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ANTIMICROBIANOS TEMA 8: ANTIMICROBIANOS Los antimicrobianos son un grupo farmacológico que se va a encargar de inhibir el crecimiento y proliferación de las bacterias, e incluso provocar sulisis o muerte bacteriana. PATÓGENO: Un patógeno es un organismo, ya sea unicelular (bacterias) o pluricelular (puede causar una enfermedad. •La patogenicidad depende de la capacidad del organismo para causar una infección, lo puede hacer a través de distintos mecanismos patogénicos: ● Alteración de la función celular normal ● Producción de toxinas (van a actuar en determinados puntos y provocar la patogenicidad) Podemos clasificar las bacterias teniendo en cuenta distintos criterios: •Según la tinción de GRAM (técnica de laboratorio que se basa en aplicar una serie de colorantes a una muestra, para poder diferenciar distintos grupos de bacterias, estos colorantes tiñen la pared de un color violeta, luego se realiza el lavado del mismo) GRAM+, si el colorante luego de lavarse permanece en la pared celular, color violeta: ● Estreptococos ● Estafilococos ● Enterococos Estas celulas tienen una pared celular simple, una capa de péptido glucanos gruesa, no tienen capa externa de lipo polisacáridos, se tiñen de un color morado, violeta. GRAM-, el colorante de la pared celular tiende a ser de un color rosado: ● Neisserias ● Escherichia coli ● Bacteroides ● Pseudomonas Estas celulas tienen una pared celular compleja, una capa de péptido glucanos más fina que las GRAM +, tienen una capa externa de lipo polisacáridos, luego de la tinción de GRAM quedará de color rosado. •Según la forma celular: •Según la capacidad para utilizar el oxígeno: AEROBIOS: ● Estreptococos ● Estafilococos ● Neisserias ● Escherichia coli ANAEROBIOS: ● Bacteroides ● Clostridium ● Bacillus ● Peptococus ANTIBIÓTICO Sustancia química producida por un microorganismo, utilizada para eliminar o inhibir el crecimiento de otros microorganismos infecciosos. ANTIMICROBIANO Antibiótico ATB + compuestos producidos por síntesis químicas o semisintéticos. Generalmente son utilizados para mejorar características farmacocinéticas de un antibiótico y que la persona tenga una mejor tolerancia y eficacia en el tratamiento. A los antimicrobianos también los podemos dividir teniendo en cuenta distintos criterios: •Según su espectro: amplio espectro, intermedio, reducido. •Según su efecto antimicrobiano: bacteriostático, bactericida. •Según su estructura química. •Por su mecanismo de acción. ESPECTRO ANTIMICROBIANO: Es el numero de clases o especies bacterianas sobre las que puede actuar un antimicrobiano. ⮚ Amplio espectro: tetraciclinas, algunos betalactámicos, también protozoos ⮚ Espectro intermedio: tienen la mayoría macrólidos, aminoglucósidos ⮚ Espectro reducido: glucopéptidos, actividad frente a un numero limitado de bacterias EFECTO ANTIMICROBIANO: Bacteriostáticos: bloquean el desarrollo y la multiplicación de las bacterias, pero no las eliminan, es decir que tienen un efecto reversible al retirar el ATM. Tetraciclinas, TMS, macrólidos. Bactericidas: provocan la muerte bacteriana, proceso irreversible, no dependen de la inmunidad del paciente. Betalactámicos, aminoglucósidos, quinolonas, rifampicina y vancomicina. -Varios grupos bacterianos van a tener efecto bacteriostático o bactericida dependiendo de la dosis y del microorganismo frente al cual estén actuando. MECANISMO DE ACCIÓN: ¿Cómo actúan los antimicrobianos? 1. A. inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana B. inhibidores de beta lactamasas 2. Alteración de la membrana citoplasmática 3. Inhibición de la síntesis proteica 4. Alteración de la estructura o el metabolismo de los ácidos nucleicos 5. Bloqueo de la síntesis de factores metabólicos SELECCIÓN DE ATM El principal desafío para el prescriptor es reconocer que situaciones requieren del uso de un ATM, y adquirir una capacidad de selección que permita considerar todas las viables que van a influir en la eficacia final de la terapéutica. Teniendo en cuenta que el aspecto fundamental de la terapéutica comienza con un diagnostico adecuado. ¿DEBE INICIARSE UN TRATAMIENTO EMPÍRICO? El tratamiento ATB empírico es aquel que se inicia antes de disponer de información completa y/o definitiva sobre la infección que se desea tratar. Indicaciones: ⮚ Cuando el DX (diagnostico) clínico es suficientemente especifico es una infección bacteriana. Ej: cistitis, neumonía. ⮚ Cuando existe incertidumbre DX, pero un retraso en el inicio del tratamiento ATB se asocia a un peor pronóstico. TRATAMIENTO DOCUMENTADO: Es el que realizamos cuando contamos con la identificación del germen y su perfil de sensibilidad, lo que nos permite elegir el antimicrobiano más efectivo. Tenemos cultivos que indican específicamente cual es el germen aislado y la sensibilidad al antimicrobiano. Los resultados de los cultivos pueden tardar días e incluso semanas. COMBINACIÓN DE ATM: Si se utiliza un solo ATM, va a ver menor riesgo de efectos adversos, interacciones con otros fármacos, es de utilización más simple por parte del paciente y tiene un menor costo. ¿Cuándo debo combinar dos o más ATM? ⮚ Infecciones polimicrobianas (están involucradas más de un germen o bacteria) ⮚ Infección severa de etiología desconocida ⮚ Efecto sinérgico (endocarditis) ⮚ Evitar la resistencia bacteriana (tratamiento de la tuberculosis) CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL HUÉSPED: EMBARAZO Y LACTANCIA: ⮚ Barrera placentaria (si el fármaco cruza) ⮚ Leche materna (si se secreta) ⮚ Teratogénesis (provocar en el embarazo en cualquier trimestre ⮚ Biodisponibilidad (porcentaje del fármaco que llega intacto a la circulación general para distribuirse a los tejidos y provocar posteriormente su efecto) ⮚ Semivida de absorción ⮚ Área bajo la curva, si son concentración o tiempo dependiente ⮚ Concentración máxima obtenida en plasma y tiempo en el que lo hace ⮚ Semivida de eliminación ⮚ Vía de administración, dosificación, intervalo de dosis y ajuste de las mismas USO INADECUADO DE ATM ¿En qué situaciones se produce el uso inadecuado de un antimicrobiano? ⮚ Indicación ATB sin existencia de infección bacteriana (fiebre, colonización, infecciones virales) ⮚ Mala elección del ATB, dosis o duración ⮚ Mala adherencia al tratamiento por parte del paciente ⮚ Utilización de los ATB inadecuados para patógenos resistentes CONSECUENCIAS: ⮚ Efectos adversos ⮚ Morbimortalidad ⮚ Estadía hospitalaria ⮚ Costos en salud ⮚ Resistencia bacteriana RESISTENCIA BACTERIANA Es la capacidad natural o adquirida de una bacteria para permanecer refractaria a los efectos bacteriostáticos o bactericidas de un antimicrobiano. Resistencia natural: propia de la especie. Resistencia adquirida: cambio en la composición genética de la bacteria. MECANISMOS DE RESISTENCIA: •Disminuir la concentración intracelular del ATM por: ⮚ Disminución de la permeabilidad de la membrana externa ⮚ Alteración del trasporte de la membrana citoplasmática ⮚ Aumento de la salida al exterior por bombas de flujo •Inactivación de la droga por una reacción enzimática (mecanismo de resistencia más importante y frecuente que utilizan los betalactámicos) •Modificación del sitio de acción de la droga •Desviar el sitio de acción (fabricar nuevas vias metabólicas eludiendo el sitio primario de acción) Cromosómica: se transmite a la descendencia de forma vertical, la cual la podemos dividir a su vez en: ⮚ Natural, son aquellas que nunca fueron sensibles a un tipo particular de antimicrobiano ⮚ Adquirida, ocurre luego de una mutación puntual en el ADN RESISTENCIA Y TRANSMISIÓN: Extracromosómica: transmisión horizontal, incluye a plásmidos que van a tener la capacidad de transmisión horizontala otros gérmenes, la podemos dividir en: ⮚ Conjugación ⮚ Transducción, utiliza un virus bacteriófago transmitiendo el plásmido ⮚ Transformación, la bacteria toma un plásmido del medio SITIOS DE ACCIÓN DE LOS ATM Tenemos distintas estructuras de la bacteria en las cuales podemos actuar con los antimicrobianos para inhibir su crecimiento y proliferación o eliminar a la bacteria. Una de ellas es la pared celular donde podemos intervenir inhibiendo la síntesis de la misma, mecanismo utilizado por las penicilinas, vancomicina, etc. Se puede actuar también en la membrana plasmática, subunidad 50S, subunidad 30S, etc. BETA-LACTÁMICOS: Son uno de los grupos de antimicrobianos más importantes, de mayor uso. Mecanismo de acción de los Betalactámicos: inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Se puede dividir en distintos sub grupos como: ⮚ Penicilinas: Penicilinas G benzatínica Penicilinas v Amoxicilina, ampicilina, piperacilina ⮚ Cefalosporinas: 1ra, 2da, 3ra y 4ta generación ⮚ Monobactams: aztreonam ⮚ Carbapenems: imipenem, meropenem -Tienen un excelente perfil antimicrobiano y un bajo nivel de toxicidad. -Tienen en común la estructura y el mecanismo de acción y difieren en su actividad antimicrobiana y aspectos farmacocinéticos. -Son bactericidas (producen la lisis bacteriana), tiempo dependientes (necesitan estar por encima de la presión inhibitoria mínima por un lapso de tiempo determinado para que la terapéutica sea eficaz. •Penicilina G benzatímica: se administra vía intramuscular. Dosis única, liberación lenta, deposito •Penicilina G sódica: vía oral, IM, EV •Penicilina V: mejor absorción por vía oral, indicaciones: infecciones no invasivas por neumococo, faringoamigdalitis estreptocódica. Aminopelicilinas: Ampicilina y amoxicilina: poseen actividad frente a estreptococos, neumococos, enterococo, y listeria monocytogenes. -Muy sensibles a betalactamasas, por lo que han perdido actividad frente a gérmenes GRAM, y anaerobios. -Presentan el mismo espectro antimicrobiano, difieren mínimamente en la estructura química. AMPICILINA: Aspectos farmacocinéticos: ⮚ Absorción incompleta por vía oral, y que se ve afectada con los alimentos. ⮚ Buen volumen de distribución, alcanza concentraciones terapéuticas en tejidos de difícil acceso. ⮚ Presenta circulación enterohepática, por lo que alcanza buenas concentraciones en heces y bilis. ⮚ Eliminación renal. Solo se metaboliza un 10%. AMOXICILINA: Aspectos farmacocinéticos: ⮚ Tiene una mejor absorción oral, la misma no es afectada por los alimentos. ⮚ Alcanza mayores concentraciones plasmáticas. ⮚ Distribución tisular similar a la ampicilina. ⮚ Excreción renal. Vida media de eliminación 80 minutos, debe ajustarse la dosis si el paciente presenta alteraciones en el filtrado glomerular, deficiencia renal, etc. PIPERACILINA: Es una penicilina que presenta actividad ansipseudomona. ⮚ Presentan el mismo espectro que las aminopenicilinas, y poseen actividad frente a gérmenes GRAM, y anaerobios. ⮚ Tiene ventaja de no ser inductora de beta-lactamasas. ⮚ Se administra por vía endovenosa. Excelente penetración en tejidos y líquidos corporales. ⮚ Excreción renal. ⮚ Su uso se limita a infecciones intrahospitalarias. INHIBIDORES DE BETA-LACTAMAZAS (PROTEGER A LA MOLEC. DE PENICILINA DE SU DESTRUCCIÓN) •Se desarrollaron para preservar la utilizad de los betalactámicos ante la presencia de betalactamasas. Protegen a la molécula de penicilina de su destrucción. •Existen tres tipos de inhibidores de betalactamasas: el ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam, los cuales no poseen actividad antimicrobiana. •Se administran combinados con betalactámicos, mejoran la actividad frente a gérmenes GRAM, y anaerobios. ⮚ Amoxicilina/acido clavulánico ⮚ Ampicilina/sulbactam ⮚ Piperacilina/tazobactam PERFIL DE SEGURIDAD: Efectos adversos: ⮚ Reacciones de hipersensibilidad (alergias), leves o graves ⮚ Erupción cutánea ⮚ Fiebre ⮚ Prurito ⮚ Disminución del recuento de glóbulos rojos, blancos y plaquetas ⮚ Diarrea ⮚ Shock anafiláctico Antecedentes de reacciones adversas graves contraindica la administración de las penicilinas. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: ⮚ Neumonía ⮚ Meningitis ⮚ Infecciones cutáneas, óseas y articulares ⮚ Infecciones gástricas ⮚ Infecciones sanguíneas y de las válvulas ⮚ Infecciones de vias urinarias ⮚ Sífilis CEFALOSPORINAS: Las cefalosporinas son otro gran grupo dentro de los beta-lactámicos. Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de la pared bacteriana, actuando de forma similar a las penicilinas. Constituyen la clase más amplia de antibióticos. Se clasifican en cuatro generaciones según sus características farmacocinéticas y su espectro antimicrobiano: ⮚ 1ra generación: cefalotina, cefazorina, cefalexina ⮚ 2da generación: cefuroxima ⮚ 3ra generación: ceftriaxona, ceftazidima, cefatoxima ⮚ 4ta generación: cefepime Cefalosporinas: •Poseen una acción bactericida tiempo dependiente y carecen de efecto post- antibiotico. •A medida que avanzamos en generaciones aumenta la actividad frente a gérmenes GRAM -, aumenta el pasaje tisular incluyendo al SNC, incrementa la resistencia a betalactamasas y su costo también es más elevado. •Las cefalosporinas incluidas dentro de los grupos de 3ra y 4ta generación se las denomina de amplio espectro. •3ra y 4ta generación son de administración parental. Perfil de seguridad: los efectos adversos más descriptos son las reacciones de hipersensibilidad. ⮚ Anafilaxia ⮚ Broncoespasmo ⮚ Urticaria ⮚ Erupciones maculopapulares ⮚ Fiebre ⮚ Diarrea, barro biliar, colitis pseudomembranosa ⮚ Eosinofilia ⮚ Nefrotoxicidad Conveniencia: Farmacocinética: cefalexina y cefuroxima de presentación oral. Muy buena biodisponibilidad. Poseen una buena penetración en los tejidos y comportamientos líquidos. La mayoría tienen eliminación renal excepto la ceftriaxona. Embarazo y lactancia: se consideran seguros. Categoría B. Son fármacos de primera línea en embarazadas. No se contraindican en la lactancia. Indicaciones terapéuticas: ⮚ Infecciones de piel y partes blandas ⮚ Tratamiento empírico de meningitis y/o neumonía ⮚ Infecciones respiratorias ⮚ Infecciones intraabdominales ⮚ EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) ⮚ Gonorrea ⮚ Tratamiento empírico de infecciones nosocomiales (4ta generación) MONOBACTAMS Y CARBAPENEMS: Espectro de actividad más amplio. •Carbapenems: ⮚ IMIPENEM: se distribuye combinado con cilastatina. ⮚ MEROPENEM: equivalencia terapéutica con imipenem. •Monobactams: ⮚ AZTREONAM: actividad similar a la de los aminoglucósidos. Posee actividad únicamente contra GRAM-. Se administra por vía IM, O IV. CLINDAMICINA: Mecanismo de acción: inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. ⮚ Tiene actividad frente a bacterias GRAM+, excepto enterococos y microorganismos anaerobios (Bacteroides). ⮚ Bacteriostático generalmente. ⮚ También es activa frente a algunos protozoos. ⮚ Vias de administración: oral y parental. ⮚ El efecto adverso más importantes es la colitis pseudomembranosa. ⮚ Puede producir también discrasias sanguíneas. NITROIMIDAZOLES (METRONIDAZOL): Mecanismo de acción: producen la liberación de radicales nítricos que dañan el ADN bacteriano por oxidación. ⮚ Eficaz frente a anaerobios, bacterias y parásitos pluricelulares y protozoos. ⮚ Vaginosis bacteriana. ⮚ Utilizado también para la erradicación del H. pylori en ulceras gastroduodenales. ⮚ Vias de administración: oral y parenteral (infusión endovenosa) ⮚ Efectos adversos: los más frecuentes son gastrointestinales, náuseas, dolor abdominal, boca seca y cefalea. ⮚ No consumir junto con alcohol, efecto disulfirám. Farmacocinética: absorción rápida y adecuada por vía oral. Excelente penetraciónen los tejidos y líquidos corporales. Metabolismo hepático y eliminación de metabolitos vía renal. Embarazo y lactancia: incluida dentro de la categoría B, debe evitarse en el primer trimestre del embarazo. No se debe utilizar durante la lactancia. MACRÓLIDOS: Mecanismo de acción: inhiben la síntesis de proteínas uniéndose a la subunidad mayor del ribosoma bacteriano. Tienen efecto bacteriostático. Utilizadas para el tratamiento de infecciones respiratorias e infecciones de piel y partes blandas en pacientes alérgicos a penicilinas. Embarazo y lactancia: la eritromincina y la azitromicina son drogas de categoría B en el embarazo. Se contraindica el uso de claritromicina porque se asocia a efectos teratogénicos. QUINOLONAS: Mecanismo de acción: afectan la síntesis del ADN inhibiendo dos enzimas bacterianas: ADN girasa y ADN topoisomerasa IV. Tienen acción bactericida. Al igual que las cefalosporinas se clasifican en generaciones. •Fluoroquinolonas: norfloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina. Poseen actividad frente a bacterias aerobias GRAM-, y la levofloxacina tiene actividad frente al estreptococo y neumococo. No tienen actividad antianaerobia. Embarazo y lactancia: categoría C en el embarazo, se indica únicamente si los beneficios superan los riesgos. Se contraindica su uso durante la lactancia.
