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SI���M� RE��� I CU����ON���O D� 1. ¿Cóm� so� l�� compa�timient�� líquid�� corporale�? Expliqu� apr�ximadament� l� comp�sició� � % d� cad� un�. Agustin ● INTRACELULAR (LIC): es el agua dentro de las células. De manera aproximada, el⅔ del agua se encuentra dentro de las células, equivalente a 28L. Se compone a partir de una disolución de potasio, fósforo y proteinatos. ● EXTRACELULAR (LEC): corresponde al ⅓ restante, 14L. Constituido además por el líquido intersticial y plasmático (3,5L), y en menor cantidad por líquidos transcelulares como el LCR y el humor acuoso. Es una composición de una disolución de NaCl. →Sus porcentajes se basan en la regla “60/40/20”: 60 % de la masa corporal corresponde al agua total, el 40 % al agua intracelular y el 20 % al extracelular. 2. ¿Cuá� e� e� contenid� d� agu� e� e� cuerp� ? ¿Dónd� s� localiz� e� agu� corpora� tota�? ¿Cóm� s� prorrate� entr� e� líquid� extracelula� � intracelula�? El agua corporal representa el 60% del peso corporal en los hombres adultos y en las mujeres varía de 50 a 55%. En un adulto obeso este porcentaje disminuye entorno al 45-55%, en adultos delgados es de 50% a 60%. En el niño tiene 65 a 80% y el prematuro llega hasta el 90% de su peso corporal. El agua corporal total se encuentra en el líquido intracelular y en el líquido extracelular. En los fluidos del cuerpo 2/3 son parte del LIC y 1/3 parte es el LEC. 3. ¿Cuále� so� l�� mecanism�� d� manej� d� N� � K � nive� rena�? Expliqu� qu� consecuencia� pued� tene� l� hiperpotasemi� e� e� pacient� � e� mecanism� po� e� cua� s� produc�. Sodio: - Reabsorción de Na+ en el túbulo proximal: El Na+ ingresa a las células por dos tipos de mecanismos. ● El primero es por intercambio con protones (antiporte Na+/H+): mediado por el intercambiador NHE3, es el responsable principal de la concentración de bicarbonato filtrado. Los H+ que se intercambian provienen de la formación de bicarbonato y H+ a partir de CO2 y H2O, catalizada por la anhidrasa carbónica del citosol de las células del túbulo proximal. El H+ secretado reacciona con HCO3 del fluido tubular, formando CO2 y H2O. Esta reacción es catalizada por una anhidrasa carbónica extracelular, presente en el ribete en cepillo. El CO2 producido puede difundir a la célula y ser empleado para regenerar bicarbonato. El Na+ incorporado por membrana apical y el bicarbonato formado en la célula salen por la membrana basolateral mediante otro sistema de cotransporte (kNCB1). ● El segundo es por cotransporte (simporte): ingresa con compuestos orgánicos como la glucosa, aminoácidos y lactato e inorgánicos como fosfato y sulfato. -Reabsorción de Na+ a nivel de la porción final del túbulo proximal: La reabsorción de Na+ es favorecida por la diferencia de concentración de Cl- a nivel de la cápsula de bowman y en la parte final del túbulo proximal, lo cual incrementa el egreso de Cl- hacia el intersticio por vía paracelular, creando un potencial positivo para el ingreso de Na+. -Asa de Henle: en la porción descendente delgada (se encarga de reabsorber agua) ,ascendente delgada se encarga de la (reabsorción masiva de cloruro de sodio ) y ascendente grueso (absorbe el 25% de este filtrado glomerular de sodio). La mayor parte de los solutos se reabsorben en la porción gruesa donde el transportador más importante es el simporte Na, K, 2Cl conocido como NKCC2, los iones se unen al mismo en una secuencia precisa (primero Na+, luego un Cl-, y en tercer lugar un K+ y por último otro Cl-) y el NKCC2 los va a llevar a la luz intersticial por lo tanto al capilar , a través de la bomba Na-K ATPasa o por otros canales del sistema del cloro. Lo que también es característico en el asa es que al tener células con un gradiente eléctrico muy grande va hacer que se facilite el pasaje directo de sodio, potasio y calcio. -Túbulo contorneado distal inicial y final: el transportador es un simporte llamado cotransporte de NaCl sensible a las tiazidas o TSC se encarga de reabsorber de 5% del NaCl filtrado más que nada a nivel glomerular y lo incorpora con la energía del gradiente electroquímico favorable, de esta manera ingresa sodio junto con cloro porque es un puente fuerte (Na+ con anión) y lo que va hacer que sodio va salir por la bomba Na-k ATPasa y el cloro lo va hacer por otro canal específico. En la parte distal la tasa de reabsorción de Ca+ es inversamente proporcional a la reabsorción neta de NaCl. -Con respecto con el túbulo colector: la última porción está formado por células principales (pueden reabsorber Na+ y H2O) y por células intercaladas (secretan H+, amoniaco o bicarbonato, determinan la acidez final de la orina producida), principalmente lo que es la células principales hay canales que son llamados epiteliales de Na+ en donde cada vez que se producen la absorción de sodio esta porción del túbulo se produce la secreción de potasio y está regulado hormonalmente por la hormona antidiurética (vasopresina). Y los mecanismos reguladores se van a basar más que nada en la regulación de la cantidad de sodio ingerido y las relaciones y los cambios de la antidiuresis y antinatriuresis. Uno de los mecanismo reguladores es el volumen de filtrado glomerular: este mecanismo más que nada la que cualquier cambio de la ingesta de sodio va hacer que se cambie el filtrado glomerular porque va a ser más que nada sodio va aumentar el volumen plasmático y por lo tanto va aumentar el filtrado glomerular pero hay tener en cuenta no es que aumentando el sodio va a terminar directamente aumentando el filtrado glomerular porque hay otros mecanismos compensadores. El segundo mecanismo regulador del manejo de sodio es el nervioso simpático .Actúa a nivel del riñón en situación de estrés en donde se va a redireccionar el flujo sanguíneo para los órganos vitales como el páncreas, el cerebro. Entonces lo que va hacer el sistema nervioso simpático lo que es riñón a nivel arteriolar eferente y aferente va tener como vasoconstricción disminuyendo por todo lo que es filtrado glomerular y un filtrado sanguíneo. POTASIO Túbulos proximales: la reabsorción de K+ depende de la reabsorción de Na+ y agua en ese segmento. La reabsorción de K+ es pasiva e involucra dos mecanismos: difusión y convección. La difusión ocurre en parte por un gradiente químico, cuando se absorbe agua, el K+ luminal se concentra con respecto al intersticio. La convección se debe al arrastre de K+ que acompaña al agua por la vía paracelular. El agua se desplaza por la hipertonicidad basolateral generada por la reabsorción de Na+. Parte del K+ puede ser incorporado a la célula por la ATPasa y salir al intersticio por canales de K+ y cotransporte con Cl-. Esta regulación puede ser afectada por factores que modifican la reabsorción de Na+ y agua. -Segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle (TALH): el K+ se reabsorbe principalmente por cotransporte con Na+ y Cl- ( por medio NKCC2). Una parte del K+ incorporado es reciclado hacia la luz por canales de K + y canales de mayor conductancia. Dicho reciclado es importante para mantener la absorción de Na+ y Cl-. Dicha actividad de canales es regulada por diversos mediadores intracelulares. La vasopresina, el Ca2+ intersticial y la aldosterona son algunas señales extracelulares que modifican la función de dichos canales. La misma también es modificada por cambios en la ingesta de K+ . -Tubulo colector : aquí el K+ es secretado por la función de la aldosterona, pero puede ser afectado este mecanismo por fármacos que inhiben la secreción renal (ahorradores de K+). La hiperpotasemia es el aumento de la concentración plasmática de potasio ya que se desplaza del LIC al LEC este cambio de concentración puede ser causada debido a que no se elimina rápidamente el potasio del líquido extracelular(insuficiencia renal) , aumento del aporte del potasio ejemplo ingesta de suplementos de K, deficiencia de insulina(diabetes mellitus),deficiencia de aldosterona(enfermedad de Addison),bloqueo beta- adrenérgico, acidosis, lisis celular, ejercicios extenuares y aumento de la osmolaridaddel LEC, entre otros. El aumento de potasio entre 3-4 mEq/l puede provocar en el paciente arritmias cardiacas, y concentraciones mayores a una parada cardíaca o una fibrilación. 4. ¿Cómo se calcula la volemia normal? ¿Cómo se distribuye el líquido extracelular ( LEC)? un varón de complexión mediana con una masa corporal de 70 kg corresponde a 42 litros de agua. regla 60-40-20 : ● El 60% de la masa corporal corresponde al agua total del hombre Adulto y del niño es del 70% , en anciano y mujeres un 50-55% ● El 40% del peso corporal corresponde al agua intracelular (LIC) ● Y el 20% al agua extracelular (LEC): en el cual 5% corresponde al plasma ( intravascular) y 15% al líquido intersticial Se puede determinar la volemia con la regla de tres simple: 60% ____ 42 L 20% _____ x = 14 L LEC 20%____ 14L 5% PLASMA____ X=3.5L Plasma Luego se sumaran los litros del plasma del 5% del LEC con los 2 litros De los eritrocitos (cuya agua se incluye en el líquido intracelular) 3.5 L PLASMA + 2L ERITROCITOS= 5,5 L DE VOLEMIA “V=Pcorporal (kg)x 70 ml x kg” 5. ¿Qu� e� l� �smolarida� � l� �smolalida�? Defin� e� fenómen� d� �sm�si�. Expliqu� l� diferenci� conceptua� co� “tonicida�”. La Osmolaridad y la Osmolalidad son la Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, la diferencia es que la Osmolaridad es expresada en osmoles o en miliosmoles por litro de disolvente mientras que la Osmolalidad es expresada en osmoles o en miliosmoles por kilogramo de disolvente. “Osmosis” Flujo de agua entre dos compartimientos separados por una membrana semipermeable, causado por diferencias de concentración de soluto entre ambos compartimentos. Dirección de agua es de un sitio de menor concentración de soluto hacia un sitio de mayor concentración. La osmolaridad está en función del número de partículas de un soluto en solución, la tonicidad está en función de cuanto un soluto determinado causa ósmosis a través de una membrana celular. Depende de los solutos que NO son capaces de atravesar la membrana. La tonicidad de una solución predice el cambio de volumen de una célula colocada en esa solución. 6. ¿Cuále� so� l�� ione� qu� permite� calcula� l� �smolarida� plasmátic�? La Osmolaridad plasmática es posible de calcular a partir de la concentración de sus principales Solutos cómo el Na+ y los aniones glucosa y urea. Para pasar la glucemia y uremia en mOsm/kg de H2O, es necesario dividir su concentración en MG/dL, por 18 y 6. 7. ¿Cóm� s� regul� l� distribució� de� agu� entr� e� plasm� � e� líquid� intersticia�? ¿Cóm� s� intercambi� líquid� entr� l� compartimient� LEC � LIC? La regulación del volumen intracelular, se consigue en parte mediante la regulación de la osmolalidad del plasma, a través de cambios en el balance de agua. En comparación, el mantenimiento del volumen plasmático, lo cual es fundamental para mantener una adecuada perfusión de los tejidos, está directamente relacionado con la regulación del sodio. Las células están bañadas por el líquido intersticial, cuya composición electrolítica es cuantitativamente diferente del LIC. La composición del Lic es mantenida en un estado estacionario debido a la barrera selectiva formada por la membrana celular. El volumen del LIC está regulado por proteínas y compuestos orgánicos dentro de las células corporales, y por agua y solutos que se desplazan entre el LEC y el LIC. En la mayor parte de las células, la membrana es muy permeable al agua. Por tanto, el agua se desplaza entre el LEC y el LIC como resultado de la ósmosis. 8. ¿Qu� fue�za� regula� l� filtració� glomerula�. ¿Cuále� so� la� presione� qu� favorece� l� filtració� � cuále� s� opone� � ell�.? Esta� presione� favorecedora� d� l� filtració� cambia� � l� larg� d� l�� capilare� glomerulare�? La filtración se produce debido a las fuerzas de Starling Jw = Lp [(Pc – PCB) – σ (πP – πCB)] Donde Jw es el flujo de agua por unidad de superficie, Lp la conductividad hidráulica del capilar, Pc la presión hidrostática de los capilares y PCB la presión hidrostática de la cápsula de Bowman; σ (sigma) es el coeficiente de reflexión, πP es la presión oncótica del plasma y πCB la del ultrafiltrado. Ecuación simplificada: Jw = Lp (Pc – PCB – πP) -Presión hidrostática del glomérulo, generada por la sangre: esta presión (aprox. 60 mmHg) va ser mayor en el glomérulo y menor en el espacio de la cápsula de Bowman, favoreciendo la salida del plasma del glomérulo hacia la cápsula de Bowman, es decir, a favor de la filtración. -Presión oncótica glomerular, es la presión generada por las proteínas que circulan por dentro de la arteriola aferente, la cual va a tender a retener el líquido dentro del glomérulo y también puede provocar reabsorción ejerciendo así una especie de fuerza de succión. A medida que se va generando la filtración, las proteínas se van acumulando, por lo que esta presión va aumentando, no como las presiones hidrostáticas que son más bien lineales y constantes. -Presión hidrostática de la cápsula de Bowman: permanece constante en un valor de 15 a 18 mmHg, ya que el volumen filtrado continúa su tránsito a lo largo de la nefrona, con una resistencia baja. Esta presión se opone a la filtración. (Puede provocar reabsorción?) -Presión oncótica de la cápsula de Bowman es virtualmente nula, ya que los solutos que van a filtrarse son poco significativos y ejercen una baja presión osmótica, en comparación a la presión osmótica que se genera en el capilar glomerular. Esto ocurre porque los que se filtran son solutos de pequeño tamaño, quedando la mayor concentración de proteínas dentro del capilar glomerular. ● La presión hidrostática del capilar favorece la filtración, mientras que la presión hidrostática de Bowman y la presión oncótica de las proteínas del plasma se oponen a ella. Variaciones de las presiones Las diferencias de presión que van a determinar la filtración glomerular, no van a ser las mismas al continuar el recorrido por los capilares glomerulares. - La presión hidrostática en el capilares glomerulares es de aprox. 60 mmHg. A medida que se ultrafiltra plasma, esta presión se reduce hasta 55/58 mmHg en el ingreso a la arteriola aferente, más delgada. - Por otra parte, la presión oncótica plasmática aumenta a lo largo de los capilares debido a que la salida del ultrafiltrado hace que las proteínas plasmáticas se concentren. La presión oncótica del plasma aumenta aprox. 20 % (en proporción a la fracción ultrafiltrada), desde 25 mmHg hasta 30 mmHg. - La presión hidrostática de la cápsula de Bowman permanece constante en un valor de 15 a 18 mmHg, ya que el volumen filtrado continúa su tránsito a lo largo de la nefrona, con una resistencia baja. 9. Expliqu� e� concept� d� depuració�. ¿Cóm� s� mid� e� Indic� d� filtració� glomerula�? La depuración (aclaramiento o Clearance de una sustancia) puede definirse como el volumen de plasma que queda completamente desprovisto de una sustancia por unidad de tiempo. Cs → Clearence de una sustancia Ps → Concentración plasmática de la sustancia V → Volumen de orina Us → Concentración urinaria de la sustancia Se puede decir que: Cx → Volumen de sustancia (x) depurada del plasma por unidad de tiempo V → Volumen de orina por unidad de tiempo Ux → Concentración sustancia (x) en orina Px → Concentración de sustancia (x) en plasma El índice de filtración glomerular o tasa de filtrado glomerular, es importante ya que nos marca cómo está funcionando el filtrado a nivel de los glomérulos. Se necesita de una sustancia que esté presente en circulación y que pase totalmente al túbulo renal a partir de la filtración, esta sustancia NO deberá ser reabsorbida ni secretada, como por ejemplo la INSULINA que es un buen marcador de la función renal ya que el aclaramiento de este coincide con el flujo de filtrado glomerular. Otra de las sustancias es la CREATININA (endógena y constante) es un metabolito donde vamos a recoger una muestra de orina de 24 hs. La característica que tiene esta sustancia está filtrada en su totalidad NO se reabsorbe peroSI se secreta en pequeña cantidad pero hay que tener cuidado ya que se puede producir un error en cuanto al método colorimétrico de medición que lo sobrestima. Entonces, el valor de la concentración de orina de la creatinina (UCR) debe ser un poco mayor a lo esperado ya que se secreta y por ende es mayor el valor que se mide en plasma de la creatinina (PCR) . Y esto hace una corrección en el clearance de creatinina (CCR) ya que es importante para la medición de la función renal Para calcular la FG (filtración glomerular) es igual al cálculo de clearence de una sustancia (x) ya que esta sustancia que apareció en orina, salió de la circulación y es únicamente aportada al túbulo renal a través del filtración glomerular. MINICASO INTEGRADOR Objetivos: El alumno deberá correlacionar conceptos vertidos a través de una situación concreta. Patricio estaba compitiendo una maratón de 42 kilómetros. Se había entrenado fuertemente para la carrera y su estado físico era óptimo. Sin embargo, a los 39 km del trayecto, con una temperatura ambiental de 36°C y una humedad relativa de 75%, sufre una caída, perdiendo el conocimiento. Al recuperar el estado de conciencia en la sala de emergencias, Patricio no recuerda bien qué le pasó, pero actualmente presenta astenia, náuseas, cefalea y calambres musculares en los miembros inferiores. El personal médico observó que en la piel y la indumentaria de Patricio había cristales blancos. Patricio pesaba en ese momento 2 kg más que al iniciar la carrera. El interrogatorio reveló que había ingerido gran cantidad de agua durante la competencia. Los resultados más importantes del análisis de sangre mostraron una Natremia (Na+plasmático) de 124 mEq/L (VN= 135-145 mEq/L) y una Potasemia (K+ plasmático) de 7,5 mEq/L (VN= 5,5-6,5 mEq/L). CUESTIONARIO 1. ¿Consider� qu� l� volúmene� de� LEC � LIC s� ha� modificad�? ¿S� as� l� consider�, �pliqu� l� nuev� situació� d� equilibri� �mótic� d� amb� compartiment� de� pacient�? LEC tiene un aumento del volumen y disminución de la osmolaridad.Hipo-osmótico. LIC más concentrado, aumenta su volumen. Hipo-osmótico. Hiponatremia: a nivel celular, al no tener suficiente sodio no se producen despolarizaciones, y como consecuencia se produce, la astenia, calambres, náuseas, etc 2. �pliqu� qu� consecuenci� � nive� celular tendr� l� Natremi� de� pacient�. ¿Pued� asociar algú� sign� � síntom� presentad� por e� pacient� co� s� estad� hidroelectrolític�? Si no hay suficiente cantidad de Na no se puede despolarizar las células, de allí todos los síntomas de Patricio (calambres, astenia, cefalea, etc). 3. ¿Co� qu� solució� qu� conteng� N�C� deberí� real�ársel� inicialment� a� pacient� l� terapi� d� rehidratació� endoven�� (Solució� hipotónic�, isotónic� � hipertónic�)? ¿por qu�? El volumen que había en el lic se va ir al lec por osmosis (para compensar y equilibrar la mayor concentración provocada por la solución hipertónica en el lec), en el lec aumenta la osmolaridad y volumen, y en el lic por osmosis va aumentar la osmolaridad y volver al volumen normal. 4. �pliqu� qu� consecuencia� pued� tener l� hiperpotasemi� e� e� pacient� � e� mecanism� por e� cua� s� produc�. La hiperpotasemia es el aumento de la concentración plasmática de potasio ya que se desplaza del LIC al LEC este cambio de concentración que en este caso se puede deber a ejercicios exhaustivos. El aumento de potasio entre 3-4 mEq/l puede provocar en el paciente arritmias cardiacas, y concentraciones mayores una parada cardíaca o una fibrilación. osmolaridad: cantidad de solutos osmóticamente activos que se pueden desplazar. En un electro, onda p aplanada (hay mucho k dentro de la célula que no deja entrar al Na), onda t picuda (sale mucho potasio, se hiperpolariza), complejo qrs ensanchado (sale mucho potasio demás). 5. ¿A qu� s� deb� qu� teng� 2 k� má� qu� a� inici� d� l� competenci�? Patricio se hiperhidrató (con agua pura) pero no secretó la suficiente orina, esto produce hipervolemia. La aldosterona no está funcionando bien ya sea a nivel neurológico, farmacológico, etc). Si hubiera tomado de forma isotónica (agua mineral) el LEC habría estado normal, no se habría desequilibrado, por lo tanto no habría salido agua y no habría habido osmosis del LIC al LEC, por lo que no hubiera habido descompasanción, no se habría producido ninguno de los síntomas, no hubiera habido hiponatremia (por eso los futbolistas toman Gatorade, agua mineralizada).
