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Programa intervenciones aps/puj-husi/colciencias Reducción Carga trastorno mental. Documento base Diplomado: Orientando hacia la salud mental en las instituciones educativas Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 1.Introducción Saludmental y bienestar psicosocial en el colegio. Abordajes en el ámbito escolar para promover la salud mental de los niños, niñas y adolescentes. 2.Actividades Universales Actividades universales 3.Conductas Problema Niños Rendimiento Escolar Aprendizaje Atención Lenguaje Agresión Conducta agresiva Acoso escolar o matoneo Sospecha de maltrato Sospecha de abuso sexual Dificultades Específicas Ansiedad y miedos Tristeza y duelo Pag. 9 Pag. 40 Pag. 48 Pag. 49 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias Autismo y dificultades mentales mayores Sustancias Psicoactivas Consumo de alcohol Consumo de sustancias psicoactivas ilegales Adolescentes Sexualidad Sexualidad segura y embarazo Agresión Conductas de riesgo, impulsividad y agresión Acoso escolar o matoneo Grupos juveniles Suicidio e intento de suicidio Dificultades Específicas Tristeza y duelo Ansiedad y miedos Conducta alimentaria Sustancias Psicoactivas Consumo de sustancias ilegales Consumo de sustancias legales: alcohol y nicotina. Pag. 167 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias Sospecha de abuso sexual y maltrato Sospecha abuso sexual y/o maltrato 4.Referencia Al Sistema De Salud Ruta 1. Abuso sexual Ruta 2. Maltrato infantil Rut psicoactivas 5.Inclusión Educación Inclusiva Pag. 275 Pag. 280 Orientando la salud mental en la escuela Programa intervenciones en salud orientadas por la APS y reducción de la carga de trastornos mentales generadores de mayor cronicidad y discapacidad. PUJ-HUSI-COLCIENCIAS Coordinador General Carlos Gómez Restrepo Médico Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Msc. Epidemiología Clínica, Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos. Psicoanalista, Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Colombia. Especialista en Psiquiatría de Enlace. Profesor titular y director del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana. Coordinadoras académicas Catalina Ayala Corredor Médica Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana. Fellow de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, Pontificia Universidad Javeriana. Adriana Carrasco Gil Psicóloga con énfasis en Educación y Orientación Escolar, Pontificia Universidad Javeriana. Nathalie Tamayo Martínez Médica Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría de Enlace. Pontificia Universidad Javeriana. Maestrando Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana. Coautores Alejandra Aristizábal Vidal Médica Pontificia Universidad Javeriana, Master en Salud Pública con Especialización en Epidemiologia. Florida International University, Estados Unidos. Juan Pablo Borda Bohigas Médico Pontificia Universidad Javeriana. Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana. Daniel Felipe Garzón Zabala Médico Pontificia Universidad Javeriana. Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana. Andrea Padilla Muñoz Abogada, LLM Universidad de Londres. Máster en Mediación. IUKB Suiza. Candidata Doctorado en Ciencias Jurídicas PUJ. Profesora de Carrera académica Grupo de Derechos Humanos. Facultad de Jurisprudencia Universidad del Rosario. Maria Paulina Ramírez Restrepo Médica Universidad de Antioquia. Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana. Patrick Rolando Verhelst Forero Médico Universidad de Manizales. Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana. Un agradecimiento especial al Ministerio de Educación Nacional y a ACODESI (Asociación de Colegios Jesuitas de Colombia) por sus valiosas sugerencias. Primera Edición Bogotá, D. C. Colombia Mayo de 2013 Creación imagen programa Sebastián Gonzáles Pardo Edición connieps Diseño Centro Ático Primera edición Mayo 2013 Bogotá, D.C. Colombia Todos los derechos reservados ut/puj-husi Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 8 Orientando la salud mental en la escuela Programa: intervenciones en salud orientadas por la aps y reducción de la carga de trastornos mentales generadores de mayor cronicidad y discapacidad: promoción y prevención en comunidades educativas Convocatoria Colciencias: 537-2011 Conformación de un banco de elegibles de programas CT+I en Salud La carga de enfermedad y los problemas mentales tienen enormes repercusiones en la salud de los colombianos. La infancia y la adolescencia son grupos objetivo importantes para abordar el tema de la prevención, ya que múltiples estudios sugieren que las intervenciones tempranas, en al menos los dos primeros años de inicio de las formas más severas de enfermedad mental, parecen estar asociadas con mejores desenlaces. Por lo anterior, se hizo necesario diseñar el presente diplomado que tiene como objetivo asesorar y capacitar a los docentes orientadores de instituciones oficiales del país, para intervenir desde el nivel primario en la temática de la salud mental en el ámbito escolar. Durante el proceso de construcción de este diplomado se identificaron algunas problemáticas comunes a los espacios escolares las cuales consideramos abordar desde tres perspectivas fundamentales: la prevención, la promoción y la intervención, como una forma de cubrir el amplio espectro de posibles acciones desde la escuela, para favorecer en ella niveles crecientes de bienestar físico, emocional, social y cognitivo. Algunas problemáticas no han sido abordadas, sinembrago creemos firmemente que la apropiación de las estrategias propuestas así como el enfoque del diplomado, contribuirán, en gran medida, para que los docentes orientadores participantes sean generadores de nuevas herramientas de atención e intervención en cualquier problemática a la que se vean enfrentados. Sea esta pues, la principal invitación de un equipo de investigación comprometido con la promoción de la salud mental en las escuelas del país. Introducción Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 10 1. Introducción Salud mental y bienestar psicosocial en la escuela Objetivo general • Entender conceptos claves de salud mental y su relación con el ámbito escolar, para poder participar en el fortalecimiento del bienestar mental de la población infantil de nuestro país de manera continua y eficaz. Objetivos especificos • Identificar la importancia de los diferentes espacios y posibles intervenciones dentro de la institución educativa relacionándolos con la prevención y promoción de la salud mental. • Conocer los diferentes factores de riesgo y factores protectores que se pueden identificar en el ámbito escolar y que se relacionan directamente con el bienestar mental del niño Preguntas con respecto a la salud/bienestar mental ¿Qué es salud mental? La OMS define salud como “un estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia de enfermedad o padecimiento“ (OMS,2004). Lo anterior muestra cómo la salud incluye los funcionamientos mental, físico y social, los cuales están estrechamente relacionados. Por otro lado, la salud mental no se relaciona con la ausencia de trastornos mentales, “se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (OMS,2013). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 11 De esta forma, La salud mental implica un buen nivel de funcionamiento personal y social. Es decir, se expresa en la relación con otros, en la participación en actividades sociales y se expresa en niveles adecuados de autoestima. Adicionalmente, la salud mental incluye la capacidad de ajustarse y de afrontar las demandas del entorno siendo fundamentalel conocimiento del contexto ambiental, social y cultural de las personas En este orden de ideas, al hablar específicamente de niños y niñas, se pueden plantear las siguientes habilidades como esenciales para tener un funcionamiento psicosocial adecuado: • Desarrollarse psicológica, emocional, intelectual y espiritualmente • Iniciar, desarrollar y sostener relaciones interpersonales mutuamente satisfacto- rias • Usar y disfrutar de momentos de soledad • Ser conscientes y generar empatía con otros • Jugar y aprender • Desarrollar un sentido del bien y el mal • Enfrentar, resolver problemas y aprender de ellos Durante la infancia y la adolescencia, se ha evidenciado cómo los niños y adolescentes pueden experimentan dificultades emocionales y comportamentales, las cuales son leves y transitorias. Por ejemplo ante el nacimiento de un hermano menor es posible que el niño experimente pataletas inusuales o vuelva a mojar la cama; estas son manifestaciones que con un adecuado manejo familiar y la aceptación del niño a su nueva situación se superarán. Sin embargo, en algunos casos, estas dificultades sobrepasan lo esperado para la edad y género, teniendo efectos a largo plazo. De esta forma, cuando la dificultad es persistente en el tiempo, de alta intensidad y/o si altera el desarrollo normal del niño, se habla de un Trastorno Mental. Por ejemplo un niño de 6 años que presenta una forma particular y extraña de hablar, que tiene serias dificultades de interacción social, Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 12 que tiene intereses extremadamente específicos, que le cuesta establecer contacto visual y físico y que ninguno de estas manifestaciones mejora con el tiempo. En este marco de ideas, es muy importante identificar la responsabilidad que se tiene como docente orientador para apoyar los procesos de salud mental en la comunidad educativa. Piense por un momento que entiende por salud. Ahora reflexione sobre los elementos que usted considera hacen parte de la salud. Recuerde las últimas diez veces que fue a un servicio médico y trate de recordar las razones por las que asistió. Al hacer este ejercicio con un grupo de maestros de diferentes lugares del país, la gran mayoría asoció la salud con temas de orden físico, como por ejemplo la ausencia de enfermedades como la gastritis. Adicionalmente, reportaron que las razones por la que asistieron al médico se relacionan más con el tratamiento de enfermedades que con su prevención, y solamente un 10% de los asistentes plantearon como un elemento importante la salud mental. El ejercicio anterior nos muestra como en el imaginario cotidiano la salud es asociada con la enfermedad, como la prevención no es una prioridad y como el componente mental no es considerado un elemento esencial. Retomando las palabras de Tatiana Mosquera (funcionaria del M.E.N) se hace necesario iniciar este proceso de aprendizaje clarificando algunos conceptos que son esenciales para la labor del docente orientador dentro del contexto educativo, ya que parte de su labor requiere de herramientas conceptuales y prácticas para construir rutas de acción relacionadas con el bienestar psicosocial de la comunidad educativa. Una de las responsabilidades del docente orientador se relaciona con el conocer las dificultades de comportamiento que pueden deberse a factores contextuales o de desarrollo y que deben ser tratadas de manera diferente que los trastornos mentales. La responsabilidad radicaría en no estereotipar al estudiante por tener este comportamiento específico, sino construir actividades que involucren a otros actores de la escuela para apoyar la prevención y el manejo de este tipo de conductas. Por ejemplo, en una institución educativa del país, los docentes identificaron una problemática relacionada con la falta de motivación de un grupo de estudiantes de secundaria frente al desarrollo de las clases, desmotivación que era expresada por conductas consideradas como irrespetuosos frente a la labor docente. Este grupo de Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 13 De esta manera, tanto estudiantes como docentes, pudieron desarrollar habilidades como la empatía y la toma de perspectiva, logran excelentes resultados, que fueron reproducidos por otros compañeros. ¿Qué es bienestar mental? El bienestar mental es un concepto que se viene utilizando en Europa desde hace varios años (“Monitoring positive mental health”, NHS Scotland 2006) e incluye 3 aspectos fundamentales: Bienestar psicológico: Incluye autonomía, solución de problemas, resiliencia (Capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas. incluye un sentido de auto-estima y confianza; la creencia propia de auto- eficacia y la habilidad de lidiar con el cambio, adaptarse; solucionar de problemas y aproximaciones todo esto respaldado por una red de apoyo social) y compromiso. Bienestar social: incluye buenas relaciones con otros; es lo opuesto a problemas de conducta, delincuencia, violencia interpersonal y matoneo. Bienestar emocional: incluye felicidad, confianza entre otros; es descrito como un estado subjetivo el cual se encuentra cuando una serie de elementos como energía, confianza, felicidad, calma, cuidado y goce, entre otros, se combinan y se encuentran en equilibrio. Como se evidencia en el párrafo anterior, la labor del orientador escolar está pues encaminada a dinamizar estos aspectos dentro del contexto escolar, apoyado siempre con el grupo general de docentes y directivos docentes, como una manera de favorecer un ambiente sano al interior de la escuela. ¿Problemas en salud mental ó dificultades emocionales y comportamentales? Los términos relacionados con Salud mental son comúnmente usados en el ámbito médico, mientras que a nivel escolar se prefiere hablar de dificultades emocionales y Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 14 biológicas predisponentes, dificultades en las relaciones familiares, alteraciones en las pautas de crianza ó problemas a la hora de la vinculación escolar (inclusión tardía, alto ausentismo etc). Las Dificultades emocionales y comportamentales también incluyen aquellos casos de niños o adolescentes que están en riesgo de desarrollar problemas en salud mental; como aquellos en los que sus emociones (ansiedad, tristeza, rabia, miedo) influyen de manera negativa en su habilidad para aprender o en quienes su comportamiento no les permite sentarse y prestar atención en clase. Sin embargo, un grupo recudido de niños, niñas y jóvenes con problemas en salud mental puede necesitar de mayor asistencia a nivel escolar; tal es el caso de los niños, niñas y jóvenes con retrasos mentales o aquellos que poseen algunas dificultades para centrar su atención. La gran mayoría de ellos sólo requieren de ayuda adicional, acompañamiento e intervenciones individuales y familiares dentro del ámbito escolar y en algunos casos, de la remisión para un apoyo especializado (médico, psicólogo, terapeuta ocupacional, terapeuta de lenguaje, psiquiatra infantil) fuera del establecimiento educativo. Tal sería el caso de un niño que presenta dislexia, disgrafia, o discalculia y requiere de un entrenamiento especializado de parte de un profesional en Fonoaudiología. Entonces, el reto consiste en encontrar cómo los diferentes abordajes y profesionales (dentro y fuera del ámbito escolar) pueden operar de manera conjunta y coordinada teniendo en cuenta el contexto y las necesidades específicas de cada región. ¿Cuáles son las causas de los problemas en salud mental en los niños y adolescentes? Todas las personas viven eventos negativos durante la vida, sin embargo, Sin embargo solo algunos van a presentar un problema emocional; esto puede explicarse por la relación entre factores de riesgo, factores protectores que contrarrestan los factores de riesgo y por la capacidad de Resiliencia individual, existiendo una relación compleja entre ellos (figura1). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 15 (figura 1). ¿Qué opinan los niños y adolescentes? Ahmad et al (2003) Listening to children and young people, University of the West of England I Los aspectos que consideran, tienen el mayor impacto positivo en su bienestar emocional son: • Tener alguien con quien hablar • Tener logros personales • Ser elogiados, reconocidos • Tener sentimientos generales positivos acerca de sí mismos Los aspectos que consideran, hacen que se sientan estresados incluyen: • El conflicto • Confrontación con la autoridad • Restricción en su autonomía • Exclusión, rechazo por pares Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 16 Factores de riesgo: Son aquellos eventos que aumentan la probabilidad de que un niño desarrolle un problema emocional; estos son acumulativos; si un niño sólo tiene un factor en su vida, la probabilidad de desarrollar un problema emocional ha sido definida como del 1-2%; en cambio, con 3 factores de riesgo la probabilidad aumenta a un 8% y con 4 aumenta hasta un 20%. Entonces, a más factores de riesgo y de mayor severidad mayor es la probabilidad de desarrollar un problema emocional o de comportamiento. Es posible identificar los factores de riesgo que tienen un impacto en la salud mental de niños, niñas y adolescentes. Estos factores se pueden dividir en relacionados específicamente con el niño(a) o adolescente, con su familia, su ambiente y a causa de eventos vitales. Algunas de las experiencias vividas por el niño que pueden ser consideradas como Estresores e incrementan el riesgo de desarrollar problemas emocionales y de comportamiento son: • Pérdida de uno de los padres o separación: muerte, divorcio, hospitalización, rup- tura familiar, pérdida de una amistad (especialmente en la adolescencia) • Cambios de vida: nacimiento de un hermano, traslado de casa, ciudad o país, cam- bio de colegio, pérdida del año escolar, etc • Eventos traumáticos: abuso, violencia, accidentes, heridas, situación de violencia, guerra, desastres naturales. Además de los estresores antes planteados, en la tabla 1 se identifica un grupo de factores de riesgo a tener en cuenta. Tabla 1. Factores de riesgo por área (Promoting children’s mental health within early years and school settings, DfEE, 2001)A Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 17 En la comunidad En el niño y adolescente En la familia Dificultades socio-econó- micas Dificultades de aprendizaje específicas Conflicto entre los padres: discusiones, abuso, separación, muerte. Ausencia de techo y/o hogar Dificultades en la comunicación Ruptura familiar Desplazamiento Retraso en el desarrollo Normas y disciplina no claras o inconsistentes Desastres naturales Inundaciones Factores genéticos Relaciones disfuncionales, hostiles o de rechazo Discriminación Temperamento difícil Fallas en la adaptación a las necesidades cambiantes del niño o del adolescente Otros eventos significativos Enfermedad médica (especial- mente: enfermedad crónica o neurológica) Abuso físico, sexual o emocional Fallas en el rendimiento escolar Trastorno de personalidad, enfermedad mental, alcoholismo, abuso de sustancias o criminalidad en alguno de los padres. Baja autoestima Factores de protección y resiliencia Son aquellos elementos que pueden contrarrestar la presencia de factores de riesgo. Por lo que en la medida en que aumentan los factores de riesgo y los estresores, son necesarios más factores protectores para contrarrestar su impacto. Los individuos que usualmente son capaces de afrontar situaciones difíciles requieren eventos de mayor intensidad o mayor número de situaciones para presentar una dificultad en su salud mental. Sin embargo, si la situación es abrumadora hasta la persona más resiliente puede desarrollar un problema mental. Por lo anterior es fundamental los niños y adolescentes adquieran factores protectores, lo cual es posible si se logra: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 18 • Reducir la probabilidad de que se produzca una reacción en cadena negativa a partir de un factor de riesgo. • Promover la auto-estima y la auto-eficacia a través de la disponibilidad de relacio- nes de apoyo interpersonales seguras y de situaciones que aumenten la confian- za del niño a partir de aciertos en las tareas que desempeña. • Ofrecer constantemente un espacio abierto de dialogo, donde se puedan brindar y buscar otras alternativas que disminuyan o eviten las situaciones de riesgo. Aquellas características que sirven para reducir el impacto del riesgo o que promueven la resiliencia también se pueden dividir según el área: En la comunidad En el niño o adolescente En la familia Red de apoyo amplia (no sólo familiar) Relaciones tempranas de Apego seguro Al menos una buena relación con uno de los padres Condiciones socioeconómicas buenas y estables Ser mujer Normas y disciplina claras, firmes y consistentes Asistir a un colegio con políticas positivas en salud mental Inteligencia alta Apoyo para la educación Colegio que ofrezca varias oportunidades académicas y no académicas Temperamento dócil en la infancia Relación y apoyo; ausencia de discordia Colegio que ofrezca espacios de juego, deportes y actividades de juego Actitud positiva y de resolución de problemas Disposición para la adaptación a las necesidades cambiantes del niño o del adolescente Buenas estrategias de comunicación Creencia en el control, planeación Humor Fe religiosa Empatía y comprensión de otros Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 19 Uno de los factores protectores más relevantes es la resiliencia. Según la vigésimo segunda edición del Diccionario de la Real Academia Española, la resiliencia es definida como la capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas. Para Rutter (1985): “La resiliencia parece involucrar varios elementos relacionados entre sí; primero, incluye un sentido de auto-estima y confianza; segundo, incluye la creencia propia de auto-eficacia y la habilidad de lidiar con el cambio y de adaptarse; y tercero, cuenta con un repertorio para la solución de problemas y aproximaciones”. Los individuos que son capaces de establecer un Apego seguro (Bowlby (1987):”cualquier conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado al que se considera capaz de enfrentarse al mundo y proveer protección”) y un vínculo adecuado con sus padres en el primer año de vida poseen mejores capacidades para manejar eventos estresantes más adelante en sus vidas. Adicionalmente, aquellos niños y adolescentes que presentan estrategias de comunicación efectivas, tienden a contar con mayores habilidades para la solución de problemas y cuentan con mayor resiliencia. Por otro lado, otros factores que han mostrado promover la resiliencia son el apoyo fuera de la familia (vecinos, amistades, pares, consejeros), la educación religiosa en la escuela y la enseñanza de valores. En la medida en que aumentan los factores de riesgo y los estresores, son necesarios más factores protectores para contrarrestar su impacto. Los individuos que usualmente son capaces de afrontar situaciones difíciles requieren eventos de mayor intensidad o mayor número de situaciones para presentar una dificultad en su salud mental. Sin embargo, si un niño, niña o adolescente se ve enfrentado a una situación que es abrumadora y sobrepasa sus habilidades para resolver problemas, puede llegar a desarrollar un problema emocional. ¿Qué es promoción en salud mental? Para Hosman y Jané-Llopis (1999) “La promoción en salud mental hace referencia a la creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el óptimo desarrollo psicológico de un individuo. Dicho concepto incluye lograr una salud mentalpositiva, mejorar la calidad de vida y reducir la diferencia en expectativa de salud entre países y grupos”. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 20 Las intervenciones de promoción de la salud mental abarcan estrategias para promover el bienestar mental de aquellos que no están en riesgo, que están en riesgo, los que padecen o se están recuperando de problemas relacionados con la salud mental. ¿Qué es prevención en salud mental? La prevención de los trastornos mentales tiene el objetivo reducir la presentación, el mantenimiento y la recurrencia de los problemas mentales; el tiempo en que las personas permanecen con las manifestaciones o la condición de riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo o retardando las recurrencias y disminuyendo también el impacto que ejerce la dificultad en la persona afectada, sus familias y la sociedad. Las intervenciones preventivas se enfocan en la reducción de los factores de riesgo y el aumento de los factores de protección relacionados con los problemas de salud mental. Tal es el sentido que poseen los Proyectos transversales de Sexualidad, Sustancias Psicoactivas, Acoso escolar, Competencias Ciudadanas y en consecuencia el docente orientador está llamado a su promoción de modo que se integren equipos ejecutores de carácter transdisciplinario que favorezcan ambientes escolares cada vez más sanos. Preguntas Usted como docente podría reconocer el bienestar mental de un niño por las siguientes características excepto: a. Tiene buenas relaciones con sus compañeros b. Enfrenta las dificultades que se le presentan y las resuelve c. Es serio y juega poco d. Se sienta solo mientras hacer algo que para él es productivo Si en el espacio escolar pudiera hacer algunas cosas para mejorar la capacidad de adaptación del niño y disminuir su riesgo de dificultades emocionales o comportamentales, usted haría lo siguiente: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 21 a. Limitaría la comunicación entre el niño y los adultos de la institución b. Señalaría repetidamente las faltas del niño para que él cambie c. Permitiría que el niño no siga las normas para que no se sienta mal d. Estimularía la confianza del niño en sí mismo reforzando actitudes positivas. Lecturas recomendadas: • Organización Mundial de la Salud (2004), Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de políticas: informe compendiado. www. who.int/mental_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_ version.pdf • Introducción: ¿Qué es prevención basada en evidencia y promoción en salud mental? • Parte I: Factores de riesgo y de protección basados en evidencia • Eva Jané-Llopis, PhD. La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales Centro de la Investigación para la Prevención, Universidad de Nijmegen, Holanda. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2004, 89, pp. 67-79. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n89/ v24n1a05.pdf Referencias • Promoting children’s mental health within early years and school settings, (DfEE0121/2001), DfEE, 2001. www.education.gov.uk/publications/standard/_ arc_Welfareandbehaviour/Page1/DfEE 0121 2001 • Rutter M, (1985) Resilience in the face of adversity. Protective factors and re s i s t a n c e to psychiatric disord e r. British Journal of Psychiatry. Vol. 147, pp. 598-611 • Shucksmith J, Summerbell C, Jones S, Whittaker V (2007) Mental wellbeing of chil- dren in primary education (targeted/indicated activities), University of Teesside - a NICE National Collaborating Centre. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Men- talWellbeingChildrenReview.pdf Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 22 • Organización Mundial de la Salud (2004), Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de políticas: informe compendiado / un informe de la Organización Mundial de la Salud Dept.de Salud Mental y Abuso de Sustancias; en colaboración con el Centro de Investigación de Prevención de las Universidades de Nijmegen y Maastricht. ISBN:924159215X(NLMclasificación:WM140) www. who.int/mental_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_ version.pdf • Murray CJ, Lopez AD. (1996) The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health, (Global Burden of Disease and Injury Series, vol. I) • Hosman C, Jané-Llopis E (1999). Retos políticos 2: salud mental. En: Unión Internacional para la Promoción de Salud y Educación. La evidencia de la efectividad de la promoción de la salud: forjando la salud pública en una nueva Europa. Bruselas, ECSC-EC-EAEC: 29-41 • Mrazek PJ, Haggerty RJ, eds (1994). Reduciendo los riesgos para trastornos mentales: Fronteras para la investigación de intervención preventiva. Washington, National Academy Press. • National Healthy School Standard Promoting emotional health and wellbeing (2004). NHS, Health development agency, ISBN 1-84279-263-6. www.nice.org.uk/ niceMedia/documents/promoting_health_wellbeing.pdf • Ahmad Y, Dalrymple J, Daum M, Griffiths N, Hockridge T, Ryan E (2003), Listening to Children and Young People, Faculty of Health and Social Care/University of the West of England (0117 344 8806) • Adi Y et al (2007). Systematic review of the effectiveness of interventions to promote mental wellbeing in primary schools Report 3: Universal Approaches with focus on prevention of violence and bullying. Health Sciences Research Institute (HSRI), Warwick Medical School, University of Warwick • Opler M, Sodhi D, Zaveri D (2010) Primary psychiatric prevention in children and adolescents, Annals of Clinical Psychiatry, November 2010, Vol. 22 No. 4 • Eva Jané-Llopis, PhD. La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales Centro de la Investigación para la Prevención, Universidad de Nijmegen, Holanda. Revista de la Asociación Española Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 23 de Neuropsiquiatría, 2004, 89, pp. 67-79. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n89/ v24n1a05.pdf • Payton J, Wardlaw D, Graczyk P, Bloodworth M, Tompsett C, Weissberg (2000) Social and Emotional Learning: A framework for promoting Mental Health and Reducing • Risk Behavior in Children and Youth. Journal of School Health. Mayo, 2000. Vol 70. No.5 pp. 179-185 • Elias M, Weissberg R. Primary prevention: Educational Approaches to Enhance Social and Emotional Learning. . Journal of School Health. Mayo, 2000. Vol 70. No.5 pp. 186-190 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 24 Abordajes en el ámbito escolar para promover la salud mental de los niños, niñas y adolescentes Objetivo general • Identificar la importancia de promover el bienestar mental en el ámbito escolar, aprendiendo cómo diferentes intervenciones favorecen una buena salud emocional, psicológica y social en el niño. Objetivos específicos • Entender los diferentes niveles de intervención en la escuela dentro del modelo de promoción del bienestar mental de los niños, niñas y adolescentes. • Señalar las principales cualidades que el orientador debe desarrollar dentro de un programa de aprendizaje social y emocional para fomentar el bienestar mental de la población infantil dentro del ámbito escolar. Importancia de la implementación en la escuela Se ha demostrado un impacto positivo de intervenciones sociales y emocionales dentro del aula escolar obteniendo beneficios a nivel de las habilidades en la resolución de conflictos, en la cooperación entre pares, mejoría en el rendimiento y el desempeño académico. Es decir, si desarrollamos acciones que promuevan la participación de los estudiantes, docentes y padres de familia en temas que les interesen y motiven, mejorará la convivencia y el clima escolar. Algunos estudios han demostrado cómo escenarios caracterizadospor el respeto, las oportunidades de aprendizaje óptimas, la participación y la convivencia, contribuyen en la generación de un clima escolar y de aula positivos, siendo condiciones fundamentales para que los estudiantes aprendan y participen plenamente en las actividades de clase (Marshall, 2003; Blanco, 2005; Cohen,2006), donde los docentes, a través de sus prácticas de aula, son agentes fundamentales que participan activamente en la construcción del climas negativos o positivos para el aprendizaje, que afectan el rendimiento académico (Milicic & Arón, 2000; López et.al, 2011b). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 25 En el siguiente cuadro se exponen algunas razones adicionales para promover la salud mental en la escuela: Universales Selectivas Indicadas Razones por las cuales se debe promover la salud mental en la escuela… National Healthy School Standard Promoting emotional health and wellbeing (2004). H El primer beneficio de promover la salud mental es: estudiantes y personal más motivado y feliz en el ámbito escolar. La promoción de la salud mental contribuye directamente en tres áreas claves: a. Docencia y aprendizaje • Los estudiantes se comprometen más en el proceso de aprendizaje • Mejoría en la capacidad de concentración • Mejoría en su nivel de lectura/escritura y aritmética • Mejoría del rendimiento académico general • Mejoría en la docencia • Se logra una mayor integración de los padres y cuidadores en la vida escolar b. Asistencia y comportamiento • Los estudiantes se involucran más en la vida escolar y opinan acerca de lo que ocurre en el colegio • Alumnos con autoestima y autoconfianza más altas • Disminución del ausentismo escolar • Mejor comportamiento en clase • Menos matoneo • Menores ratas de sanciones disciplinarias y abuso de sustancias Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 26 c. En cuanto al personal que trabaja en la escuela: • Mejoría en los valores éticos y morales • Menor ausentismo laboral • Mejores niveles de reclutamiento de personal Una buena salud emocional, psicológica y social protege a los niños y adolescentes de problemas comportamentales y emocionales, de violencia y de conductas ilegales, de embarazos no deseados y del uso y el abuso de drogas y alcohol. Niveles de prevención en salud mental Como se planteó en la introducción, la prevención en salud mental es una de las herramientas fundamentales con las que cuenta el orientador escolar para realizar su labor. Por este motivo, a continuación se plantean las características que deben tener las intervenciones preventivas. Como se observa en la figura 2, se han planteado tres tipos de intervenciones preventivas, cada una con sus características propias. Indicadas Selectivas Universales • Enfocado en una población especifica. • Busca intervenir alumnos }ó familias con dificultades especificas para evitar el desarrollo de transtorno mental. • Enfocados a un grupo específico de estudiantes. • Se enfocan en intervenciones que buscan disminuir los factores de riesgo y potenciar los factores protectores de un grupo particular. • Programas dirigidos a todos los estudiantes, integrados al programa escolar. • Se enfocan en aumentar las habilidades cognitivas sociales y emocionales de los estudiantes. Figura 2. Intervenciones preventivas Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 27 Intervenciones universales Son intervenciones preventivas en salud mental para TODOS los niños, niñas y adolescentes y son el tema a tratar en la parte II del diplomado, Intervenciones Universales. Algunas medidas generales que facilitan esta labor incluyen : • Estabilidad en los grupos de clase (mínimos cambios de un año lectivo a otro). • Buena relación del docente con sus estudiantes. • Técnicas de manejo comportamental en el aula de clase implementadas por los docentes. • Desarrollo de proyectos basados en la comunidad y actividades sociales para los alumnos. • Programas que promueven la empatía como los juegos de rol que aumentan el entendimiento de los estudiantes por otros. • Intervenciones que ayudan a los estudiantes a identificar y regular sus propios sentimientos (por ejemplo: entender cómo la rabia es diferente de la tristeza). • Promover el desarrollo de actitudes y valores positivos como guía del comporta- miento. • Uso de estrategias de resolución de problemas desde un enfoque social que se practiquen dentro del aula de clase y en otros aspectos de la vida escolar. • Uso del Aprendizaje social y emocional. Aprendizaje social y emocional Dado que muchos de los factores de riesgo y los factores protectores en salud mental son comunes a diversas dificultades, una estrategia efectiva consiste en la intervención a este nivel, buscando disminuir los factores de riesgo y promover los protectores. Los programas que presentan un enfoque de Aprendizaje social y emocional proveen a los niños y adolescentes una enseñanza sistemática que busca aumentar las capacidades del alumno para reconocer y manejar sus emociones, apreciar las perspectivas de otros, establecer metas en pro de la sociedad y resolver problemas; usando una variedad de habilidades interpersonales que les Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 28 permiten manejar efectiva y éticamente dificultades propias de la edad en la que se encuentran. Las acciones basadas en Aprendizaje social y emocional además, garantizan ambientes que apoyan, refuerzan y extienden las instrucciones dadas en clase para que los niños, niñas y adolescentes puedan aplicarlas y generalizarlas en todos los aspectos de su vida fuera de la escuela, contribuyendo así al éxito académico, a un desarrollo y crecimiento sanos, a la habilidad de mantener relaciones interpersonales positivas y a la motivación para contribuir de manera significativa en la comunidad. Este tipo de habilidades en el ámbito escolar se conocen como competencias ciudadanas, las cuales son el conjunto de conocimientos, habilidades cognitivas, emocionales y comunicativas que, articulados entre sí, hacen posible que el ciudadano actúe de manera constructiva en la sociedad democrática (MEN,2003). Es decir, son las habilidades que permiten que las personas convivan pacíficamente, participen de manera constructiva y valoren las diferencias. Estos elementos se hacen fundamentales en el momento de construir acciones de prevención en salud mental, pues las competencias ciudadanas, se relacionan con habilidades como la empatía, la toma de perspectiva y la consideración de consecuencias. Para facilitar la comprensión de este tipo de habilidades, se puede realizar una división analítica en tipos de competencias ciudadanas: emocionales, cognitivas, y comunicativas. Algunos ejemplos de competencias ciudadanas que pueden ser útiles en el momento de diseñar intervenciones universales son las siguientes: Emocionales • Identificación de las emociones tanto propias como de los demás. Esta competencia le permite a la persona no sólo nombrar las emociones, sino identificar los signos corporales, niveles de intensidad y las situaciones asociadas a cada una de ellas. • Manejo de las propias emociones. • Empatía. Es la capacidad que nos permite ponernos en el lugar del otro. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 29 Cognitivas • Consideración de consecuencias. Es la habilidad de tener en cuenta los efectos que cada acción pueda tener en una situación específica. • Generación de opciones. Es la capacidad para plantear de manera creativa diferentes formas de resolver un conflicto o enfrentar una situación. • Toma de perspectiva. Es la habilidad que nos permite comprender los distintos puntos de vista que tienen otras personas sobre una situación específica. • Pensamiento crítico. Es la habilidad para cuestionar la validez de una creencia, afirmación o fuente de información desde diferentes puntos de vista. Comunicativas • Escucha activa. Esta habilidadnos permite estar atentos y comprender lo que las otras personas están tratando de decir, demostrándoles que están siendo escuchados genuinamente. • Asertividad. Es la habilidad para expresar intereses, necesidades, ideas y argumentos de manera clara, evitando hacer daño a las relaciones. Teniendo en cuenta lo anterior, al diseñar acciones universales de prevención en salud mental, se pueden utilizar metodologías que apoyen el desarrollo de competencias ciudadanas, permitiendo a la comunidad educativa practicar habilidades necesarias para construir planes de vida caracterizados por la resilencia y la ciudadanía. Viñeta ilustrativa 1 Al salir del colegio Juan, Camilo y José, tres estudiantes de séptimo grado, se encuentran a la salida de la escuela. Juan le ofrece marihuana a José: Juan: ¿Quiere? José: Mmmm… no Juan: ¿Por qué? No es la gran cosa… Camilo: (se ríe burlándose de José) ¡ay no! Este es un bebé…. Mejor ofrézcale un tetero… Juan: ¡Ay ya sé! La mamita lo regaña… parece una niña chiquita… Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 30 Camilo y Juan continúan riéndose José: (Baja la cabeza avergonzado) Sin volver a preguntar Juan le da la marihuana a José y Camilo le alcanza el encendedor Camilo: A ver “culicagao” venga le enseñamos a portarse como un hombre… José: (Prende, aspira y tose varias veces) Juan y Camilo: (Continúan burlándose de José) A partir de ese momento José, en compañía de Camilo y Juan, comienza a consumir marihuana de manera regular. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta José? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado José para solucionar este problema? • ¿Por qué cree que Juan y Camilo actúan de esta forma? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Si los niños y adolescentes no son conscientes de sus sentimientos puede ser difícil tomar decisiones razonables, controlar acciones impulsivas o comunicar lo que realmente quieren decir; por ejemplo, en la viñeta ilustrativa José probablemente tiene varios sentimientos contradictorios: (¨puede que José y Camilo le agraden y quiera que ellos lo acepten, puede sentirse inseguro e indeciso acerca de qué hacer, puede también sentir temor de meterse en problemas con sus padres y en el colegio por consumir drogas y al mismo tiempo puede sentirse intrigado y emocionado por hacer algo riesgoso y de adultos). Como educadores esperamos que el temor que siente José por las sanciones de sus padres y del colegio evite y limite esta conducta de riesgo, pero tratándose de un adolescente, la búsqueda de aceptación por sus pares y del sentido de pertenencia pueden llevarlo a tomar la decisión equivocada. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 31 Los niños y adolescentes necesitan saber decir “NO” de manera asertiva mientras mantienen relaciones sociales positivas. Necesitamos que los niños y adolescentes puedan afrontar estas y muchas otras situaciones estresantes identificando sus propios sentimientos y escogiendo la mejor estrategia de solución de problemas para cada caso en particular. Por lo anterior es necesario enseñarles una variedad de técnicas constructivas para que sean capaces de lidiar con sus sentimientos en estas situaciones. Cuando los niños y adolescentes saben cómo sortear sus sentimientos, reaccionar de manera no impulsiva al estrés y comunicarse efectivamente con otros, aumenta su posibilidad de responder de manera racional, saludable y responsable ante situaciones sociales conflictivas evitando así caer en conductas de riesgo, consumo de sustancias y acciones en contra de la ley. ¿Qué habilidades sociales y emocionales se deben enseñar? Las habilidades esenciales para lograr un buen aprendizaje emocional y social incluyen: • Comunicación efectiva. • Habilidad para trabajar y cooperar con otros. • Auto control emocional y expresión apropiada. • Empatía y posibilidad de ver las situaciones desde diferentes perspectivas. • Optimismo, humor y autoconocimiento (incluyendo fortalezas y debilidades). • Habilidad para planear y establecer metas. • Solución de problemas y resolución de conflictos de manera racional y no violenta. • Adoptar una ideología basada en un enfoque de “aprendiendo a aprender” que se aplique a todas las áreas se la vida. El aprendizaje social y emocional busca prevenir el consumo de alcohol, tabaco y drogas, disminuir los comportamientos violentos, la sexualidad prematura o irresponsable, el ausentismo escolar y otros problemas de conducta que obstaculizan la educación. Las habilidades sociales y emocionales son fundamentales para construir y mantener Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 32 el aprendizaje necesario para el éxito académico, un aula de clase segura y civilizada y una comunidad inclusiva. Para ayudar a los estudiantes a volverse más conscientes, cuidadosos y responsables es prioritaria la intervención a nivel escolar por parte de orientadores y educadores. Es por esto que en Europa y Estados Unidos se han evaluado múltiples intervenciones de aprendizaje social y emocional que han demostrado ser efectivas. Para que un programa sea efectivo no sólo se deben enseñar las habilidades antes descritas sino que también deben crearse ambientes en los cuales estas habilidades puedan reforzarse y generalizarse. Además, es esencial que exista una continuidad en el programa y un plan de remisión (a un especialista en salud mental) en caso de requerirse. El aprendizaje social y emocional se enfoca en cuatro dominios claves N: • Habilidades de vida y competen- cias sociales. • Promoción de la salud y habilidades en prevención de comportamientos proble- ma. • Estrategias de afrontamiento, resolución de conflictos y apoyo social para perio- dos de transición y crisis. • Servicio social positivo y cooperativo. Intervenciones selectivas Como vimos, las intervenciones preventivas selectivas están dirigidas a individuos o grupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es mayor que Competencia Certidumbre Cuidado 4 Cs del Aprendizaje social y emocionaldo Figura 3. Las CUATRO habilidades que debe garantizar el orientador N Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 33 el de la población general. Los programas a nivel selectivo buscan intervenir factores de riesgo, circunstancias psicosociales especiales o dificultades leves, al tiempo que buscan crear nuevos factores protectores y fortalecer los ya existentes. Viñeta ilustrativa 2 Claudia tiene 8 años y actualmente cursa segundo de primaria; vive con su madre y tres medio- hermanos mayores. Su padre dejó el hogar cuando Claudia tenía 5 años a causa de discusiones y abuso físico constantes hacia la madre que se asociaban a un consumo frecuente de alcohol por parte del padre. Hace tres meses la madre inicia una nueva relación de convivencia por lo que Claudia y sus hermanos se trasladan a casa de su nuevo padrastro, la cual se encuentra muy alejada del colegio. En este nuevo hogar, Claudia debe compartir su cama con una de sus hermanas y la habitación con sus otros dos hermanos y con dos niños más (hijos del padrastro). Claudia siempre ha tenido dificultades en relacionarse con los otros niños de su clase, sin embargo desde hace varias semanas reacciona de manera violenta ante cualquier comentario o pregunta de sus compañeros, inicia peleas, no obedece a su profesor y falta con mucha frecuencia a clases. Cuando se realizan intervenciones selectivas, es necesario entender las necesidades particulares de los niños y adolescentes, algunas preguntas que pueden ayudar a analizar el caso y a formular la intervención más útil incluyen: ¿Qué tipo de problemas están presentando los estudiantes? Las dificultades emocionales y de comportamiento que experimentan muchos niños y adolescentes pueden ser interpretadas,en algunas ocasiones como conductas inapropiadas y disruptivas derivadas de la indisciplina; sin embargo, si se presta especial atención al comportamiento de los alumnos, es posible comprender las causas de este comportamiento y desarrollar formas apropiadas de apoyo. ¿Cuál es el impacto del problema? Para desarrollar una estrategia de apoyo adecuada es importante considerar qué tanto estrés le está causando un problema particular a los niños y a su entorno. Es fundamental identificar las dificultades que produzcan un mayor impacto en el aula Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 34 de clase, en los alumnos y aquellas que prevalezcan a través del tiempo para así diseñar una estrategia de intervención que aborde una problemática relevante. ¿Qué factores han iniciado y mantenido el problema? Es muy importante reflexionar acerca de las posibles causas de las dificultades en los niños para buscar posibles soluciones en el origen de la dificultad, bien sea en el colegio, el hogar, el niño o adolescente, o la comunidad. ¿Qué fortalezas existen para trabajar en el problema? Todos los niños y sus familias cuentan con fortalezas, las cuales pueden usarse como parte de la solución del problema. Por ejemplo, en el caso de Claudia (ver viñeta ilustrativa 2), el presentar un comportamiento desafiante en el colegio, iniciar peleas y reaccionar de forma violenta con compañeros, implica una energía motora que se canaliza hacia la agresión; si se trabaja en reconocer estas emociones y en darle un espacio donde pueda poner sus sentimientos en palabras e identificar su origen, se puede lograr que toda esta energía se recanalice hacia un objetivo más adaptativo y pueda ser usada para mostrar determinación al enfrentar la adversidad. ¿Existe una perspectiva más amplia? Muchos padres y profesionales (profesores, orientadores, profesionales en salud) definen los problemas de los niños de manera diferente, dependiendo de su bagaje académico y sociocultural; es muy importante siempre mantener la mente abierta a otros abordajes del problema para poder trabajar en equipo desde diferentes perspectivas. Además, es fundamental comprender la visión del problema que tienen los niños, los profesores y sus familia para poder entender por qué reaccionan de determinada manera, en cada una de estas áreas, a la problemática actual y cómo se podrían intervenir estas reacciones. Intervenciones indicadas Este tipo de intervención va dirigida a niños y adolescentes con alto riesgo de presentar un problema mental o con signos y síntomas leves que no alcanzan a constituir un diagnóstico de enfermedad, pero que sí muestran la necesidad de intervención urgente para prevenir su desarrollo o disminuir su severidad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 35 Viñeta ilustrativa 3 Martin tiene diez años, cursa cuarto de primaria, vive con ambos padres y una hermana de 5 años. Desde el inicio de su vida escolar Martin se ha mostrado como un niño retraído, tímido y muy callado. Además sus profesores dicen que en clase se torna muy ansioso, evita a toda costa realizar actividades en grupo, exponer un tema ante la clase o pasar al tablero; y cuando es obligado a ello le tiemblan las piernas y la voz, se ruboriza y no puede exponer sus ideas con claridad; sin embargo se desempeña muy bien en trabajos, tareas y exámenes individuales. En ciencias naturales los alumnos de cuarto grado están encargados de “La feria de la ciencia”; proyecto en el cual deben trabajar en grupo y exponer sus logros ante sus compañeros, otros alumnos, profesores y padres de familia. Martin se niega a participar en el proyecto (del cual depende la aprobación anual de esta materia) por lo que su profesor preocupado por el futuro académico de su alumno comenta el caso con usted El caso de Martin nos ilustra un problema individual en el aula de clases que necesita de una intervención más especializada y multidisciplinaria. Hasta el momento es evidente que Martin presenta síntomas de ansiedad importantes al ser expuesto a hablar en público por lo que evita a toda costa esta situación. En el caso de las intervenciones indicadas, es fundamental profundizar en el entendimiento del problema realizando una primera valoración al alumno en la cual se pueda determinar el tiempo de evolución del problema, los pensamientos, sentimientos y acciones que acompañan la problemática, si existen o no otras áreas que se encuentran afectadas y todos los detalles que nos puedan aclarar el caso. Posteriormente puede ser necesario realizar una entrevista con los padres para determinar el comportamiento de niño o adolescente en casa, si ha presentado cambios últimamente en su comportamiento, si se relaciona bien con familiares y amigos fuera del área escolar, si comenta sus dificultades en casa con sus padres, si tiene problemas para conciliar el sueño o con su alimentación etcétera. Además, esta reunión puede ser útil para identificar el funcionamiento familiar y determinar si existe o no una red de apoyo externa. Una vez realizada la evaluación y con un mayor entendimiento del caso particular, se puede proceder a identificar los factores de riesgo y de protección que son Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 36 modificables y por ende sujetos a intervención. Algunas estrategias variarán según el tipo de problemáticas (ver siguientes capítulos) sin embargo, existen lineamientos generales que pueden ser aplicados en todas las intervenciones indicadas: • Implementar ciertas medidas en el aula de clase que provean un ambiente seguro y de apoyo al alumno. Trabajo multidisciplinario con otros profesionales fuera y dentro del colegio: • Docentes: puede ser necesario, según la dificultad, un poco de apoyo individual por parte de los profesores para evitar que el problema afecte el rendimiento académico. • Orientador: en este tipo de intervención suelen ser necesarias sesiones semanales individuales con el niño o adolescente donde se trabajen los factores de riesgo y de protección asociados al problema; además de brindarle al alumno un espacio personal en el que pueda poner en palabras sus sentimientos y pensamientos, identificarlos, aprender a conocer las reacciones que se derivan de estos sentimientos y pensamientos; y finalmente buscar una estrategia diferente para lidiar con esta situación. • Especialista en salud mental (remisión a psicólogo clínico o psiquiatra infantil): en algunos casos es necesaria la intervención de un especialista clínico en salud mental para realizar psicoterapia y establecer la necesidad, o no, de medicamentos. • Remisión a otros especialistas: según el caso, puede ser necesaria la intervención de terapeutas físicos, ocupacionales o de lenguaje, de trabajadores sociales ó de algún otro especialista médico. • Intervención familiar: en ciertas situaciones puede ser útil la intervención en el núcleo familiar, bien sea por el orientador, un trabajador social o por un terapeuta especializado en familia. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 37 Lecturas recomendadas 1. Organización Mundial de la Salud (2004), Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de políticas: informe compendiado. www.who. int/mental_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_version.pdf • Introducción: ¿Qué es prevención basada en evidencia y promoción en salud mental? • Parte I: Factores de riesgo y de protección basados en evidencia. 2. Eva Jané-Llopis, PhD. La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales. Centro de la Investigación para la prevención, Universidad de Nijmegen, Holanda. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2004, 89, pp. 67-79. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n89/v24n1a05.pdf Referencias A. Promoting children’s mental health within early years and school settings, (DfEE0121/2001), DfEE, 2001. www.education.gov.uk/publications/standard/_arc_Welfareandbehaviour/Page1/DfEE 0121 2001 B. Rutter M, (1985) Resilience in the face of adversity. Protective factors and re s i s t a n c e to psychiatric disord e r. British Journal of Psychiatry. Vol. 147, pp. 598-611. C. Shucksmith J, Summerbell C, Jones S, Whittaker V (2007) Mental wellbeing of children in primary education (targeted/indicated activities), University of Teesside - a NICE National Collaborating Centre. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ MentalWellbeingChildrenReview.pdf D. Organización Mundial de la Salud (2004), Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de políticas: informe compendiado / un informe de la Organización Mundial de la Salud Dept.de Salud Mental y Abuso de Sustancias; Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 38 en colaboración con el Centro de Investigación de Prevención de las Universidades de Nijmegen y Maastricht. ISBN:924159215X(NLMclasificación:WM140) www.who.int/ mental_health/evidence/Prevention_of_mental_disorders_spanish_version.pdf E. Murray CJ, Lopez AD. (1996) The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health, (Global Burden of Disease and Injury Series, vol. I). F. Hosman C, Jané-Llopis E (1999). Retos políticos 2: salud mental. En: Unión Internacional para la Promoción de Salud y Educación. La evidencia de la efectividad de la promoción de la salud: forjando la salud pública en una nueva Europa. Bruselas, ECSC-EC-EAEC: 29-41. G. Mrazek PJ, Haggerty RJ, eds (1994). Reduciendo los riesgos para trastornos mentales: Fronteras para la investigación de intervención preventiva. Washington, National Academy Press. H. National Healthy School Standard Promoting emotional health and wellbeing (2004). NHS, Health development agency, ISBN 1-84279-263-6. www.nice.org.uk/niceMedia/ documents/promoting_health_wellbeing.pdf I. Ahmad Y, Dalrymple J, Daum M, Griffiths N, Hockridge T, Ryan E (2003), Listening to Children and Young People, Faculty of Health and Social Care/University of the West of England (0117 344 8806). J. Adi Y et al (2007). Systematic review of the effectiveness of interventions to promote mental wellbeing in primary schools Report 3: Universal Approaches with focus on prevention of violence and bullying. Health Sciences Research Institute (HSRI), Warwick Medical School, University of Warwick. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 39 K. Opler M, Sodhi D, Zaveri D (2010) Primary psychiatric prevention in children and adolescents, Annals of Clinical Psychiatry, November 2010, Vol. 22 No. 4. L. Eva Jané-Llopis, PhD. La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales Centro de la Investigación para la Prevención, Universidad de Nijmegen, Holanda. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2004, 89, pp. 67-79. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n89/v24n1a05.pdf M. Payton J, Wardlaw D, Graczyk P, Bloodworth M, Tompsett C, Weissberg (2000) Social and Emotional Learning: A framework for promoting Mental Health and Reducing Risk Behavior in Children and Youth. Journal of School Health. Mayo, 2000. Vol 70. No.5 pp. 179-185. N. Elias M, Weissberg R. Primary prevention: Educational Approaches to Enhance Social and Emotional Learning. . Journal of School Health. Mayo, 2000. Vol 70. No.5 pp. 186-190. Capítulo 2 Actividades universales Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 41 2. Actividades universales Objetivo general • Identificar diversas intervenciones que promuevan la salud física y mental de los estudiantes, encaminados a un sano desarrollo. Objetivos específicos • Entender la importancia y diferentes formas de implementar la actividad física para favorecer el bienestar mental de los niños, niñas y adolescentes. • Entender la importancia y diferentes formas de implementar una dieta balanceada para favorecer el bienestar mental de los niños, niñas y adolescentes. • Entender la importancia y diferentes formas de implementar otras actividades lúdicas y evitar el consumo de cigarrillo para favorecer el bienestar mental de los niños, niñas y adolescentes. Cuando los niños ingresan a la escuela van a aprender capacidades intelectuales y sociales en un grupo etario similar al suyo, éstas van a moldear su forma de ser, de comportarse y las actitudes que tengan hacia ellos mismos, las otras personas, la familia, el trabajo y la comunidad. Por esto es importante que en la escuela existan actividades que promuevan el desarrollo saludable de las capacidades individuales más allá del ámbito académico. Una buena salud emocional, social y psicológica protege a los niños de problemas comportamentales, violencia, embarazos en la adolescencia, el uso de alcohol y sustancias psicoactivas. Por lo tanto es importante el aprendizaje de herramientas que promuevan el optimismo, el autocontrol, la autoeficacia y el afrontamiento activo y, que las actividades que lo permitan sean prioridad en cada institución. ¿Qué hacer? Proveer el desarrollo de un alta autoestima a través de un ambiente en el que se alienten los comportamientos positivos, las relaciones interpersonales seguras, en las que haya participación activa de los individuos, en la que todos puedan encontrar Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 42 oportunidades de interacción y a su vez que estas generen una sensación de bienestar. Para alcanzar estos objetivos se proponen varias intervenciones como: • Realice proyectos que le permitan a los estudiantes discutir y buscar soluciones a las situaciones cotidianas y/o problemas que ellos consideren pertinentes. Tener en cada salón dos cajas de sugerencias: • Una para “preguntas anónimas” en la que los estudiantes puedan preguntar sobre los temas que les interesan para que estos sean luego abordados en actividades grupales. • Otra para “te pillé” en la que los estudiantes ponen comentarios positivos sobre las actividades de sus compañeros y estos se pegan en el tablero del salón. • Realice actividades que les permitan a los jóvenes planear sus vidas a mediano y largo plazo • Promueva las buenas relaciones interpersonales y la identificación con los profe- sores. • Propicie que las actividades artísticas y culturales promuevan estilos de vida salu- dables. • Forme grupos en los que un estudiante mayor sirva como mentor y que le permita a otros desarrollar diferentes habilidades, por ejemplo en actividades extracurri- culares. • Use el juego como herramienta de trabajo. • Trabaje con personas de la comunidad para desarrollar proyectos en los que los estudiantes exploren las situaciones cotidianas. • Promueva el respeto y la importancia de la religiosidad, los valores éticos y los morales. Viñeta ilustrativa Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 43 Promueva la actividad física regular: • La actividad física mejora la flexibilidad, fortaleza muscular, la salud y el bienestar emocional. Se debe recomendar realizar actividades de intensidad moderada a vigorosa por lo menos durante 120 minutos a la semana, dividido mínimo en dos días. • Involucre a los jóvenes al momento de planear las actividades físicas. • Hable y pregunte a aquellos que realizan pocas actividades y entienda cuáles son las limitantes para realizarlas y basados en estas poder buscar una solución. • Anime y promueva el realizar actividades físicas saludables como caminar y mon- tar bicicleta. • Enfatice en la participación y en pasarla bien durante la actividad, más que en la evaluación del desempeño. • La idea es convertir el ejercicio en un há- bito. Alimentación saludable Comer saludable hace a las personas verse y sentirse bien; ayuda a mantener unpeso corporal sano, un estado de ánimo positivo, conserva la energía durante el día y promueve un crecimiento y desarrollo adecuado. Por lo tanto siempre se recomienda una alimentación balanceada según los alimentos disponibles en cada comunidad. • Las frutas y los vegetales tienen muchos y diversos nutrientes, ayudan a controlar el peso y deben constituir la mitad de los alimentos ingeridos. • Los cereales, el pan, la pasta y el arroz contienen carbohidratos que son fuente de energía. • Las carnes rojas, el pollo, el huevo y la comida de mar son fuente de proteína. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 44 • Las legumbres, los granos y las nueces (como el maní o las almendras) son fuente de proteína vegetal. • Los lácteos contienen calcio, que es importante para el desarrollo de los huesos, los dientes y el cerebro. • Los azúcares, son fuente de carbohidratos, se deben consumir en pequeñas cantidades. • El agua se debe consumir varios vasos al día. ¿Cómo hacerlo? Promueva una dieta saludable de la siguiente manera: • Empiece añadiendo una fruta al día en la dieta. • Promueva el consumo de frutas frescas en vez de jugos. • Pida a sus estudiantes que tomen 2 o más vasos de agua al día. • Proponga el consumo de alimentos bajos en grasa y la preparación de comidas con un uso menor de grasas. • Haga énfasis en la necesidad de comer un desayuno saludable. • Proponga a los estudiantes que consuman porciones más pequeñas y más des- pacio. • Es ideal que se cuente con 5 momentos en la alimentación diaria; 3 comidas prin- cipales (desayuno, almuerzo, cena) y 2 refrigerios (medias nueves y onces). • Proponga la reducción en las comidas dulces y bebidas azucaradas. Prevenga el consumo de cigarrillo: Transmita mensajes que desencadenen una reacción negativa acerca del consumo de cigarrillo, describa el tabaco como una sustancia mortal con múltiples consecuencias negativas para la salud, use testimonios de personas que alienten a los jóvenes a no consumir, enseñe como decir NO al ofrecimiento de cigarrillos. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 45 Estos mensajes deben ser repetidos regularmente para mantener la atención. Las intervenciones acá propuestas son un marco general para desarrollar actividades tanto individuales como grupales, teniendo en cuenta que hay que fijarse en las preferencias de cada niño y adolescente al momento de escoger cómo llevar acabo alguna de estas. La prevención de matoneo, la educación sexual, la prevención del consumo de drogas, son temas de muchísima importancia dentro del contexto escolar y deben ser igualmente abordadas de manera universal en este espacio, por esta razón se presentan de manera independiente por capítulos a lo largo de este documento. Preguntas Si usted como orientador decide realizar una intervención universal dentro de su institución para mejorar los hábitos alimentarios de los niños, lo haría de la siguiente manera: • Promovería y explicaría la importancia del consumo de frutas, verduras, carbohidratos y agua y en menor cantidad de grasas proteínas y lácteos, implementando cambios como aumento en el consumo de frutas al día. • Evitaría el consumo de agua y favorecería el consumo de otras bebidas como jugos procesados, gaseosas y jugos. • Enfocaría todos los cambios en el almuerzo porque es la comida principal • Favorecería el consumo de alimentos menos grasosos más veces al día (idealmente 5 veces). Si como orientador decide aumentar las actividades físicas durante las jornadas de su escuela buscando un mayor bienestar emocional, estas actividades deberían tener la siguiente característica: • Buscar un alto rendimiento deportivo en el estudiante. • Fomentar la participación y la diversión. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 46 • Desmeritar otras actividades físicas ineficientes como montar en bicicleta o cami- nar a la casa. • Forzar a los que no las realizan a realizarlas por medio de castigos. Lecturas recomendadas • Promover la Salud en la Escuela. De la Evidencia a la Acción. Disponible en: http:// www.iuhpe.org/uploaded/Activities/Scientific_Affairs/CDC/School%20Health/ PHiS_EaA_ES-WEB.pdf 8 enere 2012. • Estrategia 5 Pasos para la Salud Escolar. http://formacioncontinuaedomex.files. wordpress.com/2012/07/cbfcms-5-pasos-para-la-salud-escolar.pdf 8 de enero de 2012. Referencias • Harris JR. The Nurture Assumption Why Children Turn Out the Way They Do. FREE PRESS.2009 • Elias MJ, Weissber RP. Primary Prevention: Educational Approaches to Enhance Social and Emotional Learning. Journal of School Health. 2000; 70(5): 186-171. • Gómez-Bustamante E, Cogollo Z. Factores predictores relacionados con el bienestar general en adolescentes estudiantes de Cartagena, Colombia. Rev. salud pública. 212; 12 (1): 61-70 • Lee TY, Lok DPP. Bonding as a Positive Youth Development Construct: A Conceptual Review. The Scientific World Journal. 2012; 2012:481471. doi: 10.1100/2012/48147 • Tacker KA, Dobie SD. MasterMind: Empower Yourself With Mental Health. A Program for Adolescents. Journal of School Health. 2008; 78 (1):54-57. • Rutter M. Resilience as a dynamic concept. Development and psychopathology, 2012; 24: 335-344 • Lee TY, Cheung CK, Kwong WM. Resilience as a Positive Youth Development Construct: A Conceptual Review. The Scientific World Journal 2012. 2012: 390450, doi:10.1100/2012/390450 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 47 • Promoting Emotional Health and Wellbeing . Healthy Schools. http://www.nice. org.uk:80/niceMedia/documents/promoting_health_wellbeing.pdf 29 dic 2012. • Promoting children’s social and emotional wellbeing in primary • Education. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. http://www. nice.org.uk/nicemedia/live/11948/40117/40117.pdf 29 dic 2012. • Eating well for young people. Healthy Ealing. Women’s and Children’s Health Network’. http://www.cyh.com/HealthTopics/HealthTopicDetails. aspx?p=243&np=292&id=2162 • Preventing the uptake of smoking by children and young people. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. http://guidance.nice.org.uk/PH14/ QuickRefGuide/pdf/English 29 de dic 2012. • Promoting physical activity for children and young people. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence .http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/11773/42885/42885.PDF. • Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación. http://www. nutricion.org/recursos_y_utilidades/rueda_alimentos.htm Capítulo 3 Conductas problema Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 49 Rendimiento escolar Aprendizaje Objetivo general • Reconocer las características de los problemas de aprendizaje más frecuentes y plantear intervenciones específicas que se puedan implementar en las instituciones educativas para promover un mejor desarrollo de los niños y niñas. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones usuales de los trastornos de lectura, escritura y cálculo. • Aprender diferentes actividades que refuerzan los procesos de lectura, escritura y cálculo, y cómo implementarlos en el ámbito escolar. • Reconocer cuándo debe referirse un niño si se identifica algún problema de aprendizaje. Viñeta ilustrativa Anita tiene 8 años, ha tenido algunos problemas académicos, no pone atención en las clases y es un poco indisciplinada. Para su nota final Anita debe leer un libro y hacer un resumen. Si no lo hace reprueba. Tiene una semana para hacerlo, es la primera vez que tiene que hacer una tarea así. Se empieza a sentir extraña. Lee pero no entiende, y así lo hace durante varios minutos con las dos primeras hojas. Se aburre, se siente frustrada y no quiere leer más, entonces se va a dormir. Al día siguiente en laescuela, sus compañeritas de clase empiezan a comentar las primeras páginas del libro que habían leído la noche anterior. Entonces Anita guarda esas ideas en su mente para empezar a escribir su resumen, y así lo hace. Ella intenta leer pero nota que es más fácil entender las ideas cuando las escucha que cuando las lee, esta vez quiere hacer las cosas bien. Le comenta a su mamá pero ella le exige leer el libro. No la deja salir hasta que termine su trabajo. Anita no logra hacer un buen resumen y reprueba. Pero le cuenta a su profesora los motivos por los que no hizo un buen trabajo, ella trata de entenderla y quiere ayudarla. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 50 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Anita? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Definición y características Los problemas de aprendizaje son un grupo de trastornos caracterizados por la dificultad del niño para adquirir, recuperar y utilizar la información de manera adecuada. Por lo general se manifiestan como una falta de adquisición de lectura, escritura o habilidades matemáticas en niños, de quienes se esperarían dichas adquisiciones según su edad y nivel educativo. Factores de riesgo • Antecedentes de problemas de aprendizaje en la familia. • Desnutrición y ambientes en los que no se permita al niño explorar, jugar, expresiones de afecto o el contacto físico. • Dificultades durante el embarazo o el parto. • Problemas emocionales o algunas enfermedades médicas. Manifestaciones • Discapacidad específica de lectura (dislexia): se caracteriza por la dificultad para aprender a leer, a pesar de tener la capacidad intelectual de hacerlo, conservando la comprensión adecuada de las intrucciones verbales. Se hace evidente en la lectura y en la escritura; pueden cometer errores como confundir la “p” con la “b”, la “u” con la “n”, la “d” con la “b”, alterar el orden de las letras o los números, insertar letras que no corresponden etcétera. por lo tanto pueden cometer errores al escribir, Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 51 por ejemplo escribiendo: “ayer comí manzanas” como “ay ercomí mansanaz”, “me gusta estudiar” como “me gustpa estubiar”, “puedo” como “buedo”, “31” como “13”, entre otros. • Retraso lector general. Lectura errónea de las palabras y problemas de comprensión de la información escrita y verbal. • Hiperlexia: Una buena lectura pero una errónea comprensión de lo que se lee. • Disgrafía. Dificultad en la forma o en el contenido de la escritura. Al escribir puede haber una postura inadecuada, el soporte incorrecto y mala prensión del lápiz con una velocidad lenta o rápida al escribir. Las letras pueden ser de gran tamaño, inclinadas, deformes, con espacios excesivos entre ellas o apiñadas, con textos de difícil comprensión. • Disortografía: Dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico de la ortografía, generalmente se asocia a los trastornos de lectura. • Trastorno del cálculo (Discalculia). Trastorno caracterizado por una alteración específica de la capacidad de aprendizaje de la aritmética. El trastorno afecta el aprendizaje de los conocimientos aritméticos básicos (suma, resta, multiplicación y división). Intervenciones Trastornos de la lectura. Los niños con discapacidad para la lectura pueden requerir asistencia adicional. La intervención depende de la edad del niño o la niña y sus circunstancias. Las estrategias para los niños en edad preescolar se centran en la promoción de la alfabetización temprana (ver más adelante). Las estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero que están atrasados en comparación con sus compañeros de clase, se centran en la rehabilitación de los problemas subyacentes en el procesamiento fonológico. Las estrategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero que están muy por detrás de sus compañeros de clase o que tienen patrones desordenados en la adquisición de habilidades de lectura, incluyen actividades multidisciplinarias tanto en el colegio como a través de la remisión del sistema de salud. Los programas efectivos de intervención proporcionan a los niños una instrucción sistemática en cinco áreas críticas: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 52 • La conciencia fonémica. La habilidad de enfocar y manipular fonemas (las unidades más pequeñas del lenguaje hablado) de las palabras habladas. Por ejemplo: identificar con una palmada cada sílaba de la palabra canasta: ca-nas-ta. • Fonética. Conocimiento de las relaciones entre las letras y los sonidos y la correspondencia grafía-sonido, que permite decodificación con fluidez fonológica. Por ejemplo, el conocimiento que la H es “muda” a menos de que vaya precedida de una C, en cuyo caso suena como [sh]. • Fluidez. Capacidad de leer oralmente con precisión, velocidad y expresión. • Vocabulario: Almacenamiento de los significados de las palabras. • Comprensión: Capacidad de extraer la información contenida en el texto durante la lectura (capacidad de construir el significado de las palabras reconocidas). Intervencion individual, grupal y familiar Promoción de la alfabetización temprana. Las habilidades de alfabetización temprana se deben centrar en estimular en los niños: • El conocimiento de los nombres y los sonidos asociados con las letras (el conocimiento del alfabeto). • La capacidad para detectar los aspectos auditivos del lenguaje hablado independientes del significado (conciencia fonológica). • El reconocimiento y nombramiento automático de letras y dígitos. • El reconocimiento y nombramiento automático de objetos y colores. • La capacidad para escribir el nombre propio. • La capacidad para recordar información oral durante un corto período de tiempo (memoria fonológica). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 53 • Código de intervenciones centradas. Busca enseñar a los niños la relación entre las letras escritas y los sonidos de las palabras. Casi todas las intervenciones basadas en código enfatizan en la conciencia fonológica, ya sea de forma aislada o en combinación con otro código, centrada en la instrucción. • Mejora de lenguaje. Son esfuerzos destinados a mejorar el desarrollo del lenguaje en niños pequeños. Estas intervenciones buscan mejorar el lenguaje expresivo y receptivo, la conciencia fonológica y la inteligencia verbal. Por ejemplo, pedirle al niño que identifique la sílaba faltante en varias palabras: cande__bro, ca__nante, compu__dor. • Lectura compartida. Implica la lectura de uno-a-uno con los niños con diferentes grados de interacción niño-lector. Esta parece mejorar las habilidades de lenguaje oral, sobre todo cuando se lleva a cabo con frecuencia y se realiza de forma interactiva. • Programa padre en casa. Son intervenciones a través de la cual el padre promueve la alfabetización en el hogar, por lo general a través de la lectura compartida entre padres e hijos. Rehabilitación de los problemas subyacentes en el procesamiento fonológico En lectores principiantes, las intervenciones se centran en la rehabilitación de las habilidades de lectura. Las habilidades básicas (es decir, la conciencia fonémica, fonética) se desarrollan en los primeros años escolares, el vocabulario y la comprensión conforme la escolarización progresa. • La conciencia fonológica. Se recomienda instrucción en conciencia fonémica como el foco principal de la rehabilitación para niños con dificultades o discapacidad de lectura. Ayuda a los niños a entender que las letras se usan para representar sonidos específicos. En cuanto al desarrollo de estrategias para una adecuada lectura, se sugiere la instrucción en conciencia fonémica que incluye la prácticade: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 54 • Fonemas aislados (“Dime el primer sonido de ‘pasta’”). • Fonema de identidad (“Dime el sonido que es el mismo en “binóculos”, “bus” y “bicicleta”. • Categorización de fonemas (“¿Qué palabra no pertenece este grupo?: “pez”, “pan”, “alfombra”). • Mezcla de fonemas (“¿Qué palabra es e / s / c /u / e / l /a?” [Escuela]). • Segmentación de fonemas (“¿Cuántos sonidos hay en la palabra “buque”). • Supresión de fonemas (“¿Cómo suena “ sonrisa “sin la / s /?”). Los elementos eficaces de las intervenciones en conciencia fonológica incluyen: • Enseñar a los niños a manipular fonemas con letras, lo que permite a los niños aplicar estas habilidades para la lectura y la escritura. • Enfoque de la instrucción en uno o dos tipos de manipulación de fonemas. • Enseñar a los niños en pequeños grupos. • Proporcionar instrucciones sistemáticas y enseñar a aplicar las habilidades de reconocimiento de fonemas en las tareas de lectura y escritura. • Un enfoque multisensorial (por ejemplo, pidiendo a los niños que escriban letras en el aire, trazar letras en el papel, etcétera). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 55 Viñeta ilustrativa En el caso de Anita, estas intervenciones son las más recomendadas. Como orientador usted citó a la madre de Anita y le explicó cómo la niña presenta dificultades para comprender el lenguaje escrito y recomendó a la madre algunos de los ejercicios mencionados para trabajar en casa, además, mientras que Anita adquiere mejores habilidades, sugirió a la madre colaborarle leyéndole en voz alta. Además le explicó la necesidad de consultar al sistema de salud para que Anita tenga acceso a una ayuda por parte de un terapeuta de lenguaje. A nivel del aula escolar usted comentó a los profesores de Anita lo que le está ocurriendo para que sea tenido en cuenta a la hora de asignarle tareas o trabajos y seguir su progreso. Adicionalmente recomendó como estrategia el Compañero-Guía, es decir la ayuda y acompañamiento de uno de los compañeros de clase para que apoye a Anita en los procesos comprensivos durante las clases y trabajos en grupo. En la próxima entrega de boletines usted se encuentra con la mamá de Anita quien le manifiesta su felicidad por los resultados y mejoría obtenida en las notas de este periodo académico. Continúa en terapia de lenguaje, pero ha tenido grandes avances. Trastornos de la escritura. La instrucción de la escritura es impartida de manera directa a través de la repetición y la práctica. Letras visualmente similares (“b” y “d”, “v” y “u”), con cambios de dirección (“z” y “s”), y letras poco frecuentes (“q” y “w”) suelen aprenderse más tarde a diferencia de otros conceptos. Por lo anterior la intervención principal de los inconvenientes para escribir se basa en desarrollar las habilidades básicas que permitan una comunicación a través de la palabra escrita. El manejo de estos trastornos debe profundizar en la precisión de la escritura, la fluidez de la misma, la elaboración de conciencia fonológica y fonética (para ayudar con la ortografía), las convenciones del lenguaje (ortografía y gramática), y la composición. Trastornos del a cálculo. La instrucción para los niños con discapacidad en el área matemática debe incluir la enseñanza de sentido numérico (representación mental de la cantidad), el desarrollo de la habilidad de contar, el establecimiento del vocabulario matemático (el entender los símbolos aritméticos), habilidades de cálculo, la organización y planificación. Las estrategias generales de enseñanza deben incluir: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 56 • Instrucción guiada de ejercicios matemáticos. • Expresar los pasos en voz alta. (Pensar en voz alta la estrategia matemática). • Corrección de errores y retroalimentación inmediata. • Instrucción en grupos pequeños. • Medición periódica de los avances. Cuándo referir Todo niño o niña en quien se sospeche un trastorno del aprendizaje debe ser referido para valoración por personal capacitado en diagnosticar inconvenientes en el aprendizaje. Se deben seguir los conductos regulares establecidos por la institución para este fin, contando con el equipo multidisciplinario requerido. Sugerencias a los docentes en el aula de clase El manejo del estudiante con dificultades de aprendizaje comienza con una enseñanza de calidad, incluso antes de que se identifiquen los inconvenientes en el aprendizaje. La enseñanza de calidad contiene ciertas prácticas docentes, incluyendo un espacio de aprendizaje a través del tiempo, la combinación de descripciones verbales y gráficas, la conexión y la integración de representaciones abstractas y concretas de los conceptos, valorando a los estudiantes para verificar el aprendizaje, colaborando con la distribución del tiempo, haciendo preguntas para generar una mayor conciencia sobre el tema, y el uso de ejercicios de resolución de problemas. La estrategia de asignar un Compañero-Guía con quien el estudiante pueda estar y quien le pueda mostrar o hablar sobre su punto de vista o su manera de resolver problemas en diversas actividades, teniendo en cuenta que no es responsabilidad del él enseñar al estudiante. Es fundamental recomendarle a los docentes que tengan en cuenta que no todos los niños son iguales y que es necesario respetar los ritmos y las modalidades individuales de aprendizaje cuando estas se encuentran dentro de un rango de normalidad. Algunos niños pueden requerir de mayor tiempo y dedicación individual para lograr adquirir las destrezas de lecto-escritura y cálculo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 57 Preguntas Cómo se define un problema de aprendizaje: a. Es la incapacidad del niño o niña de aprender a hablar, leer, escribir y de realizar operaciones matemáticas, cuando tiene una discapacidad intelectual. b.Es la dificultad de aprender alguna habilidad escolar en un niño o niña deprimido. c.Es la dificultad de un niño o niña de aprender a hablar, leer, escribir y/o de realizar operaciones matemáticas, cuando tiene la capacidad para hacerlo. d.Es siembre que un niño tiene dificultades para aprender. Uno de los docentes le refiere que hay un niño en su clase con problemas en lectura (dislexia) y le pregunta sobre la conducta a seguir en este caso: a. Le recomienda hablar con los padres para realizar actividades de lectura compartida y acompañamiento en casa. b. Le explica la necesidad de referir al niño para valoración especializada. c. Le recomienda la asignación de un Compañero-guía durante las actividades escolares. d. Todas las anteriores. e. Ninguna de las anteriores. Lecturas recomendadas • CESIP (Centro de Estudios Sociales y Publicaciones). Dificultades de Aprendizaje. Proniño. Lima, Perú 2006. Disponible en http://www.cesip.org.pe/sites/default/ files/27dificultades_de_aprendizaje.pdf Febrero 10 de 2013 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 58 Referencias • Keogh BK. A matrix of decision points in the measurement of learning disabilities. In: rames of Reference for the Assessment of Learning Disabilities, Lyon GR (Ed), Paul H. Brooks Publishing Co, Baltimore 1994. p.15. • Snowling MJ, Gallagher A, Frith U. Family risk of dyslexia is continuous: individual differences in the precursors of reading skill. Child Dev 2003; 74:358. • Vogler GP, DeFries JC, Decker SN. Family history as an indicator of risk for reading disability. J Learn Disabil 1985; 18:419. • Learning disabilities and young children: Identification and intervention. A Report from the National Joint Committee on Leaming Disabilities October, 2006. Learn Disabil Q 2007; 30:. • Fujiura, GT, Yamaki, K. Trends in demography of childhood poverty and disability. Except Child 2000; 66:187. • Shaywitz SE, Gruen JR, Shaywitz BA. Management of dyslexia, its rationale,and underlying neurobiology. Pediatr Clin North Am 2007; 54:609. • Alexander AW, Slinger-Constant AM. Current status of treatments for dyslexia: critical review. J Child Neurol 2004; 19:744. • National Early Literacy Panel. Developing Early Literacy: Report of the National Early Literacy Panel. National Institute for Literacy, Jessep, MD 2008. www.nifl. gov/earlychildhood/NELP/NELPreport.html (Accessed on October 04, 2011). • Schatschneider C, Torgesen JK. Using our current understanding of dyslexia to support early identification and intervention. J Child Neurol 2004; 19:759. • Ritchey K. The building blocks of writing: Learning to write letters and spell words. Read Writ 2008; 21:27. • Graham S. Handwriting and spelling instruction for students with LD: A Review. Learn Disabil Q 1999; 22:78 • Fuchs LS, Fuchs D, Powell SR, et al. Intensive Intervention for Students with Mathematics Disabilities: Seven Principles of Effective Practice. Learn Disabil Q 2008; 31:79. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 59 • Olga Albornoz Salas. Trastornos del Aprendizaje. En: Gómez-Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 228-232. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 60 3. Conductas problema Niños Rendimiento escolar Atención Objetivo general • Reconocer las manifestaciones de los problemas de atención, hiperactividad e impulsividad y plantear intervenciones específicas para su manejo en la institución educativa. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones usuales de los problemas de atención, hiperactividad e impulsividad. • Aprender que actividades o intervenciones deben realizarse dentro de la institución educativa en caso que un niño presente problemas de atención. Definición y características La atención es la función que permite focalizar, identificar y retener ciertos estímulos relevantes, en vez de otros (irrelevantes). La capacidad de retener la atención varía normalmente según la motivación y la edad: Edad Tiempo de atención sostenida esperado Pre-escolar (menor de 5 años) 5-7 minutos Pre-escolar De 6 a 8 años 15-20 minutos De 9 a 12 años 20-35 minutos Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 61 La atención está fuertemente vinculada a otras funciones cognoscitivas como son la actividad motora y la capacidad de esperar. Por lo tanto en algunas ocasiones, cuando hay problemas de atención, también hay problemas en alguna de estas dos áreas. Sin embargo hay que tener en cuenta que existen múltiples condiciones por las que a un niño o niña se le dificulta poner atención, por ejemplo cuando hay problemas emocionales (como tristeza o preocupación excesiva), o en niños o niñas con retraso mental, trastornos de aprendizaje, entre otros. Una condición específica son los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, aunque antes de considerar esta condición se debe pensar en las antes mencionadas. Los niños o niñas con problemas de atención que requieren una valoración especializada son aquellos que tienen un tiempo de concentración menor, que son impulsivos y/o inquietos en comparación con sus compañeros de la misma edad y además estas dificultades le están generando un impacto negativo en varios ámbitos en los que se desenvuelve; como su casa, en clase, con sus compañeros, etcétera. Es importante tener en cuenta que si el niño o la niña es solamente inquieto y solo hay un impacto negativo en un ámbito (como el salón de clase) no cabe un diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad pero si amerita una valoración especializada. Explicaremos brevemente las diferencias entre los problemas de atención, hiperactividad e impulsividad, que pueden generar confusión en un principio. La falta de atención: puede tomar muchas formas, incluyendo el olvidar cosas sencillas, distraerse con facilidad, perder las cosas, desorganización, fracaso escolar, no realización de tareas, falta de concentración y pobre atención a los detalles. En algunos casos las fallas en la atención pueden acompañarse de hiperactividad e impulsividad. La hiperactividad se identifica por intranquilidad, habla excesiva, dificultad para permanecer sentado cuando se requiere, dificultad para jugar tranquilamente e inquietud frecuente. La impulsividad se manifiesta por dificultad para esperar su turno, dar respuestas demasiado rápidas, conductas perturbadoras en el aula, molestar o interrumpir las actividades del otro, el rechazo de los compañeros, incluso lesionarse o lesionar a otros. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 62 Es importante identificar e intervenir a tiempo a los niños con dificultades atencionales porque el no hacerlo puede generar un impacto negativo en el ámbito académico, interpersonal y familiar, que a largo plazo puede repercutir determinantemente en su vida adulta. De igual manera la impulsividad que no se interviene puede relacionarse con conductas agresivas y trastornos graves del comportamiento. Factores de riesgo Los problemas de atención no se pueden atribuir a una sola causa, sino se considera que es la suma de factores los que aumentan la probabilidad de presentación. • Niños que sus padres consideren que tuvieron un temperamento “difícil” en la primera infancia. • Uno o ambos de los padres con antecedente de consumo de drogas tabaco o alcohol (especialmente en la madre durante la gestación). • Dificultades durante el embarazo y el parto. • Fallas atencionales importantes o Trastorno por déficit de atención hiperactividad en alguno de los padres o hermanos. • Problemas emocionales o dificultades psicosociales en el entorno. Viñeta ilustrativa 3 Santiago tiene 9 años, está cursando tercero de primaria desde hace tres meses. Tiene cuatro hermanos y fue muy difícil acoplarse a su nuevo entorno y en su casa pelea constantemente con sus hermanitos. A Santiago le encanta dibujar, pero lo hace durante un corto lapso de tiempo (no más de 5 minutos), luego quiere salir al patio a jugar. No quiere estar sentado durante las clases. Cuando se aburre, molesta a sus compañeros y eso hace que tampoco los deje concentrar. Cuando la profesora le habla, él no escucha lo que ella le dice. Quiere irse y no quiere quedarse quieto. Dichos comportamientos se han presentado desde primero de primaria, sin embargo, actualmente las fallas en la atención son más pronunciadas, Santiago reprobó 5 logros el primer trimestre y cada vez hace menos caso y contesta peor a sus profesores. La profesora de Santiago ya no sabe cómo manejarlo y solicita su ayuda. • Variantes biológicas (médicas). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 63 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Santiago? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Santiago para manejar este problema? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Manifestaciones Dado que los problemas de atención frecuentemente se acompañan de problemas de hiperactividad e impulsividad se describirán las manifestaciones de cada dominio. Las manifestaciones más frecuentes de la inatención incluyen: • No prestan atención suficiente a los detalles o cometen errores por descuido en las tareas escolares u otras actividades pareciendo como niños con problemas de aprendizaje. • Hay dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego. • Parece que no escucharan cuando se les habla directamente. • Se les dificulta seguir instrucciones, terminar los deberes escolares, organizar tareas y actividades. • En general evitan dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo sostenido. • Es frecuente que pierdan los objetospersonales. • Se distraen fácilmente por estímulos irrelevantes; parece que estuvieran “pensando en otras cosas”. • Pareciera que tuvieran falta de memoria en las actividades diarias. • Cuando además presentan hiperactividad e impulsividad los comportamientos pueden incluir: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 64 • Inquietud con las manos o los pies, o juegos en el asiento mientras se está sentado. • Se levantan del asiento en las situaciones en las se espera que permanezcan sentados. • Corren excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo. • Hay dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. • A menudo se están moviendo o actúan como si fueran “impulsado por un motor”. • Hablan excesivamente. • Responden impulsivamente antes que las preguntas se hayan completado. • Hay dificultad para esperar su turno. • Interrumpe o se mete en actividades de otros (por ejemplo en conversaciones o juegos), incluso son catalogados como niños imprudentes. Intervenciones Las intervenciones son pertinentes cuando un maestro tiene un estudiante con inatención, hiperactividad o impulsividad. • Primero que todo hable con los maestros; ¿los problemas de atención se presentan en sólo una materia o es una queja en varias asignaturas o de varios profesores? ¿Dichas fallas alteran el rendimiento académico? • Segundo, hable con los padres; es fundamental conocer si el estudiante tiene o no acompañamiento y asesoría para realizar las tareas en casa. En caso de una respuesta negativa, promueva dicho acercamiento. • Es importante definir si los problemas de atención se presentan en uno o en varios contextos, es decir, ¿el comportamiento del niño es sólo en el escuela, en casa o con ciertas personas o, es constante en diferentes campos de interacción? Las fallas en atención en áreas aisladas suelen ser secundarias a dificultades puntuales más que a un problema atencional estructurado. Si identifica alguna situación familiar o psicosocial susceptible, intervenga. • Es importante conocer cuándo presenta el alumno los problemas de atención. Como se mencionó al inicio, las dificultades en la atención también pueden ser Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 65 secundarias a condiciones emocionales. Por lo anterior debe preguntarle al alumno y a sus profesores si las alteraciones en la atención han sido recientes y súbitas o progresivas y si se acompañan o no de otros cambios en el comportamiento o en el estado de ánimo. • Es labor del orientador hacer un seguimiento periódico a los procesos de intervención externos y realizar la implementación de las estrategias internas en el aula de clase. Cuándo referir La valoración por un especialista (por ejemplo, un psicólogo clínico, psiquiatra infantil, neurólogo, especialista en educación, trabajador social, terapeuta ocupacional) está indicada en todos los niños con sospecha de problemas atencionales que no mejoren tras las intervenciones mencionadas. Sugerencias a los docentes Los docentes deben estar atentos a las manifestaciones de las diferentes alteraciones de la atención y se recomienda con cada niño: • Trabajar los temas más difíciles lo más temprano durante el día. • Dar instrucciones una a la vez, en vez de todas al principio. • Variar los tiempos y los tipos de actividades para ayudarle al niño a mantener mejor la atención. • Hacer cambios ambientales según las necesidades, por ejemplo ubicarlo en las primeras filas, lejos de distractores como ventanas, computadores o puertas. • Asignar responsabilidades apropiadas a la edad para motivar la participación activa en clase, por ejemplo repartir las hojas del ejercicio y botar la basura al finalizar la clase. • Evitar hacer comentarios en clase, delante de otros niños, que favorezcan la estigmatización. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 66 Viñeta ilustrativa 3 Usted solicitó un informe a cada uno de los maestros que tienen contacto con Santiago a fin de identificar las áreas en las que se presentan las dificultades de atención. Citó a los padres e indagó de un lado, alrededor de algunas dificultades familiares o con amigos que puedan estar alterando el comportamiento de Santiago; también fue relevante indagar respecto al tiempo de aparición de estas dificultades en casa. Después de recoger la información sobre las dificultades en el aula de clase y en casa, consideró pertinente remitir para valoración médica. Santiago está en tratamiento por psiquiatría infantil, asiste a terapias ocupacionales y una vez al mes con usted para el fortalecimiento de habilidades sociales. Por su oportuna recomendación los maestros han reducido el nivel de conflicto con Santiago; y han logrado implementar con éxito las estrategias recomendadas por usted. Preguntas Usted es buscado por uno de los docentes, quien comenta que uno de sus estudiantes parece tener problemas de comportamiento en su clase y cree que puede tener problemas de atención. Cuál de las siguientes características cree que indicarían que tiene un problema de atención: a. Pasa mucho de su tiempo jugando. b. Prefiere las actividades físicas a las académicas. c. Pareciera que no se puede quedar quieto en un solo sitio. d. Pasa la mayoría del tiempo feliz o riéndose y nuca toma nada en serio. Usted está de acuerdo con el docente en que el niño tiene un problema de atención y quiere recomendarle algunas medidas específicas para mejorar su desempeño. Cuál de estas medidas no le recomendaría: a. Hacer cambios ambientales ubicándolo en clase en las primeras filas, lejos de distractores como ventanas, computadores o puertas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 67 b. Dar instrucciones una a la vez, en vez de todas al principio. c. Evitar hacer comentarios en clase que provoquen la estigmatización. d. Restringir actividades deportivas o lúdicas donde no es fundamental la atención. Lecturas complementarias Barrera Poblete M, Valencia Flores P. Fundación Paz Ciudadana. Manual de Apoyo para Docentes: Estrategias de Manejo Conductual en el Aula. Disponible en: http://www. educarchile.cl/UserFiles/P0037/File/Inspector/Paz%20ciudadana%205%20Manual_ Manejo_de_Aula_Docentes_Final_17.11.08.pdf 10 de febrero de 2013. Echavarría Ramirez. L. M. Tips para mejorar la atención y aprendizaje en el aula. http:// app.kiddyshouse.com/maestra/articulos/tips-para-mejorar-atencion-y-aprendizaje- en-el-aula.php 7 de Abril de 2013. Folletos de ayuda a padres y madres. Prevenir problemas de atención. Disponible en: http://familiaycole.files.wordpress.com/2011/03/29-prevenir-problemas-atencion. pdf 10 de febrero de 2013. Referencias • NICE clinical guideline: Attention deficit hyperactivity disorder Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Quick reference guide, 2008. • Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011; 128:1007. • Nigg JT, Blaskey LG, Huang-Pollock CL, Rappley MD. Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:59. • Lefa S. Eddy, J. Toro Trallero, M. Salamero Baró, J. Castro Fornieles, M. Cruz Hernández; Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estudio para valorar los factores de riesgo, los factores asociados… 145; VOL. 50 Nº 2, 1999An Esp Pediatr 1999;50:145-150. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 68 • Attention-deficit and disruptive behavior disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, 4th, American Psychiatric Association,Washington, DC 2000. p.85. • ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Available at: http://pediatrics.aappublications.org/ content/128/5/1007/suppl/DC1 (Accessed on January 06, 2012). • Identifying and Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Resource for School and Home 2003. U.S. Department of Education. Disponible en: http:// www2.ed.gov/teachers/needs/speced/adhd/adhd-resource-pt1.pdf 13 enero de 2012. • Guerrero Vasquez M. Betancourt Mahecha L. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. En: Gómez-Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 218-227. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 69 3. Conductas problema Niños Rendimiento escolar Lenguaje Objetivo General • Reconocer las características de los problemas de lenguaje más frecuentes, y conocer las posibles intervenciones específicas para su manejo en la institución educativa. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones usuales de los trastornos del lenguaje. • Aprender qué actividades o intervenciones deben realizarse en casos de trastornos del lenguaje dentro de la institución educativa. • Reconocer cuándo debe referirse un niño si se identifica algún problema de lenguaje. Definición y características El desarrollo de la comunicación y del lenguaje es una de las tareas más importantes de la primera infancia, es la clave para el aprendizaje temprano y la adquisición de habilidades sociales. Las dificultades en el lenguaje pueden darse por una demora en la adquisición del desarrollo en el lenguaje esperado para la edad (retraso en el lenguaje) o bien debido a dificultades fonológicas, de capacidades tanto comunicativas como comprensivas o por un aparente retroceso de habilidades previamente adquiridas como es el caso del niño que deja de hablar o que se expresa nuevamente con el lenguaje que usaba cuando era más pequeño. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 70 Edad Características esperadas 3 AÑOS Usa en su vocabulario de 400 a 1.000 palabras Frases de 3-4 palabras Hace preguntas Aprende canciones 4 AÑOS Usa en su vocabulario 1.500 palabras Narra cuentos y acontecimientos Los desconocidos entienden lo que dice El lenguaje tiene una intención comunicativa y comprensiva 5 AÑOS Usa en su vocabulario 2.300 palabras Expresa sentimientos verbalmente Entiende conceptos de tiempo y espacio Dice su edad Repite cuatro dígitos y reconoce letras 6 AÑOS Usa en su vocabulario 2600 palabras, pero entiende más de 20.000 Define palabras según función y atributo Frases complejas bien construidas 7-8 AÑOS Entiende peticiones indirectas Verbaliza ideas y problemas Es fundamental conocer, que al igual que en los otros problemas del aprendizaje, el niño puede mostrar, por medio de manifestaciones en el habla o lenguaje, otras dificultades que pueda estar presentando a nivel emocional, familiar o de su contexto ambiental: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 71 Viñeta ilustrativa Juanita tiene 7 años, está cursando primero de primaria, en el primer periodo del año obtuvo excelentes calificaciones; hace sus tareas y su profesor de lenguaje ha notado que tiene facilidades para la expresión escrita. Tras el periodo de vacaciones Juanita vuelve a clases “cambiada”, se ha aislado de sus compañeros y ha dejado de hablar. Cuando quiere comunicar algo lo hace por medio de señas. Muy preocupado el profesor solicita su ayuda. Usted decide hablar con la mamá de Juanita para ver si algo ha ocurrido durante las vacaciones. En dicha entrevista la madre le comenta que en casa Juanita si habla, pero se ha tornado irritable desde el nacimiento de su hermanito menor y de la decisión familiar de llevar a Terry, el perro de la familia, a la finca de unos familiares lejanos. En el caso de Juanita, como vemos, hay situaciones en casa que están influyendo en su lenguaje, el nacimiento de su hermanito menor y la salida de Terry del hogar son cambios que generan un impacto emocional y que se están manifestando a través del lenguaje como Mutismo selectivo (ver más adelante). Para la comprensión de este capítulo se deben tener en cuenta las siguientes definiciones: • Habla: es la capacidad para producir sonidos vocales. • Lenguaje expresivo: es la capacidad de producir o usar el lenguaje. • Lenguaje receptivo: es a capacidad de entender el lenguaje. • Comunicación gestual: es la capacidad para la comunicación no verbal (por ejemplo, al señalar, asintiendo o negando con la cabeza, utilizar e interpretar las expresiones faciales acordemente al contexto, utilizar y coordinar el contacto visual). La comunicación gestual congruente con la verbal es necesaria para el éxito de las relaciones interpersonales. Factores de riesgo • Antecedentes familiares de retrasos en el lenguaje, trastornos del lenguaje o dificultades del aprendizaje. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 72 • Pocos logros educativos parentales. • Bajo peso al nacer o alteraciones en el embarazo o al momento del parto • Depresión materna. • Es más frecuente en niños que en niñas. Manifestaciones Vale la pena destacar que las manifestaciones que mencionaremos acá constituyen signos de alerta que buscan llamar la atención del docente orientador para hacer más fácil la identificación y por ende la intervención, de problemáticas en el lenguaje. Sin embargo siempre debe mantenerse una perspectiva más amplia y tener en cuenta el impacto emocional y del contexto en dichas dificultades. En caso de presentarse la alerta, el estudiante se beneficia de la valoración por personal de salud (ver cúando remitir). Viñeta ilustrativa Simón es un niño de 8 años, que aun no logra pronunciar de forma adecuada el fonema [rr] y tiene dificultades para conjugar los verbos. Lo que ha llevado a que no participe en las actividades de la clase y a que sus compañeros se burlen de él. El profesor nota que cada vez es más evidente la diferencia en las habilidades del lenguaje entre Simón y sus compañeros, por lo cual solicita su asesoría. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 73 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Simón? • ¿Qué otras manifestaciones o signos de alerta buscaría en el caso de Simón? • ¿Por qué cree que sus compañeros se burlan de él? ¿Cómo podría ayudar al docente a manejar estas burlas? • ¿Qué competencias ciudadanas promovería en los compañeros de Simón para evitar un mal ambiente en el aula? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Retraso simple del lenguaje. Se considera cuando la evolución en la adquisición del lenguaje es similar a la de los otros niños y niñas, aunque con un retraso cronológico. Trastornos de la pronunciación. En estos casos el niño o niña omite o pronuncia los fonemas de forma inadecuada por ejemplo para decir “quiero comida” puede decir “tiero tomia”. Trastornos de la expresión del lenguaje. Se encuentra una comprensión dentro de límites normales con una expresión gramatical marcadamente inferior para la esperada por la edad, por ejemplo decir “quiero agua” como “querer agua”. Pueden existir o no alteraciones en la pronunciación. Mutismo selectivo. Es considerado uno de los trastornos de ansiedad de la infancia, sin embargo se describe en este capítulo debido a que se manifiesta cuando el niño deja de hablar en uno o varios ambientes (colegio, casa, amigos) por más de un mes. Está asociado a circunstancias emocionales e importante ansiedad. Aunque hay una considerablevariación individual en el desarrollo normal del lenguaje, deben ser entendidos como indicadores significativos de un retraso: • Limitación del desarrollo del vocabulario esperado para la edad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 74 • Un número muy limitado de palabras esperado para la edad. • Dificultades en la elección de las palabras adecuadas. • Sustitución de unas palabras por otras. • Utilización de frases cortas. • Estructuración inmadura. • Errores sintácticos (en especial omisiones de finales de palabras o prefijos). • Errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, como preposiciones, pronombres, artículos, etcétera. • Se espera que un niño o niña en edad escolar (a partir de los 6 años) construya oraciones complejas de 3 o más verbos conjugados, inicie su acceso a la lengua escrita, defina las palabras según su función y atributo, entienda peticiones indirectas y verbalice problemas e ideas de manera espontánea. Es frecuente que el déficit del lenguaje hablado se acompañe de retrasos o anormalidades en la pronunciación de los fonemas que forman las palabras. Intervenciones Ante la preocupación del padre, profesor u otro cuidador sobre el habla del niño o del lenguaje se recomienda al orientador escolar: • Primero que todo hable con al niño, es importante poder entender qué es lo que se le dificulta y qué situaciones pueden estar favoreciendo dichos problemas. • Cuando sospeche cambios en el entorno, dificultades familiares o falta de apoyo familiar en el aprendizaje del niño es necesario realizar entrevistas y reuniones familiares. • Provea un ambiente de entendimiento, confianza y comprensión que haga promover el aprendizaje. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 75 Cuándo referir La intervención oportuna y constante de un terapeuta del lenguaje es fundamental en el pronóstico de los niños con trastornos de lenguaje. Por eso es fundamental la remisión, cuanto antes, al sistema de salud para que un médico pueda hacer el trámite con el Plan Obligatorio de Salud-POS. Cuando los niños presenten algunas de las características que figuran a continuación deben ser referidos para una evaluación del habla y lenguaje: • Habla lenta o estancada. • Salivación (babeo) excesiva. • Falta de fluidez (tartamudea). • El niño se siente frustrado por la dificultad de comunicación. • El niño es molestado por sus compañeros por "hablar gracioso". • El niño evita situaciones en las que tenga que hablar. • El niño presenta un lenguaje inusual, confusión o relata ideas que no se expresan claramente. Sugerencias a los docentes en el aula de clase En términos generales son los maestros los que más tiempo comparten con los niños y en esa medida tienen la responsabilidad de identificar, en primera instancia posibles dificultades de desarrollo del lenguaje. Por eso se sugiere que los docentes presten atención a la presencia de las siguientes características en cualquiera de sus estudiantes: • ¿El niño necesita repetir palabras o frases para ser entendido? • ¿El niño utiliza las manos excesivamente para poder comunicarse? • ¿El niño se queda sin aliento (sin poder respirar bien) al hablar? Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 76 • Es necesario recomendarle a los docentes que en lo posible dediquen más tiempo al niño con dificultades en el lenguaje, que favorezcan el aprendizaje por medio del juego y que provean un ambiente seguro, de entendimiento y donde el niño, a pesar de su dificultad, se sienta apoyado y respaldado en la tarea del aprendizaje. Viñeta ilustrativa Usted cita a los padres de Simón y les hace saber que necesita una evaluación especializada, por lo que lo remite al sistema de salud. Adicionalmente les explica cómo desde casa pueden apoyar el trabajo de los terapeutas y los docentes. De igual manera habla con los docentes para que tengan en cuenta las recomendaciones presentadas en este capítulo y hace un seguimiento para identificar y fortalecer las relaciones de Simón con sus compañeros. Seis meses después ha tenido un avance notable y han mejorado las relaciones con sus compañeros, aunque continúa asistiendo a terapias de lenguaje Preguntas Usted quiere saber si un niño que es traído a usted por un docente por “hablar raro” tiene o no una alteración del lenguaje. En este niño usted buscará todas las siguientes características excepto: a. Limitación del desarrollo del vocabulario esperado para la edad. b. Utilización de modismos o regionalismos. c. Estructuración inmadura. d. Errores sintácticos (en especial omisiones de finales de palabras o prefijos). Si este niño efectivamente presenta un trastorno de lenguaje (usted cree que un trastorno de la expresión del lenguaje) cuál de las siguientes cosas no haría: a. Considerar remitirlo a una terapeuta de lenguaje para valoración b. Fomentar un ambiente de confianza y entendimiento Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 77 c. Sospechar cambios recientes en el entorno como problemas familiares o con pares. d. Aumentar la demanda de rendimiento académico en sus clases de español. Lecturas complementarias • National Dissemination Center for Children with Disabilities. Disponible en español http://nichcy.org/espanol/discapacidades/especificas/lenguaje 13 de enero de 2012. • Pautas para alumnos con trastornos del lenguaje. http://www.eliceo.com/ consejos/pautas-para-alumnos-con-trastornos-de-lenguaje.html 13 de enero de 2012. Referencias Stevens GD. Gradients in the health status and developmental risks of young children: the combined influences of multiple social risk factors. Matern Child Health J 2006; 10:187. • Rosselli M, Matute E, Ardila A. Neuropsicología del desarrollo infantil. Capítulo 2: Desarrollo cognitivo y maduración cerebral. Páginas 15 – 44. Editorial Manual Moderno, 2010. • Sadock B.J, Sadock V.A Kaplan & Sadock’s Synopsis of psychiatry. Behavioral Sciences / Clinical psychiatry. Chapter 2: Human Development throughout the life cycle. Páginas: 12 – 69.Editorial Lippincott Williams & Wilkings, 2007. • Van Noort-van der Spek IL, Franken MC, Weisglas-Kuperus N. Language functions in preterm- born children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; 129:745. • Stein MT, Parker S, Coplan J, Feldman H. Expressive language delay in a toddler. J. Dev Behav Pediatr 2001; 22:S99. • Coplan, J. Language delays. In: The Zuckerman Parker Handbook of Developmental and Behavioral Pediatrics for Primary Care, 3rd ed, Augustyn, M, Zuckerman, B, Caronna, EB (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011. p.258. • Artigas J, Rigau E, García-Nonell K. Trastornos del lenguaje. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica. 2008. 178-184. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 78 3. Conductas problema Niños Agresión Conducta agresiva Objetivo general • Entender las características de las conductas agresivas y las diferentes intervenciones a nivel escolar o por fuera de esta, que deben llevarse a cabo para contener los comportamientos del niño o niña. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones normales y anormales de la agresividad. • Conocer las diferentes intervenciones dentro y fuera del ámbito escolar, que deben llevarse a cabo si se detectan conductas agresivas anormales en un niño. Viñeta Luis y Miguel, de 8 y 6 años respectivamente. Luis está jugando con una pelota tranquilamente durante el recreo hasta que irrumpe Miguel y empiezan a discutir por la pelota. Miguel grita y patalea porque quiere jugar con esa pelota que tiene Luis. Nosotros nos acercamos y lamentándonos del pobre Miguel, increpamos a Luis para que le deje la pelota a Miguel argumentando que es menor y no entiende. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 79 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrentanLuis y Miguel? • ¿Qué otras alternativas deberíamos haber considerado para manejar este problema? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Definición y características Las conductas agresivas son actos que generan daño físico, emocional o psicológico, pueden estar dirigidas hacia otros niños, hacia adultos e incluso hacia sí mismos. Durante el desarrollo normal de un niño es frecuente que se presenten momentos donde muestran más conductas agresivas, por ejemplo en edades tempranas y antes del desarrollo del lenguaje. Cuando estas conductas son limitadas en el tiempo y no ocasionan dificultades en el desarrollo del niño, se consideran normales (las pataletas de un niño pequeño, o la rebeldía de un adolescente). Sin embargo cuando son regulares, persistentes e interfieren en sus actividades escolares, familiares, con sus compañeros, profesores o ponen en riesgo la integridad propia o la de otros, se consideran problemas de conducta que deben ser identificados atentamente. Otra manifestación de la agresión en niños, aunque poco frecuente, es la autoagresión expresada en acciones como morderse, tirarse el pelo o golpearse la cabeza. Todas ellas pueden ser síntomas de ansiedad, una forma de llamar la atención de los adultos, especialmente los padres, o una reacción frente a las conductas de otros. Pero también podrían estar revelando un problema de origen médico, especialmente si las autoagresiones se dan sin ninguna provocación o estímulo de por medio. Dada la escasa frecuencia, cuando aparece debe sospecharse la existencia de alguna lesión orgánica o una falla madurativa del cerebro y en consecuencia debe recurrirse a la intervención de un especialista. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 80 Algunos problemas emocionales como la depresión o la ansiedad, así como dificultades en las relaciones con los demás, suelen exteriorizarse y manifestarse con conductas agresivas que pueden ser de dos tipos: • Impulsivas. Se presentan por la rabia que genera la frustración de no conseguir lo que se quiere. • Premeditadas o manipulativas. Se presentan con el objetivo de alcanzar ciertas metas, pero no están precedidos por ese sentimiento de rabia o ira. • Las formas de agresión son: • Directas: • Física: patadas, puños, escupir, empujar, amenazar con armas, etc. • Verbal: burlas, insultos, amenazas, etcétera. • Indirectas; • Hacia otros niños: daño o robo de objetos, calumnias o rumores, aislamiento y rechazo de otros niños. • Hacia los adultos: las agresiones pueden ser también: Conductas desafiantes, de oposición, negativismo, desobediencia, etcétera. Factores de riesgo La aparición de conductas agresivas en los niños está determinada principalmente por la forma de crianza, el aprendizaje y la influencia del entorno, aunque existen también otros factores no modificables como la herencia genética. Las intervenciones de las conductas agresivas no solo pueden estar enfocadas a la reducción de una conducta particular, sino a la modificación de los factores que favorecen la aparición de estas conductas. Algunos de estos factores son: Factores del niño y la familia: • Maltrato infantil psicológico, principalmente abandono y rechazo. • Maltrato físico hacia el niño. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 81 • Maltrato entre los padres. • Crianza con autoritarismo y excesiva disciplina. • Incongruencia en la conducta de los padres, por ejemplo castigan la conducta agresiva del niño, pero reaccionan con violencia hacia otras personas. • Padres que tengan antecedente de haber estado en prisión. • Consumo de alcohol o drogas de la madre durante el embarazo. • Exposición a imágenes de violencia en los medios (películas, televisión, juegos de video, videos musicales, internet, etcétera). • Disponibilidad de armas. • Problemas económicos. • Factores del escuela y la sociedad: • Ser testigos de violencia en escenarios como el hogar, el barrio, la comunidad, etc. • Indiferencia y promoción de los actos de violencia en la sociedad. • La aplicación en el ambiente escolar de normas poco claras o inconsistentes. • El autoritarismo en la escuela o falta de autoridad de profesores. • La rotación permanente de personal en la escuela. Manifestaciones La agresión se presenta con frecuencia en los niños que no han iniciado la vida escolar, principalmente antes de afianzar sus habilidades lingüísticas (por ejemplo con pataletas). Sin embargo, los niños en etapa escolar, en quienes persisten estas conductas, pueden tener dificultades en su funcionamiento académico o social. Por lo tanto, es lo repetitivo de la conducta, lo que hace que el niño o niña requiera una atención especial, porque si no mejora a lo largo plazo puede generar dificultades en su vida, más si estas conductas inician de forma temprana. Estos niños pueden presentar: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 82 • Reacciones agresivas o desafiantes frecuentes y con gran intensidad. • No toleran sentirse frustrados o que les contradigan. • Muestran poco autocontrol. • Tienen muchas dificultades en las relaciones con sus compañeros, usualmente son excluidos de los grupos. • Tienen problemas para reconocer los comportamientos y sentimientos de los demás, es decir, pueden malinterpretar fácilmente y reaccionar agresivamente. • Presentan dificultades en el rendimiento escolar. • Problemas de concentración. • Pueden tener problemas en su expresión lingüística y por eso usualmente responden con agresión. • Relaciones tensas con los adultos, son desafiantes, desobedientes, se oponen a lo sugerido. • Pueden presentar problemas emocionales como tristeza, apatía o enojo permanente. • Se molestan con facilidad. • Desconfiados. • Decir mentiras para tener un beneficio adicional. • Pueden romper las normas del escuela. • Conductas muy agresivas hacia las demás personas o animales. • Conductas destructivas. • Conductas de robo. Entre más severas sean las manifestaciones y más temprano aparezcan, es más probable que el niño tenga dificultades en su vida. Por esta razón, el reconocer e intervenir oportunamente a los niños con estas dificultades, puede prevenir la aparición de problemas en el futuro como deserción escolar, inconvenientes en el trabajo y en los estudios, involucrarse en actos delictivos o con grupos de pandillas, consumo de alcohol y drogas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 83 Intervenciones El manejo de un niño con problemas en su conducta requiere una visión integral, principalmente de su entorno familiar y del la escuela. El objetivo, además de intervenir la conducta agresiva, es también aportarle herramientas para que pueda desenvolverse con mayor tranquilidad. Tenga en cuenta que los padres y profesores pueden experimentar sentimientos de ira o frustración ante las conductas del niño o la niña, por lo que usted se debe mostrar empático con ellos, entender su preocupación y explicar las intervenciones como formas de mejorar los problemas de conducta. La comunicación entre la familia y la escuela, permite ser consecuente en las medidas que pueden favorecer al niño, además del seguimiento sobre el comportamiento del niño o niña después del inicio de las siguientes intervenciones: Individual • Hable con los padres, haga énfasis en que deben evitar que los niños presencien escenas de violencia. • Es muy importante que la institución tenga un manual de convivencia donde las normas estén claras, al igual que las sanciones disciplinarias en caso de incumplimiento. • Siempre debe atenerse al manual y es muy importante que las sanciones o las acciones reparadoras que se le pongan al niño o la niña se cumplan a cabalidad;establecer límites claros es una de las mejores maneras de educar. • Recomiende al docente que le asigne al niño o niña un puesto fijo en el salón, donde sea fácil observar su comportamiento. • Recomiende al niño responsabilidades y tareas fáciles de hacer que le permitan consolidar rutinas. • Motive al niño con conductas de liderazgo. • Dele al niño un refuerzo positivo siempre que realice actividades positivas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 84 • Tenga una atención diferencial, es decir, dé mayor atención a las buenas actividades que hace el niño y no tanto a las conductas agresivas leves. • Cuando cometa actos agresivos prívelo temporalmente de refuerzos positivos. • Trátelo siempre con respeto y dignamente, no importa la agresión que haya cometido. Haga esta misma recomendación a maestros, compañeros y familiares. • Con un lenguaje tranquilo muéstrele el error de su conducta. • Hable con los padres acerca de lo importante que es no castigar físicamente al niño. • Promueva en el niño la reflexión de sus conductas. • Refuerce la expresión verbal y no verbal adecuadas de sus emociones frente a diferentes circunstancias. Viñeta En el caso de Luis y Miguel, es muy importante acercarse a ambos niños. Podemos explicarle a Miguel que la pelota la tiene Luis y que debe pedir lo que quiere de manera tranquila para obtener un mejor resultado. Podemos invitar a Luis a buscar una solución en la que ambos queden satisfechos. Usted propone a Luis que invite a jugar a Miguel con la pelota y los dos aceptan, usted hace énfasis a los dos niños de la importancia de compartir y los felicita por su buena conducta Grupal • De normas claras y fáciles de entender • Haga conocer a los otros niños, las conductas positivas que tiene el niño o la niña. • No haga juzgamiento al niño, ni comentarios que lo humillen ni permita que otros lo hagan. • Motive al niño para que realice actividades con otros niños, por ejemplo actividades deportivas. • Promueva estrategias de resolución pacífica de conflictos, habilidades sociales Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 85 y seguimiento al niño o niños con dificultades de autocontrol de conductas agresivas. Familiar • A nivel familiar resulta prudente, después de manifestaciones agresivas reiteradas por parte del niño, realizar una entrevista que permita clarificar aspectos como: • Cambios en la vida del niño. • Figura(s) de autoridad. • Mecanismos de resolución de conflictos empleados por los miembros de la familia. • Roles de los miembros de la familia. • Responsabilidades del niño o la niña al interior de la familia. • Otros comportamientos del niño que podrían catalogarse como diferentes. Sugerencias a docentes en el aula de clase En el aula de clase resulta común la discusión desmedida entre compañeros por causas aparentemente insignificantes, que desencadenan conflictos que incluso pueden llegar a la agresión física. Esto sucederá siempre que el docente lo permita, por tal razón es fundamental darle a estos eventos la importancia que poseen y no descartarlos por ser cosas de niños. La intervención del adulto docente ha de encaminarse a detener la agresión en cualquiera de sus manifestaciones y generar procesos de reflexión de los involucrados frente a los motivos y las consecuencias inmediatas de una acción agresiva, que puede darse a nivel privado o frente al grupo. A nivel familiar resulta prudente, después de manifestaciones agresivas reiteradas por parte del niño, realizar una entrevista. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 86 Cuándo referir Los niños con problemas de conducta tienen con frecuencia dificultades en sus relaciones con los demás, lo cual amerita un entrenamiento especial en habilidades sociales, que debe ser suministrado por profesionales en salud mental. Así mismo, las respuestas agresivas se presentan a menudo en niños que tienen problemas de lenguaje y requieren atención por parte de terapeutas especializados. Niños con dificultades emocionales suelen exteriorizar sus emociones en forma de problemas de comportamiento y de agresividad; el reconocimiento de estas condiciones y su tratamiento oportuno, reduce el riesgo de que empeoren y causen un mayor sufrimiento al niño. Por otro lado, es imprescindible tener en cuenta que algunas conductas de agresión y problemas del comportamiento, pueden configurar condiciones médicas y psicológicas específicas, como son el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta, que requieren un manejo integral por parte de la familia, orientadores, maestros y terapeutas, porque las implicaciones de estas condiciones médicas a largo plazo, son muy negativas para los niños, sus familias y para toda la sociedad. Preguntas Usted como orientador creería que las conductas agresivas de un niño son anormales y habría que analizar más a profundidad el caso si: a. Son repetitivas y persistentes. b. Pone en riesgo a otros o a él mismo. c. Interfieren con su desempeño académico y social. d. Todas las anteriores. Si usted tiene como orientador un caso de un niño con conductas agresivas anormales, cuáles de estar recomendaciones NO daría a los docentes encargados: a. Ponga límites claros. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 87 b. Cumpla a cabalidad los castigos establecidos. c. Responda a las conductas agresivas del niño con fuerza y severidad para que entienda las consecuencias de sus conductas. d. Ubique al niño dentro del salón en un punto fijo donde pueda observarlo fácilmente. Lecturas complementarias • http://chopo.pntic.mec.es/~fferna23/Documentos/conducta/conducta_3.pdf Febrero 17/2013. • Flores Soto P. Jiménez Navarro J. Salcedo Cerrada A y Ruiz Martínez. 2º Magisterio Ed. Primaria. Agresividad Infantil: Bases psicopedagógicas de la educación especial. 2009. http://www.uam.es/personal_pdi/stmaria/resteban/AGRESIVIDAD_ INFANTIL.pdf 7 de abril de 2013. Referencias • Isabel Serrano P, Agresividad infantil, Ediciones Pirámide 1996, España. • Autoagresión en cuidado primario y secundario. Clinical guideline 16, july 2004, National Institute for Clinical Excellence. • Janet Shucksmith, Carolyn Summerbell, Susan Jones, • Vicki Whittaker, (Julio 2007), Mental wellbeing of children in primary education (targeted/indicated activities), University of Teeside “School of Health & Social Care”, 27-41. • Dimple Sodhi, Deval Zaveri, Mark Opler, Subramoniam Madhusoodanan, (Noviembre 2010), Primary psychiatric prevention in children and adolescents, Annals of Clinical Psychiatrists, Vol 22 (4), 220-234. • awn M, Zahrt and Marlene D, Melzer-Lange (Agosto 2011), Aggressive behavior in children and adolescents, Pedriatics in Review, Vol 32(8), 325-332. • Sørensen G, Idsoe T, Roland E, (Febrero 2011), Aggressiveness and Disobedience, Scandinavian Journal of Educational Research, Vol 55(1), 1-22. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 88 • Evans S, Axelrod J, Sapia J (Mayo 2000), Effective School-Based Mental Health Interventions: Advancing the Social Skills Training Paradigm, Journal of School Health, 70(5), 191-194. • Reino Unido, Departamento de Educación, (2001) Promoting Children’s Mental Health within Early Years and School Settings, London, 24-26. • Kerns S, Prinz R, (Junio 2002), Critical Issues in the Prevention of Violence-Related Behavior in Youth, Clinical Child and Family Psycology Review, Vol 5(2), 133-160. • Doumen S, Buyse E, Colpin H, Verschueren K, (Enero 2011), Teacher-Child Conflict and Aggressive Behavior in First Grade: The Inter-vening Role of Children’s Self- esteem, 20, 449-465. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 89 3. Conductas problema Niños Agresión Acoso escolar o matoneo Objetivo general • Conocer las características generales del matoneo, cómo se articulan los diferentesactores y las posibles intervenciones a nivel escolar y por fuera de este. Objetivos específicos • Identificar las características que indican la presencia del matoneo. • Reconocer los diferentes actores dentro del matoneo y las manifestaciones más frecuentes de cada uno de ellos. • Aprender diferentes intervenciones a nivel escolar o por fuera de este para prevenir o manejar los casos de matoneo. Viñeta La madre de Juan, un niño de ocho años, está preocupada por su hijo y habla con su maestro. Menciona que el niño ha estado llegando a su casa con la ropa rota, se le han perdido varias veces sus útiles escolares y tiene escrito en sus cuadernos apodos y palabras ofensivas. Además el niño dice que no quiere ir a estudiar, se queja de dolores de cabeza y estómago. La mamá lo ha notado triste y de mal genio cuando está en su casa. Sin embargo, cuando le pregunta qué le ha pasado, el niño es evasivo. Por otro lado su rendimiento escolar ha disminuido, a pesar de ser un buen estudiante. La madre le pregunta a usted sobre lo que puede hacer en su casa, y si hay algo que se pueda hacer en el colegio para que el niño esté más tranquilo Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 90 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Juan? • ¿Cómo se acercaría a Juan? • ¿Qué preguntas considera que debe hacerle al docente y a los otros estudiantes que le ayuden a aclarar el caso? • ¿Qué competencias ciudadanas se pueden trabajar con todos los estudiantes del aula en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Definición y características El matoneo, hostigamiento o acoso escolar es un fenómeno de violencia que se presenta en el ambiente escolar, donde niños o niñas en posiciones dominantes exhiben comportamientos agresivos hacia otros estudiantes que son victimizados, de manera deliberada y repetitiva; la intención es ocasionar sufrimiento físico o emocional. Estos comportamientos pueden causar secuelas físicas, sociales, psicológicas o emocionales significativas tanto en los niños y niñas victimizados como en los agresores. Las conductas de matoneo pueden generarse entre grupos o ser individuales, pueden presentarse como agresiones físicas (golpes o empujones), verbales o gestuales (groserías, apodos o muecas), abiertas o encubiertas (delante de otras personas o sólo entre el agresor y la víctima) y directas o indirectas, de cara a la víctima o a su espalda. El matoneo se diferencia de otros problemas de convivencia en el ambiente escolar por: • Es planeado y su intención es causar daño, ya sea físico o emocional. • Se evidencia un desequilibrio de poder, donde un grupo o un niño o niña con más poder intimida a uno más débil (la diferencia de poder no siempre es evidente para los adultos). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 91 • Es repetitivo a lo largo del tiempo. Los actores presentes en este fenómeno de violencia escolar son: • Agresores. Son niños o niñas que muestran un dominio sobre los otros, usualmente más fuertes (si son niños) o manipuladores (si son niñas), impulsivos, desafían a los profesores y a sus padres, de autoestima negativa, son incapaces de ponerse en “los zapatos de otro” y no muestran señales evidentes de arrepentimiento. En general tienen importantes dificultades en la adquisición de competencias ciudadanas. • Víctimas. Son blanco de los agresores y no se defienden frente a estos, pueden ser físicamente débiles, o pueden tener alguna característica física o en su comportamiento que es llamativa o susceptible de burlas, a veces con buen rendimiento escolar, de baja autoestima y vulnerables. • Víctimas-Agresores. Son niños víctimas y agresores, que se caracterizan por tener un bajo rendimiento escolar, dificultades en su aprendizaje y problemas en sus relaciones con otros niños. • Testigos: Son los niños que ven las agresiones, por lo general estos niños prefieren no intervenir, por miedo a ser víctimas o porque piensan que no es problema suyo. • Entre las formas de matoneo, se ha visto que los niños pequeños exhiben con mayor frecuencia las conductas de agresión física (pegar, patear, empujar, etcétera), mientras que en los cursos mayores las formas indirectas y verbales suelen ser más frecuentes (apodos, amenazas, humillaciones, aislamiento del grupo, etcétera). Así mismo, los varones presentan más conductas de agresividad física que las niñas, pero la agresión verbal o la exclusión social es igual de frecuente entre niños y niñas. Las agresiones físicas se presentan principalmente en lugares como patio de juegos y pasillos, donde no se encuentra el acompañamiento permanente de un adulto; a diferencia de las agresiones verbales, que tiene cabida en cualquier espacio, incluso en presencia de los mayores. Otra forma común de matoneo en la actualidad es la que realizan por medio de redes sociales, mensajes de texto o cualquier recurso virtual. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 92 Factores de riesgo Los orientadores deben estar atentos a distinguir diversos factores presentes en los niños, sus familias e incluso en la escuela, que ocasionan escenarios vulnerables a este problema de violencia escolar. Matoneo Actores Tipos Fisicos Golpear Escupir Robar Amenaza con armas Insultos Apodos Rumpores Amenazas Difamación Calumnia denigramiento Verbal Relación indirecta Virtual Daño de la reputación Victima Testigos Victima Agresora SMS Chat Redes sociales Agresor Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 93 Factores de riesgo de los niños: • Problemas en su rendimiento escolar. • Defectos o discapacidad física. • Problemas en sus relaciones con otros niños. • Exposición a violencia en el barrio, el hogar o en medios de comunicación como programas de televisión, páginas de Internet, videojuegos. • Comportamientos agresivos anteriores. • Haber sido víctima de maltrato físico o sexual. • Haber sido víctima de matoneo. • Factores de riesgo en las familias: • Maltrato familiar. • Presencia de armas en el hogar. • Hogares muy permisivos o muy autoritarios. • Disfunción familiar. • Madres sobreprotectoras. • Padres que fueron víctimas o agresores desde pequeños. • Dificultades económicas. • Factores de riesgo en la escuela: • Reglas y normas poco claras. • Aplicación del reglamento de forma inconsistente. • Pocas actividades extraescolares. • Poca confianza de los niños y niñas en los profesores. • Preferencia de unos estudiantes sobre otros. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 94 Manifestaciones El matoneo como fenómeno de violencia tiene diferentes manifestaciones en los niños y niñas, afectando su bienestar general e incluso llegando a afectarlos en su salud física o mental. Dado que no todas las conductas de agresión son evidentes, es fundamental que los padres y orientadores estén pendientes en identificar ciertas características de los niños que están siendo agredidos. A continuación se plantean algunas señales que pueden significar que un niño está siendo agredido: • Dolores de cabeza, estomacales, en piernas o brazos. • Usted observa insultos en su escritorio, cuadernos o paredes. • Cortes, raspones, heridas, morados, en áreas como cara, muñecas, brazos, pecho o espalda. • Daños en la ropa (suciedad, sangre, trazos, etcétera). • Pérdida de sus objetos personales. • Fatiga o cansancio. • Problemas para dormir. • Tristeza, llanto, rabia o ansiedad. • Ideas de suicidio o de agresión hacia los demás. • Ausentismo y bajo rendimiento escolar. • Falta de motivación. • Autoconcepto negativo, baja autoestima y autodesprecio. • Baja popularidad. • Inseguridad, falta de confianza en sí mismo y en los demás. • Aislamiento. • Aumento o disminución del apetito. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 95 • Consumode alcohol, cigarrillo o drogas. • Deserción escolar. • Intentos de suicidio. • Sospeche que un niño es agresor cuando presenta: • Bajo rendimiento académico, fracaso escolar y rechazo a la escuela. • Conductas delictivas. • Dificultades para el cumplimiento de normas. • Problemas en las relaciones sociales. • Pobre autocrítica. • Falta de empatía, el niño es incapaz de ponerse en los “zapatos de otro”. • Falta de sentimiento de culpabilidad. • Crueldad e insensibilidad. • Ira e impulsividad. • Depresión e ideas de suicidio. • Poca responsabilidad con sus deberes. • Los niños testigos se caracterizan por: • Miedo. • Sumisión. • Pérdida de solidaridad, prefieren que otra persona sea vista como incapaz en vez de ellos. • Desensibilización frente a la necesidad de sus compañeros. • Aprendizaje de conductas agresivas como modelo para conseguir deseos. • Sentimiento de culpabilidad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 96 Prevención e intervenciones universales Los orientadores y demás adultos de las instituciones educativas, siempre deben estar al frente del problema y son los responsables en resolverlo. Por eso es fundamental integrar a toda la comunidad de la institución con el objetivo de crear un ambiente escolar anti-matoneo, además de resolver conflictos particulares. Existen diferentes propuestas para prevenir e intervenir el acoso escolar. Como se planteó en el apartado sobre intervenciones, una herramienta fundamental para lograr este objetivo es la promoción de los derechos humanos y el desarrollo de las competencias ciudadanas. De esta manera, es necesario realizar una lectura del contexto en la institución educativa para identificar los factores de riesgo y de protección. Es importante contar con el apoyo de docentes y directivos; los docentes orientadores tienen un rol fundamental en el proceso, pero es la corresponsabilidad de todos los involucrados lo que permite garantizar transformaciones en la escuela. No basta con hacer una actividad aislada para prevenir el acoso escolar, es necesario transformar el ambiente de la escuela en un escenario democrático, caracterizado por la vivencia de las competencias ciudadanas, para poder prevenir e intervenir este tipo de circunstancias. La prevención se alcanza al crear un ambiente seguro para los niños, esto puede lograrse de la siguiente manera: • Apoye la construcción de ambientes democráticos de aprendizaje. • Realice acciones que aporten al desarrollo de competencias ciudadanas. • Promueva el respeto ante las diferencias individuales. • •Busque la resolución de los conflictos y diferencias por medio del diálogo. • Garantice la seguridad en espacios que se puedan prestar para la agresión por la ausencia de adultos (por ejemplo el patio en horas de recreo, los pasillos, cafeterías, etcétera). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 97 • Construya con los actores de la comunidad educativa escenarios de confianza, para romper el silencio y promover la denuncia, no solo de los niños que son víctimas, sino también de los testigos. • El ejemplo de los adultos es fundamental, no permita que se presenten burlas, ni que se usen apodos y haga la misma recomendación a los docentes. • Promueva la construcción colectiva de las normas, donde tanto docentes como estudiantes, planteen pactos de convivencia claros, donde se señalen las normas y las acciones reparadoras y donde se revise de manera colectiva el manual de convivencia. • Recomiende a los maestros que asignen puestos de clase fijos, para tener un mejor control sobre los niños más agresivos y evitar que los niños vulnerables sean blanco de la intimidación. • Promueva la aplicación clara de las normas, sin humillaciones, juzgamientos y sin ocasionar vergüenza a los menores. • Haga énfasis en la necesidad que todo el personal del colegio sea constante y consecuente en la aplicación de las normas. • Cree un ambiente incluyente, por ejemplo al tener en cuenta a los niños introvertidos y aislados, tanto como a los extrovertidos o que llaman la atención. • Involucre a los padres de familia y a la comunidad en general, en los planes de prevención. Intervenciones • El estudiante debe sentirse seguro y tranquilo para cumplir con sus tareas de aprendizaje y relacionarse socialmente. - Intervenciones individuales: • Debe hablar por separado con cada uno de los niños y niñas involucrados, incluidos los que han sido testigos, para determinar los detalles y circunstancias que motivaron las conductas de agresividad y matoneo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 98 Niños y niñas agredidos: • Usualmente se sienten culpables de que se presente la agresión debido a sus defectos o debilidades, por eso es importante que les explique que no lo son, y que no merecen haber sido agredidos. • Hágalos sentir protegidos y que son parte de un grupo, la comunidad escolar, la familia, sus amigos, etcétera. • Explíqueles la necesidad de buscar ayuda siempre que se presente la agresión. • Asegúrele espacios en la institución, donde se sienta perfectamente seguro (salones específicos, por ejemplo). • No promueva que se defienda por medio de la violencia. • Muéstrele sus aspectos positivos para fortalecer su autoestima y la confianza en sí mismo. • Busque compañeros, maestros y familiares con los que el niño o niña pueda sentir confianza y seguridad para lograr expresarse abiertamente. Niños agresores: • Con un lenguaje tranquilo es necesario mostrarle el error de su conducta. • Trate de conocer las causas de su comportamiento. • Dele a conocer las consecuencias si su conducta continúa. • Expóngale la importancia de las diferencias y evalúe los prejuicios que el niño o niña tiene. • Refuerce y estimule las conductas positivas, donde por ejemplo sea solidario y ayude a otros. Una vez se tenga claridad de los hechos y la gravedad de la conducta agresiva, deben ser aplicadas medidas de manejo de la situación, acciones reparatorias y sanciones disciplinarias que permitan conocer a los niños la severidad y lo inaceptable de las conductas de matoneo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 99 Niños testigos: • Refuerce las conductas de mediación directa del conflicto. • Incentive la búsqueda de ayuda y de romper con el silencio. • Promueva la visión de que el problema involucra a toda la comunidad escolar, y no solo a los niños agresores y agredidos. • La evaluación constante de los niños agredidos y agresores, consolida en ellos la importancia de este fenómeno de violencia y garantiza su compromiso para el bienestar de todos. Intervenciones grupales • Implemente estrategias tendientes al mejoramiento de las habilidades sociales, en toda la comunidad educativa. • Realice un proceso de lectura de contexto, donde se revisen qué acciones se están realizando para promover el desarrollo de competencias ciudadanas, como un factor de protección contra el acoso escolar. • Construya con los actores de la comunidad educativa una estrategia transversal que no sólo se enfoque en actividades o talleres puntuales, sino que promueva una transformación real de la escuela como un escenario democrático. • Promueva espacios de libre expresión de situaciones de acoso tanto para víctimas como para espectadores. Intervenciones familiares: Siempre contacte a los padres de los niños involucrados por separado. • Explíqueles lo que está sucediendo y los planes de la institución para tratar el problema. • Asesore a los padres de los niños y niñas acosadores para que eviten el castigo físico, promoviendo la comunicación en sus relaciones, permitiendo que el menor asuma las consecuencias de sus actos. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 100 • Identifique la dinámica familiar y posibles factores de riesgo que hayan podido desencadenar la situaciónde acoso. Sugerencias a docentes en el aula de clase Debido a que se trata de un problema transversal dentro del espacio escolar, debe atenderse igual de manera. Los docentes en esa medida están llamados a conocer a sus estudiantes; a conocer e identificar los signos de alerta y a reportar al orientador escolar y a su familia, a asumir responsablemente los programas de prevención institucionales. Cuándo referir Es frecuente que los adultos sientan a los niños y niñas agresores como difíciles. Pero de hecho, estos niños muchas veces expresan sus problemas (académicos, emocionales o psicológicos) por medio de su conducta agresiva contra otros. Los niños que son repetitivos en las conductas de matoneo, por lo general han sido víctimas de estas conductas en otros escenarios escolares, en el barrio o incluso en sus hogares. Por eso es importante que estos niños sean valorados por profesionales de salud mental para aclarar el origen de sus conductas y mejorar sus estrategias para la resolución de sus problemas. Las manifestaciones de los niños agredidos como la tristeza, la baja autoestima, problemas de sueño y apetito, o los dolores del cuerpo, muchas veces se relacionan con problemas de depresión que ameritan una intervención psicológica y médica. Su reconocimiento y manejo oportuno, evita que se agudicen y traigan graves consecuencias en la vida del niño. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 101 Viñeta En el caso de Juan usted habla con él y su maestro, se da cuenta que desde hace un mes, después de perder un partido de fútbol algunos de sus compañeros de clase han estado agrediéndolo. Reúne a los compañeros involucrados en las conductas y les pregunta sobre estas; usted identifica que uno de los niños es el principal agresor por lo que se reúne a solas con él y observa que tiene dificultades en el ámbito escolar y familiar por lo que decide entrevistar también a sus padres y remitirlo para valoración especializada. Juan también es enviado a valoración especializada y se encuentra en seguimiento periódico. Usted, junto con el maestro, deciden hacer una intervención en el salón de clases donde se recalca la importancia del respeto y las competencias ciudadanas pertinentes ante las dificultades y ha hecho un seguimiento del caso de Juan Preguntas Si le exponen a usted un caso de enfrentamiento entre dos niños, sospecharía que se trata de matoneo si ve estas características excepto: a. No es la primera vez que pasa entre estos dos niños. b. La agresión fue planeada por alguno de los dos y la intención era claramente causarle daño al otro. c. Durante el enfrentamiento se involucraron otros individuos. d. La diferencia de poder era evidente entre los dos individuos que se enfrentaron. Si usted como orientador está preocupado por los casos de matoneo en su institución y quiere realizar intervenciones para prevenirlo, cuál de estas intervenciones NO realizaría: a. Involucrar a los padres de familia realizando reuniones informativas y educativas. b. Promover el conocimiento claro y cumplimiento de las normas. c. Estimular en los niños la comunicación abierta y sincera hacia los adultos. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 102 Sospecha de maltrato Objetivo general Conocer las características generales del maltrato infantil, las manifestaciones más frecuentes y las posibles intervenciones a realizar dentro y fuera del ámbito escolar. Objetivos específicos • Conocer la definición general de maltrato y los diferentes tipos de este. • Identificar las características más frecuentes de presentación para sospechar maltrato. • Reconocer diferentes intervenciones frente a la sospecha dentro del ámbito escolar y a quién debe referirse, si se confirmara. Definición y características El maltrato a los niños y niñas es un problema de salud pública en el mundo. Se han planteado numerosas definiciones algunas demasiado amplias y otras por el contrario extremadamente restrictivas. Una aproximación útil al concepto de maltrato infantil sería: toda agresión u omisión intencional dentro o fuera del hogar para un niño o niña, antes o después de nacer y que afecte su integridad biológica, psicológica y/o social, realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución o sociedad en virtud de su superioridad física y/o intelectual. Existen diferentes maneras de maltratar a un niño o niña: física, emocional, por abandono y/o negligencia. Maltrato físico. Se define como maltrato físico cualquier lesión física infringida al niño o niña (moretones, quemaduras, fracturas, lesiones oculares, lesiones cutáneas) mediante pinchazos, mordeduras, golpes, estirones de pelo, pellizcos, torceduras, puntapiés u otros medios con los que se lastime al niño o niña. Aunque el padre o adulto a cargo (que podría ser un docente) puede no tener la intención de lastimar al niño, también se interpreta como maltrato la aparición de Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 103 cualquier lesión física señalada, que se produzca por el empleo de algún tipo de castigo inapropiado para la edad del niño o la niña. A diferencia del maltrato físico el castigo físico se define como el empleo de la fuerza física con intención de causar dolor, sin lesionar, con el propósito de corregir o controlar una conducta. No siempre es sencillo saber cuándo termina el castigo y comienza el abuso, por lo que es muy importante trabajar con la comunidad educativa para evitar cualquier tipo de castigo físico en contra de los estudiantes. Maltrato emocional o psicológico. Es una de las formas más sutiles pero también más existentes de maltrato infantil. Son niños o niñas habitualmente ridiculizados, insultados regañados o menospreciados. Se les somete a presenciar actos de violencia física o verbal hacia otros miembros de la familia. Se entiende como tal, la acción que produce un daño mental o emocional en el niño o niña causándole perturbaciones suficientes para afectar la dignidad, alterar su bienestar e incluso perjudicar su salud. Actos de privación de la libertad como encerrar al niño o niña atarlo a una cama, no solo pueden generar daño físico, sino afecciones psicológicas severas. Lo mismo ocurre cuando se amenaza o intimida permanente al niño o niña. Maltrato por abandono o negligencia. Significa una falla intencional de los padres o cuidadores principales en satisfacer las necesidades básicas del niño o niña, es decir, dejar de proporcionar los cuidados o atención que requiere para su adecuado crecimiento, desarrollo físico y espiritual. Esto puede incluir, por ejemplo, omitir brindarle al niño o la niña alimentos, medicamentos y afecto. En diversas oportunidades realizar el diagnóstico de negligencia o descuido puede presentar problemas de subjetividad. El descuido puede ser intencional como cuando se deja solo a un niño o niña durante horas porque ambos padres trabajan fuera del hogar. Este último ejemplo, como tantos otros que generan la pobreza, el abandono o descuido es más resultado de naturaleza social, aun cuando la consecuencia sea maltratante para niño o niña. Factores de riesgo Individuales • Padres o cuidadores maltratadores o víctimas de maltrato en su infancia • Concepto equivocado de la disciplina Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 104 • Falsas expectativas • Inmadurez • Retraso mental • Enfermedad mental • Adicciones • Trato brusco Familiares • Hijos no deseados • Desorganización hogareña • Dificultades económicas • Desempleo o subempleo • Problemas conyugales • Falta de autodominio • Educación severa Manifestaciones típicas Vale la pena destacar que las manifestaciones que mencionaremos, constituyen signos de alerta que buscan llamar la atención del docente orientador parahacer más fácil la identificación y por ende la intervención en situaciones de sospecha de maltrato. Sin embargo siempre debe mantenerse una perspectiva más amplia y tener en cuenta el impacto emocional y del contexto en dichas dificultades. En caso de presentarse la alerta, el estudiante se beneficia de la valoración por personal de salud (ver: cuándo remitir). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 105 A diferencia del ideario común, el niño o niña maltratado no se presenta como sucio, cubierto de moretones, con la mirada vacía. Los niños o niñas maltratados sufren de una variedad infinita de abusos, por lo general a manos de los propios padres y a menudo sin lesión evidente ni queja. Tales niños aprenden desde época temprana a procurar la complacencia de cualquier adulto con el que puedan entrar en contacto como forma de protegerse a sí mismos. La habilidad para detectar que un niño ha sido maltratado depende, por lo tanto, del conocimiento por parte de cada observador no sólo del estado físico de un niño, sino del comportamiento habitual infantil. Existen dos tipos de indicadores al momento de identificar o descartar una sospecha de maltrato infantil. Cabe aclarar que sin ser determinantes de maltrato, siempre que aparezcan estos indicadores, resulta conveniente agudizar la observación y considerar el maltrato entre sus posibles causas: Indicadores de conducta: • Ausencias reiteradas a clase. • Rendimiento escolar y las dificultades de concentración. • Tristeza o aburrimiento constante y/o la presencia de conductas autoagresivas o ideas suicidas. • Docilidad excesiva y actitud evasiva y/o defensiva frente a los adultos. • Búsqueda intensa de expresiones afectuosas por parte de los adultos, especialmente cuando se trata de niños o niñas pequeños. Indicadores físicos: • Alteración de los patrones normales de crecimiento y desarrollo. • Persistente falta de higiene y cuidado corporal • Marcas de castigo corporales. • Accidentes frecuentes. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 106 Intervenciones Individual Algunos niños o niñas sienten temor de hablar de lo que les pasa porque piensan que nadie les creerá. Otras veces no se dan cuenta que el maltrato del que son objeto es un comportamiento anormal. Ante la sospecha de maltrato es necesario: • Realizar encuentros personales con el niño o niña y mediante el juego y el diálogo indirecto buscar evidencias e indicadores de esta situación. • Acercarse a la dinámica familiar a través de entrevistas a padres o adultos cuidadores, o mediante invitaciones a talleres de padres. • Una vez confirmada la sospecha es indispensable denunciar la situación a las autoridades, (ICBF, comisaría de familia, Policía) y dejar en manos de ellos el manejo Grupal • Realización de talleres de sensibilización a los grupos de niños y niñas como parte del proyecto institucional Competencias Ciudadanas. En concreto pueden realizarse actividades de difusión y sensibilización entre los niños, las familias y la comunidad en general sobre los Derechos de los niños y niñas. • Desarrollo de Competencias Ciudadanas. Familiar • Realización de escuelas de padres referentes a este tema, capacitándolos frente a las consecuencias del maltrato infantil, tanto para los niños y niñas como para los adultos agresores. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 107 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta un niño o niña maltratado? • ¿Qué competencias ciudadanas (o herramientas que incluye el capítulo) debe poner en práctica un niño o niña maltratado? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Sugerencias a docentes Ofrecer a los alumnos el espacio y las oportunidades para experimentar formas no violentas de resolución de conflictos en cualquier momento y bajo cualquier circunstancia dentro del aula de clase. Llevar a cabo asambleas, consejos de aula y todo medio que estimule la participación democrática en la vida escolar, con el fin de proveer a los niños y niñas modelos adecuados y pacíficos para intervenir en la vida escolar. Cuándo recibir más ayuda Cuando se confirma la sospecha de maltrato infantil, es indispensable derivar el caso a las autoridades competentes, sean estas el Instituto de Bienestar Familiar, la Comisaría de Familia o la Estación de Policía a la que pertenece la institución educativa. Preguntas Si usted como orientador sospecha que algún niño o niña sufre de maltrato buscaría las siguientes características excepto: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 108 a. Empeoramiento del desempeño académico. b. Tristeza o aburrimiento constante. c. Que el niño lo busque y le cuente que lo están maltratando. d. Lesiones por “accidentes” frecuentes. Si usted, después de una entrevista con el niño o la niña, confirma alguno de los tipos de maltrato, haría lo siguiente: a. Buscaría una cita con los padres y otros familiares para solucionar el problema. b. Le indicaría a los docentes a cargo del niño o la niña que le exijan menos académicamente. c. Hablaría con el niño o la niña para “darle fuerzas” y pactar que si sucede nuevamente el maltrato lo busque. d. Informar al Bienestar Familiar, la Comisaria de Familia o la Policía Nacional para que tomen las medidas y hagan la investigación correspondiente. Lecturas complementarias • http://www.adcara.org/PDFs/2GuiaMaltratoAmbitoEscolar.pdf El Maltrato Infantil. Propuesta de Actuación para su Detección desde el Ámbito Escolar Programa de Prevención y Detección de Situaciones de Desprotección y Maltrato Infantil. A.D.C.A.R.A. Asociación de Desarrollo Comunitario en Áreas de Aragón. Febrero 17 de 2013. • http://repositorio.educacion.gov.ar/dspace/bitstream/handle/123456789/55420/ EL000260.pdf?sequence=1 ¿Qué debe y qué puede hacer la escuela frente al maltrato infantil? Programa Nacional por los derechos del niño y del Adolescente. Ministerio de Cultura y Educación de la Nación. República Argentina. Febrero 17 de 2013. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 109 Referencias • Effective school-based mental health interventions: advancing the social skills training paradigm. Steve W. Evans et Al, Journal of school health, mayo 2000, Vol. 70 No. 5. • www.rionet.com.ar. Ayudando a aliviar el dolor: Maltrato Infantil. Francisco Galeano. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 110 Sospecha de abuso sexual Objetivo general • Conocer las características generales de la sospecha y el abuso sexual, las manifestaciones más frecuentes y las posibles intervenciones a realizar dentro y fuera del ámbito escolar. Objetivos específicos • Conocer la definición general de sospecha y abuso sexual y sus diferentes tipos. • Identificar las características más frecuentes de presentación para sospechar abuso sexual. • Reconocer diferentes intervenciones frente al abuso sexual dentro de la institución educativa y cuándo referir. Definición y características El abuso sexual se define como la utilización de un niño o niña con la finalidad de satisfacer o gratificar sexualmente a un adulto o grupo de adultos. Este se puede presentar en forma de abuso sexual propiamente dicho, generalmente es realizado por una figura cercana, de autoridad o cuidador. Cuando es practicado por un familiar consanguíneo se conoce como incesto. Otra forma de abuso es la explotación sexual, en la que el niño o niña es utilizado como objeto comercial. Comprende la explotación sexual infantil, la pedofilia, el tráfico de niños para turismo sexual y la pornografía con presencia del niño o a través de Internet. Una tercera forma de abuso es el ataque sexual, es el que se produce sin consentimiento con contacto físico y con violencia. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias111 Tres condiciones indispensables para determinar abuso sexual: • Asimetría de edad de la víctima y del agresor. • Coerción: las conductas que el agresor utiliza para someter a la víctima. • Tipo de conductas sexuales que tienen lugar entre ambos: con contacto físico o sin contacto físico. FACTORES DE RIESGO • Vivir separado de los padres biológicos. • La pobreza, relacionada con el tiempo que pasan solos estos niños. • Discapacidad infantil. • Alcoholismo y adicciones en alguno de los miembros de la familia. • Prostitución y promiscuidad en casa. • Permanencia temporal de visitas en casa (incluido familiares). Manifestaciones que hacen sospechar abuso sexual Signos físicos: • Dificultades para caminar y/o sentarse. • Rasguños, mordeduras, moretones en el cuerpo y zona genital. • Manchas de sangre en la ropa interior. Signos comportamentales: • Cambios en los hábitos de alimentación y sueño. • Disminución del rendimiento académico. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 112 • Conductas infantiles no esperadas para la edad. • Conductas erotizadas o sexualizadas (por ejemplo utilización del tema sexual en dibujos y juegos). • Fugas del hogar o la escuela. • Además de las anteriores existen otras manifestaciones que no son exclusivas de niños abusados, pero que aparecen frecuentemente en estas situaciones: • Múltiples síntomas y molestias físicas poco habituales. • Inhabilidad para regular el afecto, esto quiere decir que el niño puede llegar a sentir mucho o a no sentir nada. Por ejemplo enojo y rabia incontroladas, a veces sin razón. • Desvalorización personal y baja autoestima. • Comportamientos autoagresivos, como la mutilación con cortaduras, quemaduras o golpes e intentos de suicidio. • Problemas de alimentación. • Dificultad para confiar en otros, siente que no es apoyado. • Confusión. • Vergüenza. • Miedo, ansiedad, terror y fobias. Intervenciones Individuales Muchos niños abusados no hablan porque temen que si cuentan no se le va a creer, o se le va a culpar, además es frecuente que se sientan responsables y avergonzados. Por eso resulta fundamental creer siempre en el niño y generar un ambiente de confianza y credibilidad que favorezca la libre expresión de sus emociones, sentimientos y experiencias. Ante la sospecha de abuso, es prioritario reportar a la familia y derivar Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 113 a valoración médica. Si se conoce que hay abuso sexual (por ejemplo después de un ataque sexual) se debe informar al ICBF, la Policía, la Fiscalía General de la Nación, el Instituto Nacional de Medicina Legal o Comisaría de Familia. Recuerde en involucrar a la instancia directiva escolar en el proceso de remisión en cualquiera de los casos. Grupales El trabajo con grupos debe enfocarse a la formación en la toma de decisiones, la construcción de límites y socioafectividad, que permitan al niño reconocer situaciones potencialmente peligrosas y tener la confianza para hablar con un adulto responsable. Familiares A nivel preventivo cualquier jornada de capacitación de padres, que aborde los peligros a los que se exponen sus hijos y las acciones posibles para protegerlos en casa, contribuyen al bienestar de los niños. Es indispensable, aunque no sencillo, hablar con la familia, cuando se tienen sospechas e indicios de abuso sexual. Con esto se busca que los padres se alerten y estén atentos a lo que sucede con su hijo. Esto, si no es alguno son los padres el posible abusador, en caso de que asi lo sea, se debe recurrir al otro padre . Sugerencias a docentes en el aula de clase Son los docentes quienes más contacto tienen con los niños, y en consecuencia quienes más los conocen, por eso su papel al momento de identificar cambios de comportamiento en sus estudiantes, favorece la identificación de posibles casos de abuso. Por tanto, es indispensable que sean ellos quienes estén mejor informados frente a los factores de riesgo y manifestaciones en caso de abuso a niños o niñas para informar al orientador escolar de sus dudas y permitir que se adelante un trabajo interdisciplinario y adecuado. . Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 114 De otro lado, el docente debe asumir una actitud de aprovechamiento de los espacios institucionales de prevención y promoción, propiciando momentos y dinámicas dialógicas, de liberación de emociones y sentires de sus estudiantes Cuándo recibir más ayuda Cuando haya sospecha de abuso es necesario recurrir a ayuda profesional; ellos son quienes deben corroborar si hay abuso sexual o no. Los niños y sus familias necesitan valoración y tratamiento profesional. Los especialistas en el área (médicos, pediatras, psiquiatras, psicólogos, terapeutas) pueden ayudar a los niños, que han sido abusados, a recuperar su sentido de autoestima, a sobrellevar sus sentimientos de culpabilidad, a orientar a las familias sobre cómo manejar la situación y a comenzar el proceso de superación del trauma. Preguntas Usted como orientador sospecharía abuso sexual en algún niño o niña si ve alguna de estas características en un niño excepto: a. Dificultad o dolor al sentarse o caminar. b. Expresiones de cariño hacia compañeros del sexo opuesto. c. Dibujos con temas eróticos o sexuales. d. Conductas erotizadas hacia los adultos. Si usted sospecha abuso sexual de uno de los niños de su plantel, debería: a. Limitar en lo posible las interacciones con compañeros del sexo opuesto b. Informar al ICBF y la Fiscalía General de la Nación. c. No entrevistar al niño por riesgo de “traumatizarlo” aún más. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 115 d. Informar a la familia y remitir a los profesionales de la salud para valoración adecuada y confirmación del abuso. Lecturas complementarias • El Abuso Sexual a los Niños. Eduardo R. Hernández González, http://www. contraelabusosexualdelainfancia.com/art3.htm. 17 de febrero de 2013. • REVELANDO SECRETOS: Hablando de una realidad que hace parte de una cultura de silencio. Martha Escamilla Rocha, http://www.susmedicos.com/art-abuso- sexual.htm 17 de febrero de 2013. Referencias • Prevención del abuso sexual infantil. Desde la perspectiva de la promoción de los derechos. Leonardo Romero S., Centro de Asesoría y Consultoría C.A.C., 2001, Barranquilla – Colombia. • Young people and health. Health behavior in school-age children. Health Education Autority, 1999. • Primary psychiatric prevention in children and adolescents. Annals of Clinical Psychiatry, 2010, Vol. 22 No 4. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 116 Dificultades específicas Ansiedad y Miedos Objetivo general • Entender las manifestaciones habituales y poco habituales de la ansiedad y los miedos, y reconocer posibles intervenciones dentro del ámbito educativo. Objetivos específicos • Reconocer las manifestaciones habituales de la angustia y los miedos según la edad. • Reconocer las manifestaciones poco habituales de la angustia y los miedos en diferentes formas de presentación. • Aprender diferentes intervenciones posibles dentro del ámbito educativo e identificar criterios para referir al niño. Viñeta Rocío es una niña de 8 años que desde hace algunas semanas se ha tornado apática, se queda sola en los descansos y en varias ocasiones ha dejado de asistir a la escuela. La profesora ha notado que cuando pone a sus estudiantes a trabajar en grupo, Rocío no participa y al preguntarle, se ve angustiada y se le dificulta responder. La profesora está preocupada porque no entiende qué le sucede y busca su ayuda Definición y características La ansiedad es una sensación desagradable que se experimenta ante circunstancias reales (un examen) o imaginarias (ser ridiculizado por un error que no ha sucedido). Todos la hemos experimentado y puede aparecer como una respuesta normal ante situacionesque representan peligro o dificultad y funciona como una alerta para actuar. No obstante, puede incrementarse hasta niveles tan altos que pueden verse afectados el rendimiento social, personal y académico. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 117 Los problemas de ansiedad son las dificultades más frecuentes en niños y adolescentes y se presentan en grado variable. Es por eso que el aprender a identificar de forma temprana a los estudiantes que requieren alguna intervención, ayuda a prevenir el desarrollo de un trastorno de ansiedad. La ansiedad usual A medida que los niños y niñas crecen, cambian los motivos que desencadenan la ansiedad y la forma de expresarla. Los bebés se molestan y lloran frente a la presencia de extraños, lo cual demuestra su capacidad para discriminar entre las personas. Cuando aprenden a caminar, se angustian al separase de sus padres, indicando que ya los reconocen. En la edad escolar, pueden sentirse ansiosos frente a los animales, la oscuridad, monstruos bajo su cama, payasos y hasta Papá Noel. Después de los ocho años de edad, los hechos generadores de ansiedad son abstractos y menos específicos, como las preocupaciones sobre las notas, reacciones de los compañeros, llegar a una nueva escuela y encontrar amigos. La ansiedad patológica Existen múltiples situaciones en las cuales los niños y niñas pueden reaccionar de forma ansiosa, pero para considerarla patológica esta debe interferir negativamente en su vida, por ejemplo impidiéndole realizar actividades cotidianas que anteriormente lograba sin ninguna dificultad y por el contario con agrado. Como se dijo anteriormente es normal que los niños y niñas pequeños teman separarse de sus cuidadores, pero se considera que esta respuesta ya no es normal cuando se da en los niños o niñas escolares y en circunstancias que la mayoría de niños o niñas no la presentan. Hay otros problemas de ansiedad en los que de forma súbita aparece una ansiedad muy grande, puede incrementar hasta un punto en que llega a ser paralizante, generar conductas anormales o estar relacionada con otros problemas. Existen miedos a objetos o situaciones específicas (o fobias) que pueden ser tan intensos que requieran ayuda profesional. Una de las principales situaciones temidas en la infancia es el temor a la interacción con compañeros o profesores, si es muy grave, son niños o niñas que se rehúsan a jugar en grupo, tratan de mantenerse cerca de los adultos de confianza, son callados e incluso pueden dejar de ir a la escuela. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 118 También puede haber miedos desproporcionados a otras situaciones como las alturas, animales, insectos, etcétera. Hay un tipo de ansiedad que se desencadena por la presencia de pensamientos repetitivos difíciles de controlar o que mejoran solo al realizar actos compulsivos repetitivos, como lavarse las manos, rezar o hacer algún movimiento. Es poco común que niños o niñas realicen los actos compulsivos en frente de sus profesores, compañeros o extraños, pero sí en sus casas. También está la ansiedad que aparece después de haber vivido o presenciado, de forma más o menos cercana, alguna experiencia traumática, como la pérdida de un ser querido, asalto físico o sexual, guerras o desastres. El problema surge cuando la ansiedad no disminuye después del evento y el niño o niña empieza a portarse como si este estuviera sucediendo repetitivamente, por ejemplo recreando juegos con este tema o teniendo pesadillas, entre otros. Manifestaciones de ansiedad Vale la pena destacar que las manifestaciones que mencionaremos constituyen signos de alerta que buscan llamar la atención del docente orientador para hacer más fácil la identificación y por ende la intervención frente a problemáticas de ansiedad y miedo. Sin embargo siempre debe mantenerse una perspectiva más amplia y tener en cuenta el impacto emocional y del contexto en dichas dificultades. En caso de presentarse la alerta, el estudiante se beneficia de la valoración por personal de salud (ver: cuándo remitir). • Pueden reflejarse en el pensamiento: preocupación. • Reacciones físicas: sudoración, palidez, inquietud motora, sensación de ahogo, dolor en el pecho, ganas de salir corriendo. • En niños o niñas más pequeños es usual la expresión a través del llanto, las pataletas, los bloqueos, el mutismo y la falta de atención. • Factores de riesgo • Vale la pena aclarar que estos son factores que no son determinantes por sí mismos, pero sí representan aspectos a tener en cuenta: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 119 • Presencia de dificultades emocionales • Padres ansiosos • Problemas familiares • Problemas interpersonales (con pares, profesores, etcétera). • Eventos traumáticos o perturbadores (abuso, maltrato, muerte de seres queridos, dificultades económicas, etcétera). • Problemas escolares (académicos, de integración con sus compañeros, etcétera). • Intervenciones familiares Debe trabajar con los padres para: • Indagar situaciones desencadenantes y posibles soluciones. • Hacer que se interesen por los sentimientos de los niños o niñas y hablen con ellos de forma regular, clara y serena. • Recomendar que permanezcan tranquilos cuando el niño o niña se pone ansioso, porque para ellos la ansiedad es la reacción ante una pérdida de control. • Los errores hacen parte del desarrollo, indíqueles que no castiguen al niño o niña cuando no consiga algún logro. • Recomendar el mantener una rutina, pero siendo flexibles si amerita un cambio. • Sean consistentes al afrontar los problemas y mantener disciplina. • Sean realistas sobre las capacidades, objetivos y expectativas hacia el niño. Recuerde “lo perfecto es enemigo de lo bueno”. • Si el niño o niña tiene ansiedad ante un evento futuro (una exposición, o evaluación) ayúdenlo a prepararse, enséñele a realizar el evento frente a un espejo o en su mente hasta que se sienta más seguro. • Intervenciones individuales • Favorezca en el niño o niña la reflexión frente a las razones que lo llevan a sentirse tan ansioso o asustado. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 120 • Enséñele estrategias de autocontrol de sus emociones, mediante ejercicios de relajación o respiración, tales como contar hasta 10 o respirar profundo por tres o cuatro veces antes de iniciar la actividad. • Ayúdele a prever el manejo de situaciones mediante el aprendizaje del manejo del tiempo y los materiales Viñeta Usted establece contacto con Rocío y descubre que a nivel familiar algo no está funcionando de manera adecuada. Cita a los padres quienes ratifican su percepción, pues están en proceso de separación y los hijos se enteraron de ello hace un par de semanas. Usted realiza una reunión conjunta con padres e hija en la que se propicia la expresión libre de las emociones y las ideas de todos alrededor de la situación de separación. Hace acompañamiento semanal a Rocío promoviendo que hable libremente de sus temores y favoreciendo la racionalización de estos miedos, haciendo explícito que el que sus padres dejen de ser pareja no significa que dejen de ser sus padres. Actualmente Rocío ha empezado a entender algunas de las razones de sus padres para tomar esta decisión y continúa con su apoyo semanal. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Rocío? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Rocío para manejar este problema? • ¿Por qué cree que la profesora actúa de esta forma? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 121 Cuándo referir Como se dijo anteriormente, la ansiedad hace parte de la vida cotidiana y es un fenómeno adaptativo, sin embargo puedeincrementar hasta un punto en que llega a ser paralizante, generar conductas anormales y limitar el adecuado desempeño del niño o niña en el entorno familiar, académico e interpersonal. Las siguientes características son señales de alerta frente al manejo de la ansiedad: • No es la esperada para la edad (por ejemplo ansiedad en un niño o niña en edad escolar al separase de sus cuidadores). • Ha perdurado por largo tiempo o no parece mejorar. • No logra llevar a cabo las tareas o progresos esperados para su edad. • Le dificulta concentrarse y no rinde de forma adecuada. • Empieza a evitar repetitivamente ciertas actividades, situaciones, personas o cosas. • Se ve afectado el desarrollo personal, social o académico. • Hay irritabilidad marcada. • Hay cambios importantes en la conducta. • Si hace parte de otros problemas como tristeza, dado que esto aumenta el riesgo de ideas de suicidio, problemas de atención, mal rendimiento escolar o uso de sustancias psicoactivas. Sugerencias a los docentes • Esté atento a los problemas de ansiedad que presenten los niños o niñas y considere sus preocupaciones como importantes, porque para ellos lo son. • Sea más flexible en los trabajos (no lo llame de primero en la clase a hablar en frente de sus compañeros, no lo señale en público) y sea paciente buscando • respuestas apropiadas. • Sea consistente y consecuente con las decisiones. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 122 • Aprenda técnicas básicas de relajación y respiración para manejas situaciones de descontrol de niños ansiosos en el aula de clase. Preguntas Usted como orientador creería que la ansiedad que presenta uno de sus estudiantes es habitual si tiene una de las siguientes características: a. Ha perdurado por largo tiempo o no parece mejorar. b. Parece no poderse concentrar y su rendimiento académico a empeorado. c. Empieza a evitar repetitivamente ciertas actividades, situaciones, personas o cosas. d. Está en relación con una preocupación acerca de un error que cometió en un examen y sus consecuencias. Si tiene dentro de su plantel un niño o niña con un problema de ansiedad y decide planear una reunión con su familia, cuál de estas indicaciones le daría a los padres: a. Tratar de darle la menor importancia posible a los sentimientos del niño o niña para que desaparezcan. b. Iniciar una rutina estricta y constante para que el niño o niña se enfoque en otras cosas y mejore su rendimiento. c. Permanecer tranquilo cuando el niño o niña exprese su ansiedad para mostrarle control. d. Mantener exigencias en logros académicos e inclusive aumentarlas para que no se deteriore más su rendimiento Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 123 Lecturas complementarias • Sociedad española de Psiquiatría, Royal College of Psychiatrists. Preocupaciones y Ansiedades: Cómo ayudar al niño. • http://www.sepsiq.org/file/Royal/13_-PREOCUPACIONES%20Y%20ANSIEDADES. pdf 13 de enero de 2013 REFERENCIAS • Javier Aulí Carrasco y Estefanía García Palacio.Trastornos de Ansiedad y Fobias. En: Gómez-Restrepo C, Hernández Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 200 – 204. • Dacey, J. S., & Fiore, B. (2001). Your anxious child: How parents and teachers can relieve anxiety in children. San Francisco. • Tomb, M. & Hunter, L. (2004). Prevention of anxiety in children and adolescents in a school setting: the role of school-based practitioners. National associtation of social workers. • Gold, A. (2006) Trastornos de ansiedad en niños. Arch Pediatr Urug ; 77(1): 34-38. • Anxiety and Depression Association of America. http://www.adaa.org/living-with- anxiety/children/tips-parents-and-caregivers 13 de enero de 2013. • National Association of School Psychologists. Anxiety and Anxiety disorders in Children: Information for Parents. http://www.nasponline.org/resources/ intonline/anxiety_huberty.pdf 13 de enero de 2013 • Anxiety Disorders Association of BC. Tips for Teachers of Anxious Students. http:// www.ocdsb.ca/com/Mental%20Health%20Docs/Tips%20for%20Teachers-%20 Anxious%20Students.pdf 13 de enero de 2013. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 124 Dificultades específicas Tristeza y Duelo Objetivo general • Entender las manifestaciones normales y anormales de la tristeza y del duelo, reconocer posibles intervenciones dentro del ámbito educativo y tener claro cuándo remitir al sistema de salud. Objetivos especificos • Reconocer las manifestaciones anormales de la tristeza y el duelo. • Aprender diferentes intervenciones posibles dentro del ámbito educativo. • Identificar criterios para referir al niño Viñeta Carlos tiene 10 años, su abuelo murió hace ocho meses, era muy cercano y cariñoso con él. Carlos habla de su abuelo todos los días y le hace cartas. En los últimos días la profesora lo nota más callado y ha visto que el niño se dibuja al lado de su abuelo en el cielo. El niño le ha dicho que a veces quisiera ir a hacerle compañía. La profesora ya no sabe si esto es normal y pide su ayuda Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Carlos? • ¿Por qué cree que Carlos está actuando de esta forma? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? ¿Qué le recomendaría a los padres? Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 125 Tristeza Definición La tristeza es una de las emociones básicas que posee el ser humano. Puede aparecer en respuesta a las contrariedades de la vida y hace parte del proceso de afrontamiento de estas. La tristeza normal Es normal tener cambios en el estado de ánimo. Hay unos días en que las personas se sienten más alegres y positivas que otros. El humor puede verse afectado de un momento a otro. Sucesos desafortunados como la muerte de un ser querido, la separación de los padres, peleas en la casa o bajas notas en la escuela, justifican la aparición de tristeza en un niño. Hasta las personas más alegres y optimistas han sentido frustración y abatimiento por una pérdida, lo contrario sería una reacción anormal que evidenciaría una dificultad para sentir. La tristeza normal tiende a ser pasajera. Generalmente cuando las circunstancias difíciles mejoran o desaparecen o cuando se ha tenido un tiempo prudencial para procesar las pérdidas, la tristeza tiende a desaparecer. La tristeza anormal La tristeza es anormal cuando genera cambios conductuales, altera el funcionamiento habitual (juego, desempeño académico, relaciones interpersonales) no existe una causa que la explique, se acompaña de pensamientos negativos persistentes o hay más periodos de tristeza que de alegría. La depresión es la presentación más severa de tristeza anormal. Factores de riesgo para desarrollar una depresión • Historia familiar de depresión. • Niños que por su personalidad permanecen ansiosos y preocupados. • Aislamiento social y matoneo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 126 • Haber experimentado un hecho traumático (pérdida de un familiar, abuso, separación de los padres, etcétera). • Fracaso en el logro de metas. Factores protectores (de resiliencia) • Tener una buena relación con los padres o cuidadores. • Tener amigos cercanos y significativos. • Realizar actividad física regular. • Tener una familia que no genere excesiva presión. • Tener una visión optimista, confianza y autoestima. Manifestaciones Vale la pena destacar que las manifestaciones que mencionaremos acá constituyen signos de alerta que buscan llamar la atención del docente orientador, para hacer más fácil la identificación y por ende la intervención, de cuadros de tristeza anormal. Sin embargo siempre debemantenerse una perspectiva más amplia y determinar si en el contexto del niño o niña existe una situación susceptible de intervención en el ámbito escolar, que explique los cambios en las emociones. Sin embargo, en caso de presentarse los siguientes signos de alerta, el estudiante se beneficia de la valoración por personal de salud (ver: cuándo remitir). • Llorar con más frecuencia y facilidad de lo habitual. • Estar constantemente triste, aburrido o estresado. • Tener pérdida de interés por jugar o por asistir a la escuela. • Mostrar pérdida de interés en el cuidado de su apariencia personal. • Estar desganado y con falta de energía o por el contrario muy excitado e hiperactivo. • Permanecer aislado, evitando el contacto social con la familia, los compañeros y los amigos. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 127 • Estar irritable o permanecer con miedo. • Tener pocas ganas de alimentarse y pérdida de peso. • Ser incapaz de disfrutar de ninguna actividad, incluyendo el juego. • Tener dificultades para concentrarse. • Tener cambios en el sueño (quisiera dormir todo el día o por el contrario no es capaz de dormir). • Referir sentimientos de no ser querido, de no tener confianza en si mismo, de no servir para nada, de ser un estorbo, de “no poder” o “no ser capaz” o de ser culpable de algo. • Imaginar finales catastróficos para los cuentos que leen. • Tener preocupación excesiva, ansiedad o ataques de ansiedad. • Presentar quejas regulares de síntomas físicos inespecíficos como dolor de cabeza, de abdomen o palpitaciones. • Consumo de sustancias psicoactivas. • Comenzar a hablar o actuar como si fuera más pequeño. • Expresar ideas suicidas o de escape y eventualmente escribir cartas despidiéndose. • Tenga en cuenta que las manifestaciones de tristeza en los niños no son iguales a las de los adultos y cualquier queja del niño o cambio en su comportamiento debe ser tomado en cuenta. Intervenciones individuales y familiares • Es fundamental identificar si se está enfrentando a un caso de Tristeza anormal, en caso positivo, evalúe si existen ideas de muerte o de suicidio preguntándole al niño directamente. • Si se presentan ideas de muerte, suicidio o conductas de riesgo llame inmediatamente a la madre, padre o persona responsable y hágale saber el riesgo en el que se encuentra el niño y la necesidad de que sea visto por urgencias de psiquiatría inmediatamente. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 128 • Si no hay ideas de muerte o de suicidio, cite a los padres para una entrevista familiar, identifique factores de riesgo y situaciones asociadas y haga énfasis en la necesidad de que sea evaluado por psiquiatría de manera prioritaria. En todos los casos de tristeza, sea normal o anormal es fundamental que intervenga de la siguiente manera: • Genere espacios para discutir los sentimientos, sus causas y la forma de afrontarlos. • Valide los sentimientos, tanto positivos como negativos • Recuérdele sus cualidades, capacidades y fuentes de donde puede obtener fuerzas para afrontar el problema. • Aliéntele a participar en actividades sociales. • Aliéntele a realizar actividades que le permitan expresar y liberar emociones como el ejercicio, el baile, la pintura, el juego, etcétera. Intervenciones grupales • Genere espacios de discusión y reflexión acerca de los cambios afectivos, las circunstancias de la vida que los pueden generar, sus implicaciones, formas de afrontamiento, etcétera. • Genere espacios donde los niños puedan liberar y expresar sus emociones a través de actividades relacionadas con el arte o la actividad física. Cuándo remitir al sistema de Salud • Expresa ideas de muerte o suicidio. • Muestra varios signos de alarma, estos se perpetúan en el tiempo o empeoran. • Sospecha de tristeza anormal. • Existe sospecha de abuso o conductas autolesivas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 129 Duelo Definición Es el proceso que sobreviene a una pérdida significativa. El proceso de duelo ayuda a las personas a recuperarse de su dolor. El dolor es una reacción natural cuando perdemos a alguien cercano y los niños no están exentos de esto. Duelo normal Dependiendo de la edad en la que se encuentre el niño, el proceso de duelo se vivirá diferente. Los niños en edad preescolar conciben la muerte como algo que se puede cambiar, no asimilan que sea algo fijo e irremediable porque no conocen el concepto de nunca más o de siempre. Por lo tanto, puede ser normal que luego de la muerte de un ser querido, el niño pregunte si al día siguiente va a venir a jugar con él. Entre los cinco y diez años, los niños tienen un concepto de muerte más real, aunque no creen que ellos o sus seres queridos, puedan llegar a morir y consideran que es algo que le ocurre solamente a desconocidos. Mientras más cercana al niño sea la persona fallecida, las reacciones de este serán más intensas. Otros factores que generan variaciones en las respuestas son: • Las circunstancias familiares. • La religión o cultura en que la que el niño se halla inmerso. • El comportamiento de los adultos a su alrededor. • La naturaleza de la muerte. Cuando la muerte es el resultado de una enfermedad crónica, hay mayores posibilidades de que el niño esté preparado para afrontarla, en comparación a un suicidio o un accidente donde la muerte es inesperada y los niños pueden tener sentimientos de culpa al respecto. En los niños, las reacciones pueden ser sorpresivas e inesperadas. Por ejemplo pueden estar muy tristes y de un momento a otro preguntar si pueden ir a jugar con sus amigos. También es posible que expresen su dolor a través del juego y no lo hagan de forma directa. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 130 Duelo anormal A pesar de que el duelo es un proceso natural, sus efectos pueden ser abrumadores y sumir al niño en una profunda tristeza que tenga consecuencias devastadoras para su desarrollo y funcionalidad. Por lo tanto se debe estar atento a los signos de alarma ya comentados en Manifestaciones de tristeza anormal. A continuación se enunciarán algunas situaciones más específicas para el proceso de duelo que también son motivo de alarma: • El niño expresa abiertamente el deseo de irse con la persona fallecida, le imita y habla en exceso de ella. • Refiere que ve y habla con la persona fallecida. • Presenta pesadillas frecuentes o incapacidad para quedarse solo provocándole un miedo intenso. Intervenciones individuales y familiares durante el duelo: • Preguntar al niño cómo se siente. No siempre son obvios sus sentimientos y puede que se esté sintiendo solo e incomprendido. Déle tiempo. • Los niños deben ser informados de lo que está sucediendo. Use lenguaje claro y simple. Hable honestamente. Pregúntele si entendió. • Valide los sentimientos del niño y el deseo o no de llorar. • Ayúdele a nombrar y a entender los sentimientos que posee. Hágale ver lo normal de sentir oleadas de tristeza o poder sentir alegría por otras cosas sin sentir culpabilidad. • Ayude al niño a encontrar vías para expresar sus sentimientos: el juego, la pintura, etcétera. • Si el niño siente que pudo causar la muerte con su comportamiento o pensamiento, explíquele que otra pudo ser la causa y no es su culpa. • Asegúrele al niño que a pesar de la muerte de su familiar, continuará siendo amado, cuidado y que no será abandonado. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 131 • Respete las creencias culturales y religiosas de las familias. • Las ideas de las familias de si los niños deben asistir o no al funeral o ver el cuerpo, se deben respetar, pero se le debe dar la oportunidad al niño de decidir por si solo. • Trate de mantener las rutinas normales del niño. • Esté disponible para atender a los padres. • -Comuníquese con la familia antes de que el niño vuelva al colegio, para saber cómo va. • A vecespara los niños es más fácil hablar con personas fuera de la familia porque sienten miedo de causar más daño con su sufrimiento. Si este es el caso, aliente a los padres a permitir al niño hablar con otros, sin sentirse marginados. • -Explíquele a los padres que las mascotas, los masajes, la música relajante y los cuentos son muy útiles para reconfortarlos, sobretodo si tienen dificultades para dormir. • Para un niño puede ser beneficioso conocer otros niños en su misma situación. • No evite hablar de la muerte. • No use lenguaje confuso, eufemismos o respuestas vagas. • No aliente a los niños a suprimir sus sentimientos. Por ejemplo diciendo: ”debes ser valiente”. • No le genere presiones innecesarias al niño diciéndole: “ahora eres el hombre/ la mujer de la casa” o “debes cuidar a tu padre/madre”. • No castigue o critique al niño si tiene reacciones que le parecen inapropiadas. Intervenciones grupales • Genere espacios de discusión y reflexión sobre la muerte, su participación en el ciclo vital, sus implicaciones, etcétera. Resuelva miedos y falsas creencias. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 132 Cuándo referir • Los padres no logran satisfacer las necesidades del niño debido a su propio duelo • Signos de alarma que persisten en el tiempo o empeoran. • Existencia de conductas de riesgo: uso de sustancias psicoactivas, alcohol, experimentación sexual, peleas, etc. • El niño/niña está convencido de haber causado la muerte. • La muerte del padre o hermano fue un suicidio. • El niño/niña fue responsable directa o indirectamente de la muerte. Viñeta En el caso de Carlos, usted explora: a qué se refiere con “ir a hacerle compañía a su abuelo”, es decir, ¿Carlos está hablando explícitamente de querer acabar con su vida para estar con su abuelo? Por su edad, se espera que Carlos ya entienda que la muerte es irreversible. Frente a dicha duda, Carlos le comenta que aunque a veces quisiera estar con su abuelo entiende que no lo puede hacer y que jamás atentaría contra su vida. Por otro lado, usted evalúa si existen o no otros síntomas que sugieran tristeza “anormal”; aunque Carlos ha estado más callado, su rendimiento académico no se ha visto afectado, en los recreos juega con sus compañeros y disfruta de los entrenamientos de fútbol. En la entrevista con la familia la madre le comenta que, aunque todos han estado tristes, no han notado disminución en el apetito de Carlos y está durmiendo bien. Por lo anterior usted decide realizar seguimiento al niño y se reúne con él una vez por semana para acompañarlo en esta situación y permitirle la expresión de sus sentimientos a causa de la pérdida. Da signos de alarma a la familia y propone una nueva reunión en tres meses; aconseja que Carlos sea visto por psicología en su sistema de salud para que se evalúe la necesidad de realizar una psicoterapia estructurada. Si le envían un estudiante para evaluarlo porque lo notan muy triste en clase, cuál de estas características le llamaría la atención o le haría pensar en una tristeza anormal: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 133 a. Esta claramente relacionada con una adversidad reciente. b. El niño parece no disfrutar actividades que antes le producían placer. c. El niño llora cuando usted le pregunta sobre lo que lo entristece. d. Usted cree que si la adversidad no estuviera, la tristeza desaparecería. Tanto para el duelo o la tristeza, independiente de si son normales o anormales, usted creería que es válido todo lo siguiente excepto: a. Establecer una comunicación clara y directa, sin dar rodeos. b. Validar los sentimientos positivos y negativos que el niño le expresa. c. Hay que respetar las costumbres familiares o culturales. d. Mostrarle al niño las responsabilidades que debe asumir para que se muestre más fuerte. Lecturas recomendadas • http://espanol.vitas.com/Services/LearnAboutHospice/BereavementSupport/ GriefandBereavement/GuidelinesforHelpingGrievingChildren.aspx • http://cerena.com.mx/downloads/35_recomendaciones_para_ninos_duelo.pdf • http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_8_vin_3/Dx_y_manejo_ duelo_ninos.pdf Enlaces de interés • http://cosquillitasenlapanza2011.blogspot.com/2012/02/material-de-ayuda- para-ninos-en-duelo.html Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 134 Bibliografía • National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide: Depression in children and young people, Identification and managementet in primary, community and secondary care. Londres, Septiembre 2005. • Martha Isabel Jordán Quintero. Trastornos del afecto. En: Gómez-Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 185-193. • Black, D. Bereavement in childhood. British Medical Journal. Volumen 316-21 Marzo 1990. • Ayyash-Abdo, H. Childhood Bereavement. What School Psychologists Need to Know. School Psychology International. Volumne 22 no.4 417-433 Noviembre 2001. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 135 Dificultades específicas Autismo y dificultades mentales mayores Viñeta Pedro es un niño de 6 años que ingresó a la escuela hace tres meses, desde las primeras semanas el maestro nota que él habla con un acento diferente, usa palabras poco usuales para su edad, sus compañeros lo rechazan para jugar, tiene un gusto particular por los dinosaurios y se angustia fácilmente cada vez que suena el timbre. El profesor está preocupada por Pedro, ya que además de estos comportamientos, no parece estar interesado en interactuar con sus compañeros Un espacio de reflexión... • • ¿Qué emociones cree que enfrenta Pedro? • ¿A qué situaciones cree que se ve enfrentado Pedro con sus compañeros en el salón de clase? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Objetivo general • Identificar las manifestaciones más frecuentes del espectro autista y las psicosis infantiles, reconociendo posibles intervenciones dentro del ámbito educativo y por fuera de este. Objetivos específicos • Reconocer las manifestaciones más frecuentes del espectro autista. • Reconocer las manifestaciones más frecuentes de las psicosis infantiles. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 136 • Aprender diferentes intervenciones que se pueden implementar dentro del ámbito educativo y entender la importancia de una remisión temprana en estos casos. Aunque este tipo de condiciones son raras, cada vez que se presenta una, genera frustración en las personas involucradas con estos niños, además es importante reconocerlas ya que requieren intervenciones multidisciplinarias, que entre más tempranas sean, promoverán un mejor pronóstico. Se caracterizan por una alteración importante en el lenguaje, el comportamiento y las relaciones interpersonales. Aunque la forma en las que se presentan es diversa, es constante que estos niños sean rechazados por sus compañeros, no se comporten de forma usual y que su manejo genere ansiedad, inseguridad y frustración en padres, familia, docentes y en orientadores. Por lo tanto se abordarán tres tipos de dificultades mentales, que desde la Ley de Inclusión (ver capítulo específico) se pueden presentar con más frecuencia en las escuelas, estas son: • Trastornos del Espectro Autista • Síndrome de Asperger • Psicosis Infantiles Espectro Autista Se caracteriza por una perturbación de varias áreas del desarrollo, en las habilidades para la interacción social, para la comunicación y la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas. Las causas del autismo no son claras, pero se atribuye a la interacción de ciertos factoresgenéticos y ambientales. En algunos casos puede presentarse asociado a enfermedades médicas importantes (epilepsia, enfermedades genéticas, etcétera). No es cierto que el autismo sea el resultado de unos patrones de crianza inadecuados, pero el pronóstico de un niño autista que crece en un ambiente poco favorable, puede empeorar. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 137 Las dificultades que presentan estos niños varían en cuanto a la severidad y la limitación que estas tienen en su funcionamiento académico y psicosocial. Por lo anterior es frecuente que se use la terminología del Espectro autista para un grupo de condiciones que comparten alteraciones en las aéreas ya mencionadas, pero que se diferencian en el grado de afectación; estando en un extremo el Autismo típico con gravísimas alteraciones y ausencia de intención comunicativa y en el otro extremo niños con ciertas limitaciones en la socialización y el lenguaje, pero que presentan un mejor desenvolvimiento y adaptación a la escolaridad regular. A mayor severidad en la alteración del lenguaje el diagnóstico es más temprano. Dentro del Espectro autista se puede ver, en diferente magnitud alteraciones en: • Hacer contacto visual, comunicarse verbal o gestualmente. • Compartir con otras personas y jugar con otros niños. • Intereses inusuales por algunos objetos o juegos. • Las actividades o intereses son repetitivos y restringidos. Tienen rutinas y rituales no funcionales, puede haber movimientos corporales repetitivos. Las manifestaciones comportamentales que pueden acompañar un trastorno del espectro autista son muy variadas y pueden incluir: • Hiperactividad. • Baja atención. • Impulsividad. • Agresividad. • Comportamientos autolesivos. • Pataletas. • Se pueden observar respuestas extravagantes a los estímulos sensoriales. • Tienden a sobresaltarse ante los sonidos, el contacto físico, la luz o los colores. • El sueño y la alimentación se pueden alterar. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 138 • Pueden tener una dieta limitada a muy pocos alimentos o comer cosas inusuales como tierra. • Pueden reír o llorar sin motivo observable o permanecen impávidos frente a los sentimientos ajenos. • Pueden tener dificultades para manifestar afecto (por ejemplo abrazar). • Pueden mostrarse indiferentes o con aversión hacia las manifestaciones de afecto o de contacto físico de los otros. • No tienen miedo ante peligros reales, pero pueden manifestar un temor excesivo en respuesta a situaciones no dañinas, como temor cuando les cambian sus objetos de posición. • A veces pueden autolesionarse con cabezazos o mordiscos en las extremidades como una forma de respuesta a ciertos estímulos o sin causa aparente. • En algunos niños se puede encontrar un retraso mental asociado. Síndrome Asperger Es un trastorno del desarrollo que se encuentra en el extremo de mejor desenvolvimiento. Quienes lo presentan, no tienen retraso en el desarrollo del lenguaje. Su limitación se encuentra como una falta de efectividad para establecer relaciones sociales. Carecen de la habilidad para leer las necesidades y perspectivas de los demás, responden a estas de un modo inapropiado, siendo calificados como torpes. El niño que lo presenta tiene un aspecto normal, inteligencia normal y algunas veces, habilidades especiales en áreas específicas. torpes socialmente se sientes excluidos por las respuestas que sus comportamientos generan. A través de estrategias terapéuticas, pautas educativas adecuadas de manejo, se puede evitar la aparición de síntomas afectivos, se promueve el desarrollo de competencias que les permita adaptarse a la vida en comunidad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 139 Intervenciones Individuales Para el adecuado manejo de las alteraciones comportamentales, puede tener en cuenta las siguientes recomendaciones teniendo presente que hay que ser más flexible con ellos al buscar estrategias de control. • El comportamiento es una forma de comunicación. Pregúntese qué está queriendo decir. ¿Le duele algo, necesita algo, está siendo perturbado por el ambiente o las personas a su alrededor? • Pregunte a los padres o cuidadores qué formas de comunicación han establecido con el niño y úselas usted también. • Las rutinas de las clases deben ser consistentes, estructuradas y previsibles para el niño. • Las reglas y las orientaciones para el estudiante deben ser claramente expresadas, cuando se sienta frustrado, haciéndole ver que debe evitar perturbar a los demás. • Reconozca sus logros. • En caso de inquietud mantenga la calma, use un tono y volumen de • voz adecuado, apártelo de la situación, llevándolo a un lugar más tranquilo o distráigalo con un estímulo tranquilizador a través de la voz o señas con sus manos. • Hágale saber de forma consistente cuándo está haciendo algo indebido o peligroso, hágale entender unas pocas y claras normas y prémielo cuando las siga. • Diga NO de forma firme, acompañándolo con el gesto de la mano. Intervenciones Grupales • Si tiene un niño o niña con esta condición haga charlas informativas sobre el Síndrome Asperger y el Autismo, con los profesores que tienen a cargo este niño, explicando esta condición y las pautas de la ley de Inclusión para que las personas de la institución sean sensibles con las limitaciones de estos niños, fomentando la tolerancia y aceptación. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 140 Cuándo remitir • Cuando un niño presenta una alteración importante en el lenguaje, comportamiento y las relaciones interpersonales, debe ser remitido a un especialista para un adecuado diagnóstico y manejo. Viñetas Usted decide hablar con los padres de Pedro y ellos le cuentan que él tiene conductas inusuales desde niño, la madre se siente frustrada porque ella también le parece que su relación con Pedro es peculiar, aunque ha aprendido a entender su lenguaje. Usted lo remite para valoración especializada y sigue su caso. La madre va a comentarle que se le diagnosticó un Síndrome de Asperger, por lo que se encuentra en tratamiento multidisciplinario. Por su parte usted se reúne también con el profesor de Pedro para implementar estrategias que le ayuden a integrarse con sus compañeros y faciliten su aprendizaje. Psicosis La imaginación y la creatividad de los niños son extraordinarias. Pueden pasar horas enteras en mundos fantásticos, hablando con amigos imaginarios, interpretando el papel de villanos, héroes, hadas o princesas; lo cual constituye una habilidad deseable y esperada como parte de su desarrollo normal. Pero hay entidades psicopatológicas en las cuales el niño no puede diferenciar entre la realidad y la fantasía. La psicosis se refiere a la pérdida de contacto con la realidad, que se manifiesta a través de la presencia de alucinaciones, delirios, cambios en la personalidad y dificultades para organizar el pensamiento. Las alucinaciones son percepciones de sonidos, voces, imágenes, olores, sabores o experiencias táctiles, sin que haya estímulos reales que las generen. Y los delirios son creencias que no están basadas en la realidad. Es difícil diferenciar las alucinaciones y los delirios, de un juego imaginario, la “voz de la conciencia” o una aventura fantástica. Cuando un niño es molestado mientras juega, normalmente se reintegra a la realidad y olvida por un tiempo su juego y puede retomarlo posteriormente. Pero la psicosis en los niños, interfiere con su vida cotidiana. Por ejemplo, un niño que experimenta alucinaciones se encuentra atemorizado, Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 141 contrariado, es difícil de tranquilizar y adopta conductas extrañas a diferencia de uno que oye a su amigo imaginario comentar sobre el sabor del helado. Puede haber signos depsicosis en niños pequeños, tales como: • Retraso del lenguaje. • Retraso del desarrollo motriz. • Conductas motoras repetitivas (balanceo o palmoteo de las manos, etcétera). Estos síntomas también se presentan en el autismo y es labor del especialista aclarar el diagnóstico. Aunque es muy raro en los niños, después de los 8 años se pueden presentar: • Alucinaciones. • Delirios (ideas salidas de la realidad). • Aislamiento. • Deterioro del rendimiento escolar. • Descuido de sus actividades y su cuidado personal. • Rituales de alimentación extraños. • Habla incoherente. • Conductas agresivas. • Emociones inapropiadas o desproporcionadas. Es importante estar atento a estas manifestaciones y solicitar asesoría por parte de profesionales para un correcto diagnóstico y tratamiento. Pero no se puede olvidar que los niños habitan el mundo de la fantasía mientras aprenden y crecen. Por lo tanto, debe ser cuidadoso al asesorar a padres de niños con comportamientos sospechosos, para que no se caiga en prohibiciones, estigmatizaciones innecesarias y perjudiciales para el adecuado desarrollo del niño y la niña. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 142 Intervención y cuándo remitir Como se mencionó, el diagnóstico y tratamiento por profesionales de la salud es fundamental. Si un niño presenta de manera súbita o sin antecedentes alguna de las manifestaciones descritas aquí debe ser remitido por Urgencias de psiquiatría de manera inmediata. En caso de que el niño ya venga en tratamiento por psiquiatría y que presente las manifestaciones descritas de manera frecuente. es importante que mantenga una comunicación con el médico tratante. Preguntas Un profesor le consulta porque uno de sus alumnos presenta comportamientos “extraños” y ante la información recolectada usted sospecha que tiene manifestaciones del espectro autista o psicosis infantil, usted debería: a. Observarlo durante momentos distintos a las clases por varios días para ver cómo se comporta. b. Infórmale a los profesores y familiares que el niño tiene una psicosis infantil o autismo y que deben iniciarse medidas de contención en la escuela. c. Remitirlo ante la sospecha para valoración por un psiquiatra infantil d. Realizar cambios dentro de su clase para ver si la situación se resuelve con esto, antes de informarle a la familia. Características claves que le harían pensar a usted como orientador, que el niño presenta alguna alteración del espectro autista, serían todas las siguientes excepto: a. Dificultades en entender lo que los otros quieren decir o sienten. b. Dificultad significativa para expresar lo que sienten. c. Repulsión o respuestas anormales al contacto físico. d. Ver o escuchar cosas que no parecen reales. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 143 Lecturas complementarias • Crespo Cuadrado M. Autismo y Educación. Disponible en http://campus.usal. es/~inico/actividades/actasuruguay2001/8.pdf 17 de febrero de 2013. • Federación Asperger España. El niño Asperger y su Interacción Escolar. http://www. asperger.es/publicaciones.php?id=3&cap=154&cat=5 17 de febrero de 2013. Bibliografía • Joshi, P., Towbin, K. Psychosis in Childhood and ist Management, Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. American College of Neuropsychopharmacology 2002. Capítulo 45, páginas 613-624. • Lebovici, S. Diatkine, R. et al. Tratado de Psiquiatría del niño y del adolescente. Biblioteca Nueva. Tomo III, capitulo 9. Madrid 1990. • DSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4ª edición, APA, Washington, D.C, 2000. • Rojas Urrego A. El Autismo Infantil y Otras Psicosis Infantiles. En: Gómez-Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 206-212. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 144 Sustencias psicoactivas Consumo de alcohol Objetivo general • Reconocer las manifestaciones del consumo, abuso y dependencia del alcohol y posibles intervenciones específicas para su manejo en la institución educativa. Objetivos específicos • Tener claridad sobre los conceptos: consumo, abuso y dependencia. • Identificar las manifestaciones más frecuentes del consumo, abuso y dependencia al alcohol en la población escolar. • Aprender qué actividades o intervenciones deben realizarse en casos de consumo de alcohol en un niño(a). • Reconocer cuándo debe referirse un niño(a) si presenta consumo de alcohol. Viñeta Julián es un niño de 11 años de edad, segundo hermano entre tres, parte de una familia nuclear de estrato socioeconómico dos. Su grupo de compañeros y amigos del colegio lo invitaron a hacer parte del comité organizador para el bazar del día de la familia. El día del evento, Julián y sus compañeros descubren el lugar donde guardan el trago y se retan unos a otros a abrir una botella de ron y tomársela toda. Julián no ha probado el alcohol, pero cede a la presión de sus amigos tomando dos vasos de ron en 10 minutos. El profesor encargado de esta sección los encuentra en medio del consumo y además de notificar al coordinador de convivencia, lo busca a usted para pedirle ayuda. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 145 Defnición y características Es indispensable partir de una clara distinción entre tres conceptos: • Consumo. Hace referencia a la ingesta de cualquier tipo de bebida, con cualquier porcentaje de alcohol y en cualquier presentación. • Abuso. Se caracteriza por un consumo frecuente, regular y que causa malestar clínico y deterioro físico. • Dependencia. Se define por el síndrome de abstinencia que se genera al desaparecer el consumo. Este síndrome incluye manifestaciones tales como: ansiedad, inquietud, taquicardia entre otros. En nuestro medio, la adolescencia se ha constituido en el momento vital para el inicio del consumo de bebidas alcohólicas, pero es preocupante, de manera especial, que cada vez es menor la edad de inicio del consumo. De acuerdo con datos presentados por el investigador Augusto Pérez, director de la Corporación Nuevos Rumbos, en el foro ‘El papel de la sociedad y el Estado en la protección de niños y adolescentes frente al consumo de alcohol’, organizado por Red Paz y la Universidad del Rosario en el año 2010, los niños están empezando a tomar a los 10 años y las niñas, a los 11 años; ese promedio de edad tiende a bajar en ciudades como Bogotá, Medellín y Tunja. Factores de riesgo • Abuso de sustancias psicoactivas o alcohol por parte de los padres, algún hermano mayor o familiar que conviva con el menor. • Conflictos familiares, pobre o inconsciente crianza por parte de los padres. • Poca asistencia escolar o pobre nivel educativo. • Problemas previos de comportamiento. • Bajo rendimiento escolar. • Vivir con un padre o una madre solteros, padrastros o habitar en la calle, situaciones que implican cierto grado de abandono en la educación del niño(a). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 146 Existen otros factores involucrados en el inicio del consumo: • Presión de grupo. • La industria del alcohol y su masiva propaganda. • Disponibilidad y costo asequible. • Escaso control a regulaciones normativas. • Permisividad de adultos cuidadores. • Disfuncionalidad familiar. • Deserción escolar. • Condiciones ambientales, insalubres, marginales o poco seguras. • Desigualdad de acceso a sistema de salud, oportunidad escolar, empleo de tiempo libre y bienestar social. • Deseo de aceptación social. Manifestaciones Como punto de partida vale la pena reconocer que el metabolismo y el cerebro de niños, niñas y jóvenes están en pleno desarrollo y en consecuencia en desventaja frente a los del adulto. Así los efectos depresoresdel alcohol se exacerban en menores de edad. Algunas señales de alerta frente al consumo de alcohol en niños, niñas y adolescentes pueden ser: • Accidentes de tráfico. • Vida sexual activa. • Víctimas de violencia, incluido abuso, asalto. • Problemas de conducta. • Cambios repentinos de horarios y de amigos. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 147 • Desarreglo en su apariencia personal. • Consumo excesivo de chicle para cubrir el aliento alcohólico. • Evita contacto visual al hablar. • Mantiene las puertas cerradas. • Inestabilidad emocional, cambios de humor • Desaparece el dinero de la casa. • Cambios de peso. • Pérdida de interés en el colegio. • Aparecen con lesiones físicas aparentemente inexplicables. • Lo que antes resultaba importante para el niño o el joven, pasa a ser irrelevante. No es muy usual el consumo en menores de 12 años, pero es el momento vital por excelencia para prevenir, identificar y tratar, de ser necesario, un problema que a futuro traerá consecuencias de muy difícil manejo. Intervenciones A nivel preventivo • Promueva la educación acerca del riesgo y consecuencias del consumo, a nivel institucional mediante el abordaje concienzudo de los programas transversales de prevención tales como “Competencias Ciudadanas”, teniendo en cuenta las condiciones sociales y ambientales de la población escolar. Se busca llevar a los niños y niñas a que no consuman o a que retrasen lo más posible el inicio de consumo. • Favorezca un aumento del conocimiento frente al daño potencial que el uso de alcohol puede ocasionar, incluyendo consecuencias legales. • Vale la pena aprovechar estos espacios para indagar sobre la percepción de riesgo de los estudiantes como una manera de identificar posibles consumidores reales o potenciales. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 148 • Autoestima, toma de decisiones, asertividad y afrontamiento, como contenidos del Programa de Competencias Ciudadanas, ayudarán a que el estudiante aprenda a decir NO. • Involucre a padres y cuidadores para apoyar así a la institución educativa, mediante la realización de Escuelas de Padres. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Julián al sentirse expuesto frente a un profesor? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Julián para manejar este problema? • ¿Qué competencias ciudadanas cree usted que Julián debió poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Individuales • Exprese la honesta preocupación del colegio por sus cambios de comportamiento. Hable con el estudiante mediante preguntas abiertas, a fin de no juzgar o estigmatizar. • Indague sobre los espacios habituales de recreación y esparcimiento. • Ofrezca material que le permita entender los riesgos reales del consumo y el abuso del alcohol. • Cuando sea apropiado ofrezca a los padres asesorías sobre consumo de alcohol y pautas de crianza. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 149 Viñeta Usted recomendó notificar a los padres de los estudiantes consumidores para que los llevaran a atención médica por el servicio de urgencias a fin de determinar el nivel de intoxicación y posibles daños. Un segundo nivel de intervención es posterior e individual y busca reconocer las razones de cada uno para consumir, su percepción de peligro e identificar factores de riesgo a nivel personal y familiar. Otra manera de atender el caso, es la citación a los padres de cada uno, por separado para validar la información antes recogida y de ser necesario brindar asesoría. Grupales En caso de presentarse un evento de consumo dentro del colegio es indispensable intervenir de manera grupal, buscando impactar en las siguientes aspectos: • Razón del consumo • Origen de la bebida • Autor intelectual Es responsabilidad del docente orientador, informar a las familias de los estudiantes involucrados y hacerlos parte del proceso de concientización. Los puntos clave a tener en cuenta en el programa de intervención sobre la educación en el consumo de sustancias son: • Creación de una estructura de apoyo. • Inicio temprano en la educación de los alumnos acerca de las drogas. Recomendable que sea en la primaria básica. • Uso de estrategias de enseñanza efectivas como juego de roles o discusión . • Uso de conocimientos, experiencias y percepciones previas del niño o niña como punto de partida. • Tener en cuenta género, problemas sociales o culturales y “modas” locales. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 150 • Cubrir el amplio rango que existe de sustancias (medicinas, alcohol, tabaco, solventes y drogas ilegales). • Relacionar temas de consumo con otros aspectos como la sexualidad. • Asegurar que el contenido sea apropiado para la edad y que incluya desarrollo de habilidades y exploración de actitudes. • Involucrar y educar a padres y cuidadores para apoyar así a la institución educativa. • Evaluar el progreso de los alumnos dentro del programa. • Monitorear y evaluar estrategias de enseñanza. • Asegurar que los alumnos o estudiantes sepan dónde y cómo acceder a la ayuda y apoyo. Entre los aspectos en los que se basa la intervención en este tipo de poblaciones se encuentran: • Fomentar el no consumo, retrasando la edad en la que se suele iniciar consiguiendo así reducir los daños que se derivarán del mismo. • culturales, económicos y religiosos, al momento de aplicar programas de intervención. • Tener en cuenta que todo tipo de niño o niña, en cualquier escenario puede llegar a ingerir cantidades perjudiciales de alcohol u otra sustancia (droga). • Debe existir una preparación previa al personal que permita aplicar las técnicas instauradas en los programas de intervención. • Se debe fomentar la participación integral junto a padres o cuidadores asociado al establecimiento de un cierto grado de confianza que permita forjar un tipo de relación que constituya una base fuerte en el transcurso del programa de intervención. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 151 Cuándo referir Cuando haya abuso o dependencia es fundamental hacer saber a los padres que existe el respaldo gubernamental a través de la ley de prohibición de venta y consumo de bebidas alcohólicas a menores de edad, y en consecuencia se cuenta con el apoyo de las instituciones del sistema de salud para atenderlos. En caso de detectar a un niño, niña o adolescente bajo los efectos del alcohol resulta imprescindible notificar a la familia y remitir al servicio de urgencias luego de lo cual, es indispensable el seguimiento al estudiante y su familia. Cuando surge un caso de un niño, niña o joven, hijo de padres consumidores, es indispensable hacer intervención inicialmente con el estudiante, pero en su momento habrá necesidad de vincular a las familia, de manera apropiada, sin que se sientan juzgados o agredidos, sino por el contrario que cuentan con un apoyo para identificar mecanismos de ayuda. Es importante clarificar que dependiendo de la severidad del caso, el orientador podrá recurrir a un especialista en el tema, psicólogo o psiquiatra, quien podrá dirigir el proceso de intervención en su totalidad. Sugerencias a los docentes Favorecer la construcción e implementación de programas de prevención a nivel institucional. Que la prevención del consumo del alcohol sea parte integral del currículo, teniendo en cuenta la edad y las necesidades especiales de la población escolar, buscando fomentar el no consumo, retrasar el inicio del consumo y disminuir el daño entre los que sí consumen. Algunos ejes temáticos de este programa pueden ser: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 152 • El efecto del modelo consumista, la publicidad y en general el manejo de medios masivos de comunicación. • Favorecerla libre expresión de percepciones y actitudes personales frente al consumo de alcohol. • Difundir el daño potencial del consumo de alcohol a nivel físico, emocional, social y legal. • Ayudar a desarrollar habilidades en la toma de decisiones mediante la formación en habilidades sociales. Preguntas Usted como docente sospecharía consumo de alcohol en un estudiante si tiene algunas de estas características excepto: a. Desarreglo en su apariencia personal. b. Inestabilidad emocional, cambios de humor. c. Aparece con lesiones físicas aparentemente inexplicables. d. Aumenta el número de amigos y las actividades lúdicas. Si usted como orientador desea trabajar en un programa de prevención de consumo de alcohol dentro de su institución, cual de estar intervenciones NO realizaría: a. Educar sobre los daños potenciales del consumo de alcohol. b. Ayudar a formar habilidades sobre tomas de decisiones y el decir NO. c. Iniciar esta intervención en la adolescencia donde tienen más riesgo de consumo de alcohol. d. Favorecer la libre expresión de percepciones y dudas de los estudiantes acerca del consumo de alcohol. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 153 Lecturas complementarias • Cesar Soutullo Esperón, Departamento de Psiquiatría y Psicología médica de la Clínica Universidad de Navarra. El alcohol y los adolescentes, disponible en: • http://alcohol-adolescentes.blogspot.com/2008/07/cules-son-los-factores-que- pueden.html (febrero 18 de 2013). Consumo de alcohol en adolescentes, disponible en: • http://www.cun.es/area-salud/enfermedades/psiquiatricas/alcohol-adolescentes (febrero 18 de 2013). Referencias • Interventions in schools to prevent and reduce alcohol use among children and young people. Nice public health guidance 7. Noviembre de 2007 National institute for health and clinical excellence. • • School-based interventions on alcohol, quick reference guide. Noviembre de 2007 National institute for health and clinical excellence. • • Alcohol-use disorders: preventing the development of hazardous and harmful drinking. Nice public health guidance 24. Junio de 2010. National institute for health and clinical excellence. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 154 Sustancias psicoactivas Consumo de sustancias psicoactivas ilegales El presente capítulo plantea la problemática de consumo en jóvenes a partir de los 12 años, no obstante estudios realizados en el país nos muestran que algunos niños y niñas menores de doce años, en situaciones de vulnerabilidad, consumen de manera regular sustancias psicoactivas. Objetivo general • Conocer la problemática general del consumo de sustancias psicoactivas ilícitas en los jóvenes, los diferentes tipos de sustancias, sus repercusiones en los jóvenes y las medidas que pueden ser aplicadas para contener este problema. Objetivos específicos • Distinguir los diferentes conceptos y patrones de consumo de sustancias psicoactivas como son el uso, abuso y dependencia. • Conocer los factores que predisponen el inicio del consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes. • Identificar las manifestaciones más frecuentes en los jóvenes que consumen sustancias psicoactivas ilegales. • Aprender intervenciones para aplicarlas en los jóvenes que tengan problemas con el consumo de sustancias desde el punto de vista individual, familiar y grupal. • Reconocer cuándo debe buscarse más ayuda cuando se sospecha o se conoce que un joven presenta el problema del consumo de sustancias psicoactivas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 155 Viñeta Desde el inicio del bachillerato, Camilo ha tenido dificultades para relacionarse con el resto de sus compañeros de clase, sintiéndose aislado y triste, por lo que entablar amistad con un grupo de jóvenes de su barrio, ha sido una de sus prioridades. Sin embargo, este grupo de jóvenes es conocido en el barrio porque tienen problemas de conducta, y al parecer algunos de ellos consumen drogas. La mamá de Camilo está muy preocupada, porque ha notado que su hijo es complaciente con esos muchachos, ha tenido cambios importantes en su comportamiento como aislamiento de la familia y desmotivación por asistir a clases, además de cambios en su estado de ánimo como irritabilidad y tristeza. Razones por las cuales se acerca a usted para pedirle su consejo. Definición y características La adolescencia se caracteriza por ser una etapa de grandes cambios, no solo físicos sino también emocionales y psíquicos. Los cambios no se presentan de un día para otro, se instauran lentamente y hacen que el adolescente empiece a reclamar con impaciencia su independencia y sentido de identidad. Estas características de la adolescencia, asociadas a la influencia del entorno, hace que los niños, niñas y adolescentes sean particularmente vulnerables a presentar consumo de sustancias psicoactivas, bien sean legales (cigarrillo o alcohol) o ilegales (marihuana, éxtasis, cocaína, heroína, etcétera). Las sustancias psicoactivas pueden ser naturales (hongos) o sintéticas (éxtasis), y se caracterizan porque tienen un efecto sobre los seres vivos. Estos efectos pueden ser: • Inmediatos: como cambios en el estado de ánimo, la percepción de la realidad, la forma de procesamiento del pensamiento, y alteración del comportamiento. • A mediano y largo plazo: el deterioro en la salud y el compromiso escolar, familiar, laboral o social. El consumo de las sustancias psicoactivas se puede clasificar en diferentes tipos uso, abuso y dependencia: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 156 • Uso. Es el consumo de cualquier sustancia psicoactiva lícita o ilícita, independiente de la cantidad y la frecuencia. • Abuso. Es un consumo de la sustancia, que compromete física, psíquica o emocionalmente a la persona y/o a los que le rodean. Por ejemplo el consumo puede llevar al menor a involucrarse en situaciones peligrosas como conducir bajo el estado de la sustancia. • Dependencia. Es un consumo compulsivo de la sustancia, es decir el niño, niña o adolescente puede llegar a tener ansiedad física o psíquica por consumir. Por lo tanto la búsqueda de las sustancias prevalece por encima de otras actividades, e incluso lo pueden involucrar en situaciones delictivas (por ejemplo robo para poder adquirir la droga). Además, el consumo aumenta cada vez más por tolerancia de su cuerpo a la dosis que habitualmente consume. La suspensión del consumo de forma abrupta genera un malestar físico importante, esto se conoce como abstinencia, propio de algunas sustancias psicoactivas. Las sustancias psicoactivas tienen diversas características y efectos sobre el cuerpo humano. De acuerdo con su efecto se dividen en tres grandes grupos: • Depresores. Disminuyen la energía, la concentración, los movimientos del cuerpo, e incluso la respiración, la tensión arterial y la frecuencia de los latidos del corazón. • Estimulantes. Contrario a los depresores, aumentan la energía, los movimientos, el proceso de pensamiento es más veloz, excitación; y aumentan la respiración, la tensión arterial y los latidos del corazón. • Alucinógenos. Pueden ocasionar confusión, visiones y distorsiones de la realidad. Depresores Estimulantes Alucinógenos Heroína, solventes, dick, tranquilizantes Cocaína, bazuco, estimulantes, éxtasis Marihuana, LSD, yagé, cacao sabanero, hongos anfetaminas Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 157 El problema del consumo de sustancias psicoactivas, tiene una especial importancia en el ámbito escolar, debido a la influencia ejercida por otros estudiantes o expendedores de sustancias, que ven este ambiente como el propicio para el expendio de sustancias psicoactivas. Debido a la susceptibilidad de los escolares, es fundamental el desarrollo y la implementación de estrategiasque fortalezcan la prevención del consumo de sustancias psicoactivas en los niños, niñas y adolescentes. Según el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Población Escolar en Colombia (2011), el 12% de los estudiantes de nuestro país ha consumido algún tipo de sustancia psicoactiva ilícita alguna vez en la vida. Un 8.6% de los estudiantes ha consumido en el último año alguna sustancia ilícita, y el 4.7% lo ha hecho en el último mes. Los estudiantes hombres se relacionan con un mayor consumo de este tipo de sustancias respecto a las mujeres (14% para hombres y 10.3% para mujeres). Algunas sustancias psicoactivas son: • Marihuana. Entre las sustancias psicoactivas ilegales, la marihuana es la más consumida en nuestro país y en el mundo. En Colombia el 7% de los escolares la han consumido alguna vez en la vida, y la edad de inicio del consumo es alrededor de los 14 años. • Cocaína. El 2.8% de los escolares en el país ha declarado consumir esta sustancia, y la edad de inicio es alrededor de los 14 años. • Bazuco. En nuestro país su consumo ha sido reportado por el 0.7% de los estudiantes. El inicio de consumo es en promedio a los 13 años. • Éxtasis. la edad de inicio de su consumo es a los 14 años, y el 1.2% de los menores escolarizados han mencionado su consumo. • Pegantes y solventes. 3.1% de los jóvenes en etapa escolar los han consumido, y la edad de inicio es alrededor de los 12 años. • Dick, “Ladys” o “Fragancia”. Es un agente solvente volátil, que se encuentra en productos industriales. Su consumo es encontrado en el 4.1% de los jóvenes, y su edad de inicio es a los 13 años. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 158 Factores de riesgo La adolescencia es una etapa de vulnerabilidad que predispone al consumo de sustancias psicoactivas. Los factores relacionados con el inicio del consumo de drogas son: • Una baja autoestima del niño, niña o adolescente. • Problemas del estado de ánimo como la tristeza. • Estados de angustia, tensión o estrés en el niño, niña o adolescente. • Bajo rendimiento escolar. • Problemas de concentración. - 0 1 2 3 4 5 6 7 Prevalencia de Consumo de Sustancias Psicoac vas en Escolares en Colombia Marihuana Cocaína Bazuco Extasis Pegantes Dick Tranquilizantes-Es mulantes Popper Alucinógenos otros Heroína • Tranquilizantes y estimulantes sin prescripción médica. El 1% de los jóvenes en Colombia ha usado este tipo de medicación sin la prescripción médica requerida. • Otras sustancias. El Popper ha sido consumida alguna vez en la vida por el 1.4% de jóvenes, los alucinógenos (LSD, yagé, cacao sabanero, hongos) por el 1% y la heroína por el 0.5%. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 159 • Niños habitantes de calle. • El estar en un momento de transición en la vida, por ejemplo el inicio de la vida escolar, iniciar bachillerato, etcétera. • El consumo de sustancias psicoactivas legales como el alcohol es un factor de riesgo para iniciar a consumir sustancias ilegales. • Poco autocontrol y poca capacidad para posponer las situaciones placenteras. • Dificultades en las relaciones con los demás. Son incapaces de rechazar una oferta del consumo de drogas. • Un preconcepto del niño, niña o adolescente hacia las sustancias psicoactivas, como poco dañinas o sin graves consecuencias hacia el futuro. • Maltrato infantil psicológico, en especial el abandono. • Maltrato físico hacia el niño, niña o adolescente. • Maltrato entre los padres. • Conflictos familiares. • Falta de supervisión de los padres. • Padres y familiares consumidores de sustancias psicoactivas legales o ilegales. • Relaciones con pares consumidores de sustancias psicoactivas. • Dificultades para relacionarse con personas de la misma edad o acceso al consumo para ser aceptados por los demás. • Facilidad para el acceso a las sustancias psicoactivas. Problemas del comportamiento como: • Impulsividad. • Agresividad. • Actitudes desafiantes ante las figuras de autoridad. • Tendencia a no seguir o a romper las normas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 160 • Conductas persistentes de inconformidad. • Indiferencia por los demás. Manifestaciones Los niños, niñas o adolescentes que consumen sustancias psicoactivas pueden tener cambios en su comportamiento que no son específicos de este problema, pero pueden alertar para iniciar un seguimiento en el niño o adolescente en quien sospechamos un consumo de drogas. Algunas de esas manifestaciones son: • Deterioro en el rendimiento escolar. • Empeoramiento o aparición de problemas del ánimo como la depresión. • Cambios súbitos del humor. • Cambios en su personalidad. • Cambio de los amigos que siempre ha tenido, por nuevos grupos de amigos. • Descuido en su presentación personal. • Cambios en el peso. • Problemas de salud. • Aislamiento de su grupo familiar. • -Pérdida de la motivación. • Quejas de sus padres o familiares por salidas del hogar a horas indebidas, o por períodos de tiempo prolongados, que no eran habituales. • Ausentismo escolar, desde la pérdida no justificada de horas escolares, hasta la deserción escolar. • -Cambios inesperadis en su comportamiento, por ejemplo respuestas agresivas en circunstancias que no lo ameritan. • Pueden presentar problemas emocionales como tristeza, apatía o enojo permanente. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 161 • Quejas de sus padres por pérdida de los objetos del menor, o por aparición de objetos que no son de su propiedad. • Involucrarse en actos delictivos. • Porte de armas. • Decir mentiras. • Problemas en el sueño. • Problemas en su alimentación. Los problemas del estado de ánimo como la depresión, asociadas a conductas como impulsividad, aumentan el riesgo de suicidio en los menores consumidores de sustancias psicoactivas. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Camilo? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Camilo para manejar las dificultades que siente tener para relacionarse con los demás? • ¿Por qué cree que la mamá de Camilo se preocupa tanto? • ¿Qué competencias ciudadanas deben ser fortalecidas en Camilo, para favorecer un adecuado afrontamiento de la situación descrita? • Si se descubriera a Camilo portando alguna Intervenciones individuales • Ante la sospecha de consumo, es prioritario que identifique los factores de riesgo asociados. • Indague las razones que lo llevan a consumir, esta información determina el tipo de intervención a realizar. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 162 • Informe a la familia, esta es una obligación de carácter legal. • Ayudarle a los estudiantes a fortalecer aspectos como su autoestima, la resolución de conflictos y las habilidades sociales mediante la puesta en marcha del programa de Competencias Ciudadanas. Intervenciones grupales • Informar y educar a los estudiantes acerca de los efectos dañinos por el uso de sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas. • Priorizar en la prevención de consumo de sustancias psicoactivas lícitas (por ejemplo el alcohol), como puerta de entrada al consumo de drogas ilegales. • Promover en los estudiantes habilidades para rehusar las drogas. • Identificar a los niños, niñas o adolescentes que tengan factores de riesgo como depresión o tristeza, problemas de conducta y de atención. • Crear un ambiente de apoyo y seguridad para los estudiantes. • Crear un ambiente escolar donde no se tolere el porte o consumo de sustancias psicoactivas. • Explicarle a los estudiantes con claridad las consecuencias del consumo o distribución de drogas en el colegio. • Conocer qué tipo de sustancias psicoactivas suelen consumir los niños, niñas y adolescentes de la institución. • Mostrarles a los estudiantes que consumen drogas, que recibirán apoyo y no van a ser aislados por la comunidad escolar, siempre y cuando ellos no representenun riesgo para el ambiente escolar. • Fortalecer en los estudiantes el sentido de comunidad y pertenencia. • Vincular a nivel local a autoridades y líderes, para la creación de estrategias para la prevención del consumo de drogas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 163 Intervenciones familiares • Promover en las familias la comunicación entre los padres e hijos. • Educar a los padres de familia sobre el efecto dañino del consumo de sustancias psicoactivas. • Enseñar a los padres de familia cómo instaurar medidas disciplinarias asertivas hacia sus hijos. • Estimular a los padres, para que en el hogar se trate el tema del problema de drogas. Sugerencias a docentes • La educación es la herramienta más importante para prevenir el consumo de sustancias psicoactivas. Brindarle a los estudiantes un clima de confianza y seguridad disminuye el riesgo de que se involucren con las drogas. Así mismo, el contacto con las familias, la comunidad y las autoridades respectivas, favorece el control del consumo de drogas dentro de una comunidad. Es muy importante mantener un ambiente escolar donde no se tolere el consumo de sustancias psicoactivas y por el contrario se promuevan actividades de uso del tiempo libre y sentido de pertenencia y comunidad. Cuándo referir Todos los niños, niñas o jóvenes que presenten consumo de sustancias psicoactivas deben ser valorados por personal especializado en el área de la salud mental, debido a la alta prevalencia de problemas del ánimo y del comportamiento. La familia debe ser notificada por la institución educativa, como una responsabilidad legal, social e institucional. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 164 Viñeta En cita con la madre usted busca ahondar en la descripción de los cambios reportados; luego establece contacto con Camilo y busca identificar mediante entrevista, algunos factores de riesgo frente al consumo. Camilo niega cualquier consumo, ni siquiera de sustancias legales. Usted decide hablar con la hermana de Camilo y ella le confirma que está consumiendo bazuco desde hace tres meses. Ante esta información usted retoma el diálogo con Camilo, le hace saber que está enterado, y que su deber es reportar a la familia. También es importante que Camilo tenga claro que el colegio no lo excluirá siempre que él muestre no ser un factor de riesgo para otros estudiantes, que existen opciones de ayuda tanto al interior del colegio, como externas que le permitirán iniciar un proceso de desintoxicación y terapia. Debe recordarse que a partir del consumo de sustancias psicoactivas tanto lícitas como ilícitas, los menores de edad requieren una valoración médica general para descartar problemas médicos o nutricionales asociados al consumo de drogas. Por otro lado, las autoridades deben ser informadas sobre el problema de drogas de la institución, para que brinden su apoyo, principalmente en aquellas que se encuentran ubicadas en áreas vulnerables, por estar cerca a lugares de venta y tráfico de estas sustancias. Preguntas ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para el inicio del consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes? a. Baja autoestima. b. Poco autocontrol y dificultad para posponer las actividades placenteras. c. Pertenecer a un grupo juvenil. d. Consumo de sustancias psicoactivas legales como el alcohol. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 165 ¿Cuáles de los siguientes problemas asociados al consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes, requieren un manejo adicional interdisciplinario (médico, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, etcétera)? a. Jóvenes con problemas de conducta como impulsividad o agresividad. b. Aquellos jóvenes que consuman sustancias psicoactivas y presenten problemas en su estado de ánimo como por ejemplo tristeza. c. Problemas en su rendimiento escolar. d. Todas las anteriores. Lecturas complementarias • Nueva York, (2004). Oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito. ESCUELAS, Educación de base escolar para la prevención del uso indebido de drogas. Disponible en: http://www.unodc.org/pdf/youthnet/handbook_school_ spanish.pdf. Febrero 10 de 2013. • Chile, Ministerio del interior (2008). Concejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE). Orientaciones Generales para la Detección del Consumo de Drogas. Disponible en: http://www.senda.gob.cl/wp-content/ uploads/2011/03/ORIENTACIONES_DETECCION_PRECOZ.pdf, febrero de 2013. Referencias • Reino Unido, National Institute for Health and Clinical Excellence (2007), Community-based interventions to reduce substance misuse among vulnerable and disadvantaged children and young people, Londres. • Reino Unido, Department of Health, (2004), The National Healthy School Standard (NHSS), Drug Education (including alcohol and tobacco), Londres. • Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (2004), Cómo prevenir el uso de Drogas en los Niños y los Adolescentes, una guía con base científica para padres, educadores y líderes de la comunidad, segunda edición. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 166 • Torres De Galvis Y, Zapata Vanegas MA, Montoya Velez LP, Garro Cossio GI, Hurtado Villegas G, Valencia ML. Secretaría de Salud de Medellín, Facultad de Medicina – Universidad CES. Segundo Estudio de Salud Mental del Adolescente, Medellín 2009. • Torres De Galvis Y, Berbesi DY, Silva JB, Montoya Velez LP. Grupo de Investigación en Salud Mental – Universidad CES ,Situación de Salud Mental del Adolescente, Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia 2010. • Shrier LA, Harris SK, Kurland M, Knight JR. Substance Use Problems and Associated Psychiatric Symptoms Among Adolescents in Primary Care. Pediatrics 2003; 111; 699 – 705. • Vijayakumar L, Kumar M, Vijayakumar V. Substance use and suicide. Curr Opin Psychiatry 2011; 24: 197–202. • Gobierno Nacional de la República de Colombia, Ministerio de Justicia y del Derecho (Observatorio de Drogas de Colombia), Ministerio de Edu-cación Nacional, y Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), 2011. Estudio Nacional Consumo de Sustancias Psicoactivas en Población Escolar. Colombia 2011. • Maurice Corcos. Las conductas de dependencia en la adolescencia. En: Gómez- Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 295 - 299. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 167 Adolescentes Sexualidad Sexualidad segura y embarazo Objetivo general • Entender las manifestaciones normales de la sexualidad en el adolescente para diferenciar y reconocer las conductas de riesgo o problema y poder realizar intervenciones pertinentes y oportunas. • Reconocer las manifestaciones normales de la sexualidad en el adolescente. • Reconocer las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes. • Conocer estrategias útiles para intervenir y asesorar a adolescentes en riesgo, para prevenir el embarazo adolescente. • Conocer estrategias útiles para intervenir y asesorar a adolescentes en riesgo, para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. • Conocer intervenciones de apoyo y asesoría a madres y padres adolescentes. Definición y características Sexualidad normal La sexualidad hace parte del desarrollo normal de los seres humanos. Desde la infancia temprana los niños experimentan, de forma natural, sensaciones placenteras al tocarse, al ser acariciados y besados, además observan las expresiones de afecto y las actitudes de los adultos que los rodean, intentando imitarlos en ocasiones. Durante el periodo prepuberal continúan siendo influenciados por los comportamientos de sus amigos, maestros y familias.Durante este período (prepuberal) pueden adquirir una actitud negativa hacia la sexualidad cuando en su entorno se evita hablar del tema, de las partes del cuerpo implicadas o las describen con eufemismos y se rechaza o castiga cualquier manifestación sexual como la erección espontánea en un menor. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 168 Al adentrarse en la pubertad, el interés por la sexualidad se incrementa. Inicialmente son frecuentes la masturbación y las fantasías sexuales, a veces con compañeros del mismo sexo. La autoestimulación está motivada por la curiosidad y el deseo de disfrutar de una sensación placentera, pero también puede ser vivida como una manera de descargar ansiedad o tensiones. En la adolescencia media, suelen llegar los primeros contactos físicos, a través de besos y caricias, como una forma de exploración y aventura. Y en la adolescencia tardía, habitualmente se inician las relaciones sexuales que incluyen el coito. Características de la actividad sexual del adolescente • Suele ser esporádica con periodos prolongados de abstinencia, o frecuente. • Tienen enamoramientos intensos y apasionados, que pueden durar poco. • Existe temor al embarazo, a ser descubiertos, o a actuar bajo presión de la pareja, estos temores no evitan sus encuentros sexuales, pero si pueden modificar algunos comportamientos por efecto de los mitos que alrededor de la sexualidad se han tejido a lo largo de la historia. • La percepción de invulnerabilidad de los adolescentes, favorece las conductas arriesgadas. • Se pueden ver influenciados por la moda, expresada en la publicidad, la música, el cine y la televisión, que usa el cuerpo como un producto y a la sexualidad como una simple diversión. • Los adolescentes que tienen un plan de estudios a largo plazo, tienden retrasar más tiempo su primera relación sexual. • Las actitudes sexuales están influenciadas por factores familiares (comunicación con los padres, participación de estos en la educación sexual, etcétera) y factores individuales (edad, religión, autoestima, etcétera). • Algunos adolescentes tienen una sexualidad más centrada en los aspectos genitales, mientras que otros valoran más otros aspectos de la relación. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 169 Riesgos de la sexualidad adolescente no responsable • Embarazo adolescente. • Relaciones sexuales sin protección. • Enfermedades de Transmisión Sexual ETS (SIDA, Sífilis, Hepatitis B, Herpes, etcétera). • Promiscuidad. Puede ser signo de dificultades emocionales y aumenta el riesgo de contraer Enfermedades de Transmisión Sexual. • Experiencias adversas que conllevan a actitudes negativas hacia su autoestima, seguridad, confianza, e incluso, hacia su futura vida sexual. • Es frecuente la asociación de conducta sexual de riesgo (inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual) y consumo de sustancias tóxicas. La identificación de una de estas conductas debe llevar a indagar acerca de la otra. • Otros factores que se relacionan con una conducta sexual de riesgo: abuso sexual o asedio por parte de un adulto, falta de apoyo de los padres y situaciones de carencia afectiva o de abandono y baja autoestima. Espacio de reflexión.... • ¿Qué emociones cree que enfrenta una adolescente en embarazo? • ¿Cómo docente orientador, cómo podría ayudar? • ¿A nivel familiar, qué apoyo podría brindar? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben poner en práctica en esta situación (entre la pareja y la familia)? • Si un caso de embarazo en la adolescencia ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 170 Intervenciones Hablar sobre la sexualidad no induce el inicio más precoz de las relaciones sexuales y en cambio, si les brinda la información necesaria para tomar decisiones con responsabilidad y evitar los riesgos antes comentados. Hablar acerca de sexualidad también incluye enseñar acerca de los diferentes tipos de relaciones; acerca del amor y del cuidado propio y de otros. La intención de hablar de sexualidad en los espacios educativos, es propiciar mejores relaciones entre los jóvenes, incentivándolos a valorar a los demás y a sí mismos, para que se consoliden como sujetos activos sociales de derecho y se conviertan en promotores y defensores de los derechos humanos, sexuales y reproductivos. Se deben generar espacios que permitan a los adolescentes pensar y opinar acerca de sus actitudes y falta de información frente a la necesidad de respetar la sexualidad de los demás y de generar consciencia acerca del prejuicio y la discriminación, utilizando siempre un lenguaje apropiado y respetuoso, en el que no se asuma que una pareja necesariamente es del otro género. Siempre debe hacerse énfasis en que los Derechos Sexuales y Reproductivos son derechos Universales que se basan en tres pilares fundamentales: la libertad, la dignidad y la igualdad de todos los seres humanos. Estos incluyen el derecho a una vida sexual y reproductiva dignas, respeto a la identidad sexual, a tomar la decisión frente a la natalidad y al deseo o no de tener una vida sexual, derecho a decir NO en cualquier momento, derecho a la intimidad y al buen nombre, a tener la mismas oportunidades independientemente del género, a una buena salud tanto sexual como reproductiva y a la educación acerca de la sexualidad. A través de la orientación en salud sexual y reproductiva se debe intentar fomentar las siguientes competencias entre los alumnos: Comprender que todas las personas son valiosas por ser seres humanos, y emprender acciones para que esto sea realidad en ellos, en sus familias y en la sociedad. Entender que existen diferentes formas de sentir el hecho de ser hombre o mujer y respetarlas. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 171 Reconocerse como un ser valioso y único, que merece ser respetado y valorado. Reconocer cuando requieren ayuda y solicitarla a las personas o instituciones pertinentes. Tomar decisiones basadas en el respeto a la dignidad humana y en la preocupación por el bien común, que propenden por estilos de vida saludables y el logro de los propios proyectos. • Comprender que todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de la personalidad y libre elección de la orientación sexual. • Comprender que tiene derecho a la libertad de expresión y que ese derecho incluye la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo. • Analizar críticamente los roles establecidos para cada género, en las diferentes culturas, emprender acciones para superar estereotipos y prejuicios asociados al género, b uscando la equidad. • Apreciar e incluir los aportes de todos los miembros de la comunidad en la toma de decisiones, independientemente de cuál sea su orientación sexual. • Conocer, aceptar y cuidar su propio cuerpo. Saber que tienen pleno derecho sobre este y que nadie puede acceder a él sin su consentimiento. • Comprender que la sexualidad es una fuente de placer y que todos tenemos derecho a elegir cómo vivirla sin detrimento de los derechos de los demás. • Comprender que existen diferentes tipos de orientación sexo-erótica y sexo- afectiva que incluyen gran variedad de manifestaciones de la atracción y el nivel de excitación sexual y amorosa. • Identificar las propias emociones y las de los demás y expresarlas de forma asertiva. • Comprender que expresar y recibir afecto promueve el bienestar humano y fortalece las relaciones. • Comprender los aspectos biológico, psicológico y social de la sexualidad y de la reproducción humana, como parte de los conocimientos para vivir una sexualidad satisfactoria y saludable. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias172 Intervenciones individuales y familiares Para hablar de este tema con un adolescente: • Adáptese al grado de madurez del joven. Los integrantes de un mismo curso suelen diferir en su grado de madurez y si está abordando un caso en particular, debe dar información individualizada y pertinente a través de un lenguaje claro y sencillo, evitando términos ambiguos, poco claros o discriminadores. • Revise sus propias concepciones sobre la sexualidad y si observa tendencias puristas, misóginas, homofóbicas, extremistas, etcétera, procure que sus concepciones no influyan en la orientación que está brindando. • Hable de la misma forma tanto con hombres como con mujeres, deles la misma oportunidad de expresarse, preguntar y compartir sus inquietudes. Deles la misma información y procure evitar las diferencias de género ya que ambos tienen los mismos derechos y deben tener las mismas oportunidades. • Aclare las preocupaciones sobre comportamientos sexuales. • Si no tiene la respuesta, por desconocerla, búsquenla juntos en algún medio confiable, esto ayudará a establecer mejores vínculos de confianza. • Encuentre un ambiente adecuado, donde tenga intimidad. • Comuníquese de forma abierta, honesta y sin pretender juzgar o moralizar. • Asegure la confidencialidad, pero aclare que en algunas situaciones es necesario informar a los padres, tales como embarazo, abuso sexual, consumo de sustancias tóxicas, ETS, o cualquier conducta que ponga en real riesgo la vida propia y de otros. Si ese es el caso, procure que sea el mismo adolescente quien comente los hechos a su familia. • Derive al personal de salud entrenado para que prescriba un método anticonceptivo ideal para cada adolescente, si este está seguro de querer tener relaciones sexuales. EL CENTRO PARA JÓVENES de PROFAMILIA ofrece asesoría y orientación adecuada y pertinente a la población adolescente. • Cuando la situación lo amerite, informe a los padres. Evite ponerse de uno u otro lado. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 173 • Indague sobre actitudes y creencias de los padres que puedan propiciar las conductas inadecuadas de los hijos y oriéntelos de forma respetuosa. • El trabajo con padres de familia puede ser una gran herramienta; los talleres de educación sexual para padres dan información y promueven el trabajo en equipo entre la escuela y la familia. • Involucre a las familias para que actúen como reforzadores de conductas positivas. Intervenciones grupales • Promueva grupos de discusión sobre la sexualidad, fomentando espacios donde los jóvenes expresen sus creencias y dudas, reciban explicaciones adecuadas sobre los cambios corporales en la pubertad y se dé información sobre anticoncepción. • Propicie la argumentación y el diálogo, a partir de dilemas cotidianos, que promuevan la toma de decisiones con autonomía. • Fomente la reflexión sobre preconceptos y prejuicios y facilite formas de compararlos con información empírica y científica. • Genere ambientes de confianza, basados en relaciones de afecto, horizontales, en las que se valoren y tengan en cuenta todas las experiencias, las preguntas, los aportes y las necesidades. • Realice campañas donde se fomenten valores personales, como el respeto al propio cuerpo, a la vida, a las decisiones de los demás y al ejercicio de la sexualidad responsable. • Haga énfasis en la importancia de la dimensión afectiva de la sexualidad, la sexualidad enmarcada en una relación de pareja y el cuidado de la autoestima. • Promueva el respeto y aceptación de la orientación homosexual, evitando que estos jóvenes se sientan marginados y rechazados, y se vean obligados a fingir o a ocultar su orientación sexual. • Hable de la importancia de evitar el consumo de sustancias psicoactivas mientras se tienen relaciones sexuales para evitar perder el control y poder tomar decisiones responsables. • Incentive campañas de educación sexual, donde los mismos estudiantes Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 174 encuentren las mejores estrategias de comunicación para alentar en sus compañeros a tener conductas responsables. Embarazo adolescente Representa un embarazo de alto riesgo ya que al tener un cuerpo inmaduro, las madres adolescentes tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas. Los bebés de madres adolescentes tienen una alta tasa de mortalidad y alteraciones del desarrollo. Supone una importante pérdida de oportunidades para el desarrollo personal y el bienestar económico futuro de ambos padres jóvenes. La situación psicológica de la adolescente embarazada es compleja. Coexisten: • Las dificultades propias de la adolescencia. • Enfrentarse a los cambios corporales propios de la adolescencia y a los del embarazo. • Los problemas afectivos observados a lo largo de cualquier embarazo. • La posibilidad de deserción escolar y a las frustraciones que esto conlleva. • Las emociones que suscitan las reacciones de rechazo por parte del entorno social y familiar. Las preocupaciones sobre las decisiones que se deben tomar y la incertidumbre sobre el futuro. Por todo lo anterior, una madre adolescente tiene alto riesgo de desarrollar trastornos emocionales y tener conductas de autoagresión e incluso riesgo suicida. También tienen un alto riesgo de aborto y complicaciones asociadas a este, como infecciones, intervenciones traumáticas y muerte. Además de las secuelas emocionales por la culpabilización y el estigma que la sociedad ejerce sobre ellas. Las complicaciones del aborto, generalmente se desprenden de la búsqueda de intervención en etapas tardías de la gestación (más de 12 semanas) y de la realización en lugares inapropiados. Los siguientes factores, favorecen dicha situación: Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 175 • El desconocimiento de los signos de embarazo. • La dificultad de comunicar el embarazo a la familia o a otros adultos significativos. • La falta de posibilidades económicas. • La ambivalencia con respecto a querer tener el hijo. • La falta de asesoría y consejo apropiados, debido a la ausencia de confianza para consultar, o la inexistencia de oferta de este tipo de información. Para el padre adolescente un embarazo no deseado representa: • Mayor frecuencia de deserción escolar. • Trabajar y recibir un menor nivel de ingresos que los demás de su misma edad. • Aumento del estrés y mayor frecuencia de trastornos emocionales por falta de recursos, por tener que trabajar en lugar de estudiar, por el abandono a los amigos y por la falta de tiempo para divertirse. • Tener que actuar como adulto, cuando todavía debe gozar y vivir como adolescente. Intervenciones preventivas • Fomente la sexualidad responsable a través de las estrategias antes mencionadas y propicie el amplio conocimiento de los métodos anticonceptivos existentes, así como de su uso apropiado, a través de la implementación del proyecto de Educación Sexual Institucional. Intervenciones de apoyo Cuando el embarazo no planeado en un adolescente es una realidad, los jóvenes implicados requieren acompañamiento y asesoría para evitar las consecuencias desafortunadas que esta difícil situación puede generar. • Propicie un ambiente de confianza, donde el adolescente no sienta que va a ser castigado, si no que va a ser escuchado y apoyado. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 176 • Valide las emociones y preocupaciones que el adolescente tiene acerca del embarazo y sus consecuencias. • Motívelos para continuar con su estudio y desarrollo personal. • Incentive la asistencia a los controles prenatales, la alimentación adecuada y suficiente, la actividad física y el descanso. • Promueva la comunicación familiar, con acompañamientosi es necesario. • Aclare o remita al adolescente a una persona que pueda resolver dudas acerca de los cambios mentales y corporales inducidos por el embarazo. • En caso de que la interrupción del embarazo sea la opción para la adolescente ofrézcale información sobre los casos en que la ley lo permite. (Sentencia de la Corte Constitucional C-355 del 10 de Mayo de 2006). De igual manera evidencie los riesgos reales a que se expone, en caso de interrumpir su embarazo en un establecimiento clandestino. • De igual manera si es una opción real para la adolescente el ceder a su hijo en adopción oriéntela sobre cómo obtener información. Cuándo remitir • Ante riesgo de suicidio. • Ante sospecha de maltrato, abuso sexual o violación. • Cuando no sepa cómo manejar una situación o crea que no tiene información suficiente. • Cuando sospeche trastornos emocionales secundarios. • Cuando el adolescente haya tenido una relación sexual de riesgo con posible contagio de una ETS o un embarazo no deseado. Recuerde, la sexualidad responsable es la que se da cuando: • Existe madurez suficiente en ambos componentes de la pareja. • La relación se da en un plano de igualdad y de mutuo consentimiento. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 177 • Hay conocimiento de las posibles consecuencias. • Es placentera para los dos. • Se respetan los derechos sexuales y reproductivos. Preguntas Como orientador, cuáles de los siguientes conceptos considera usted que deben ser fortalecidos en los adolescentes para evitar conductas sexuales de riesgo. a. El perfeccionismo y la disciplina. b. La autoestima y el respeto por las decisiones de los otros. c. La virginidad. d. La docilidad y la obediencia. Si una adolescente se acerca a usted para recibir asesoría porque acaba de enterarse que está embarazada, usted a. Le dice que se acepte su situación y expone su caso ante los compañeros como un mal ejemplo de conducta. b. Le dice que debe abortar, le informa sobre establecimientos donde le podrían hacer el procedimiento y le dice que se quede callada. c. Valida sus sentimientos, le ofrece apoyo para hablar con la familia, la orienta para que reciba información sobre el embarazo y le explica los riesgos de tomar decisiones apresuradas. d. La obliga a decirle a la familia, se lo comenta al resto de las directivas y propone su expulsión del plantel. Programa intervencion aps/puj-husi/colciencias 178 Lecturas complementarias • http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/RecursosMultimedia/ Drechossexualesyreproductivos.pdf • http://www.planandinopea.org • http://www.mineducacion.gov.co/1621/propertyvalue-38519.html Bibliografía • http://apps.who.int/rhl/adolescent/es/ • http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/7061.pdf?view=1 • http://www.colombiaaprende.edu.co/html/productos/1685/articles-172208_ recurso_1.pdf • Módulo Conceptual Derechos Sexuales y Reproductivos (Contrato N° 734 de 2007 suscrito entre el ICBF y Profamilia). Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Noviembre 2008. www.icbf.gov.co. • National healthy school standard, sex and relationship education. Health development agency. NHSS. Londres, Mayo de 2001 • DEPARTMENBT OF HEALTH, DEPARTAMENT FOR EDUCATION AND SKILLS: Creating opportunity, releasing potencial, achieving excellence. STAND UP FOR US: Challenging homophobia in schools, Febrero 2004. http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/RecursosMultimedia/Drechossexualesyreproductivos.pdf http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/RecursosMultimedia/Drechossexualesyreproductivos.pdf http://www.planandinopea.org http://www.mineducacion.gov.co/1621/propertyvalue-38519.html http://apps.who.int/rhl/adolescent/es/ http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/7061.pdf?view=1 http://www.colombiaaprende.edu.co/html/productos/1685/articles-172208_recurso_1.pdf http://www.colombiaaprende.edu.co/html/productos/1685/articles-172208_recurso_1.pdf Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 179 Agresión Conductas de riesgo, impulsividad y agresión Objetivo general • Conocer e identificar las conductas de impulsividad, agresividad y riesgo para poder realizar intervenciones oportunas y adecuadas. Objetivos específicos • Entender en qué consisten las conductas de riesgo. • Conocer los factores relacionados con conductas de agresividad e impulsividad y sus manifestaciones. • Conocer estrategias para orientar a los adolescentes con dichas conductas y atenuar los riesgos. Definiciones Impulsividad Es un concepto complejo y multidimensional en el que hay una tendencia a actuar rápidamente y sin pensar. Abarca varios comportamientos como involucrarse en conductas de riesgo, dificultades en la planeación, toma de decisiones rápidamente e inatención. Las conductas impulsivas tienden a generar desconcierto e impotencia en los adultos y esto dificulta el entendimiento de estas. En la adolescencia, la inmadurez hace que el adolescente pueda considerarse no vulnerable y pensar que sus experiencias son únicas y que son independientes de Pablo de 13 años ha cambiado su comportamiento desde hace 6 meses, su madre va a hablar con usted, está preocupada porque ha estado bebiendo alcohol lo fines de semana, responde y grita en su casa, ha disminuido su rendimiento escolar, pareciera que ya no le importara la escuela y no responde cuando le pregunta qué le pasa. La madre cree que estos problemas tienen que ver con haberse involucrado con un grupo de adolescentes de su barrio que tienen mala reputación y cree que consumen drogas, sin embargo cuando usted le pregunta a Pablo, él niega las quejas de su madre. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 180 las reglas de las demás personas. Calculan mal los riesgos, por lo que son propensos a tener conductas arriesgadas. En su razonamiento, como el futuro es más incierto (comparado con el de los adultos) demorar la gratificación inmediata sería “irracional”, siendo más impulsivos aquellos que tienen las expectativas más inciertas y pesimistas del futuro. Se considera que la impulsividad hace parte del desarrollo normal, sin embargo según el tipo de conductas y el riesgo que generen, se pueden considerar conductas problemas. La impulsividad, es uno de los factores más importantes en las conductas disruptivas de los niños, niñas y adolescentes. Agresividad Hace referencia a la disposición de ser agresivo en diversas situaciones, es un fenómeno complejo en el que múltiples factores internos contribuyen a las manifestaciones externas de esta. También tiene un componente normal en el desarrollo de los niños y adolescentes, siendo una forma de expresión frecuente entre los 2 y 3 años, después disminuye progresivamente, aunque vuelve aumentar en la adolescencia para disminuir nuevamente en la edad adulta. Hay varias clasificaciones de estas: según su motivación se puede considerar como aquella que busca herir o causar daño. Según a quien se dirige se puede considerar como agresividad contra otros o contra si mismo. Y según las formas de expresión se puede considerar como agresión física o verbal, directa o indirecta o como activa o pasiva. Dado que la impulsividad y la agresividad hacen parte del desarrollo normal del adolescente, algunos pueden presentar conductas disruptivas a lo largo de esta etapa de la vida, por lo que están en riesgo de involucrarse en actividades que dañen su desarrollo o que afecten su bienestar. Por lo anterior es necesario que las personas involucradas en su educación tengan estrategias claras y firmes respecto a cómo responder a las conductas de riesgo en las que ellos se involucren. Cuando el adolescente, de forma persistente y sistemática se comporta de forma impulsiva y agresiva, involucrándose en actividades que dañan su desarrollo, afectan su bienestar y el de los demás es necesaria la intervención individual. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias181 Factores de riesgo La aparición de conductas agresivas en los adolecentes está determinada por la forma de crianza, el aprendizaje y la influencia del entorno, aunque existen también otros factores no modificables como la herencia genética. Los factores de riesgo del adolescente y la familia incluyen: • Problemas de conducta en la infancia. • Negligencia hacia el adolescente. • Crianza con estilo coercitivo e inconsistente • Ser testigos de violencia intra-familiar de cualquier tipo. • Consumo de sustancias psicoactivas en los padres. • Baja autoestima y desesperanza. • Autoconcepto negativo. • Poca empatía. • Mal rendimiento escolar. • La falta de un proyecto vital. • Problemas económicos. Los factores de riesgo extra-familiares incluyen: • Ser testigos de violencia en escenarios como el barrio, la escuela, la comunidad, etcétera. • Indiferencia y promoción de los actos de violencia en la sociedad. • La aplicación en el ambiente escolar de normas poco claras o inconsistentes. • El autoritarismo en la escuela o la falta de autoridad de profesores. • La rotación permanente de personal en la escuela. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 182 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Pablo? • ¿Estaría de acuerdo con la mamá de Pablo en que existen razones para preocuparse? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Manifestaciones Vale la pena destacar que las manifestaciones que mencionaremos acá constituyen signos de alerta que buscan llamar la atención del docente orientador para hacer más fácil la identificación y por ende la intervención de conductas que ponen en riesgo a los adolescentes. Sin embargo siempre debe mantenerse una perspectiva más amplia y tener en cuenta el impacto emocional y del contexto en dichas dificultades. En caso de presentarse la alerta, el estudiante se beneficia de la valoración por personal de salud (ver: cuándo remitir). Aunque es frecuente la impulsividad y las conductas agresivas, estas en general responden a las intervenciones puntuales que se hacen. Sin embargo hay conductas que ponen al adolescente y a las personas alrededor en riesgo, estas son: • Involucrarse en problemas frecuentemente. • Daño intencionado a otros. • Agresiones hacia si mismo. • Consumo de alcohol. • Consumo de sustancias psicoactivas. • Matoneo. • Cualquier tipo de conducta agresiva en solitario. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 183 Intervenciones El manejo de un adolescente con problemas en su conducta requiere una visión integral. El objetivo además de intervenir en las conductas agresivas, es también aportarle herramientas sanas para el manejo y la expresión de emociones y la resolución de problemas, a través de: Intervenciones Individuales • Es muy importante que la institución tenga un manual de convivencia donde las normas estén claras, al igual que las sanciones disciplinarias y las consecuencias en caso de incumplimiento. • Siempre debe atenerse al manual y es muy importante que las sanciones que se pongan al niño se cumplan a cabalidad; establecer límites claros es una de las mejores maneras de educar. • Haga que el adolescente se vincule con sus sistemas de apoyo, según las redes disponibles (familia, profesores, monitores). • Promueva la comunicación como forma de interacción y resolución de problemas. • Promueva la expresión de emociones de manera sana según la edad (por medio de dibujos, juego o verbalmente). • Promueva la planeación de actividades, fijar metas a mediano y largo plazo. Intervenciones Grupales • Dé normas claras y fáciles de entender • Dé a conocer y promueva las conductas positivas del adolescente. • No juzgue, ni haga comentarios que lo humillen ni permita que otros lo hagan. • Motive al adolescente para que realice actividades con sus compañeros, por ejemplo actividades deportivas. • Promueva la expresión sana de emociones según la edad Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 184 • Realice talleres y grupos de discusión sobre maneras sanas de expresar la ira. • Promueva estrategias de resolución pacífica de conflictos y habilidades sociales. Intervenciones Familiares A nivel familiar resulta prudente, después de manifestaciones de agresividad reiteradas, realizar una entrevista que permita clarificar aspectos como: • Cambios en la vida del adolescente. • Figura(s) de autoridad. • Mecanismos de expresión de emociones y resolución de conflictos empleados por los miembros de la familia. • Roles de los miembros de la familia. • Responsabilidades del adolescente al interior de la familia. • Otros comportamientos del adolescente que podrían catalogarse como dife rentes. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 185 Sugerencias a docentes en el aula En el aula de clase resulta común la discusión desmedida entre compañeros por causas aparentemente insignificantes, que desencadenan conflictos que incluso pueden llegar a la agresión física. Esto sucederá siempre que el docente lo permita, por tal razón es fundamental darle a estos eventos la importancia que requieren. Sugiera a los docentes que, en caso de presentarse la situación descrita dentro del aula de clase, su intervención ha de encaminarse a detener la agresión en cualquiera de sus manifestaciones y a generar una reflexión de los involucrados frente a los motivos y las consecuencias inmediatas y a largo plazo de una acción agresiva. Esta intervención puede darse a nivel privado o frente al Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 186 Cuándo referir Los adolescentes con problemas de conducta tienen con frecuencia dificultades en sus relaciones con los demás, lo cual amerita un entrenamiento especial en habilidades sociales, que debe ser suministrado por profesionales en salud mental. Los adolescentes con problemas emocionales como depresión o ansiedad suelen exteriorizar sus emociones en forma de problemas de comportamiento y de agresividad; el reconocimiento de estas condiciones y su tratamiento oportuno, reduce el riesgo de que empeoren y le causen un mayor sufrimiento. Por otro lado, es imprescindible tener en cuenta que la agresión y los problemas del comportamiento, en especial las conductas antisociales, son vistas en condiciones médicas y psicológicas, como son el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta, que requieren un manejo integral por parte de la familia, orientadores, maestros y terapeutas, porque las implicaciones de estas condiciones médicas a largo plazo son muy negativas para los adolescentes, sus familias y para la sociedad. Viñeta Usted remite a Pablo para evaluación especializada, además habla con el coordinador de grupo quien también le manifiesta su preocupación por Pablo, porque ha visto que ha perdido el interés en el estudio. Usted realiza las recomendaciones pertinentes, le pide que se vincule nuevamente en el equipo de fútbol, habla con sus viejos amigos para que fortalezcan nuevamente esta relación y comienza un seguimiento del caso. Preguntas Una de las siguientes situaciones NO propicia la aparición de conductas violentas en los adolescentes. a. El padre alardea con sus hijos sobre la forma en que golpeó a un vecino que estacionó su auto en frente del garaje de la casa. b. El hijo ayuda al padre en la carnicería los fines de semana, donde ocasional- mente manipula cuchillos bajo supervisión. c. En la escuela se reprende a los estudiantes con insultos y humillaciones y en Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 187 ocasiones no se les explica cuál es el motivo de los castigos. d. El padre usualmente llega a casa embriagado y gritando los fines de semana. Si identifica que un alumno ha comenzado a hurtar en su salón de clases, amenazaa los compañeros para que no lo denuncien y es hostil cuando se le llama la atención, usted… a. Indaga por las relaciones de la familia, los problemas emocionales que puede estar enfrentando y lo remite a un profesional de la salud. b. Busca que sea expulsado inmediatamente del plantel, porque es un peligro para sus compañeros. c. Lo amenaza con denunciarlo a las autoridades si no se comporta. d. Cree que estas son conductas normales de la adolescencia y simplemente le advierte al joven que usted ya está enterado, para que se asuste y deje de hac- erlo. Bibliografía • Corbí B y Pérez MA. Relación entre impulsividad y ansiedad en los adolescentes. Revista electrónica de motivación y emoción. 2011, 14(37): 1-14, 39 Disponible en http://reme.uji.es/articulos/numero37/article8/article8.pdf Febrero 10 de 2013. • Shaw D, Hyde L, Brennan L. Early predictors of boys’ antisocial trajectories. Dev Psychopathol. 2012; 24(3): 871–888. • Morales F. Uiveristat Rovira I Virgili. Disponible en http://www.tdx.cat/bitstream/ handle/10803/8962/2Tesi.pdf?sequence=2. Febrero 10 de 2013. • Niv S, Tuvblad, Raine A, Wang P, Baker L. Heritability and Longitudinal Stability of Impulsivity in Adolescence. 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Definición y características El carácter repetitivo, sistemático y la intencionalidad de causar daño o perjudicar a alguien, que habitualmente es más débil, son las principales características del matoneo, hostigamiento o acoso escolar, que se concreta en acciones de intimidación, hostigamiento y victimización y se presentan entre pares en las conductas y espacios escolares de los adolescentes. Luisa es una joven de 14 años que se ha caracterizado por un muy buen desem- peño académico, aunque suele estar mucho tiempo sola en los descansos y en clase no habla con ningún compa- ñero. Hace unos años tenía un grupo de amigas con las que jugaba todos los días, pero actualmente, aunque son compañeras, ya no son amigas. Para el tercer período Luisa bajó de manera significativa sus resultados académicos y ella no da razón de ese cambio. Usted cita a la madre de Luisa con la idea de encontrar algún indicio de su cambio. La madre se queja de manera reiterada y airosa de los cambios de su hija. Ar- gumenta que la adolescencia le está dando muy duro y que ya no come, que está triste casi todo el tiempo, incluso ha descuidado su apariencia personal y no le interesa estar sucia o con la ropa rota. También denuncia que se ha vuelto torpe, se cae al suelo muy a menudo y aparece en casa con more- tones y raspaduras. La madre reconoce que el cambio de Luisa es total, que ya no quiere ir al colegio, y le cogió pereza al estudio. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 189 Los actores de este fenómeno social incluyen: - Víctimas que pueden clasificarse así: • Las típicas, entre las que se encuentran los estudiantes más ansiosos e inseguros que suelen ser cautos, sensibles y aparentan ser tranquilos; poseen baja autoestima, tienen una opinión negativa de sí mismos y de su situación; frecuentemente son considerados como “fracasados” sintiéndose estúpidos y avergonzados. A este tipo de víctimas se les ha llamado pasivas o sumisas y no responderán al ataque ni al insulto. • Las provocadoras que se caracterizan por una combinación de modelos de ansiedad y reacción agresiva. Estos estudiantes suelen tener problemas de concentración y se comportan de forma que causan irritación y tensión a su alrededor. • Los agresores o acosadores que se distinguen por su belicosidad hacia sus compañeros y en ocasiones con los profesores y adultos. Suelen caracterizarse por la impulsividad y una imperiosa necesidad de dominar a otros. Pueden ser ansiosos e inseguros. Estos agresores sienten la necesidad del poder y del dominio, parece que disfrutan cuando tienen el control y necesitan dominar a los demás. • Los espectadores o testigos son los estudiantes que no participan en las intimidaciones y que generalmente no toman la iniciativa; se les denomina agresores pasivos, seguidores o secuaces. Frecuentemente se observa que no impiden la situación, sea porque se sienten intimidados o temerosos o porque comienzan a apoyar esas conductas de acoso al considerar que provienen del más fuerte estando en riesgo de convertirse ellos también en agresores activos. • Las Víctimas-agresores que se caracterizan por tener un bajo rendimiento escolar, dificultades en su aprendizaje y problemas en sus relaciones con otros adolescentes. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 190 Factores de riesgo Diversos factores familiares están claramente involucrados en el fenómeno del matoneo, tales como: • Los conflictos intra-parentales. • La violencia entre los padres. • Las rupturas parentales propiamente dichas. • El maltrato en casa. • Los padres que son distantes, poco cálidos. • Las familias poco cohesionadas. • La presencia de castigos inconsistentes o de castigos físicos. • La victimización entre hermanos o, por el contrario, las familias sobreprotectoras o padres con historia de acoso en su infancia. • Desventajas socioeconómicas. Matoneo Actores Agresor Insultos Apodos Rumores Difamación Calumnia Denigramiento Redes Sociales Amenazas Golpear Escupir Robar Amenazas con armas Víctima Testigos Física Verbal Virtual Relacional - Indirecta Víctimas - Agresores Tipos SMS Chat Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 191 Algunas características individuales de los jóvenes que también se reconocen como factores de riesgo, incluyen: • Los problemas socio ambientales como la violencia doméstica y conflictos con vecinos. • Escasas habilidades sociales. • Características físicas particulares, sobrepeso, defectos físicos. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Luisa? • ¿Por qué cree que Luisa está actuando de esta forma? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Manifestaciones Los hombres tienen más riesgo de ser acosadores o ser acosador/acosado que las mujeres. Las mujeres tienden a ser más acosadas mediante el acoso relacional entre ellas principalmente o a través del ciber-bullying a través de redes sociales. Un joven que sea víctima de acoso escolar puede presentar algunas de las siguientes características: • Extrema seriedad y timidez repentina. • Aislamiento. • Poca comunicación hacia sus padres y hermanos. • Desinterés en actividades recreativas y deportivas por temor a ser ridiculizado. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 192 • Poca calidad de sueño debido a los constantes malos recuerdos por los que es atormentado. • Cambios repentinos en la conducta, agresividad o sumisión ante ciertas situaciones cotidianas cuando anteriormente eran atractivas o disfrutadas. • Falta de apetito. • Un signo clave es cuando se niegan a ir a estudiar. • Ideaciones suicidas.• Insultos en su escritorio, cuadernos o paredes. • Cortes, raspones, heridas, morados, en áreas como cara, muñecas, brazos, pecho o espalda. • Daños en la ropa (suciedad, sangre, trazos, etcétera). • Pérdida reiterativa de sus objetos personales. • Consumo de alcohol, cigarrillo o drogas. Pueden identificarse como características del agresor las siguientes: • Dificultades para el cumplimiento de normas. • Conductas delictivas. • Problemas en las relaciones sociales. • Bajo rendimiento académico, fracaso escolar y rechazo a la escuela. • Poca responsabilidad con sus deberes. • Autoconcepto negativo y nula autocrítica. • Falta de empatía, el adolescente es incapaz de ponerse en los “zapatos de otro”. • Falta de sentimiento de culpabilidad. • Crueldad e insensibilidad. • Ira e impulsividad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 193 • Depresión e ideas de suicidio. • Intentos de suicidio. Los espectadores también pueden caracterizarse por: • Miedo. • Sumisión. • Pérdida de solidaridad, prefieren que otra persona sea vista como incapaz en vez de ellos. • Desensibilización frente a la necesidad de sus compañeros. • Aprendizaje de conductas agresivas como modelo para conseguir deseos. • Sentimiento de culpabilidad. Prevención e intervenciones universales Los orientadores y demás adultos de las instituciones educativas, siempre deben estar atentos a cualquier evidencia del problema pues los jóvenes difícilmente los han de buscar para denunciar y en consecuencia son los responsables de identificar y resolver problemas particulares de acoso escolar. No obstante lo fundamental es la implementación de programas antimatoneo que aglutinen a todos los miembros de la comunidad educativa alrededor de una cultura de denuncia de maltrato y de negativa a la Ley del Silencio. La prevención se alcanza al crear un ambiente seguro para los estudiantes; esto puede lograrse de la siguiente manera: • Promueva el respeto ante las diferencias individuales. • Busque la resolución de los conflictos y diferencias por medio del diálogo. • Garantice la seguridad en espacios que se puedan prestar para la agresión por la ausencia de adultos (por ejemplo el patio en horas de recreo, los pasillos, cafeterías, etcétera). Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 194 • Estimule la confianza en los adultos, para romper el silencio y promover la denuncia, no solo de los jóvenes que son víctimas, como también de los testigos. Enséñeles a ellos que el romper el silencio promueve la seguridad de todos y no es un acto de deslealtad. • Motive la creación de Comités que velen por el cumplimiento de las competencias ciudadanas y ayuden a mediar en la solución pacífica de conflictos. • Realice talleres acerca de la importancia de la comunicación y la asertividad. • No permita que se presenten burlas, ni que se usen apodos; haga la misma recomendación a los docentes en el aula de clase. • Realice actividades curriculares sobre el matoneo, por ejemplo con discusiones, videos, experiencias, etcétera. • Recomiende a los maestros que asignen puestos de clase fijos, para tener un mejor control sobre los estudiantes más agresivos y evitar que los vulnerables sean blanco de la intimidación. • Promueva la aplicación clara de las normas, sin humillaciones, juzgamientos y sin ocasionar vergüenza a los estudiantes. • Haga énfasis en la necesidad de que todo el personal del colegio sea constante y consecuente en la aplicación de las normas. • Evite las preferencias. • Cree un ambiente incluyente, por ejemplo al tener en cuenta a los introvertidos y aislados, como a los extrovertidos o a los que llaman la atención. • Involucre a los padres de familia y a la comunidad en general, en los planes de prevención. • Genere políticas y estrategias escolares en contra del matoneo como un programa Antimatoneo. • Realice talleres sobre el buen trato y las competencias ciudadanas. (Ver capítulo de Promoción en Salud mental en niños y adolescentes). Intervenciones indicadas Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 195 El estudiante debe sentirse seguro y tranquilo para cumplir con sus tareas de aprendizaje y relacionarse socialmente. Intervenciones Individuales Debe hablar por separado con cada uno de los involucrados, incluidos los que han sido testigos, para determinar los detalles y circunstancias que motivaron las conductas de agresividad y matoneo. Jóvenes agredidos: • Se sienten culpables por sus defectos o debilidades, por eso es importante que les explique que no lo son, y que no merecen haber sido agredidos. • Hágalos sentir protegidos y que son parte de un grupo, la comunidad escolar, la familia, sus amigos, etcétera. • Explíqueles la necesidad de buscar ayuda siempre que se presente la agresión, aclarando que eso no los hace más débiles y que por el contrario demuestra su coraje. • Asegúrele espacios en la institución, donde se sienta perfectamente seguro (salones específicos, por ejemplo). • No promueva que se defienda por medio de la violencia. • Muéstrele sus aspectos positivos para fortalecer su autoestima y la confianza en sí mismo. • Busque compañeros, maestros y familiares con los que pueda sentir confianza y seguridad para lograr expresarse abiertamente. Jóvenes agresores: • Con un lenguaje tranquilo es necesario mostrarle el error de su conducta. • Trate de conocer las causas de su comportamiento. • Dele a conocer las consecuencias si su conducta continúa. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 196 • Expóngale la importancia de las diferencias y evalúe los prejuicios que tiene. • Refuerce y estimule las conductas positivas, donde por ejemplo, sea solidario y ayude a otros. • Una vez se tenga claridad de los hechos y la gravedad de la conducta agresiva, deben ser aplicadas sanciones disciplinarias que permitan conocer la severidad de las consecuencias y lo inaceptable de las conductas de matoneo. Jóvenes testigos: • Refuerce las conductas de mediación directa del conflicto. • Incentive la búsqueda de ayuda y de romper con el silencio. • Promueva la visión que el problema involucra a toda la comunidad escolar, y no solo a los agresores y agredidos. • La evaluación constante de los jóvenes agredidos y agresores, consolida en ellos la importancia de este fenómeno de violencia y garantiza su compromiso para el bienestar de todos. Intervenciones grupales: • Diseñe y ejecute un programa antiacoso escolar que le abra las puertas a la libre expresión de estas situaciones. • Implemente estrategias tendientes al mejoramiento de las habilidades sociales, tanto para los agresores como para las víctimas. • Realice talleres de estudio de Derechos Humanos, Derechos de los niños, niñas y adolescentes, Derechos y Obligaciones de los estudiantes como la vía de cualificación de las relaciones interpersonales y la formación en valores como la tolerancia y el respeto por la diferencia. • Promueva espacios de libre expresión de situaciones de acoso tanto para víctimas como para espectadores, utilizando por ejemplo buzones en cada salón. Intervenciones familiares: Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 197 • Siempre contacte a los padres de los involucrados por separado. • Explíqueles lo que está sucediendo y los planes de la institución para tratar el problema. • Asesore a los padres de los acosadores para que eviten el castigo físico, promoviendo la comunicación en sus relaciones, permitiendo que el menor asuma las consecuencias de sus actos. • Identifique la dinámica familiar y posibles factores de riesgo que hayan podido desencadenar la situación de acoso. Sugerencias a docentes en el aula Debido a que se trata de un problema transversal dentro del espacio escolar, debe atenderse de igual manera. Los docentes están llamados a conocer a sus estudiantes; a conocer e identificar los signos de alerta, y a reportar al orientador escolar y a sufamilia; a asumir responsablemente los programas de prevención institucionales. Cuándo referir Es frecuente que los adultos sientan a los jóvenes agresores como estudiantes difíciles o incluso como malos. Pero de hecho, muchas veces expresan sus problemas (académicos, emocionales o psicológicos) por medio de su conducta agresiva contra otros. Los jóvenes que son repetitivos en las conductas de matoneo por lo general han sido víctimas de estas conductas en otros escenarios escolares, el barrio o incluso en sus hogares. Por eso es importante que estos sean valorados por profesionales de salud mental para aclarar el origen de sus conductas y mejorar sus estrategias para la resolución de sus problemas. Las manifestaciones de los estudiantes agredidos como la tristeza, la baja autoestima, problemas de sueño y apetito, o los dolores del cuerpo, muchas veces se relacionan con problemas de depresión que ameritan una intervención psicológica y médica. Su reconocimiento y manejo oportuno, evita que se agudicen y traigan graves consecuencias en su vida. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 198 Viñeta En el caso de Luisa. Usted busca al director de grupo, para indagar respecto de su percepción frente al cambio de su estudiante. El maestro identifica el bajón académico como consecuencia de un problema que tuvo con una compañera, que la hizo quedar en ridículo al contarle al curso en pleno, que Luisa estaba enamorada de Julián, otro compañero. Usted decide hablar directamente con Luisa y al referirle el evento, ella explota en llanto y dice que eso fue lo último que le hicieron, pero que lleva dos años siendo el objeto de burla de su compañera. Usted cita a la adolescente agresora y busca identificar algunos motivos de su conducta y le hace seguimiento. Usted, junto con el maestro, deciden hacer una intervención en el salón de clases donde se enfatiza en las competencias ciudadanas. Propone al director de grupo instalar un buzón de denuncias en el salón. Hace seguimiento a Luisa y cita nuevamente a la madre para ponerla al tanto de lo sucedido y cambiar la percepción que tiene de su hija. Preguntas Cómo se define matoneo o acoso escolar: a.Acciones de intimidación, hostigamiento y victimización de carácter repetitivo, sistemático y con la intencionalidad de causar daño o perjudicar a alguien que habitualmente es más débil. b. Es la dificultad de relacionarse con los compañeros. c. Es la dificultad de un adolescente para controlar los impulsos, por lo cual se torna violento/a con sus compañeros e incluso con el profesor. d.Un ejemplo puede ser la pelea aislada entre dos compañeros de curso. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 199 Dentro de las manifestaciones del matoneo podemos encontrar: a. Cambios repentinos en la conducta, agresividad o sumisión ante ciertas situa- ciones cotidianas cuando anteriormente eran atractivas o disfrutadas. b. Falta de apetito. c. Insultos en su escritorio, cuadernos o paredes. d. Cortes, raspones, heridas, morados, en áreas como cara, muñecas, brazos, pecho o espalda. e. Todas las anteriores. Lecturas complementarias Factores de vulnerabilidad y riesgo asociados al bullying http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3977327 Marzo 3 de 2013 LA INTIMIDACIÓN ESCOLAR, ACTORES Y CARACTERÍSTICAS http://umb.edu.co:82/revp/index.php/RVP/article/viewFile/67/56 Marzo 3 de 2013 Referencias • Lyznicki J, McCaffree A, Robinowitz C, (Noviembre 2004), Childhood Bullying: Implications for Physicians, American Family Physician, Volume 70, Number 9, 1723-1728. • Lamb J, Pepler D, Craig W (Abril 2009) Approach to bullying and victimization, Canadian Family Physicians, Vol 55, 356-360. • Jianghong Liu, Nicola Graves, (Noviembre 2011), Childhood Bullying: A Review of Constructs, Contexts, and Nursing Implications, Public Health Nurs 28(6): 556-568. • Rothon C, Head J, Klineberg E, Stansfeld S (2011), Can social support protect bullied adolescents from adverse outcomes? 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Report 3: Universal Approaches with focus on prevention of violence and bullying, 17-26. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 201 Grupos juveniles Objetivo general • Reconocer la adolescencia como una etapa de búsqueda de identidad, donde la afiliación con diferentes grupos juveniles es común y esperable, así como conocer cuando una agremiación de jóvenes puede convertirse en un problema para la comunidad escolar y la sociedad, como los grupos de pandillas. Objetivos específicos • Conocer las características de los grupos juveniles, cómo son sus motivaciones y funcionamiento. • Entender la afiliación de los jóvenes con agrupaciones como algo normal y esperable. • Distinguir las diferentes agrupaciones juveniles que pueden surgir en el ámbito escolar o en el barrio. • Observar la afiliación de los jóvenes a grupos de pandillas como un problema de salud pública que compete a todos. • Determinar las características que hacen a un joven vulnerable para ingresar a un grupo de pandillas. • Conocer las manifestaciones que tienen los jóvenes cuando ingresan a grupos de pandillas, las medidas para prevenirlo, así como las intervenciones cuando están dentro de estos grupos. Definición y características Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 202 Los adolescentes, en la búsqueda de su identidad, recurren frecuentemente a agruparse, con el fin de sentirse seguros e incrementar, gracias al grupo, su autoestima. En esta etapa ocurre un proceso de identificación masiva con el grupo: “todos nos vestimos igual, tenemos las mismas ideas, nos gusta y nos desagrada lo mismo”, a veces incluso, pareciera que el adolescente pertenece más al grupo que a su propia familia. Adicionalmente, la dependencia emocional que antes se tenía en los padres se pone en el grupo facilitando el proceso de transición entre la niñez y la adultez. Un adolescente sano, en general se encuentra acompañado, el aislamiento, como hemos visto en capítulos anteriores, es un signo de alarma para muchas problemáticas. Cualquier conducta de tipo agresiva o incluso prohibida es menos preocupante si el adolescente la realiza en grupo a si la realiza en solitario. El ser humano es por definición gregario y como hemos mencionado, esta afirmación es aún más cierta en la adolescencia. Por esto, conocer algunas bases de la psicología grupal puede ser útil a la hora de entender el cómo y el por qué de la constitución, mantenimiento y funcionamiento de los grupos. Bion desarrolló el concepto de Mentalidad Grupal el cual hace referencia a que un grupo, sin importar la razón de su constitución y de manera inconsciente, funciona como una unidad, es decir, la posición del grupo y las ideas que propone van más alláde la suma de las ideas de cada individuo que lo compone. En los grupos casi siempre es posible identificar el o los líderes, quienes suelen ser los individuos que más influencian la mentalidad grupal. El funcionamiento y las motivaciones de los grupos se fundamentan en tres supuestos básicos, que pueden ser entendidos como las formas que puede adoptar un grupo dado: • Supuesto básico de Dependencia. En este, el grupo se reúne con la idea de que alguien, de quien depende el grupo, provea la satisfacción de todas sus necesidades y deseos. El grupo cree fielmente en este alguien que es visto como una “deidad protectora” con cualidades incuestionables. Un ejemplo de este tipo de funcionamiento es el que vemos en grandes líderes que movilizan masas, dispuestas a hacer “lo que sea” por su líder. • El segundo es el Supuesto de Ataque-fuga. En este, existe una creencia colectiva de la presencia de un enemigo causante de todas las dificultades del grupo. Se hace necesario atacarlo o huir de este, siendo más frecuente la primera opción. Un ejemplo de este supuesto pueden ser las “barras bravas” que se declaran enemigas de los fanáticos de otros equipos o las pandillas que Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 203 defienden su territorio y sienten a cualquiera que lo vulnere como un enemigo. • Supuesto de Apareamiento. En este último existe la creencia de que todas las necesidades y problemas actuales del grupo se resolverán gracias a un hecho futuro o a un ser no nacido. El grupo pone la “salvación” en una esperanza mesiánica. Lo más importante de este tipo de funcionamiento no es la solución de los problemas en el presente sino la idea de un futuro mejor. Un ejemplo de esto puede ser “la esperanza de que el candidato a personero X, nos salvará y solucionará todos los problemas de nuestra escuela” o “cuando finalmente venga a Colombia el grupo musical Z nuestras vidas no serán las mismas”. Organizaciones juveniles Son agremiaciones de jóvenes que muchas veces están enfocadas en la realización de actividades recreativas y socialmente aceptadas. Estos grupos de adolescentes promueven en los barrios la convivencia, el consentimiento de los demás integrantes de la comunidad, generan espacios de crecimiento y de construcción de competencias ciudadanas. Por tanto, las conductas violentas no son parte de la razón de ser de estas agrupaciones, y si se presentan peleas, estas son excepcionales. Algunas de esas agrupaciones son: • Organizaciones del barrio: usualmente organizadas por adultos, pero dirigidas a la población joven del barrio para promover la convivencia. • Organizaciones de jóvenes involucrados en partidos políticos: promueven un reemplazo generacional de los partidos. • Grupos religiosos juveniles: fomentan el liderazgo y el refuerzo de las creencias religiosas en los jóvenes. • Organizaciones estudiantiles: donde se estimula en los jóvenes el crecimiento cultural y académico. • Tribus urbanas: son agrupaciones de jóvenes que se identifican en torno a los gustos musicales, ideológicos, deportivos o culturales. Se identifican por su vestimenta y diversos símbolos. Por ejemplo skinheads, raperos, metaleros, rasta, góticos, punketos, emos, bikeros – skateros, etcétera. • Organizaciones de fanáticos de deportivos: las más frecuentes en nuestro país son las que apoyan los equipos regionales de fútbol. Aunque su razón ser inicial Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 204 no tiene un fin violento, desafortunadamente algunos de estos grupos se han constituido como “barras bravas” y han presentado rivalidades importantes con grupos similares con manifestaciones violentas e incluso de vandalismo. • Organizaciones de fanáticos musicales, de películas, de series de televisión, de juegos de mesa, de videojuegos etc. Pandillas La pandilla puede definirse como un grupo de jóvenes que se encuentra organizados, con el fin de llevar a cabo actividades de confrontación mediadas por la consecución de recursos económicos y de dominio territorial con cierto nivel de poder. Generalmente se da en un sector específico o en el barrio al que pertenecen sus integrantes. Las pandillas son un problema de salud pública, determinado principalmente por la pobreza, la falta de oportunidades y la exclusión social en el área urbana. En países como Colombia estos grupos están conformados principalmente por jóvenes menores de edad y adultos jóvenes (menores de 25 años). Los menores de edad se encuentran en mayor riesgo de ingresar y conformar grupos de pandillas por la necesidad de identidad y protección, principalmente en lugares vulnerables desde el punto de vista socioeconómico. Los jóvenes ven en las pandillas un espacio de participación, apoyo y comprensión, que les permite la satisfacción de necesidades que usualmente no son atendidas por la sociedad y adicionalmente son de más fácil acceso que las instituciones convencionales. Las agrupaciones de pandillas se caracterizan porque rompen con toda participación en otros grupos, actividades o instituciones, por lo cual sus integrantes se alejan y tienen conflictos con la familia, abandonan el colegio y la vida laboral, e incluso renuncian a su identidad como ciudadano. Las dificultades socioeconómicas y la falta de oportunidades generan un vacío en los jóvenes, que es llenado en las pandillas por medio de la solidaridad y la protección que encuentran en el grupo. Esto genera un sentido de pertenencia y cohesión, que los lleva a sentir a la pandilla como su unidad básica de resguardo para cometer actos delictivos y para el consumo de drogas. Estos jóvenes suelen compartir identidades culturales, raciales o étnicas, y socialmente esa identidad se expresa por medio de símbolos, tatuajes, grafitis, forma de vestir o señales manuales. El conflicto armado en Colombia genera alrededor del 25% de muertes violentas Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 205 del país, dejando un margen considerable de actos violentos que no se relacionan de manera directa con la confrontación entre los actores armados. De esta manera cobra importancia el problema de violencia que se vive en las ciudades, en el que se encuentran involucrados los grupos de pandillas. Este problema tiene repercusiones en la seguridad de la población debido a los frecuentes enfrentamientos con otras pandillas, la creación de grupos de contingencia contra las pandillas bien sean legales o ilegales, el comercio y consumo de sustancias psicoactivas, conductas delictivas que suelen ejercer contra la población vulnerando la propiedad y la seguridad, y porque estos jóvenes suelen engrosar las filas de grupos armados al margen de la ley. Los pandilleros se entrenan en las conductas violentas porque de esto depende la continuidad y longevidad de la pandilla, así llegan a ser temidos y respetados por el resto de sus compañeros y el resto de la sociedad. Es frecuente que las pandillas mantengan una relación de aniquilación con los miembros de otras pandillas. Esto implica que el solo encontrar a un miembro de la otra pandilla, es suficiente para agredirlo, incluso hasta matarlo. Las confrontaciones y agresiones entre pandillas, suelen generarse por la “invasión” del territorio, o por entrometerse con los símbolos representativos. En la actualidad, tanto hombres como mujeres pertenecen a pandillas, siendo frecuentes la promiscuidad y las dificultades en las relaciones de pareja que lleva a los jóvenes a estar en un constante riesgo para su salud física, sexual y reproductiva. La marginalidad y la falta de oportunidades en una sociedad son el caldo de cultivo para la formación de grupos juveniles que presentan conductas violentas y consumo de drogas, sin embargo no todos esos grupos son pandillas. Las pandillas cometen usualmente actos criminales, y cada vez se hace más difícil establecer una línea clara entre las pandillas y las organizaciones criminales. Sin embargo, algunas diferenciaspueden incluir: robos catalogados de “poco monto” con respecto a lo que usualmente pueden hacer las bandas criminales, por la mayor organización de estas, que les permite disponer de vehículos, armamento variado, aparatos de comunicación y en algunas circunstancias contactos con grupos empresariales o políticos gracias al poder logrado. De hecho se ha visto que las organizaciones criminales suelen funcionar en rígidas estructuras jerárquicas, distinto a la organización flexible de una pandilla. Además en las empresas del crimen el consumo de drogas es regularizado, y su exceso puede ser duramente sancionado, a diferencia de las pandillas donde el consumo de drogas y alcohol es estimulado. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 206 A continuación nos referiremos de manera exclusiva a las pandillas, dado que son los grupos juveniles que hacen uso de la violencia de manera explícita y en consecuencia afectan de manera real y profunda la salud física y mental de los jóvenes. Factores de riesgo Los factores de riesgo para que un adolescente ingrese a las pandillas son: • Factores personales y familiares • Disfunción y maltrato familiar. • Desintegración de la familia. • Padres con baja escolaridad. • Haber sido hijo de una madre adolescente. • Separación o divorcio de los padres. • Castigo físico severo por parte de los padres. • Falta de supervisión y vigilancia de los padres en la infancia. • Consumo de alcohol y drogas. • Antecedente de problemas del comportamiento como impulsividad, agresividad, conductas desafiantes ante las figuras de autoridad, nula tolerancia a la frustración, etcétera. • Mal rendimiento escolar. • Bajo coeficiente intelectual. • Problemas de concentración. • Jóvenes inseguros de sí mismos. • Niños habitantes de calle. Factores Psicosociales • Falta de oportunidades en la sociedad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 207 • Influencia de un medio ambiente violento. • Vivir en barrios violentos. • Exposición de violencia en medios de comunicación. • Vivir en área urbana. • Desempleo urbano. • Desesperanza en el ambiente. • Bajo nivel socioeconómico. • Falta de políticas que incluyan a la población joven. • Exclusión social, política y cultural. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta un joven que se vincula a una pandilla? • ¿Qué competencias ciudadanas se deben fortalecer para reducir el riesgo de que los adolescentes se vinculen a pandillas? • Si se enterara de la presencia de varios integrantes de una pandilla en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Manifestaciones Los jóvenes pandilleros pueden distinguirse por características como las siguientes: • Usualmente presentan conflictos y distanciamiento con los familiares. • Inicialmente presentan deterioro en el rendimiento escolar, hasta la deserción escolar. • Quejas de sus padres o familiares por salidas del hogar a horas indebidas, o por períodos de tiempo prolongados, que no eran habituales. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 208 • Falta de respeto por las figuras de autoridad como padres, profesores y personas mayores. • Se vuelven inaccesibles ante el diálogo, quieren mantener sus asuntos en total hermetismo. • Cambio de los amigos que siempre han tenido, por nuevos grupos de amigos. • Insultos y opiniones negativas hacia autoridades públicas. • Estigmas en la cara o piel de lesiones físicas no intencionales. Por ejemplo cortadas, raspaduras, morados, nudillos maltratados. • Presencia de dinero u objetos que no son de su propiedad. • Uso de señales con las manos con los conocidos. • Dibujos o símbolos de pandillas en cuadernos u objetos personales. • Tatuajes. • Problemas legales con autoridades de menores. • Consumo de alcohol y/o drogas. • Porte de armas blancas y armas de fuego. Intervenciones El tener en cuenta la vulnerabilidad que tienen los jóvenes de ingresar a los grupos de pandillas, nos hace responsables de aplicar medidas de prevención e intervención tales como: Universales • Motive a los jóvenes a integrar diferentes grupos o asociaciones de jóvenes como deportivas, académicas, religiosas, etcétera. • Esté atento de aquellos estudiantes que tengan más factores de riesgo para el ingreso a pandillas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 209 • Promueva en los jóvenes actividades de liderazgo como por ejemplo voluntariado en centros de ancianos, centros hospitalarios, emisoras juveniles, scouts, etcétera. • Inicie programas para después del horario escolar. • Promueva estrategias que fortalezcan las competencias ciudadanas y la resolución de conflictos por medio del diálogo. • Priorice en la prevención de consumo de sustancias psicoactivas. • Cree un ambiente seguro y lleno de confianza para los jóvenes. • Estimule a los jóvenes de cursos superiores para que supervisen a los menores y trabajen con ellos. • Propicie espacios en los que los estudiantes compartan qué conductas pueden ser peligrosas en relación con las pandillas. Por ejemplo vestir de un modo determinado, el hacer uso de señas, identificarse con símbolos o tatuajes, o incluso el adentrarse en territorios que están bajo el “dominio” de una pandilla. • Enseñe a los adolescentes estrategias para lidiar con las presiones de grupo. • Promueva en los estudiantes, la importancia de la educación y la culminación de los estudios. • Estimule en los jóvenes sus potenciales y la creación de proyectos de vida. • Mencione que una vez que se hace parte de la pandilla es muy difícil salir, además, no sólo corre riesgo la propia integridad del joven que ingresa, sino también la de sus seres queridos, porque se vuelven blanco de las pandillas rivales. Intervenciones selectivas • En caso de detectar pandillas o grupos en los que existan conductas violentas, intente identificar al o a los líderes, intervenga de manera individual con cada uno de los miembros del grupo, usualmente en solitario es más fácil generar un impacto entre estos jóvenes. • Esté atento a conductas que castigue el manual de convivencia, sea firme con las normas y en caso de incumplimiento no dude en hacer cumplir las sanciones necesarias e incluso la suspensión si la falta lo amerita. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 210 • Separar al líder o a los líderes en diferentes cursos o en extremos del salón, o si existen dos jornadas académicas, el cambio de uno de los estudiantes a otra jornada puede ser útil a la hora de disolver al grupo. Intervenciones indicadas Grupales • Póngase en contacto con las autoridades del sector para conocer más acerca de las pandillas cercanas. • Denuncie siempre que se cometa un acto delictivo. • Promueva la unión de la comunidad sobre el problema de pandillas. • Trabaje en conjunto con las autoridades locales para crear actividades productivas y provechosas para los jóvenes del sector, no solamente para los estudiantes de su institución. • Genere, en compañía de las autoridades, actividades y espacios para la convivencia en horarios nocturnos, por ejemplo realización de eventos deportivos. • Participe en el desarrollo de estrategias para la prevención e intervención de grupos de pandillas. Familiares • Forje con los padres una comunicación estrecha para poder identificar los problemas de comportamiento que pueda tener algún joven. • Llame la atención a los padres de aquellos jóvenes que han tenido problemas en su rendimiento escolar o en la asistencia a clases. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 211 • Favorezca en los padres un espacio para la comprensión del problema de pandillas de la localidad. • Es importante que brinde a los padres de familia espacios para que entre ellos se puedan conocer, especialmente entre los padres cuyos hijos son amigos. Por ejemplo con listados de teléfonos de contacto de todos los padres. • Promueva en los padres de familiael conocimiento de los amigos de sus hijos y de dónde pasan el tiempo especialmente después de la escuela. • Fomente en los padres la aplicación de normas claras y precisas de disciplina. • Motive a los padres para que estén atentos sobre las pertenencias que tiene su hijo. Sugerencias a los docentes La cohesión entre los diferentes actores de la comunidad, genera un ambiente de seguridad que permite a los jóvenes sentirse incluidos dentro de la sociedad, disminuyendo el riesgo de su unión con pandillas. Entre más factores de riesgo tenga un adolescente, mayor riesgo tendrá de entrar en grupos de pandillas, por esta razón es importante identificar a los jóvenes más vulnerables para hacer intervenciones más tempranas. Cuándo referir • En caso de que un estudiante solicite a usted ayuda manifestando su deseo de dejar la pandilla o cualquier grupo al margen de la ley debe ofrecérsele todo el apoyo y si sospecha que su vida corre peligro alejarlo del medio puede ser necesario. • La pertenencia a pandillas en sí misma no hace necesaria la intervención de un especialista en salud mental a nivel individual, sin embargo, si existe consumo de sustancias con deseo de rehabilitación, enfermedades afectivas o de ansiedad asociadas o el simple deseo manifiesto de no pertenecer a dichos grupos debe ofrecérsele apoyo psicoterapéutico e intervención por psiquiatría infantil o psicología clínica y protección por las autoridades competentes. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 212 • En el caso de las conductas delictivas, deben seguirse los lineamientos de la legislación vigente para adolescentes infractores. Preguntas ¿Qué grupo de jóvenes representa un problema de salud pública, por repercutir en la seguridad y salud, de sus integrantes y de la comunidad? a. Grupos de pandillas. b. Tribus urbanas. c. Organizaciones estudiantiles. d. Organizaciones religiosas. ¿Qué factores aumentan el riesgo para que los jóvenes ingresen a grupos de pandillas? a. Falta de oportunidades en la sociedad. b. Problemas del comportamiento como agresividad e impulsividad. c. Falta de políticas que incluyan a la población joven. d. Todos los anteriores. Lecturas complementarias http://www.oas.org/dsp/documentos/pandillas/AnexoII.Colombia.pdf http://www.nationalgangcenter.gov/Content/Documents/Gu%C3%ADa-sobre-las- pandillas-para-los-padres.pdf Bibliografía • M. Knobel, A Aberastury. La adolescencia Normal. Un enfoque psicoanalítico. Capítulo 2: El Síndrome de la Adolescencia normal. Páginas 35 - 109. Editorial http://www.oas.org/dsp/documentos/pandillas/AnexoII.Colombia.pdf http://www.nationalgangcenter.gov/Content/Documents/Gu%C3%ADa-sobre-las-pandillas-para-los-padres.pdf http://www.nationalgangcenter.gov/Content/Documents/Gu%C3%ADa-sobre-las-pandillas-para-los-padres.pdf Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 213 Suicidio e intento de suicidio Objetivo general • Entender el fenómeno del suicidio, reconocer los adolescentes en riesgo y tener conceptos claros para asesorarlos y prevenir desenlaces adversos. Objetivos específicos • Entender el fenómeno del suicidio e intento de suicidio en los adolescentes. • Conocer los factores de riesgo y protectores. • Aprender a reconocer las manifestaciones que tendría el adolescente en riesgo. • Adquirir estrategias de intervención para prevenir desenlaces adversos. Fabián de 16 años lo busca porque no sabe qué hacer, le ha perdido el gusto al estudio, no quiere salir de su habitación ni siquiera cuando sus amigos lo invitan, le cuesta conciliar el sueño. La idea de terminar con todo viene rondándolo desde hace seis meses, tanto que hace un mes ingirió unos medicamentos de su abuela con intención de morirse, sin que nadie se enterara; este intento fallido ocasionó en él un fuerte sentimiento de frustración y desde hace una semana carga con unos medicamentos en su morral. Él mismo se describe como triste y aburrido, y piensa en la muerte como una forma de solucionar sus problemas. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 214 Marty lo invita a… Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Fabián? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Fabián para manejar este problema? • ¿Qué competencias ciudadanas (o herramientas que incluye el capítulo) se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Definición y Características El suicidio es un acto por el que un individuo se provoca la muerte. Es la tercera causa de muerte en adolescentes y su incidencia va en aumento. El intento de suicidio es cualquier acción que una persona realiza intentando morir; como tomar una sobredosis de medicamentos o cortarse las muñecas. El desarrollo normal del adolescente entraña una serie de cambios caracterizados por profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos, contradicciones y dudas sobre sí mismo. Estos se acentúan cuando adicionalmente debe enfrentar experiencias perturbadoras externas. Por ejemplo, el divorcio de los padres o el cambio de escuela pueden mortificarlo intensamente y hacerlo pensar que su vida está destruida. Y en algunos jóvenes las dificultades pueden ser tan angustiantes, que ven el suicidio como una solución a sus problemas. Las ideas de muerte son frecuentes en la adolescencia sin que necesariamente se lleven a la práctica, pero es muy importante prestarles atención porque cuando dichas ideas se asocian a una serie de situaciones que enunciaremos más adelante, aumenta la probabilidad de tener una conducta suicida. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 215 Factores de riesgo • Historia de depresión, ansiedad o enfermedades mentales severas. • Haber realizado un intento de suicidio previo. • Historia familiar de enfermedades psiquiátricas (especialmente depresión). • Intento de suicidio en personas cercanas. • Disfunción familiar. • Enfermedades médicas crónicas y discapacitantes. • Uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas. • Vivir fuera de casa. • Historia de maltrato físico o abuso sexual. • Conflictos familiares. • Ruptura de relaciones de pareja. • Dificultades académicas. • Dificultades legales o haber estado en un centro de rehabilitación. • Aislamiento. • Dificultades con la aceptación de la inclinación sexual. • Vivir en comunidades con altos índices de violencia. • Conductas de riesgo recurrentes. Manifestaciones Estos son algunos de los rasgos que predominan entre los adolescentes que al estar sometidos a situaciones de riesgo pueden presentar una conducta suicida. • Inestabilidad del ánimo. • Conducta agresiva. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 216 • Impulsividad. • Pobres habilidades para resolver problemas. • Incapacidad para pensar de forma realista. • Sentimientos inferioridad, rechazo, desesperanza y frustración constantes. • Tendencia a angustiarse ante pequeñas contrariedades. • Elevada autoexigencia. • Dificultades con la orientación sexual. • Tendencia a sentirse heridos con la más mínima crítica. Señales que pueden indicar que el adolescente está contemplando el suicidarse: • Cambios en los hábitos de dormir y de comer. • Retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales. • Actuaciones violentas, comportamiento rebelde o el escaparse de la casa. • Comenzar a ingerir drogas o bebidas alcohólicas. • Importante descuido en su apariencia personal. • Cambios pronunciados en su personalidad. • Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse, o deterioro en la calidad de su trabajo escolar. • Quejas frecuentes de síntomas físicos, tales como: los dolores de cabeza, de estómago y fatiga, que están por lo general asociados con el estado emocional del joven. • Pérdida de interés en sus pasatiemposy otras distracciones. • Quejarse de ser una persona mala o de sentirse abominable • Decir cosas como: “no seguiré siendo un problema”, “nada me importa ya”, “no te veré otra vez”. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 217 • Poner en orden sus asuntos, por ejemplo: regalar sus posesiones favoritas, botar papeles o cosas importantes, escribir cartas pidiendo perdón o despidiéndose, etcétera. Factores protectores • Cohesión familiar. • Comunicación con los padres. • Espiritualidad. • Seguimiento y acompañamiento de los padres. • Buenas habilidades sociales. • Confianza en sí mismo, en su propia situación y logros. • Búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades, por ejemplo, en el escuela. • Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas y conocimientos nuevos. • Pertenecer a clubes o a grupos deportivos • Contar con el apoyo de personas relevantes. Intervenciones individuales • Esté atento para reconocer de forma temprana al adolescente en riesgo. Recuerde que la comunicación de una ideación suicida puede ser verbal o a través de cambios comportamentales. • Esté atento y siempre dé importancia cuando un adolescente busque ayuda. • Si el adolescente dice “yo me quiero matar” o “yo me voy a suicidar”, tómelo muy en serio y remítalo de inmediato por Urgencias a un profesional de salud mental capacitado. Enfatícele la necesidad de recibir ayuda aún cuando parezca más tranquilo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 218 • Permanezca tranquilo y escúchelo con atención hablar acerca de sus sentimientos, sea empático y bríndele importancia como una señal de empatía. • Cuando encuentre un joven con las señales descritas, preguntarle al joven si está triste o deprimido o pensando en el suicidio y si tiene un plan para llevarlo a cabo. Esto no va a darle la idea de suicidarse, por el contrario, le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que tiene la oportunidad de hablar acerca de sus problemas. • Averigüe si ese joven cuenta con los medios para hacerlo (posesión de armas en casa, acceso a medicamentos, periodos de soledad largos en casa, etcétera). • Acéptelo y no emita juicios. • Hágale ver al adolescente que a pesar de lo difíciles que sean los problemas, tienden a ser pasajeros y que cuando uno está preocupado, generalmente considera que las cosas no tienen solución; pero con el paso del tiempo, podrían cambiar completamente de aspecto. La mayoría de las personas que han pensado en el suicidio, después se alegran de estar vivas. Dicen que no querían morir, sólo evitar la pena. • Establezca una relación de comunicación franca, se debe aclarar el problema que generó la crisis y ofrecerle ayuda para solucionarlo, tratando de adoptar una actitud positiva y recordándole que hay personas que se preocupan por él o ella. • Involucre e informe a los padres para conseguir ayuda en caso de que haya riesgo suicida. Intervenciones grupales • Conforme grupos de discusión sobre el suicidio. • Fortalezca la autoestima e identidad de los estudiantes a través de talleres y charlas consecuentes con el proyecto transversal institucional de prevención. • Promueva la expresión de emociones de forma asertiva tanto en estudiantes como en docentes. • Promueva la des-estigmatización de la enfermedad mental en general y del suicidio en particular y estimule la búsqueda de ayuda. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 219 Cuándo remitir • Cuando identifique ideas de muerte o suicidio en un estudiante. • Cuando identifique estudiantes con sospecha de trastornos emocionales severos (psiquiátricos). • Con el apoyo moral y emocional de la familia, las instituciones y el tratamiento profesional, los adolescentes con tendencias suicidas se pueden recuperar y disfrutar plenamente de sus vidas. • Aunque usted haya hecho una promesa de confidencialidad y si el adolescente está en riesgo de suicidio, es necesario informar a su acudiente, explicándole lo que piensa a hacer y pidiéndole que sea él quien hable con su acudiente. Preguntas Cuál de las siguientes situaciones le pueden hacer pensar que un adolescente está en riesgo d cometer un suicidio si le dice que ha pensado en matarse. a. Conflictos familiares b. Espiritualidad c. Haber realizado un intento de suicidio previo d. A y C son ciertas. Cuando un estudiante del plantel le cuenta a usted que el “problemático” del curso amenazó al profesor con hacerse daño en los próximos días. usted: a. No se preocupa, porque es usual que jóvenes “así” hagan ese tipo de amenazas. b. Se acerca al estudiante en cuestión y le dice que usted está seguro de que nunca se va a hacer nada y le reclama por el mal ejemplo que está dando a sus compañeros. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 220 c. Se acerca al estudiante en cuestión, le ofrece su ayuda y disposición para oír las dificultades que están propiciado esas ideas. d. Avisa inmediatamente a una ambulancia para que lo internen en un hospital psiquiátrico. Lecturas complementarias http://www.unaopcionenlinea.gov.co http://www.onsm.gov.co/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=1 57&Itemid=246 Referencias • Situación de salud mental del adolescente. Estudio nacional de salud mental, Colombia. The Who World Mental Health Survey Consortium. Noviembre 2010. • Suicide and Suicide Attempts in Adolescents, Committee on Adolescence, Pediatrics Vol. 105 No. 4 April 1, 2000 pp. 871 -874. • Bertolote, JM. Prevención del suicidio, instrumento para docentes y demás personal institucional. Proyecto SUPRE iniciativa de la OMS para la prevención del suicidio. Organización mundial de la salud. Ginebra, 2001. http://www.unaopcionenlinea.gov.co http://www.onsm.gov.co/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=157&Itemid=246 http://www.onsm.gov.co/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=157&Itemid=246 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 221 Dificultades Específicas Tristeza y duelo en adolescentes Objetivo general • Reconocer las características y manifestaciones que presenta la tristeza y el duelo en los adolescentes y plantear intervenciones específicas que se puedan implementar en las instituciones educativas para promover una mejor salud de los jóvenes. Objetivos específicos • Identificar las diferencias entre tristeza y duelo, sus manifestaciones normales y las que requieren intervención, haciendo diferencia entre las manifestaciones esperadas ante una pérdida y aquellas que requieran intervención. • Reconocer cuándo debe referirse un niño si se identifica algún problema de tristeza y duelo que requieran intervenciones por parte de un especialista. Definición y características Los estados de ánimo en los seres humanos dependen de su interacción con el medio. En este capítulo se expondrán los diferentes aspectos para tener en cuenta en reacciones de tristeza persistente y duelo persistente en los adolescentes. Tristeza. Es un estado de ánimo que generalmente se presenta como reacción ante un suceso percibido como negativo por ejemplo lo puede desencadenar una pérdida, Ángela, una adolescente de 15 años, termina con su novio. Sus padres em- pezaron a notar unos días después de la culminación de la relación que ella no estaba comiendo igual, cuando llega de la escuela se encierra en su cu- arto, no quiere salir, y ya no quiere reci- bir llamadas de sus amigas. Su tristeza es notoria y cada día que pasa au- menta. Se ha vuelto muy grosera hasta el punto que una de sus profesoras decide hablar con ella y confrontarla. Para su sorpresa la respuesta de Ángela es llorar, dice que se quiere morir y se siente muy triste. Refiere que ella sin su novio no es nada, que el mundo estaría igual con o sin ella. La profesora muy angustiada llama a la mamá, quien acude a usted. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 222 una aflicción, una derrota, etc. La tristeza normal tiene untiempo de duración que es acorde al fenómeno que la produce. Una persistencia de este estado de ánimo o una respuesta desproporcionada debe ser considerada como tristeza anormal. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Ángela? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Ángela para manejar este problema? • ¿Qué competencias ciudadanas (o herramientas que incluye el capítulo) se deben poner en práctica en esta situación? • - Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Duelo. El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser querido, pérdida de una relación, objetos materiales, etcétera). El tiempo por el que se presente el duelo va a depender de la magnitud de la pérdida y en general se asume que los más largos en superar son la pérdida de los familiares y personas cercanas. La tristeza y la irritabilidad son una parte normal y adaptativa de la condición humana, en particular como respuesta a una pérdida, desilusión o fracaso. En consecuencia, es importante destacar que los cambios transitorios del estado de ánimo o la falta de interés en actividades normalmente placenteras son parte normal de este proceso. Para que estos cambios de ánimo sean clasificados como parte de una enfermedad deben persistir, puede acompañarse de angustia y debe alterar con el funcionamiento básico de una persona. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 223 Factores de riesgo • Historia familiar de depresión. • Baja tolerancia a la frustración. • Muerte de familiares. Manifestaciones Como ya se mencionó la tristeza hace parte de las reacciones emocionales del ser humano, por lo que hay que estar atento cuando esta emoción ya no hace parte de un proceso normal, esto incluye observar en los adolescentes: Ánimo irritable persistente. Irritabilidad, expresada como estar molestos por todo y con todos. En vez de expresar la tristeza, el estado de ánimo del adolescente puede ser cambiante, negativo y argumentativo, buscando “peleas” como un medio para transmitir su angustia emocional. En su incapacidad de tolerar la frustración puede responder a la menor provocación con un arranque de ira. Disminución del interés o placer en las actividades usuales. Tiene que ver con la incapacidad de experimentar placer en actividades que antes disfrutaba. Los adolescentes suelen expresar esta disminución en el interés comentando que los hobbies, intereses, y personas que antes les llamaban la atención o con quienes se relacionaban les parecen “menos interesantes” de lo que solían ser. Otra forma de manifestar esto es describiendo las experiencias como “aburridas” o “poco interesantes”. Sentimientos de inutilidad o de culpa. Se debe estar atento a quejas que presente el adolescente en cuanto a sentimientos de insuficiencia, inferioridad, fracaso e inutilidad. La identificación de este criterio es difícil porque muchos adolescentes no reconocen directamente dichas autopercepciones negativas. Estos pensamientos pueden manifestarse como: • La renuencia a tratar de hacer las cosas (miedo al fracaso). • Dificultad para identificar sus cualidades. • Deseo de cambiar varios aspectos de sí mismo. • Un “no me importa” como postura para evitar el reconocimiento de la inseguridad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 224 • Envidia o preocupación por el éxito de los demás. • Autoreproche o culpabilidad marcada por acontecimientos que no son su culpa. • La creencia de que merecen ser castigados por lo que no es su culpa. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Aunque los pensamientos de muerte son comunes en el adolescente deprimido y se manifiestan como pensamientos en los que “la vida no vale la pena”, él puede creer que los demás estarían mejor si estuviera muerto, puede haber atracción por música y la literatura que contengan temas mórbidos. No es normal que el adolescente experimente pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o intentos de suicidio. Problemas de la concentración. El pensamiento y procesamiento de información puede ser más lento en los adolescentes que experimentan tristeza o que atraviesan una situación de duelo. Debe estar atento ante estudiantes que tomen más tiempo para completar las tareas y trabajos de clase o que presenten una disminución en el rendimiento escolar. Cansancio permanente o fatiga. Los adolecentes pueden sentirse cansados y con falta de energía por lo que pueden ser vistos como perezosos. Intervenciones Las intervenciones están orientadas a detectar estudiantes que puedan estar cursando con un episodio de tristeza persistente y en remitir a valoración especializada a cualquier paciente con sospecha de este padecimiento. Individual Hable con su estudiante. Hágale preguntas con respecto a su estado de ánimo. Pregúntele por cambios que haya tenido. Sea directo en interrogar por ideas de muerte o de suicidio. Grupal Dialogue con los compañeros del estudiante. Pregúnteles discretamente si ellos conocen la causa de su tristeza y fortalezca los lazos de amistad positivos como ayuda Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 225 para el adolescente triste. En caso de que esta corresponda a un proceso de duelo (por ejemplo la muerte de un ser querido) verifique el tiempo que ha transcurrido desde el suceso y la persistencia del ánimo triste. Ante la duda de que sea una reacción de duelo anormal es preferible enviar al paciente a valoración especializada. Familiar Comuníquese con la familia del estudiante. Establezca el vínculo con el hogar que permita una retroalimentación de lo que sucede en la escuela y el hogar. Muchas veces las situaciones que llevan a un estado de tristeza persistente se originan en la familia. Cuándo referir Todo paciente con sospecha de tristeza persistente o duelo persistente debe ser enviado para valoración especializada. Sugerencias a los docentes en el aula de clase El docente debe estar atento a cambios llamativos en el estado de ánimo de sus estudiantes y debe además tener en cuenta los aspectos ya mencionados: • Animo irritable persistente. • Disminución del interés en diversas actividades. • Sentimientos de inutilidad o culpa. • Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio. • Problemas de la concentración y disminución del rendimiento académico. • Intentos de suicidio. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 226 Viñeta Usted habla con la madre y la remite para valoración especializada. También habla con Ángela y ella le cuenta lo mal que se siente, incluso le dice que ha pensado en como pudiera suicidarse, usted le dice que entiende su tristeza, pero sabe que aunque se siente muy mal en ese momento también esos sentimientos negativos mejoran. Ella incrédula va a su remisión, mientras tanto usted habla con su coordinador de grupo para que esté pendiente de ella y le tenga paciencia porque su tristeza le va a dificultar concentrarse. Usted inicia un seguimiento, Ángela le cuenta que está asistiendo a psicología y que se ha sentido mejor en el estudio. Preguntas Con respecto a las características de la tristeza es cierto que: • Es un estado de ánimo que generalmente se presenta como reacción ante un suceso percibido como negativo. • La tristeza normal tiene un tiempo de duración que es acorde con el fenómeno que la produce. • Una persistencia de este estado de ánimo o una respuesta desproporcionada debe ser considerada como tristeza anormal. • Ninguna de las anteriores. • Todas las anteriores. Con respecto al duelo es cierto que: • Es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida. • El tiempo por el que se presente el duelo no va a depender de la magnitud de la pérdida. • Se presenta en menor intensidad si la pérdida es de un familiar cercano. • Todas las anteriores. • Ninguna de las anteriores. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias227 Referencias • Williamson DE, Birmaher B, Frank E, et al. Nature of life events and difficulties in depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:1049. • Epkins C, Heckler D, et al. Integrating Etiological Models of Social Anxiety and Depression in Youth. Evidence for a Cumulative interpersonal Risk Model. Clin Chidl Fam Psychol Rev 2011; 14: 329-376. Lecturas complementarias • Cornellà i Canals J. Prevención de la depresión y del suicidio en niños y adolescentes. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia de la A.E.P. Dispobible en http://www.adolescenciasema.org/index.php?menu=documentos&id_ doc=230&show=1. Febrero 10 2013. • Cash RE. Depreisón en Niños y Adolescentes: Información para Padres y Educadores. National Association of School Psychologists. Disponible en http:// www.nasponline.org/resources/principals/nasp_deprsp.pdf Febrero 10 2013. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 228 Ansiedad y miedos Objetivo general • Reconocer la presentación de la ansiedad y el miedo en la adolescencia diferenciando los aspectos normales de los que planteen inconvenientes para el desarrollo del adolescente. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones usuales de ansiedad normal y anormal en los adolescentes. • Aprender diferentes actividades que permitan manejar la ansiedad y el miedo en los adolescentes. • Reconocer cuándo debe referirse un niño si se identifica algún problema de miedo o ansiedad anormales. Definición y características Las reacciones de miedo y ansiedad son respuestas fisiológicas de defensa ante peligros potenciales, sirven para que el individuo se ponga en estado de alerta y se prepare para responder ante una amenaza, es una de las herramienta que se activa ante situaciones peligrosas, como al oír el pito de un carro que no habíamos visto cuando intentamos cruzar una calle. Daniela de 13 años va a hablar con usted porque dice estar muy “acelerada” y le dice que desde hace seis meses le pasa que está tranquila y de repente se siente ahogada, le dan palpitaciones, tiembla, siente que se va a morir y le dan ganas de salir corriendo. Además hace poco tiempo tuvo una de estas crisis en el parque cerca de su casa y ahora le teme a pasar por ahí pues está convencida que volverá a vivir esta experiencia tan desagradable. También reconoce que ha bajado mucho su rendimiento escolar, está comiendo más y durmiendo poco. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 229 Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Daniela? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Daniela para manejar este problema? • ¿Qué competencias ciudadanas (o herramientas que incluye el capítulo) se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? La ansiedad se puede clasificar según si beneficia o nó al individuo: La ansiedad normal. Se pone en marcha ante un peligro y tiene un carácter adaptativo; su finalidad es salvaguardar la integridad del individuo. La ansiedad patológica. No se desencadena por una circunstancia ambiental que la justifique o, existiendo esa circunstancia, su intensidad y frecuencia son desproporcionadas. • El temor irracional e insuperable a ir a la escuela se relaciona a veces con alguna circunstancia concreta de la vida escolar, como temor a un profesor, a un compañero o a una asignatura. Otras veces es un miedo inespecífico, de carácter general, que se manifiesta en miedo a hacer el ridículo o a ser criticado. • Las fobias hacen referencia a un miedo desproporcionado ante un objeto o situación específica que lleva a una conducta de evitación. Estas se clasifican según a lo que se tema; los estímulos (objeto o situación temida) más frecuentes incluyen animales, insectos, alturas, agua, lugares cerrados, ver sangre, ponerse una inyección, etcétera. La ansiedad fóbica puede ser provocada por la anticipación al estímulo (“de solo pensar en encontrarme una abeja me paralizo”), la exposición real a los estímulos, o incluso solo por escuchar el nombre del estímulo. • También existen fobias a situaciones específicas, como la fobia escolar o la fobia social. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 230 La fobia escolar consiste en la incapacidad total o parcial del adolescente de acudir a la escuela como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto de la situación escolar. • La fobia social comienza frecuentemente en la adolescencia temprana y puede perturbar la vida normal e interferir con las relaciones interpersonales, e incluir el temor a situaciones sociales tales como fiestas. En otros casos, la fobia social puede ser más específica, como por ejemplo sentir ansiedad acerca de dar un discurso, hablar con alguna figura de autoridad, participar en una obra de teatro, etcétera. La fobia social más común es el miedo a hablar en público. Curiosamente, las personas con fobias sociales no necesariamente son tímidas, pueden estar completamente a gusto con otra gente la mayor parte del tiempo, pero en algunas situaciones en particular, tales como caminar por un pasillo en público o hablar al frente de los compañeros, puede causar ansiedad intensa. • Hay otro problema de ansiedad en la que de forma súbita aparece una ansiedad muy grande, acompañada de una gran preocupación a que estos eventos vuelvan suceder y se puede empezar a evitar lugares o situaciones que los generen. • Hay un tipo de ansiedad que se desencadena por la presencia de pensamientos repetitivos difíciles de controlar o que mejoran solo al realizar actos compulsivos repetitivos, como lavarse las manos, rezar o hacer algún movimiento. Es poco común que los jóvenes realicen los actos compulsivos en frente de sus profesores, compañeros o extraños, pero sí en sus casas. • También está la ansiedad que aparece después de haber vivido o presenciado de forma más o menos cercana alguna experiencia traumática, cómo la pérdida de un ser querido, un asalto físico o sexual, o ser víctima guerras o desastres. El problema surge cuando la ansiedad no disminuye después del evento y el adolescente empieza a portarse como si este estuviera sucediendo repetitivamente, por ejemplo recreando juegos con este tema o teniendo pesadillas, entre otros. Manifestaciones de ansiedad • Pueden reflejarse en el pensamiento: preocupación. • Reacciones físicas: sudoración, palidez, inquietud motora, sensación de ahogo y de muerte inminente, dolor en el pecho, ganas de salir corriendo. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 231 • Persistente temor a la vergüenza en la vida social, en situaciones como hablar en público, baños públicos o estar en una habitación llena de gente. La persona teme que actuará en un modo humillante o embarazoso. Factores de riesgo • Factores ambientales: experiencias traumáticas, dificultades familiares y/o sociales. • Factores genéticos: antecedentes familiares de salud mental. • Factores físicos: posiblemente sobreproducción o subproducción de sustancias químicas en el cerebro. • Experiencias traumáticas: tales como violación o abuso sexual, maltrato, ser testigo de algún acto violento, secuestro, atraco, etcétera. • Incapacidad o dificultad en la resolución de problemas. • Imaginar que sus acciones siempre tienen malas consecuencias. Intervenciones universales • Asuma de manera comprometida los proyectos transversales institucionales, desde la perspectiva de la prevención y la promoción de habilidades personales y sociales que potencien un desarrollo emocional y afectivo adecuado, tales como la capacidad de resolver problemas, poner límites, decir NO, empatía, respeto por la diferencia, entre muchos otros. Intervenciones familiares • Hable con los padres e indague situaciones desencadenantes y posibles soluciones. • Promueva que los padres se interesen por los sentimientos de sus hijos,hablen con ellos de forma regular, clara y serena. • Explíqueles la importancia de que permanezcan tranquilos cuando el adolescente se pone ansioso para brindarle un ambiente de seguridad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 232 • Los errores hacen parte del desarrollo, aconseje que no castiguen al adolescente cuando no consiga algún logro y por el contrario lo motiven a seguir intentándolo. • Las rutinas en casa son importantes, pero promueva también la actitud flexible en los padres cuando se amerite un cambio. • Promueva que los padres sean consistentes al afrontar los problemas y en mantener la disciplina. • Favorezca una actitud realista sobre las capacidades, objetivos y expectativas hacia el adolescente. • Si el adolescente tiene ansiedad ante un evento futuro (una exposición, o evaluación), promueva que en casa lo ayuden a prepararse, exponiendo el tema frente a algún familiar o en su mente hasta que se sienta más seguro. Intervenciones individuales • Favorezca en el adolescente la reflexión frente a las razones que lo llevan a sentirse tan ansioso o asustado. • Enséñele estrategias de autocontrol de sus emociones, mediante ejercicios de relajación o respiración. • Ayúdele a prever el manejo de situaciones mediante el aprendizaje de la administración del tiempo y los materiales. Cuándo referir Como se dijo anteriormente, la ansiedad hace parte de la vida cotidiana y es un fenómeno adaptativo, sin embargo, se puede incrementar hasta un punto en el que llega a ser paralizante, a generar conductas anormales y a limitar el adecuado desempeño del adolescente en el entorno familiar, académico e interpersonal. La ansiedad comienza a ser un problema y debe ser atendida por personal especializado, cuando: • Ha perdurado por largo tiempo o no parece mejorar. • Impide llevar a cabo las tareas o actividades esperadas para su edad. • Le dificulta concentrarse y no rinde de forma adecuada. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 233 • Empieza a evitar repetitivamente ciertas actividades, situaciones, personas o cosas. • Se ve afectado el desarrollo personal, social o académico. • Hay irritabilidad marcada. • Hay cambios importantes en la conducta. • Si hace parte de otros problemas como tristeza, dado que esto aumenta el riesgo de ideas de suicidio, problemas de atención, mal rendimiento escolar o uso de sustancias psicoactivas. Viñeta Usted habla con Daniela y la tranquiliza, asegurándole que nada malo le va a suceder y le reconoce lo molestas que pueden ser estas crisis que ella ha estado experimentando. Es importante que a Daniela le quede claro que las dificultades de concentración, de sueño y alimentación que viene presentando, tienen su origen en la ansiedad que siente. Usted habla con la madre de Daniela y la remite para valoración especializada por psiquiatría o psicología clínica; la cita nuevamente y se entera qua ha empezado un proceso psicoterapéutico. Además usted hace un seguimiento y habla con el director de grupo de ella, sugiriéndole las estrategias para mejorar el desempeño en sus actividades y la confianza en ella misma. Sugerencias a los docentes en el aula de clase • Muestre empatía hacia los adolescentes en quienes se detecte ansiedad por la realización de tareas específicas. • Ofrézcase para hablar con los adolescentes afectados acerca de la ansiedad específica en un contexto uno-a-uno. • Estimule a los adolescentes dándoles palabras de aliento en las actividades diarias para fomentar la confianza en ellos mismos. • Incorpore en las actividades académicas ejercicios con los adolescentes que permitan manejar la ansiedad tales cómo respirar de manera pausada y darse tiempo para sentirse preparado. Otras estrategias pueden ser ejercicios de Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 234 relajación, imaginación activa, guiada visualización, para los cuales usted debe instruir a los docentes previamente. • Promueva el trabajo en grupos pequeños y si hay un estudiante que esté muy ansioso evite que sea el primero en participar en las actividades, sin embargo, lenta y progresivamente empodérelo para que se anime a participar; la única manera de comprobar que puede hacerlo, a pesar de las dificultades, es exponiéndose. Preguntas Con respecto a la ansiedad normal se puede decir que es cierto: a. Se pone en marcha ante un peligro y tiene un carácter adaptativo; su finalidad es salvaguardar la integridad del individuo. b. Se caracteriza por temor de los adolescentes a hablar en público. c. Es la dificultad de un adolescente para leer frente a sus compañeros de clase. d. Todas las anteriores. e. Ninguna de las anteriores. Los adolescentes que requieren una intervención por parte de un equipo profesional son los que presentan las siguientes características: a. Ansiedad que ha perdurado por largo tiempo o que no parece mejorar. b. Ansiedad que impide llevar a cabo las tareas o actividades esperadas para su edad. c. Un paciente que empieza a evitar repetitivamente ciertas actividades, situacio- nes, personas o cosas. d. Todas las anteriores. e. Ninguna de las anteriores. Lecturas complementarias Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 235 • http://www.mundopsicologia.es/especialidades/adolescentes/ansiedad-en- adolescentes marzo 10 de 2013 • http://www.psicoperspectivas.equipu.cl/index.php/psicoperspectivas/article/ viewFile/22/22 marzo 10 de 2013 Referencias • M.J. Mardomingo Sanz; Trastornos de ansiedad en el adolescente; Pediatr Integral 2005;IX(2):125-134. • Hey W.T. Bailey D.L., Stouffer K.; Understanding Adolescent Anxiety Disorders: What Teachers, Health Educators, and Practitioners Should Know and Do; The International Electronic Journal of Health Education, 2001; 4: 81-91. http://www.mundopsicologia.es/especialidades/adolescentes/ansiedad-en-adolescentes http://www.mundopsicologia.es/especialidades/adolescentes/ansiedad-en-adolescentes http://www.psicoperspectivas.equipu.cl/index.php/psicoperspectivas/article/viewFile/22/22 http://www.psicoperspectivas.equipu.cl/index.php/psicoperspectivas/article/viewFile/22/22 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 236 Conducta alimentaria Objetivo general • Reconocer las características de los principales problemas de la conducta alimentaria y plantear intervenciones específicas que se puedan implementar en las instituciones educativas, para promover un mejor desarrollo de los adolescentes. Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones usuales de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. • Aprender diferentes intervenciones que se pueden llevar a cabo en los adolescentes en quienes se sospecha un trastorno de la conducta alimentaria. • Reconocer cuándo debe referirse un niño si se identifica algún problema de la conducta alimentaria. Definición y características La alimentación hace parte de la vida de todos los seres vivos; es un pre-requisito para sobrevivir, sin embargo algunas condiciones físicas y mentales pueden alterar la Carolina, una de las estudiantes de noveno grado acude a usted debido a que se encuentra preocupada por su mejor amiga, Claudia quien tiene 15 años y es compañera de curso. Carolina le comenta: “estoy preocupada por Clau, desde que terminó con Julián hace dos meses, se la pasa diciendo que es horrible, que es una gorda asquerosa y que quisiera ser más valiente y parar de comer”… “En los recreos y a la hora del almuerzo dice que no tiene hambre y no come nada, pero la semana pasada fue a la tienda y se compró 3 brownies, 1 helado y 4 ponqués y se los comió con mucho afán… luego la encontré en el baño del colegio vomitando… además está empeñada porque sus papás le paguen un gimnasio y ya no sale con el resto del grupo el fin de semana porque dice que no va a salir viéndose como una marrana… Yo le he dicho que no haga eso, pero no me hace caso y ya no se cómo ayudarla… por favor ayúdeme… ¡¡Nosé qué más hacer!!” Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 237 conducta alimentaria normal. En la adolescencia se produce un crecimiento acelerado (estirón puberal) que se acompaña de cambios a nivel de las hormonas, de los órganos genitales y de las características que nos definirán como hombres o como mujeres. Dichas transformaciones pueden generar sentimientos negativos y ansiedad. Los adolescentes normales puede tener la sensación temporal de no conocerse a sí mismos: cuando se miran al espejo o se prueban la ropa que más les gustaba se sienten extraños, como si ya no fueran los mismos, durante este periodo de cambio pueden sentirse insatisfechos; sin embargo los pensamientos y sentimientos relacionados suelen ir disminuyendo paulatinamente en la medida en que las características físicas que tendrán como adultos se van consolidando. Un espacio de reflexión… • • ¿Qué emociones cree que enfrenta Claudia? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Claudia para manejar este problema? • ¿Por qué cree que Carolina se comporta de esta forma? • ¿Qué competencias ciudadanas (o herramientas que incluye el capítulo) se deben poner en práctica en esta situación? • Si este caso ocurre en su institución educativa, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Cuando hablamos de problemas de la conducta alimentaria nos referimos a un grupo de dificultades en las que una persona presenta pensamientos, sentimientos y acciones exageradas e ilógicas con respecto al peso, al cuerpo y a la comida que pueden repercutir en la salud física y mental. La mayoría de estos problemas inician en la adolescencia, y en nuestro país su presentación cada vez se da a edades más tempranas. Estudios realizados en nuestro país concluyen que de cada 10 estudiantes, 3 pueden presentar problemas de alimentación. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 238 En general, estos problemas siempre inician con inconformidad con respecto al aspecto de su cuerpo, que lleva al adolescente a la realización de dietas estrictas de muy bajo contenido calórico. En el caso de la Anorexia nerviosa, estas dietas son mantenidas de manera rígida, produciendo una pérdida acelerada y descontrolada de peso que ocasiona una desnutrición severa y múltiples complicaciones para la salud tanto física como mental. La desnutrición y el miedo a aumentar de peso hacen que “nunca sea suficiente” e incluso distorsionan la forma como la persona se percibe a sí misma, haciendo que se puedan ver en un peso normal o incluso en sobrepeso a pesar de estar en extrema delgadez: Figura 1: “Círculo vicioso” de la Anorexia En el caso de la Bulimia nerviosa, el adolescente también intenta realizar una dieta muy restrictiva, sin embargo la sensación constante de hambre y el estrés que esto ocasiona a su cuerpo, hace que se presenten Atracones, los cuales son episodios de ingesta de gran cantidad de comida (mucho mayor a la que una persona de la misma edad y estatura podría comer en una situación similar), generalmente de alto contenido en grasas o azúcar, con sensación de pérdida de control y en un muy corto periodo de tiempo. Después de dichos atracones, la persona se siente muy culpable, por lo cual intenta “compensar” realizando una dieta aún más severa, haciendo ejercicio de manera excesiva, induciéndose el vómito o tomando algunas pastillas como laxantes o diuréticos. DIETA MUY SEVERA DISMINUCION DE PESO MUY ACELERADA Y DESNUTRICION INCONFORMIDAD CON EL PROPIO CUERPO “NUNCA ES SUFICIENTE”, “ME SIGO VIENDO Y SINTIENDO GORDO” Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 239 Figura 2: “Círculo vicioso” de la Bulimia Factores de riesgo • Género femenino (mucho más frecuente en mujeres). • Presión sociocultural y familiar: delgadez como sinónimo de belleza y éxito. • Presión de pares: aceptación social. • Personalidad perfeccionista. • Disfunción familiar. • Baja autoestima. • Sobrepeso y dietas repetidas para bajar de peso. • Crecimiento y maduración muy rápida durante la pubertad. • Matoneo. • Antecedente de abuso físico o sexual. DIETA MUY SEVERA ATRACONES INCONFORMIDAD CON EL PROPIO CUERPO CULPA EJERCICIO, VOMITO O PASTILLAS “NO FUI CAPAZ” “ME SIGO SINTIENDO MAL CON MI CUERPO” Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 240 Manifestaciones Anorexia nerviosa • Pérdida rápida y significativa de peso, o falta de la ganancia de peso esperada para el crecimiento. • Evitación del consumo de “alimentos que engordan”; en especial carbohidratos, azúcares y grasas. • Alteración en la percepción de la propia imagen corporal; a pesar de estar delgadas continúan viéndose o sintiéndose “gordas” o no pueden dimensionar lo delgadas que están y se sienten “normales”. • Pueden aparecer conductas de vómitos auto-inducidos, toma de “pastillas para adelgazar”, laxantes, diuréticos o realización extrema de ejercicio. • Desnutrición y repercusiones en la salud, a nivel de las hormonas que alteran el ciclo menstrual e incluso deja de presentarse. Si la anorexia es previa a la pubertad, pueden no aparecer las características esperadas en el desarrollo del cuerpo (crecimiento de senos, ensanchamiento de las caderas, crecimiento de vello). Bulimia nerviosa: • Presentación de Atracones (episodios en los cuales se presenta ingesta de grandes cantidades de comida, generalmente de alto contenido energético, con sensación de “pérdida de control”). • Para contrarrestar la culpa por el atracón y el miedo al aumento de peso recurre a medidas “compensatorias” dentro de las cuales se encuentran: • Vómitos Auto-provocados. • Uso de pastillas para adelgazar, laxantes o diuréticos. • Periodos de ayuno prolongados: “mañana no como nada”. • Las medidas compensatorias, sobre todo los ayunos, conllevan a una mayor probabilidad de presentar un Atracón atrapando al adolescente en un círculo vicioso. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 241 Intervenciones Grupal • Debido a que cada vez los problemas de alimentación son más frecuentes y se presentan a edades más tempranas, las intervenciones universales son fundamentales para la prevención. • Promover un ambiente de respeto y propiciar el libre desarrollo de las habilidades individuales son herramientas fundamentales para fortalecer la autoestima de todos los alumnos. • Realizar actividades que promuevan los hábitos de alimentación y ejercicio saludables. • Dar información clara y realizar talleres acerca de las diferencias en la forma del cuerpo según la raza, la herencia, la edad y la forma como el cuerpo asimila los alimentos, que varía de individuo a individuo. • En caso de situaciones de matoneo relacionadas con la apariencia física realice las intervenciones mencionadas en dicho capítulo. Individual • Ante la sospecha de un problema de alimentación, realice una entrevista al alumno, haciendo especial énfasis en preguntar si existe preocupación por la figura, si ha realizado “dietas” con la intención de perder peso, si se han presentado cambios en el peso en los últimos tres meses, si existen atracones, vómitos auto-inducidos, realización de ejercicio excesivo o toma de pastillas. Inicie la evaluación con preguntas abiertas y sin prejuicios como “¿Has notado que tu estado de ánimo tenga algún efecto en tu sueño o tu forma de comer? ¿Ha habido algún cambio en tu apetito, tu forma de comer o en tu peso?”. • Dé el espacio al alumno para que hable libremente de sus preocupaciones, hágale saber que cuenta con su apoyo, que está presentando un problema y que no lo puede solucionar por sí mismo, necesita ayuda. Propóngale una reunión con los padres para que puedan hablar del problema. Es probable que el estudiante se niegue a reconocer su problema, de manera consciente o no; no obstante usted Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 242 debe insistir en los cuestionamientos y citar a la familia. • Aunque eljoven no lo admita cite a la familia, es muy importante conocer cuáles son los hábitos de alimentación en casa y si los padres han notado la presencia de alguna de las manifestaciones ya mencionadas. Alerte a los padres sobre la situación, dé indicaciones de hábitos de alimentación saludable e indíqueles que supervisen la toma de comidas del alumno en casa. • En el colegio esté alerta frente al consumo de alimentos del alumno, si es necesario solicite la ayuda de alguno de los docentes. • Cite al alumno una vez a la semana para seguimiento. Una actitud empática y de genuina preocupación frente a cómo se está alimentando, a sus sentimientos y encaminada a fortalecer su autoestima de manera sana, es la mejor intervención. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 243 Ante la preocupación de Carolina, usted acuerda una entrevista con Claudia; durante dicha entrevista usted da el espacio para explorar la información necesaria, Claudia le comenta que desde hace 1 año se siente inconforme con su imagen corporal, pero que desde hace dos meses, que terminó con su novio este problema empeoró, “creo que él me dejó por ser gorda”; Claudia ha intentado realizar varias “dietas” pero siempre llega un punto en que “siento que me muero de hambre y no puedo parar de comer”, después de dichos momentos Claudia se siente culpable, llora inconsolablemente y desde hace un mes decidió empezar a vomitar. Además, si incumple un día la “dieta” al otro día se intenta “castigar” sólo tomando líquidos. Usted evalúa otras medidas “compensatorias” encontrando que Claudia quiere ingresar al gimnasio, pero sus padres no han podido inscribirla, niega haber usado algún tipo de pastillas. No ha presentado cambios de peso importantes. Con toda esta información usted le comenta a Claudia que está sufriendo de problemas de alimentación y que requiere del apoyo de sus padres. Ambos acuerdan citarlos para que Claudia les comente lo que está ocurriendo. En dicha reunión la madre comenta haberse dado cuenta de cambios en la alimentación de su hija. Todos acuerdan que Claudia asistirá a una nutricionista para que dé indicaciones sanas de alimentación, también solicitarán una cita al médico general quien solicita unos exámenes y pide que Claudia sea vista por un psiquiatra. Usted decide ver a Claudia una vez por semana para seguimiento. Tres meses después Claudia se encuentra siguiendo las recomendaciones de nutrición, hace dos semanas que no vomita, aunque a veces presenta atracones, estos son menos frecuentes. Ya fue vista por psiquiatría y tiene pendiente la autorización para iniciar psicoterapia con un especialista. Cuándo referir • Todo adolescente con trastorno de la conducta alimentaria debe ser evaluado por nutrición, medicina general y un profesional de la salud mental: psiquiatra o psicólogo clínico. • En caso de pérdida rápida de peso, presencia de vómitos auto-inducidos, toma de cualquier tipo de pastillas con la intención de adelgazar o atracones, cite a los padres y solicíteles que se acerquen a su EPS para pedir una cita por nutrición y otra por el médico general, quien solicitará exámenes y pedirá la valoración por el psiquiatra. • En caso de importante delgadez, presencia de debilidad muscular, desmayos, mucosas secas (por ejemplo resequedad en ojos, lengua, nariz), negación por Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 244 parte del adolescente a ingerir cualquier tipo de alimento o pérdida de más de 5kg en el último mes, solicite a los padres que se acerquen al colegio y lleven inmediatamente al adolescente a un servicio de urgencias; los problemas de alimentación pueden presentar complicaciones médicas y en casos graves incluso la muerte. Sugerencias a los docentes en el aula de clase Es importante que alerte a los docentes, quienes comparten más tiempo con los alumnos, para que estén atentos ante la presencia de cambios rápidos de peso de alguno de los adolescentes, quejas frecuentes de sentirse muy cansados, sobretodo en clases de actividad física, actitud de incomodidad y de ocultamiento del propio cuerpo mediante más ropa de la habitual o negación a usar uniforme de gimnasia o camisetas cortas, alta sensibilidad a las críticas, excusas frecuentes para saltarse comidas, comentarios negativos acerca del peso entre alumnos e incluso situaciones de matoneo relacionados con la apariencia física. Cualquier irregularidad debe ser reportada para intervenir rápidamente. Preguntas Los siguientes son factores de riesgo para la conducta alimentaria, excepto: a.Género Masculino (mucho más frecuente en hombres) b.Presión sociocultural y familiar: delgadez como sinónimo de belleza y éxito c.Presión de pares: aceptación social d.Personalidad perfeccionista e.Disfunción familiar La Anorexia nerviosa se caracteriza por: a.Pérdida rápida y significativa de peso, o falta de la ganancia de peso esperada para el crecimiento. b.Evitación del consumo de “alimentos que engordan”; en especial carbohidratos, Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 245 azúcares y grasas. c.Alteración en la percepción de la propia imagen corporal; a pesar de estar del- gadas continúan viéndose o sintiéndose “gordas” o no pueden dimensionar lo delgadas que están y se sienten “normales”. d.Pueden aparecer conductas de vómitos auto-inducidos, toma de “pastillas para adelgazar”, laxantes, diuréticos o realización extrema de ejercicio. e.Todas las anteriores. Lecturas complementarias • Defensor del Menor en la Comunidad de Madrid. Trastornos del Comportamiento Alimentario: Anorexia y Bulimia http://miscelaneaeducativa.com/Archivos/guia_ protocolo_profesor5.pdf Marzo, 2013. • Guía para profesores. http://webs.ono.com/anorexia/educadores.html Marzo, 2013. Referencias • Gempeler J, Rodríguez M. Cuando tu forma de comer se convierte en un problema. Ediciones B, Colombia SA, 2009. • Rodríguez Guarín M, Gempeler Rueda J, Pacateque L, Pérez Restrepo V. Anorexia nerviosa. En: Gómez-Restrepo C, Gutiérrez Abad E, De la Espriella Perdomo M. Guías de manejo en Psiquiatría. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Kimpres Ltda. 2012; 227-241. • Rodríguez Guarín M, Gempeler Rueda J. Trastornos de la conducta alimentaria. En: Gómez-Restrepo C, Hernández Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H y Uribe Restrepo M. Psiquiatría Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Niños, Adolescentes y Adultos. Tercera edición. Bogotá DC. Editorial Panamericana. 2008; 466-272 Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 246 Sustancias psicoactivas Consumo de sustancias ilegales Objetivo general • Conocer la problemática general del consumo de sustancias psicoactivas ilícitas en los jóvenes, los diferentes tipos de sustancias, sus repercusiones y las medidas que pueden ser aplicadas para contener este problema. Objetivos específicos • Distinguir los diferentes conceptos y patrones de consumo de sustancias psicoactivas como son el uso, abuso y dependencia. • Conocer los factores que predisponen el inicio del consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes. • Identificar las manifestaciones más frecuentes en los jóvenes que consumen sustancias psicoactivas ilegales. • Aprender intervenciones para aplicarlas en los jóvenes que tengan problemas con el consumo de sustancias desde el punto de vista individual, familiar y grupal. • Reconocer cuándo debe buscarse más ayuda cuando se sospecha o se conoce que un joven presenta el problema de consumo de sustancias psicoactivas. Camilo de 14 años ha tenido dificultades para relacionarse con el resto de sus compañeros de clase, sintiéndose aislado y triste, por lo que entabla amistad con un grupo de jóvenes. Sin embargo, este grupo es conocido en el barrio porque tienen problemas de conducta y al parecer algunos de ellos consumen drogas. La mamá de Camilo está muy preocupada, porque ha notado que su hijo es complaciente con esos muchachos, ha tenido cambios importantes en su comportamientocomo aislamiento de la familia, desmotivación por asistir a clases, cambios en su estado de ánimo como irritabilidad y tristeza. Por esto ella se acerca a usted para pedirle su consejo. Viñeta Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 247 Definición y características La adolescencia se caracteriza por ser una etapa de grandes cambios, no solo físicos sino también emocionales y psíquicos. Estos se instauran paulatinamente y hacen que el joven empiece a reclamar con impaciencia su independencia y sentido de identidad. Estas características de la adolescencia, asociadas a la influencia del entorno, hace que los jóvenes sean particularmente vulnerables a presentar consumo de sustancias psicoactivas, bien sean legales (cigarrillo o alcohol) como ilegales (marihuana, éxtasis, cocaína, heroína, etcétera). Según el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Población Escolar en Colombia (2011), el 12% de los estudiantes de colegio de nuestro país ha consumido algún tipo de sustancia psicoactiva ilícita alguna vez en la vida. Un 8.6% de los estudiantes ha consumido en el último año alguna sustancia ilícita, y el 4.7% lo ha hecho en el último mes. Los estudiantes hombres se relacionan con un mayor consumo de este tipo de sustancias respecto a las mujeres (14% para hombres y 10.3% para mujeres). Las sustancias psicoactivas pueden ser naturales (por ejemplo hongos) o sintéticas (como el éxtasis), y se caracterizan porque tienen un efecto psíquico que depende de cada sustancia. Estos pueden ser: • Inmediatos: como los cambios en el estado de ánimo, la percepción de la realidad, la forma de procesamiento del pensamiento, y alteración del comportamiento. • A mediano y largo plazo: como son el deterioro en la salud y el compro miso escolar, laboral o social. • El consumo de las sustancias psicoactivas se puede clasificar en diferen tes tipos como son el uso, abuso y dependencia: • Uso: es el consumo de cualquier sustancia psicoactiva lícita o ilícita, in dependiente de la cantidad y la frecuencia. • Abuso: es un consumo de la sustancia, que compromete física, psíquica o emocionalmente a la persona y/o a los que le rodean. Por ejemplo el consumo puede llevar al menor a involucrarse en situaciones peligro Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 248 sas como conducir bajo el estado de la sustancia. • Dependencia: es un consumo compulsivo de la sustancia, es decir el consumidor puede llegar a tener ansiedad física o psíquica por con sumir; la búsqueda de las sustancias se convierte en prioridad por encima de otras actividades, e incluso lo pueden involucrar en situacio nes delictivas (por ejemplo robo para poder adquirir la droga) o riesgo sas. Además, el consumo se hace más frecuente, usando mayores dosis. La suspensión del consumo de forma abrupta genera un malestar físico importante, esto se conoce como abstinencia y es propio de algunas sustancias psicoactivas. Las sustancias psicoactivas tienen diversas características y efectos sobre el cuerpo humano. De acuerdo a su efecto se dividen en tres grandes grupos: • Depresores: disminuyen la energía, la concentración, los movimientos del cuerpo, la respiración, la tensión arterial y la frecuencia de los latidos del corazón. • Estimulantes: contrario a los depresores, aumentan la energía, los mov imientos, el proceso de pensamiento de la información es más veloz, hay exaltación, aumentan la respiración, la tensión arterial y los latidos del corazón. • Alucinógenos: pueden ocasionar confusión, visiones y distorsiones de la realidad. Depresores Estimulantes Alucinógenos Heroína, solventes, dick, tranquilizantes Cocaína, bazuco, éxtasis, anfetaminas Marihuana, LSD, yagé, cacao sabanero, hongos El problema del consumo de sustancias psicoactivas en el ambiente escolar, radica en el mayor riesgo que tienen los estudiantes en iniciar consumo, ya que los expendedores de estas sustancias ven este ambiente como el propicio para comercializarlas. Debido a la dificultad de algunos escolares para decir NO, es fundamental el desarrollo y la implementación de estrategias, que fortalezcan la prevención del consumo de sustancias psicoactivas en los estudiantes. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 249 Algunas sustancias psicoactivas son: • Marihuana: Entre las sustancias psicoactivas ilegales, la marihuana es la más consumida en nuestro país y en el mundo. En Colombia el 7% de los escolares la han consumido alguna vez en la vida, y la edad de inicio del consumo es alrededor de los 14 años. • Cocaína: El 2.8% de los escolares en el país han declarado consumir esta sustancia, y la edad de inicio es alrededor de los 14 años. • Bazuco: En nuestro país su consumo ha sido reportada por el 0.7% de los estudiantes. El inicio de consumo, es en promedio a los 13 años. • Éxtasis: la edad de inicio de su consumo es a los 14 años, y el 1.2% de los menores escolarizados han mencionado su consumo. • Pegantes y solventes: 3.1% de los jóvenes en etapa escolar los han consumido, y la edad de inicio es alrededor de los 12 años. • Dick, “Ladys” o “Fragancia”: es un agente solvente volátil, que se encuentra en productos industriales. Su consumo es encontrado en el 4.1% de los jóvenes, y su edad de inicio es a los 13 años. • Tranquilizantes y estimulantes sin prescripción médica: El 1% de los jóvenes en Colombia ha usado este tipo de medicación sin la prescripción médica requerida. • Otras sustancias: El Popper ha sido consumida alguna vez en la vida por el 1.4% de jóvenes, los alucinógenos (LSD, yagé, cacao sabanero, hongos) por el 1% y la heroína por el 0.5%. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 250 Factores de riesgo Los factores relacionados con el inicio del consumo de drogas son: • Una baja autoestima. • Depresión o trastornos de ansiedad. • Mal rendimiento escolar. • Ser habitantes de calle. • El estar en un momento de transición en la vida, por ejemplo el inicio de la vida escolar, iniciar bachillerato, etcétera. • El consumo de sustancias psicoactivas legales como el alcohol es un factor de riesgo para iniciar a consumir sustancias ilegales. • Poco autocontrol, impulsividad y poca capacidad para posponer las situaciones placenteras. • Un concepto permisivo hacia las sustancias psicoactivas, como poco dañinas o sin graves consecuencias hacia el futuro. • Maltrato psicológico o físico. • Conflictos familiares. • Poca supervisión de los padres. • Padres y familiares consumidores de sustancias psicoactivas legales o ilegales. • Relaciones con pares consumidores de sustancias psicoactivas. • La facilidad en el acceso a las sustancias psicoactivas. • Problemas del comportamiento como: • Impulsividad. • Agresividad. • Actitudes desafiantes ante las figuras de autoridad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 251 • Tendencia a no seguir o a romper las normas. • Conductas persistentes de inconformidad. • Indiferencia por los demás. Manifestaciones Los jóvenes que consumen sustancias psicoactivas pueden tener cambios en su comportamiento que no son específicos de este problema, pero generalmente se encuentra un cambio brusco que nos pueden alertar para iniciar un seguimiento al adolescente en el que sospechamos un consumo de drogas. Algunas de esas manifestaciones son: • Deterioro en el rendimiento escolar. • Empeoramiento o aparición de problemas del ánimo y del humor. • Cambios en su personalidad, algún adolescente tranquilo se vuelve impulsivo y agresivo. • Cambio de grupo de amigos que siempre han tenido. • Descuido en su presentación personal. • Cambios en el peso y en la alimentación. • Problemas para dormir. • Problemas de salud. • Aislamiento de su grupo familiar. • Pérdida de intereses anteriores • Quejas de sus padres o familiares por salidas del hogar a horas indebidas, o por períodos de tiempo prolongados, que no eran habituales. • Ausentismo escolar,desde la pérdida no justificada de horas escolares, hasta la deserción escolar. • Quejas de sus padres por pérdida de los objetos del joven, o por aparición de objetos que no son de su propiedad. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 252 • Involucrarse en actos delictivos. • Porte de armas. • Decir mentiras. Un espacio de reflexión… • ¿Qué emociones cree que enfrenta Camilo? • ¿Qué otras alternativas debería haber considerado Camilo para manejar las dificultades que siente tener para relacionarse con los demás? • ¿Por qué cree que la mamá de Camilo se preocupa tanto? • ¿Qué competencias ciudadanas deben ser fortalecidas en Camilo, para favorecer un adecuado afrontamiento de la situación descrita? • Si se descubriera a Camilo portando alguna sustancia psicoactiva, ¿qué acciones adelantaría como docente orientador? Intervenciones Individuales • Informar y educar a los estudiantes acerca de los efectos dañinos y • riesgos por el uso de sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas. • Priorizar en la prevención de consumo de sustancias psicoactivas • lícitas (por ejemplo el alcohol), como puerta de entrada al consumo de drogas ilegales. • Ayudarle a los jóvenes a fortalecer aspectos como su autoestima, la resolución de conflictos y las habilidades sociales, mediante la • implementación del programa de Competencias Cuidadanas. • Promover en los adolescentes habilidades para rehusar las drogas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 253 • Identificar a los jóvenes que tengan factores de riesgo como depresión o tristeza, problemas de conducta y de atención. Grupales • Apoyar el diseño, implementación y evaluación del proyecto transversal de prevención a nivel institucional. • Crear un ambiente de apoyo y seguridad para los adolescentes. • Crear un ambiente escolar donde no se tolere el porte o consumo de sustancias psicoactivas. • Explicarles a los estudiantes con claridad las consecuencias del consumo o distribución de drogas en el colegio. • Conocer qué tipo de sustancias psicoactivas suelen consumir los estudiantes de la institución. • Mostrarles a los jóvenes, que consumen drogas, que recibirán apoyo y no van a ser aislados por la comunidad escolar, siempre y cuando ellos no representen un riesgo para el ambiente escolar. • Fortalecer en los estudiantes el sentido de comunidad y pertenencia. • Vincular a nivel local a autoridades y líderes, para Familiares • Promover en las familias la comunicación entre los padres e hijos. • Educar a los padres de familia sobre el efecto dañino del consumo de sustancias psicoactivas. • Enseñar a los padres de familia como instaurar medidas disciplinarias asertivas hacia sus hijos. • Estimular a los padres, para que en el hogar se trate el tema del • problema de drogas. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 254 Viñeta Usted habla con Camilo y le expone las dudas que le comenta la madre, él le responde evasivamente diciendo que tiene unos nuevos amigos y que con ellos se siente bien. Por lo insistente de su interrogatorio, acepta que ha consumido alcohol, marihuana y cocaína. Por lo tanto usted lo remite a valoración especializada, habla con la madre para tener un mayor control sobre él e inicia un seguimiento del caso. Sugerencias a docentes La educación es la herramienta más importante para prevenir el consumo de sustancias psicoactivas. Brindar a los estudiantes un clima de confianza y seguridad disminuye el riesgo de que se involucren con drogas. Así mismo, el contacto con las familias, la comunidad y las autoridades respectivas, favorece a controlar el consumo de drogas dentro de una comunidad. En el caso de los docentes es fundamental su capacidad para equilibrar la confianza con la exigencia, ser ejemplo y en consecuencia ser consecuentes entre lo que dicen y lo que hacen. Cuándo referir Todos los jóvenes que tengan consumo de sustancias psicoactivas deben ser valorados por personal especializado en el área de la salud mental, debido a la alta prevalencia de problemas del ánimo y del comportamiento. Debe recordarse que todo joven que consuma sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas, requiere una valoración médica general para descartar problemas médicos o nutricionales asociados al consumo de drogas. Por otro lado, las autoridades deben ser informadas sobre el problema de drogas de la institución de educación, para que brinden su apoyo, principalmente en aquellas que se encuentran ubicadas en áreas vulnerables. Preguntas ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para el inicio del consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes? Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 255 a. Baja autoestima. b. Poco autocontrol y dificultad para posponer las actividades placenteras. c. Pertenecer a un grupo juvenil. d. Consumo de sustancias psicoactivas legales como el alcohol. ¿Cuáles de los siguientes problemas, asociados al consumo de sustancias psicoactivas en los jóvenes, requieren un manejo adicional interdisciplinario (médico, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, etc)? a. Jóvenes con problemas de conducta como impulsividad o agresividad. b. Aquellos jóvenes que consuman sustancias psicoactivas y presenten problemas en su estado de ánimo como tristeza. c. Problemas en su rendimiento escolar. d. Todas las anteriores. Lecturas complementarias • http://www.nuevosrumbos.org/ 10 de Marzo de 2013. • Nueva York, (2004). Oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito. ESCUELAS, Educación de base escolar para la prevención del uso indebido de drogas. Disponible en: http://www.unodc.org/pdf/youthnet/handbook_school_ spanish.pdf. Febrero 10 de 2013. Bibliografía • Reino Unido, National Institute for Health and Clinical Excellence (2007), Community-based interventions to reduce substance misuse among vulnerable and disadvantaged children and young people, Londres. • Reino Unido, Department of Health, (2004), The National Healthy School Standard (NHSS), Drug Education (including alcohol and tobacco), Londres. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 256 • Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (2004), Cómo prevenir el uso de Drogas en los Niños y los Adolescentes, una guía con base científica para padres, educadores y líderes de la comunidad, segunda edición. • Torres De Galvis Y, Zapata Vanegas MA, Montoya Velez LP, Garro Cossio GI, Hurtado Villegas G, Valencia ML. Secretaría de Salud de Medellín, Facultad de Medicina – Universidad CES. Segundo Estudio de Salud Mental del Adolescente, Medellín 2009. • Torres De Galvis Y, Berbesi DY, Silva JB, Montoya Velez LP. Grupo de Investigación en Salud Mental – Universidad CES ,Situación de Salud Mental del Adolescente, Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia 2010. • Shrier LA, Harris SK, Kurland M, Knight JR. Substance Use Problems and Associated Psychiatric Symptoms Among Adolescents in Primary Care. Pediatrics 2003; 111; 699 – 705. • Vijayakumar L, Kumar M, Vijayakumar V. Substance use and suicide. Curr Opin Psychiatry 2011; 24: 197–202. • - Gobierno Nacional de la República de Colombia, Ministerio de Justicia y del Derecho (Observatorio de Drogas de Colombia), Ministerio de Edu-cación Nacional, y Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), 2011. Estudio Nacional Consumo de Sustancias Psicoactivas en Población Escolar. Colombia 2011. Programa intervencionaps/puj-husi/colciencias 257 Consumo de sustancias legales Alcohol y nicotina Objetivo general • Conocer y entender el fenómeno del consumo de sustancias legales por los adolescentes. Objetivos específicos • Entender las diferencias entre consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. • Conocer e identificar los factores de riesgo para consumir sustancias psicoactivas legales. • Aprender diferentes intervenciones para prevenir el consumo, el abuso y la
