Referencia-y-contrarreferencia-de-pacientes-de-la-Clnica-de-Medicina-Familiar-Gustavo-A -Madero-del-I S S S T E

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
UNIDAD ACADÉMICA 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR 
“GUSTAVO A. MADERO” 
 
 
 
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA 
DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A 
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
PRESENTA: 
DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. EFRÉN RAÚL PONCE ROSAS 
 
 
 REGISTRO 314. 2009 JULIO 2009 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE 
MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A 
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIÓN: 
PROFESORA TITULAR 
 
 
 
 
 
DRA. LAURA ELENA SÁNCHEZ ESCOBAR 
 
PROFESORA TITULAR 
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR 
 
 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” 
I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F 
 
 
 
 
 
 
III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE 
MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A 
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIÓN 
DIRECTOR DE TESIS: 
 
 
 
 
 
 
DR. EFRÉN RAÚL PONCE ROSAS 
 
PROFESOR TITULAR “A”,T.C. 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN 
 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. 
 
 
 
 
 
 
 
 
IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE 
MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A 
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS 
 
 
 
 
 
AUTORIDADES DE LA CLÍNICA 
“GUSTAVO A. MADERO”, I.S.S.S.T.E 
 
 
 
 
DRA. MARÍA TERESA HERNÁNDEZ CUEVAS 
DIRECTORA 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” 
I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F 
 
 
 
DR. LUIS BELTRÁN LAGUNES 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” 
I.S.S.S.T.E, MÉXICO, D.F 
 
 
 
 
 
 
V 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA CLÍNICA DE 
MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E A 
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
 
 
PRESENTA: DRA. EZBEIDY PAYÁN VIVAS 
 
 
 
 
AUTORIDADES DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
DE LA U.N.A.M 
 
 
 
 
DR. FRANCISCO JAVIER GÓMEZ CLAVELINA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M 
 
 
 
 
DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA 
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M 
 
 
 
 
DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES 
COORDINADOR DE DOCENCIA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M 
 
 
 
VI 
 
 
 
 
 
 
 
 
El Médico Familiar tiene una gran responsabilidad 
 pero también una excelente oportunidad para ayudar 
no sólo al paciente 
sino a todos los elementos de su núcleo 
por que el no conoce grupos, conoce a cada integrante 
en cualquier contexto 
lo que repercute en el beneficio del paciente 
y su familia. 
Anónimo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
Gracias a Dios por la vida que me ha dado y por los padres con que me bendice por que con 
su amor y apoyo incondicional he logrado cumplir mis sueños más anhelados, gracias por 
ponerme en este camino. 
 
 
Gracias a Marco, mi esposo, con quien he recorrido parte de mi vida personal y 
profesional, gracias por su apoyo y ayudarme a crecer. 
 
Gracias a mi hermano por su apoyo y su cariño a pesar del poco tiempo que tuve para él. 
 
Gracias a todos y cada uno de los doctores (as) y tutores (as) que me compartieron sus 
conocimientos y experiencias. 
 
Gracias a los pacientes a mis compañeras (os), familiares y amigas (os) y a todos aquellos 
que contribuyeron a mi formación no sólo como especialista sino también como ser 
humano. 
 
Gracias Lulú, Noé y Luis por su valiosa ayuda. 
 
 
 
 
 
VIII 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IX 
 
RESUMEN 
 
 
Objetivo: Describir la referencia y contrarreferencia de pacientes de la Clínica de Medicina 
Familiar “Gustavo A. Madero” del I.S.S.S.T.E a segundo y tercer nivel de atención 
médica. 
 
Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. 
 
Material y métodos: El estudio se realizo en la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. 
Madero” del I.S.S.S.T.E en el área de archivo (expedientes). La población en estudio 
fueron todos los pacientes de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” 
referidos a los hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica durante el año 2006 
que contaron con formato de referencia SM1-17 en su expediente. La muestra de trabajo 
fue aleatoria y representativa por mes (230 expedientes) y se aplicaron los siguientes 
criterios: confianza de 92%, variabilidad de P= 0.8 y Q= 0.2, con una precisión de 6% a 
través de un instrumento integrado por 27 variables. El trabajo de campo se realizó en el 
periodo de junio del 2007 a mayo del 2009. 
 
Resultados: En el año 2006 se otorgaron un total de 66,847 consultas en la Clínica de 
Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” del ISSSTE de las cuales se refirieron a 2º nivel 
3825 y a 3er nivel 1036; con un indicador de referencia del 8.38 % el cual es mayor a lo 
establecido en otras instituciones (5%). Las especialidades con mayor frecuencia de 
derivaciones fueron: Ortopedia (16.5%), Oftalmología (12.6%), Ginecología (8.3%), 
Medicina Interna (7.8%) y Cardiología (6.5%). La concordancia diagnóstica fue del 18.3%. 
La tasa de contrarreferencia fue de 16.5%. El tiempo transcurrido de regreso del paciente a 
la clínica posterior a la referencia fue en promedio de 130.8 días. El mayor número de 
derivaciones corresponden al sexo femenino (67.4%) y la edad media fue de 48.8 años. La 
existencia de historia clínica y genograma fue del 45.2% y 3.9% respectivamente. 
 
Conclusiones: Se encontró que existe coincidencia significativa en el tipo de 
especialidades a las que se deriva con mayor frecuencia en los resultados expuestos por 
otros autores de países como España y que la comunicación entre los diferentes niveles de 
atención médica es pobre e inconstante, con una gran pérdida de información (mínima 
contrarreferencia) útil para la continuidad de la atención del paciente y la retroalimentación 
del médico. Además que la tasa de concordancia diagnóstica fue baja y el tiempo promedio 
de regreso del paciente a la clínica prolongado. 
 
Palabras clave: referencia y contrarreferencia, concordancia diagnóstica, niveles de 
atención médica. 
 
 
 
 
 
 
X 
 
SUMMARY 
 
Objective: To describe the reference and counter-reference in a primary health care 
medicalunit (I.S.S.S.T.E “Gustavo A. Madero”) and the second and third’ levels medical 
care. 
 
Design: Observational, descriptive, cross-over and retrospective study. 
 
Materials and Methods: The study was developed in the primary health care medical unit 
(“Gustavo A. Madero”) in the archive area (medical records). In the population aim, were 
included all the affiliated patients to the medical care unit that were sent second and third´ 
levels medical care through out 2006 year, the referrals must´ve counted with the SMI-17 
format included in the medical record. The sample assigned, was random and 
representative per month (230 medical records) and were applied the following criteria: 
confidence’s level 92%, variability P= 0.8 and Q= 0.2, accuracy 6% done through an 
integrated instrument composed by 27 study variables. 
 
 
Results: In 2006 Gustavo A Madero I.S.S.S.T.E medical care unit, awarded 66,847 
medical consultations, 3825 were referrals though second level medical care and 1036 to 
third leve medical care, the reference indicator was 8.38% which exceeds as permitted by 
others institutions (5%). Medical specialties with the highest number of referrals were: 
Orthopedics (16.5%), Ophtalmology (12.6%), Ginecology (8.3%), Internal Medicine 
(7.8%), Cardiology (6.5%). The concordance diagnosis was 18.3%. the counter-reference 
rate was 16.5%.The lapse time to coming patient back from second and third level to 
primary level medical care had an average 130.8 days. Regarding gender referrals, the 
greater number of patients were females (67.4%). Average age was 48.8% years. The 
existence of clinical background and genogram were 45.2% and 3.9% respectively. 
 
Conclusions: We found that specialties to which most often patients are referred from the 
primary health care medical unit (“Gustavo A. Madero”) are almost the same as those 
shown by other authors in other countries like Spain. Unfortunately the communication 
between different medical care’ s levels were poor and inconstant with a large loss of 
information (minimal counter reference) which is useful for the continuity of patient care 
and medical feedback. On the other hand the diagnosis concordance rate is low and the 
average time to return the patient to the clinic was extended. 
 
 
Key Words: Reference counter-reference, diagnosis concordance, medical care’s levels. 
 
 
 
 
 
XI 
 
 
ÍNDICE Página 
 
 
1 MARCO TEÓRICO 
1.1 Antecedentes del Sistema de Referencia y Contrarreferencia 1 
1.2 Definiciones generales de referencia y contrarreferencia 5 
1.2.1 Definiciones de referencia y contrarreferencia en el ISSSTE 6 
1.3 Antecedentes históricos del sistema de referencia y contrarreferencia en el 
ISSSTE 8 
1.4 Procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes en el 
 ISSSTE 13 
1.5 Ventajas del sistema de referencia y contrarreferencia 18 
1.6 Desventajas del sistema de referencia y contrarreferencia 19 
1.7 Principales causas de referencia en los sistemas de salud 19 
1.8 El primer nivel de atención médica sus funciones e importancia como 
 determinante de salud y la referencia y contrarreferencia 20 
1.9 Impacto en la continuidad de la atención del paciente y la retroalimentación del 
 médico familiar 22 
1.10 Planteamiento del Problema 26 
1.11 Justificación 30 
1.12 Objetivo General 31 
1.13 Objetivos Específicos 31 
2 MATERIAL Y MÉTODOS 
2.1 Tipo de estudio 33 
2.2 Diseño de investigación del estudio 33 
2.3 Población, lugar y tiempo 33 
2.4 Muestra 35 
2.5 Criterios de inclusión y exclusión 35 
2.5.1 Criterios de inclusión 35 
2.5.2 Criterios de exclusión 35 
2.6 Variables de estudio 35 
2.7 Definición conceptual y operativa de las variables 37 
2.8 Diseño estadístico 38 
2.8.1 Propósito estadístico de la investigación 38 
2.9 Instrumento de recolección de datos 39 
2.10 Método de recolección de datos 39 
2.11 Maniobras para evitar o controlar sesgos 40 
2.12 Prueba piloto 41 
2.13 Procedimientos estadísticos 41 
2.14 Cronograma 44 
2.15 Recursos humanos, materiales, físicos y financiamiento del estudio 44 
2.16 Consideraciones éticas 44 
 
 
 
 
XII 
 
 
3 RESULTADOS 
3.1 Referencias al 2º y 3er nivel de atención médica de la Clínica de Medicina Familiar 
 “Gustavo A. Madero” en el año 2006 48 
3.2 Consultorio 50 
3.3 Turno 51 
3.4 Registro del domicilio del paciente en expediente clínico 51 
3.5 Registro del número telefónico del paciente 51 
3.6 Existencia de historia clínica en expediente clínico 51 
3.7 Existencia de genograma en expediente clínico 52 
3.8 Registro de la unidad médica que refiere en formato SM1-17 53 
3.9 Registro de la unidad receptora en formato SM1-17 53 
3.10 Registro de la especialidad receptora en formato SM1-17 54 
3.11 Edad de los pacientes referidos 56 
3.12 Sexo de los pacientes referidos 56 
3.13 Registro de la cédula de identificación del paciente en el formato SM1-17 56 
3.14 Existencia de resumen clínico del paciente en formato SM1-17 56 
3.15 Registro de diagnóstico presuntivo en formato SM1-17 56 
3.15.1 Congruencia entre el diagnóstico y la especialidad de referencia 57 
3.16 Registro del motivo de la referencia 57 
3.17 Asistencia del paciente a la clínica después de la referencia 58 
3.18 Frecuencia de consulta del paciente después de la referencia 58 
3.19 Frecuencia de formatos de contrarreferencia en el expediente clínico 59 
3.20 Información proporcionada por el paciente y descrita en expediente clínico 
 en ausencia de formato de contrarreferencia 59 
3.21 Diagnósticos proporcionados por el paciente 59 
3.22 Fecha de emisión de la contrarreferencia 59 
3.23 Fecha en que regreso el paciente a la clínica con diagnóstico 
 de contrarreferencia 60 
3.24 Tiempo transcurrido en días entre la fecha de referencia y el regreso 
 del paciente a la clínica 60 
3.25 Porcentaje de cumplimiento del objetivo de la referencia 60 
3.26 Concordancia entre el diagnóstico del médico emisor con el emitido 
 por el médico de 2º y 3er nivel 61 
4 DISCUSIÓN 62 
5 CONCLUSIONES 69 
6 REFERENCIAS 72 
7 ANEXOS 74 
 
 
 
 
 
 
1 
 
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES DE LA 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “GUSTAVO A. MADERO” DEL 
I.S.S.S.T.E A SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 
 
1.- MARCO TEÓRICO 
 
1.1 ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 
 
Desde 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dejó establecido que el hospital es parte 
integrante de una organización medica y social cuya misión consiste en proporcionar a la 
población una asistencia médico-sanitariacompleta tanto curativa como preventiva y cuyos 
servicios llegan hasta el ámbito familiar; siendo además un centro de formación de personal 
sanitario y de investigación1. 
 
Históricamente la Medicina Familiar surgió como un esfuerzo por ofrecer una atención médica 
humanizada e integral. En la década de los 90s la crisis mundial de los sistemas de servicios de 
salud obligo a pensar en calidad relacionada con costo efectividad, eficiencia del sistema y 
función de los distintos esquemas de utilización de los recursos médicos. Los estudios 
comparativos entre sistemas demostraron que los que tenían una fuerte base de atención primaria 
con alta calidad, medicina familiar, además de proveer mejor atención médica, son más costo 
efectivos 4,5. 
 
Ahora bien, en todos los países del mundo los sistemas de salud están sometidos a procesos de 
modernización y reforma con el objetivo de adecuar sus capacidades tanto a las crecientes 
exigencias y demandas por parte de los pacientes como a las cada vez mayores restricciones de 
los fondos públicos y dado que uno de los objetivos de los gobiernos es asegurar el acceso al 
sistema de salud a todos sus ciudadanos, es crucial que las autoridades hagan el mejor uso de los 
recursos, es por ello que han hecho de la referencia y contrarreferencia de pacientes un 
procedimiento, un modelo, un sistema o simplemente una estrategia administrativo asistencial de 
mucha importancia, que al estar bien implementado, permite el desplazamiento “justificado” del 
2 
 
enfermo hacia establecimientos de mejor o mayor capacidad de respuesta a las necesidades del 
paciente y no como una práctica de “enviar enfermos” sin responsabilidad de quien lo remite2,3. 
 
Generalmente, los países diseñan la organización de la oferta de servicios con la finalidad de 
asegurar la continuidad de la atención, mejorando la organización de la misma según niveles de 
complejidad, de tal forma que para los diferentes tipos de demanda se organizan los niveles de 
resolución; así en el primer nivel de atención se desarrollan principalmente actividades de 
promoción y prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las demandas de salud 
más frecuentes; en el 2º nivel de atención médica se otorga consulta especializada a necesidades 
de salud de complejidad intermedia y en el 3er nivel de atención los hospitales cuentan con 
recursos más sofisticados se atienden casos de alta complejidad y en algunos países existe un 
cuarto nivel que abarca a los institutos, los cuales en muchas ocasiones se encuentran 
relacionados con universidades y atienden casos de extrema complejidad o enfermedades de alto 
costo, pero esto difiere en cada país y muchas veces se integra en el tercer nivel. 
 
Clásicamente se distinguen tres niveles de atención, el primer nivel es el más cercano a la 
población, o sea el nivel de primer contacto, en el segundo nivel se encuentra a los hospitales de 
primera opción de referencia y el tercer nivel es el formado por los hospitales de alta 
especialidad y tecnología, así como por los institutos 22. 
 
Mientras que hay poca variabilidad en la conceptualización estructura y funcional del segundo y 
tercer nivel, existe una gran variedad de estructuras para el primer nivel de atención. Según el 
país este primer nivel puede ser formado por diferentes estructuras o formas organizativas: 
médicos de familia en consultorios individuales o en clínicas, centros de salud, policlínicos o una 
combinación de estas variantes. Pero lo que más difiere entre diferentes sistemas de atención en 
salud en el mundo, es el grado de definición explícita de los niveles de atención, de sus funciones 
y de sus relaciones. 
 
El Servicio de Salud del Reino Unido tiene niveles de atención institucionalizados con un primer 
nivel bien definido en el cual los médicos de familia juegan un papel central. En este sistema los 
3 
 
pacientes no tienen acceso directo al segundo nivel, pero siempre deben entrar al sistema de 
salud a través de su médico de familia (o servicio de urgencias) 22. 
 
En el sistema de seguro social de Bélgica el primer nivel tiene un papel reconocido y aquí 
también el médico de familia tiene un rol preponderante, pero contrario a lo que ocurre en Reino 
Unido se tiene un acceso directo al segundo y tercer nivel. El sistema tiene además un importante 
grado de comercialización donde el proveedor es un médico privado y paciente paga la consulta 
según tarifas del seguro social, quien reembolsa 2/3 del costo del paciente. Esta comercialización 
implica que existe una competición entre médicos y servicios tanto dentro de cada nivel como 
entre los niveles, lo cual tiende a romper la relación entre los mismos 22 . 
 
En Estados Unidos el sistema de salud se rige por la atención gerencial, lo que implica que las 
grandes corporaciones aseguradoras compiten por afiliados en un mercado de salud, donde se 
observa por tanto la casi inexistencia del primer nivel e incluso de una definición de niveles. 
 
En América Latina la mayoría de los sistemas de salud están conformados por un sector privado, 
un seguro social para las personas con un trabajo formal y un servicio público para los menos 
beneficiados económicamente. Estos sistemas de salud tienen un nivel de integración variado ya 
que mezclan elementos de los sistemas antes mencionados. 
 
El desarrollo de la atención primaria en salud en el caso de Cuba a evidenciado desde sus inicios 
que para favorecer y garantizar una atención continuada a los pacientes era necesario establecer 
una adecuada regionalización, definida como el procedimiento mediante el cual se 
interrelacionan en un territorio dado las distintas unidades administrativas, de producción, 
servicios y formación de recursos humanos para la salud, con el propósito de elevar el nivel de 
salud de la población con la óptima utilización de los recursos y medios existentes para dichas 
actividades 16. La regionalización de los servicios y específicamente la interrelación entre el 
médico de familia, el policlínico y los hospitales es la clave para el desempeño de una adecuada 
interrelación entre los diferentes niveles de atención 16. 
 
4 
 
En la Secretaria de Salud del país el sistema de referencia y contrarreferencia administra las 
solicitudes de referencia y contrarreferencia de todas las unidades médicas que pertenecen a ella 
el sistema esta diseñado para operar en los tres niveles de atención existentes del sistema 
nacional de salud, es decir de manera vertical y horizontal, también permite operar a nivel de 
servicios que ofrece cada una de las unidades, es decir si un nivel no cuenta con un servicio pero 
otra unidad del mismo nivel cuenta con el solicitado, la referencia se realiza hacia el mismo nivel 
(nivel horizontal). La referencia y contrarreferencia es un procedimiento administrativo de 
coordinación que emana del modelo de atención a la salud para la población abierta, donde las 
diferentes instituciones involucradas asumen los derechos y obligaciones correspondientes y 
conforman una red de servicios en salud 21. 
 
Algunas de las ventajas que se tiene al adoptar el sistema de referencia y contrarreferencia son 
las siguientes, desde el punto de vista de la Secretaria de Salud: 
 
• Los pacientes sólo se desplazan cuando es requerido, no hay desplazamiento sin cita, 
puesto que se realiza una confirmación de recepción del paciente antes de hacerlo viajar 
al hospital de destino. 
• Los pacientes reciben la atención que van requiriendo en el nivel indicado 
• Se tiene la certeza de que al paciente será recibido en la unidad de destino 
• Cada unidad contará con la información necesaria y oportuna que le servirá para la toma 
de decisiones como: cuantos pacientes refiere al mes, cuantas referencias son aceptadas, 
cuantas son rechazadas, el motivo de rechazo de un paciente referido, cuantas 
contrarrefrencias se realizan al mes,etcétera. 
• En todo momento conocer el estado en el que se encuentra una solicitud de referencia. 
 
En el caso de México existe dentro del sistema de salud, el sistema de referencia y 
contrarreferencia, que fue implementado como una alternativa para dar solución a los diferentes 
problemas de acuerdo a su grado de complejidad dada la saturación que se presentaba en los 
diferentes hospitales ya que se atendían todo tipo de problemas sin diferenciar las causas de 
primer, segundo o tercer nivel. 
 
5 
 
El ISSSTE en particular inició su operación subrogando servicios a ocho hospitales a fin de que 
proporcionaran especialidades como Obstetricia en el Dalinde y el Lourdes, cirugía en el De La 
Torre y el Higía, medicina general en Arista y San Lorenzo, atención a pacientes con 
tuberculosis en el Soriano y atención a enfermos con padecimientos infecto-contagiosos en el 
Hospital Inglés 20, hasta llegar a lo que hoy se tiene en la institución, un sistema de referencia y 
contrarreferencia que involucra tanto al primer como al segundo y tercer nivel de atención 
médica. 
 
1.2 DEFINICIONES GENERALES DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 
 
Se entenderá por SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA al conjunto de 
normas técnicas y administrativas que permiten prestarle al usuario de manera adecuada, el 
servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud, 
con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia 1, 2. Así mismo este régimen facilita el flujo de 
usuarios y elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y las unidades familiares. 
 
Se define como REFERENCIA: la transferencia formal mediante un instrumento uniforme y 
oficializado para la atención del usuario con una necesidad de salud que supera la capacidad de 
resolución del proveedor a otro de un nivel de mayor, de menor o igual complejidad en la 
asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios o 
disponibles no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente. Sinónimos: remisión, 
interconsulta y derivación 1,2. 
 
Se entiende como CONTRARREFERENCIA a la transferencia formal del proveedor de un 
mayor, menor o igual nivel de complejidad a otro para el seguimiento del caso, con la 
información de la atención prestada, indicaciones a seguir o resultados de apoyo diagnóstico. 
Sinónimos: retorno y contrarremisión 1,2. 
 
 
 
6 
 
1.2.1 DEFINICIONES DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL 
I.S.S.S.T.E 
 
Dentro de las políticas de operación del instituto y en el manual de procedimientos del SRC se 
habla de REFERENCIA cuando: 
 
- El diagnóstico o tratamiento de un paciente rebase la capacidad resolutiva de la unidad médica, 
deberá referirse a la unidad receptora del siguiente nivel de atención, que cuente con las 
especialidades médicas y la infraestructura necesaria para solucionar la problemática de salud del 
derechohabiente. 
 
- Toda referencia, deberá realizarse con base al “Programa de Regionalización de Servicios de 
Salud” 
 
- El formato SM1-17 será de uso obligatorio en la Referencia y Contrarreferencia de pacientes, 
así como su aplicación en todas las unidades médicas del instituto. 
 
- El médico tratante será responsable de requisitar en forma legible con letra de molde o a 
maquina, el anverso del formato “Solicitud de Servicios de Referencia y Contrarreferencia” 
(SM1-17), anexando en su caso los estudios de laboratorio o gabinete que se le hayan practicado, 
así miso de acuerdo al diagnóstico y a la gravedad del mismo determinará el medio de transporte 
y el número de acompañantes. 
 
- Toda solicitud de servicios de Referencia y Contrarreferencia debidamente requisitada, 
implicará que el paciente tiene vigente sus derechos. 
 
- Antes de referir al paciente la unidad emisora deberá confirmar a éste, la fecha, servicio y hora 
de la cita en que le otorgarán la atención médica en la unidad receptora, remitiéndolo a la 
Subdirección Administrativa para la gestión de viáticos y pasajes, cuando esta proceda. 
 
7 
 
- Cuando la unidad médica receptora no pueda proporcionar la atención médica y/o los apoyos 
de auxiliares diagnóstico y de tratamiento, por imprevistos en el funcionamiento de los equipos o 
carencia de recursos, deberá proceder a la subrogación de los servicios requeridos, con cargo a su 
presupuesto. 
 
- Invariablemente todas las solicitudes de referencia deberán ser valoradas y autorizadas por el 
titular de la unidad o por quién esté a cargo de la misma. 
 
- Las unidades médicas emisoras deberán llevar el control de las solicitudes de referencia y 
contrarreferencia, que permita el seguimiento de los pacientes, integrando y enviando un informe 
mensual a la Subdelegación Médica correspondiente y está a su vez integra un consolidado por 
unidad médica, remitiéndolo a la Subdirección de Planeación y Evaluación de la Subdirección 
General Médica, con periodicidad mensual. 
 
- Toda referencia que genere más de cuatro consultas subsecuentes del mismo caso y diagnóstico, 
deberán ser justificadas por escrito al director del Hospital Regional y al Subdelegado Médico, 
cuando se trate de Hospitales Generales y Clínicas Hospital 
 
- La referencia y contrarreferencia de pacientes, a unidades subrogadas deberán aplicar las 
normas establecidas en el procedimiento correspondiente. 
 
- Solo los Hospitales Regionales podrán referir pacientes al Centro Médico Nacional “20 de 
Noviembre” 
 
De CONTRARREFERENCIA se habla cuando: 
 
- Todo paciente que acuda a una unidad médica con el formato “Solicitud de Servicios de 
referencia y contrarreferencia” se le deberá proporcionar la atención requerida y bajo ninguna 
circunstancia, podrá ser contrarreferido sin haber recibido la atención médica solicitada por la 
unidad emisora. 
 
8 
 
- Una vez que se haya concluido la atención médica motivo de la referencia se deberá proceder a 
la contrarreferencia del paciente a la unidad médica de adscripción para su control y seguimiento 
y en su caso el alta correspondiente. 
 
- El médico especialista de la unidad receptora, determinara de acuerdo a la valoración que 
realice al paciente, si es necesario que este siga atendiéndose subsecuentemente en esta unidad, 
para lo cual establecerá el número de acompañantes y medio de transporte, en caso necesario. 
 
- En caso de que el paciente no requiera consultas subsecuentes se procederá la contrarreferencia 
a la unidad médica que lo refirió inicialmente, mediante el formato SM1-17 debidamente 
requisitado en su reverso. 
 
- El director de la unidad médica o la persona designada por él, será responsable de dar el visto 
bueno a la contrarreferencia. 
 
- Una vez autorizada la contrarreferencia, el paciente deberá acudir en forma inmediata a 
solicitar la atención médica de la unidad que lo refirió a fin de que el médico tratante le otorgue 
la atención en forma oportuna y de calidad que garantice su seguimiento y se provea la dotación 
de medicamentos 6. 
 
1.3 ANTECEDENTES HISTORICOS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y 
CONTRARREFERENCIA EN EL I.S.S.S.T.E 
 
La Dirección General de Pensiones Civiles y de Retiro, fundada por ley en 1925, es el 
antecedente institucional más remoto del ISSSTE, fue creada para proteger a todos aquellos que 
percibieran sueldo con cargo al estado y estaba facultada para otorgar pensiones por vejez, 
inhabilitación, muerte o retiro y, posteriormente, se le autorizó para otorgar préstamos a los 
trabajadores afiliados para diversos fines, como una manera de invertir los excedentes del fondo 
de pensiones. Sin embargo la atención médica no quedó comprendida entre sus atribuciones 
legales y el trabajador al servicio del estado o bien hacia uso de los servicios médicos privados o 
9 
 
pugnaba en cada institución porque ésta subrogara la atención médica o dispusiera de clínicas y 
hospitales que proporcionaran estos serviciosa sus respectivos trabajadores20. 
 
Lo anterior determinó que varias dependencias federales crearan unidades propias para dar 
servicios médicos, subrogaran este tipo de servicios para la atención a sus trabajadores otorgaran 
subsidios para ayuda médica, de tal forma que las diferentes instituciones crearan clínicas y 
hospitales para brindar atención a sus empleados. Sin embargo este sistema de salud resultaba 
limitado y heterogéneo. 
 
Al paso del tiempo algunos de los servicios de atención médica a cargo de las dependencias se 
fueron haciendo cada vez más importantes, como en el caso de la Secretaria de educación 
Pública la cual, respondiendo a los planteamientos del magistrado nacional, organizó un servicio 
médico con aportaciones de los trabajadores y del estado que permitió ampliar el número de 
unidades y extender su cobertura a otras entidades federativas. Lo anterior dio origen a un 
patronato que administraba la atención médico-asistencial para los trabajadores de la SEP y para 
sus familias. La infraestructura resultante posteriormente fue uno de los principales apoyos del 
nuevo sistema de servicios para los empleados públicos que quedó a cargo del ISSSTE a partir 
de su creación en 1960. 
 
El 31 de diciembre de 1959 se aprobó la Ley del ISSSTE que abrogó la Ley de Pensiones Civiles 
de 1947. El nuevo instituto no sólo protegía a los trabajadores del estado ante riesgos de trabajo 
sino que quedaba obligado además a proporcionar atención médica y servicios sociales a sus 
familias. Se estableció así como una nueva prestación el seguro de enfermedades no 
profesionales y el de maternidad que según se expresa en la Ley debe cubrirse con el 2%de las 
cuotas de los trabajadores y el 6% de las aportaciones a cargo del Estado. 
 
El ISSSTE inició su operación subrogando servicios a ocho hospitales a fin de que 
proporcionaran especialidades como Obstetricia en el Dalinde y el Lourdes, cirugía en el De La 
Torre y el Higía, medicina general en Arista y San Lorenzo, atención a pacientes con 
tuberculosis en el Soriano y atención a enfermos con padecimientos infecto-contagiosos en el 
Hospital Inglés. 
10 
 
 
Paralelamente se adquirió un hospital privado en proceso de construcción, el Fájer, y se iniciaron 
los trabajos de rehabilitación y readaptación correspondiente que posteriormente darían lugar a 
lo que hoy día conocemos como Hospital 20 de Noviembre. Por otra parte en agosto de 1960 el 
ISSSTE emprendió la construcción de las seis primeras clínica en el D.F., de las 34 que habrían 
de terminarse en 1961, con una inversión estimada de 50 millones de pesos cada una de ellas, lo 
que permitiría otorgar atención médica a 10 000 derechohabientes. Simultáneamente, para 
proporcionar la atención médica que requerían lo empleados públicos ubicados en diferentes 
entidades federativas se establecieron clínicas de consulta externa y servicios de hospitalización 
en 5 estados de la República, con las cuales se amparaba una población derechohabiente de 
13,900 personas. 
 
En 1961 se inauguraron hospitales propios en Chihuahua, Saltillo, Mexicali, Ensenada, 
Guadalajara y La Paz; y se subrogaron servicios en las ciudades de Tuxtla Gutiérrez, Pachuca, 
San Luis Potosí, Aguascalientes e Irapuato. De esa forma se pretendió cubrir las necesidades de 
aproximadamente 80 000 trabajadores públicos y 300 000 derechohabientes. 
 
Al finalizar los primeros seis años de aplicación de la Ley del ISSSTE ya se otorgaba protección 
médico asistencial a 995 000 derechohabientes. Durante la segunda mitad de la década de los 60 
el ISSSTE se expandió aceleradamente y pasó de 462 unidades médicas a 742, lo que representó 
un incremento del 61 %. 
 
Con el propósito de enfrentar los nuevos requerimientos la Subdirección General Médica del 
Instituto efectuó una modificación en su organización interna, rediseño su estructura 
piramidalmente: ubicando en la base las unidades de primer nivel (los puestos periféricos, los 
consultorios médicos auxiliares y las clínicas de adscripción y de especialidad). El segundo nivel 
de la pirámide se integró con la operación de los hospitales locales y estatales, y el tercero 
correspondió al centro hospitalario 20 de Noviembre, este hospital hizo las veces de Unidad 
Nacional de Concentración ya que era el único que contaba con la infraestructura, recursos y 
tecnología más moderna20. 
 
11 
 
La necesidad de responder a una demanda siempre creciente impidió planear el crecimiento y 
definir modelos para atender ordenadamente a todas las regiones del país. La insuficiencia de 
recursos y el elevado costo de la infraestructura médica obligaron al instituto a acudir 
permanentemente a la subrogación de servicios e insumos. Algunos años después, estas 
deformaciones iníciales se convirtieron en estructurales y contribuyeron a deteriorar la calidad de 
los servicios. 
 
Desde sus inicios, la atención médica del ISSSTE se oriento más a la medicina curativa que a la 
preventiva pues esta última se limitaba a campañas de vacunación. Se dio entonces prioridad al 
aspecto curativo, que requiere de altos costos, demanda instalaciones de diverso nivel de 
complejidad y de recursos e insumos múltiples. 
 
Para fines de 1982 se hizo un diagnóstico y se enlistaron una serie de problemas que afectaban la 
institución a saber algunos de ellos son: 
 
Desigual distribución regional de la capacidad instalada y atención preferente a unidades 
hospitalarias de mayor complejidad en las ciudades de México, Guadalajara y Monterrey. 
 
Ausencia de un modelo de referencia y contrarreferencia de pacientes que propició que éstos 
acudieran, aún en casos de menor importancia a los principales hospitales, incluido el 20 de 
Noviembre, lo que contribuyo a congestionar y a reducir la calidad de los servicios y del trato 
dispensado a los derechohabientes. La falta de planeación y la inadecuada distribución de los 
servicios a lo largo del país, así como el centralismo en el manejo de los insumos y recursos, 
llevó a contrastes desequilibrios en los servicios de salud entre la zona metropolitana y las 
diferentes entidades federativas y regiones22. 
 
La insuficiencia de recursos presupuestales y de infraestructura y el crecimiento acelerado de la 
demanda de servicios ocasionó que el instituto recurriera cada vez más a la subrogación de 
servicios en hospitales o clínicas privadas, de tal forma que se requería del 18.8 % del 
presupuesto total para dichos servicios, y al no ser regulados ni vigilados dichos servicios 
decayeron y encarecieron su calidad. 
12 
 
 
El deterioro de la calidad de los servicios se hizo patente en la inconformidad de los asegurados 
por el trato en ocasiones descortés y deshumanizado, por las largas esperas para obtener 
consulta, internamientos o estudios de diagnóstico, así como por la frecuente falta de 
medicamentos y materiales de curación. 
 
Hubo poco coordinación con otros organismos de salud para convenir la subrogación, apoyos 
tecnológicos para mejorar resultados y/o evitar duplicidad en la atención y no se lograron 
sistematizar, homogeneizar y reforzar los programas de enseñanza, capacitación y actualización 
médica22. 
 
Con base en lo anterior en la administración de 1983-1988 el área médica del instituto propuso 
algunas medidas a saber: 
 
1. Ampliar la cobertura de los servicios de salud para lograr atender toda la demanda de 
servicios de la población derechohabiente y satisfacerla con mayor eficiencia. 
2. Integrar el sistema de servicios médicos del ISSSTE en once regiones, que garanticen a 
las entidades federativas que las conformen la autosuficiencia de los servicios de salud en 
los tres niveles de atención; además, desarrollar el sistema de referencia y 
contrarreferencia de pacientes entre los tres niveles de atención del sector salud en cada 
región. 
3. Reorientar el modelo de salud en forma progresivahaciendo hincapié en la atención 
preventiva, fomento a la salud y capacitación a la población para superar la importancia 
de la medicina curativa cuyos costos son más elevados que la prevención. 
4. Incrementar la infraestructura de los servicios de salud, especialmente del primer nivel de 
atención, con base en indicadores sectoriales y aplicación de un programa maestro de 
construcción y diagnóstico situacional por región, para superar los desequilibrios en 
infraestructura, recursos humanos y tecnológicos y reducir la subrogación de servicios en 
medios privados. 
 
 
13 
 
 
En el nuevo modelo de atención a la salud se plantea la regionalización de servicios en base a las 
necesidades de la población, la regionalización constituía una necesidad debido a la cobertura 
desigual de los servicios que se otorgan en los diferentes estados. Tal como ahora se concibe esta 
orientada a proporcionar atención médica integral, homogénea y oportuna en los lugares más 
cercanos a la ubicación de los derechohabientes, aprovechando racional y equitativamente los 
recursos disponibles. Específicamente la regionalización persigue superar los desequilibrios de 
cobertura, dotar en forma equitativa a las regiones de los recursos financieros, humanos, así 
como establecer un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes22. 
 
Actualmente se cuenta con un sistema de referencia y contrarrefrencia que permite el envio 
justificado de pacientes a el segundo y tercer nivel de atención para resolver los problemas de 
salud que en el primer nivel no se pueden atender o en su caso para la realización de estudios de 
laboratorio y gabinete con los que no se cuenta en las clínicas de medicina familiar. 
 
1.4 PROCEDIMIENTO PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE 
PACIENTES EN EL I.S.S.S.T.E 
 
En el caso del ISSSTE se cuenta con un manual de procedimientos basado en: 
 
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, articulo 4º y las leyes: 
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Título 
segundo del Régimen Obligatorio; capitulo II: Seguro de enfermedades y maternidad, artículo 23, 
fracción I. Ley General de Salud. Título tercero: Prestaciones de los servicios de salud; capítulo 
I, disposiciones comunes: artículo 26 y 27 fracción III; capítulo II Atención médica, artículo 23. 
Y de los reglamentos: Reglamento de la ley general de salud en materia de prestaciones de 
servicios de atención médica, capítulo I, disposiciones generales, artículo 7º fracción II y artículo 
15. Y Reglamento de servicios generales, artículo 1º , 2º fracción XII, 3º y 4º capítulo II de los 
seguros de medicina preventiva, enfermedades y maternidad, sección segunda del seguro de 
enfermedades, artículo 32 6. 
 
14 
 
En dicho manual de procedimientos se establecen los criterios técnico-administrativos a fin de 
que el personal involucrado, cuente con la información adecuada para la realización de las 
actividades inherentes a la referencia y contrarreferencia de pacientes, de acuerdo a la 
complejidad de la patología, además de agilizar y coordinar la atención de pacientes en las 
unidades médicas con base en la regionalización operativa de servicios médicos vigentes 6. 
 
Las actividades a realizar por las diferentes partes involucradas en el canal de referencia y 
contrarreferencia, son las que a continuación se describen: 
 
 Unidad Médica Emisora 
 
1. Medico tratante: 
Atiende al derechohabiente, valora e integra el diagnóstico de acuerdo al padecimiento y 
determina ¿Requiere de atención médica o de estudios especializados? 
1.1 Si NO requiere proporciona la atención médica y tratamiento correspondiente, otorga 
alta registrada en expediente clínico y turna al archivo clínico. 
1.2 Si SÍ: requisita en original y dos copias la solicitud de servicios de referencia y 
contrarreferencia SM!-17 (Anexo 1) y lo turna al área responsable de la referencia y 
contrarreferencia (UMF el titular de la unidad; CMF Coordinación de Atención Médica 
Unidades de segundo nivel coordinación de apoyo a los servicios médicos y unidades de 
tercer nivel coordinación de enlace hospitalario) y el expediente al archivo clínico. Da 
indicaciones al paciente. 
 
2. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: 
Recibe original y dos copias de la solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia 
SM1-17, recaba firma del director (a) de la Unidad Médica y aplica sello de vigencia de 
derechos. 
 
3. Informa al derechohabiente que deberá comunicarse posteriormente para notificarle la 
fecha y la hora de la cita (continua en la actividad 14). 
 
15 
 
4. Coordina vía telefónica con la Unidad Médica Receptora y envía fax del formato SM1- 
17 para establecer la fecha y la hora de la cita para atención médica y/o de gabinete. 
 
5. Unidad Médica Receptora (Áreas responsable de la referencia y contrarreferencia) 
 
6. Archivo Clínico: Recibe fax de la solicitud de servicios de referencia y 
contrarreferencia o en su caso datos de paciente y verifica. 
¿Existe expediente? 
6.1 Si NO existe elabora expediente clínico y en su caso integra el fax del formato SM1-
17 
6.2 Si SI, integra documentación al expediente clínico, elabora y envía carnet de citas al 
área responsable de referencia y contrarreferencia. 
 
7. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: 
Recibe carnet de citas, lo envía al área responsable de la consulta externa o auxiliares 
diagnósticos según proceda y solicita cita médica. 
 
8. Responsable de consulta externa y/o auxiliares de diagnóstico: 
Recibe carnet, asigna cita (fecha y hora) en la especialidad o servicio de diagnóstico 
correspondiente anota en el carnet de citas y lo regresa al área responsable de 
referencia y contrerreferencia. 
 
9. Área responsable de referencia y contrarreferencia: 
Recibe carnet de citas e informa vía telefónica a la unidad médica emisora fecha y 
hora de la cita y archiva temporalmente el carnet de citas. 
 
10. Unidad Médica Emisora Área responsable de la referencia y contrarreferencia: 
Recibe fecha y hora de la cita e informa al derechohabiente y le entrega original y 
copia de la solicitud de referencia y contrerreferencia (SM1-17). 
 
 
16 
 
 
11. Derechohabiente: 
Recibe el original y copia de la solicitud de referencia y contrarreferencia en sobre 
cerrado, notificándole la fecha y hora de la cita y acude a la unidad médica 
correspondiente. 
 
12. Unidad Médica Receptora. Área responsable de la referencia y conterreferencia: 
Recibe la SM1-17, entrega el carnet de citas e informa al derechohabiente la 
ubicación del servicio correspondiente. 
 
13. Derechohabiente: 
Recibe carnet de citas y lo entrega en el servicio correspondiente junto con el original 
del formato SM1-17 y acude al servicio indicado. 
 
14. Servicio y/o médico tratante: 
Recibe carnet de citas, expediente clínico y el original y copia del formato SM1-17, 
llama y atiende al derechohabiente. 
¿Requiere de consulta subsecuente u hospitalización? 
14.1 Si SI, establece tipo de tratamiento quirúrgico, médico y/o de rehabilitación, anota la 
fecha y hora de la cita en el carnet y lo entrega al derechohabiente. Envia expediente 
clínico al archivo. 
14.2 Si NO, requisita en original, reverso de la solicitud de servicios de referencia y 
contrarreferencia, registra en expediente la contrarreferencia del paciente y lo envía al 
archivo clínico. 
 
15. Área responsable de la referencia y contrarreferencia: 
Recibe original y copia de la solicitud de referencia y contrarreferencia, obtiene la 
firma del director (a) de la unidad médica, entrega original al derechohabiente, envía 
la copia al archivo clínico y notifica vía fax a la unidad médica emisora. 
 
 
17 
 
 
16. Unidad Médica Emisora. Área responsable de la referencia y contrarreferencia. 
Recibe vía fax la solicitudde referencia y contrarreferencia y la integra al expediente 
del paciente. Concentra la información en el informe correspondiente. 
 
17. Derechohabiente: 
Recibe el original de la solicitud de referencia y contrarreferencia y se presenta a la 
unida médica emisora para seguimiento y control. 
 
 
A fin de hacer buen uso de la red de servicios, maximizando su eficacia y la equidad en el acceso 
a la salud, resulta crucial asegurar una buena coordinación entre los diferentes niveles de 
atención, de tal forma que se atiendan las diferentes necesidades de acuerdo a su grado de 
complejidad. Los pacientes o familiares no necesariamente tienen la capacidad de decisión en 
cuanto a el nivel de atención medica que requieren o que corresponde con sus necesidades, sin 
embargo los trabajadores de la salud deben tener esta capacidad y para ello contar con un marco 
de referencia con estándares y guías para la toma de decisiones objetivas en beneficio del 
paciente. Un sistema de referencia y contrarreferencia constituye una herramienta que pone a 
disposición de los trabajadores de salud criterios y procedimientos homogéneos que permiten 
precisamente canalizar la demanda por servicios de salud y hacer uso eficiente del sistema de 
atención 6. 
 
En este contexto el ISSSTE cuenta con una normatividad al respecto del SRC donde cada 
Subdelegación Médica es la responsable del seguimiento, control y evaluación del mismo. 
La Subdirección General Médica, a través de las Subdirecciones de Regulación de Servicios de 
Salud y Planeación y Evaluación es responsable de vigilar el desarrollo, control y evaluación del 
Sistema a nivel nacional 6. 
 
 
 
 
18 
 
 
1.5 VENTAJAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 
 
El sistema de referencia y contrarreferencia tiene ventajas cuando es bien implementado y 
funciona correctamente, a citar por el Dr. García Serven algunas de estas son 1,2 : 
 
 Prestación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de atención de acuerdo con 
sus necesidades de salud, con la debida oportunidad, eficiencia y eficacia. 
 Dirige, orienta, vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el sistema 
como verdadero integrador de la atención médica enfocada a la demanda. 
 Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para optimizar el 
procedimiento, evitando sub registros y propiciando la interrelación entre los diferentes 
niveles de atención médica. 
 Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos inútiles y consultas 
innecesarias. 
 Simplifica los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente a la unidad 
de origen. 
 Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y globalmente, hacia una atención 
justificada, oportuna e integral. 
 Garantiza al paciente la atención según sus expectativas. 
 Se orienta y educa, tanto a los usuarios, como al equipo de salud, en cuanto al uso 
adecuado de los recursos y se promueve la actualización médica continua. 
 Reduce los costos de atención cuando la referencia reúne todas las exigencias 
asistenciales y administrativas. 
 Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención sanitaria 
oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural. 
 Se evitan muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia, 
siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población2. 
 
 
 
19 
 
 
1.6 DESVENTAJAS DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 
 
Según el artículo publicado en 2006 por el Dr. García Serven en Bogotá 3, algunas de las 
desventajas que presenta el SRC son: 
 
 La resistencia que presenta el paciente al momento de referirle, en respuesta a sus 
patrones culturales, al alejarlo de su hogar y/o familia. 
 Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel receptor, al considerar la 
referencia como sobrecarga asistencial y en el nivel que refiere, por considerarse 
descalificados en su intención de poder dar solución a los problemas que aquejan al 
paciente. 
 Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos administrativos. 
Resistencia en las unidades referentes, por considerarse afectados en su autonomía de 
gestión, al no entender que el sistema intenta la cooperación, en cantidad y calidad, entre 
los diferentes niveles de atención médica, al evitar el rechazo o la retención no justificada 
de pacientes. 
 Ausencia comprobada de formatos y normas para el envío y reenvío de pacientes al nivel 
de atención adecuado. 
 
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia permite el flujo y contra flujo de pacientes, de 
exámenes y hasta de personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca la 
cooperación y comunicación entre los diferentes niveles de atención. Lo que permite a su vez la 
generación de conocimientos, el intercambio de experiencias, recursos, tecnologías y 
racionalización de los recursos en función del paciente. 
 
1.7 PRINCIPALES CAUSAS DE REFERENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD 
 
Según datos de la Subdirección General de atención primaria del INSALUD, la tasa de 
interconsultas con atención especializada en el año 2000 fue de 308 por cada 1.000 habitantes, lo 
que implico una derivación por cada 20 consultas atendidas, quizá por dicha razón son 
20 
 
numerosos los estudios que se han realizado en este sentido desde diferentes puntos de vista: 
número de interconsultas a cada especialidad, calidad de las hojas de interconsulta o adecuación 
de las derivaciones. Sin embargo, son escasos los motivos que con más frecuencia generan estas 
interconsultas además que suelen referirse a una sola especialidad 9. 
 
En un estudio publicado en la revista de atención primaria “Motivos de interconsulta entre 
atención primaria y el segundo nivel” 9 se analizaron 1.610 formatos de interconsulta que 
recogían 1,583 motivos de interconsulta; el 64,6% pertenecía a mujeres, la edad media era de 
43,5 años. El 74,6% estuvieron motivadas por nuevas interconsultas. El 12,9% fueron derivados 
de modo preferente. Las tres especialidades a las que se derivaron mayor número de pacientes 
fueron: ginecología y obstetricia 20,2%, traumatología 17,4% y oftalmología 14,9%. 
Globalmente, el diagnóstico temprano de cáncer ginecológico (13.01%), la disminución de la 
agudeza visual (6.95%) y las tumoraciones benignas de la piel (4,18%) fueron los tres motivos 
que provocaron mayor número de derivaciones. 
 
En el caso del ISSSTE y en particular de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” 
las principales especialidades a las que se refirió en el año 2006 fueron ortopedia con un total de 
936 (19.73%), seguida de oftalmología con 423 (8.92%) y ginecología con 306 (6.45%) 
referencias. 
 
1.8 EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA SUS FUNCIONES E 
IMPORTANCIA COMO DETERMINANTE DE SALUD Y LA REFERENCIA Y 
CONTRARREFERENCIA 
 
Basándose en ejemplos concretos de sistemas de salud sobre la importancia de los niveles de 
atención médica y la relación óptima que debe existir entre estos se puede describir que el primer 
nivel tiene tres funciones esenciales: ser el punto de entrada al sistema, facilitar y coordinar el 
itinerario de su paciente en el sistema y asegurar la integración y la síntesis de información de 
salud de cada paciente. 
 
21 
 
Generalmente se acepta que el segundo y tercer nivel deben complementar al primero, en el 
sentido de que deben hacer lo que el primer nivel no puede hacer por razones de eficacia y 
eficiencia como los diagnósticos y tratamientos especializados. 
 
Sin embargo, para el primer nivel, la tecnicidad es un factor importante pero no preponderante; 
aquí el elemento esencial es la buena organización de los servicios y solamente se debe prever la 
tecnología necesaria para poder cumplir con sus tres funciones esenciales: 1. Serpunto de 
entrada al sistema, 2. Facilitar y coordinar el flujo del paciente dentro del sistema y 3. Asegurar 
la integración y hacer la síntesis de los diferentes problemas, diagnósticos y tratamientos para el 
manejo adecuado del paciente 22. 
 
La función de punto de entrada es esencial para la eficiencias del sistema, ya que disminuye la 
sobre demanda en los otros niveles, sin que esto signifique que haya que convertir al primer nivel 
en la barrera como sucede en el Reino Unido donde los médicos son penalizados si gastan 
demasiado en envíos. En otro extremo esta EEUU donde el paciente hace las funciones del 
profesional y dado el acceso a los seguros ellos deciden el nivel de atención que deben recibir, 
excluyendo al medico familiar o de primer nivel. Pero para ser funcional el primer nivel también 
necesita tener competencia y tecnicidad adecuada para poder resolver la mayoría de los 
problemas de salud, sino se convierte en lo que es para muchos países una ventanilla innecesaria 
que solo retrasa los proceso y sus soluciones. 
 
La facilitación y coordinación es la segunda función clave del primer nivel, cosiste en elaborar y 
negociar el itinerario en el sistema con el mismo paciente y con los otros profesionales de la 
salud de especialización diferente, además de que debe asistir al paciente asegurando su 
comprensión y adhesión a las propuestas tanto de diagnostico como de tratamiento y garantizar 
una referencia y contrarreferencia adecuada. Así se asegura la continuidad de la atención 
durante un episodio de enfermedad determinada. 
 
Por último la tercera función de integración y síntesis asegura la eficacia y sólo un médico de 
familia puede cumplir con ella, porque es el profesional que esta suficientemente cerca del 
paciente y su entrono familiar así como de su ecosistema y la tecnología esencial que requiere el 
22 
 
médico familiar para lograr esta integración es el expediente clínico, tanto personal como 
familiar sistemático y de calidad. Con la integración y síntesis se asegura por tanto la 
continuidad y la atención integral 22. 
 
Una continuidad de atención adecuada necesita un ambiente de atención estable, que se base en 
una buena comunicación entre el médico y el paciente y de estos con los otros especialistas a 
través del SRC como herramienta, con el propósito de realmente obtener una mejoría de la salud 
y/o bienestar del paciente. 
 
1.9 IMPACTO EN LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE Y LA 
RETROALIMETACIÓN DEL MEDICO FAMILIAR 
 
En la declaración de Alma Ata se estipula que la salud es un derecho fundamental cuya 
realización requiere una acción de muchos otros sectores sociales y económicos además del 
sector salud. El estado de salud de una población es el resultado de una acción multidisciplinaria 
con enfoque integral hacía sus determinantes políticos, sociales, económicos y ecológicos, 
incluyendo el desarrollo integral de servicios accesibles y de calidad. No obstante, el desarrollo 
de servicios de salud es esencial para asegurar la promoción, la prevención, la curación y 
rehabilitación de la salud y el bienestar; sin embargo para asegurar este derecho los servicios 
deben organizarse de forma adecuada 22. 
 
Por tanto la definición y organización de los niveles de atención más una óptima relación entre 
los diferentes niveles de atención médica, son condiciones necesarias para asegurar que se pueda 
asumir con calidad y eficiencia su papel como uno de los determinantes más importantes de la 
salud. 
 
La derivación de pacientes es el proceso en el cual se materializa la necesidad de comunicación 
entre los niveles asistenciales. En este proceso, intervienen diferentes elementos: el paciente, el 
médico remitente, el canal de comunicación del primer nivel con el segundo y tercero 
respectivamente que se realiza a través del propio paciente y las relaciones existentes entre 
ambos además de las condiciones inherentes al sistema sanitario. 
23 
 
 
El desempeño de la salud pública como sistema fue contemplado desde su constitución en 1960 
desde entonces se concibió como “único y regionalizado” y dentro de los principios sobre los 
cuales se sustenta, se destaca su carácter integral, desarrollo planificado y la unidad de la 
docencia, la investigación y la práctica médicas. Se ha hecho referencia que el complejo 
hospital–médico de familia debe coordinar entre otras tareas la docencia y la investigación, sin 
embargo, en la práctica se aprecia una deficiente organización de las actividades docentes y 
científicas que involucren a ambos niveles 19. En la metodología para el trabajo de la Atención 
Primaria de Salud del MINSAP en 1996 se reconoce que el desempeño profesional y técnico no 
satisface los requerimientos del sistema por inadecuado nivel de competencia y poca 
accesibilidad a la información 19. 
 
En el caso de la medicina familiar en Cuba no se establece una relación de subordinación entre 
las partes o niveles sino por el contrario una matriz de interrelaciones de apoyo y fortalecimiento 
mutuos, sin embargo cotidianamente se aprecian situaciones que entorpecen la dinámica de 
trabajo de la atención primaria y por tanto la atención continuada de los pacientes. Existen 
indicios de que, en su relación con los hospitales base, los médicos de familia no siempre tienen 
garantizado pleno acceso a todos los servicios que en éstos se brinda, circunstancia que parece 
estar favoreciendo la búsqueda de vías alternas para garantizar la atención a este nivel 16. 
 
En muchos casos no se producen acciones efectivas por parte de los hospitales base para apoyar 
investigaciones conjuntas con el policlínico o favorecer la superación científica de los 
profesionales de la atención primaria. La comunicación entre ambos niveles y dentro del propio 
nivel primario, no es efectiva; son evidentes las fallas en el sistema de referencia al hospital y 
contrarreferencia de éste a la atención primaria, tales deficiencias dificultan la comunicación 
entre los profesionales de uno y otro nivel y entre las instituciones respectivas, por lo que se 
considera necesario emprender acciones en el orden asistencial, docente, investigativo y 
administrativo de manera cohesionada, que aseguren el verdadero carácter sistémico en la 
atención médica 16. 
 
24 
 
La interrelación entre la atención primaria y el resto de los niveles de atención médica, en 
materia de docencia e investigación, es vital para el sistema de salud y se defiende 19 la idea de 
que una adecuada contrarreferencia al médico familiar constituye, posiblemente, la expresión 
formativa más practica de que éste puede beneficiarse por ser un factor de retroalimentación 
estrechamente vinculado con la actividad concreta que realiza 19. 
 
Tras la evaluación de la interrelación docente – investigativa entre los niveles primario y 
secundario en un estudio publicado en 1999, por la revista Cubana de Medicina General e 
Integral, se evidenció la pobre participación de los médicos familiares en las áreas de 
investigación y docencia, donde además los médicos de atención secundaria, expresaron la 
inseguridad en los conocimientos de los médicos de familia o falta de asesoría a nivel del área de 
salud, factores que consideraban responsables de que una gran parte de las remisiones de 
pacientes al hospital fueran improcedentes o injustificadas 19, así como la falta de comunicación 
en general entre la atención de primer nivel y los diferentes niveles de atención médica y no 
operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia. 
 
La contrarreferencia al médico familiar es pobre e inconstante, la situación menos desfavorable 
se presenta en el segundo nivel, de donde el 65% de los pacientes llega al área de 
contrarreferencia 19 , sin embargo de cada 10 pacientes que recibieron atención médica a 8 no se 
les entrego comunicación por escrito para su médico de familia. Los médicosde segundo nivel 
reconocen que el sistema de referencia y contrarreferencia entre los niveles de atención médica 
es inoperante y lo plantean como un problema que afecta la interrelación entre los mismos y la 
atención continuada a los pacientes 19. 
 
En el caso de España existe entre los profesionales según un estudio realizado en 1996, la 
impresión generalizada de carencia absoluta de retroalimentación, relativa a los pacientes 
derivados, siendo este uno de los principales problemas de la práctica diaria con importantes 
consecuencia en la calidad y continuidad de la atención. 
 
En dicho estudio se confirma la hipótesis de que existe un alto porcentaje de pérdida de 
información (78%), destacando que la primera causa de no recibir información fue que el 
25 
 
especialista de 2º y 3er nivel no respondieran (50.7%), siendo la única fuente de información la 
transmisión oral aportada por el paciente. 
 
Esta información resulta inexacta e insuficiente en la mayoría de los casos y como consecuencia 
el médico de atención primaria difícilmente podrá satisfacer las necesidades de salud que se 
plantearon en la interconsulta y tendrá dificultades para poder realizar una atención continuada, 
coordinada y adecuada al problema de salud. Estos hechos además de transmitir una pobre 
imagen de la organización del sistema de salud provocan frustración en el médico de primer 
nivel ya que no puede realizar en forma integral su trabajo 13,14,15. 
 
En segundo lugar, se resalta la pérdida de documentos atribuida al tipo de circuito existente tanto 
en la población estudiada como en nuestro medio, los propios pacientes, (47,2% no acudieron o 
retiene el documento) lo cual debe hacernos reflexionar sobre el papel que juega el paciente 
como intermediario en la comunicación con los diferentes niveles de atención medica. Morera 
demostró además evidencia significativa en el porcentaje de respuesta obtenido cuando existía o 
no correo interno como medio de comunicación, con una respuesta del 74.1% lo cual resulta 
significativo 13,14,15. 
 
Algunos autores consideran como causa de la deficiente respuesta entre los diferentes niveles de 
atención médica la mala calidad de las hojas de Referencia sin embargo esta demostrado que esto 
no influye en la respuesta de los médicos especialistas, por lo que se consideran como causas 
posibles el tipo de circuito de comunicación, actitudes o motivaciones personales del propio 
médico, acerca de comunicar los hallazgos y coordinarse con el médico de primer nivel. 
 
El seguimiento de las diferentes enfermedades y el apoyo medico-social adecuado en función del 
ambiente social y familiar del paciente hace imprescindible la existencia de un médico que 
conozca a su paciente, que pueda acompañarlo en el manejo integral de su salud y que asegure la 
continuidad de la atención, aquí el médico demuestra su papel clave para asegurar la eficacia y la 
eficiencia en términos de salud y calidad de vida. 
 
26 
 
El concienciar a los médicos sobre la importancia de la adecuada comunicación y coordinación 
para evitar la desinformación del paciente y del medico ayudaría a que este resolviera los 
problemas de salud de sus pacientes 14. 
 
1.10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los sistemas de salud alrededor del mundo se caracterizan por su enrome complejidad, la cual, 
hoy en día se acentúa con el creciente nivel de especialización. Adicionalmente en varios países 
se ha detectado que en lugar de proveer los servicios de manera integral y coordinada, los 
sistemas de salud muestran niveles de fragmentación preocupantes con diversas consecuencias 
negativas. Por un lado, se evidencia un enfoque sobre intervenciones puntuales en vez de buscar 
un tratamiento integrado con seguimiento continuo, y se revela una falta de encadenamiento en 
el tratamiento si las personas se mueven entre los diferentes niveles de atención. Además, se 
genera una duplicidad de esfuerzos que producen una pérdida importante de recursos, mientras 
que otras personas no reciben tratamiento alguno; se produce también un congestionamiento 
administrativo y se diluye la responsabilidad del prestador. Todo lo anterior lleva a una erosión 
de la confianza en el sistema de salud sembrándose profundas dudas acerca de su equidad y 
eficacia. En este sentido un sistema de referencia y contrarreferencia es una herramienta central a 
fin de lograr una integración vertical del sistema de salud y mejorar así su desempeño global. 
 
Una de las características que definen la atención primaria es la de servir como puerta de entrada 
a los servicios de salud, prestando una atención personal, integrada y continuada a los pacientes, 
sin embargo para garantizar esta continuidad de la que los médicos de primer nivel son 
responsables, es necesario que funcionen adecuadamente los canales de comunicación entre los 
diferentes niveles de atención a la salud, siendo el canal básico de comunicación la interconsulta 
a través del formato de Referencia (SM1-17) en el ISSSTE, un servicio de salud en México. 
 
Ahora bien, aunque normalmente los médicos de atención primaria proporcionan una atención en 
salud más integral que otros especialistas, existen disparidades persistentes en la integralidad 
observada entre los distintos especialistas de atención primaria e incluso dentro de los de una 
misma especialidad 3. 
27 
 
 
Las tasas de derivación, envío o referencia de pacientes varían ampliamente, tanto entre un país y 
otro como dentro de un mismo país. Ello sugiere la existencia de diferencias en las necesidades 
de la población o bien diferencias en la integración de los servicios de salud de la atención 
primaria. 
 
Las demandas crecientes de atención médica de la población, la transición epidemiológica que 
vive el país y la necesidad de incrementar la calidad de la atención médica ofrecida al usuario 
han hecho del envío de pacientes un procedimiento cada vez más utilizado. 
 
Mediante el sistema de referencia y contrarreferencia se pretende mejorar el nivel de satisfacción 
de los usuarios y la calidad en la prestación de los servicios que reciben, sin embargo, el rebase 
de indicadores de envíos de pacientes a un 2º o 3er nivel de atención médica podría desequilibrar 
el sistema, produciendo una sobresaturación de la consulta externa en los diferentes niveles de 
atención, prolongando las citas, tiempo de espera y disminuyendo además el tiempo promedio de 
consulta y por tanto la calidad en la atención de los pacientes. 
 
Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en los diferentes niveles de atención, la 
idea de que existe un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que 
este punto de entrada debe ser muy accesible, en un lenguaje coloquial, este primer contacto es la 
“puerta de entrada” o el “filtro”. Sin embargo no todos los médicos tiene la misma habilidad para 
manejar las distintas facetas de la atención, y el rol de filtro conlleva retos particulares, pues los 
problemas de los pacientes son a menudo vagos y dado el umbral a la percepción de la 
enfermedad de cada uno, acude en diferentes etapas de la misma. Por ello los médicos de 
atención primaria se enfrentan a más variedad en la presentación de la enfermedades que los 
otros especialistas quienes normalmente atienden a los pacientes en estadios más diferenciados o 
avanzados de la enfermedad; cabe mencionar además que los médicos de primer contacto 
trabajan en el seno de la comunidad donde las manifestaciones de la enfermedad se encuentran 
muy influidas por el contexto social. 
 
28 
 
El creciente desarrollo del “filtro” debería acompañarse de una estrategia para obtener 
información relativa al número y al carácter de las derivaciones, para establecer mejores criterios 
de derivación y para que los especialistas desempeñen un rol adecuado en la atención a los 
pacientes. 
 
Elprimer nivel de atención es el eje sustantivo de la atención médica, se caracteriza por atender 
la salud y la enfermedad de la población derechohabiente de un área de influencia definida 
geográficamente, atiende los problemas de salud de mayor frecuencia, con enfoque 
interdisciplinario donde se proporcionan servicios de atención integral continua al individuo y a 
su familia; representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el 
sistema institucional de servicios médicos. El primer contacto implica la provisión de servicios 
de salud, así como la utilización de dichos servicios cuando surge una necesidad asistencial. 
 
Sin lugar a duda los niveles de atención en salud fueron creados y estandarizados para interactuar 
uno con otro de manera armónica con el fin de otorgar una atención integral en beneficio de la 
población, un sistema de referencia y contrarreferencia promueve la equidad vertical y horizontal 
en el acceso a los servicios de salud y debido a que los niveles de atención conforman un sistema, 
este deberá siempre tener un equilibrio entre los componentes integrantes para que se pueda 
mantener el buen funcionamiento del mismo. De allí la importancia de un adecuado uso del 
sistema de referencia y contrarreferencia. 
 
La Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” localizada en la zona norte del Distrito 
Federal, perteneciente a la delegación Gustavo A Madero con dirección en Calzada de 
Guadalupe No 712. Colonia Tepeyac Insurgentes tiene un área de afluencia de 20 colonias con 
una población amparada de 32,710 derechohabientes de los cuales únicamente se tiene 
registrados a 29,431 y de estos 9,610 son trabajadores. Los hospitales a los cuales se refiere la 
población adscrita son el Hospital “Gonzalo Castañeda”, “Clínica de Especialidades Indianilla” 
“Centro de Cirugía Ambulatoria” “Clínica de Especialidades de Neuropsiquiatría” y “Hospital 
Regional 1º de Octubre” este último de tercer nivel de atención médica. 
 
29 
 
Ahora bien, a partir de la experiencia diaria en la consulta se aprecia una gran pérdida de 
información de los pacientes remitidos a segundo y/o tercer nivel de atención médica con la 
interrupción o pérdida de continuidad de estos envíos, por lo que me propongo describir algunas 
de las características del sistema de referencia y contrarreferencia, además de que al no existir un 
indicador de referencia oficial, se desconoce si el porcentaje de envío esta dentro de parámetros 
normales en relación con otras instituciones en las cuales se menciona que este debe ser del 5% 
mensual 7 y si existe congruencia diagnóstica entre los diferentes niveles de atención médica 
directamente proporcionales con el indicador de referencia. 
 
Sumado a lo anterior en la clínica de medicina familiar “Gustavo A. Madero” no existe evidencia 
del porcentaje de contrarreferencias, se desconoce el tiempo promedio en que los pacientes 
regresan a la clínica, la tasa de coincidencia entre el emisor de la referencia y el diagnóstico 
emitido por el médico en el segundo y tercer nivel. Esta es la situación actual del sistema de 
referencia y contrarreferencia en la clínica, importante en el sentido de la retroalimentación o 
actualización que el médico familiar podría obtener de la contrarreferencia de un segundo o 
tercer nivel además de dar una adecuada continuidad de la atención de sus pacientes. 
 
La población adscrita a la CMF Gustavo A Madero hasta el año 2006 era de 29,431 
derechohabientes de los cuales 13,742 son hombres y de estos 2953 (21.48%) son hombres de 
más de 60 años; y 16,752 mujeres de las cuales 3975 (23.72%) pertenecen al grupo de más de 60 
años. La población menor de 9 años la constituían a la fecha el 9.5% de la población de 10 a 19 
años representaba apenas el 14%. Las mujeres de entre 20 y 59 años son el 44% y para los 
hombres de la misma edad son el 41%, datos que evidencian el cambio que ha sufrido la 
pirámide poblacional, esto implica un envejecimiento de la población y también implica mayor 
incidencia, prevalecía y complicaciones de las enfermedades inherentes a esta etapa de la vida, 
por mencionar algunas: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades Isquémicas del 
Corazón, Enfermedades Cerebro-Vasculares, padecimientos reumatológicos, etcétera. 
 
Dicha situación demanda mayor uso del sistema de referencia y contrarreferencia por el apoyo 
que se requiere de otras especialidades para el control y seguimiento de los pacientes que cursan 
con dichas enfermedades por lo que considero importante investigar al respecto del 
30 
 
funcionamiento y los beneficios que se pueden obtener para la atención continuada del paciente 
y la retroalimentación del médico. 
 
1.11 JUSTIFICACIÓN 
 
Una de las características que definen la atención primaria es la de servir como puerta de entrada 
a los servicios de salud, prestando una atención personal, integrada y continuada a los pacientes, 
sin embargo, para garantizar esta continuidad de la que los médicos de primer nivel son 
responsables, es necesario que funcionen adecuadamente los canales de comunicación entre los 
diferentes niveles de atención a la salud, siendo el canal básico de comunicación la interconsulta 
a través del formato de Referencia (SM1-17) que se utiliza en el ISSSTE donde se lleva a cabo el 
presente estudio. 
 
El vínculo entre los profesionales de las distintas unidades debe vertebrarse por medio de un 
modelo único de referencia y contrarreferencia que involucre a todos los niveles de atención en 
beneficio del paciente lo cual permitirá retrasar los tiempos de espera, disminuir la saturación de 
los servicios en segundo y tercer nivel, otorgarle una adecuada continuidad de su padecimiento, 
intervención oportuna frente al riesgo y en el caso del médico en materia de docencia e 
investigación, una adecuada contrarreferencia, constituye, la expresión formativa más práctica de 
que este puede beneficiarse por ser un factor de retroalimentación estrechamente vinculado con 
la actividad concreta que este realiza. 
 
Realizar la presente investigación es factible ya que se cuenta con el apoyo de las autoridades y 
la información se obtendrá de forma directa a través de los expedientes clínicos. 
 
Investigar al respecto de la existencia de los formatos establecidos para la referencia y 
contrarreferencia de pacientes, a través del expediente clínico, así como la información en ellos 
contenida, permitirá conocer si se cumplen los objetivos que la referencia y contrarreferencia 
debe proporcionar. Por otra parte conocer a través de la contrarreferencia el grado de 
concordancia diagnóstica existente entre los diferentes niveles de atención médica permitirá la 
actualización continua en las áreas de más débiles y que esta se proporcione de manera 
31 
 
permanente, para brindar a los pacientes una mejor atención y adecuada continuidad en la 
atención, aspecto significativo ya que como médicos familiares es uno de los pilares de la 
especialidad, además de la retroalimentación del prestador de los servicios de salud. 
 
La presente investigación sobre el sistema de referencia y contrarreferencia de la Clínica de 
Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” tiene como uno de sus objetivos describir la 
concordancia diagnóstica, ya que se considera que el médico familiar debe ser resolutivo en el 
90 a 95 % de los casos 7 y es bien sabido que si un sistema de referencia funciona adecuadamente 
se podrán disminuir muchos recursos innecesarios tanto humanos como económicos, además de 
que se podrá dar una adecuada continuidad en la atención a los pacientes. Se desconoce si los 
indicadores de referencia se encuentra por arriba de lo establecido en otras instituciones, ya que 
no hay un documento oficial donde se especifique el porcentaje real y únicamente en forma 
verbal se nos dio a conocer que es de 10%, por lo que se investigará de formaobjetiva si dichos 
indicadores están relacionados directamente con la concordancia diagnóstica entre el médico de 
primer nivel con los especialistas del 2º y 3er nivel; se describirá también la existencia o no de 
los formatos de referencia o contrarreferencia en el expediente clínico de la CMF y las causas 
más frecuentes de derivación de pacientes a 2º o 3er nivel de atención médica. Además de que se 
investigará la existencia de historias clínicas y genogramas o actualización de estos ya que son 
una herramienta básica del médico familiar en su labor de anticipación al riesgo e identificación 
de problemas intrafamiliares. 
 
1.12 OBJETIVOS 
 
1.12.1. OBJETIVO GENERAL 
Describir la referencia y contrarreferencia de los pacientes de la Clínica de Medicina Familiar 
“Gustavo A. Madero” del ISSSTE al segundo y tercer nivel de atención médica. 
 
1.12.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
1.12.2.1 Identificar la concordancia clínica diagnóstica entre los médicos de primer nivel y los 
de 2º y 3er nivel de atención médica 
32 
 
 
1.12.2.2 Cuantificar y describir la tasa de referencia con base en el total de consultas otorgadas 
en el año 2006 y la concordancia diagnóstica existente entre el primer nivel con el segundo y 
tercer nivel de atención médica. 
 
1.12.2.3 Cuantificar y describir la tasa de referencia y contrarreferencia para la solicitud de 
auxiliares diagnósticos del tipo exámenes de laboratorio. 
 
1.12.2.4 Cuantificar y describir la tasa de referencia y contrarreferencia para la solicitud de 
auxiliares diagnósticos del tipo exámenes de gabinete 
 
1.12.2.5 Cuantificar y describir la tasa de contrarreferencia del 2º y 3er nivel de atención médica 
al primer nivel de salud (Clínica de Medicina Familiar Gustavo A. Madero) 
 
1.12.2.6 Describir si existe en los expedientes clínicos historia clínica y genograma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
2. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
2.1 TIPO DE ESTUDIO 
 
El tipo de estudio es observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Se considera 
observacional ya que no existe una intervención por parte del investigador y se limita a medir las 
variables que definen el mismo. Descriptivo pues se realizo para deducir una circunstancia 
determinada, refiriendo sus dimensiones, transversal ya que solo se medirá una vez, en un 
momento determinado y la temporalidad es retrospectiva ya que va del presente al pasado. 
 
 
2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN DEL ESTUDIO. Figura 1 
 
El estudio se realizó en la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” en el área de 
archivo (expedientes), el trabajo de campo se realizó en el periodo de de 2007 a 2009 y la 
muestra de trabajo fue aleatoria y representativa por mes y para el tamaño se aplicaron los 
siguientes indicadores: una confianza de 92%, variabilidad de P: 0.8 y Q de 0.2, con una 
precisión de 6%. Posteriormente se realizo el análisis, resultados y conclusiones. 
 
2.3 POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO 
 
La población en estudio fueron todos los pacientes de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo 
A Madero” referidos a los hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica durante el año 
2006 que contaron con formato de referencia SM1-17 en su expediente. 
El estudio se realizó en la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A Madero” que pertenece a la 
zona norte y a la delegación del mismo nombre, la cual se encuentra localizada en Calzada de 
Guadalupe Núm 712 Col. Tepeyac Insurgentes México D.F. 
El periodo de estudio fue de junio 2007 a mayo 2009. 
 
 
34 
 
 
FIGURA 1 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN DEL ESTUDIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR 
GUSTAVO A MADERO ISSSTE 
ARCHIVO CLÍNICO 2008-2009 
EXPEDIENTE CLÍNICO 
FORMATO SM1-17
N = 4742 
PACIENTES REFERIDOS 
2006
MUESTRA = 230 EXPEDIENTES 
ALEATORIA SIMPLE 
REPRESENTATIVA POR MES 
TAMAÑO: 
CONFIANZA = 92 % 
VARIABILIDAD = [P=0.8, Q=0.2] 
 PRECISIÓN = 6 % = .06
INSTRUMENTO 27 VARIABLES 
 
• IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA 
• HOJA DE REFERENCIA 
• DATOS GENERALES DEL PACIENTE 
• DATOS CLÍNICOS 
• INFORMACIÓN DE LA CONTRARREFERENCIA 
ANÁLISIS Y RESULTADOS 
CONCLUSIONES 
35 
 
 
2.4 MUESTRA 
 
El tipo de población fue una población finita ya que se conoció el número total de pacientes 
referidos (4742 pacientes) durante el periodo que se estudio (enero a diciembre de 2006). 
 
La población de estudio estuvo constituida por una muestra aleatoria simple y representativa por 
mes de todos los derechohabientes de la CMF Gustavo A. Madero del ISSSTE en el Distrito 
Federal. Para el tamaño de la muestra se aplicaron los siguientes criterios: de un total de 4742 
pacientes referidos la muestra a estudiar fue de 230 expedientes, con una confianza de 92%, 
variabilidad con P de 0.8 y Q de 0.2 y una precisión de 6%. 
 
2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 
 
2.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
Se incluyeron a todos los pacientes, derechohabientes de la CMF GAM que fueron referidos en 
el año 2006 y contaron con el formato de referencia SM1-17 en su expediente. 
Se consideraron todas las referencias emitidas, tanto de médicos familiares y no familiares. 
 
2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
Expedientes que no contaron con formato de referencia SM1-17 
Inexistencia del expediente en el archivo de la CMF 
 
2.6 VARIABLES DE ESTUDIOS 
 
Se diseño un instrumento (Anexo 1) para identificar los elementos básicos de una referencia y 
contrarreferencia, el cual se integra por 27 ítems, divididos en 6 secciones además de un folio. 
Consta de preguntas abiertas y cerradas o de 2 opciones a las que se les asignó un valor para su 
evaluación. 
36 
 
Las secciones, el número de preguntas y sus valores quedaron como a continuación se 
ejemplifica: (ver cuadro 1) 
 
CUADRO 1 
VARIABLES DE ESTUDIO 
 
 
NOMBRE DE LA 
VARIABLE 
TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
VALORES DE LA VARIABLE 
Y CODIGOS DE RESPUESTA 
Folio Cuantitativa Continua Número consecutivo 
Núm de expediente Cualitativa Nominal Clave del derechohabiente 
Consultorio Cuantitativa Discontinua Número asignado (1 al 15) 
Turno Cualitativa Nominal 1 = Matutino 2 = Vespertino 
Domicilio del 
paciente 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
Número telefónico 
del paciente 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
Historia clínica Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No Fecha: dd. mm.aaaa 
Genograma Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No Fecha: dd.mm.aaaa 
Nombre de la 
unidad que refiere 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
 
 
Nombre de la 
unidad receptora 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
1= Hospital Regional 1º de Octubre 2= Hospital 
Gonzalo Castañeda 3= Clínica de Especialidades 
Indianilla 4 = Clínica de Especialidades de 
Neuropsiquiatría 5 = Centro de Cirugía 
Ambulatoria 6 = Clínica de especialidades 
dentales 7 = Clínica San Rafael 
 
 
Especialidad 
receptora 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2= No 
1= Ginecología 2 = Neurología 3 = Ortopedia 4 
= Urgencias Adultos 5 = ORL 6 = Urología 7 = 
Medicina Interna 8 = Neumología 9 = 
Cardiología 10 = Oftalmología 11 = 
Endocrinología 12 = Cirugía General 13 = 
Urgencias Oftalmología 14 = Gastroenterología 
15 = Maxilofacial 16 = Dermatología 17 = 
Urgencias TOCO 18 = Medicina Física 19 = 
Alergología 20 = Neonatología 21= Radiología 
22 = Inhaloterapia 23 = Proctología 24 = 
Reumatología 25 = Paidopsiquiatría 26 = 
Pediatría 27 = Psiquiatría 28 = Infectología 29 = 
Laboratorio 
Fecha de emisión 
del pase 
Cualitativa Nominal 1 = si 2 = no Fecha: dd.mm.aaaa 
Edad del paciente Cuantitativa Continua 1 = Si 2 = No Años: 
Sexo del paciente Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 1 = Femenino2 = Masculino 
Cedula del paciente Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
Resumen clínico Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
Diagnóstico 
presuntivo 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No Especifique 
Motivo de Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No Especifique 
37 
 
referencia 
 
El paciente acudió 
nuevamente a la 
Clínica 
 
Cualitativa 
 
Nominal 
1 = Si 2 = No 
Cual fue el motivo 
de la consulta 
 
 
Cualitativa 
 
Nominal 
1 = Mismo motivo 2 = Motivo diferente 
Existe formato de 
contrarreferencia 
Cualitativa Nominal 1 = Si 2 = No 
Si no hay 
contrarreferencia se 
consigna 
información al 
respecto en las 
notas medicas 
 
 
Cualitativa 
 
 
Nominal 
 
 
 
1 = Si 2 = No 
Fecha de emisión 
de la 
contrarreferencia 
 
Cuantitativa 
 
Discontinua 
 
dd.mm.aaaa 
Fecha en que 
regreso el paciente 
a la clínica con Dx 
de 
contrarreferencia 
 
Cuantitativa 
 
Discontinua 
 
 
dd.mm.aaaa 
Tiempo entre la 
emisión de la 
contrarreferencia y 
el regreso a la 
clínica 
 
Cuantitativa 
 
Discontinua 
 
Tiempo transcurrido en días 
Se cumplió el 
objetivo del envío 
Cualitativa Nominal 
1 = Si 2 = No 3 = Se desconoce 
Existe 
concordancia 
diagnostica entre el 
1er y 20 o 3er nivel 
 
Cualitativa 
 
Nominal 
 
1 = Si 2 = No 3 = Se desconoce 
 
 
2.7 DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERATIVA DE LAS VARIABLES 
 
CUADRO 2 
DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERATIVA DE LAS VARIABLES 
VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA 
Referencia 
 
La transferencia formal mediante un 
instrumento uniforme y oficializado 
para la atención del usuario con una 
necesidad de salud que supera la 
capacidad de resolución del proveedor 
a otro de un nivel de mayor, de menor 
Manual de procedimientos para la referencia y 
contrarreferencia de pacientes en el I.S.S.S.T.E 
 
García SJR. Sistema de Referencia y Contrarreferencia de 
Pacientes (Citado el 17 de Octubre de 2006) Disponible en: 
http://garciaserven.blogspot/sistemadereferencia-
contrarreferencia/2006/10 
 
38 
 
o igual complejidad en la asistencia, 
complementación diagnóstica o 
terapéutica 
Definición del Sistema Integral de Referencia y 
Contrarreferencia. Salud Capital. Secretaria Distrital de Salud 
de Bogotá Colombia. Disponible en 
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/navleft/hospitales/si
sreferencia/index. 
 
Contrarreferencia 
 
La transferencia formal del proveedor 
de un mayor, menor o igual nivel de 
complejidad a otro para el 
seguimiento del caso, con la 
información de la atención prestada, 
indicaciones a seguir o resultados de 
apoyo diagnóstico. 
Manual de procedimientos para la referencia y 
contrarreferencia de pacientes en el I.S.S.S.T.E 
 
García SJR. Sistema de Referencia y Contrarreferencia de 
Pacientes (Citado el 17 de Octubre de 2006) Disponible en: 
http://garciaserven.blogspot/sistemadereferencia-
contrarreferencia/2006/10 
 
Definición del Sistema Integral de Referencia y 
Contrarreferencia. Salud Capital. Secretaria Distrital de Salud 
de Bogotá Colombia. Disponible en 
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/navleft/hospitales/si
sreferencia/index 
 
 
2.8 DISEÑO ESTADÍSTICO 
 
2.8.1 PROPÓSITO ESTADÍSTICO DE DE LA INVESTIGACIÓN 
 
El propósito estadístico de la investigación fue describir el Sistema de Referencia y 
Contrarreferencia de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” e identificar la 
concordancia diagnóstica entre los médicos de primer nivel y los de 2º y 3er nivel de atención 
médica. Para tal finalidad se estudio un solo grupo, con una sola medición de forma 
independiente, previa aplicación de la prueba piloto. 
 
Las variables que fueron medidas fundamentalmente son de tipo cualitativo, con una escala de 
medición nominal en las que hubo una distribución de tipo no paramétrica. 
 
La información obtenida se analizó con estadística descriptiva 
 
 
 
 
39 
 
 
2.9 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
El instrumento cuenta con 5 secciones, un folio e instrucciones de llenado (ver cuadro 3 y anexo 
1). 
 
CUADRO 3 
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
SECCIÓN 
 
NOMBRE 
 
NÚMERO DE VARIABLES 
 
Folio e instrucciones de llenado 
 
1 
 
A 
 
Datos de identificación administrativa 
 
7 
 
B 
 
Datos de referencia registrados en el formato SM1-17 (formato de 
referencia) 
 
4 
 
C 
 
Datos generales del paciente registrados en el formato de 
referencia (SM1-17) 
 
4 
 
D 
 
Datos clínicos recabados en la hoja de referencia 
 
5 
 
E 
 
Datos de la hoja de contrarreferencia 
 
7 
 
 
2.10 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
Una vez terminado el protocolo de investigación se procedió a realizar los trámites necesarios 
para la autorización del mismo y la aplicación del instrumento en el área de archivo (expedientes) 
de la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero”, lo cual se resume como a continuación 
se cita: 
• Se da a conocer el protocolo de investigación a los tutores y al comité de ética de la 
Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. Madero” 
• Se plantea al jefe del servicio de archivo el protocolo de investigación y la autorización 
previa de las autoridades para su realización. 
• Con base en la ficha técnica y colaboración del servicio de informática de la CMF 
“Gustavo A. Madero” se obtiene registro de los pacientes referidos en el año 2006. 
40 
 
• Se realiza la muestra 
• Se aplica prueba piloto en 20 expedientes 
• Se realizan los ajustes necesarios en el instrumento para la obtención apropiada de la 
información. 
• Se solicita a trabajadora del área de archivo la disposición física de los expedientes. 
• Una vez que se cuenta con el expediente se recaba la información por el investigador. 
• Para la aplicación del instrumento se requieren 20 minutos en promedio, lápiz o bolígrafo 
y un lugar donde apoyarse (escritorio o banca). 
• Ya con la información en el instrumento se procedió a su vaciamiento en la base de datos 
construida en el programa SPSS versión 15. 
 
2.11 MANIOBRAS PARA EVITAR O CONTROLAR SESGOS 
 
2.11.1 SESGOS DE INFORMACIÓN 
 
No se controló ya que la información obtenida de los expedientes fue generada por diferentes 
médicos en diferentes momentos. 
 
2.11.2 SESGOS DE SELECCIÓN 
 
Se controló ya que en la presente investigación se trabajo con una muestra aleatoria y 
representativa por mes. 
 
2.11.3 SESGOS DE MEDICIÓN 
 
Para evitar variabilidad la información la obtuvo la propia investigadora bajo un mismo criterio. 
 
2.11.4 SESGOS DE ANÁLISIS 
 
Respecto de estos, fueron controlados analizando la información de acuerdo a su naturaleza, tipo 
de variable y distribución de los datos con el procedimiento estadístico correspondiente. 
41 
 
 
2.12 PRUEBA PILOTO 
 
La prueba piloto se aplicó a una muestra de 20 expedientes, detectando que había dificultad en la 
captura de la información, por lo que se consulta con el director de tesis para realizar las 
modificaciones necesarias. 
 
2.13 PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS 
 
2.13.1 PLAN DE CODIFICACIÓN DE LOS DATOS 
 
Los datos fueron codificados con números de acuerdo al tipo de respuesta para su 
almacenamiento y manejo en la base de datos. 
 
La información fue analizada con estadística descriptiva (medidas de dispersión) y estadística 
inferencia (prueba de ji cuadrada) 
 
2.13.2 DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE LA BASE DE DATOS 
 
El diseño y la construcción de la base se muestran en el cuadro 4. 
 
 
CUADRO 4 
DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE BASE DE DATOS 
 
NOMBRE 
DE LA 
VARIABLE 
TIPO 
 
N=NUMERIC 
C=CADENA 
ANCHO DE 
COLUMNA 
 
ENTEROS DECIMALES 
ETIQUETA VALORES QUE TOMA 
LA VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
S=CONTINUA 
O=ORDINAL 
N=NOMINAL 
 Folio N 
 
 0 Folio Número consecutivo Continua 
Númerode C 0 Número de 
expediente 
Clave del derechohabiente Nominal 
Consulto N 0 Consultorio Número asignado (1 al 15) Discontinua 
Turno C 0 Turno 1 =Matutino 2 = 
Vespertino 
Nominal 
42 
 
 
Seregist 
 
C 
 
0 
Se registra el 
domicilio del 
paciente 
1 = Si 2 = No Nominal 
 
Seregist 
 
C 
 
0 
Se registra 
número 
telefónico del 
paciente 
1 = Si 2 = No Nominal 
 
Seencuen 
 
C 
 
0 
Se encuentra 
historia clínica 
1 = Si 2 = No 
Fecha: dd. mm.aaaa 
Nominal 
 
Seencuen 
 
C 
 
0 
Se encuentra 
genograma 
1 = Si 2 = No 
Fecha: dd.mm.aaaa 
Nominal 
 
Nombrede 
 
C 
 
0 
Nombre de la 
unidad que 
refiere 
1 = Si 2 = No Nominal 
 
 
 
Nombrede 
 
 
 
C 
 
 
 
0 
 
 
 
Nombre de la 
unidad 
receptora 
1 = Si 2 = No 
1= Hospital Regional 1º de 
Octubre 2= Hospital 
Gonzalo Castañeda 3= 
Clínica de Especialidades 
Indianilla 4 = Clínica de 
Especialidades de 
Neuropsiquiatría 5 = 
Centro de Cirugía 
Ambulatoria 6 = Clínica 
de especialidades dentales 
7 = Clínica San Rafael 
Nominal 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nombrede 
 
 
 
 
 
 
 
 
C 
 
 
 
 
 
 
 
 
0 
 
 
 
 
 
 
 
Nombre de la 
especialidad 
receptora 
1 = Si 2= No 
1= Ginecología 2 = 
Neurología 3 = Ortopedia 
4 = Urgencias Adultos 5 
= ORL 6 = Urología 7 = 
Medicina Interna 8 = 
Neumología 9 = 
Cardiología 10 = 
Oftalmología 11 = 
Endocrinología 12 = 
Cirugía General 13 = 
Urgencias Oftalmología 
14 = Gastroenterología 
15 = Maxilofacial 16 = 
Dermatología 17 = 
Urgencias TOCO 18 = 
Medicina Física 19 = 
Alergología 20 = 
Neonatología 21= 
Radiología 22 = 
Inhaloterapia 23 = 
Proctología 24 = 
Reumatología 25 = 
Paidopsiquiatría 26 = 
Pediatría 27 = Psiquiatría 
28 = Infectología 29 = 
Laboratorio 
Nominal 
 
Fechade 
 
N 
 
0 
Fecha de 
emisión del 
pase 
1 = si 2 = no Fecha: 
dd.mm.aaaa 
Nominal 
43 
 
Edad N 0 Edad 1 = Si 2 = No Años: Continua 
 
Sexo 
 
C 
 
0 
Sexo 1 = Si 2 = No 1 = 
Femenino 2 = 
Masculino 
Nominal 
Cedula C 0 Cedula 1 = Si 2 = No Nominal 
 
Seincluy 
 
C 
 
0 
Se incluye 
resumen 
clínico del 
paciente 
1 = Si 2 = No Nominal 
 
Seregist 
 
C 
 
0 
Se registra el 
diagnóstico 
presuntivo 
1 = Si 2 = No 
Especifique 
Nominal 
Seindica C 0 Se indica el 
motivo de 
referencia 
1 = Si 2 = No 
Especifique 
Nominal 
 
 
Elpacien 
 
 
C 
 
 
0 
 
El paciente ha 
acudió 
nuevamente a 
la 
CMF después 
de la 
referencia a 
otro nivel 
1 = Si 2 = No 
Nominal 
 
Cualfueel 
 
C 
 
0 
Cual fue el 
motivo 
de la consulta 
 
1 = Mismo motivo 2 = 
Motivo diferente 
 
Nominal 
 
Secuenta 
 
C 
 
0 
Se cuenta con 
formato de 
contrarreferen
cia 
1 = Si 2 = No Nominal 
 
Sinohayco 
 
C 
 
0 
Si no hay 
contrarreferen
cia se 
consigna 
información al 
respecto en las 
notas medicas 
 
 
 
1 = Si 2 = No 
 
 
Nominal 
 
Fechade 
 
N 
 
0 
Fecha de 
emisión de la 
contrarreferen
cia 
 
dd.mm.aaaa 
 
Discontinua 
 
Fechaen 
 
N 
 
0 
Fecha en que 
regreso el 
paciente a la 
CMF con Dx 
de 
contrarreferen
cia 
 
 
dd.mm.aaaa 
 
Discontinua 
 
Tiempoen 
 
N 
 
0 
Tiempo entre 
la emisión de 
la 
contrarreferen
cia y el 
 
Días : ----------- 
 
Discontinua 
44 
 
regreso a la 
CMF 
 
Secumpli 
 
C 
 
0 
Se cumplió el 
objetivo del 
envío 
 
1 = Si 2 = No 3 = Se 
desconoce 
Nominal 
 
Eldiagnó 
 
C 
 
0 
El diagnóstico 
del medico 
emisor fue 
concordante 
con el emitido 
por el médico 
de 2º y 3er 
nivel 
 
1 = Si 2 = No 3 = Se 
desconoce 
 
Nominal 
 
 
2.14 CRONOGRAMA 
 
En este esquema se indican las etapas generales de planeación y ejecución por trimestres por tipo 
de actividad (ver anexo 2). 
 
2.15 RECURSOS HUMANOS, MATERIALES, FÍSICOS Y FINANCIAMIENTO DEL 
ESTUDIO 
 
Para la realización del presente estudio se requirieron de hojas blancas, lápiz o bolígrafos 
calculadora, impresiones, fotocopias, computadora personal, dispositivos de almacenamiento 
masivo para textos electrónicos, paquetes informáticos Office y SPSS versión 15, en general el 
financiamiento total fue cubierto por la propia investigadora. 
 
2.16 CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
En la investigación realizada no se contempla la inclusión de seres humanos como sujetos de 
experimentación ni la necesidad de un consentimiento informado, sin embargo nos ajustamos a 
lo establecido en la declaración de Helsinki 23 de la Asociación Médica Mundial. Principios 
éticos para las investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la 18ª Asamblea Médica 
Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, 
Tokio, Japón, octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª 
Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48ª Asamblea GeneralSomerset West, 
45 
 
Sudáfrica, octubre 1996 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de 
Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 
Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 
59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008, propuesta de principios éticos que sirven para 
orientar a los médicos y demás personal que se dedique a la investigación en seres humanos; y en 
el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud cuyas 
normas se citan a continuación: 
 
Título sexto: 
De la ejecución de investigación en las instituciones de atención a la salud. 
Capítulo único. 
 
Artículo 113. La conducción de la investigación estará a cargo de un investigador principal quien 
deberá ser un profesional de la salud y tener la formación académica y experiencia adecuada para 
la dirección del trabajo a realizar, además de ser miembro de la institución de atención a la salud 
y contar con la autorización del jefe responsable de su área de adscripción. 
 
Artículo 114. Para efectos de este reglamento se consideran profesionales de la salud aquellas 
personas cuyas actividades relacionadas con la medicina, odontología, veterinaria, biología, 
bacteriología, enfermería, trabajo social, química, psicología, ingeniería sanitaria, nutrición, 
dietología, patología y sus ramas y los demás que establezcan otras disposiciones legales 
aplicables, requieren de título profesional o certificado de especialización legalmente expedido y 
registrado por las autoridades educativas competentes. 
 
Articulo 115. Las investigaciones se desarrollarán de conformidad con un protocolo, el cual será 
elaborado de acuerdo a la norma técnica que para el efecto emita la Secretaría e incluirá los 
elementos que permitan valorar el estudio que se propone realizar. 
 
Artículo 116. El investigador principal se encargará de la dirección técnica del estudio y tendrá 
las siguientes atribuciones: 
 
46 
 
I. Preparar el protocolo de investigación. 
II. Cumplir los procedimientos indicados en el protocolo y solicitar autorización para la 
modificación en los casos necesarios sobre aspectos de ética y bioseguridad. 
III. Documentar y registrar todos los datos generados durante el estudio. 
IV. Formar un archivo sobre el estudio que contendrá el protocolo, las modificaciones al 
mismo, las autorizaciones, los datos generados, el informe final y todo el material 
documental y biológico susceptible de guardarse relacionado con la investigación. 
V. Seleccionar al personal participante en el estudio y proporcionarle la información y 
adiestramiento necesarios para llevar a cabo su función, así como mantenerlos al 
tanto de los datos generados y los resultados. 
VI. Elaborar y presentar los informes parciales y finales de la investigación. 
VII. Las otras afines que sean necesarias para cumplir con la dirección técnica de la 
investigación. 
 
Artículo 117. El investigador principal seleccionará a los investigadores asociados con la 
formación académica y experienciaidónea en las disciplinas científicas que se requieran para 
participar en el estudio. 
 
Artículo 118. El investigador principal seleccionará al personal técnico y de apoyo con la 
experiencia necesaria para asegurar su competencia en la realización de las actividades que se les 
asignen y, en su caso, cuidará que reciban adiestramiento y capacitación para realizar 
correctamente sus tareas de acuerdo al nivel de supervisión que estará disponible durante la 
conducción del estudio. 
 
Artículo 119. Al término de la ejecución de la investigación, el investigador principal tiene las 
responsabilidad de presentar a la Comisión de Investigación de la Institución de atención a la 
salud, un informe técnico que incluya los elementos que indique la norma técnica que al respecto 
emita la Secretaría. 
 
Artículo 120. El investigador principal podrá publicar informes parciales y finales de los estudios 
y difundir sus hallazgos por otros medios, cuidando que se respete la confidencialidad que tienen 
47 
 
los sujetos de investigación, así como la que se haya acordado con los patrocinadores del estudio. 
Además de dar el debido crédito a los investigadores asociados y al personal técnico que hubiera 
participado en la investigación, deberá entregar una copia de estas publicaciones a la dirección 
de la institución 24. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
48 
 
 
3 RESULTADOS 
 
 
 
 
3.1 REFERENCIAS AL 2º Y 3er NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA DE LA CMF 
“GUSTAVO A. MADERO” DEL I.S.S.S.T.E EN EL AÑO 2006 
 
En el año 2006 se otorgaron un total de 66,847 consultas en la Clínica de Medicina Familiar 
“Gustavo A. Madero” de las cuales se refirieron a 2º nivel 3706 pacientes y a 3er nivel 1036 
pacientes, con un total de 4742 referencias ; se observó con estos números un indicador de 
envíos del 8.39 % anual. El indicador es un dato subjetivo, pero finalmente se traduce en el 
grado de resolución que tiene el médico familiar, quien debe ser resolutivo en el 90% a 95 % de 
los casos 7. En el caso de la clínica el indicador de referencia se estima en 5 a 10 % mensual, 
información extraoficial, proporcionada de forma verbal por el personal de archivo la cual se 
solicito también a nivel de la dirección general donde de la misma forma se nos comunica que no 
se cuenta con un indicador establecido y que el último porcentaje manejado hasta 2004 era del 
15 %. 
 
 
De acuerdo a la distribución de las referencias hubo algunas variaciones en el porcentaje 
mensual durante el año 2006, como a continuación se describe: 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
 
CUADRO 5 
PORCENTAJES DE REFERENCIA POR MES EN 
LA CMF “GUSTAVO A. MADERO” EN EL AÑO 2006 
 
MES PACIENTES % DE REFERENCIA 
ENERO 431 9.08 % 
FEBRERO 432 9.11 % 
MARZO 435 9.17 % 
ABRIL 358 7.54 % 
MAYO 349 7.01 % 
JUNIO 416 8.77 % 
JULIO 406 8.56 % 
AGOSTO 414 8.73 % 
SEPTIEMBRE 436 9.19 % 
OCTUBRE 466 9.82 % 
NOVIEMBRE 330 7.02 % 
DICIEMBRE 269 7.09 % 
TOTAL 4742 100 % 
 
 
 
En ese año las tres especialidades con mayor número de referencias a 2º nivel fue ortopedia con 
un total de 936 (25.25 %), seguida de oftalmología con 434 (11.71 %) referencias y en tercer 
lugar ginecología con 306 referencias que representa el 8.25 % las cuales conforman casi el 
50 % del total (45.21 %). En el caso del tercer nivel de atención a ortopedia se refirieron 122 
pacientes (11.77 %), 94 a medicina física y rehabilitación (9.07 %) y en tercer lugar cardiología 
con 71 casos lo cual representa el 6.85 %. El resto se muestran en el siguiente cuadro. 
 
 
 
 
50 
 
 
CUADRO 6 
PORCENTAJE DE REFERENCIA A 2º Y 3ER NIVEL EN LA CMF “GUSTAVO A. 
MADERO” EN EL AÑO 2006 
 
SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL 
 
ESPECIALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE ESPECIALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE 
ORTOPEDIA 936 25.55 % ORTOPEDIA 122 11.77 % 
OFTALMOLOGÍA 434 11.71 % MED FISICA 94 9.07 % 
GINECOLOGÍA 306 8.25 % CARDIOLOGÍA 71 6.85 % 
MED INTERNA 206 5.55 % NEFROLOGÍA 59 5.69 % 
O R L 199 5.36 % CIRUGIA 57 5.50 % 
DERMATOLOGÍA 190 5.12 % MED INTERNA 55 5.30 % 
CIRUGIA 168 4.53 % ENDOCRINOLOGÍA 48 4.63 % 
URGENCIAS 166 4.47 % GINECOLOGÍA 40 3.86 % 
CARDIOLOGÍA 144 3.88 % ONCOLOGÍA 39 3.76 % 
UROLOGÍA 81 2.18 % OFTALMOLOGÍA 39 3.76 % 
OTRAS 882 23.79 % OTRAS 412 39.76 % 
TOTAL 3706 100 % TOTAL 1036 100 % 
 
 
En base al instrumento utilizado para la presente investigación se encontraron los siguientes 
resultados: 
 
3.2 CONSULTORIO 
 
Respecto al número de referencias emitidas por consultorio se encontró que como mínimo se 
emitió una por consultorio y 15 como máximo con una desviación estándar de 4.2 de un total de 
230 expedientes revisados. 
 
 
 
51 
 
3.3 TURNO 
 
En cuanto a la frecuencia por turno esta se describe en el siguiente cuadro. 
 
CUADRO 7. FRECUENCIA DE REFERENCIAS POR TURNO 
 
TURNO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE 
VÁLIDO 
PORCENTAJE
ACUMULADO 
MATUTINO 160 69.6 69.6 69.6 
VESPERTINO 70 30.4 30.4 100.0 
TOTAL 230 100.0 100.0 
 
 
 
 
 
3.4 REGISTRO DEL DOMICILIO DEL PACIENTE EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
En cuanto al domicilio del paciente encontramos que en 215 casos este si fue registrado en el 
expediente clínico, lo cual representa un porcentaje de 93.5 % y en 15 casos no se plasmó lo que 
significa un 6.5 % de omisión en los formatos. 
 
 
3.5 REGISTRO DEL NÚMERO TELEFÓNICO DEL PACIENTE 
 
El número telefónico del paciente fue registrado en 191 de los casos lo cual equivale a un 83 %, 
respecto de los no registrados se encontraron 39 casos un 17 %. 
 
 
3.6 EXISTENCIA DE HISTORIA CLÍNICA EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
La historia clínica se encontró en menos del 50% de los expedientes revisados lo cual describe 
en la siguiente figura: 
 
 
 
 
52 
 
FIGURA 2. FRECUENCIA DE HISTORIAS CLÍNICAS 
 EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
 
 
 
 
En cuanto a la fecha de realizada la historia clínica, de las 104 que se encontraron en el 
expediente clínico, sólo 97 tenían fecha y de estas la más antigua fue del año 1981 y la mas 
reciente del año 2008. 
 
 
3.7 EXISTENCIA DE GENOGRAMA EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
En relación con la existencia de genograma en el expediente clínico, este sólo se encontró en 9 
casos, lo cual se muestra en el siguiente cuadro. 
 
 
 
CUADRO 8. FRECUENCIA DE GENOGRAMA 
EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
 
GENOGRAMA FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE 
VÁLIDO 
PORCENTAJE
ACUMULADO 
SI 9 3.9 3.9 3.9 
NO 221 96.1 96.1 100.0 
TOTAL 230 100.0 100.0 
 
 
53 
 
 
 
 
Las fechas de los 9 genogramas que se encontraron estuvieron entre los años 2005 el más 
antiguo y en el 2008 el más reciente, cabe mencionar que 2 no contaban con fecha de elaboración 
y que 3 de estos fueron realizados por el servicio de psicología de la clínica. 
 
 
 
 
 
3.8 REGISTRO DE LA UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE EN FORMATO SM1-17 
 
El registro de la unidad médica que refiere que es la Clínica de Medicina Familiar “Gustavo A. 
Madero” se dio en 214 casos que representan el 93.0 % no así en 16 casos (7.0 %). 
 
 
 
 
 
3.9 REGISTRO DE LA UNIDAD RECEPTORA EN FORMATO SM1-17 
 
La unidad médica de mayor referencia fue el Hospital Gonzalo Castañeda, nosocomio de 2º nivel 
de atención con 132 casos (57.4 %), en segundo lugar encontramos el Hospital Regional 1º de 
Octubre con 46 referencias (20.0) y en tercer lugar la Clínica de Especialidades Indianilla con 30 
casos que representa un 13.0 %, el resto de los resultados se muestran en la siguiente figura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
54 
 
 
FIGURA 3. NÚMERO DE REFERENCIAS 
 POR UNIDAD MÉDICA RECEPTORA 
 
 
 
 
 
 
 
3.10 REGISTRODE LA ESPECIALIDAD RECEPTORA EN FORMATO SM1-17 
 
Las cinco primeras especialidades con mayor número de referencia fueron al servicio de 
ortopedia con 38 casos que representan el 16.5 %, en segundo lugar se encuentra oftalmología 
con 29 casos, 12.6 %, en tercer lugar ginecología con 19 referencias un 8.3%, en cuarto lugar se 
medicina interna con 18 envíos, un 7.8 % y finalmente cardiología con 15 interconsultas lo cual 
representa un 6.5 %. En conjunto estas cinco especialidades representan más de la mitad del total 
de las referencias (51.7 %), el resto se muestran en la siguiente tabla. 
 
 
 
 
55 
 
 
CUADRO 9. FRECUENCIA DE REFERENCIAS POR ESPECIALIDAD 
DE 2º Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA 
ESPECIALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE (%) 
ORTOPEDIA 38 16.5 
OFTALMOLOGIA 29 12.6 
GINECOLOGÍA 19 8.3 
MEDICINA INTERNA 18 7.8 
CARDIOLOGIA 15 6.5 
URG ADULTOS 13 5.7 
CIRUGIA GRAL 13 5.7 
ORL 12 5.2 
DERMATOLOGÍA 10 4.3 
GASTROENTEROLOGÍA 8 3.5 
NEUROLOGÍA 7 3.0 
RADIOLOGÍA 6 2.6 
UROLOGÍA 5 2.2 
MAXILOFACIAL 4 1.7 
MED FÍSICA 4 1.7 
PSIQUIATRIA 4 1.7 
ALERGOLOGÍA 3 1.3 
INHALOTERAPIA 3 1.3 
ENDOCRINOLOGIA 3 1.3 
PEDIATRIA 3 1.3 
NEUMOLOGÍA 3 1.3 
URG TOCO-CIRUGÍA 2 0.9 
NEONATOLOGIA 1 0.4 
URG OFTALMOLOGÍA 1 0.4 
PROCTOLOGÍA 1 0.4 
REUMATOLOGÍA 1 0.4 
PAIDOPSIQUIATRIA 1 0.4 
INFECTOLOGÍA 1 0.4 
LABORATORIO 1 0.4 
TOTAL 229 99.6 
PERDIDOS 1 0.4 
TOTAL GRAL 230 100.0 
 
56 
 
 
3.11 EDAD DE LOS PACIENTES REFERIDOS 
 
La variable edad, fue registrada en el formato de referencia en 223 casos, lo que representa un 
97 % del total, y se omitió en 7 casos (3.0 %). La edad mínima de los pacientes fue de un año, la 
máxima de 94, con una media de 48.8 años y una D.E. de 20.6. 
 
3.12 SEXO DE LOS PACIENTES REFERIDOS 
 
En cuanto al sexo del paciente se encontraron 227 referencias en las que se hacia mención de 
este y 3 casos en los que no se especifica, esto representa un 98.7 y 1.3 % respectivamente, 
predominando el sexo femenino con 155 casos o 67.4 % del total y 72 referencias del sexo 
masculino (31.3 %). 
 
3.13 REGISTRO DE LA CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN EL 
FORMATO SM1-17 
 
Se encontró que en el caso del registro personal del paciente (cédula de identificación) esta se 
registró en 226 referencias (98 %) y estuvo ausente en 4 casos que representan el 1.7 % del total. 
 
3.14 EXISTENCIA DE RESUMEN CLÍNICO DEL PACIENTE EN FORMATO SM1-17 
 
Respecto del resumen clínico del paciente en el formato de referencia, se registro en el 99.6 % de 
los casos (229 referencias) y en uno de ellos no (0.4 %). 
 
3.15 REGISTRO DE DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO EN FORMATO SM1-17 
 
En cuanto al diagnóstico presuntivo del paciente, se registró en 229 formatos del total de los 
casos, lo cual representa el 99.6 % y sólo en un caso se omitió (0.4 %). Los diagnósticos 
emitidos por el médico de primer nivel fueron los que se enlistan en el cuadro del anexo 3, cabe 
mencionar que para el manejo de la información los resultados se agruparon por especialidad 
57 
 
(ver cuadro 1) para no modificar los diagnósticos específicos de cada médico, dado que se trata 
de un trabajo descriptivo. En esta variable sólo se encontraron 9 diagnósticos con una frecuencia 
de 2 casos, lo que equivale a un porcentaje del 0.9 %, el resto fueron diagnósticos unitarios con 
un porcentaje que equivale al 0.4 %. 
 
3.15.1 CONGRUENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO Y LA ESPECIALIDAD DE 
REFERENCIA 
 
En este caso se hizo un análisis de las 2 variables involucradas, el diagnóstico emitido por el 
médico de primer nivel y segundo la especialidad a la que fue remitido el paciente encontrando 
que en 201 casos (87.4 %) estos eran congruentes, sin embargo en 29 referencias la especialidad 
no tenia justificación con el diagnóstico de envío lo cual representa el 12.6%. 
 
 
3.16 FRECUENCIA DE REGISTRO DEL MOTIVO DE LA REFERENCIA EN 
FORMATO SM1-17 
 
La frecuencia del registro del motivo de la referencia se realizó en 179 casos, esto se describe en 
la siguiente figura. 
 
FIGURA 4. PORCENTAJE DEL REGISTRO 
DE MOTIVO DE REFERENCIA EN SM1-17 
 
 
 
58 
 
 
3.17 ASISTENCIA DEL PACIENTE A LA CLÍNICA DESPUÉS DE LA REFERENCIA 
 
Después de que el paciente fue referido al 2º o 3er nivel de atención médica, el paciente regresó 
a la clínica en 221 de los casos (96.1 %) y en 9 expedientes no hay registro de que haya acudido 
a consulta nuevamente (3.9 %). 
 
3.18 FRECUENCIA DE CONSULTA DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA REFERENCIA 
 
En los casos en que el paciente regresó a consulta (221 casos), este acudió por un motivo 
diferente al que origino la referencia en el 61.3 % (141), los porcentajes por ausencia y mismo 
motivo se muestran en la figura siguiente 
 
 
FIGURA 5. PORCENTAJE DE CONSULTAS POSTERIORES 
DE ACUERDO AL MOTIVO DE REFERENCIA 
 
 
 
 
 
 
59 
 
 
3.19 FORMATO DE CONTRARREFERENCIA EN EXPEDIENTE CLÍNICO 
 
En cuanto al formato de contrarreferencia del segundo y tercer nivel de atención médica hacia el 
primer nivel, se encontró que sólo en 38 expedientes (16.5 %) se contaban con este formato y 
que no existe en 192 casos (83.5 %). 
 
3.20 INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE Y DESCRITA EN 
EXPEDIENTE CLÍNICO EN AUSENCIA DE FORMATO DE CONTRARREFERENCIA 
 
En los casos en que no se encontró formato de contrarreferencia en el expediente clínico, el 
médico consignó en la nota médica información proporcionada por el paciente en 47 casos 
(20.4 %) no así en 174 de los mismos (75.7) y se presentaron 9 casos perdidos, ya que los 
pacientes no regresaron a consulta lo cual equivale al 3.9 %. 
 
3.21 DIAGNÓSTICOS PROPORCIONADOS POR EL PACIENTE 
 
En 43 casos se citaron en el expediente clínico los diagnósticos únicos con un porcentaje de 0.4 y 
2 casos con el mismo diagnóstico que equivale al 0.9%, en el anexo 4 se enlista la información 
proporcionada por el paciente, Los diagnósticos se reportaron tal cual se encontraron en el 
expediente y se agruparon únicamente por especialidad como se menciono anteriormente en el 
punto 3.16. 
 
3.22 FECHA DE EMISIÓN DE LA CONTRARREFERENCIA 
 
La fecha de la contrarreferencia se encontró registrada en 37 casos, en los cuales la más antigua 
fue del 26-01-06 y la más reciente del 17-01-07. 
 
 
 
 
 
60 
 
 
3.23 FECHA EN QUE REGRESO EL PACIENTE A LA CLÍNICA CON 
DIAGNOSTICO DE CONTRARREFERENCIA 
 
Se encontró que la fecha en que el paciente regresó a la clínica con un diagnóstico de 
contrarreferencia fue del 02-02-06 la más antigua y la más actual del 22-09-08. 
 
3.24 TIEMPO TRANSCURRIDO EN DÍAS ENTRE LA FECHA DE REFERENCIA Y 
EL REGRESO DEL PACIENTE A LA CLÍNICA 
 
En cuanto al tiempo transcurrido desde que se emitió la referencia del paciente al 2º y 3er nivel 
de atención médica y su regreso a la clínica transcurrieron en promedio 1 día como mínimo hasta 
744 días como máximo, con una media de 130.88 días y una desviación estándar de 159.9. 
 
3.25 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE LA REFERENCIA 
 
Esta variable se describe en la siguiente figura donde podemos ver que el mayor porcentaje 
corresponde al desconocimiento del cumplimiento del objetivo. 
 
FIGURA 6. REFERENCIAS EN LAS QUE 
SE CUMPLIÓ EL OBJETIVO DE ENVÍO 
 
 
61 
 
 
3.26 CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO DEL MEDICO EMISOR CON EL 
EMITIDO POR EL MEDICO DE 2º Y TERCER NIVEL 
 
En cuanto al diagnóstico emitido por el médico de 2º y tercer nivel de atención médica este fue 
concordante en el 18.3 % de los casos (42), no hubo concordancia en el 11.7 % y se desconoce 
en 161 casos (70%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
62 
 
 
4. DISCUSIÓN 
 
La declaración de Alma Ata estipula que la salud es un derecho fundamental y que para llevarlo 
a cabo requiere de la interacción de varios sectores entre los que se encuentra el sector salud. 
Este último se encuentra dividido ennuestro país en tres niveles de atención, los cuales deben 
estar bien organizados y comunicados para cumplir con las funciones que a cada uno 
corresponde como se cita en el artículo de Patrick Van der Stuyft 28. Para que esto ocurra, se 
cuenta con una herramienta que es el sistema de referencia y contrarreferencia el cual fue 
implementado como un medio para disminuir la saturación que existía en los hospitales de 2º y 
3er nivel; debido a la demanda directa de los pacientes quienes llegaban sin una valoración 
previa por el médico de primer contacto, cuyas funciones esenciales son: ser el punto de entrada 
al sistema, facilitar y coordinar el itinerario de su paciente en el sistema y asegurar la integración 
y la síntesis de la información de salud de cada paciente. 
 
Debo mencionar que probablemente la mayor dificultad metodológica se tuvo para agrupar los 
diferentes diagnósticos, lo cual no se consiguió, ya que existía una escasa precisión y unificación 
de criterios en las mismas o se acompañaban de 2 a 3 diagnósticos que en la base de datos resultó 
imposible manejar encontrando únicamente 9 diagnósticos con una frecuencia mínima de dos 
casos por cada uno, por lo que se decidió agrupar los motivos de envió por especialidad tomando 
sólo el primer diagnóstico, en el anexo 3 se encuentra la lista con los diferentes diagnósticos 
emitidos. 
 
Los resultados encontrados en este estudio son generalizables a la población de la clínica para 
ese año (2006), por ser una muestra aleatoria y representativa por mes los cuales además 
coinciden plenamente con los encontrados por Sainz y cols 7 quienes en el año 2000 en Santoña, 
España, realizaron un estudio sobre la estructura e interrelación entre los distintos niveles 
asistenciales, con el objetivo de conocer en qué proporción y a que especialidades se dirigen los 
pacientes en el nivel secundario además de analizar y evaluar la magnitud y la calidad de la 
información recibida tras los envíos y exponer de forma objetiva la falta de interrelación actual 
entre los diferentes niveles asistenciales. Su población de referencia fueron todos aquellos 
63 
 
pacientes que a criterio de su médico requerían ser enviados a un segundo nivel, la muestra 
constó de 259 pacientes del ambulatorio de Santoña (Cantabria) de un total de 5962 consultas 
(4.55%) y el material, objeto de estudio se realizó a través de hojas de registro que eran llenadas 
cada vez que se realizaba un envío mediante el modelo impreso P-10, las hojas de registro 
contenían: nombre del paciente, nombre del médico, número de SOE, número de orden y fecha 
de envío, especialidad a donde iba, urgencia del envío, número de días hasta recibir alguna 
información además de apartados de evolución y valoración que eran llenados por el médico que 
recibía las noticias de su paciente. Previa aplicación realizó una prueba piloto con 20 pacientes. 
Dentro de sus resultados encontró que las especialidades a las que se derivo con más frecuencia 
fueron oftalmología con 51 casos (19.6 %), traumatología 36 casos (13.8 %), ORL 29 casos 
(11.1 %), ginecología 29 envíos (11.1 %) y dermatología con 18 referencias (6.94 %) lo cual 
representa el 62.5 % del total , encontró además que en el 54.4 % de los envíos no se obtuvo 
respuesta del médico de segundo nivel y que en el 41.6 % de los envíos con respuesta la 
información llegaba en malas condiciones. Si comparamos estos resultados con los encontrados 
en la presente investigación podemos ver que son muy similares, las principales especialidades 
de derivación en nuestro caso fueron ortopedia, oftalmología, ginecología, medicina interna y 
cardiología lo cual se describe en el siguiente cuadro. 
 
CUADRO 9. DISTRIBUCIÓN COMPARATIVA DE LAS PRIMERAS 5 CAUSAS 
DE REFERENCIA Y SUS PORCENTAJES 
MÉXICO 2006 ESPAÑA 2000 
 
ESPECIALIDAD CASOS PORCENTAJE ESPECIALIDAD CASOS PORCENTAJE 
Ortopedia 38 16.5 % Oftalmología 51 19.6 % 
Oftalmología 29 12.6 Traumatología 36 13.8 
Ginecología 19 8.3 ORL 29 11.1 
Med Interna 18 7.8 Ginecología 29 11.1 
Cardiología 15 6.5 Dermatología 18 6.9 
 
 
En cuanto a la respuesta emitida por los diferentes niveles de atención médica en el 54.44 % de 
los casos en el estudio de Sainz 7 no se obtuvo respuesta, en comparación con el presente no se 
64 
 
encontró respuesta en 83.5 %, que como podemos ver es mucho mayor; con esto ponemos de 
manifiesto las graves deficiencias en la interrelación de los diferentes niveles asistenciales, con 
una pérdida importante de seguimiento del paciente por el médico de primer nivel, por las 
diferentes causas que puedan estar generando dicho problema. 
 
Sainz pone de manifiesto las graves deficiencias en la interrelación de los niveles asistenciales 
proponiendo como solución la creación de canales internos de comunicación y la unificación de 
criterios entre los diferentes especialistas. 
 
En otra publicación del año 2005 de la revista de Atención Primaria Rodríguez Alcalá y cols 9 en 
Toledo, España, estudiaron los motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo 
nivel, con el objetivo de identificar los motivos que provocan mayor número de derivaciones 
desde atención primaria a otras especialidades además de analizar la calidad en el cumplimiento 
de las partes de la interconsulta (PIC), su población fueron todos los PIC emitidos por los 
médicos de 17 equipos de atención primaria,1610 de 125 médicos, realizó mediciones con las 
variables edad, sexo del paciente, equipo de atención primaria, tipo de derivación (nueva o 
revisión) modo de derivación (normal o preferente) especialidad, motivo de derivación y calidad 
de los PIC. 
 
Encontró que las especialidades con mayor número de referencias fueron ginecología con 20.2 %, 
traumatología con 17.4 % y oftalmología con 14.9 % las cuales representan el 52.2 % del total 
encontró también que mas del 60 % pertenecían al sexo femenino y la edad media era de 43.5 
años (intervalo de confianza del 95%, 42.4 a 44.6); en cuanto a la calidad de la información que 
en nuestro estudio no se evaluó consideró que era buena en el 13.1 %, aceptable en el 82.8 % y 
mala en el 4.1 %, como podemos observar sus resultados al igual que los de Sainz son muy 
semejantes. En comparación con la edad y el sexo de pacientes en esta investigación se encontró 
que la edad mínima de los pacientes fue de un año la mínima y la máxima de 94, con una media 
de 48.8 años y una D.E. de 20.6 predominando el sexo femenino con 155 casos (67.4 %), en 
otros estudios 10 se describe la edad media de 50.6 años y un porcentaje del 65.6 que 
correspondían al sexo femenino los cuales siguen siendo muy similares. Rodríguez Alcalá 
concluye que un elevado número de derivaciones se debe a motivos que podrían resolverse en el 
65 
 
primer nivel asistencial y que la mayor parte de interconsultas se realizan a especialidades 
médico-quirúrgicas, además de que la calidad de los PIC tiene un importante margen de mejora. 
 
Tal como se ha demostrado en otros estudios la existencia de buenos especialistas en atención 
primaria (Médicos Familiares) disminuye las derivaciones a otras especialidades ya que este 
debe tener la capacidad para resolver el 90 a 95 % 7 de los problemas de salud que atiende 
situación que se podría fomentar si se programaran reuniones periódicas de actualización y 
unificación de criterios donde interrelacionen los médicos de los diferentes niveles. 
 
Respecto al tiempo transcurrido desde que se emitió la referencia del paciente al 2º y 3er nivel de 
atención médica y su regreso a atención primaria, fue en promedio según muestra la 
investigación de Sainz 7 de 12.3 días, en el presente trabajo transcurrieron en promedio 1 día 
como mínimo, considerando que la referencia en estos casos fue al servicio de urgencias adultos, 
hasta 744 días como máximo, con una media de 130.8 días y una desviación estándar de 159.9,situación que resulta difícil de creer ya que pasaron 2 años en promedio para que se obtuviera 
respuesta de los otros especialistas, por lo que se debería considerar la formulación de notas 
médicas provisionales en las que se informara al médico de primer nivel sobre la situación actual 
del paciente o el proceso en el que se encuentra y los procedimientos a seguir, como una opción 
para resolver la ausencia de información y la tan citada mala comunicación entre los diferentes 
niveles asistenciales que como ya se mencionó causa graves problemas en la continuidad de la 
atención médica al paciente. 
 
Irazábal y Cols 15 en el año de 1996 en Bilbao, estudiaron si funciona la comunicación entre los 
niveles primario y secundario, con el objetivo de analizar la calidad de la información 
transmitida a través del documento interconsulta (DI-1) entre el nivel primario y secundario de 
asistencia así como la frecuencia y causas de no recibir respuesta, menciona que en un 78 % del 
total de una serie de derivaciones se perdió información destacando como primera causa que el 
especialista no respondiera (50.7 %) y como segunda la atribuida al tipo de circuito y al paciente 
(20.9 %), como ya se mencionó en esta investigación hubo un 83.5 % de falta de respuesta a la 
referencia, habrá que demostrar en otro estudio cuales son las principales causas de no recibir 
66 
 
contrarreferencias en nuestro sistema para implementar con mayor acierto las estrategias que 
resuelvan el problema de comunicación entre los diferentes especialistas. 
 
En cuanto a las referencias emitidas por turno y consultorio encontramos que están oscilan desde 
una como mínimo hasta 15 máximo y el turno que mayor número de interconsultas emitió fue el 
matutino con una frecuencia de 160 casos, lo que representa un porcentaje del 69.9, en 
comparación con el estudio realizado por Prado Prieto y Cols 10 en Madrid España en el año 
2005 respecto a la evaluación de la demanda derivada en atención primaria con el objetivo de 
analizar el patrón de derivación de atención primaria de un área de salud de Madrid y analizar los 
cambios que se han producido en dicho patrón encontró que las espacialidades de mayor 
derivación son semejantes a las ya citadas anteriormente, con una tasa de derivación del 5.8 %, 
en nuestro medio es del 8.38 % y una tasa de derivación por médico demostrada por Prado entre 
1.56 al 9.49 % 10 . 
 
El cumplimento de los datos básicos de la hoja de referencia: datos generales del paciente, 
resumen médico, diagnóstico y motivo de envío se cumplió en la mayoría, pero cabe mencionar 
que en cuanto al motivo de envío, una de las variables de el instrumento utilizado, estuvo ausente 
en 51 casos (22.1 %), lo cual coincide con los resultados del Dr. Rubio y Cols 14 quienes en el 
año 2000 en Gipuzkoa, evaluaron la calidad de la comunicación entre niveles asistenciales 
mediante el documento de interconsulta, evidenciando que no se define con claridad lo que el 
médico de atención primaria solicita al de 2º o 3er nivel y que con los términos “estudio o 
control”, “valoración o tratamiento” en nuestro medio se da por expresado el problema, pasando 
la responsabilidad global del proceso o del enfermo al siguiente nivel, en lugar de ser un 
interconsultor que coopera y solicita justificadamente ayuda para la resolución de los mismos y 
para poder dar continuidad a la atención; sin embargo se ha demostrado en otros estudios 13 que 
el adecuado cumplimiento de la hoja de contrarreferencia no tiene relación con la poca respuesta 
que se obtiene de los otros niveles de atención médica por lo que se deja en el aire la 
investigación al respecto de las causas que pueden originar el problema. 
 
Los datos generales del paciente como domicilio y número telefónico fueron registrados en el 
formato SM1-17 en el 93.5 % (215 casos) y 83 % (191 casos) respectivamente, los cuales son de 
67 
 
relativa importancia tal vez, pero son el único medio para poder dar continuidad a la atención o 
saber, si el paciente no regresa, en que situación se encuentra de su proceso de interconsulta así 
como las causas o motivos de ausencia. En un estudio publicado en el año 2000 14 con la 
finalidad de conocer los altos porcentajes de pérdida de información, se contacto telefónicamente 
con los pacientes de los que no se tenia respuesta comprobando que un 34 % no tuvo respuesta 
escrita del otro especialista, 47.8 % se atribuyeron al paciente o al circuito (no acudió al 
especialista, no recordaba si le dieron informe, lo perdió o lo tiene retenido) y el 18 % se 
encontraba pendiente por estudios. 
 
Algunas situaciones importantes como la congruencia entre el diagnóstico y la especialidad de 
referencia son importantes de mencionar, ya que se encontró que en 29 referencias la 
especialidad a quien se solicitaba la interconsulta no era congruente con el diagnóstico de envió 
lo cual representa el 12.6 % del total, esto se puede asociar con la presencia de más de un 
diagnóstico (hasta 4) por formato, así como la emisión de varias referencias en la misma fecha, 
sin embargo, no debe ser justificación para el incumplimiento en el llenado del formato, ya que 
esta situación puede derivar en consultas en servicios equivocados y las consecuencias 
inherentes de estas. 
 
Ahora bien, en cuanto a los hospitales que mayor número de referencias presentaron se encuentra 
el Hospital Gonzalo Castañeda con 132 casos (57.4%) en segundo lugar encontramos el Hospital 
Regional 1º de Octubre con 46 interconsultas (20 %) y en tercer lugar la Clínica de 
especialidades “Indianilla” con 30 referencias (13 %) lo cual puede ser el reflejo de que dentro 
de la normatividad se establece que de inicio se deberá enviar al paciente a un hospital de 
segundo nivel y bajo circunstancias especiales ya sea de diagnóstico o tratamiento o ausencia de 
la espacialidad en el 2º nivel se concederá la referencia al siguiente nivel de forma directa como 
es el caso del Hospital 1º de Octubre. 
 
Otra variable importante de mencionar es la historia clínica que como herramienta básica de 
cualquier médico y el genograma instrumento básico para el medico familiar fue un motivo de 
sorpresa, al encontrar que de los 230 expedientes revisados solo 104 tenían historia clínica 
(45.2 %) y de estas 97 con fecha de elaboración de entre 1981 la más antigua y la más reciente 
del 2008, en cuanto al genograma sólo en 9 expedientes se encontró este instrumento, que el 
68 
 
medico familiar debería realizar en forma rutinaria, sin embargo el tiempo de la consulta juega 
aquí un papel importante para su elaboración, sin embargo debemos considerar que este requiere 
de varias intervenciones, que no se realiza en una sola consulta, además de que la clínica cuenta 
con residentes en formación en la especialidad de medicina familiar. 
 
Desde la creación del Sistema Nacional de Salud en Cuba, Sanso y Cols 16 mencionan que para 
favorecer y garantizar una atención continuada a los pacientes es necesario establecer una 
adecuada regionalización, definida como el “procedimiento mediante el cual se interrelacionan 
en un territorio dado las distintas unidades administrativas, de producción, servicios y formación 
de recursos y medios existentes para estas actividades. 
 
Considera además que la regionalización de los servicios y específicamente la interrelación entre 
el médico de familia y médicos de los hospitales (policlínicos) es clave para el adecuado 
desempeño como sistema, lo cual se reafirma en el presente trabajo ya que como se mencionó, la 
respuesta por parte de las diferentes especialidades de 2º y 3er nivel de atención médica, es pobre 
e inconstante, demostrando que en 83.5 % no existía formato SM1-17 de contrarreferencia. 
 . 
El sistema de referencia y contrarreferencia, herramienta para la derivación de pacientes e 
importante recurso formativo,presenta dificultades que revelan una comunicación deficiente 
entre los profesionales de los diferentes niveles. La contrarraferencia es la expresión formativa 
más práctica de que el médico beneficiarse por ser un medio de retroalimentación, estrechamente 
vinculado con la actividad que realiza y coincido con Félix 16 quien considera que en materia de 
investigación y docencia esta retroalimentación es vital para el propio desarrollo del sistema de 
salud en beneficio de sus pacientes, de la familia y del médico mismo tomando en cuenta que la 
docencia e investigación son parte del perfil del médico familiar. 
 
 
 
 
 
 
69 
 
 
5. CONCLUSIONES 
 
Los objetivos de la investigación, tanto el general en el que se plantea describir la referencia y 
contrarreferencia de pacientes de la clínica de medicina familiar “Gustavo A. Madero” se 
cumplió de forma satisfactoria ya que pudimos describir en base a la normatividad los 
procedimientos a realizar para poder derivar un paciente a otro nivel de atención médica cuando 
a criterio de su medico tratante esto lo requiera. 
 
Dentro de los objetivos específicos, el cuantificar y describir la tasa de referencia y 
contrarreferencia para la solicitud de auxiliares diagnósticos tanto de gabinete como de 
laboratorio no fue posible llevarlos a cabo ya que no se encontraron formatos SM1-17 en los 
cuales se solicitara este tipo de apoyo. 
 
El resto de los objetivos se cumplieron satisfactoriamente, encontrando algunos resultados 
importantes que no se contemplaron en el inicio de este trabajo, como el tiempo que tarda en 
regresar un paciente a la clínica después de que fue enviado a otro nivel, que en promedio es de 
130 días o máximo 744 lo cual se traduce en la posible saturación que se tiene en los diferentes 
servicios. Otra situación que no se esperaba es la falta de respuesta de los otros especialistas y la 
baja concordancia existente entre los diagnósticos emitidos por el médico de primer nivel con los 
del 2º y 3er nivel, los cuales fueron concordantes sólo en el 18.3 %. La baja frecuencia de 
historias clínicas y genogramas en los expedientes clínicos es otro resultado que no se esperaba. 
 
Esta información enriquece de forma importante la investigación y nos da la oportunidad de abrir 
otras líneas de investigación respecto al tema. 
 
Encontrar que no existe un indicador oficial de referencias y que en el resto de las 
investigaciones se nos plantea un máximo de 5 % mensual nos da otro elemento para investigar. 
 
Conocer cuáles son los principales problemas de salud no resueltos en el primer nivel puede 
ayudar a una mejor planificación de los recursos, a diseñar estrategias dirigidas a la disminución 
70 
 
y el control de las listas de espera, así como a identificar las necesidades de formación de los 
profesionales, y a emprender acciones en el orden asistencial, docente, investigativo y 
administrativo de manera cohesionada, que implícitamente aseguran el verdadero carácter 
sistémico en la atención médica resulta crucial para continuar elevando el nivel de salud de la 
población. 
 
Urge meditar y considero de gran importancia que el vínculo entre los profesionales de los 
diferentes niveles de atención médica, debe vertebrarse en un modelo único de referencia y 
contrarreferencia; este deberá asociarse a transformaciones con vistas a fortalecer la 
comunicación y cooperación entre los diferentes niveles, sin embargo tal reordenamiento de 
carácter administrativo tiene implicaciones conceptuales y debe fortalecer el proceso formativo 
del médico familiar así como su papel dentro del sistema. 
 
Su eficiente implementación supone un cambio radical en la estrategia de los hospitales con 
respecto a las áreas de salud y constituye una importante área de reflexión, investigación y desde 
luego acción para el futuro, en el cual podamos investigar sobre la normatividad del sistema de 
referencia y contrarreferencia, así como su cumplimiento y evaluación o bien sobre las causas 
del porque las referencias no llegan al médico de primer nivel, identificado donde se encuentre el 
problema, si en el médico de 2º o 3er nivel que no emite el documento y de esta situación las 
posibles causas para ello, en el paciente que no regresa a la clínica, que pierde el documento, no 
lo entrega, que no tiene una buena relación médico-paciente y por tanto no informa a su médico, 
etcétera, o bien en el propio sistema que requiera la implementación de nuevos y modernos 
programas en línea por ejemplo. 
 
Esta claro que el propio paciente o el familiar funcionan actualmente como un agente 
intermediario de la comunicación entre los diferentes especialistas mediante el formato SM1-17 
de referencia y contrarreferencia y los resultados obtenidos en este estudio demuestran su escasa 
operabilidad por lo que habrá que pensar en implementar otros canales de comunicación más 
funcionales como la información en línea que ya se comentaba anteriormente. 
 
71 
 
La existencia de un documento oficial para los fines del sistema, favorece la uniformidad en la 
información que debe ser emitida y con ello se evita la omisión de datos que puedan resultar de 
interés para la evaluación del paciente. Por otra parte el hecho de existir un modelo diseñado 
específicamente para la transferencia, debe mejorar el conocimiento de los pacientes en relación 
con este proceso para estar en condiciones de reclamar su derecho a ser remitidos por escrito o 
exigir un informe de contrarreferencia si este no les es realizado. 
 
La elaboración de guías clínicas que establezcan los aspectos a valorar incluidos los criterios de 
indicación quirúrgica, así como la puesta en marcha de planes de actuación coordinados entre 
ambos niveles podría contribuir a una mejor selección de casos y agilizar la gestión clínica de 
algunos procesos, así como la elaboración de notas provisionales en casos de tratamiento 
prolongado o procedimientos de más de 6 meses para informar al médico de primer nivel. 
 
La actualización médica continúa con sesiones planificadas en las clínicas entre los diferentes 
especialistas y personal involucrado, con el fin de actualizar y unificar criterios que nos ayuden 
en el proceso de referencia de los pacientes es la herramienta más cercana que tenemos y que 
debemos aprovechar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
72 
 
 
6. REFERENCIAS 
 
1. Definición del Sistema Integral de Referencia y Contrarreferencia. Salud Capital. 
Secretaria Distrital de Salud de Bogotá Colombia. Disponible en 
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/navleft/hospitales/sisreferencia/index. 
2. García SJR. Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes (Citado el 17 de 
Octubre de 2006) Disponible en: http://garciaserven.blogspot/sistemadereferencia-
contrarreferencia/2006/10 
3. Sistema de referencia y contrarreferencia en los servicios de salud. PHR plus. Socios para 
la reforma del sector salud. Resumen ejecutivo. Agosto 2004. 
4. Bello JN Cumplimiento de la Referencia y Contrarreferencia de pacientes en redes 
locales de Salud. Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007.Ministerio de Salud de la 
Nación, Consejo federal de Salud. Mayo 2004, p.1-4. 
5. Carrasco JL Métodos estadísticos para evaluar la concordancia. Medicina Clínica 2004; 
122 (1): 28-34 
6. Manual de Procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes en el 
ISSSTE 
7. Sainz ST. Estructura e interrelación entre los distintos niveles asistenciales. Atención 
Primaria. España; 1998, p.170-173 
8. Sansó SFJ. Propuesta de modelo de referencia y contrarreferencia en el sistema de salud 
cubano. Rev Cubana de Med Gen Integr. Cuba; 1999; 15 (6): 1-6. 
9. Rodríguez AFJ. Motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo nivel. 
Atención Primaria. España; 2005; 36 (3): 137-143. 
10. Prado PL. Evaluación de la demanda derivada en atención primaria.Atención Primaria. 
España; 2005; 35 (3): 146-151. 
11. Tejal KG. Communication breakdown in the outpatient referral process. J Gen intern med 
Boston; 2000; 15: 626-631. 
12. Narro RJ. El papel del medico general en la atención médica en el México actual. Gac 
Méd. México 2004; 1: 13-20. 
73 
 
13. Reig MB. Evaluación de la calidad del documento de interconsulta. ¿Influye la adecuada 
cumplimentación del médico de familia en la respuesta que obtiene del especialista? 
Atención Primaria. España; 2004; 34 (6): 300-305. 
14. Rubio AV. Evaluación de la calidad de comunicación entre niveles asistenciales 
mediante el documento interconsulta. Atención Primaria. España; 2000; 26 (10): 681-684. 
15. Irazábala OL. ¿Funciona la comunicación entre niveles primario y secundario? Atención 
Primaria. España; 1996; 17(6): 376-381. 
16. Sansó SFJ. Una interrelación efectiva: el gran reto para funcionar como sistema. Rev 
Cubana Med Gen Integr. Cuba; 1999; 15 (1): 1-2. 
17. Arredondo A. Costos económicos en la producción de servicios de salud: del costo de los 
insumos al costo de manejo de caso. Salud Pública de Méx. México; 1997; 39 (2): 36-48. 
18. Sansó SFJ. Propuesta de modelo para la transferencia de pacientes en el sistema de salud 
cubano. Rev Cubana Med Gen Integr. Cuba; 2003; 19 (1): 1-8. 
19. Sansó SFJ. Aspectos formativos del médico de atención primaria y su relación con el 
policlínico y el hospital. Rev Cubana Med Gen Integr. Cuba; 1999; 15 (4): 1-6. 
20. Soberón CG. La salud en México, testimonios 1988, desarrollo institucional IMSS, 
ISSSTE. México; 1988; III (1): 250-300. 
21. Dávila CCM. Operación del sistema de referencia contra-referencia. Resumen ejecutivo. 
Agosto 2007. Disponible en: www. http://referencia.salud.gob.mx 
22. Patrick VDS. The relationship among the various care levels is a key health determinant. 
Rev del Instituto de Medicina Tropical, Unidad de Epidemiología y Control de 
Enfermedades. Departamento de Salud Pública. Bélgica 2008. 
23. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial 
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos 
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y 
enmendada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59ª Asamblea General, 
Seúl, Corea, octubre 2008. 
 
24. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud. 
Secretaría de Salud, México 1986 (010405). 
 
 
 
 
 
74 
 
7. ANEXOS 
 
ANEXO 1. INSTRUMENTO 
 
 
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN FOLIO __________ 
 
INSTRUCCIONES: La información se obtendrá del formato SM1-17 (Hoja de Referencia) oficial en el ISSSTE, así 
como del expediente clínico. Marcará con una cruz en cada opción de respuesta para cada pregunta y en el caso que se 
indique se debe escribir la información específica solicitada. 
 
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA 
 
1.- Número de expediente ______________________________________ 
2.- Consultorio _______________________________________________ 
3.- Turno ___________________________________________________ 
 ESPECIFIQUE 
4.- Se registra el domicilio del paciente NO SI DONDE : 
5.- Se registra número telefónico del paciente NO SI DONDE : 
6.- Se encuentra historia clínica NO SI FECHA: 
7.- Se encuentra genograma NO SI FECHA : 
 
B.- DATOS DE REFERENCIA REGISTRADOS EN EL FORMATO SM1-17 (FORMATO DE REFERENCIA) 
 ESPECIFIQUE 
 8.- Nombre de la unidad que refiere NO SI 
 9.- Nombre de la unidad receptora NO SI 
10.-Nombre de la especialidad receptora NO SI 
11.-Fecha de emisión del pase NO SI (día/mes/año) 
 
C.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE REGISTRADOS EN EL FORMATO SM1-17 
 
12.- Nombre NO SI 
13.- Edad NO SI Años 
14.- Sexo NO SI Especifique F M 
15.- Cedula NO SI 
 
D.- DATOS CLINICOS RECABADOS EN LA HOJA DE REFERENCIA 
 
16.- Se incluye resumen clínico del paciente NO SI 
17.- Se registra el diagnóstico presuntivo NO SI ¿Cuál? 
 
18.- Se indica el motivo de referencia NO SI ¿Cuál? 
 
 
19.- El paciente ha acudido a la CMF después de la referencia a otro nivel NO SI 
20.- Cual fue el motivo de la consulta _______________________________________________________ 
 
E.- DATOS DE LA HOJA DE CONTRARREFERENCIA 
 
21.- SE CUENTA CON HOJA DE CONTRARREFERENCIA NO SI 
 
22.- Si no hay hoja de contrarreferencia se consigna en el expediente información proporcionada por el paciente 
NO SI especifique ___________________________________________ 
23.- Fecha de emisión de la contrarreferencia ____________________________________ (día/mes/año) 
24.- Fecha en que regreso el paciente a la CMF con Dx de contrarreferencia _____________ (día/mes/año) 
25.- Tiempo transcurrido entre la fecha de referencia y el regreso el paciente a la CMF _____________ días 
26.- Se cumplió el objetivo del envió SI NO SE DESCONOCE 
27.- El diagnóstico del médico emisor fue concordante con el emitido por el médico de 2º o 3er nivel 
 SI NO SE DESCONOCE 
75 
 
 
ANEXO 2. CRONOGRAMA 
 Trimestres 
 
 
ETAPA / ACTIVIDAD 
 
 
01 
 
02 
 
03 
 
04 
 
05 
 
06 
 
07 
 
08 
 
09 
Etapa de planeación del 
proyecto 
X X 
 
Marco teórico 
 X X X 
 
Material y métodos 
 X X 
 
Registro y autorización 
del proyecto 
 X X 
 
Prueba piloto 
 X 
 
Etapa de ejecución del 
proyecto 
 X X X X 
 
Recolección de datos 
 X X X X 
 
Almacenamiento de 
datos 
 X X 
 
Análisis de datos 
 X X 
 
Descripción de los 
resultados 
 X 
 
Discusión de los 
resultados 
 X 
 
Conclusión de los 
resultados 
 X X 
 
Integración y revisión 
final 
 X 
 
Reporte final 
 X 
 
Autorizaciones 
 X 
 
Impresión del trabajo 
final 
 X 
 
Solicitud de examen de 
tesis 
 X 
 
76 
 
ANEXO 3. FORMATO SM1-17 DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE 
PACIENTES EN EL I.S.S.S.T.E 
 
 
 
77 
 
ANEXO 4. TABLA DE FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICOS EMITIDOS POR EL 
MÉDICO DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA EN FORMATO DE 
REFERENCIA 
 
DIAGNÒSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE 
3os MOLARES RETENIDOS 1 0.4 
ADENOPATIA INGUINAL EN 
ESTUDIO 
 
1 
 
0.4 
AMETROPIA 2 0.9 
AMETROPIA + HTA 1 0.4 
AMETROPIA CONJUNTIVITIS 
CRÒNICA 
 
1 
 
0.4 
AMETROPIA, VALORACIÒN DE 
RETINA, HAS 
 
1 
 
0.4 
ANEMIA CLÌNICA SEC A STDA 1 0.4 
ANOSMIA, HIPERTROFIA DE 
CORNETES 
 
1 
 
0.4 
ANSIEDAD, DEPRESIÒN 1 0.4 
ANTECEDENTE DE ASFIXIA 
PERINATAL MODERADA 
 
1 
 
0.4 
ARRITMIA CRADIACA, SOPLO 1 0.4 
ARTRALGIA 4º DEDO PIE 
IZQUIERDO PB SECA PIE PLANO 
 
1 
 
0.4 
ASTIGMATISMO 1 0.4 
BRONQUITIS 1 0.4 
BRONQUITIS ASMATIFORMA VS 
ASMA BRONQUIAL 
 
1 
 
0.4 
CARDIOPATIA ISQUEMICA 1 0.4 
CARDIOPATIA ISQUEMICA 
CANDIDADTO A CATETERISMO 
 
1 
0.4 
CARDIOPATIA ISQUEMICA, 
VALVULOPATIA, HAS 
 
1 
 
0.4 
CARDIOPATIA MIXTA EN 
CONTROL 
 
1 
 
0.4 
CARIES 1 0.4 
CATARATA BILATERAL 1 0.4 
CATARATA CONGENITA EN 
AMBOS OJOS1 
0.4 
CATARATA, CONJUNTIVITIS 1 0.4 
78 
 
CATARATA SENIL 1 0.4 
CEFALEA EN ESTUDIO 1 0.4 
CELULITIS 1 0.4 
CERVICALGIA CRÒNICA 1 0.4 
CIRROSIS HEPATICA 1 0.4 
CISTOCELE 1 0.4 
CISTOCELE E INCONTINENCIA 
URINARIA 
 
1 
 
0.4 
CLIMATERIO 1 0.4 
COLECITITIS LITIASICA 1 0.4 
CONDROMALACIA IZQ 1 0.4 
CONJUNTIVITIS DE REPETICIÒN, 
AMETROPIA 
 
1 
 
0.4 
CONJUNTIVITIS QUÌMICA 1 0.4 
CONTINUAR TRATAMIENTO 1 0.4 
CONTRACTURA DE RODILLA SEC 
A FX DE ROTULA DERECHA 
 
1 
 
0.4 
CONTROL PO FX SUPRACONDILEA 
BRAZO DER 
 
1 
 
0.4 
CONTUSIÒN DE PRIMER DEDO 
1 
 
0.4 
CONTUSIÒN OJO IZQUIERDO 1 0.4 
CONTUSIÒN SUPERFICIAL EN 
CABEZA, MENTON 
 
1 
 
0.4 
CRISIS ASMATICA 2 0.9 
CRISIS HIPERTENSIVA 2 0.9 
DEFICIT DE ATENCIÒN E 
HIPERACTIVIDAD 
 
1 
 
0.4 
DEFORMIDAD DE DEDOS DE LOS 
PIES 
 
1 
 
0.4 
DERMATITIS ATOPICA 1 0.4 
DERMATITIS FACIAL DE ETIOL A 
DET 
 
1 
 
0.4 
DERMATITIS POR CONTACTO 1 0.4 
DERMATITIS SEBORREICA 1 0.4 
DERMATITIS SOLAR 2 0.9 
DERMATITIS ATOPICA VS 
ALERGICA 
 
1 
 
0.4 
DERMATOSIS PB TIPO SOLAR 1 0.4 
DESC ANGOR 1 0.4 
79 
 
DESC ESGUINCE DE TOBILLO 1 0.4 
DESC HIPOTIROIDISMO 1 0.4 
DESC GLAUCOMA OD, SX STUGER 
WEBER 
 
1 
 
0.4 
DESCARTAR AVC TRANSITORIO 
HAS DESCONTROLADA 
 
1 
 
0.4 
DESCARTAR CARDIOPATIA 
ISQUEMICA 
 
1 
 
0.4 
DESCARTAR INSUFICIENCIA 
VASCULAR CEREBRAL 
 
1 
 
0.4 
DESCARTAR RETINOPATIA DM 1 0.4 
DESCARTAR CARDIOPATIA 1 0.4 
DESVIACIÒN SEPTAL, 
OBSTRUCIÒN NASAL CRÒNICA 
 
1 
 
0.4 
DIENTES SUPERNUMERARIOS 1 0.4 
DISFONIA EN ESTUDIO LESIÒN DE 
CUERDAS VOCALES 
 
1 
 
0.4 
DISFUNCIÒN 
TEMPOROMANDIBULAR 
 
1 
 
0.4 
DISMINUCIÒN DE AGUDEZA 
VISUAL 
 
2 
 
0.9 
DISMINUCIÒN DE AGUDEZA 
VISUAL, DM, CARDIOPATIA 
 
1 
 
0.4 
DM2 HTA PIE PLANO 1 0.4 
DM 2 DESCONTROLADA 1 0.4 
DM HAS 1 0.4 
DM HERPES ZOSTER SECUELAS 1 0.4 
DM, NEUROPATIA 1 0.4 
DM RETINOPATIA DISLIPIDEMIA 1 0.4 
DM TIPO 2 DESCONTROLADA 
DESCARTAR RETINOPATIA 
 
1 
 
0.4 
DM TIPO 2, IRC NEUROPATIA 1 0.4 
DM TIPO 2 NEUROPATIA 
DIABETICA 
 
1 
 
0.4 
DOC CON DISPLACIA LEVE NIC I + 
IMAGEN DE VPH 
 
1 
 
0.4 
DOLOR ABDOMINAL AGUDO VS 
APENDICITIS 
 
1 
0.4 
DOLOR OCULAR DESCARTAR 
GLAUCOMA 
 
1 
 
0.4 
80 
 
EMB 16 SDG MAS AA 1 0.4 
EMB 28.3 NORMOEVOLUTIVO + 
FARINGITIS 
 
1 
 
0.4 
EMB 37.5 SDG NORMOEVOLUTIVO 1 0.4 
EMBARAZO 37.2 SDG 1 0.4 
EMBARAZO 38.5 SDG 
NORMOEVOLUTIVO 
 
1 
 
0.4 
EMBARAZO DE 26-27 SDG ALTO 
RIESGO 
 
1 
 
0.4 
EMBARAZO DE 28.3 SDG 1 0.4 
EMBARZO DE 36 SDG 1 0.4 
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA 1 0.4 
ENFERMEDAD ARTICULAR EN 
ESTUDIO PB ARTRITIS 
REUMATOIDE 
 
1 
 
0.4 
ENFISEMA NODULO SOLITARIO 
1 
 
0.4 
EPILEPSIA 1 0.4 
ESCOLIOSIS 1 0.4 
ESGUINCE CERVICAL 2 0.9 
ESGUINCE CERVICAL GII 1 0.4 
ESGUINCE CERVICAL GI 1 0.4 
ESGUINCE CERVICAL NO 
RECIENTE 
 
1 
 
0.4 
ESGUINCE DE RODILLA 
DERECHA, GONARTROSIS 
 
1 
 
0.4 
ESGUINCE DE TOBILLO 
IZQUIERDO 
 
1 
 
0.4 
ESGUINCE TOBILLO IZQ GI 1 0.4 
ESOFAGITIS 1 0.4 
ESOFAGITIS GII VARICES 
ESOFAGICAS, HERNIA HIATAL 
 
1 
 
0.4 
ESQUIZOFRENIA 1 0.4 
FSCITIS PLANTAR DERECHA 
CRÒNICA 
 
1 
 
0.4 
FIBROADENOMA MAMA IZQ 1 0.4 
FIBROSIS MAMARIA BILATERAL 1 0.4 
FRACTURA COSTAL 1 0.4 
FRACTURA NASAL 1 0.4 
FX IMPACTADA 1 0.4 
81 
 
MULTIFRAGMENTADA 
FX INCISIVO LAT IZQ 1 0.4 
FX MAXILAR SUPERIOR 1 0.4 
GASTRITIS-DUODENITIS 1 0.4 
GASTRITIS CRONICA 1 0.4 
GASTRITIS Y DUODENITIS 
CRÒNICA 
 
1 
 
0.4 
GASTRITIS 1 0.4 
GLAUCOMA 1 0.4 
GONARTROSIS BILATERAL 1 0.4 
GONATROSIS DE RODILLA IZQ 1 0.4 
GONARTROSIS DERECHA 1 0.4 
GONARTROSIS POSTRAUMATICA 
DER 
 
1 
 
0.4 
GONARTROSIS UNILATERAL 
PRIMARIA 
 
1 
 
0.4 
GONARTROSIS DEFORMIDAD DE 
DEDOS DE PIE DERECHO 
 
1 
 
0.4 
GRANULOMA CALCICO HEPATICO 1 0.4 
HALLUX VALGUS 1 0.4 
HAS BRONQUITIS 1 0.4 
HAS CARDIPATIA MIXTA 1 0.4 
HAS, DM2 DISLIPIDEMIA 1 0.4 
HAS, DM INFARTO CEREBRAL 1 0.4 
HAS DM NEUROPATIA IVP 1 0.4 
HAS LUMBALGIA 1 0.4 
HAS TEMBLOR ESENCIAL 1 0.4 
HAS, DISLIPIDEMIA 1 0.4 
HERNIA HIATAL ESOFAGITIS 
CRÒNICA RGE SEVERO 
1 
0.4 
HERNIA HIATAL MAS ESOFAGITIS 1 0.4 
HERNIA HIATLA POR 
DESLIZAMIENTO 
 
1 
 
0.4 
HERNIA HIATAL COLECISTITIS 1 0.4 
HERNIA INGUINAL 1 0.4 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 1 0.4 
HIPERTIROIDISMO 1 0.4 
HIPOACUSIA 1 0.4 
HIPOTIROIDISMO 1 0.4 
HIPOTIROIDISMO DESCR HTA 1 0.4 
82 
 
I V P 1 0.4 
INFECCIÒN POR VPH 1 0.4 
INNFERTILIDAD SEC 1 0.4 
INTOLERANCIA A GLUCOSA 1 0.4 
IVP HTA DM2 1 0.4 
IVU RECURRENTE 1 0.4 
LESIÒN DE LIGAMENTO 
CRUZADO ANTERIOR 
 
1 
 
0.4 
LIPOMA 1 0.4 
LIPOMA AXILAR DERECHO 1 0.4 
LUMBALGIA 1 0.4 
LUMBALGIA CRONICA 2 0.9 
LUMBALGIA CRONICA 
AGUDIZADA 
 
1 
 
0.4 
LUMBALGIA POSTESFUERZO 1 0.4 
LUXACIÒN DE HOMBRO 1 0.4 
LUXACIÒN HOMBRO DERECHO 1 0.4 
LUXACIÒN HUMERO CUBITAL IZQ 1 0.4 
MASTITIS CONTROL NODULO 1 0.4 
MASTOPATIA FIBROQUISTICA 2 0.9 
MIGRAÑA 1 0.4 
MIOMATOSIS UTERINA 
CISTIÇOCELE GII 
 
1 
 
0.4 
MIOMATOSIS UTERINA 1 0.4 
MIOPIA 1 0.4 
MIOPIA ASTIGMATISMO 1 0.4 
MIOPIA CEFALEA EN ESTUDIO 1 0.4 
MIOPIA DISLIPIDEMIA 1 0.4 
NEVO PILOSO A DESCARTAR 
LESIÒN MALIGNA 
 
1 
 
0.4 
OBESIDAD 1 0.4 
ORZUELO 1 0.4 
OSTEOPENIA RIESGO MEDIANO 1 0.4 
OSTEOPOROSIS 1 0.4 
PANGASTRITIS 1 0.4 
PARALISIS FACIAL 1 0.4 
PB BBLOQUEO CARDIOPATIA 
HIPERTENSIVA 
 
1 
 
0.4 
PB EPOC 1 0.4 
PB LIPOMA, HERNIA HIATAL 1 0.4 
83 
 
PB MIOMATOSIS UTERINA 1 0.4 
PB SUBLUXACIÒN DE HOMBRO 
DERECHO 
 
1 
 
0.4 
PB TRASTORNO VISUAL 1 0.4 
PB TROMBOSIS SEC A 
PROCEDIMIENTO QX 
 
1 
 
0.4 
PELVIS VASCULADA, ESCOLISOS 
DISCOPATIA L5 S1 
 
1 
 
0.4 
PIE DIABETICO 1 0.4 
PIELONEFRITIS CRONICA 1 0.4 
PO APENDICECTOMIA 1 0.4 
PO HEMICOLECTOMIA IZQ 1 0.4 
PO LAPE 1 0.4 
PO TORACOTOMIA 1 0.4 
PO TORACOTOMIA POR FX 
COSTAL 
 
1 
 
0.4 
PROLAPSO DE VEJIGA 1 0.4 
QUERATOCONJUNTIVITIS 
INFECCIOSA 
 
1 
 
0.4 
REACCIÒN ALERGICA 1 0.4 
RECTIFICACIÒN CERVICAL 
LESIÒN DE MAGUITO ROTADOR 
1 
0.4 
RETINOPATIA DIABETICA 2 0.9 
RETINOPATIA OI 1 0.4 
RINITIS ALERGICA 1 0.4 
RINITIS CRÒNICA, ASMA 1 0.4 
RINITIS HIPERTOFIA DE 
CORNETES 
1 
0.4 
RINOFARINGITIS CRONICA 1 0.4 
RUPTURA DISTAL DE BBICEPS 
BRAQUIAL 
 
1 
 
0.4 
SANGRADO UTERINO ANORMAL 1 0.4 
SINDROME ALERGICO 1 0.4 
SINDROME VERTIGINOSO 1 0.4 
SINUSITIS CRÒNICA 1 0.4 
SOPLO HOLOSISTOLICO DE 
ETIOLOGIA A DETERMINAR 
 
1 
 
0.4 
SX ALERGICO 1 0.4 
SX CLIMATERICO 1 0.4 
SX CLIMATERICO 1 0.4 
84 
 
INCONTINENCIA FECAL 
SX DEPRESIVO 1 0.4 
SX DOLOROSO ABDOMINAL 1 0.4 
SX HOMBRO DOLOROSO PB 
GONARTROSIS 
 
1 
 
0.4 
SX URTICARIFORME VS RUBEOLA 1 0.4 
SX VERTIGINOSO 1 0.4 
TAQUICARDIA EN ESTUDIO 1 0.4 
TENDINITIS 3ER DEDO MANO IZQ 1 0.4 
TROMBOFLEBITIS PROFUNDA 1 0.4 
UROSEPSIS MULTITRATADA 1 0.4 
VARICOCELE 1 0.4 
VERRUGA VULGAR EN CARA 1 0.4 
VETIGO EN ESTUDIO 1 0.4 
TOTAL 230 100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
85 
 
ANEXO 5. TABLA DE DIAGNÓSTICOS PROPORCIONADOS POR EL PACIENTE Y 
DESCRITOS EN NOTA MÉDICA, EN AUSENCIA DE FORMATO DE 
CONTRARREFERENCIA 
 
DIAGNÒSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE 
ARTRITIS REUMATOIDE 1 0.4 
BLOQUEO AV 1 0.4 
CAMBIO DE MEDICAMENTO 1 0.4 
CARDIOPATIA EN ESTUDIO 1 0.4 
CARDIOPATIA ISQUEMICA 1 0.4 
CONDROMALACIA 1 0.4 
CONTROL EN HOSPITAL 
GONZALO CASTAÑEDA 
 
1 
 
0.4 
DERMATITIS SOLAR 1 0.4 
 
DIFERIDO POR CHAN MISMO 
DX 
 
1 
 
0.4 
DISPLACIA LEVE 1 0.4 
DM DESCONTROLADA 1 0.4 
ENF ACIDO PEPTICA 1 0.4 
ESGUINCE CERVICAL GII 1 0.4 
 
ESGUINCE GII, HERNIA 
HIATAL 
 
1 
 
0.4 
ESQUIZOFRENIA 1 0.4 
ESTA EN TX EN PSIQUIATRIA 1 0.4 
FX MAXILAR SUPERIOR 1 0.4 
GASTRITIS CRÒNICA EN 
CUERPO Y ANTRO 
 
1 
 
0.4 
GONARTROSIS 1 0.4 
GONARTROSIS BILATERAL 1 0.4 
 
GRANULOMA CALCICO 
HEPÀTICO 
 
1 
 
0.4 
HAS 1 0.4 
HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS 1 0.4 
HIPOTIROIDISMO 1 0.4 
HOMBRO DOLOROSO 1 0.4 
HRB 1 0.4 
INTOXICACIÒNPOR 
LEVOTIROXINA 
 
1 
 
0.4 
LUMBABLGIA CRÒNICA 1 0.4 
LUXACIÒN CODO IZQ 1 0.4 
MACULOPATIA 1 0.4 
NO ACUDIO A CONSULTA 1 0.4 
OSTEOARTROSIS EN ESPERA 
DE TX QX 
 
1 
0.4 
PARKINSON 1 0.4 
PARTO EUTOCICO 1 0.4 
PO DE FRACTURA COSTAL, 
HEMTORAX 
 
1 
0.4 
PO HERNIOPLASTIA INGUINAL 0.4 
86 
 
BILATERAL 1 
PUERPERIO QUIRURGICO 1 0.4 
QUERATOCOJUNTIVITIS 1 0.4 
REFIERE CITA EN 2 SEM 1 0.4 
REVISIÒN DE EXFOLIACIÒN 1 0.4 
SE ENCUENTRA EN CLÌNICA 
DE CLIMATERIO 
 
1 
0.4 
SE ENCUENTRA EN CONTROL 
POR ORL 
 
1 
0.4 
TIENE CITA PENDIENTE 1 0.4 
TOTAL 230 100 
 
 
	Portada
	Resumen
	Índice
	1. Marco Teórico
	2. Material y Métodos
	3. Resultados
	4. Discusión
	5. Conclusiones
	6. Referencias
	7. Anexos