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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACUL TAl) DE MEr)'ICINA'·'· ".
DIVISION DE ESTUDIOS DE,POSGR1\DO E
INVESTIGACION •
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DEPARTAMENTO DE MEDiCINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICAN01>EL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO 34
-GUADALAJARA. JALISCO
VALIDACiÓN DE UN INSTRUMENTO PARA EVALUAR LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES GENERALES DE LOS MÉDICOS FAMILIARES PARA EL
MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CONSULTA -EXTERNA DE LA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO, 34 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
P~ESENTA
ALMA ROSA GARCIA SANTOYO
GUADALAJARA. JALISCO 2005
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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VALIDACiÓN DE UN INSTRUMENTO PARA EVALUAR LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES GENERALES DE LOS MÉDICOS FAMILIARES PARA EL
MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 34 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
ALMA ROSA GARCIA SANTOYO
AUTORIZACIONES
~(-S~¿ .
DR. AGl1'STIN ROBERTO BARRERA PARRAGA
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN MEDICINA FAMILIAR
PARA MÉDICOS GENERALES EN LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 34
GUADALAJARA. JALISCO
----ASESOR METODOLOGíA DE~;3~ __ ------===-
JEFE DE LA DIVISiÓN DE EDUCACiÓN ME LA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD ITAL DE PEDIATRíA
CENTRO MÉDICO NACI DE OCCIDENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DR. LUIS ALEJANDRO SANTANA C~H~~::::=-=:::::;::::::::;:::::,--
ASESOR DEL TEMA DE TESIS
JEFE DE LA DIVISiÓN DE EDUCACiÓN MÉD LA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD ITAL DE PEDIATRíA
CENTRO MÉDICO NACION DE OCCIDENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DR. HECTOR RAMON MARTINEZ RAMIREZ
COORDINADOR CLíNICO DE EDUCACiÓN E INVESTIGACiÓN MÉDICA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR !'lO. ~~MSS
, / / 11--:" )<I~{b ... .
GUADALAJARA. JALISCO • 2005
V ALlDACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA EVALUAR LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES GENERALES DE LOS MÉDICOS FAMILIARES PARA EL
MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 34 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
ALMA ROSA GARCIA SANTOYO
Para mi esposo Alejandro, y mi hijo Luis, por haberme apoyado para terminar esta
meta.
Por su comprensión, al haber tenido que dejar momentos de convivencia familiar.
Por los consejos que me brindaron en las ocasiones que más dificil se veían las cosas.
Gracias por todo, sin mi familia no lo hubiera logrado.
Alma
INOICE
MARCO TEORICO ..................................................................................................... 8
Las competencias profesionales ................................................................................ 8
La diabetes mellitus ................................................................................................ 14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 17
JUSTIFICACION ....................................................................................................... 18
OBJETIVOS .......•.•......•....................................................•.......................................•• 18
HIPOTESIS .....•.•................................................................•....................................... 19
METODOLOGIA ......................................... , ........................................................•.... 19
Tipo de estudio ....................................................................................................... 19
Población. lugar y tiempo de-estudio ....................................................................... 19
Tipo de muestra y tamailo de la muestra ..............................•................................... 20
Criterios de inclusión .............................................................................................. 20
Criterios de no inclusión ......................................................................................... 20
Criterios de exclusión .....................••.................................•.•.. .........•............••.......•. 21
Infonnación a recolectar (variables a recolectar) ..................................................... 21
Método o procedimiento para captar la infonnación .••..•.•.............•.......................... 25
Consideraciones éticas ............................................................................................ 27
RESULTADOS .......................................................................................................... 28
DISCUSIÓN ............................................................................................................... 33
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..•.........•...••....•........•.•...••.•••••••••.••..•......••.••....... 37
ANEXOS •..•......•.•....•............•...•........•.•....•........•....•.•.........•...•..•.••.•..•...........•...•.••..... 39
Hoja de consentimiento infonnado. Médico ............................................................ 39
Hoja de consentimiento infonnado. Paciente ............................................................ 40
Hoja de consentimiento infonnado. Miembro del equipo de salud ................•..•.....•• 41
Instrumento ...•.....•.•.••.•.........•...............•............••.•.•.•..............•...........................•... 42
Hoja de datos generales ................................•.•...•....•..............•....•...•.•.....•••....•.•.. 43
Fonnato para la recolección de datos .......•......•...................•...•.......•..•.....•.......•... 44
Fonnato de retroalimentación .............................................................................. 62
MARCO TEORICO
Las competencias profesionales
Competencia puede tener la acepción de disputa, contienda. rivalidad, oposición,
etc. sin embargo para los fines de este trabajo competencia se define como la pericia.
aptitud. idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado'. La
competencia profesional en medicina no se puede medir con facilidad debido al carácter
subjetivo de muchas de las actividades que desarrollan los médicos.
El Accreditation Council for Graduate Medial Education (ACGME) ha definido
que existen seis competencias profesionales2)
• Cuidados del paciente
• Conocimientos médicos
• Práctica basada en el mejor conocimiento
• Habilidades interpersonales y de comunicación
• Profesionalismo y
• Practica basada en sistemas
La competencia denominada cuidados del paciente es definida como la atención
que se brinda al paciente en forma efectiva indicando aspectos para prevenir
enfermedades y fomentar las medidas para brindar salud. Las habilidades que se
requieren son:
• Atención y comporlalT.iento respetuoso
• Entrevista
• Elaboración de la decisión informada
• Desarrollar y llevar la dirección de los planes
• Consejo y educación a la familia
I Diccionariode la Lengua EspaiioIa. XXII edición.
l http://www.acgmc.orgioutcomeicompicompMin.asp
J Sliwa JA. Kowalskc KJ. Assessing Resident Clínical Compctccc. Am. J. P1tys. Med. Rehabil 2000;79
(5): 468-473
8
• Llevar a cabo los procedimientos. examen fisico de rutina. procedimiento
médico.
• Servicios preventivos de salud
• Trabajo dentro del equipo
Conocimiento médico incluye el desarrollo y aplicación de los conocimientos
para el cuidado y educación de la salud. Las habilidades que se requieren son:
• Investigación y pensamiento analítico
• Conocimiento y aplicación ciencias básicas
La práctica basada en el mejor conocimiento se refiere al uso de métodos de
investigación y búsqueda científica para brindar un mejor desarrollo en la atención del
paciente. las habilidades que se requieren son:
• Analizar la práctica propia del mejoramiento de las necesidades
• Uso de.evidencias para el estudio científico
• Aplicación de investigaciones y métodos estadísticos
• Uso de información tecnológica
• Facilitar otros pensamientos
Habilidades interpersonales y de comunicación hace referencia a que el médíco
lleve a cabo una relación medico-paciente y con su familia apoyándose en el equipo
multidisciplinario de salud. Las habilidades que se requieren:
• Creación áe la terapéutica relacionada con el paciente
• Habilidad para escuchar.
Profesionalismo se refiere a la forma de comportarse éticamente el médico
respetando el entorno del paciente y su forma de pensar. Las habilidades que se
requieren son:
• Altruismo respetuoso
• Práctica ética estable
• Ser sensible sobre asuntos de cultura. edad. género. incapacidad.
9
La práctica basada en sistemas incluye los compromisos y la utilización de sus
conocimientos para mejorar la atención que brinda. Las habilidades que se requieren
son:
• Compromiso de interacción de sus prdcticas y sistemas de entrega
• Practica cuidado efectivo de costos
• Abocar los pacientes con los sistemas atención de salud.
El ACGME y el American Roard of Medical Specialites en su "Toolbox of
Assessment Methods'''¡ describen las principales herramientas para medir la
competencia profesional:
l . Evaluación de 360 grados
2. Examen oral (CSR)
3. Evaluación con lista de controlo cotejo
4. Evaluación global
5. Examen clínico estructurado por objetivos (OSCE)
6. Procedimientos. operativos o "case logs"
7. Opinión de los pacientes
8. Cartera
9. Revisión de expedientt-S
10. Simuladores
11 . Examen oral estandarizado
12. Examen de pacientes estandarizados
13. Examen escrito
Además de las anteriores existen una gran variedad de herramientas para medir
en fonna específica el profesionalismo, las habilidades de comunicación y otras áreas
incluidas en las seis competencias profesionales generales y que son variantes de las
anteriores.
• ACGMEI ABMS. Joint Initiative Toolbox of Assessment Methods. 2000; 1.1 : 1-21
10
Para evaluar cada competencia se sugieren herramientas -específicas, así. en lo
referente a cuidados del paciente se recomiendan las siguientes para cada una de las
habilidades que se requieren para el cuidado del paciente:
Habilidad Método de evaluación
Atención y Examen de paciente estandarizado. opinión del paciente.
comportamiento evaluación de 3600
respetuoso
Entrevista OSCE. lista de cotejo y examen de paciente
estandarizado
Elaboración de la CSR. lista de cotejo. OSCE. examen oral
decisión informada
Desarrollar y llevar la CSR. lista de cotejo. simuladores. revisión de
dirección de los planes expedientes
Consejo y educación a Opinión del paciente. OSCE. examen del paciente
la familia -estandarizado. evaluación 360 o
Llevar a cabo los Examen de paciente estandarizado. OSCE. lista de
procedimientos examen cotejo
fisico de rutina
Procedimiento médico Lista de cotejo, simuladores. -evaluación 360°
Servicios preventivos Revisión de expedientes.-oSCE.-examen paciente
de salud estandarizado. procedimiento operativo ~caso logs"
Trabajo en equipo Evaluación 3600
Para la evaluación del conocimiento médico se recomiendan las siguientes:
Habilidad Método de evaluación
Investigación y Examen oral, CSR y simuladores
pensam iento
analítico
Conocimiento y . Examen oral. examen escrito y simuladores
aplicación de las
ciencias básicas
11
Para la evaluación de la práctica basada en el mejor conocimiento se
recomiendan las siguientes:
Habilidad Método de evaluación
Analizar la práctica propia y Carteras, revisión de expedientes,
mejoramiento de necesidades CSR, opinión del paciente, OSCE,
examen de paciente estandarizado
Uso de evidencias para estudio Revisión de expediente. CSR,
científico carteras, examen escrito, examen
oral, OSCE
Aplicación de investigaciones y Carteras, CSR
métodos estadísticos
Uso de información tecnológica 360°, carteras, procedimiento
operativo "'case logs", OSCE.
examen de paciente estandarizado
Facilitar otros pensamientos 360°, lista de cotejo
Para la evaluación de la habilidad en la comunicación interpersonal se
recomiendan las siguientes:
Habilidad Método de evaluación
Creación de la terapéutica OSCE, opinión del paciente,
relacionada con el paciente examen de paciente estandarizado,
360°
Habilidad para escuchar OSCE. examen de paciente
estandarizado, opinión paciente.
360°
Para la evaluación del profesionalismo se recomiendan las siguientes:
Habilidad Método de evaluación
Altruismo respetuoso OSCE. opinión del paciente, 360°
12
Práctica ética estable 360°. simuladores. opinión del
paciente. CSR
Sensibilidad para asuntos de cultura, OSCE. 360°. examen oral. opinión
edad. género, incapacidad paciente, lista de cotejo, CSR
Para la evaluación de la práctica basada en sistemas se recomiendan las
siguientes:
Habilidad Método de evaluación
Compromiso e interacción con el 36O°,OSCE
sistema general
Conocimiento del sistema Examen escrito, carteras. CSR
Cuidado efectivo de la práctica y Lista de cotejo, 360°
costos
Abogar por los pacientes dentro del 360°, opinión del paciente,
sistema de atención a la salud carteras,OSCE
Para poder comprender a que se refieren las competencias profesionales
generales debemos tener en cuenta la forma tradicional de enseftanza que se tenía en las
escuelas de medicina. en la cual en un extremo estaba el alumno y en el otro el maestro.
enfocándose en el diagnóstico y tratamiento pasando por alto la importancia que tienen
la prevención y la promoción de la salud, dando como resultado el gran aumento en las
enfermedades crónicas, Otro aspecto que también es relevante es la. frecuentemente
inadecuada relación médico-paciente.
A partir de los últimos .mos este tipo de aprendizaje se ha cambiado con la
innovación del modelo constructivista en el que el estudiante deja de ser receptor y el
maestro pasa a ser instructor.
Una vez que ejerce su práctica clínica se ha visto que el médico. en un gran
porcentaje la realiza por su propio interés y un menor porcentaje por inducción de otra
persona. de esta forma resulta más enriquecedor para el médico que 10 aprendido lo
13
, '
relacione con las actividades que vive día a día en su desarrollo profesional; pero corre
el riesgo de volverse pasivo en su atención hacia el paciente si no posee un juicio clínico
basado en una deliberación de la infonnación dada por el paciente para pasar a lo
especulativo y por último a la intervención.
Se ha visto que en la práctica médica algunos tiene la habilidad de búsqueda. la
cual inicia al fonnularse una pregunta: el por que. para luego iniciar la búsqueda de la
respuesta. esta es una de las partes para desarrollar como competencia médica. Además,
se requiere que el médico realice una observación cuidadosa. tener una inquietud. ser
crítico ante los conocimientos, y conocer sus aptitudes y las ineptitudes.
El quehacer del médico en su práctica profesional debe tener undesarrollo de
gran competencia. entendido este. como ser capaz de ofrecer una atención integral a su
paciente. involucrando su interés y actitud y no como competencia (de competir como si
juego fuera) con otro compañero médico.
Las facultades de medicina escocesas definen un modelo de las competencias en
la que hacen referencia a 3 niveles. denominándolos círculos, incluyen: hacer lo que es
correcto. hacer lo que es correcto en fonna correcta y lo correcto hecho de fonna
correcta por la persona correcta' .
La competencia profesional es la fonna como el médico hace uso de su
conocimiento. su destreza, su aptitud. y actitud para llevar a cabo su práctica médica, así
como la manera en dar solución a cada situación especifica.6
La diabetes me/litus
La diabetes mellitus es una enfennedad crónica degenerativa que representa un
problema de salud por su elevado costo económico. Dichos costos pueden ser directos
como los relacionados con las consultas, medicamentos, hospitalizaciones. tratamiento
s Nolla M. Palés J. Gual A. Desarrollo de las competencias profesionales. Educación Médica 2002; S (2):
76-81.
• Ruiz E. Florensa E. Cots JM. Sellares J. lrucla A. Bla)' C. et al. Primeras experiencias en evaluación de
la competencia clínica de los médicos de llunilia de Cata1un)'a. Atención primaria 2001; 28 (2): 105-109
14
de complicaciones como retinopatía. nefropatía. enfennedades cardiovasculares y
neuropatía; o costos indirectos como los relacionados con la mortalidad, las
incapacidades parciales y temporales. Siendo está última la que más costo económico
representa. 7
Con el aumento en su incidencia y prevalencia (10.9"10) se han reportado
aumento en la morbilidad y mortalidad. principalmente por nefropatía. insuficiencia
cardiaca. enfermedad vascular cerebral y por hipertensión arterial8•
Una de las razones por las que se ha incrementado la morbilidad y mortalidad
secundarias a la diabetes es el aumento en la esperanza de vida en la población y al
paradigma médico vigente con enfoque terapéutico más que en actividades preventivas
como las educativas tendientes a cambiar los estilos de vida no sanos por aquellos que
favorezcan una buena salud; por lo tanto. debemos retomar medidas como la dieta y el
ejercicio como parte fundamental para mejorar el control metabólico de los diabéticos y
como consecuencia disminuir sus complicaciones tardías 9.
La nonna oficial mexicana (NOM) para la prevención. tratamiento y control de
la diabetes mellitus establece los siguientes criterios:
DETECCiÓN
• Realizarse a partir de los 20 ailos
• Cada ailo si su resultado es menor de 110 mgldl para glucemia en ayuno y de
140 mgldl para glucemia capilar
• Glucemia capilar en ayuno anual a mayores de 65 ailos
I
• Si la glucemia plasmática en ayuno es menor a 110 mgldl): realizara"CSte estudio
cada 3 ailos y si es mayor a 110 mgldl. se procederá a la confinnación
diagno'stica
1 Arredondo A. Zúiliga A. Economic Consequences 01" epidemiological changes in diabetes in middle-
income Counlries the Mexican case. Diabetes Carc 2004; 27 ( 1): ·104-107
• Rodríguez J. Lópcz J. Rodríguez J. Jiméncz J. Características epidemiológicas de pacientes con
diabetes. Rcv. Med. IMSS 2003; 41 (5): 383·392
• Zúiliga S. Islas S. Educación del paciente diabético. Rcv. Mcd. IMSS 2002; 38 (3): 187-191
15
DIAGNOSTICO
• Glucemia plasmática casual >200 mgldl
• Glucemia plasmática en ayuno> 126 mgldl
• Glucemia a las 2 horas post-carga con 75 g de glucosa disuelta en agua> 200
mgldl
• Se establece glucosa anormal en ayuno cuando la glucosa plasmática o en suero
es> 1 10 Y < de 126 mgldl
• Intolerancia a la glucosa cuando la glucosa plasmática a las 2 horas post-carga es
> 140 Y < 200 mgldl
TRATAMIENTO
Además del medicamento sugieren:
• Examen cada año de colesterol total. triglicéridos. colesterol-HDL, hemoglobina
glucosi lada (HbA 1 c) y exame'l general de orina
• Examen de agudeza visual y de retina cada año
• Valoración de neuropatía que incluya examen de los reflejos, sensibilidad
periférica. dolor, tacto, temperatura. vibración y posición 10
La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) hace las siguientes
recomendaciones como metas para el manejo de pacientes diabéticos: 11
• HbAlc<7.0%
• Glucosa plasmática preprandial90-130 mgldl
• Glucosa plasmática postprandial < 180 mgldl
• Presión sanguínea < 130/80 mm Hg
• Triglicéridos < 150 mgldl
• LDL < 100 mgldl
• HDL > 40 mgldl
10 Secretaría de Salud. Proyecto de moditicación a la Norma OfICial Mexicana NOM-015-SSA2-1994
~ la prevención. tratamiento y control de la diabetes. Rev. Med. IMSS 2000; 38 (6): 477-495
1 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes. Diabetes Care 2004: 27 ( I ):
s15-35
16
..,
Además de estas recomendaciones debemos realizar examen frecuente de los
pies. e indicar la vacunación contra la influenza cada año en el mes de septiembrel2 •
Existen varios métodos para valorar el control metabólico en los pacientes con diabetes
mellitus, de está forma podemos retardar y disminuir las complicaciones en estos
pacientes, pero se ha comprobada que el que tiene más grado de confiabilidad es la
HbAlc. 13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La diabetes mellitus tipo 11 es un gran problema de salud por los elevados costos
directos e indirectos que representa. debido en parte a las múltiples complicaciones que
surgen secundarias a una descompensación metabólica y/o a la cronicidad de la misma.
En nuestro país el costo de la diabetes se ha incrementado en un 26%14
Las principales complicaciones de la diabetes son la retinopatía. [a nefropatía.
las enfermedades cardiovasculares y la neuropatía. todas las cuales son factores
importantes en cuanto a la disminución de la calidad de vida de los pacientes diabéticos.
La diabetes representa un problema y oportunidad de servir para el médico
familiar. De ofrecer una atención de alta calidad. en donde claro, se incluyen los
aspectos preventivos, el médico familiar podrá incidir en forma importante en un
problema de salud que ocupa los primeros lugares en cuanto a motivo de consulta.
morbilidad y mortalidad en México. Para ofrecer ese servicio, el médico requiere de ser
competente en su quehacer, sin embargo, en nuestro medio no se utilizan de manera
rutinaria mecanismos que permitan identificar cuáles son las competencias del médico
en cuanto a la atención de diabéticos se refiere. Además, los métodos empleados para
medir las competencias se utilizan para alguna o algunas de ellas pero no para una
valoración integral y que considere la opinión del paciente y del equipo de salud. Esa
11 Rosenzwieg J, Wender R. Cómo evaluar la atención a los diabéticos. Atención Médica 2002; 15 (9):
37-44.
IJ Gómcz V, Zwliga S, G8n:ía E, Couuolene M. Control de la diabetes mellitus tipo 11. El índice de
hiperglucemia oomo indic:ador. Rev. Med. IMSS 2002; 40 (4): 281-284
l. Arrcdondo A. Op. Cit.
17
carencia que significa la falta de sistematización en la cualificación de las competencias
es un problema para el instituto ya que por lo mismo tampoco se ofrece un sistema de
retroalimentación tendiente al reforzamiento de la buena práctica y a la adquisición de
la misma cuando no se tiene.
JUSTIFICACION
Para la atención de los pacientes diabéticos mexicanos se espera que en el 2005
los costos de su atención sean altos (con un incremento del 26% tal como lo cita
Arrendondo), tanto en lo referente a los costos directos como a los indirectos; además,
es probable que esa tendencia se mantenga debido al incremento en la expectativa de
vida observado en nuestra población y a que no se ha conseguido el impacto deseable en
cuanto a cambios de estilo de vida hacia aquellos que favorezcan la salud. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social la diabetes mellitus representa uno de los
principales motivos de atención médica y llega a ser un problema'mayor cuando se
consideran en conjunto todas las complicaciones tardfas de la diabetes como la
retinopatía y nefropatfa. El solo hecho de ser diabético representa una carga emocional
importante para el paciente y en muchos casos también para la fiunilia, llegando en
muchos casos, a significar un costo social importante en la medida que los tratamientos
crónicos y con mayor dependencia al sistema de salud afectan en forma adversa la
dinámica de las familias. La diabetes mellitus es una enfermedad que puede ser
prevenible al igual que sus complicaciones tardías. Para impactar en la prevención se
requiere el compromiso decidido de los médicos familiares quienes por su nivel de
actuación son un pilar fundamental del sistema de salud. Sin embargo, para
complementar dicho compromiso se requiere de un alto nivel de competencia
profesional en el tratamiento de los pacientes diabéticos. El instrumento para evaluar las
competencias profesionales generales de los médicos fiuniliares para el manejo del
paciente diabético en la consulta externa puede ser un apoyo importante en la detección
del nivel de competencia que tienen los médicos y además como sistema educativo
personalizado que le permita al médico fiuniliar mejorar aquellos aspectos en los que
aún no es competente en brindar la mejor atención médica al paciente diabético. En esta
18
- - ----- - - - -
investigación se pretende validar el ,contenido del instrumento para que en caso de
resultar válido y luego de hacer los ajustes necesarios después de una prueba piloto se
pueda continuar con una segunda investigación en donde ya se -evalúe la competencia
profesional de los médicos familiares para el manejo del paciente diabético en la
consulta externa.
Es necesario contribuir al mejor manejo y prevención de la diabetes en México:
un instrumento que nos permita ayudar al médico a identificar sus competencias
profesionales en el manejo ~e tal enfermedad así como además ofrecerle un sistema
educativo personalizado, sin duda será de gran ayuda para tal objetivo. Todo lo anterior
permitirá a nuestro sistema de salud ser más efectivo, ahora cuando la situación
económica es especialmente dificil para el país.
OBJETIVOS
• Validar un instrumento para evaluar las competencias profesionales generales
del médico familiar en la consulta externa para alcanzar la efectividad en el
manejo del paciente diabético. Es una herramienta de apoyo para facilitar la
evaluación y adquisición o reforzamiento de las competencias profesionales
generales
• Diseftar un programa educativo para adquirir o reforzar las competencias
profesionales generales de los médicos familiares de la Unidad de Medicina
Familiar No. 34 del Instituto Mexicano del Seguro Social, deseables para el
manejo del paciente diabético en la consulta externa.
HIPOTESIS
No es necesaria en este tipo de estudio
19
METODOLOGIA
Tipo de estudio
Descriptivo. transversal
Población, lugar y tiempo de estudio
Los médicos, pacientes y personal de la consulta externa de la Unidad de
Medicina Familiar No. 34 del IMSS. involucrados en la atención de los pacientes
diabéticos. Se realizará en la Unidad de Medicina Familiar No. 34 del IMSS en la
ciudad de Guadalajara. Jalisco. de enero a diciembre del 2004.
Tipo de muestra y tamaño de la muestra
Después de que se hayan realizado las rondas de expertos y de que el
instrumento haya sido corregido en todo aquello seftalado se realizará una prueba piloto
para determinar los tiempos requeridos en la realización de cada una de sus fases
(revisión del paciente, entrevista al personal de salud y revisión del expediente) y para
identificar debilidades del instrumento ya en el momento de su aplicación. Para la
prueba piloto se seleccionarán de los consultorios de la unidad, tanto del tumo matutino
como del vespertino una muestra de 10 casos (incluyendo al paciente. médico. jefe de
consulta y asistente médica) los cuales serán obtenidos mediante el programa ST ATS en
su sección de números aleatorios. En caso de que algún caso correspondiente al número
aleatorio no pueda ser incluido se considerará otro consultorio también obtenido por la
tabla de números aleatorios.
20
Criterios de inclusión
• Médicos familiares de base de la UMF 34 que acepten participar en el estudio y
que firmen la hoja de consentimiento informado
• Pacientes diabéticos tipo 11 que acepten participar en el estudio, usuarios de la
UMF 34, en cualquiera del tumo matutino y vespertino y que estén siendo
controlados en la consulta externa de dicha unidad por el médico familiar y que
firmen la hoja de consentimiento informado
• Paciente que tenga por lo menos un afio siendo tratado por el mismo médico que
esta siendo motivo de la evaluación
• Asistente médica del médico familiar en cuestión que acepte participar en el
estudio y que firmen la hoja de consentimiento informado
• Jefe de la consulta del médico en cuestión que acepte participar en el estudio y
que firmen la hoja de consentimiento informado
Criterios de no inclusión
• Pacientes con otro tipo de diabetes diferente al tipo 11
• No se incluirá a algún médico cuando sus asistente, paciente o jefe de consulta
no acepten participar
• Pacientes familiares del médico o de alguno de los incluidos en el proceso de
investigación o que tengan nexos claros de amistad diferente a la relación
médico paciente.
• Médicos familiares cubre vacaciones
Criterios de exclusión
• Paciente que no tuvo la asistencia durante el ai'lo previo por el mismo médico
(por estar incapacitado este último o por otras razones)
21
• Cuando alguno de los cuatro participantes en el proceso abandone antes de
ofrecer la infonnación que le corresponde o cuando ésta sea ambigua
• Cuando en la revisión las notas médicas o resultados no sean legibles
Información a recolectar (variables a recolectar)
Para el presente trabajo las competencias profesionales generales se
estructuraron en un instrumento de recolección de infonnación de la siguiente manera:
l. Cuidados del paciente
Hipertensión
Hiperlipidemia
Tabaquismo
Factores de Obesidad
Recolectar
riesgo Antecedente
infonnación
cardiovascular familiar de
enfenncdad
Entrevista aterosclerótica
médica
Dieta
Ejercicio
Piel, pie, dental, genitourinario
Agudeza visual, dolor ocular,
disminución visión central
Neuropatía
Cuadros de hipoglucemia
Examen fisico Presión arterial, peso, estatura,
fondo ojo, examen abdominal, pie,
piel, frecuencia cardiaca, pulsos
22
Expediente Revisar patologías anteriores
médico Cuadro de inmunizaciones
(influenza)
Prevención Ejercicio aeróbico, envío a grupo
de diabéticos, alimentación
saludable
Diagnóstico Glucemia ayuno, hemoglobina
glucosilada, glucemia plasmática
casual, glucemia post-carga
Recomendación glucosa
informada Modificar estilo de vida
Disminuir ingesta de sal y
colesterol
Tratamiento Disminuir peso
Aumentar actividad frsica
Prohibir tabaquismo
Mejorar perfil de Iípidos
Involucrar a la familia
Valoración por Nutriología
Pie Neuropatia Reflejos,
sensibilidad,
Desarrollar plan
dolor, tacto,
de manejo
integral del
temperatura,
vibración
cuidado del
paciente
posiciones
Citas periódicas
f
Examen cada Colesterol, triglicéridos, examen
ailo de: . general de orina, ·colesterol HDL y
hemoglobina glucosilada
Cada ailo valoración de fondo de ojo y agudeza visual
23
2.- Conocimiento médico:
Si esta certificado ante una sociedad médica
Si actualiza sus conocimientos para la atención
paciente
Si sabe usar Internet
Si maneja la medicina basada en evidencias
3.- Práctica basada en el mejor conocimiento
Revisa artículos de un ai'lo a la fecha
Acude a congresos de un año a la fecha
Busca en Internet referencias médicas
4.- Habilidad en la comunicación interpersonal
La consulta es efectiva
Le explica al pacientesobre su enfermedad
Lo trata con amabilidad
Lo escucha y lo ve a los ojos
Involucra a la familia del paciente
5.- ProfeSionalismo
Proporcionar respeto al paciente
Altruismo
Práctica ética
Sensibilidad hacia el género, edad. cultura, etc.
6.- Práctica basada en sistemas
Compromiso hacia el óptimo cuidado del
paciente
24
del
Las limitaciones las conoce y deriva
oportunamente
Forma equipo con el demás personal
profesional al cuidado del paciente diabético
Previene complicaciones para evitar costos
VARIABLE DEFlNICION OPERA TIVIZACION
Género Expresión fenotípica del Femenino
sexo Masculino
glucemia Nivel de glucosa en sangre mg/dl
Cuidado de paciente Atención que se brinda al Competente
paciente en forma efectiva, Novato
indicando aspectos para No competente
prevenir enfermedades y
fomentar las medidás de
brindar salud
Conocimiento médico Incluye el desarrollo y Competente
aplicación de los. Novato
conocimientos para el No competente
cuidado y educación de la
salud
Práctica basada en el mejor Se refiere al uso de métodos Competente
conocimiento de investigación y búsqueda Novato
científica para brindar un No competente
mejor desarrollo en la
atención del paciente
Comunicación interpersonal Hace referencia a que el Competente
médico lleve a cabo una Novato
relación médico-paciente y No competente
con su familia, apoyándose
en el equipo
---- multidisciplinario de salud
25
Profesionalismo Se refiere a la forma de Competente
comportarse éticamente el Novato
médico respetando el No competente
entorno del paciente y su
forma de pensar
Práctica basada en sistemas Incluye los compromisos y Competente
la utilización de sus Novato
conocimientos para mejorar No competente
la atención que brinda
Método O procedimiento para captar la información
Los médicos participantes en el estudio serán los de los consultorios de la UMF
34 que cumplan los criterios de inclusión, no inclusión y de exclusión y fueron
seleccionados al azar utilizando la tabla de números aleatorios del programa estad{stico
ST ATS. La investigadora acudió con los médicos solicitando su aceptación para ser
incluidos en el estudio y en dado caso para que firmaran la carta de consentimiento
informado. Se les especificó que el resultado de la evaluación será manejado en forma
confidencial y que el reporte de resultados junto con el programa educativo solo será
entregado al médico participante. Una vez que el médico aceptó, se seleccionó al azar
uno de sus pacientes que hubiera acudido ese d{a a consulta y que cumpliera los
criterios de inclusión. Se le informó al paciente del estudio que se está haciendo y se les
dio a firmar la carta de consentimiento informado una vez que ya no hubo dudas
respecto a su participación en el estudio. Entonces los pacientes fueron -explorados por
el investigador, posteriormente se procedió a obtener del expediente la información
requerida en la hoja de recolección de datos. Se invitó a la asistente médica y al jefe de
consulta del médico en cuestión a participar en el estudio, siendo entrevistados por
separado y comentando que su información se manejará en forma confidencial.
Para la recolección de la información se utilizarán las hojas diseiladas para tal
efecto (ver anexo).
26
Se dedico el tiempo suficiente para que todo quedara claro y sin dudas en el
momento de la finna del consentimiento infonnado a todos los pacientes.
Es conveniente aclarar que el instrumento se disei'ló de manera tal que no sea
necesario tomar ningún examen de laboratorio o gabinete ya que la -evaluación será
suficiente con los resultados de los estudios realizados en el ai'lo anterior y con lo
encontrado en la exploración fisica.
Al tenninar la revisión de un paciente el médico investigador le infonnará
verbalmente de los resultados de dicha infonnación. En la hoja de consentimiento
infonnado se menciona que así se procederá y que al médico se le entregarán resultados
por escrito.
La recolección de la infonnación pertinente para evaluar las competencias
profesionales generales se hará mediante las hojas que fueron realizadas ya pensando en
cumplir tal función y con eso cuidando ya la utilidad del instrumento.
En una primera etapa se propuso el instrumento a rondas -con expertos. Desde
un inicio se pensó que ser realizaran todas las rondas necesarias para que existiera
acuerdo de todos los expertos en cuanto a contenido.
En la segunda fase, una vez validado el contenido del instrumento se aplicaó a
diez médicos seleccionados a conveniencia de la investigadora y como prueba piloto
para detectar la existencia de puntos por mejorar.
Es necesario mencionar que se pretende que este instrumento ya validado sea
convertido a un programa computacional que pennita su difusión y que pueda ser
aplicado en otras unidades de medicina familiar para contribuir al mejor manejo de los
pacientes~abéticos. Entendemos que la tarea de evaluar, no una competencia, sino
todas, lleva aparejado que el proceso de evaluación no sea sencillo, por eso pretendemos
facilitar algunas situaciones, ej. En algunos casos se requiere que la exploración del
paciente la realice un experto o alguien capacitado en fonna específica para tal
exploración como es el caso de la exploración del fondo del ojo. Existe la opción de que
al paciente lo valoren tres oftalmólogos o personal capacitado y que se acepte el
diagnóstico cuando exista coincidencia en los tres, con lo que, sabemos, se disminuirá el
efecto de la variación intrapersonal e interpersonal, sin embargo, este procedimiento
haria que el instrumento perdiera utilidad ya que no sería posible su aplicación
prácticamente en casi ninguna unidad de medicina familiar por la dificultad del recurso
humano (especialistas), entonces, hemos optado por incluir una capacitación específica
de la personid que hará la evaluación y que hasta que loscapacitadores consideren que
27
- --,--,
dicha persona tiene ya la competencia será que puede aplicar el instrumento de
evaluación.
El investigador, para poder hacer este trabajo de investigación recibió
capacitación específica para exploración del fondo de ojo hasta que sus capacitadores la
consideren competente en distinguirle fondo de ojo normal del anormal, para los efectos
de la evaluación de las competencias no se requiere mayor fineza. Igualmente fue
capacitada en Neurología para la exploración neurológica del pie.
En un momento posterior y en caso de llegarse a considerar al instrumento
como para que pueda ser utilizado en otras clínicas se realizará un manual para el
aplicador y dicho personaje deberá ser capacitado en la aplicación del instrumento y
solo hasta considerarse competente se permitirá trabajar el programa. En el manual se
especificaría el tipo de capacitación médica que debería recibir el aplicador del
instrumento.
Consideraciones éticas
El protocolo fue aceptado por el Comité de Ética y el Comité de Investigación del Área
Médica de Gestión Desconcentrada "Lázaro Cárdenas". Como parte de una primera
evaluación por el comité de ética se realizarán las siguientes acciones:
28
• Los médicos serán informados de que de aceptar participar en el estudio serán
evaluados en cuanto a sus competencias profesionales generales referentes a la
atención del paciente diabético en la consulta externa. Se aclarará que la
información obtenida será manejada en forma confidencial.
• De lo anterior será avisada la representación sindical y el cuerpo de gobierno de
la unidad.
• A todos los participantes en el estudio (médico, asistente médica, paciente y jefe
de consulta) se les propondrá una carta de consentimiento donde se les infetma
el objetivo del estudio así como el carácter confidencial del mismo.
• En el caso del paciente la hoja menciona que como beneficio tendrá una
valoración extraordinaria y detallada de su caso,y que los resultados se le
aportarán a su médico para que tome las acciones conducentes a mejorar su
salud.
-------- --------------------------
RESULTADOS
Como primer punto se realizó la validación del contenido del instrumento
completo mediante rondas de expertos. Participaron cuatro expertos, todos ellos en su
práctica cotidiana trabajan con pacientes diabéticos, tres de ellos son médicos
especialistas en medicina interna y otro es endocrinólogo. A todos se les explicó el
objetivo de la investigación y cuál es el papel que de ellos se esperaba, luego se les
entregó el documento completo impreso para que en aproximadamente dos semanas lo
pudieran revisar en forma exhaustiva. Se realizaron dos rondas con los expertos ya que
en la segunda de ellas se obtuvo el consenso de los cuatro. Cada uno de ellos realizó
diferentes tipos de observaciones que luego en la segunda ronda fueron consideradas
por los demás expertos y luego de una nueva revisión algunos aspectos del instrumento
fueron modificados ya sea eliminando o afinando alguna sección del mismo. Entre las
correcciones se pueden mencionar el ajuste de algunas dosis de medicamentos, se
agregó la exploración de la neuropatía incluyendo el uso del diapasón, monofilamento y
la exploración de los reflejos tendinosos, se realizaron correcciones a la tabla de
recolección de datos generales en donde se agregó la determinación de colesterol total,
microalbuminuria, etc. Sin embargo, el punto que significó una modificación más de
fondo fue sobre el formato de evaluación, el original incluía una evaluación como la
siguiente:
RETINOPA TIA
Recomendaciones:
1. Control glucémico (90 ano mgldl ó AIC < '7010)
2. Control de la presión arterial « 130/80 mmHg)
3. Revisión anual del fondo de ojo por oftalmólogo
4. Tratamiento por Oftalmólogo en caso de afección en el fondo del ojo
29
---------- --------
EVALUACiÓN
1.- Glucemia promedio en el año previo 90 a 130 mgldl = l
> 130 mgldl = O
2.- Presión arterial promedio del año previo < 130/80 mmHg = l
> 130/80 mmHg = O
3.- Revisión en el año previo del fondo del Si= 1
ojo por oftalmólogo o personal capacitado No=O
4.- Tratamiento por oftalmólogo en caso de Si= l
retinopatía o maculopatía No procede = l
Evaluación de la competencia
4 Competente
3 Novato .
~ Aún no
competente
Para el caso de la retinopatía (a manera de ejemplo) el formato quedó de la
siguiente manera:
Retinopatía
Cumplimiento
(si o no)
Revisión en el año previo del
fondo del ojo por oftalmólogo o
personal capacitado
Tratamiento por oftalmólogo en
caso de retinopatía o maculopatla
Habiendo hecho las tales recomendaciones el formato final de evaluación quedó
de la siguiente manera:
Competencia Categoría Recomendación ., ' t·:C·· ~-1 ... de la
. competencia
30
(si o no) o
(competente,
novato o aún
no
competente)
Cuidados del Control 90 a 130 mg!dl
paciente metabólico
Revisión enel aJ'io previo del
fondo del ojo por oftalmólogo o
Retinopatía
personal capacitado
Tratamiento por oftalmólogo en
caso de retinopatía o
maculopatía
Se hace detección anual de
nefropatía
Indicación de inhibidores de la
Nefropatía ECA y dieta baja en proteínas
en caso de albuminuria
Envío a medicina interna o
nefrología en caso indicado
Dosis correcta
Uso de Consideración de
hipoglucemiantes contraindicaciones
Vigilancia de efectos
secundarios
Revisión del pie en cada visita
Neuropatía y pie médica
diabético Tratamiento oportuno del pie
diabético
Educación y apoyos para lograr
estilos de vida saludables y
aplicación de medidas para
disminuir los factores de riesgo
cardiovascular
Educación y apoyos en lo
referente a la prevención y
manejo de las complicaciones
Cuidados tardías
generales Capacitación para detectar
hipoglucemia y tomar medidas
terapéuticas en forma inmediata
Auto monitoreo de la glucemia
Se insisteenel tratamiento no
farmacológico, favoreciendo
estilos de vida saludables
Se insiste en la adherencia al
tratamiento
Hipertensión 'Sistólica < 130 y diastólica de
arterial <80 mm Hg
31
Se toma la T A en cada visita
del paciente y se toman
acciones derivadas de ello
Se utilizan inhibidores de la
ECA o ARBs (excepto en caso
de que el paciente no tolere
esos medicamentos)
Colesterol LDL < 100 mgldl
Colesterol HDL > 40 mgldl
Dislipidemia Triglicéridos < 150 mgldl
Se hace detenninación anual o
bianual según sea el caso
Evaluación integral previa a la .
prescripción inicial del ejercicio
con atención en las
Ejercicio contraindicaciones para el
mismo
Prescripción de actividad fisica
en fonna adecuada
Prescripción de dieta para
Dieta diabético
Valoración por Nutriología
Se calcula sumando los puntos de las preguntas 13,
Conocimientos 15 y 16, siendo:
médicos· Competente con 3 puntos, novato con 2 puntos, y
aún no competente con l punto
Práctica basada Se calcula sumando los puntos de las preguntas 14,
en el mejor 17 y 18, siendo:
conocimiento· Competente con 3 puntos, novato con 2 puntos, y
Aún no competente con l punto
Habilidades Se calcula sumando los puntos de las preguntas 1,
interpersonales y 2, 3, 4, 5 Y 6, siendo:
de Competente con 5 puntos en delante, novato con 3
comunicación· a 4 puntos, y aún no competente con I a 2 puntos
Se calcula sumando los puntos de las preguntas 8, 9
Profesionalismo·
y 10, siendo:
Competente con 3 puntos, novato con 2 puntos, y
aún no competente con l punto
Se calcula sumando los puntos de las preguntas 7,
Practica basada 11 , 12 Y 19, siendo
en sistemas· Competente con 4 puntos, novato con 2 a 3 puntos, y
aún no competente con 1 punto I
• Nótese que la sección denominada "Conocimientos médicos, práctica basada en el mejor conocimiento,
profesionalismo. práctica basada en sistemas y habilidades interpersonales y de comunicación" del
instrumento de recolección de la información es la única que incluye numeración de los items, por lo que
32
es factible realizar la calificación tal como se menciona y la infamación se obtiene de la sección con el
mismo nombre.
Aceptado el instrumento en cuanto a la validez de contenido se procedió a
aplicar el instrumento en una muestra de diez médicos familiares de la Unidad de
Medicina Familiar No. 34 del IMSS en Guadalajara, Jalisco.
En dicha aplicación se encontró aceptación por parte de todos los invitados al
estudio, ningún paciente, médico, jefe de consulta o asistente se negó a participar en el
estudio una vez que se les hizo de su conocimiento los objetivos del mismo y cual era la
participación que de ellos se esperaba.
Los tiempos (en minutos) que se requirieron para la recolección de datos con los
diferentes participantes fueron los siguientes:
REGISTRO DE TIEMPO (en minutos)
Exploración Entrevista Entrevista Entrevista Revisión
Paciente y entrevista con el
con el jefe con la de Total
con el médico de asistente expediente
paciente evaluado consulta
1 40 15 15 10 25 105
2 60 10 20 8 50 148
3 45 13 17 14 25 114
4 I 50 10 10 15 25 110
5 40 20 12 11 35 118
6 60 18 15 10 30 133
7 45 12 17 9 35 118
8 40 16 15 8 15 94
9 45 15 11 12 55 138
10 40 20 18 11 20 109
Promedio 46 15 15 11 31 119
33
--------- - ------- - - - ----- -
DISCUSiÓN
Realizados los cambios en cuanto a contenido del instrumento y que fueron
sugeridos en las dos rondas realizadas por los expertos se procedió a la modificación del
formato de evaluación y reporte de las competencias.
Originalmente cada una de las secciones incluidas en la competencia de
cuidados del paciente (retinopatía, nefropatía, dieta, hipoglucemiantes, etc.) tenía una
calificación independiente de las demás en donde al médico evaluado se le consideraba
competente, novato o aún no competente y muchas de esas categorías incluían el control
metabólico y de la presión arterial por ser dos factores considerados básicos para el
buen manejo de los paciente, así, por ejemplo, dentrode la nefropatía y la retinopatía es
fundamental mantener controlado al paciente en lo que se refiere a la presión arterial y a
la glucemia, de esa manera en ambas se incluía la evaluación del control metabólico y
de la presión arterial. Pues bien, la controversia giraba en que un médico puede estar
realizando en forma correcta la función específica a evaluar (para el caso de la
retinopatía realizar la revisión del fondo de ojo, enviar al paciente a tratamiento a
oftalmología en caso necesario y también estar prescribiendo en forma adecuada el
tratamiento para el control metabólico y de la presión arterial), pero en caso de que,
como es común, el paciente no se encuentre con cifras de glucemia y de presión arterial
dentro de lo normal pero debido a la falta de adherencia al tratamiento, al médico se le
calificará como aún no competente cuando en realidad él si puede ser competente.
y como control glucémico y de la presión arterial se incluye en varias categorías
puede resultar que dicho médico tenga muy baja calificación general debido a un solo
factor y que no del todo es su responsabilidad. Pensado así, se llegó a la consideración
de que puede no ser tan importante especificar como competente, novato o aún no
competente y que mejor se especifiquen los puntos fundamentales de cada categoría
dentro de la competencia de cuidados del paciente y que se haga el señalamiento de
punto cumplido o no, de esa manera el formato de reporte de resultados fue modificado
y para las secciones de cuidados del paciente (retinopatía, nefropatía, uso de
hipoglucemiantes, neuropatía y pie diabético, cuidados generales, hipertensión arterial,
dislipidemias, ejercicio y dieta) se reporta cada una de ellas como cumplimiento o no de
la competencia; en cuanto a las demás competencias se reporta como se había
34
considerado (competente, novato y aún no competente). Lo anterior significó un cambio
en la operativización de las variables que se tenía originalmente en el protocolo de
investigación. Dicho cambio consideramos que es justificado por se aportación de los
expertos en el tema.
Se agregó una sección especial sobre el control metabólico, situación que le da
un mayor peso específico y en donde también el criterio de clasificación es el
cumplimiento de la meta.
Se consideró que no necesariamente se debe concluir con una calificación
cuantitativa y que para los objetivos del presente instrumento es adecuado ofrecer,
desde el punto de vista cualitativo el cumplimiento o no de las competencias, o bien,
mencionar el resultado mediante la categorización de competente, novato o aún no
competente. El término "aún no competente" se consideró más propositivo que el de no
competente. Se consideró que reportar las competencias en forma desglosada puede ser
más útil como comparación en futuras -evaluaciones.
Se concluyó que la sección de recomendaciones debe continuar en el reporte que
se debe entregar al médico y que en cada sección como nefropatía, pie diabético,
retinopatía, etc. se debe mencionar, aunque se repita, la importancia del control
metabólico y de la presión arterial cuando así sea el requerimiento de la categoría a
tratar.
Como se aprecia en la sección de resultados el promedio general de la aplicación
del instrumento fue de 119 minutos, prácticamente fue de dos horas, incluyendo la
exploración y entrevista con el paciente, la entrevista con el médico, la entrevista con el
jefe de consulta, la entrevista con la asistente y la revisión del expediente. De las
entrevistas, y como era de esperarse, la que requirió más tiempo fue la que se realizó al
paciente (46 minutos), la revisión del expediente fue la siguiente acción en cuanto a
tiempo (31 minutos). Los datos anteriores seguramente podrán disminuir en la medida
que el aplicador de la encuesta vaya adquiriendo habilidad. Otro factor importante de
mencionar es que el uso del expediente electrónico seguramente hará más fácil y rápida
la recolección de datos del mismo. Sin embargo para este estudio fue necesario
consultar tanto el expediente en papel como el electrónico lo que contribuyó a la
prolongación del tiempo en esta sección. Será interesante que con esta investigación se
abra una línea de estudio en donde se compare éste instrumento con cursos de
capacitación como los de actualización de diabetes, ya que se puede manejar la hipótesis
de que con dos horas de trabajo institucional (más las que el médico dedique en su casa
35
para estudiar la retroalimentación y las horas de capacitación individual para adquirir
algunas habilidades específica como I~ revisión del fondo del ojo) se pueden llegar a
obtener mejores resultados en cuanto a mejores resultados de la atención del paciente
diabético que con la asistencia a cursos de una semana en donde la participación del
médico es prácticamente de tipo pasivo.
Es de mencionar también que el investigador apreció buena disposición a
participar en el estudio y que en los pacientes se generó una especial disposición ya que
acudieron el día en que se programaron, en un horario diferente al común para ellos y
todos cumplieron el requisito de ir acompañados y que preferentemente los llevaran en
automóvil propio, esto último como medida de precaución ya que se les realizó a todos
dilatación de la pupila. Dicha disposición de los pacientes pudo ser debida a la
expectativa de que iban a ser sujetos de una revisión exhaustiva. Lo anterior abre la
posibilidad de en un futuro estudiar las expectativas y grado de cumplimiento de las
mismas por parte del paciente y del médico.
CONCLUSIONES
En la presente investigación se consideró, tal y como se reporta en la literatura
médica, que el quehacer de los médicos puede ser guiado por las competencias
profesionales generales, por lo que se validó mediante rondas con expertos el contenido
de un instrumento para evaluar las competencias profesionales generales de los médicos
familiares para el manejo del paciente diabético en la consulta externa de las unidades
de medicina familiar. Como producto de las rondas con expertos se realizaron
modificaciones al instrumento de entre las cuales destaca la modificación al reporte de
resultados de la evaluación básicamente en las secciones de la competencia cuidados del
paciente. El reporte de resultados se ofrece de manera cualitativa y desglosando los
componentes principales de la competencia cuidados del paciente. De esa manera, el
reporte puede servir como punto de comparación en futuras evaluaciones.
Además de la evaluación de contenido se realizó una prueba piloto con la
intención de detectar, ya en la aplicación del instrumento, algunas situaciones propias
del diseño que dificultaran su aplicación. La prueba piloto no demostró la necesidad de
hacer modificaciones al diseño del instrumento pero probablemente pueda ser más fácil
36
la recolección y procesamiento de la infonnación si el instrumento se realizara como un
programa computacional.
El tiempo promedio de realización de toda la recolección de la infonnación fue
de 110 minutos.
Se puede concluir que hubo buena disposición por parte de los pacientes,
médicos, jefes de consulta y asistentes médicas para participar en la investigación.
Una vez validado el instrumento quedan varias opciones más por investigar, de
entrada cuáles son las competencias profesionales generales de los médicos familiares
para el manejo del paciente diabético en la consulta externa de las unidades de medicina
familiar y cuál es el impacto de éste instrumento como medio educativo, pudiéndose
hacer la comparación con otros programas educativos.
Existe la posibilidad de que el instrumento presente sirva como fonnato de base
para realizar otros abordando de la misma manera otras entidades nosológicas que por
su impacto lo ameriten, como puede ser el caso de la hipertensión arterial, el cáncer
cervicouterino, las infeccionesde vías respiratorias altas, etc.
La implementación del instrumento se puede optimar realizando un programa
computacional que facilite la introducción de los datos y la generación de reportes de
retroalimentación. De esa manera y tomando otras medidas como la creación de un
manual y diseñando un curso de capacitación para aplicadores bien puede ser parte de
una estrategia nacional de evaluación y educación médica.
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40
ANEXOS
Hoja de consentimiento informado. Médico ·
Solicitamos a Ud. su consentimiento para participar en el proyecto de
investigación titulado "Validación de un instrumento para evaluar las competencias
profesionales generales de los médicos familiares para el manejo del paciente diabético
en la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar No. 34 del Instituto Mexicano
del Seguro Social", que como su nombre indica se llevará a cabo en la Unidad de
Medicina Familiar No. 34.
Se pretende diseñar un instrumento que asista al médico en el proceso de
conocer el estado de sus competencias profesionales generales, con lo que esperamos
que el médico se vea beneficiado al conocer sus debilidades y sus fortalezas así como
porque al instrumento de evaluación le acompañará una retroalimentación educativa
personalizada según lo que se haya detectado en la evaluación.
La evaluación consiste de la revisión al azar de un paciente diabético y de su
expediente sin que Ud. sepa cuándo se hace la evaluación.
Al paciente se le infonnará y se le pedirá su aceptación de participar en un
estudio de investigación que tiene como fin retroalimentar al médico de su quehacer y
que será (el paciente) sujeto a una examen fisico para conocer su estado clínico actual y
la evolución de su diabetes.
La evaluación también incluye la opinión de algunos miembros del equipo de
salud respecto básicamente al trabajo en equipo. La infonnación se les pedirá se maneje
en fonna confidencial y honesta con el tin de contribuir a la retroalimentación que le
pennita al médico· ser cada día más competente.
Los resultados de la evaluaciól1 se reportarán únicamente al médico, excepto que
Usted autorice que el director de la unidad tenga acceso a dicha infonnación.
Se generará un reporte al director de los puntos que se considera debe saber para
apoyar luego al médico, ej. es conveniente apoyar al médico con oftalmoscópio, le hace
falta un martillo de diagnóstico, etc. pero no de la calificación de la competencia del
médico excepto que seaautorizado en fonna específica por Usted.
Enterado de lo anterior y habiéndoseme aclarado las dudas surgidas, acepto
participar en el estudio y doy mi consentimiento para ello, sabiendo que en cualquier
momento y sin mayor explicación puedo renunciar a continuar participando y sin que
ello me afecte o perjudique de ninguna manera.
Nombre y finna del médico Nombre y finna del testigo
Nombre y tinna del investigador Fecha y hora
39
Hoja de consentimiento informado. Paciente
Solicitamos a Ud. su consentimiento para participar en el proyecto de
investigación titulado "Validación de un instrumento para evaluar las competencias
profesionales generales de los médicos familiares para el manejo del paciente diabético
en la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar No. 34 del Instituto Mexicano
del Seguro Social", que como su nombre indica se llevará a cabo en la Unidad de
Medicina Familiar No. 34.
Los resultados del estudio le ayudarán a su médico a ofrecerle a Ud. cada vez un
mejor servicio.
Si acepta participar se le hará una revisión completa por un médico investigador
que incluye la revisión del fondo de sus ojos, para ello se le aplicarán unas gotas que le
dilatarán la pupila y que le dejarán por aproximadamente cuatro horas con algo de
visión borrosa o encandilado por lo que le pediremos que venga acompañado por algún
familiar, de preferencia en automóvil y con lentes obscuros.
Los resultados de su evaluación se le entregarán 15 días después a su médico y a
Usted se le informará verbalmente al terminar la revisión que le haga el médico
investigador.
Enterado de lo anterior y habiéndoseme aclarado las dudas surgidas, acepto
participar en el estudio y doy mi consentimiento para ello, sabiendo que en cualquier
momento y sin mayor explicación puedo renunciar a continuar participando y sin que
ello me afecte o perjudique de ninguna manera en futuras atenciones en ésta u otra
unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del testigo
Nombre y firma del investigador Fecha y hora
40
- - --- - - - ------ -
Hoja de consentimiento informado. Miembro del equipo de
salud
Solicitamos a Ud. su consentimiento para partIcIpar en el proyecto de
investigación titulado "Validación de un instrumento para evaluar las competencias
profesionales generales de los médicos familiares para el manejo del paciente diabético
en la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar No. 34 del Instituto Mexicano
del Seguro Social", que como su nombre indica se llevará a cabo en la Unidad de
Medicina Familiar No. 34.
Se pretende diseñar un instrumento que asista al médico en el proceso de
conocer el estado de sus competencias profesionales generales. con lo que esperamos
que el médico se vea beneficiado al conocer sus debilidades y sus fortalezas así como
porque al instrumento de evaluación le acompañará una retroalimentación educativa
personalizada según lo que se haya detectado en la evaluación.
La evaluación consiste de la revisión al azar de un paciente diabético y de su
expediente sin que Ud. sepa cuándo se hace la evaluación.
Al paciente se le informará y se le pedirá su aceptación de participar en un
estudio de investigación que tiene como fin retroalimentar al médico de su quehacer y
que será (el paciente) sujeto a una examen fisico para conocer su estado clínico actual y
la evolución de su diabetes.
La evaluación también incluye la opinión de algunos miembros del equipo de
salud respecto básicamente al trabajo en equipo.
De aceptar participar en el estudio se le pide que la información sea manejada en
forma confidencial y honesta, lo más verdadera posible con el fin de contribuir a la
retroalimentación que le permita al médico ser cada día más competente.
Los resultados de la evaluación serán manejados en forma confidencial.
Enterado de lo anterior y habiéndoseme aclarado las dudas surgidas, acepto
participar en el estudio y doy mi consentimiento para ello, sabiendo que en cualquier
momento y sin mayor explicación puedo renunciar a continuar participando y sin que
ello me afecte o perjudique de ninguna manera.
Nombre y firma del miembro
del equipo de salud
Nombre y firma del investigador
Nombre y firma del testigo
Fecha y hora
41
---- ------ -
Instrumento
Instrucciones
• Se solicita la participación del médico, paciente, jefe de consulta y asistente y en
caso de aceptar se cita al paciente a consulta
• Al médico, jefe y asistente se les solicita información en forma independiente
• Firma de las cartas de consentimiento informado
• El médico investigador (previamente capacitado) realiza la recolección de datos
y anota las respuestas encerrando en un círculo el número y letra que se
encuentran en la última columna de cada tabla y que corresponden a si o a no.
• Los datos se deben obtener de donde se señala en la primera columna de las
tablas: del paciente, del expediente, del médico tratante (médico), de la asistente
del médico (asistente) o del jefe del mismo (jefe).
Las abrev iaturas utilizadas son:
R, retinopatía
NF, nefropatía
PO, neuropatía y pie diabético
HT A, hipertensión arterial sistémica
ca, cuidados generales
E, ejercicio
0, dieta
H, hipoglucemiantes
OC, otros conocimientos
HCI, habilidades de comunicación interpersonal
PBS, practica basada en sistemas
Prof, profesionalismo
Conoc, conocimientos médicos
PBMC, práctica basada en el mejor conocimiento
RO, reporte al director (se maneja como una opción pero para el presente trabajo dicho
reporte no se realiza)
42
En la sección de otras competencias el número que aparece en la última columna
después de la referencia sirve para obtener la puntuación que permite calificar.
Hoja de datos generales
Nombre del médico _______________ _
Cons. __ Tumo
Nombre del paciente ______________ _
Número de afiliación Fecha ____ _
Edad ___ años. Género ___ Año en que se diagnosticó la DM __ _
Fecha (F) Resultados (R) Promedio
F R F R F R F R F R
Glucemia (mgldl)
Hb glucosilada (%)
Crcatinina (mgldl)
Colesterol Total (mgldl)
Colesterol HDL (mgldl)
Colesterol LDL (mgldl)
Trigliceridos. (mgldll
Peso (Kg)
Estatura (cm)
TA sistólica ¡mm/Hg)
TA diastólica (mm/Hg)
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
Microalbuminuria
43
Formato para la recolección de datos
RETINOPATIA
E I año pasado Si
Esta siendo
R5
Si
fue valorado por
tratado por el
Si
su médico con la R3
Revisión del pupila dilatada o N<> oftalmólogo? No R6 RI
paciente por por un
Oftalmólogo Tiene oftalmólogo R4
o personal retinopatía o El año pasado Si
capacitado maculopatía fue valorado por
No su médico con la R7
Paciente pupila dilatada o
R2 por un No
oftalmólogo
R8
No tengo R9,
oftalmoscopio ROl
No sirve mi RIO,
oftalmoscopio R02
No tengo gotas RII
para dilatar la RD3
pupila
El paciente no RI2
aceptó la
revisión a pesar
Si el
¿Cuál es la de mis intentos paciente no por convencerlo
tuvo razón? No me alcanza RI3 Médico
revisión del el tiempo para
fondo del hacer la revisión
ojo Requiero un R14,
poco más de RD3A
capacitación
para revisar el
fondo del ojo
Otro motivo, RI5
especificar:
El paciente Si RI6
Expediente
tiene
44
durante el RI7
ano anterior,
en No
promedio,
buen control
metabólico
En el año Si RI8
anterior
existe nota
en donde se R19,
Expediente mencione RD4
que se No realizó
exploración
de FO
El médico R20
familiar sin
dilatar la
pupila del
¡paciente
Si se
El médico R21
familiar
mencionó dilatando la
que el pupila del
paciente paciente
Expediente tiene
El R22 exploración oftalmólogo de FO,
quién la Otro R23
realizó? personal
capacitado
Otro
personal 10
capacitado
No se R24
especifica
Refiere Si R25
haber sido
valorado del R26
Paciente FOal
hacerle el No
dx.de
diabetes
Existe nota Si
Si La Si
en donde se Hubo 'Ni)
contrarreferencia
Expediente envíaal contrarreferencia favoreció la RD28
paciente a No RD27' mejor atención No
oftalmología al paciente
Coincidió el Si R29
Expediente dx. del
45
oftalmólogo No R30
y del MF en
cuanto a
normalidad
o
anormalidad
El paciente Si R31
retiere que
Paciente
cada año R32
está siendo
revisado del No
fondo de ojo
NEFROPATIA
Si NFI
Depuración de
Fue correcto el Noó no se creatinina en orina de
cálculo realizó la NF2 24 horas
depuración
Si se realizó con Si NF3
dipstick y fue
positivo, se veri ficó
que no hubiera
Noó no se
NF4
infección de vías
realizó o
urinarias o
verificó En el :IDo previo se hematuria
Expediente buscó detectar Si el resultado con Si NF5
nefropatía? Microalbuminuria el dipstick fue
negativo se
determinó entonces NF6
la razón albúmina
No Icreatinina en una
muestra de orina
Se determinó la razón NF7
albúminalcreatinina en una
muestra de orina
Creatinina y K sérica Si NF8
No NF9
Se envió a medicina Si
Expediente
En caso de resultados interna o nefrología NFIO
anormales cuando el resultado de
la depuración de
creatinina fue < 60
No NFII mil·min.
Se envió a medicina Si NFf2
intema o nefrologia
cuando la creatinina fue
> de 2.5 mg/dl ó el K
mayor de los valores
No NFf3 normales
Se envió a medicina Si NF14
46
interna o nefrología
cuando la albúmina fue
No NFI5
en rango nefi"ótico (>
de J gÍÍ4 hrs.)
Se envió a medicina Si NFI6
interna o nefrologia
en caso de no poder
controlar la tensión
arterial o por otros NFI7
Expediente motivos ajenos al
nivel de resolución de
la unidad (manejo No
complicado. ditlcultad para
el control glucemico.
hipoglucemias frecuentes.
etc.)
Se indicó reducción de Si NFI8
proteinas en la dieta (~
No
NFI9
En caso de
0.8 g'K~)
microalbuminuria (30
Se envió al paciente a Si NF20
Expediente a 300 mgldía) o
Dietologia para NF21
indicaciones No
albuminuria (> 300
especificas
mgldía)
Se inició tratamiento Si NF22
con inhibidores de la
No
NF23
ECA
NEUROPATIA y PIE DIABETICO
Expediente Se realizó revisión Si POI
completa del pie en el
al'io previo, buscando No P02
factores de riesgo
Expediente Se buscaron los Neuropatía Si P03
siguientes factores de periférica con
riesgo perdida de
sensibilidad y
reflejos
No tendinosos
(monofi lamento,
diapasón y
martillo)
Alteraciones Si
biomecánicas en
presencia de No
neuropatia
Evidencia de Si
incremento de No
presión en alguna
zona
Oeformidad ósea Si
No
47
Enfermedad Si
vascular periférica No
Historia de Si
úlceras o No
amputación
Patología severa Si
en uñas No
(incluyendo
micosis)
Integridad de la Si
piel (úlceras, No
hiperqueratosis . .. )
Neuropatía Si PD4
periférica con
perdida de No PD5
sensibilidad
Alteraciones Si PD6
biomecánicas en
presencia de No PD7
neuropatía
Evidencia de Si PD8
incremento de No
Tiene el paciente alguno
presión en alguna PD9
zona
Paciente de los siguientes factores Deformidad ósea Si PDIO
de riesgo
No PDII
Enfermedad Si PDI2
vascular periférica No PDl3
Historia de Si PDI4
úlceras o No PDI5
amputación
Patología severa Si PDI6
en uñas No PDI7
Integridad de la Si PDl8
piel No PDI9
En caso de haber Si
PD20
Expediente detectado algún factor de
riesgo, se indicó
tratam iento apropiado No PD21
Expediente
Se menciona la revisión Si PD22
de pulsos pedios No PD23
En caso de haber Si PD24
encontrado anormalidad
Expediente
en los pulsos pedios se
derivó a otro servicio No PD25
para su estudio y
tratamiento
Paciente Si PD26
48
Recibió educación sobre
los factores de riesgo y No PD27 cómo evitar el pie
diabético
En caso de que el Si PD28
paciente tenga alguna No
Paciente diticultad para el
cuidado de sus pies, se PD29
instruyó a quien lo
auxilia?
Se menciona en el Si PD30
expediente haber
Expediente realizado inspección de
No PD31 los pies en cada visita
médica
En caso de úlceras se Si PD32
indicó el tratamiento
Expediente médico adecuado o se
derivó a un servicio que No PD33
lo pueda tratar con
mayores recursos
HIPERTENSION ARTERIAL
En cada nota se Si HTAI
Expediente reporta
medición de la No HTA2
TA
En caso de Si HTA3
diagnóstico
inicial de HT A,
Expediente se confinno la HTA4
cifra alta de T A
No en nueva
consulta
Cuando el HTA5
médico le toma
la TA cuida Si
Paciente que Ud. tenga 5
minutos de HTA6
reposo, que se
No encuentre
tranquilo, etc.
Medición de la Sistólica Si Coincide HTA7 Paciente
TA <130 con Si
49
Diastólica reporte de HTA8
< 80 control en No la última
nota
Coincide HTA9
con Si
reporte de
No descontrol HTAIO
en la
No última
nota
En caso de Si HTAII
descontrol de la HTAI2
Expediente T A, se insistió en el No
tratamiento no
farmacológico
En caso de Si HTAI3
descontrol de la HTAI4
TA. se insistió en
Expediente la adherencia al tratamiento No
filnnacológico o se
realizaron ajustes?
Se le ha insistido Si HTAI5
en el manejo no HTAI6
Paciente tarmacológico (Enviándolo a No
grupos, a
dietolo$l;ia, etc.)
Se le insiste en Si HTAI7
Paciente la adherencia al HTAI8 tratamiento No
farmacológico?
El tratamiento Si HTAI9
inicial fue con HTA20
inhibidores de la
Expediente ECA,ARBs.
J}-bloqueadores,
o Paciente diurético o No
bloqueadores de
los canales del
calcio?
El paciente es Si HTA21
tratado con HTA22
Expediente inhibidores de la ECA oARBs No
excepto que no
sean tolerados?
Si el paciente es Si HTA23
tratado con HTA24
Expediente inhibidores de la ECA, diurético o No
ARBs se ha
veriticado la
50
---- --- - -----------
función renal "j el
K sérico?
Se insiste y Si HTA25
tratan otros HTA26
factores de
riesgo
Expediente cardiovascular No (dislipidemia,
obesidad,
sedentarismo,
etc.)
OISLlPIOEMIA
Ois I
Se realizó perfil de lípidos al Si Ois 1
Expediente
haber realizado el diagnóstico de No Dis 2
diabetes No valorable Ois 3
Se realiza determinación de HOL. Si Ois4
Ois2 LOL. colesterol total, y No Ois 5
Expediente triglicéridos cada a~o No aplica por ser de
Dis 6 riesgo bajo
Ois 3 Si los niveles de lípidos Si Ois 7
Expediente representan un riesgo bajo se hace No Ois 8 determinaciones cada 2 a~os?
Ois4 Como primera línea de Si Ois 9
Expediente tratamiento se prescribió ejercicio No Ois 10
Ois 5 Como primera línea de Si Ois 11
Expediente tratamiento se prescribió dieta No Ois 12
Ois 6 Si el paciente no mejoro con dieta Si Ois 13
Expediente y ejercicio, se indico tratamiento No Ois 14 farmacológico
En caso de que el paciente sea Si
mayor de 40 ~os o con Ois 15 Ois 7 enfermedad cardiovascular y con
Expediente un CT mayor o igual 135 mgldl se
indico desde UI1 inicio tratamiento
No Dis 16 farmacológico
Para disminuir los niveles Si Ois 17 Ois 8 elevados de colesterol se utilizó
Expediente una estatina como primera
No Ois 18 elección
Ois9 Si el paciente tiene triglicéridos Si Ois 19
Expediente altos o HOL bajo y LOL bajo o No Ois20 normal se utilizó algún fibrato?
Ois 10
En caso de tratamiento con Si
Ois 21
Expediente gemfibrozil se esta vigilando la aparición de rabdomiolísis y No Ois 22
51
- - -- - -;----- - - --
hepatitis
Ois 11 Se le ha insistido en dieta Si Ois 23
Expediente adecuada para bajar los lípidos No Ois 24
Ois 12 Ha sido enviado a asesoría al Si Ois 25
Expediente departamento de nutrición No Ois26
Ois 13 Ha sido enviado a actividades Si Ois 27
Expediente educativas sobre dislipidemia? No Ois 28
CUIDADOS GENERALES
Se Si
especifican CGI
medidas
Tabaquismo
Si para No CG2
modificar
Durante el año estilo de
anterior se vida
Expedien investigó sobre No CG3
te factores de Se Si CG4
riesgo especifican
cardiovascular*. Antecedentes medidas
familiares de Si para CGS
enfennedad modificar
No
aterosclerótica estilo de
vida
No CG6
Se envió a Si CG7
dental para No CG8
tratamiento
Se
Si Se realizó Si CG9
alguna COlO
Si encontraron actividad No Durante el año anonnalida
Expedien anteriorse des
educativa
Se realizó Si COII te realizó
revisión dental No
alguna COl2
actividad No
educativa
Se realizó Si COIJ
No alguna
COl4
actividad No
educativa
Su médico o Si COIS
equipo de
Paciente
salud le ha
infOrmado
sobre No
COl6
hipoglucemia
Fue Si COl7
Se documenta Se detectó
resuelta o
Si está en
Expedien
en el año Si alguna
fase de No
COl8
anterior dennatosis te
revisión de la resolución
piel No
COl9
No
COlO
52
Expedien
te
Esquema de Si C021
vacunación
(Que se encuentre SS (sarampión y rubéola), TD
al di .. debe tener (tétanos y dilteria), No
minimo la primera ar.tineumocóccica.
dosis e ir con los antiintluenza refuerzos segun se
indica en la cartilla C022
de vacunación)
Está O ha sido Si con
enviado a
algún grupo de
Paciente ayuda para la No
diabetes (club
C024
de diabéticos.
elc.)
El médico lo Si C025
ha instruido e
insistido en
Paciente estilo de v ida
saludable y
No C026
prevención de
complicaciones
Si C027
El médico o Si C028
equipo de
Realiza dicho
salud le ha
Ha sido
Si auto
auxiliado en
Paciente
instruido para
monitoreo
No las
auto monitoreo dilicultades C029
de la glucemia que tiene
No para el auto
monitoreo
No coJO
No necesario CG31
La frecuencia Si C032
Paciente
de citas (en
promedio) es CO]]
adecuada
No
EJERCICIO
Su médico le oriento sobre el ejercicio que Si El Paciente debe realizar?
No E2
Su médico le solicito exámenes de Si E3 laboratorio, como evaluación antes de
indicarle actividad !isica? No E4
Al indicarle el ejercicio le explico, sobre Si E5
que hacer en caso de hipoglucemia? No E6
53
Le comento las contraindicaciones para Si E7 realizar ejercicio?
No E8
Se encuentra prescripción de actividad Si E9
fisica? No EIO
Se realizó valoración integral, tomando en Si
cuenta edad, est ilo de vida, actividad
laboral, factores de riesgo antes de indicarle EII
ejercicio al paciente?
Expediente
No EI2
De existir, se consideraron las Si EIJ contraindicaciones para indicar ejercicio?
No EI4
Se valora la glucemia en cada consulta para en Si EI5
dado caso modificar el ejercicio? No EI6
DIETA
Su médico le prescribió dieta para diabético Si DI
No D2
Lo derivó a nutriólogia para asesoría Si D3
No D4
Le solicito exámenes de laboratorio para Si D5 valorar una prescripción de dieta
No D6 Paciente
Le explico su médico la importancia de Si D7
seguir adecuadamente la dieta
No D8
El médico ha interveniúo con su familia con Nunca = O
la intención de que lo apoyen para cumplir Casi nunca = I
adecuadamente su dieta Mas o menos = 2 D9
Casi siempre =3
Siemore = 4
Envía a su paciente a nutrió logia para Si DIO
prescripción o apoyo No DII
Se calculó la dieta de acuerdo al IMC Si DI2
No DI3
Expediente Le solicito laboratorio previo a la dieta, para Si DI4
dar una dieta más adecuada
No DI5
Involucra a la familia para el apoyo de la Si DI6
dieta No DI7
54
HIPOGLUCEMIANTES
Se inició tratamiento Si HI
Expediente
después de insistir en
dieta y ejercicio· No H2
Asistió a algún Si H3
programa educati vo
sobre diabetes o su
Paciente médico le ha No H4
informado a
satisfacción de Ud.
sobre su enfermedad.
Si el paciente es obeso Si H5
Expediente
se inició con
meUormin"? No H6
Si tiene más de un Si H7
medicamento. el
Expediente nuevo se inició hasta No H8
llegar al máximo de la
dosis del primero"?
La dosis del
Si H9
meUormin es correcta
Menos de lo máximo ó más y el HIO
Expediente
(De 850 a 3000 mg No
paciente sin control metabólico
al día) El intervalo entre dosis no es HII
correcto
Tiene el paciente Si HI2
contraindicaciones
para el uso del
metformin (embarazo,
. lactancia. No HI3
Expediente
insuficiencia renal,
cardiaca o hepática.
infarto, cirugía mayor. H37
alcoholismo.
No se menciona en el expediente que en forma
politraumatismo,
infecciones graves o
intencionada se hayan buscado
estados de hipoxia)
Si HI4
Menos de lo HI5
La dosis de
máximo ó más y el
Expediente glibenclumida es
paciente sin
No control metabólico
correcta
El intervalo entre HI6
dosis no es
correcto
Tiene el paciente Si HI7
contraindicaciones
para el uso de la
glibenclamida No HI8
Expediente (embarazo. lactancia.
insuficiencia renal o
hepática y alergia a
No se menciona en el expediente que en forma H38
las sullas)
intencionada se hayan buscado
Expediente La dosis de la Si HI9
acarbosa es correcta Menos de lo I H20
(50 a 100 mg tres No máximo ó más y
veces al día. al inicio el paciente sin
55
de las comidas control
principales). Utilizar metabólico
preferentemente en El intervalo H21
DM de reciente inicio, entre dosis no es
pacientes mayores de correcto o en
60 años y con otro momento
glucemias menores de del más
130mg. adecuado
Es correcta la dosis de Si H22
pioglitazona( 15-30 Menos de lo H23
mg!c 24 hrs. )/ máximo ó más y
rosiglitazona ( 4mg el paciente sin
Expediente cl24 hrs. hasta 8 mg.)
No
control
metabólico
El intervalo H24
entre dosis no es
el correcto
Se está veri ficando la Si H39
Expediente
función hepática No H40
Fue instruido por su Si H25
Paciente
médico o equipo en el
automonitoreo de la No H26
diabetes
Recibió información e Si H27
Paciente instrucciones sobre No H28
hipOl(lucemia'?
Cada dia al inicio H29
de tratamiento con
insulina
Cada semana con H30
el inicio o cambio
de medicamento
Expediente Citas de control Cada mes para H31
control cuando los
resultado no sean
buenos
Cada tres meses H32
para control
normal
Se están haciendo Si H33
ajustes en caso de H34
glucemia fuera de No
Expediente
En las citas de control limites normales?
Se está verificando Si H35
la adherencia al H36
tratamiento No
larmacológico
56
CONOCIMIENTOS MEDlCOS, PRACTICA BASADA EN EL MEJOR
CONOCIMIENTO, PROFESIONALISMO, PRÁCTICA BASADA EN
SISTEMAS Y HABILIDADES INTERPERSONALES y DE COMUNICACIÓN
l
HCI
Paciente
2
HCI
Paciente
3
HCI
Paciente
Jefe
Asistente
4
HCI
Paciente
Jefe
Asistente
El médico o el equipo Si OC l
~~~~ l
involucrado a su OC2 --
familiar No O
El médico le explicó Si OC3
sobre su enfermedad l
El comportamiento del
médico es respetuoso. lo
trata bien?
El médico lo escucha
No OC4
Paciente
Nunca(O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Jefe
Nunca(O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Asistente
Nunca(O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2) Casi
siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Total ( )
Paciente
Nunca (O)
Casi nunca (1 )
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Jefe
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Asistente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
OC5
9-12 = 1
OC6
9-12 = 1
57
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Total O
5
Nunca
HCI El médico lo ve a los
Casi nunca OC7
Paciente ojos
Más o menos
I
Casi siempre
Siempre
6
Lo toma en cuenta para Nunca
HC1
decidir su manejo Casi nunca OCS
Paciente
(elaboración de planes Más o menos I
dx. y tx) Casi siempre Siem~re
Paciente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Jefe
7
En caso de alguna duda
Nunca (O)
PBS Casi nunca (1)
Paciente
o dificultad, el médico
Más o menos (2) OC9
Jefe
lo orienta en tramites y
Casi siempre (3) 9-12 = 1
Asistente
apoyos para facilitar su
Siempre (4)
atención
Subtotal ()
Asistente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Total ()
Paciente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
S Es el médico sensible Siempre (4)
Prof con sus pacientes. en Subtotal ( ) OCIO
Paciente cuanto a su edad, Jefe 9-12 = 1
Jefe asistente género, creencias, etc Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()58
- - -----
Asistente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2) Casi
siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Total ()
Nunca
9 Considera Ud. que el Casi nunca OCII
Prof pensamiento del médico Más o menos Siempre =
jefe es analítico Casi siempre 1
Siempre
Jefe
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
10
Siempre (4)
Prof Considera Ud. que el
Subtotal ()
OCI2
Asistente
Jefe médico es altruista
Nunca (O)
2:5=1
asistente
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Total ()
Jefe
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
11 Subtotal ()
PB.S Considera Ud. que el Asistente
OC13
Jefe médico trabaja en Nunca (O)
2:5=1
Asistente equipo Casi nunca ( 1 )
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Total ()
Considera Ud. con base Nunca
12 en las revisiones de Casi nunca OCI4
PBS expedientes y su Más o menos Siempre =
Jefe relación cotidiana que el Casi siempre I
médico toma en Siemp!e
59
consideración los costos
Médico
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Considera que su Siempre (4)
13 práctica clínica, en Subtotal ()
Conoc forma general, la basa Jefe OCl5
Médico en evidencias (revisa Nunca (O) 2:5=1
Jefe artículos médicos para Casi nunca (1)
resolver dudas médicas) Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ( )
Total ()
14 Si
OCI6
PBMC
Existen notas médicas I
Expediente
que avalan la práctica
con base en evidencias OCI7
No
O
Médico
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
15 Para el análisis de
Subtotal ()
Conoc artículos médicos se Jefe
Médico basa en la metodología
Nunca (O) OC18
Casi nunca (1 ) 2:5=1
Jefe de la medicina basada
Más o menos (2)
en evidencias
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Total ()
16 Está certificadc ante una Si
OCl9
sociedad médica 1 Conoc
Médico
No
OC20
O
17 Asistió a algún congreso Si OC21
PBMC médico en los últimos I
Médico 12 meses No OC22
60
o
18 Utiliza intemet como
Si OC23
PBMC apoyo para su práctica
1
médico clínica No OC24
O
Paciente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
19 Jefe
PBS Nunca (O)
Paciente Existe compromiso para Casi nunca (1)
OC25
Jefe el cuidado óptimo del Más o menos (2)
9 a 12 = 1
Asistente paciente Casi siempre (3)
Siempre (4)
Subtotal ()
Asistente
Nunca (O)
Casi nunca (1)
Más o menos (2)
Casi siempre (3)
Siempre (4) subtotal ( )
Total ()
61
Formato de retroalimentación
RETINOPA TIA
Recomendaciones:
l. Control glucémico (90 a 130 mg/dl ó Al C < 7%)
2. Control de la presión arterial « 130/80 mmHg)
3. Revisión anua l del fondo de ojo por oftalmólogo o personal capacitado
4. Tratamiento por oftalmólogo en caso de afección en e l fondo del ojo
RI
Su paciente tiene retinopatía, la cual sabemos que es en México y en el mundo
una de las principales causas de ceguera y que por lo tanto repercute seriamente en la
calidad de vida del paciente. Debe ser tratado por un oftalmólogo y controlado de su
glucemia y presión arterial.
R2
Su paciente no tiene retinopatía, la cual sabemos que en México y en el mundo
es una de las principales causas de ceguera, por lo tanto, y para evitar en lo posible el
desarrollo de afección ocular es necesario mantener controlada en forma estricta la
glucemia y las cifras tensionales. Recuerde que se recomienda la revisión anual del
fondo del 0jo con pupila dilatada del paciente diabético por parte de un oftalmólogo o
personal capacitado.
R3
Muy bien, la paciente fue valorada del fondo de ojo, se detectó retinopatía y
ahora debe estar siendo tratada por oftalmología. Se requiere que la evaluación del
fondo de ojo se haga por el oftalmólogo o por personal capacitado para ello. El fondo
del ojo se debe revisar con la pupila dilatada,. eso aumenta la probabilidad de hacer un
buen diagnóstico.
R4
Su paciente tiene retinopatía y/o maculopatía, sin embargo no fue detectada esta
anormalidad por algún motivo (falta de pericia de quien realizó la revisión, omisión de
la mima, no se envió al paciente con un oftalmólogo u otra causa). Recuerde que una de
las primerísimas causas de ceguera y deterioro de calidad de vida es la retinopatía
diabética, la cual debe ser detectada a tiempo por el médico, sobre todo enviándola con
el oftalmólogo. El tratamiento oportuno es de gran importancia . . Los pacientes
diabéticos deben ser valorados cada a"o por un oftalmólogo.
62
R5
Muy bien, y recuerde seguir valorando el fondo de ojo de todos los diabéticos
(con la pupila dilatada) y enviarlos cada año al oftalmólogo. Tenga atención en que el
paciente continúe su tratamiento en oftalmología y Ud. insista en el buen control
metabólico y de la tensión arterial.
R6
Si sabemos que tiene retinopatía hay que enviar ya al paciente con el
oftalmólogo. Indague cuál es el problema por el que no está siendo tratado su paciente y
oriéntelo; apóyelo para que sea tratado inmediatamente. La visión de su paciente está en
juego.
R7
Que bueno que el paciente no tiene retinopatía. Para evitar, en lo posible, su
aparición, recuerde mantener un estricto control metabólico (glucemia entre 90 y 130
mgldl), la presión arterial dentro de valores normales y que cada año el paciente sea
revisado del fondo del ojo con la pupila dilatada por el oftalmólogo.
R8
Su paciente no tiene retinopatía, buena suerte para él ya que no fue revisado el
año anterior y de haber tenido afección ocular el tratamiento ya no se hubiera iniciado
tan oportuno. Recuerde que los pacientes diabéticos deben ser valorados cada año por el
oftalmólogo y cuidar en forma imporUlnte su buen control metabólico y de sus cifras de
presión arterial. La retinopatía es una de las principales causas de 'ceguera en México y
en mucho se puede evitar detectándola a tiempo y manteniendo buen control de la
glucemia y de la tensión arterial.
R9
Bueno, si no tiene oftalmoscopio hay que conseguir uno. Se extenderá un reporte
al director de la unidad indicándole que no tiene estuche de diagnóstico y que lo
requiere para hacer mejor su práctica clínica. Esperamos que pronto tenga uno entre
sus manos y que le dé buen uso. Ayude a sus pacientes insistiendo con nosotros para
que pronto le entreguen un oftalmoscopio. Mientras tanto mande a sus pacientes con el
oftalmólogo, para eso no se requiere equipo.
RDI
El médico no tiene oftalmoscopio y de esa manera no puede revisar el fondo de
ojo de los pacientes. Se recomienda equipar al médico con uno.
RIO
Bueno, si su estuche no sirve, nosotros (esperamos que Ud. también nos ayude a
eso) extenderemos un reporte al director para que se vea la manera de que su
oftalmoscopio esté funcionando en forma adecuada. De cualquier manera, recuerde que
mientras tanto puede enviar anualmente a sus pacientes con el oftalmólogo.
RD2
El médico reporta que su oftalmoscopio no sirve. Se recomienda apoyarlo para
que sea funcional su equipo o bien dotarlo de uno nuevo.
63
- -------- - - ---
RII
Bien, la probabilidad de hacer una mejor revlslon del fondo de ojo, se
incrementan cuando la exploración se hace con la pupila dilatada, veremos con su
director la manera de que le hagan llegar gotas para que pueda dilatar el ojo. Recuerde
que mientras tanto puede enviar a sus pacientes con el oftalmólogo, debe ser cada año.
RD3
El médico reporta no tener gotas para dilatar la pupila de su paciente yeso es
necesario para una mejor revisión. Se recomienda apoyarlo con tales gotas. De cualquier
manera se le ha recomendado al médico enviar a oftalmología a sus pacientes.
RI2
Es necesario insistir dada el impacto que tiene la retinopatía con su progreslon a
la ceguera. La revisión del oftalmólogo puede ser una buena opción, o bien una buena
sesión de diálogo para intentar convencerlo de que vaya con el oftalmólogo.
RI3
Intentebuscar un espacio, cite al paciente en forma especial para revisión del
fondo de ojo, puede aprovechar para que venga acompañado y que así puede tomar
precauciones con mayor facilidad para evitar algún accidente secundario a la dilatación
de la pupila. Su asistente le puede poner gotas y el paciente esperar fuera del consultorio
a obtener el efecto óptimo, mientras tanto Ud. puede revisar otro paciente. Pero en el
peor de los casos, es decir, el de no tener tiempo, le recomendamos lo mande a
oftalmología.
RI4
No se preocupe, le ayudaremos a superar esa situación. Una manera
(probablemente la mejor) para saber explorar fondo de ojo es asistir con un oftalmólogo
para que pueda aprender a hacer dicho procedimiento. Se buscará la manera y
seguramente en breve recibirá un comunicado en donde se le invitará a asistir a un
departamento de oftalmología para su capacitación.
RD3A
Al parecer el médico no sabe explorar el fondo de ojo. Se recomienda enviarlo a
capacitación a oftalmología.
RI6
Lo felicitamos porque su paciente ha tenido en promedio un buen control
metabólico en el año previo. Recuerde que uno de los puntos básicos para el buen
manejo de los pacientes diabéticos y para la prevención y/o buen manejo de la
retinopatía es el control de la glucemia. Se recomienda mantener la glucemia entre 90 y
130 mgldl. A manera de recordatorio: es necesario insistir con el paciente al respecto.
Recuerde que la dieta y el ejercicio son básicos. Mande a su paciente a dietología para
que lo asistan. Es conveniente que el paciente reciba educación sobre su enfermedad,
eso puede ser mediante información que Ud. le provea o bien asistiendo a grupos de
educación para diabéticos. Sea acucioso en la adherencia al tratamiento, sus
indicaciones pueden ser muy adecuadas pero es probable que el paciente no las siga tal
y como" Ud. las indica. Revise su prescripción y de ser necesario haga algún ajuste.
64
RI7
Recuerde que uno de los puntos básicos para el buen manejo de los pacientes
diabéticos y para la prevención y/o buen manejo de la retinopatía es el control de la
glucemia. Se recomienda mantener la glucemia entre 90 y 130 mgldl. Es necesario
insistir con el paciente al respecto. Recuerde que la dieta y el ejercicio son básicos.
Mande a su paciente a dietología para que lo asistan. Es conveniente que el paciente
reciba educación sobre su enfermedad, eso puede ser mediante información que Ud. le
provea o bien asistiendo a grupos de educación para diabéticos.
Sea acucioso en la adherencia al tratamiento, sus indicaciones pueden ser muy
adecuadas pero es probable que el paciente no las siga tal y como Ud. las indica. Revise
su prescripción y de ser necesario haga algún ajuste. Considere enviar al paciente a
interconsulta a servicios como el de medicina interna.
Se recomienda mantener la glucemia entre 90 y 130 mgldl.
RI8
En el expediente se encontró nota que especifica que al paciente se le revisó el
fondo del ojo, felicidades por revisar bien a sus pacientes. Es conveniente anotar en el
expediente las acciones que se emprenden en bien de los pacientes, además recuerde
que en las notas deben reunir los requisitos que se mencionan en la Norma Oficial
Mexicana (NOM) para el uso del expediente. De requerir una copia se le pude
proporcionar una en su departamento de enseñanza.
RI9
En el expediente no se encontró nota que especifique que al paciente se le revisó
el fondo del ojo; es conveniente anotar en el expediente las acciones que se emprenden
en bien de los pacientes, además recuerde que en las notas de debe cubrir lo que se
menciona en la NOM para el uso del expediente. Se le proporcionará una copia en
medio magnético de la NOM para el manejo del expediente
RD4
El médico no menciona en las notas previas que el paciente fue revisado del
fondo del ojo, se le instruye en la importancia de hacer dichos señalamientos. Se sugiere
hacerle llegar una copia de la NOM para el manejo del expediente.
R20, R21, R22, R23 Y R24
La exploración del fondo de ojo debe ser realizada por el oftalmólogo pero
también la puede hacer el médico familiar dilatando la pupila del paciente; de cualquier
manera no hay que omitir la valoración por el oftalmólogo. El likelihood ratio (LR) es
de 5.8 para la exploración del fondo del ojo sin pupila dilatada de 10 con la pupila
dilatada y realizando la exploración un médico general y se incrementa a 18.1 cuando
el que explora es el oftalmólogo.
R25
Bien, el paciente refirió que le revisaron el fondo de ojo al momento de que le
diagnosticaron la diabetes, eso fue bueno ya que del 15 ó 30% de pacientes a los que se
les diagnostica diabetes ya pueden tener retinopatía, por eso la importancia de revisar el
fondo de ojo al momento del diagnóstico.
65
R26
Del 15 ó 30% de pacientes a los que se les diagnostica diabetes ya pueden tener
retinopatía, por eso la importancia de revisar el fondo de ojo al momento del
diagnóstico.
RD27
El paciente fue enviado al servicIo de oftalmología pero no tuvo
contrarreferencia. Se recomienda acordar con el hospital sede del servicio de
oftalmología para corregir la falta de contrarreferencia.
RD28
Es de esperarse que la contrarreferencia contribuya a que el paciente ahora sea
manejado mejor. Puede ser que la nota de contrarreferencia no sea instructiva o legible
por lo que se recomienda que el jefe de la consulta en conjunto con el médico revisen la
pertinencia de la nota y en dado caso hacer mención de lo mismo al hospital sede del
servicio de oftalmología para tratar de mejorar el carácter instructivo de la
contrarreferenc ia.
R29
Felicidades, valoró muy bien el fondo de ojo de su paciente, eso habla bien de
su competencia profesional. Su diagnóstico y el del oftalmólogo fueron iguales en
cuanto a que sí existe afección ocular.
R30
No coincidieron su diagnóstico y el del oftalmólogo, recuerde que para que
pueda hacer mejor la exploración es necesario dilatar la pupila del paciente (y avisarle
las molestias secundarias a dicha dilatación así como que es conveniente que la
acompañen y preferentemente la lleven a su casa en automóvil). De considerarlo
conveniente se pueden buscar los medios para que asista a capacitación en oftalmología
para que valorar mejor el fondo de ojo de sus pacientes.
R31
Muy bien, su paciente refiere que le han revisado sus ojos cada año. Lo
invitamos a seguir mostrando interés por sus pacientes y por buscar hacer buena
medicina. Recuerde que todos los diabéticos deben ser valorados cada año por un
oftalmólogo o un medico capacitado para exploración del fondo de ojo.
R32
Su paciente refirió que no todos los años le revisan el fondo del ojo. Recuerde
que todos los diabéticos deben ser valorados cada año por un oftalmólogo o un medico
capacitado para exploración del fondo de ojo. Eso es muy importante para detectar a
tiempo la retinopatía y con eso disminuir en lo posible la ceguera y el secundario
deterioro en la calidad de vida que sufren quienes pierden la visión.
66
NEFROPATIA
Recomendaciones:
l. Control glucémico (90 a 130 mgldl ó Al C < 7%)
2. Control de la presión arterial « 130/80 mmHg)
3. Detección anual de nefropatía
4. Indicación de inhibidores de la ECA y dieta baja en proteínas en caso de
albuminuria
5. Envío a medicina interna o nefrología en caso indicado
NFI
Felicidades, está Usted al pendiente de su paciente y se ha preocupado por
revisar 'como se encuentra la función renal; además, realizó en forma correcta el cálculo
de la depuración de creatinina. Para que el cálculo lo haga más fácil puede bajar el
programa CALCUMED de~vww.tisl.;rJ"a.C()m . o puede solicitar en su departamento de
enseñanza que le apoyen con un calculador en Excel. Recuerde que la recolección de
orina se inicia un día por ejemplo a las 6 de la: mañana cuando el paciente tira en el
sanitario la orina que formó durante la noche, luego recolecta en un recipiente limpio
toda la orina, durante 24 horaspara que al siguiente día termine al guardar en el
recipiente la orina que elimine a las 6 de la mañana. Cuando la depuración de creatinina
es menor de 60 ml·min. Es conveniente enviar al paciente a medicina interna o
nefrología. Recordar que para la depuración de creatinina se deben suspender los
diuréticos (en caso de tenerlos prescritos).
NF2
La diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica y una
vez que se instaura se disminuye en forma importante la calidad de vida del paciente por
lo que es importante evitar su aparición o progresión en la medida de lo posible. Una
forma de hacerlo es detectarla a tiempo mediante la determinación de albúmina en
orina, depuración de creatinina en orina de 24 horas, creatin'ina y K sérico. En este caso
no se realizó la medición de la depuración de creatinina en orina de 24 horas o su
cálculo fue incorrecto. Recuerde que la recolección de orina se inicia un día por ejemplo
a las 6 de la mañana cuando el paciente tira en el sanitario la orina que formó durante la
noche, luego recolecta en un recipiente limpio toda la orina, durante 24 horas para que
al siguiente día termine al guardar en el recipiente la orina que elimine a las 6 de la
mañana. Cuando la depuración de creatinina es menor de 60 ml·min. Es conveniente
enviar al paciente a medicina interna o nefrología. La formula para calcular la
depuración de creatinina la puede bajar de www,tisterra.com de un programa llamado
CALCUMED que le permitirá realizar en forma sencilla dicho cálculo, también en su
departamento de enseñanza puede solicitar apoyo para un calculador en Excel para tal
propósito.
67
NF3
Felicidades, está Usted verificando bien la función renal de su paciente.
Recuerde que en caso de salir positivo el resultado (después de hacerlo cuando no hay
intección de vías urinarias ni hematuria) se debe confirmar el resultado repitiendo la
prueba otro día. En caso de ser negativo se aconseja determinar la razón
albúminalcreatinina en una muestra de orina y en donde un valor> de 30 mg de
albúmina se considera positivo. De ser positivo el resultado repítalo otro día para estar
seguro del resultado ya que eso tendrá implicaciones como la reducción de proteínas en
la dieta (~0.8 g·Kg) Y el uso de inhibidores de la ECA para disminuir la progresión del
daño renal (en lo posible).
NF4
En el año paciente no se realizó medición de albuminuria (cuando menos no con
dipstick) y es importante hacer dicha determinación para que en caso de que se
encuentre pérdida de albúmina se inicien algunas medidas tendientes a disminuir en lo
posible la progresión del daño renal. Cuando en una muestra de orina se encuentran de
30 a 300 mg de albúmina se llama microalbuminuria, cuando la perdida de albúmina es
> de 300 mg/día se conoce como albuminuria y albuminuria en rango nefrótico cuando
es > de 3 g/día. Una forma sencilla de medir la albuminuria es con dipstick, pero su
medición se debe posponer hasta que el paciente no tenga hematuria ni infección de vías
urinarias. Recuerde que en caso de un resultado sea positivo debe ser confirmado con
otra determinación. Si el resultado en negativo se puede hacer en una muestra de orina
la determinación de la razón albúminalcreatinina, en donde un valor> de 30 mg de
albúmina se considera positivo. En caso de pérdida renal de albúmina se puede indicar
el uso de inhibidores de la ECA y la disminución de proteínas en la dieta (~ 0.8 g·Kg)
NF5
Bien, cuando el resultado con el dipstick es negativo es buena opción hacer la
determinación de la razón albúminalcreatinina en una muestra de orina, en donde un
valor> de 30 mg de albúmina se considera positivo. En caso de demostrarse la pérdida
de albúmina por el riñón se recomienda la utilización de inhibidores de la ECA que
ayudan a disminuir la progresión del daño renal y la pérdida da albúmina subsecuente.
NF6
En este caso no se realizó la determinación de la razón albúminalcreatinina en
una muestra de orina, en donde un valor> de 30 mg de albúmina se considera positivo y
nos ayuda a confirmar la pérdida renal de albúmina que sabemos es un predictor de
progresión a estadios más avanzados de daño renal.
NF7
Bien, realizó la determinación de la razón albúminalcreatinina en una muestra de
orina y eso le permite darse cuenta de cuánto está perdiendo de albúmina su paciente.
Recuerde que la razón albúminalcreatinina se considera positiva cuando la perdida de
albúmina es > de 30 mg. En caso de demostrarse la pérdida de albúmina se recomienda
la utilización de inhibidores de la ECA que ayudan a disminuir la progresión del daño
renal y la pérdida da albúmina subsecuente. La pérdida renal de albúmina que sabemos
es un predictor de progresión a estadios más avanzados de daño renal.
68
------------------------------ ------
NF8
Muy bien por hacer la determinación de creatinina y K. La determinación de
creatinina y K séricos también nos permiten damos cuenta (entre otros resultados) del
estado del paciente en cuanto a la afección renal. Se recomienda enviar a medicina
interna o nefrología a los pacientes con creatinina > de 2.5 mg/dl ya que puede ser un
indicador de disminución de la función renal.
NF9
La determinación de creatinina y K séricos también nos permiten darnos cuenta
(entre otros resultados) del estado del paciente en cuanto a la afección renal. Se
recomienda enviar a medicina interna o nefrología a los pacientes con creatinina > de
2.5 mgldl ya que puede ser un indicador de disminución de la función renal. Es
aconsejable que su paciente tenga una determinación de creatinina y K séricos al año.
NFIO
Bien, cuando la depuración de creatinina es < 60 mil/min es conveniente enviar
al paciente al servicio de medicina interna o nefrología para revisión del caso. Cuando
la función renal disminuye en forma ,importante se deben valorar otros tratamientos
como la diálisis peritoneal. •
NFII
El paciente tiene una disminución importante de la función renal, ya que la
depuración de creatinina es < 60 mil/min, recuerde que en los pacientes diabéticos se
debe estar valorando la función renal y que cuando es menor a lo arriba señalado debe
ser valorado por otros especialistas como el médico internista o nefrólogo para valorar
otras opciones terapéuticas como la diálisis peritoneal.
NFI2
Bien, felicidades, la elevacién en los niveles séricos de creatinina puede ser
indicativa de deterioro de la función renal y . es conveniente que su paciente sea
valorado por otro especialista para valorar otras opciones terapéuticas. Lo mismo se
puede decir para el K y que en su caso se debe revisar el uso de inhibidores de la ECA o
la presencia de otras complicaciones
NFI3
El nivel de creatinina es > de 2.5 mgldl yeso puede ser indicativo de deterioro
del funcionamiento de los ri!'iones. Es conveniente su revisión por el médico internista o
el nefrólogo para valorar otras opciones de tratamiento como la diálisis peritoneal. Lo
mismo se puede decir para el K y que en su caso se debe revisar el uso de inhibidores de
la ECA o la presencia de otras complicaciones.
NFI4
Muy bien, cuando la pérdida de proteínas por el ril'ión es mayor de 3 gramos en
24 horas se considera en rango nefrótico y debe ser valorado por medicina interna o
nefrología.
NFI5
Los pacientes diabéticos con perdida de proteínas por orina mayor de 3 gramos
al día, es decir, en rango nefrótico, deben ser enviados a valoración por el médico
69
internista o por el nefrólogo para valorar otros tratamientos como la diálisis peritoneal y
hacer ajustes al tratamiento dietético y farmacológico.
NFI6
Cuando existe el apoyo que le permita atender mejor a su paciente es bueno que
lo aproveche, tal es el caso de los pacientes de dificil control de la hipertensión arterial,
de aquellos en los que es dificil mantener las cifras de glucemia dentro de los valores
normales o que presentan algunas complicaciones. En ese caso debemos apoyamos con
otrosmiembros del equipo de salud. No existen recomendaciones específicas para
enviar un paciente con el cardiólogo. se debe enviar cuando exista patología a ese nivel
y que amerite alguna intervención que no se puede ofrecer en el primer nivel de
atención.
NFI7
Su paciente tiene complicaciones que ameritan tratamiento en el segundo nivel
de atención, es necesario aprovechar ese recurso y en caso de que no exista gran
disponibilidad del recurso es necesario que dialogue con las autoridades del hospital
para facilitar ese recurso a su paciente, de otra manera se puede ver afectada la salud y
pronóstico del mismo. Es conveniente su eJ1 \lÍo a segundo nivel en caso de dificil
control de la presión arterial a pesar de su buen tratamiento, cuando las cifras de glucosa
no es posible mantener las en valores normales, 'cuando aparecen complicaciones, etc.
No existen recomendaciones específicas para enviar un paciente con el cardiólogo, se
debe enviar cuando exista patología a ese nivel y que amerite alguna intervención que
no se puede ofrecer en el primer nivel de atención.
NFI8
Bien, en los pacientes con microalbuminuria o albuminuria se recomienda una
dieta específica y con reducción en la ingesta de proteínas.
NFI9
Cuando se detecta que el paciente tiene microalbuminuria o albuminuria es
recomendable iniciar con una dieta c('n restricción en proteínas.
NF20
Bien, los consejos y ajustes de la dieta para el paciente cuando tiene
microalbuminuria o albuminuria deben ser complementados y reforzados por otros
miembros del equipo de salud, en este caso por los del departamento de dietología,
quienes podrán ser más específicos en lo que el paciente requiere.
NF21
Los pacientes diabéticos con albuminuria o microalbuminuria requieren ciertas
recomendaciones dietéticas como para que intervengan otros miembro del equipo de
salud: los del departamento de dietología. Ellos podrán complementar y reforzar las
indicaciones que Ud. ya ha mencionado al paciente y le ayudarán en la vigilancia de ese
aspecto terapéutico tan importante como es la dieta.
NF22
Bien, en general, se recomienda el uso de inhibidores de la ECA en los pacientes
diabéticos e hipertensos que tienen microalbuminuria, ya que con esa intervención se
puede retardar la progresión de la albuminuria. En caso de alguna dificultad con los
70
inhibidore~ de la ECA o cuando el paciente tiene albuminuria se pueden utilizar los
bloqueadores de los receptores de angiotensina 11. Cuando se usan esos medicamentos o
diuréticos de debe vigilar el nivel sérico del K ya que puede existir incremento del
mismo, también es conveniente estar pend iente de la creatin ina y de la albuminuria.
Estos medicamentos se recomiendan en casos de proteinuria aunque la presión arterial
se encuentre en valores normales.
NF23
Recuerde que, en general, se recomienda el uso de inhibidores de la ECA en los
pacientes diabéticos e hipertensos que tienen microalbuminuria, ya que con esa
intervención se puede retardar la progresión de la albuminuria. En caso de alguna
dificultad con los inhibidores de la ECA o cuando el paciente tiene albuminuria se
pueden utilizar los bloqueadores de los receptores de angiotensina 11. Cuando se usan
esos medicamentos o diuréticos de debe vigilar el nivel sérico del K ya que puede
existir incremento del mismo, también se recomienda estar pendiente de la creatinina y
de la albuminuria. Estos medicamentos se recomiendan en casos de proteinuria aunque
la presión arterial se encuentre en valores normales.
NERUROPA TIA Y PIE DIABÉTICO
Recomendac iones:
l. Control de la glucemia
2. Búsqueda de factores de riesgo e incidir en ellos
3. Revisión del pie en cada visita médica
4. Educación al paciente y a quien le asista en su cuidado
5. Tratamiento oportuno del pie diabético
PDI
Bien, los pacientes diabéticos deben ser revisados mínimo cada año para detectar
complicaciones que puedan poner en desgo sus pies. El pie diabético es la complicación
más común de la neuropatía diabética y causa un deterioro importante en la calidad de
vida de los pacientes, por supuesto que más cuando se llega a la amputación.
PD2
Recuerde que todos los pacientes diabéticos deben ser revisados mínimo cada
año para detectar complicaciones que puedan poner en riesgo sus pies. El pie diabético
es la complicación más común de la neuropatía diabética y causa un deterioro
importante en la calidad de vida de los pacientes, por supuesto que más cuando se llega
a la amputación.
71
PD3
Los siguientes factores se han asociado a un mayor riesgo ' de amputación y
deben ser vigilados en forma estrecha: neuropatía periférica con perdida de sensibilidad,
alteraciones biomecánicas en presencia de neuropatía, evidencia de incremento de
presión en alguna zona del pie (eritema. hemorragia, etc.), deformidad ósea,
enfermedad vascular periférica, historia de úlceras o amputación, afección severa de las
uñas e integridad de la piel. La exploración debe incluir el uso de monofilamento,
diapasón y martillo.
PD4, 6, 8, 10, 12, 14, 16,18
En su paciente, al serie revisado los pies, se encontraron uno o más factores de
riesgo para amputación. Se le recomienda que a todos sus pacientes se les haga una
revisión completa de esos factores para disminuir tal riesgo. La exploración le puede
aportar muchos datos como la integridad de la piel, cambios de coloración, temperatura,
etc. (no olvide revisar los espacios entre los ortejos), la existencia de deformaciones
óseas, la presencia de zonas de presión manifestada por eritema, hemorragias, etc., la
existencia de patología importante en las uñas, etc. La sensibilidad puede determinarse
con el monofilamento y el diapasón, y los reflejos tendinosos (principalmente aquileo)
con martillo. No olvide revisar el calzado ya que en ocasiones se pueden detectar
clavos u otras zonas que pueden dañar al pie.
PO 5, 7, 9,11,13,15,17,19
En su paciente, al serie revisado los pies no se encontraron factores de riesgo
para amputación. Se le recomienda continuar revisando a todos sus pacientes para
disminuir tal riesgo. La exploración visual le puede aportar muchos datos como la
integridad de la piel, cambios de coloración, temperatura, etc. (no olvide revisar los
espacios entre los ortejos), la existencia de deformaciones óseas, la presencia de zonas
de presión manifestada por eritema, hemorragias, etc., la existencia de patología
importante en las uñas, etc. La sensibilidad puede determinarse con el monofilamento y
el diapasón, y los reflejos tendinosos (principalmente aquileo) con martillo. No olvide
revisar el calzado ya que en ocasiones se pueden detectar clavos u otras zonas que
pueden dañar al pie.
PD20
iBien!, ese es el objetivo de hacer las detecciones, iniciar medidas para controlar
el problema a tiempo. Recuerde que cuenta con servicios de apoyo como angiología,
ortopedia, medicina interna o bien. De estar disponible en su medio una buena opción es
derivar a su paciente a la clínica de pie diabético.
PD21
iCuidado!, se detectó algún factor de riesgo pero no se indicaron medidas pa~
resolver tal problema. Recuerde que un objetivo importante de la detección es el inicio
oportuno del tratamiento para con ello hacer que el pronóstico sea lo mejor posible. De
estar disponible en su medio una buena opción es derivar a su paciente a la clínica de
pie diabético o bien a servicios como angiología, ortopedia, medicina interna, etc.
PD22
Muy bien por hacer la revisión de los pulsos pedios, es una maniobra que se
hace en poco tiempo y que nos ayuda en la valoración de la función vascular periférica.
72
PD23
Recuerde que en todos los pacientes diabéticos se debe hacer una evaluación del
pie y que incluye la valoración de los pulsos pedios. Dicha determinación nos permite
damos cuenta del estado de la función vascular periférica para que en caso de alguna
alteración se le ofrezca al paciente otro tipo de estudios y/o la valoración por angiología.PD24
Las alteraciones en la circulación vascular periférica son un factor de riesgo
importante para el desarrollo de úlceras en el pie, por eso es recomendable que una vez
que se detectan alteraciones en los pulsos pedios el paciente sea derivado a la clínica de
pie diabético o al servicio de angiología en donde disponen de otros medios
diagnósticos y le pueden ofrecer a ~u paciente otros tratamientos. Bien por haberlo
derivado.
PD25
Las alteraciones en la circulación vascular periférica son un factor de riesgo
importante para el desarrollo de úlceras en el pie, por eso es recomendable que una vez
que se detectan alteraciones en los pulsos pedios el paciente sea derivado a la clínica de
pie diabético o al servicio de angiología en donde disponen de otros medios
diagnósticos y le pueden ofrecer a su paciente otros tratamientos.
PD26
Se sabe que la ulceración y la amputación pueden ser prevenibles cuando se
ofrece al paciente educación sobre los cuidados que debe brindar a sus pies. Claro que
además del tratamiento conveniente. Por eso, siga instruyendo a sus pacientes sobre
.como detectar los factores de riesgo y que hacer en caso de presentar algunas
alteraciones. Esa información también hay que ofrecerla al cuidador del paciente. Las
clínicas de diabetes o de pie diabético pueden ofrecer programas educativos. De otra
manera. en Internet puede encontrar folletos para imprimir con información sobre
autocuidado del pie.
PD27
Se sabe que la ulceración y la amputación pueden ser prevenibles cuando se
ofrece al paciente educación sobre los cuidados que debe brindar a sus pies. Claro que
además del tratamiento conveniente. Por eso, instruya a sus pacientes sobre como
detectar los factores de riesgo y que hacer en caso de presentar algunas alteraciones. Esa
información también hay que ofrecerla al cuidador del paciente. Las clínicas de diabetes
o de pie diabético pueden ofrecer programas educativos. De otra manera. en Internet
puede encontrar folletos para imprimir con información sobre autocuidado del pie.
PD28
Como Usted sabe, es frecuente que los pacientes diabéticos tengan disminución
de la agudeza visual yeso limita su capacidad de hacer una buena revisión de sus pies,
por eso, es aconsejable que la o las personas que lo asistan reciban capacitación sobre
los cuidados que debe tener el pie. En este caso así sucedió, por eso ¡felicidades!.
PD29
Como Usted sabe. es frecuente que los pacientes diabéticos tengan disminución
de la agudeza visual yeso limita su capacidad de hacer una buena revisión de sus pies.
7}
por eso, es aconsejable que la o las personas que lo asistan reciban capacitación sobre
los cuidados que debe tener el pie. Por lo anterior, le recomendamos que en las
próximas citas o cuando el paciente acuda al club de diabéticos o grupo de autoayuda lo
acompañe quien pueda asistirle en el cuidado del pie.
PD 30
iBien!. en el expediente se encontró menclon a que revisó los pies de su
paciente. Recuerde que no plasmar en el expediente las acciones que haga a su paciente
puede sigr.ificar el incumplimiento de la Norma Oficial Mexicana relacionada con la
diabetes. Además, y de lo más importante, que está atendiendo en forma integral a su
paciente, seguramente sin descuidar ninguno de los aspectos que puedan garantizar el
éxito del tratamiento.
PD31
Recuerde que no plasmar en el expediente las acciones que haga a su paciente
puede significar el incumplimiento de la Norma Oficial Mexicana relacionada con la
diabetes. Además, y de lo más importante. cuando brindamos una atención integral al
paciente su control metabólico seguramente será mejor y con eso se evitará en lo posible
o se retardará la aparición de complicaciones como puede ser el pie diabético.
PD32
Si el paciente presenta alteraciones que nos hagan sospechar de un proceso
infeccioso inmediatamente se debe iniciar con tratamiento médico, que por supuesto
incluye el uso de antimicrobianos. No iniciar a tiempo el tratamiento puede hacer que
rápidamente la infección progrese, que atecte estructuras profundas como el hueso y
que entonces se incremente la probabilidad de amputación, con todo lo que para la
calidad de vida tiene de impacto. En este caso el tratamiento se inició en forma oportuna
o bien el paciente fue enviado a un departamento u hospital en donde le pueden ofrecer
mejores alternativas terapéuticas. Muy bien por haber detectado el problema y por haber
in iciado a tiempo el tratamiento.
PD33
Si el paciente presenta alteraciones que nos hagan sospechar de un proceso
infeccioso inmediatamente se debe iniciar con tratamiento médico, que por supuesto
incluye el uso de antimicrobianos. No iniciar a tiempo el tratamiento puede hacer que
rápidamente la in lección progrese, que afecte estructuras profundas como el hueso y
que entonces se incremente la probabilidad de amputación, con todo lo que para la
calidad de vida tiene de impacto. En este caso, según parece, el tratamiento no se inició
en forma oportuna ni el paciente fue enviado a un departamento u hospital en donde le
pueden ofrecer mejores alternativas terapéuticas. Recuerde el gran riesgo en el que se
encuentran estos pacientes y de la necesidad de iniciar rápido con un buen tratamiento.
74
---------------------------------------
HIPERTENSION ARTERIAL
Recomendac iones
l . La presión arterial en los pacientes diabéticos se debe mantenerse < 130/80 mm/
Hg
2. Insistir en el tratamiento no farmacológico, favoreciendo estilos de vida
saludables
3. Tomar la TA en cada visita del paciente al consultorio y tomar acciones (ajuste
del tratamiento, reforzamiento del logro)
4. Insistir en ella adherencia al tratamiento
5. Utilización de inhibidores de la ECA o ARBs (excepto en caso de que el
paciente no tolere esos medicamentos)
HTAI
Bien, en todos los pacientes diabéticos se debe realizar la medición de la presión
arterial ya que como Usted sabe la h:pertensión arterial (HT A) es muy frecuente en los
diabéticos y representa un muy importante factor de riesgo cardiovascular y para la
aparición de complicaciones microvasculares como retinopatía y nefropatía
HTA2
Recuerde que en todos los pacientes diabéticos se debe realizar la medición de la
presión arterial ya que como Usted sabe la hipertensión arterial (HTA) es muy frecuente
en los diabéticos y representa un muy importante factor de riesgo cardiovascular y para
la aparición de complicaciones microvasculares como retinopatía y neuropatía.
HTA3
Muy bien por haber corroborado las cifras de tensión arterial. Sabemos que
dentro de lo que se le puede llamar una buena toma de la presión arterial se incluye el
uso de brazaletes adecuado, el que los pacientes no tengan necesidad imperiosa de
orinar o defecar, el esperar unos minutos con el paciente en reposo, evitar el fenómeno
de la bata blanca. etc. Y sabemos que algunos pacientes con cifras iniciales altas
(diastólicas y sistólicas) en mediciones posteriores pueden encontrarse en límites
normales y en realidad no ser hipertensos. Algunos pacientes "hipertensos" en realidad
pueden no serios. Felicidades por ser acucioso en la medición de las cifras tensionales.
HTA4
Sabemos que dcntro de lo que se le puede llamar una buena toma de la presión
arterial se incluye el uso de brazaletes adecuado, el que los pacientes no tengan
necesidad imperiosa de orinar o defecar. el esperar unos minutos con el paciente en
reposo, evitar el fenómeno de la bata blanca, etc. Y sabemos que algunos pacientes con
cifras iniciales altas (diastólicas y sistólicas) en mediciones posteriores pueden
encontrarse en límites normales y en realidad no ser hipertensos. Algunos pacientes
"hipertensos" en realidad pueden no serios. Para muchas personas el que les digan que
son hipertensos puede significar una gran preocupación, por eso y por brindar una mejor
75
atención es importante verificar con una o más mediciones que efectivamente la presión
arterial se encuentraalta.
HTA5
Este punto se relaciona con el anterior porque es importante hacer hincapié en la
importancia de tomar bien la presión arterial. Que bueno que Usted es acucioso en la
toma de la presión arterial, así lo refiere su paciente. Para muchas personas el que les
digan que son hipertensos puede significar una gran preocupación, por eso y por brindar
una mejor atención es importante tomar la presión de la mejor manera, cuidando todos
aquellos detalles que pueden dar resultados falsos. Tomar la presión casi al terminar la
consulta puede mostrar que las cifras iniciales han bajado y ello puede ser debido (entre
otros factores) a tranquilidad por parte del paciente. Es conveniente tomar la presión con
un aparato calibrado, con un brazalete adecuado, después de que el paciente tuvo unos
cinco minutos de reposo y tranquilo, haciéndolo con calma y concentrándose en los
ruidos. etc.
HTA6
Este punto se relaciona con el anterior porque es importante hacer hincapié en la
importancia de tomar bien la presión arterial. Para muchas personas el que les digan que
son hipertensos puede significar una gran preocupación, por eso y por brindar una mejor
atención es importante tomar la presión de la mejor manera, cuidando todos aquellos
detalles que pueden dar resultados falsos. Tomar la presión casi al terminar la consulta
puede mostrar que las cifras iniciales han bajado y ello puede ser debido (entre otros
factores) a tranquilidad por parte del paciente. Es conveniente tomar la presión con un
aparato calibrado, con un brazalete adecuado, después de que el paciente tuvo unos
cinco minutos de reposo y tranquilo, haciéndolo con calma y concentrándose en los
ruidos, etc.
HTA7
¡Felicidades! porque en cada consulta que acude su paciente le toma su presión
arterial, esto demuestra el interés de usted por la salud del paciente, y puede de esta
manera detectar descontrol en sus cifras y a tiempo modificar el tratamiento si es
necesario. Al hacer la- evaluación del paciente también lo encontramos con su tensión
arterial en valores normales.
HTA8
En la revisión del paciente, la medición de la TA no coincidió con la anotada en
consultas anteriores, sin embargo, I¡¡ encontramos dentro de los valores normales, lo
cual puede ser debido al buen control que se está llevando del caso. Cuando sea
necesario hay que modificar el tratamiento para mantener la presión arterial en <130/80
mm/Hg, según lo indicado por la NOM para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes mellitus y según las recomendaciones de la ADA del 2004.
HTA9
Las cifras de presión arterial que se encontraron en su paciente no se encuentran
dentro de los valores recomendados como objetivo; en sus notas se ha encontrado
documentado también dicho descontrol. Sabemos que eso puede ser debido a diferentes
factores, algunos dependientes del paciente y otros del médico; nos corresponde estar al
pendiente de la orientación al paciente, de la prevención, de la modificación de estilos
76
---------------------------- - ----- -----
de vida, de la correcta medición de la presión arterial y luego de la prescripción de
tratamiento no farmacológico y farmacológico
HTAIO
Las cifras de presión arterial que se encontraron en su paciente no se encuentran
dentro de los valores recomendados como objetivo y en las notas médicas no se
encuentra mencionado tal descontrol, sabemos que lo anterior puede ser debido a otros
factores, incluso a la participación de su paciente en nuestro estudio, sin embargo, es
recomendable estar al pendiente de la orientación al paciente, de la prevención, de la
modificación de estilos de vida, de la correcta medición de la presión arterial y luego de
la prescripción de tratamiento no larmacológico y farmacológico
HTAII
iFelicidades! por que le insiste al paciente en que siga adecuadamente las
indicaciones no farmacológicas ya que sabemos que el tratamiento no farmacológico
como dieta, ejercicio, disminución del estrés, etc. son factores determinantes para el
buen control del paciente. El tratamiento no farmacológico en algunos casos es
descuidado pero que bueno que usted insiste en ello, eso seguramente se verá reflejado
en el mejor pronóstico de sus pacientes ya que probablemente tendrán menos
complicaciones tardías.
HTAI2
Recuerde que es muy importante insístir al paciente en que siga adecuadamente
las indicaciones no farmacológicas ya que sabemos que el tratamiento no farmacológico
como dieta, ejercicio, disminución del estrés, etc. son factores determinantes para el
buen control del paciente. El tratamiento no farmacológico en algunos casos es
descuidado pero cuando el médico insiste en ello seguramente se verá reflejado tal
interés en el mejor pronóstico de sus pacientes ya que probablemente tendrán menos
complicaciones tardías.
HTAI3
iFelicidades! por realizar ajustes al tratamiento inicial en caso de descontrol en
sus cifras de presión arterial, esto es importante para tener un mejor control, evitar
complicaciones a órganos blancos como riñón, corazón y retina. Es importante que se
haga la anotación en el expediente como lo indica la NOM para el manejo del
expediente. Se debe insistir también en la adherencia al tratamiento porque, ¿de que
servirá su buena prescripción si el paciente no se toma sus medicamentos? La falta de
adherencia al tratamiento puede ser un problema importante en la obtención de buenos
resultados, por ello, en caso de no obtener la buena respuesta que usted espera, piense
en la adherencia al tratamiento y verifiquela.
HTAI4
Al paciente diabético deben realizársele ajustes a su tratamiento en caso de
descontrol para evitar complicaciones a órgano blanco, las cifras que debe manejar son
las recomendadas y ya antes mencionadas « 130/80 mm/Hg). A los pacientes se les
debe insistir que siga las indicacione& como se les especifica, esto debe hacerse en cada
consulta. La falta de adherencia al tratamiento puede ser un problema importante en la
obtención de buenos resultados, por ello, en caso de no obtener la buena respuesta que
usted espera, piense en la adherencia al tratamiento y verifiquela. Las mediciones de la
77
presión arterial deben anotarse en el expediente como lo indica la NOM para el manejo
del expediente.
HTAI5
Muy bien, su paciente ha referido que usted está pendiente de el cumplimiento
del tratamiento no farmacológico ya sea porque le insiste que acuda a grupos de ayuda y
a recibir orientación en dietología para lograr un mejor control de sus cifras de presión
arterial , conozca su padecimiento, como controlarlo y como prevenir complicaciones. O
porque de alguna otra manera está verificando y motivando al paciente para que siga las
recomendaciones propias del tratamiento no farmacológico.
HTA 16
Como parte del tratamiento qLie se le brinda al paciente diabético e hipertenso es
conveniente verificar que siga las indicaciones del tratamiento no farmacológico. Es
necesario verificar la adherencia al tratamiento y cuando menos, desde la percepción del
paciente puede ser necesario insistir en este punto.
HTA17
iFelicidades!, su paciente mencionó que Usted está al pendiente de la adherencia
al tratamiento y le insiste en seguir adecuadamente las indicaciones que usted le da,
esto, entre otras cosas lo hace tener confianza en Usted al saber que se preocupa por su
salud y trata de prevenirle complicaciones.
HTA18
Es importante que al paciente se le insista en seguir adecuadamente las
indicaciones del tratamiento farmacológico que usted prescribe. Recuerde la
importancia de lo anterior y que además es necesario verificar la adherencia al
tratamiento. Cuando menos, desde la percepción del paciente puede ser necesario
insistir en este punto.
HTA19 Y HTA21
iFelicidades! por que ha iniciado el tratamiento con un antihipertensivo que tiene
efectos de protección en corazón y el riñón. Estos antihipertensivos diminuyen los
eventos cardiovasculares, lo que adquiere especialimportancia considerando que en el
paciente diabético e hipertenso se presenta una mayor incidencia de estos eventos.
HT A20 Y HT A22
A todo paciente diabético que se le diagnostique hipertensión arterial debe
prescribirse tratamiento con un inhibidor de la ECA. un P-bloqueador. diurético como la
tiazida a dosis baja, bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores de receptores
de angiotensina (ARBs), ya que estos se a comprobado que disminuyen los eventos
cardiovasculares y tienen un efecto protector para nefropatía. Además, es importante
tener la anotación en le expediente como lo indica la NOM para el manejo del
expediente, y hacerle el comentario a su paciente de los beneficios que tendrá con el uso
de estos medicamentos. Se puede tratar al paciente con cualquiera de ellos según el caso
particular (por ejemplo: p-bloqueadores en pacientes con infarto del miocardio.
diuréticos. inhibidores de la ECA y p-bloqueadores en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva o inhibidores de la ECA o ARBs en pacientes nefropatía diabética o
78
--- - - - - - - - - - - -- -
al detectar proteinuria) o hacer combinaciones entre ellos según la respuesta del
paciente.
HTA23
i Felicidades! por estar al pendiente de la evolución de su paciente y solicitarle
exámenes para ver el funcionamiento renal realizar ajustes. La Asociación Americana
de Diabetes en sus guías del 2004 sugiere que ante el tratamiento con inhibidores de la
ECA, ARBs y diuréticos se deben realizarse exámenes para verificar la función renal así
como la determinación de niveles de potasio sérico. No olvidando realizar la anotación
en el expediente.
HTA24
La Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004 sugiere que ante el
tratamiento con inhibidores de la ECA, ARBs y diuréticos se deben realizarse exámenes
para verificar la función ¡enal así como la determinación de niveles de potasio sérico
para, en caso necesario, realizar ajustes y así su paciente estará mejor cuidado y con la
seguridad de poder a tiempo detectarle alguna alteración. Recuerde realizar la anotación
en el expediente para saber que se ha estado cubriendo tal eventualidad.
HTA25
iFelicidades! Los factores de riesgo cardiovascular son la principal causa de
muerte en los pacientes diabéticos, contribuyen en forma importante en la morbilidad y
en los costos directos e indirectos de la atención de la diabetes. Se ha comprobado que
incidir en tales factores (disminuyéndoles) ayuda a evitar o retrasar la aparición de
enfermedades cardiovasculares. Que bueno que Usted ayuda a su paciente mediante la
intervención para disminuir esos factores de riesgo tales como el sedentarismo, el
tabaquismo, dislipidemias, etc.
HTA26
Los factores de riesgo cardiovascular son la principal causa de muerte en los
pacientes diabéticos, contribuyen en forma importante en la morbilidad y en los costos
directos e indirectos de la atención de la diabetes. Se ha comprobado que incidir en tales
factores (disminuyéndoles) ayuda a evitar o retrasar la aparición de enfermedades
cardiovasculares. Como parte de las competencias generales del médico en cuanto se
refiere a cuidados del paciente es necesaria la intervención para disminuir esos factores
de riesgo tales como el sedentarismo, el tabaquismo, dislipidemias, etc.
ESTA TESIS NO S¿-\Ll
DE LA BIBIJOTECA
79
DISLIPIDEMIA
Recomendaciones:
l. Colesterol LDL < 100 mgldl
2. Colesterol HDL > 40 mgldl
3. Triglicéridos < 150 mg!dl
4. Determinación anual o bianual según sea el caso
DIS I
iFelicidades! Con esta medida esta contribuyendo a detectar a tiempo las
dislipidemias y así evitar complicaciones como eventos cerebrovasculares o enfermedad
coronaria; recuerde que deben realizarse cada año según la NOM para la prevención
tratamiento y control de la diabetes y la Asociación Americana de Diabetes en sus guías
del 2004 recomienda tal determinación cada año o bien cada dos si presenta riesgo bajo.
Recuerde que el colesterol debe ser < de 100 mg!dl , triglicéridos < de 150mg!dl y el
colesterol de HDL > 40mg!dl. Lo invitamos a que continúe ofreciendo atención médica
de alta calidad.
DIS 2
Es importante realizar mediciones de triglicéridos y colesterol HDL y LDL en
el momento de hacer el diagnóstico de diabetes, posteriormente cada año o cada dos
años cuando el riesgo es bajo. Todo lo anterior para iniciar tratamiento en caso de
anormalidades y de esa manera disminuir o evitar en lo posible complicaciones
cerebrovasculares o enfermedad coronaria. Recuerde que el colesterol debe ser < de 100
mg!dl, triglicéridos < de 150mg!dl y el colesterol de HDL > 40mg!dl. Lo invitamos a
que continúe ofreciendo atención médica de alta calidad
DIS4
iFelicidades! Por que esta comprometido con su paciente en lograr una calidad
de vida satisfactoria y de esta forma a tiempo detectar cualquier alteración en los lípidos
e iniciar tratamiento primero con medidas no farmacológicas como bajar de peso, dieta,
y ejercicio. En caso de no lograrse la normalización de los lípidos entonces se puede
iniciar tratamiento farmacológico.
DIS 5
Según la NOM para la prevención tratamiento y control de la diabetes y la
Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004 se recomienda la
determinación de lípidos cada año o bien cada dos si presenta riesgo bajo. Recuerde que
el colesterol debe ser < de 100 mgldl, triglicéridos < de 150mg!dl y el colesterol de
HDL > 40mg!dl. Lo invitamos a que continúe ofreciendo atención médica de alta
calidad.
DIS 7
iEn hora buena! Por preocuparse por la salud de su paciente y por brindarle una
atención de alta calidad; aunque las determinaciones de colesterol estén en límites
normales o presenten riesgo bajo es conveniente realizar exámenes cada 2 años tal y
80
como lo recomienda la Asociación Americana de Diabetes. Los niveles de lípidos que
son deseables como normalidad para el paciente diabético son LDL < 100mgldl, HDL >
40mgldl, triglicéridos < 150 mgldl.
DIS 8
La Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004 sugiere que cada 2
años se realice la determinación de lípidos siempre y cuando el paciente tenga riesgo
bajo. Los riesgos para el paciente son obesidad, tabaquismo y antecedente de
cardiopatía isquemia. Si conocemos a tiempo los niveles que maneja el paciente
diabético podremos dar un tratamiento oportuno y evitar las complicaciones tanto a
nivel cerebral como cardiaco.
DIS 9
iMuy bien! El ejercIcIo es uno del tratamiento no farmacológico con que
debemos iniciar el manejo de los pacientes diabéticos, ya que de esta forma disminuyen
su peso, la concentración de colesterol total, triglicéridos y colesterol-LDL. Debe
practicarse en forma regular por un mínimo de media hora la mayor parte de los días de
la semana. Es conveniente asesorar al paciente antes de iniciar ejercicio así como
realizar una evaluación que permita identificar su estado general de salud y en dado
caso tomar algunas medidas para prevenir complicaciones por el ejercicio indebido.
DIS 10
Una de las partes fundamentales del tratamiento en pacientes que cursan con
dislipidemia es el ejercicio ya que se ha visto que disminuye los niveles de colesterol
total, triglicéridos, y colesterol-LDL; debe realizarse por un mínimo de media hora la
mayor parte de los días de la semana. Es importante en el paciente diabético evitar
complicaciones por el uso indebido del ejercicio, es por eso que deben recibir asesoría
sobre el tipo de ejercicio por hacer, el tiempo, ejercicios de calentamiento, etc. El
ejercicio puede aumenta el colesterol de HDL de manera importante.
DIS II
Lo felicitamos por tener en cuenta que la dieta es, junto con el ejercicio una de
las partes más importantes del tratamiento no farmacológico para el control de la
dislipidemia. Cuando a pesar de cuidar los aspectos anteriores no hay un buen control
del nivel de lípidos se recomienda el uso de medicamentos.
DIS 12
La dieta es parte fundamental del tratamientono farmacológico. Sabemos que
puede ser dificil para el paciente modificar estilos de alimentación pero, sin embargo, es
uno de los aspectos básicos en el tratamiento. Solo después de que se ha insistido en
dieta y ejercicio y cuando no se consigue llevar los valores de lípidos dentro de lo
normal es cuando se prescriben medicamentos. Es bueno apoyarse en el servicio de
Nutriología para la asesoría y apoyo al paciente. Dicha asesoría y prescr.ipción se deben
hacer de manera individualizada
DIS 13
Reciba una felicitación por haber iniciado tratamiento farmacológico hasta
después de asegurarse que el paciente está llevando una dieta adecuada y realizando
ejercicio, sabemos que a pesar de lo anterior hay pacientes que no muestran mucha
81
mejoría por lo que es necesario iniCiar con tratamiento medicamentoso. Con su
dedicación al paciente seguramente que habrá un buen pronóstico, ifelicidades!
DIS 14
Cuando a pesar de que el paciente realiza ejercIcIo y lleva una dieta
hipolipemiante no disminuyen los niveles de lípidos, es necesario iniciar con
tratamiento farmacológico para evitar de esta forma complicaciones a nivel cardiaco y
cerebral. El paciente tan solo por ser diabético tiene elevado el riesgo de patología
cardiovascular y cerebral y si a eso aunamos que presenta dislipidemia y no recibe
tratamiento oportuno y adecuado, su riesgo se eleva todavía más y en forma
significativa.
DIS 15
iFelicidades! por preocuparse en llevar un control adecuado de su paciente al
haberle iniciado tratamiento farmacológíco, sobre todo si presenta otros factores de
riesgo cardiovascular. La Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004
establece que el tratamiento adecuado en pacientes mayores de 40 años es desde el
inicio con estatinas y en dado caso haciendo combinaciones con fibratos. Lo anterior
además de dieta y.ejercicio.
DIS 16
La Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004 establece que en
todo paciente mayor de 40 años con dislipidemia se debe iniciar con dieta, ejercicio y
también desde un principio con estatinas y en dado caso haciendo combinaciones con
con ti bratos.
DIS 17
iFelicidades! Las estatinas para el control de hipercolesterolemia son los
medicamentos de primera elección s¡,gún la Asociación Americana de Diabetes en sus
guías del 2004 en donde se sugiere iniciar con estatinas ya que son los fiírmacos más
potentes para disminuir las concentraciones de colesterol y su uso disminuye en forma
significativamente la incidencia de infarto a!' miocardio y muerte cardiovascular.
D1S 18
La Asociación Americana de Diabetes en sus guías del 2004 indica que el
medicamento de elección para hipercolesterolemia es una estatina ya que reduce en 25%
la probabilidad de un primer evento coronario, por lo que sería útil para evitar dichas
complicaciones en el paciente diabético; otro dato importante referente a estos
medicamento es que no afecta las concentraciones de glucosa ni en individuos con
enfermedad renal ya que su excreción es hepática. lo anterior tomando en consideración
que la insuficiencia renal es una complicación común en los pacientes con diabetes
mellitus.
D1S 19
¡Muy bien, sabemos que los fibratos son los medicamentos de elección para el
paciente diabético con hipertrigliceridemia. Dicha anormalidad tiene relación con la
macroangiopatía por lo que al instituir medidas como la dieta y los medicamentos se
ayuda al paciente a evitar complicaciones de tipo cardiovascular.
82
OIS 20
Los pacientes con diabetes mellitus y más si no tienen un buen control
glucemico tiene una alta incidencia de complicaciones micro y macrovasculares y si a
eso le agregamos la hipertigliceridemia o niveles bajos de colesterol-HOL veremos
aumentado el riesgo de complic¡¡ciones de macroangiopatía. Los fibratos son
medicamentos que disminuye los triglicéridos y que pueden aumentar los niveles de
colesterol HOL, modificando así la progresión de las placas de ateroma.
OIS 23
iFelicidades! el paciente refiere que usted le insiste en llevar en forma adecuada
la prescripción de la dieta como una medida básica y no farmacológica para el control
de la dislipidemia.
OIS 24
Recuerde que como parte fundamental del tratamiento de la dislipidemia es la
dieta. En este caso el paciente ha referido que no se ha dado suficiente seguimiento en
cuanto a la prescripción de la dieta se refiere.
OIS 25
iEn hora buena! por su paciente y felicidades a usted por estar comprometido en
el tratamiento integral de su paciente. Haber derivado al paciente al departamento de
Nutriología es un aspecto importante ya que ahí le pueden orientar mejor y dar asesoría
individualizada sobre la dieta que debe llevar.
OlS26
El departamento de Nutriología en un servicio que puede ayudar a su paciente a
establecer una dieta adecuada para el mejor control de dislipidemia que junto con el
tratamiento farmacológico le ayudará a prevenir complicaciones de tipo cardiovascular.
En ese departamento pueden ofrecer asesoría individualizada a su paciente para que
tomando en consideración sus propios recursos sea factible la adherencia al tratamiento
dietológico.
OIS 27
iFelicidades! por apoyarse en el Prevenimss o en algún otro recurso educativo
para que su paciente sea orientado sobre los cuidados necesarios en caso de tener
dislipidemia y para que sea orientado sobre los datos de alarma en caso de
complicaciones; de esta forma su paciente está enterado de las medidas a realizar para
su mejor control yeso puede ser importante par el compromiso que él debe tener en el
cuidado de su salud.
D1S 28
El Prevenimss o en algún otro recurso educativo deben ser aprovechados para
que su paciente sea orientado sobre los cuidados necesarios en caso de tener
dislipidemia y para que sea orientado sobre los datos de alarma en caso de
complicaciones; de esta forma su paciente está enterado de las medidas a realizar para
su mejor control yeso puede ser importante par el compromiso que él debe tener en el
cuidado de su salud.
83
CUIDADOS GENERALES
Recomendac iones:
5. Control de la glucemia
6. Aplicación de medidas para disminuir los factores de riesgo cardiovascular
7. Orientación y apoyos para lograr estilos de vida saludable
8. Auto monitoreo de la glucemia
9. Capacitación para detectar hipoglucemia y tomar medidas terapéuticas en forma
inmediata
CGI
Muy bien, ifelicidades!, que bueno que en su paciente investigó sobre
tabaquismo. Sabemos que fumar representa un importante factor de riesgo para
enfermedades macrovasculares y que en los diabéticos el efecto dañino de fumar puede
ser sinérgico con los aspectos fisiopatológicos propios de la diabetes. Pero además de
haber detectado el tabaquismo que bueno que se han instaurado medidas para que sea
suspendido. Existen varias opciones, el diálogo con el paciente, el apoyo familiar, los
grupos de ayuda y tratamiento farmacológico incluso. Por lo menos una vez al año es
necesario investigar los factores de riesgo cardiovascular. ¡Hágalo, no le quita mucho
tiempo, y con las medidas que emprenda a su paciente le puede mejorar mucho la
calidad de vida!
CG2
Muy bien, que bueno que en su paciente investigó sobre tabaquismo. Sabemos
que fumar representa un importante factor de riesgo para enfermedades macrovasculares
y que en los diabéticos el efecto dañino de fumar puede ser sinérgico con los aspectos
fisiopatológicos propios de la diabetes. Pero haber detectado el tabaquismo no es
suficiente, es necesario iniciar medidas para que su paciente lo suspenda. Muy bien,
ifelicidades!. que bueno que en su paciente investigó sobre tabaquismo. Sabemos que
fumar representa un importante factor de riesgo para enfennedades macrovasculares y
que en los diabéticos el efecto dañino de fumar puede ser sinérgico con los aspectos
fisiopatológicos propios de la diabetes. Por lo menos una vez al año es necesario
investigar los factores de riesgo cardiovascular. iHágalo, no le quitamucho tiempo, y
con las medidas que emprenda a su paciente le puede mejorar mucho la calidad de vida!
CG3
Recuerde que los pacientes diabéticos tienen un riego muy alto de enfermedad
micro y macrovascular (propio de la fisiopatología de la diabetes) y que el tabaquismo
está ampliamente comprobado como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
macrovasculares. Además, en los pacientes diabéticos puede ser que el efecto no sea tan
solo aditivo, puede ser sinérgico para el desarrollo de enfennedad macrovascular. Es por
eso que es sumamente importante alertar al paciente sobre este riesgo extra y ayudarlo y
apoyarlo para modificar de manera favorable su estilo de vida. Es decir, debe suspender
84
el tabaquismo. Sabemos que fumar representa un importante factor de riesgo para
enfermedades macrovasculares y que en los diabéticos el efecto dañino de fumar puede
ser sinérgico con los aspectos fisiopalológicos propios de la diabetes. Por lo menos una
vez al año es necesario investigar los factores de riesgo cardiovascular. iHágalo, no le
quita mucho tiempo, y con las medidas que emprenda a su paciente le puede mejorar
mucho la calidad de vida!
CG4
Muy bien y ifelicidadesi. Está usted detectando un factor de riesgo
cardiovascular y ha dado instrucciones sobre como mejorar su estilo de vida,
seguramente eso podrá mejorar el pronostico de su paciente. Sabemos que las
enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los diabéticos por lo
que es importante detectar los factores de riesgo cardiovascular para luego trabajar en
disminuirlos. Los factores de riesgo cardiovascular son dislipidemia, hipertensión
arterial, tabaquismo, historia familiar de eventos cardiovasculares a edad temprana y
micro o macroalbuminuria. Por lo menos una vez al año es necesario investigar los
factores de riesgo cardiovascular. iHágalo, no le quita mucho tiempo, y con las medidas
que emprenda a su paciente le puede mejorar mucho la calidad de vida!
CG5
Ha detectado un factor de riesgo cardiovascular (Los factores de riesgo
cardiovascular son dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, historia familiar de
eventos cardiovasculares a edad temprana y micro o macroalbuminuria) y ahora es
necesario buscar otros factores de riesgo para orientar al paciente y apoyarlo en
reducirlos ya que eso es determinante para su pronóstico, recuerde que las enfermedades
cardiovasculares son la principal causa de muerte en los diabéticos. Por lo menos una
vez al año es necesario investigar los factores de riesgo cardiovascular. iHágalo, no le
quita mucho tiempo, y con las medidas que emprenda a su · paciente le puede mejorar
mucho la calidad de vida!
CG6
Sabemos que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte en los diabéticos por lo que es importante detectar esos factores de riesgo para
luego trabajar en disminuirlos. Los factores de riesgo cardiovascular son dislipidemia,
hipertensión arterial, tabaquismo, historia familiar de eventos cardiovasculares a edad
temprana y micro o macroalbuminuria. Por lo menos una vez al año es necesario
investigarlos. iHágalo, no le quita mucho tiempo, y con las medidas que emprenda a su
paciente le puede mejorar mucho la calidad de vida!
CG7
Muy bien por haber realizado exploración de la cavidad bucal buscando
anormalidades, además, porque al haberlas encontradas tomo la decisión de enviar a su
paciente a recibir tratamiento especializado. Con eso seguramente se pueden evitar
complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.
85
CG8
Muy bien por hacer la búsqueda de anonnalidades en la cavidad bucal, por lo
que se encontró en la revisión, su paciente si tuvo alguna alteración pero la acción
médica quedó trunca por no haber sido enviado al tratamiento especializado que le
podía brindar el odontólogo, a no ser que por el tipo de patología Ud. Haya podido
remediar el problema, en éste último caso ifelicidades! y no olvide continuar con la
exploración de la cavidad bucal.
CG9, 10, 11 , 12, 13, 14
Es aconsejable que en toda la población y más en los diabéticos se insista en las
medidas de higiene dental, por lo que todos deben ser sujetos de alguna actividad
educativa tendiente a conservar la salud dental mediante consejo dietético y sobre la
fonna en que se debe realizar la higiene bucal
CGI5
Muy bien, la hipoglucemia puede tener consecuencias fatales, por eso es
importante que el paciente pueda detectar sus síntomas y tomar medidas en fonna
inmediata para corregirla. El paciente debe tener clara conciencia de síntomas como
debilidad, mareo, sensación de que se va a desmayar, sudoración, palpitaciones, etc. Se
le puede también aconsejar que porte un brazalete o un dije en donde se infonne que es
diabético y qué hacer en caso de que presente una crisis de hipoglucemia.
CG16
Recuerde que la hipoglucemia puede tener consecuencias fatales y que por eso
es importante que el paciente pueda detectar sus síntomas y tomar medidas en fonna
inmediata para corregirla. El paciente debe tener clara conciencia de síntomas como
debilidad, mareo, sensación de que se va a desmayar, sudoración, palpitaciones, etc. Se
le puede también aconsejar que porte un brazalete o un dije en donde se infonne que es
diabético y qué hacer en caso de que "¡>resente una crisis de hipoglucemia.
CGI7
Revisar la piel del paciente diabético es parte de la revisión integral que se le
debe realizar, sobre todo sin descuidar los pies y los espacios entre los ortejos. En este
caso " el paciente presentó alguna dennatosis que fue resuelta o está en fase de
resolución. Muy bien por el cuidado que tiene de atender integral y bien a sus pacientes,
ifelicidades!.
CG18
Problemas en la piel pueden llevar a su paciente a un problema que incluso
ponga en riesgo su vida, por eso, si ya detectó Ud. una dennatosis y que por alguna
razón no ha podido ser resuelta, valore la posibilidad de enviar a su paciente con el
dennatólogo. Muy bien por la atención de revisar la piel de su paciente. No olvide los
espacios entre los ortejos.
CGI9
Revisar la piel del paciente diabético es parte de la revisión integral que se le
debe realizar, sobre todo sin descuidar los pies y los espacios entre los ortejos. En este
caso el paciente no presentó ninguna dennatosis. Muy bien por el cuidado que tiene de
atender integral y bien a sus pacientes, ¡felicidades!.
86
CG20
En las notas del último año no se documenta la revisión de la piel de su paciente.
Probablemente por alguna situación omitió hacer ese reporte en el expediente. Recuerde
que es muy importante lo que se reporta en el expediente. Revisar la piel del paciente
diabético es parte de la revisión intego·al que se le debe realizar, sobre todo sin descuidar
los pies y los espacios entre los ortejos ya que los problemas en la piel pueden llevar a
su paciente a un problema que incluso ponga en riesgo su vida.
CG21
Muy bien por estar al pendiente del esquema de vacunación de su paciente ya
que sabemos que los diabéticos se encuentran en un estado de inmunocompromiso por
lo que es conveniente revisar que sus vacunas se encuentren al día, que tengan mínimo
la primera dosis e ir con los refuerzos según se indica en la cartilla de vacunación.
Apóyese con el departamento de medicina preventiva.
CG22
En todos los pacientes debemos cuidar que tengan al día su esquema de
inmunizaciones, más los diabéticos por encontrarse en un estado de
inmunocompromiso. Por eso es conveniente que vigile que sus vacunas se encuentren al
día, que tengan mínimo la primera dosis e ir con los refuerzos según se indica en la
cartilla de vacunación. Apóyese con el departamento de medicina preventiva.
CG23
¡Felicidades! Las estrategias educativas y el establecimiento de redes sociales de
apoyo para el paciente diabético pueden ser grandes recursos para que el paciente
adquiera mayor conciencia de su salud y de la diabetes con sus posibles complicaciones,así, los grupos organizados como puede. ser un club de diabéticos o algún grupo de
autoayuda pueden ser muy útiles para su paciente~ Busque a donde derivar a sus
pacientes o bien apoyándose en educadores para la diabetes promueva la creación de
estos grupos.
CG24
Las estrategias educativas y el establecimiento de redes sociales de apoyo para el
paciente diabético pueden ser grandes recursos para que el paciente adquiera mayor
conciencia de su salud y de la diabetes con sus posibles complicaciones, así, los grupos
organizados como puede ser un club de diabéticos o algún grupo de autoayuda pueden
ser muy útiles para su paciente. E;usque a donde derivar a sus pacientes o bien
apoyándose en educadores para la diabetes promueva la creación de estos grupos.
CG25
Para el control de varias enfermedades es básico incidir en los llamados estilos
de vida. Que bien que Ud. insiste en ello ya que es fundamental que los estilos de vida
no saludable se modifiquen y se cambien por aquellos que si lo son, con el ejercicio, la
dieta sana, la suspensión del tabaquismo, entre otros, puede ser suficiente para que su
paciente se controle metabolitamente y se evite en lo posible la aparición de
complicaciones. Desgraciadamente no es raro que antes que insistir en los estilos de
vida saludable el médico directamente inicie con tratamiento farmacológico. Recuerde
que modificar hábitos de vida no es sencillo y que se requiere mucho apoyo y
perseverancia y que si la familia del paciente participa se pueden lograr mejores
87
resultados. Los médicos podemos sentimos descargados de conciencia con decirle al
paciente que haga dieta y ejercicio, pero eso no es suficiente, debemos insistir, apoyarlo
y brindarle medios para que lo consiga.
CG26
Para el control de varias enfermedades es básico incidir en los llamados estilos
de vida. Insista en ello, ya que es fundamental que los estilos de vida no saludable se
modifiquen y se cambien por aquellos que si lo son, con el ejercicio, la dieta sana, la
suspensión del tabaquismo, entre otros, puede ser suficiente para que su paciente se
controle metabolitamente y se evite en lo posible la aparición de complicaciones.
Desgraciadamente no es raro que antes que insistir en los estilos de vida saludable el
médico directamente inicie con tratamiento farmacológico. Recuerde que modificar
hábitos de vida no es sencillo y que se requiere mucho apoyo y perseverancia y que si la
familia del paciente participa se pueden lograr mejores resultados. Los médicos
podemos sentimos descargados de conciencia con decirle al paciente que haga dieta y
ejercicio, pero eso no es suficiente, debemos insistir, apoyarlo y brindarle medios para
que lo consiga.
CG27, 28
El automonitoreo de la glucemia es una estrategia que puede ser importante para
el control de la misma a pesar de que no existen estudios que demuestren claramente
que mejoran el control de los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales. Puede
ayudar a que el paciente tenga más conciencia y cuidado de su tratamiento y en los
momentos de ajuste de tratamiento (sobre todo con insulina). Cada cuando se debe
hacer el automonitoreo depende de la evolución de cada paciente y con la asesoría del
equipo de salud que debe aclarar todas las dudas del paciente e instruirlo en forma
detallada, por ejemplo, que no se haga la punción en el pulpejo del dedo, que es menos
doloroso en la cara lateral del dedo. En el mercado existen diferentes aparatos para la
medición de la glucemia en casa.
CG29
Su paciente no realiza automonitoreo o bien no se le ha auxiliado lo suficiente
para que pueda tener éxito al realizar el mismo la medición de la glucemia. Recuerde
que el automonitoreo de la glucemia es una estrategia que puede ser importante para el
control de la misma a pesar de que no existen estudios que demuestren claramente que
mejoran el control de los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales. Puede ayudar
a que el paciente tenga más conciencia y cuidado de su tratamiento y en los momentos
de ajuste de tratamiento (sobre todo con insulina). Cada cuando se debe hacer el
automonitoreo depende de la evolución de cada paciente y con la asesoría del equipo de
salud que debe aclarar todas las dudas del paciente e instruirlo en forma detallada, por
ejemplo, que no se haga la punción en el pulpejo del dedo, que es menos doloroso en la
cara lateral del dedo. En el mercado existen diferentes aparatos para la medición de la
glucemia en casa
CG30
Su paciente no realiza el automonitoreo de su glucemia lo cual puede ser por
varias razones, vive solo y no tiene buena visión, no dispone de los recursos necesarios,
etc. Sin embargo, cuando sea posible, es aconsejable que el paciente realice su
automonitoreo. Recuerde que el automonitoreo de la glucemia es una estrategia que
puede ser importante para el control de la misma a pesar de que no existen estudios que
88
demuestren claramente que mejoran el control de los pacientes tratados con
hipoglucemiantes orales. Puede ayudar a que el paciente tenga más conciencia y
cuidado de su tratamiento y en los momentos de ajuste de tratamiento (sobre todo con
insulina). Cada cuando se debe hacer el automonitoreo depende de la evolución de cada
paciente y con la asesoría del equipo de salud que debe aclarar todas las dudas del
paciente e instruirlo en forma detallada, por ejemplo, que no se haga la punción en el
pulpejo del dedo, que es menos doloroso en la cara lateral del dedo. En el mercado
existen diferentes aparatos para la medición de la glucemia en casa.
CG31
Puede ser que no sea necesario que su paciente se realice el automonitoreo, de
cualquier manera recuerde que el automonitoreo de la glucemia es una estrategia que
puede ser importante para el control de la misma a pesar de que no existen estudios que
demuestren claramente que mejoran el control de los pacientes tratados con
hipoglucemiantes orales. Puede ayudar a que el paciente tenga más conciencia y
cuidado de su tratamiento y en los momentos de ajuste de tratamiento (sobre todo con
insulina). Cada cuando se debe hacer el automonitoreo depende de la evolución de cada
paciente y con la asesoría del equipo de salud que debe aclarar todas las dudas del
paciente e instruirlo en forma detallada, por ejemplo, que no se pinche en el pulpejo del
dedo, que es menos doloroso en la cara lateral del dedo. En el mercado existen
diferentes aparatos para la medición de la glucemia en casa.
CG32
Aunque depende de la evolución de cada paciente, en general se
recomienda que las consultas se hagan diario cuándo se inicio tratamiento con insulina o
se realizan ajustes de la misma (horario ó dosis); semanal cuando se inicia algún
hipoglucemiantes o se hacen ajustes del mismo; mensual cuando no se satisfacen del
todo los objetivos y cada 3 meses en pacientes estables . . En su caso las citas cumplen
con este criterio.
CG33
Aunque depende de la evolución de cada paciente, en general se recomienda que
las consultas se hagan diario cuando se inicio tratamiento con insulina o se realizan
ajustes de la misma (horario ó dosis); semanal cuando se inicia algún hipoglucemiantes
o se hacen ajustes del mismo; mensual cuando no se satisfacen del todo los objetivos y
cada 3 meses en pacientes estables. Se le recomienda, en lo posible, ajustarse a tal
propuesta.
89
EJERCICIO
Recomendaciones:
l . Control glucémico (90 a 130 mgldl ó Al C < 7%)
2. Prescripción de actividad fisica en forma adecuada
3. Evaluación integral previa a la prescripción inicial del ejercicio
4. Atención en las contraindicaciones para la realización del ejercicio
El
iFelicidades! El haberle indicado a su paciente realizar ejerc icio puede lograr un
mejor control de su glucemia, recuerde que el ejercicio indicado para este tipo de
pacientes (siempre y cuando no tenga contraindicación), son los de tipo aeróbico, como
la caminata, trote, carrera, bicicleta, natación o gimnasia rítmica. El ejerciciojunto con
una dieta adecuada es el pilar del t¡atamiento no farmacológico y coadyuvante en el
tratamiento farmacológico para un diabético, solo recuerde que hay contraindicaciones
para el ejercicio. Lo invitamos a que siga prescribiendo ejercicio ya que al final de
cuentas el beneficiado será su paciente el cual tendrá una mejor calidad de vida.
E2
Es importante manejar al paciente en forma integral y esto incluye la
prescripción de ejercicio, ya que este ayuda a controlar el exceso de glucosa
disminuyendo la resistencia a la insulina; debemos como primer nivel evitar las
complicaciones aunque lo ideal seria que no llegarán nuestros paciente al diagnóstico de
diabetes. No olvide que los ejercicios indicados son los de tipo aeróbico como caminata,
natación, bicicleta, trote o gimnasia rítmica, se recomienda una duración de Y, hora la
mayor parte de los días de la semana siempre y cuando no existan contraindicaciones.
Además, se deben tomar en consideración las preferencias del paciente y la facilidad del
para llevar a cabo el ejercicio recomendado.
E3
Es muy gratificante para su paciente el darse cuenta que su médico está
interesado en su salud. Al solicitarle los estudios de laboratorios y gabinete
(hemoglobina, glucemia, examen general de orina, fondo de ojo con pupila dilatada,
EKG) usted puede lograr un mejor manejo conociendo si tiene ya complicaciones
micro y macrovasculares y así modificarle los ejercicios prescritos. De esta forma le
proporcionará una mejor calidad de vida para él y su familia.
E4
Antes de indicar algún ejercicio a su paciente es importante tener conocimiento
de la existencia de complicaciones para de esta manera prescribir el ejercicio más
apropiad,: la forma como podemos enteramos es por medio de estudios de laboratorio o
gabinete y con la revisión del paciente, así podremos valor la existencia de glucemia
elevada, retinopatía, cetonuria, etc.
90
E5
iFelicidades! Usted le ha explicado a su paciente la fonna como se manifiesta la
hipoglucemia y las medidas para prevenirla, ya que sabemos que puede ser frecuente
sobre todo en pacientes que nunca habían realizado ningún ejercicio. Con lo anterior su
paciente puede detectar los síntomas y podrá prevenir así la hipoglucemia, que en grado
extremo puede provocar la muerte. Recuerde que si su paciente tiene una glucemia
menor de 100 mg/dl debe consumir alimento antes de realizar ejercicio.
E6
Es importante indicarle al paciente diabético al momento de realizar ejercicio las
medidas que debe seguir para evitar un cuadro de hipoglucemia que pueda poner en
peligro su vida o desanimarlo a con1inuar ejercitándose por la misma sintomatología
propia de la hipoglucemia. Recuerde que al momento de hacer ejercicio debe de, en lo
posible, estar acompañado y saber manejar adecuadamente la aplicación de insulina, e
indicarle que porte una identificación con la leyenda de padecer diabetes mell itus y que
hacer en caso de que lo encuentren inconsciente, que lleve consigo dulces, o alimentos
azucarados y recomendarle que antes del ejercicio debe tener un aporte de carbohidratos
y posterior al ejercicio también; que debe usar ropa y zapatos adecuados y comodos,
tomar líquidos cada 15 minutos durante el ejercicio y después del mismo. Coméntele
que si cuenta con un aparato de medición de la glucemia, se haga una detenninación
antes de iniciar el ejercicio y si es menor de 100 mg/dl deberá ingerir alimento ricos en
carboh idratos antes de realizar ejercicio.
E7
El paciente refirió que usted le comento las contraindicaciones de ejercicio.
Aunque el ejercicio esta indicado en pacientes diabéticos ya que mejora de fonna
importante la glucemia y es parte fundamental y primordial en el tratamiento, se debe
contraindicar en pacientes que presentes lesiones en" su pie, en los que tengan
retinopatía, glucemia mayor de 250 mg/dl o datos de deshidratación.
E8
Es muy importante para su paciente que le mencione las contraindicaciones para
el ejercicio ya que de esta manera se pueden prevenir complicaciones importantes que
ponga en peligro la vida de su paciente. Dentro de las contraindicaciones se puede
mencionar la retinopatía, las lesiones en el pie, la glucemia mayor de 250 mg/dl y la
deshidratación.
E9
Que bueno que prescribió ejercicio como parte del tratamiento ya que es uno de
los puntos importantes dentro del tratamiento no fannacológico para mantener los
niveles de glucemia dentro de parámetros de normalidad. Los ejercicios recomendados
son caminata, bicicleta, natación, baile, trote, carrera y gimnasia rítmica, siempre y
cuando no exista ninguna contraindicación para los mismos. Si el paciente realiza el
ejercicio de manera consistente y de fonna adecuada logrará tener un control de
glucemia óptimo y esto beneficiará a su paciente evitando o retrasando la aparición de
las complicaciones con lo que se le podrá ofrecer una mejor calidad de vida.
91
EIO
El tipo de ejercicio que requiere su paciente es de tipo aeróbico, como caminata,
trote, carrera, natación, bicicleta, gimnasia rítmica y baile, siempre y cuando no exista
contraindicación. Realizando ejercicio se logra un mejor control de la glucemia y se
pueden evitar o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la diabetes con lo
que se puede proporcionar una mejor calidad de vida al paciente. De ser posible, el
ejercicio se debe realizar la mayor parte de los días de la semana y con duración
. aproximada de 30 minutos y posteriormente, una vez habituado al ejercicio, se puede
aumentar a 40 minutos.
EII
Debe de sentirse satisfecho .;on el desempeño de su consulta ya que fueron
considerados los datos importantes del paciente para iniciar el ejercicio, tales como la
valoración de la edad, disponibilidad de realizar ejercicio, sus preferencias, su actividad
laboral, para que le sea más grata la realización del mismo y con ello poder lograr
mayor constancia. Valorar los riesgos cardiovasculares asociados y las
contraindicaciones nos ayudara a evitar complicaciones.
EI2
Es importante que a su paciente le valore en forma integral antes de indicarle el
ejercicio; es necesario considerar la edad, disponibilidad para hacer ejercicio,
preferencias, actividad laboral, así como las contraindicaciones que pueda presentar y
los riesgos cardiovasculares para evitar complicaciones o precipitarlas.
EI3
iFelicidades! Al saber y considerar las contraindicaciones (retinopatía,
neuropatía, pie diabético y glucemia mayor de 250 mg!dl) para que su paciente realice
algún .ejercicio esta previniendo comolicaciones que puedan ser peligrosas y pongan en
juego la vida del paciente tales como son la retinopatía con hemorragia vítrea o de
retina, lesiones de partes blandas del pie y articulaciones, etc.
EI4
Debe tener en cuenta las contraindicaciones como son la retinopatía, neuropatía,
pie diabético y glucemia mayor de 250 mg!dl) debido a las complicaciones potenciales
que pueda tener como la hemorragia en retina o vítreo, lesiones articulares o de partes
blandas que se pueden ver agravadas por la neuropatía: Tomando en consideración las
contraindicaciones se le podrá brindar una mejor calidad de vida a paciente en la medida
que así se puedan evitar las complicaciones.
EIS
¡Felicidades! valorar la glucemia en cada consulta es importante ya que con eso
podemos instrumentar medidas para evitar cuadro de hipoglucemia o cetosis, recuerde
que cifras debajo de 100 md/dl determinan la indicación de alimento antes del ejercicio
y que glucemias mayores de 250 mg!dl son indicativas de suspensión del ejercicio hasta
lograr niveles de 100 a 250 mg!dl. Probablemente su paciente se sienta bien atendido al
saber que su médico lo esta valorando de forma integral, esto resultara en una buena
relación médico-paciente lo que puede ser un factor para lograr más adherencia al
tratamiento y por consiguiente un mejor control metabólico.
EI6
92
El paciente diabético que realiza ejerciciodebe tener determinaciones frecuentes
de glucemia para detectar cuadros de hipoglucemia o cetosis .. Recuerde que cuando el
paciente tiene niveles menores de 100 mg/dl debe ingerir alimento antes del ejercicio y
que con determinaciones arriba de 250 mg/dl se debe suspender el ejercicio cuando
menos temporalmente para reiniciarlú una vez que la glucemia se encuentre entre 100 Y
250mg/dl.
DIETA
Recomendaciones:
l . Control glucémico (90 a 130 mg/dl ó Al C < 7%)
2. Control de la presión arterial « 130/80 mmHg)
3. Prescripción de dieta para diabético
4. Valoración por el servicio de Nutriología
DI
¡Felicidades! Esta iniciando con uno de los puntos principales y pilares en el
control metabólico de su paciente diabético: la dieta para diabético. Recuerde que la
mayoría de los pacientes diabéticos tienen sobrepeso u obesidad y si logramos que con
la dieta llegue a su peso ideal estaremos favoreciendo que no presente resistencia a la
insulina por la obesidad, y así su paciente se pueda controlar adecuadamente.
D2
Es importante que una vez se haga el diagnóstico de diales se inicie tratamiento
con dieta, que junto con el ejercicio es parte fundamental del tratamiento no
farmacológico que debe tener todo paciente diabético. La mayoría de los pacientes en el
momento del diagnóstico presentan sobrepeso u obesidad, por lo tanto, el tratamiento
con dieta ayudará para que el paciente consiga su peso ideal y de esa manera favorecer
que no se presente resistencia a la insulina y así lograr un mejor control metabólico, con
lo que se pueden evitar o retrasar las complicaciones tardías propias de la diabetes.
D3
Muy bien y que bueno que se apoya en el equipo que en conjunto le puede
ofrecer un mejor pronóstico al paciente. Es recomendable que los diabéticos reciban
asesoría por el servicio de Nutriología y que se les elabore una dieta específica e
individualizada y que también, se les de seguimiento en cuanto a logros de metas, en
este caso, para el paciente es llegar al peso ideal. La prescripción de la dieta se debe
hacer considerando los recursos del paciente tanto en lo referente a alimentos como a la
capacidad de manejar equivalencias u otros recursos.
D4
Es conveniente que se apoye en el equipo de salud para que en conjunto le pueda
ofrecer un mejor pronóstico al paciente. Es recomendable que los diabéticos reciban
93
asesoría por el servicio de Nutriologia y que se les elabore una dieta específica e
individualizada y que también, se les de seguimiento en cuanto a logros de metas, en
este caso, para el paciente es llegar al peso idea l. La prescripción de la dieta se debe
hacer considerando los recursos del paciente tanto en lo referente a alimentos como a la
capacidad de manejar equivalencias u otros recursos.
D5
¡En hora buena! El paciente percibe que está siendo valorado de forma integral.
Con la ayuda de los resultados de laboratorio se podrá lograr adecuar la dieta en forma
que sea más benéfica para su paciente. Recuerde que los exámenes de laboratorios
indicados son colesterol, triglicéridos, ácido urICO, citometría hemática,
microalbuminuria, glucemia, urea y creatinina. De esta forma se pueden detectar
algunas patologías como anemia, dislipidemia, insuficiencia renal, etc. y le brindaremos
una atención más completa.
D6
A los pacientes se les debe valorar de forma integral, con la ayuda de los
resultados de laboratorio se podrá conseguir adecuar la dieta en forma que sea más
benéfica para su paciente. Recuerde que los exámenes de laboratorios indicados son
colesterol, triglicéridos, ácido úrico, citometria hemática, microalbuminuria, glucemia,
urea y creatinina. De esta forma se pueden detectar algunas patologías como anemia,
dislipidemia, insuficiencia renal, etc. y le brindaremos una atención más completa.
Cuando menos desde la percepción del paciente no se le han solicitado los estudios
necesarios para que su valoración sea integral.
D7
iFelicidades! Su paciente refirió que usted de explicó la importancia de seguir en
forma adecuada la dieta, con eso está favoreciendo a que el paciente, una vez valorada
la trascendencia del cumplimiento de una buena alimentación consiga mayor adherencia
a la prescripción por Nutriología y con todo ello seguramente será más factible que
mantenga su glucemia dentro de lo normal, eso le ayuda a evitar complicaciones.
Recuerde que la dieta y el ejercicio son fundamentales en el tratamiento no
farmacológico de la diabetes.
D8
Su paciente refirió que no ha tenido la explicación suficiente sobre la
importancia de seguir en forma adecuada la dieta, hacerlo es favorecer que el paciente
una vez valorada la trascendencia del cumplimiento de una buena alimentación consiga
mayor adherencia a la prescripción por Nutriologia y con todo ello seguramente será
más tactible que mantenga su glucemia dentro de lo normal, eso le ayuda a evitar
complicaciones. Recuerde que la dieta y el ejercicio son fundamentales en el
tratamiento no farmacológico de la diabetes.
D9
Su paciente comento que en su familia el apoyo que recibe para llevar la dieta
que le prescribió es y que usted ha tenido la atención de explicar a sus
familiares la importancia del apoyo para seguir adecuadamente la dieta. De esa manera
el paciente podrá seguir la prescripción de Nutriología y con eso conseguir los niveles
deseados de control metabólico. La contribución de la familia en cuanto a apoyo se
refiere es determinante para mejorar la adherencia al tratamiento.
94
DIO
iFelicidades! Toda vez que a un paciente se le diagnóstica diabetes debe ser
enviado al servicio de Nutriología para su evaluación y prescripción dietética. Es
conveniente aprovechar todos los recursos disponibles para asesorar y apoyar al
paciente, tal es el caso de Nutriología, quien puede ofrecer al paciente la dieta específica
según sus propias necesidades y recursos.
DII
El servicio de Nutriología es un apoyo para que a los pacientes diabéticos se les
pueda ofrecer una mejor atención médica ya que, en este caso, le podrán explicaran los
alimentos que debe consumir y los que deberá evitar para poder lograr junto con el
tratamiento que usted le prescriba un mejor control de su glucemia y evitar así o retrasar
la aparición de las complicaciones tárdías de la diabetes. El tratamiento de la diabetes
pude ser mejor cuando intervienen todos los miembros del equipo de salud que por su
actividad pueden incidir favorablemente en el pronóstico de la diabetes.
DI2
iEn hora buena! Calcular el índice de masa corporal es un factor que le puede
guiar para realizar una buena prescripción de la dieta, eso en conjunto con el servicio de
Nutriología. El cálculo se hace de manera sencilla y sirve de base para tomar decisiones
médicas.
DI3
Calcular el índice de masa corporal es un factor que le puede guiar para realizar
una buena prescripción de la dieta, eso en conjunto con el servicio de Nutriología. El
cálculo se hace de manera sencilla y sirve de base para tomar decisiones médicas. El
índice de masa corporal se calcula con la siguiente fórmula:
IMC= peso
talla 2
DI4
iEn hora buena! Esta valorando a su paciente de forma integral, con la ayuda de
los resultados de laboratorio se podrá lograr adecuar la dieta en forma que sea más
benéfica para su paciente. Recuerde que los exámenes de laboratorios indicados son
colesterol, triglicéridos, ácido úrico, citometría hemática, microalbuminuria, glucemia,
urea y creatinina. De esta forma se pueden detectar algunas patologías como anemia,
dislipidemia, insuficiencia renal, etc. y le brindaremos una atención más completa.
DI5
A los pacientes se les debe valorar de forma integral, con la ayuda de los
resultados de laboratorio se podrá conseguir adecuar la dieta en forma que sea más
benéfica para su paciente. Recuerde que los exámenes de laboratorios indicados son
colesterol, triglicéridos, ácido úrico, citometría hemática, microalbuminuria, glucemia,
urea y creatinina.De esta forma se pueden detectar algunas patologías como anemia,
dislipidemia, insuficiencia renal, etc. y le brindaremos una atención más completa
DI6
Usted es un médico conciente que 'reconoce la importancia que tiene la familia
para que el paciente diabético lleve a cabo su dieta de la mejor manera ya que sabemos
que involucrar a la familia en el tratamiento puede contribuir a la obtención de mejores
95
resultados. Con la participación de la familia es más factible conseguir buena
adherencia al tratamiento con dieta.
017
La familia juega un papel fundamental en el paciente diabético, es importante
que usted la involucre para lograr una mejor adherencia a la dieta prescrita lo cual
incidirá en un mejor nivel de glucemia y con eso el retraso o no aparición de las
complicaciones tardías de la diabetes. Además, el paciente sentirá que su familia se
preocupa por él y que lo apoya lo que será un factor de motivación para la adherencia al
tratamiento.
HIPOGL UCEMIANTES
Recomendaciones
Hl
1. Utilizar hipoglucemiantes si la dieta y el ejercicio no fueron suficientes para
mantener buen control de la glucemia
2. El metformin se considera el medicamento de primera elección, sobre todo en
pacientes obesos
3. Llegar a la dosis máxima de un medicamento antes de agregar otro
4 . La combinación de medicamentos ha demostrado ser efectiva
5. Si los agentes hipoglucemiantes no son suficientes para el buen control
metabólico se debe considerar el uso de insulina
6. · El médico debe dialogar con el paciente y supervisar el tratamiento para
conseguir la mejor adherencia al mismo
Bien. Sabernos que el tratamiento inicial en un paciente diabético estable es la
dieta y el ejercicio y que únicamente después de que estas dos intervenciones han
mostrado no ser suficientes para el control de la glucemia es cuando se deben indicar
hipoglucemiantes. Antes de considerar que no fue útil el manejo con dieta y ejercicio es
necesario estar seguros de que el paciente seguía bien la dieta y el ejercicio. En caso de
tener duda al respecto vuelva a enviar al paciente a dietología y a recibir asesoría para
hacer ejercicio e insístale al paciente sobre la importancia de modificar su estilo de vida.
H2
Recuerde que el tratamiento i:licial en un paciente diabético estable es la dieta y
el ejercicio y que únicamente después de que estas dos intervenciones han mostrado no
ser suficientes para el control de la glucemia es cuando se deben indicar
hipoglucemiantes. Antes de considerar que no fue útil el manejo con dieta y ejercicio es
necesario estar seguros de que el paciente sigue bien la dieta y el ejercicio. Reconsidere
el manejo con dieta y ejercicio en el caso de su paciente, vuelva a enviarlo a dietología
y a recibir asesoría para hacer ejercicio e insístale sobre la importancia de modificar su
96
estilo de vida. El tratamiento con hipoglucemiantes no tiene el mismo éxito sin que el
paciente siga una dieta sana y haga ejercicio.
H3
Su paciente refiere que asistió a algún curso sobre diabetes o que fue asesorado
por Usted en los aspectos educativos necesarios para el mejor éxito en el manejo de su
enfermedad. Sabemos que la educación de los pacientes diabéticos respecto a su salud y
enfermedad es determinante para el buen pronóstico y retrasar o evitar en lo posible las
complicaciones tardías de la diabetes. Esperamos que siga insistiendo en el aspecto
educativo y que además de enviar a su paciente a grupos de ayuda o al club de
diabéticos que Ud. aproveche su práctica clínica para instruir al paciente en los cuidados
para su salud yen la respo;¡sabilidad que el tiene para el éxito del tratamiento.
H4
Su paciente refiere que no ha asistido a cursos o pláticas sobre diabetes.
Sabemos que la educación de los pacientes diabéticos respecto a su salud y enfermedad
es determinante para el buen pronóstko y retrasar o evitar en lo posible las
complicaciones tardías de la diabetes. Le recomendamos que insista en éste aspecto
educativo y que envíe a sus pacientes a grupos de ayuda en diabetes o al club de
diabéticos y que aproveche su práctica clínica cotidiana para instruir a su paciente en los
cuidados para la salud y en la re~ponsabilidad que ellos tienen para el éxito del
tratamiento.
H5
Muy bien. De los hipoglucemiantes, el metformin es la mejor opción para iniciar
el tratamiento en el caso de pacientes obesos. Sabemos que el metformin es una
biguanida y que actúa disminuyendo la producción de glucosa por el hígado y
reforzando la sensibilidad del músculo hacia la glucosa. También reduce los niveles
plasmáticos de colesterol y triglicéridos. El metformin pu'ede venir en tabletas de 500 ó
de 850 mg. Se recomienda un máximo de tres gramos al día y se puede iniciar con una o
dos tabletas al día y se puede incrementar la dosis en forma progresiva, el horario puede
ser inicialmente cada 12 hrs. pero conforme se incremente el número de tabletas se
puede dejar cada 8 horas. Esta contraindicado en la insuficiencia renal, hepática,
c:ardiaca y pulmonar; en la desnutrición severa, alcoholismo, embarazo, lactancia y edad
avanzada y en general en estado de hipoxia.
El índice de masa corporal se calcula con la siguiente fórmula:
fMe= peso
laUa l
Se consideran adecuados los valores menores de 25, es decir que no hay sobre peso.
H6
De los hipoglucemiantes, el metformin es la mejor opclOn para InIClar el
tratamiento en el caso de pacientes obesos. Sabemos que el metformin es una biguanida
y que actúa disminuyendo la producción de glucosa por ' el hígado y reforzando la
sensibilidad del músculo hacia la glucosa. También reduce los niveles plasmáticos de
colesterol y triglicéridos. El metformin puede venir en tabletas de 500 ó de 850 mg. Se
recomienda un máximo de tres gramos al día y se puede iniciar con una o dos tabletas al
día y se puede incrementar la dosis en forma progresiva, el horario puede ser
inicialmente cada 12 hrs. pero conforme se incremente el número de tabletas se puede
97
dejar cada 8 horas. Esta contraindicado en la insuficiencia renal, hepática, cardiaca y
pulmonar; en la desnutrición severa, -tlcoholismo, embarazo, lactancia y edad avanzada
yen general en estado de hipoxia.
El índice de masa corporal s~ calcula con la siguiente fórmula:
fMe = peso
tal/a 2
Se consideran adecuados los valores menores de 25, es decir que no hay sobrepeso.
H7
En general se recomienda utiliza dosis máximas de los hipoglucemiantes antes
de agregar un medicamento nuevo. Se ha visto que la utilización de terapia combinada
es efectiva para el control metabólico en los pacientes en los que no ha sido posible
llegar a las cifras de control. Hemos de recordar que a medida que aumenta el número
de medicamentos por tomar puede disminuir la adherencia al tratamiento.
H8
En general se recomienda utiliza dosis máximas de los hipoglucemiantes antes
de agregar un medicamento nuevo. Se ha visto que la utilización de terapia combinada
es efectiva para el control metabólico en los pacientes en los que no ha sido posible
llegar a las cifras de control. Hemos de recordar que a medida que aumenta el número
de medicamentos por tomar puede disminuir la adherencia al tratamiento.
H9
Bien, su paciente tiene indicada una dosis dentro de los valores normales del uso
del metformin. Se recomienda un máximo de tres gramos al día y se puede iniciar con
una o dos tabletas al día y se puede incrementar la dosis en forma progresiva, el horario
puede ser inicialmente cada 12 hrs. pero conforme se incremente el número de tabletas
se puede dejar cada 8 horas
HIO
Su paciente no tiene en promedio, durante al año previo, buen control
metabólico y el metformin está siendo utilizado a dosis submáxima o bien excede de los
valores máximos (tres gramos por día). Para el primer caso le recomendamos insistir en
dieta y ejercicio y valorar el incremento del metformin a dosis máxima siempre y
cuando no existan contraindicacione!: para su uso.En el segundo caso, dosis mayor de
tres gramas al día y falta de control metabólico, le recomendamos insistir en dieta y
ejercicio, disminuir la dosis del metformin a lo máximo (no más) y valore agregar otro
medicamento o insulina.
HII
El uso del metformin se recomienda cada 12 horas o cada 8 horas.
H12
¡Cuidado!, su paciente puede tener contraindicaciones para el uso del metformin.
Verifique esta situación y de ser así suspendalo y cambie de hipoglucemiante o en dado
caso inicie insulina. El metformin esta contraindicado en caso de embarazo, lactancia,
insuficiencia renal, cardiaca o hepática, intarto, cirugía mayor, alcoholismo,
poli traumatismo, infecciones graves o estados de hipoxia.
98
H13
Bien, su paciente toma metformin y aparentemente no existen
contraindicaciones para uso. A manera de recordatorio, el metformin está
contraindicado en caso de em barazo, lactancia, insuficiencia renal, cardiaca o hepática,
infarto, cirugía mayor, alcoholismo, politraumatismo, infecciones graves o estados de
hipoxia.
HI4
Bien, aparentemente la glibenclamida está siendo bien utilizada. La
glibenclamida puede ser el medicamento de elección cuando el paciente no es obeso.
Hay que recordar que su mecanismo de acción es el reforzamiento de la secreción de
insulina por el páncreas, por lo que es principalmente útil en pacientes con reserva
pancreática y en los de reciente diagnóstico de diabetes. Se presenta en tabletas de 5 mg.
Se inicia con una o dos tabletas al día (cada 12 horas porque esa es su vida media) hasta
un máximo de 20 mg al día.
HI5
Parece que su paciente en promedio y durante el año previo no tiene buen
control metabólico y que está utilizando dosis submáximas de glibenclamida o bien que
ha excedido los 20 mg de dosis máxima al día. Para el primer caso le recomendamos
llegar hasta los 20 mg, es decir, dos tabletas de 5 mg cada 12 horas e insistir en la dieta
y el ejercicio. Para la segunda situación disminuya la dosis hasta 20 mg al día y valore
la introducción de otro hipoglucemiante o bien de insulina.
HI6
Por su vida media de 12 hrs. la ·glibenclamida se debe indicar cada 12 horas, no
cada ocho ni seis horas.
HI7
iCuidado!, su paciente puede tener contraindicaciones para el uso de la
glibenclamida. Verifique esta situación y de ser así suspéndalo y cambie de
hipoglucemiante o en dado caso inicie insulina. Las contraindicaciones para su uso son:
embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática y alergia a lassulfas.
HI8
Bien, su paciente toma glibenclamida y aparentemente no existen
contraindicaciones para uso. A manera de recordatorio, la ' glibenclamida está
contraindicada en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática y alergia a
las sulfas.
HI9
Bien, aparentemente la acarbosa está siendo bien utilizada. Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa son menos efectivos que las sulfonilureas y las biguanidas. La acarbosa
interfiere en la absorción de la glucosa. Es en especial útil para disminuir la glucemia
posprandial. No disminuye colesterol ni triglicéridos. Se recomienda en diabéticos de
reciente inicio, en pacientes de edad avanzada o que tienen glucemias menores de 130
mg. La dosis es de 50 a 100 mg tres veces al día, al inicio de las comidas principales.
99
H20
Si su paciente no tiene buen control metabólico le recomendamos insistir en la
dieta y el ejercicio y agregar otro medicamento, continuando con la acarbosa o bien la
puede suspender. La dosis máxima que se recomienda es de 600 mg al día y los efectos
adversos principales son la flatulencia, diarrea y dolor abdominal entre otros síntomas
del tracto digestivos.
H21
La acarbosa es útil cuando se indica junto con las comidas (al inicio).
H22
Bien, aparentemente la tiazolidinediona está siendo utilizada a la dosis
adecuada. Estos medicamentos aumentan la sensibilidad del músculo a la insulina, no
incrementan su producción. Se han reportado casos de hapatotoxicidad reversible con
rosiglitazona por lo que se recomienda vigilar al inicio y cada 2 meses la AST y AL T
por lo menos durante un año. Estos medicamentos son útiles en caso de hiperglucemias
moderadas. La pioglitazona se indica de 7.5 mg hasta 30 Ó 45 mg cada 24 horas. La
rosiglitazona se indica 4 mg cada 24 horas hasta 8 mg. Estos medicamentos pueden
significar mayor riesgo que las sulfonilureas o las biguanidas.
H23
¡Cuidado!, recuerde que se han reportado casos de hepatotoxicidad con pacientes
tratadas con un medicamento de la familia de las tiazolidinedionas, por eso es
conveniente cuidar mucho que la dosis no exceda los valores máximos. Puede ser
conveniente otro medicamento o insulina. Verifique la función hepática. Si lo que se ha
encontrado es una dosis submáxima, bueno, pues puede considerar llegar a dosis
máxima o bien cambiar mejor a otro medicamento. Estos medicamentos pueden
significar mayor riesgo que las sulfonilureas o las biguanidas.
H24
Verifique el intervalo considerado adecuado. La pioglitazona se indica de 7.5 mg
hasta 30 ó 45 mg cada 24 horas. La rosiglitazona se indica 4 mg cada 24 horas hasta 8
mg.
H25
¡Felicidades! por orientar a su paciente diabético sobre automonitoreo de la
glucemia. Su paciente comentó que con esta información sabe que hacer en caso de
cifras altas de glucemia o datos de hipoglucemia.
H26
Al paciente diabético es importante orientarle sobre el automonitoreo de su
glucosa para que, en determinado caso que presente descontrol metabólico sepa que
debe hacer; en esta ocasión el pacien~e comentó que no ha recibido está información.
H27
!Felicidades! por hacerle saber a su paciente diabético los síntomas de
hipoglucemia y que medidas tomar en caso de descenso de sus niveles de glucosa en
sangre. Que bien que su paciente esta orientado sobre esta medida que es de suma
importancia para evitar una complicación más grave.
100
H28
Todo paciente diabético es de suma importancia que conozca los datos de
hipoglucemia y las medidas que debe tomar en caso de que se preseme dicho cuado. Su
paciente comento que desconoce esta información por lo que lo invitamos a que la haga
del conocimiento de todos sus pacientes diabéticos en riesgo de hipoglucemia.
H29, 1-130, H3 1, H32
Es conveniente citar a su paciente cada mes o si lo amerita antes, para conocer
su evolución y con oportunidad realizarajustes al tratamiento en caso de descontrol
metabólico. Se recomienda cita cada día al inicio del tratamiento con insulina, cada
semana con el inicio o cambio de medicamento, cada mes para control cuando los
resultados no sean óptimos y cada tres meses para control cuando los resultados de
laboratorío son los adecuados.
H33
!Felicidades! por llevar a cabo reajuste en el tratamiento en caso de requerirlo,
ya que de esta forma se logra un mejor control glucémico y se evitan complicaciones a
órganos blancos. Es importante anotar los resultados en el expediente.
H34
Cuando tenemos el reporte de glucemias fuera de los valores normales se deben
hacer ajustes al tratamiento ya que de otra manera el paciente puede presentar una
complicación aguda de la diabetes o bien se favorece un estado crónico de descontrol
que facilita la aparición de las complicaciones tardías de la diabetes. Los ajustes se
deben hacer constar en el expediente del paciente.
H35
La adherencia al tratamiento es un factor que el médico nunca debe descuidar ya
que de hacerlo contribuye de alguna manera a que no se consigan las metas del
tratamiento. Hacer la mejor prescripción no es sinónimo de éxito ya que de nada sirve
haberlo hecho si el paciente no se toma los medicamentos en la forma indicada o no
sigue las recomendaciones tal y como se hicieron. En este caso, en el expediente se
encontró evidencia de que Usted está vigilando la adherencia al tratamiento,
ifelicidades!.
1-136
La adherencia al tratamiento es un factor que el médico nunca debe descuidar ya
que de hacerlo contribuye de alguna manera a que nose consigan las metas del
tratamiento. Hacer la mejor prescripción no es sinónimo de éxito ya que de nada sirve
haberlo hecho si el paciente no se toma los medicamentos en la forma indicada o no
sigue las recomendaciones tal y como se hicieron. En este caso, en el expediente no se
encontró evidencia de que Usted está vigilando la adherencia al tratamiento, por lo que
lo invitamos a en sus consultas considerar la adherencia al tratamiento o si ya lo está
haciendo, entonces dejar constancia de ello en el expediente.
H37
En el expediente no se encontraron durante el año previo notas en que se
verificara la existencia de contraindicaciones para el uso del metformin. Es muy
importante verificar esta situación ya que en situaciones como de hipoxia puede existir
el riesgo de que su paciente desarrolle acidosis o bien otras complicaciones. Apóyese en
101
el cuadro básico de medicamentos. Puede ser que Ud. si haya verificado lo referente a
las contraindicaciones pero no existe nada que así respa lde. Le recomendamos que en su
nota médica consigne toda la atención que le brinda a su paciente.
H38
En el expediente no se encontraron durante el año previo notas en que se
verificara la existencia de contraindicaciones para el LI SO de la gl ibenclamida. Siempre
es conveniente verificar que no existan contraindicaciones para el uso de medicamentos.
Apóyese en el cuadro basico de med icamen tos. Puede ser que Ud. sí haya veriticado lo
referente a las cont rai ndicac iones pero no existe nada que así respalde. Le
recomendamos que en su nota médica consigne toda la atención que le brinda a su
paciente.
H39
Bien, sabemos sobre todo que la rosig li tazona ha sido motivo de reportes por
hepatotoxicidad, es por eso conveniente estar verificando la AST y la AL T.
H40
iCuidado!, recuerde que sobre todo que la rosiglitazona ha sido motivo de
reportes por hepatotoxicidad, es por eso conveniente estar verificando la AST y la AL T
Y si su paciente padece alguna enfermedad hepática y/o puede ser buen candidato a otro
medicamento con menor riesgo considere la opción de cambiar de fármaco.
OTRAS COMPETENCIAS
Recomendaciones:
l . Que el médico informe e involucre a la familia del paciente
2. Que el médico escuche al paciente, lo veaa los ojos y sea sensible a su edad,
género, etc
3. Que el médico trabaje en equipo
4. Que fundamente su práctica clínica en las mejores evidencias
5. Que esté comprometido en el cuidado óptimo de los pacientes
OCI
¡Felicidadesi El paciente ha referido que Usted ha involucrado a sus familiares
en su atención. Sabemos que cuando la familia participa en la atención de su familiar es
que todos los demás en su casa comen otros alimentos prohibidos para él pero que se le
antojan mucho. La familia contribuye de muchas maneras al éxito del tratamiento, con
su apoyo emocional, supervisando la adherencia al tratamiento, etc. Así que,
nuevamente felicidades y ojalá siga involucrando a la familia en la atención de sus
pacientes diabéticos.
102
-------------- ------ - -- - - - -
OC2
Le recordamos que puede conseguir un mejor pronóstico para su paciente en la
medida en que se apoye e invo lucre a los familiares liel mismo. Sabemos que cuando la
familia participa en la atención de su familiar es como se puede conseguir un mejor
pronóstico. Para el paciente también es más fácil cumplir su tratamiento, de ese modo,
cuando todos en la casa participan con una dieta sana, al paciente le puede resultar más
fácil seguir la dieta que se le pide para la diabetes que si ve que todos los demás en su
casa comen otros alim entos prohibidos para él pero Cjue se le antojan mucho. La familia
contribuye de muchas maneras al éxito del tratamiento, con su apoyo emocional,
supervisando la adherencia al tratamiento, etc. Asi que, nuevamente felicidades y oja lá
siga involucrando a la familia en la at~nción de sus pacientes diabéticos.
OC3
iEn hora buenai el hecho de que el paciente se entere sobre el padecimiento por el cual
acude a su consulta habla bien de usted, retleja una imagen de profesionalismo e interés
que el paciente siempre se lo agradecerá; además, cuando el paciente está informado de
su enfermedad, pronóstico, diagnóstico, medidas terapéuticas (medicamentosas o no)
puede participar en forma act iva en su control. Puede apoyarse en material diseñado
como medio de información para los pacientes tal y como los folletos de Prevenimss u
otro material que sea avalado por instituciones serias.
OC4
Recuerde informar a su paciente sobre el nombre de la enfermedad que tiene, su
diagnóstico, tratamiento, pronóstico y otros tópicos importantes. El hecho de que el
paciente se entere sobre el padecimiento por el cual acude a su consulta habla bien de
usted, reneja una imagen de profesionalismo e interés que el paciente siempre se lo
agradecerá; además, cuando el paciente está in fo rmado de su enfermedad, pronóstico,
diagnóstico, medidas terapéuticas (medicamentosas o no) puede participar en forma
activa en su control. Puede apoyarse en material diseñado como medio de información
para los pacientes tal y como los folletos de Prevenimss u otro material que sea avaiado
por instituciones serias.
OC5
Se ha preguntado al paciente y al equipo de salud que trabaja con usted sobre el
grado de respeto que en promedio se perc ibe en su trato. El puntaje máximo es de 12 y
que corresponde a ser percibido usted como muy respetuoso en °el trato con su o sus
pacientes. En esta ocasión tuvo __ puntoso L.o invitamos a reflexionar sobre su
puntuación para que siga reforzando el valor del respeto y para que en caso necesario
trabaje en mejorar la percepción que sobre Usted tiene su paciente y equipo de salud
con el que trabaja. El respeto es uno de los aspectos destacados dentro de la
competencia profesional.
OC6
Se ha preguntado al paciente J al equipo de salud que sobre el nivel de escucha
que perciben de Usted. El puntaje máximo es de 12 y que corresponde a ser percibido
usted corno que Usted escucha a sus pacientes de la manera más satisfactoria. En esta
ocasión tuvo __ puntos. Lo invitamos a reflexionar sobre su puntuación para que siga
re forzando su capacidad de escuchar y para que en caso necesario trabaje en mejorar la
percepción que sobre Usted tiene su paciente y equipo de salud con el que trabaja.
103
---- --- - -
Recuerde que es común la queja de que el médico no escucha al paciente y que, además,
escuchar puede ser parte del tratamiento, y más ahora con tantos padecimientos
psicosomáticos en donde frecuentemente los pacientes mejoran con tan solo ser
escuchados.
OC7
El paciente motivo de estudio ha referido que, en promedio, Usted lo ve a los
ojos (según la siguiente escala: nunca, casi nunca, más o menos, casi
siempre y siempre). Sabemos que lo ideal es mantener contacto visual con los pacientes
ya que con de esa manera y junto con otros aspectos de nuestra actitud corporal ellos
pueden percibir que les prestamos atención, que estamos interesados en su salud. Dentro
de la relación médico - paciente debemos buscar el "siempre" en la valoración de este
rubro.
OC8
Al paciente se le preguntó cuanto lo hace Usted participar en la toma de
decisiones respecto al plan diagnóstico y a las medidas terapéuticas y percibió que, en
promedio, le permite participar (según la siguiente escala: nunca, casi
nunca, más o menos, casi siempre y siempre). Se pretende dejar la atención paternalista
en donde el paciente no tomaba ninguna decisión sobre su salud y se busca una relación
médico - paciente en donde éste último participe en forma activa en su salud, es decir,
responsabilizándose y siendo partícipe con su médico en la toma de decisiones médicas.
Recuerde que el personal de salud debemos informar y orientar sobre qué decidir. Al ser
tomados en cuenta, los pacientes se pueden involucrar más en su salud y se les transmite
la idea de que ellos son corresponsables de sus cuidados.
OC9
Se ha preguntadoal paciente y al equipo de salud que trabaja con usted respecto
a que si en caso de alguna duda o dificultad Usted lo orienta en tramites y apoyos para
facilitar su atención. El puntaje máximo es de 12 y que corresponde a que Usted, de
manera muy satisfactoria orienta al paciente sobre trámites y lo apoya para facilitar su
atención. En esta ocasión tuvo __ puntos. En esta sección se valora un aspecto
fundamental dentro de las competencias profesionales generales, el que usted sea un
orientador y apoyo para que el paciente pueda aprovechar al máximo nuestro sistema de
salud. Sobra decir que lo deseable es la puntuación de 12.
OCIO
Se ha preguntado al paciente y al equipo de salud que trabaja con usted respecto
a como lo perciben respecto a la sensibilidad que demuestra para con sus pacientes, en
cuanto a su edad, género, creencias, etc. El puntaje máximo es de 12 y que corresponde
a que Usted es muy sensible en cuestiones como el género, edad, creencias, religión,
etc. En esta ocasión tuvo __ puntos. Aquí se valora otro aspecto fundamental en
cuanto a las competencias profesionales generales. Recuerde la importancia de ser
cuidadosos (sensibles) respecto al género (en situaciones como el pudor, expectativas,
atenciones, etc.) edad (ayuda para algunos movimientos, hablar más alto en caso de
disminución de agudeza auditiva, paciencia en caso de movimientos lentos, etc.),
creencias (explicando el porqué algunas creencias no son verdaderas y que en cambio si
pueden ser un riesgo para la salud, como la creencia de que la insulina provoca ceguera,
etc.).
104
OCII
El médico como profesionista requiere basar su práctica en la reflexión y dentro
de ello se el ser analítico. La percepción que, en general se tiene de Usted es de que su
práctica clínica es analítica (según la siguiente escala: nunca, casi nunca,
más o menos, casi siempre y siempre). Recuerde que se trata de la percepción que
tienen de Usted otras personas y que no necesariamente reflejan la real idad, pero cuando
menos sirven como una base para reflexionar sobre nuestro quehacer y reforzar nuestra
reflexión y ser más reflexivo en las actividades que así lo requieran. La toma de
decisiones en el cuidado de los pacientes debe fundamentarse en la reflexión. Decidir de
otra manera puede ser riesgoso .
OCI2
Se ha preguntado al equipo de salud que trabaja con usted respecto a como lo
perciben respecto al altruismo. El punt~e máximo es de 8 y que corresponde a que
Usted es altruista. En esta ocasión tuvo __ puntos. Se espera del médico cuando
menos un grado razonable de altruismo. Lo invitamos a continuar siendo altruista y a
continuar reforzando las actitudes altruistas.
OCl3
Se ha preguntado al equipo Ge salud que trabaja con usted respecto a como lo
perciben respecto a trabajar en equipo. El puntaje máximo es de 8 y que corresponde a
que Usted trabaja en equipo. En esta ocasión tuvo __ puntos. La atención de los
pacientes se ha vuelto un proceso complejo en donde, por lo común, para una buena
atención se n!quiere de la atención de muchas personas que por sus conocimientos y
competencias particulares de su profesión o técnica contribuyan en forma sinérgica al
éxito de la atención. Para conseguir lo anterior se requiere que el personal trabaje en
equipo. Sabemos que lo deseable es trabajar en equipo (yen este caso un puntaje de 12)
así que felicidades en caso de ya trabajar en equipo, de otra manera es conveniente
reforzar el trabajo cotidiano con acciones que faciliten ser-equipo.
OCI4
Existe la percepción de que (con base en las revisiones de expedientes y la
relación cotidiana con Usted) (según la siguiente escala: nunca, casi
nunca, más o menos, casi siempre y siempre), toma en consideración los costos
inherentes a la atención de la salud. Cierto que su preocupación fundamental está
dirigida a prevenir, a diagnósticar, tratar, rehabilitar, etc. pero ante la situación actual de
altos costos de la atención médica, es deseable, considerar en -lo posible, el factor
económico sobre todo cuando se tienen opciones como la de incidir en actividades de
prevención que impactan en forma positiva la salud y la economía de nuestro país.
OCI5
Se le ha preguntado a Usted y al equipo de salud que trabaja con usted respecto a
si basa su práctica clínica en evidencias. El puntaje máximo es de 8 y que corresponde a
que Usted fundamenta sus decisiones en evidencias. En esta ocasión tuvo __ puntos.
La medicina profesional se dirige en forma determinante a que la práctica clínica esté
basada en evidencias, esto es, que el médico no tome decisiones por latidas, por lo que
oyó en pasillos, por lo que le dijo el representante de algún laboratorio, etc. sino que
decida con base en la mejor evidencia que encuentre en la literatura mundial. La
medicina basada en evidencias ofrece herramientas y metodología que apoya al personal
de la salud para obtener y aplicar las mejores evidencias. Le invitamos a que
105
~--;-~--,-----~ ... ---
cor;s iderando la puntuación obtenida pero sobre todo según su propio criterio continúe
basando su práctica en evidencias o en caso de ser necesario solicitar apoyo pam
adq l:i rir la competencia de obtener evidencias.
OCI6
¡Fe licidades! En la revlslon del expediente se han encontrado notas que
tundamentan su decisión en evidencias. Lo invitamos a continuar resolviendo sus dudas
con la práctica de la medicina basada en evidencias.
OC17
En la revisión que se realizó al expediente no se encontraron notas en que se
especificara que alguna decisión se tomó con base a evidencias, esto puede ser porque
para el presente caso no ha sido necesario hacer alguna consulta específica ya que sus
decisiones se basan de todos modos en evidencias que ha obtenido en la atención de
otros casos.
OC18
Se le ha preguntado a Usted y al equipo de salud que trabaja con lIs¡ed respecto a
si los artículos que revisa lo hace fundamentalmente con la metodología de la medicina
basada en evidencias (MBE). El puntaje máximo es de 8 y que corresponde a que Usted
revisa sus artículos según la metodología de la MBE. En esta ocasión tuvo __ puntos.
La metodología que proporciona la MBE nos permite damos cuenta si un artículo es
valido, importante y aplicable para nuestros pacientes. Con las guías que para tal efecto
existen podemos contestamos esas preguntas y descartar artículos qu~ no son validos,
importantes o aplicables eOl nüestro medio. Lo felicitamos si la lectura de artículos es
moti vo de reflexión y no de creer como motivo de fe y sin análisis los resultados y
conclusiones. En caso de requerir apoyo para abundar o dominar la metodología que le
pennita analizar los artículos seguramente encontrará respuestas en la medida de su
propio interés.
OC19
La certificación por un colegio o una sociedad competente para ello es cada vez
más un requisito necesario y que tiene como interés el servir de algún modo como
garante de la competencia profesio.lal del médico. Así que, felicidades por ser un
médico certificado y seguramente competente desde el punto de vista profesional.
OC20
La certificación por un colegio o una sociedad competente para ello es cada vez
más un requisito necesario y que tiene como interés el servir de algún modo como
garante de la competencia profesional del médico. Lo invitamos a buscar la certificación
por algún colegio o sociedad competente, eso puede ser un reto interesante y además un
respaldo importante.
OC21
Ha referido que en los últimos 12 meses ha asistido por lo menos a un congreso
médico, ¡felicidades!, la educación y actualización de los médicos es permanente, que
bueno que Usted tenga la disposición por asistir a eventos que le ayudan a mantener al
día sus conocimientos médicos.
OC22
106
La educación y actualización de los médicos es permanente por lo que es
conveniente además de la lectura de artículos asistir cuando menos una vez al año a
algún congreso que nos permita estar al día en los avancesde la medicina y también
estar en contacto con las inquietudes y motivaciones de otros méd icos en capacitación.
OC23
Claro que se puede vivir sin Internet, pero su buena uti lizac ión es un gran apoyo
para la práctica clínica ya que ahí se pueden consultar art ículos a texto completo, se
puede ingresar a portales médicos interesantes, estar en contacto con personas de otros
lugares, etc. Felicidades por disponer de una herramienta más de apoyo para su buena
práct ica profesional.
OC24
La Internet es una herramienta que puede servirle de gran utilidad para ser un
profesionista más competente (incluso com petitivo también) ya que puede obtener en
torma gratuita artículos a texto completo. puede ingresar a páginas Web muy
interesantes, puede contactar a médicos prác ticamente de cualquier lugar del mundo, y
muchas otras cosas más. Lo invitamos a descubrir ese mundo. En caso de no saber
mucho de Internet le adelantamos que es en realidad sencillo, cosa de unas dos o tres
horas de capacitación para poder utilizarlo. Además, el instituto ofrece la facilidad de
acceso o bien, la contratación del servicio de Internet para el hogar es relativamente
económica.
OC25
Se ha preguntado al paciente y al equipo de salud que trabaja con usted respecto
a si lo perciben comprometido en el cuidado óptimo de sus pacientes. El puntaje
máximo es de 12 y que corresponde a que Usted se encuentra muy comprometido en la
atención óptima de su paciente. En esta ocasión tuvo_ ._puntos. Recuerde que es una
apreciación de otras personas, pero valioso por lo mismo ya que a veces esas
consideraciones pueden ser un buen reflejo de la realidad. Quizá este apartado sea de los
más importantes ya que es de mucho fondo . El compromiso es fundamental como motor
de las acciones de atención médica, del servicio y del profesionalismo. Carecer de
compromiso de verdad es crítico, por lo que un puntaje bajo (probablemente menor a
l 1) debe ser motivo de una retlex ión severa y de hasta de cuestionamos la
conveniencia de seguir atendiendo pacientes.
107
lID
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL EN JALISCO
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 46
JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
Guadalajara, Ja!. 23 de Abril de 2004
OF. No. 6.046.lIJEF. ENSI173/2004
DR. LUIS ALEJANDRO SANT ANA CHA VEZ
PRE S ENTE:
Por medio del presente le notifico que una vez presentado ante el pleno de los
. Sub'Comités de Investigación y Bioética y una vez realizado las recomendaciones hechas
al proyecto de investigación "V ALIDACION DE UN INSTRUMENTO PARA
EVALUAR LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES DE LOS MEDICOS
FAMILIARES PARA EL MANEJO DE LA DIABETES EN LA UAMF 34" se
dictaminó como aprobado y se le asigno el número 1306/2004/002.
Debo señalarle que deberá entregar un informe semestral del mismo a los Sub'Comités, así
como las enmiendas que se soliciten al mismo.
Sin máS por el momento aprovecho para enviarle un cordial saludo.
RIDAD SOCIAL"
DR. A NT ANA HINOJOSA
P IDENTE DEL COMITÉ mESTIGACION
EN SALUD 1306 W
ACSH'SEPM'angeles·
IM.$
H. G. R. No. 46
DIRECCION
MEDICA
Portada
Índice
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Justificación
Objetivos Hipótesis
Metodología
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
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