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<p>CIRUGIA GENERAL.</p><p>INTRODUCCION Y GENERALIDADES.</p><p>2020</p><p>PROF. MARIN PEREZ AL</p><p>CIRUGIA CURSO 2020</p><p>UNIDAD II Trauma ,Quemados</p><p>Cicatrización</p><p>UNIDAD I Generalidades</p><p>UNIDAD III tubo digestivo</p><p>desde esófago hasta el Int.</p><p>Delg. Hígado y Páncreas</p><p>UNIDAD IV Colon, recto y</p><p>Ano. Abdomen Agudo</p><p>UNIDAD V. Mama y</p><p>Glándulas del Cuello</p><p>UNIDAD VI Pulmón y Pleura</p><p>UNIDAD VII Cirugía Pediátrica</p><p>UNIDAD VIII Hernias de la</p><p>Pared Abdominal</p><p>UNIDAD II Trauma, Quemados</p><p>Cicatrización, Esófago, Estomago</p><p>UNIDAD I Generalidades.</p><p>UNIDAD III Int. Delgado, Colon, Recto,</p><p>Ano. Hígado y Páncreas.</p><p>UNIDAD IV. Abdomen Agudo.</p><p>Mama y Glándulas del Cuello ,</p><p>Pulmón y Pleura</p><p>UNIDAD V Cirugía Pediátrica</p><p>UNIDAD VI Hernias de la</p><p>pared abdominal</p><p>LINKS</p><p>SITIOS PARA REFORZAR MATERIAS. (VARIOS)</p><p>SITIO DEL CURSO CIRUGIA. (UNICO)</p><p>https://drive.google.com/drive/folders/1tFBl8GYkRE2vk1s8nIQjAaYBU7mRXT</p><p>sm?usp=sharing</p><p>ACTIVIDADES EVALUATIVAS (TAREAS)</p><p>TRORICAS</p><p>CASI TODAS INDIVIDUALES.</p><p>CUADROS SINOPTICOS.</p><p>PRESENTACION DE CASOS. (PP)</p><p>ENSAYOS (INDIVIDUALES / EQUIPOS)</p><p>CUESTIONARIOS.</p><p>PRACTICAS.</p><p>IMÁGENES, VIDEOS CORTOS, CUADROS</p><p>SINOPTICOS.</p><p>GENERALIDADES: CUESTIONES DE</p><p>ESTUDIO.</p><p>• METABOLISMO DEL PCTE QUIRURGICO.</p><p>• PRE Y POSTOPERATORIO.</p><p>• INFECCION, SEPSIS Y SIND. RESPUESTA</p><p>INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS).</p><p>• NUTICION DEL PACIENTE QUIRURGICO.</p><p>• LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Y PH CORPORALES.</p><p>MANEJO TERAPEUTICO DE LOS DISBALANCES.</p><p>• SHOCK (TIPOS Y FISIOPATOLOGIA).</p><p>• LA HEMOSTASIA EN CIRUGIA.</p><p>OBJETIVOS</p><p>• Conocer las características del paciente</p><p>quirúrgico, sus problemas</p><p>fundamentales, metabólicos, infecciosos</p><p>y nutricionales durante el pre, trans y</p><p>postoperatorio.</p><p>METABOLISMO DEL PCTE QUIRURGICO</p><p>• La respuesta del sistema neuro-endócrino, la</p><p>liberación de sustancias mediadoras y las</p><p>alteraciones consiguientes en el metabolismo</p><p>celular e intermedio, se adecuan a la</p><p>magnitud, duración y naturaleza de la lesión.</p><p>Ante un trauma cualquiera el organismo</p><p>siempre responderá para tratar de mantener</p><p>su “homeostasis”.</p><p>CONT…..</p><p>• En la actualidad ya no se considera a este proceso</p><p>como una "enfermedad", sino que el concepto ha</p><p>cambiado a "respuesta" normal del organismo</p><p>ante la agresión.</p><p>• Es importante notar que la agresión al organismo</p><p>puede ser de diferentes tipos: bacteriana, viral,</p><p>traumática, etc. y todas engloban el concepto</p><p>anteriormente expuesto.</p><p>• OTROS NOMBRES PARA EL MISMO CONCEPTO.</p><p>– METABOLISMO QUIRÚRGICO por Dr. Francis Moore</p><p>– CONVALECENCIA QUIRÚRGICA en Europa</p><p>– ENFERMEDAD POST-OPERATORIA O SÍNDROME POST-QUIRÚRGICO en francia</p><p>– RESPUESTA A LA AGRESIÓN</p><p>– RESPUESTA AL STRESS</p><p>– RESPUESTAS ENDÓCRINAS - METABÓLICAS A LA LESIÓN.</p><p>ETAPAS DE LA ADAPTACION DEL PACIENTE QUIRURGICO</p><p>• ETAPA PREOPERATORIA. Pcte Eufuncional. Reacción psíquica de</p><p>temor por la intervención quirúrgica a realizarse. Palidez, sudoración,</p><p>taquicardia e hipertensión leve. Ttto. Medicación pre anestésica y</p><p>psicoterapia. ASA score</p><p>• ETAPA TRANSOPERATORIA. Agresión. (Vía hormonal y nerviosa).</p><p>Dolor, Perdida de volumen, hipoxia y daño tisular q produce</p><p>elementos locales (ej: citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos,</p><p>proteínas de choque térmico, Oxido Nitroso, FNT, Endotelinas, Factor</p><p>Activador de plaquetas.)</p><p>• (Esta Etapa marca el inicio de la adaptación al metabolismo</p><p>quirúrgico, SRIS).</p><p>*SRIS. Es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos reactivos que</p><p>resultan de la activación general del sistema inmune con</p><p>independencia de la causa que lo origine. Ej: Trauma, infección,</p><p>pancreatitis, cáncer, reacción a transfusión etc.</p><p>*ASA =AMERICAN ASSOCIATION OF ANAESTHESIA</p><p>FASES DE LA RESPUESTA METABOLICA</p><p>(POSTOPERTATORIA).</p><p>• Fase Catabólica o de Destrucción celular</p><p>• Fase de supresión de la influencia</p><p>hormonal</p><p>• Fase anabólica o de restitución</p><p>• Fase de ganancia o recuperación de la</p><p>grasa.</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>http://www.geocities.ws/uesmed/ciru/c1c1mq.html</p><p>FASES DEL METABOLISMO QUIRURGICO</p><p>FASE I CATABOLICA (Acción de Mediadores/ hormonal).</p><p>• IMPULSOS NEURO ENDOCRINO Eje Hipotálamo hipófisis.</p><p>Aumento de : ACTH, Catecolaminas, Aldosterna, ADH, TSH y</p><p>tiroxina, Factor (Cortisol) = Aumento glucólisis, Hormona de</p><p>Crecimiento, Guagón, Gonadotropina. (gluconeogenesis</p><p>utiliza grasas y proteínas para energía).</p><p>• Na bajo, K alto, Bal Nitrog (Neg), Apatía, Dolor, fiebre de bajo</p><p>grado, anorexia, taquicardia, ilio paralitico, oliguria. (24-</p><p>72horas, primeros días).</p><p>FASE II (Supresión de influencia mediadores/hormonal).</p><p>• Disminución de la ACTH, Aldosterona, ADH, Glucocorticoides,</p><p>Mineracorticoides y Hormona del crecimiento. K normal, Bal</p><p>Nitog ( Neg), relación insulina/ guagón normal.</p><p>• Paciente interesado, alerta, recobra el apetito. Poliuria, No</p><p>tiene deseo sexual, temperatura de +/- 37,5C, RHA presentes,</p><p>Expulsa gases, Deambula, Herida menos dolorosa. (4to- 8vo o</p><p>10mo día-primera semana).</p><p>Cont….</p><p>• FASE III ANABOLICA O DE RESTITUCION.</p><p>Reconstrucción del tejido del organismo.</p><p>• Balance nitrogenado positivo, Glucosa normal, Diuresis normal (800 a</p><p>1500 ml/día), Excreción de Na y K son normales. andrógenos se</p><p>encuentran aumentados.</p><p>• Hambre, Deseo Sexual, Deseo de regresar al trabajo. Herida gana en</p><p>resistencia. (8vo- 21 días- Primer mes).</p><p>• FASE IV DE GANANCIA O RECUPERACION.</p><p>• Dura de 4-6 semanas o mas, el paciente gana de peso al recuperar las</p><p>grasas (las que perdió en fases anteriores). Primeros meses.</p><p>INFECCION. Identificación de gérmenes en tejidos</p><p>estériles.</p><p>LOCAL. PRESENCIA DE GERMENES EN LOS TEJIDOS + REACCION</p><p>INFLAMATORIA LOCAL. (CALOR, RUBOR, DOLOR Y TUMOR).</p><p>Absceso (colección), celulitis (sin colección), forúnculos Foliculo</p><p>piloso), hidradenitis o acné invertida (glándulas apocrinas</p><p>sudoríparas, axila, sub mamario, perineal) , ántrax-carbunco-</p><p>forunculosis (la infección llega a la aponeurosis y disemina).</p><p>UBI PUS IBI EVACUA</p><p>EVOLUCION DE LA INFECCION. A) ERRADICACION B)CONTENCION</p><p>(ABSCESO, FORUNCULO). C) INFECCION</p><p>LOCOREGIONAL.(CELULITIS, LINFANGITIS (reticular difusa,</p><p>troncular, adénica, gangrenar y flictenar), OTRAS INFECCIONES DE</p><p>PARTES BLANDAS Ej Gangrena de Fournier o fascitis necrotizante4</p><p>de los genitales ). D) DISEMINACION SISTEMICA.</p><p>FORUNCULOS (arriba), CELULITIS (central), ANTRAX (CARBUNCO) (abajo).</p><p>ABSCESO (arriba), HIDRADENITIS (centro), LINFANGITIS (abajo) Gangrena Fournier (final)</p><p>INFECCION (AVANCE)</p><p>• INFECCION SISTEMICA. GERMENES DEMOSTRABLES EN LA</p><p>SANGRE CON O SIN SIEMBRAS DISTANTES.</p><p>• SEPSIS= INFECCION + SIND RESPUESTA INFLAMAT.</p><p>SISTEMICO (SRIS*).</p><p>• SEPSIS SEVERA= SEPSIS + FALLO MULTIPLE DE ORGANOS</p><p>(FMO**).</p><p>• SHOCK SEPTICO (fallo circulatorio Agudo)= SEPSIS SEVERA +</p><p>HIPOTENSION MANTENIDA A PESAR DE TRATAMIENTO</p><p>CORRECTO CON VOLUMEN, AMINAS ETC.</p><p>• **SIND DISFUNCION MULTIORGANICA. Fallo secuencial de</p><p>dos o mas órganos en un pcte enfermo que requieran de</p><p>tratamiento enérgico para mantener homeostasis.</p><p>SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA.</p><p>• CRITERIO ESTRICTO: Taquicardia, Taquipnea, fiebre, Leucocitosis.</p><p>• CRITERIO AMPLIADO:</p><p>• Fever [core temp >38.3°C (100.9°F)]</p><p>• Hypothermia [core temp <36°C (96.8°F)]</p><p>• Pulso >90 bpm</p><p>• Tachypnea</p><p>• Alteraciones mentales.</p><p>• Edema Balance hidrico posit (>20 mL/kg over 24 h)</p><p>• Hyperglycemia in the absence of diabetes</p><p>• Variables Inflamatorias.</p><p>• Leukocytosis (WBC >12,000)</p><p>• Leukopenia (WBC <4000)</p><p>• Bandemia (>10% band forms)</p><p>• Plasma C-reactive protein > 2 s.d. above normal value</p><p>• Plasma procalcitonin >2 s.d. above normal value</p><p>• Variables Hemodinamicas.</p><p>• Arterial hypotension (SBP <90 mmHg, MAP <70, or SBP decrease >40 mmHg)</p><p>• Svo2 >70%</p><p>• Cardiac index >3.5 L/min per square</p><p>meter</p><p>• Variables de Disfuncion de organos</p><p>• Arterial hypoxemia</p><p>• Acute oliguria</p><p>• Creatinine aumentada.</p><p>• Coagulation abnormalities</p><p>• Ileus</p><p>• Thrombocytopenia</p><p>• Hyperbilirubinemia</p><p>• Variables de disfuncioon tisular.</p><p>• Hyperlactacemia</p><p>• Llene capilar disminuido.</p><p>©2014 UpToDate®</p><p>Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults.</p><p>Literature review current through: Apr 2014. | This topic last updated: Apr 16, 2014.</p><p>CLASIFICACION DE LAS HERIDAS</p><p>• Limpia (clase I). Heridas quirurgicas sobre piel intacta,</p><p>con cierre primario. No se penetra ninguna viscera. (1.3</p><p>a 2,9%)</p><p>• Limpias conaminadas (clase II). Se abre viscera sin</p><p>derrame del contenido o minimo controlado. (2,4 a</p><p>7,7%)</p><p>• Contaminada. (class III). Heridas accidentales frescas,</p><p>violaciones mayors de técnica de asepsia, derrame</p><p>grocero de contenido visceral o presencia de</p><p>inflamacion purulenta aguda. (6,4 a 15,2%)</p><p>• Sucia (clase IV) heridas accidentales antiguas , tejido</p><p>desvitalizados, cuerpos extraños, o contaminacion fecal</p><p>o perforaciòn espontànea de viscera hueca.(hasta 40%)</p><p>Table 6-7 Risk Factors for Development of Surgical Site Infections</p><p>Patient factors DEPENDIENTE DEL PACIENTE.</p><p>Older age EDAD AVANZADA</p><p>Immunosuppression, Steroids. INMUNOSUPRESION, ESTEROIDES.</p><p>Obesity OBESIDAD</p><p>Diabetes Mellitus DIABETES MELLITUS</p><p>Chronic inflammatory process. PROCESO INFLAMATORIO CRONICO</p><p>Malnutrition,Vitamin Deficits. MALNUTICION, AVITAMINOSIS</p><p>Peripheral vascular disease ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.</p><p>Anemia ANEMIA.</p><p>Radiation, Hypoxia , Hypothermia. RADIACION, HIPOXIA, HIPOTERMIA.</p><p>Chronic skin disease ENFERMEDAD CRONICA DE LA PIEL.</p><p>Carrier state (e.g., chronic Staphylococcus carriage) ESTADO DE PORTADOR.</p><p>Recent operations in same areas. OPERACIONES RECIENTES EN LA MISMA AREA</p><p>Local factors FACTORES LOCALES.</p><p>Poor skin preparation MALA PREPARACION DE LA PIEL</p><p>Contamination of instruments (Trans op) , Drains, Divices and Implants. INSTRUMENTOS ETC</p><p>Inadequate antibiotic prophylaxis. ERRORES EN LA ANTIBIOTICOPROFILAXIS</p><p>Prolonged procedure, Bleeding and impaired clotting. PROC PROLONGDS, COAGULOPATIA.</p><p>Local tissue necrosis, Dead spaces, Tension sutures, NECROSIS LOCAL, ESPACIOS</p><p>MUERTOS, SUTURAS A TENSION.</p><p>Difficult Operative techniques, Anatomical handicaps. DIFICULTADES ANATOMICAS Y DE TECNICA.</p><p>Microbial factors FACTORES MICROBIANOS.</p><p>Prolonged hospitalization. . ORGANISMOS NOSOCOMIALES</p><p>POR HOSPITALIZACION PROLONGADA.</p><p>Toxin secretion PRODUCCION DE TOXINAS.</p><p>Resistance to clearance (e.g., capsule formation) RESISTENCIA POR CAPSULAS Y</p><p>ESPORAS.</p><p>INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO.</p><p>• CRITERIOS. UNO O MAS. [6]:</p><p>• Exudado Purulento..</p><p>• Cultivo positivo.</p><p>• Diagnótico de un cirujano..</p><p>• Sítio quirúrgico que necesite re abrirse.</p><p>• TIPOS DE INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO:</p><p>• Incisional (superficial o Extra aponeurótico vs</p><p>Profunda Sub aponeurótico).</p><p>• Organ/ Espacio. Órganos o espacios intra</p><p>corporales.(1/3 del total pero alta mortalidad)</p><p>http://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-in-adults/abstract/6</p><p>ISQ</p><p>PRINCIPALES PREDISPONENTES</p><p>1. ASA</p><p>2. TIEMPO QUIRURGICO.</p><p>3. TIPO DE HERIDA.</p><p>GENERALIDADES CONTINUACION</p><p>• AGUA Y ELECTROLITOS.</p><p>• DESEQUILIBIOS ACIDO BASICOS.</p><p>Para un varón de 100 kg</p><p>Agua total 60%=60 Lt</p><p>LIC=40Lt (2/3 de 60)</p><p>LEC=20Lt (1/3 de 60)</p><p>80% Lq. Interst=16Lt</p><p>20% Plasma= 4Lt</p><p>EJEMPLO VARON DE 70kg</p><p>Compartimento extracelular Compartimento intracelular</p><p>Na+ (mEq/l) 135-145 9-11</p><p>K+ (mEq/l) 3,5-5 145-155</p><p>Ca2+ (mg/dl) 9-11</p><p>Mg2+ (mEq/l) 1-2 38-42</p><p>Cl- (mEqtr/l) 98-106 9-11</p><p>HCO3</p><p>- table.(mEq/l) 22-26 9-11</p><p>Fosfato y sulfato 2-5 145-155</p><p>Aniones orgánicos 3-6</p><p>Proteínas 15-20 38-42</p><p>Tabla 1</p><p>BALANCE HIDRICO BASAL EN 24 HORAS.</p><p>INGRESOS EGRESOS</p><p>ORAL 2.2LT (2200ML) INSENSIBLE</p><p>0.9LT (900ML)</p><p>PULMON 0,6LT (600ML)</p><p>METABOLISMO 0.3LT (300ML) PIEL 0,4LT (400ML)</p><p>RIÑON 1.5LT (1500ML)</p><p>HECES 0.1-LT (100ML)</p><p>TOTAL 2.5LT (2500ML) 2.5LT (2500ML)</p><p>AGUA CORPORAL SEGÚN LA EDAD Y SEXO</p><p>SISTEMAS TAMPON DEL CUERPO</p><p>• Bicarbonato. (Líquido extra celular)</p><p>• Fosfatos. (Líquido intra celular)</p><p>• Proteínas. (Líquido intra celular)</p><p>• PULMON (Horas-Días)</p><p>• RIÑON (Días- semanas)</p><p>• PH=</p><p>Valores Normales.</p><p>Ph= 7,35-7,45 HCO3=24 meq/L PCO2=40 mm/Hg</p><p>Ej 1- Ph= 7,49 HCO3=36 meq/L, PCO2=50mmHg.</p><p>Alcalosis Metabólico</p><p>Ej 2- Ph= 7,29 HCO3=12 meq/L, PCO2=30mmHg.</p><p>Acidosis Metabólica</p><p>Ej 3- Ph= 7, 29 HCO3=30 meq/L, PCO2=60mmHg.</p><p>Acidosis Respiratoria</p><p>ELEMENTOS DE NUTRICION PARENTERAL DEL PCTE QUIRURGICO</p><p>• CARBOHIDRATOS=4 Kcal/grm.</p><p>• PROTEINAS=4 Kcal/grm.</p><p>• GRASA=9 Kcal/grm.</p><p>• NITROGENO 1gram =6,25 gram de Proteína.</p><p>NUTRICION PARENTERAL.</p><p>VENA PROFUNDA.</p><p>MONITOREO clínico y por complementario.</p><p>BALANCE HIDRICO ELECTROLITICO Y NIROGENADO.</p><p>CARBOHIDRATOS Ej. Dextrosa al 5%, 10%, 30% y 50%.</p><p>PROTEINAS. Ej. Aminoplasmal al 10%. etc</p><p>GRASAS. Lipofundin 10%. Etc.</p><p>IMPORTANTE. RELACION ENERGIA GRAMO DE NITROGENO.</p><p>120, 150 o 200 Kcal/ 1 grm de N.</p><p>TRATAR DE ENTENDER EL EJEMPLO.</p><p>COMPLICACIONES MAS FRECUENTES</p><p>• Disbalances hidro electroliticos.</p><p>• Desequilibrios acido básico.</p><p>• Coma hiperosmolar.</p><p>• Complicaciones de la venopunción</p><p>y del catéter centr ovenoso.</p><p>• Infecciones generalizadas.</p><p>• Reacciones secundarias.</p><p>• Déficit o exceso de nutrientes.</p><p>• Dismetabolismo.</p><p>• Atrofias mucosa intestinal.</p><p>• Disbacteriosis y translocación</p><p>bacteriana</p><p>MEJOR NUTRICION ES LA ENTERAL</p><p>INDICACIONES</p><p>• Intestino no funcionante.</p><p>• Íleo paralítico prolongado.</p><p>• Síndrome de intestino corto.</p><p>• Fístulas entero cutáneas.</p><p>• Enterocolitis necrotizante.</p><p>• Síndrome de mala absorción.</p><p>• Entenosis esofágica benigna o maligna.</p><p>• Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.</p><p>• Pancreatitis aguda hemorrágica.</p><p>• Resección de las vías digestivas.</p><p>• Dehiscencia de suturas.</p><p>• Diarreas intratables.</p><p>• Otras causas; con requerimientos elevados:</p><p>• Politraumatizados</p><p>• Desnutrición grave.</p><p>• Sepsis generalizada.</p><p>• Vía oral no permeable por más de 5 días.</p><p>NECESIDADES NUTRICIONALES</p><p>NUTRIENTE BASAL/KG DE PESO CATABOLIA/KG DE PESO</p><p>Agua 25 - 35 mL 50 - 70 mL</p><p>Calorías 25 - 30 40-60</p><p>Proteínas (Hasta 10gr/kg) 0,9 - 1,9 g 1,5 - 7,5 g</p><p>Carbohidratos (40-70%) 2 g 4 - 6 g</p><p>Grasas (20-35%) 2 g 3 - 5 g</p><p>ELECTROLITOS</p><p>Cloro y sodio 90 mEq</p><p>(6 g ClNa)</p><p>Potasio 80 mEq</p><p>(5 g de ClK)</p><p>Calcio 5 mEq</p><p>(1 g de gluconato de</p><p>calcio)</p><p>Magnesio 20 mEq</p><p>(2 g de sulfato de</p><p>magnesio al 10%)</p><p>Vit C 200mcg</p><p>CONSECUENCIA DE LA DESNUTRICION</p><p>• Hipoproteinémia.</p><p>• Tendencia a edemas.</p><p>• Cicatrización deficiente de heridas.</p><p>• Dehiscencia de suturas.</p><p>• Retardo en la consolidación del callo de fractura.</p><p>• Hipotonía intestinal.</p><p>• Atrofia de la mucosa intestinal.</p><p>• Alteraciones de la eritropoyesis.</p><p>• Atrofia muscular.</p><p>• Úlceras de decúbito.</p><p>• Alteraciones de la capacidad de respuesta inmune.</p><p>• Aumento de las infecciones en el postoperatorio.</p><p>• Translocación Bacteriana.</p><p>Ejemplo Elemental: Balance hídrico y calórico.</p><p>Paciente de 66kg +/-30 kcal/kg , +/-30 ml/kg</p><p>PRODUCTO CONTIENE VOLUMEN SOLUTO ENERGIA</p><p>DEXT 30% frco</p><p>/1000 ml</p><p>30gm c/100ml 1000 ml 300gr de</p><p>carbohidratos</p><p>300 X 4</p><p>=1200Kcal</p><p>Aminoplasmal</p><p>10% (proteína)</p><p>frco /500 ml</p><p>10gr c/100 ml 500 ml</p><p>50 gr de</p><p>Proteína</p><p>50 x 4= 200</p><p>Kcal</p><p>Lipofundin 10%</p><p>Lípido fco/50ml</p><p>10gr c/100 ml 500 ml 50 gr de lípidos 50 x 9= 450</p><p>Kcal</p><p>DEXT 50%</p><p>frco / 100 ml</p><p>50gr/100 ml 100 ml 50 gr de</p><p>carbohidratos</p><p>50x4 = 200 Kcal</p><p>TOTAL 2100 ml 2050 kcal</p><p>RELACION. 2100/66= 31,81 ml/Kg de peso 2050/66= 31,06 Kcal/Kg de peso</p><p>* Este cuadro es solo un ejemplo didáctico, para entender como se balancea la nutrición</p><p>parenteral total, en la practica real se necesitan muchos otros elementos. Na,Cl,K,Ca etc</p><p>y la relación Kcal / gr Nitrógeno.</p><p>1-Pares.El señor José en un accidente hace 2hrs</p><p>recibió una herida en el cuello con el cristal del</p><p>parabrisas. Impares-Extracción de un quiste de ovario.</p><p>1-Limpia.</p><p>2-Limpia contaminada.</p><p>3-Contaminada.</p><p>4- Sucia.</p><p>5-No es clasificable.</p><p>2.PARES-Uno de los pacientes de UCI esta en</p><p>shock séptico. IMPARES-Otro paciente tiene una</p><p>sepsis severa. ¿Cuáles son estos pacientes?</p><p>1. Sepsis, TAM < 70, Ictero, Ventilado, oligúrico</p><p>2. Sepsis, TAM = 85, Ictero, Ventilado, oligúrico</p><p>3. Fiebre, leucocitosis, taquipnea y pulso 110.</p><p>4. Hemocultivo positivo, taquicardia, taquipnea,</p><p>fiebre y leucocitosis.</p><p>5. Hemocultivo positivo, ventilado.</p><p>3-A un paciente con fiebre y dolor abdominal</p><p>postoperatorio se le diagnostica una colección de</p><p>5x4cm en el musculo recto abdominal izquierdo.</p><p>¿Que tipo Infección de sitio quirúrgico tiene?.</p><p>1. Incisional superficial.</p><p>2. De órgano y espacios.</p><p>3. Incisional profunda.</p><p>4. Locoregional.</p><p>4-Un paciente operado de apendicitis presenta apetito</p><p>discreto, mejor animo que ayer, expulso gases por recto</p><p>hoy en la mañana y la fiebre casi desapareció (38,2).</p><p>¿en que etapa metabólica se encuentra?</p><p>1. Fase I catabólica.</p><p>2. Fase II.(supresión de influencia hormonal)</p><p>3. Fase III. (anabólica)</p><p>4. Con estos datos la fase no es identificable.</p><p>RESPONDA F o V</p><p>1. Los puntos cardinales de SRIS son, fiebre ,</p><p>leucocitosis, taquipnea y < TA.</p><p>2. Sepsis es sinónimo de infección.</p><p>3. La estadía hospitalaria preoperatoria</p><p>prolongada predispone a la infección.</p><p>4. Extraer un calculo de la vejiga por laparotomía</p><p>es una operación limpia.</p><p>5. Resecar un nódulo de mama es una operación</p><p>limpia.</p><p>6. Un herida nítida de 3cm sobre piel sana en</p><p>muslo, resultado de un accidente de trabajo</p><p>ayer se considera limpia.</p><p>1. Dos días de histerectomizada, con fiebre de</p><p>380C, RHA presente, poco dolor, deambula en</p><p>su cuarto = Fase catabólica del</p><p>postoperatorio.</p><p>2. Un paciente con una perforación de una</p><p>ulcera duodenal se opera y esa herida se</p><p>considera sucia.</p><p>3. La sepsis severa es infección mas FMO.</p><p>4. En La etapa transoperatoria se origina el</p><p>SRIS.</p><p>5. Una apendicectomia profiláctica es una</p><p>cirugia limpia contaminada.</p><p>6. 5 días postop, temp 38º, no expulsa gases ni</p><p>deambula, sin apetito.</p><p>• http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_0</p><p>9/cir16109.htm.</p><p>• Schwart.</p><p>• Sabinston.</p><p>• Up to date.</p><p>http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/cir16109.htm</p><p>http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/cir16109.htm</p><p>1-Una paciente se operò A-VARONES. De un</p><p>quiste de ovario derecho y B-FEMENINAS.</p><p>durante el proceder se le practicò una</p><p>apendicectomia profiláctica. como Ud. clasifica</p><p>esa Herida (intervención).</p><p>1. Limpia.</p><p>2. Limpia contaminada.</p><p>3. Contaminada.</p><p>4. Sucia.</p><p>5. Infeccion incisional profunda.</p><p>6. Infeccion de órganos y espacios.</p><p>2-En que fase de adaptación a la agresión quirúrgica esta</p><p>A-Varones. Un paciente que después de operado</p><p>exitosamente no tiene fiebre sus funciones vitales son</p><p>normales y quiere incorporarse a trabajar.</p><p>B- Féminas. Paciente varón que hace 15 días fue operado</p><p>sin complicaciones y pregunta sobre posibilidad de sexo</p><p>con su joven esposa.</p><p>1. Catabólica.</p><p>2. Supresión de la influencia Hormonal</p><p>3. Anabólica.</p><p>4. Ganancia de peso.</p><p>5. Fase I.</p><p>6. .Fase de SRIS.</p><p>1-Un paciente es operado para extraer cuerpo</p><p>extraño del ilio terminal. (iliotomia). La técnica</p><p>quirúrgica fue inadecuada y hubo un inesperado</p><p>derrame de liquido intestinal. Como Ud clasifica</p><p>esta operación.</p><p>1. Limpia.</p><p>2. Limpia contaminada.</p><p>3. Contaminada.</p><p>4. Sucia.</p><p>Haga su diagnostico.</p><p>1. Hemocultivo Positivo solamente.</p><p>2. Taquicardia, leucocitosis, cultivo positivo.</p><p>3. Hipotensión intratable + Hemocultivo a E. Coli.</p><p>4. Colección de 4x5cm en TCS del área quirúrgica.</p><p>5. Colección de 6x6cm supra hepática después de</p><p>una colecistectomía.</p><p>6. E. Coli en un cultivo de secreción Vaginal.</p><p>7. Distress respiratorio, anuria, sepsis.</p><p>8. Apendicitis + taquicardia, leucocitosis, fiebre,</p><p>ligera polipnea.</p><p>I-PARES. hombre de 100 kg. IMPARES- Hombre de 80kg</p><p>1. Liq extracelular 30L y plasma 5L.</p><p>2. Liq Intra celular 40L y Liq intersticial 16 L</p><p>3. Liq corporal total 48L y Liq intersticial 13L.</p><p>4. Liq Plasmatico 7L y liq total 48L.</p><p>5. Liq Plasmatico 4L y Liq intra celular 30 L.</p><p>I-PARES- Varón de 70 Kg pierde por la orina en 24h.</p><p>IMPARES- Varón de 70kg su ingesta de líquidos es de</p><p>alrededor de.</p><p>1. Aproximadamente 100 ml</p><p>2. Alrededor de 500 ml</p><p>3. Aproximadamente 1500 ml</p><p>4. Mas de 2000 ml.</p><p>5. A lo sumo 800 ml.</p><p>II-Haga el diagnostico del desbalance de su paciente:</p><p>PARES. Fallo múltiple de órganos en ventilación</p><p>mecánica. Ph=7,50, PCO2=20 mmHg, Bicarb= 14</p><p>mmol/L. IMPARES. Vómitos de contenido gástrico.</p><p>Ph=7,50. PCO2=26 mmHg, Bicarb=12mmol/L.</p><p>1. Desbalance Mixto.</p><p>2. Acidosis Metabólica.</p><p>3. Acidosis Respiratoria.</p><p>4. Alcalosis Metabólica.</p><p>5. Alcalosis Respiratoria.</p><p>6. Trastorno Acido-bàsico compensado.</p><p>F o V</p><p>• El Ph es inversamente proporcional a la</p><p>concentración de Hidrogeno.</p><p>• El Ph del plasma es Directamente proporcional a</p><p>la concentración de Bicarb siempre.</p><p>• El tampón de Bicarbonato- Ac Carbónico es</p><p>intracelular.</p><p>• El riñón es tampón muy eficiente en procesos</p><p>muy agudos.</p><p>• Una relación 150Kcal/gr Nitrógeno es buena.</p><p>• Las necesidades de Líquidos son mayores en el</p><p>anciano.</p><p>• La mujer tiene mas agua x Kg de peso que el</p><p>Hombre, por tener mas tejido adiposo.</p><p>II-PARES. Pcte de 50 años con neumonía a klebsiella,</p><p>anuria, distress, comatoso, leucocitosis, temp 39, TA</p><p>100/70. IMPARES. hemocultivo positivo, taquicardia y</p><p>taquipnea, leucocitosis y desviación izq., ictérico,</p><p>sangra por las venupunturas. TA 50/30.</p><p>1. Sepsis.</p><p>2. Sepsis Severa.</p><p>3. Shock Séptico.</p><p>4. Infección.</p><p>5. Septicemia compleja.</p><p>6. Infección de órgano/espacio.</p><p>I-PARES. Herida sobre piel limpia que se usa para</p><p>extraer un cuerpo extraño del estomago. IMPARES.</p><p>Colección de pus en el musculo recto abdominal en el</p><p>área de la apendicectomia.</p><p>1. Herida Limpia contaminada.</p><p>2. Herida Contaminada.</p><p>3. Infección del Sitio Quir incisional superficial.</p><p>4. Infecc. del sitio quir. incisional profunda.</p><p>5. Infección de órgano espacio.</p><p>6. Herida limpia.</p><p>SHOCK</p><p>• PERFUSION TISULAR INADECUADA,</p><p>MARCADA POR POBRE ENTREGA DE</p><p>SUSTRATOS METABOLICOS</p><p>NECESARIOS Y DEFICIENTE</p><p>ELIMINACION DE DESECHOS.</p><p>FISIOPATOLOGIA SHOCK HIPOVOLEMICO.</p><p>• TODO COMIENZA CON LA PERDIDA DE SANGRE, <RETORNO VENOSO, <GASTO</p><p>CARDIACO <TA, ACTIVACION DE BARORECEPTORES Y QUIMIORECEPTORES (ARCO</p><p>AORTICO Y SENO CAROTIDEO), ISQUEMIA CEREBRAL, ACTIVACION EJE</p><p>HIPOTALAMO</p><p>HIPOFISIS. LIBERACION DE VASOPRESORES ENDOGENOS</p><p>(RESPUESTA NEUROENDOCRINA), INTENTOS DE INCREMENTAR EL LIQUIDO</p><p>INTRAVASCULAR. (RETENSION RENAL DE Na y agua), Y VASOCONTRICCION</p><p>SISTEMICA (cierre esf precapilar y SE ABRE EL Shunt A-V), Y CONSERVACION DEL</p><p>EJE CORAZON-CERBRO-RIÑON. HIPOPERFUSION HISTICA (EN CUALQUIER SHOCK),</p><p>METABOLISMO ANAEROBICO, ACIDOSIS, >ACIDO LACTICO, SI NO HAY SOLUCION</p><p>Y EL SHOCK PERSISTE LA HIPOPERFUSION LLEVA DAÑOS DEL ENDOTELIO, FUGA</p><p>DE LIQUIDO AL INTERSTICIO, FORMACION DE PILAS DE MONEDAS DE ELEMENTOS</p><p>FORMES DE LA SANGRE (sludge). (APERTURA ESFINT PRECAPILAR), LA</p><p>DISFUNCION CELULAR AUMENTA (PARO BOMBA SODIO-POTASIO), MUERTE</p><p>CELULAR.</p><p>• RETORNO VENOSO (PRECARGA) BAJO.</p><p>• GASTO E INDICE CARDIACO BAJOS.</p><p>• RESISTENCIA PERIFERICA ALTA.</p><p>• LACTASEMIA ALTA.</p><p>• SATURACION DE O2 BAJO.</p><p>SHOCK HIPOVOLEMICO. DIAGNOSTICO</p><p>• ANTECEDENTES. (TRAUMA, HEMORRAGIAS,</p><p>DIARREAS, VOMITOS, QUEMADURAS)</p><p>• CUADRO CLINICO.</p><p>• SED,PALIDEZ, FRIALDAD, SUDORACION,</p><p>TAQUICARDIA, PULSO DEBIL (FILIFORME)</p><p>OLIGURIA, LLENE CAPILAR PROLONGADO.</p><p>CIANOSIS DISTAL. TRAST MENTALES.</p><p>• COMPLEMENTARIOS. Hb baja, Hto bajo,</p><p>gasometria –ionograma (acidosis, K alto),</p><p>lactacidemia, Prot C reactiva elevada, Rx tórax,</p><p>EKG, etc</p><p>CONDUCTA.</p><p>1. TRATAR LA CAUSA.</p><p>2. CUIDADOS GENERALES.(CANALIZAR VENA, SONDA</p><p>FOLEY, OXIMETRO, SIGNOS VITALES, SONDA NASO-</p><p>GASTRICA, INTUBACION, ETC.)</p><p>3. VOLUMEN. (ELECTROLITOS,COLOIDES,SANGRE etc)</p><p>4. TRATAR DISBALANCES ACIDO BASICOS.</p><p>5. TRATAR DISBALANCES ELECTROLITICOS.</p><p>6. AMINAS ( adrenalina, dopamina,</p><p>dobutamina, etc).</p><p>7. PROTECCION RENAL Y GASTRICA.</p><p>8. ANTIBIOTICOS?</p><p>HEMOSTASIA EN CIRUGIA.</p><p>• ELEVAR MIEMBRO.</p><p>• COMPRESION ARTERIAL.</p><p>• COMPRESION DE LA HERIDA (VENDAJE</p><p>COPRESIVO).</p><p>• TORNIQUETE.</p><p>• LIGADURA. CAUTERIZACION. (instrumental).</p><p>• MEDICAMENTOS.</p><p>• ELEVAR MIEMBRO. Sangramiento venoso,</p><p>campo de batalla o escena del accidente.</p><p>• COMPRESION ARTERIAL. Arteria temporal sup.</p><p>Art facial, art humeral, femoral, poplítea,</p><p>• VENDAJE COMPRESIVO con gasa o vendas</p><p>elásticas sobre la herida complementar con</p><p>elevación del miembro.</p><p>TORNIQUETES</p><p>Torniquete. Elástico y rígido.</p><p>• Interrumpe flujo arterial y venoso.</p><p>• Colocar almohadilla, revisar cada dos o tres</p><p>horas o menos.</p><p>• Lugares ideales. Brazo, muñeca, ingle, tobillo.</p><p>Evitar articulaciones y eminencias óseas y</p><p>nervios.</p><p>• Identificar al herido y evacuación prioridad 1.</p><p>GRADOS DE HEMORRAGIA</p><p>Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV</p><p>Perdida</p><p>volumen</p><p>-15% 15-30% 30-40% +40%</p><p>pulso -100 100-120 120-140 +140</p><p>Tensión sist N N -90 -70</p><p>Llene capilar -1seg 1-2 seg +2 seg nulo</p><p>Frec resp -20´ 20-30´ 30-35´ +35´</p><p>Psiquis apropiado ansioso confuso comatoso</p><p>diuresis +30 20-30 20-15 (5) nula</p><p>CONDUCTA.</p><p>• TRATAR LA CAUSA.</p><p>• MEDIDAS GENERALES.</p><p>• MEDIDAS EN EL ESCENARIO.</p><p>• MEDICAMENTOS. FACT COAGULACION, SANGRE</p><p>FRESCA, CRIOPRECIPITADO. EPSILON ACIDO</p><p>AMINO CAPROICO o IPSILON. (INACTIVADOR DE</p><p>FIBRINOLISIS) 5Grm IV diluidos en la primera hora</p><p>y después 1grm por hora. O (ataque70mg/kg,</p><p>mantenimiento 15 mg/k/hora (amp de 10ml</p><p>200mg/ml)</p><p>• https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+</p><p>MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1</p><p>C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih</p><p>=659&tbm=isch&i.</p><p>• Shwart.</p><p>• Up-to-date.</p><p>• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/1</p><p>5_shock_hipovolemico.pdf.</p><p>• file:///C:/Users/UTM/Downloads/Heridas_y_He</p><p>morragias.pdf.</p><p>• http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/ci</p><p>r16109.htm.</p><p>• http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-</p><p>1195.pdf</p><p>https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih=659&tbm=isch&i</p><p>https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih=659&tbm=isch&i</p><p>https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih=659&tbm=isch&i</p><p>https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih=659&tbm=isch&i</p><p>https://www.google.com.ec/search?q=UNIDAD+MICROCIRCULATORIA+,+DIAGRAMA&sa=X&rlz=1C1LENP_enEC648EC648&espv=2&biw=1366&bih=659&tbm=isch&i</p><p>http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/15_shock_hipovolemico.pdf</p><p>http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/15_shock_hipovolemico.pdf</p><p>http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/15_shock_hipovolemico.pdf</p><p>file:///C:/Users/UTM/Downloads/Heridas_y_Hemorragias.pdf</p><p>file:///C:/Users/UTM/Downloads/Heridas_y_Hemorragias.pdf</p><p>file:///C:/Users/UTM/Downloads/Heridas_y_Hemorragias.pdf</p><p>http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/cir16109.htm</p><p>http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/cir16109.htm</p><p>http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol48_1_09/cir16109.htm</p>
