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Co-directores: Pedro Conthe Gutiérrez, Médico Internista. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Grupo de ICC de la SEMI José Mª Lobos Bejarano Médico de Familia. Centro de Salud Jazmín. Madrid Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SemFYC. Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área I, Madrid 2 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria © De los textos: los autores, 2012 © Diseño y maquetación: JARPYO EDITORES, S.A., 2012 Coordinación editorial: JARPYO EDITORES, S.A. Av. de Concha Espina, nº 9, 1º dcha. 28016 Madrid Tel. 91 314 43 38 Fax 91 314 44 99 Plaza Eguilaz, nº 8 bis, 3º, 3. 08017 Barcelona Tel. 93 203 04 46 Fax 93 203 02 62 e-mail: editorial@jarpyo.es –– www.jarpyo.es Patrocinado por Almirall, S.A. Depósito Legal: M-21726-2012 ISBN: 978-84-92982-70-7 Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional están recogidos en un fichero cuyo responsable es Almirall, S.A., que los utilizará para la gestión comercial únicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición simplemente escribiendo a Almirall, S.A., Ronda General Mitre, 151. 08022 Barcelona. Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. http://booksmedicos.org http://booksmedicos.org 3 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria Introducción El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica básica para la toma de decisiones clínicas. El objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de “alteraciones electrocardiográficas comunes” y también revisar de forma práctica (a través de trazados ECG obtenidos de la práctica diaria) los distintos aspectos clínicos relacionados con el paciente con cardiopatía o sospecha de padecerla, desde la perspectiva de la Atención Primaria. Con esta sencilla técnica, hoy incluida en las competencias básicas del generalista, se pueden discutir también distintos aspectos del manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes atendidos en la práctica diaria, tanto en consulta como en urgencias. Los fundamentos básicos, la lectura sistemática del trazado, las variaciones de la normalidad, el reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, síncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio, enfermedades pulmonares, alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, intoxicaciones y un largo etcétera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploración complementaria en la valoración del paciente comúnmente atendido en Atención Primaria, habitualmente tras la historia clínica y exploración física inicial. Este nuevo curso de electrocardiografía aplicada a la práctica clínica ha tratado de sintetizar los formatos y contenidos de los cursos previos de electrocardiografía realizados por nuestro grupo, ciñéndose a los contenidos que han mostrado ser de mayor valor práctico para el aprendizaje en la actividad presencial, que supone una mera introducción o presentación global del material que compone el curso taller de http://booksmedicos.org 4 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria electrocardiografía práctica. El mayor rendimiento de este curso, más allá de la imprescindible actividad presencial introductoria, se basa en mantener una revisión pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas profundidad. destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeñando en la formación continuada del médico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes. Los autores Esperamos que este manual de electrocardiografía aplicada sea útil para los profesionales de la medicina, y agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edición por Jarpyo Editores. Merece tecnologías y una importante base de datos de ECGs y otros materiales que pueden revisarse con calma y en http://booksmedicos.org 5 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria Índice M�duloÊ1.ÊÊ FundamentosÊb�sicosÊdeÊelectrocardiograf�aÊ.....................................................................................................................................Ê7 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................... 18 Interpretación de los electros ................................................................................................................... 31 M�duloÊ2.ÊÊ Im�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.Ê Ê PatronesÊECGÊm�sÊfrecuentesÊ...........................................................................................................................................................33 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................... 55 Interpretación de los electros ................................................................................................................... 71 M�duloÊ3.ÊÊ ElÊelectrocardiogramaÊnormalÊ..........................................................................................................................................................75 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................... 85 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 101 M�duloÊ4.ÊÊ PacienteÊconÊdisneaÊ.......................................................................................................................................................................105 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................. 112 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 132 M�duloÊ5.ÊÊ PacienteÊconÊdolorÊtor�cicoÊ............................................................................................................................................................135 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................. 143 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 164 http://booksmedicos.org 6 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.ÊÊ PacienteÊconÊpalpitacionesÊ............................................................................................................................................................. 167 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................. 174 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 195 M�duloÊ7.ÊÊ PacienteÊconÊs�ncopeÊ......................................................................................................................................................................199Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................. 208 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 227 M�duloÊ8.ÊÊ AlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).Ê Ê Revisi�nÊdeÊtrazadosÊECGÊ...............................................................................................................................................................231 Ê Caso clínicos ............................................................................................................................................. 237 Interpretación de los electros ................................................................................................................. 251 CuestionarioÊ Ê.....................................................................................................................................................................................................253 http://booksmedicos.org 7 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a M�duloÊ1.Ê FundamentosÊb�sicosÊdeÊelectrocardiograf�a Historia y magia del ECG Willem Einthoven (1924-1927) Leiden, Holanda 1924 Premio Nobel en Fisiología http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 8 100 años después… El ECG es una de las herramientas más útiles en el diagnóstico de cardiopatías. Test no invasivo, barato y rápido, NO SUSTITUIBLE. Proporciona MUCHA INFORMACIÓN sobre ritmo, frecuencia, crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de tóxicos y alteraciones electrolíticas. Parte del conocimiento médico GENERAL. ECG y concepto básico del dipolo Célula cardiaca con automatismo propio. Tejido de conducción que trasmite la corriente. Masa muscular, se propaga secuencialmente. Despolarización secuencial – Contracción muscular. Suma espacial y temporal de todos los potenciales. Registra (inocua) en ondas y segmentos eléctricos. Órgano en 3D, las caras del corazón. Planos frontal y horizontal. Valoración de cambio de polaridad celular. Se reflejan las claves de la “magia del ECG”. http://booksmedicos.org 9 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Registro de la actividad eléctrica del corazón Registro de la actividad eléctrica del corazón (músculo cardiaco) a lo largo del tiempo. Refleja ciclos cardiacos de depolarización y repolarización AURÍCULAS – VENTRÍCULOS. El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 10 Papel ECG. Voltajes y tiempos Papel termosensible que registra la señal eléctrica amplificada. Velocidad estándar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia líneas gruesas 0,20 seg). Calibración (1 cm = 1 mV). Valoración precisa de amplitud del potencial eléctrico. Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo. http://booksmedicos.org 11 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Ondas, segmentos e intervalos básicos en el ECG Electrocardiograma El ECG proporciona amplia información sobre la situación y funcionamiento cardiaco en varios aspectos: Orientación del corazón en el tórax. Masa del músculo cardiaco. Alteraciones del ritmo cardiaco. Alteraciones en la conducción aurículo- ventricular. Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio. Efectos electrolíticos y de fármacos/drogas. Conducción cardiaca Nodo AV http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 12 Derivaciones de los miembros (bipolares) Normalmente los electrodos se sitúan en la piel (periféricamente) pero pueden eventualmente situarse en catéteres (electrofisiología), superficie cardiaca (cirugía), esófago y sondas ecográficas. Caras del corazón Órgano tridimensional. Requiere valorar actividad eléctrica en varios planos (frontal y horizontal). Derivaciones plano frontal (recogen actividad eléctrica entre 2 puntos I/II/III). Las monopolares de los miembros (respecto punto céntrico “cero” y R L F). Derivaciones plano frontal (V1-V6). http://booksmedicos.org 13 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Derivaciones Colocación de los electrodos para establecer las derivaciones del plano frontal Rojo: brazo derecho. Amarillo: brazo izquierdo. Verde: pierna izquierda. Negro (referencia): pierna derecha. Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 – V6). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 14 Caras eléctricas del corazón Las derivaciones permiten valorar las distintas áreas cardiacas. http://booksmedicos.org 15 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Principales correlaciones: clínica-ECG-ECO Síndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isquémica) CI crónica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo). Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxísticas. Preexcitación ventricular: P-R, arritmias en jóvenes. Miocardiopatías: T negativa, ondas Q, BCRI, FA. HTA: HVI, sobrecarga sistólica, VI. Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R. Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP… Valvulopatías: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA. Alteración electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T. Síncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias. En verde se señalan los síndromes en los que normalmente la ecocardiografía proporciona una información complementaria de interés. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 16 Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Por qué y a quién pedir un ECG en la consulta? Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales. Algunos puntos clave ECG en la práctica clínica: ideas generales. Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones. Destreza que requiere interpretación tutelada de 500-800 trazados. Aconsejable familiarizarse con ECG normal. Los sistemas de análisis automáticos (asistencia al diagnóstico) pueden ser de gran ayuda. Cuanto menos experiencia, más necesidad de conocer el contexto clínico. La evaluación del ECG mejora tras cursos estructurados. La interpretación sistematizada disminuye errores de evaluación o interpretación. http://booksmedicos.org 17 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Cuándo solicitar un ECG Paciente con: Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploración cardiaca). Alteración en radiología de tórax. Rutina (examen periódico de salud). Profesiones de riesgo. Hipertensión arterial (valoración HVI). Valoración del riesgo vascular.Estudio de dolor torácico. Estudio de otros síntomas cardiovasculares (síncope, disnea, palpitaciones. Alteraciones familiares/genéticas. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 18 Casos clínicos 1. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 19 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 2. ¿Puede el ECG que se muestra considerarse normal? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 20 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 21 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 4. ¿En qué derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 22 5. ¿Qué hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 23 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 24 7. ¿El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal? http://booksmedicos.org 25 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 8. ¿Qué hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 26 9. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 27 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 10. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 28 11. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 29 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 12. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 30 13. ¿Qué hallazgo destaca en el siguiente electro? http://booksmedicos.org 31 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a Interpretación de los electros 1. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Es normal. 2. ¿Puede el ECG que se muestra considerarse normal? El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales). 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia (120 lpm). Presenta un eje mayor de -30º (HARI) y crecimiento de aurícula izquierda. 4. ¿En qué derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo? El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isquémica). Bajo voltaje. 5. ¿Qué hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra arritmia con alguna actividad rítmica auricular que sugiere flutter auricular con conducción variable. 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral? El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patológicas de localización anterolateral y descenso del segmento ST en cara inferior (recíproco). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�du lo Ê1. Ê Fundamen to s Ê b� s i c o s Ê de Ê l a Ê e l e c t r o ca r d i og ra f � a 32 7. ¿El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal? Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha. Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior. 8. ¿Qué hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis? El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta además alteración severa en la repolarización en cara anterior. 9. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular. 10. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarización precoz (ancenso de ST con empastamiento final del QRS). 11. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarización y bajo voltaje y probable CAI. 12. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistólica de V.I. 13. ¿Qué hallazgo destaca en el siguiente electro? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitación ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda delta revela una vía anómala de preexcitación ventricular. http://booksmedicos.org 33 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes M�duloÊ2.Ê Im�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊÊ PatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Bloqueo de rama izquierda (BRI) http://booksmedicos.org 34 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Bloqueo de rama derecha (BRD) http://booksmedicos.org 35 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI) http://booksmedicos.org 36 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Bloqueos AV 1er grado 2º grado tipo Wenckebach 2º grado tipo Mobitz (II) 3er grado completo http://booksmedicos.org 37 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes HTA Criterios ECG de hipertrofia de VI Criterio Sensibilidad(%) Especif.(%) RI + SIII > 25 mm 10,6 100 RVL > 11 mm; RI > 14 22 98 SV1 + R V5-6 > 35 mm 42,5 95 RaVL + SV3 > 28 mm 42 96 (> 20 mm en mujer) R V5-6 > 26 mm 25 98 Producto de Cornell 51 95 RaVL + SV3 (mm) x duración (RaVL + SV3) + 6 (mm) x duración QRS (mseg) > 2.440 (varones) QRS (mseg)> 2.440 (mujeres) Criterio Sensibilidad(%) Especif.(%)Criterio P R Q http://booksmedicos.org 38 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Angina http://booksmedicos.org 39 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Infarto agudo de miocardio (IAM) 39 http://booksmedicos.org 40 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Ausencia de progresión de onda R precordial http://booksmedicos.org 41 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Impregnación digitálica ST QT Intervalo QT anormal: 0,30 seg (por debajo del rango QTc de 0,32 - 0,39 seg para un pulso de 80) http://booksmedicos.org 42 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Taquicardia ventricular http://booksmedicos.org 43 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Fibrilación auricular http://booksmedicos.org 44 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Flutter auricular http://booksmedicos.org 45 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Crecimiento auricular Derecho http://booksmedicos.org 46 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Izquierdo http://booksmedicos.org 47 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Extrasistolia ventricular Extrasistolia ventricular Bigeminismo http://booksmedicos.org 48 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Latidos ectópicos supraventriculares Foco ectópico auricular Extrasístole auricular Extrasístole auricular Extrasístole auricular Extrasístole auricular Foco ectópico de la unión AV Extrasístole de la unión AV Extrasístole de la unión AV Extrasístole de la unión AV http://booksmedicos.org 49 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Arritmia sinusal Variación de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiración y espiración. inspiración espiraciónAumenta la frecuencia cardiaca Disminuye la frecuencia cardiaca http://booksmedicos.org 50 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Repolarización precoz Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnóstico diferencial con pericarditis e isquemia. Frecuente en varones jóvenes. Comienzo precoz de onda T con elevación de punto J. Imagen característica: concavidad superior del ST. En precordiales, y rara vez en bipolares. http://booksmedicos.org 51 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Síndrome de WPW V5 Onda delta http://booksmedicos.org 52 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Hiperpotasemia. Onda T No está definido el valor normal de la altura de la onda T. Sospecha de IAM precoz. Sospecha de K. Variante de normalidad. Bloqueos de rama. http://booksmedicos.org 53 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Intervalo QT largo http://booksmedicos.org 54 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la flecha. 2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. 3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (línea roja ) Q T Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Qué indican habitualmente algunas imágenes típicas en el ECG? ¿Cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG? http://booksmedicos.org 55 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Casos clínicos 1. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 56 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 2. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 57 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 58 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 4. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 59 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 5. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 60 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 61 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 7. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 62 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 8. ¿Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 63 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 9. ¿Es normal este ECG? http://booksmedicos.org 64 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 10. ¿Qué hallazgos deben ser reseñados en el ECG si no lo considera normal? http://booksmedicos.org 65 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 11. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org66 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 12. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 67 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 13. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 68 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 14. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 69 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 15. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 70 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 16. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org 71 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes Interpretación de los electros 1. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI). 2. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento auricular derecho, así como taquicardia, patrón de pseudonecrosis anterior, dextrorrotación, todo ello compatible con alteración de cor pulmonale en EPOC de larga evolución. Bajo voltaje. 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteración en QRS en forma de melladura tardía y leve ascenso del segmento ST. Puede ser compatible con repolarización precoz. 4. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado sugiere TEP con presencia del patrón S1 Q3 T3. 5. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones en la repolarización con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST supradesnivelado más ondas Q que sugieren IAM de localización anteroseptal en evolución. 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia. http://booksmedicos.org 72 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 7. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitación ventricular (WPW). 8. ¿Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra fibrilación ventricular. 9. ¿Es normal este ECG? El trazado muestra severas alteraciones en la repolarización (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga sistólica severa de VI y posible isquemia subepicárdica. 10. ¿Qué hallazgos deben ser reseñados en el ECG si no lo considera normal? El trazado muestra alteraciones en la repolarización en cara lateral que sugiere sobrecarga sistólica moderada de VI y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI. 11. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra BCRI y fibrilación auricular. Problable HVI 12. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de flutter auricular. 13. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q en cara inferior (infarto antiguo). http://booksmedicos.org 73 EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ2.ÊIm�genesÊcaracter�sticasÊyÊdeÊf�cilÊreconocimiento.ÊPatronesÊECGÊm�sÊfrecuentes 14. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Sobrecarga sistólica de VI con HVI y desviación del eje eléctrico a la izquierda (HARI). 15. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfología de silla de montar con imagen de BRD: síndrome de Brugada. 16. ¿Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesión subendocárdica). Taquicardia sinusal. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 75 M�duloÊ3.Ê ElÊelectrocardiogramaÊnormalÊ Paciente asintomático Normal http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 76 El ECG normal Complejo QRS Voltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10 seg Onda T positiva Segmento ST isoeléctrico Intervalo PR isoeléctrico > 0,12 seg 0,20 seg Onda P Anchura < 0,10 seg Altura 2,5 mm http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 77 Frecuencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60-100 Ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinusal Eje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 30º – + 100º Intervalo P-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,12 – 0,20 QRS (complejo QRS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 0,12 QT (intervalo QT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,33 – 0,44 Segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isoeléctrico Onda T negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solo en AVR / III / V1-2 onda R en precordiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . progresión adecuada Onda Q no patológica < 0,04 sg y < 0,1 mvol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onda Q en AVR http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 78 Principales alteraciones del ECG Alteraciones de la repolarización Patrón de sobrecarga Repolarización precoz Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Hemibloqueo anterior de rama izquierda T negativa/aplanada Q finas (II, III, AV/F y/o V4-V6) Ritmo auricular bajo (P+ en AVR y P- en II, III, AVF) PR corto (WPW) PR largo Arritmias frecuentemente “fisiológicas” Taqui- y bradicardia sinusal Arritmia sinusal Extras supra y ventriculares (aislados) http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 79 Máxima rentabilidad de hallazgos en un ECG Arritmias. Trastornos de conducción. Preexcitación ventricular. Exclusión de IC. Sospecha de C. isquémica. Pronóstico CV (HTA, SM). Errores frecuentes en la técnica de realización del ECG Interferencias eléctricas. Electrodos mal colocados. Velocidad anormal del papel. Mala calibración. Movimientos/temblores. Deterioro electrocardiográfico/papel. Oscilaciones. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 80 Algunos problemas ECG Confiarse en exceso (demasiados“dentro de la normalidad”). Valoración ECG “patológico” (ECG anormal no implica cardiopatía estructural). Imprescindible valorar contexto clínico. Variaciones con hábito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilación, temblor, fármacos, hipotermia…). Variantes de normalidad en el ECG Relación con edad y sexo Niño Arritmia sinusal Voltajes amplios. Predominio V. dcho. Mujer T negativa V1-V3 Onda T negativa en III Joven Bradicardia sinusal. Arritmia respiratoria BRD Repolarización precoz Anciano Bloqueo A-V primer grado Q posicional http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 81 Preguntas básicas ante un trazado Plan sistemático de lectura Frecuencia cardiaca ........................... ¿Taquicardia, bradicardia? Ritmo sinusal ..................................... ¿Hay ondas P? ¿Son sinusales? Intervalo P-R ...................................... ¿Es constante?¿Hay bloqueo A-V? Alteración en morfología de QRS ..... ¿Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama? Alteración segmento S-T ................. ¿Lesión subendocárdica (descenso ST y lesión y lesión subepicárdica (ascenso ST? Alteración de la onda T ..................... ¿Isquemia? ¿Alteración inespecífica? Ondas Q patológicas ......................... ¿IAM previo? ¿Necrosis? Transición de R en precordiales ............. ¿Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI…? Otros datos: extrasístoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal. Ritmo sinusal: definición Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6. También en I y AVL. Negativa en AVR. En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifásica). PR constante y regular (normal 0,12 – 0,20) e isoeléctrico. Todas las P se siguen de un complejo QRS. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 82 Estimación de la frecuencia cardiaca (FV) (Velocidad de papel = 25 mm/sg) Nº de cuadrados Frecuencia entre las R aproximada 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 Empieza aquí y cuenta la frecuencia (60) 300 150 100 75 60 Empieza aquí y cuenta la frecuencia (150) 300 150 Empieza aquí y cuenta la frecuencia (100) 300 150 100 http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 83 Otra estimación para la FC sería contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10. 30 cuadros 1 2 3 4 5 6 7 8 8 x 10 = 80 lpm Eje eléctrico del corazón Izquierdo Derecho http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 84 Prevalencia de algunos hallazgos en la población Bloqueo AV de primer grado 0,6 - 10% Bloqueo de rama izquierda 0,07% Bloqueo de rama derecha 2% Hemibloqueo anterior (HARI) 0,9 - 14% WPW 0,1 - 0,3% Alteraciones inespecíficas de repol. 2- 30% Repolarización precoz 1-5% Extrasístoles supraventriculares 2 - 3% Extrasístoles ventriculares 1 - 2% Bradicardia/taquicardia sinusal frecuente Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Qué me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomático? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 85 Casos clínicos 1. Varón de 85 años, remitido para estudio de arritmia. ¿Trastorno del ritmo o artefacto? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 86 2. Varón de 73 años con dolor epigástrico. ¿Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 87 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 88 4. ¿Puede considerarse normal el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 89 5. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 90 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 91 7. ¿Puede el ECG que se muestra ser considerado normal? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 92 8. ¿Qué hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 93 9. ¿Es normal este ECG? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 94 10. ¿Es normal el ECG mostrado? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 95 11. ¿Es normal el ECG actual? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 96 12. ¿Es normal el ECG? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 97 13. ¿Es normal el ECG? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 98 14. ¿Es normal el ECG? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 99 15. ¿Puede ser considerado normal el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 100 16. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 101 Interpretación de los electros: 1. Varón de 85 años, remitido para estudio de arritmia. ¿Trastorno del ritmo o artefacto? Artefactos por temblores (Parkinson). 2. Varón de 73 años con dolor epigástrico. ¿Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2? RS. Mala aplicación de electrodos en V1-V2. 3. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible crecimiento auricular izquierdo. 4. ¿Puede considerarse normal el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviación del eje eléctrico hacia la izquierda (HARI) más crcimiento de A. izquierda. 5. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conducción intraventricular inespecífico. Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia. 6. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones significativas. Salvo algún artefacto en precordiales. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 102 7. ¿Puede el ECG que se muestra ser considerado normal? El trazadomuestra alteraciones en la repolarización con onda T aplanada en cara anterior, aún con voltajes ligeramente elevados en precordiales. 8. ¿Qué hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos? El trazado muestra arritmia por fibrilación auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto antiguo extenso. 9. ¿Es normal este ECG? El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteración de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga sistólica sever de V.I (straim pattern). 10. ¿Es normal el ECG mostrado? El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfología de BCRI y el ritmo de base es fibrilación auricular (onda f, ausencia de ondas P). 11. ¿Es normal el ECG actual? El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo trifascicular. Crecimiento problable de V.D. Es verosímil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V. 12. ¿Es normal el ECG? Taquiarritmia con R-R variables. Ausencia de ondas P diagnóstico de fibrilación auricular. Alteración de la repolarización difusa sugestiva de sobrecarga sistólica y/o efecto digitálico. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ3.ÊElÊelectrocardiogramaÊnormal 103 13. ¿Es normal el ECG? Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurícula derecha y de ventrículo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha. 14. ¿Es normal el ECG? Bradicardia. Existe un alargamiento progresivo y patológico del PR sugerente de fenómeno de Wenckeback. Se precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV. 15. ¿Puede ser considerado normal el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarización y bajo voltaje. 16. ¿Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresión de R precodial. Onda T invertida y profunda de localización anterior extensa. S > R en DI. ¿TEP? ¿Isquemia? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 105 M�duloÊ4.Ê PacienteÊconÊdisnea Disnea Sensación subjetiva de dificultad para respirar. Causas y aproximación clínica Insuficiencia cardiaca EPOC - asma bronquial Tromboembolismo pulmonar Ansiedad Obstrucción v. aérea superior Neumotórax Neumonía aspirativa Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiogénico... Forma de comienzo y desencadenantes Antecedentes http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 106 Síntomas acompañantes H. clínica - E. física Rx Tórax ECG G. arterial - analítica básica Expl. funcional respiratoria Ecocardiograma… http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 107110077 Condición clínica Dato clínico (HC+EF) ECG alteración característica HVI Miocardiopatía dilatada IAM previo Isquemia aguda Valvulopatía Hipert. pulmonar (1aria o 2aria) ICC HTA. Latido sostenido Latido desplazado. 3ºR. ICC. Hª previa IAM (no siem- pre reconocible) Dolor anginoso. 4º R. Disnea. Síncope Soplo (sistólico, diastóli- co). Arritmia. Palpación VD P2 reforzado. Disnea, síncope Estertores, edemas, disnea... Crecimiento VI. CAI BCRI, CAI, ESV, FA... Necrosis (Q), no cre- cimiento R, isquemia subepicárdica crónica SCA con ascenso ST SCA sin ascenso ST – des- censo ST y/o T negativa HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD, FA... CAD, CVD, BCRD ECG anormal y FA, BCRI… Según etiología (ondas Q, HVI, etc) Principales datos en la correlación clínica y electrocardiográfica de la disnea http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 108 ECG en el paciente EPOC – Cor pulmonale Onda P CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, aVF). Complejo QRS CVD (R > S en V1) (eje indeterminado). Segmento ST Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga). Onda T Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga). Otros Arritmias supraventriculares (FA, flutter). 110088 EPOC IC Historia de DISNEA Larga y recurrente Semanas/pocos meses Rx de tórax Signos EPOC Congestión venosa pulmonar, edema intersticial, edema alveolar ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo P pulmonale isquemia Bajo voltaje f. auricular Espirometría Patrón obstructivo Normal o restrictiva Resp. a DIURÉTICOS – +++ Resp. a BONCODILAT. +++ – ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo P pulmonale isquemia Bajo voltaje f. auricular Diagnóstico diferencial http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 109 Valoración del ECG en el paciente con EPOC Valorar: Ritmo: sinusal, FA, flutter, presencia de ES. BCRD. Crecimiento auricular y o ventricular derecho. Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas. Mala progresión R vs. dextrorrotación. Bajo voltaje: – Suma de R+S en I-II y III < 15 mm. – R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm. Atención Bajo voltaje y posible “enmascaramiento” de otros datos. Cambios del eje eléctrico (¿sugerente de TEP?). Taquicardia (¿desestabilización?). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 110 ECG en algunas valvulopatías Estenosis aórtica Sobrecarga sistólica VI HVI CAI FA Estenosis pulmonar Sobrecarga/ crecimiento V. derecho CAD BCRD Estenosis mitral FA CAI Crecimiento VD BCRD Insuficiencia mitral Sobrecarga diastólica HVI CAI FA BCRI http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 111 Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG y disnea? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 112 Casos clínicos 1. Mujer de 64 años, obesa e hipertensa. ECG de rutina http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 113 2. Paciente hipertenso asintomático. Primer ECG (basal) http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 114 3. Paciente hipertenso http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 115 4. Mujer hipertensa y diabética con disnea progresiva http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 116 5. Mujer hipertensa bien controlada http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 117 6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crónica http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 118 7. Mujer diabética e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torácicos recurrentes con el esfuerzo físico http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 119 8. Paciente hipertenso de más de 20 años de evolución, mal controlado. Presenta disnea progresiva http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 120 9.Mujer de 48 años con HTA severa y refractaria http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 121 10. Paciente varón de 59 años con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 122 11. Mujer de 72 años con asma crónico http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 123 12. Paciente de 83 años con disnea progresiva y edemas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 124 13. Varón con ICC revascularizado hace 4 años (portador de 2 stent). Situación basal de disnea de esfuerzo en CF II http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 125 14. Paciente de 78 años con disnea crónica (años). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 126 15. Varón de 76 años con EPOC reagudizado http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 127 16. Mujer de 82 años con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo súbito http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 128 17. Mujer de 37 años con hipertensión pulmonar idiopática http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 129 18. Mujer de 65 años con disnea y cirugía ginecológica reciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 130 19. Mujer joven (36 años) con disnea reciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 131 20. Mujer mayor que presenta disnea súbita http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 132 Interpretación de los electros: 1. Mujer de 64 años, obesa e hipertensa. ECG de rutina. Signos de sobrecarga sistólica del VI. HVI severa. 2. Paciente hipertenso asintomático. ECG basal. RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistólica. Mala progresión de la R precordial. 3. Paciente hipertenso. RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteración secundaria de la repolarización. 4. Mujer hipertensa y diabética con disnea progresiva. RS. Crecimiento de aurícula y ventrículo izquierdos. Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal 5. Mujer hipertensa bien controlada. Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda. 6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crónica. Crecimiento de ventrículo izquierdo y HARI. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 133 7. Mujer diabética e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torácicos recurrentes con el esfuerzo físico. RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistólica severa (¿isquemia?). 8. Paciente hipertenso de más de 20 años de evolución, mal controlado. Presenta disnea progresiva. Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern). 9. Mujer de 48 años con HTA severa y refractaria. CAI. Crecimiento de ventrículo izquierdo con sobrecarga sistólica severa (strain pattern). 10. Paciente varón de 59 años con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas. Bloqueo completo de rama izquierda. 11. Mujer de 72 años con asma crónica. Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilación auricular. 12. Paciente de 83 años con disnea progresiva y edemas. FA con aceptable control de frecuencia. Alteraciones inespecíficas de la repolarización. 13. Varón con ICC revascularizado hace 4 años (portador de 2 stent). Situación basal de disnea de esfuerzo en CF II. RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localización anterior extensa con probable isquemia subepicárdica. 14. Paciente de 78 años con disnea crónica (años). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro. Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotación. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ4.ÊPacienteÊconÊdisnea 134 15. Varón de 76 años con EPOC reagudizado. RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente. 16. Mujer de 82 años con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo súbito. Taquicardia sinusal. Patrón S1-Q3-T3. 17. Mujer de 37 años con hipertensión pulmonar idiopática. RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrículo derecho con sobrecarga sistólica. Eje entre -120º y -150º. 18. Mujer de 65 años con disnea y cirugía ginecológica reciente. FA. BCRD. Crecimiento de ventrículo derecho con sobrecarga sistólica. 19. Mujer joven (36 años) con disnea reciente. BCRD. Probable CAD con P-R límite. Sobrecarga sistólica de ventrículo derecho. Patrón S1-Q3-T3. 20. Mujer mayor que presenta disnea súbita. Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistólica (strain de corazón derecho) vs. isquemia subepicárdica anterior extensa. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 135 M�duloÊ5.Ê PacienteÊconÊdolorÊtor�cico Dolor torácico. Diagnóstico diferencial Angina/Infarto agudo Pericarditis aguda Disección aórtica Embolismo pulmonar Neumonía Neumotórax Cáncer de pulmón Patología pleural Neuritis, condritis Fractura-fisura costal Síndrome de Tietze Herpes zóster Reflujo gastroesofágico Espasmo esofágico Ulcus gastrointestinal Dolor psicógeno http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 136 Evaluación diagnóstica Probabilidad clínica de enfermedad coronaria Factores de riesgo CV Historia clínica ECGExploración física Dolor torácico 1. Angina típica 2. Angina atípica 3. Dolor no anginoso Dolor torácico: clasificación 113366 DEFINICION PROBABILIDAD EC ANGINA TÍPICA 90% 1. Dolor o molestia opresiva retroesternal, de 3-15 minutos de duración, autolimitada 2. Desencadenada por el esfuerzo físico o estrés 3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl ANGINA ATÍPICA 50% Dos criterios DOLOR ANGINOSO < 10% Uno o ningún criterio http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 137 Localización: retroesternal, epigástrica Irradiación: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda. Tipo: opresión, peso, constricción, escozor. Síntomas asociados: sudoración, náuseas, vómitos, sensación de muerte. Cronología: matutina, postprandial. Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclerótica Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o síndrome X). – Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronóstico. – Ergometría frecuentemente positiva. – Coronarias epicárdicas normales (coronariografía). – Alteración en la microcirculación (disfunción endotelio). Hipertrofia severa del VI en la HTA. Estenosis valvular aórtica. Miocardiopatía hipertrófica. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 138 ECG en la angina ECG basal Alteraciones no específicas o ECG basal normal (50%). Signos de isquemia crónica o necrosis antigua. HVI, sobrecargasistólica VI, BCRI. Durante el episodio Descenso del segmento ST. Inversión onda T. Pseudonormalización onda T. Arritmias (ES, FA, TV). Ascenso del ST (¿A variante?). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 139 Ergometría positiva, ejemplo Descenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 140 Fases del infarto de miocardio Fases Tiempo ECG Fase inicial Pocos minutos Primera fase Hasta 6 horas Fase intermedia > 6 horas (onda Q) > 12 h (onda T) Fase avanzada Días Fase crónica Residual http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 141 Localización del infarto: esquema I II III aVL aVF V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6 Septal X X Anteroseptal X X X X Anterior X X Lateral X X Lateral alto X X Inferior X X X Ventrículo derecho X X X X X Posteroinferior X X X X X Causas de elevación del ST distintas a la cardiopatía isquémica Variantes normales: alteraciones de la pared torácica, repolarización precoz, vagotonía. En la vagotonía, la elevación del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaña de una imagen de repolarización precoz. La onda T es alta y asimétrica. Deportistas: en ocasiones existe una elevación del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectación coronaria, pero se http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 142 ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron súbitamente, por lo que su presencia implica la necesidad de descartar miocardiopatía hipertrófica. Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis. Embolia pulmonar. Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es más evidente que la elevación del segmento ST que la acompaña, pero en ocasiones puede ser llamativa. Hipotermia. Síndrome de Brugada. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Aneurisma disecante de la aorta. Neumotórax izquierdo. Toxicidad secundaria al uso de cocaína, u otras drogas de abuso. Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG y dolor torácico? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 143 Casos clínicos 1. Varón joven con infección respiratoria http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 144 2. Varón de 32 años con dolor en hemitórax derecho y antecedente de infección respiratoria http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 145 3. Varón de 55 años con disnea progresiva y opresión torácica, hipotenso y taquicárdico http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 146 4. Varón de 65 años con angina de esfuerzo estable http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 147 5. Mujer de 65 años diabética y dislipémica. Sin síntomas en reposo ni con esfuerzo http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 148 6. Paciente de 69 años con antecedente de cardiopatía isquémica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace días http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 149 7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 150 8. Paciente de 67 años con dolor torácico irradiado al hombro tras una discusión http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 151 9. Paciente de 55 años con dolor torácico de 1 hora de evolución y cortejo vegetativo http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 152 10. Paciente hipertenso con dolor torácico severo (escozor, quemazón retroesternal) http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 153 11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 154 12. Mujer diabética de 85 años con disconfort abdominal desde hace 12 horas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 155 13. Paciente de 56 años con múltiples FRCV y dolor torácico de tipo isquémico http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 156 14. Varón con dolores torácicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche) ECG durante el dolor El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administración de nitroglicerina sublingual, siendo su duración total de unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 157 ECG sin dolor http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 158 15. Paciente con cardiopatía isquémica y episodio de dolor epigástrico desde hace unas horas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 159 16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmón http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 160 17. Mujer diabética con episodio sincopal reciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 161 18. Varón con epigastralgia y sudoración profusa http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 162 19. Varón con dolor precordial en reposo y malestar general (de más de 12 horas) http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 163 20. Varón de 67 años con múltiples FRCV http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 164 Interpretación de los electros: 1. Varón joven con infección respiratoria. Lesión subepicárdica generalizada, sugerente de pericarditis. 2. Varón de 32 años con dolor en hemitórax derecho y antecedente de infección respiratoria. Lesión subepicárdica difusa y generalizada. 3. Varón de 55 años con disnea progresiva y opresión torácica, hipotenso y taquicárdico. Bajo voltaje. Elevación del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal… o flutter a 150 lpm (?). 4. Varón de 65 años conangina de esfuerzo estable. RS. HARI. HVI con sobrecarga sistólica severa con isquemia anterior y lateral asociada. 5. Mujer de 65 años diabética y dislipémica. Sin síntomas en reposo ni con esfuerzo. Isquemia subepicárdica anteroseptal. 6. Paciente de 69 años con antecedente de cardiopatía isquémica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace días. Bradicardia sinusal. Onda Q e inversión de onda T en I y AVL. Isquemia subepicárdica anterior extensa. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 165 7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo. RS. HVI severa. Mala progresión de la R precordial. 8. Paciente de 67 años con dolor torácico irradiado al hombro tras una discusión. Taquicardia sinusal. Lesión subepicárdica extensa. 9. Paciente de 55 años con dolor torácico de 1 hora de evolución y cortejo vegetativo. RS. BCRI. Lesión subendocárdica extensa. 10. Paciente hipertenso con dolor torácico severo (escozor, quemazón retroesternal). HVI con strain pattern. Isquemia subepicárdica anterior extensa. 11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas. Lesión subepicárdica de localización anteroseptal compatible con IAM. Imagen recíproca en cara inferior. 12. Mujer diabética de 85 años con disconfort abdominal desde hace 12 horas. Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevación del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en evolución. 13. Paciente de 56 años con múltiples FRCV y dolor torácico de tipo isquémico. BCRD. Infarto agudo de miocardio en cara anterior (extenso) en evolución. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ5.ÊPacienteÊconÊdolorÊtor�cico 166 14. Varón con dolores torácicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche). ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocárdica y lesión subepicárdica (ascenso de ST) de localización antero- septal. ECG sin dolor: normal. 15. Paciente con cardiopatía isquémica y episodio de dolor epigástrico desde hace unas horas. Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localización inferior (probable IAM inferior). 16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmón. Lesión subepicárdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM. 17. Mujer diabética con episodio sincopal reciente. Lesión subepicárdica anterior y lateral extensa. Ondas Q de necrosis.Aplanamiento ondas T. 18. Varón con epigastralgia y sudoración profusa. Taquicardia sinusal. Lesión subepicárdica inferior y lateral con ondas Q de necrosis. Imagen especular en precordiales derechas: IAM infero-postero-lateral. 19. Varón con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas). Onda Q de V1 a V4 con ligera elevación del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicárdica). 20. Varón de 67 años con múltiples FRCV. Onda Q en cara inferior y R alta en V1-V2. Probable necrosis antigua infero-posterior. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 167 M�duloÊ6.Ê PacienteÊconÊpalpitaciones Palpitaciones Definición Sensación molesta del latido cardiaco. Causas Latido hipercinético. – Ejercicio físico. – Anemia. – Fiebre. – Tirotoxicosis. – Estrés, ansiedad. Umbral de percepción disminuido. Alteraciones de la frecuencia/ritmo cardiacos. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 168 Las palpitaciones constituyen la sensación molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulación hipercinética (ejercicio físico, anemia, fiebre, tirotoxicosis...) o a un umbral de percepción disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales); no obstante, las de mayor relevancia clínica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el ritmo. Aproximación diagnóstica global a las taquicardias Arrítmicas ArrítmicasRítmicas Rítmicas Fibrilación auricular Flutter (bloqueo variable) TA multifocal Arritmia respiratoria Taquicardia S/A Flutter A (bloqueo fijo) RIN, WPW (ortodrómico) Taquicardia V WPW (antidrómico) TSV + BCR TSV + WPW FV FA + BCR FA + WPW Torsades QRS ancho TAQUICARDIAS QRS estrecho http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 169 Taquicardias supraventriculares Tipos Reentrada intranodal (RIN): 50%. Reentrada vía accesoria (haz de Kent): 35%. Flutter con bloqueo fijo 2:1. Taquicardia sinusal/auricular (TS/A): 15%. Diagnóstico electrocardiográfico Frecuencia cardiaca (QRS): – Reentradas: 160-220 lpm. – Flutter auricular: FC 150 lpm. Tratar de identificar la onda P. – P no identificable: RIN (reentrada intranodal). – P tras QRS (PR > RP): RIN o vía accesoria. – Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o taquicardia sinusal (TS). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 170 Algunas taquicardias frecuentes Fibrilación auricular lenta Ausencia de ondas P. Irregularidad de la línea isoeléctrica. Bradicardia y arritmia completa. TAQUIARRITMIAS Taquicardia sinusal Taquicardia con ondas P normales. Frecuencia > 100 lat./min. Fibrilación auricular Ausencia de ondas P. Irregularidad de la línea isoeléctrica. Irregularidad completa de los intervalos R-R. Respuesta ventricular variable (> 90-100). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 171 Flutter auricular Frec. auricular próxima a-300/min. Ondas en forma de dientes (ondas F) con conducción regular o irregular a través del nódulo AV. Bloqueo A-V fijo 150/100/75/60. Taquicardia por reentrada a través del nódulo AV QRS estrecho. Ondas P ocultas en el complejo QRS. La reentrada AV puede dar lugar a trastornos de repolarización y depresión del segmento ST. Síndrome de WPW. Ritmo sinusal en presencia de WPW Intervalo PR corto y ondas delta. QRS ensanchado. Trastornos de la repolarización/ondas Q anormales. Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg) Complejos QRS anchos, regulares. Frecuencia > 160 lat./min. l i l t é d l ód l AV http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 172 Fibrilación ventricular Estimulación eléctrica ventricular caótica. Incompatible con la vida (ausencia de pulso). Palpitaciones: diagnóstico diferencial electrocardiográfico Valorar Taquicardia sinusal (emociones, fiebre, teofilina…). Fibrilación auricular (paroxística/permanente…). Taquicardia paroxística (jóvenes sin cardiopatía). Extrasístoles supraventriculares. Extrasístoles ventriculares (frecuencia, acoplamientos). Atención QRS ancho, onda preexcitación. Si episódico, requiere monitorización. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 173 Palpitaciones (FA) Fibrilación auricular es la arritmia sostenida más prevalente en la población. Características Ausencia de ondas P. Irregularidad (ondulaciones) de la línea isoeléctrica (ondas f). Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R). Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto. Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG y palpitaciones? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimariaM�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 174 Casos clínicos 1. Mujer de 41 años, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rápidas http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 175 2. Paciente joven con palpitaciones http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 176 3. Paciente joven con taquicardia http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 177 4. Paciente varón de 19 años que hace deporte. ECG de rutina http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 178 5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, pálido y sudoroso desde hace menos de 1 hora http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 179 6. Varón de 42 años con síncope e hipotensión http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 180 7. Paciente con dolor torácico de tipo opresivo (3 horas) con síncope y claros signos de hipoperfusión http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 181 8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos días http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 182 9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 183 10. Trabajador de la construcción traído al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Pérdida de conciencia http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 184 11. Paciente de 76 años con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 185 12. Mujer de 84 años con insuficiencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 186 13. Mujer de 75 años hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 187 14. Mujer de 45 años con disnea y ansiedad http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 188 15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom® http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 189 16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diuréticos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 190 17. Mujer de 65 años hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 191 18. Paciente con antecedentes de infarto y síncope http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 192 19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 193 20. Paciente operado (prótesis mitral) anticoagulado con Sintrom® http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 194 21. Mujer de 79 años hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 195 Interpretación de los electros 1. Mujer de 41 años, rumana, que acude por disnea y palpitaciones rápidas. FA con respuesta ventricular rápida. 2. Paciente joven con palpitaciones. El trazado muestra una taquicardia paroxística supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno de dos mecanismos: reentrada intranodal (vía lenta – vía rápida) o reentrada utilizando una vía accesoria (haz de Kent). Descenso del segmento ST difuso. 3. Paciente joven con taquicardia. Trazado sugestivo de taquicardia paroxística supraventricular. Existe una onda P retrógrada, que se aprecia claramente en la derivación V1. 4. Paciente varón de 19 años que hace deporte. ECG de rutina. P-R corto. Onda delta. Síndrome de WPW. 5. Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, pálido y sudoroso desde hace menos de 1 hora. Fibrilación auricular en el seno de un WPW. 6. Varón de 42 años con síncope e hipotensión. Taquicardia de QRS ancho regular y rápida (TV). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 196 7. Paciente con dolor torácico de tipo opresivo (3 horas) con síncope y claros signos de hipoperfusión. Taquicardia ventricular. 8. Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos días. Fibrilación auricular con bloqueo completo de rama izquierda. 9. Paciente anciano obnubilado encontrado en la calle. Taquicardia de QRS ancho regular y rápida. Concordancia en precordiales (TV). 10. Trabajador de la construcción traído al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Pérdida de conciencia. Fibrilación ventricular. 11. Paciente de 76 años con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente. Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviación derecha extrema. Crecimiento de VD. 12. Mujer de 84 años con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia. FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. 13. Mujer de 75 años hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente. Fibrilación auricular rápida. Crecimiento de ventrículo izquierdo. 14. Mujer de 45 años con disnea y ansiedad. Taquicardia sinusal. CA izquierda. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ6.PacienteÊconÊpalpitaciones 197 15. Mujer mayor con ICC anticoagulada con Sintrom®. FA. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular. Probable infarto antiguo anteroseptal. Efecto digitálico (?). 16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diuréticos. RS. Extrasistolia ventricular frecuente. Bigeminismo. Dobletes. ¿Toxicidad digitálica? 17. Mujer de 65 años hipertensa, que consulta por mareo e inestabilidad. Flutter auricular con conducción A-V variable. 18. Paciente con antecedentes de infarto y síncope. Rachas de taquicardia ventricular no sostenida. 19. Paciente con EPOC y mareo-inestabilidad. El ECG muestra un flutter auricular con bloqueo 4:1. 20. Paciente operado (prótesis mitral) anticoagulado con Sintrom® FA. BCRD. 21. Mujer de 79 años hipertensa con ictus previo anticoagulada que presenta episodio sincopal reciente. FA con RV lenta. Alteraciones difusas de la repolarización. Bajo voltaje. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 199 M�duloÊ7.Ê PacienteÊconÊs�ncope SíncopeDefinición: pérdida de conciencia Inicio brusco. Repentina o precedida de mareo/inestabilidad. Pérdida del tono postural (sin relajación de esfínteres). Recuperación espontánea (sin clínica residual). 2ª a reversible del flujo sanguíneo cerebral. Epidemiología Prevalencia: 3%. Recurrencia: 30% (a los 3 años). Responsables del 3% de las urgencias hospitalarias. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 200 Se entiende por síncope la pérdida brusca de la conciencia y del tono postural que se recupera de forma espontánea, secundaria a una disminución brusca y reversible del flujo sanguíneo cerebral con alteración del metabolismo neuronal. Los mecanismos de autorregulación de los vasos cerebrales son capaces de mantener un flujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presión arterial sistólica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante más de 10 segundos. Se trata de un proceso muy frecuente, pero con datos poco fiables dada la dificultad para establecer parámetros clínicos diagnósticos fácilmente mensurables. Síntomas presincopales Mareo, aturdimiento, desvanecimiento. Sensación de calor. Diaforesis. Náuseas. Visión borrosa. Inestabilidad. Zumbido de oídos… Con frecuencia, sobre todo en los síncopes neuromediados, precediendo a la pérdida de conocimiento o sustituyéndola en ocasiones, puede aparecer un cuadro podrómico de síntomas muy inespecíficos comunes a http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 201 los de otras patologías (sensación de mareo, aturdimiento, visión borrosa, diaforesis, náuseas, etc.), que son de difícil interpretación para el paciente y para el propio médico, y que dificultan el diagnóstico clínico. Síncope. Clasificación etiológica Alteración del tono vascular (neuromediados). Cardiovasculares. Enfermedad cerebrovascular. – ¿ACVA vertebrobasilar? – Migraña basilar. – Robo de la subclavia Otras causas: – Alteraciones metabólicas. – Psicógenas… Son múltiples los procesos que pueden producir de forma súbita una hipotensión severa, pero desde un punto de vista práctico, atendiendo al pronóstico, se pueden agrupar en dos grandes grupos: los neuromediados, secundarios a la alteración de los reflejos vasopresores, que cursan con una vasodilatación intensa no compensada por el incremento del gasto cardiaco, y los cardiogénicos, que cursan con un descenso brusco del gasto cardiaco no compensado por una vasoconstricción periférica. Las causas neurológicas de síncope son poco frecuentes e incluyen solo dos cuadros: la migraña basilar y el robo de la subclavia. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 202 Síncope. Fisiopatología básica En el síncope, la disminución del GC no suele acompañarse de una VC refleja, ni la VD periférica da lugar a un incremento de la frecuencia o de la contractilidad cardiaca que incremente el GC. Los mecanismos de autorregulación de los vasos cerebrales son capaces de mantener un flujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presión arterial sistólica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante más de 10 segundos. Disminución del GC Vasodilatación intensa Hipotensión severa Disminución del flujo cerebral Alteración súbita del metabolismo cerebral Pérdida de conocimiento http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 203 Síncope. Clasificación etiológica Síncopes neuromediados Vaso-vagales. Situacionales (tos, micción, defecación, deglución, valsalva). Ortostáticos (idiopáticos, neuropatías, fármacos, hipovolemia). Hipersensibilidad del seno carotídeo. Neuralgia del glosofaríngeo. Síncope vagal. Características 50% de todos los síncopes. Fisiopatología actividad simpática + acúmulo sangre venosa. Contracción vigorosa del VI. Activación de mecanorreceptores del VI. Inhibición simpática y estimulación vagal (serotonina). Bradicardia y/o hipotensión. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 204 Hasta el 45% de todos los síncopes; suelen corresponder a los denominados “benignos” que presentan el siguiente perfil: jóvenes, presencia de pródromos, aparecen en bipedestación, desencadente claro, corta duración, exploración neurológica y cardiovascular normal y sin alteraciones en el ECG. Suelen corresponder a síncopes neuromediados, el pronóstico es excelente y no se requieren otras pruebas diagnósticas. Desencadenante Ambientes calurosos. Aglomeraciones. Fatiga, hambre o ayuno. Dolor intenso. Situaciones estresantes. Bipedestación prolongada. Clínica Frecuentes los pródromos. Raro en decúbito. Precedido de latido intenso y taquicardia. Recuperación rápida con el decúbito. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 205 Síncope cardiogénico Causas cardiovasculares Bradiarritmias (frecuencia cardiaca < 30-35 lpm). – Enfermedad del seno (bradi-taqui). – Bloqueos A-V. Taquiarritmias (frecuencias cardiacas > 180 lpm). – Fibrilación auricular paroxística en ancianos. – QRS ancho: TV, WPW, torsades (QT largo)... Cardiopatías estructurales. – Obstrucción tracto salida aórtico: estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica. – del llenado ventricular: taponamiento, E. mitral, TEP, HPT pulmonar... http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 206 Marcapasos bicameral Implantación de marcapasos en la aurícula derecha y ápex del ventrículo derecho, a través de v. subclavia. Posición habitual de los cables y del generador en el paciente con marcapasos DDD (bicameral) implantado a través de la vena subclavia). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 207 El paciente con marcapasos Código de 4 letras 1ª letra CÁMARA ESTIMULADA A (aurícula), V (ventrículo). 2ª letra CÁMARA DETECTADA A (onda P), V (complejo QRS), D (onda P y QRS). 3ª letra RESPUESTA I (se inhibe), T (estimula), D (ambas). Tipos de marcapasos DDD: 2 electrodos (AD y VD). VDD: 1 electrodo (VD) + sensor a nivel de AD. VVI: 1 electrodo (VD). Preguntas y respuestas (para el debate) ¿Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por síncope y cómo evaluar alteraciones detectadas en el ECG? http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 208 Casos clínicos 1. Mujer hipertensa que consulta por mareos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 209 2.1. Síncope en mujer anciana e hipertensa Trazado realizado en Centro de Salud. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 210 2.2. Síncope en mujer anciana e hipertensa ECG durante nuevo cuadro sincopal. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 211 2.3. Síncope en mujer anciana e hipertensa Marcapasos VDD. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 212 3. Paciente diabética con mareos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 213 4. Síncopeen un paciente hipertenso http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 214 5. Paciente con dolor precordial http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 215 6. Paciente asintomático con marcapasos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 216 7. Paciente con marcapasos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 217 http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 218 8. Paciente EPOC con mareos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 219 9. Paciente con ICC y función renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 220 10. Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 221 11. Mujer diabética con SCA y pérdida de conciencia http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 222 12. Paciente con insuficiencia cardiaca progresiva http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 223 13. Mujer de 84 años con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 224 14. Intensa astenia en portador de marcapasos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 225 15. Varón, 70 años, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 226 16. Mismo paciente http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 227 Interpretación de los electros: 1. Mujer hipertensa que consulta por mareos. Bradicardia sinusal (farmacológica, -bloqueantes). 2.1. Síncope en MUJER anciana e hipertensa (1). Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI. 2.2. Síncope en MUJER anciana e hipertensa (2) ECG durante nuevo cuadro sincopal. Bloqueo AV completo, distal. 2.3. Síncope en MUJER anciana e hipertensa (3) ECG durante nuevo cuadro sincopal. Marcapasos VDD. 3. Paciente diabética con mareos. Bloqueo A-V 2º grado 2:1 (Mobitz II). 4. Síncope en un paciente hipertenso. Bloqueo A-V completo. 5. Paciente con dolor precordial. Bloqueo A-V de 2º grado con fenómeno de Wenckebach. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 228 6. Paciente asintomático con marcapasos. Espícula precede QRS Marcapasos VVI Fib. auricular. Morfología BRI Marcapasos en V. derecho 7. Paciente con marcapasos. Marcapasos DDD normofuncionante. 8. Paciente EPOC con mareos. Flutter auricular con bloqueo AV variable y respuesta ventricular muy lenta. 9. Paciente con ICC y función renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona. Bloqueo AV completo con ritmo de escape lento. 10. Mujer mayor con ictus previo y episodios sincopales. Enfermedad del seno. Síndrome bradicardia-taquicardia. 11. Mujer diabética con SCA y pérdida de conciencia. RS con bloqueo A-V de 2º grado. Ascenso del ST en cara inferior y lateral (V5-V6) con R alta e imagen especular en V1-V3: IAM inferoposterolateral. 12. Paciente con insuficiencia cardiaca progresiva. Bloqueo trifascicular (BCRD, HARI, PR largo). 13. Mujer de 84 años con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia. FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. Bajo voltaje. Sospecha intoxicación digital. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ7.ÊPacienteÊconÊs�ncope 229 14. Intensa astenia en portador de marcapasos. Bradicardia por FA lenta. Disfunción de marcapasos por batería baja. 15. Varón, 70 años, HTA, en estudio por episodios sincopales y disnea. Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz II. 16. Mismo paciente. Bloqueo AV de 2º grado con fenómeno de Wenckebach. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 231 M�duloÊ8.Ê AlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).Ê Revisi�nÊdeÊtrazadosÊECG ECG: alteraciones electrolíticas y fármacos Hipopotasemia Trastornos de la repolarización. Descenso del segmento ST. Ondas U prominentes que pueden superponerse con la onda T subsiguiente. Hiperpotasemia Ondas T altas y picudas que posteriormente se aplanan y ensanchan. Complejos QRS anchos. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 232 Si es severa pueden producirse taquiarritmias ventriculares, o más frecuentemente arritmias hipoactivas (bradicardia, asistolia). Hipercalcemia Acortamiento del intervalo QT corregido (QTc). Hipocalcemia Prolongación del intervalo QT. Cambios ECG inducidos por la digital Depresión típica del segmento ST (cubeta). Enlentecimiento de la conducción A-V. Bloqueos. Exventricular. Bigeminismo. http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 233 Niveles de calcio sérico y ECG Cambios en el ECG en la derivación II causados por hiper- e hipocalcemia. A. Normal. Calcio: (2,1 - 2,5 mEq/l) B. Calcio > 2,6 mEq/l C. Calcio < 2,1 mEq/l http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 234 Niveles de potasio sérico Cambios en el ECG en D II causados por hiperpotasemia. A. Normal. K+ (3,5 - 5,0 mEq/l) B. K+ 6-7 mEq/l C. K+ 7-8 mEq/l D. K+ > 9 mEq/l http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 235 Bloqueos sino-auriculares Bloqueo sinusal 3er grado (ritmo de escape idionodal) Bloqueo sino-auricular 2º grado. Ausencia onda P y QRS http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 236 El bloqueo del estímulo sinusal tiene lugar entre el nodo y las aurículas, por lo que afecta a la génesis de la onda P, sin alterar la relación entre la onda P y el QRS. El bloqueo de 1er grado no se puede detectar en el ECG convencional; el bloqueo de 2º grado (ausencia de alguna onda P) si es fijo tipo 2:1 se manifiesta como una bradicardia sinusal. Suelen indicar afectación orgánica del nodo sinusal o del área próxima, generalmente de causa isquémica, o ser secundario al efecto de fármacos (digoxina, calcioantagonista, ß-bloqueante...). Forma parte del síndrome del nodo sinusal enfermo, y requiere implantación de un marcapasos cuando es sintomático y de causa no reversible. Existen dos formas principales de la enfermedad del nodo, laque cursa con bradicardia sinusal inapropiada (a veces con parada sinusal), y el síndrome bradicardia-taquicardia (coexistencia de la bradicardia sinusal con una taquicardia supraventricular, que generalmente es una fibrilación o un flutter auricular). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 237 Casos clínicos 1. Paciente varón de 47 años en estudio por dolores torácicos atípicos http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 238 2. ECG de un hijo asintomático http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 239 3.1. Mujer hipertensa de 74 años en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 240 3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 241 3.3. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 242 4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torácico atípico y palpitaciones http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 243 4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones (mismo paciente) http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 244 5. Paciente de 72 años con episodio sincopal e hipotensión http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 245 6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 246 6.2. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 247 6.3. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 248 7. Paciente hipertenso asintomático http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 249 8.1. Paciente con síncope: ECG http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 250 8.2. Síndrome de Brugada y DAI Paciente con DAI recientemente implantado http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 251 Interpretación de los electros: 1. Paciente varón de 47 años en estudio por dolores torácicos atípicos. Ritmo sinusal. Morfología de BRD con ascenso del ST en precordiales derechas: síndrome de Brugada (patrón en silla de montar). 2. ECG de un hijo asintomático. Ascenso de ST con morfología BRD en precordiales derechas. 3.1. Mujer hipertensa de 74 años en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio (potasio al ingreso 9,3 mEq/l). Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. Aplanamiento de ondas P. 3.2. Hiperpotasemia en mujer mayor hipertensa. Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. 3.3. Hiperpotasemia (K+ = 6,2 mEq/l). Taquicardia sinusal. Ondas T altas y “picudas”. 4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torácico y palpitaciones. Isquemia subepicárdica (onda T invertida V1-V4). http://booksmedicos.org EL ELECTROCARDIOGRAMA SuÊaplicaci�nÊenÊlaÊconsultaÊdeÊatenci�nÊprimaria M�duloÊ8.ÊAlteracionesÊdiversasÊ(miscel�nea).ÊRevisi�nÊdeÊtrazadosÊECG 252 4.2. ECG durante un episodio de palpitaciones. Joven con dolor torácico y palpitaciones. Taquicardia ventricular con morfología de BCRI. Diagnóstico final = displasia arritmogénica de ventrículo derecho. 5. Paciente de 72 años con episodio sincopal e hipotensión. Torsade de Pointes (QTC largo). 6.1. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Fibrilación ventricular. 6.2. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Ritmo de salida de FV. 6.3. Parada cardiorrespiratoria en el centro de salud. Trazado tras la recuperación de RS. Infarto agudo con ascenso de ST ínfero-posterior. 7. Paciente hipertenso asintomático. RS 80 lpm. HVI. Onda P’ (-) en II, III, aVF; (+) en aVR (ritmo auricular bajo). 8.1. Paciente con síncope: ECG. Síndrome de Brugada (imagen típica en “aleta de tiburón” en precordiales derechos). 8.2. Síndrome de Brugada y DAI. http://booksmedicos.org El Electrocardiograma. Su aplicación en la consulta de atención primaria Co directores Página legal Introducción Indice 1. Fundamentos básicos de electrocardiografía 2. Imágenes características y de fácil reconocimiento. Patrones ECG más frecuentes 3. El electrocardiograma normal 4. Paciente con disnea 5. Paciente con dolor torácico 6. Paciente con palpitaciones 7. Paciente con síncope 8. Alteraciones diversas. Revisión de trazados ECG booksmedicos.org Button1: Botón1: Botón2:
