Vista previa del material en texto
Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina I Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina II PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina III Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina IV PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA JOSÉ CARLOS MILLÁN CALENTI Médico. Catedrático (EU) Gerontología Clínica y Social Departamento de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de A Coruña ´ ´ ´ ´ ´ Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina V PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2006 respecto a la primera edición en español, por JOSÉ CARLOS MILLÁN CALENTI McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty c/ Basauri, 17 1.a planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-481-4539-9 Depósito legal: M. Preimpresión: MonoComp, S. A. Impreso en Edigrafos, S. A. Getafe (Madrid) IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina VI VII ACÁNFORA, MIGUEL A. Médico Geriatra. Director Médico. Instituto Marcelo J. Fitte. Buenos Aires. Argentina. BALO GARCÍA, ARÁNZAZU Psicóloga Clínica. Máster en Gerontología Clínica. Centro Gerontológico La Milagrosa. A Coruña. BAZO ROYO, M.a TERESA Catedrática de Sociología de la Vejez. Universidad del País Vasco. CASTAGNARO, DIEGO EZEQUIEL Fisioterapeuta. Ex-Director del Centro de Mayores San Martín. Vicedirector de la Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación Barceló. Buenos Aires. Argentina. CASTRO PIÑEIRO, JOSÉ ANTONIO Especialista en Endocrinología. Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. CORDIDO CARBALLIDO, FERNANDO Especialista en Endocrinología. Catedrático (EU) de Fisiología. Universidad de A Coruña. CRESPO LÓPEZ, CARMEN Médico Especialista en Rehabilitación. Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. DE TORO SANTOS, JAVIER Reumatólogo. Catedrático (EU) de Ciencias Morfológicas. Universidad de A Coruña. FELDSTEIN, CARLOS Médico. Decano de la Facultad de Medicina. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Buenos Aires. Argentina. FRANK, EDUARDO Arquitecto. Estudio S+F. Buenos Aires. Argentina. GALDO MARTÍNEZ, FAUSTO B. Jefe del Servicio de Reumatología. Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. GARCÍA HERNÁNDEZ, MISERICORDIA Profesora Titular de Enfermería Geriátrica. Universidad Autónoma de Barcelona. Presidenta de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica. GARCÍA SANZ, BENJAMÍN Profesor Titular de Sociología. Universidad Complutense de Madrid. GÓMEZ VECINO, M.ª JESÚS Psicóloga Clínica. Centro Exer. A Coruña. GONZÁLEZ GUITIÁN, CARLOS Profesor Asociado de la Universidad de A Coruña. Jefe de la Unidad de Documentación del Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. GONZÁLEZ-ABRALDES IGLESIAS, ISABEL Psicóloga Clínica. Máster en Gerontología Clínica. Grupo de Investigación en Gerontología. Universidad de A Coruña. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, GERARDO Profesor Titular de Sociología. Universidad de A Coruña. ISIDRO SAN JUAN, M.ª LUISA Especialista en Endocrinología. Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. LEIRA LÓPEZ, JOSÉ Profesor Titular de Sociología. Universidad de A Coruña. LODEIRO FERNÁNDEZ, BIBIANA SUSANA Psicóloga. Máster en Gerontología Clínica. A Coruña. LÓPEZ AZPITARTE, EDUARDO Profesor de Teología Moral. Facultad de Teología de Granada. LÓPEZ REY, M.ª JOSÉ Socióloga. Profesora Ayudante. Universidad de Badajoz. Colaboradores Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina VII VIII Colaboradores LÓPEZ SANDE, ALMA Psicóloga Clínica. Máster en Gerontología Clínica. A Coruña. MARANTE MOAR, M.ª PILAR Terapeuta Ocupacional. Experta en Gerontología Clínica. Grupo de Investigación en Gerontología. Universidad de A Coruña. MASEDA RODRÍGUEZ, ANA BELÉN Doctora en Biología. Experta en Metodología de la Investigación. Grupo de Investigación en Gerontología. Universidad de A Coruña. MEIJIDE FAÍLDE, ROSA Médico. Catedrática (EU) de Hidrología Médica. Departamento de Medicina. Universidad de A Coruña. MELEIRO RODRÍGUEZ, LUIS Médico. Máster en Gerontología Clínica y Social. A Coruña. MILLÁN CALENTI, JOSÉ CARLOS Catedrático (EU) de Gerontología. Director del Grupo de Investigación en Gerontología. Universidad de A Coruña. QUINTANA MIRÓN, JORGE Médico. Máster en Gerontología Clínica y Social. A Coruña. SALVADOR ESTEBAN, EMILIO Médico Especialista en Rehabilitación. Complejo Universitario Hospitalario Juan Canalejo- Marítimo de Oza. A Coruña. SANTOS GONZÁLEZ, M.ª DEL CARMEN Psicopedagoga. Experta en Gerontología Clínica. A Coruña. SHAROWSKY, NORMA Arquitecta. Estudio S+F. Buenos Aires. Argentina. SOLDEVILLA ÁGREDA, JAVIER Enfermero. Hospital de La Rioja. Ex-Presidente de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica. TABOADELA ÁLVAREZ, OBDULIA Profesora Titular de Sociología. Universidad de A Coruña. VARELA GONZÁLEZ, NATALIA Enfermera. Experta en Gerontología Clínica. Centro Gerontológico La Milagrosa. A Coruña. VILARIÑO VILARIÑO, M.ª ISABEL Médico Neuropsicóloga. Profesora Titular. Departamento de Medicina. Universidad de A Coruña. ZIRPOLI TESOURO, DANA Socióloga. Técnica en Investigación Social y de Mercados. A Coruña. ZNAIDAK, RICARDO Médico. Secretario Académico. Instituto Uni- versitario de Ciencias de la Salud. Buenos Aires. Argentina. Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina VIII IX Colaboradores........................................................................................................ vii Prefacio ................................................................................................................... xi PARTE I INTRODUCCIÓN A LA GERONTOLOGÍA Y LA GERIATRÍA Capítulo 1. GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA, José Carlos Millán Calenti ......... 3 Capítulo 2. BIOLOGÍA Y GENÉTICA DEL ENVEJECIMIENTO, José Carlos Millán Calenti, Ricardo Znaidak ........................................................................ 21 Capítulo 3. SOCIOLOGÍA DE LA VEJEZ, M.a Teresa Bazo Royo, Benjamín García Sanz, Gerardo Hernández Rodríguez, José Leira Lopez, M.a José López Rey, José Carlos Millán Calenti, Obdulia Taboadela Álvarez .............. 43 Capítulo 4. PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO, Isabel González-Abraldes Iglesias, Aránzazu Balo García, M.a Jesús Gómez Vecino............................... 113 Capítulo 5. DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y ENVEJECIMIENTO, José Carlos Millán Calenti, Bibiana Susana Lodeiro Fernández, Jorge Quintana Mirón, Luis Meleiro Rodríguez ...................................................................................... 141 Capítulo 6. GERONTOLOGÍA EDUCATIVA, José Carlos Millán Calenti, M.a Carmen Santos González ............................................................................ 173 Capítulo 7. ASISTENCIA GERONTOLÓGICA, José Carlos Millán Calenti ........ 193 Capítulo 8. ARQUITECTURA Y DISEÑO DE CENTROS GERONTOLÓGICOS, Eduardo Frank, Norma Sharowsky, José Carlos Millán Calenti..................... 205 Capítulo 9. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE CENTROS GERONTOLÓGICOS, José Carlos Millán Calenti, Diego Ezequiel Castagnaro .......................................... 249 Capítulo 10. INVESTIGACIÓN EN GERONTOLOGÍA, José Carlos Millán Calenti, Ana Belén Maseda Rodríguez ............................................................. 265 Capítulo 11. DOCUMENTACIÓN EN GERONTOLOGÍA, Carlos González Guitián................................................................................................................. 281 Contenido Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina IX X Contenido Capítulo 12. REHABILITACIÓN GERIÁTRICA, Miguel A. Acánfora, Emilio SalvadorEsteban ............................................................................................... 307 Capítulo 13. TERMALISMO Y BALNEOTERAPIA, Rosa Meijide Faílde ............ 323 Capítulo 14. TERAPIAS ALTERNATIVAS, José Carlos Millán Calenti, Alma López Sande ....................................................................................................... 339 Capítulo 15. ÉTICA EN GERIATRÍA, Eduardo López Azpitarte .......................... 351 PARTE II GRANDES SÍNDROMES GERONTOLÓGICOS Y PRINCIPALES TRASTORNOS DE SALUD EN EL ANCIANO Capítulo 16. GRANDES SÍNDROMES GERONTOLÓGICOS, Misericordia García Hernández, José Carlos Millán Calenti, Javier Soldevilla Ágreda, Natalia Varela González ..................................................................................... 367 Capítulo 17. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS, José Carlos Millán Calenti, Susana Lodeiro Fernández, Carmen Crespo López......................................... 425 Capítulo 18. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, José Carlos Millán Calenti, Bibiana Susana Lodeiro Fernández .................................................................. 477 Capítulo 19. TRASTORNOS OSTEOARTICULARES Y REUMATOLÓGICOS, Javier de Toro Santos, Fausto B. Galdo Martínez ........................................... 507 Capítulo 20. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES, José Carlos Millán Calenti ................................................................................................................. 547 Capítulo 21. TRASTORNOS PULMONARES, José Carlos Millán Calenti......... 557 Capítulo 22. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, José Carlos Millán Calenti ................................................................................................................. 563 Capítulo 23. TRASTORNOS DEL RIÑÓN, VÍAS URINARIAS Y PRÓSTATA, José Carlos Millán Calenti ................................................................................. 571 Capítulo 24. TRASTORNOS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS, Fernando Cordido Carballido, José Antonio Castro Piñeiro, M.a Luisa Isidro San Juan ............................................................................................................. 575 Capítulo 25. TRASTORNOS DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS, José Carlos Millán Calenti .......................................................................................... 589 Capítulo 26. ONCOLOGÍA Y DOLOR, José Carlos Millán Calenti ..................... 597 Capítulo 27. TRASTORNOS DEL LENGUAJE, M.a Isabel Vilariño Vilariño ...... 605 Índice analítico ....................................................................................................... 627 Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina X Aunque su origen como ciencia se remonta a principios del siglo pasado, la Gerontología se ha desarrollado de manera espectacular en los últimos años, no existiendo en lengua castella- na ninguna obra que abarque de manera inte- gral e interdisciplinar los fenómenos que acom- pañan al envejecimiento. En este sentido, nos hemos propuesto la idea de desarrollar un tra- bajo que, desde un enfoque multidisciplinar, permita a los estudiantes de diferentes discipli- nas y a los profesionales del ámbito de la aten- ción a las personas mayores disponer de un compendio que recoja en un solo volumen aque- llos temas que, precisamente, hacen multidis- ciplinar a la Gerontología. Con la obra que ve ahora la luz, pensamos que en cierta medida hemos alcanzado nuestros ob- jetivos, ya que éste no es un libro dirigido ex- clusivamente a médicos, o a psicólogos, soció- logos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, trabajadores sociales u otros profesionales de las ciencias sociales o de la salud, sino que es un libro dirigido a todos, profesionales de diferentes disciplinas, que tie- nen como objetivo común profundizar en los as- pectos referidos al envejecimiento. Para el desarrollo de los diferentes capítu- los, se ha optado por dividir la obra en dos par- tes perfectamente diferenciadas: una primera, denominada «Introducción a la Gerontología y la Geriatría», que consta de quince capítulos en los que se abordan, además de los referidos a las bases conceptuales y a la terminología ac- tual, aspectos innovadores referidos a la gené- tica, la discapacidad intelectual, la arquitectu- ra y el diseño de centros, sin olvidar las nuevas terapias alternativas con música o animales de compañía; y una segunda, más clínica, que ex- pone en primer lugar y con mayor profundidad los «Grandes síndromes gerontológicos», que no geriátricos por sus connotaciones sociales, además de los diferentes trastornos de la salud que afectan a las personas mayores, haciendo especial hincapié en aquellos temas que exigen un abordaje más integral, como los de neuro- logía o reumatología. Espero que el lector, sea estudiante o profe- sional, encuentre en esta obra suficientes argu- mentos de consulta como para despertar en él curiosidad en este ámbito, además de conoci- mientos para poder intervenir con mayor dili- gencia ante los problemas planteados por el en- vejecimiento poblacional. Por último, como autor principal, quisiera agradecer a todos los colaboradores, tanto de mi grupo de trabajo y Universidad como de otras instituciones, que hayan contribuido a completar esta obra, ya que como comproba- rán ustedes al leerla, el trabajo ha sido arduo y generoso. JOSÉ C. MILLÁN, M.D. XI Prefacio Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina XI Cap00.qxd 24/03/2006 10:10 PÆgina XII PARTE I Introducción a la Gerontología y la Geriatría Cap. 1. Gerontología y Geriatría Cap. 2. Biología y genética del envejecimiento Cap. 3. Sociología de la vejez Cap. 4. Psicología del envejecimiento Cap. 5. Discapacidad intelectual y envejecimiento Cap. 6. Gerontología educativa Cap. 7. Asistencia gerontológica Cap. 8. Arquitectura y diseño de centros gerontológicos Cap. 9. Dirección y gestión de centros gerontológicos Cap. 10. Investigación en Gerontología Cap. 11. Documentación en Gerontología Cap. 12. Rehabilitación geriátrica Cap. 13. Termalismo y Balneoterapia Cap. 14. Terapias alternativas Cap. 15. Ética en Geriatría Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 1 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 2 INTRODUCCIÓN Y BASES CONCEPTUALES Aunque la Gerontología como disciplina cien- tífica es una ciencia reciente, nacida en pleno siglo XX, a la hora de encontrar sus orígenes tendríamos que remontarnos al momento en que se establecen diferencias en la atención a los distintos grupos de población con relación a su edad, o al momento en que la población incrementa su longevidad; es decir, debería- mos remontarnos al momento mismo de la apa- rición de la especie humana sobre la faz de la tierra. La Gerontología se puede definir como «la ciencia que estudia el envejecimiento en todos sus aspectos, tanto biológicos como psicológi- cos o sociológicos, teniendo en cuenta, además, su evolución histórica y los factores referidos a la salud de la persona mayor», englobando de esta manera varias disciplinas que la van a enriquecer. La palabra gerontología tiene un origen grie- go y está formado por dos elementos: geronto, que significa viejo, anciano, y logía, que quie- re decir tratado, estudio o ciencia; etimológi- camente, pues, la gerontología hace referencia al estudio de la vejez y del envejecimiento. En la antigüedad, existía un consejo de 22 ancia- nos o gerontes que formaban la Gerusía, órga- no asesor del rey de Esparta. Para su estudio, y de acuerdo con su conte- nido, la Gerontología se podría dividir en tres ramas principales: A) Experimental: estudia el proceso del en- vejecimiento desde el punto de vista de la in- vestigación en laboratorio, tratando de objeti- var los factores causantes del mismo, así como las posibles actuaciones favorecedoras de un buen envejecer. B) Clínica: estudia las alteraciones de la sa- lud en relación con el envejecimiento o en los sujetos «mayores». Es la parte de la Geronto- logía realizada a la cabecera delenfermo, por lo que englobaría la especialidad médica de Geriatría, realizada por los correspondientes médicos especializados (geriatras), y las actua- ciones que llevan a cabo otros profesionales de la salud ante la enfermedad, como podrían ser las referidas a los médicos de otras disciplinas que actúan en el entorno de la vejez, a los en- C A P Í T U L O1 Gerontología y Geriatría JOSÉ CARLOS MILLÁN CALENTI SUMARIO Introducción y bases conceptuales Evolución histórica Envejecimiento y equipo multiasistencial Bibliografía Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 3 fermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacio- nales o logopedas, entre otros. La Geriatría forma parte de la Medicina, ya que se ocupa de las enfermedades de las per- sonas mayores, estando integrada dentro de la Gerontología Clínica, como hemos señalado anteriormente, al estudiar los problemas pecu- liares de la senectud, es decir, el envejecimien- to patológico. La Sociedad Británica de Geriatría define esta especialidad como «la rama de la medici- na que se ocupa no sólo de la prevención y asis- tencia de las enfermedades que presentan las personas de edad avanzada, sino también de la recuperación funcional de éstas y de su rein- serción en la comunidad», estableciendo un ma- tiz práctico que se dirige a la atención integral de los ancianos y en especial del «paciente ge- riátrico». Esta definición refleja el cambio pro- ducido en los últimos años, ya que no se limi- ta a realizar un diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la persona mayor, sino que in- cide en alcanzar un mayor grado de bienestar y así mejorar en lo posible su calidad de vida. En cuanto al término «geriatría», se puede decir que fue utilizado por primera vez por J. L. Nascher en 1909 en la obra titulada Geriatrics: the diseases of old age and their treatment, aunque su origen como disciplina podríamos situarlo en Gran Bretaña en los años 1930-1935 de la mano de Majorie Warren (1897-1960), que desde el Hospital West Middlesex de Londres estableció las bases de la especialidad al demostrar que la interven- ción personalizada sobre las alteraciones de sa- lud de las personas mayores, tanto desde el pun- to de vista de la asistencia clínica, como de la rehabilitación integral y la integración social, mejoraba su morbilidad y mortalidad. C) Social: estudia la influencia de los factores sociales en el envejecimiento de la población, considerando sus repercusiones en el entorno del anciano; en este sentido, es difícil, en una con- cepción moderna, separar lo sanitario de lo so- cial, pues se sabe que en muchas ocasiones la ca- lidad de vida de las personas mayores va a estar influida por elementos de índole social. La Gerontología es una ciencia con una se- rie de objetivos, unos generales, que se refie- ren a su propia esencia, y otros específicos, de- limitados por cada una de las ramas y discipli- nas que engloba y que podríamos resumir de la siguiente manera: Generales 1) Conocer el proceso del envejecimiento y los factores que influyen en él. 2) Mejorar la calidad de vida de las perso- nas mayores. Específicos 1) Elaborar un sistema de asistencia integral al anciano, tanto desde el punto de vista sani- tario como social. 2) Promover los recursos necesarios para que la persona mayor permanezca en su domi- cilio en la medida de lo posible. 3) Mejorar el nivel de formación de los pro- fesionales implicados en la atención a las per- sonas mayores, tanto desde el punto de vista sanitario, como social y sociosanitario. 4) Fomentar la investigación en el campo de la Gerontología a fin de conseguir avanzar en esta rama del conocimiento. Si nos centramos más específicamente en la Gerontología Clínica, entonces sus objetivos serían: 1) Prevenir la discapacidad o restablecer en la medida de lo posible la capacidad funcional de la persona mayor, evitando la dependencia. 2) Valorar los trastornos de conducta en re- lación con el deterioro cognitivo y la posible presencia de trastornos afectivos. 3) Fomentar los programas de educación sa- nitaria, prevención de patologías prevalentes y autocuidado para llegar a un estado de vejez plena. 4) Valorar de una manera multidisciplinar a la persona mayor a fin de poder establecer pro- gramas de intervención integral, desde el pun- to de vista bio-psico social y funcional. 5) Evitar la aparición de la enfermedad y caso de que ésta aparezca, poner en marcha to- dos los recursos necesarios para mejorar su pro- nóstico, frenar su evolución o devolver a la per- sona mayor a su estado de salud anterior. 4 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 4 6) Utilizar la rehabilitación integral de ma- nera precoz para evitar la incapacidad funcio- nal, complementándola con el tratamiento far- macológico adecuado. EVOLUCIÓN HISTÓRICA El trato dispensado a las personas mayores ha evolucionado mucho a lo largo del tiempo y se- gún las culturas a las que nos refiramos, pu- diéndose distinguir, de manera resumida, va- rios períodos históricos: 1) Período Paleopatológico: abarca desde que se conoce la existencia de la enfermedad hasta el período empírico-ritual. La paleopato- logía es una especialidad médica que, median- te el examen de los restos humanos fósiles pro- cedentes de épocas remotas, trata de estudiar las enfermedades padecidas por nuestros ante- cesores. Dado que se sabe de la existencia del hombre sobre la tierra hace ya más de 2 millo- nes de años, se supone que en ese momento aparece la enfermedad y que evidentemente se tratará de luchar contra ella mediante remedios lógicamente ancestrales. En la Era Arcaica o Período Arqueozoico tiene lugar la formación de la tierra, hace unos 4 500 millones de años, siendo el hecho más relevante durante ella la aparición de la vida (bacterias y algas) en el Precámbrico. La Era Primaria o Período Paleozoico se extiende en- tre 600 y 225 millones de años a. J.C., apare- ciendo en ella diferentes especies como los pri- meros invertebrados, los moluscos, los insectos o los reptiles. En la Era Secundaria o Período Mesozoico (225-70 millones de años a. J.C.) aparecen los dinosaurios, los primeros mamí- feros y las primeras aves. Durante la Era ter- ciaria o Período Cenozoico (70-2 millones de años a. J.C.) aparecen los primates y se de- sarrollan evolutivamente hacia los prosimios, simios y por fin en el Plioceno los «homíni- dos». En la Era Cuaternaria o Neozoica (–2 mi- llones años hasta hoy) se desarrolla el hombre a partir del Australophitecus gracilis (–2 mi- llones de años), hasta llegar al Homo sapiens sapiens (–36 000 años), ya semejante a nosotros y cuyo primer espécimen fue descubierto en Cro-Magnon (Francia) dando inicio al Paleo- lítico Superior. A partir de sus antecesores, el hombre sigue desarrollando sus capacidades, integrándose socialmente en tribus. 2) Período Empírico-Ritual: se extiende des- de antes de Hipócrates hasta el apogeo de las culturas greco-romanas, y se caracteriza por- que de acuerdo con las experiencias acumula- das se produce una actuación empírica; es de- cir, se aplican remedios que se ven efectivos sobre diferentes alteraciones cuando surgen problemas similares. Dentro de este período se incluyen los rituales mágicos; ello se debe a que muchas tribus atribuían a fuerzas superio- res la existencia de enfermedades, que debían combatir mediante prácticas mágicas, existien- do en la mayoría de ellas un encargado para di- chas prácticas rituales llamado «sanador» o «chamán». Entre las tribus primitivas, a la vejez llega- ban muy pocos, y el trato recibido por los an- cianos era diferente, dependiendo más de sus creencias religiosas, costumbres y tradiciones que de sus riquezas. Así, sucedía que algunas los consideraban la fuente de la sabiduría y los cuidaban hasta su muerte, como los hebreos o los incas del Perú, que organizaban su estruc- tura social para quetodos sus miembros estu- vieran siempre ocupados en algún quehacer, de modo que a medida que sus capacidades iban disminuyendo, cambiaban de actividad. En este sistema, que podríamos considerar muy avan- zado y semejante a la denominada «jubilación progresiva», iban pasando de actividades que exigían muy buen estado físico, como la caza o la pesca, a actividades más livianas, como cuidar animales domésticos, tejer, vigilar o, por último, cuando no podían hacer otra cosa, prac- ticar sortilegios y ejercer la hechicería. Otras tribus, por el contrario, consideraban a los an- cianos una carga de la que había que despren- derse; así, los indios pina de California los ape- dreaban, los koyarques, los chuchees y los bosquimanos los estrangulaban y los yacutos los abandonaban en los montes del Norte de Siberia. En Japón, sacrificaban a los muy vie- jos en la montaña de la muerte; mientras que Gerontología y Geriatría 5 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 5 en Bali, algunas tribus antropofágicas además de sacrificarlos se los comían. Podemos observar que en las sociedades tra- dicionales estáticas el mayor aporta a la comu- nidad el patrimonio cultural, la experiencia y los conocimientos que ha ido adquiriendo a lo largo de su vida, de los que, por lógica, el res- to de los miembros no conocen. En el Antiguo Testamento se destacan las virtudes de las per- sonas mayores, haciendo mención de su sabi- duría, mención que continúa en los textos grie- gos y egipcios donde los ancianos son valorados por su gran cantidad de conocimientos, mere- ciendo todo el respeto de los individuos más jóvenes. En la sociedad griega, el mayor goza de un gran reconocimiento social, comenzán- dose a estudiar el cuidado de la vejez, a la vez que surgen los primeros tratamientos para re- trasar los efectos del envejecimiento. La vejez se ve como algo natural y propio de la edad. En el Papiro de Smith se relata la transfor- mación de un anciano en un hombre joven. Homero (850 a. J.C.), en sus obras, hace refe- rencia a la capacidad de los mayores y a la ap- titud de los jóvenes de acatar las decisiones que se tomaban en el Consejo de ancianos. Platón (427 a. J.C.), discípulo de Sócrates, destaca la idea de que el envejecimiento es el resultado de toda la vida, por ello, a lo largo de las eta- pas de edad anteriores hay que prepararse para la vejez. Aristóteles (384-322 a. J.C.), autor de libros sobre diferentes disciplinas, como el de anatomía comparada o de metafísica, achaca- ba al envejecimiento la pérdida de calor inter- no y de humedad corporal, por lo que también era práctica en esta época aconsejar a los an- cianos que bebieran mucha agua, así como cli- mas cálidos y viviendas y camas bien prepara- das para el frío. Durante la República Romana, Marco Tulio Cicerón (106-43 a. J.C.) escribió con 63 años, uno antes de fallecer, el libro Catón: de la ve- jez, conocido como De senectute, estructurado como un diálogo sobre la vejez entre Catón y dos jóvenes; en él recomienda, para conservar la salud, buenos alimentos, bebidas y ejercicio moderado. Durante el apogeo del Imperio Romano, es Galeno (131-200) quien utiliza por primera vez el término gerocomía para referir- se a la vejez y al cuidado de los viejos. Según él, la vejez se explicaba asociando las teorías de Hipócrates y las de Aristóteles, y da una se- rie de consejos a fin de mejorar la salud de los ancianos: «evitar el enfriamiento», «evitar la pérdida de líquido» y «evitar la alteración de los humores internos». Además, Galeno era partidario de la actividad como medio de me- jorar la salud. Con las comunidades cristianas nace la fi- gura de la diaconisa, mujer normalmente viu- da, encargada de atender a los enfermos pobres, incluso a domicilio; una diaconisa conocida es Fabiola, que fundó un hospital en Roma en el año 300. 3) Período Médico-Científico Entre los siglos V y IX, la Medicina recibe el nombre de «cuasitécnica». La razón está en que mientras que por un lado ya no era completa- mente mágica o empírica, por otro, no era del todo técnica, realizándose principalmente en los monasterios, donde los monjes atendían a los varones y las monjas a las mujeres y en los denominados hospitales urbanos (Hotel-Dieu) como los de Lyon y París fundados en los si- glos VI y VII respectivamente. El médico y fi- lósofo Maimónides (Córdoba 1135-Palestina 1204) destacaba en sus escritos la importancia de la prevención de las enfermedades para lle- gar a viejo en las mejores condiciones posibles, ya que tanto las enfermedades como la muerte no eran designios divinos, sino fruto de facto- res causales. Con el paso del tiempo, las órdenes monás- ticas van a ir ocupándose cada vez más de los ancianos, por lo que en el Concilio de Mayenza (1261) se pide a los abades que equipen a los monasterios con salas de enfermería para aten- derlos. En esta época surgen diferentes escue- las que darán paso a las Facultades de Medicina de Bolonia, París, Montpellier y Salamanca en- tre otras, destacando personalidades como Arnau de Vilanova (Valencia 1235-1311) que escribe la obra De conservata Juventute et re- tardata senectute o, lo que es lo mismo, de cómo conservar la juventud para retrasar la ve- jez. Pero el conocimiento sigue avanzando y Vesalio (1514-1564) establece las bases de la 6 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 6 constitución del cuerpo humano; Harvey des- cribe la circulación mayor y Sydenhan clasifi- ca las enfermedades. En el Renacimiento, con los dibujos de Leonardo Da Vinci (1452-1519), se comienza a interpretar la anatomía humana, realizándo- se también las primeras autopsias de cadáve- res. Asimismo, Da Vinci llevó a cabo investi- gaciones de gran interés, precursoras del avance de las ciencias; así, defendía que el envejeci- miento se debía al engrosamiento de las venas (varices), que impedía el paso de la sangre a los tejidos, con la consiguiente disminución de aporte nutritivo, lo que a su vez iría producien- do la extinción de la vida poco a poco. Roger Bacon (1210-1292), filósofo inglés conocido como el Doctor Admirable, puede ser considerado también como uno de los pre- cursores de la Gerontología, ya que en su obra Historia de la vida y de la muerte dice que la esperanza de vida sería mayor si mejorasen las condiciones de higiene, médicas y sociales. En esta época aparecen diferentes tratados sobre la vejez y el envejecimiento denominados Gerontocomias, siendo conocida la de Gabriel Zerbi (1455-1505), que refleja las novedades médicas de aquel entonces, junto con la de John Floyer. Francis Galton (1822-1911), fisiólogo inglés, estudió la evolución de las especies y de la capacidad mental a través de las distin- tas etapas de la vida, concluyendo que las di- ferencias individuales son mayores en la ve- jez que en otras etapas anteriores. Iván Petrovich Paulov (1849-1936), premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1904, puso de re- lieve en sus estudios que la adaptación de los organismos de más edad es más lenta que la de los más jóvenes. El siglo XIX se caracteriza por ser una épo- ca de revoluciones; se produce una evolución en los cuidados sanitarios y sociales, lo que im- plica una mejora en la calidad de vida; y sur- gen también teorías sobre el envejecimiento. La mejora en la calidad de vida supone un au- mento en el número de mayores, hecho que lle- va consigo una mayor exigencia al poder polí- tico. En esta etapa se asiste al desarrollo de las órdenes religiosas cuyo objetivo principal era el cuidado de las personas mayores, destacan- do las de San Juan de Dios y las Hijas de la Caridad, esta última fundada por San Vicente de Paul (1578-1660) y Santa Luisa de Marillac (1591-1660), o la de las Hermanitas de los Ancianos, fundada por Santa Teresa de Jornet en 1873. Simone de Beauvoir (1908-1986), au- tora del famoso libro «La vejez», llegó a mani- festar que el tiempode los mayores es un tiem- po ya pasado y que el presente pertenece a los jóvenes, que son los que realizan la actividad. Ernest Hemingway (1899-1961), premio Nobel de Literatura en 1954, opinaba que la jubila- ción era una situación forzada, a la que muchos mayores llegaban en plenas condiciones. 4) Período Multidisciplinar Los términos gerontología y geriatría se de- ben al ruso Metchnikov y al americano Nascher respectivamente, siendo figura destacada en la evolución de estas disciplinas Marjorie Warren. La Gerontología y la Geriatría comienzan a destacar, dentro de Europa, en Gran Bretaña, país que visitan diferentes médicos españoles, como el profesor Piédrola, que se trae el con- cepto de gerocultura y de los cuidados a las per- sonas mayores. En 1939 se inician diferentes proyectos de investigación sobre el envejecimiento, como el debido a la Fundación Macy, que crea el Club for Research on Aging (investigación sobre el envejecimiento). En 1941, en EE.UU., se estu- dia el envejecimiento de la población, publi- cando Nathan Shock en 1957 una recopilación de diferente material de Gerontología y Geriatría y K. Newton un tratado de Enfermería geriátrica. Es después de la Segunda Guerra Mundial cuando se constituyen la mayoría de las asociaciones, creándose en Norteamérica la Sociedad de Gerontología (Gerontological Society) en 1945. Con respecto a España, el 17 de mayo de 1948 se funda la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, que aunque en un principio úni- camente admite médicos entre sus socios, pos- teriormente se hace multidisciplinar, formando parte de ella en estos momentos especialistas de todos los campos gerontológicos. Dos años más tarde, el 12 de julio de 1950, se celebra en Lieja (Bélgica) el Primer Congreso Internacional Gerontología y Geriatría 7 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 7 de Gerontología, en el que participan socieda- des de Geriatría de diferentes países, entre ellos España, constituyéndose la Sociedad Inter- nacional de Gerontología (IAG); en este mis- mo congreso Marjorie Warren es elegida se- cretaria general. En 1958, el norteamericano E.V. Cowdry, presidente de la Asociación Internacional de Gerontología publica la obra Problemas del en- vejecimiento, que recoge aspectos médicos, psi- cológicos y sociales que inciden en el enveje- cimiento. Son por tanto Estados Unidos y Gran Bretaña los principales motores en el desarro- llo de esta nueva especialidad desde mediados del siglo pasado, evolucionando desde enton- ces la disciplina de manera pareja en el resto de los países desarrollados. En España podemos destacar, entre otros ilustres gerontólogos, las figuras del profesor Beltrán Báguena, que publica Prevención de la vejez achacosa y cuidado de los ancianos, del profesor Mariano Pañellas, director del Servicio de Geriatría del hospital Nuestra Señora de la Esperanza en los años 50, de los doctores Salgado Alba y Guillén Llera, creadores del Dispensario y Servicio de Geriatría de la Cruz Roja de Madrid, del doctor Fernando Jiménez Herrero, que fue el gran impulsor de la Geriatría en Galicia, junto con el profesor Mayán Santos de la Universidad de Santiago de Compostela, que lo fue de la Gerontología; y finalmente, del profesor Ribera Casado, expresidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Catedrático de Geriatría. En cuanto a la formación en Gerontología, conviene decir que en estos momentos y apro- vechando el boom del envejecimiento pobla- cional son muchos los programas ofertados por entidades y universidades con muy diferente calidad, destacando en este sentido los grupos universitarios dirigidos por los profesores Millán Calenti en la Universidad de A Coruña, Mayán Santos en la Universidad de Santiago de Compostela, Moragas Moragas en la Universidad de Barcelona, Rocío Ballesteros en la Universidad de Madrid, Ramona Rubio en la Universidad de Granada y José Luis Vega (†) en la Universidad de Salamanca, que im- parten diferentes master y cursos de especiali- zación en Gerontología. Con respecto a la Gerontología Clínica, la Geriatría constituye una especialidad médica vía MIR desde 1978, existiendo programas uni- versitarios de Gerontología Clínica dirigidos a los profesionales de Ciencias de la Salud que quieran ampliar sus conocimientos en esta área específica. ENVEJECIMIENTO Y EQUIPO MULTIASISTENCIAL Dentro de la Gerontología hemos de distinguir entre el envejecimiento o conjunto de cambios biológicos, psicológicos y sociales que ocurren como consecuencia del paso del tiempo y que no son debidos a enfermedad, y la vejez, que sería la última etapa del desarrollo. En el envejecimiento influyen dos factores que permiten explicar el grado de intensidad de este proceso vital: por un lado, los determi- nados genéticamente, que producirían el enve- jecimiento primario o fisiológico, y por otro, los factores causados por el ambiente, enfer- medades o alteraciones y que darían lugar al envejecimiento secundario o patológico. La distinción entre lo normal y lo patológi- co tiene una gran importancia desde el punto de vista clínico y social, ya que si se interpre- tan como normales los cambios derivados de un proceso patológico, evitaremos la puesta en marcha de intervenciones que podrían mejorar notablemente el bienestar de las personas ma- yores. Por otro lado, esta diferenciación se opo- ne a las concepciones más tradicionales sobre el envejecimiento, que suelen asociarlo a dete- rioro generador de incapacidad y enfermedad, englobándolo en el concepto de «senilidad»; es decir, algo senil, viejo. Sin embargo, ésta no es la opinión predominante en la actualidad, ya que diferentes estudios empíricos demuestran que la mayoría de las personas mayores no ma- nifiestan este deterioro general. Podemos observar la existencia, cada vez más frecuente, de personas de avanzada edad que presentan un buen estado de salud. Por tan- to, si el envejecimiento se produce de manera 8 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 8 normal, se puede afirmar que existe correspon- dencia entre la edad cronológica, que se refie- re al número de años transcurridos desde el mo- mento del nacimiento del individuo, y la biológica, que viene determinada por los cam- bios que manifiesta el organismo con relación al paso del tiempo. En algunos sujetos, la apa- rición de diversas enfermedades puede hacer que exista un desfase entre ambas edades: es decir, la edad biológica podría parecer más ele- vada que la cronológica, pero también puede darse este desfase en sentido inverso; así, de- terminados individuos no aparentan la edad que realmente tienen, por lo menos desde el punto de vista de su fisonomía. No debemos caer en el error de equiparar los términos vejez y enfermedad, aunque estén re- lacionados; en efecto, la edad avanzada favo- rece el padecimiento de enfermedades, sobre todo degenerativas, pero no todas las personas mayores están afectadas por ellas. Como han demostrado diferentes autores, el envejecimiento provoca un debilitamiento del sistema inmunitario del individuo, así como una disminución de su capacidad de adaptación y reserva, lo que va a suponer un incremento de la posibilidad de enfermar. En las personas mayores, las enfermedades presentan una serie de características específi- cas que las hacen diferentes de las padecidas por sujetos de menos edad; así, tenemos: A) Pluripatología: este término se refiere a la presencia de varias alteraciones de la salud de manera concomitante. Así, es poco frecuen- te que una persona de edad avanzada presente sólo una enfermedad; lo más probable es que estén afectados varios órganos y sistemas. Este hecho ha de tenerlo presente el personal de aten- ción a las personas mayores, ya que la super- posición de varios procesos patológicos en el mismo sujeto dificulta el diagnóstico y además se corre el riesgode establecer tratamientos si- multáneos, sin tener en cuenta las posibles inter- acciones de los medicamentos. El hecho de presentar varios cuadros a la vez no implica necesariamente tener que medicar cada uno de ellos de manera aislada (polifarma- cia), sino que hay que establecer prioridades te- rapéuticas y tratar las patologías por orden de importancia. Existen una serie de factores que facilitan la aparición de pluripatología; éstos son: a) La alteración de la homeostasis o capaci- dad de mantener constante el medio interno, a pesar de los cambios externos. b) La afectación de la función inmunitaria, lo que hace que ciertas enfermedades se pre- senten de manera más frecuente en el anciano. c) Los largos períodos de latencia, caracte- rísticos de muchas enfermedades geriátricas, pueden facilitar las complicaciones por la su- perposición en un determinado momento de un proceso agudo. d) La inmovilidad, que lleva a la alteración de los órganos y sistemas. e) La iatrogenia, debida a las interacciones farmacológicas por el consumo de un gran nú- mero de medicamentos, y que puede contribuir a incrementar la morbilidad. En este sentido, con- viene señalar que entre un 10 y un 15% de los ancianos se automedica y que al menos el 50% no sigue correctamente el tratamiento médico. B) Cronicidad e invalidez: las enfermeda- des que suelen afectar a las personas mayores son fundamentalmente crónicas, con tendencia a la invalidez, esta situación produce una serie de limitaciones funcionales que les impiden rea- lizar su autocuidado, en relación principalmen- te con las actividades básicas de la vida diaria (AVD), por lo que necesitan ayuda de otra per- sona. De ahí la necesidad de que el personal de atención a las personas mayores en muchos ca- sos tenga que dirigir sus actuaciones a preve- nir la pérdida de capacidad funcional y a po- tenciar las capacidades residuales. C) Atipia o presentación inespecífica de la enfermedad: en las personas mayores, muchos síntomas o manifestaciones morbosas difieren de la presentación habitual en adultos más jó- venes, lo que puede dar lugar a confusión a la hora de establecer el diagnóstico correcto; su- cede incluso que algunas enfermedades de las personas mayores se han catalogado de «asin- tomáticas», en alusión a la poca expresividad de los síntomas, que pueden aparecer atenua- dos o de manera atípica. Gerontología y Geriatría 9 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 9 Nos podemos encontrar a un paciente ma- yor con varios cuadros morbosos y una mani- festación clínica común, poco relacionada con el órgano afectado; este hecho se podría expli- car por la disminución de la capacidad de adap- tación de los organismos viejos con relación a los cambios externos, de modo que se afecta- rían primero los más vulnerables. En muchas ocasiones, síntomas que presenta el anciano se atribuyen a manifestaciones inevi- tables de la edad, no realizándose un estudio ade- cuado, y por tanto no afrontando la enfermedad de manera correcta. De ahí la importancia de que los profesionales lleven a cabo una valoración geriátrica pormenorizada, en la que se incluya una valoración física, mental, funcional y social que permita estudiar los problemas existentes y poner en marcha un plan de cuidados integral. D) Pronóstico: en general es menos favora- ble que en el adulto; y ello es lógico si tene- mos en cuenta que la enfermedad se produce en un organismo cuyas defensas están dismi- nuidas y que puede padecer otras enfermeda- des crónicas. De todos modos, la persona mayor respon- derá adecuadamente a las terapias pautadas si éstas se hacen correctamente, dependiendo el pronóstico del estado previo y de la existencia de otras patologías. E) Diagnóstico y tratamiento: se realizarán de la misma manera que en sujetos más jóve- nes; es decir, es necesario hacer la historia del enfermo, explorarlo adecuadamente y realizar cuantas pruebas complementarias sean necesa- rias, teniendo en cuenta siempre la valoración integral. Tras dicha valoración se procederá a realizar la intervención terapéutica, que se po- drá ver influida por la presencia de pluripatolo- gía, el estado psíquico o emocional, el grado de incapacidad, o la problemática sociofamiliar. F) Aspectos sociales: se ha demostrado una relación directa entre el estado de salud de la persona mayor y su situación sociofamiliar, en relación principalmente con los recursos y apo- yos. Además, la enfermedad de los mayores puede llevar en ocasiones a la aparición o agra- vamiento de problemas sociofamiliares. Por ello, dentro de la valoración integral se inclu- yen siempre aspectos sociales. Paciente gerontológico Una de las incógnitas que nos queda por resol- ver en la Gerontología es la que se refiere a quién ha de ser la persona objeto de atención de esta ciencia, o bien quién es el paciente al que hay que atender. En este sentido, y de acuer- do con la definición de Gerontología, según la cual es la ciencia que se ocupa del envejeci- miento, deberíamos establecer diferentes con- tenidos: los que se refieren al propio estudio del envejecimiento en cuanto a investigación y experimentación, y los relacionados con la ac- tuación sobre las personas mayores, donde no han de ser únicamente los criterios cronológi- cos los que marquen el sujeto de estudio, sino los que hacen alusión a los cuatro aspectos pues- tos de manifiesto a lo largo de esta obra: bio- lógicos, psíquicos, sociales y funcionales. Con el resultado de esta valoración se podría dar respuesta a las preguntas planteadas. Normalmente se establece como criterio cro- nológico superar la edad de 65 años; sin em- bargo, además de utilizar este criterio cronoló- gico, es importante atender a las características del paciente, tratando de encajarlo en el que se ha denominado «anciano frágil», «paciente ge- riátrico» o en la actualidad «paciente geronto- lógico», los cuales, aunque no hayan alcanza- do la edad de 65 años, por sus características, hacen necesaria la intervención de un equipo multidisciplinar. La expresión anciano frágil hace referencia a un estado de la persona consecuencia de una afectación multisistémica, donde la capacidad de reserva frente a agresiones externas está dis- minuida, por lo que ante cualquier agente agre- sivo externo la probabilidad de verse afectado se incrementa. El estado de fragilidad, visto desde un pun- to de vista global, es decir, en relación con la población envejecida, provoca un gran impac- to social, ya que aumenta la necesidad de ser- vicios de apoyo: lo mismo ocurre a nivel indi- vidual, debido a la incapacidad funcional, pér- dida de autonomía y afectación del estado de bienestar. Es primordial en este tipo de pacientes rea- lizar una prevención adecuada, tanto desde el 10 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 10 punto de vista de evitar la enfermedad (prima- ria), resolver y prevenir la aparición de secue- las (secundaria), como de la readaptación o vuel- ta del paciente a su estado original (terciaria). La valoración integral o gerontológica nos permite determinar la población de mayores en estado de riesgo, con lo que podemos poner en marcha las medidas adecuadas para minimizar en lo posible las consecuencias. Equipo gerontológico De acuerdo con las características específicas que presenta el hecho de enfermar en la perso- na de edad, es preciso contar con equipos mul- tidisciplinares que puedan abarcar de manera especializada todos los aspectos a estudiar; es decir, los biológicos, los psicológicos, los so- ciales y los funcionales. Este abordaje multi- profesional no significa actuación individuali- zada, sino una puesta en común para intervenir, también, de manera integral. En Gerontología, un equipo multidiscipli- nar ha de estar formado al menos por los si- guientes profesionales que realizarían estas fun- ciones: a) Médico:preferentemente especializado en Geriatría o con formación específica en esta disciplina, o en Gerontología. En este sentido, se puede tener una formación general en Gerontología Clínica y Social, adquirida nor- malmente a través de programas de postgrado impartidos por las Universidades y acreditados por las respectivas Sociedades Científicas, o bien en Gerontología Clínica, de acuerdo con los mismos criterios, pero donde la carga lec- tiva práctica ha de constituir la base del pro- grama. b) Psicólogo: mejor si es clínico; su actua- ción irá dirigida a la valoración y rehabilitación cognitiva, además del afrontamiento de los pro- blemas afectivos y conductuales entre otros. Su intervención abarcará a la familia y en ocasio- nes a los propios profesionales, de acuerdo con la carga asistencial asumida (burn out). c) Enfermero: en el plan de estudios de es- tos profesionales hay una asignatura troncal, la Enfermería Geriátrica, que les dota de una base formativa que deberá incrementarse a través de la formación especializada. Realizará su valo- ración de enfermería, además de pautar los cui- dados a dispensar a la persona mayor, estando bajo sus atribuciones el control de las activida- des del personal auxiliar. d) Terapeuta ocupacional: en su currículo existe una asignatura troncal, la Geriatría. Es el profesional que a través de diferentes activi- dades, físicas o psíquicas, interviene en el man- tenimiento o recuperación de la función. Así, de acuerdo con la Asociación Americana de Terapeutas Ocupacionales, la terapia ocupacio- nal es «el arte y la ciencia de dirigir la partici- pación del hombre en tareas seleccionadas para restaurar, fortalecer y mejorar el desempeño funcional, facilitar el aprendizaje de aquellas destrezas y funciones esenciales para la adap- tación y productividad, disminuir o corregir pa- tologías y promover y mantener la salud». e) Fisioterapeuta: utiliza los procedimientos físicos para el tratamiento de personas con in- capacidad, enfermedad o lesión con el fin de mejorar su capacidad funcional y evitar una dis- función o deformidad. Sus terapias van dirigi- das a reducir la incapacidad física y contribuir al bienestar general del paciente. f) Logopeda: interviene en los trastornos de la comunicación y del lenguaje, facilitando la intervención del terapeuta a partir del estable- cimiento de vías de comunicación. g) Trabajador Social: tiene como función ayudar al paciente y a su familia informándo- les de los recursos sanitarios, sociales y econó- micos existentes en la comunidad, dirigiendo, sobre todo, su atención a los menos favoreci- dos. A estos profesionales, que podríamos encua- drar en el equipo base, en ocasiones con carác- ter interdisciplinario, siendo la Gerontología una ciencia que abarca tan amplios conocimien- tos, se podrían incorporar de este modo, en ré- gimen, de asesores, otros profesionales, como son el nutricionista, debido a la importancia que una alimentación sana y equilibrada tiene so- bre el estado de bienestar de la persona mayor, el psicopedagogo, cuando hablamos de forma- ción de mayores, el arquitecto o el ingeniero Gerontología y Geriatría 11 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 11 en diseño de recursos asistenciales, el sociólo- go en estudios de población de mayores, el abo- gado en problemas legales o, por último, el eco- nomista cuando hablamos de planificar la economía, entre otros. Papel de los distintos profesionales en la atención gerontológica Dentro del equipo gerontológico, el médico se ocupará de elaborar la historia clínica de acuer- do con los principios que se aplican a cualquier paciente, con independencia de su edad; es de- cir, el hecho de tener más edad no ha de dismi- nuir la exhaustividad en la recogida de infor- mación. Una vez recogidos los datos de la historia, iniciará la exploración física, por órganos o sis- temas, deteniéndose en aquellos aspectos que pueda considerar anómalos y que deberá acla- rar a partir de las pruebas complementarias. Establecido el diagnóstico clínico, hará una puesta en común con el resto de los profesio- nales del equipo a fin de determinar las pautas de intervención. En este sentido, su formación en Geron- tología le permitirá tener en cuenta aquellos as- pectos sociales o sociosanitarios que pueden in- fluir sobre el pronóstico del paciente, por lo que deberá estar en contacto con los profesionales del campo social (trabajador social y psicólo- go), que le podrán aconsejar sobre sus áreas, y con el personal rehabilitador (fisioterapeuta, te- rapeuta ocupacional y logopeda) en el caso de establecer un programa rehabilitador. Las características de la enfermedad del pa- ciente anciano hacen necesario que el médico gerontólogo conozca las patologías crónicas de mayor incidencia en este colectivo, así como las pautas de actuación, ya que no estamos ha- blando únicamente de diagnóstico y tratamien- to de procesos agudos, sino de intervención ge- neralmente en procesos crónicos que crean dependencia. Por otro lado, su experiencia como profesio- nal del área de la salud, acostumbrado al diag- nóstico y a la terapéutica, hace que sea el profe- sional adecuado para coordinar los equipos gerontológicos, tratando de poner en común las valoraciones de todos sus miembros, a fin de es- tablecer la intervención integral y coordinada. Serían pues funciones del médico gerontó- logo: — Coordinar el equipo gerontológico de va- loración e intervención. — Realizar la valoración clínica del paciente. — Solicitar las exploraciones complemen- tarias necesarias para establecer el diagnóstico principal. — Establecer la terapia farmacológica ade- cuada a los cuadros detectados. — Asesorar a la Administración y a las fa- milias acerca del recurso adecuado a las carac- terísticas del paciente. — Realizar el seguimiento del paciente. — Integrar los conocimientos de los distin- tos miembros del equipo a fin de aportar solu- ciones conjuntas en la intervención. — Intervenir en tareas de investigación a fin de mejorar los procedimientos gerontológicos. El psicólogo, como miembro del equipo ge- rontológico, intervendrá sobre los usuarios-pa- cientes y sus familias, y tratará el estrés profe- sional del resto de los integrantes del equipo. Con respecto a los pacientes, su principal función será estudiar los aspectos conductuales y psicológicos, además de valorar los aspectos cognitivos e intervenir sobre las áreas mentales deterioradas, teniendo en cuenta que el enveje- cimiento no conduce necesariamente a una dis- minución de la competencia personal, por lo que los problemas conductuales pueden paliarse me- diante las intervenciones apropiadas. Está ampliamente demostrada la eficacia de los tratamientos conductuales (Tabla 1-1) para los diversos problemas de comportamiento de los pacientes mayores, como la tendencia a la agresión verbal o física, las dificultades para la deambulación o el autocuidado, y se constata además que las mejoras se mantienen en el tiem- po, mostrando su efectividad incluso con per- sonas a las que su deterioro cognitivo les impi- de una participación activa en el tratamiento. El psicólogo, como parte integrante del equi- po gerontológico, ha de colaborar en la elabo- 12 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 12 ración del plan general del equipo que va a mar- car las líneas generales de actuación de los dis- tintos profesionales, diseñando específicamen- te el área de salud psíquica. Además, elaborará el plan de actuación específico, que a modo de protocolo deberá completar en todos los pa- cientes que acudan a su consulta. Evaluará el estado afectivo, cognitivo y conductual, siendo fundamental la realización de una valoración previa del anciano en su medio y en condicio- nes de normalidad, ya que de otro modo podría- mos hacernos una idea equivocada de su esta- do debido a la ansiedady desorientación que cualquier nueva situación puede producirle. Por lo que respecta a la valoración del esta- do afectivo, observará la existencia de trastor- nos de ansiedad o depresión, tomando esta va- loración como línea base para las posibles intervenciones posteriores. Abandonar el domicilio habitual para acu- dir a un alojamiento distinto supone un cam- bio en la forma de vida del anciano; por ello, se hace necesario prevenir las consecuencias ne- gativas que este cambio puede comportar, sien- Gerontología y Geriatría 13 Tabla 1-1. Estrategias utilizadas en personas mayores con problemas conductuales Problema conductual que se afronta Estrategias Aumento de habilidades de autocuidado Incitación, modelado, moldeado y refuerzo e higiene diferencial Mejora de la memoria u otras Educación, instrucciones, aprendizaje tareas intelectuales de estrategias mnésicas y práctica Diseño y acomodación de ambientes Control del dolor Ejercicio físico, afrontamiento y técnicas de distracción, refuerzo diferencial (conductas de dolor), solución de problemas y técnicas cognitivas (modificación de pensamientos disfuncionales) y educación para mantener el ritmo de actividades Promoción de la interacción social Entrenamiento en habilidades sociales Diseño de ambientes propicios y eliminación de barreras físicas o sociales Excesos de conducta (agresión o agitación) Técnicas operantes de reducción de conductas (extinción, tiempo fuera, corrección, refuerzo diferencial) y distracción Deambulación Técnicas de control de estímulos, refuerzo diferencial, modificación ambiental, distracción y aseguramiento de necesidades básicas Incontinencia Biofeedback, entrenamiento de la musculatura pélvica, entrenamiento en formación de hábitos y formación vesical y control ambiental Insomnio Información/educación, restricción del sueño diurno y tiempo en cama, instrucciones para el control de estímulos, relajación y terapia cognitiva (modificación de pensamientos disfuncionales) Ansiedad Relajación, exposición, autoinstrucciones y otras técnicas cognitivas Depresión Educación y terapia cognitivo-conductual (incremento de actividades satisfactorias, habilidades sociales, relajación y modificación de pensamientos negativos). Biblioterapia Excesos y déficit de conducta en demencia Formación de familiares en habilidades básicas de cuidado, habilidades para modificar el ambiente y en principios básicos de la modificación de conducta y cuidado Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 13 do importante en este aspecto el papel del psicó- logo, ya que, al haber tomado parte en la valo- ración previa al ingreso en un centro, ha cono- cido al paciente en condiciones de normalidad, y gracias al intercambio de información con los otros profesionales, sobre todo con el trabajador social, sabe de la situación familiar y social que acompaña al ingreso o alta en el centro y puede conocer las expectativas del anciano. Como en toda valoración, el psicólogo tra- tará de detectar los problemas del paciente, a fin de elaborar un plan de intervención, hacien- do un seguimiento de los resultados obtenidos. Por lo que respecta a la detección de los pro- blemas, teniendo en cuenta que estamos ha- blando de centros psicogeriátricos, hemos de reconocer, más que casos-problema entre los ancianos, las áreas problemáticas que presen- ta cada uno de ellos, para diseñar una interven- ción adecuada a cada caso, o más globalmen- te asignar cada nuevo sujeto a uno de los grupos de pacientes, con una intervención pautada. Un aspecto fundamental a tener en cuenta es el que se refiere a las conductas mostradas por el sujeto y las relaciones que mantiene con el personal y los demás pacientes, puesto que conductas desadaptativas o molestas para otras personas, frecuentes en este tipo de lugares, ha- bían de ser objeto de intervención. La tarea de un psicólogo, que ha de atender a un elevado número de pacientes, probable- mente no permitirá la realización de terapias individualizadas; más bien, éstas deberán re- servarse a casos concretos, debiéndose por tan- to diseñar programas generales para grupos de pacientes (plan general de actuación), los cua- les se llevarán a cabo gracias a la colaboración de los terapeutas ocupacionales y de los auxi- liares del centro. Los programas serán específicos para las áreas que se quieran potenciar o mantener, pu- diendo centrarse en estimulación cognitiva, psi- comotricidad o automatismos, entre otros. Cada uno de ellos se realizará siempre en colabora- ción con los demás profesionales del centro. Las intervenciones puntuales se dirigirán a tra- tar trastornos conductuales o de salud, que tie- nen una especial incidencia en las personas ma- yores. Con respecto a las familias, desde los cen- tros de atención a las personas mayores, tam- bién se deberán llevar a cabo programas psico- sociales para la atención de familiares cuidadores de enfermos con dependencia, y cuyo objetivo será la descarga asistencial. El hecho de que el anciano acuda al centro puede provocar en los familiares sentimientos encon- trados, y así, aunque en principio sea una ayu- da buscada y solicitada, pasado un tiempo, el cuidador pueda sentirse culpable por intentar «liberarse» del enfermo. Por ello, conviene in- troducir al cuidador en la dinámica del centro, explicarle cuáles son su finalidad y objetivos, y hacer que lo conozca si es posible antes de que el anciano acuda a él, para posteriormente volver a realizar la visita al centro acompañan- do al futuro paciente. Por otro lado, se debe re- alizar una formación de los familiares: éstos deben saber cómo va a ver el curso de la enfer- medad del anciano y las actuaciones que debe- rán realizar en cada una de sus etapas. Una de las funciones del psicólogo en esta formación será la atención psicológica del cuidador prin- cipal, centrándose sobre todo en el estrés, la an- siedad, la depresión o los sentimientos de cul- pa que el cuidado del anciano va a provocar en él, introduciéndolo en técnicas de relajación y de afrontamiento de la situación en la que se va a ver inmerso. Otro de los objetivos con re- lación a la familia es potenciar la formación de grupos de autoayuda y grupos de terapia psi- cológica, especialmente útiles en este colecti- vo, así como la terapia familiar. El estrés laboral entre los profesionales de la salud y los servicios sociales es elevado, lo que se traduce en manifestaciones tales como ansiedad, depresión, fatiga, molestias físicas, irritación, incapacidad laboral o absentismo. Por ello, parece conveniente atender desde un punto de vista psicológico-emocional a los tra- bajadores en cuanto a habilidades, recursos y técnicas de manejo del estrés laboral. Esto re- percutirá tanto en el bienestar del trabajador como en el del propio usuario del centro, ya que recibirá una mejor atención y unos cuida- dos de mayor calidad. Las actividades del profesional de Enfer- mería, al igual que las del resto del equipo inter- 14 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 14 disciplinario, han de realizarse con un enfoque integral, por lo que además de aplicar técnicas y cuidados de Enfermería, tratará los problemas relacionados con la salud mental y el entorno. La historia de Enfermería se incluirá dentro de la valoración general del anciano, y en ella haremos constar las fuerzas y limitaciones reales y potenciales del enfermo, lo que nos conducirá a los diagnósticos de Enfermería que guiarán sus cuidados. Dentro de la historia clínica se investigará sobre los riesgos potenciales de enfermar. Así, deberemos conocer los siguientes puntos: — Hábitos tóxicos, medicamentos que in- giere y estado de vacunación. — Estado de la piel, en relación con la exis- tencia de lesiones por presión así como las ac- tividades necesarias para su cuidado y preven- ción, observando también el cuidado de las uñas, el pelo y la higienecorporal. — Estado de nutrición e hidratación, en lo que respecta a la ingestión de alimentos y líqui- dos; también la necesidad de dietas especiales o de preparación de los alimentos para poder ingerirlos. Se controlará el peso y la talla del paciente, así como el estado de la dentadura. — Eliminación urinaria y fecal, así como la necesidad de cuidados específicos con relación, principalmente, a la posibilidad de incontinen- cias y estreñimiento. — Patrón de vigilia-sueño, igual que la ne- cesidad de reposo. — En cuanto a la necesidad de realizar ac- tividad física, se instaurarán programas que promuevan la deambulación; también la re- alización de actividad mediante entreteni- miento. — Necesidad de establecer un sistema de comunicación que permita estar en contacto con el paciente. Si el individuo está correctamente evalua- do, sobre todo en el caso de personas depen- dientes, podremos ofrecerle unos cuidados y servicios apropiados y sabremos cuál es el pro- grama más adecuado para él. Las actividades concretas de cada enferme- dad crónica se desarrollan dentro de los proto- colos específicos, existiendo unas pautas co- munes que deberán estar incluidas en todos ellos. Éstas son: — La educación sanitaria, dirigida al ancia- no y a su familia, con el fin de modificar acti- tudes y conductas que influyen negativamente en la salud del individuo. Se informará sobre la enfermedad, los riesgos y complicaciones, los hábitos poco saludables, los beneficios y la importancia del autocuidado. — Las medidas higiénico-dietéticas, ade- cuadas a cada individuo según la enfermedad que padezca, enseñando, por ejemplo, el uso de tablas calóricas, los tipos de alimentos, la adaptación de los horarios de las comidas o la realización de actividad física adaptada. — Los controles periódicos de las constan- tes vitales (tensión arterial, frecuencia cardía- ca, temperatura y frecuencia respiratoria), pa- rámetros antropométricos (peso, talla e IMC) y parámetros bioquímicos (glucemia). — El cumplimiento terapéutico, haciendo preguntas relativas a la vía de administración, técnicas utilizadas (como por ejemplo autoin- yección de insulina), tamaño y color de los com- primidos o aparición de efectos secundarios. Con un control estricto se evitarán accidentes, olvidos o efectos no deseados. — Las vacunaciones, sobre todo la antigri- pal, antineumocócica y antitetánica. — Las curas y técnicas que se han de reali- zar para el cuidado y atención de las personas mayores: la administración de medicación por vía parenteral, la aplicación de apósitos y ven- dajes, colirios y otras instilaciones, las curas de úlceras y heridas, las suturas de planos super- ficiales, el sondaje vesical, rectal y nasogástri- co, la toma de muestras para analizar, la cate- terización, la rehabilitación respiratoria y la preparación de la medicación, entre otras. — Las exploraciones complementarias, como la realización de ECG, la determinación de valores analíticos mediante tiras reactivas de sangre y orina, las pruebas de Mantoux y las audiometrías, entre otras. La terapia ocupacional es una disciplina que se ocupa de la prescripción y utilización tera- Gerontología y Geriatría 15 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 15 péutica de las actividades de autocuidado, tra- bajo y ocio, tanto físicas como cognitivas o re- lacionales, previamente analizadas y selec- cionadas en función de las necesidades de la persona objeto de su atención, bien se trate de una persona mayor, o de un enfermo, incapaci- tado o marginado, con los siguientes objetivos: — Conseguir el mayor grado posible de autonomía o independencia funcional. — Aumentar la calidad de vida del paciente. — Promover y mantener la salud y prevenir la incapacidad. — Suplir los déficit invalidantes y mante- ner las capacidades residuales. — Lograr la reinserción del individuo en to- dos sus aspectos: físico, psíquico, social y la- boral. La terapia ocupacional considera al indivi- duo como un ser biopsicosocial y, por tanto, se ocupa y trabaja sobre su cuerpo, mente y vida en la totalidad de sus aspectos. La actividad, desde el punto de vista de la terapia, es una serie integrada de tareas que se realizan en una ocasión específica, durante un período finito de tiempo y con un propósito concreto. La base de la terapia ocupacional con- siste en el empleo de la actividad intenciona- da, es decir, dotada de un significado y dirigi- da a un propósito determinado, para facilitar un cambio positivo en el nivel funcional de una persona. Para poder intervenir, la actividad ha de ser analizada y adaptada. El análisis consis- te en un proceso de separación de la actividad en cada una de sus partes con el fin de identi- ficar sus componentes físicos, cognitivos, sen- soriales y sociales, así como las destrezas re- queridas para llevarla a cabo y las áreas de desempeño ocupacional relacionadas con su realización. La adaptación es un proceso de mo- dificación de algunos de sus aspectos, como pueden ser la secuencia, la complejidad, la lo- calización, la posición o el uso de herramien- tas, para conseguir objetivos terapéuticos o me- jorar la ejecución de dicha tarea. El terapeuta trabaja sobre las actividades bá- sicas de la vida diaria (ABVD), que son las ac- tividades de autocuidado que toda persona debe realizar en su vida cotidiana para ser conside- rado como individuo autónomo, siendo las prin- cipales la alimentación, el vestido, el baño, el aseo personal, el uso del WC, la movilidad, las transferencias, el uso de escaleras, así como la continencia del esfínter vesical y del esfínter anal. Relacionada con las ABVD se encuentra la capacidad funcional de la persona, que es tanto la posibilidad como la habilidad para eje- cutar actividades de una manera normal o acep- tada, ejerciendo completamente los roles, rela- ciones y ocupaciones requeridas en el curso de la vida diaria. Se llama dependencia a la nece- sidad de ayuda para la realización de las ABVD por parte de otra persona, bien de manera di- recta o bien en forma de supervisión, siendo in- dependiente para las ABVD la persona capaz de realizarlas sin ayuda de nadie. Es importante señalar que una persona de- pendiente puede ser independiente en la medi- da que podamos adaptar el entorno o dotarlo de ayudas técnicas o elementos que faciliten la ejecución de una acción. Las ayudas técnicas son útiles, instrumen- tos o dispositivos especiales que permiten a un individuo ejercer diversas ABVD y sin los cua- les sería considerado como dependiente para su ejecución; son elementos facilitadores que ayudan al individuo a aproximarse lo más po- sible a la normalidad, partiendo de su capaci- dad deficiente, y al entorno con el fin de favo- recer la integración de los individuos con diversas discapacidades. Se llama entorno al medio ambiente o espa- cio físico, social y cultural en el cual opera la persona y sin cuya interacción no existiría, sien- do la adaptación al medio la modificación he- cha por el terapeuta ocupacional con una fina- lidad terapéutica o para mejorar la habilidad funcional del paciente. La adaptación de los as- pectos del entorno que dificultan el desempe- ño ocupacional se realiza mediante una serie de informaciones y consejos, entre los que se pueden citar: la supresión de elementos ya exis- tentes, la incorporación de otros nuevos, el cam- bio parcial o total de algunos aspectos o cosas, la colocación adecuada y la facilitación am- biental. Para garantizar la seguridad, el tera- peuta ocupacional recomienda modificaciones 16 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 16 del entorno con el fin de acomodarlo a la situa- ción de infracapacidad del paciente y, con ello, prevenir los accidentes. La adaptación del medio no humano tiene una especial relación con las modificaciones que se realizan en el espacio físico (utilizaciónde mobiliario adaptado, adecuación de los ma- teriales...) y que facilitan el acceso y la movi- lidad a aquellas personas que presentan un déficit de tipo físico. Para satisfacer las nece- sidades de los pacientes con déficit cognitivos, se realizará una cuidadosa, exhaustiva e indi- vidualizada selección y ubicación del mobilia- rio y útiles personales, y se proporcionará una completa y correcta información y adiestra- miento dependiendo de la tarea que se tenga que realizar. Otros aspectos que habremos de tener en cuenta están relacionados con las distintas nor- mativas en materia de accesibilidad y supre- sión de barreras arquitectónicas; así, accesibi- lidad es la característica del urbanismo, de la edificación, del transporte o de los medios y sistemas de comunicación que permite a cual- quier individuo su utilización y disfrute de ma- nera autónoma, con independencia de sus con- diciones físicas, psíquicas o sensoriales, siendo las barreras arquitectónicas cualquier tipo de im- pedimento, traba u obstáculo que limita o impi- de el acceso, la libertad de movimientos, la per- manencia, la circulación o la comunicación sensorial de las personas que tienen su movili- dad reducida o cualquier otro tipo de limitación. El fisioterapeuta, como miembro integrante del equipo gerontológico, deberá establecer una constante comunicación con los restantes miem- bros del equipo asistencial a la hora de plan- tear y llevar a cabo objetivos de intervención; además, deberá disponer de un cuerpo funda- mental de conocimientos que le van a permitir realizar propuestas con fines asistenciales para la prevención y el fomento de la salud, el trata- miento restaurador de las funciones dañadas y el mantenimiento y potenciación de las capaci- dades residuales. La Fisioterapia tendrá que asu- mir este reto y realizar propuestas de acción a través de los distintos ámbitos de actuación. Existe una serie de requisitos previos y fun- damentales que habrá de reunir todo aquel pro- fesional de la Fisioterapia que pretenda inter- venir de un modo adecuado dentro de este cam- po; dichos requisitos son los siguientes: — La apreciación de los procesos normales de envejecimiento: fisiológicos, psicológicos y sociales. — La comprensión del movimiento huma- no normal: movilidad, fuerza muscular, coor- dinación, resistencia y función. — El conocimiento de las técnicas de eva- luación que permitan la detección de proble- mas relacionados con la movilidad y la función. — La disponibilidad de recursos, técnicas y medidas sencillas que puedan emplearse para corregir o mejorar las alteraciones de movi- miento y función fundamentalmente. — La capacidad de desarrollar programas destinados a la prevención; o bien programas educativos destinados a la persona mayor o pro- gramas educativos destinados al familiar o cui- dador o programas grupales de mantenimien- to de las capacidades físicas destinados a la persona mayor y al cuidador. — La comprensión de las limitaciones y de las contraindicaciones de la intervención. En el ámbito de su intervención, el fisiote- rapeuta tendrá que realizar diferentes funcio- nes, como son las relacionadas con la asisten- cia, la docencia y la investigación. En cuanto a la asistencia, el objetivo a con- seguir sería la prestación de servicios a perso- nas sanas haciendo hincapié en la salud y, cuan- do sea posible, en la prevención de las discapacidades, y en aquellas personas con pro- blemas de discapacidad que limiten su movili- dad o función, restablecer el nivel óptimo de independencia. Dentro de la asistencia, las actividades a de- sarrollar serían las siguientes: la identificación y detección selectiva de pacientes que necesi- tan intervención fisioterápica; la evaluación y el registro precisos del estado físico de cada pa- ciente, teniendo en cuenta sus necesidades psi- cosociales y ambientales, sin descuidar los as- pectos relacionados con la presencia de dolor, posibles edemas o alteraciones tróficas, así como el estado de la piel; la exploración visual, Gerontología y Geriatría 17 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 17 en la que se incluirá la valoración postural es- tática del paciente; la exploración palpatoria de piel, articulaciones y musculatura; la valora- ción de la sensibilidad: estereoceptiva y pro- pioceptiva; la valoración articular, tanto activa como pasiva; la valoración muscular en cuan- to a fuerza y acortamiento; la valoración del equilibrio: estático y dinámico; la valoración de la marcha; la valoración funcional; la valo- ración de la coordinación; y finalmente la va- loración respiratoria. En cada uno de estos apartados cada profe- sional seleccionará según su criterio las esca- las que crea convenientes para el registro ob- jetivo de los datos y el seguimiento en el tiempo del paciente. Además el fisioterapeuta ha de establecer unos objetivos específicos y un plan de trata- miento, donde la elección de las técnicas va a depender de su capacidad y criterio de selec- ción de los medios más adecuados para ayudar al paciente. Todo ello va a estar en relación con la precisión de la evaluación; también con el conocimiento minucioso de los mecanismos del movimiento, incluida la anatomía, la fisio- logía y la cinética, el conocimiento funcional de los mecanismos fisiopatológicos que produ- cen el trastorno, el conocimiento minucioso de la base de cada procedimiento, el conocimien- to detallado de los efectos del mismo y la ca- pacidad para interpretar los resultados. Las técnicas y métodos seleccionados pre- ferentemente en este campo serán los siguien- tes: la fisioterapia neurológica (Bobath, Brun- nston, Kabath…), la fisioterapia respiratoria, la masoterapia (masaje clásico, masaje evacua- torio, Cyriax y drenaje linfático), la cinesitera- pia (pasiva y activa), la mecanoterapia, la elec- troterapia (de baja, media o alta frecuencia), la termoterapia (calor o frío), y la hidroterapia (chorros y baños de contraste). Por otro lado, se establecerá un seguimien- to y mantenimiento de registros y una puesta en común de actividades con el resto del equi- po multidisciplinar. Dentro del equipo, o de manera individual, los fisioterapeutas observan cada vez más la necesidad de poner en marcha grupos de apo- yo para los cuidadores. Por fin se está recono- ciendo la experiencia estresante (a menudo vi- vida en soledad) que representa la atención de una persona de edad físicamente dependiente, lo cual lleva a apreciar el valor de formar gru- pos de apoyo para esas personas. Estos grupos pueden ser totalmente de autoapoyo, pero con frecuencia necesitan la ayuda de profesionales para su formación y para obtener asesoramien- to ocasional sobre técnicas específicas necesa- rias para su labor. También será función del fisioterapeuta la elaboración de planes de prevención en los tres niveles de prevención: la primaria, que trata de evitar el deterioro, y abarca la educación sani- taria y el mantenimiento de la buena forma fí- sica; la secundaria, una vez que se ha produ- cido el deterioro, que busca limitar las disca- pacidades mediante un tratamiento precoz y evitar en lo posible los problemas secundarios y la terciaria, cuando la discapacidad es irre- versible, que que intenta reducir la proporción de minusvalía y recuperar el máximo de fun- ción mediante entrenamiento, autoatención y adaptación del medio. En cuanto a las actividades de docencia, el fisioterapeuta, además de utilizar sus conoci- mientos profesionales sobre el cuerpo y sobre los medios disponibles para mantener sus fun- ciones, deberá actuar como verdadero educa- dor de las familias, los cuidadores y otros tra- bajadores. La tarea de encaminar la investigación so- bre fisioterapia hacia las necesidades de la per- sona mayor es vital no sólo debido al aumen- to en el número de personas de edad avanzada, sino también a la necesidad de ahondar en las principalesdemandas de este sector poblacio- nal. Existen algunas cuestiones clave a las que es preciso dar respuesta, por ejemplo, qué es lo que pueden lograr los fisioterapeutas utilizan- do diferentes métodos de tratamiento en deter- minados problemas de discapacidad. Las prio- ridades en materia de investigación, por otro lado, deberían tener en cuenta la eficacia de la fisioterapia en la prevención secundaria en lo que se refiere, por ejemplo, a la prevención de caí- das, y en la prevención terciaria en cuestiones tales como la eficacia a la hora de paliar proble- mas resultantes, por ejemplo, la osteoartrosis. 18 Principios de Geriatría y Gerontología Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 18 El logopeda es el profesional especializado en los trastornos de la comunicación, refirién- donos en este caso tanto al lenguaje verbal (oral y escrito) como al no verbal, integrado por las manifestaciones de afecto, gestos o miradas en- tre otras. La persona mayor puede presentar proble- mas de comunicación debidos a un déficit de expresión o de comprensión; del lenguaje, prin- cipalmente por lesiones isquémicas (trombo- sis, embolia o hemorragia), demencia o trau- matismos craneoencefálicos; o bien debidos a un déficit mixto, del habla y de la voz, por en- fermedad de Parkinson o cirugía invasiva con extirpación de alguna estructura orgánica que participe en el lenguaje, como la lengua, la la- ringe, etc.; o un déficit de audición, en relación con hipoacusias de desarrollo senil (presbiacu- sias) u originadas en edades más tempranas. Ante un problema de comunicación, el lo- gopeda deberá establecer si éste es expresivo, comprensivo o mixto, a fin de actuar de mane- ra adecuada; así, si el problema es de expre- sión, como los que aparecen en la enfermedad de Parkinson, en la esclerosis múltiple, o en las alteraciones en los órganos del habla, incitare- mos al paciente a que respire antes de comen- zar a hablar; que exagere la pronunciación, que transmita frases cortas (una idea por frase), que diga frase por frase, que se tome el tiempo su- ficiente para responder, o que se ayude de ges- tos y señale objetos para sustituir al habla, en caso necesario. Si los problemas son de com- prensión, como puede ocurrir en la enferme- dad de Alzheimer, o en las hipoacusias, enton- ces podemos seguir las siguientes indicaciones: llamarle por su nombre, insistiéndole hasta que centre su atención y, con tono de exclamación, colocarnos frente a él, mirándole directamen- te a los ojos, y tocándole si es necesario; evi- tar elementos distorsionadores, como la televi- sión o las ventanas abiertas con ruido ambiental; exagerar la articulación de las palabras, adap- tando el tono a su nivel auditivo; hablar pausa- damente dando tiempo para las respuestas, con frases cortas, simples y concretas; recurrir a lo sencillo (una sola idea por frase); repetir la in- formación si fuera preciso, hasta comprobar que se ha entendido. Para ello, ha de mantener- se la calma, tener paciencia y simplificar o va- riar el contenido si fuera necesario. Ante un bloqueo comprensivo, se repetirá el mensaje pasados unos minutos; como apoyo a lo que se está diciendo se pueden emplear otros objetos (objetos representativos o fotos) y sobre todo gestos (peinarse, tiritar o comer). Conviene destacar la importancia de la co- municación no verbal mediante el empleo de gestos significativos, expresiones faciales, mi- radas o expresiones de afecto en las patolo- gías neurodegenerativas, tipo Alzheimer, ya que en etapas finales de la enfermedad, cuan- do se produce una pérdida de las capacidades cognoscitivas y del lenguaje, cuando el pacien- te ya no comprende prácticamente nada de lo que se le dice verbalmente, todavía puede en- tender el lenguaje no verbal. La comunicación no verbal no sólo sirve para expresarnos de modo que nos entiendan mejor, sino que si so- mos observadores también nos ayudará a com- prender lo que el enfermo nos trata de transmi- tir, su estado de ánimo, emociones, etc. La metodología del trabajo social estable- ce que la intervención ha de basarse en el co- nocimiento de la realidad, para lo que es ne- cesario conocer y valorar las áreas vitales, como la familia, los recursos económicos y la red social, debiéndose actuar en diferentes ni- veles, es decir, los relativos a los usuarios-pa- cientes, familia, profesionales, comunidad e instituciones. En cuanto a la intervención con los pacien- tes, ésta incluye la admisión, el plan de interven- ción o acción individualizada y la evaluación de los resultados obtenidos. El trabajador social de- berá intervenir en el ingreso, la estancia y la sa- lida del paciente del centro, analizando en cada caso los diferentes aspectos que presenta el en- fermo y utilizando los recursos existentes de ma- nera racional, para así alcanzar la recuperación o distanciar las posibles recaídas. En todo momento se debe fomentar la par- ticipación de la familia, a la que se mantendrá informada de la evolución del paciente, así como de los programas de apoyo existentes, y de todos aquellos recursos que dependen de las instituciones públicas o privadas que mejor se adapten a sus necesidades. Gerontología y Geriatría 19 Cap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 19 El trabajador social (TS) también participa- rá activamente en la elaboración de los distin- tos programas que realiza el equipo interdisci- plinario, así como en la organización del mismo. Deberá conocer la zona de ubicación geográ- fica del centro, difundir las características del mismo y de los servicios que presta, sensibili- zar a la población a fin de mejorar la imagen de los mayores y organizar redes de volunta- rios, tarea que comprende la selección, la for- mación con relación a la actividad que se va a prestar, la distribución de actividades, y las reu- niones periódicas para facilitar el contacto y el seguimiento permanente entre los voluntarios y el propio TS. En cuanto a la red de recursos, resulta im- prescindible realizar y actualizar periódicamen- te un registro de todas aquellas instituciones proveedoras de dispositivos complementarios a los del centro de trabajo, para así poder esta- blecer canales efectivos de colaboración y coordinación. BIBLIOGRAFÍA Bobbio N: De senectute. Madrid, Ed. Taurus, 1997. Carnevali DL, Patrick M: Tratado de geriatría y gerontología, 2.ª ed. México, Nueva editorial Interamericana, 1988. De Incola P: Geriatría. México, Manual Moderno, 1995. Diccionario enciclopédico Larousse. Barcelona, Larousse, 1999. Durante P: Terapia Ocupacional en Geriatría: prin- cipios y práctica. Barcelona, Masson, 1997. Fernández-Ballesteros R: Gerontología social. Madrid, Ed. Psicología Pirámide, 2000. Frank MY: Desarrollo histórico de la enfermería. México, Prensa Médica Mexicana, 1975. Gonzalo-Sanz LM: Manual de gerontología. Barcelona, Ariel Ciencias Médicas, 2002. Jiménez F: Geriatría. Nueva especialidad. Geriatrics 1979; 11: 52-59. Jiménez F: Gerontología. Madrid, Cea, 1991. Kane RA, Kane RL: Evaluación de las necesidades de los ancianos. Madrid, SG Editores, 1993. Langarica R: Gerontología y geriatría. México, Nueva editorial Interamericana, 1987. Mayán JM: Gerontología social. Santiago, Sega edi- ciones, 2000. Montorio I: Atención Psicológica. En: Centros de día para personas mayores dependientes: guía práctica. Madrid, Instituto Nacional de Servicios Sociales, 1996; 241-250. Montorio I: La atención psicológica. En: Residencias para personas mayores: manual de orientación. Barcelona, SG editores, 1995; 169-182. Reumond J: Etapas de la geriatría. Barcelona, Manual de Geriatría. Toray Masson, S.A, 1976. Salgado A, Guillén F: Manual de geriatría. Barcelona, Salvat Editores, S.A., 1990. Salvador-Carulla, Cano A, Cabo-Soler JR: Lon- gevidad: tratado integral sobre salud en la se- gunda mitad de la vida. Madrid, Médica Panamericana, 2004. 20 Principios de Geriatría y GerontologíaCap01.qxd 24/03/2006 10:50 PÆgina 20 BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO Mediante el estudio del envejecimiento bioló- gico tratamos de medir las modificaciones que sobre los seres vivos conlleva el paso del tiem- po (Biogerontología), así como explicar las cau- sas que condicionan el hecho de envejecer. No todos los órganos y sistemas envejecen de la misma forma, variando además su velocidad de envejecimiento; así, la piel es el órgano que más precozmente manifiesta signos de enveje- cimiento y el cerebro el que más tarde lo hace. La Citogerontología trata de estudiar los fe- nómenos que influyen sobre el envejecimien- to celular, por considerarse a la célula, como componente fundamental que es del organis- mo, el origen de los fenómenos del envejeci- miento, observándose que con el paso del tiem- po el número de células decrece, al igual que su capacidad metabólica y funcional. Biner y Bourlière definen al envejecimien- to como «la serie de modificaciones morfoló- gicas, psicológicas, bioquímicas y funcionales que aparecen como consecuencia de la acción del paso del tiempo sobre los seres vivos». Para Birren y Zarit (1985), el envejecimiento bioló- gico es un «proceso de cambio del organismo, que con el tiempo disminuye la probabilidad de supervivencia y reduce la capacidad fisio- lógica de autorregulación, de reparación y de adaptación a las demandas ambientales». Perlmutter y Hall (1985) distinguen entre enve- jecimiento primario, o cambios graduales rela- cionados con la edad y observados en todos los miembros de las especies, que podrían ser el re- sultado de una programación genética, y enve- jecimiento secundario, o cambios resultantes de las enfermedades, del abuso y del desuso. Los organismos multicelulares presentan un complicadísimo conjunto de sistemas fisioló- gicos que tratan de coordinar de una manera estable el funcionamiento conjunto de todos los órganos, sobre los que va a actuar el medio como efecto distorsionador, la mayor parte de las veces, y acelerando o enlenteciendo proce- sos según sus características, pero siempre mar- cando una vida limitada para los organismos pluricelulares o metazoos (nematodos, insec- tos y mamíferos), aun cuando vivan en un am- biente óptimo. C A P Í T U L O2 Biología y Genética del envejecimiento JOSÉ CARLOS MILLÁN CALENTI RICARDO ZNAIDAK SUMARIO Biología del envejecimiento Genética y envejecimiento Cambios morfofuncionales con relación al envejecimiento Bibliografía Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 21 El proceso de envejecimiento, normalmen- te progresivo y decreciente, se inicia en el mo- mento en que el individuo ha alcanzado la má- xima capacidad dentro del medio, incluida la capacidad reproductiva (alrededor de los 30 años en la especie humana) viéndose afectado de diferente manera según los factores que ac- túan sobre él, tanto endógenos, cuyo efecto no podemos variar (edad, sexo, raza, factores ge- néticos, etc.), como exógenos o ambientales, sobre los que sí podemos influir a través de me- didas preventivas que traten de evitar los fac- tores nocivos, que acortarán la esperanza de vida de la población anciana, además de em- peorar la calidad de vida en la vejez. Así, se ha comprobado experimentalmente con animales que la temperatura, el oxígeno y determinados componentes de la dieta ejercen una importan- te influencia sobre el envejecimiento, siendo menor la debida a otros factores no saludables, como la obesidad, el tabaco, el alcohol o la vida sedentaria entre otros, o las enfermedades, so- bre todo aquellas que inciden directamente so- bre la longevidad, como la mayoría de las cró- nicas (tumores, patología cardiocirculatoria grave, enfermedades pulmonares, etc.). Como demuestran los estudios de Miquel Fleming (1988), la duración de la vida de la mosca drosophila es inversamente proporcio- nal a la temperatura ambiente, lo que puede es- tar en relación con la desnaturalización de las proteínas o la inactivación enzimática que su- fren a altas temperaturas. No existe una frontera para establecer el lí- mite entre lo fisiológico y lo patológico: cuán- do se es joven y cuándo se empieza a ser an- ciano; incluso dentro de los mismos grupos étnicos, distintos individuos tienen un modo di- ferente de envejecer. De todas formas, y tra- tando de establecer una definición para el en- vejecimiento fisiológico, podríamos decir que es aquel que se produce por el propio paso del tiempo y según lo esperado para cada indivi- duo con respecto a su edad, mientras que el en- vejecimiento patológico se daría cuando se suma algún factor que desestabiliza ese enve- jecimiento progresivo, acelerándolo y desadap- tando al individuo de un entorno en el que, en condiciones normales, sería fácilmente aceptado. El envejecimiento biológico es un fenóme- no universal en todos los seres vivos, conside- rándose que una población sería inmortal si fuera capaz de autorreproducirse en cultivos seriados in vivo o in vitro un mínimo de 100 veces en un período de dos años (Hayflick, 1961). Bourlier divide las posibles causas que in- fluyen en el envejecimiento de los organismos pluricelulares en tres grupos: por un lado, las que actúan sobre la estructura celular y mole- cular, que serían las modificaciones sufridas por cada célula de manera individualizada; por otro las que actúan sobre la matriz extracelular o tejido conectivo intercelular, formado bási- camente por colágeno y elastina; y, por último, estarían las que actúan sobre las interacciones entre las distintas células jerarquizadas. Pero no todas las estirpes celulares se com- portan de igual forma, sino que se establecen dos tipos de células según su capacidad dupli- cativa: las células incapaces de dividirse, como las posmitóticas terminales, muy diferencia- das y que envejecen y mueren rápidamente (es el caso de las neuronas, las células muscula- res estriadas, los glóbulos rojos y parte de las células del cristalino); y las células con capa- cidad de dividirse, como las posmitóticas es- pecializadas, que se dividen muy poco (p. ej., las cartilaginosas, las endoteliales, los fibro- blastos, los hepatocitos y las células renales), y las intermitóticas, que se dividen fácilmen- te siendo las más indiferenciadas del organis- mo (p. ej., las de la epidermis o las del epite- lio intestinal). Habría que preguntarse por tanto, en primer lugar, si en una hipotética situación ideal las células serían inmortales. Alexis Carrel (1873- 1944), premio Nobel en Fisiología y Medicina en 1912, cultivó in vitro fibroblastos del tejido cardíaco de pollo durante más de 34 años, mo- mento en que abandonó el experimento para señalar que las células individuales no desem- peñan ningún papel en el fenómeno del enve- jecimiento, puesto que no se mueren. Esta teoría fue posteriormente desmentida por Hay- flick y Moorhead, que achacaron el éxito de Carrel a haber trabajado con células in vitro, a las que probablemente a la vez que alimentaba 22 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 22 inyectaba con nuevos fibroblastos jóvenes que mantenían vivo el cultivo. Con células in vivo no ocurría lo mismo, puesto que «el número de duplicaciones era inversamente proporcional a la edad del donante»; es decir, las células deri- vadas de seres humanos de edad avanzada se replican menos veces que las procedentes de individuos jóvenes o de embriones, teoría que sugiere la presencia de un cronómetro o mar- capasos genético en las células, que sería ca- racterístico para cada especie y que dictaría la duplicación máxima de las células, o lo que es lo mismo, su incapacidad funcional con una aparente base evolutiva. Este hecho se pone de manifiesto congelando varias células de una misma línea diploide en nitrógeno líquido cuan- do se encuentran en un número de duplicación determinado, por ejemplo, en la vigésima; se observa entonces que conservanla memoria y que al descongelarse cada una de ellas sigue las duplicaciones que le quedan hasta cumplir un número aproximado de 50, más o menos 10 para la especie humana. De todas formas, hemos de comentar la ex- cepción que confirma la regla: en 1951 Henri- etta Lacks, madre de cuatro hijos en Baltimore (Maryland), acudió al médico afectada de una serie de hemorragias vaginales que procedían de un carcinoma de cuello uterino por el que falleció a los nueve meses; sin embargo, al es- tudiar el tejido biopsiado, su ginecólogo, George Otto Gey, descubrió que las células tu- morales se seguían multiplicando de manera indefinida si se cultivaban en extracto de feto de vaca y suero de placenta humana, naciendo así la línea He-La. Esta línea, que surge espon- táneamente de un tejido cervical cultivado, per- manece desde entonces en cultivo continuo en laboratorio, habiéndose repartido células por todos los laboratorios del mundo. En la actua- lidad se considera que las células tumorales y las embrionarias (espermatozoides y óvulos) son inmortales. Pero no deberemos achacar el envejecimien- to únicamente a la dificultad de las células para duplicarse, pues antes de que ocurra este hecho se han producido más de 200 cambios fisioló- gicos dentro de la célula que hacen que pierda su capacidad replicativa; así, aparecen inclu- siones intranucleares, invaginación de la mem- brana nuclear, acumulación de lipofucsina, dis- minución del número de ribosomas y de mito- condrias y otros. Teorías del envejecimiento A lo largo de la historia, el hombre ha tratado de explicar el fenómeno del envejecimiento, pero aun hoy en día es un hecho inexplicable; sabemos que la esperanza de vida cada vez es mayor gracias a los avances tecnológicos, pero en condiciones óptimas la especie humana tie- ne marcado un techo de duración que estaría alrededor de los 115-120 años; así, en agosto de 1997 falleció la mujer considerada más lon- geva hasta el momento: nacida en Arles (Francia), Jeanne Calment murió a los 122 años de edad. Aunque no se puede hablar de una causa del envejecimiento, por ejemplo, Medvedev (1990) señala que posiblemente existan en la actuali- dad más de 300 teorías que tratan de explicarlo, sí podemos establecer una serie de modificacio- nes comunes en el proceso de envejecimiento. En todo caso, la denominada curva de supervi- vencia, que representa a los individuos de una población que sobreviven con relación al tiem- po, ha ido mejorando paulatinamente sobre todo en los países desarrollados. Mostramos a continuación las distintas teo- rías que con mayor o menor acierto han trata- do de explicar la causa del envejecimiento. Teorías históricas Los fenómenos causantes del envejecimiento se han tratado de explicar desde los orígenes de la vida, en un principio por filósofos como Hipócrates, quien decía que se envejecía por un desequilibrio de los humores internos, o Aristóteles, que estableció la diferencia de lon- gevidad entre los distintos organismos y acha- caba el envejecimiento a la pérdida del calor interno, de tal forma que al rey Salomón le hi- cieron dormir con Abisag la Sunnamita, na- ciendo así el sunnamitismo como teoría que de- Biología y Genética del envejecimiento 23 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 23 fiende la relación con gente joven para no en- vejecer. Galeno reducía las teorías anteriores a una, la cual atribuía el envejecimiento a la pér- dida del calor interno junto con la deshidrata- ción. Leonardo Da Vinci estudió el organismo humano desde el punto de vista anatómico, ob- servando los cambios generados por el enveje- cimiento, concluyendo que «en la persona ma- yor, al aumentar el grosor las paredes de las venas, disminuye el paso de sangre, dificultán- dose la nutrición tisular». Estas teorías hoy en día están en desuso, pero en su día hicieron progresar a los investigado- res en este campo de la ciencia, siendo más mo- dernas las defendidas por otros autores, como Metchnikov, que en su teoría de la autointoxi- cación defendía el envejecimiento con relación a las fermentaciones que se producían en el in- testino, cuyos productos de desecho no eran eliminados. En su época estaba de moda la de- nominada «dieta búlgara», consistente básica- mente en la ingestión de yogures, que dismi- nuían las fermentaciones. La teoría glandular, defiende que el enveje- cimiento surge del involucionismo de las glán- dulas sexuales. Apoyándose en ella, Bronwn- Sequard y Voronoff establecen una serie de tratamientos, basados en la inyección de estra- tos de testículos y en el trasplante de tejido go- nadal, para retrasar el proceso. Actualmente, ésta tiene sus defensores ya que algunos sos- tienen que la deshidroepiandrosterona (DHEA), hormona derivada de la testosterona, podrá te- ner efectos antienvejecimiento. La teoría del uso y del consumo sugiere que cada órgano tiene sus propias reservas de ener- gía, que una vez consumidas conducen a la muerte. Teorías basadas en el envejecimiento de los órganos y sistemas o fisiológicas. Dentro de este apartado se engloban varias teorías que tratan de explicar el proceso de en- vejecimiento desde el punto de vista de la dis- minución del rendimiento fisiológico (1% por año) y de la producción de alteraciones anato- mo-fisiológicas en muchos de los órganos sin capacidad para autorrepararse. La teoría del deterioro orgánico explicaría el proceso desde el punto de vista del deterio- ro del sistema cardiovascular (arteriosclerosis) o del endocrino (hipofuncionalismo), mientras que la teoría del estrés explicaría el envejeci- miento como el resultado de la tensión emo- cional a la que nos vemos sometidos durante la existencia. La teoría inmunológica explica el fenóme- no desde el punto de vista del deterioro del sis- tema inmunitario, donde se observa una serie de cambios, como son las pérdidas cualitati- vas de los linfocitos CD4 cooperadores, junto con una mayor actividad de los CD8 supreso- res y una menor actividad de los CD8 citotó- xicos; la disminución de la capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta in- munitaria de los organismos frente a los agen- tes externos; la pérdida progresiva de capaci- dad de respuesta de hipersensibilidad retardada y el aumento de la producción de autoanticuer- pos y de inmunocomplejos circulantes, debi- do a los cambios en las proteínas orgánicas, que no son reconocidas por los anticuerpos na- turales. La teoría neuroendocrina, propuesta por Denckla (1977), sugiere que una hormona hi- pofisaria, que aparecería en la pubertad bajo el influjo del tiroides, bloquearía la respuesta de los tejidos a los diferentes estímulos, disminu- yendo el consumo de oxígeno. Este hecho se pone de manifiesto con la relación establecida entre los tumores malignos y la edad, obser- vándose una disminución de la respuesta por parte de los linfocitos B y T ante los estímulos proliferativos. Teorías genéticas La genética molecular se ha desarrollado de una manera extraordinaria durante los últimos 35 años a partir del descubrimiento del ácido desoxirribonucleico (ADN), pero no ha sido hasta la década de los setenta cuando gracias a la ingeniería genética, se ha podido investigar de una manera más explícita todo lo referente a los genes. Las células eucarióticas, es decir, las provis- tas de núcleo, encierran en él unas estructuras 24 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 24 denominadas cromosomas que contienen el ADN modulador de la información que dará lugar a la síntesis de proteínas, más de 50000 órdenes por célula, así como al desarrollo ce- lular y al crecimiento. El número de cromoso- mas es constante para todas las células somá- ticas, mientras que las células germinales poseen únicamente un cromosoma de cada par, de tal forma que la carga celular está formada por23 pares de cromosomas, 22 autosomas y un genosoma o cromosoma sexual, XX para las hembras y XY para los varones. Todos los cromosomas se encuentran divididos a nivel central por la constricción primaria o centró- mero en dos brazos, uno corto o «p» y otro lar- go o «q», que a su vez se hallan divididos en regiones, bandas y sub-bandas, de tal forma que, ejemplo la nomenclatura 10p22.1 signifi- ca cromosoma 10, brazo corto, región 2, ban- da 2, sub-banda 1. El ADN es una molécula de doble hebra, formada por un gran número de desoxirribonucleótidos, cada uno de los cuales contiene una base nitrogenada, con la informa- ción genética, un azúcar (desoxirribosa), y un grupo fosfatado cuyo papel es estructural. Por el contrario, el ARN está formado por una sola cadena de ribonucleótidos, siendo el azúcar la ribosa. De las bases nitrogenadas, unas son púricas (adenina, guanina) y otras pirimídicas (citosi- na, tiamina y uracilo), denominándose nucleó- sido a la unión de una base con el azúcar. La herencia se basa en la replicación de las hebras de ADN de tal forma que, a partir de la molécula original, se produce su ruptura por acción de la enzima ADN-polimerasa I, repli- cándose la otra hélice, lo que da lugar a dos es- tructuras iguales, una de las cuales se hereda- rá. La información genética que contiene el ADN, es transmitida (transcripción) a partir del ARN mensajero para proceder a la síntesis pro- teica (traducción) en el ribosoma, denominán- dose código genético a la relación establecida entre la secuencia de bases de ADN y la pro- teína a la que da lugar cuando se produce la transcripción. Las teorías genéticas son las que actualmen- te reciben mayor atención, dado que los fenó- menos biológicos relacionados con la edad pa- recen tener su base en acontecimientos que se producen en el sistema genético. En este sen- tido, algunos autores defienden que el enveje- cimiento sería un fenómeno programado gené- ticamente, ya que: 1) La duración máxima de la vida en las es- pecies animales o, lo que es lo mismo, la «ex- pectativa de vida máxima potencial» (EVMP), medida según el tiempo de vida de una pobla- ción homogénea hasta que ha muerto el último individuo de la población, es constante para cada especie, no pudiendo modificarse mejo- rando las condiciones de vida, sino únicamen- te mediante la manipulación genética, siendo muy diferente entre las distintas especies, de tal forma que cuanto más elevada es la expec- tativa de vida, menor es la velocidad de enve- jecimiento. No deberemos confundir expectativa de vida máxima potencial con expectativa de vida o es- peranza de vida; esta última viene determina- da por el ambiente y ha variado a lo largo del tiempo de una manera importante, mientras que la EVMP ha permanecido inmutable. 2) En la especie humana la diferencia me- dia de longevidad es dos veces mayor entre her- manos que entre gemelos idénticos; además, los antepasados de los centenarios son más lon- gevos que los de las personas que no han lle- gado a esa edad. 3) En la mayor parte de las especies ani- males la hembra es más longeva que el ma- cho. 4) Algunos cambios de genes aceleran el en- vejecimiento; es el caso de la progeria o sín- drome de Hutchinson-Gilford y del síndrome de Werner. 5) Las especies con mayor longevidad pre- sentan una capacidad de reparación del ADN más eficaz. Según la teoría de la mutación genética a partir de alteraciones del ADN, los trastornos que sufren las células en el proceso de enveje- cimiento tienen su origen en modificaciones de la información contenida en el ADN nuclear (Strehler, 1986) con la consiguiente formación de proteínas anómalas; o bien, en la alteración de los mecanismos de transcripción del ADN Biología y Genética del envejecimiento 25 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 25 (Orgel, 1963), que provocaría la misma situa- ción (teoría del error catastrófico). Confort (1979) decía que el envejecimiento podría producirse a partir de una serie de lesio- nes del ADN nuclear, teoría que luego sería matizada por otros autores, que atribuirían la causa al ADN mitocondrial de las células so- máticas que determinaría los decrementos fi- siológicos característicos del envejecimiento, siendo además estas mutaciones susceptibles de ser aceleradas por factores exógenos, como las radiaciones o los agentes químicos, mien- tras que la protección contra estos agentes en- lentecería el deterioro. La teoría de la acumulación de errores fue planteada por Medvedev (1972), quien señaló que con el paso del tiempo se irían perdiendo secuencias únicas de ADN, siendo la persisten- cia de secuencias repetidas de nucleótidos de ADN los medios evolucionados para retrasar lo inevitable del acontecimiento, pues actua- rían como un mecanismo de reserva para pro- teger la información vital de posibles errores aleatorios del ADN. Además, estos errores pro- vocarían imprecisiones en la síntesis proteica, que en caso de afectar a enzimas podrían dar lugar a la denominada «catástrofe del error» por afectar a varias reacciones a la vez. Hay otras teorías, como la de la programa- ción genética o del reloj biológico, la cual se- ñala que en el genoma está escrita una secuen- cia determinada de acontecimientos que se expresan de forma ordenada durante el ciclo vital y que podrían verse afectados tanto por factores exógenos como endógenos, factores que alterarían la evolución prevista; la de la en- tropía lleva el envejecimiento al campo de la física, donde un programa genético debería so- meterse a la segunda ley de la termodinámica, que dice que un sistema cerrado tiende a un es- tado de equilibrio, donde parte de su energía (entropía) no puede transformarse ni en traba- jo ni en energía mecánica; la de la expresión retardada de los genes deletéreos establece que los genes pleiotrópicos tienen tantas acciones favorables como desfavorables, y así como en el comienzo de la vida la mayor parte de las ac- ciones son positivas, el esfuerzo de producción de genes favorables se pagará más tarde con la acumulación de genes desfavorables (deleté- reos); la de la destrucción de la telomerasa se relaciona con el mecanismo que controla el nú- mero de divisiones celulares presente en el có- digo genético, en genes denominados «geron- togenes», uno de los cuales es el que interviene en la síntesis de la telomerasa, que es una en- zima que mantiene la integridad de los telóme- ros o fragmentos terminales de los cromoso- mas, que se van desgastando a medida que las células van dividiéndose y el material genéti- co va duplicándose, hasta que llega un momen- to en que desaparecen y la célula deja de divi- dirse (Hayflick). Teorías no genéticas Mantienen que con el paso del tiempo se van produciendo cambios en las moléculas y en los elementos estructurales de las células que alte- ran sus funciones. Entre las teorías no genéti- cas podemos referirnos a la del deterioro, se- gún la cual, debido al uso continuo, las partes del organismo se deterioran y se hacen defec- tuosas hasta que al fin se mueren. La teoría de la privación establece que, de- bido a la arteriosclerosis y a la degeneración vascular, las células reciben menos nutrientes, con lo que se alteran en su funcionamiento y envejecen hasta morir. La teoría de la acumu- lación de productos de desecho se basa en que con el paso del tiempo se van acumulando dis- tintos productos de desecho, pigmentados, es- pecialmente en aquellas células que no se di- viden, como las neuronas y las células del músculo cardíaco y esquelético; productos que a la larga afectarían a las funciones celulares, como es el caso de la lipofucsina. La teoría de las interconexiones o del entrecruzami- ento (cross-linking), defendida por Kohn y Bjorkstein, se fundamenta en que con la edad se producen alteraciones del compartimiento extracelular e intracelular, así como de las mo- léculas de ADNy ARN, que, aunque serían re- versibles, se irían acumulando con el tiempo y llegarían a alterar las funciones fisiológicas ce- lulares. Tal sería el caso de las interconexiones del colágeno en el espacio extracelular, con el 26 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 26 consiguiente aumento de la viscosidad de di- cho medio, que afecta al flujo de nutrientes y a la eliminación de productos de desecho. La teoría de los radicales libres de oxígeno (RLO), partiendo de hechos observados por Rebeca Gershman (1954), establece que las le- siones celulares producidas por la hiperoxia y las radiaciones son similares. Denham Harman (1956) plantea que los radicales libres se pro- ducen en las vías metabólicas y que las reac- ciones intracelulares de estos radicales libres están implicadas en el envejecimiento, expli- cándose el origen de la vida a partir de la ac- ción de los radicales libres provenientes de las radiaciones ionizantes solares sobre los com- puestos químicos básicos; además se conse- guía alargar la vida en ciertas especies anima- les tras disminuir la producción de RLO al manipular su dieta y determinadas enferme- dades. Harman sostiene que muchos cambios que provocan el envejecimiento se deben a daños sufridos por las membranas celulares a causa de una desorganización peroxidativa con li- beración de radicales libres, de gran potencial tóxico, y que se producen en función del con- sumo de oxígeno por todos los tejidos orgá- nicos. De alta reactividad química, los radicales li- bres de oxígeno (RLO) son moléculas o frag- mentos moleculares que contienen algún elec- trón suelto en su órbita externa, con lo cual son muy inestables (vida media de milisegundos) y altamente reactivos, desestabilizando gene- ralmente las membranas celulares. El oxígeno, formado en multitud de reacciones orgánicas, normalmente se encuentra en formas más esta- bles como O2, y es reducido por el aporte de 4 electrones por parte de algún compuesto reduc- tor, según la reacción: O2 + 4e- + 4H+ = 2H2O. Pero, en otras ocasiones, las reducciones pue- den ser de otro tipo, recibiendo menos electro- nes y formándose radicales libres del tipo del radical superóxido (O-2), peróxido de hidróge- no (H2O2), hidroxilo (–OH) u oxígeno single- te (1O2), entre otros. Los factores que pueden provocar la forma- ción de RLO en el organismo son múltiples, distinguiéndose entre exógenos y endógenos; serían factores exógenos determinados fárma- cos antineoplásicos (bleomicina y adriamici- na), antibióticos (quinoides y metálicos), ra- diaciones electromagnéticas (X y lambda) y de partículas (electrones y protones) y facto- res ambientales, como el humo del tabaco, los anestésicos y los hidrocarburos, mientras que entre los factores endógenos productores de RLO estarían la mayor parte de las reaccio- nes de autooxidación intracelular, la catálisis de enzimas, el transporte eléctrico intramito- condrial (superóxido y peróxido de hidróge- no), y el transporte del retículo endoplásmi- co y de membrana nuclear y membrana plasmática. Una vez formados, los radicales libres gra- cias a su gran reactividad van a actuar sobre los principios inmediatos alterándolos. Miquel (1988), partiendo de las teorías de Hartman, sostiene que el origen del envejeci- miento celular podría verificarse a partir de la liberación de radicales libres mitocondriales más agresivos en relación con la menor capa- cidad de defensa de esta organela, que actua- rían sobre el ADN de la mitocondria, siendo este el punto de partida del envejecimiento ce- lular, al ser entonces la célula incapaz de auto- abastecerse de energía. Cada célula contiene varios cientos de mitocondrias, y cada una de ellas de 2 a 10 copias de ADN, compuesto de una doble hélice de más de 16500 pares de ba- ses, además la mitocondria consume alrededor del 90 % del oxígeno total celular, constituyen- do una fuente de formación de radicales libres de oxígeno, que actuarían sobre el ADN mito- condrial produciendo glicoles de timina y 8-hi- droxiguanosina que inhibirían la reduplicación y la transcripción, pasos iniciales del envejeci- miento celular, ya que se ha observado un des- censo de la actividad mitocondrial con respec- to a la edad, además de una serie de cambios estructurales, como la vacuolización de la ma- triz, depósitos de glucógeno, inclusiones para- cristalinas y mitocondrias gigantes. Pero también los RLO actúan sobre los áci- dos nucleicos hidroxilando sus bases nitroge- nadas, rompiendo hebras de ADN y formando uniones cruzadas, lo cual da lugar a una alte- ración de la duplicación y de la transcripción Biología y Genética del envejecimiento 27 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 27 genética que explica el papel de los radicales libres en los fenómenos de la carcinogénesis y del envejecimiento. Pero es lógico pensar que sobre esta acción destructiva de los RLO el organismo debe de tener un sistema defensivo, y así es. Actúa en tres fases: a) Impidiendo la formación de los RLO, a través de enzimas como la citocromo oxidasa, que favorece la reducción trivalente del oxíge- no molecular para formar agua y la glutatión S-transferasa. b) Limpiando el organismo de RLO (sca- vengers), para lo cual el sistema defensivo ven- dría determinado por diferentes enzimas antio- xidantes, como la superóxido dismutasa (SOD), que elimina radicales superóxidos a pH fisio- lógico formando peróxido de hidrógeno (H2O2), como se ha demostrado tras la manipulación genética de machos y hembras longevos de la mosca del vinagre, que han sobrevivido el do- ble (71 días); las catalasas (CAT); la glutatión peroxidasa, péptido constituido por tres ami- noácidos que capta los radicales libres median- te su grupo SH reductor; el alfa tocoferol o vi- tamina E (aceites vegetales), que de acuerdo con su lipofilia se inserta en la doble capa lipí- dica de las membranas celulares, donde cons- tituye un importante captador de radicales formados a partir de los ácidos grasos poliin- saturados; la ceruloplasmina, o proteína trans- portadora de cobre, que parece tener una ac- ción importante sobre la longevidad; el ácido úrico, la taurina, la vitamina C, los beta-caro- tenos (zanahoria, espinacas), el selenio (pes- cado), la vitamina A (yema de huevo, hígado) y la glucosa. c) Por último, en caso de no ser suficientes las dos primeras fases, existirían mecanismos biológicos de reparación compensatorios del daño ocasionado. De todos modos, lo que sí sabemos es que los RLO se encuentran involucrados en múlti- ples procesos patológicos y fisiológicos sobre todo neurodegenerativos, entre los que se en- cuentran la isquemia y la revascularización ti- sular, la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, la enfermedad de Alzheimer, la carcinogénesis y el envejecimiento. Debemos indicar que, aunque hay muchas teorías, éstas no explican totalmente el verda- dero origen del proceso, pues de todos es co- nocida la distinta disposición de individuos de la misma edad cronológica pero que en su evo- lución denotan unos cambios diferentes. Por consiguiente, debemos concluir que el enveje- cimiento vendrá condicionado por múltiples mecanismos consuntivos perfectamente coor- dinados. Prevención y factores de riesgo en el envejecimiento Las mejoras en la salud pública, las condicio- nes de la vivienda, de la sanidad y también de la educación, entre otras, han hecho que la es- peranza de vida al nacer se haya incrementado de una manera notable a lo largo del siglo pa- sado (s. XX). En España ha evolucionado de 38 años al inicio del siglo a más de 75 años al fi- nal; es decir, a principios de siglo eran muy po- cos los que llegaban a viejos, mientras que ac- tualmente son pocos los que no llegan. Pero no debemos confundir la esperanza de vida al nacer con la expectativa de vida máxi- ma, ya que si la primera se establece a partirde la media de supervivencia de una cohorte, la segunda viene determinada por factores gené- ticos y se establece para la especie humana en alrededor de 115-120 años. Por eso no es de extrañar que con una esperanza de vida corta, algunas personas hayan alcanzado edades ele- vadas como vemos reflejado en la bibliografía que refiere que el filósofo sofista Georgias mu- rió a los 105 años, Sófocles a los 82 y quizá Hipócrates a los 100 años. La persona más lon- geva de la que se tiene conocimiento constata- do es la francesa Jeanne Calment, nacida el 21 de febrero de 1875 en Arles y fallecida el 4 de agosto de 1997 a la edad de 122 años y 146 días. Diferentes estudios en algunas especies, principalmente ratones y monos, han demos- trado que las dietas pobres en calorías, pero equilibradas en los nutrientes necesarios para el mantenimiento de la vida, han aumentado el 28 Principios de Geriatría y Gerontología die- Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 28 tiempo de vida de estas especies, aunque con el inconveniente de hacer a sus miembros menos fértiles y más pequeños (Tabla 2-1). Estos da- tos, extrapolados a la especie humana, no en cuanto a la restricción calórica, que en condi- ciones experimentales sería imposible de rea- lizar a lo largo de toda la vida, pero sí obser- vando la alimentación de diferentes grupos, demuestran que los habitantes de la isla de Okinawa (Japón) tienen una de las cifras de centenarios más elevadas del mundo: 185/1 000 000 personas, y coincide que su die- ta es un 80 % más baja en calorías que la habi- tual en el resto de los japoneses; además, se basa principalmente en verdura (rica en vitami- nas C y E) y pescado (grasas poliinsaturadas). Por otro lado, en los últimos años se está dan- do mucha importancia a determinados produc- tos como agentes antienvejecimiento, pero cuya racionalidad científica está aun por demostrar. Nos referimos a la melatonina, la testosterona (DHEA) y a la hormona del crecimiento (GH). Lo que sí está claro es que la vejez es el re- sultado de las etapas anteriores de la vida, y en este sentido las condiciones con las que la afron- temos dependerán «muy mucho» de nuestros hábitos de vida anteriores; es decir, la geronto- logía preventiva, entendida como el estudio y la práctica de las medidas recomendadas para incrementar el tiempo de vida, no nos servirá si esperamos a esta edad para aplicarla, por lo que habremos de establecer unos hábitos salu- dables lo antes posible. Estos hábitos se refie- ren a la actividad frente al sedentarismo, a la alimentación adecuada y a la eliminación de los hábitos tóxicos (principalmente tabaco, al- cohol y drogas). Por ello, la actividad física es el antídoto adecuado para evitar la involución del sistema musculoesquelético, mejorando la capacidad aeróbica y cardiocirculatoria. La importancia de una alimentación adecua- da supone la necesidad de detectar personas en situación de riesgo de malnutrición, relativa- mente frecuente en las personas mayores debi- do a factores socioeconómicos, como pueden ser la carencia de apoyos sociales o de recur- sos económicos, que va a provocar en los an- cianos afectados una mayor predisposición para el padecimiento de infecciones y úlceras por decúbito, entre otras. Por ello, es necesario ins- taurar regímenes alimentarios adecuados a las características de los mayores, tanto en canti- dad (disminución de las necesidades calóricas) como en calidad (dietas variadas). En lo que se refiere al tabaco, sabemos el papel que desempeña como factor de riesgo de multitud de enfermedades principalmente de tipo vascular o degenerativo. En cuanto al alcohol, la recomendación es consumirlo de manera moderada, estableciéndose actualmen- te que su consumo moderado (100-200 cc /día de vino) no hace daño en aquellas personas en las que no se da una contraindicación con- creta. GENÉTICA Y ENVEJECIMIENTO La Genética es la rama de la Medicina que po- siblemente más ha evolucionado en los últimos años, debido a los grandes avances producidos. Es importante destacar, en primer lugar, que la Genética permite y permitirá conocer la etio- logía de muchas entidades nosológicas, así como también mejorar las técnicas diagnósti- cas y fundamentalmente el tratamiento de las mismas a través de la terapia génica, mejoran- Biología y Genética del envejecimiento 29 Tabla 2-1. Supervivencia de diferentes especies sometidas a dietas restrictivas Animal Dieta normal Restricción Vida media Vida máx. Vida media Vida máx. Araña (días) 50 100 90 140 Protozoo (días) 7 13 13 25 Pez Guppy (meses) 33 54 46 59 Dafnia (días) 30 42 51 60 Rata de lab. (meses) 23 33 33 47 Ser humano (años) 75 120 ¿ ? Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 29 do la calidad de vida y reduciendo significati- vamente los costes en salud. Un punto relevante lo constituye además la posibilidad de aplicar las técnicas genéticas para la prevención de patologías, y no sólo para su tratamiento. La importancia de esto último radica en el hecho de que las enfermedades pre- venibles serían de todo tipo, pero en este gru- po se incluyen además los tumores malignos, lo cual supondría un giro más que importante en la Medicina actual; es decir, todas las espe- cialidades médicas se verán favorecidas por la Genética y todo el cuerpo médico, tarde o tem- prano, deberá cambiar su forma de pensar, ra- zonar y actuar ante un gran número de enfer- medades que hoy tienen un tratamiento en el que no se considera la genética. Los avances científicos en el área de la Genética abrieron un campo casi infinito para el entendimiento de varias patologías, y no sólo en lo que respecta al conocimiento de los factores etiológicos involucrados, sino también en lo re- ferente a metodologías diagnósticas y conduc- tas terapéuticas de dichas entidades nosológicas. El haber podido descifrar el lenguaje gené- tico contenido en el ADN de nuestro genoma permitirá obtener una visión muy clara y com- pleta de los factores genéticos involucrados tan- to en nuestro desarrollo fisiológico como en aquel relacionado con la aparición de distintas enfermedades. En este último aspecto, el enfo- que médico de las mismas se verá profunda- mente modificado, ya que las conductas diag- nósticas y terapéuticas apuntarán a las técnicas genéticas. Los cambios genéticos graduales a través del tiempo no solamente se ven implicados en enfermedades como la de Alzheimer, el cáncer de mama, la artritis o la osteoporosis, sino que también pueden ser responsables del envejeci- miento a partir de los errores que se producen en las mitosis de todo el organismo. Dichos errores se han observado en la fase G2-M del ciclo celular. Por tanto, el envejecimiento cons- tituye una alteración en el proceso de control de calidad de la célula hija. Además del mecanismo de envejecimiento, existen genes que al mutar se asocian con pa- tologías ligadas a la edad; por ejemplo, la pro- teína cristalina aumenta su expresión en la en- fermedad de Alzheimer y la COX-2 puede en- contrarse alterada en el caso de los tumores re- nales. La terminología genética tiene sus propias características, por lo cual, y siendo éste un tra- tado general de Gerontología, pasaremos a con- tinuación a definir algunos términos de uso co- rriente en Genética: — El gen es la mínima porción de ADN que posee información para la síntesis de una pro- teína. — El genotipo es la carga genética comple- ta de un organismo. — El fenotipo es el resultado de la expre- sión del genotipo y de la influencia ambiental. — La fenocopia es el fenotipo de causa am- biental que imita a un fenotipo de causa gené- tica. Por ejemplo: el raquitismo por déficit de vitamina D es de causa ambiental, y es fenoco- pia del raquitismo de causa genética. — Los alelos son dos genes que, ubicados en el mismo locus de dos cromosomas homó- logos, poseen información para la misma ca- racterística. — Laheterocigosis se refiere a que los ale- los poseen distinta información. — La homocigosis significa que los alelos poseen la misma información. — Dominante es el gen que se expresa tan- to en hetero como en homocigosis. — Recesivo es el gen que se expresa sólo en homocigosis. — Se denomina pleiotropismo a la situación en la cual se ve afectado sólo un gen. Alteración que provoca efectos muy disímiles en el feno- tipo del paciente, como por ejemplo en la os- teogénesis imperfecta. — Genoma es la dotación completa de ADN (ácido desoxirribonucleico) del organismo. La estructura del ADN es de doble hélice (modelo de Watson y Crick-1953) (Fig. 2-1), compuesta por dos cadenas de polinucleótidos. Cada nucleótido se encuentra formado por una base nitrogenada, una pentosa y un grupo fos- fato (Fig. 2-2). La pentosa es la desoxirribosa, y las bases nitrogenadas pueden ser púricas 30 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 30 (adenina y guanina) o pirimídicas (citosina y timina). Normalmente ambas hélices poseen un giro espacial hacia la derecha, denominado forma B, aunque en ocasiones las dos hélices poseen un giro hacia la izquierda, siendo esta última la forma Z, cuya función se desconoce. Es importante destacar que sólo una de las hé- lices se considera positiva, es decir, que se trans- cribe. El ADN posee una estructura muy regular, además de capacidad de alargarse indefinida- mente, mientras que las bases nitrogenadas de ambas cadenas que se unen son complementa- rias; es decir, no se unen al azar, sino que lo hacen de manera específica unas con otras: la citosina con la guanina y la adenina con la ti- mina a través de uniones débiles de puentes de hidrógeno. Las dos cadenas que conforman el ADN son antiparalelas. Esto significa que una de ellas posee polaridad 5´-3´, mientras que la complementaria se dirige en sentido contrario, es decir, 3´-5´, considerándose como columna vertebral de cada hélice a los iones fosfato. El ADN posee dos ranuras o surcos, uno mayor y otro menor, que son sectores de «comunicación» con proteínas reguladoras de transcripción. El grado de torsión de las hélices es de 36°. La observación del ADN al microscopio electrónico requiere técnicas especiales de ex- tensión sobre superficies líquidas. Se han observado además conformaciones especiales, a saber: ADN circular. ADN cruciforme. ADN de lazos. ADN de retorcido irregular. ADN de triple hélice. La separación de ambas hélices puede rea- lizarse a temperaturas entre 70 y 95 °C. Los sectores ricos en A-T tienen mayor facilidad de separación. Según el grado de repetición de bases, el ADN puede clasificarse como sigue: de alta repetición, como los llamados ADN satélites; de moderada repetición, como por ejemplo los retroposones, los transposones, las familias gé- nicas, el ADN telomérico, el ADN minisatéli- te, el ADN microsatélite; y de secuencia úni- ca, como es el caso de los genes de proteínas. Biología y Genética del envejecimiento 31 Una vuelta de hélice = 3.4 nm Base Esqueleto de azúcar-fosfato Puentes de hidrógeno 3' 5' 5' 3' 5' Azúcar Azúcar+Base+Fosfato=Nucleótido Base P Figura 2-2. Formación de un nucleótido. Figura 2-1. Estructura de doble hélice. Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 31 Cabe destacar que entre las distintas personas existe gran variabilidad de las repeticiones llama- das «en tándem», lo que determina diferencias que pueden ponerse de manifiesto a través de una técnica de laboratorio denominada Southern Blot, de suma importancia en Medicina Forense. Según su función, puede haber distintos ti- pos de secuencias: a) Codificantes, las cuales a su vez pueden ser: De elementos propios, como ARNr, ARNt y proteínas De elementos accesorios, como por ejemplo retroposones y transposones b) No codificantes: De función estructural, como por ejemplo ADN satélite y telomérico. De función regulatoria, por ejemplo, promo- tores. De función desconocida, como el ADN in- tergénico. Niveles de empaquetamiento del ADN Teniendo en cuenta que una molécula de ADN desplegada mide 1.70 m, para poder formar par- te del núcleo celular debe enrollarse, lo cual hace de diferentes modos, denominándose a este hecho empaquetamiento: Nucleosoma: formado por un octámero de histonas (proteínas nucleares) alrededor del cual se enrollan 146 pares de bases del ADN. Fibra de cromatina de 30 mm. Lazos de fibra de cromatina. Agrupamiento de lazos. Espiralización de cromátidas. Dos cromáti- das idénticas llamadas hermanas forman un cro- mosoma metafásico, máximo nivel de enrolla- miento del ADN. Los cromosomas poseen información para: La síntesis proteica. Su propia estabilidad. Su replicación. Su ordenamiento mitótico e interfásico. El acceso a su propia información. Cada cromosoma está compuesto por una única molécula de ADN, portadora de muchos genes. Los genes son regiones de ADN cromo- sómico que pueden ser transcriptas a ARN, pu- diendo traducirse este último en proteínas. Distintos cromosomas se consideran invo- lucrados en la aparición de diversas patologías (Tabla 2-2). Cariotipo humano normal Se denomina así al conjunto de cromosomas dispuestos sobre una hoja según un orden pre- establecido (Tabla 2-3). El cariotipo humano normal se encuentra formado por 22 pares de cromosomas autosómicos y un par sexual (XX en el sexo femenino/XY en el masculino). El estudio del cariotipo tiene múltiples apli- caciones, como son detectar sus alteraciones denominadas cromosomopatías (del 0.5 al 1% de recién nacidos vivos; 6% de fallecimientos perinatales; 39% de abortos espontáneos). Entre las técnicas de estudio del cariotipo se encuentran las de los cultivos celulares de cé- lulas de sangre periférica (linfocitos), fibroblas- tos, células de la médula ósea, de la piel o fe- tales. 32 Principios de Geriatría y Gerontología Tabla 2-2. Cromosomas involucrados en diferentes enfermedades Enfermedad Cromosoma/s involucrado/s Corea de Huntington 4 Esquizofrenia 5, 11, 21 Diabetes juvenil 6 Enfermedad fibroquística 7 Alcoholismo 11 Síndrome maníaco-depresivo 11 Enfermedad de Alzheimer 21 Gen del envejecimiento celular 4 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 32 El procedimiento se basa en la siembra en un medio de cultivo durante tres días, siguien- do diferentes secuencias: Bloqueo de mitosis en metafase: se trata de la fase en la que mejor se observan los cromo- somas. Para ello se utiliza colchicina o su de- rivado Colcemid (acción antimicrotubular): 0.1- 0.5 µg/ml 1 hora. Choque hipotónico: se realiza con una solu- ción de ClK 0.075M, con el fin de lograr la se- paración de los cromosomas. Fijación celular, goteo en portaobjeto y tin- ción; es decir, se realiza la técnica histológica correspondiente. Obtención de microfotografías. Recorte de las fotos y armado. Técnicas de bandeado cromosómico. Las técnicas de tinción especiales, como la de bandeado cromosómico (Tabla 2-4), tienen como finalidad: — Permitir la identificación precisa de cro- mosomas. — Permitir la caracterización de regiones concretas dentro de cada brazo cromosómico. En metafase se reconocen unas 400 bandas; en prometafase, más de 1 000. Según establece la Biología Molecular, la información contenida en el ADN se transcri- be en el núcleo sintetizando ARN. A la vez, la información contenida en este último se tra- duce en el citoplasma celular en proteína (Figura 2-3). El proceso de transcripción, como ya se ha señalado, se lleva a cabo en el núcleo, en cuyo ADN aparecen tres sectores: el regulador, el promotor y el codificador. Los dos primeros sectores cumplen funcio- nes reguladoras y de señal para el inicio del proceso en cuestión. Gracias a la presencia de distintos factores de transcripción, como el es- pecífico y el basal, comienza el proceso bajo Biología y Genética del envejecimiento 33 Tabla 2-3. Clasificación de los cromosomas del cariotipohumano normal Grupo Pares Descripción A 1-3 Grandes y casi metacéntricos B 4-5 Submetacéntricos grandes C 6-12+X Submetacéntricos medianos D 13-15 Acrocéntricos grandes con satélites E 16-18 16 metacéntricos 17-18 submetacéntricos pequeños F 19-20 Metacéntricos pequeños G 21-22+Y Acrocéntricos cortos con satélites (el Y carece de satélite) Tabla 2-4. Identificación de las bandas cromosómicas mediante la tinción denominada bandeado cromosómico Banda Sustancia colorante Tipo de banda Sector de ADN Q Quinacrina Brillante Rico en A-T G Giemsa Oscura Rico en A-T C Desnaturalización con ADN repetitivo álcali/Giemsa R Cromomicina A3 Inversión de Q y G Rico en G-C N Nitrato de plata Organizadores nucleolares Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 33 la acción de la enzima ARN polimerasa, de la que existen tres tipos: ARN Pol. I: que interviene en la síntesis del ARNr 45s. ARN Pol. II: que interviene en la síntesis del ARNm. ARN Pol. III: que interviene en la síntesis del ARNt. Durante el proceso de transcripción, el primer ribonucleótido sintetizado se une débilmente con el primer desoxirribonucleótido (del ADN que sirve de molde), mientras que el resto de los ri- bonucleótidos sintetizados se unen por uniones fosfodiéster con el ribonucleótido precedente. Cabe destacar que el cerebro es el mayor consumidor de vitaminas hidrosolubles, como las vitaminas del complejo B. El ácido fólico o vitamina B9 es fundamental para la biosínte- sis de ADN y ARN, indispensables para la for- mación de neurotransmisores y esencial para la actividad neuronal. El ARN recientemente sintetizado se denomi- na transcrito primario o heterogéneo nuclear, el cual, antes de salir al citoplasma para la sín- tesis proteica, debe ser procesado en el núcleo, siguiendo cuatro fases: Corte de secuencias no codificantes para pro- teínas denominadas intrones y posterior empal- me de secuencias codificantes para proteínas denominadas exones. Metilación de adeninas. Poliadenilación en el extremo 3’. Agregación en el extremo 5’ de un capuchón de 7 metil guanosina (cap). Finalizado este procesamiento, el ARNm maduro puede salir al citoplasma. El procesamiento del ARNt se produce de la siguiente manera: — Corte de un intrón y empalme de exones. — Metilación e hidroxilación de bases. Esta última permite que la molécula de ARNt ad- quiera una conformación espacial característi- ca con forma de letra L u hoja de trébol. — Cambio de bases en el extremo 3’, o bra- zo aceptor del aminoácido. Se modifican AAA por CCA. — Finalizado este procesamiento, el ARNt maduro puede salir al citoplasma. El procesamiento del ARNr 45s se produce de la siguiente manera: — Corte de secuencias sin empalme. De esta manera quedan formados los ARNr de 28s, 18s y 5,8s. — Metilación de bases. — Asociación proteica para la constitución de los ribosomas. — Finalizado este procesamiento, los ARNr maduros pueden salir al citoplasma. De este modo, acabado el procesamiento y con todos los ARN maduros en el citoplasma, estamos en condiciones de comenzar con la tra- ducción o síntesis proteica. El código genético es un sistema por el cual el ADN codifica la información para formar proteínas. La manera de hacer lo expresado es a través de codones. Estos son unidades here- ditarias que contienen la información necesaria para codificar un aminoácido (aa) y se encuen- tran constituidos por tres nucleótidos (triplete). En la especie humana existen codones si- nónimos, que son aquellos que poseen infor- mación para el mismo aminoácido. Por tal mo- tivo, se dice que el código genético presenta degeneración. Dicha sinonimia viene propor- cionada por la variabilidad de la tercera base; 34 Principios de Geriatría y Gerontología Transcripción inversa ADN ARN transcripto primario ARNm maduro ARNm Problema 2 3 4 NÚCLEO CITOPLASMA 1-DUPLICACIÓN 2-TRANSCRIPCIÓN 3-PROCESAMIENTO 4-SÍNTESIS PROTEICA 1 Figura 2-3. Proceso de síntesis de proteí- nas en el citoplasma celular. Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 34 es decir, variando la última base de cada co- dón, la información, en general, es para el mis- mo aminoácido. Existen tres codones mudos (UAA, UAG y UGA), que no poseen información para ningún aa; la llegada a uno de ellos durante la síntesis proteica nos indica el momento en que debe fi- nalizar dicha síntesis. Del mismo modo, existe un codón de inicia- ción (AUG), el cual indica el comienzo de la síntesis. La traducción se realiza en el citoplasma, siendo concretamente los ribosomas los que brindan el lugar para tal fin. El ARNm trae la secuencia de codones (copia del ADN por trans- cripción), lo cual determina la secuencia de aminoácidos de la cadena polipeptídica a sin- tetizar. Los ARNt son las moléculas que van a tra- ducir la información del mensajero, y que irán trayendo los aa (en el brazo aceptor) correspon- dientes a cada codón del mismo. Dicho proce- so requiere un aporte de energía por moléculas de ATP y GTP. La síntesis proteica se lleva a cabo a través de tres pasos; a saber: — Iniciación — Elongación — Terminación Durante la iniciación, el complejo ARNt —primer aa (que en todos los casos es la me- tionina)— se une al codón de iniciación del ARNm. A su vez, éste se halla unido a la sub- unidad menor del ribosoma formando el com- plejo de iniciación. A este último se le une la subunidad mayor del ribosoma para el comien- zo de la elongación. El primer aminoácido llega durante la sínte- sis al sitio P (peptídico) de la subunidad menor, mientras que el resto de los aminoácidos llega- rán al sitio A (aminoacídico). La metionina (1.er aa) hace unión peptídica con el segundo ami- noácido, al mismo tiempo que el ARNm se des- plaza un lugar hacia delante y el ribosoma lo hace en sentido opuesto. Este movimiento se denomina traslocación y permite liberar el sitio A de la subunidad menor del ribosoma para per- mitir la llegada del tercer ARNt con el tercer aminoácido. El proceso termina cuando al sitio A llega un codón mudo o de terminación. Durante la elongación, en eucariontes, inter- vienen factores como el factor de elongación 1, que favorece la llegada del ARNt-aa a la sub- unidad menor del ribosoma, y el factor de elon- gación 2, que interviene en la translocación, ra- zón por la cual se le denomina translocasa o factor G. Cabe destacar que una cadena polipeptídica de 150 aa se sintetiza en un minuto. Con la terminación de la síntesis proteica, se produce la separación de todo el complejo formado para tal fin y, obviamente, de la pro- teína neoformada. Genómica La Genómica es una rama de la Genética re- lacionada con la clonación y la caracterización molecular de genomas completos. Se encuen- tra constituida por dos áreas: — Estructural: se encarga de la caracteriza- ción de la naturaleza física de genomas com- pletos. — Funcional: se encarga de la caracteriza- ción del «proteoma». El estudio del genoma es importante: — A través de sus etapas intermedias, con la obtención de clones de un cromosoma o de genes. — Para entender el plan de una especie, ob- viamente conociendo las funciones del genoma. — Para conocer los principios por los cua- les los ADN funcionales y no funcionales se organizan en genomas completos. — Por sus aplicaciones en Medicina; exis- ten genes relacionados con enfermedades y otros, con el estado de salud. Los medios utilizados para dicho estudio son los siguientes: — Mapas genéticos de alta resolución: si- túan genes y marcadores moleculares Biología y Genética del envejecimiento 35 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 35 — Mapas físicos de cada cromosoma: ca- racterizan y localizan físicamente fragmentos de ADN clonados. — Mapas de secuencias: son análisis a gran escala de secuencias de ADN de genomas com- pletos. — Los mapas físicos y genéticos pueden compararse con el mapa de secuencias. Los objetivos del Proyecto Genoma Humano son los que seenumeran a continuación: — Identificar los genes humanos del ADN. — Determinar la secuencia de 3 billones de bases. — Acumular información en bases de datos. — Desarrollar un modo rápido y eficiente de secuenciación. — Desarrollar herramientas para el análisis de datos. — Dirigir cuestiones éticas, legales y socia- les que se derivan del Proyecto. Los beneficios de dicho proyecto serían los siguientes: — La mejora en el diagnóstico de enferme- dades. — La detección temprana de la predisposi- ción genética. — La terapia génica. — La obtención de un sistema de control para fármacos y farmacogenomas. — Mediante el estudio de marcadores gené- ticos la posibilidad de detectar alelos mutantes de genes patógenos, como los de la enferme- dad de Huntington o de Alzheimer. Terapia génica Se trata de aplicar los principios genéticos en el tratamiento de las enfermedades, ya que tan- to la ausencia de genes como la presencia de genes defectuosos pueden llegar a causar en- fermedades. La terapia génica consiste en la inserción de un gen funcional en las células de un paciente con el objetivo de: — Corregir un error metabólico de naci- miento. — Alterar o reparar una anormalidad gené- tica adquirida. — Otorgar una nueva función a una célula. La terapia génica puede cambiar el genoti- po y, eventualmente, el fenotipo de una célu- la; constituye además una nueva estrategia para la administración de fármacos, por lo que tie- ne una serie de ventajas con respecto al trata- miento con éstos: — Puede reemplazar un gen no funcional causante de algún tipo de enfermedad. — Puede producir proteínas terapéuticas en forma continua. — Puede estar dirigida hacia blancos espe- cíficos. — Puede disminuir el coste total del trata- miento de la enfermedad. Los posibles blancos de la terapia génica son los siguientes: — El cáncer. — Las enfermedades hereditarias. — Las enfermedades infecciosas (virales o bacterianas). — Los desórdenes del sistema inmunitario. — Las vacunas. Los requisitos para la realización de la tera- pia génica son los que siguen: — Entender el proceso de la enfermedad. — Conocer la estructura/función del gen a introducir. — Eficiencia/transferencia del gen. — Controlar la expresión del gen. — Prevenir/controlar la respuesta inmuni- taria. — Utilizar un modelo animal y determinar su función. — Realizar ensayos clínicos. Mediante la terapia génica se puede lograr un aumento o una inhibición de la expresión de 36 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 36 genes, o bien la eliminación de células como las tumorales. Los genes pueden transferirse de un organis- mo a otro. Se produce de forma natural y otor- ga a esos organismos una ventaja adaptativa. Los principales métodos utilizados son los siguientes: Transformación (células procariotas); mu- chos organismos captan fragmentos de ADN de su medio ambiente. Se da en bacterias y le- vaduras. Transducción (células eucariotas), que es la transferencia de ADN bacteriano de una célu- la a otra a través de bacteriófagos (virus de bac- terias). Conjugación, que es la transferencia de una copia de ADN bacteriano cromosómico o plas- mídico de una célula a otra. La transferencia de genes puede lograrse a través de: — Métodos físicos. — Métodos químicos. — Métodos virales. — Métodos no virales. Dentro de los métodos físicos podemos citar: La electroporación: crea poros temporales en la membrana mediante pulsos eléctricos; una vez introducido el ADN, los poros se sellan. La microinyección: se utiliza generalmente en células germinales. El bombardeo de partículas (gene gun): con un «cañón génico» se bombardea la célula blanco. El ultrasonido: se basa en el hecho de que las ondas ultrasónicas aumentan la permeabi- lidad de la membrana, facilitándose así la di- fusión pasiva. Genética y envejecimiento Todos sabemos que en la población general existen personas que logran una gran y hasta increíble supervivencia. Esta última podría es- tar ligada a determinados genes presentes en el cromosoma 4, así como también a la exis- tencia de algunas proteínas por ellos codifi- cadas. Actualmente es un reto para las Ciencias de la Salud en general y para la Medicina en par- ticular buscar una explicación al hecho de que haya personas que envejecen antes que otras o que fallecen prematuramente por causas natu- rales. Diversas teorías tratan de explicar el fenó- meno antes citado, como ya se ha señalado, sos- teniendo una de ellas que los genes de la longevidad humana se encontrarían en el cro- mosoma 4. Más concretamente se trataría de la variación de un solo nucleótido (una base ni- trogenada, una desoxirribosa y un grupo fosfa- to) existente en alguno de los genes de dicho cromosoma. Ante la variación del mismo, se produciría una proteína distinta en ciertas per- sonas de la población general y no en todas. De esta manera, la citada variación del proteoma sería debida a una modificación de la expre- sión génica, y no a un cambio en la regulación de la misma. Algunos autores consideran improbable esta teoría, y sostienen que el envejecimiento obe- dece a un daño somático que se acumula a lo largo de los años. De todas maneras, quienes apoyan esta teoría también defienden la pre- sencia de genes responsables en el proceso de envejecimiento. Si consideramos el fenotipo de un indivi- duo como la expresión resultante de la inter- acción del genotipo y el ambiente, el enveje- cimiento también debería obedecer a causas ambientales. Tal vez no en el mecanismo del envejecimiento en sí, pero resulta obvio que el ambiente puede influir en el fenotipo del envejecimiento; en otras palabras, en la forma en la que llegamos a nuestra senectud. Por ello, un factor ambiental de vital importancia resul- ta ser la nutrición. Otro hallazgo importante en diversos estu- dios realizados a personas de más de cien años ha sido la presencia de una mutación en el ADN mitocondrial de los mismos. Dicha mutación se denomina transición C150T y lograría cam- biar el lugar en el que comienza a reproducir- Biología y Genética del envejecimiento 37 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 37 se el ADN mitocondrial; de poder realizarse de una manera más acelerada, permitiría al indi- viduo sustituir rápidamente las moléculas da- ñadas. Tratándose del ADN mitocondrial, la ci- tada mutación se heredaría de la madre, aunque hay estudios que demuestran que puede adqui- rirse a lo largo de la vida. Otro hecho relevante es el descubrimiento de que el gen P53 prolonga la esperanza de vida de los nematodos. De esta manera se supone que el mismo gen podría alargar la esperanza de vida también en el hombre, actuando de dos formas distintas: — Protegiendo al organismo del estrés pro- vocado por el medio ambiente. — Ejerciendo un control sobre el crecimien- to de las células tumorales. Se ha descubierto, además, en los gusanos que cuando muta el gen CLK-1, la vida se alar- ga un 50 % en relación con el animal que po- see el gen normal. Ello se puede explicar por- que la mutación genética produce un retardo del metabolismo, lo que puede ser determinan- te, junto con el hecho acompañante de que se acumulen menos daños celulares, circunstan- cia que está estrechamente relacionada con el envejecimiento. Este descubrimiento abre nue- vas líneas de investigación sobre el tipo de da- ños metabólicos que son importantes para el envejecimiento y sobre los determinantes ge- néticos de este proceso. Científicos de la Universidad de California, en San Francisco, tras haber investigado todos los cambios genéticos que se derivan de una sola mutación, publican haber identificado los tipos de genes que permiten duplicar la expec- tativa de vida del gusano Caenorhabditis ele- gans. Los autores observaron que una sola mu- tación genética, llamada daf-2, ejerce su influencia a través de mecanismos antimicro- bianosy metabólicos, regulando genes que con- trolan la respuesta al estrés celular y reducien- do la actividad de genes que acortan el tiempo de vida. Finalmente, señalan que serían muchos los genes implicados en la longevidad. Sin embar- go, lo más interesante es que el gen daf-2 es el que une a todos esos genes en un circuito re- gulador común y es el principal involucrado en el aumento de la expectativa de vida. Desactivando genes individualmente, tanto en gusanos normales como en otros manipula- dos para que presenten la mutación en el daf-2, los autores pudieron comprobar que ningún gen por sí mismo determina la expectativa de vida. Algunos genes clave, por su parte, parecen au- mentarla entre un 10 y un 30 %. Pero el papel esencial recae en el daf-2, que cuando partici- pa en el proceso controlando al resto de los ge- nes, produce enormes cambios en la expecta- tiva de vida. El equipo de la Dra. Kenyon ya descubrió hace diez años que una mutación en el daf-2, que codifica un receptor hormonal similar a los receptores humanos para la insulina y el IGF- 1, duplicaba el tiempo de vida del citado gusa- no. El mismo o parecido mecanismo se ha com- probado posteriormente en la mosca del vinagre y el ratón, y parece intervenir en el control de la longevidad humana. También descubrieron que el daf-2 afecta al tiempo de vida a través de un segundo gen, el daf-16, cuya función es controlar la expresión de otros genes. Otro gen universal, llamado SIR2, determi- na la duración de la vida en las células de los áscaris. Si en los mismos se agregara otro gen de este tipo, se prolongaría su vida. Por el con- trario, si se suprimiera su actividad, la vida se acortaría. Los individuos con longevidad excepcional no padecen, en general, las principales enfer- medades que son responsables de la mayoría de las muertes entre personas mayores, como las cardiovasculares, la diabetes, el Alzheimer y el cáncer. Por otra parte, un gen que afecta al tamaño de las lipoproteínas de la sangre podría ayudar a las personas a vivir 100 años o más al prote- gerlas de las enfermedades coronarias, las apo- plejías, la diabetes y otras enfermedades. La identificación de marcadores biológicos y genes que conducen a una longevidad excep- cional puede ayudar a entender cómo funcio- nan los mecanismos que protegen de una gran cantidad de enfermedades comunes y del pro- ceso biológico de envejecimiento. 38 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 38 CAMBIOS MORFOFUNCIONALES CON RELACIÓN AL ENVEJECIMIENTO Definido el envejecimiento morfofisiológico como el conjunto de cambios producidos en el organismo con relación al paso del tiempo, con- sideraremos en este apartado los que son más relevantes y que es necesario conocer a fin de poder discernir entre lo «normal», o enveje- cimiento primario, y lo «anormal» o envejeci- miento secundario. Los primeros cambios que vamos a notar, con relación al envejecimiento, van a referirse al aspecto físico (fisonomía); es decir, la per- sona va a tener una apariencia que de alguna manera guardará relación con su edad crono- lógica, pero a la vez, en su interior, los diferen- tes órganos y sistemas van a dar muestras de la acción del paso del tiempo sobre ellos. Antropométricamente, se va a producir una pérdida de estatura, de aproximadamente 1 cm por década a partir de los 50 años, en relación con la disminución de la altura del espacio in- tervertebral, junto con el incremento de la ci- fosis dorsal. Además, se produce una redistri- bución de la masa grasa en torno a la cintura, perdiéndose masa muscular, lo cual puede inci- dir en el incremento del peso corporal que se ob- serva en las personas mayores, a lo que también contribuye la disminución de la actividad física, disminuyendo el agua total del organismo debi- do a la pérdida de su fracción intracelular. En cuanto al sistema nervioso, se produce una pérdida de neuronas, compensada en parte gra- cias al fenómeno de la neuroplasticidad, por me- dio del cual se generan nuevas conexiones entre las distintas neuronas que permiten mantener la función. Pero en todo caso, y en relación con el envejecimiento, es frecuente encontrarnos en los estudios histológicos estructuras degenerativas y depósito de sustancias pigmentarias como la lipofucsina, entre otras. La capacidad de trans- misión interneuronal se reduce debido a la dis- minución de los neurotransmisores cerebrales. Respecto al sistema cardiovascular, el enve- jecimiento va a producir modificaciones en la capa íntima de las arterias, donde se observará un incremento del depósito de sustancias, prin- cipalmente colesterol y fosfolípidos, con la con- siguiente disminución de la luz vascular. La fi- bra miocárdica se atrofia y se depositan en ella restos degenerativos de sustancia amiloidea, disminuyendo su capacidad funcional. Las cé- lulas del tejido cardionector disminuyen, oca- sionando una alteración en la conducción del impulso eléctrico del corazón; además, se pro- duce una calcificación valvular, sobre todo a nivel de la aórtica. Las nefronas funcionantes disminuyen su nú- mero, lo mismo que el flujo sanguíneo glome- rular, lo que va a producir una disminución de la capacidad de depuración del riñón, que se ma- nifiesta por el incremento en el plasma de pro- ductos resultantes del metabolismo nitrogenado (urea y creatina). La vejiga pierde su elasticidad y en el varón la próstata presenta signos dege- nerativos, manifestados por problemas de mic- ción, infecciones y en ocasiones incontinencia. En lo que concierne al aparato respiratorio, se va a producir una disminución de los volú- menes y capacidades pulmonares, principalmen- te de la capacidad vital (CV) y del volumen es- pirado en el primer segundo (VEMS), cambios debidos a las alteraciones degenerativas de las estructuras musculoesqueléticas comprometidas en la respiración, así como a la disminución de la elasticidad del tejido pulmonar, observándo- se un incremento del volumen residual. A nivel endocrino, los cambios más impor- tantes con relación al envejecimiento de la mu- jer se producen en la menopausia, con modifi- cación de las hormonas FSH y LH. En el sexo masculino, el envejecimiento disminuye la re- sistencia física y la capacidad reproductiva de- bido a la disminución de la concentración de testosterona libre en plasma por fallo testicu- lar y a la reducción en la secreción de gonado- tropina, lo que constituyen el fenómeno cono- cido como «andropausia», que podría producir diferentes efectos sobre la persona mayor, como la reducción de la capacidad física aeróbica, la disminución de la fuerza y masa musculares, la pérdida de masa ósea, diferentes alteracio- nes psicológicas, y, por supuesto, la pérdida de capacidad sexual. En cuanto a los esteroides sexuales suprarrenales, como la dehidroepian- drosterona (DHEA) y la dehidroepiandrostero- Biología y Genética del envejecimiento 39 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 39 na-sulfato (DHEA-S), precursoras de los an- drógenos, junto con la androstenodiona (testi- cular), son interconvertibles, pudiendo dar lu- gar a testosterona y dehidrotestosterona, así como a estrógenos. Ambas, la DHEA y la DHEA-S, disminuyen sus niveles de manera importante (80-90 %) con la edad, desde su ni- vel de máxima concentración alrededor de los 25-30 años de edad; de ahí que, teniendo en cuenta que muchos autores achacan a esta im- portantísima disminución las consecuencias de la andropausia, se hayan puesto en marcha di- ferentes investigaciones «antienvejecimiento» mediante la sustitución de estas hormonas en los hombres de edad avanzada, observándose ciertas mejorías en relación con la masa ósea, una menor morbilidad cardiovascular y la con- servación de las funciones cognitivas princi- palmente. La hormona del crecimiento (GH) y el factor de crecimiento insulinoide de tipo 1 (IGF-1)influyen en la disminución de la masa muscular y de la fuerza física con tendencia al incremento de la masa grasa. La melatonina, hor- mona reguladora de los ritmos circadianos, dis- minuye su concentración, pudiendo ser causa de los trastornos del sueño inherentes al envejeci- miento, no observándose más modificaciones que las propias del involucionismo glandular en lo que se refiere a las otras hormonas. El sistema musculoesquelético va a presen- tar una serie de cambios que se refieren tanto a la pérdida de masa ósea, más evidente en las mujeres tras la menopausia, como a la dismi- nución de la masa muscular esquelética, con la consiguiente disminución de la fuerza, resis- tencia y velocidad de acción. La percepción sensorial de las personas ma- yores, en general, está disminuida; la pérdida del sentido del gusto, junto con la disminución de la percepción para la sed, pueden contribuir a un mayor riesgo de deshidratación, estando además afectadas la secreción y respuesta de la hormona antidiurética (ADH). Con el envejecimiento, la capacidad inmu- nitaria del individuo disminuye, incrementán- dose la posibilidad de que los agentes externos provoquen enfermedades; dicho de otra mane- ra, disminuye la capacidad de respuesta del in- dividuo frente a las noxas externas. Los linfo- citos T, aunque mantienen su número, alteran su función, ya que incrementan su actividad T supresora y disminuyen su actividad coopera- dora y citotóxica, disminuyendo también el fac- tor de complemento interleucina 2. Por otro lado, con respecto a los linfocitos B y células plasmáticas, disminuyen la producción de an- ticuerpos sobre todo frente a antígenos nuevos. BIBLIOGRAFÍA Alberts B: Biología molecular de la célula, 2.ª ed. Barcelona, Omega, 1992. Alonso MR: Manual de formación de geriatría y gerontología. Orense, Ed. L. Gómez, 1997. Birren JE, Bengtson VL: Emergent theories of ag- ing. Birren JE, Bengtson VL (eds.). Nueva York, Springer, 1988. Bourlière F: Gerontologie. París, Ed. Flammarion, 1988. Cabo JC: Atención integral al anciano. En: Geriatría y gerontología. Madrid, Ed. Logos, 2000. Cervera-Díaz MC, Sáiz-García J: Actualización en geriatría y gerontología, 1.ª ed. Alcalá la Real (Jaén), Formación Alcalá, 2001. De Nicola P: Geriatría. México, Ed. El Manual Moderno, 1995. De Robertis E: Fundamentos de biología celular y molecular, 3.ª ed. Buenos Aires, Ed. Ateneo, 1997. Fernández-Ballesteros R: Gerontología social. Madrid, Ediciones Pirámide, 2000. García M, Torres-Egea MP, Ballesteros-Pérez E: Enfermería geriátrica. Barcelona, Masson, 2000. Gonzalo LM: Manual de gerontología. Barcelona, Ed. Ariel, 2002. Harman D: Aging a theory based on free radical ra- diation chemistry. J Gerontol. 1956; 11: 298-300. Hayflick L: Biología celular y bases del envejec- imiento humano. En: Gerontología clínica. Barcelona, Ed. Martínez Roca, 1989; 15-30. Hayflick L: Cell aging. En: Manual review of geron- tology and geriatrics, vol. 1. Nueva York, Springer, 1998. Holgado M, De Luis JM, Macías JF: Características de los radicales libres. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994; 29(2): 84-92. Holgado M, De Luis JM, Macías JF: Características de los radicales libres. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994; 29(3): 155-167. Izal M, Montorio I: Gerontología conductual. Madrid, Ed. Síntesis, 1999. Jorde L: Genética médica, 2.ª ed. Madrid, Ed. Harcourt, 2000; 372. Junot JP, Martín E: Manual de geriatría. Barcelona, Ed. Toray-Masson, 1976. 40 Principios de Geriatría y Gerontología Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 40 Kirkword T: El fin del envejecimiento. Barcelona, Ed. Tusquets, 2000. Laforest J: Introducción a la gerontología. Barcelona, Ed. Herder, 1991. Langarica-Salazar R: Gerontología y geriatría. México, Ed. Nueva Editorial Interamericana, 1987. Machado A: Teorías del envejecimiento fisio- lógico. Medicina Geriátrica 1989; 2(5): 279-291. Macías JF: Geriatría desde el principio. Barcelona, Ed. Glosa., 2001. Mayán-Santos JM, Millán-Calenti JC: Introducción a la gerontología y geriatría. Santiago, Ed. Instituto Gerontológico Gallego, 1999. Miquel J: An integrated theory of aging as the result of mitochondria-DNA mutation in differentiated cells. Arch Geronto Geriatr 1991; 12: 99-117. Moragas R: Gerontología social. Barcelona, Ed. Herder, 1998. Ribera JM, Veiga F, Torrijos M: Enfermería ger- iátrica. Madrid, Ed. Internacional de Ediciones y Publicaciones IDEPSA, 1991. Salgado A: Manual de geriatría. Barcelona, Ed. Masson, 1999. Solari A: Genética Humana: fundamentos y aplica- ciones en medicina, 2.ª ed. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1999; 370. Villar A, Santos J: Radicales libres y envejeci- miento. Revisión. Rev. Geriatr Gerontol 2001; 29(3): 129-131. Zarit JM, Zarit SH: Envejecimiento molar, fisiología y psicología del envejecimiento normal. Barce- lona, Ed. Martínez Roca, 1989; 30-45. Biología y Genética del envejecimiento 41 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 41 Cap02.qxd 24/03/2006 10:54 PÆgina 42 DEMOGRAFÍA DE LA ANCIANIDAD La palabra demografía proviene de las voces griegas demos, que significa pueblo, y graphein, que significa describir; por tanto, etimológica- mente sería «descripción de los pueblos», de- finición que no nos acerca del todo al verdade- ro objeto de estudio de esta ciencia. Entendemos por «población» el conjunto de individuos constituidos de forma estable, liga- dos por vínculos de reproducción e identifica- dos por características territoriales, políticas, jurídicas, étnicas o religiosas. Hablar de un con- junto de individuos constituido de forma esta- ble excluye a otros colectivos que no pueden considerarse poblaciones (un ejército, los tra- bajadores de una fábrica, o los asistentes a un partido de fútbol), pues la estabilidad sólo se logra a través de la continuidad en el tiempo y la reproducción. Una población se define igual- mente por sus características comunes, y espe- cialmente por sus límites geográficos o la per- tenencia a un determinado territorio. La demografía está condicionada por factores tanto biológicos como sociales, ambos coexisten y se influyen mutuamente y no hay duda respec- to a la naturaleza de los distintos fenómenos de- mográficos: fecundidad y mortalidad son proce- sos biológicos; sin embargo, éstos están condi- cionados por la cultura y los modos de vida de la comunidad en la que se desarrollan. La alimen- tación es un claro ejemplo de factor cultural con consecuencias biológicas, que puede alterar los indicadores demográficos incidiendo en la ferti- lidad, en la medida en que puede variar la edad de la pubertad, y desde luego en la mortalidad. Los fenómenos demográficos condicionan las distintas poblaciones; basta pensar en las C A P Í T U L O3 Sociología de la vejez M.a TERESA BAZO ROYO BENJAMÍN GARCÍA SANZ GERARDO HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ JOSÉ LEIRA LÓPEZ M.a JOSÉ LÓPEZ REY JOSÉ CARLOS MILLÁN CALENTI OBDULIA TABOADELA ÁLVAREZ SUMARIO Demografía de la ancianidad Aspectos sociológicos de la vejez Medios de comunicación e imágenes asociadas a nuestros mayores Malos tratos a los ancianos Bibliografía Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 43 consecuencias socioeconómicas que conlleva una población altamente envejecida, o por el con- trario una población muy joven, o en la influen- cia que tiene el volumen poblacional sobre el con- sumo y el mercado laboral, y/o en la importancia de los fenómenos migratorios, tanto en las pobla- ciones de expulsión como en las receptoras. El análisis demográfico será inevitablemen- te multidisciplinar, y tendrá como fin último indagar sobre las causas que determinan cada fenómeno, para lo que sin duda será necesa- rio mantener fluidas relaciones con otras dis- ciplinas, a saber, la biología, la genética, la economía, la geografía, la sociología o la an- tropología. Muchas son las teorías que explican la di- námica de las distintas poblaciones. Desde la perspectiva maltusiana tenemos que hacer men- ción al ensayosobre la población que Thomas R. Malthus escribió en 1798, donde establecía que las poblaciones tienden a crecer más de- prisa que los recursos alimenticios, y que si bien las primeras crecen en progresión geométrica, los segundos lo hacen en progresión aritméti- ca, de tal manera que el crecimiento de la po- blación termina por desbordar la producción de alimentos, y sólo la falta de éstos hace que di- cho crecimiento se detenga. Para Malthus la pobreza es la consecuencia del crecimiento de- mográfico. Esta teoría ha tenido más relevan- cia por la polémica despertada que por su con- tenido en sí. La perspectiva marxista nace como contestación a los planteamientos de Malthus. Marx y Engels desarrollaron una teoría que re- chaza de plano la idea de que los pobres tienen la culpa de su pobreza. La pobreza es conse- cuencia de una mala redistribución de los re- cursos, que al contrario de lo que Malthus plan- teaba no son limitados, sino que no están bien distribuidos. En una sociedad bien organizada un número mayor de habitantes debería supo- ner un aumento de la producción y los recur- sos, y por tanto más riqueza y no más pobreza. Estas teorías han sido revisadas con poste- rioridad, sumándose a ellas la de Stuart Mill, quien afirmaba que «a medida que el género humano se aleja de la condición animal, la po- blación es limitada por el temor a la necesidad más que por la necesidad misma». Así, la ra- cionalidad humana puede superar los condicio- namientos de la naturaleza. El análisis demográfico ha ido ganando en ri- gor científico al tiempo que se ha puesto de ma- nifiesto el fenómeno conocido como la transición demográfica, teoría que ha dominado el pensa- miento demográfico de las últimas décadas y que explica la evolución de las poblaciones. La teoría de la transición demográfica des- cribe los cambios en la dinámica demográfica poniéndolos en relación con el desarrollo. Las poblaciones pasan de una situación de alta na- talidad y alta mortalidad en los países menos desarrollados a una situación de baja natalidad y mortalidad en los países más desarrollados. La transición de un estadio a otro comienza con la caída de las tasas de mortalidad, debida a los avances en el ámbito de la Medicina; así, un país con baja mortalidad y alta natalidad pue- de considerarse en transición o en vías de de- sarrollo. La demografía, calificada como una aritmé- tica de la vida y de la muerte (Vallin, 1995), se ha convertido en una ciencia estrictamente cuan- titativa. Los fenómenos se miden observando los números absolutos (volúmenes poblaciona- les), para poner unas cifras en relación con otras, obteniendo porcentajes o tasas, que son los in- dicadores demográficos más significativos, uti- lizados universalmente para describir las carac- terísticas de las distintas poblaciones. La forma más eficaz de conocer el volumen de la población es a través del recuento; cuan- do éste se lleva a cabo, decimos que se está ela- borando un censo de población. Pero no todos los países del mundo han desarrollado esta téc- nica, que ha ido evolucionando con los años, convirtiéndose en una herramienta muy útil para obtener una información que va más allá del mero recuento (circunstancias familiares, nivel educativo, ocupación, movilidad…). Como los costes de elaboración de los censos son altos, los gobiernos de los países menos desarrollados están menos presionados para su elaboración, existiendo una clara relación en- tre el grado de desarrollo de un país y la exis- tencia o no de censos en el mismo. El censo, actualmente la principal fuente de información demográfica, se viene realizando 44 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 44 en España con regularidad desde finales del si- glo XIX. Los censos de la población española que se realizan en la actualidad tienen sus an- tecedentes en el de 1857. En el siglo XIX hubo censos en los años 1857, 1860, 1877, 1887 y 1897; en el siglo XX, y partiendo del año 1900, se realizaron cada diez años, en los años termi- nados en cero, hasta 1981 en que empezaron a llevarse a cabo en los años terminados en uno. Así pues, cada diez años, los agentes censales recorren todos los hogares del país recogiendo la información que se requiere en los impresos oficiales, previamente consensuados por un ga- binete de expertos colaboradores del organis- mo que lo promueve: el Instituto Nacional de Estadística. Este procedimiento ha de realizar- se en un período corto de tiempo, en la medi- da de lo posible simultáneo, para evitar posi- bles errores de doble recuento u omisiones. Las nuevas tecnologías informáticas han fa- cilitado la elaboración de censos cada vez más fiables, haciendo posible en la actualidad con- tar con un censo continuo, que se nutre de las estadísticas de otros organismos, y en los que resulta imposible la duplicidad de casos. Otras fuentes a las que debemos hacer refe- rencia son las conocidas como estadísticas vi- tales, que recogen información sobre los naci- mientos, matrimonios y defunciones. En origen fue la Iglesia quien se ocupó de registrar estos eventos, pero en la actualidad ésta es una com- petencia de los registros civiles municipales. Otra de las principales fuentes demográfi- cas son los padrones municipales. En ellos se registran las altas, bajas y modificaciones de todos los residentes. Las altas hablan de naci- mientos e inmigración, las bajas suponen de- funciones o emigración, y las modificaciones recogen igualmente los datos relativos a los cambios de residencia. Los padrones, compe- tencia de la Administración local, están en la actualidad permanentemente actualizados, y re- cogen, al igual que los censos, determinadas características de la población, además, obvia- mente, de la edad y el sexo. El Instituto Nacional de Estadística (INE) toma información de los registros civiles para elaborar lo que se conoce como movimiento natural de población, que informa anualmente de los distintos procesos demográficos (natali- dad, mortalidad y migraciones). Todas estas fuentes de información demo- gráfica posibilitan los análisis de la población desde dos puntos de vista: estático y dinámico, ambos igualmente relevantes. Desde el punto de vista estático se analiza la estructura pobla- cional o la composición de las poblaciones en un momento dado de su historia, en cuanto a sus características, especialmente la edad y el sexo. Desde el punto de vista de la dinámica poblacional, por un lado se habla de la evolu- ción, crecimiento o decrecimiento, comparan- do el número de efectivos a lo largo del tiem- po, y por otro lado se analizan los procesos que intervienen en la configuración de una pobla- ción dada, principalmente natalidad, mortali- dad y migración. El estudio de la estructura por edad de una población es uno de los aspectos centrales de la demografía, en la medida en que todos los fenómenos demográficos están estrechamente relacionados con la edad. Así, la mortalidad es un hecho que no está únicamente ligado a los avances sanitarios y los niveles de salud, sino que depende mucho de la estructura por edad de la población, pues una población muy joven tenderá a unas tasas más altas de natalidad que una población envejecida, donde las tasas más altas serán las de mortalidad. Asimismo, la comparación entre sexos pue- de resultar esclarecedora. En el mundo nacen más niños que niñas; sin embargo, en el trans- curso de la vida, las enfermedades y acciden- tes afectan más a los varones, dotando así a las mujeres de una esperanza de vida mayor, por lo que en edades avanzadas las poblaciones es- tán feminizadas. En un plazo no muy largo esta característica se verá modificada, y enferme- dades que han venido afectando a los hombres como consecuencia de sus hábitos, comienzan a incidir en las mujeres en la misma medida, por cuanto éstas están adoptando los modos devida tradicionalmente masculinos. Por otro lado, natalidad, mortalidad y mi- graciones son los elementos dinámicos del aná- lisis demográfico, los que en definitiva confi- guran las distintas poblaciones, interviniendo en la estructura poblacional y dando lugar a Sociología de la vejez 45 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 45 cambios en la propia estructura social (demo- gráfica, económica, política…) Estos tres elementos están interrelacionados, y sus combinaciones determinan el crecimien- to o decrecimiento, o lo que es lo mismo, la evolución de la población, el último de los ele- mentos del análisis demográfico, aunque no menos importante. La preocupación por la evo- lución de la población en el mundo ha sido una constante, especialmente desde la explosión de- mográfica de principios del siglo XX, y no debe sorprender la relevancia que se otorga a esta cuestión, dadas sus repercusiones socioeconó- micas y el impacto que tiene sobre el desarro- llo de las sociedades. Demografía estática y demografía dinámica Como señalábamos anteriormente, la estructu- ra de la población supone la interacción entre la natalidad, la mortalidad y la migración, que da lugar a una determinada composición en fun- ción del sexo y la edad; pero dicha influencia no se da en una única dirección, pues la estruc- tura de la población afecta, a su vez, procesos demográficos. La edad y el sexo de la población inciden directamente en el funcionamiento de la so- ciedad, en la medida en que ésta asigna roles y organiza grupos en función de la edad y el sexo; también se esperan comportamientos di- ferentes de adolescentes y ancianos, así como son diferentes las necesidades de varones y mujeres. Los procesos demográficos crean desigual- dades en la proporción de los sexos; así, la emi- gración ha afectado en algunos casos única- mente a mujeres y otras veces sólo a varones. El descenso de la mortalidad beneficia a la po- blación femenina, caracterizándose los países occidentales por tener un número mayor de mu- jeres en las edades más avanzadas. En cuanto a la edad, conociendo la propor- ción de individuos de cada grupo de edad, po- demos hablar de una población joven o vieja. Una población con un porcentaje superior al 35 % de gente por debajo de 15 años es una po- blación joven; por el contrario, hablamos de una población envejecida cuando el número de efectivos por encima de 65 años supera el 10 %. La información sobre los individuos en cada grupo de edad es especialmente relevante para la organización de la sociedad, por cuanto los más pequeños y los mayores dependen de los demás para su supervivencia. La estructura de las poblaciones se repre- senta a través de las pirámides demográficas, que significan la fotografía de una población en un período determinado. La pirámide es una expresión gráfica (histograma) que permite una visión inmediata, facilitando la comparación entre las distintas poblaciones. Las barras ho- rizontales pueden representar los números ab- solutos o sus proporciones con relación a la po- blación total. Los sexos se representan a la derecha y a la izquierda. Las pirámides representan la población se- gún el sexo y la edad de los efectivos que la componen, pero a la vez ofrecen información de los procesos demográficos que han afecta- do a esa población a lo largo del tiempo. No es difícil reconocer en las pirámides los accidentes históricos que han marcado las dis- tintas poblaciones. Así, se puede observar por ejemplo el impacto de la gripe que minó la po- blación española de una determinada genera- ción en 1918, o el estrangulamiento que se pro- duce en las cohortes de varones nacidos en torno al año 1915, que por su edad se vieron obligados a participar en la Guerra Civil. Las migraciones, que suelen ser selectivas, tam- bién se ven reflejadas en las pirámides pobla- cionales. Pero el fenómeno que determina la forma de la pirámide es sin duda la natalidad. Un mayor o menor número de nacimientos proporciona a la base de la pirámide una forma característi- ca. Así, una pirámide que se estrecha en la base nos habla de una población que envejece, una pirámide campaniforme habla de una pobla- ción estacionaria, y una pirámide ancha en la base y estrecha en el pico refleja una población joven y en expansión. La estructura poblacional por edad y sexo se representa mediante pirámides, como pode- mos observar en la Figura 3-1 referida a la po- 46 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 46 blación española a partir de los datos recogi- dos por el censo elaborado en el año 2001. La pirámide denota una población envejecida, por su estrechamiento en la base. Igualmente po- demos observar que las mujeres, representadas a la izquierda, son más numerosas que los va- rones en el pico de la pirámide. Procesos demográficos Al hablar de natalidad nos referimos al núme- ro de nacimientos en un período determinado, pero este dato resulta poco significativo si no se pone en relación con otros, para obtener in- dicadores más precisos que puedan explicar este fenómeno. La medición más general se lleva a cabo a través de la tasa bruta de natalidad (TBN), que indica el número de nacidos por cada mil ha- bitantes en un período dado. TBN = número de nacimientos en un período/población media del período × 1 000 Como se puede observar en la Tabla 3-1, las tasas de natalidad en España han descen- dido en las últimas décadas de manera apre- ciable pasando de 18.76 en 1976 a 10.01 en el año 2001. Ahora bien, como ya se ha señalado, los pro- cesos demográficos están interrelacionados y condicionados por distintos factores, tanto bio- lógicos como sociales. Así, la tasa de natalidad Sociología de la vejez 47 Tabla 3-1. Evolución de las tasas brutas de natalidad y mortalidad en España (fuente: INE, 2003 Movimiento Natural de Población) Años Tasa de natalidad Tasa de mortalidad 1976 18.76 8.28 1986 11.39 8.06 1996 9.20 8.91 2001 10.01 8.87 100 o más 90-94 80-84 50-54 60-64 70-74 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 mujeres varones Figura 3-1. Pirámide de la población española. Datos referidos al año 2001 (fuente: INE, 2003. Elaboración propia). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 47 no resulta un indicador completo, pues está afectada por la estructura por edad y sexo de la población; es decir, las tasas de natalidad se- rán más altas cuantas más mujeres en edad fér- til tenga la población de referencia. Por esta razón se acude a otros indicadores más sensibles, que se refieren más que a la na- talidad a la fecundidad, definida ésta como el número de hijos que tienen las mujeres en edad fértil (15-49 años). El más conocido es el indi- cador coyuntural de fecundidad, que mide el número de hijos por mujer en edad fértil y que en el año 2003 se situó en 1.30 frente al 1.26 del 2002. La tasa de fecundidad específica por edad pone en relación los nacimientos según la edad de la madre con la distribución de la población según edad y sexo, pero requiere un conjunto de datos tan complejo que no es fácil de obte- ner. Esta tasa mide el número de nacimientos que tienen lugar en un año por cada mil muje- res de una determinada edad. A partir de la suma de las distintas tasas es- pecíficas por edad se calcula el índice sintéti- co de fecundidad o tasa global de fecundidad. Representa una medida sintética de la intensi- dad de la fecundidad, informando sobre el nú- mero de hijos por mujer. Esta tasa se basa en una proyección que supone tasas invariables de fecundidad en cada edad durante todo el perío- do fértil. Se puede calcular igualmente, aunque sería menos preciso, multiplicando la tasa general de fecundidad por 35, que son los años de vida fértil que se suponen a una mujer. El descenso de la mortalidad, relacionado directamente con los avances médicos y el con- trol de las distintas enfermedades, es sin duda el fenómenoque ha caracterizado el crecimien- to de la población mundial a lo largo del siglo XX. Como la fecundidad, la mortalidad está afectada por condicionantes biológicos y so- ciales. Dos son los factores biológicos que en mayor medida la determinan: la duración de la vida o la edad máxima que los individuos pue- den alcanzar, y la longevidad o la capacidad que tienen para sobrevivir o hacer frente a la muerte. En cuanto a los condicionantes socia- les, hay que señalar que los modos de vida que definen las distintas culturas determinan unas pautas características de esperanza de vida y mortalidad. La medición de la mortalidad se lleva a cabo fundamentalmente a través de dos indicadores: el número de muertes y la esperanza de vida. A partir del número de fallecimientos se calcu- la la tasa bruta de mortalidad (TBM): TBM = muertes en un período dado/ población media del período × 1 000 La tasa bruta de mortalidad se mantiene en España en cifras estables (Tabla 3-1), ya que en 1976 era del 8.28, incrementándose ligera- mente a 8.87 en el año 2001. Al igual que ocu- rre con la natalidad, esta tasa puede convertir- se en otra más específica si se relacionan las muertes a una determinada edad con el total de población comprendida en esa edad, obte- niéndose la tasa de mortalidad específica por edad. Ningún análisis demográfico estará comple- to si no se examina la mortalidad en los dos ex- tremos de la pirámide: la mortalidad infantil y la mortalidad en las edades más avanzadas. La mortalidad infantil se refiere al número de fallecimientos durante el primer año de vida, por cada mil nacidos vivos. Este indicador es uno de los primeros que se consulta para cono- cer el estado de desarrollo de las sociedades. Así, las tasas más altas de mortalidad infantil se registran en los países de África ecuatorial, y las más bajas en los países que han logra- do los más altos niveles de desarrollo social y médico (Suecia), habiendo descendido en España de 18.88 fallecidos en 1975 a 3.45 en el año 2001. Por otro lado, a medida que se avanza en edad, aumenta el riesgo de contraer enferme- dades, y las posibilidades de fallecer son cada vez mayores. Por encima de los 60 años, las enfermedades cardiovasculares, y en segundo lugar el cáncer, provocan la mayoría de los fa- llecimientos. En el año 2001, el 86.6 % de los fallecidos en España superaban la edad de 60 años. Es el análisis de la morbilidad el que deter- mina la incidencia de las distintas enfermeda- 48 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 48 des, o el número de personas enfermas puesto en relación con el número de personas sanas. Estos análisis han revelado que las enfermeda- des contagiosas constituyen la principal causa de muerte a nivel mundial, especialmente en los países cuya sanidad pública está menos de- sarrollada. La tabla de mortalidad es uno de los instru- mentos básicos del análisis demográfico. Se trata de una herramienta estadística de cierta complejidad que resume la mortalidad de una población y cuyo objetivo básico es el cálculo del promedio de vida restante, o lo que es lo mismo, la esperanza de vida. Supone un índi- ce del número de años que, a partir de la edad actual y con niveles de mortalidad constantes, un individuo puede esperar vivir. Pero tal vez el indicador más utilizado para valorar la incidencia de la mortalidad o la re- sistencia de una población a la muerte sea el índice de esperanza de vida al nacer, que infor- ma sobre los años que potencialmente vivirán las personas como promedio a partir de su na- cimiento. Este indicador se basa en una pro- yección y supone que las condiciones de mor- talidad no varían durante el período de referencia. Pero no hay que obviar que las con- diciones pueden variar en función de un acon- tecimiento inesperado, que puede incidir en el movimiento natural de la población, haciendo que estos indicadores varíen. Es el caso por ejemplo de una guerra, o de una catástrofe na- tural. El cálculo de este índice ofrece cierta com- plejidad. Para su elaboración habrá que obte- ner en primer lugar la probabilidad de morir, a través de las tablas de mortalidad. Huelga de- cir que la esperanza de vida está estrechamen- te relacionada con la incidencia de la mortali- dad, especialmente la infantil. En poco menos de dos décadas la esperan- za de vida media ha aumentado en España de 76.55 años en 1986 a 79.25 años en el año 2001 (Tabla 3-2); sin embargo, hay que recordar que en el continente africano, en los países más des- favorecidos (Nigeria, Sudáfrica…), la pobla- ción apenas alcanza los 50 años de vida. Canadá, Australia, Japón, Noruega… son al- gunos de los países que cuentan con los indi- cadores más altos: entre 76 y 77 años para los varones, y en torno a los 84 para las mujeres. España se encuentra igualmente entre los paí- ses que ostentan los indicadores más altos de esperanza de vida al nacer, siendo en la actua- lidad de 75 años para los varones y 83 para las mujeres. Dentro del territorio peninsular hay que destacar el caso de Galicia, que con una es- peranza de vida media en torno a los 78 años, se puede considerar uno de los lugares que os- tenta la mayor longevidad del mundo. Finalmente, nos referimos a lo que se cono- ce como mortalidad diferencial. Es sabido que la mortalidad no incide en las personas de la misma manera, y también son conocidas las probabilidades de enfermar y morir según las distintas edades y sexos; sin embargo, son me- nos notorias las diferencias en la mortalidad por condicionantes sociales. Las diferencias en la mortalidad según la clase social constituyen una de las formas de desigualdad más extendi- das en las sociedades modernas. De la misma manera, en las sociedades con mayor nivel edu- cativo o de renta, los indicadores de mortali- dad arrojan tasas más bajas. También existen diferencias en la mortali- dad entre las zonas urbanas y rurales, y si bien hace unas décadas vivir en la ciudad podía cons- tituir un riesgo, dadas las mayores tasas de mor- talidad por enfermedades cardíacas, o por aqué- llas que provoca la contaminación ambiental, hoy día, los avances médicos y el desarrollo de la sanidad pública han favorecido a las ciuda- des más que a las zonas rurales, observándose unas mejores tasas de mortalidad en las zonas urbanas. La migración se define como cualquier cam- bio permanente de residencia. Al contrario de lo que ocurre con la natalidad y la mortalidad, la migración es un fenómeno que puede o no producirse, repetirse o revertirse; y también se Sociología de la vejez 49 Tabla 3-2. Evolución de la esperanza de vida al nacer en España (fuente: Eurostat) Año Varones Mujeres 1986 73.3 79.8 1996 74.4 81.7 2001 75.7 82.5 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 49 diferencia de los otros procesos en que no afec- ta a un único individuo, en la medida en que puede afectar a una familia completa, o inclu- so a una comunidad. Estas características con- vierten la migración en el más complejo de los procesos demográficos, pues para su análisis ha de tenerse en cuenta una gran variedad de información, tanto relativa a las personas que emigran: edad, sexo, nivel de estudios…, como al propio hecho migratorio: los lugares de ori- gen y destino, el número de veces, la duración, o sobre todo, las razones que originan los tras- lados. Las personas que migran se definen como emigrantes en el lugar de origen, e inmigran- tes en el lugar de destino. Cuando la migración se realiza dentro del mismo país se denomina interna, y externa cuando sobrepasa los lími- tes fronterizos del país de origen. Dentro de la migración interna hay que destacar un proce- so característico que se da a lo largo de todo el mundo: el éxodo rural, o el despoblamien- to de las áreas rurales para engrosar las pobla- ciones de las áreas urbanas, generalmente más próximas. La emigración se considerauna estrategia para la mejora de las condiciones de vida, no siempre relacionada con la situación económi- ca, pues aunque ésta es la razón prioritaria, exis- ten otras que motivan la emigración; entre és- tas podemos destacar las razones políticas, que afectan a las personas en desacuerdo con el ré- gimen o perseguidas por sus gobiernos. El análisis de la migración es de especial re- levancia dado el impacto que este fenómeno tiene tanto en la sociedad de origen como en la de destino, pues da lugar a alteraciones en la estructura por edad y sexo, y con ello en la na- talidad y mortalidad; así, una población que ha expulsado a una buena parte de sus mujeres fér- tiles, verá reducida su tasa de natalidad, que se incrementará en el país de destino. Las conse- cuencias económicas son más evidentes: el tra- bajo de los inmigrantes ha contribuido al cre- cimiento de los países receptores, y aunque sus remesas han ayudado también en los países de expulsión, aquí son más las repercusiones eco- nómicas negativas, teniendo en cuenta que es en el país de expulsión donde crecen y se for- man los emigrantes, que al emigrar, general- mente en su período productivo, contribuyen a engrosar el PIB del país de destino. La medición de los flujos migratorios (entra- das y salidas de emigrantes e inmigrantes) se lle- va a cabo a través de los siguientes indicadores: — Migración neta o saldo migratorio: resul- ta de la diferencia entre las salidas y entradas, teniendo en cuenta los cuatro flujos, las salidas de los nacionales y sus retornos, y las entradas y salidas de los inmigrantes, en un período de- terminado. — Tasa de emigración: relación entre las sa- lidas de nacionales y la población total, expre- sada en miles. — Tasa de inmigración: relación entre las entradas de extranjeros y la población total. La diferencia entre ambas tasas se conoce como tasa bruta de migración neta. España ha pasado en las últimas décadas de ser un país de expulsión a ser un país receptor. La región del territorio nacional más afectada por la emigración ha sido Galicia, que registró dos períodos a lo largo del siglo XX: uno a prin- cipios de siglo, de emigración ultramarina; y otro a mediados del mismo, con destinos prin- cipalmente en Europa. La emigración no ha ce- sado en esta región, aunque en la actualidad es de carácter interno, calificada más precisamen- te de éxodo rural, observándose un despobla- miento acusado en las zonas rurales menos fa- vorecidas económicamente. De todos modos, este éxodo se está viendo en la actualidad com- pensado por la llegada de inmigrantes, cada vez más numerosa, principalmente de países ibe- roamericanos, africanos, y en menor medida de Europa del Este, sumada al retorno de emigran- tes que agotaron su período productivo en el país de destino, concluyendo el proceso migra- torio de regreso en el país de origen. Crecimiento y evolución de la población Tal vez el principal interrogante que nos plan- teamos al indagar sobre una población concre- ta tenga que ver con el volumen y evolución de la misma: ¿cuántos son?, ¿aumentan o dismi- 50 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 50 nuyen con el paso de los años? El interés por conocer estos datos dio lugar a los primeros re- cuentos del siglo XIX. El cálculo de las tasas de crecimiento satisface esta inicial curiosidad, pues éstas nos permiten conocer si la población ha aumentado o disminuido en ese período de tiempo, y en cuántas unidades expresadas en números absolutos o en forma de porcentaje. Crecimiento vegetativo = (nacimientos – defunciones) + (inmigración – emigración) Tasa de crecimiento relativo = población final – población inicial/población inicial × 100 La medición del crecimiento es importante por cuanto tiene que ver con el desarrollo eco- nómico, y como ya se apuntó en la intro- ducción, existe un amplio debate en torno al problema del crecimiento de la población como freno al desarrollo. Además, los gobiernos ne- cesitan esta información para planificar las in- tervenciones con políticas de control de nata- lidad, como es el caso de China, el país con mayor crecimiento, o pronatalistas, como es el caso de Francia, que ha visto comenzar su cre- cimiento negativo. El crecimiento observado en la población mundial desde finales del siglo XIX se atribuye a la caída de las tasas de mortalidad; sin em- bargo, la tendencia de los países más desarro- llados en la actualidad es al estancamiento o decrecimiento, en este caso debido al compor- tamiento de la natalidad. Aunque el crecimiento de la población en España ha sido constante en el siglo pasado (Fig. 3-2), sobre todo en las grandes ciudades debido en buena medida al éxodo rural, en la actualidad la pauta ha revertido en lo que se ha dado en llamar éxodo urbano: las ciudades gran- des expulsan población hacia los municipios limítrofes. Este fenómeno tiene que ver con la especulación inmobiliaria, ya que el precio de la vivienda en la ciudad no es asequible para la gente joven, que busca alternativas en las loca- lidades más próximas. Además, el crecimiento vegetativo en España ha pasado de un saldo positivo de 378449 per- sonas en 1976 a 46259 en el año 2001. El estudio de la evolución de la población es de extrema importancia a la hora de la pla- nificación y la implementación de las políticas públicas en cualquier ámbito social: urbanis- mo, sanidad o educación. Todas necesitan de la información demográfica para adecuar las medidas a las necesidades presentes y futu- ras. Con esta intención se realizan las proyec- ciones demográficas, que estiman el volumen poblacional y su estructura para un plazo fu- turo, basándose en los patrones observados en el pasado. Los fenómenos demográficos son en cierta manera estables, al menos a corto o medio plazo, los cambios se producen de for- Sociología de la vejez 51 50000000 40000000 30000000 20000000 10000000 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 España Evolución de la población española Figura 3-2. Evolución de la población española (fuente: INE. Elaboración propia). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 51 ma gradual; sin embargo, las proyecciones han de interpretarse con cautela, teniendo en cuenta que un hecho social inesperado (una guerra, una catástrofe, una inmigración o emi- gración masiva…) puede alterar estas previ- siones. Los avances en la Medicina favorecieron un descenso en las tasas de mortalidad y un au- mento en la esperanza de vida que, junto con la caída de las tasas de natalidad, han supues- to un continuo envejecimiento de la población en las últimas décadas, fenómeno demográfi- co que caracteriza en la actualidad a las socie- dades más desarrolladas. El envejecimiento de la población o aumen- to del volumen del grupo poblacional en eda- des más avanzadas está condicionado por fac- tores sociales y desde luego biológicos. Un primer indicador, tal vez el más inme- diato, que nos adelanta el estado de la estruc- tura de la población, es la media de edad. Como ya se ha apuntado, el envejecimiento de la población significa el aumento de la pro- porción de los mayores con respecto a la po- blación total. Está estandarizada la considera- ción de los 65 años como el inicio de la vejez; por tanto: Proporción de mayores = población mayor de 65/población total × 100 Además, utilizando como indicador el nú- mero de personas mayores de 65 años que hay por cada 100 habitantes de una determinada po- blación, se habla de población envejecida cuan- do esta proporción supera el 10 %. La población española ha visto incrementar este índice de manera continua desde media- dos del siglo XX. Una manera más precisa de calcular el enve- jecimiento es la que se lleva a cabo al poner en relación la población mayor con la más joven: Índice de envejecimiento = población de 65 y más años/poblaciónmenor de 20 años × 100 Otro de los indicadores más utilizados en los análisis demográficos es la tasa de dependen- cia. Se conoce como población dependiente a la población no activa, considerándose pobla- ción activa toda aquella en edad de trabajar (en- tre 16 y 65 años). La tasa de dependencia pone en relación a estos dos grandes grupos de po- blación. Esta tasa puede descomponerse en dos específicas: la juvenil y la referida a la pobla- ción mayor. Tasa de dependencia senil = población mayor de 65/población entre 20 y 64 años × 1 000 Esta tasa mide el impacto social y económi- co de la estructura por edad de la población. Las tasas más elevadas se explican por un ma- yor número de personas que dependen de los individuos activos, y al contrario, las tasas ba- jas suponen una menor carga socioeconómica para la población activa. Conocido el alto grado de envejecimiento de la población, únicamente queda comprobar si las generaciones jóvenes que se incorporan al mercado laboral tienen la capacidad de reem- plazar a aquellas que se van jubilando. Esta me- dición se lleva a cabo a través del índice de reemplazo: Índice de reemplazo = población entre 60 y 64 años/población entre 20 y 25 años × 100 Estimando que la edad media de comienzo en el trabajo está en 20 años, la población que empieza a trabajar es apenas suficiente para sustituir a las personas que ceden su puesto de trabajo por efecto de la jubilación. En los últimos años se ha comenzado a ha- blar del envejecimiento para hacer referen- cia a la población de más edad, a la pobla- ción considerada mayor. Para medir este fenómeno se calcula el índice de sobreenve- jecimiento: Índice de sobreenvejecimiento = población mayor de 84 años/población mayor de 64 × 100 En la actualidad, las personas más mayores (en torno a los 85) representan más de una dé- cima parte de la población por encima de 65 años. Finalmente, el carácter predictor de la de- mografía nos permite acercarnos a través de las proyecciones demográficas a lo que represen- 52 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 52 tará en el futuro el grupo de población mayor (Fig. 3-3). En España, actualmente, la población que supera los 65 años se acerca a los siete millo- nes de personas, pero las estimaciones realiza- das por los expertos hablan de un incremento progresivos en las próximas décadas, afirman- do que en tres décadas se habrá duplicado esta cifra, que superará los 12 millones antes de lle- gar al año 2040, con predominio de las muje- res debido a su mayor supervivencia. Repercusiones socioeconómicas del envejecimiento Los aspectos sociales del envejecimiento, me- nos visibles que los biológicos, están más rela- cionados con los roles que dentro de la estructu- ra social se asignan a las personas mayores, esperando de ellas una conducta bien diferencia- da de la de los restantes grandes grupos etarios. Así, por ejemplo, se produce una pérdida del estatus relacionada con el fin del período pro- ductivo, en la medida en que el estatus está de- terminado por la ocupación o los ingresos de- rivados del trabajo. Esta circunstancia dota al hecho de la jubilación de un cierto carácter igua- litario; es decir, con ella se difumina de algún modo la distancia social. Sin embargo, las diferencias sociales que originan los distintos modos de vida determi- nan el proceso de envejecimiento. Así, no se envejece igual en las ciudades que en el me- dio rural, y si bien hace un siglo vivir en la ciudad podía constituir un riesgo para la sa- lud, hoy en día los recursos sanitarios están más al alcance de la población urbana, dotan- do de una mayor calidad de vida a los cada vez más años que dura el proceso de enveje- cimiento. La situación de dependencia se agrava en sociedades que registran un alto volumen de paro, así como en aquellas minadas por la emi- gración, que dejan a la población sin un núme- ro significativo de los efectivos activos. Y si la carga económica que supone a la so- ciedad el envejecimiento de la población ya se considera un grave problema, pues pone en ries- go el sistema sociosanitario, no lo es menos la carga social. El colectivo de personas mayores presenta unas demandas características, hasta hace poco inexistentes, a las que las políticas sociales habrán de dar respuesta. Por otro lado, sobre la base de ese carácter previsor que se supone a la demografía habrá que considerar las demandas futuras de una po- blación mayor distinta a la actual, donde mu- chas más personas alcanzarán las edades más altas de la pirámide. Sociología de la vejez 53 14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Figura 3-3. Evolución futura de la población mayor en España (fuente: INE, 2003. Series demográficas. Elaboración propia). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 53 Los mayores del año 2020 serán, por ejem- plo, personas con un mayor nivel cultural, pues en su juventud la educación no era un privile- gio, como lo fue para la población mayor de la actualidad, caracterizada por un alto índice de analfabetismo. Se espera también que se iguale la razón de masculinidad, en la medida que la mortalidad, que en la actualidad favorece a las mujeres ma- yores, se equipare, haciendo que disminuya el número de viudas, hoy superior al de viudos. La supremacía femenina en las edades de la ancianidad en los estados de soltería y viude- dad obedece, en parte, a la superior capacidad biológica de supervivencia de la mujer. La cer- teza de esta realidad y que, por consiguiente, en el conjunto total de la población haya más mu- jeres que hombres explica asimismo tanto la magnitud de las cifras de viudas como la ma- yor proporción de solteras. Todo ello pese a que, recordemos, nacen más varones que mujeres. Evidentemente, al haber más mujeres den- tro de la población total, el número de solteras ha de ser mayor que el de solteros, pero tam- bién es constatable la alta proporción de viu- das respecto de las mujeres que están casadas en estas edades. Las razones son diversas, unas de tipo biológico y otras de significado socio- lógico. Veamos algunas de ellas: — Es lógico que haya entre los casados más hombres que mujeres al rebasar los 65 años, ya que la diferencia de edad en los matrimonios, más acusada entre las generaciones anteriores que entre las más jóvenes, hace que cuando los hombres han superado los 65 años sus esposas no han alcanzado aun esta edad. — El número de viudas es muy superior en razón de la mayor capacidad de supervivencia de la mujer, que alcanza una esperanza de vida superior a la del varón. — Asimismo, influye el hecho de que al ha- ber estado la mujer hasta hace relativamente poco tiempo apartada de determinadas compe- tencias, trabajos, usos y costumbres tenidos como privativos o más propios de los hombres, se haya visto limitada la incidencia de los efec- tos nocivos de los mismos en la morbimortali- dad femenina. — También la diferencia de edad entre los cónyuges de edad avanzada permite que, aun en el supuesto de que ambos fallezcan a la mis- ma edad, la mujer sobreviva como viuda al ma- rido, que generalmente suele ser mayor, el mis- mo número de años que cronológicamente les separan. — Por último, convendría señalar, como dato y hecho sociológico y estadístico muy im- portante, el conjunto de condicionamientos so- ciofamiliares que inciden en el comportamien- to de los viudos y viudas —así como ahora en el de los divorciados— modificándolo y diver- sificándolo a la hora de contraer nuevas nup- cias. La mayor propensión a la celebración de ulteriores matrimonios entre los viudos que en- tre las viudas influye en los censos de pobla- ción, haciendo disminuir el número total de viu- dos y engrosando el de casados, pues todos aquellos que queden viudos y se casen de nue- vo entre dos censos, en elsegundo volverán a figurar como casados en vez de hacerlo como viudos. La mayor frecuencia con que se casan otra vez los viudos respecto de las viudas con- tribuye también a que el número de aquéllos sea menor que el de éstas. No hay ninguna duda respecto a que la me- jor manera de envejecer es la que se da en el mismo entorno sociofamiliar; sin embargo, los tipos de familia y los modos de convivencia han evolucionado a lo largo del siglo, pasando de familias extensas, compuestas por tres ge- neraciones, a familias nucleares de dos o inclu- so una única generación. Esto ha supuesto un déficit en los sistemas de apoyo, y son cada vez más las personas que soportan su proceso de envejecimiento en la más absoluta soledad; si bien es frecuente que en las edades más avan- zadas se instalen de nuevo con sus hijos o fa- miliares más próximos, en el mejor de los ca- sos, suponiendo para éstos una «carga» a veces imposible de sostener. Las políticas públicas han de prestar aten- ción a todas estas cuestiones, a fin de adecuar los servicios a las demandas reales, sobre todo dotando a los familiares y cuidadores de las ayudas necesarias para poder ofrecer a sus ma- yores un envejecimiento digno. 54 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 54 La investigación epidemiológica tiene tam- bién un importante papel, pues son en defini- tiva las enfermedades crónicas las que restan calidad de vida a las personas mayores, encon- trándose ciertas enfermedades como la de Alzheimer o Parkinson entre las primeras cau- sas de incapacidad de ese colectivo. Con las actuales tasas de natalidad el proce- so de envejecimiento de la población continua- rá en el futuro, de modo que a las políticas pro- natalistas habrá que sumar otras que refuercen la protección social de este colectivo en expan- sión, que presenta una demanda de servicios cada vez mayor y más variada. A las nuevas demandas ha de responder igualmente el mercado laboral, abriendo las puertas a un sector que verá notablemente in- crementada su oferta en los próximos años, es- pecialmente en el área sanitaria y asistencial, así como en la gestión de los centros destina- dos a esta población. ASPECTOS SOCIOLÓGICOS DE LA VEJEZ El incremento de la población anciana en nues- tra sociedad es un hecho evidente que demues- tra, por una parte, unas mejores condiciones vi- tales y sociales que han facilitado el aumento de la esperanza de vida y, por otra, la necesidad de que sean acometidas políticas sociales acor- des con esta nueva realidad. Para ello, es preci- so tener un conocimiento lo más aproximado posible de los aspectos sociales vinculados con las personas mayores y con la ancianidad. Sin embargo, este hecho no significa que se estén alcanzando edades superiores a las más altas a las que haya llegado el ser humano como tal, sino que son más las personas que llegan a las edades más avanzadas. No hay que confun- dir longevidad de los individuos con envejeci- miento de la población. Este aumento de la población anciana, los sistemas actuales de producción, los modelos familiares vigentes, las características y dimen- siones de las viviendas, los servicios sociales y los planteamientos económicos requeridos por la nueva configuración demográfica se tra- ducen y manifiestan en importantes consecuen- cias sociales, sanitarias, económicas, geográficas y políticas que preocupan a los gobiernos actua- les y significan un importante desafío para los del futuro en orden a la protección social de la an- cianidad y al beneficio de los derechos humanos de un número cada vez mayor de personas con edades superiores a los 65 años que, habiendo su- perado su etapa de actividad laboral, demanda- rán una integración plena, más servicios asisten- ciales y el respeto y disfrute de sus derechos. En relación con esta preocupación, en abril del año 2002, se ha celebrado en España la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. Entre las finalidades de este encuentro cabe destacar la realización de un examen general de los resultados de la I Asamblea, que tuvo lu- gar en Viena en 1982, y la aprobación de un plan de acción revisado y una estrategia a lar- go plazo sobre el envejecimiento, en el contex- to de una sociedad para todas las edades. En este foro se ha prestado especial atención, en- tre otras cosas, a aspectos como las caracterís- ticas del proceso de envejecimiento y el de- sarrollo, las nuevas pautas para la jubilación, la asociación entre el sector público y el priva- do, y el aumento de la solidaridad intergenera- cional, la cual se manifiesta, en primer lugar, en el propio hogar y con la familia. A este respecto, podríamos considerar la fa- milia como «la casa paterna», entendiendo por «familia nuclear», en sentido estricto, la for- mada por los padres y los hijos. Pero la fami- lia evoluciona, la familia cambia. Las nuevas situaciones se reflejan en la relación entre sus miembros, con independencia de las edades y del grado de parentesco, habiéndose pasado en la sociedad urbana e industrializada de la fami- lia extensa a la nuclear o conyugal, lo cual no es óbice para que en determinados entornos so- ciales, como por ejemplo en el rural, existan todavía hogares en los que conviven núcleos familiares de varias generaciones. Y en este contexto también nos podríamos preguntar: ¿cuál es el papel de los abuelos? Tomando un símil artístico, los abuelos vienen a ser el marco que encuadra la obra. La obra artística (padres e hijos) y el marco (los abue- los) han de estar hechos el uno para el otro; sólo Sociología de la vejez 55 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 55 así la pieza expuesta en la galería de arte de la vida será reconocida y tendrá un valor social. El envejecimiento es una evolución progre- siva, lenta e irreversible, que afecta a todos los seres vivos; es hasta el momento el único ca- mino posible para vivir muchos años. A lo largo de toda la vida vamos aprendien- do y madurando. La denominada tercera edad es el momento más alto de la madurez. Las per- sonas mayores tienen en su poder un tesoro de sabiduría y experiencia, y sólo por ello mere- cen respeto, ser valoradas y no marginadas. Es necesario analizar la calidad de vida en la vejez, ya que hay una despreocupación y una falta de interés afectivo por los problemas rea- les que pueden experimentar las personas en la última etapa de su vida. Por consiguiente, nos parece de gran impor- tancia estudiar y relacionar estos temas ya que, tanto actualmente como dentro de unos años, la mayor parte de nuestra población va a estar en esta situación. Hoy en día son muchas las cosas que la sociedad está proponiendo y ha- ciendo por este colectivo. Aquí entrarían, apar- te de las ayudas económicas recibidas del go- bierno, los descuentos en transportes públicos, en servicios como el teléfono, en cines, teatros, museos... Tal es la importancia que está adquiriendo la vejez, que incluso ciertas cadenas de televi- sión le dedican una semana con programación especial mediante distintos documentales rela- cionados con las situaciones más cotidianas y los relatos de historias de vida de personas que están en esta etapa de su existencia. Al llegar a una edad avanzada aparecen pro- blemas que pueden dificultar las actividades de la vida diaria, por lo que muchos de los ancia- nos o personas mayores se deben plantear un estilo de vida nuevo, al necesitar la ayuda de alguien para realizar ciertas actividades, aun- que la mayoría se resistan a abandonar sus ho- gares o a aceptar la ayuda de parientes o de per- sonas ajenas a la familia. Por ello hemos creído interesante comparar la calidad de vida en dos ámbitos: las residencias (lugar de destino de los ancianos cuando ya no pueden vivir solos) y los domicilios particulares, en los que están cuidados por sus familiares. La Gerontología Social trata de los fenóme- nos humanosasociados al hecho de envejecer, proceso inherente a toda persona; investiga los fenómenos fisiológicos, psicológicos y socia- les como causas de transformación y cambios ocasionados en la evolución continua y cíclica del hombre. Los viejos se configuran como una categoría independiente del resto de la socie- dad, separados como grupo con características propias. La vejez separa más del resto de la so- ciedad que otros atributos cronológicos o so- ciales, suscita reacciones negativas y no resul- ta sólo una variable descriptiva de la condición personal del sujeto, como la apariencia física, el estado de salud, el sexo, etc.: a) Vejez cronológica: viene definida por el hecho de haber cumplido los 65 años. Se basa en las edades de retiro tradicionales, cuyo pri- mer precedente aparece con las medidas socia- les. Científicamente está comprobado que el hombre sufre una pérdida de neuronas y una claudicación progresiva de la memoria a partir de los veinte años, pero tampoco cabe olvidar que una misma edad ofrece resultados desigua- les en salud, aptitud funcional, inteligencia, educación, etc., e individuos de diferentes eda- des pueden tener características físicas y psí- quicas semejantes. b) Vejez funcional: corresponde a la utiliza- ción del término «viejo» como sinónimo de in- capaz o limitado, y refleja la asimilación tradi- cional de vejez y limitación. Se trata de un concepto erróneo, pues la vejez no representa necesariamente incapacidad; por consiguiente, hay que luchar contra la idea de que el viejo es funcionalmente limitado. c) Vejez o etapa vital: esta concepción de la vejez resulta la más equilibrada y moderna, y se basa en el reconocimiento de que el trans- curso del tiempo produce efectos en la perso- na, la cual entra en una etapa distinta a las vi- vidas previamente. Plantea ciertas limitaciones para el sujeto, que con el paso del tiempo se van agudizando, especialmente en los últimos años de la vida, pero tiene, por otra parte, unos potenciales únicos y distintivos: serenidad de juicio, experiencia, madurez vital, perspectiva de la historia personal y social, que pueden com- 56 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 56 pensar, si se utilizan adecuadamente, las limi- taciones de esta etapa de la vida. El enfoque de la vejez como etapa vital se inserta en las modernas teorías y prácticas de la psicología del desarrollo humano, de la so- ciología de lo posible, del trabajo social inte- grador. Estas orientaciones científicas y profe- sionales destacan la unicidad de la experiencia humana positiva vivida por cada persona res- petando su individualidad, pero insertándose en una sociedad de grupos fortalecidos y po- tenciados por la aportación de cada sujeto. El envejecimiento no es una enfermedad, sino un proceso biológico natural, corolario obligatorio de toda forma de vida. El hombre siempre ha estado interesado en saber por qué envejece. Si nos remontamos a las culturas primitivas, el envejecimiento se relaciona con conceptos mágicos y religiosos. En la antigüedad, Aristóteles defendía que el organismo enveje- ce debido a la pérdida progresiva de calor. Posteriormente, Leonardo da Vinci concluyó en sus estudios anatómicos (realizados por me- dio de necropsias) que el origen del envejeci- miento está en la pérdida de flexibilidad de los tejidos orgánicos y el endurecimiento del co- lágeno. Actualmente, hay diversas teorías, unas basadas en los procesos orgánicos y otras en la genética, que intentan explicar satisfactoria- mente el envejecimiento. Desde un punto de vista biológico, una de ellas sugiere que la ve- jez se produce por acumulación de productos de desecho, tanto en el interior de todas y cada una de las células, como en el organismo glo- balmente considerado; otra defiende que enve- jecemos porque con los años disminuye la ca- pacidad de defensa del organismo frente a las agresiones que recibe. La medicina popular tra- dicional basa el envejecimiento en el desgaste progresivo del organismo, pareciendo fuera de toda duda que se da una mezcla de circunstan- cias genéticas y ambientales en el hecho de en- vejecer. Pero, ¿cuándo comienza el envejecimiento? Sabemos que el ser humano pasa, en su vida, por distintas etapas evolutivas: la infancia, la adolescencia, la madurez y la vejez. En todas estas etapas hay células que nacen y células que mueren; por tanto, podríamos decir que empe- zamos a envejecer en la infancia, o incluso ya en la vida intrauterina, y podríamos afirmar además que envejecemos desde el mismo mo- mento de la concepción. En resumen, la vida es en todo momento un proceso dinámico. En la vejez hay un desequilibrio de signo ne- gativo entre los procesos de anabolismo y ca- tabolismo (capacidad para producir energía y consumo de la misma) y, por consiguiente, la reconstrucción del organismo es cada vez más deficitaria. La imagen del cuerpo de un anciano es la de un cuerpo cansado, deteriorado, más lento, más torpe y menos bonito del que desearíamos con- servar para toda la vida. Pero un cuerpo enve- jecido es también un cuerpo lleno de sensacio- nes, emociones, sentimientos y necesidades. El paso de los años ha producido en él modifica- ciones, tanto internas como externas, debidas al proceso natural y al envejecimiento de las células, tejidos y órganos. Es necesario asumir estas transformaciones que sufre nuestro cuerpo al llegar a la vejez como un momento evolutivo más en el deve- nir de nuestra vida. Esas modificaciones nos instan a buscar nuevas formas de utilización del cuerpo para llevar una vida acorde con las necesidades y requerimientos del momento pre- sente. Si compartimos esta visión del proceso bio- lógico de envejecimiento es fácil diferenciar vejez (una etapa más de la vida de todo ser vivo) y senectud (vejez + enfermedad). A partir de esta diferenciación podemos afirmar, de acuer- do con el manifiesto de la OMS en 1982, que todo cuerpo es sano, sean cuales sean las mo- dificaciones que presente al llegar a la vejez, siempre y cuando el anciano disfrute de un es- tado de bienestar y al mismo tiempo demues- tre, de forma continua, que quiere mantenerlo con hábitos de vida alimentaria, social y de mo- vimiento, seguidos de forma consciente. Es de- cir, una vejez sana es aquella que se vive en un estado global de autosuficiencia. El anciano sólo siente su cuerpo a través de las molestias que le producen las modificacio- nes propias de su edad. Estas modificaciones no las interpreta como tales, y ello le impide Sociología de la vejez 57 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 57 buscar las nuevas formas de utilización del cuer- po a las que antes nos referíamos. El cuerpo viejo se convierte en un cuerpo sedentario y ne- gado. Un cuerpo sedentario implica un proce- so de envejecimiento más acentuado, la nega- ción del cuerpo, lo que provoca una falta progresiva de sintonía entre la propia imagen corporal y mental y la situación real, que a su vez desemboca en un desequilibrio psicológi- co. Mantener y potenciar el mayor dinamismo corporal posible y promover su autonomía y bienestar son algunos de los factores imprescin- dibles para vivir una vejez sana y disfrutar de una buena calidad de vida, elemento indispen- sable para cualquier otro tipo de dinamización. Con la edad, nuestro cuerpo sufre una serie de modificaciones, fruto del proceso natural de envejecimiento. Estas modificaciones conlle- van una serie de cambios en el funcionamien- to general del organismo que se manifiestan tanto interna como externamente. Las estruc- turas internas sufren un progresivo desgaste, tanto en su aspecto morfológico como fisioló- gico, que afecta directamente a su funcionali- dad. Los ancianos ven disminuidas sus posibi- lidades motrices; son menos ágiles y dinámicos, se cansan con mayor facilidad ante un menor esfuerzo y su respiración es más irregular ycostosa. Sobrevienen dificultades en la inges- tión de los alimentos, problemas para mante- ner el sueño continuo y una mayor lentitud en las respuestas genitales. Las funciones nervio- sas no quedan al margen de ese proceso. Los viejos tienen menos agilidad mental, pierden memoria y tienen una menor capacidad de aprendizaje. La imagen externa del ser humano también sufre una serie de transformaciones: el cuerpo de un anciano no es ya un cuerpo erguido, fir- me y predispuesto en todo momento a cualquier acción; es un cuerpo flácido, arrugado y con deformidades. Sus movimientos son lentos, a veces imprecisos, temblorosos y rutinarios. Aparecen arrugas muy marcadas en la cara. Los ojos se hunden, los cabellos se vuelven ralos y blancos, la voz se hace temblorosa y se produ- ce una pérdida progresiva de la dentadura. Todos estos efectos pueden quedar refleja- dos en aquel cuento gallego que refiere cómo un rapaz se encontró una vez con la muerte y se hicieron muy amigos. Al despedirse, el ra- paz le dijo a su nueva amiga que puesto que ha- bían llegado a intimar y a tal grado de confian- za, le iba a pedir un favor: que le avisara antes de venir a por él, ya que así podría divertirse más y mejor. La muerte le prometió al rapaz que así lo haría. Se despidieron y después de pasar muchos años sin que el rapaz supiera nada de la muerte, un día se presentó y le dijo que venía a por él. El hombre, asustado, le dijo que eso no era lo convenido, que había quedado en avisarle con tiempo y que éstas no eran pala- bras. La muerte le contestó: — ¿Se te blanqueó el pelo? — Se me blanqueó —contestó el hombre. — ¿Se te cayeron los dientes? — Se me cayeron. — ¿Se te cansaron las piernas? — Se me cansaron. — ¿Perdiste las fuerzas? — Sí, las perdí — Entonces…, ¿qué más avisos querías? Una de las manifestaciones más importan- tes de estas alteraciones la constituyen las caí- das accidentales, un riesgo al que se ven abo- cados los ancianos debido a esa pérdida de facultades que se experimenta conforme se avanza en edad. El número de ancianos falle- cidos por caídas accidentales es mayor a me- dida que aumenta la edad, siendo otro riesgo el de los accidentes domésticos. Por nuestra parte consideramos, coincidien- do con los criterios manifestados por numero- sos urbanistas y reiterándonos en lo anterior- mente señalado, que muchas caídas accidentales de los ancianos podrían evitarse tanto en casa como en la calle con la simple adopción de me- didas de precaución y preventivas tendentes a evitar tropiezos, deslizamientos o resbalones. La solución está en el adecuado acondiciona- miento de las viviendas, dotándolas de pavi- mentos no deslizantes, proporcionando a los ancianos el acceso a las viviendas con la me- nor cantidad posible de escalones y haciendo que los de las primeras plantas o de los edifi- cios destinados a los ancianos (apartamentos, 58 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 58 residencias, clínicas geriátricas, etc.) tengan una altura reducida, sustituyendo las escaleras de fuertes desniveles o muy pronunciadas por ram- pas suaves o por escalones más numerosos, pero de menor altura; asimismo proyectando las ca- lles de las ciudades y urbanizaciones con los bordillos de las aceras de menor altura o susti- tuyéndolos en los cruces y pasos de peatones por otros sin desnivel; reduciendo las alturas en las subidas y bajadas de los medios de transpor- te colectivos; dotando de barandillas a todas las escaleras; instalando asideros en los baños y du- chas; e impidiendo las deposiciones fecales de perros en las calles de las ciudades, vigilando el cumplimiento de esta norma y sancionando su infracción por cuanto tienen, además, de per- nicioso para la propia limpieza de la ciudad. Hemos de tener en cuenta que las disposiciones legales estableciendo la correspondiente prohi- bición están vigentes desde el año 1976. Buena parte de estas medidas, como las al- turas en los pasos de peatones, las barandillas en las escaleras y pasillos, las manillas de apertura de las puertas, el acceso de los auto- buses al mismo nivel que las aceras, y otras muchas, ya se están poniendo en marcha. Y de todas ellas se benefician al mismo tiempo otras personas con discapacidades físicas o sensoriales. Unos ancianos asumen estos cambios posi- tivamente y buscan distintos medios para so- brellevarlos; otros los viven negativamente, no revalorizan su cuerpo, lo niegan y lo inutilizan con conductas sedentarias. Sea cual sea la po- sición escogida, lo cierto es que el cuerpo en- vejecido presenta una imagen que, aun siendo más o menos dinámica, bella, expresiva..., en todo momento denota fragilidad. El envejecimiento, ¿es un fenómeno intrín- seco, inevitable? O al contrario, ¿debe consi- derarse un error biológico, una enfermedad y como tal podría tratarse? Las investigaciones realizadas en el campo de la biogerontología experimental han demostrado que muchos pro- tozoos, algas unicelulares y estirpes celulares malignas pueden cultivarse de forma prolon- gada y no envejecen... En los laboratorios se han creado artificialmente condiciones óptimas de vida y se ha conseguido prolongar el tiem- po de vida de algunas especies animales. El hombre mismo ha pasado de tener a principios de siglo una esperanza de vida de 35 años, a 80 años en la actualidad. Y ello se debe a una me- jora en las condiciones vitales, una mejor ali- mentación, un mayor control de las enferme- dades y de los fenómenos externos, etc. Las manifestaciones de la expresión biológica de- penderán en gran medida del entorno. Desde el punto de vista de la biología, el cerebro es un órgano complejo, formado por más de 15 000 millones de células nerviosas específicas, las neuronas, que se comunican entre ellas para asegurar una serie de funciones: memoria, pen- samiento abstracto, creatividad, lenguaje, no- ción del tiempo, coordinación de los múscu- los… El cuerpo percibe señales (estímulos térmicos, táctiles, gustativos, auditivos...) que son transmitidas al cerebro de manera especí- fica. Tales estímulos se transmiten de una neu- rona a otra para ser descifrados, integrados y tra- tados en zonas especiales del cerebro. A partir de estos centros, se dan órdenes que, transmiti- das también por las cadenas de neuronas, per- miten al ser humano responder apropiadamen- te al entorno y a las señales que ha recibido. Para que el cerebro funcione bien, no sólo ha- cen falta células nerviosas y neurotransmiso- res en buen estado; también es necesario que esté bien irrigado por la sangre, que utilice bien el oxígeno y la glucosa aportados por la san- gre y que disponga de las enzimas necesarias para las reacciones bioquímicas que van a per- mitir la transmisión de información de una neu- rona a otra. ¿Qué pasa con la edad? Se presentan simul- táneamente una serie de alteraciones, que se desarrollan de manera progresiva: — Disminuye el flujo sanguíneo cerebral. — El consumo de glucosa y oxígeno por las neuronas se reduce en un 10 %. — En las neuronas aparecen corpúsculos de lipofusina o «pigmentos de senilidad». — El número de neuronas disminuye de un 25 a un 45 % en la corteza cerebral. — Aparecen modificaciones estructurales en las neuronas y sus conexiones. — Los neurotransmisores disminuyen. Sociología de la vejez 59 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 59 Cuanto mayor sea la calidad de vida del an- ciano, mejores serán sus hábitos en cuanto a alimentación, higiene o cuidado del cuerpo; cuantos más recursos culturales y sociales ten- ga esta persona, mayores serán las posibilida- des de prevenir posibles alteraciones. No podemos ni debemos establecer una edad como punto límite en el que las capacidades in- telectuales comienzan a declinar; es cierto que existe un proceso involutivo en el desarrollo de las capacidades tanto físicas como psíquicas, pero también lo esque cada persona tiene su propia involución y evolución. No podemos, tampoco, generalizar ni determinar una edad como punto de inicio de la involución, pero sí podemos y de- bemos estar alerta para prevenir las posibles al- teraciones futuras intentando retrasar al máximo los problemas que puedan surgir en este senti- do, como es el caso de la demencia senil típica de la vejez, donde se da una progresiva pérdida de la memoria con afectación de las capacida- des intelectuales. Teniendo en cuenta que en las personas ma- yores no se trata de desarrollar la inteligencia, sino de prevenir y mantener en buen estado las capacidades intelectuales y de intentar dismi- nuir la velocidad del proceso de envejecimien- to neuronal, el tipo de trabajo a realizar y la for- ma de llevarlo a buen término no se han de basar solamente en la imitación, ni tampoco en la li- bre realización; se trata aquí de buscar un equi- librio entre las formas de trabajo, intentando que las actividades propuestas a la persona ma- yor la induzcan a implicarse no sólo física sino también intelectualmente, lo que significa que, al realizar una serie de ejercicios, esta persona debe poder decidir, según sus posibilidades, el número de repeticiones, el espacio a utilizar y la distribución del tiempo. También se pueden proponer juegos colectivos que obliguen a las personas a buscar y aportar soluciones. Si el tipo de trabajo a realizar con las perso- nas mayores lo presentamos teniendo en cuen- ta todos estos puntos, estaremos incidiendo po- sitivamente en toda una serie de aspectos de la vida intelectual y afectiva, como son: la capa- cidad de adaptación, la seguridad y confianza en uno mismo, la autoestima y la valoración de lo que uno es y puede realizar. No toda la patología que afecta a los ancia- nos es consecuencia de la edad, pues existen una serie de factores sociales y económicos que dis- criminan y menosprecian su propia identidad produciendo cambios que influyen y alteran el proceso de envejecimiento. Leopoldo Salvarezza (1988) apunta que todo hombre, por naturaleza, es un ser social y que su psicología debe enten- derse teniendo en cuenta siempre este principio. En primer lugar, las sociedades modernas están sometidas a una constante evolución. Esta sociedad discrimina a los viejos por el simple hecho de serlo. Los ve como personas en de- cadencia, enfermas, inútiles y asexuadas, y por tanto, considera que no han de ser tenidas en cuenta por sus necesidades afectivas, económi- cas y sociales. Simone de Beauvoir (1970) dice que nos negaremos a reconocernos en el viejo que seremos. Así, las personas que van enve- jeciendo tampoco ven la vejez como un esta- dio positivo; por lo cual, ellas mismas secun- dan un proceso de automarginación. Nuestra sociedad, altamente competitiva, tampoco ofre- ce posibilidades para que las personas que van envejeciendo se sientan seguras en los roles so- ciales que están desempeñando, ya que, a me- dida que disminuye su capacidad de rendimien- to, se les va preparando la jubilación o retirada de la vida productiva. Como afirma Salvarezza (1988): «El ser que envejece debe hacer un do- ble esfuerzo porque, al contrario del niño o del adulto, debe adaptarse no solamente al medio sino, además, a su propia vejez». La interacción de los factores biológicos y sociales que inciden en el proceso de envejeci- miento genera una psicología del envejecimien- to y de la vejez que, si bien es distinta en cada individuo en función de su personalidad y de su historia vital, determina unas actitudes ge- neralizables a todos los ancianos, sobre todo a aquellos cuyo nivel de integración social no es el deseado. Estas actitudes serán reacciones glo- bales de rechazo a los cambios físicos, a la ra- lentización de los procesos intelectuales y a los cambios en la sexualidad, y se traducirán en: Desinterés hacia cosas u objetos nuevos, a causa de la falta de perspectivas o de las esca- sas posibilidades de acceso a ellos. 60 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 60 Tendencia a la introversión, que general- mente supone un aislamiento de los demás y una obsesión por los cambios físicos, hasta el punto de sufrir trastornos hipocondríacos. Sentimiento de inferioridad respecto a los más jóvenes, que provoca sentimientos de en- vidia, agresividad, autoritarismo e intransigen- cia hacia ellos. Atención especial hacia los cambios orgá- nicos que afectan a la sexualidad, que puede determinar actitudes promiscuas, como actos de afirmación de eterna juventud o desinterés total, a fin de evitar la comparación. Percepción y valoración social de la persona mayor: estereotipos acerca de la vejez Llama la atención, ante todo, la pluralidad de términos y expresiones que se utilizan para de- nominar al colectivo de personas que han re- basado los 65 años de edad. Así encontramos: ancianidad, senectud, tercera edad, vejez, ma- yores, personas de edad avanzada, longevidad. Algunos de ellos tienen más aceptación que otros, y los hay que son abiertamente rechazados. El Diccionario de Sinónimos y Antónimos de la Lengua Castellana contempla cuatro pa- labras como sinónimos de vejez, que podría- mos decir que tienen un carácter definitorio o descriptivo del fenómeno: ancianidad, senec- tud, longevidad y senilidad. Sin embargo, cuando se refiere al término viejo, aporta nada menos que 30 palabras, de las cuales, en nuestra opinión, sólo cuatro ten- drían carácter referencial: anciano, veterano, maduro, longevo. Otras tres darían razón de la edad o de la condición, como son añoso, cen- tenario y abuelo, respectivamente. Y el resto, es decir, 23 palabras, son sinónimos de estados carenciales o tienen un carácter despectivo o peyorativo, dependiendo, en muchos casos, del tono que se emplee o del significado que se le confiera en las expresiones habituales. Estas 23 palabras son las siguientes: vejestorio, matusa- lén, decrépito, senil, achacoso, vetusto, arcai- co, anticuado, pretérito, antiguo, rancio, fósil, lejano, trasnochado, tradicional, antediluviano, arqueológico, gastado, estropeado, deslucido, ajado, usado y destartalado. La palabra abuelo tiene otras ocho acepcio- nes; unas son descriptivas, otras afectuosas y alguna de un cierto carácter no muy favorece- dor: anciano, viejo, antecesor, antepasado, as- cendiente, yayo, chocho y senil. No son las palabras las que, muchas veces, tienen un significado negativo o despectivo. Depende del tono que se emplee y del sentido que se les quiera dar. En el uso de esta termi- nología se trata de buscar, en definitiva, una palabra o expresión que evite cualquier conno- tación peyorativa tanto para la sociedad como para los propios sujetos afectados. En este pun- to es preciso señalar que la mayoría prefiere el término «mayores» al referirse a las personas de más edad, una quinta parte prefiere la expresión «tercera edad», apenas un 20 % emplea el tér- mino «ancianos» y una minoría el de «viejos». Encuestas llevadas a cabo en los países de la Unión Europea entre personas mayores mues- tran cómo les gusta que les llamen en esta épo- ca de su vida, y cómo se sienten percibidas y tratadas por los demás. Las tres cuartas partes prefieren que les llamen «personas mayores», «jubiladas» o «seniors». A muy pocas les gus- ta que empleen con ellas el término «ancianas» y todavía menos el de «viejas». Tampoco les agradan expresiones como «edad de oro», «años de oro», «tercera edad» y similares. El psicó- logo José Luis Pinillos dice que, de tanto ser tratadas como de «tercera edad», llegan a sen- tirse consideradas como de «edad de tercera». En cuanto a si se sienten mejor o peor tratadas a medida que envejecen, los ciudadanos irlan- deses y griegos creen recibir más respeto que antes, en oposición a los belgas, daneses y ho- landeses, que se sienten ahora peor tratados. Asimismo, algunos dicen sentirse tratadoscomo ciudadanos de segunda clase, sobre todo por los políticos, las autoridades locales y por la Seguridad Social. Menos personas, un 8 %, de- claran que también se sienten tratadas así por la familia (Commission of the European Communities). Como ya hemos señalado con anterioridad, el envejecimiento de la población y el aumen- to de la esperanza de vida son el resultado de Sociología de la vejez 61 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 61 la disminución de la mortalidad y de manera concomitante de la mejora de las condiciones de salud, principalmente en relación con la ali- mentación, los avances médicos, las condicio- nes higiénicas y otros factores. Pero además de todos estos avances, el au- mento de la población envejecida también ha estado influido por el descenso que se ha pro- ducido en la tasa de nacimientos (con la excep- ción del «baby boom», los nacimientos se han reducido de forma continua desde el año 1800), de forma paralela al que ha tenido lugar en las tasas de mortalidad general, infantil y perinatal. Estos factores han producido cambios en la estructura de la población; así, durante los si- glos XIX y XX se pasó de una sociedad agríco- la con alta natalidad a una sociedad industrial con una natalidad controlada. En la etapa agrí- cola, los mayores controlaban el recurso de la tierra y los hijos dependían de sus padres eco- nómicamente hasta una cierta edad. Con la Revolución Industrial se han invertido los pa- peles. Se han producido numerosos avances tecnológicos, lo que ha hecho que la sabiduría de los mayores perdiera importancia. En esta sociedad la edad productiva es una edad inter- media; por esta razón los mayores pasan a ser dependientes económicamente. En 1965, cuando la Ley 193/1963 de Bases de la Seguridad Social fija en los 65 años la edad de la jubilación (Cap. VII, Art. 150.1.a), se empieza a delimitar una posición para los mayores en la sociedad, definiéndose el térmi- no «vejez», que proviene del latín «vetustas», que significa vejez, antigüedad. Yates (1996) define el envejecimiento como «cualquier cambio temporal en un objeto o sis- tema… que puede ser bueno, malo, o indife- rente a un determinado juez u observador». Así pues, ¿cuándo se es viejo? Juvenal de- cía que los hombres imploraban a Júpiter una larga vida, y no se daban cuenta de que lo que le pedían era una larga vejez llena de continuos males. Francisco de Quevedo afirmaba que to- dos queremos llegar a viejos, aunque ninguno reconocemos haber llegado ya, y Santiago Ramón y Cajal sostenía que se es viejo cuan- do se pierde la curiosidad intelectual. Un poe- ta francés del siglo XVI, Pierre de Ronsard, de- cía que «nadie es viejo si no quiere», y otro poeta, éste español, José de Zorrilla, afirmaba de sí mismo: «Yo soy de esos viejos que nun- ca lo son». ¿Cuándo podemos calificar a una persona como «vieja»? La respuesta ha de ba- sarse en dos concepciones diferentes: la crono- lógica, que en nuestra sociedad marca el inicio del proceso a los 65 o 70 años, en relación con la jubilación o momento del cese de la activi- dad laboral; y la biológica que dependerá del estado del organismo vivo con relación al paso del tiempo y que varía entre los distintos indi- viduos. Los umbrales arbitrarios establecidos con- forme a la edad resultan a menudo engañosos, ya que existe una gran variabilidad individual en la manera de envejecer, y en la transición de la edad madura a la vejez los cambios suelen ser graduales. Por tanto, además de la edad cro- nológica hay que tener en cuenta numerosas variables, como la salud, los factores sociales y los económicos. Puesto que se envejece de modo diferente desde el punto de vista físico, económico y social, la edad cronológica sólo es un indicador más de lo que suele ocurrir en un período de tiempo determinado. La victoria de la longevidad es el resultado de los espectaculares avances de la ciencia y de la tecnología médica, de la mejora de la nu- trición, del progreso de la información, de la divulgación sobre salud pública y, en definiti- va, de la superior calidad de vida de la pobla- ción en el mundo que llamamos occidental. En este momento del discurso surge la si- guiente cuestión: ¿cuándo se puede decir que una persona es mayor o vieja, o que pertenece a la llamada tercera edad? En principio podría- mos hacer referencia a dos teorías, que se ex- presan mediante dos aforismos: uno que llama- ríamos biológico, y otro que denominaríamos psicológico. Según el primer aforismo, «el hom- bre tiene la edad que le marcan sus arterias», o sea, la obstrucción de sus arterias, las arrugas en su piel, la menor flexibilidad de sus huesos y toda una serie de rasgos físicos que son ca- racterísticos de una determinada edad. El aforismo denominado psicológico nos dice que «el hombre no tiene más edad que la que cree tener», lo que significa que lo impor- 62 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 62 tante no es cómo está una persona físicamen- te, sino las ganas que tiene de moverse, hacer cosas y vivir. Pero vayamos ahora a una tercera teoría, a la que nos adscribimos, y que podríamos denomi- nar teoría sociológica. Ser viejo socialmente es «ser reconocido como tal por el grupo o socie- dad de la que se forma parte». En definitiva, vie- jo o anciano es, desde la perspectiva sociológi- ca, aquel que la sociedad en la que vive así lo considera. Y estamos en una sociedad industria- lizada, técnicamente avanzada y con un claro predominio urbano; una sociedad donde prima la producción y el consumo, que ha inventado la jubilación y que divide a los grupos en pro- ductivos y no productivos; una sociedad que establece una frontera que generalmente se si- túa en los sesenta y cinco años. De todos mo- dos, lo que sí es evidente, como ya ha queda- do dicho, es que la ancianidad no es en sus componentes un colectivo uniforme, no todos sus miembros tienen una situación económica y social idéntica. Existen por tanto enormes diferencias internas por razón de sexo, nivel educativo y de ingresos, clase social y otros ti- pos de variables e indicadores que se han de tener en cuenta. Ahora bien, entendemos que, actualmente, no se puede identificar de una forma tajante y exclusiva el ser anciano o viejo con haber cum- plido una determinada edad. Estaríamos incu- rriendo en lo que hemos dado en denominar «ancianidad decretada»; es decir, la pérdida del rol configurador de la personalidad social con la llegada de la jubilación y la ancianidad. Otro indicador de la vejez es la edad física y biológica. El envejecimiento físico se produ- ce de manera gradual, de forma que a menudo resulta difícil precisar el momento en que la persona es físicamente vieja. La hipótesis de la discontinuidad, formu- lada por primera vez por Birren, Butler, Green- house, Sokoloff y Yarrow (1971), sostiene que a pesar de saber que los mecanismos físicos de- clinan muy pronto al comienzo de la edad ma- dura, la mayor parte de las personas no son conscientes de ello hasta que se ven afectadas la mayor parte de sus actividades cotidianas. La mayoría de estas actividades del día a día no exigen que actuemos con el máximo grado de eficacia, la cual disminuye con la edad. Es importante señalar, en cuanto a la edad física, que no todas las personas envejecen al mismo ritmo ni de la misma manera: el entre- namiento físico y el cuidado del cuerpo hacen que muchas personas de edad tengan mejor sa- lud que otras más jóvenes; por otro lado, no to- dos los cambios de la edad madura y la vejez son desagradables, y entre las personas mayo- res es enorme la variedad con respecto al he- cho de enfermar. Los cambios fisiológicos del envejecimien- to deben pues ponerse en relación con diversos factores sociales, económicos y culturales, así como con los hábitos de salud del sujeto. La edad psicológica viene definida por los cambios quese producen en la psique por efec- to del paso del tiempo. Estudia la posición del individuo según su capacidad de adaptación y contempla la evolución de la personalidad, in- teligencia, memoria, percepción, autoestima, o autoconcepto. Para Birren y cols. la edad psicológica hace referencia a la situación de los individuos en una población determinada en relación con la capacidad de adaptación observada o deduci- da de mediciones de la conducta. Este enfoque parte de la idea de que mien- tras algunas capacidades se estabilizan (las variables de personalidad), otras se incremen- tan a lo largo de la vida (experiencia, cono- cimientos) y finalmente algunas experimen- tan un declive (inteligencia fluida, tiempo de reacción). Podemos resumir los cambios psicológicos en dos grupos: los cognitivos, es decir, los que afectan a la manera de pensar, así como a las capacidades, y los que tienen que ver con la afectividad y la personalidad. La personalidad y las funciones cognitivas se modifican en función de la aparición de de- terminados acontecimientos significativos en la vida del individuo, como la jubilación, la muerte del cónyuge y otras experiencias com- plejas que se producen en su medio social. En esta cuestión, como en tantas otras, in- tervienen, por un lado, los factores objetivos y, por otro, los subjetivos. La imagen social de la Sociología de la vejez 63 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 63 ancianidad, como la de cualquier otra edad, tie- ne que ver con su estatus social. El estatus sue- le venir determinado por el rol. Y el rol social se refiere, como ya se ha señalado anteriormente, a las costumbres y funciones de los individuos en relación con los grupos sociales o sociedades a las que pertenecen. Se trata de actuar confor- me a lo que los demás esperan de cada persona. La consideración social de las tareas espe- cíficas en cada fase de la vida tiende a clasifi- car a las personas según su grado de «produc- tividad» en la sociedad. Al anciano no se le asigna ninguna tarea específica y, por tanto, tiende a ser considerado como «elemento im- productivo» del grupo al que pertenece. Los cambios sociales que se producen en el envejecimiento se refieren al cambio de rol del anciano, tanto en el ámbito individual como en el contexto de la propia comunidad. Asimismo, se ven influidos por las diferencias generacio- nales existentes en relación con el comporta- miento social y la dificultad de integración y adaptación del anciano a estos cambios. Por consiguiente, los cambios sociales aso- ciados al envejecimiento se han de interpretar desde dos puntos de vista: por un lado, el cam- bio de rol individual, y por otro, el cambio de rol de los ancianos como grupo que forma par- te de una sociedad determinada y los proble- mas derivados de su exclusión o marginación como colectivo. La edad social depende del momento en que la sociedad atribuye un papel diferenciado a la persona mayor. Viene definida por las normas sociales que consideran cuál es la edad adecua- da para desempeñar determinados roles. A me- nudo se producen conflictos entre la edad so- cial, la psicológica y la cronológica, lo que constituye una forma de disonancia. Así, se en- cuentran en una situación disonante tanto aque- llos que no están conformes con su papel de trabajador, como quienes se ven obligados a abandonar una actividad laboral que les apor- ta un sentimiento de identidad. La edad social se refiere a las costumbres y funciones de los individuos en relación con los grupos sociales o sociedades a las que pertene- cen. La edad social se encuentra relacionada con la edad biológica, cronológica y psicoló- gica, pero sin estar determinada por ellas, pues mantiene conexión con el sistema de valores y con la estratificación social por edades de cual- quier cultura social. Algunos autores proponen el concepto de edad funcional. La definen a partir de un con- junto de indicadores, como fuerza, capacidad vital, tiempo de reacción, satisfacción con la vida, capacidades funcionales, redes sociales, etcétera, que servirían de base para la predic- ción del envejecimiento satisfactorio. Pero, ade- más de enumerar una serie de indicadores sen- sibles al paso del tiempo, es importante buscar un criterio a partir del cual podamos aceptar este concepto como válido. Podríamos ahora preguntarnos si existen va- rios tipos de vejez o envejecimiento. Neugarten estableció, en función de la edad cronológica, dos categorías de vejez: los «jóvenes-viejos», que estarán entre los 55 y 75 años, y los «vie- jos-viejos», que serían los mayores de 75 años. Otros autores modifican los rangos de edad de estas categorías; así, Riley (1988) considera que los «jóvenes-viejos» estarían entre los 65 y 74 años, los «viejos-viejos» se situarían en- tre los 75 y 85 años, considerando a los mayo- res de 85 como los «viejos más viejos». Conviene señalar que las clasificaciones que se basan en la edad cronológica nos ofrecen una información muy vaga respecto a la forma de envejecer, siendo también necesarias aquellas que hacen referencia a cómo se envejece, es de- cir, las relacionadas con la edad funcional. Siguiendo esta línea, Busse (1996) distingue entre envejecimiento primario y secundario: el envejecimiento primario hace referencia a los cambios que son inherentes al proceso de enve- jecimiento, mientras que por envejecimiento se- cundario entiende los cambios causados por la enfermedad y que en sí mismos no tienen que ver con la edad, sino con una covariante de ésta. Relacionada con estos conceptos de enveje- cimiento primario y secundario se encuentra la diferenciación entre envejecimiento y senes- cencia. Así, mientras que la vejez implica cam- bios debidos al paso del tiempo, la senescen- cia indica el aspecto patológico de la vejez y se define por la pérdida progresiva de estabili- dad en los sistemas biológicos. 64 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 64 Otra clasificación es la que se refiere a la ve- jez normal y la vejez patológica. La vejez nor- mal implica cambios biológicos, psicológicos y sociales inevitables con el paso del tiempo; la patológica se asocia a múltiples enfermeda- des normalmente crónicas. La diferenciación entre lo normal y lo patológico en la vejez tie- ne importantes implicaciones sociales y clíni- cas. Así, la interpretación por parte de los pro- fesionales de los cambios derivados de un proceso de enfermedad como cambios norma- les será un obstáculo para la puesta en marcha de intervenciones que podrían ser convenien- tes para el mantenimiento de la salud y calidad de vida de los mayores. Debido a lo rígido de esta clasificación, otros autores la han completado haciendo referencia a un tercer tipo de vejez: la vejez saludable, competente, satisfactoria o con éxito (Baltes y Baltes, 1990; Fernández-Ballesteros, 2000; Rowe y Khan, 1997). Rowe y Khan han defi- nido este tipo de vejez como aquella con una «baja probabilidad de enfermar y de discapa- cidad asociada a un alto funcionamiento cog- nitivo y capacidad física funcional y compro- miso con la vida.» Debe ser pues un objetivo de los profesio- nales que trabajan en el campo de la geronto- logía poner los medios necesarios para conse- guir que un mayor número de personas envejezcan de manera satisfactoria o con nor- malidad y que descienda el número de perso- nas que envejecen con enfermedades. Se nos plantea ahora el problema de qué tér- mino o expresión utilizar para referirnos a este colectivo. La elección tiene su importancia, pues cualquiera de ellos —persona mayor, ter- cera edad, viejo, etc.— tiene alguna connota- ción. La palabra viejo tiene connotaciones ne- gativas, la expresión tercera edad es imprecisa y ambigua, y el término mayor parece ser el que menos rechazo provoca y el más emplea- do por los profesionales de la gerontología. La denominaciónde anciano se reserva para los muy mayores o con mal estado de salud, si bien es el término empleado por sociólogos y demó- grafos para referirse a un intervalo de edad y tiene un carácter definitorio, sin connotación peyorativa alguna. El envejecimiento del envejecimiento ha he- cho que la categoría de mayores resulte dema- siado amplia cuando se trata de describir a sub- grupos de personas con características muy diferentes. Así, podemos describir dos grandes categorías de personas de edad en relación con su capacidad funcional: los mayores dependien- tes (que necesitan de otra persona para la rea- lización de las actividades básicas de la vida diaria) y los independientes para las mismas. Es importante señalar que las personas física- mente dependientes no tienen por qué presen- tar limitaciones en otras áreas fundamentales de su vida: mental, social, cultural, económi- ca, etc. En cuanto a la palabra viejo, hay que seña- lar que tiene connotaciones socialmente nega- tivas; es decir, se define a este colectivo a tra- vés de concepciones que equiparan vejez a decadencia y deterioro a todos los niveles: fí- sico, mental, funcional. Estas connotaciones suponen un cambio en la simbología que les caracterizaba en épocas anteriores. Así, en otras épocas y culturas, lo viejo, lo antiguo, era muy valorado, la sabiduría era un atributo positivo asociado a la edad avanzada y los mayores eran el principal vehículo de transmisión de la cul- tura. Sin embargo, la sociedad actual ha situa- do la ancianidad en una posición marginal; este cambio se debe a que hoy en día no se valora la experiencia, pues vivimos en una sociedad en la que se producen cambios vertiginosos y donde la cultura de los conocimientos ha ocu- pado un lugar predominante, interesando más los estudios cursados y los títulos obtenidos que la experiencia que aportan los años vividos. Dado el carácter negativo previo que se le atribuye al concepto de vejez, son muchas las personas mayores que no se sienten represen- tadas bajo esta denominación, y puesto que la mayor parte de ellas poseen buena salud física y mental, sólo un 1 % son dependientes, es ló- gico que no acepten ser definidas con un con- cepto que no se ajusta a su realidad. Desde la infancia se nos transmiten deter- minadas creencias sobre cómo debe ser una per- sona de edad y cómo debe comportarse. Los prejuicios que adoptamos son generalizaciones basadas en observaciones individuales sobre Sociología de la vejez 65 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 65 cómo la gente se comporta y qué aspecto ad- quiere a determinada edad. Sin embargo, estos prejuicios no siempre se ajustan a la realidad; así ocurre con la mayor parte de informacio- nes, falsas e incompletas, y de mensajes perci- bidos de manera subliminal, así como con las asociaciones que establecemos entre estímulos que definen la vejez y otros estímulos no con- dicionados (dolor, muerte) que provocan res- puestas de rechazo. Llegados a este punto, es importante dife- renciar entre creencias, actitudes y estereoti- pos. La creencia hace referencia al conocimien- to que poseemos sobre un fenómeno, siendo contrastable empíricamente. En la actitud, el aspecto cognitivo propio de la creencia se com- pleta con un componente valorativo-afectivo; es decir, al conocimiento sobre un fenómeno se añade un componente de disposición nega- tiva o positiva. Así, las actitudes negativas fren- te a la vejez se reflejan en comportamientos ne- gativos para con las personas mayores. Los estereotipos, por su parte, son un con- junto de creencias mantenidas por un indivi- duo en relación con un grupo social; son con- ceptos incorrectamente aprendidos y rígidos a pesar del transcurso del tiempo. A este respec- to conviene recordar que José Ortega y Gasset (1965) afirmaba que las ideas se tienen y en las creencias se está. Mientras que las creencias pueden ser exac- tas o inexactas, los estereotipos son por defini- ción incorrectos y generalmente despectivos. Por lo que se refiere a las personas mayo- res, estos estereotipos, al funcionar como es- quemas mentales previos, condicionan nuestro trato con ellas, y como estos no se ajustan a la mayoría de los adultos ancianos, es decir, nues- tra opinión sobre ellos no se corresponde con la realidad, podríamos ser culpables de senilis- mo, de continuar con la transmisión conceptual de los estereotipos negativos acerca de la ve- jez, así como de falsas ideas respecto al de- sarrollo de estas personas. Se puede afirmar que el maltrato a las per- sonas ancianas, y sobre todo su ocultamiento, tienen que ver con el bajo estatus, y por tanto el escaso prestigio social, que tienen las perso- nas mayores en las sociedades contemporá- neas. Según un estereotipo comúnmente acep- tado, las personas ancianas son víctimas del cambio, de la hipervaloración de la juventud y de la falta de sensibilidad social hacia sus ne- cesidades. El estatus suele definirse como la posición que se ocupa en un grupo, y que conlleva de- rechos y deberes: puede ser adscrito (por naci- miento) o adquirido. El estatus de anciano re- sulta permanente: tal posición sólo se abandona con la muerte. La categorización por edad tie- ne sus limitaciones, ya que en lugar de sugerir personas, sugiere caricaturas y estereotipos. De este modo, las personas son etiquetadas por sus autopercepciones. Otro significado de estatus se refiere a la posición que se ocupa en una je- rarquía, de la cual va a depender el que se ten- ga más o menos valor, honor o prestigio. En según qué tipos de sociedades ser anciano su- pone ocupar una posición más o menos impor- tante. Ambas concepciones de estatus se en- cuentran interrelacionadas. Una diferencia significativa entre el paso a la vejez y el paso a la adolescencia o edad adulta es que se pier- den los roles autorrealizadores de los estatus anteriores, y los que corresponden al nuevo es- tatus conllevan poco prestigio. Se han sucedido una serie de cambios en la estructura y organización social que alteran el poder y estatus de los ancianos. Históricamente, se observan cambios que han conducido a trans- formar el control de los recursos por parte de las personas de edad, así como su prestigio. En las sociedades agrícolas, con el surgimien- to de las creencias y rituales religiosos, los an- cianos tuvieron una influencia mayor que la ob- tenida en las sociedades anteriores. Por el contrario, la industrialización (con los correla- tos de la exigencia de una productividad alta, la jubilación, y la movilidad geográfica) supo- ne una relación más problemática con la fuer- za de trabajo y con los parientes próximos. Desde la Teoría de la Modernización se en- tiende que el prestigio de las personas ancianas ha pasado de ser bajo en las sociedades de caza- dores y recolectores, a ser más alto en las socie- dades agrícolas. En las primeras, las personas con dificultades y problemas de salud resultan una carga insoportable para la comunidad. En 66 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 66 las segundas, el trabajo de la tierra y la propie- dad son accesibles a las personas ancianas. Estas percepciones, al considerarse como ciertas, pueden perjudicar a este colectivo, y llegar a convertirse en realidades futuribles que cambien los comportamientos y actitudes de estas personas mayores, es decir, convertirse en profecías que se autocumplen. La OMS ha puesto de relieve esta proble- mática, así como la necesidad de elaborar pro- gramas de formación para evitar estas falsas concepciones y sus consecuencias, ya que es- tas imágenes negativas de las personas mayo- res pueden modificarse mediante la transmi- sión de una información-formación adecuada del proceso de envejecimiento. Es importante que en dichos programas par- ticipen no sólo las personas directamente afec- tadas y sus familias, sino también los profesio-nales que trabajan en el campo de la Geron- tología: sociólogos, psicólogos, educadores, trabajadores sociales, médicos, etc. Así, cualquier política de atención a las per- sonas mayores que pretenda influir en su cali- dad de vida habrá de valorar cuáles son estas imágenes negativas que la población mantiene sobre ellas para proceder cuanto antes a su mo- dificación y cambio. También es interesante que el profesional conozca cuál es la percep- ción social de la persona mayor por parte de su entorno social próximo (familiares, amigos) y cómo afecta ésta a su autoimagen. El cuestionario FAQ-I de conocimientos so- bre la vejez tiene como objetivo evaluar los co- nocimientos que tienen las personas sobre el proceso de envejecimiento. Se compone de 25 enunciados acerca de la vejez y las personas mayores sobre los que el sujeto debe opinar si son ciertos o falsos. Si enumeramos las características que defi- nen a las personas mayores, solemos encontrar- nos con expresiones del tipo: a las personas ma- yores no les gustan ni se adaptan a los cambios, son lentas, menos competentes e inteligentes, son irritables y difíciles de tratar, son poco pro- ductivas, más frágiles desde el punto de vista físico, etc. Ello es producto de un sustrato cultural que determina esta forma de pensar en nuestra so- ciedad, y a pesar de que los medios de comu- nicación tratan, a través de imágenes de ancia- nos activos y productivos, de modificar estas percepciones, estas opiniones prevalecen. A continuación se exponen algunos de los estereotipos, mitos o construcciones sociales que con más frecuencia se atribuyen de mane- ra incorrecta a este sector de la población: — Uno de ellos es considerar a los mayores como una carga económica y social. Así, debi- do a las dificultades que se espera tenga el Estado para poder pagar las pensiones y man- tener los compromisos sociales, se piensa en ellos como los culpables de esta futura pérdi- da del estado de bienestar. Por otro lado, las pensiones que reciben son un derecho, resulta- do del esfuerzo realizado a lo largo de años de trabajo. — Otro es pensar que son personas impro- ductivas, identificando así su inactividad laboral con la inactividad en otras áreas de la vida. Así, está suficientemente constatado que en ausencia de enfermedades y problemas sociales la perso- na mayor puede permanecer productiva e inte- resada por la vida. Por consiguiente, en la deno- minada tercera edad podemos encontrarnos con tres tipos de personas en cuanto a la actividad: • Activos legales o estadísticos, es decir, per- sonas mayores de 65 años que continúan de- sempeñando su profesión; suelen ser empresa- rios o profesionales a los que no les interesa ju- bilarse o no pueden hacerlo por no haber cu- bierto el período de cotización. • Activos encubiertos, ya jubilados, pero que ejercen su profesión u otro trabajo con bastan- te dedicación; suelen ser profesionales y per- sonas que trabajan en el campo. • Activos no remunerados, nos referimos a las amas de casa, a los jubilados y a esas per- sonas mayores que realizan pequeñas tareas pero de extraordinaria importancia. Un mito más es la vinculación de la tercera edad con lo patológico y el deterioro físico o psíquico. Se tiene así la creencia de que la ve- jez y el paso de los años suponen un aumento de las enfermedades, así como del uso de fár- Sociología de la vejez 67 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 67 macos. Es evidente que en esta etapa existen enfermedades, limitaciones y situaciones de de- pendencia, pero estas circunstancias no afec- tan a todo el colectivo de personas mayores, por lo que no podemos identificar esta etapa con enfermedad y deterioro. Otro mito es el de la senilidad o disfuncio- nalidad, lo que llevaría a pensar que el enveje- cimiento va asociado a la aparición de deficien- cias en diferentes ámbitos, entre ellos el cognitivo (pérdida de memoria, disminución de la atención) y el actitudinal (alteraciones en la responsabilidad y cambios de actitud). También se consideran manifestaciones de se- nilidad la ansiedad y la depresión que aparecen de manera frecuente en las personas mayores, debido a los cambios y adversidades que pue- den presentarse en esta etapa de la vida. Son éstos, pues, estereotipos que asocian a las per- sonas ancianas con la falta de capacidades in- telectuales, o consideran que son anticuadas. Sin embargo, existen muchas formas de vivir la vejez, como diversas son las trayectorias in- dividuales que conducen a las personas a la úl- tima etapa de su vida. Es más, los estereotipos que aun prevalecen acerca de las personas mayores hacen referen- cia a pasividad, dependencia, rigidez, y con cierta frecuencia senilidad. A los mayores tam- bién se les considera como personas a las que les falta capacidad de atención e inteligencia, ineficientes, carentes de una mente abierta, y no activos ni física ni sexualmente. Todo ello supone una incapacidad para participar en la vida social, y sugiere la necesidad de otras per- sonas que son capaces de identificar y proteger los intereses de los mayores. En contraste con el anterior podemos des- tacar el mito de la serenidad. Sin embargo, está comprobado que las personas mayores están sometidas a un mayor estrés en comparación con otros colectivos, debido a diferentes fac- tores: la mayor probabilidad de contraer enfer- medades, la pérdida de seres queridos, la so- ledad, la jubilación, el descenso en el número de relaciones y redes sociales, etc. También es frecuente en esta etapa la disminución de la autoestima como consecuencia de la pérdida de estatus. Otro estereotipo es la idea de que la vejez es sólo una fase cercana a la muerte y que comien- zan a perderse las ganas de vivir, de tener pro- yectos de futuro a largo plazo o deseo de rea- lizar actividades. Sin embargo, hay que puntualizar que son los ritmos físicos y psíqui- cos los que deben marcar las limitaciones de las personas mayores y que en principio, des- de el punto de vista psicológico y físico, no hay razón para perder interés por realizar proyec- tos y actividades. Asimismo, el envejecimiento suele asociarse a inflexibilidad o rigidez, es decir, a la incapaci- dad para cambiar o adaptarse a nuevas situacio- nes; pero este aspecto está más relacionado con la personalidad que con el hecho de envejecer. Los prejuicios sobre las personas ancianas, que en la práctica acaban actuando en su con- tra, se denominan traduciéndolo del inglés, «edadismo». Fue el gerontólogo estadouniden- se Robert Butler (1975) quien formuló esta de- finición: «El «edadismo» (ageism) se define como un proceso por medio del cual se este- reotipa de forma sistemática a, y en contra de, las personas por el hecho de ser viejas, de la mis- ma forma que actúan el racismo y el sexismo, en cuyo caso debido al color de la piel o al sexo». El «edadismo» se puede observar en la vida diaria entre distintos individuos, así como en las mismas instituciones, e implica tanto la ac- titud ofensiva hacia las personas mayores, como la actitud paternalista. Por último, al plantearnos cuál es la imagen social de las personas mayores, es decir, la idea que el conjunto de la sociedad tiene de los an- cianos y la que ellos tienen de sí mismos, he- mos de considerar que no son siempre sólo los rasgos físicos o la edad, sino otros factores di- ferentes los que cuentan a la hora de encuadrar a una persona dentro de esta categoría social o, mejor dicho, sociodemográfica. En cuanto a la autopercepción, nuestros an- cianos, según diferentes encuestas del CIS (Junio 1998, Febrero-Marzo 1999 y Diciembre 2001) piensan que la sociedad, en general, les ve como personas molestas (34 %), inactivas (23 %), tristes (13 %), divertidas (9 %) y enfer- mas (7 %), por este orden de importancia, mien- tras que ellos se ven, preferentemente, diverti- 68 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd24/03/2006 10:56 PÆgina 68 dos (27 %), tristes (24 %), inactivos (21 %), en- fermos (7 %). Un 70 % de los ancianos piensan que su si- tuación es mejor que la de sus padres cuando tenían su misma edad y un 56 % se consideran bastante satisfechos con su situación actual. Sobre el trato que reciben por parte de la ju- ventud, un 25 % estiman que son tratados con respeto, hay un 40 % que piensan que son tra- tados con indiferencia, y un 29 % que lo son con consideración. Si estos conceptos los traslada- mos a la infancia, nos dan unos porcentajes del 49 %, el 28 % y el 15 %, respectivamente. El 61% de la población considera que las personas mayores no ocupan el puesto que les corresponde en la sociedad y son precisamen- te los más jóvenes los más críticos, puesto que mientras que sólo el 24 % de los individuos per- tenecientes al intervalo de edad de 18 a 24 años consideran que la sociedad trata bien a los an- cianos, son el 41 % de los mayores de 65 años los que participan de esta opinión. Cabe, pues, concluir que aunque el «senilis- mo» todavía afecta a nuestro trato con las per- sonas mayores, actualmente se tiene un con- cepto más positivo de la vejez. Las razones que han contribuido a esta imagen más positiva son, por un lado, el avance de la ciencia y la tecno- logía, que retrasa las consecuencias del enve- jecimiento, y por otro, el hecho de vivir en un mundo en el que aceptamos la diversidad y las diferencias individuales. Conviene señalar, ade- más, el interés de los mayores por mejorar con- tinuamente su imagen, posición e influencia en la sociedad. La jubilación Sabemos que el término jubilación viene del latín «iubilatio», que significa júbilo. Según el diccionario, júbilo es sentir una alegría tan in- contenible que se expresa, incluso, con signos externos. Si seguimos con el diccionario y nos despla- zamos tan sólo una línea más abajo, encontra- mos el verbo jubilar, que se define como: eximir a alguien de un servicio por inútil, con- servándole la pensión. En ocasiones se utilizan también las pala- bras retiro o retirado como equivalentes a ju- bilación o jubilado. Sirven para indicar que una persona está retirada de la denominada vida económicamente activa. Es también evidente el sentido negativo de estos términos aplicado a la situación que viven las personas que han terminado su vida activa, desde el punto de vis- ta laboral. Desde el punto de vista social y profesional, la jubilación es la situación a la que pueden ac- ceder las personas que, atendida la circunstan- cia de la edad, cesaron voluntaria o forzosa- mente en su trabajo profesional por cuenta ajena o por cuenta propia; es el término del desem- peño de tareas laborales remuneradas a causa de la edad. Cada país establece el momento cro- nológico de la vida en que se produce la jubi- lación. Como norma social, se considera que una persona se debe jubilar una vez alcanzados los 60-65 años, según el tipo de trabajo que esta- ba realizando. En este momento debemos es- tar alertas para intervenir en todos aquellos as- pectos que estén a nuestro alcance con objeto de evitar crisis, depresiones, estrés y situacio- nes de tristeza, de soledad y, en general, de abandono. Frente al vacío social que puede producir en ciertas personas la jubilación, es necesario bus- car actividades gratificantes y que les motiven, que ocupen al menos una parte del día, que ayu- den a la persona mayor a superar estados aní- micos bajos o depresiones, a sentirse útil y ac- tiva, y que por otra parte sirvan de punto de referencia social, que supongan un vehículo de unión entre sujetos y un medio de integración en un grupo social. La reacción a la jubilación varía de un suje- to a otro, dependiendo también de sus condi- ciones sociales. En la adaptación de estas per- sonas a la nueva situación, se podrían distinguir tres etapas: en la primera etapa, dominan los sentimientos de frustración y ansiedad, y po- cos son los sujetos que se alegran de ella; en la segunda, la persona trata de buscar ansiosamen- te un nuevo rol social, y en la tercera, tiende a producirse la estabilización en un nuevo rol en- contrado. Los factores que influyen en este pro- Sociología de la vejez 69 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 69 ceso son el estado de salud mental, la autono- mía económica, la integración social y la am- plitud de intereses. La jubilación supone de forma automática, una diminución de los ingresos y un aumento del aislamiento social. La jubilación, de hecho, supone también la interrupción de la vida la- boral, el replanteamiento de la vida familiar, la disponibilidad de más tiempo libre, la necesi- dad de ocupar el abundante ocio, y la reduc- ción (la mayoría de las veces) del poder adqui- sitivo por ser —generalmente— las pensiones de menor cuantía que los ingresos habituales. Pero también supone la posibilidad de dedicar- se a actividades diferentes, de recuperar el tiem- po a compartir con el cónyuge y el resto de la familia, y de hacer cosas que siempre se han querido hacer y para las que antes no se encon- traba la oportunidad o el momento. Pero para todo ello es necesario mentalizar- se y prepararse con suficiente antelación. En este sentido, la Recomendación número 40 de la I Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento planteaba que «Los gobiernos deberán tomar o fomentar medidas para que la transición de la vida activa a la jubilación sea fácil y gradual, y hacer más flexible la edad de derecho a jubi- larse. Estas medidas deben incluir cursos de preparación para la jubilación y la disminución del trabajo en los últimos años de la vida pro- fesional». Ya son diversas las experiencias puestas en marcha en nuestro país por diferen- tes entidades tanto públicas como privadas, fa- cilitando a los trabajadores jubilados o en tran- ce de jubilación cursos y programas de adaptación y preparación para la misma. La jubilación es un fenómeno que puede pro- vocar o predisponer a la aparición de estados fisio-psicopatológicos, pero también puede pro- ducir repercusiones de notoria relevancia en la mayor parte de los aspectos de la vida. Quizá las dos que impliquen mayor importancia son, por una parte, la disminución del nivel de in- gresos (en muchos casos considerable) y por otra el cambio en el estatus ocupacional. De és- tas se derivan otras muchas. La adaptación a la jubilación es un proceso, en el que, en todo caso, hay que tener presente lo que significa acostarse activo y levantarse pasivo. Éste es en gran medida, en nuestra sociedad, un problema casi exclusivo de los hombres que se encuentran ya en esas edades, en las que se pasa —económicamente hablando— de «acti- vos» a «pasivos». Las mujeres, incluso aqué- llas que han trabajado fuera de casa, en reali- dad no se jubilan nunca del trabajo de «mujeres», de los quehaceres de la casa, y tal vez por eso viven menos ese sentimiento de inutilidad, que sí interiorizan, y muy profunda- mente, los hombres. Las actuales mujeres ma- yores viven ese trabajo doméstico como algo útil y necesario. Con la jubilación cambian los horarios, los quehaceres, las costumbres. El adulto que deja el trabajo y se jubila pasa a formar parte de un grupo social distinto, con una posición claramente diferenciada y defini- da por su separación de la población activa, su posible falta de rentabilidad presente y futura en el sistema productivo y su inclusión en una normativa especial concreta. Entre dos perso- nas de la misma edad, una de las cuales sigue desempeñando una actividad laboral remune- rada y otra se encuentra ya jubilada, el trato so- cial es muy diferente. La primera es alguien que sigue produciendo, aportando a la socie- dad y es capaz de valerse por sí misma, mien- tras que la segunda ha pasado a ser dependien- te, perceptora de una pensión y ajena al desarrollo socioeconómico. Quizá en estas sociedades no se caiga en la cuenta muchasveces de que el grado de pro- greso y desarrollo alcanzado se debe, precisa- mente y en gran medida, al esfuerzo, al saber y al trabajo de quienes han alcanzado la edad de la jubilación (y de otros que no llegaron a ella), y a los que corresponde en justicia dis- frutar de los beneficios y la consideración que se merecen por su incuestionable y prolonga- da aportación a la sociedad. Tras la jubilación, la persona tiene que re- plantearse toda su vida, organizarse de nuevo el tiempo, ajustarse a una situación económica difícil y establecer unas nuevas relaciones fa- miliares. La frialdad de las estadísticas dice que un 25 % de los varones mueren en el transcur- so de su primer año de retiro. Sin embargo, tam- bién hay personas que viven gozosamente su jubilación y que sacan un enorme partido a es- 70 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 70 tos años de vida, disfrutando de todo cuanto está a su alcance y sin sentimiento alguno de culpabilidad o inutilidad. Para lograr lo que uno desea en la vida, hace falta esforzarse, pero la lucha por la vida no termina con la jubilación, sino con la muerte. El papel del jubilado no es sencillo. Hemos fabricado demasiados prejui- cios y estereotipos sobre él. Al mismo tiempo, la falta de obligaciones le proporcionará una gran libertad. Muchos matrimonios redescubren a su pa- reja tras la jubilación. La mayor disponibilidad de tiempo para convivir les brinda una nueva oportunidad. Sin embargo, esta convivencia puede ser causa de conflicto en el hogar si no toman las medidas adecuadas y no reciben una apropiada preparación para la jubilación. La jubilación de los trabajadores tiene as- pectos tanto positivos como negativos. Cons- tituye un aspecto positivo el hecho de que una parte importante de la población activa puede abandonar el mercado de trabajo y ser mante- nida por la productividad incrementada de quie- nes continúan trabajando. Por el contrario, el hecho de abandonar el medio laboral, con la casi inevitable reducción simultánea de los in- gresos y del prestigio del individuo, constitu- ye un aspecto negativo. En efecto, basta con añadir la palabra «jubilado» a la designación de la función para que inmediatamente dismi- nuya el prestigio de que disfrutaba la función en cuestión. La sociedad margina a los viejos, finge ig- norarlos, los esconde. Y a la vez, esta segrega- ción se convierte en una de las causas de su sen- sación de aislamiento y precipita su decadencia. Sin embargo, la vejez es solidaria y significa- tiva de la vida entera y su psicología está liga- da a la evolución de toda la vida. La jubilación no significa únicamente la in- terrupción repentina de las actividades profe- sionales cotidianas, es también la ruptura de un lazo social, el desprendimiento de un entorno habitual. Las actividades más provechosas para los ancianos son aquellas que requieren un cierto esfuerzo de perfeccionamiento, y sobre todo las que proporcionan un contacto humano, por- que siempre es el contacto con el otro lo que proporciona una oportunidad de desarrollo psi- cológico. Por ello es en las obras sociales don- de las personas de edad prestan los servicios más útiles y ellas mismas encuentran los ma- yores beneficios, en muchos casos por una pro- funda necesidad de abnegación. Por nuestra parte, realizamos algunas pro- puestas: — En el ámbito de las políticas: flexibilizar la transición del trabajo a la jubilación de for- ma progresiva, no brusca; desarrollar adecua- damente lo legislado sobre la figura de la jubi- lación parcial, incluso con posibilidades de retorno parcial a la actividad; incentivar la de- dicación a los servicios a la comunidad. — En la familia: redescubrir el hogar y la familia. — Un nuevo lugar en la profesión: colabo- rar en la empresa; recibir formación; aportar experiencia y transmitirla a los más jóvenes, asociarse con otros jubilados o prejubilados. — Un nuevo lugar en la sociedad: cambiar la imagen social, pues jubilado no es sinónimo de inactivo; transformar la cultura del trabajo: se puede ser activo de muchas formas; confor- mar una nueva identidad y hacerse visible so- cialmente, empezando por la comunidad. — Es un despilfarro social prescindir de quie- nes todavía están en situación de aportar física e intelectualmente, de quienes pueden formar a las nuevas generaciones. Por eso, en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento se ha apostado por la flexibilidad en la jubilación y su adaptación a las circunstancias y condicio- nes concretas de cada país y de cada sociedad. Estado de bienestar y calidad de vida La expresión bienestar social y su concepto no son nuevos, pero tampoco su procedencia se pierde en un pasado excesivamente lejano. Se ha desarrollado al compás y en conexión con los problemas sociales de la sociedad industrial y es una expresión empleada frecuente y am- pliamente, y cuyo sentido conviene precisar. Tanto la palabra «bienestar» como la expre- sión «bienestar social» son la traducción lite- Sociología de la vejez 71 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 71 ral de las inglesas welfare y social welfare, cuya raíz etimológica se encuentra en la palabra ale- mana wohlfart, que, como welfare, significa, en sentido estricto, «tener buen viaje», lo que implica la idea de viajar cómodamente por el camino de la vida. Así, definiciones aceptadas del vocablo se refieren al mismo como: el he- cho de viajar o encontrarse bien; el estado o condición relativa al bienestar, esencialmente en condiciones de salud, felicidad, prosperidad o semejantes...»; o «el estado o condición de encontrarse bien; buena suerte, felicidad o bien- estar (de una persona, comunidad o cosa), o también prosperidad. La expresión Estado de bienestar se aplicó en un principio a Gran Bretaña durante la II Guerra Mundial. Posteriormente se utilizó de forma más general para referirse a los cambios de política socioeconómica. El Estado de bienestar no surge de forma es- pontánea, sino como producto de un proceso dinámico de ajuste entre el individuo y la so- ciedad. Se trata de una realidad compleja con múltiples connotaciones políticas, sociales y económicas. A la idea de Estado de bienestar se unen un conjunto de valores sociales, como justicia, igualdad o libertad. Estos valores perfilan un modelo de ordenamiento social y económico. El concepto de bienestar social, como obje- tivo, ya aparece entre los fines primordiales que se propone alcanzar la Constitución de los EE.UU. en 1787, pues entre éstos señala el de promover el bienestar general. Y como prácti- ca concreta se identifica con los programas y objetivos que, en materia de seguridad social, estableció Bismarck en la Alemania del siglo XIX. Como desarrollo científico se ha situado más tarde como algo conectado con los proble- mas sociales de la sociedad industrial. El Estado social apareció por primera vez de forma constitucional en la Ley Fundamental de la República Federal Alemana en 1949. En su artículo 20 definía la República como «un Estado Federal, Democrático y Social» y en el artículo 28 lo hacía como «un Estado Demo- crático y Social de Derecho». En cualquier manual podemos leer que el Estado de bienestar implica una responsabili- dad estatal para asegurar unos mínimos bási- cos de protección social para sus ciudadanos. Tal definición evita el problema de si las polí- ticas sociales son emancipadoras o no, de si ayudan a legitimar el sistema o no, de si con- tradicen o auxilian a los procesos del mercado. Por otra parte, ¿qué se quiere decir en realidad con la noción de «básicos»? ¿No sería más apropiado exigir un estado de bienestar que sa- tisfaga algo más que nuestras necesidades bá- sicas o mínimas de protección social? El Estado social de Derecho y el posterior Estado de bienestar nacieron de la difícil re- lación entre Estado y sociedad. Era una ideo- logía entrepostulados socialistas y liberales en sus versiones más modernas y refor- mistas. El Estado social y su heredero, el Estado de bienestar, alcanzan sus definiciones fundamen- tales en el desarrollo de las políticas sociales y asistenciales proporcionadas desde el Estado. Así, detrás de la idea de Estado de bienestar se encuentra el Estado social con todas sus impli- caciones teóricas y políticas. Es cierto que pobreza, enfermedad, sufri- miento y desorganización social han existido siempre, pero es a partir de mediados del siglo XIX cuando la atención de estas necesidades empieza a ser competencia del Estado, ya que anteriormente eran instituciones tradicionales, como la familia, la vecindad, la comunidad lo- cal y la Iglesia, las que hacían frente a estas cuestiones. En cualquier caso, actualmente, ins- tituciones como la familia están transfiriendo a las entidades oficiales o públicas competen- cias que le son propias, como es el caso de la educación de los hijos. En 1968, la Conferencia Internacional de Ministros Encargados de los Servicios de Bienestar Social reafirmó que el progreso so- cial era el objetivo último del desarrollo: «Promover el desarrollo nacional en general, cuyos objetivos son mejorar el bienestar popu- lar elevando el nivel de vida, asegurando la jus- ticia social y una distribución más equitativa de los ingresos nacionales y dando al pueblo una oportunidad más amplia de desarrollar al máximo las condiciones propias de ciudadanos sanos, educados, activos y dedicados». 72 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 72 Veinte años después, al celebrarse del 7 al 15 de septiembre de 1987 la Consulta Inter- nacional sobre Políticas y Programas de Bienestar Social para el Desarrollo, aunque sub- sistían —y aun subsisten— en grandes zonas del mundo las condiciones de necesidad que motivaron aquellas declaraciones y aquellos propósitos y objetivos, lo cierto es que las es- tructuras industriales, económicas y financie- ras habían cambiado en el mundo hasta el pun- to de ser muchas de ellas irreconocibles, encerrando a las naciones en redes cada vez más densas y complejas que exigen una coo- peración regional e internacional más estrecha. En el transcurso de esos años se produjeron en el mundo una serie de cambios, entre los que cabría destacar los siguientes: — Aparición de nuevos roles en hombres y mujeres. — Modificaciones demográficas importan- tes, con crecimiento del número de personas mayores en unas partes del mundo y de jóve- nes en otras. — Urbanización rápida y a veces incontro- lada. — Grandes movimientos de población en el interior de los países y de unos países a otros. — Revoluciones científicas y tecnológicas. El crecimiento masivo de la información, la mayor facilidad de acceso a la misma y sus nue- vos modos de presentación, así como la fuerte influencia de los medios de comunicación, han producido el efecto de reducir el mundo, y al provocar a menudo una percepción exagerada de las diferencias entre los pueblos, han favo- recido la elevación de las aspiraciones. En consecuencia, las políticas de bienestar social han tenido que ser reorientadas para ha- cer frente a nuevos desafíos. Por un lado, el ob- jetivo central de la política de bienestar social sigue siendo la mejora del bienestar humano mediante la elevación del nivel de vida, la rea- lización de la justicia social y la ampliación de oportunidades para que la población pueda de- sarrollar sus capacidades superiores como ciu- dadanos sanos, educados, participantes y apor- tadores; por otro lado, debe darse una mayor prioridad a las funciones de desarrollo y pre- vención del bienestar social, con inclusión de programas que sirvan para elevar el nivel de vida de sectores lo más amplios posibles de la población, estimular proyectos de autoayuda y adoptar nuevas pautas de participación en asun- tos cívicos. Ahora bien, el bienestar en el sentido técni- co en que lo entiende el término welfare requie- re unas características y condiciones: — Que sea objetivado, es decir, consistente en hechos objetivos, no en estados subjetivos. — Que sea externo, es decir, apreciable por los demás. — Y que sea mínimo, o lo que es lo mismo, que cubra unas necesidades indispensables. Es, por consiguiente, evidente que ni todo el mundo tiene las mismas necesidades, ni todo el mundo requiere las mismas cosas para sentirse en estado de bienestar. Por eso es preciso tener unos elementos objetivos para este análisis. Pero, ¿quién dirime o fija qué es lo objeti- vo? Parece que para cualquier persona poseer unas condiciones mínimas de bienestar supo- ne gozar de buena salud. Y a este respecto, la Organización Mundial de la Salud determina que «salud no significa tan sólo ausencia de en- fermedad, sino estado completo de bienestar físico, psíquico y social». Es, pues, obvia la im- portancia de la coincidencia de los tres facto- res, porque la ausencia de uno de ellos puede influir negativamente en los otros dos. La expresión calidad de vida se considera una herramienta adecuada para poder llevar a cabo estudios sobre los grados de bienestar so- cial y por consiguiente el establecimiento del conjunto de necesidades que generan la pues- ta en marcha de los servicios sociales. Para ello, a continuación realizaremos un acercamiento conceptual a través de lo que serían sus princi- pales supuestos básicos: — La calidad de vida es un concepto uni- versal, aplicable a todas las sociedades y en to- dos los tiempos, aunque el interés por el mis- mo se haya manifestado en mayor grado en las sociedades industrializadas. Sociología de la vejez 73 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 73 — Su universalidad hace que pueda alcan- zarse la calidad de vida no de una forma úni- ca, sino a través de una pluralidad de métodos y medios. — La calidad de vida es insuficiente; puede y debe ser mejorada. La mejora de la calidad de vida es el primer objetivo de una sociedad. — Concebimos la calidad de vida como un concepto emparentado con el desarrollo; su me- dida puede considerarse una medida de desa- rrollo que incorpora directamente las conside- raciones relativas a la mejora de la vida y el bienestar, midiendo los fines de desarrollo en términos de calidad de vida humana. No se tra- ta, por tanto, de cualquier tipo de desarrollo. — La calidad de vida no se considera algo estático, sino un proceso continuo de desarro- llo. El desarrollo posee dos facetas: es a la vez proceso y producto. La calidad de vida tiene que ver con el desarrollo como producto, pero se ve influida por el desarrollo como proceso. — La meta o metas del desarrollo equiva- len al óptimo de calidad de vida. Todo óptimo o meta última, como tal, reviste un carácter de utopía, permanentemente perseguida y aspira- da y nunca lograda. Este carácter utópico pro- viene del hecho de que el óptimo se ve influi- do por el proceso y en sí mismo es cambiante, es mudable, evoluciona con el cambio de situa- ciones. También los niveles de calidad de vida evolucionan a medida que se produce el pro- ceso de desarrollo. — La calidad de vida, como concepto de in- vestigación, se considera un atributo colectivo, respecto de grupos, categorías de personas, co- munidades o sociedades, y no un atributo indi- vidual. — Como tal, cualquier descripción comple- ta de la calidad de vida puede obtenerse tenien- do en cuenta el punto de vista de los individuos y de las unidades sociales. — La calidad de vida se desglosa en una multiplicidad de componentes de la vida gru- pal y social, no se concibe como un elemento o medida única. — El reflejo del nivel de calidad de vida se centrará preferentemente en los estados fina- les, mejor que en los medios que conducen a ella, debido a la pluralidad de medios posibles. — La dimensión temporal, obtenida a tra- vés de series cronológicas de datos, se consi- dera necesariapara conocer las variaciones del nivel de calidad de vida en el tiempo. — La medida de la calidad de vida atende- rá a las dimensiones objetiva y subjetiva de la misma. En cualquier consideración de as- piraciones y metas interviene un elemento sub- jetivo de conciencia, y cualquier calificación de calidad buena-mala implica una percepción subjetiva de unas condiciones dadas. Ambos elementos, aspiraciones y percepciones, tienen relación con los valores e ideologías sociales. Por otra parte, la actuación sobre cualquier ele- mento social requiere también un conocimien- to de las situaciones de hecho, no siempre coin- cidentes con las percepciones sobre tal situación. — La descripción y repetición periódica de «instantáneas en el tiempo» respecto del nivel de calidad de vida, por un lado, sirve, de guía de acción de las autoridades responsables; y por otro, puede proporcionar información para comprender mejor la sociedad y los procesos sociales, lo cual le proporcionará utilidad para el análisis social. — Si se concibe la calidad de vida como un concepto en estrecha relación con el desarro- llo, su estudio deberá enmarcarse dentro de una teoría del desarrollo. Las hipótesis y desarro- llo de tal teoría darán forma y servirán de orien- tación para abordar la calidad de vida. — Cuando hablamos de calidad de vida, no podemos hacer referencia a cualquier desarro- llo, sino a aquel cuyo fin último tiene en cuenta la vida humana y la mejora de su calidad. Johan Galtung y Anders Wirak (1979), tras el examen de las teorías actuales del desarrollo, han enun- ciado una teoría del desarrollo centrada en las necesidades humanas, que tiene la particulari- dad de estar orientada hacia la medida. Su esbo- zo teórico sugiere la posibilidad de enfocar a tra- vés de él el estudio de la calidad de vida. — La medida de la calidad de vida es una medida del grado de desarrollo. Muestra el gra- do en que se satisfacen las necesidades (físi- cas, sociales, psicológicas..., es decir, de todo tipo, sean materiales o inmateriales). El ópti- mo de calidad de vida coincide con las metas de desarrollo. 74 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 74 — El concepto de calidad de vida relaciona los valores (necesidades-metas) «estándar o as- piraciones de vida», que contienen con- notaciones normativas, con los «niveles de vida» (materiales y no materiales), que repre- sentan un nivel descriptivo. Expresa los logros sociales respecto de las metas deseadas. Representa, por tanto, una relación entre me- tas y logros sociales, al tener en cuenta el modo de vida que se considera idóneo, adecuado o excelente. A pesar de ello, la calidad de vida no debe ser considerada como un estado está- tico de satisfacción de las necesidades, sino como un proceso continuo de desarrollo apro- piado, en el cual se ven implicados metas y lo- gros. La idea de excelencia o idoneidad que subyace en el concepto le concede un conteni- do normativo, valorativo o evaluativo. — La calidad de vida no equivale a bienes- tar o felicidad individual, sino a satisfacción glo- bal. Se trata de un atributo colectivo. Se refiere al bienestar social. La calidad de vida es la plas- mación social del grado en que se satisfacen las necesidades en una sociedad o comunidad. La protección social en España y en la Unión Europea En los últimos años no han sido pocos los in- tentos por justificar (a nivel tanto teórico como práctico) una supuesta deslegitimación del es- tado de bienestar. A pesar del ambiente hostil en el que se mueve en la actualidad, el estado de bienestar, tal como lo conocemos en Europa, no se ha podido desmantelar. Como se sabe, a partir de 1945 se pone en marcha un período de reconstrucción posbélica en Europa —pero también en Estados Unidos y Japón— que, en líneas generales, desembocará en dos décadas de crecimiento económico sostenido y prospe- ridad general para los países capitalistas de Occidente. El rasgo más dominante de este pro- ceso va a ser la puesta en práctica de un nuevo modelo macroeconómico, el keynesianismo, y asociado a éste un nuevo papel del Estado. En palabras de Skidelsky, un nuevo sistema de con- trol político de la vida económica. La combi- nación de factores tales como la memoria de la Gran Depresión, las contiendas mundiales y el comienzo de la Guerra Fría ha sido una razón política de peso para diseñar y acordar un mo- delo que persiguiera al mismo tiempo metas económicas y políticas, que lograra combinar eficiencia e igualdad. Un capitalismo corregi- do con elementos institucionales de interven- ción. El sistema debía garantizar eficiencia eco- nómica y cierta planificación, conservando en lo fundamental las leyes de funcionamiento de la economía capitalista. El modelo convenció a las élites y pudo eri- girse como ideología dominante de la posgue- rra en el mundo occidental desarrollado. Este orden macroeconómico se basó en tres supues- tos. En primer lugar, en la internacionalización de las economías: las economías domésticas no son ajenas al orden internacional. La intención era lograr un capitalismo internacionalizado, convergente, sin rivalidades ni tensiones entre naciones (amarga experiencia de las dos gue- rras mundiales). En segundo lugar, en la satis- facción de las demandas y aspiraciones de los trabajadores, como el derecho a participar en el bienestar de la sociedad a través de políticas de redistribución, y sobre todo, mediante la in- clusión de las clases trabajadoras en el círculo del consumo gracias a políticas de expansión de la demanda y al aumento de salarios (fren- te al miedo por la expansión del comunismo). Por último, pero no menos importante, en un nuevo modelo de estado: el Estado pasa a de- sempeñar un papel fundamental como actor económico. Desarrolla dos líneas de interven- ción paralelas: por un lado, como gestor colec- tivo de la práctica económica (regulando los mercados e interviniendo directamente como empresario en las empresas públicas); por otro, realizando una labor muy activa de redistribu- ción de la renta, a través de la vertiente asisten- cial, o de estado de bienestar. El compromiso de posguerra funcionó durante más de dos dé- cadas con considerable éxito: crecimiento eco- nómico sin precedentes y paz social. A principios de los años setenta el pacto de posguerra comienza a resquebrajarse; aparecen signos evidentes de recesión económica y se rompe el clima de consenso. Básicamente, el acuerdo de posguerra deja de funcionar, pues- Sociología de la vejez 75 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 75 to que las bases sobre las que se había asenta- do —mantenimiento de una economía capita- lista a cambio del pleno empleo y expansión del estado de bienestar— dejan de proporcio- nar crecimiento económico. La crisis económi- ca es el detonante de unos cambios mucho más amplios, de una serie de transformaciones es- tructurales en el sistema capitalista. Las rece- tas neoliberales toman el relevo para superar la crisis económica. Ello implica una vuelta al mercado como agente regulador fundamental de las relaciones económicas y la consiguien- te redefinición del papel del Estado en la ges- tión de la economía. Tras veinte años de aplicación de una eco- nomía de la oferta, y a pesar de la retórica y la supuesta crisis de eficacia y legitimidad del es- tado de bienestar, lo cierto es que no se ha con- seguido desmontar —en lo fundamental— el modelo europeo de intervención estatal (como media, en los países de la UE, alrededor del 50 % del gasto público). Este modelo de pro- tección social e intervención pública ha demos- trado poseer las suficientes inercias organiza- tivas y anclajes culturales e institucionales como para que los gobiernos no se planteen ninguna medida drástica de desmantelamiento del mis- mo; la opinión pública sigue manteniendo una postura favorable al gasto público y laprotec- ción social (las diversas encuestas muestran lo impopulares y costosos electoralmente que re- sultan los recortes en asistencia social, o al con- trario, la dependencia del voto de las clases pa- sivas por parte de los gobiernos de mayor vocación redistributiva). En este momento de prueba y experimen- tación podríamos decir que los estados euro- peos de bienestar se encuentran atrapados en- tre nuevas formas de contracción y reducción de la presencia estatal (mayor control y res- tricciones sobre el acceso a las prestaciones, privatización de parte de servicios y empleos hasta ahora públicos, subvenciones públicas a actividades privadas relacionadas con bienes distributivos como sanidad y educación, etcé- tera) y sus propias tradiciones socio-históri- cas e institucionales como Estados garantes de una renta al margen del comportamiento del mercado. Parece evidente que el estado de bienestar ya no podrá basarse en un tipo de familia con un único y principal perceptor de la renta fa- miliar, sino que para asegurar su propio sa- neamiento financiero y minimizar en lo posi- ble el riesgo de empobrecimiento de los hoga- res tendrá que fomentar en lo posible la doble renta (facilitando la provisión de servicios re- lacionados con el cuidado de la prole) y cuan- do esto no sea posible, asegurar unos mínimos ingresos familiares que eviten la exclusión y la marginación social. Reconociendo que las eco- nomías europeas mantienen unos índices sub- óptimos de actividad laboral, derivados sobre todo de una menor participación laboral feme- nina, la descarga de parte de las tareas asociadas a la vida familiar permitiría la incor- poración de mujeres a la actividad económica. Se trataría, pues, de mercantilizar, a través del apoyo estatal, tareas que hasta ahora eran rea- lizadas al margen del mercado por las mujeres. De esta forma, el impulso a la actividad eco- nómica por parte del Estado generaría más ac- tividad económica y, a la postre, más empleo. Pero para que esto sea posible, necesitamos una apuesta decidida a favor de la ayuda a las familias. En la tradición europea, y muy singu- larmente en los países del sur de Europa, las mujeres mantienen menores tasas de actividad con respecto a los varones debido a las cargas familiares que soportan. De hecho, nuestro país destaca precisamente por tener las tasas de inactividad femenina más altas de la UE (so- bre todo en las categorías de edades centrales y con menor nivel educativo). A diferencia de otros países del entorno, las españolas desta- can porque las responsabilidades familiares no se refieren sólo a los hijos, sino también a per- sonas mayores dependientes (padres y suegros fundamentalmente). Y aquí es donde aparecen claramente las relaciones entre estado de bien- estar y calidad de vida. No es justo social ni fa- miliarmente que las cargas de personas mayo- res dependientes recaigan en las mujeres casi exclusivamente, y que, entre otras desigualda- des, sean la causa de una menor participación laboral femenina. El Estado debe contribuir a mitigar esta de- sigualdad en una doble vertiente: por una par- 76 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 76 te, apostando por una política social a favor de las familias y, por otra, fomentando un cambio de valores en lo que se refiere al reparto de las tareas domésticas. España supera la media de la UE en porcentaje de jóvenes estudiantes sin experiencia laboral que permanecen inactivos, lo que muestra una vez más la necesidad de tra- bajar en los dos sentidos: mayor implicación de todos en las labores de cuidado de las per- sonas dependientes, y una política de apoyo es- tatal a las familias con miembros en situación de dependencia (niños, ancianos y discapaci- tados) mucho más decidida. De lo contrario, y de acuerdo con lo constatado por Celia Valiente, seguiremos verificando en las mujeres ese gra- do de compromiso menor con los empleos, de- rivado de la dedicación en exclusiva al ámbito familiar (en sentido amplio). Como muestra de lo que venimos comentan- do, se aportan dos gráficos con datos relativos al gasto en protección social en España y la UE. En la Figura 3-4 podemos apreciar cómo el gas- to social en España se ha mantenido estable con una tendencia a la baja en los últimos años: — Si desglosamos el gasto por partidas (Fig. 3-5) y vemos su evolución en los últimos cin- co años, vemos que la distribución interna del gasto apenas ha variado, no percibiéndose has- ta el momento una actitud tendente a favorecer el gasto social en la familia. — Si comparamos la distribución interna del gasto social en España y en el resto de la UE (Figs. 3-6 y 3-7), se observa el significativo di- ferencial entre ambas precisamente en el epí- grafe familia e hijos. En una cultura familista como la nuestra no parece apropiado cambiar el modelo de convi- vencia (en el sentido de una institucionaliza- ción de los mayores), pero el mantenimiento de la familia extensa no puede ser sólo respon- sabilidad de un miembro de la unidad familiar. Esta pauta ha sido posible hasta ahora debido a una decisión cultural basada en la no partici- pación laboral de las mujeres con cargas fami- liares, pero ese modelo está cambiando muy rápidamente y, en las nuevas generaciones, no va a ser posible mantener a más de la mitad de la población potencialmente activa alejada de la actividad laboral. Es preciso, entonces, op- tar por un modelo que combine la atención a las personas dependientes con un impulso de las mujeres hacia la actividad laboral. La práctica de los Estados europeos mues- tra la posibilidad de hacer compatible el creci- Sociología de la vejez 77 EVOLUCIÓN DEL GASTO EN PROTECCIÓN SOCIAL (EN % PIB) 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 %PIB Figura 3-4. Evolución del gasto en protección social (fuente: INE. Elaboración propia). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 77 miento económico con ciertas dosis de protec- ción y bienestar social. Esa tradición ha demos- trado amortiguar algunos conflictos de intere- ses y, sobre todo, lograr cotas más elevadas de justicia social. La experiencia nos muestra que cualquier retroceso en estos avances acaba inexorablemente con una distribución más de- sigual de la renta y con mayores índices de po- breza. Un renovado compromiso moral y soli- dario nos debería hacer reflexionar a propósi- to de qué modelo de crecimiento queremos para el planeta en el siglo venidero. 78 Principios de Geriatría y Gerontología VEJEZ ENFERMEDAD INVALIDEZ SUPERVIVENCIA DESEMPLEO FAMILIA, HIJOS OTROS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 EVOLUCIÓN DEL GASTO SOCIAL EN ESPAÑA POR PARTIDAS. 1996-2000 1996 2000 Figura 3-5. Gasto social en España (fuente: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). VEJEZ ENFERMEDAD INVALIDEZ SUPERVIVENCIA DESEMPLEO FAMILIA, HIJOS OTROS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 UE ESPAÑA DISTRIBUCIÓN DEL GASTO SOCIAL POR PARTIDAS. ESPAÑA-UE. AÑO 2000 Figura 3-6. Gasto social por partidas (fuente: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 78 Necesidades y demandas de las personas mayores La expresión «bienestar social», como ya se ha dicho, es de uso relativamente reciente entre nosotros. Durante el régimen anterior en las expresio- nes relacionadas con la intervención social eran frecuentes denominaciones tales como Auxilio Social, Obras Sociales, Previsión Social, Asistencia Social, Promoción Social, Seguridad Social, Acción Social, Servicio Social o Planificación Social. A partir de 1977 empie- za a utilizarse la expresión bienestar social con más frecuencia. Y si bien es cierto que esta ex- presión no aparece de forma explícita en la Constitución española de 1978, empieza a verse en varios estatutos de Comunidades Autónomas y en organismos públicos de Diputaciones, Ayuntamientos y otros. El artículo25.1 de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre (1948) sí se refie- re concretamente a este concepto: «Toda per- sona tiene derecho a un nivel de vida adecua- do que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudedad, vejez y otros ca- sos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad». En la cultura común se suelen asociar el bienestar y el bienestar social con la satisfac- ción de aquellas necesidades que pueden cu- brirse por medios que se adquieren con dine- ro. En un plano más técnico, el bienestar social parece entenderse como una situación colecti- va de cobertura de necesidades en lo que se re- fiere al uso y consumo individual (vivienda, economía doméstica) y social (servicios de sa- lud, educación, etc.). Vendría a ser, por consi- guiente,el cumplimiento del artículo 25.1 de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre antes citado. Los servicios sociales se han constituido, so- bre todo en los diez últimos años, como uno de los sistemas fundamentales de la sociedad del bienestar. Este hecho se debe considerar como un motivo de satisfacción social, dado que los valores que los servicios sociales tratan de im- pulsar, como solidaridad, tolerancia, igualdad de oportunidades, o no discriminación de las personas por razón de raza, sexo, edad, ideolo- gía política o religiosa, nivel económico, etc., contribuyen a que la sociedad en la que vivi- Sociología de la vejez 79 ESFERA PRODUCTIVA ESFERA (RE)PRODUCTIVA INCORPORACIÓN DE LAS MUJERES INCORPORACIÓN DE LOS VARONES MAYOR IGUALDAD • Liberación tiempo para las mujeres • Socialización y educación no discriminatorias • Menores razones para huelga de fertilidad FAMILIA MÁS DEMOCRÁTICA ESTADO • Proteger de la exclusión social • Favorecer y promocionar el cambio de valores • Fomentar la incorporación de las mujeres al empleo • Integrar las nuevas formas de familia • Acción positiva y discriminación positiva para las mujeres • Consecución de carreras laborales. • Visibilidad social trabajo (re)productivo • Doble renta en hogares • Disminuye riesgo de feminización pobreza • Menor desestructuración social MAYOR IGUALDAD SOCIEDAD MÁS IGUALITARIA Figura 3-7. Distribución interna del gasto social en España (fuente: elaboración propia). Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 79 mos camine hacia cotas más altas de justicia y libertad. Desde el punto de vista de una sociedad eu- ropea avanzada como la española, cabe pregun- tarse cuáles son en estos momentos, y cuáles van a ser en un futuro próximo, las necesidades bá- sicas cuya satisfacción exige nuestra sociedad y cuáles de ellas tienen un claro reflejo, como de- recho, en el marco constitucional o en los con- venios internacionales suscritos por España. En este sentido, se podrían considerar tres categorías de necesidades, que a su vez supon- drían tres tipos de actuaciones: — Asegurar a toda persona unos mínimos vitales para que pueda vivir con dignidad y de- sarrollarse de manera autónoma en la sociedad. — Asegurar un complemento vital suficien- te a toda persona que sufra cualquier tipo de dependencia, para que pueda ver compensado su déficit de autonomía personal y vivir con dignidad y de manera autosuficiente en la so- ciedad. — Asegurar aquellas otras medidas que realmente permitan garantizar la igualdad de todos los ciudadanos sin exclusiones ni discri- minaciones de ningún tipo. En el primer caso, se plantearían aquellos servicios o prestaciones que faciliten el acceso a los bienes básicos de la sociedad —manuten- ción, educación, vivienda, integración social y participativa— y la ayuda necesaria para su ple- no disfrute —servicios de apoyo a la persona, la familia, los colectivos y la comunidad—. Como ejemplos, podemos considerar los ser- vicios sociales de atención primaria, las pen- siones no contributivas, las rentas mínimas de inserción y una parte importante de los servi- cios sociales especializados y de otros de de- sarrollo comunitario. En el segundo caso, conviene destacar el cre- ciente número de necesidades que acompaña a todo tipo de dependencia, principalmente las dependencias personales de tipo funcional, cau- sadas por la discapacidad, la enfermedad o el envejecimiento. Se trata de aquellas prestacio- nes o servicios que permiten compensar o pa- liar, en el aspecto personal y social, los efectos invalidantes de dichas causas. Como ejemplos, se pueden citar una parte de los servicios so- ciales especializados, los servicios sociosani- tarios, las prestaciones por hijo a cargo o las ayudas a terceras personas. Como desiderátum —ya real en algunos países europeos—, esta- ría la prestación de dependencia. En el tercer caso, se incluyen todas aquellas medidas que posibilitan el pleno acceso a los bienes de la sociedad y su disfrute, es decir, a la plenitud de derechos, a todos los ciudadanos sin discriminaciones de ningún tipo. Se trata, por ejemplo, de evitar que pueda haber discri- minaciones por razones personales (étnicas, por discapacidad, etc.) para acceder a un puesto de trabajo, o a cualquier otro bien amparado cons- titucionalmente. Un ejemplo de este tipo de ac- tuación sería la adopción de medidas para la inserción laboral de personas con discapacidad o con déficit personales y sociales. Las transformaciones sociales, como acer- tadamente destaca José Luis Veira (1997), «es- tán afectando a las instituciones sociales en muy variados aspectos, tales como la necesidad de incorporar nuevas tecnologías o adquirir nue- vos conocimientos para enfrentarse con éxito a entornos de complejidad creciente. Pero tam- bién, y fundamentalmente, en sus valores. Las instituciones sociales encarnan los valores so- ciales transmitidos del pasado, pero también fi- jan las orientaciones de valor futuras, en grado diverso, dependiendo del contexto social y de su naturaleza más o menos inmovilista». Los servicios sociales plantean una serie de necesidades, según se deduce de lo expuesto por Josefa López Hidalgo (1992): a) Necesidad de acceder a recursos sociales. No es la misma para todos los ciudadanos, dado que el punto de partida está marcado por de- sigualdades entre individuos y grupos. b) Necesidad de convivencia personal. Cual- quier persona debe contar con un mínimo de condiciones (alojamiento, vestidos, alimentos, higiene...), en torno a las cuales se va articu- lando el nivel de convivencia. c) Necesidad de integración social. De ésta depende la capacidad para participar en la vida social. 80 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 80 d) Necesidad de solidaridad social. Si no se afronta, todo se delega en el sector público y se renuncia a la participación de la comunidad como agente del propio desarrollo. Para satisfacer todas estas necesidades hay una serie de áreas que figuran en todas las le- yes de servicios sociales de las Comunidades Autónomas y otras sólo en algunas de ellas. Las áreas que aparecen en todas son: — Protección y apoyo a la familia. — Promoción del bienestar de la infancia y juventud. — Asistencia y apoyo a la ancianidad. — Rehabilitación e integración social de los minusválidos. — Prevención de la marginación y reinser- ción social. — Colaboración en situaciones de emergen- cia social. — Información y asesoramiento en cuanto a recursos sociales. Las áreas que sólo se citan en algunas de las leyes de servicios sociales de las Comunidades Autónomas son las siguientes: — Minorías étnicas. — Promoción de la mujer. — Desarrollo de la comunidad. — Homosexualidad. — Mendigos y transeúntes necesitados. — Facetas del bienestar social no vincula- das directamente a la educación ni a la sanidad.La eficacia de los servicios sociales hace ne- cesaria una cooperación y coordinación entre todas estas áreas y los sectores de la enseñan- za, vivienda, sanidad y economía (ingresos mí- nimos) para las funciones de prevención y re- habilitación. La operatividad, en orden a la obtención de resultados satisfactorios, se formula a través de programas establecidos a partir de las ne- cesidades señaladas y de los equipamientos, que hemos de dividir, a su vez, en equipamien- tos comunitarios y equipamientos especiali- zados. Los equipamientos comunitarios, denomi- nados también básicos o primarios, constitu- yen la puerta de acceso al sistema, partiendo de una concepción integral de las prestaciones. El equipo comunitario se concentra en los cen- tros de servicios sociales y cuenta con equipos técnicos, unidades de Trabajo Social y los me- dios necesarios para el apoyo a las prestacio- nes básicas. Los equipamientos especializados, también llamados específicos, representan el nivel se- cundario de atención. Suponen un complemen- to y a veces el distanciamiento del lugar ha- bitual de residencia. Y están constituidos bási- camente por: viviendas tuteladas, centros de acogida, residencias y albergues, centros ocu- pacionales, centros de inserción social y cen- tros de relación social (hogares y clubes). Por otra parte, y como medio de apoyo a es- tos recursos, existen otros de iniciativa social, como son: familias de acogida, asociaciones, grupos de autoayuda, iniciativas de apoyo mu- tuo o voluntariado social. En cuanto a los centros de servicios socia- les, cada Comunidad Autónoma, de acuerdo con las competencias exclusivas atribuidas en esta materia, regula el funcionamiento y la creación de centros, tanto públicos como privados, que desarrollan su actividad dentro de un ámbito te- rritorial determinado, siendo, asimismo, un lu- gar de encuentro para el ejercicio de la partici- pación ciudadana en la gestión de los servicios sociales. Dada la diferente ubicación de los tipos de centro en cada una de las Comunidades Autó- nomas entre los niveles de atención primaria y atención especializada, se ha optado por una cla- sificación en función del sector de la población al que van dirigidos. Los correspondientes a la población en general, de los que se benefician también las personas mayores, y los específicos de la ancianidad son los siguientes: — Conjunto de la población: centros de ser- vicios sociales comunitarios; servicio de infor- mación, valoración, orientación y asesoramien- to; servicios de ayuda a domicilio; servicios de convivencia y reinserción social; servicios de cooperación social. Sociología de la vejez 81 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 81 — Ancianidad: residencias de válidos; resi- dencias de asistidos; residencias mixtas; vivien- das tuteladas; unidades de estancias diurnas; centros de día; centros de noche. Existe una clara distinción entre lo que con- sideramos necesidad y lo que denominamos de- manda. La necesidad se produce generalmen- te cuando se da una situación que implica algún tipo de carencia. Ante la falta de algo que con- sideramos que debemos tener o disfrutar pue- de aparecer la sensación de necesitarlo. Y se puede precisar algo y no manifestarlo, no de- mandarlo, por lo que es posible que nadie se dé por enterado de que existe esa carencia. Así pues, la demanda, desde el punto de vista del bienestar social y de los servicios sociales, y utilizando la definición más sencilla, supone la expresión de una necesidad. Cuando existe una carencia aparece una necesidad, y si ésta se ex- presa surge una demanda. Lo que en cualquier caso hay que dejar bien claro es que es fundamental distinguir perfec- tamente entre las necesidades reales y las ne- cesidades creadas, puesto que la noción que de ellas se tenga conduce indefectiblemente a la percepción subjetiva del estado de bienestar. Hay, por consiguiente, una serie de aspec- tos a tener en cuenta: — La definición conceptual, tema en el que estamos ocupados en este punto. — La percepción social y popular. — Su naturaleza objetiva. — La apreciación subjetiva. — La diversidad de las formas de entender- lo e interpretarlo, dependiendo de los ámbitos culturales. Conocer, como señala Antonio Díaz Méndez (1992), cuáles son las necesidades sociales y re- conocer las demandas ciudadanas constituye uno de los primeros pasos a dar en los procesos de intervención social, cualquiera que sea el colec- tivo destinatario de las medidas de política so- cial, en este caso los ancianos, porque a veces ocurre que las demandas ciudadanas no se co- rresponden exactamente con las necesidades. Si bien es cierto que no existen necesidades sociales absolutas, también lo es que podemos disponer de ciertos datos que nos va a ayudar a la identificación de las necesidades sociales. Bradshaw señala cuatro tipos básicos de nece- sidades sociales: — Necesidades normativas: basadas en el establecimiento por un grupo de expertos de los niveles teóricamente deseables de satisfacción. — Necesidades expresadas: tradicionalmen- te asimiladas a demandas. Son las manifesta- das ante algún servicio a través del cual se pue- den canalizar solicitudes de ayuda. — Necesidades percibidas: basadas en la percepción subjetiva de cada persona o grupo sobre determinada carencia, percepción que está condicionada por factores psicológicos par- ticulares. — Necesidades comparativas: centradas en la comparación de datos de la población obje- to con otro grupo. La población cuyos indica- dores están por debajo de la media se dice que está desatendida. Necesidades en las personas mayores Entendemos que cualquier planificación social tiene como finalidad la eficacia y una buena administración de los recursos disponibles. Esta es la razón por la que pensamos que estudiar al colectivo de los mayores, para conocer sus ne- cesidades a través de nuestra observación y de sus demandas, nos puede ayudar a adecuar el enfoque de los proyectos y programas previs- tos para la ancianidad. Y todo ello en la confianza de que los datos derivados de este tipo de investigación puedan servir a los planificadores sociales para dise- ñar una serie de actuaciones que redunden en un mayor bienestar de nuestros mayores; pues tal y como nos dice Simone de Beauvoir «la forma en que una sociedad se comporta con sus viejos descubre, sin equívocos, la verdad —a menudo cuidadosamente enmascarada— de sus principios y sus fines». Dentro de la estructura social encontramos como uno de sus rasgos más significativos la composición por edades. De este modo, encon- tramos personas y colectivos de edades muy di- 82 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 82 versas, y que han tenido unos procesos de so- cialización que les han llevado a la adquisición de diferentes sistemas de valores y modelos. El aspecto cualitativo de cualquier estudio para detectar las necesidades de las personas mayores ha de estar determinado por dos áreas de análisis: por un lado, es menester estudiar lo que los viejos tienen que decir de sí mismos y de la realidad que les rodea, y por otro, es im- portante saber cómo los perciben aquellas per- sonas que trabajan con ellos de un modo más cercano. Abordar el estudio de las necesidades y de- mandas de la ancianidad supone comprobar, de una manera muy clara, que no todas las perso- nas mayores de sesenta y cinco años son igua- les, y que dentro de ellas existen diferentes for- mas y modelos de vivir esta etapa de la vida. Consideramos que la variable clase social, re- lacionada con el nivel de ingresos y el nivel educativo, es un elemento diferenciador impor- tante a la hora de detectar distintos estilos de vida entre los integrantes del colectivo estudia- do. Sobre todo si tenemos en cuenta que, por lo general, en los indicadores sociales que se suelen emplear se asocia un determinadonivel de ingresos a un determinado nivel educativo y viceversa. De todas formas, ha de decirse que dicha relación no es unívoca y que intervienen también otras variables, que se han de tener en cuenta si no queremos quedarnos en un reduc- cionismo que puede resultar engañoso. En consecuencia, en este tipo de investiga- ciones se han de estudiar y analizar las varia- bles demográficas, las condiciones socioeco- nómicas como determinantes del estilo de vida, la salud y sus espacios, la jubilación, la sole- dad y desintegración, la esfera ético-moral, la religión, las actitudes y el comportamiento po- lítico, el tiempo de ocio, las percepciones de los espacios urbanos en los barrios y la ciudad, y las demandas de los mayores. A modo de breves conclusiones, y sin ago- tar todas las posibles, cabría decir que una po- lítica integral llevada a cabo tanto por las Administraciones Central y Autonómica como por la Administración Local, no puede aplicar- se con un criterio de uniformidad, debido a la heretogeneidad con que aparecen segmentados los ancianos. Habrá que tener en cuenta crite- rios de segregación interna de los mayores, que exigen diversificar las políticas sociales; y así, tenemos: la segregación por edad (los viejos más jóvenes son más independientes); la segre- gación por sexo (problemas específicos de las mujeres en general y de las viudas); la segre- gación en función de los recursos propios dis- ponibles (ingresos, vivienda, propiedades); la segregación territorial (el espacio y su catego- ría de centralización o periférica); la segrega- ción por el acceso diferencial a las redes inter- personales de solidaridad (familia extensa, tejido comunicativo, etc.); y la segregación genera- cional entre cohortes (en función de su desi- gual experiencia modernizadora). Todo lo anteriormente expuesto nos debe hacer pensar, siguiendo a Gil Calvo, en una aplicación diferencial de la política social, que además habrá de articularse con arreglo a tres aspectos interrelacionados: el de protección (prestando apoyo en las situaciones de mayor carencia); el de corrección interventora de la desigualdad (con medidas de regulación y con- trol, por ejemplo, para corregir la edad de ju- bilación, la discriminación por edades, las ex- cesivas desigualdades de ingresos, etc.) y el de prevención, investigación y prospectiva (capaz de adaptar la política social heredada y progra- mar su cambio cualitativo, tratando de lograr mediante evaluación el grado de eficacia de las políticas corrientes). Siguiendo esta línea argumental, señalare- mos que los objetivos a largo plazo que debe plantearse una política integral de la anciani- dad pueden recogerse en torno a tres puntos: en primer lugar, ayudar a la emancipación e in- dependencia de los ancianos, en el sentido de reforzar su autonomía personal, su capacidad de iniciativa, su poder de autocontrol y una más plena capacidad de movimientos; en segundo lugar, facilitar lo más posible la plena inserción del anciano en su medio comunicativo más in- mediato (redes de vecindad, solidaridad, amis- tad y parentesco), pero no para reforzar su de- pendencia, sino para suscitar la capacidad de emancipación, que conduzca al anciano a su realización personal; y en tercer lugar, perso- nalizar la prestación de los servicios en la ma- Sociología de la vejez 83 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 83 yor medida posible, para evitar que los ancia- nos puedan sentirse como clientes de unos grandes almacenes, donde multitud de espe- cialistas anónimos atienden impersonalmente y de forma parcial aspectos puntuales y con- cretos. No todas, naturalmente, porque no podemos caer en el error de afirmar que todas las perso- nas mayores son pobres o están enfermas, pero sí un número importante de ellas —y ahí es donde está la exigencia de la atención sociosa- nitaria— viven situaciones de carencia que les suponen necesidades que se traducen en de- mandas. Conocer cuáles son las necesidades sociales y reconocer las demandas ciudadanas constituye uno de los primeros pasos para dis- poner una intervención sociosanitaria sobre el colectivo de los ancianos. También es preciso determinar claramente qué se esconde detrás de una demanda expresada en un momento de- terminado por un grupo de personas, porque podemos encontrar colectivos con fuertes ca- rencias y necesidades básicas que no saben tra- ducirlas en demandas, o no tienen fuerza sufi- ciente para ello; por el contrario, puede haber grupos con necesidades menores, pero que acier- tan a manifestar sus demandas. Éstos, con mu- cha probabilidad, gozarán de una intervención sociosanitaria en relación con sus problemas, mientras que los primeros quizá no la consigan. En general, tenemos que decir que en el caso de los ancianos la formulación de la demanda, presenta un cierto techo. En efecto, éste se va a limitar a un contexto, a una realidad concreta; y no van a pedir más de lo que vean que se puede pedir. Pensamos que este hecho se puede expli- car fácilmente porque «para quien nunca tuvo nada o muy poco» significan mucho los servi- cios y equipamientos de los que ahora dispone (aunque a veces sean insuficientes); y todo des- de una doble perspectiva, temporal y espacial. Una sociedad de bienestar (aunque sea sólo teóricamente) y de consumo supone un cami- no de progreso muy bien considerado para unas cohortes que lo pasaron muy mal porque les tocó vivir tiempos difíciles. Por eso es lógico que el sentimiento de satisfacción sea predo- minante. Además, hay que añadir que las de- mandas formuladas son, hasta cierto punto, de- mandas de algún modo controladas por la ofer- ta del poder. Y por eso también se puede cons- tatar que las personas mayores con mayor ni- vel social y cultural son las que tienen más conocimientos de sus derechos, las que plan- tean más demandas, de mayor cualificación, y, llegado el caso, son las que saben ser más crí- ticas. También es preciso decir que el deseo insa- tisfecho, las necesidades, muchas veces no se dirigen al poder, sino que se individualizan di- ciendo que son casos particulares que no ata- ñen a la mayoría. De este modo, aparece una parte de la población anciana —la más empo- brecida y marginada— que corre el riesgo de no aparecer en el discurso, siendo la que más ayudas de todo tipo necesita. Además, debemos tener en cuenta que los mayores propugnan valores basados en la pro- ximidad, en la cercanía, como son el amor, el respeto, la solidaridad o la amistad; mientras que para ellos la distancia, la soledad, la leja- nía y la segregación son valores negativos, lo cual queda patente a la hora de establecer las demandas de equipamientos y servicios. La dinámica social —que va desvinculando al anciano de su familia— y una política fun- cionalista han fomentado la creación de los lla- mados centros de mayores u hogares de jubi- lados. Y estos lugares se han convertido en el espacio exterior del anciano, en su centro de contacto. Allí se interactúa y se establecen re- laciones. Allí se puede jugar la partida, char- lar, asistir a un curso, realizar actividades ar- tísticas, bailar. El hogar o centro adquiere el valor del centro de reunión. De todas formas, hay que decir que, en alguna medida, supone una cierta segregación. Allí se encuentra un co- lectivo con unas ideas determinadas, y los an- cianos precisan el contacto con otros grupos. Por eso nosotros propondríamos que estos centros pudieran actuar como canalizadores de las expectativas de los ancianos, despertar afi- ciones, fomentar iniciativas. Pensamos también que sería positivo que estos centros fuesen equi- pamientos abiertos (como sucede en algunos casos), donde pudieran establecerse relaciones de cooperación y amistad entre diferentes co- lectivos. 84 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 84 Es incuestionable que hay personas ancia-nas para las que la única solución es el aloja- miento en una residencia, debido a su situación o circunstancias, ya sean familiares, sociales, económicas o de salud física o mental. Y que para estos casos siempre será ésta no sólo la mejor, sino incluso la única solución, indepen- dientemente de las nuevas opciones, como son los centros de día, o los centros diurnos o noc- turnos de asistencia gerontológica. Pero también es cierto que la sociedad tie- ne un discurso en el que los mayores le recuer- dan la vejez y la decadencia, situaciones que por ello trata de alguna manera de ocultar. Así, se puede observar que algunas residencias es- tán concebidas como centros de aparcamiento de ancianos. Por otra parte, se trata de equipa- mientos vistosos, son como monumentos a la denominada tercera edad que la sociedad con- templa, orgullosa, haciendo ver que se preocu- pa de los ancianos. Es cierto que los mayores demandan resi- dencias, pero pensamos que es más por una res- puesta a la oferta de la sociedad que por un de- seo de vivir en ellas. Además, hay que tener en cuenta que de este modo se les aleja de las fa- milias, de sus amigos, y en muchas ocasiones de su barrio y de su propia ciudad. Por eso, sin dejar de reconocer el valor que tienen las resi- dencias y las funciones que puedan cumplir, nos atrevemos a decir que existe otro tipo de políticas menos vistosas, pero quizás más ade- cuadas para la satisfacción de este tipo de ne- cesidades y demandas, que fomentan la asis- tencia, que crean hogares para un número reducido de personas mayores, y que permiten que el anciano continúe en su medio, en su en- torno social. Al concluir este epígrafe no vamos a caer en la tentación de dar «recetas» que aborden la problemática de los ancianos. Pensamos que no es mediante «recetas», mejor o peor hechas en la «botica» de unos profesionales, como se debe abordar este asunto tan complejo. Además, pensamos que son los agentes sociales y los propios mayores los que tienen que estimular un proceso que conduzca a unas iniciativas que logren mejorar el bienestar de nuestros ancia- nos, aplicando la frase de que «no hay que ha- cer cosas para los ancianos, sino cosas con los ancianos». Queremos llevar a la reflexión la consideración de los estilos de vida y las de- mandas de nuestros mayores, y facilitar un diá- logo —entre los ancianos, las autoridades y to- dos los agentes sociales— que sirva para encontrar nuevos modos de enfocar los proble- mas de la ancianidad, que permitan ofrecer otras alternativas dentro de la planificación social. Queremos también hacer una reflexión en relación con el contenido del artículo 50 de la Constitución española de 1978, que dice: «Los poderes públicos garantizarán mediante pen- siones adecuadas, y periódicamente actualiza- das, la suficiencia económica de los ciudada- nos durante la tercera edad. Asimismo y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán a sus pro- blemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio». Nosotros pensamos que una po- lítica integral llevada a cabo tanto por las Administraciones Central y Autonómica como por la Administración Local no puede aplicar- se con uniformidad homogénea, debido a la ya comentada heterogeneidad con que aparece seg- mentada la población anciana. Habrá pues que tener en cuenta los criterios de diferenciación interna de los mayores ya mencionados, y que exigen una necesaria diversificación de las po- líticas sociales. Caracterización social de los mayores en el medio rural Hay al menos cuatro razones para reflexionar sobre los mayores que viven en zonas rurales: la primera es de índole cuantitativa, y destaca la presencia de estas personas y su tendencia demográfica futura en el mundo rural; la se- gunda tiene un mayor calado social y diferen- cia al colectivo de mayores rurales respecto al urbano, advirtiendo que unos y otros tienen ca- racterísticas propias; la tercera es el resultado de la problemática social que afecta al anciano del medio rural, una vez que se han roto algu- nas de las redes que tradicionalmente le han arro- pado; y, finalmente, la cuarta es consecuencia Sociología de la vejez 85 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 85 de las demandas sociales de estos mayores, so- bre todo cuando tienen que hacer frente a situa- ciones de sobreenvejecimiento y dependencia. Cuando hablamos de sociedad rural nos re- ferimos a un concepto complejo que implica una forma de hábitat, unas formas de organi- zación, laboral y social, y unas formas de cul- tura o de relación. La forma de hábitat se con- creta en los hábitat con poca población, de menos de 10 000 habitantes, y con densidades bajas; las formas de organización destacan la importancia de la familia tanto en lo que afec- ta a la economía como a la organización social; y las formas de cultura y de relación tienen como base el conocimiento mutuo y las formas a que este sistema da lugar. Pero no se puede entender el envejecimien- to rural sin contextualizar el marco en el que se da. Lo característico de la sociedad rural en los últimos cincuenta años ha sido su extraor- dinario vaciamiento demográfico, que ha dado lugar a estos cuatro fenómenos singulares: — Estrangulamiento de la pirámide de eda- des como consecuencia de la emigración, que afectó sobre todo a la población joven y a fa- milias en plena edad de reproducirse. — Envejecimiento progresivo, que ha anti- cipado una tendencia que posteriormente ha afectado a toda la población española. — Masculinización generada por la emigra- ción diferencial entre hombres y mujeres. — Crecimiento vegetativo negativo, con una caída progresiva de la natalidad y un incremen- to, no menos pronunciado, de la mortalidad. En este marco se analizan estos dos puntos: el primero, el envejecimiento rural y alguna de sus características, y el segundo, alguno de los problemas de los mayores rurales en este con- texto. Son dos puntos relevantes que ponen de manifiesto la heterogeneidad del envejecimien- to y la forma especial que presenta este hecho en las zonas rurales. Los mayores que viven en zonas rurales son muchos y tienen unas características específi- cas. Que son muchos lo atestiguan los datos que exponemos a continuación. En España, se- gún los últimos datos del padrón de 2002 (Tabla 3-3), había 7.2 millones de personas mayores, de las que nada menos que 2.1 millones se en- contraban residiendo en municipios con menos de 10 000 habitantes. Estas cantidades signifi- can porcentajes muy elevados: el 30 % reside en el mundo rural, mientras que el 70 % lo hace en el medio urbano; y cifras que resultan im- pactantes: 17 de cada 100 españoles son ma- yores, desglosados a su vez en 16 % mayores por cada 100 personas en el mundo urbano, y nada menos que 22 mayores por cada 100 per- sonas en el medio rural. Estas cifras han crea- do la sensación general, no exenta de realismo, de que en los pueblos rurales sólo quedan vie- jos. Obviamente, el envejecimiento es ya un 86 Principios de Geriatría y Gerontología Tabla 3-3. Comparativa del envejecimiento por hábitat (fuente: INE. 2002) Total Varones Mujeres Menos de 10 000 2 119 963 940 743 1 179 220 Más de 10 000 5 030 353 2 072 630 2 957 723 Total % 7 150 316 3 013 373 4 136 943 Total Varones Mujeres Menos de 10 000 30 % 31 % 29 % Más de 10 000 70 % 69 % 71 % Total 100 % 100 % 100 % Tasas de envejecimiento Total Varones Mujeres Menos de 10 000 22 % 19 % 25 % Más de 10 000 16 % 13 % 18 % Total 17 % 15 % 20 % Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 86 problema serio en nuestro país, pero la media todavía está muy lejos de los porcentajes de en- vejecimiento que se dan en el mundo rural. En Galicia, el envejecimiento es más dra- mático (Tabla 3-4): el 21 % de la población ha superado ya los 65 años, y el 28 % lo ha hecho en el mundo rural.Por otro lado, en la Galicia rural viven nada menos que el 44 % de estas personas, lo que da una idea aproximada del fenómeno. A ello contribuye de forma especial el envejecimiento femenino, con una tasa de 32 mujeres mayores por cada 100, ocho pun- tos más que el envejecimiento rural masculi- no, que supone un 24 %. Como demuestran los datos generales, el en- vejecimiento rural no es homogéneo, y a ello contribuyen varios factores. El proceso como tal está condicionado por la cuantía de la emi- gración, por la mayor o menor disminución de la fecundidad, en menor medida por el aumen- to de la mortalidad, y actualmente por la inmi- gración y por los procesos de retorno. La com- binación de estos factores hace que se puedan distinguir varios modelos, que indican la gran variabilidad con que se produce el fenómeno en todo el territorio: — Envejecimiento muy alto: se correspon- de con la España más rural, con poblamiento menos concentrado, y con la España más agrí- cola o ganadera. Es la España que ha contado con recursos económicos escasos para hacer frente a la emigración. Se encuentran en este grupo tres comunidades: Castilla y León (29 % mayores), Asturias (28.5 %) y Galicia (28.3 %), todas ellas caracterizadas por un sistema agrí- cola de carácter familiar que, aunque en su día pudo hacer frente a una economía de subsis- tencia, no ha podido competir en el mercado. — Envejecimiento alto: las características son muy similares a las anteriores, aunque el proce- so de envejecimiento está siendo algo más len- to. Las comunidades afectadas son estas cuatro: Aragón (24.6 %), La Rioja (24.4 %), Castilla-La Mancha (24.2 %) y Extremadura (23.7 %). — Envejecimiento medio: se trata de zonas industrializadas o terciarizadas, que han exten- dido hasta el mundo rural los procesos de trans- formación y de cambio. Están en este grupo: Cantabria, Navarra, Comunidad Valenciana, Cataluña, Andalucía y País Vasco. — Envejecimiento bajo: son zonas que han apostado por la terciarización, como las islas, o que cuentan con poblaciones menos descom- pensadas, como Murcia. — Envejecimiento muy bajo: hay sólo un caso, el de Madrid. Es bien conocido el atrac- tivo que tienen los pueblos para los jóvenes ma- drileños por los costes más bajos de la vivien- da rural. La tendencia para los próximos años es de claro incremento del envejecimiento. No entra población joven y la que hoy poco a poco va Sociología de la vejez 87 Tabla 3-4. Comparativa del envejecimiento por hábitat en Galicia (fuente: INE. Padrón de 2002) Habitantes por municipio Total Varones Mujeres Menos de 10 000 256 153 109 310 146 843 Más de 10 000 323 505 129 335 194 170 Total 579 658 238 645 341 013 Total Varones Mujeres Menos de 10 000 44 % 46 % 43 % Más de 10 000 56 % 54 % 57 % Total 100 % 100 % 100 % Tasas de envejecimiento Total Varones Mujeres Menos de 10 000 28 % 24 % 32 % Más de 10 000 18 % 15 % 20 % Total 21 % 18 % 24 % Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 87 envejeciendo. Los procesos de retorno los pro- tagonizan gente de edad media, tirando a ma- yor. Hay, no obstante, una leve esperanza de que todo esto pueda empezar a cambiar con la llegada de población inmigrante extranjera a las zonas rurales en busca de unos trabajos, agrarios y no agrarios, que desestima la pobla- ción autóctona. Por supuesto, se trata de una po- blación joven y con idea de reproducirse. Hay dos notas que diferencian al colectivo de mayores rural y urbano: son el sobreenve- jecimiento y la masculinización, o, en este caso, una menor feminización. En los municipios con más de 10 000 habi- tantes, 56 de cada 100 mayores tienen entre 65 y 74 años, y el resto, 44 de cada 100, han cum- plido los 75 años. En el mundo rural estos por- centajes varían: el 54 % tienen entre 65 y 74 años y el 46 %, dos puntos más, 75 y más. Estas diferencias se acentúan, si se introduce la va- riable sexo. La estructura de los hombres ma- yores urbanos es del 62 %, para los que tienen entre 65 y 74 años, y del 38 % para los mayo- res de 75; muy diferente de la de los hombres mayores rurales, con un 58 % para los que tie- nen entre 65 y 74 años, y un 42 % para los que han cumplido 75. La diferencia entre mujeres mayores, urbanas y rurales, no es tan acusada: el 53 % y 47 % para las urbanas, frente al 51 % y 49 % para las rurales. La explicación de estas diferencias tiene que ver con la esperanza de vida en uno y otro me- dio, y con la emigración. Según algunas inves- tigaciones la esperanza de vida es algo más ele- vada en el mundo rural que en el urbano por razones todavía no bien especificadas. La di- ferencia afecta más que nada a los varones del medio rural y no tanto a las mujeres, que tie- nen una esperanza de vida mucho más equili- brada que los varones. El dato del sobreenvejecimiento rural habría que relacionarlo también con estos otros dos hechos: el retorno, que está muy circunscrito a los prejubilados o recientemente jubilados, y la tendencia de los mayores rurales, que a par- tir de cierta edad, sobre todo cuando empiezan a ser dependientes, abandonan los pueblos y se establecen en la ciudad, bien en residencias, bien con los hijos. Esta circunstancia se acep- ta como mal menor, puesto que el deseo de los mayores de las zonas rurales es terminar sus días en su pueblo, si no concurren circunstan- cias muy adversas. El fenómeno del sobreenvejecimiento es ge- neral en todo el mundo rural, pero sobre todo en las zonas del interior y en las que cuentan también con más población mayor. En Galicia se acentúan aun más estas notas. Hay más ma- yores rurales, y están también más envejecidos. Por otro lado, el envejecimiento rural femeni- no es más dramático que el masculino, dado que el 51 % de las mujeres superan los 75 años, porcentaje que es sólo del 44 % entre los va- rones. Veníamos comentando que el envejecimien- to no afecta por igual a hombres y mujeres. Las mujeres viven más años y envejecen más; de ahí que a medida que se van cumpliendo años la ratio entre hombres y mujeres se decante cla- ramente hacia las mujeres, en detrimento de los hombres, aunque esta situación se ve algo mi- tigada en el mundo rural, al ser una sociedad más masculinizada. Ahora bien, aun así, el nú- mero de hombres es inferior al de mujeres, si- tuación que se agudiza también con la edad. En el conjunto nacional hay 73 varones por cada 100 mujeres, pero en el mundo rural la diferen- cia es algo menor, 80 varones por cada 100 mu- jeres. Esta diferencia en uno y otro medio se acorta cuando hombres y mujeres tienen entre 65 y 69 años, pero se amplía una vez supera- dos los 75. El fenómeno es general y las bue- nas condiciones que parecen vivir los hombres en el medio rural no alcanzan a reducir las di- ferencias con la media de vida de las mujeres, o si lo hacen, tienen muy poco significado. La sociedad mayor gallega está, si cabe, aun más feminizada, con 70 varones por cada 100 mujeres en el conjunto poblacional, y con 74 varones por cada 100 mujeres en el mundo ru- ral. También es una constante la feminización de los grupos de edad de los mayores, que se va ampliando a medida que se avanza en edad. Si en el grupo de 65 a 69 años la diferencia en- tre hombres y mujeres es ya de 15 puntos, la diferencia se amplía a 43 en el de los mayores de 75. Estas diferencias se mitigan algo en el mundo rural. 88 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 88 Tienen también una gran importancia social el estado civil, la estructura de los hogares, el nivel de estudios, el nivel de ingresos, la ocu- pación y las relaciones y situaciones de depen- dencia. Todos ellos tienen un carácter objetivo y resulta fácil cuantificarlos; más problemáti- co sería plantear otros, con un carácter más sub- jetivo, como la satisfacción ante la vida, las preocupaciones, los estados de ánimo, la per- cepción del tiempo, o la actitud política.En cuanto al estado civil, hay que destacar dos hechos: en primer lugar, la presencia de un menor número de viudos que en el mun- do urbano, debido probablemente a la menor mortalidad, y en segundo lugar la presencia de un mayor número de casados. La soltería es algo menos frecuente, lo que no impide que en el futuro este colectivo tienda a aumentar por las dificultades que tienen los jóvenes en la actualidad para contraer nupcias en este medio, hecho no tan acentuado en los años pasados. Si algo va a marcar el futuro del envejeci- miento es la presencia de un colectivo cada vez más capacitado, con más formación, y con más interés por ejercer su propia libertad y atender a su desarrollo personal. En este punto el mun- do rural siempre irá con retraso respecto al ur- bano por la menor formación de su población. Este hecho es notorio entre las personas mayo- res, la mayoría de ellas con una formación que no ha superado el primer nivel, con estudios primarios incompletos. Sólo una minoría, ape- nas el 4 %, habría superado los estudios prima- rios, frente al 12 % de los mayores de zonas ur- banas. Es importante tener en cuenta este hecho, puesto que los mayores rurales que quieren ha- cer algo diferente cuando se jubilan, por ejem- plo viajar, necesitan más apoyos, puesto que se sienten incapacitados para hacer algo diferen- te a lo que hacen los demás por ellos mismos. Es un hecho constatado que los mayores que viven en zonas rurales tienen unos ingresos más bajos que los de las zonas urbanas, pero que gastan menos, por lo que son más ahorradores. Vaya por delante que el mundo rural depende mucho más de la pensión de los mayores que el urbano. De hecho, los mayores rurales, sus- tentadores principales, aportan nada menos que el 19 % de los ingresos rurales, frente al 14 % de los urbanos. A pesar de esto, un mayor rural venía ingre- sando, según la encuesta de presupuestos fami- liares de 1998, 1.3 millones, frente a 1.6 de me- dia y 1.8 de un mayor urbano. Así pues, un mayor rural tenía unos ingresos del orden del 17 % me- nos que la media de mayores, y nada menos que un 24 % menos que un mayor urbano. Asimismo, en el capítulo de los gastos los mayores rurales tienen otra estrategia: gastan algo menos, en torno al 7 %. Finalmente, si se compara el capítulo de in- gresos y de gastos, la conclusión es clara: los mayores rurales son ahorradores, a pesar de que sus ingresos son relativamente bajos. Es, pues, importante tener en cuenta este hecho a la hora de hacer una buena planificación de los servi- cios sociales y plantear la financiación de los mismos. Si hay un campo en el que los mayores ru- rales y urbanos se diferencian claramente es el de la ocupación. Un mayor urbano, cuando se jubila, deja el trabajo y tiene que plantearse la vida de otra manera; dispone de más tiempo, se ve inmerso en otro tipo de relaciones, etc. Esto no sucede con el mayor rural, en el que hay una clara separación entre empezar a co- brar una pensión, es decir, jubilarse, y dejar de trabajar. Los mayores rurales, sobre todo los que han trabajado en la agricultura, o los que han sido titulares de alguna pequeña industria o de servicios, han sabido distinguir claramen- te entre las responsabilidades laborales y la ju- bilación. La jubilación se ha producido al cum- plir los 65 años o antes si se ha podido acreditar alguna situación de invalidez. En cambio, la ruptura con el trabajo casi nunca se ha produ- cido de forma drástica, sino que ha sido un fe- nómeno vivido de manera progresiva. En de- finitiva, no han sido las circunstancias legales, sino las físicas y familiares, las que han ido marcando el tiempo. En este punto sí se puede decir que los ma- yores rurales se han anticipado, dado que hoy se aboga por un retraso de la jubilación, que vendría marcado por las capacidades objetivas y por la propia decisión del sujeto. Sociología de la vejez 89 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 89 Un problema importante que se plantea con la jubilación de los mayores urbanos es la rup- tura de las relaciones. Se rompen las relacio- nes laborales, aunque permanecen las demás. Esto no sucede en el mundo rural, en el que la red de relaciones sigue más o menos intacta. Obviamente cambian los roles, el rol de niño, de joven, de adulto, de mayor, pero están ga- rantizadas las relaciones vecinales de todos con todos. Esto no quiere decir que no se dé la so- ledad, pero de otra manera. En este sentido, conviene hacer dos obser- vaciones: la diferente manera de plantearse la relación los hombres y las mujeres; y las fun- ciones limitadas que se atribuyen a los vecinos, a los que no se tolera que sobrepasen ciertas barreras. Cada vez estamos todos más de acuerdo en que el problema del envejecimiento no radica tanto en el número de ancianos, como en las secuelas que produce en una población muy en- vejecida y, sobre todo, las situaciones de de- pendencia que conlleva. Sabemos que uno de cada tres mayores, más o menos, empieza a te- ner algún grado de dependencia. No hay estu- dios específicos que nos permitan saber si la dependencia de los ancianos rurales es igual o mayor, pero tampoco sería lo más importante. Lo relevante es que en uno y en otro medio se envejece de diferente manera, precisamente porque el entorno del envejecimiento es tam- bién muy distinto: lo es la vivienda, la calle, la asistencia sanitaria; y lo son las relaciones y los vecinos. En cuanto a los mayores de zonas rurales, se subrayan dos hechos: el primero, su carác- ter algo más dependiente, debido al mayor en- vejecimiento, y el segundo, unas condiciones de dependencia distintas. Por otro lado, en lo que se refiere al número de ancianos depen- dientes en el ámbito rural, no existen estudios rigurosos que permitan comparar las variantes relativas a uno y a otro medio; se puede esti- mar, no obstante, que los mayores dependien- tes sobrepasarían el medio millón, y los que precisan una atención personalizada los dos- cientos mil. En cuanto a las condiciones de la dependen- cia rural obviamente se dan variantes, no tan- to en lo que respecta a la dependencia física, como en lo que tiene que ver con el entorno so- cial. Por ejemplo, una persona mayor que vive en el medio rural tendrá menos dificultades para moverse que si vive en la ciudad; la presencia continua de barreras es un factor enormemen- te limitativo para la movilidad del mayor urba- no, situación que no afecta, o afecta menos, al rural. La soledad se puede subsanar mucho me- jor en el medio rural con la ayuda vecinal que en el urbano, donde se ha roto con este tipo de relaciones, o no funcionan con la misma regu- laridad. Por el contrario, un hombre urbano es- taría más preparado para hacer frente a las ta- reas del hogar que uno del medio rural, donde estas tareas han sido menos frecuentes. Las con- diciones sociales son tan distintas en uno y otro medio que dificultan o aligeran la propia defi- ciencia física. Otro matiz de la dependencia lo determina el sexo; en el medio rural los hombres son más dependientes en algunos campos y en otros lo son las mujeres. Los hombres tienen muchas más dificultades para hacer frente a las tareas del hogar y al aseo personal, y las mujeres son más torpes para utilizar el teléfono, manejar el dinero, o moverse de un lugar a otro. La dependencia señala una limitación física que hay que enmarcar en un contexto social; de ahí la enorme importancia que tiene para de- limitar este problema el conocimiento de las redes familiares de la persona mayor, así como las circunstancias sociales en las que se desen- vuelve su vida. La emigración ha desestructurado la fami- lia tradicional rural y ha roto muchos de los la- zos que subvenían a las situaciones de necesi- dad. Los pueblos se han envejecido, pero lo preocupante es que ya no existen estructuras familiares con capacidad de dar respuesta a los problemasde los mayores como antes; tampo- co se han creado fórmulas alternativas, como una buena red de servicios sociales, para paliar el problema. Los hechos más relevantes y di- ferenciales son los siguientes: una masculini- zación relativa, un incremento de la soltería fe- menina, la permanencia en la situación de viudez más entre las mujeres que entre los hom- bres, la presencia de hogares con un número 90 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 90 reducido de personas (de dos, matrimonio, o tres miembros) y la existencia de un porcenta- je relativamente importante, 17 %, de hogares unipersonales. La mayor parte de los ancianos viven en su domicilio, 71 %, y sólo un 28 % están con los hijos. Hay un rechazo generali- zado a vivir en residencias, y se acepta como mal menor abandonar el pueblo, solución que se toma cuando no queda más remedio. Los mayores rurales no se han caracterizado pre- cisamente por la movilidad; por eso suelen opo- nerse a cambiar de lugar, aunque sea para dar una respuesta adecuada a su dependencia. Mucha más aceptación tiene la formación de familias extensas en las que conviven varias generaciones; esta forma de convivencia es to- davía muy importante en Cantabria, Cataluña y Galicia. Creemos que a veces se exagera la relación entre mayor y soledad; no decimos que esta re- lación no exista, pero no es muy significativa si se compara con el resto de la población. En el mayor rural el estado de soledad sólo afecta a una minoría, que ni siquiera alcanza el 10 %, siendo la situación más frecuente la de aque- llos que se sienten contentos con la vida. Pero esto no quiere decir que los mayores rurales no vivan con problemas. Aunque reconocen que su situación actual nada tiene que ver con la de sus padres, son conscientes de que ellos tienen problemas que sus padres no tenían: — Se quejan constantemente de que los hi- jos les vienen a ver poco, y siempre sacan a re- lucir lo mucho que ellos han hecho por los hijos. — Tienen miedo a su futuro porque piensan que los hijos no les van a poder cuidar, como ellos hicieron con sus padres. A pesar de todo, son conformistas y el jui- cio general que emiten sobre la vida es muy po- sitivo. En el pasado se vivieron tantas situacio- nes de precariedad que, cuando analizan la situación actual en la que se encuentran y lo que al final han alcanzado, no pueden por me- nos que emitir un juicio muy positivo. La posición política es un punto que dife- rencia claramente al mayor rural del resto; el mayor rural apenas está politizado, entendien- do por politización la posición en un lado u otro de una escala que iría de la derecha a la izquier- da. Los mayores han desconfiado tanto de la política como de los políticos, por lo que casi nunca han desvelado sus posiciones. En gene- ral, son buenos estrategas o han entendido su relación con la política como una estrategia o una táctica. Los políticos tienen el poder y hay que estar a bien con todos ellos para obtener el máximo beneficio. En los años del franquismo fueron franquistas, con la UCD ucedistas, con el PSOE socialistas y con el PP populares. Ello quiere decir que una cosa es su ideología, lo que realmente piensan, y otra la utilización que suelen hacer del voto. Esto parece que lo han entendido muy bien los políticos, quienes pre- cisamente por eso cuidan mucho el voto rural y, sobre todo, el voto del mayor rural. En este sentido, si se comparan las simpatías que en años pasados despertaban entre los mayores ru- rales Fraga en Galicia y Bono en Castilla-La Mancha, se observará la quiebra de los esque- mas ideológicos. Todos estos rasgos determinan un perfil, el del mayor rural, que no sólo condiciona su ma- nera de ser y de comportarse, sino que incide de forma muy directa en los problemas que se plantean y en la forma de abordarlos. Es un nue- vo campo de reflexión que invita a profundi- zar en las demandas sociales, teniendo en cuen- ta todas las circunstancias que concurren en el envejecimiento rural, así como en las redes que han actuado tradicionalmente para solucionar los problemas. La experiencia es un grado, pero no conviene olvidar que estamos ante situacio- nes cada vez más diferentes, que exigen solu- ciones nuevas. MEDIOS DE COMUNICACIÓN E IMÁGENES ASOCIADAS A NUESTROS MAYORES Los medios de comunicación social constitu- yen un elemento fundamental como conforma- dores de la opinión pública. Por esta razón, la opinión que en la sociedad se tiene de las per- sonas mayores o de la ancianidad depende, en buena medida, de la imagen que se da de las Sociología de la vejez 91 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 91 mismas a través de estos medios, tanto escri- tos como audiovisuales, y en este sentido, ésta es una responsabilidad que les atañe muy di- rectamente. En la sociedad contemporánea, espacio úni- co donde se representa el «teatro de la vida», se exponen continuamente las diversas expre- siones, surgidas del espíritu humano que las ha- bita. Esta representación nos brinda imágenes que luego se traducen en pensamientos o descrip- ciones de diversas situaciones que no dejan de dibujarnos o fotografiarnos la sociedad actual. Mediante los medios de comunicación de ma- sas y la creación de la opinión pública estas «re- presentaciones vitales» van conformando la si- tuación, el espacio o el escenario que nos toca o nos ha tocado vivir. La opinión pública es una expresión de uso absolutamente cotidiano. El significado del con- cepto todo el mundo lo conoce y lo podría ex- plicar; en la calle, en los medios de comunica- ción, en la política... la opinión pública protagoniza conversaciones, justificaciones, noticias y argumentos. Muchos autores han tenido durante años este concepto de opinión pública como eje princi- pal de sus estudios, dado el poder que otorga- ba y el interés que despertaba la capacidad de controlarlo y definirlo. Por otra parte, también podemos observar una doble interpretación en relación con lo que la opinión pública significa o representa: por un lado, la opinión pública como un elemento racional de nuestras sociedades, y por otro, como un elemento de control social. Cuando se trata de clasificar los tipos de opi- nión pública, tenemos que sopesar todos los marcos teóricos. Tönnies distinguió entre opinión pública como una expresión de la racionalidad del hom- bre y como una expresión de la voluntad co- mún. Sauvy habla de cuatro tipos de opinión: la opinión claramente expresada, la opinión real, el sufragio universal (no obligatorio) y el referéndum (obligatorio). De éstos, sólo los dos primeros tendrían carácter de opinión pública. Para Bauer cabe diferenciar la opinión pública estática y la dinámica. La primera sería más irracional (relacionada con tradiciones y valo- res culturales), al contrario de la segunda, más cambiante por las modas y más racional. Sproot distingue tres tipos de opinión con relación a las tres maneras de entender el «público»: la opinión pública general o corriente de opinión dominante, la opinión pública parcial (públicos con diferentes posiciones sobre un tema de in- terés general) y por último, las opiniones de gru- po, que serían tantas como grupos existen. La opinión pública correspondería a la segunda. La opinión pública ha de hacer frente a pro- blemas de dimensiones globales y se supone que interviene en la formación de opinión en los diferentes ámbitos, como el área del comer- cio internacional, las guerras, cuestiones del Estado, la sociedad o el ámbito local. Cada per- sona no puede conocer todo aquello que le in- teresa, y depende de las fuentes secundarias o indirectas de información e interpretación. Así, nuestros datos, y por tanto deducciones, son modificados por quienes nos los proporcionan en los medios de comunicación. Papel de los medios de comunicación en el proceso de construcción de la realidad Los mass-mediason dispositivos técnico-orga- nizativos que permiten la transmisión simultá- nea de mensajes significativos a una gran can- tidad de personas desconocidas que los utilizan. El carácter institucional de los emisores con- vierte a los medios de comunicación en instru- mentos de regulación social. La posesión y pla- nificación del uso de los mismos pasa a convertirse en una cuestión política en la acep- ción más amplia del término. El público está formado por todas aquellas personas que reciben información, ya sea por la prensa, los libros, la radio, la televisión, el cine o Internet. La prensa crea y desarrolla los comentarios de opinión y las noticias; lo cual no quiere de- cir que anteriormente no existiesen las opinio- nes que emitían las personas de forma privada o pública, pero la prensa va a convertir los he- chos ocurridos en noticias, dándoles un forma- 92 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 92 to y una elaboración técnica que permita al pú- blico lector reconocer un género periodístico. Admitiendo las transformaciones que los medios hacen de la realidad, hemos de tener en cuenta que el profesional de la información ela- bora unas noticias en función de las expectati- vas que tiene su público. De esta manera, los medios de comunicación se han de ajustar a lo que las personas esperan. Son elementos ideo- lógicos, culturales, maneras de ver el mundo y la vida, etc. Estas expectativas constituyen los contextos donde las noticias adquieren su sig- nificado definitivo. Las personas poseen los co- nocimientos y actitudes previas que harán que la nueva información se acoja de manera críti- ca y que se descarte aquella que no va en la lí- nea de sus opiniones o pensamientos. De esta manera, los medios y el público se influyen mu- tuamente. Se crea un equilibrio que se podría romper con mucha facilidad. Si el medio se adapta al público, a la masa, y no le proporcio- na lo que él quiere, podría caer en el sensacio- nalismo. Si el medio se muestra objetivo a la masa, puede atraer la atención del público ma- yoritario. Por otro lado, es importante tener en cuen- ta que los diversos medios de comunicación es- tán sometidos a presiones externas de grupos de interés especial. Éstos intentan influir en los medios de comunicación de masas, tratando de dirigir la opinión pública, ya que la comunica- ción social es uno de los elementos constituti- vos de la sociedad. Todo lo que aparezca en un medio de comu- nicación formará parte del concepto que nues- tra sociedad tenga sobre ese punto. Del tra- tamiento que se le dé en ese medio de comuni- cación va a depender que la población mani- fieste interés hacia determinados colectivos o los estereotipe, como ocurre en el caso de las personas mayores. Cualquier persona está capacitada para in- tuir de manera muy precisa la frecuencia de las opiniones que se producen en la sociedad en la que vive y advertir los cambios que se dan en las mismas. Resulta interesante observar cómo dichos cambios de opinión no se dan simultá- neamente en todos los grupos poblacionales, sino que se producen en un breve intervalo de tiempo. Un individuo no puede saber lo que piensa la totalidad de la población, pero con la información que proporcionan los medios se puede hacer una idea de cómo piensan los de- más acerca de un determinado aspecto de la realidad social que le toca vivir; este reconoci- miento de la opinión de los demás se hace me- diante la formación y el cambio en la opinión pública. Por otro lado, tanto la formación como el cambio se producen en un intervalo de tiem- po relativamente breve gracias a la ayuda de los medios de comunicación, que, sirviéndose de los avances tecnológicos, ejercen un control sobre las opiniones casi diario. De esta manera, se puede afirmar que las personas actúan en público en función de lo que opinan los demás. Es más, podríamos aventu- rarnos a decir que las personas actuarían de tal o cual manera a partir de lo que ellos creen que piensan los demás, en función de los cánones que dicta la «mayoría». Podríamos considerar que los medios de co- municación de masas (entre ellos también es- tarían los sondeos de opinión) son órganos sen- soriales y estadísticos que conectan a las personas con la colectividad, y que estos «ór- ganos» son compartidos por miembros de una sociedad. Esto no significa que todos los miem- bros compartan las mismas opiniones sobre al- gún tema, sino que todos ellos pueden intuir cuáles son las opiniones o actitudes que van a ser aprobadas o reprobadas por la gran mayo- ría, cómo cambian, evolucionan o se convier- ten, y las posibles consecuencias que puede te- ner mantenerse alejados de lo que piensa la mayoría. Influencia de los medios de comunicación de masas En la sociedad actual es cada vez mayor la im- portancia de los medios de comunicación y en particular de la televisión. Ésta influye sobre la manera de pensar o de actuar de las personas, y logra modificar la forma en que los hombres conocen y comprenden la realidad que les ro- dea. Sería un absurdo no creer en absoluto en la realidad que nos presentan los medios, sen- Sociología de la vejez 93 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 93 cillamente porque no podemos estar en la esce- na de la noticia o del suceso personalmente. Debido a ello existe la posibilidad de recibir a través de los medios «medias verdades». Esto significa que todos los medios tienden, directa o indirectamente, a favorecer o a defender una posición, ya sea política, filosófica o institucio- nal. Esta es una característica de las sociedades postmodernas, que tienden a aferrarse a valo- res transitorios, débiles y superficiales. La prensa periódica es el medio más repre- sentativo de los antiguos. Las repercusiones po- líticas que se le atribuyen llevaron en algún mo- mento a acuñar la expresión «cuarto poder», para referirse a su capacidad de influir en la opinión pública, y en última instancia, en las sociedades democráticas, sobre los votantes. El periódico comparte con la radio y la te- levisión la función de mediador entre el cono- cimiento de la realidad y los sujetos. La mayo- ría de los acontecimientos son conocidos por los lectores a través del periódico. La realidad es dada a conocer parcializada en noticia, sien- do ésta la materia prima fundamental con la que trabaja la prensa periodística. El producto que elabora, el periódico, es una relación de noti- cias bastante extensa que se facilita diariamen- te gracias a todo el dispositivo técnico-organi- zativo del que se dispone. Uno de los hechos más importantes y de ma- yor repercusión en la historia de la humanidad de los últimos siglos ha sido el desarrollo téc- nico, desarrollo que comprenden múltiples as- pectos: la producción, la vivienda, la manera de viajar, la vida rural y urbana, la forma de ha- cer la guerra, la ingeniería... y también los me- dios de comunicación. La capacidad que hoy tenemos de hacer lle- gar nuestros mensajes a lugares distantes de forma instantánea, a través de la televisión, la radio, el teléfono, la computadora o el fax, trans- mitiendo casi simultáneamente datos e infor- maciones, nos es tan familiar que no le damos la menor importancia. Se puede decir que ya a principios del siglo XX, la lectura de periódicos, revistas y libros co- menzó a cambiar el modo de pensar y de actuar de los hombres. La eficacia de la letra impresa fue enorme, encontrándose sin rival hasta la apa- rición de otros medios masivos de comunica- ción que compitieron en la información. La imagen constituye hoy un elemento más determinante entre las características de nues- tro ámbito de vida. Cantidad de mensajes nos son transmitidos a través de medios de comu- nicación, que utilizan fundamentalmente la imagen. Según estudios realizados por la UNESCO, mientras que a través del oído se percibe un 20 % de los mensajes,a través de la vista un 30 %; cuando se da la combinación de ambos sentidos el porcentaje de eficacia en el apren- dizaje se eleva al 50 %. Se dice que la TV constituye una ventana abierta al mundo, cuya realidad podemos con- templar desde la comodidad de nuestros hoga- res. Frente a esta afirmación hay que tener en cuenta que: — Lo que vemos en TV no es lo que sucede en la realidad, sino la imagen de dicha realidad. — Estas imágenes nos vienen dadas por quienes han elaborado el mensaje. No vemos lo que nosotros elegimos, sino lo que otros eli- gen para que veamos. En la relación directa con la realidad hay un conocimiento directo, cuan- do interviene la TV hay como un muro que se interpone entre conocedor y realidad. Lo que se llega a conocer es la imagen. En el conoci- miento por experiencia, un mismo hecho lo co- noce cada persona de manera diferente según sus características personales. En cualquier caso, y en relación con las imá- genes que se transmiten a través de los diferen- tes medios de comunicación social, que pue- den influir en la formación de la opinión e inducir al consumismo precisamente en este grupo cada vez más numeroso como es el de la población anciana, conviene tener presente lo que es y representa la publicidad y las diferen- tes técnicas empleadas en la misma. La publi- cidad es más una actividad que caracteriza in- tencionalmente el mensaje que elabora, buscando el cambio de actitudes, rasgos cog- nitivos y comportamiento de los destinatarios, para lo cual se utilizan diversos soportes tecno- lógicos. Hay personas mayores que se encuen- 94 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 94 tran desprotegidas ante estas técnicas; por eso es fundamental una educación para el consumo y en el empleo de los medios audiovisuales. El espectáculo de la vejez La crisis del estado de bienestar, la no satisfac- ción de las necesidades de la población, los mercados financieros, la globalización, el fin del estado keynesiano, las políticas económi- cas… van perfilando el decorado de nuestra re- presentación. Dentro de este marco desgarra- dor, fatídico, lúdico y pocas veces mágico, la vejez emerge como un resabio de un pasado opulento en decadencia. Simone de Beauvoir describe esta idea de la siguiente manera: «Ante la imagen que los viejos nos propo- nen de nuestro futuro, somos incrédulos; una voz en nosotros murmura absurdamente que no nos ocurrirá. Antes de que nos caiga encima, la vejez es algo que sólo concierne a los demás. Así se puede comprender que la sociedad lo- gre disuadirnos de ver en los viejos a nuestros semejantes». «La sociedad impone a la inmensa mayoría de los ancianos un nivel de vida tan miserable que la expresión «viejo y pobre» constituye un pleonasmo; a la inversa, la mayoría de los in- digentes son viejos». «Los que denuncian nuestro sistema muti- lante deberían poner de relieve este escándalo. Concentrando los esfuerzos en la suerte de los más desheredados se consigue conmover a una sociedad». Actualmente la representación cotidiana del espectáculo de la vejez en los medios de comu- nicación muestra una imagen desgarradora en la que se reflejan miles de otras imágenes, ya sea en las pantallas de los televisores u ordena- dores o en las portadas de los periódicos, a modo de meros flashes del horror que contienen. La sociedad, como espectadora, espera apa- sionada ése y otros tantos actos de falta de so- lidaridad, que pasan a ser diariamente acep- tados. Vivimos un mundo consciente de las imá- genes y de los efectos que con ellas se gene- ran, esperando ser deslumbrado cada día con algo nuevo, algo lejano, cercano, ajeno o co- nocido, especialmente que suscite el diálogo entre espectáculo y espectador, de la realidad cotidiana. Según Guy Debord (1967) «el espectáculo es el advenimiento de una nueva modalidad de disponer de lo verosímil y de lo incorrecto me- diante la imposición de una representación del mundo de índole tecnoestética. Prescribiendo lo permitido y desestimando lo posible, la so- ciedad espectacular regula la circulación social del cuerpo y de las ideas. El espectáculo, si se buscan sus raíces, nace con la modernidad ur- bana, con la necesidad de brindar unidad e iden- tidad a las masas a través de la imposición de modelos culturales y funcionales a escala total. El espectáculo de nuestros viejos, reiterada- mente presentado en las calles de nuestras ciu- dades, impone un pensamiento ajustado al «es- pectáculo obligatorio y monopolio visual», los cuales representan una metáfora desesperada de la realidad contemporánea de nuestros ma- yores, donde víctimas y verdugos se confun- den, imprimiendo a su paso lento la paradoja de salir de la invisibilidad de los gobernantes y de la sociedad toda, haciendo que el campo visual que dominan con sus gritos y gestos se convierta en una pantalla inmensa, donde se proyectan sus deseos inalcanzables. «El espectáculo no es un conjunto de imáge- nes, sino una relación social entre personas, me- diatizada a través de imágenes». El espectácu- lo se presenta al mismo tiempo que la sociedad misma, como una parte de ésta y como instru- mento de unificación. En tanto parte de la so- ciedad es expresamente el sector que concentra todas las miradas y todas las conciencias.» En 1970 Simone de Beauvoir escribía: «Todo el mundo lo sabe: la condición de los viejos es hoy escandalosa. Antes de examinar- la en detalle hay que tratar de comprender por qué razón la sociedad se desentiende tan fácil- mente de ella. De una manera general cierra los ojos a los abusos, los escándalos, los dramas que no conmueven su equilibrio; no se preocu- pa más de la suerte de los niños abandonados, Sociología de la vejez 95 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 95 de los jóvenes delincuentes, de los disminui- dos, que de los viejos. Pero en este caso la in- diferencia resulta aun más asombrosa; cada miembro de la colectividad debería saber que su porvenir está comprometido... La clase do- minante es la que impone a las personas de edad su estatuto, pero el conjunto de la población ac- tiva es su cómplice...Una sociedad de una to- talidad destotalizada.» El envejecimiento mundial es hoy en día uno de los factores más importantes a tener en cuenta. Sociedades enteras van camino de tener ma- yor cantidad de viejos que de jóvenes en edad de producir. Las nuevas tecnologías y los avances de la ciencia hacen crecer la expectativa de vida de la población mundial, asegurándonos un futu- ro prometedor de años por vivir. En cambio, resulta difícil pensar en la rela- ción calidad/prolongación de la vida y en qué condiciones económicas y sociales ya que por otro lado las condiones de vida serán muy dis- tintas entre las ciudades, países o regiones del planeta. Friedrich Nietzsche se preguntaba en su en- sayo Así habló Zaratustra «¿Para qué vivir? (...) vivir es quemarse a sí mismo (...) ¡Ninguno de vosotros quiere embarcarse en la barca de la muerte!» Sus preguntas responden en cierta medida a la disyuntiva planteada entre la pro- longación de la vida y la calidad de la misma. En realidad toda la sociedad aboga por ambas, pero los avances van en una sola dirección, la de la prolongación, mientras que trabajar por la calidad de la vida se hace más tedioso, de modo que a veces sólo nos acordamos de nues- tros mayores cuando la máquina electoral se pone en marcha. Esta misma disyuntiva queda desdibujada en la opinión pública si tenemos en cuenta los mensajes que recibimos, sobre todo los publi- citarios, que nos muestran las ganas de vivir, la calidad de vida, el dinamismo, etc., de nues- tros mayores, ridiculizándolos en algún mo- mento al hacerles vivir situaciones irreales pro- pias de otras etapas de la vida, ocultándonos su propia realidad, o acordándose de ella sólo cuando «necesitan concienciar», «denunciar» o lamentablemente «vender unhecho». En 1969 Adolfo Bioy Casares describió en su libro Diario de la guerra del cerdo una reali- dad imaginada y alarmante de una sociedad que se enfrentaba a la vejez desde el temor de ver- se reflejada en ella, despreciándola y eliminán- dola seriamente, donde se podían leer párrafos como los siguientes: «El hombre astuto despliega a tiempo su es- trategia contra la vejez. Si piensa en ella se en- tristece, pierde el ánimo, se le nota, dicen los demás que se entrega de antemano. Si la olvi- da, le recuerdan que para cada cosa hay un tiem- po y lo llaman viejo ridículo. Contra la vejez no hay estrategia.» «Lo que me fastidia en esta guerra al cer- do —se irritó porque sin querer llamo así a la persecución de los viejos— es el endiosamien- to de la juventud...» «Contra los viejos —dijo— hay argumen- tos valederos... La culpa directa recae en los médicos. Nos han llenado de viejos, sin alar- gar un día la vida humana.» «Es verdad: se limitaron a llenar el mundo de viejos prácticamente inservibles.» «La juventud es presa de desesperación —repitió Faber.» «En un futuro próximo, si el régimen demo- crático se mantiene, el hombre viejo es el amo. Por simple matemática, entiéndanme. Mayoría de votos. ¿Qué nos enseña la estadística, vamos a ver? Que la muerte hoy no llega a los cincuen- ta sino a los ochenta años, y que mañana vendrá a los cien. Perfectamente. Por un esfuerzo de la imaginación ustedes dos conciban el número de viejos que de este modo se acumulan y el peso muerto de su opinión en el manejo de la cosa pública. Se acabó la dictadura del proletariado, para dar paso a la dictadura de los viejos.» «Hay un nuevo hecho irrefutable: la identifi- cación de los jóvenes con los viejos. A través de esta guerra entendieron de una manera íntima, dolorosa, que todo viejo es el futuro de algún jo- ven. ¡De ellos mismos también! Otro hecho cu- rioso: invariablemente el joven elabora la siguien- te fantasía: matar a un viejo equivale a suicidarse.» Este libro muestra una lucha generacional que parece no tener fin, lucha que se refleja en 96 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 96 infinitas situaciones cotidianas de violencia y discriminación contra nuestros mayores. Formando parte de la producción del espec- táculo social, aparecen los signos, elementos que constituyen un mismo lenguaje, donde la práctica social presenta el espectáculo como autónomo, aparente; donde se separan realidad e imagen. Dentro del mundo real, donde se desarrolla el espectáculo de la vejez, se entrecruzan situa- ciones y conflictos que pertenecen a la entraña misma del deber ser como jóvenes y ciudada- nos a la vez. La responsabilidad no es aparen- te, como la realidad virtual que nos rodea, y nos enlaza globalizadamente en la forma me- diática. El lujo de poseer valores que se opon- gan, la imposibilidad de nuestra sociedad dor- mida y expectante para enfrentarse a este proceso de degradación y olvido permitirá ca- tapultarse en un infinito, dentro de un univer- so especulativo, autorretrato del poder en esta época: el pasado pertenece a eso, al pasado, y con él, los viejos, sus prédicas y sus necesida- des, difíciles de entender desde el vértigo de nuestra vida contemporánea. Por otro lado, dentro de la sociedad, el Estado debe garantizar a sus ciudadanos unos niveles mínimos de bienestar social por medio del intervencionismo y de una política fiscal distributiva. Nuestros viejos aparecen con carácter de es- pectadores dentro de esa representación espec- tacular ostentosa y aparatosa de la vida cotidia- na. Así, en los últimos años, los ancianos aparecen como las vedettes de un espectáculo, en un papel que posiblemente creen que pue- den desempeñar. La toma de conciencia de los países desarrollados del problema del enveje- cimiento hacen surgir nuevas imágenes y pro- pósitos para seguir configurando capítulos im- pensables dentro de esta obra teatral: Años Internacionales, mayor presencia en la socie- dad de consumo como prescriptores, foros, reu- niones, etc., que en muchos casos no dejan de ser meras representaciones. Existe una violencia generacional contra los ancianos desde los medios, desde lo económi- co, lo educacional, lo social, lo propiamente generacional y contemporáneo. El atentado silencioso hace creer que los vie- jos no tienen ni pasado, ni futuro; que su voz se desprende desde un «no lugar», desde un es- pacio de anonimato —como bien apunta Marc Augé— sin representación de la realidad que se vive y que se sufre. La sociedad mediática olvida todas las obli- gaciones hacia sus mayores. Ya no son ellos los actores que cuentan el pasado a las futuras gene- raciones. Son las imágenes conceptualmente pre- vistas de antemano las que educan y dan referen- cias de un pasado fragmentado y tendencioso. Lo viejo se acompaña de una gran falta de cultura mediática e inestabilidad emocional para enfrentarse a los sistemas actuales de comuni- cación, como es el caso de Internet. Esta igno- rancia separa cada vez más a las generaciones y no tiende puentes reconocibles entre ellos. De ahí la importancia y la necesidad de la crea- ción y aprovechamiento de actividades tales como las universidades activas para mayores, las aulas de la tercera edad, los centros de ma- yores o la experiencia del IV Ciclo, donde en- tre otras materias, y en diferentes niveles, se introduce a los mayores en el conocimiento y empleo de la informática. Situaciones y caracterización de las personas mayores Duelo y depresión: Si buscamos en el dicciona- rio la palabra perder, nos encontraremos con las siguientes definiciones: «estar privado de una cosa que se poseía», «estar privado de una par- te de sí, de una facultad, de una ventaja física o moral», «verse privado de alguien a causa de su muerte»... Si analizamos estas definiciones, nos daremos cuenta fácilmente de que los ancianos viven en un estado de pérdida constante. En primer lugar, podemos señalar las pérdi- das provocadas por la jubilación, aunque la pér- dida del espacio laboral produce más ansiedad en los hombres que en las mujeres, ya que és- tas, aunque hayan salido del hogar para desem- peñar una actividad laboral, han realizado las tareas domésticas y seguirán haciéndolo mien- tras sus capacidades físicas o mentales se lo permitan. Sociología de la vejez 97 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 97 En segundo lugar, está la pérdida de los amigos, ya que buena parte de las relaciones de amistad las han establecido dentro del ám- bito laboral. Por último otra de las pérdidas importantes está relacionada con la familia: frecuentemente, el anciano teme perder los la- zos familiares, ya que hay familias que «de- positan» a sus ancianos en instituciones ge- rontológicas. La sociedad ha cambiado y las estructuras familiares también. Se ha pasado de la familia amplia, en la que el anciano conservaba su rol familiar hasta el mismo momento de la muer- te, a la familia nuclear en la que la pareja vive sola con sus hijos. Esto provoca la pérdida del rol familiar. La pérdida del rol familiar, la viudedad, la marcha de los hijos, y en el peor de los casos, la pérdida de su hábitat en el caso de las perso- nas que son institucionalizadas, es vivida por los ancianos con angustia y un profundo senti- miento de soledad y abandono. La pérdida provocada por la muerte del cón- yuge, hijos y amigos, además de hacer sentir al anciano la proximidad de la muerte, crea también sentimientos de soledad, vacío y aban- dono. Podríamos decir, pues, que la vejez es un pe- ríodo de la vida que se caracteriza por las cons- tantes pérdidas de personas queridas, de los ro- les familiares y estatus sociales, y que la manera de asumir estas pérdidas determina una mane- ra de estar y vivir la vejez. En toda elaboración de duelo se produce un cambio en la conducta del individuo, en la in- tegración psicosocialdel sujeto, que depende- rá también de la forma en que se haya produ- cido la pérdida. En la elaboración del duelo existen diversas fases. En primer lugar, se pro- ducen unas conductas defensivas maníacas en- tre las que adquieren preponderancia la nega- ción del objeto perdido y la inculpación a personas de cosas externas. Es lo que en térmi- nos psicológicos se denomina proyección. En segundo lugar se produce el fortalecimiento de la relación con los objetos internos (recuerdos, vivencias, etc.) que han estado ligados con el objeto perdido, lo cual supone una desconexión con el mundo exterior (interiorización) que se traduce, muchas veces, en un estado de descui- do personal. Finalmente, la relación con los ob- jetos internos se debilita y, poco a poco, se pro- duce una apertura hacia el exterior. La liberación del duelo o superación de la pérdida guarda relación con la búsqueda de nue- vas vías creativas que motiven lo suficiente a las personas, al anciano en este caso, como para depositar nuevos afectos o interés en personas o cosas. En este punto tiene un papel importan- te el entorno. La depresión sobreviene cuando el sujeto no puede elaborar el duelo y se queda anclado en alguna de sus fases iniciales. Si esto ocurre, se produce en el mayor un estado de tristeza e in- troversión permanente que le conducirá irremi- siblemente a estados patológicos que, en el peor de los casos, pueden determinar la muerte. Autoestima e imagen corporal: la sociedad discrimina al anciano por el mero hecho de ser- lo y por considerarlo inútil y deteriorado. El anciano, a su vez también asume esta convic- ción y ello dificulta la adaptación a su propia vejez. Cuando el anciano se siente infeliz y falto de perspectivas vitales experimenta una disminu- ción de su capacidad de autoestima. Esto puede provocar dos tipos de actitudes: una, de debili- dad y desamparo, como manera de pedir afecto y cuidados (dependencia); y otra, de aversión o agresividad. Ambas actitudes persiguen el mis- mo fin, llamar la atención hacia su persona. Muchas veces se produce un desajuste en- tre lo que el sujeto se ve capaz de hacer y la imagen de sí mismo que la sociedad le devuel- ve. Se produce así una contradicción entre el deseo de hacer y la reticencia a satisfacer ese deseo por temor al fracaso. Este hecho puede provocar sensaciones de frustración que hagan que el anciano se repliegue sobre sí mismo, con el consiguiente incremento de la interiorización y disminución de la autoestima. Si aceptamos el aforismo «es preciso cono- cerse para aceptarse y sólo así puede haber una adaptación inteligente», podemos comprender por qué muchos ancianos tienen dificultades de adaptación. Aunque a diario vayan viviendo los cambios que experimenta su organismo, no los asumen como tales; prefieren pensar que están 98 Principios de Geriatría y Gerontología Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 98 enfermos a reconocer que lo que ocurre realmen- te es que son viejos. Les resulta más fácil ver la vejez en los demás que en ellos mismos. Si la imagen que cada individuo tiene de sí mismo concuerda con la imagen real, se con- sigue un estado de equilibrio que genera segu- ridad, autonomía y posibilidad de evolución, es decir, adaptación positiva. Los mayores en la sociedad: en las socieda- des modernas e industrializadas como la nues- tra, la proporción de ancianos respeto al total de la población es cada vez mayor. Esto se debe tanto al aumento de la esperanza de vida, que hace que disminuya el índice de mortalidad, como a la disminución de la tasa de natalidad, lo que destaca aun más el aumento proporcio- nal de las personas ancianas. El nivel de integración de los individuos en la sociedad está condicionado no sólo por su predisposición, sino también por las posibili- dades reales que les ofrece la sociedad. En el caso de las personas ancianas, las posibilida- des de integración que les brinda la sociedad son escasas. Existen factores que pueden faci- litar o entorpecer esta integración. Estos facto- res son de tipo cultural y económico. Factores culturales. Entendemos que la cul- tura no es una acumulación de conocimientos y saberes, sino un acopio de experiencias y tra- diciones. Los viejos de antes no se sentían re- legados culturalmente, ya que eran los que real- mente estaban en posesión de la cultura, como derecho inalienable ganado a base de experien- cia de años vividos. Ahora bien, conservaban un rol de «expertos» hasta el final de sus vidas, tenían la obligación de transferir toda su «sa- biduría» a los más jóvenes. En la actualidad y sobre todo en sociedades competitivas como la nuestra, cultura es sinó- nimo de «cantidad de saberes» adquiridos para realizar funciones concretas. Esto quiere decir que las personas serán más cultas cuanto ma- yor sea su capacidad para asimilar nuevos co- nocimientos. El anciano tiene dificultades biopsicológi- cas para asimilar los nuevos avances tecnoló- gicos con la rapidez que la sociedad le exige, razón por la cual se ve paulatinamente relega- do y marginado. El anciano ha de enfrentarse día a día con un sinfín de problemas, y para poder afrontar- los necesita un mínimo de formación: el cobro de las pensiones, prestaciones médicas... La escasa formación de un número importante de ancianos les obliga, en la mayoría de los ca- sos, a depender de terceros para poder solucio- narlos. Factores económicos: la pérdida de poder adquisitivo que padecen los ancianos a partir de la jubilación repercute negativamente en su calidad de vida. Necesidades primarias, como alimentación, calefacción, etc, precisan una in- versión permanente de los ancianos, que la ma- yor parte de las veces no pueden realizar. Esto provoca una dependencia de los familiares más próximos o bien, como decíamos antes, una dis- minución de la calidad de vida. En cuanto al concepto de tiempo libre, po- dríamos decir que en la actualidad es práctica- mente desconocido por la mayor parte de los ancianos españoles. Tras una vida de prolon- gadas jornadas laborales, no poseen experien- cia en la organización del tiempo libre que les pueda resultar de provecho en la actualidad. Esto se ve agravado por el hecho de que la ma- yor parte del tiempo libre de que disponen es durante el día. El gran índice de analfabetismo y los defi- cientes recursos económicos han sido y son to- davía condicionantes de gran importancia, ya que las actividades que la sociedad oferta son generalmente culturales; música, teatro, lectu- ra, etc., y requieren unos mínimos recursos eco- nómicos. Sexualidad y vejez: la actividad sexual no tiene límite de edad; empieza en el momento que nacemos y no finaliza hasta la muerte. Ahora bien, hay que establecer una distinción entre sexualidad y genitalidad, términos que suelen confundirse, cuando la genitalidad no es más que una de las múltiples formas de ma- nifestación de la sexualidad. Hasta hace no demasiado tiempo se definía la sexualidad como «el conjunto de impulsos, conductas, emociones y sensaciones que están intrínsecamente relacionados con la actividad reproductiva o con el uso de los órganos geni- tales como fuente de satisfacción». Sociología de la vejez 99 Cap03.qxd 24/03/2006 10:56 PÆgina 99 Cuando hablábamos de las modificaciones biológicas de nuestro organismo fruto del na- tural proceso de envejecimiento, decíamos que se producía una ralentización en la emisión de respuestas frente a estímulos externos. Esto se hace patente en el caso de la sexualidad geni- tal, ya que frente a estímulos eróticos (caricias, besos...) la reacción de los genitales (erección del pene y lubricación vaginal) es más lenta. Por otro lado, no podemos olvidar la actitud negativa de la sociedad frente a la actividad se- xual de la vejez, lo cual produce en los ancia- nos un alto grado de frustración e insatisfac- ción que les aboca a reprimir, en la mayor parte de los
