patrones del sueño en pacientes con
enfermedad renal. Además que debido a las altas tasas de diabetes y enfermedad
cardiovascular en esta población, el uso fuera de indicación terapéutica de antipsicóticos
de segunda generación debe ser con precaución. (35,81)
36
4. JUSTIFICACIÓN.
Con este trabajo se pretende conocer la prevalencia y los factores de riesgo de la
ideación suicida en pacientes con enfermedad renal terminal en tratamiento
sustitutivo de la función renal de la consulta externa de Nefrología de la UMAE
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE
Centro Médico Nacional Siglo XXI.
37
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La prevalencia reportada de ideación suicida en el paciente con
Enfermedad Renal Términal no es clara; en 1973 Foster et al., (82) indicó una
prevalencia de ideación suicida del 84% y Chen CK et al., en el 2010 (39) reportó
una prevalencia de ideación suicida en un seguimiento de 200 pacientes a lo largo
de 2 años de 21.5%.
De acuerdo a Pompili et al., en su revisión de la literatura actual sobre
Ideación Suicida y Enfermedad Renal Términal del 2013 (83) los pacientes con
enfermedad renal se encuentran en un alto riesgo de realizar un intento suicida
(15 veces mayor riesgo comparado con la población general); la prevalencia de
depresión en estapoblación se calcula del 20-40% y se ha encontrado corrleación
entre mortalidad y depresión. (35)
Sin embargo no existen publicaciones indexadas o no indexadas que
describan la prevalencia de Ideación Suicida en el paciente con Insuficiencia
Renal en México, sólo se han descrito publicaciones que hablan de factores de
riesgo o presentaciones de casos por interrupción de hemodiálisis. (18,84,85).
A través de este estudio se pretende conocer una prevalencia que no ha
sido descrita previamente en población mexicana, con el objetivo de tener un
panorama clínico más al momento de enfrentar a un paciente con enfermedad
renal y síntomas psiquiátricos.
38
6.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Pregunta de Investigación
¿Los pacientes con Enfermedad Renal Términal en tratamiento sustitutivo de la
función renal (Hemodiálisis) de la consulta externa de Nefrología de la UMAE
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE
Centro Médico Nacional Siglo XXI presentarán ideación suicida, y existirán
factores de riesgo asociados con la ideación suicida?
39
7. OBJETIVOS:
Objetivo general
x Conocer la prevalencia y factores de riesgo de la Ideación Suicida en
pacientes con Enfermedad Renal Términal en tratamiento sustitutivo de la
función renal (Hemodiálisis) de la consulta externa de Nefrología de la
UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de
la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Objetivos específicos
x Conocer la prevalencia de ideación suicida en pacientes de la consulta
externa de Nefrología de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr.
Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE Centro Médico Nacional Siglo
XXI.
x Identificar si existe relación entre sus datos sociodemográficos y la ideación
suicida.
x Identificar los factores de riesgo para presentar ideación suicida.
x Identificar si existe relación entre algún factor de riesgo sociodemográficos
y el grado de ideación suicida.
40
8. HIPOTESIS
Existira una alta prevalencia y factores de riesgo para la ideación suicida en
pacientes con enfermedad renal terminal en tratamiento sustitutivo de la función
renal.
41
9. MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Unicentrico, descriptivo, observacional, prospectivo y transversal.
Universo de trabajo
Consulta externa de Nefrología del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo
Sepúlveda” de Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Tamaño de la muestra
El tamano de muestra será a conveniencia, dado que se incluirán a todos los
pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, en el periodo de estudio.
Selección de la muestra
Criterios de inclusión
1. Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis de la consulta
externa de Nefrología del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo
Sepúlveda” de Centro Médico Nacional Siglo XXI, que se encuentren
disponibles al momento para aplicar el instrumento.
2. Que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado.
Criterios de exclusión
1. Pacientes de la consulta externa de Nefrología “Dr. Bernardo Sepúlveda”
de Centro Médico Nacional Siglo XXI que no acepten ser evaluados.
2. Pacientes de la consulta externa de Nefrología que si habiendo aceptado
en un inicio y una vez iniciado el estudio deseen dejar de participar.
42
Criterios de eliminación
1. Formularios que llenen de forma incompleta los instrumentos de evaluación.
2. Formularios de los cuales se dude de la información obtenida.
3. Pacientes con algún diagnóstico de cáncer o dolor cronico.
Procedimiento:
Dentro de la consulta externa de Nefrología del Hospital de Especialidades “Dr.
Bernardo Sepúlveda” de la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, se invitará a
participar a los que cumplan los criterios de inclusión. Una vez que firmen el
consentimiento informado, se les realizará la aplicación de un cuestionario
estandarizado que evaluará datos sociodemográficos, factores de riesgo y
prevalencia de ideación suicida.
Etapas del Estudio:
1. Etapa de Preparación
2. Etapa de Recopilación
3. Etapa de procesamiento
4. Etapa de Análisis.
43
10. APECTOS ETICOS
x
x Este estudio esta apegado al Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Investigación para la Salud, así como a la Declaración de
Helsinki y sus enmiendas.
x El propósito principal del estudio fue comprender las cauas,
evolución y efectos de los síntomas y mejorar las intervenciones preventivas,
diagnósticas y terapéuticas.
x Se aseguró el respeto a los derechos individuales de lso sujetos,
aceptasen o no participar en el estudio, de tal manera que la atención que recibirán
por parte de la insitutución no se encontrará sujeta a alguna consieración especial,
asegurando de este modo sus intereses.
x La información fue responsabildiad del médico investigador
asegurándose la confidencialidad de la información proporcionada por los
participantes.
x
x Este estudio no confiere ningún riesgo para la salud de acuerdo a la
Ley General de Salud en Materia de Investigacion para la Salud. Por ser un estudio
epidemiológico observacional y analítico, no se pondrá en riesgo la vida,
funcionalidad ni la salud mental.
x
x Privacidad y confidencialidad: Los datos obtenidos serán
utilizados por el investigador para la realización de un estudio científico con la
finalidad de obtener información que pueda ser aplicable a la ciencia médica, Se
respetara con absoluta integridad el uso de sus datos personales de acuerdo a la
ley DOF 05-07-2010, del IFAI vigente.
x Los pacientes se beneficiaran de los conocimientos, prácticas o
intervenciones derivadas de la investigación.
x Se proporcionó a cada participante una carta de consentimiento
informado, que fue dado de manera voluntaria, fue un requisito indispensable para
la participación en el estudio.
x Se otorgó al paciente información adecuada sobre los objetivos,
métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones
institucionales del investigador
44
11. RECURSOS MATERIALES Y/O HUMANOS Y
FINANCIAMIENTO
Material y equipo:
x Cuestionario estandarizado
x Consentimiento informado
x Computadora personal con software de Microsoft Office
x Material de oficina (hojas de papel bond para fotocopias de las escalas, folders
para organización de documentos, bolígrafos, lápices)
x La aplicación de escalas se realizara en los consultorios del servicio de Nefrología
y/o Psiquiatría y/o salas de espera de la unidad, acorde a las necesidades de los
servicios.
Recursos humanos:
x Un investigador, quien es médico residente del curso de especialidad en
Psiquiatría.
x Médicos adscritos y residentes de psiquiatría del Hospital de Especialidades “Dr.
Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano
del Seguro Social quienes apoyaran en la fase de recolección de datos.
x Dos asesores teóricos y un metodológico
Recursos financieros:
x Los recursos de papelería serán cubiertos por el investigador.
x Las instalaciones e inmuebles son propiedad del Instituto Mexicano del Seguro
Social.
45
12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, comparativo y longitudinal en pacientes mayores
de 18 años de edad, con Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis de la consulta
externa de Nefrología del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Centro
Médico Nacional Siglo XXI.
Se registró en una base de datos en donde se codificaron las características
sociodemográficas, el antecedente de Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis, la
presencia de ideación suicida de acuerdo al cuestionario de Ideación Suicida de
Columbia.
Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión de
acuerdo a la distribución de la variable, utilizandomedia y DE si son variables de
distribución normal, y mediana e IIC de ser no normales. Se realizó análisis bivariado
evaluando la correlación de las variables numéricas como puntaje de la escala con
aspectos demográficos y grado de curso. Se compraron las variables numéricas de
distribución normal con prueba T no pareada, así como prueba de ANOVA en caso de
distribución no normal. Se analizó si existen diferencias en la distribución de frecuencias
de variables categóricas con prueba de Chi2. Se realizó regresión logística multivariada
para analizar los factores asociados al puntaje de escala.
46
13. RESULTADOS
En este estudio tuvimos un total de 50 pacientes que fueron atendidos en el servicio de la
consulta externa de Nefrología de la UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo
Sepúlveda Gutiérrez” de la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI. Sin embargo 20 no
cumplían con criterios de inclusión y 5 fueron excluidos por no completar la información,
quedando así con 35 sujetos en dicho estudio.
De estos 35 sujetos el 42.9 % (n=15) eran del sexo masculino y el 57.1% (20) femenino,
con una edad promedio 44.26 años +14.79 con una edad mínima de 19 años y una edad
máxima de 76 años.
Los pacientes oscilaban entre un peso de 60.271kgs +12.38 y una talla de 1.60 +0.087
con un IMC de 22.63 +5.3.
47
De los cuales el 2.9%(1) saben leer/escribir, el 20%(7) tienen estudios de primaria, el
22.9%(8) tienen estudios de secundaria, el 37.1% (13) estudio hasta la preparatoria, el
11.4% (4) estudiaron licenciatura y solo el 5.7% (2) estudiaron algún pos grado.
48
Los pacientes que tenían empleo eran el 42.9% (15) y los que no tenia empleo era el
57.1% (20)
49
Mencionan también que el 62.9%(22) tienen casa propia, el 17.1%(6) vive en casa
rentada, mientras que el 20%(7) vive en casa prestada.
Respecto al estado civil el 37.1% (13) refiere estar soltero, el 54.3%(19) estar casado, el
5.7%(2) está separado y el 2.9%(1) está divorciado.
50
El 40%(14) refiere no tener hijos, mientras que el 60%(21) refiere si tener hijos; teniendo
de 1 a 5 hijos como máximo. De los cuales el 25.7%(9) tenía 1 hijo, el 17.1%(6) tenía 2
hijos, el 14.3%(5) tenía 3 hijos, y el 2.9%(1) tenía 4 o 5 hijos respectivamente.
51
La religión que profesan es del 88.6%(31) la católica, el 5.7%(2) cristiana y el 5./%(2)
Evangelista o de testigo de Jehová
Además refieren que en el 22.9% (8) no reciben apoyo familiar, el 17.1%(6) refiere el
apoyo de padres, el 22.9%(8) recibe el apoyo de su espos@, mientras que el 17.1%(6)
recibe apoyo de sus hijos, un 14.3%(5) de hermanos y un 5.7% de familiares como tíos,
sobrinos o primos.
52
Se observa que el 82.9%(29) no tiene antecedentes heredofamiliares con diagnóstico
psiquiátrico mientras que el 17.1%(6) si lo presentan(entre los diagnósticos estaban
depresión, ansiedad y esquizofrenia. En ningún caso existió antecedente de suicidio en
sus familiares.
53
Los pacientes tenían diagnóstico de la enfermedad en el 8.6%(3) de un año o menos, el
45.7%(16) con un tiempo de 2 a 5 años, y el 22.9%(8) con diagnóstico de 6 a 10 años y
de 11-30 años respectivamente.
54
Para estos pacientes se observó que el 37.1%(13) no tuvieron tratamiento con diálisis,
mientras que el 62.9%(22) si, de los cuales el 17.1%(6) tuvo tratamiento un año o menos,
el 37.1%(13) con 5 años o menos, el 5.7%(2) 10 años o menos y el 2.9% (1) con un
tiempo de 30 años.
55
También se les interrogo sobre el tiempo de tratamiento con hemodiálisis, encontrando
que el 37.1%(13) tienen un año menos con dicho tratamiento, el 42.9%(15) con 2 a 5
años, el 11.4%(4) con 6 a 10 años y el 8.6%(3) con tiempo de 11 a 20 años.
56
Sobre antecedente de otras enfermedades crónicas se observa que el 71.4% (25) si
presentan otra enfermedad, mientras que el 28.6% (10) no presentaban. El 54.3%(19)
presenta hipertensión, el 22.9%(8) anemia, el 28.6%(10) diabetes, el 2.9%(1) con cirrosis
hepática, déficit visual gravea, hipotiroidismo o Lupus respectivamente. De manera
importante el 14.3%(5) tienen un diagnóstico psiquiátrico actual, referido como insomnio
en su mayoría, así como en un caso depresión. De estos pacientes solo el 11.4%(4)
ingieren medicamento psiquiátrico (clonazepam).
También refieren que 22.9%(8) tiene una pérdida o duelo reciente. Y el 11.4%(4) refiere
tener una deuda económica.
Sin embargo al preguntar sobre el “deseo de estar muerto” durante la vida el 42.9%(15) si
lo presento, mientras que en el último mes el 5.7%(2) lo presento. Se realiza prueba
57
estadística McNemar para comprobar si existe alguna diferencia estadísticamente
significativa encontrando que el 5.7%(2) persistió con el deseo de estar muerto antes y
después, mientras que a lo largo de la vida el 37.1% (13) tuvieron la sensación en alguna
ocasión pero no persistio, mientras que el 57.1%(20) no han tenido este deseo nunca.
Además de revisar las ideas suicidas activas no especificas durante su vida y se observó
que el 5.7%(2) las presentaron mientras que 94.3% no las tuvo y durante el último mes
el 100%(35) no las presentaron. Al ser un valor constante para la variable del último mes
la prueba no puede realizarse.
58
Se realiza comparativo para las ideas suicidas activas con cualquier método sin la
intención de actuar a lo largo de la vida, encontrando solo al 2.9% como positivo, y en el
último mes el 100% como negativo. Al ser un valor constante para la variable del último
mes la prueba no puede realizarse*
59
Se realizó para las ideas suicidas activas con cierta intención de actuar sin un plan
específico en la vida y en el último mes, sin embargo para ambos casos las respuesta fue
negativa. Lo mismo paso para las ideas suicidas activas con un plan específico e
intención en la vida y en el último mes.
Para la evaluación de la gravedad de las ideas durante la vida el 57.1%(20) es de cero, el
2.9%(1) es de 1, el 5.7%(2) de 2, el 22.9%(8) de 3, el 2.9%(1) de 4 y 8.6%(3) de 5, sin
embargo en el último mes todos fueron de cero.
60
Para la frecuencia que se presentó la idea suicida en la vida se observó que durante la
vida el 11.4%(4) lo presento menos de una vez a la semana, el 5.7%(2) una vez a la
semana, el 11.4 (4) de 2 a 5 veces a la semana, el 8.6%(3) diario o casi diario y el
5.7%(2) muchas veces al día, sin embargo en el último mes no las presento.
61
La duración de estas variaron entre el 11.4%(4) son breves, el 5.7%(2) menos de una
hora, el 11.4 (4) de 1-4 horas, el 8.6%(3) más de 8 horas y el 5.7%(2) más de 8 horas al
día, sin embargo en el último mes no las presento.
62
Para la capacidad de controlarlas el 60%(21) no intenta controlar sus pensamientos, el
20%(7) puede controlar sus pensamientos con facilidad, el 8.6%(3) puede controlar sus
pensamientos con poca dificultad, el 8.6%(3) puede controlar sus pensamientos con
bastante dificultad y en el 2.9%(1) era incapaz de controlar sus pensamientos, en el último
mes no presentó ideas.
Para los elementos disuasivos el 60%(21) no presentaron ideas ni intentos, para el
34.3%(12) los elementos disuasivos lo detuvieron antes de que intentara suicidarse, para
el 5.7%(2) definitivamente no lo detuvieron elementos disuasivos, para el último mes no
presentó intentos de suicido. Las causas que mencionaron fueron para el 8.6% (3)
principalmente poner fin al dolor o detenerlo, y para el 31.4% (11) únicamente con el
63
propósito de poner fin al dolor. Solo el 2.9%(1) tenía conducta suicida a lo largo de la vida,
en el último mes ninguno, y este mismo es el que tuvo el intento de suicidio en la vida,
para el último mes ninguno. Teniendo acciones o conductas de preparaciónde un suicidio
en la vida(tomo pastillas)
Para las evaluaciones a lo largo de la vida y en el último mes se reportaron negativas las
conductas dirigidas a provocar lesiones en la vida, al intento interrumpido en la vida, al
intento abortado.
Se realiza además prueba de Xi2 para comprobar si el grado de ideación suicida tiene
relación con el tiempo de la enfermedad sin embargo el valor no es significativo.
(p=0.896, Xi2=8.62)
64
Se realiza el comparativo del tipo de gravedad con los datos sociodemográficos, sin
embargo no se encuentra significancia estadística en: escolaridad (p=0.748, Xi2=19.9), en
el estado civil (p=0.966, Xi2=6.69), para vivienda (p=0.274, Xi2=12.1), para género
(p=0.250, Xi2=6.62), para apoyo de familiar (p=0.786, Xi2=2.43), para antecedentes
psiquiátricos (p=0.159, Xi2=7.95), con la presencia de otras enfermedades (p=0.464,
Xi2=4.6), como hipertensión (p=0.418, Xi2=4.9), o anemia (p=0.353, Xi2=5.4), ni diabetes
(p=0.851, Xi2=1.9),con empleo(p=0.123, Xi2=8.6),religión (p=0.522, Xi2=9.1), IMC
(p=0.813, Xi2=10.1), o quien es su apoyo (p=0.705, Xi2=20.7).
65
Al comparar el deseo de estar muerto durante la vida y el tiempo de la enfermedad
tampoco se encuentra significancia (p=0.276, Xi2=3.8). Se realiza lo mismo durante el
último mes (p=0.715, Xi2=1.3).
Se realiza también comparativo entre presencia de algún diagnóstico psiquiátrico y el
deseo de estar muerto a lo largo de la vida, encontrando que el 8.8%(3) presente ambos
criterios, sin embargo los valores estadísticos no son significativos. (p=0.634, Xi2=0.8).
66
14. DISCUSIÓN
Es bien conocido que la depresión es la alteración psiquiátrica más común en pacientes
con enfermedad renal tratados con hemodiálisis, y que esta puede tener efectos
adversos sobre la evolución de la enfermedad, pues eleva las tasas de morbimortalidad, e
influye negativamente sobre diversos factores somáticos y emocionales del paciente,
definitivos para su recuperación.
Alarcón-Prada en 2004(86), realizó un trabajo donde explica que es fundamental la
psicoeducación a los pacientes y sus familiares sobre la depresión y la importancia de la
consulta temprana. Existen diversas posibilidades de intervención para manejar la
depresión, según su intensidad, siendo la psicoterapia una buena alternativa de
tratamiento que, en los casos más graves, debe combinarse con el uso de psicofármacos,
aunque antes es necesario analizar cuidadosamente los potenciales efectos secundarios
y las interacciones con otras drogas que usualmente toman estos pacientes, y así evitar
consecuencias como el suicidio.
La conducta suicida es un problema de salud mundial importante. En un estudio realizado
por Loga Andrijić y colaboradores en 2014 (87), en pacientes con epilepsia que incluyó
50 pacientes diagnosticados de epilepsia, en donde se evalúa la ideación suicida y los
pensamientos de muerte estuvieron presentes en 38% de los pacientes con epilepsia. Los
síntomas de la depresión en el 52% y en el 48% presentaron sentimientos de
desesperanza, además mencionan que existe una relación significativa de la ideación
suicida con la presencia de dolor crónico y este estudio demostró que el nivel de
desesperanza y desempleo tiene un valor predictivo para la aparición de Ideación suicida
en pacientes con epilepsia.
67
Campo, en 1998 (88); realizó un estudio de trastornos depresivos en pacientes con
hemodiálisis en donde se reporta que los síntomas que alcanzaron mayores puntuaciones
en su evaluación fueron depresión, insomnio, disminución del interés por el trabajo y las
actividades y la falta de introspección
Gurkan y colaboradores en 2015 (89) en su estudio determinaron niveles de ansiedad y
depresión así como las estrategias de afrontamiento del estrés utilizadas en pacientes con
hemodiálisis y pacientes con trasplante renal, donde reportó que las puntuaciones de
ansiedad y depresión fueron significativamente más bajas entre el grupo de trasplante
versus los pacientes de hemodiálisis. Además reportó que en los pacientes con
hemodiálisis, hubo una correlación negativa significativa entre la edad y las estrategias
centradas en el problema, enfocadas en las emociones y no funcionales, y que utilizan
menos estrategias de afrontamiento funcional, además tenían más ansiedad y depresión
que los pacientes trasplantados de riñón.
Otro estudio en el Líbano (90) menciona que la ansiedad, la depresión y los pensamientos
suicidas son comorbilidades muy prevalentes de la enfermedad renal terminal. En este
estudio refieren que el 45% de los pacientes incluidos sufrían de síntomas de ansiedad y
el 50% presentaban síntomas de depresión. La prevalencia de ideación suicida detectada
por la M.I.N.I. es del 37%. Ningún paciente presentó un alto riesgo de suicidio, además
que existe correlación estadísticamente significativa entre la existencia de comorbilidades
orgánicas y la presencia de síntomas de depresión e ideación suicida.
En 2010, Chen (39) y colaboradores realizó un trabajo donde evaluó la depresión y el
suicidio en pacientes con hemodiálisis, examinaron los factores demográficos y
psicológicos asociados con la depresión entre los pacientes en hemodiálisis y observaron
68
las relaciones entre depresión, ansiedad, fatiga, mala calidad de vida relacionada con la
salud y mayor riesgo de suicidio, en 200 pacientes, donde 70 (35,0%) tenían síntomas de
depresión, y 43 (21,5%) habían tenido ideación suicida en el mes anterior. La depresión
se correlacionó significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el número de
enfermedades físicas comórbidas. Los pacientes deprimidos presentaban mayores
niveles de fatiga y ansiedad, ideación suicida más común y peor calidad de vida que los
pacientes no deprimidos.
Pompilli y colaboradores en 2013 (83) realizaron una revisión en donde plantean que la
ideación suicida, que se producen en la diálisis, puede surgir de tener comorbilidad con
depresión y que los síntomas psiquiátricos son frecuentes en los pacientes que se
someten a diálisis.
En un estudio realizado en México (Oaxaca) en pacientes con diagnóstico de cáncer se
mostró que un 20% de esta población tenía una ideación suicida y que esta era
predominante en los pacientes masculinos.
En el presente estudio se encontró una prevalencia baja de ideación suicida en el último
mes y a lo largo de la vida, tampoco se encontró relación con género, IMC o factores
sociodemográficos, sin embargo a lo largo de la vida el 42.9%(15) presentaron deseos de
estar muertos. de los cuales el 5.7% persiste sin importar el grado de la enfermedad.
A diferencia de los estudios previamente mencionados no se encontró relación
significativa, y esto puede estar ocurriendo a que la muestra de dicho estudio es muy
pequeña, sin embargo nos dio pautas para saber el comportamiento en la población
mexicana.
Otro punto importante es decir que tampoco se evaluó específicamente una escala de
depresión y ansiedad como en otros estudios previos, lo cual sería importante que se
69
realizará en investigaciones futuras, para ver si dichos diagnósticos están relacionados
con la ideación suicida y que tan frecuentes son en la población mexicana.
Una de las limitaciones de este estudio y propuesta para futuro sería indudablemente el
comparativo de la ideación suicida en el último año, antes que en el último mes, dado que
los diagnósticos de enfermedad se presentan en el último año, y la propuesta es que a
mayor tiempo de enfermedad hay mayor gravedad de ideas suicidas, así como la
presencia.
70
15. CONCLUSIONES.
Si bien se puede concluir que en esta muestra la prevalencia es baja, que no tiene
relación con el tiempo de la enfermedad, y que además la gravedad tampoco se asocia a
algún factor sociodemográfico a diferencia de otros estudios, la muestra es menora 50
sujetos, que es el tamaño de muestra usado en los estudios en donde se reflejan datos
significativos, y además se enfocan más en diagnósticos de ansiedad o depresión, más
que en la ideación suicida, creando así un panorama de esta situación para la población
mexicana, teniendo como propuesta para futuras investigaciones colectar una muestra
mayor y además incluir estas evaluaciones para tener un dato mas real.
71
72
16. INSTRUMENTOS
- Escala de Valoración de la Universidad de Columbia sobre la Intensidad de Ideas
Suicidas (Anexo 2)
La Escala de Valoración de la Universidad de Columbia sobre la Intensidad de Ideas
Suicidas (C-SSRS, por sus siglas en ingles) es un cuestionario semi-estructurado
administrado por un clínico desarrollado por K. Poner et al., en el 2009 en la Universidad
diseñado para interrogar la ocurrencia, severidad y frecuencia de las ideas relacionadas al
suicidio así como las conductas durante el periodo de valoración. El periodo en tiempo de
éste cuestionario es: en el último mes y a lo largo de la vida. Contiene preguntas
adicionales como la frecuencia, duración, intensidad, control, detractores, y razones para
las ideas suicidas, y la letalidad de la conducta suicida previa en caso de existir.
73
16.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
x VARIABLE x DESCRIPCION DE LA
VARIABLE
x ESCALA DE
MEDICION
x Edad x Tiempo transcurrido a
partir del nacimiento del
individuo
x Cuantitativa discreta:
numero de años
x Sexo x Según sexo biológico de
pertenencia: masculino y
femenino
x Cualitativa nominal:
x 1: masculino 2:
femenino
x Escolaridad x Periodo de tiempo que
dura la estancia de una
persona en una escuela
para recibir enseñanza
x Cualitativa ordinal:
x 1: primaria o menor
x 2: Secundaria o
preparatoria
x 3: licenciatura 4:
Técnica
x Ocupación x Actividad que ejerce
actualmente el sujeto en
estudio
x Cualitativa nominal
x 1:veterinario 2:ama de
casa 3:empleado
4:guardia de seguridad
5:pensionado
6:fotografo 7:interprete
traductor
x 8: taxista 9:docente
x 10:ingeniero
11:enfermero
12:técnico dental 13:
administrador
x Estado civil x Condición de un
individuo en lo que
respecta a sus
relaciones con la
sociedad
x Cualitativa nominal
x 1:soltero
2:casado/unión libre
3:divorciado 4:viudo
x Hijos x Aquel individuo respecto
de su madre y de su
padre; esta situación
implica una relación de
consanguinidad entre
padres e hijos
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Religión x Práctica humana de
creencias existenciales,
morales y
sobrenaturales.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Apoyo familiar en la
enfermedad
x Proceso de
socialización, en el
cuidado de la
enfermedad, apoyo con
valores y costumbres
que les
permita adaptarse a la
sociedad como personas
activas y productivas.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Antecedente
Heredofamiliares de
Padecimientos
x Los miembros de una
familia comparten riesgo
de contraer
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
74
psiquiátricos enfermedades
psiquiátricas dado que
algún familiar previo ya
fue diagnosticado.
x
x Antecedente de
Suicidio en Familiares
de Primer Grado
x Los miembros de una
familia comparten riesgo
de contraer
enfermedades
psiquiátricas dado que
algún familiar previo ya
fue diagnosticado.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Enfermedades
Crónicas
x Son enfermedades de
larga duración y por lo
general de progresión
lenta.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x diagnóstico
Psiquiátrico previo
x La presencia de un
conjunto de síntomas
que, por su importancia
o consecuencias,
merece algún tipo de
atención clínica
psiquiátrica previamente.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x diagnóstico
Psiquiátrico
Actualmente
x La presencia de un
conjunto de síntomas
que, por su importancia
o consecuencias,
merece algún tipo de
atención clínica
psiquiátrica actualmente.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Consumo de
medicamento
psiquiátrico
x Se refiere a la ingesta de
tratamiento
farmacológico enfocado
a mejorar algún trastorno
mental.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Pérdida o duelo
reciente
x Proceso de adaptación
emocional que sigue a
cualquier pérdida(carenci
a o privación de lo que
se poseía)
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Deuda Económica x Compromiso de pago
monetario obligado entre
dos entidades
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Deseo de estar muerto
(a)
x Pensamientos
recurrentes de querer
morir
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Ideas suicidas activas
no específicas
x
x Pensamientos generales
y no específicos relativos
al deseo de poner fin a
su vida
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Ideas suicidas activas
con cualquier método
(no un plan) sin la
intención de actuar
x El(la) paciente confirma
que ha tenido ideas
suicidas y ha pensado en
al menos un método
durante el período de
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
75
evaluación. Esto se
diferencia de un plan
específico con detalles
elaborados de hora, lugar
o método (por ejemplo, la
idea de un método para
matarse, pero sin un plan
específico
x Ideas suicidas activas
con cierta intención de
actuar, sin un plan
específico
x El paciente refiere que
ha tenido cierta intención
de llevar a cabo tales
ideas
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Ideas suicidas activas
con un plan específico
e intención
x El paciente presentan
ideas de quitarse la vida
con un plan detallado y
parcial o totalmente
elaborado, y tiene cierta
intención de llevar a
cabo este plan.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Gravedad de las ideas
suicidas
x Escala que evalúa el
grado de las ideas
suicidas
x Cuantitativa nominal
x 1:1, 2:2, 3:3, 4:4 ,5:5
x Frecuencia de las
ideas suicidas
x Veces que ha tenido las
ideas suicidas.
x Cuantitativa nominal
x 1:Menos de una vez a
la semana.
x 2:Una vez a la
semana.
x 3:De 2 a 5 veces a la
semana.
x 4:Diario o casi diario.
x 5:Muchas veces cada
día.
x Duración de las ideas
suicidas
x Duración que han tenido
las ideas suicidas.
x Cuantitativa nominal
x 1:Son breves (algunos
segundos o minutos).
x 2: Menos de una hora
o algo de tiempo.
x 3: De 1 a 4 horas o
bastante tiempo.
x 4:De 4 a 8 horas o la
mayor parte del día.
x 5: Más de 8 horas
(persistentemente) o
en forma continua
x Capacidad de
controlar las ideas
suicidas
x Capacidad de procesar y
abstener realizar las
ideas suicidas
x Cualitativa nominal
x 1: Puede controlar sus
pensamientos con
facilidad.
x 2: Puede controlar sus
pensamientos con
poca dificultad.
x 3: Puede controlar sus
pensamientos con
alguna dificultad.
x 4: Puede controlar sus
76
pensamientos con
bastante dificultad.
x 5: Es incapaz de
controlar sus
pensamientos.
x 0: No intenta controlar
sus pensamientos
x Elmentos disuasivos
de la ideación suicida
x Elementos (factores) que
eviten se lleve acabo la
ideación suicida
x Cualitativa nominal
x 1: Los elementos
disuasivos
definitivamente lo(la)
detuvieron antes de
que intentara
suicidarse.
x 2: Los elementos
disuasivos
probablemente lo(la)
detuvieron.
x 3: No existe la certeza
de que lo(la) hayan
detenido elementos
disuasivos
x 4: Es muy probable
que no lo(la) hayan
detenido elementos
disuasivos.
x 5: Definitivamente no
lo(la) detuvieron
elementos disuasivos.
x 0) No aplica
x Razones que causan
las ideas suicidas
x Elementos (factores) que
inciten o motiven se lleve
acabola ideación suicida
x Cualitativa nominal
x 1: Únicamente para
llamar la atención, por
venganza o para
obtener una reacción
de otras personas.
x 2: Principalmente para
llamar la atención, por
venganza o para
obtener una reacción
de otras personas.
x 3: Tanto para llamar la
atención, por venganza
o para obtener una
reacción de otras
personas, como para
poner fin al dolor o
detenerlo4)
Principalmente para
poner fin al dolor o
detenerlo (usted no
podía seguir viviendo
con el dolor o en la
forma en que usted se
estaba sintiendo).
77
x 5: Únicamente para
poner fin al dolor o
detenerlo (usted no
podía seguir viviendo
con el dolor o en la
forma en que usted se
estaba sintiendo).
x 0: No aplica
x Intento Suicida Real x Acción que pueda
provocar lesiones a sí
mismo(a), cometida con
al menos cierto deseo de
morir, como
consecuencia del acto.
La conducta se pensó en
parte como un método
para matarse.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Intento suicida
Interrumpido
x Cuando el paciente
interrumpe (con una
circunstancia
externa) antes de
que comience a
realizar el acto que
potencialmente
podría dañarlo(a) (si
no fuera por esta
circunstancia, se
habría producido un
intento real)
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Intento suicida
abortado
x Cuando el paciente
comienza a hacer lo
necesario para
intentar suicidarse,
pero se detiene
antes de llevar a
cabo realmente
cualquier conducta
autodestructiva.
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
x Acciones o conductas
de preparación de un
suicidio
x Preparación o
acciones cuyo fin es
un inminente intento
suicida
x Cualitativa nominal
x Si: 1 No: 0
78
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88
18. ANEXOS.
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
89
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ANEXO 2. Cuestionario de Recolección de Datos Sociodemográficos.
90
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Portada
Índice
1. Resumen
2. Introducción
3. Antecedentes
4. Justificación
5. Planteamiento del Problema
6. Pregunta de Investigación
7. Objetivos
8. Hipótesis
9. Materiales y Métodos
10. Aspectos Éticos
11. Recursos Materiales y/o Humanos y Financiamiento
12. Análisis Estadístico
13. Resultados
14. Discusión
15. Conclusiones
16. Instrumentos
17. Referencias Bibliográficas
18. Anexos