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Leishmaniasis DEPARTAMENTO DE CIENCIAS QUÍMICO BIOLÓGICAS HERMOSILLO, SONORA Dra. Olivia Valenzuela Antelo o_valenzuela@guayacan.uson.mx valenzuela.o@gmail.com Leishmaniasis l Infección humana producida por parasito protozoarios hemoflagelados intracelular obligado del género Leishmania. l Infecta a macrófagos y células dendríticas de piel y viscerales del hombre y diversos mamíferos – Perro – Roedores l Transmitida por un vector mosca de la arena- hembra- En América “Phlebotomus” y en Europa “Lutzomyia” – 98 especies Leishmaniasis l OMS, 2010: representa un importante problema de salud pública: – 12 millones están infectados. – Endémica en 98 países – 12 millones de personas están infectadas y 350 millones están en riesgo – 2 millones de casos nuevos cada año https://www.who.int/leishmaniasis/en/ https://www.who.int/leishmaniasis/en/ MOSCA Lutzomyia spp EN PROCESO DE ALIMENTACION. • Solo las hembras atacan a los mamíferos para extraer sangre requerida para completar el desarrollo del huevo. • Algunas moscas de arena tienen una amplia gama de hospedadores, incluidos los cánidos, roedores, marsupiales e hyraxes (transmisión zoonóticos) • Mientras que otras moscas se alimentan principalmente de humanos (transmisión antroponótica). Leishmaniasis l La infección humana es causada por cerca de 21 a 30 especies que infectan a mamíferos: – L. donovani (L. donovani, L. infantum, L. chagasi) – L. mexicana (L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis) – L. tropica – L. major – L. aethiopica – El subgenero Viannia (L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, and L. (V.) peruviana). l Las diferentes especies son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden diferenciar por análisis isoenzimático, métodos moleculares, o anticuerpos monoclonales. Características morfológicas l Aunque las diferentes especies de Leishmania son morfológicamente muy similares, causan dos principales formas clínicas, leishmaniasis cutánea (CL) y leishmaniasis visceral (VL), dependiendo de qué tipos de células fagocíticas son invadidas. – En CL, los parásitos infectan macrófagos residentes en la piel. Cuando la célula anfitriona está llena de parásitos, estalla y los amastigotes liberados infectan a los macrófagos vecinos. – En VL, sin embargo, los amastigotes liberados se transmiten por la circulación sanguínea e infectan a las células del sistema de fagocitos mononucleares (sistema reticuloendotelial) del hígado, bazo, médula ósea, linfa, ganglios e intestino. Características morfológicas l De acuerdo con el sitio de desarrollo en el intestino del transmisor, el género Leishmania se divide en los subgéneros: – Leishmania (L).- área suprapilórica (próxima a la probóscide) – Viannia (V).- Intestino medio y superior l Leishmania posee características morfológicas y moleculares según sea el huésped. Características parásito Moléculas abundantes de superficie l Moléculas que participan en procesos de adaptación del parásito a su complejo ciclo de vida en el insecto vector y su huèsped mamífero – Glucoproteína de 63KDa (gp63) “metaloproteasa” – Lipofosfoglucano (LPG) – Glucofosfolípido fijado a lamembrana mediantes GPI (glucosilfosfatidil-inositol) modificado l Las distintas especies del parásito se distinguen por: – Diferencias en el LPG Ciclo biológico Vector l La hembra necesita sangre para el desarrollo de los huevos y adquiere la enfermedad al ingerir sangre con cels infectadas del huèsped vertebrado. l En el intestino del transmisor, el parásito inicia su maduración, diferenciación (4-25 días): – Amastigotes→ Promastigotes procíclicos (adhiere al intestino medio mediante su “LPG”) – Promastigotes procíclicos → Promastigote metacíclico infectivo (las “LPG”se duplican y sufren cambios en la composición de las cadenas laterales → desprendimiento del intestino → faringe →cavidad bucal del díptero) Ciclo biológico Huésped mamífero l Al picar el mosquito inocula al promastigote infectivo l Los macrófagos de la piel, cels de Langerhans o monocitos lo fagocitan. l En el fagolisosoma, los promastigotes → Amastigotes (fisión binaria → rompen a la célula) l Los Amastigotes liberados infectan células vecinas l El ciclo se cierra cuando un nuevo mosquito pica al huésped vertebrado infectado. Características morfológicas Huésped vertebrado - Amastigote l Localización intracelular l Amastigotes de Leishmania son esféricos a ovoides. l Miden de 1-5 µm long por 1-2 µm ancho. l Poseen un gran núcleo l Un prominente cinetoplasto l Corto axonema, raramente visible con microscopia de luz l El m.o. reside en macrófagos del huésped y puede encontrarse en todo el cuerpo Características morfológicas Intestino del vector – Promastigote móvil l Mide entre 12 y 20 µm, y contiene un flagelo anteronuclear que se origina en el cuerpo basal situado por delante del cinetoplasto AMASTIGOTES DE Leishmania spp SE OBSERVAN AMASTIGOTES EN EL INTERIOR DE UNA CELULA FAGOCITARIA * Bone marrow biopsy specimen from a patient with visceral leishmaniasis showing a macrophage containing Leishmania amastigotes. CDC photo. Leishmaniasis Distribución geográfica l En 98 países en Europa, África, Asia y América – La mayoría de los países afectados se encuentran en el trópico y subtropicos. l Aproximadamente 350 millones de personas viven en esas áreas. – > 90% de los casos nuevos ocurren en solo 13 países: l Afganistán, Argelia, Bangladesh, Bolivia, Brasil, Columbia, Etiopía, India, Irán, Perú, Sudán del Sur, Sudán y Siria. l ~ 0.9 y 1.7 millones de personas se infectan cada año. – Pero solo una pequeña fracción de ellos desarrollarán la enfermedad – 20,000–30,000 eventualmente muere. Leishmaniasis Distribución geográfica l Leishmaniasis se encuentra en: – México. – Centro y Sudamérica—del norte de Argentina hasta Texas (no en Uruguay, Chile, o Canadá). – Europa (no al sur), Asia (no el Sudeste), el Oriente Medio, y África (en particular al Este y África del Norte). Distribución geográfica l LC es más frecuente que LV y se distribuye en más de 90 países. – La mayoría de los casos que ocurren en América del Sur y Central, la cuenca del Mediterráneo y se extiende por todo el Medio Oriente hasta Asia Central. – LC se presentan de 0.7–1.3 millones de casos nuevos que ocurren anualmente en todo el mundo. l >90% de los casos mundiales de leishmaniosis visceral está: – India Nepal Brasil – Sudán Bangladesh Transmisión l La leishmaniasis es principalmente zoonótica – Reservorios para OWCL zoonótico (ZCL) para L.major y L. aethiopica son diferentes especies de roedores e hyraxes. l L. donovani (OWVL) y L. tropica (OWCL), se transmiten de persona a persona (VL y CL antroponóticas). l En NWCL, especies como L. braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis y L. mexicana son especies zoonóticas y son endémicas en América Central y del Sur. – Los reservorios zoonóticos incluyen roedores y perezosos forestales. l Aunque los humanos son los principales huéspedes del reservorio de L. tropica, se ha encontrado en varias especies animales como: – Perros, hyraxes, chacales y zorros Hyraxes Manifestaciones clínicas Cutánea vs Visceral (kala-azar) l Los factores determinantes de la forma de enfermedad: – Especie de Leishmania – Distribución geográfica – Respuesta inmune del huésped. l La mayoría de las personas infectadas por el parásito no desarrollan ningún síntoma en su vida. l El término leishmaniasis se refiere al hecho de enfermarse debido a una infección por Leishmania y no al simple hecho de estar infectado con el parásito. Manifestaciones clínicas l Manifestaciones (dependiente de la especie): – Cutáneas: Continente europeo: Continente americano: l L. tropica L.(L.) mexicana l L. major L. (V.) braziliensis l L. aethiopica – Mucocutánea – Viscerales Manifestaciones clínicas l Manifestaciones (dependiente de la especie): – Viscerales: l Continente europeo: Continente americano: L. donovani donovani L. donovanichagasi L. donovani infantum Manifestaciones Cutánea l Presenta una o mas lesiones cutaneas, dependiendo de donde se alimentó el mosquito l Las personas que tienen leishmaniasis cutáneo tienen una o varias llagas sobre su piel (tamaño y aspecto variable), indoloras o dolorosas. l Estas lesiones son semejantes a un volcán (borde levantado) l Presenta costra sobre algunas llagas. l Inflamación de los ganglios cercanos a la lesión. Manifestaciones Cutánea l Forma más frecuente del padecimiento – L. cutánea localizada (LCL) – L. cutánea difusa (LCD) l LCL (úlcera del chiclero): – Úlceras únicas o múltiples, redondeadas, de bordes indurados, fondo limpio e inodoro. – Dejando cicatrices permanentes. – Aparecen de 15 a 20 días después del piquete del vector infectado – Algunos pacientes curan de manera espontánea (6 a 2 años), excepto con lesiones en oreja (crónicas y mutilantes) l LCD Manifestaciones Cutánea l OWCL varían según la especie. – L. aethiopica es la principal causa de DCL, que se caracteriza por cronicidad y una pobre respuesta a tratamientos (antimoniales). – Aunque en la mayoría de los casos las lesiones cutáneas desaparecen (tiempo de recuperación 2 a 5 años) – DCL ocurre principalmente en la cara así como la enfermedad mucocutánea oronasal. Manifestaciones Cutánea l En las infecciones por L. major, la forma con costra ulcerosa fue la más forma clínica frecuente y ocurre principalmente en las extremidades inferiores l Las úlceras generalmente se necrotizan rápidamente y son comunes múltiples úlceras húmedas e inflamación severa, las cuales tardan en sanar. – La autocuración ocurre en más de la mitad de los pacientes (de 2–8 meses). – L. major también puede manifestarse como mucocutáneo. Typical New World cutaneous leishmaniasis ulcer. Photo: B. Arana, MERTU, Guatemala Manifestaciones Cutánea l L. cutánea difusa LCD – Falta de RIcelular→ Diseminación del parásito →lesiones nodulares en toda la piel (excepto en el cuero cabelludo) – LCD es menos común y se distingue de LCL por el desarrollo de múltiples nódulos progresivos sin ulceración que afecta a todo el cuerpo l En el continente: – Europeo (este de Africa), ambas LCL y LCD las produce L. aethiopica. – Americano L.(L.) mexicana, L. (L.) amazonensis, L.(L.) pifanoi Manifestaciones clínicas Mucocutánea LMC Espundia l Invasión y destrucción de la mucosa nasofaringea (desfigura) l L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, and L. (V.) peruviana l Se forma después las lesiones cutáneas han cicatrizado (20 años después), la enfermedad se propaga a las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta. l Después, las úlceras de la mucosa causan la destrucción del tabique nasal, labios y paladar que conducen a una desfiguración facial extensa. LMC está restringida a América Latina. l Lesiones con escasos parásitos, Rinflamatoria→daños: CASOS DE LEISHMANIASIS CUTANEA Y MUCOCUTANEA LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA EN CAVIDAD BUCAL Manifestaciones clínicas Visceral (India: “kala-azar”) Enfermedad negra l ~0.2 a 0.4 millones de casos nuevos. l Las personas que tienen leishmaniasis visceral por lo general: – Fiebre intermitente – Pérdida de peso – Hepatoesplenomegalia – Ciertas pruebas de sangre son anormales. l Recuentos sanguíneos bajos, incluyendo: – Cuenta de glóbulos rojos baja (anemia) – Cuenta de glóbulos blancos baja – Cuenta de plaquetas baja. Manifestaciones clínicas L.Visceral LV (India: “kala-azar”) Enfermedad negra l Leishmaniasis visceral se hace una infección oportunista importante en áreas donde coexiste con el VIH. l LV, es 100% letal sin tratamiento y aùn con trat~15% mortal l Los perros forman un importante reservorio natural l Después de la recuperación de LV, es posible observar la LC posterior al kala-azar, que cursa con nódulos cutáneos que contienen abundantes macrófagos infectados, los cuales curan con terapias muy prolongadas. Manifestaciones clínicas L.Visceral LV (India: “kala-azar”) Enfermedad negra l Los paràsitos se encuentran masivamente en macrófagos hepàticos (cels de Kuppfer), esplénicos y MO l La fiebre es a causa de la liberación de TNFα por los macrófagos infectados l TNFα, produce desgaste de tejido graso y muscular en estos pacientes. l Marked enlargement of the spleen typical of visceral leishmaniasis in a patient in lowland Nepal. Photo: C. Bern, CDC. l Visceral leishmaniasis (VL) is a febrile illness with weight loss, enlargement of the spleen and liver, and decreases in the production of blood cells that can lead to anemia, bleeding and infections with other microorganisms. Without treatment, this form of the disease is nearly always fatal. CASO DE LEISHMANIOSIS VISCERAL CASO DE LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA l a | Peruano con L. cutaneous. l b| Boliviano L mucosal l c| Uganda L.visceral l d |India L Nodular post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL). El 90% de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán El 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea ocurren en Bolivia, Brasil y Perú. El 90% de los casos de leishmaniasis cutáneas ocurren en Afganistan, Brasil, Iran, Perú, Arabia Saudita y Siria Diagnóstico l Diagnóstico clínico – Presencia de lesiones l Diagnóstico etiológico – Intradermoreacción de Montenegro o Pba de leishmanina, pba de hipersensibilidad celular tardía a Ag de Leishmania – Observación microscópica del parásito IMPRONTAS DE LESIONES – Cultivo in vitro: Aspirado de lesión en cultivo NNN o RPMI-1640, 4 semanas (observar promastigotes) – Xenodiagnóstico, aspirado de lesión e inoculación en hámster dorado, BALB/c, lesiones hasta por varios meses. – Pbas serológicas, LCD y LV cursan con hipergamaglobulinemia (IgG e IgM) – Pruebas moleculares, util cuando hay escasos parasitos en lesiones Diagnóstico l El diagnóstico de leishmaniasis visceral se realiza mediante la combinación de signos clínicos con pruebas parasitológicas o serológicas (principalmente pruebas de diagnóstico rápido). l En la leishmaniasis cutánea y mucocutánea, la manifestación clínica con pruebas parasitológicas confirma el diagnóstico, pero las pruebas serológicas tienen un valor limitado. Tratamiento Admon parental, no efectivos en todos los casos, efectos tóxico secundarios (pbas de función renal y hepáticas) l Antimoniales pentavalentes (1950), para todas las formas clínicas (fármaco de elección) – Antimoniato de meglumina, aplicar de forma intralesional y parenteralemente. – Estibogluconato de antimonio y sodio (OMS “niños como adultos” 20mg/kg de pesoX 20 días, repetir cada 15 días hasta 3 veces) The distribution is world-wide: • but 90% of visceral leishmaniasis cases occur in India, Bangladesh, Nepal, Sudan, Ethiopia and Brazil • 90% of cutaneous leishmaniasis cases occur in Afghanistan, Algeria, Iran, Saudi Arabia, Syria, Brazil, Colombia, Peru and Bolivia. Leishmaniasis l La leishmaniasis en el Perú afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvática de nuestro país, desde antes de la llegada de los españoles. Un testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chimú (1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la nariz Advanced mucosal leishmaniasis in a patient who had cutaneous leishmaniasis, Ceará, Brazil. Source: Leishmania (green) interacting with host cells (red cytoplasm, blue nuclei) Credit: Gerald Sp�th and Stephen Beverley/Washington University Medical School Historia GRACIAS POR SU ATENCIÓN!! Tratamiento y prevención l Incluye inyecciones, tratamientos orales, locales o tópicos. l No existe vacuna. l Debemos cubrir con camisas de manga larga, pantalones largos y calcetines. l Usar repelente de insectos. l Rociar las áreas habitables y de descanso con un insecticida para matar insectos. l Usar mallas en puertas y ventanas.
