Anatomia do Mediastino

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$ 3,10 L P Buenos Aires - Argentina IEDIASTINO The Centro de Médicas. HOJAS: 28Del latín medius (en medio) y stare (estar). Desde el punto de vista topográfico, el interior de la cavidad torácica presenta tres regiones, a saber: Dos regiones laterales, derecha e izquierda, denominadas Regio- nes Pleuropulmonares. Cada una comprende el pulmón correspon- diente y la pleura que lo envuelve. Una región media, situada entre las dos regiones laterales deno- minada MEDIASTINO. Clásicamente el mediastino es considerado como un espacio del tórax comprendido entre las dos regiones pleuropulmonares, cuyos límites son: Por delante: el esternón y los cartílagos costales; Por detrás: la cara anterior de la cloumna dorsal; Lateralmente: las pleuras y los pulmones; Por debajo: el diafragma Por arriba: la base del cuello Esta concepción del MEDIASTINO no está de acuerdo con la realidad anatómica por las siguientes razones: 1°- El mediastino no es un espacio, ya que éste se produce si extraemos el conjunto de órganos que lo forma. 2°- El límite posterior del mediastino no es la cara anterior de la columna vertebral, ya que éste límite excluye a la arteria aorta que se estudia como un elemento del mediastino. 3°- Además, existen otros elementos importantes que quedarían excluídos tales como arterias y nervios intercostales, los nervios esplácnicos mayor y menor, y la cadena simpática. Teniendo en cuenta estas observaciones, el Dr. Galli ha definido al mediastino de la siguiente manera: MEDIASTINO Es el conjunto de órganos y elementos anatómicos dependientes de distintos sistemas que ocupan la parte media del tórax y que por ser tangibles son reales. Límites del Mediastino: Por delante: la cara posterior interna del esternón; Por detrás: Lateralmente: la cara interna de las pleuras mediastínicas; Por debajo: el diafragma; Por arriba: un plano horizontal que pasa por la horquilla esternal prolongando hacia la primera vértebra dorsal. Como vemos, el mediastino no es más que un conjunto de órganos que dispuesto como un tabique antero posterior, desde el esternón hasta la columna dorsal separa a las regiones pleuropulmonares. «MEDIASTINO» GALLI Página 1De allí entonces que SU conocimiento sea de vital importancia si se quiere compren- der la morfología de la cavidad torácica. Además, los órganos que lo constituyen tienen un rol fisiológico de tal importancia, que comprensión cabal adquiere una jeraquía singular en el conjunto de la anatomía humana. DIVISION DEL MEDIASTINO Según el Dr. Galli, para hacer la división del mediastino hay que elegir un órgano que atraviese la cavidad torácica en su totalidad, ese órgano es el esófago. La división es convencional, es decir, con un criterio de proyección, se establece que está dada por un plano frontal que pasa por la cara anterior del esófago. Todo lo que esté por delante de este plano será MEDIASTINO ANTERIOR, todo lo que esté por detrás de este plano será MEDIASTINO POSTERIOR. Su división en anterior posterior es totalmente arbitraria, si consideramos sólo la morfología. Pero razones didácticas los conocimientos de fisiología y patología dan razón de ser a esta división. Desde un punto de vista práctico, el mediastino anterior no tiene continuidad con el abdómen, mientras que el mediastino posterior porque los elementos órganos que contiene pasan por el abdómen después de atravezar el diafragma. MEDIASTINO ANTERIOR Tomando como referencia un plano Mediastino Antero-superior horizontal que pase por la emergen- ocupado por la tráquea, el timo y sus vestigios y los cia de los grandes vasos del corazón grandes vasos del corazón o que llegan a él, por eso se lo denomina también se puede dividin a su vez en: Mediastino Antero-inferior ocupado por el corazón el pericardio, por eso se lo llama también CARDIO-PERICARDIO. Debemos tener en cuenta que los nervios frénicos derecho e izquierdo están adhe- ridos al pericardio. Timo sus vestigios adiposos. Tráquea, bronquios extrapulmonares y ganglios Nervio recurrente izquierdo y la cadena recurrencial izquierda. Mediastino Antero-superior Grandes vasos: cayado de la aorta sus ramas, vasos pulmonares, vena cava superior, troncos venosos braquiocefálicos. ELEMENTOS Ganglios de la cadena mediastínica DEL anterior. MEDIASTINO Plexo cardíaco anterior posterior. ANTERIOR Corazón Pericardio Mediastino Antero Nervios frénicos Vasos diafragmáticos superiores «MEDIASTINO» GALLI Página 2ELEMENTOS DEL MEDIASTINO dibujo 1 Bifurcación de Tráquea la tráquea Pulmón derecho izquierdo Nervio Arteria pulmonar Frénico derecha Bronquio izquierdo Venas pulmonares derechas Cadena simpática izquierda Esófago Vena hemi-ácigos inferior Cadena simpática derecha Vena ácigos Diafragma mayor «MEDIASTINO» - GALLI Página 3 20/2MEDIASTINO POSTERIOR Tomando como punto de referen- cia el pedículo pulmonar, el Zona Suprapediculada: situada por encima del mediastino posterior se divide pedículo pulmonar. asu vez, en tres zonas: Zona Pediculada: situada a la misma altura del pedículo pulmonar. Zona Infrapediculada: situada por debajo del pedículo pulmonar. Esófago Aorta torácica sus ramas ELEMENTOS Conducto torácico DEL Venas ácigos MEDIASTINO Nervios neumogástricos POSTERIOR Simpáticos nervios esplácnicos mayor y menor Paquete vásculo-nervioso intercostal Ganglios mediastínicos posteriores ELEMENTOS DEL MEDIASTINO VISTA POSTERIOR dibujo 2 Conducto * 2 3 4 Vena derecho 5 superior 5 G Cadena vena intercostal ácigos mayor * 10 * 10 N. Veha mayor 11 inferior 12 Diafragma CORTE HORIZONTAL A NIVEL DE LA BIFURCACION DE LA TRAQUEA Página 4 «MEDIASTINO» GALLIMEDIASTINO dibujo 3 Tronco Venoso Braquiocefálico derecho V. Intercostal superior derecha Vena Cava Superior V. ácigos mayor Aorta Bronquio A. pulmonar V. pulmonares derechas N. vago N. frénico Vena cava inferior VISTA LATERAL DERECHA «MEDIASTINO» - GALLI Página 5dibujo 4 MEDIASTINO V. mayor N. vago izquierdo * * Aorta N. vago * derecho PULMON DERECHO Pleura PULMON Pleura pulmon V. cavn pulmonar * superior * Pleura N. Frénico * * Morta Pericardio * CORTE POR DEBAJO DE LA BIFURCA- CION TRAQUEAL. V. mayor Esofago * Aortn dibujo 5 PULMON PULMON DERECHO Ventrículo izquierdo * * * póstero-media * CORTE HORIZONTAL A NIVEL HILIO PULMONAR. «MEDIASTINO» - GALLI Página 6CORAZÓN En el aparato circulatorio debemos distinguir un continete un contenido. El conti- nente, representado por el aparato cardiovascular, está constituido por: Un órgano central: el coorazón; Un sistema de conductos: arterias, capilares, venas linfáticos. El contenidó está representado por la sangre, la linfay el quilo. Los cambios nutritivos del organismo están asegurados por la sangre y la linfa. La sangre aporta a los tejidos los materiales de nutrición, al mismo tiempo que se encarga de tomar los productos de desecho para luego eliminarlos. Para asegurar los cambios, la sangre se halla en movimiento dentro de un aparato que la reparte por todo el organismo contínuamente la vuelve a llevar a su punto de partida. Este es el aparto circulatorio. Desde el punto de vista funcional, el aparato cardiovascular está constituido por un órgano propulsor central, el corazón, que pone en movimiento e impulsa la sangre hacia las arterias; atravesadas éstas, la sangre continúa su trayecto por los capila- res, luego por las venas regresa nuevamente al corazón. ANATOMÍA DESCRIPTIVA El corazón es un órgano, genuinamente motor, constituído por fibras musculares estriadas involuntarias (miocardio) fibras musculares diferenciadas, que forman el sistema cardionector denominado TEJIDO NODAL. La consistencia del corazón es dura, SU coloración es rojiza. Normalmente en la edad adulta el peso del corazón es de un 350 grs. en el hombre y unos 300 grs en la mujer. El corazón desempeña las funciones de una bomba pulsátil de cuatro cavidades (2 aurículas 2 ventrículos) que impulsa la sangre a través de los pulmones y de todo el sistema circulatorio Una masa contráctil: el MIOCARDIO El corazón consta (revestida de una membrana: el ENDOCARDIO) de dos porciones Una serosa que lo rodea: el PERICARDIO. FISIOLÓGICAMENTE, el corazón se divide en dos partes: CORAZÓN DERECHO: que recibe e impulsa la sangre venosa. CORAZÓN IZQUIERDO: que recibe e impulsa la sangre arterial. «MEDIASTINO» GALLI Página 7ventrículo. Cada una de estas partes se subdividen, a vez en dos cavidades: aurícula y Cada aurícula comunica con el ventrículo correspondiente por el orificio aurículo- ventricular. Los dos corazones, derecho e izquierdo, están separados uno de otro por un tabique vertical, denominado tabique interauricular, por arriba y tabique interventricular por abajo. En resumen, podemos decir que el corazón es un órgano muscular hueco que presen- ta 4 cavidades: 2 a la derecha, la aurícula y ventrículo derecho; 2 a la izquierda, la aurícula y el ventrículo izpuierdo La aurícula derecha comunica con el ventrículo derecho la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo, pero las cavidades derechas están separadas de las cavidades izquierdas por los tabiques interauriculares e interventriculares, que dividen el corazón en dos partes distintas, el corazón derecho (venoso) el corazón izquierdo (arterial). SITUACIÓN: El corazón está situado en el mediastino ántero inferior. La posición del corazón en la cavidad torácica puede variar de una persona a otra, dependiendo de la edad, constitución ciertos procesos patológicos. Se deben diferenciar los desplazamientos globales de las rotaciones sobre uno más de 3 ejes. Los desplazamientos globales que puede presentar son: Hacia arriba: EPOPOSICIÓN Hacia la derecha: Hacia la izquierda: DEXTROPOSICIÓN LEVOPOSICIÓN Hacia abajo: INFRAPOSICIÓN FORMA: Los libros usados comunmente describen el corazón como una pirámide triangular de ángulos redondeados, pero esta descripción difiere con la realidad ya que la observación de cortes hechos en diferentes planosn (frontal, horizontal y sagital) nos demuestran que el corazón presentan forma cuboide: Página 8 «MEDIASTINO» GALLICONFIGURACION EXTERNA DEL CORAZON Dada su cuboide, el corazón presenta seis caras, a saber: - Cara ANTERIOR esterno-costo-peuro-pulmonar; - Cara POSTERIOR, mediastínica posterior esofágica; - Cara DERECHA, pleuropulmonar derecha mediastínica - Cara IZQUIERDA, pleuropulmonar izquierda mediastínica izquierda; - Cara SUPERIOR, pediculada orificial; - Cara INFERIOR difragmática. Aclaramos que el corazón no tiene forma cúbica sino cuboide, dado que no presenta caras regulares y además no hay bordes netos entre dichas caras a excepción del límite entre la cara anterior e inferior que se presenta con un borde, el cual es un punto de referencia para la ubicación orientación del órgano. DISPOSICIÓN DE LAS CAVIDADES Los clásicos sitúan las cavidades del corazón como DERECHAS (aurícula ventrículo derechos) e IZQUIERDAS (aurícula ventrículo izquierdos), lo cual es erróneo, dado que el estudio de los cortes nos muestra claramente que la llamada comúnmen- te aurícula izquierda es en realidad posterior y media y del mismo modo el ventrículo derecho es anterior medio. De esta manera las cavidades estarían dispuestas en cruz. CLASICOS GALLI Aurícula derecha Aurícula derecha Aurícula izquierda Aurícula posteromedia Ventrículo derecho Ventrículo ánteromedio Ventrículo izquierdo Ventrículo izquierdo De los VENTRÍCULOS salen las arterias, así, del ventrículo antero-medio sale la arteria pulmonar y del ventrículo izquierdo sale la arteria aorta. Las AURÍCULAS reciben las venas, así, la aurícula derecha recibe las venas cavas, superior e inferior; y la aurícula postero-media recibe las venas pulmonares, supe- riores e inferiores. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS CARAS DEL CORAZÓN Es importante conocer qué cavidades del corazón contribuyen a formar distintas caras, para poder establecer sus relaciones. - Formada en SU mayor parte por el VENTRÍCULO ANTERO-MEDIO. Cara ANTERIOR - A la izquierda, en menor extensión, el ESTERNO-CONDRO-COSTO- VENTRICULO IZQUIERDO. PLEURO-PULMONAR - A la derecha se encuentra AURÍCULA DERECHA. - En el ángulo superior izquierdo encontramos la OREJUELA DE LA AURÍCULA «MEDIASTINO» GALLI Página 9dibujo 6 CARA ANTERIOR OREJUELA IZQUIERDA VAM Formada en casi SU totalidad por la AURÍCULA POSTERO-MEDIA. La AURÍCULA DERECHA se encuentra en la Cara POSTERIOR o porción más inferior (la porción superior MEDIASTÍNICA POSTERIOR se encuentra tapada por la otra aurícula). ESOFÁGICA. Se observa una pequeña faceta del VENTRÍCULO IZQUIERDO "TALÓN", separado éste de la aurícula postero-media por un surco ocupado por el SENO CORONARIO que va en busca de la aurícula derecha (Galli). CARA POSTERIOR dibujo 7 VENAS PULMONÁRES Vi Cara DERECHA - Está formada casi totalmente por la AURÍCULA DERECHA. PLEURO-PULMONAR DERECHA La aurícula POSTERO-MEDIA se encuentra en la parte superior. dibujo 8 OREJUELA DERECHA (de AD) APM AD Cara derecha VAM Página 10 «MEDIASTINO» - GALLICara IZQUIERDA PLEURO-PULMONAR: Está formado por el ventrículo izquierdo. dibujo 9 Cara Izquierda OREJUELA APM IZQUIERDA VI - En el CENTRO, el orificio de la ARTERIA AORTA. En la parte ANTERIOR IZQUIERDA, el orificio de la ARTERIA PULMONAR. - En la parte POSTERIOR DERECHA, el orificio de la VENA CAVA SUPERIOR. Cara SUPERIOR, - En la parte POSTERIOR de esta cara se encuentra la AURÍCULA PEDICULADA POSTERO-MEDIA, sobre ORIFICIAL: la cual se desliza la rama derecha de la arteria pulmonar. - Los APÉNDICES AURICULARES (OREJUELAS) con su borde superior limitan hacia adelante esta cara, abrazando entre ambos la arteria pulmonar y aorta. dibujo 10 CARA SUPERIOR PULMONAR OREJUELA DERECHA VENA APM VENAS PULMONARES Entre la cara posterior de las arterias aorta y pulmonar, y la cara anterior de la aurícula postero-media y orejuelas existe un seno llamado seno «TRASVERSO DE determinado por la hoja visceral del pericardio. Cara DIAFRAGMATICA o INFERIOR ZONA DERECHA: Formada por la cara inferior de la AURÍCULA DERECHA. formada por dos zonas - Por DELANTE está constituida por el VENTRÍCULO ANTERO-MEDIO una pequeña parte del ventrículo izquierdo que forma la punta del ZONA IZQUIERDA: corazón. Por DETRÁS está formada por el VENTRÍCULO IZQUIERDO una pqueña parte por el ventrículo antero- medio. «MEDIASTINO» GALLI Página 11dibujo 11 CARA INFERIOR V AD VAM RELACIONES DEL CORAZÓN El corazón tiene relaciones con los órganos contenidos en la caja torácica con las paredes de esta cavidad por intermedio del pericardio. Así tenemos: Cara ANTERIOR ESTERNO-COSTO-PLEURO-PULMONAR Esta cara tiene mucha importancia por ,SU proyección sobre el peto plastrón esterno-condro-costal y se encuentra en relación desde adelante hacia atrás con: El ESTERNÓN; Los CARTÍLAGOS COSTALES; Los MÚSCULOS INTERCOSTALES; El MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN; Los VASOS MAMARIOS INTERNOS; El FONDO DE SACO MEDIASTÍNICO ANTERIOR DERECHO que cruza la línea media aloja la lengüeta pulmonar derecha. derecho * C-3 # N. C-4 C-5 dibujo 12 C-6 superior * CARA ANTERIOR DEL CORAZON Página 12 «MEDIASTINO» - GALLIdibujo 13 Relaciones del corazón Vista lateral derecha Esófago X par derecho Tráquea Cayado de la vena ácigos Vena cava superior N. derecho Venas y arterias diafragmáticas sup. derechas. Bronquio derecho acigos mayor Arteria pulmonar venas pulmonares derechas Vena cava inferirior Pleura Mediastínica Lig. triangular del pulmón derecho Fondo de saco Haller Fondo de saco inter-ácigos-esofágico Conducto Torácico «MEDIASTINO» - GALLI Página 13 2018dibujo 14 Relaciones del corazón Vista lateral izquierda Conducto trácico Esólago X par izquierdo N. izquierdo V. Vasos diafragmático A. pulmonar izquierda Bronquio izquierdo V. pulmonares izq Fondo de de Haller Pleura mediastinica Lig. triangular del pulmón izquierdo Fondo de saco pleural Aorta I superiorCARA POSTERIOR - MEDIASTÍNICA POSTERIOR ESOFÁGICA Su principal relación es con el ESÓFAGO a través del fondo del saco de Haller, origi-. nado por el pericardio. Además se relaciona con: los NEUMOGÁSTRICOS; la AORTA DESCENDENTE; los PAQUETES VÁSCULO-NERVIOSOS INTERCOSTALES; las VENAS ÁCIGOS; el CONDUCTO TORÁCICO GANGLIOS LINFÁTICOS del ángulo tráqueo-bronquial; la CADENA SIMPÁTICA. CARA DERECHA PLEURO-PULMONAR DERECHA Esta cara'se ecuentra en relación con la CARA INTERNA DEL PULMÓN DERECHO, con inter- posición del pericardio fibroso de la pleura mediastínica parietal visceral. Adhe- rido al pericardio desciende el NERVIO FRÉNICO DERECHO. CARA IZQUIERDA PLEURO-PULMONAR IZQUIERDA Esta cara está en relación con la CARA INTERNA DEL PULMÓN IZQUIERDO, con interposición del pericardio fibroso y de la pleura mediastínica parietal y visceral. Adherido al pericardio desciende el NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO. CARA SUPERIOR PEDICULADA Esta cara está en relación con: la TRÁQUEA bifurcación y los GANGLIOS el TIMO sus vestigios adiposos; las ARTERIAS AORTA y PULMONAR, la VENA CAVA SUPERIOR, que están envueltas por el pericardio. CARA DIAFRAGMATICA INFERIOR Esta cara se encuentra en relación con la hoja anterior del centro frénico del diafragma y por intermedio de éste con los órganos del abdomen superior. 20/9CARA EXTERNA DE LAS DIFERENTES PORCIONES DEL CORAZON Cara pulmonar derecha; Cara interna septal; AURICULA DERECHA Cara anterior condrocostal; (6 caras) Cara inferior diafragmática; Cara superior pediculada; Cara posterior vertebral CARA PULMONAR DERECHA Está en relación con con el techo que le ofrece la cara mediastínica del pulmón derecho. CARA INTERNA SEPTAL Corresponde al tabique interauricular. CARA ANTERIOR CONDROCOSTAL Está en relación con los cartílagos costales y costillas, con la interposición del fondo del saco pleural derecho anterior en el cual se encuentra la len- güeta pulmonar derecha. CARA INFERIOR DIAFRAGMATICA Está en relación con el diafragma y en la parte media posterior presenta la entrada de la vena cava inferior. CARA SUPERIOR PEDICULADA Esta cara presenta dos porciones: 1) ANTERIOR: Se prolonga con el apéndi- ce auricular derecho (orejuela dere- cha) 2) POSTERIOR: por donde penetra la vena cava superior. Dibujo 15 AURICULA DERECHA Cara Superior Aorta A. pulmonar Orejuela derecha Tabique interauricular Venas pulmonares izquierdas Orejuela izquierda Tabique interventricular Surco aurículo-ventricular Página 16 «MEDIASTINO» GALLICARA POSTERIOR VERTEBRAL Esta cara está constituida por la parte posterior de las 2 venas cavas, superior e inferior, unidas por una lámina común. Es como si las dos venas cavas fueran un sólo vaso que ha sufrido una dilatación anterior para formar la aurícula derecha. Esta cara tiene dos porciones: 1) Una OCULTA, que es superior corres- ponde a la porción de la vena cava supe- rior que está por la arteria pulmonar derecha por la aurícula postero-media prolongada por las venas pulmonares; 2) La otra VISIBLE, es inferior forma parte de la cara mediastínica posterior del corazón. Dibujo 16 póstero-media CARA DERECHA Tabique aurículo- Tabique interauricular ventricular Auricula derecha Tabique interventricular Caras Anterior; Posterior. AURICULA POSTERO-MEDIA ( presenta 2 caras 4 bordes) Superior; Bordes Inferior; Laterales (2). CARA ANTERIOR Esta cara está disimulada por la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior. Se observa mejor si seccionamos estos vasos. CARA POSTERIOR Esta cara mira al mediastino posterior y está separada por el esófago por un fondo de saco originado por el pericardio que se denomina "FONDO DE SACO DE HALLER «MEDIASTINO» GALLI Página 17 20/10BORDE SUPERIOR Este borde está recorrido por la arteria pulmonar derecha. BORDE INFERIOR Es oblicuo de derecha a izquierda de arriba hacia abajo. Estaría repre- sentado por una línea imaginaria que une el orificio de entrada de la vena pulmonar derecha inferior con el orificio mitral, sea el orificio aurículo ventricular izquierdo. BORDES LATERALES Están representados por las bifurcaciones de las 4 venas pulmonares. En el lado derecho está representado por la bifurcación de las dos venas pulmonares derechas superior e inferior. En el lado izquierdo está repre- sentado por las dos venas pulmonares izquierdas, superior e inferior. Cara anterior VENTRICULO ANTERO-MEDIO Cara inferior diafragmática; (presenta 4 caras) Cara derecha, orificial base; Cara interna septal. CARA ANTERIOR ESTERNO-CONDRO-COSTAL Esta cara es cuadrilátera, limitada de la siguiente forma: 1°)- DERECHA: por un surco que la separa de la aurícula derecha, SURCO AURÍCULO VENTRICULAR ANTE- RIOR; 2°)- IZQUIERDA: por otro surco que la separa del ventrículo izquierdo, SURCO VENTRICULAR INFERIOR de la arteria coronaria izquierda; 3°)- ABAJO: con el único borde neto del corazón, el DIAFRAGMA ANTERIOR que lo separa de la cara diafragmática del ventrículo derecho; 4°)- ARRIBA: por un surco que la separa de la arteria pulmonar aorta. Esta cara así delimitada, está en relación con el esternón, con la interposición del pericardio del fondo de saco pleural anterior; además con los cartílagos costales y el músculo triangular del esternón. CARA INFERIOR DIAFRAGMATICA Sus límites bien netos son tres bordes: 1)- BORDE 2)- BORDE DERECHO: está representado por el surco aurículo ventricular diafragmático inferior qur lo separa en sentido ántero-posterior de la aurícula derecha; 3)- BORDE POSTERIOR: oblicuo de atrás hacia adelante de derechaa izquierda forma el SURCO INTERVENTRICULAR DIAFRAGMÁTICO INFERIOR ocupado por la arteria coronaria derecha posterior. De esto se deduce que esta cara es triangular. «MEDIASTINO» GALLI Página 18CARA DERECHA ORIFICIAL BASE Esta cara comprende el orificio aurículo ventricular derecho y el orificio de la arteria pulmonar. Se verá con mayor detalle en las paredes internas del ventrículo derecho. CARA INTERNA SEPTAL Será explicada con las paredes internas. Cara anterior 0 costal; Cara inferior 0 diafragmática; VENTRICULO IZQUIERDO Cara pulmonar; (Presenta 5 caras) Cara septal interna; Cara posterior u orificial. CARA ANTERIOR COSTAL Sus relaciones se establecen con la parrilla costal, con interposición del pericardio y el fondo de saco izquierdo anterior. Remarcamos que no tiene relación normal alguna con el esternón, lo que la diferencia con el ventrículo derecho. CARA INFERIOR 0 DIAFRAGMATICA Se encuentra solamante bien limitada por el surco interventricular infe- rior diafragmático. Los otros límites son imprecisos, así que esta cara se continúa insensiblemente con la cara pulmonar mediastínica o verte- bral del corazón. Es vagamente triangular. CARA PULMONAR IZQUIERDA Esta cara se aloja en la fosa cardíaca que presenta la cara interna del pulmón izquierdo. Es una cara convexa y lisa. La porción más posterior de esta cara se continúa con la cara inferior difragmática, por ese aspec- to se la ha clasificado en una categoría de faceta se la llama faceta del ventrículo izquierdo, que es el punto donde convergen las caras pulmonar izquierda y diafragmática. CARA SEPTAL 0 INTERNA Se tratará con paredes internas. CARA POSTERIOR ORIFICIAL Corresponde al orificio aurículo-ventricular al orificio de salida de la aorta. «MEDIASTINO» - GALLI Página 19 20/11CONFIGURACION INTERNA DEL CORAZON AURICULA DERECHA Esta cavidad consta de dos porciones: 1°)- ANTERIOR: fasciculada-muscular contráctil que es la porción dinámica de la aurícula; 2°)- POSTERIOR: de pared lisa quen pertenece a la unión de las dos venas cavas, superior e inferior. PARED EXTERNA: En esta pared se puede observar las dos porciones antes mencionadas, fasciculada por delante venosa por detrás, separada por una cresta llamada CRESTA Sulcus Terminalis. Dibujo 17 CORAZON INTERIOR VENA APM AD VAM PILARES: 1 = Inferior 2 = interno 3= posterior 4 = anterior Tabique interauricular Dibujo 18 APM AD Valvas de In vávula mitral Valvas de la tricúspide Ant. interna Post. externa Interior Anterior Inferior VI VAM Tabique interventricular «MEDIASTINO» GALLI Página 20PARED INTERNA SEPTAL: En esta pared se consideran 2 porciones, una ANTERIOR, en relación con el ventrículo antero-medio, y una POSTERIOR en relación la aurícula postero-media. En la PORCIÓN ANTERIOR se encuentra el orificio aurículo-ventricular derecho con válvula tricúspide. En la PORCIÓN que corresponde al septum interauricular se encuen- tra la FOSA OVAL, recuerdo embriológico de la comunicación entre las dos aurículas que ya en el niño se encuentra tapada por una doble membrana. La fosa oval está enmarcada por un reborde muscular llamada ANILLO DE VIEUSSENS. En el ángulo inferior, entre la fosa oval y la válvula tricúspide se encuentra el orificio de desembocadura del SENO CORONARIO por el cual llega a la aurícula casi toda la sangre venosa del corazón. Este orificio está cerrado por la VÁLVULA DE THEBESIO. PARED ANTERIOR: Es pequeña, fasciculada se continúa sin límite aparente con la pared externa. Presenta en SU parte superior el orificio de la orejuela derecha. PARED INFERIOR: Por delante es fasciculada y por detrás se encuentra el orificio de la vena cava inferior. Ambas zonas están separadas por un repliegue de la pared denominado VÁLVULA DE EUSTAQUIO que no cumple fun- ción alguna en el adulto, pero en el feto se encarga de orientar la corriente sanguínea hacia el ORIFICIO DE BOTAL para que la sangre pase de la aurícula derecha a la aurícula izquierda. PARED SUPERIOR: Es fasciculada en su parte anterior donde se conti- núa con el borde superior de la orejuela derecha. En parte posterior presenta el orificio de la vena cava superior. PARED POSTERIOR: Está formada por la pared posterior de las dos venas cavas que se unen. Es de aspecto liso presenta un espolón transver- sal, el tubérculo de Lower. AURICULA DERECHA V. cava supeiror Dibujo 19 Anillo de 20mm Vieusseus Orejuela derecha Fosa oval Orificio tricúspide Válvula de Thebesio Orificio de desem. de del seno coronario Eustaquio 30 m Músculo Vena cava inferior «MEDIASTINO» GALLI Página 21 20/12AURICULA POSTERO-MEDIA Es aplanada en sentido ántero-posterior. Su forma es comparable con la de un almo- hadón rectangular. ANTERIOR: Es lisa para su estudio se divide en dos porciones: * IZQUIERDA: presenta el orificio aurículo-ventricular izquierdo con la válvula. * DERECHA: forma el tabique interauricular. PARED POSTERIOR: Es lisa no presenta ningún accidente. BORDE SUPERIOR: En extremo derecho se continúa con la vena pulmonar derecha superior. En su extremo izquierdo se bifurca. Hacia ade- lante se continúa con el borde de la orejuela izquierda hacia atrás con la vena pulmonar izquierda superior. BORDE INFERIOR: Se inicia a la derecha del orificio de la vena pulmonar derecha inferior y de allí se inclina hacia abajo hasta terminar con el orifi- cio aurículo-ventricular izquierdo. Este borde nucna llega al diafragma. BORDES LATERALES: El BORDE DERECHO presenta por sus extremos supe- rior e inferior a los orificios de la desembocadura de las venas pulmonares derechas. Está por detrás de la vena cava superior. El BORDE IZQUIERDO presenta en su extremo superior un espolón que lo divide en dos porciones: * PORCIÓN ANTERIOR, que presenta el orificio de la orejuela izquierda; * PORCIÓN POSTERIOR, que presenta los orificios de des- embocadura de las venas pulmonares izquierdas. Dibujo 20 AURICULA POSTERO-MEDIA Vena cava superior Orejuela izquierda AORT PULMONAR Borde superior Verias pumonares Orificio de la izquierdas válvula mitral Fosita oval Borde Página 22 «MEDIASTINO» GALLIVENTRÍCULO ANTERO-MEDIO Esta cavidad tiene la forma de pirámide triangular y presenta tres paredes, una base derecha y posterior un vértice izquierdo anterior. La cavidad presenta en SU interior relieves carnosos en su pared columnas carno- sas libres cuerdas tendinosas que tiran de las valvas del orificio aurículo- ventricular. PARED ANTERIOR: Es pequeña y con columnas carnosas relieves muscu- lares en casi toda su extensión, excepto en SU porción derecha. PARED INFERIOR DIAFRAGMÁTICA: Es lisa en su extremidad derecha o auricular, pero muy irregular en el resto de SU extensión. PARED DERECHA ORIFICIAL BASAL: En esta pared se encuentra el orifi- cio aurículo-ventricular derecho el orificio de la arteria pulmonar. PARED INTERNA 0 SEPTAL: Es la que separa los dos ventrículos, es muy carnosa está dirigida de atrás hacia adelante de derecha a izquierda. Todas las paredes del ventrículo ántero-medio están cubiertas de eminencias mus- culares denominadas COLUMNAS CARNOSAS. Estan columnas son de tres órdenes: Las COLUMNAS CARNOSAS DE PRIMER ORDEN, llamadas también PILARES DEL CORAZÓN MÚSCULOS PAPILARES, son de forma cónica están unidos por su base a la pared ventricular. De SU vértice se desprenden las cuerdas tendinosas, que terminan en los bordes en la cara parietal de la válvula aurículo-ventricular. Por modo de inserción en la válvula, las cuerdas tendinosas se clasifican en tres categorías: 1°)- De primer orden: Se insertan en el borde adherente de la válvula; 2°)- De segundo orden: Se insertan en la cara parietal; 3°)- De tercer orden: se insertan en el borde libre. Las COLUMNAS CARNOSAS DE SEGUNDO ORDEN están unidas a la pared ventricular por sus dos extremidades y son libres en el resto de SU extensión. Las COLUMNAS CARNOSAS DE TERCER ORDEN se adhieren a la pared ventricular en toda SU longitud; son simples elevaciones de la pared ventricular. COLUMNAS CARNOSAS Dibujo 21 Valva Cuerdas tendinosas de tercer orden Músculo de primer orden- pilar- Músculo de segundo orden «MEDIASTINO» GALLI Página 23 20/13PILARES DEL VENTRÍCULO ÁNTERO-MEDIO: Son tres capas y corresponden a las 3 valvas de la tricúspide: Pilar anterior: nace del miocardio en la parte media de la pared del ventrículo. Sus cuerdas tendinosas se fijan a la valva anterior de la tricúspide. Este músculo se continúa con la columna carnosa que va a fijarse en el septum interventricular que se continúa hacia arriba con otro mús- culo papilar llamado MÚSCULO DE LUSCHKA. A este conjunto carnoso que forma un arco de concavidad posterior sobre el septum se lo llama BANDELETA ARCIFORME DE POIRLER fascículo arqueado 0 moderator, por cuyo espesor transcurre la rama derecha del haz de His, que corresponde al sistema cardionector. Pilares inferiores diafragmáticos: Son más, nacen en la cara diafragmática dirigen hacia la valva inferior. Pilares internos: Nacen del septum se dirigen a la valva interna de la tricúspide. Uno de ellos es el MÚSCULO DE LUSCHKA. Dibujo 22 Tubérculo de Morgagni Ant.izq. Válvulas Pilar anterior Post. Sigmoideas Ant.dcha. Pulmonares Espolón de Wolf Valva anterior Músculo de Luschka Valva interna Valva inferior Pilares internos Pilares Bandeleta inferiores arciforme Orificio aurículo-ventricular derecho orificio de la válvula tricúspide: Este orificio está circunscripto por el tabique aurículo-ventricular que es de es- tructura fibrosa, donde va insertarse una válvula denominada VÁLVULA TRICÚSPIDE, que se introduce en forma de embudo en la cavidad ventricular. Esta válvula posee tres valvas: anterior inferior difragmática septal interna. Todas ellas corresponden a las de la cavidad ventricular. Cada una de las válvulas presenta: * Una cara axil, que es lisa porque recube la sangre; * una cara parietal, rugosa donde se insertan las cuerdas tendinosas de los pilares del ventrículo ántero-medio; * borde adherente; * borde libre, dentado «MEDIASTINO» GALLI Página 24Orificio de la arteria pulmonar: Se ubica por encima y por dentro de la válvula tricúspide. Presenta 3 válvulas sigmoideas (anterior derecha, anterior izquierda posterior) que poseen un borde libre que contiene un engrosamiento llamado NÓDULO DE MORGAGNI. Las válvulas tienen el apecto de nidos de paloma colgamdo de la apred arterial. El espacio entre la pared de la arteria la cara cóncava de cada válvula se denomina SENO DE VALSALVA. El orificio de la arteria pulmonar está separado del orificio aurículo-ventricular derecho por una haz carnoso llamado haz innominado que se desprende de la pared ventricular, un poco por debajo de las válvulas sigmoideas. Este fascículo carnoso presenta una parte media que avanza hacia la cavidad a manera de prominencia recibe el nombre de ESPOLÓN DE WOLF. Cavidad del ventrículo ántero-medio en conjunto: Observando la cavidad en conjunto, puede verse como está dividida en dos cámaras por la valva anterior de la tricúspide, con pilares cuerdas. * CÁMARA ARTERIAL 0 CÁMARA DE SALIDA: La sangre pasa del ventrículo ántero-medio a la arteria pulmonar. * CÁMARA VENOSA AURICULAR: La sangre pasa de aurícula derecha al ventrículo ántero-medio. La CÁMARA ARTERIAL, denominada también como arterial de Luschka está limitada: hacia arriba. por las válvulas sigmoideas; hacia atrás: por el haz innominado; hacia adelante: por la pared anterior del ventrículo; hacia afuera: por la valva anterior de la tricúspide. La CÁMARA VENOSA o auricular es el espacio que va desde el orificio aurículo- ventricular hasta la punta del corazón, eliminando el cono arterial. Las dos cámaras se comunican EL PILAR ANTERIOR DE LA TRICÚSPIDE; por un orificio formado por: LA VALVA ANTERIOR; EL ESPOLÓN DE WOLF; EL MÚSCULO DE LUSCHKA: LA BANDELETA ARCIFORME. 20/14 «MEDIASTINO» GALLI Página 25dibujo 23 VENTRICULO ANTERO-MEDIO. Válvulas sigmoideas de CAVA SUPERIOR la arteria pulmonar AORTA Infundibulo pulmonar Músculo papilar de del cono arterial Wolf Vávula ant. Bandelata arciforme VENTRICULO IZQUIERDO: Tiene forma de cono con vértice inferior base superior y posterior. Posee cuatro paredes: 1)- PARED EXTERNA: Se orienta hacia adentro y hacia abajo. En ella se fija el músculo papilar que se dirige a la valva póstero-externa izquierda de la mitral. 2)- PARED INTERNA O MEDIAL: Corresponde a la pared septal interna del ventrículo ántero-medio. Tiene la misma orientación ya indicada. Su por- ción inferior e izquierda es muscular, mientras que porción superior y derecha es delgada y membranosa. 3)- PARED ANTERIOR: Se orienta hacia adelante no presenta límites con las otras caras. Conforma el espacio perivalvular junto con las dos valvas de la mitral. 4)- PARED Presenta los orificios de la válvula mitral y de. la arterial aorta. En realidad es un sólo orificio que se hace doble por la interposición de la valva ántero interna de la mitral. De ese modo queda a la derecha del orificio aórtico y a la izquierda el 5)- PILARES DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO: Son dos: ANTERIOR y POSTERIOR, que corresponde a las valvas ántero-interna y póstero-externa respectiva- mente, aunque en este ventrículo las cuerdas tendinosas de cada pilar no corresponden a la misma valva como ocurre en el ventrículo ántero-medio, sino que suelen entrecruzarse unas con otras para dirigirse a la otra valva. El pilar anterior nace de la pared anterior. El pilar posterior nace de la pared diafragmática inferior. Página 26 «MEDIASTINO» GALLIORIFICIO AURÍCULO-VENTRICULAR orificio de la VÁLVULA MITRAL: Situado en la cara póstero-superior del ventrículo izquierdo, esta provisto de una válvula denominada bicúspide mitral. A diferencia de la válvula tricúspide posee dos valvas: valva póstero-externa; valva ántero-interna. En ellas se insertan dos pilares del ventrículo izquierdo, haciéndolo en el borde libre de la valva póstero-externa. ORIFICIO AÓRTICO: Situado por delante por dentro del orificio aurículo-ventricular. Presenta tres válvulas sigmoideas con las mismas características que las de la arteria pulmonar. El engrosamiento del borde libre se denomina NÓDULO DE ARANCIÓ. dibujo 24 De acuerdo a su situación las válvulas se denominan: 1- posterior-derecha 2- posterior-izquierda VENA 3- anterior CAVA ORIFICIO AÓRTICO (nacimiento de la aorta) Coronaria 2 3 Coronaria derecha VALVULAS DEL CORAZON dibujo 25 Válvula tricúspide Válvula mitral Válvula sigmoideas aórticas Válvulas sigmoideas pulmonares 20/15 «MEDIASTINO» - GALLI Página 27dibujo 26 MITRAL VALVULA ABIERTA VALVULA CERRADA Cuerdas lendinosas lendinosas M. papilares TABIQUE M. CAVIDAD DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN CONJUNTO: La cavidad está dividida por la valva ántero-interna de la mitral en dos compartimentos: 1)- ARTERIAL CÁMARA DE SALIDA: limitado por el tabique hacia adentro y por dicha valva hacia afuera. La sangre pasa por el ventrículo izquierdo a la aorta. 2)- AURICULAR CÁMARA DE ENTRADA: limitada por la valva ántero-interna hacia adentro y por la cara pulmonar del ventrículo hacia afuera. La sangre pasa de la aurícula póstero- media al ventrículo izquierdo. Ambos compartimentos se comunican entre por los pilares musculares de ambas valvas. dibujo 27 VENTRICULO IZQUIERDO 1 10 3 9 6 1- Vena cava superior. 2- Arteria 3- Válvulas sigmoideas 4- Tabique intérventricular. 5- Pilar anterior. 6- Pilar posterior. 7- Venas pulmonares izquierdas. 8- Valva ántero-interna derecha de la válvula mitral. 9- Valva póstero-externa 0 izquierda de la válvula mitral. Nódulo de Aran. Página 28 «MEDIASTINO» - GALLICONSTITUCIÓN DEL CORAZÓN Desde el punto de vista de su constitución, el corazón se compone de: Una túnica muscular gruesa: el MIOCARDIO; Una membrana, el ENDOCARDIO, que reviste la superficie interna del miocardio y limita las cavidades del corazón Además, el corazón está rodeado por una envoltura fibro-serosa denominada PERICARDIO. dibujo 28 PERICARDIO Pericardio fibroso Endocardio P. seroso (h.parietal) Miocardio P. seroso (h.visce.) Cavidad pericárdica MIOCARDIO MIOCARDIO El corazón es un órgano escencialmente muscular. Las fibras musculares toman sus inserciones en un aparato fibroso situado en la base de los ventrículos y que forma el ARMAZÓN FIBROSO DEL CORAZÓN. El ARMAZÓN FIBROSO DEL CORAZÓN compone de cuatro anillos fibrosos situados alrededor de los orificios aurículo-ventriculares arteriales de las bases de los ventrículos, presentan la misma forma, orientación dimensiones que los orificios que circunscriben. ANILLOS FIBROSOS Los bordes auricular y ventricular de los anillos fibrosos sirven de superficie de inserción a las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos. Su borde interno emite una expansión que se extiende por la válvula forma armazón fibroso, en esta expansión, y en los anillos, es donde terminan las cuerdas tendinosas de los pilares del corazón. Su borde externo 0 periférico corresponde a los anillos fibrosos próximos 0 al surco aurículo-ventricular, lugar donde se insertan las fibras musculares. 20/16 «MEDIASTINO» GALLI Página 29ANILLOS ARTERIALES: Están formados en cada orificio por tres arcos fibrosos cóncavos hacia arriba, que corresponden al borde adherente de las tres válvulas sigmoideas. Estos arcos están unidos entre sí por sus extremidades. Los espacios angulosos abiertos hacia abajo, comprendidos entre los dos arcos vecinos, están ocupados por expansiones fibrosas de estos dos arcos. Además, cada uno de estos arcos emite una prolongación membranosa, que forma la lámina fibrosa de la válvula. anillo aórtico se une por detrás por un tejido fibroso a los anillos aurículo- ventriculares. En esta región existe un espesamiento del armazón fibroso que ocupa el intervalo comprendido entre los dos anillos aurículo-ventriculares y el segmento posterior del anillo aórtico. Las FIBRAS MUSCULARES DEL CORAZÓN se distinguen en tres categorías: Las fibras de los ventrículos; Las fibras de las aurículas; El sistema cardionector. Este último está formado por fibras musculares diferenciadas, en tanto que las otras fibras musculares estriadas involuntarias. FIBRAS DE LOS VENTRÍCULOS: Los ventrículos se componen de fibras prpopias de cada ventrículo y de fibras comunes a los dos ventrículos. Las fibras propias describen unas asas, inclinadas oblicuamente sobre el eje del corazón, fijadas a los dos anillos fibrosos por sus dos extremidades. Su longi- tud oblicuidaad son diferentes. Las más largas, cuya dirección se aproxima al eje del corazón, están en la peri- feria. Las más cortas, mucho más inclinadas sobre el eje del corazón que las precedentes, forman las capas más profundas. Estas fibras en conjunto, constituyen para cada ventrículo, un pequeño barril abierto en sus dos extremidades: la abertura posterior corresponde a la base del ventrículo y la abertura anterior está cerca del vértice. Las fibras comunes envuelven unen los dos sacos musculares de las fibras propias. Nacen de los anillos fibrosos y se dirigen hacia el vértice del corazón, siguiendo una dirección oblicua hacia adelante y a la derecha en la cara inferior. Al llegar al vértice del corazón se introducen en el orificio anterior de los sacos musculares de las fibras propias. Página 30 «MEDIASTINO» GALLIEn el interior de los sacos ventriculares, las fibras alcanzan los anillos fibrosos de las bases de los ventrículos. En este trayecto, unas se aplican en la superfi- cie interna del saco formado por las fibras propias. Otras se separan de esta pared forman en el interior de la cavidad ventricular las columnas carnosas que, según hemos visto anteriormente, son de tres órdenes, de las cuales las de primer orden constituyen los pilares de ambos ventrículos. dibujo 29 propias FIBRAS DE LAS AURÍCULAS La musculatura de las aurículas, delgada, también se compone de fibras propias comunes, las cuales se insertan sólo en los anillos aurículo-ventriculares Las fibras propias están agrupadas en dos categorías de haces: Haces anulares, dispuestos alrededor de los orificios; Haces en asa, que van de la parte superior a la parte inferior del anillo fi- broso después de haber contorneado la cara posterior de las caras laterales de la aurícula. Las fibras comunes se extienden transversalmente por las caras anterior posterior de las aurículas. SISTEMA CARDIONECTOR SISTEMA DE EXITACIÓN y CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN El corazón humano adulto normalmente se contrae 72 veces por minuto. Estas contracciones cardíacas son controladas por un sistema especial de exitación y conducción del corazón, también llamado sistema cardionector tejido nodal, formado por fibras musculares diferenciadas o especializadas. Con el nombre de sistema cardionector se designa a un sistema particular de fibras musculares y de elementos nerviosos encargados de asegurar la propaga- ción de la contracción del miocardio al mismo tiempo, coordinar las contrac- ciones de las diferente partes del músculo cardíaco. Este sistema comprende: El nódulo sinusal de Keith-Flack; El nódulo aurículo-ventricular 0 de El fascículo 0 haz de His. 20/17 «MEDIASTINO» GALLI Página 31NÓDULO SINUSAL 0 DE KEITH-FLACK 0 SINOAURICULAR 0 ATRIONECTOR Es tira de músculo cardíaco especializado de 2 o 3 cm de longitud por 1 o 2 mm de espesor. Está situado en la pared de la aurícula derecha, cerca de la desembocadura de la vena superior. Existe una unidad funcional entre las fibras que componen este nódulo y el resto de las fibras musculares de la aurícula derecha (fibras no dife- renciadas), de tal forma que cualquier impulso que se genera en el nódulo se propaga rápidamente a toda la aurícula. En efecto, la onda excitadora parte del músculo sinusal, se difunde en la pared de las aurículas para concentrarse después hacia el nódulo aurículo-ventricular. El nódulo sinusal está irrigado con más frecuencia por la arteria coronaria derecha que por la izquierda. NÓDULO AURÍCULO-VENTRICULAR 0 DE ASCHOFF-TAWARA 0 VENTRÍCULONECTOR Se halla en la parte inferior del tabique que separa ambas aurículas. Empieza por delante a la derecha del orificio del seno coronario termia a la altura de la inserción de la valva interna tricúspide. Sus fibras se confunden también con las fibras musculares de la aurícula (no diferenciadas) y al mismo tiempo origina el fascículo haz de His. Está irrigado por la coronaria derecha. SISTEMA dibujo 30 CARDINECTOR Nódulo sinoauricular N. auriculo-ventricular Haz de His FASCÍCULO DEL HAZ DE HIS Es la continuación del nódulo de Aschoff-Tawara. Tiene 2 cm de largo menos de 1 mm de ancho. Este fascículo une la musculatura auricular con la ventricular y, por medio de él, la onda excitadora pasa desde las aurículas a las paredes ventriculares. Se dirige horizontalmente hacia adelante a la izquierda. Cabalga sobre el lado derecho del tabique interventricular entre los anillos fibrosos de los anillos aurículo-ventriculares bordeando la inserción de la válvula interna del orificio tricuspídeo. «MEDIASTINO» GALLI Página 32El fascículo alcanza pronto la porción membranosa del tabique interventricular sigue a lo largo del borde inferior de esta porción del tabique. Finalmente, una vez llegado al límite ántero-superior de este segmento membranoso, el fascículo de His se divide en dos ramas: una otra izquierda. La rama derecha es estrecha regular; se dirige hacia adelante; abando- na el lado derecho del septum donde era subendocárdica penetra en la bandeleta arciforme se pierde en la base de los pilares anterior e infe- rior del ventrículo ántero-medio. Se encuentra irrigada exclusivamente por la arteria coronaria izquierda. La rama izquierda alcanza la cara izquierda del tabique interventricular, donde poco a poco se va ensanchando; después se divide en dos grupos de flbras, uno anterior otro posterior. Este grupo de fibras se separan entre sí terminan en la base de los pilares anterior posterior del ventrículo izquierdo. Está irrigada por amnbas coronarias. Tanto la rama derecha como la rama izquierda del fascículo de His se dividen al llegar a la base de los pilares en numerosas ramificaciones que se esparcen sobren la superficie del ventrículo los pilares, forman- do una red subendocárdica de amplias mallas denominada "RED DE La red de Purkinje, bajo el endocardio, tapiza toda la actividad de ambos ventrículos, formando puentes tisulares ramificados que franquean las anfractuosidades de la pared. Sus células se continúan insensiblemente con las del miocardio normal. Parece admisible que esta red subendocárdica envíe prolongaciones hacia la profundidad de la pred ventricular. ENDOCARDIO El ENDOCARDIO, TÚNICA INTERNA DEL CORAZÓN, tapiza la superficie interna de este órgano. Es una membrana delgada, transparente, fuertemente adherida, más gruesa en las aurículas que en los ventrículos y más gruesa también en el corazón izquierdo que en el derecho. Existen pues dos endocardios (uno para el corazón derecho y otro para el corazón izquierdo). En cada uno de los dos corazones, el endocardio es continuación por arriba de la túnica interna de las venas que desembocan en las aurículas. 20/18 «MEDIASTINO» GALLI Página 33Tapiza, en seguida, sucesivamente la aurícula, las dos caras de la válvula aurículo- ventricular (axial parietal), el ventrículo y por último se continúa a nivel del orifi- te. cio arterial de esta última cavidad con la túnica interna de la arteria correspondien- Las válvulas sigmoideas tienen la misma estructura que las válvulas aurículo- ventriculares con la diferencia que el endocardio está reemplazado en la cara parietal de la válvula por el endocardio parietal. PERICARDIO Es un saco fibroso que envuelve al mismo tiempo el corazón a los vasos que salen llegan a él. Forma una "cavidad virtual", poco extensible, alrededor del corazón. pericardio es un saco liso que le forman al corazón una cámara la cual funciona sin roces. El tejido que constituye el pericardio se caracteriza por resistencia, que evita la dilatación excesiva del miocardio y lo protege de infecciones provenientes del mediastino, pulmones, esófago y zonas infradiafragmáticas. La ausencia congénita de todo el pericardio es rara pero es común que falten peque- ños segmentos, sobre todo en el lado izquierdo. Experimentalmente se ha demos- trado que en ausencia del pericardio el corazón sufre roturas con presiones intracardíacas más bajas. En el pericardio se distinguen dos porciones: 1° PORCIÓN EXTERNA (fibrosa): es el pericardio fibroso; 2° PORCIÓN INTERNA (serosa): es el pericardio seroso. PERICARDIO FIBROSO: Mide 12 cm. de altura por 14 15 de amplitud tiene forma de un cubo hueco. Como en el corazón consideramos en él seis caras, a saber: 1°) CARA INFERIOR DIAFRAGMÁTICA: Descansa sobre la convexidad del diafragma, la que se adhiere, formando un óvalo irregular cuyo extremo grueso está a la derecha y cuyo eje mayor se dirige hacia adelante hacia la izquierda. Esta adherencia no es uniforme, es laxa en la parte posterior al contrario, íntima en la parte posterior. 2°)- CARA POSTERIOR: Está en relación con los órganos del mediastino posterior (esófago, nervios neumogástricos, aorta descendente, ácigos mayor conducto torácico). Página 34 «MEDIASTINO» GALLI3°)- CARA LATERALES: Están en contacto con la pleura mediastínica que los sepa- ra de'los pulmones, con los nervios frénicos los vasos diafragmáticos superio- res que àcompañan nervio. Debemos tener en cuenta que los nervios frénicos descienden adheridos al 4°)- CARA ANTERIOR: Es fuertemente convexa se consideran en ellas dos ciones: a)- Retropulmonar b)- Extrapulmonar. Porción retropulmonar: está en relación con los pulmones derecho e izquierdo. Porción extrapulmonar: situada en la parte media. Esta última porción, en relación con la pared esterno-costal, es triangular. Su vértice, dirigido hacia arriba, corresponde al orificio del tronco arterial braquio- cafálico. Su base, inferior, coincide con la línea de unión del pericardio con el centro frénico. El borde derecho está en relación con el borde anterior del pulmón derecho. Es vertical y está a 1 cm. del borde derecho del esternón. El borde izquierdo es oblícuo hacia abajo hacia la izquierda. Se aleja de la línea media a medida que desciende en parte inferior dista de ella de 8 a 10 cm. 5°)- CARA SUPERIOR 0 PEDICULADA: Envuelve los grandes vasos que llegan salen del corazón. Sube: Hacia adelante: sobre la aorta y la arteria pulmonar; Hacia atrás: sobre la rama derecha de este último vaso; Lateralmente: sobre las dos venas cavas y las venas pulmonares. Es de notar que el punto por donde más tarde sube es a lo largo de la aorta. PERICARDIO SEROSO: Como todas las serosas posee dos hojas: una hoja parietaly una hoja visceral. Además ambas hojas se unen entre siguiendo una línea muy irregular y están aplicadas una contra la otra, limitando una cavidad virtual: la cavidad pericárdica. Esta cavidad contiene una pequeña cantidad de líquido viscoso, salado y ligera- mente alcalino: el LÍQUIDO PERICÁRDICO. - Hoja parietal: Tapiza la cara posterior de las aurículas y se refleja sobre las venas cavas. - Hoja visceral: Tapiza exactamente la porción ventricular del corazón. En las aurículas se comporta de otro modo: Por detrás, tapiza la cara posterior de las aurículas y se refleja sobre las venas cavas y las pulmonares. Por los lados, tapiza también las caras laterales de las aurículas. Por delante; reviste la cara anterior de las aurículas presta una vaina a los troncos arteriales (aorta y arteria pulmonar), formando entre la pared posterior de estas arterias y la cara anterior de las aurículas de los apéndices auriculares, un conducto transversal, el seno transverso de Theile. Su orificio izquierdo está situado entre la arteria pulmonar y el apéndice auricular izquierdo. Su orificio derecho está limitado por la aorta el apéndice auricular derecho. «MEDIASTINO» - GALLI Página 35 20/19La hoja visceral.es lisa en su extensión, excepto: en lo que corresponde a la aorta (repliegue pre-aórtico); en la cara posterior de la aurícula izquierda (repliegue vastigial). Dibujo 31 Limbo arterial Pericardio fibroso Pericardio seroso Hoja parietal Seno transverso Pericardio seroso Hoja visceral Limbo venoso LÍNEA DE UNIÓN DE LA HOJA VISCERAL CON LA HOJA PARIETAL La línea que marca la reflexión de la hoja visceral para convertirse en hoja parietal es muy irregular. Lo estudiaremos sucesivamente en la cara anteriory en la cara posterior. EN LA CARA ANTERIOR: siguiendo de izquierda a derecha recorre: la rama izquierda de la arteria pulmonar; la bifurcación de la arteria pulmonar; la aorta. Sube enseguida, al origen del tronco arterial braquiocefálico por último, desciende otra vez sobre la vena cava superior contorneándola llega a la cara posterior. EN LA CARA POSTERIOR: desde la vena cava llega a la vena pulmonar derecha superior, la vena pulmonar derecha inferior y la vena cava inferior. Luego sube a lo largo de las dos venas pulmonares derechas, descienden otra vez sobre las venas pulmonares izquierdas (formando un gran divertículo fondo de saco de Haller) y a nivel del borde infe- rior de la vena pulmonar izquierda llega al borde inferior de la rama izquierda de la arteria pulmonar. FONDOS DE SACOS DEL PERICARDIO En total existen tres pedículos vasculares que atraviezan la serosa pericárdica: 1°)- PEDÍCULO ARTERIAL: aorta y arteria pulmonar; 2°)- PEDÍCULO VENOSO DERECHO: vena cava superior, dos venas pulmonares derechas vena cava inferior. 3°)- PEDÍCULO VENOSO IZQUIERDO: dos. venas pulmonares izquierdas. «MEDIASTINO» - GALLI Página 36En el momento de reflejarse, la serosa envía, entre los vasos previamente citados, prolongaciones, formándose así unas depresiones en fondo de saco divertículos de profundidad diferente. En el pedículo arterial existen dos: entre la bifurcación de la arteria pulmonar la aorta; en la parte póstero-externa del tronco arterial braquiocefálico. En el pedículo venoso derecho existen tres: entre la vena cava superior Y la vena pulmonar derecha entre entre la vena pulmonar derecha inferior y la vena cava inferior. En el pedículo venoso izquierdo existen dos: entre las venas pulmonares izquierdas; entre la vena pulmonar izquierda superior la rama izquierda de la arteria pulmonar. Entre los dos pedículos venosos existe un divertículo más grande que separa el esófago de la cara posterior de la aurícula póstero-media. Es el denominado "fondo de saco de El fondo de saco de Haller es un divertículo ancho y profundo que se extiende por la cara posterior de la aurícula póstero-media entre las venas pulmonares izquier- das, por una parte, y las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior, por la otra. dibujo 32 Pulmón izquierdo pleura izquierda FONDO DE SACO DE HALLER Cara izq. del corazón Fondo de saco de Haller Pericardio seroso Esófago «MEDIASTINO» GALLI Página 37MEDIOS DE FIJACIÓN DEL PERICARDIO El pericardio de mantiene fijo en un sitio, por expansiones fibrosas impropiamente llamadas ligamentos, que lo unen a las piezas esqueléticas a los órganos próximos. Los principales ligamentos del pericardio son: LIGAMENTOS VÉRTEBRO PERICÁRDICOS Están representados por un conjunto de fascículos conjuntivos, a menu- do muy mal diferenciados, que parten de la cara anterior de las prime- ras vértebras dorsales para ir a insertarse.en la parte anterior del vértice del pericardio. LIGAMENTOS ESTERNO PERICÁRDICOS Son dos; uno superior y otro inferior. El ligamento esterno-pericárdico superior se destaca de la aprte supe- rior de la cara anterior del pericardio se inserta en el primer cartíla- go costal (fascículos costo-pericárdicos) en el manubrio. El ligamento esterno-pericárdico inferior se extiende de la parte infe- rior del pericardio al apéndice xifoides a la extremidad inferior del esternón. LIGAMENTOS FRENO PERICÁRDICOS Son tres, uno anterior y dos laterales. El anterior está formado por el conjunto de fibras que unen el diafragma a la base del pericardio. De los ligamentos freno-pericárdicos laterales, el del lado derecho va desde el centro frénico (por fuera del orificio de la vena cava inferior) a la parte derecha del pericardio. El del lado izquierdo va desde el centro frénico a la parte izquierda del pericardio. Se describen con los nombres de ligamentos tráqueo-pericárdicos, bronco- pericárdicos y esófago-pericárdicos, haces fibrosos que unen el pericardio a la tráquea, a los bronquios y al esófago. Ligamento vérlebro derecho Ligamento vértebro- pericárdico Izq. Ligamento esterno- pericárdico Sup. dibujo 33 LIGAMENTOS DEL PERICARDIIO Hilio Pulmonar Lig. izquierdo Lig. freno-pericárdico derecho Lig. anterior Ligamento esterno.pericárdico inferior Página 38 «MEDIASTINO» GALLIdibujo 34 Medios de Fijación del Pericardio. Ligamentos lig. vértebro-pleural bronquio derecho lig. vértebro- pericárdico Lig. superior Pulmón dcho Corazón ester no-pe- cardico inf Ligamen triangular derecho Lig. es- terno- pericardio inferior Lig. freno- pericardio derecho Lig. freno-peri cardico anterior Fondo del saco pleural derecho Hojilla derecha Vena cava del centro frénico 20/21 «MEDIASTINO» - GALLI Página 39VASOS NERVIOS DEL CORAZÓN ARTERIAS Las arterias del corazón proceden de la aorta y son las arterias coronarias. Estas arterias son las primeras ramas colaterales de la aorta y son dos: ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA; ARTERIA CORONARIA DERECHA. dibujo 35 ARTERIAS CORONARIAS AORTA coronaria derecha coronaria A. Interventricular anterior A. derecha. ARTERIA IZQUIERDA Nace de la aorta, a la altura del seno de valsalva izquierdo. El tronco, cuya longitud es de 1 cm, pasa entre la aorta el lado izquierdo de la arteria pulmonar por una parte la aurícula media posterior prolongada por el apéndice auricular izquierdo, por otra. Después de haber proporcionado arteriolas para las aurículas para los vasos, se divide en dos ramas: arteria interventricular anterior; arteria aurículo-ventricular izquierda y circunfleja. 2 «MEDIASTINO» GALLI Página 40ARTERIA INTERVENTRICULAR ANTERIOR Recorre el surco interventricular anterior, contornea la punta del corazón termi- na en la cara diafragmática inferior del corazón. Proporciona: la arteria grasosa de Vieussens; ramas ventriculares de las paredes; las arterias anteriores del tabique destinadas únicamente a los dos tercios anteriores del tabique. ARTERIA AURÍCULO-VENTRICULAR IZQUIERDA Llamada también circunfleja, va por el surco coronario. Emite: ramos auriculares; ramos ventriculares. Ramos dibujo 36 Rama vascular inter- ventricular A; ventri- culares A. post. del A. ventriculares A. aurlculo-ventricular D circunfleja Las colaterales auriculares son las arterias auricular derecha anteriory la aurículo-ventricular derecha. De las ramas ventriculares, unas nacen de la porción horizontal mientras que otras de la porción vertical. Porción horizontal: da la salida a las arterias del surco aurículo-ventricular derecho ventriculares inferiores derechas. Porción vertical: da salida a las arterias del tabique que irrigan al tercio inferior del mismo. «MEDIASTINO» GALLI Página 41 20/22dibujo 37 A. del nódulo Rama vascular sinusal Arterias auriculares A. Interventricular anterior A.perforantes A. perforante D A. del nódulo del tablque de Arteria coronaria derechn ANASTOMOSIS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS Estas anastomosis existen pero son fisiológicamente insuficientes en la mayor parte de los casos. Entre las más comunes encontramos: Anastomosis intercoronaria superficial; Anastomosis intracoronaria; Anastomosis intercoronaria directa; Anastomosis intercoronaria profunda en el tabique. dibujo 38 Anastomosis de Ins arte- 2 rias: 1 1- Pericárdica 2- Esofágica 3- Bronquial Annstomosis 4- Difragmática intercoronaria superficial Anastomosis profunda on el tabique Anastomosis Intracoronaria Anastomosis intercoronaria directa Página 42 «MEDIASTINO» GALLITERRITORIOS DE LAS CORONARIAS La arteria coronaria izquierda irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo, los dos tercios anteriores del tabique interventricular la parte de la cara anterior del ventrículo ántero-medio adyacente al tabique. Irriga, además, la mayor parte del pilar anterior del ventrículo ántero-medio, todod el pilar anterior del ventrículo izquierdo y la mayor parte del pilar posteriorl dibujo 39 Territorio de la coronaria izquierda Territorio de la derecha dibujo 40 Territorio de In derechn Territorio de la coronaria «MEDIASTINO» GALLI Página 43 20/2VENAS CARDIACAS Se reparten en tres grupos: 1° vena coronaria mayor; 2° venas cardíacas accesorias; 3° venas de Thebesio. VENA CORONARIA MAYOR Nace de la punta del corazón, sigue el surco interventricular anterior, se dobla a nivel de las aurículas, recorre el surco izquierdo al llegar a la cara posterior del corazón, se abre en la aurícula derecha. Pueden pues considerarse en ellas dos porciones: PORCIÓN ASCENDENTE: dentro del surco interventricular; PORCIÓN TRANSVERSAL: dentro del surco aurículo-ventricular izquierdo. dibujo 41 VENA CAVA Pequeñas venas coronarias Vena coronaria Venas de mayor Thebesio Vena marginal derecha Seno coronario 0 de Galeno SENO DE LA VENA CORONARIA MAYOR SENO CORONARIO No es más que la porción terminal dilatada de la vena coronaria mayor. Descansa en el surco aurículo-ventricular por debajo de la aurícula. Se abre en la aurícula derecha por debajo de la vena cava inferior. Su orificio está provisto de una válvula denominada de Thebesio, la cual es incom- pleta. En SU extremidad externa existe a nivel de la desembocadura de la vena de Marshall, una válvula incompleta, la válvula de Vieussens. Este seno es más marcado en el recién nacido que en el adulto. «MEDIASTINO» GALLI Página 44AFLUENTE DE LA VENA CORONARIA MAYOR Los recibe tanto en porción ascendente como en porción transversal. PORCIÓN ASCENDENTE: venas procedentes del ventrículo; PORCIÓN TRANSVERSAL: venillas porcedentes de la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Una se estas últimas es más voluminosa, denominada VENA MARGINAL IZ- QUIERDA vena del borde izquierdo. AFLUENTES DEL SENO CORONARIO Este seno recibe cuatro ramas, a saber: 1° VENA OBLICUA DE LA AURÍCULA IZQUIERDA VENA DE MARSHALL, que atravieza diagonalmente la aurícula izquierda y se abre en el seno algo por delante de la válvula de Vieussens. Está situada por debajo del repliegue vestigial del pericardio. 2° POSTERIOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO, que pasa por la cara posterior del ventrículo izquierdo se abre en la parte posterior del seno. 3° VENA INTERVENTRICULAR INFERIOR que sigue en el surco interventricular inferior desemeboca en el seno, cerca de SU terminación. 4° VENA CORONARIA MENOR, que sigue a la arteria coronaria derecha por la parte inferior del surco aurículo-ventricular. Ninguna de estas venas tiene válvulas. Las que a veces se han encontrado en desembocadura son insuficientes, como las válvulas de Thebesio y Vieussens. dibujo 42 SENO Vena de Marshall CORONARIO Gran coronaria Válvula de Vicussens coronario venns coronarias del tablque Venn inferior del izquierdo Vena «MEDIASTINO» GALLI Página 45 20/2VENAS CARDÍACAS ACCESORIAS VEÑAS CARDÍACAS MENORES Se abren directamente en la aurícula derecha. Se distinguen 4 principales, situadas en la cara anterior del ventrículo anterior medio. Una de ellas, más voluminosa que las otras recibe el nombre de vena marginal dere- cha vena de Galeno. Se abre en la aurícula derecha por orificios especiales llamados "Foraminas". El foramen de la vena de Galeno se encuentra en la base del apéndice auricular. VENAS DE THEBESIO Son vasos de pequeño calibre que se abren en las cavidades del corazón, por orifi- cios especiales, las "foraminas". En las aurículas son numerosos e irregulares. Se encuentran también en el tabique interauricular. Algunos de ellos comunican con las venas propias del corazón, consti- tuyendo así, un condcuto de seguridad. LINFATICOS DEL CORAZON Son muy abundantes en el interior del miocardio (esponja linfática) y desembocan en dos redes: SUBENDOCÁRDICAS SUBEPICÁRDICA. RED SUBENDOCÁRDICA: Se resume en dos troncos, uno inferior y el otro superior, que atraviezan el miocardio desembocan en la red subepicárdica. RED SUBEPICÁRDICA: está situada en la cara externa del miocardio y la hoja serosa del pericardio y se reúne en dos troncos principales, a saber: tronco anterior; - tronco posterior. TRONCO LINFÁTICO ANTERIOR: Nace en la superior del corazón, recorre el surco interventricular anterior y luego, al llegar al surco aurículo-ventricular, pasa entre el apéndice auricular derecho y el lado derecho de la arteria pulmonar. Rodea la arteria y termina a nivel de la bifurcación de la tráquea, en los ganglios inter-tráqueo-bronquiales. En SU trayecto recibe: 1°) Numerosos linfáticos procedentes de las caras ante- riores de los ventrículos. 2°) Un tronco aurículo-ventricular situado en el surco aurículo-ventricular, que conduce la linfa de la cara infe- rior del ventrículo izquierdo. Página 46 «MEDIASTINO» - GALLITRONCO LINFÁTICO POSTERIOR: Nace en la punta del corazón, recorre el surco interventricular posterior gana los ganglios subtraqueales, después de haber seguido el surco aurículo- ventricular y la cara anterior de la aorta. Recibe linfáticos procedentes de una parte del ventrículo ántero-medio. Es de notar que las redes de origen de los troncos linfáticos anterior poste- rior se comunican entre sí en las dos caras del corazón especialmente en la punta. dibujo 43 Tronco anterior posterior INERVACIÓN DEL CORAZÓN El tejido nodal asegura al corazón un funcionamiento automático cuya frecuencia es sensible a la acción de las fibras cardiomoderadoras del parasimpático a la acción cardioaceleradora del simpático. El parasimpático está representado por ramas que proceden del neumogástrico el simpático por ramas del plexo cervical. Estas ramas derivadas del neumogástrico del simpático forman plexo cardíaco. PARASIMPÁTICO ORIGEN: Nace a nivel del bulbo, en el núcleo dorsal del X par. TRAYECTO: La neurona preganglionar, larga, desciende hacia el tronco del nervio neumogástrico. Encuentra las fibras simpáticas cardíacas a nivel del plexo cardíaco situado en el nacimiento de la aorta de la arteria pulmonar, formando así un red muy densa. La neurona preganglionar termina a nivel de la pared auricular. La neurona postganglionar es muy corta. «MEDIASTINO» GALLI Página 47TERMINACIÓN: Termina a nivel de los nódulo sinusal y septal, por medio de los botones terminales que están en contacto con el tejido nodal. Otras fibras terminan en el músculo auricular. La pared no parece estar inervada por el parasimpático, ya que los filetes nerviosos no descienden más allá de la parte superior del tronco del fascículo de His. DISTRIBUCIÓN: El X par derecho se distribuye escencialmente por el nódulo sinusal. El X par izquierdo va al nódulo y al tron- CO del fascículo de His. La acción del parasimpático sobre el corazón es disminuir la frecuencia cardíaca (cardiomoderador). SIMPÁTICO ORIGEN: En las células de la columna intermedia lateral de la médula, desde el 1° al 5° segmento dorsal. TRAYECTO: En SU mayor parte, las fibras preganglionares hacen escala en el ganglio estrellado. Las otras lo realizan en los ganglios superior y medio (cuando existe) de la cadena simpática. Las fibras postganglionares forman los nervios cardíacos superior, medio e inferior del simpático. Llegan al plexo cardíaco de aquí alcanzan el cora- zón mezcladas con las fibras preganglionares del vago. TERMINACIÓN: las neuronas se distribuyen en los nódulos sinusal y aurículo-ventricular y por el conjunto del miocardio DISTRIBUCIÓN: En oposición al neumogástrico, esta se realiza por la totalidad de las orejuelas de los ventrículos. Los nervios simpáticos son cardioaceleradores, es decir, aumentan la fre- cuencia cardíaca. GANGLIOS DEL CORAZÓN Están formados, en el hombre, por células diseminadas en el plexo subpericárdico, en la superficie de las aurículas y del tercio superior del ventrículo. Esta capa ganglionar parece condensarse en las venas cavas, en las venas pulmonares en surco aurículo-ventricular. Los dos primeros grupos en las aurículas forman el GANGLIO DE REMAK el GANGLIO DE LUDWING. El tercero, en los ventrículos, forman el GANGLIO DE BIDDER. «MEDIASTINO» GALLI Página 48dibujo 44 Nervios del Corazón dorsal del vago X par X par derecho Neurona preganglionar BULBO Ganglio cervical superior Ganglio Nervio Plexo cervical superior medio Médula Nervio cardico medio 1 Nervio inferior 2 3 Ganglio 4 5 47 Nódulo sinoauricular MIOCARDIO (X par derecho) N. y del haz de (X par Izquierdo) «MEDIASTINO» GALLI Página 49 20/2