Colangiocarcinoma Peri-hilar: Conduta Cirúrgica

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CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO 
01. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 62 anos, previamente hígido, apresenta icterícia há 
15 dias, associada à colúria e perda de peso de 6 kg nas últimas semanas. Nega febre ou dor abdominal. Foi realizada colangiorressonância 
que evidenciou lesão compatível com colangiocarcinoma peri-hilar, com obstrução do ducto hepático comum e extensão para o ducto 
hepático direito e seus ramos secundários. Segmentos II, III e IV estão preservados, sem dilatação das vias biliares. O ramo portal esquerdo 
encontra-se livre. Não há sinais de invasão vascular ou metástases à distância. A conduta cirúrgica mais adequada para esse caso é: 
A) hepatectomia esquerda com derivação biliodigestiva à direita. 
B) ressecção da via biliar extra-hepática com drenagem biliodigestiva. 
C) hepatectomia direita com linfadenectomia e reconstrução biliodigestiva. 
D) hepatectomia central com hepaticojejunostomia bilateral. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa é uma questão recorrente sobre colangiocarcinoma peri-hilar, o famoso tumor de Klatskin. O paciente do enunciado 
apresenta uma síndrome colestática progressiva e emagrecimento, e a colangiorressonância descreve claramente um tumor envolvendo a 
confluência dos ducto biliares, com extensão para o ducto hepático direito e seus ramos secundários, mas com preservação da drenagem 
esquerda. Ou seja, estamos diante de um colangiocarcinoma tipo IIIa pela classificação de Bismuth-Corlette. 
Vamos relembrar essa classificação, que define os tipos de colangiocarcinomas hilares: 
• Tipo I: tumor restrito ao ducto hepático comum, abaixo da confluência. 
• Tipo II: tumor atinge a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. 
• Tipo IIIa: extensão para o ducto hepático direito e seus ramos secundários. 
• Tipo IIIb: extensão para o ducto hepático esquerdo e seus ramos secundários. 
• Tipo IV: acometimento bilateral dos ramos secundários. 
Saber essa classificação é importante, pois ela orienta diretamente a estratégia cirúrgica. No tipo IIIa, há invasão do ducto hepático direito 
e seus ramos, sendo necessário ressecar completamente o lobo hepático direito, o que é possível com uma hepatectomia direita, que 
compreende a remoção dos segmentos V, VI, VII e VIII, além do segmento I (caudado), que é praticamente sempre comprometido em 
colangiocarcinomas hilares e deve ser sempre ressecado quando há intenção curativa. 
Lembre-se de que, anatomicamente, o fígado é dividido em 8 segmentos pela classificação de Couinaud. A hepatectomia direita remove os 
segmentos 5 a 8, enquanto os segmentos remanescentes (2, 3 e 4) ficam no lobo esquerdo. Como o ramo portal esquerdo está livre, e não há 
dilatação à esquerda, temos volume hepático funcional suficiente para uma ressecção segura, desde que confirmado na volumetria. 
Além da hepatectomia, no tratamento do colangiocarcinoma hilar, é obrigatória a ressecção da via biliar extra-hepática (já que está tomada 
pela lesão) e da vesícula biliar, linfadenectomia regional (para estadiamento e controle loco-regional), e a reconstrução com uma anastomose 
biliodigestiva, geralmente em Y de Roux. 
Por fim, vale a pena pensar em um cenário alternativo, que também cai em prova… E se o tumor invadisse a via biliar esquerda, mas sem 
comprometer seus ramos segmentares secundários? 
Nesse caso, a conduta cirúrgica passaria a ser uma trissegmentectomia direita. Nessa técnica, ressecamos os segmentos 1, 4, 5, 6, 7 e 8, 
preservando apenas os segmentos 2 e 3. 
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Notou que sobrou muito pouco fígado? Os segmentos 2 e 3 representam cerca de 25–30% do volume hepático total, o que pode ser insuficiente 
para garantir função hepática no pós-operatório. Por isso, a estratégia nesse caso envolve: 
1. Drenar a via biliar (geralmente por via transparieto-hepática) antes da cirurgia, principalmente nos pacientes com colestase grave e 
bilirrubina muito elevada (> 10–12 mg/dL). 
2. Realizar embolização portal direita, que estimula a hipertrofia compensatória do fígado esquerdo (segmentos 2 e 3), aumentando seu 
volume e reduzindo o risco de insuficiência hepática após a ressecção. 
Após essa revisão, vamos analisar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: hepatectomia esquerda não resolve o problema, pois o tumor compromete o ducto hepático direito e seus ramos 
secundários. 
Incorreta a alternativa B: a simples ressecção da via biliar com drenagem biliodigestiva não é suficiente em tumores avançados como o tipo IIIa. 
A chance de margem positiva seria altíssima. No colangiocarcinoma, o tratamento cirúrgico deve sempre envolver algum tipo de hepatectomia, 
incluindo a ressecção do segmento I, a ressecção da via biliar extra-hepática e da vesícula biliar, a linfadenectomia regional e a derivação 
biliodigestiva. 
Correta a alternativa C: hepatectomia direita é a conduta indicada no colangiocarcinoma tipo IIIa, permitindo remoção completa da lesão. 
Deve ser associada a ressecção do segmento I, pois esse segmento possui drenagem biliar direta para a confluência biliar. Além disso, deve 
ser realizada a linfadenectomia e reconstrução biliodigestiva. 
Incorreta a alternativa D: a hepatectomia central (segmentos 4, 5 e 8) não remove adequadamente os ramos direitos acometidos nesse caso. 
Gabarito: C 
02. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem de 58 anos, tabagista, relata perda ponderal de 
8 kg nos últimos dois meses, inapetência e sensação de plenitude pós-prandial. Refere também episódios recorrentes de náuseas e 
dor epigástrica que não melhoram com uso de inibidores de bomba de prótons. Realizou endoscopia digestiva alta que revelou lesão 
ulcerada de bordas elevadas em antro gástrico, sendo as biópsias compatíveis com adenocarcinoma intestinal. Sobre os fatores de 
risco para essa condição, assinale a alternativa correta.
A) Dieta rica em fibras – câncer gástrico intestinal. 
B) Infecção por Helicobacter pylori – câncer gástrico tipo intestinal. 
C) Mutação do gene CDH1 – câncer gástrico intestinal. 
D) Obesidade – câncer gástrico do antro em população ocidental. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa é uma questão que exige mais do que decorar um fator de risco isolado para o câncer gástrico. Aqui, é necessário conectar 
o tipo histológico desse tumor à localização anatômica, à fisiopatologia e ao contexto clínico. 
O paciente descrito apresenta sintomas dispépticos e perda ponderal, e a endoscopia evidenciou uma lesão ulcerada no antro gástrico, com 
biópsia compatível com adenocarcinoma do tipo intestinal. A partir disso, é essencial entender os dois principais tipos histológicos de câncer 
gástrico descritos pela classificação de Lauren: o tipo intestinal e o tipo difuso. 
O tipo intestinal está associado a fatores ambientais e desenvolve-se ao longo da chamada sequência de Correa, que descreve o modelo 
histopatológico clássico da carcinogênese gástrica. Essa sequência compreende a infecção crônica por Helicobacter pylori, que leva à gastrite 
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crônica, que evolui para atrofia da mucosa, metaplasia intestinal, displasia e, por fim, adenocarcinoma. Esse subtipo é mais frequente em 
pacientes mais velhos e geralmente se localiza no antro gástrico, como no caso do enunciado. Ele tende a formar massas bem delimitadas e 
é mais comum em regiões com maior prevalência de infecção por H. pylori. 
Outros fatores relacionados ao tipo intestinal são: idade avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo elevado de sal e alimentos 
conservados em sal, baixo consumo de frutas e vegetais frescos, história familiar de câncer gástrico, ingestãoanterior do reto, separando 
esse órgão das estruturas geniturinárias anteriores, sendo a próstata e as vesículas seminais no homem, e o colo do útero e a vagina 
na mulher. 
Na cirurgia oncológica do reto, essa fáscia deve ser preservada, a menos que haja invasão tumoral anterior, sob o risco de provocar lesão 
dos plexos nervosos prostático ou uterovaginal, com impacto funcional importante. 
Em relação à ligadura da artéria mesentérica inferior, ela pode ser feita em dois níveis, sendo um chamado de ligadura alta, realizado 
próxima à origem da artéria mesentérica inferior da aorta, o que permite uma linfadenectomia mais extensa e um melhor estadiamento 
oncológico, principalmente nos tumores do cólon esquerdo e do reto superior. Além disso, esse tipo de ligadura facilita a mobilização do 
cólon esquerdo, reduzindo a tensão na anastomose. 
O outro tipo de ligadura é a chamada ligadura baixa, em que se liga a artéria mesentérica inferior após a origem da artéria cólica esquerda, 
preservando seu fluxo para o cólon descendente e favorecendo a perfusão do segmento a ser anastomosado, o que é útil principalmente 
nas anastomoses mais baixas e pode reduzir o risco de fístula. No entanto, há o comprometimento da extensão da linfadenectomia. 
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Vamos analisar as alternativas: 
Correta a alternativa A: essa é a alternativa correta. A excisão total do mesorreto deve ser feita no plano anatômico entre a fáscia mesorretal 
e a fáscia pélvica parietal. Essa técnica preserva os nervos autonômicos e garante um plano cirúrgico seguro do ponto de vista oncológico e 
funcional. 
Incorreta a alternativa B: a ligadura da AMI não deve ser feita sempre distal à cólica esquerda. A ligadura alta permite uma linfadenectomia 
mais ampla e pode ser necessária para um estadiamento adequado, especialmente nos tumores mais proximais. A escolha entre ligadura alta 
ou baixa deve ser individualizada. 
Incorreta a alternativa C: a dissecção posterior do reto deve ser feita no plano correto, entre a fáscia mesorretal e a fáscia pélvica parietal. 
Dissecar rente à parede do reto, como mencionado nessa alternativa, compromete a integridade do mesorreto, aumenta o risco de lesão 
nervosa e de recorrência local e viola o princípio da excisão total do mesorreto.
Incorreta a alternativa D: a fáscia de Denonvilliers não deve ser ressecada de rotina. Essa estrutura deve ser preservada, exceto nos casos em 
que há invasão anterior pelo tumor. Sua preservação reduz o risco de complicações funcionais, especialmente disfunções urinárias e sexuais. 
Gabarito: A
22. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 72 anos, previamente hígido, é admitido no pronto-
socorro com quadro de hematoquezia volumosa há cerca de 4 horas. Está hemodinamicamente estável após reposição volêmica inicial. 
Foi submetido à colonoscopia de urgência, que evidenciou múltiplos divertículos no cólon esquerdo, com sangramento ativo de um 
orifício diverticular no cólon sigmoide. O serviço dispõe de recursos para abordagem endoscópica, arteriográfica e cirúrgica. Em relação à 
conduta nesse cenário, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento por embolização seletiva guiada por arteriografia deve ser realizado imediatamente, já que é a única forma de controlar 
sangramento diverticular ativo com maior eficácia do que a abordagem endoscópica. 
B) A colonoscopia com tratamento endoscópico é apropriada nesse caso, podendo ser realizada de forma eficaz e segura se o preparo 
intestinal for adequado, mesmo em contexto de sangramento recente. 
C) Diante da evidência de sangramento ativo localizado no sigmoide, está indicada a sigmoidectomia com anastomose primária, após 
estabilização clínica inicial. 
D) Após estabilização inicial, o ideal seria aguardar a cessação espontânea do sangramento, visto que até 80% dos casos de hemorragia 
diverticular são autolimitados, evitando, assim, procedimentos invasivos. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão tem como tema a hemorragia digestiva baixa (HDB). As principais etiologias para a HDB são: doença diverticular, 
angiodisplasia, doenças inflamatórias intestinais, neoplasias e causas orificiais. 
Essa questão aborda a conduta no sangramento diverticular ativo, que é a causa mais comum de HDB. O caso descreve um paciente idoso com 
sangramento maciço e visível, mas hemodinamicamente estável após reposição volêmica inicial, o que nos permite considerar estratégias de 
investigação e controle do sangramento de forma direcionada.
Na abordagem da hemorragia digestiva baixa, o primeiro passo é a estabilização hemodinâmica. Após isso, a definição do local do sangramento 
é fundamental. 
A endoscopia digestiva alta poderia ser realizada em pacientes com HDB e instabilidade hemodinâmica, visto que muitos desses casos são 
decorrentes de sangramentos altos maciços, que se apresentam como HDB. 
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Como esse não foi o caso aqui, a colonoscopia será o exame de primeira linha e servirá tanto para diagnóstico quanto para tratamento. 
Quando possível, ela deve ser feita com preparo intestinal, pois isso aumenta a taxa de diagnóstico e a efetividade do tratamento. Se o 
sangramento for ativo e a colonoscopia não conseguir localizar a origem, a cintilografia com tecnécio-99 ou a arteriografia são opções 
possíveis. 
Em casos de HDB com pacientes instáveis ou quando o sangramento é persistente, a arteriografia com embolização deve ser considerada. A 
cirurgia é reservada apenas aos casos refratários às medidas clínicas e endoscópicas, especialmente se não houver controle com embolização 
ou se o paciente estiver em choque refratário. 
No caso descrito no enunciado, a colonoscopia identificou o local do sangramento (um divertículo no cólon sigmoide), portanto a conduta 
mais adequada é o tratamento endoscópico imediato, geralmente com aplicação de endo-clipes ou eletrocoagulação, seguido de observação 
clínica rigorosa. 
Vamos analisar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: a embolização seletiva por arteriografia é uma excelente ferramenta terapêutica para sangramentos diverticulares, 
especialmente quando o foco não pode ser abordado endoscopicamente ou quando o sangramento persiste após tentativa endoscópica. No 
entanto, não é a única nem a primeira escolha nesse caso, já que o local do sangramento foi identificado pela colonoscopia e o paciente está 
estável. Dessa maneira, o tratamento deve continuar via procedimento endoscópico. 
Correta a alternativa B: essa é a melhor conduta nesse caso. O paciente foi submetido à colonoscopia com identificação clara da lesão 
sangrante e encontra-se estável. Nessa situação, a abordagem endoscópica terapêutica é segura e eficaz. A realização da colonoscopia nas 
primeiras 12 a 24 horas após a estabilização clínica aumenta a taxa de identificação da fonte do sangramento e reduz a taxa de ressangramento. 
Incorreta a alternativa C: a ressecção cirúrgica não é a primeira linha de tratamento no sangramento por doença diverticular. Em casos de 
sangramento ativo como esse, prefere-se o tratamento endoscópico. A cirurgia só deve ser realizada se houver recorrência hemorrágica 
grave, impossibilidade de localizar o ponto de sangramento com segurança ou falha das abordagens por endoscopia, ou arteriografia. 
Incorreta a alternativa D: embora a maioria dos sangramentos diverticulares realmente se resolva de forma espontânea (até 80%), nesse caso 
específico, temos um sangramento ativo visível e acessível à terapia endoscópica. Sendo assim, ela deve ser empregada.
Gabarito: B
23. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem de 38 anos, previamente saudável, procura 
atendimento ambulatorial com queixa de secreção purulenta intermitente na região perianal há dois meses. Relata pequeno episódio dedor anal há cerca de três meses, que evoluiu com drenagem espontânea de secreção e posterior alívio da dor. Desde então, a secreção 
reaparece ocasionalmente. Ao exame físico, apresenta orifício externo único distando cerca de 2 cm do ânus, com trajeto retilíneo em 
direção à borda anal, sem sinais inflamatórios locais, dor ou outras alterações. Qual é a conduta mais adequada nesse momento? 
A) Solicitar colonoscopia e ressonância magnética da pelve para afastar doença de Crohn e planejar ressecção cirúrgica segmentar. 
B) Iniciar antibioticoterapia oral e aguardar resolução espontânea, pois fístulas simples não exigem tratamento invasivo. 
C) Encaminhar para exame sob anestesia e realização de fistulotomia, visto tratar-se de fístula perianal simples de trajeto baixo. 
D) Tratar clinicamente com banhos de assento, pomada antibiótica e marcar retorno ambulatorial em três meses para reavaliação. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, questão simples sobre o manejo da fístula perianal! Essa é uma condição bastante comum na prática cirúrgica, principalmente 
no ambulatório de proctologia e costuma ser frequente também nas provas. 
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O caso descreve um paciente com história clássica de abscesso perianal drenado espontaneamente, com evolução para fístula de trajeto 
baixo, sem dor, sem sinais inflamatórios ativos e com trajeto retilíneo até a borda anal. Trata-se, portanto, de uma fístula perianal simples, e 
é fundamental que a gente saiba identificar esse perfil clínico para oferecer o tratamento mais efetivo e seguro. 
A fístula perianal simples é aquela que tem trajeto baixo (ou seja, não transpassa o esfíncter externo em porção significativa), com orifício 
externo próximo ao ânus, geralmente de trajeto retilíneo e único, sem múltiplas ramificações ou associação com doenças como a doença de 
Crohn, tuberculose ou trauma obstétrico e com função esfincteriana preservada. 
O tratamento padrão-ouro nesses casos é a fistulotomia, que consiste na abertura do trajeto fistuloso sobre um estilete, promovendo sua 
cicatrização por segunda intenção. Esse procedimento possui altíssimas taxas de cura, baixa taxa de recidiva e mínima repercussão sobre a 
continência anal, justamente por se tratar de uma fístula de baixo risco. 
O papel da imagem (como a ressonância magnética perineal ou a ultrassonografia endoanal) está reservado para os casos complexos, em que 
há múltiplos trajetos, dúvida diagnóstica, recorrência ou associação com doença inflamatória intestinal.
Já o uso de antibióticos, banhos de assento e pomadas não tratam a fístula propriamente dita, mas podem aliviar os sintomas ou serem 
usados como terapia adjuvante, sem substituir o tratamento cirúrgico. 
Vamos analisar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: a colonoscopia e a ressonância pélvica são importantes no contexto de fístulas complexas ou recidivadas, 
principalmente se houver suspeita de doença de Crohn, o que não é o caso aqui. Esse paciente tem quadro típico de fístula perianal simples, 
com trajeto único e sem sintomas sistêmicos. Além disso, a ressecção segmentar não tem nenhum papel na abordagem da fístula perianal. A 
cirurgia recomendada é a fistulotomia. 
Incorreta a alternativa B: embora o uso de antibióticos possa ser considerado nos casos de abscesso ou sintomas agudos, não há benefício 
comprovado em tratar fístulas simples apenas com antibióticos orais e não se espera a resolução da fístula com essa medida. 
Correta a alternativa C: essa é a melhor conduta para o caso apresentado. O paciente deve ser encaminhado para avaliação sob anestesia e 
realização de fistulotomia, procedimento curativo indicado para fístulas perianais simples. Essa abordagem é segura e eficaz, com baixíssimo 
risco de incontinência. 
Incorreta a alternativa D: tratamento conservador com banhos de assento e pomadas pode aliviar sintomas, mas não promove a cura da 
fístula. Além disso, não é indicado adiar a intervenção em casos simples e bem definidos, pois isso prolonga os sintomas e o risco de infecção.
Gabarito: C
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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
24. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Durante uma correção cirúrgica de hérnia inguinal, diferentes 
técnicas podem ser utilizadas, cada uma com pontos anatômicos e técnicos chave para garantir o sucesso do procedimento e minimizar 
recidivas. Sobre as técnicas cirúrgicas aplicadas no tratamento da hérnia inguinal, assinale a alternativa correta: 
A) Na técnica de Lichtenstein, o reforço da parede posterior do canal inguinal é feito pela colocação de uma tela de polipropileno, que é 
fixada ao ligamento inguinal, aponeurose do músculo oblíquo interno e bainha do reto abdominal, evitando a tensão nos tecidos. 
B) A técnica de Shouldice baseia-se na colocação de uma tela protética na região preperitoneal, que é fixada ao anel inguinal profundo e aos 
vasos epigástricos inferiores, promovendo reforço com baixo índice de recidiva. 
C) A abordagem laparoscópica por via transabdominal pré-peritoneal (TAPP) envolve a colocação da tela apenas sobre o espaço de Retzius, 
sem necessidade de exposição do triângulo de Hesselbach ou anel inguinal profundo. 
D) Na técnica de Bassini, a reconstrução é feita unindo o ligamento inguinal ao ligamento lacunar e ao músculo transverso do abdome, 
sendo contraindicado o uso de telas em todos os casos devido ao alto risco de infecção. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão aborda as principais técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico da hérnia inguinal, um tema recorrente em todas 
as provas de cirurgia. 
A técnica de Lichtenstein é uma das mais utilizadas para o tratamento da hérnia inguinal. Ela consiste em reforçar a parede posterior do canal 
inguinal com uma tela de polipropileno, fixada de forma cuidadosa ao ligamento inguinal, à aponeurose do músculo oblíquo interno e à 
bainha do reto abdominal. Esta técnica inaugurou o conceito de livre de tensão (tension free), ou seja, não provoca estresse sobre os tecidos, 
o que reduz significativamente o risco de recidiva e dor crônica. 
A técnica de Shouldice é um dos reparos teciduais (sem tela) mais bem sucedidos no tratamento das hérnias inguinais. Ela consiste na 
reconstrução do canal inguinal, com a realização de 3 ou 4 linhas de sutura, reforçando a parede posterior do canal inguinal. 
A abordagem laparoscópica TAPP é bastante eficaz e vem se popularizando muito no Brasil. Nessa técnica, é realizada a dissecção do espaço 
pré-peritoneal da região inguinal, com exposição do triângulo de Hesselbach e do anel inguinal profundo, garantindo proteção contra 
diferentes tipos de hérnias. Esse espaço dissecado deve ser coberto por uma tela e o peritônio parietal é suturado para proteger as vísceras 
abdominais dessa tela.
Por fim, a técnica de Bassini é baseada na sutura das bordas do canal inguinal, sem o uso de telas. Preconiza-se a realização de um plano de 
sutura entre o estrato triplo (músculos oblíquos interno e transverso e fáscia transversalis) e o ligamento inguinal e trato iliopúbico. 
Vamos analisar as alternativas: 
Correta a alternativa A: essa alternativa descreve adequadamente a técnica de Lichtenstein, com reforço da parede posterior sem tensão, ou 
seja, sem sutura entre as estruturas do canal inguinal. 
Incorreta a alternativa B: a técnica de Shouldice não utiliza tela protética, e sim suturas para reconstrução do canal inguinal. 
Incorreta a alternativa C: na técnica TAPP, a tela deve cobrir o triângulo de Hesselbach e o anel inguinal profundo. 
Incorreta a alternativa D: na técnica de Bassini, a reconstrução é realizada com a sutura do estrato triplo ao ligamento inguinal, sem a 
utilização de telas.
Gabarito: A
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25. (EstratégiaMED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Durante uma cirurgia para correção de hérnia inguinal, o 
conhecimento detalhado da anatomia dessa região é essencial para o sucesso da técnica e a prevenção de complicações, como dor 
crônica ou lesão de estruturas nobres. Sobre a anatomia da virilha, assinale a alternativa correta.
A) O anel inguinal superficial é uma abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo, localizada superior e lateral ao tubérculo púbico, 
delimitada pelos pilares medial e lateral desse músculo, e constitui a via de saída do canal inguinal. 
B) O nervo ílio-hipogástrico é um ramo terminal do nervo genitofemoral, que percorre o canal inguinal acompanhando o cordão espermático, 
e fornece inervação sensitiva ao escroto e à parte superior da coxa. 
C) O ligamento inguinal é uma estrutura muscular que conecta o tubérculo púbico à espinha ilíaca anterossuperior e forma o limite superior 
do anel femoral. 
D) O nervo ílio-inguinal origina-se da raiz nervosa T12, atravessa o músculo oblíquo externo e percorre o canal inguinal ao lado do ducto 
deferente, inervando a parede posterior do canal e os músculos abdominais. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, anatomia da virilha é um tema recorrente em provas, dada a importância do tema hérnia inguinal! Saber a anatomia correta 
é o primeiro passo para um cirurgião poder operar de verdade uma hérnia inguinal, visando resultados satisfatórios. Vamos revisar alguns 
conceitos anatômicos citados na questão. 
Primeiro, o anel inguinal superficial é a abertura externa do canal inguinal e está localizado na aponeurose do músculo oblíquo externo do 
abdome, logo acima e lateral ao tubérculo púbico. Essa abertura é delimitada por dois pilares, um medial, que se insere no púbis, e outro 
lateral, que se fixa no tubérculo púbico. É por esse anel que o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres 
emergem do canal inguinal para o subcutâneo. Já o anel inguinal profundo é formado pela fáscia transversalis e está localizado na parede 
posterior do canal inguinal, sendo o ponto de entrada das estruturas para esse canal. 
O nervo ílio-hipogástrico é um ramo do plexo lombar, originado da raiz L1, e possui trajeto mais superior do que o nervo ilioinguinal. Ele 
emerge lateralmente ao músculo psoas maior, atravessa o músculo transverso do abdome e segue entre ele e o músculo oblíquo interno. 
É responsável pela inervação sensitiva da pele suprapúbica e parte do quadrante inferior do abdome, além de inervação motora para 
músculos da parede abdominal.
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O nervo ílio-inguinal também deriva da raiz L1, como o ílio-hipogástrico, mas tem um trajeto distinto. Após emergir do músculo transverso, 
ele entra no canal inguinal geralmente por meio do anel inguinal profundo ou logo após sua formação e percorre o canal junto ao cordão 
espermático. Ele sai pelo anel superficial e fornece inervação sensitiva para a base do pênis, escroto ou grandes lábios e parte superior e 
medial da coxa. Por seu trajeto, é um dos nervos mais frequentemente lesados durante a cirurgia de hérnia inguinal.
Vale mencionar também o ramo genital do nervo genitofemoral, que não foi cobrado diretamente na questão, mas aparece indiretamente 
na alternativa B. Esse nervo também deriva do plexo lombar, especificamente das raízes L1-L2. Ele divide-se em dois ramos: genital e 
femoral. O ramo genital entra no canal inguinal pelo anel inguinal profundo e acompanha o cordão espermático, inervando o músculo 
cremáster e a pele do escroto (ou grandes lábios). É outro nervo que pode ser lesado durante a dissecção do canal inguinal, por isso deve 
ser diferenciado do ílio-inguinal. 
Por fim, o ligamento inguinal, também chamado de ligamento de Poupart, é uma estrutura fibrosa resultante do espessamento inferior da 
aponeurose do oblíquo externo. Ele se estende da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico e forma o limite inferior do canal 
inguinal. Apesar de ser chamado de ligamento, trata-se, na verdade, de uma aponeurose e sua importância é crítica na anatomia cirúrgica 
porque serve como ponto de fixação em diversas técnicas de correção da hérnia inguinal. 
Vamos avaliar as alternativas: 
Correta a alternativa A: a descrição do anel inguinal superficial está correta, incluindo sua localização anatômica, os limites formados pelos 
pilares medial e lateral da aponeurose do oblíquo externo e a função como via de saída do canal inguinal. 
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Incorreta a alternativa B: o nervo ílio-hipogástrico não é ramo do nervo genitofemoral. Ele origina-se diretamente da raiz L1 e não percorre 
o canal inguinal nem acompanha o cordão espermático. A descrição apresentada mistura características do ramo genital do genitofemoral 
com o ílio-inguinal. 
Incorreta a alternativa C: o ligamento inguinal não é uma estrutura muscular, mas, sim, uma espessura aponeurótica. Ele estende-se da 
espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico. O ligamento inguinal é um dos limites do anel femoral. Esse anel é delimitado por 4 
componentes. Seu assoalho é composto pelo ligamento pectíneo (Cooper), o teto é composto pelo ligamento inguinal (Poupart), que, na 
face interna da cavidade, é representado pelo trato iliopúbico, a parede medial é composta pelo ligamento lacunar (Gimbernat) e a parede 
lateral é composta pela veia femoral. 
Incorreta a alternativa D: o nervo ílio-inguinal não se origina de T12, e sim da raiz L1. Embora ele realmente atravesse as camadas 
musculares da parede abdominal e percorra o canal inguinal, ele não acompanha o ducto deferente e não tem função motora relevante. 
Sua função principal é sensitiva. 
Gabarito: A. 
26. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 48 anos, com diagnóstico de hérnia inguinal à direita, 
sintomática, é encaminhado para tratamento cirúrgico. Após avaliação pré-operatória, opta-se por abordagem laparoscópica. Com base 
nos princípios técnicos das abordagens videolaparoscópicas para correção de hérnia inguinal, assinale a alternativa correta.
A) Na abordagem TEP, a cavidade peritoneal é acessada inicialmente para permitir ampla dissecção do espaço de Bogros e correta visualização 
do orifício herniário. 
B) A técnica TAPP permite ampla exposição das regiões miopectíneas bilateralmente, sendo indicada especialmente em hérnias recidivadas 
por via anterior ou bilaterais, pela facilidade de acesso aos dois lados pela cavidade peritoneal. 
C) Ambas as abordagens laparoscópicas, TEP e TAPP, obrigatoriamente requerem fixação da tela com grampos metálicos, absorvíveis ou 
cola, para evitar recidiva herniária. 
D) A técnica TEP é preferencialmente indicada em pacientes com cirurgias abdominais prévias, sobretudo em pacientes com incisões na 
pelve, devido ao menor risco de aderências intraperitoneais e menor necessidade de dissecção peritoneal. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, o reparo laparoscópico das hérnias inguinais vem se popularizando cada vez mais, tanto no ambiente público quanto privado e, 
apesar de anatomia ser a mesma, a visão obtida nesses reparos é única, o que requer treinamento dos cirurgiões. 
A técnica TAPP (transabdominal pre-peritoneal) consiste em acessar a cavidade peritoneal por videolaparoscopia convencional, com 
posterior abertura do peritônio parietal próximo ao defeito herniário. Após isso, é realizada a dissecção do espaço pré-peritoneal, incluindo 
os espaços de Retzius (medial) e Bogros (lateral), com identificação de estruturas anatômicas norteadoras, como os vasos epigástricos 
inferiores, anel inguinal profundo, ducto deferente, vasos gonadais, nervos da região e anel herniário. 
Uma tela de polipropileno, geralmente de 10 x 15 cm, é posicionada no espaço pré-peritoneal, cobrindo o orifício miopectíneo de Fruchaud 
(região inguinocruralem que não há revestimento musculoaponeurótico, sendo essa região suscetível a herniações e onde se formam todas 
as hérnias inguinocrurais — direta, indireta e femoral). Posteriormente, o peritônio é fechado com sutura para evitar contato da tela com as 
vísceras intra-abdominais. 
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CIRURGIA
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Essa abordagem é muito útil em hérnias bilaterais, recidivadas e, também, em situações em que a anatomia precisa ser visualizada de forma 
ampla, já que permite visualização bilateral do espaço miopectíneo. 
Já a técnica TEP (totally extra-peritoneal) evita a entrada na cavidade peritoneal. O espaço pré-peritoneal é criado com balão dissector ou 
dissecção romba, geralmente após pequena incisão periumbilical. Essa abordagem exige conhecimento anatômico detalhado, pois o cirurgião 
trabalha em um espaço limitado e sem referências intraperitoneais. Por evitar a entrada na cavidade abdominal, o TEP tem como vantagem 
a menor chance de aderências pós-operatórias e o menor risco de lesões intestinais. No entanto, a presença de cicatrizes no abdome inferior, 
especialmente de Pfannenstiel, dificulta a obtenção de planos durante o procedimento, mas não contraindica essa técnica. 
Outro ponto crítico na correção das hérnias inguinais por laparoscopia é a fixação da tela. Sabemos que, em muitos casos, especialmente em 
hérnias unilaterais e com defeitos pequenos, a tela pode ser posicionada sem fixação, desde que a tela seja ampla e bem colocada no espaço 
pré-peritoneal. A ausência de fixação reduz a dor crônica e complicações relacionadas a grampos ou cola. 
Vamos avaliar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: essa alternativa descreve erroneamente a abordagem TEP. Nessa técnica, não se acessa a cavidade peritoneal. 
Ao contrário, a dissecção do espaço de Bogros é feita sem violar o peritônio. A cavidade peritoneal deve permanecer íntegra, sendo um dos 
diferenciais em relação à técnica TAPP. 
Correta a alternativa B: essa é a alternativa correta. A técnica TAPP permite acesso direto à cavidade abdominal, o que favorece uma ampla visão 
do espaço miopectíneo bilateralmente. Por isso, ela é particularmente indicada em hérnias recidivadas (após cirurgia prévia por via anterior) ou 
em hérnias bilaterais, em que a abordagem por dentro da cavidade oferece melhor controle anatômico e menor agressão tecidual.
Incorreta a alternativa C: não é verdade que ambas as técnicas exigem fixação obrigatória da tela. Os principais guidelines permitem, em 
diversos contextos, o uso de telas sem fixação, especialmente em casos de hérnias primárias e de pequeno tamanho. A fixação pode ser feita 
com cola, grampos ou até sutura, mas não é mandatória, e sua indicação deve ser individualizada para cada caso. Mas ela é essencial em 
hérnias de colo largo, sob risco de a tela ser “engolida” pelo espaço dissecado do saco herniário. 
Incorreta a alternativa D: a presença de cirurgias abdominais prévias pode ser um fator interessante para abordagem por TEP, mas não é 
determinante. A presença de cicatrizes no abdome inferior distorce a anatomia da parede abdominal local, o que dificulta a dissecção a partir 
do espaço pré-peritoneal 
Gabarito: B
27. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 63 anos, com história de hérnia inguinal à 
direita há 5 anos, apresenta dor local súbita e impossibilidade de redução do conteúdo herniário há cerca de 4 horas, sem sinais 
de peritonite, febre ou alteração hemodinâmica. Ao exame, observa-se abaulamento irredutível, doloroso à palpação, sem sinais 
flogísticos. O paciente é mantido sob analgesia e monitoramento. Com base no manejo da hérnia inguinal encarcerada, assinale a 
alternativa correta.
A) A presença de hérnia irredutível há mais de 2 horas já caracteriza estrangulamento, sendo mandatória a abordagem cirúrgica de urgência 
com ressecção intestinal caso haja necrose. 
B) A tentativa de redução manual (manobra de Taxe) é contraindicada em todos os casos de encarceramento, mesmo que a evolução clínica 
seja inferior a 6 horas. 
C) Em pacientes estáveis e sem sinais de isquemia, é aceitável a tentativa de redução manual se o tempo de encarceramento for inferior a 
6 horas, seguida de correção cirúrgica programada, preferencialmente nas próximas 24 a 48 horas. 
D) A cirurgia imediata está sempre indicada nos casos de hérnia inguinal encarcerada, independentemente do tempo de evolução e da 
presença de sinais de sofrimento visceral. 
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COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão tem a intenção de diferenciar os conceitos de estrangulamento e encarceramento, o que é importantíssimo, dado 
que o estrangulamento é uma urgência cirúrgica e o encarceramento ainda permite conduta conservadora. 
É fundamental que você saiba diferenciar hérnia encarcerada de hérnia estrangulada. Vamos lá… A hérnia encarcerada é aquela que se torna 
irredutível, mas não apresenta sinais de sofrimento isquêmico do conteúdo herniado. Em outras palavras, há aprisionamento, mas não há 
comprometimento vascular evidente. 
Já a hérnia estrangulada é um estágio mais avançado, em que o suprimento sanguíneo do conteúdo herniado (geralmente uma alça intestinal) 
está comprometido, levando à isquemia e ao risco de necrose. A distinção entre essas duas características é importantíssima porque o 
estrangulamento exige cirurgia de urgência, enquanto o encarceramento pode, em algumas situações bem avaliadas, permitir tentativa de 
redução manual com posterior correção cirúrgica programada. 
Se o tempo de encarceramento for inferior a 6 horas, o paciente estiver estável e não houver sinais clínicos de estrangulamento (como dor 
desproporcional, febre, leucocitose, peritonite ou sinais sistêmicos), a tentativa de redução manual (manobra de Taxe) pode ser realizada. 
Essa manobra, se bem-sucedida, permite a realização da correção herniária em melhores condições clínicas. Entretanto, uma vez reduzida 
a hérnia, a cirurgia deve ser programada o mais breve possível, idealmente dentro de 24 a 48 horas, pois ainda existe risco aumentado de 
recorrência precoce ou de nova complicação. 
Vamos analisar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A. O tempo que define maior probabilidade de estrangulamento é de 6 horas. Hérnias irredutíveis com tempo superior 
a 6 horas devem ser consideradas para cirurgia de urgência, sob o risco de já haver necrose do conteúdo do saco herniário.
Incorreta a alternativa B. A tentativa de redução do conteúdo herniado não está contraindicada em todos os casos. Pelo contrário, ela é 
indicada em pacientes estáveis e sem sinais de sofrimento visceral, especialmente nas primeiras 6 horas de encarceramento. Contraindicações 
absolutas para essa manobra seriam sinais de estrangulamento, instabilidade hemodinâmica ou peritonite. Nesses casos, iremos indicar a 
cirurgia de urgência sem tentativa de redução do conteúdo herniado, o que possibilita sua avaliação e tratamento durante o procedimento. 
Correta a alternativa C. A tentativa de redução manual está indicada em casos selecionados, especialmente quando o encarceramento é 
recente e o paciente apresenta bom estado geral. Após o sucesso da manobra, a cirurgia deve ser realizada de forma precoce, preferencialmente 
nas primeiras 24 a 48 horas. 
Incorreta a alternativa D. A cirurgia imediata está indicada sempre que houver estrangulamento ou falha na tentativa de redução, mas não 
em todos os casos de encarceramento.
Gabarito: C
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UROLOGIA
28. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Paciente homem, 64 anos, procurou atendimento no pronto-
socorro devido a quadro de dor lombar esquerda de fraca intensidade e inespecífica. Foi investigado com exames laboratoriais e 
ultrassonografia,evidenciando nódulo renal de 3,2 cm em polo superior do rim esquerdo. Realizou TC de abdome total com contraste, 
confirmando nódulo sem componente gorduroso e com realce e de 3,4 cm x 2,9 cm x 3,5 cm em polo superior renal esquerdo, exofítico 
e sem invasão de sistema coletor renal ou gerota. Sobre o caso descrito, qual é a melhor conduta?
A) Biópsia da massa renal.
B) Nefrectomia radical esquerda.
C) Nefrectomia parcial.
D) Nefrectomia com trombectomia de veia cava.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista!
A questão traz o caso de um paciente com neoplasia de rim e o examinador quer saber a conduta diante do caso. Vamos fazer uma breve 
revisão.
Os carcinomas de células renais, que se originam no córtex renal, constituem 80 a 85% das neoplasias renais primárias. A cirurgia é curativa para 
a maioria dos pacientes. O tratamento pode exigir uma nefrectomia radical, embora uma nefrectomia parcial para preservar o parênquima 
renal seja preferível para pacientes adequadamente selecionados. A escolha do procedimento cirúrgico depende da extensão da doença, 
bem como de fatores específicos do paciente, como idade e comorbidades. A cirurgia pode ser realizada por meio de uma abordagem 
convencional ou por uma abordagem minimamente invasiva, como a laparoscopia. Pacientes com tumores ≤ 10 cm e aqueles com risco de 
perda significativa da função renal devem ser tratados com nefrectomia parcial, se tecnicamente viável. Como observado acima, a nefrectomia 
parcial resulta em desfechos oncológicos semelhantes aos da nefrectomia radical em pacientes adequadamente selecionados. Além disso, 
está associada a um risco significativamente menor de disfunção renal crônica. 
Indicações para cirurgia com preservação de néfrons — indicações absolutas para a abordagem com preservação de néfrons, como a 
nefrectomia parcial, incluem rim único, tumores bilaterais ou CCR familiar conhecido. Indicações relativas incluem pacientes com disfunção 
renal basal.
Vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta a alternativa A. A biópsia renal está indicada para lesões sólidas inconclusivas, vigilância ativa em pequenas massas, previamente 
à ablação ou tratamento em cenário metastático. 
B) Incorreta a alternativa B. O caso descrito é de uma lesão pequena com indicação de nefrectomia parcial para preservação de parênquima 
renal. 
C) Correta a alternativa C. Sim, estamos diante de um caso de lesão neoplásica pequena e exofítica, sendo indicada nefrectomia parcial. 
D) Incorreta a alternativa D. A abordagem com trombectomia de cava ou veia renal é indicada para pacientes com lesão neoplásica renal e 
presença de trombo na veia renal ou cava. 
Gabarito: C
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29. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Paciente mulher, 72 anos, foi levada por familiares ao pronto-
atendimento, queixando-se de hematúria macroscópica há 1 semana. Referiu que já teve episódio semelhante há 2 meses, porém não 
procurou atendimento médico naquela ocasião. Questionada sobre consumo de cigarros, relatou fumar 2 maços de cigarros há 40 anos. 
Foi investigada com tomografia computadorizada com contraste, evidenciando lesão vegetante na parede posterior da bexiga de 6,1 cm 
x 5,4 cm x 4,9 cm. Foi submetida à ressecção endoscópica da lesão, tendo como resultado: carcinoma urotelial papilífero de alto grau e 
com invasão de músculo detrusor. A partir dos dados do enunciado, que estadiamento “T” está correto?
A) T1
B) Ta
C) T3
D) T2a
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista!
A questão traz o conceito de estadiamento na neoplasia de bexiga. Vamos revisar o tema. 
O câncer de bexiga é a neoplasia maligna mais comum que afeta o sistema urinário. O carcinoma urotelial (anteriormente chamado de 
carcinoma de células transicionais) é o tipo histológico predominante, representando aproximadamente 90% de todos os cânceres de 
bexiga. Menos comumente, os cânceres uroteliais podem surgir na pelve renal, no ureter ou na uretra. A cistoscopia é o padrão-ouro para 
o diagnóstico inicial do câncer de bexiga. A cistoscopia é combinada com a citologia urinária, que pode detectar lesões que podem passar 
despercebidas na cistoscopia ou lesões do trato urinário superior (ureter, pelve renal). O uso de biomarcadores aprovados na urina também 
pode fornecer informações diagnósticas adicionais. A ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTUB), combinada com exame pélvico sob 
anestesia, é o passo inicial na avaliação do estadiamento e é necessária para avaliar o grau histológico e a profundidade da invasão. O trato 
urinário superior pode ser visualizado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) com contraste intravenoso. A RM 
também pode ser usada para estadiar o câncer primário de bexiga.
Estadiamento T:
Tumor primário — para pacientes com doença limitada à bexiga, a profundidade da invasão do tumor primário é a variável prognóstica mais 
importante na determinação do risco de recorrência ou progressão. Isso está integrado ao sistema de estadiamento padrão, o sistema tumor, 
linfonodo e metástase (TNM), em que a profundidade da invasão do tumor primário fornece informações prognósticas importantes. 
- Lesões Ta – os tumores Ta são lesões papilares (exofíticas) que tendem a recidivar. 
- Tis – o Tis (também conhecido como carcinoma in situ [CIS]) é uma neoplasia intraepitelial de alto grau sem invasão do tecido conjuntivo 
subepitelial. 
- Lesões T1 – os tumores T1 invadem a submucosa ou a lâmina própria e geralmente são de alto grau. 
- Lesões T2 – a invasão muscular está presente nas lesões T2. Para tumores T2, a cistectomia é considerada a terapia padrão. Quando há 
invasão muscular, a probabilidade de metástases ganglionares e à distância aumenta. 
- Lesões T3 – tumores T3 estendem-se além do músculo para a gordura perivesical. Tomografias computadorizadas ou ressonâncias magnéticas 
podem ajudar a identificar a doença que se espalhou para fora da bexiga, e informações adicionais podem ser fornecidas por tomografias por 
emissão de pósitrons (PET).
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- Lesões T4 – o sistema TNM diferencia tumores que se estendem para órgãos adjacentes (T4) daqueles que se estendem para a gordura 
perivesical (T3). Tumores que invadem a próstata, vagina, útero ou intestino são classificados como T4a, enquanto tumores fixados na parede 
abdominal, parede pélvica ou outros órgãos são classificados como T4b.
Vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta a alternativa A. T1 são lesões que invadem a lâmina própria (tecido conectivo subepitelial).
B) Incorreta a alternativa B. Lesões Ta referem-se ao carcinoma papilar não invasivo. 
C) Incorreta a alternativa C. As lesões T3 acometem a camada gordurosa (T3a – microscópica e T3b: macroscópica). 
D) Correta a alternativa D. O enunciado descreve uma lesão invadindo a camada muscular. A lesão pode ser classificada em T2a (camada 
muscular superficial) ou T2b (camada muscular profunda).
Gabarito: alternativa D
30. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Sobre a vascularização arterial testicular, que alternativa está 
correta?
A) Os testículos são irrigados pela artéria testicular.
B) Os testículos são irrigados pela artéria testicular, pudenda externa e epigástrica inferior.
C) Os testículos são irrigados pela artéria deferente, cremastérica e testicular.
D) Os testículos são irrigados pela artéria deferente, pudenda externa e escrotal. 
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista!
A questão é direta e quer saber sobre seus conhecimentos acerca da vascularização testicular.
Cada testículo é irrigado pela artéria testicular, artéria deferencial e artéria cremastérica. 
Vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta a alternativa A. Além da testicular, o testículo é irrigado pela cremastérica e deferente. 
B) Incorreta a alternativa B. A artériapudenda externa e epigástrica inferior não irrigam o testículo. A artéria cremastérica pode ser ramo da 
artéria epigástrica inferior. 
C) Correta a alternativa C. Sim, o testículo é irrigado pelas artérias testicular, cremastérica e deferente. 
D) Incorreta a alternativa D. A artéria pudenda externa irriga escroto, grandes lábios na mulher. A artéria escrotal não nutre os testículos. 
Gabarito: C
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31. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Paciente, masculino, 72 anos, tabagista, foi submetido à penectomia 
parcial devido à lesão ulcerada em glande. Sobre os fatores de risco para carcinoma espinocelular de pênis, que alternativa está correta?
A) Etilismo, má higiene, zoofilia, promiscuidade.
B) Terapia UV (PUVA), tabagismo, processo inflamatório crônico, infecção por HPV.
C) Zoofilia, postectomia, má higiene, tabagismo.
D) Etilismo, tabagismo, zoofilia, infecção por HPV.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista!
A questão traz um caso de paciente submetido à penectomia parcial por neoplasia de pênis. O examinador questiona os fatores de risco para 
CEC de pênis. Os fatores de risco são: tabagismo, baixo nível socioeconômico, má higiene, infecção por HPV, fimose, processo inflamatório 
crônico, promiscuidade, terapia UV (PUVA), zoofilia e líquen escleroso.
Vamos analisar as alternativas:
A) Incorreta a alternativa A. Etilismo não é fator de risco para CEC de pênis. As demais estão corretas. 
B) Correta a alternativa B. Todos os fatores descritos na alternativa são fatores de risco para neoplasia de pênis. 
C) Incorreta a alternativa C. Postectomia é a cirurgia para tratamento de fimose. Não é fator de risco para neoplasia de próstata. A fimose, 
não permitindo a higienização adequada do pênis, aumenta o risco para neoplasia de pênis. 
D) Incorreta a alternativa D. Etilismo não é fator de risco para neoplasia de pênis. 
Gabarito: B
32. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Paciente, feminino, 23 anos, procurou atendimento no 
pronto-socorro por dor lombar à direita e febre. Refere diversos episódios de infecção urinária nos últimos 3 anos. Realizou tomografia 
computadorizada de abdome total, evidenciando cálculo renal à direita de 3,2 cm, ocupando diversos cálices renais. Assinale a alternativa 
que aponta o provável tipo de cálculo no caso descrito.
A) Fosfato de amônio magnesiano.
B) Oxalato de cálcio.
C) Fosfato de cálcio.
D) Ácido úrico.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista!
Temos um caso de uma paciente jovem com calculose renal associado a vários episódios de infecção. O examinador questiona o tipo de 
cálculo mais provável. Pensou em cálculos de estruvita?
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CIRURGIA
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Os principais tipos de cálculos renais são de cálcio (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio), ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnesiano), 
cistina, indinavir. 
Esses cálculos de estruvita são frequentemente chamados de "cálculos de infecção", pois formam-se apenas em casos de infecções do trato 
urinário (ITUs) com organismos que decompõem a ureia (como Proteus mirabilis).
Vamos analisar as alternativas:
Correta a alternativa A. Os cálculos associados à infecção urinária são os de estruvita (fosfato de amônio magnesiano) devido à infecção 
por bactérias produtoras de urease (Proteus, por exemplo).
Incorreta a alternativa B. Os cálculos de oxalato de cálcio são os principais cálculos urinários, correspondem a cerca de 60% dos cálculos. 
Incorreta a alternativa C. Os cálculos de fosfato de cálcio são comuns e podem ocorrer em pacientes com diabetes, dislipidemia, 
hiperparatireoidismo, acidose tubular renal e dieta rica em cálcio e fosfato. 
Incorreta a alternativa D. Os cálculos de ácido úrico são associados a pH urinário ácido e hiperuricosúria. 
Gabarito: alternativa A
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
33. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Diógenes Paiva) Homem, 59 anos, apresenta disfagia progressiva e odinofagia 
há dois meses, com perda ponderal importante. É etilista e tabagista. A videolaringoscopia mostra lesão infiltrativa em parede lateral da 
orofaringe, e o exame físico evidencia linfonodomegalia dura, em nível II. A conduta mais adequada para estadiamento locorregional 
inicial inclui:
A) PET-CT e ressonância magnética.
B) TC de pescoço contrastada e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do linfonodo.
C) ultrassonografia cervical e biópsia excisional do linfonodo cervical.
D) endoscopia digestiva alta e cintilografia óssea.
COMENTÁRIOS:
Futuro cirurgião especialista, carcinoma de orofaringe associado a linfonodomegalia já apareceu em provas recentes da UNICAMP para R+ 
com foco na abordagem diagnóstica inicial dos tumores de cabeça e pescoço. 
Os examinadores de lá tentaram valorizar não apenas o reconhecimento clínico dos fatores de risco (como etilismo, tabagismo e perda 
ponderal), mas também a sequência lógica de investigação, principalmente com exames que delimitam extensão locorregional da doença. 
Por isso, colocamos essa questão no simulado: ela revisa o raciocínio clínico que você vai precisar dominar na prova e, mais importante, 
na prática.
No contexto de um paciente com lesão suspeita na orofaringe e linfonodomegalia cervical, o estadiamento locorregional inicial deve ser 
realizado com exames que forneçam boa definição anatômica e avaliação dos tecidos moles. 
A tomografia computadorizada com contraste é indicada para delimitar a extensão do tumor primário e avaliar linfonodos suspeitos. 
Além disso, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do linfonodo é uma ferramenta essencial, minimamente invasiva e com alta acurácia, 
utilizada como primeiro passo na confirmação da natureza maligna da lesão cervical.
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CIRURGIA
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Essa combinação permite definir tanto o T quanto o N da doença, etapas fundamentais para o planejamento terapêutico.
O PET-CT é um excelente exame de estadiamento à distância e avaliação metabólica, mas não é o primeiro passo em todos os casos. 
Ele é especialmente útil para investigação de metástases ocultas ou tumores de origem primária desconhecida. 
A biópsia incisional da orofaringe, por sua vez, é indicada como primeira escolha para o diagnóstico do tumor primário, pois existem lesões 
não neoplásicas que podem mimetizar uma neoplasia maligna mesmo que exista exame físico e fatores de risco compatíveis com malignidade.
Ela deve ser feita com critério, de preferência sob visão direta e com segurança anestésica, principalmente em tumores ulcerados ou 
infiltrativos.
Correta a alternativa B – tomografia de pescoço contrastada e PAAF do linfonodo. Essa é a abordagem mais indicada para estadiamento 
locorregional inicial. 
A TC contrastada oferece imagens detalhadas da extensão tumoral e linfonodal. 
A PAAF, por sua vez, é padrão-ouro para confirmar malignidade em linfonodos cervicais suspeitos, embora possa ser descartada em casos de 
biópsia incisional do tumor primário confirmando malignidade e linfonodo radiologicamente suspeito.
Incorreta a alternativa A: esses não são os exames de primeira linha para o estadiamento locorregional inicial. 
O PET-CT é mais indicado para casos em que há dúvida sobre metástase à distância ou busca de tumor primário oculto. 
Já a RNM não é recomendada como avaliação da região cervical, visto que a tomografia computadorizada apresenta maior acurácia e menor 
custo para avaliar a relação entre as linfonodomegalias cervicais e estruturas adjacentes.
Incorreta a alternativa C: essa alternativa também está incorreta porque, embora a ultrassonografia seja um exame útil para avaliação inicial 
de massas cervicais — especialmente em glândula tireoide e linfonodos superficiais —, ela não é o exame de escolha para estadiamento 
locorregionalde tumores avançados de orofaringe, pois tem limitação para avaliar estruturas profundas e a extensão do tumor primário. 
Além disso, a biópsia excisional do linfonodo deve ser evitada como primeira abordagem em tumores de cabeça e pescoço, pois pode 
comprometer a drenagem linfática regional, dificultando um eventual esvaziamento cervical curativo e também podendo disseminar 
células tumorais. 
O ideal é confirmar malignidade com PAAF, que é menos invasiva e tem boa sensibilidade, sem atrapalhar o planejamento cirúrgico ou 
radioterápico.
Incorreta a alternativa D: essa alternativa também está incorreta porque não está indicada como investigação inicial do estadiamento 
locorregional em tumores de orofaringe. 
A endoscopia digestiva alta pode ter papel em pacientes com suspeita de neoplasias do esôfago sincrônicas, especialmente em pacientes com 
carcinoma espinocelular e história de etilismo e tabagismo, mas não substitui os exames de imagem de pescoço com contraste e a citologia 
de linfonodo por PAAF, que são indispensáveis para avaliação locorregional. Já a cintilografia óssea só está indicada em casos com sintomas 
ósseos ou suspeita de metástases ósseas e não faz parte da rotina de estadiamento inicial de tumores de cabeça e pescoço, que raramente 
se manifestam com metástases ósseas precoces.
Resumo desse tópico para R+ UNICAMP: Quando a questão lhe der um paciente com lesão de orofaringe + linfonodomegalia → pense em 
dois passos iniciais essenciais:
imagem contrastada de pescoço (TC ou RM) → define extensão do tumor e linfonodos;
PAAF do linfonodo → confirma malignidade de forma segura e direciona conduta. PET-CT, cintilografia, endoscopia digestiva ou biópsias 
incisionais são usados em contextos específicos, mas não como primeira linha.
Gabarito: B
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34. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Diógenes Paiva) Mulher, 41 anos, apresenta nódulo sólido de 1,4 cm no lobo 
esquerdo da tireoide, com microcalcificações e margens irregulares ao ultrassom. É eutireoidiana e nega antecedentes. Sobre o manejo, 
assinale a alternativa correta.
A) A indicação inicial é seguimento semestral com ultrassonografia e dosagem de TSH.
B) Deve ser indicada punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e, conforme o resultado, considerar lobectomia.
C) O achado ultrassonográfico é compatível com padrão benigno e não exige investigação adicional.
D) Está indicada tireoidectomia total seguida de iodoterapia adjuvante em todos os casos.
COMENTÁRIOS:
Em provas anteriores da UNICAMP R+, o tema nódulo tireoidiano já apareceu de diversas formas, com foco tanto na avaliação 
ultrassonográfica quanto na conduta inicial, especialmente com base nas diretrizes da ATA (American Thyroid Association). 
Lá o examinador esperava que o candidato soubesse diferenciar nódulos de baixo e alto risco, interpretando adequadamente o TSH, padrão 
ultrassonográfico e critérios para PAAF. Essa questão no simulado reforça isso, simulando um caso clínico bastante clássico na prática 
ambulatorial. O nódulo tireoidiano é um achado comum em adultos, muitas vezes incidental em exames de imagem. 
A avaliação inicial deve sempre incluir dosagem de TSH e ultrassonografia de alta resolução. 
Se o TSH estiver suprimido, deve-se prosseguir com cintilografia, pois o nódulo pode ser funcionante (“quente”). 
Se o TSH estiver normal ou elevado, o risco de malignidade é maior e o foco da investigação será o padrão ultrassonográfico e o tamanho do 
nódulo.
A ultrassonografia é a principal ferramenta para estratificação de risco. 
Padrões como nódulo sólido, hipoecoico, com microcalcificações, margens irregulares ou forma mais alta do que larga são considerados de 
alto risco (TI-RADS 4 ou 5). 
Nesses casos, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) está indicada a partir de 1 cm, podendo ser considerada em tamanhos menores 
caso existam fatores adicionais de risco, como histórico familiar de câncer de tireoide ou irradiação cervical prévia.
O exame de PAAF é seguro, rápido, de baixo custo e permite a classificação citológica de Bethesda, orientando se será necessário conduta 
cirúrgica. 
Nódulos menores do que 1 cm com características suspeitas podem ser apenas acompanhados com ultrassonografia, exceto se houver 
fatores de risco associados.
A lobectomia só é indicada após confirmação de malignidade ou lesões indeterminadas com suspeita clínica forte. 
Portanto, a conduta depende da combinação entre imagem e resultado citológico.
Correta a alternativa B. Essa é a conduta mais apropriada porque o nódulo tem características suspeitas na ultrassonografia (sólido, 
microcalcificações, margens irregulares) e mede 1,4 cm — portanto, preenche critérios para indicação de PAAF, mesmo sem sintomas 
compressivos ou disfunção hormonal. A dosagem de TSH/T4 é essencial na avaliação inicial, mas o ultrassom já define o risco morfológico, e 
o próximo passo é a citologia.
Incorreta a alternativa A. Essa conduta está incorreta porque a lobectomia não é indicada como primeiro passo sem confirmação de 
malignidade ou pelo menos citologia indeterminada com risco intermediário. 
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Além disso, CEA não faz parte da avaliação de nódulo tireoidiano, e a dosagem de calcitonina só é recomendada quando há suspeita de 
carcinoma medular, o que não está descrito no caso. 
O ideal aqui é manter o passo a passo: dosar hormônios, avaliar o padrão ultrassonográfico e realizar PAAF.
Incorreta a alternativa C. Essa opção subestima o risco do nódulo. 
Embora o TSH e o Doppler estejam normais, as características ultrassonográficas são altamente suspeitas e o tamanho (> 1 cm) exige 
investigação com PAAF.
Seguir apenas com ultrassom bimestralmente sem citologia é uma conduta inadequada em nódulo de alto risco.
Incorreta a alternativa D. Esse raciocínio seria aceitável para nódulos com padrão benigno ou indeterminado, mas não se aplica aqui. O 
nódulo tem características ultrassonográficas sugestivas de malignidade, portanto a conduta ativa com PAAF está indicada de imediato, 
não se devendo aguardar crescimento ou mudança.
Lembre-se da classificação TIRADS, que auxilia na indicação de PAAF. Mais importante do que a decorar é entender que “nódulo pequeno e 
bonito” não ganha PAAF e “nódulo maiorzinho e feio” ganha.
Gabarito: B
35. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Diógenes Paiva) Homem, 68 anos, com histórico de tabagismo pesado, apresenta-
se com nódulo indolor na região submandibular esquerda, perceptível há 3 meses. Ao exame físico, observa-se aumento nodular firme, 
de contornos irregulares, não aderido à pele. A ultrassonografia revelou massa sólida heterogênea em glândula submandibular esquerda. 
Em relação ao caso descrito, qual é a melhor conduta diagnóstica inicial?
A) Iniciar antibioticoterapia empírica e reavaliar em 15 dias.
B) Solicitar PET-CT para avaliação funcional da glândula submandibular.
C) Realizar punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom (PAAF-US).
D) Indicar excisão total da glândula submandibular para análise histopatológica.
COMENTÁRIOS:
Como a UNICAMP cobra esse tema, resolvi trazer outra questão para reforçar o conhecimento sobre isso e sua capacidade em identificar 
condutas diagnósticas seguras, eficazes e menos invasivas, como o uso de PAAF guiada por imagem, antes de optar por abordagens 
cirúrgicas definitivas. 
A compreensão dos passos investigativos também é importante e fundamental em tumores de glândulas salivares.
O acometimento da glândula submandibular por lesões tumorais é menos comum do que na parótida, porém apresenta maior risco de 
malignidade. 
Qualquer aumento nodular persistente, especialmente em pacientes com fatores de risco como tabagismo e idade avançada, deve ser 
investigado cuidadosamente. 
Massas indolores, firmes e de contornos irregularesaumentam a suspeita de malignidade. A primeira etapa diagnóstica deve ser pouco 
invasiva e esclarecedora.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), especialmente guiada por ultrassom, é o exame padrão inicial para avaliação de nódulos em 
glândulas salivares. 
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Ela permite diferenciar lesões benignas de malignas com boa sensibilidade, evitando procedimentos desnecessários. 
Além disso, sua execução é rápida, segura e de baixo custo.
Incorreta a alternativa A. Essa alternativa pode parecer tentadora à primeira vista, principalmente se pensarmos em causas infecciosas para 
massas cervicais. No entanto, no cenário descrito — paciente idoso, com história de tabagismo e um nódulo indolor, firme e persistente 
por três meses — a possibilidade de neoplasia maligna deve ser prioridade. 
Não há sinais clínicos de infecção, como dor, calor local, febre ou hiperemia, que justificariam o uso de antibióticos. Iniciar tratamento 
empírico nesse contexto pode atrasar o diagnóstico de um possível câncer, o que é especialmente perigoso em tumores de glândulas 
salivares, que têm comportamento biológico mais agressivo fora da parótida.
Incorreta a alternativa B. Embora o PET-CT seja um exame sensível para avaliação metabólica de lesões malignas, ele não é indicado como 
primeira abordagem diagnóstica em casos de massa cervical indolor em glândulas salivares. 
O PET-CT tem um papel reservado para o estadiamento de neoplasias já confirmadas ou na busca por tumor primário oculto em carcinomas 
metastáticos de origem indeterminada. 
No caso clínico apresentado, ainda não há confirmação de malignidade, e a suspeita inicial deve ser esclarecida com métodos menos 
onerosos e invasivos — como a PAAF guiada por ultrassom. 
Portanto, iniciar a investigação com PET-CT representa um exagero na propedêutica, além de não modificar condutas iniciais básicas.
Correta a alternativa C. A PAAF guiada por US é o exame inicial de escolha, pois oferece excelente relação custo-benefício, é pouco 
invasiva, tem alta acurácia e permite planejamento terapêutico. Além disso, evita procedimentos desnecessários em lesões benignas.
Incorreta a alternativa D. Apesar de fornecer um diagnóstico definitivo, a cirurgia como primeira abordagem diagnóstica é inadequada, 
pois é mais invasiva, traz riscos e pode ser desnecessária se a lesão for benigna. O ideal é iniciar com PAAF guiada por imagem e reservar 
a cirurgia para casos com resultado suspeito ou confirmatório para neoplasia.
Gabarito: C
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36. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Diógenes Paiva) Em relação às neoplasias de glândulas salivares, assinale a 
afirmativa correta.
A) A maioria dos tumores da glândula submandibular são adenomas pleomórficos.
B) Tumores da glândula sublingual são raros e, quando presentes, têm alta chance de malignidade.
C) O tumor de Warthin é mais comum em glândulas salivares menores, especialmente palato duro.
D) A abordagem cirúrgica inicial das glândulas salivares deve incluir esvaziamento cervical eletivo.
COMENTÁRIOS:
A UNICAMP abordou tumores de glândulas salivares nas provas com pré-requisito em cirurgia geral, focando aspectos epidemiológicos e 
condutas diagnóstico-terapêuticas. 
Já foram cobradas questões sobre localização de nódulos, exames iniciais (como a PAAF) e neoplasias raras em glândulas salivares menores. 
Entender a frequência, o potencial maligno e os tipos histológicos mais comuns é fundamental para tomar decisões terapêuticas adequadas, 
por isso trouxe essa questão para consolidar esse conhecimento com base em dados atualizados e clínicos.
As glândulas salivares podem ser divididas em maiores (parótida, submandibular e sublingual) e menores (palato, lábio, mucosa jugal etc.).
A grande maioria dos tumores salivares ocorrem na parótida, sendo a maioria deles benignos. Já nas glândulas submandibular e sublingual, 
a incidência de malignidade é significativamente maior. 
Estima-se que aproximadamente 40 a 60% dos tumores da submandibular sejam malignos, e até 80 a 90% na sublingual.
Tumores benignos mais comuns incluem o adenoma pleomórfico (em qualquer glândula) e o tumor de Warthin (mais frequente na 
parótida, quase exclusivo dessa glândula e associado ao tabagismo). 
Já entre os malignos, o carcinoma mucoepidermoide e o adenocarcinoma são mais frequentes. 
A conduta cirúrgica depende do tipo e localização do tumor, sendo o esvaziamento cervical reservado apenas para casos com envolvimento 
linfonodal ou alto risco de disseminação linfática.
Correta a alternativa B. Essa é a afirmativa correta e reflete um dado bem estabelecido na literatura. Embora os tumores da glândula 
sublingual sejam incomuns, quando diagnosticados, a maioria revela-se maligna, especialmente adenocarcinomas e carcinomas adenoides 
císticos. Essa característica exige atenção redobrada e abordagem cirúrgica precisa, muitas vezes associada a margens amplas e, se 
necessário, esvaziamento cervical terapêutico.
Incorreta a alternativa A. Essa alternativa está incorreta porque, embora o adenoma pleomórfico seja o tumor benigno mais comum das 
glândulas salivares, os tumores da glândula submandibular apresentam uma alta taxa de malignidade (40–60%). 
Portanto, assumir que a maioria é adenoma pleomórfico é um erro que pode levar à subestimação do risco oncológico nessa localização. 
A conduta deve sempre considerar a possibilidade de malignidade nessa glândula.
Incorreta a alternativa C. O tumor de Warthin, também chamado de cistoadenoma papilífero linfomatoso, é praticamente exclusivo da 
glândula parótida, especialmente em seu polo inferior.
Está fortemente associado ao tabagismo, sendo mais frequente em homens acima dos 50 anos. Tumores de glândulas salivares menores, 
como os do palato duro, são mais comumente adenomas pleomórficos ou carcinomas adenoides císticos — não o tumor de Warthin. 
Portanto, atribuir sua maior prevalência às glândulas menores é um grande erro.
Incorreta a alternativa D. O esvaziamento cervical eletivo não é indicado de rotina em todos os casos de neoplasias de glândulas salivares. 
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Ele é reservado para tumores com alto risco de disseminação linfática (como os carcinomas de alto grau) ou quando há linfonodomegalia 
clinicamente ou radiologicamente suspeita. 
Nos tumores de baixo grau ou nos benignos, a cirurgia é restrita à glândula acometida, sem necessidade de esvaziamento cervical 
profilático.
Gabarito: B
37. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Diógenes Paiva) Homem, 65 anos, tabagista, apresenta dispneia progressiva e 
estridor inspiratório. A tomografia evidencia lesão exofítica obstruindo parcialmente a luz da subglote. A respeito da abordagem inicial e 
do papel da traqueostomia, assinale a correta.
A) Está indicada traqueostomia de urgência pela alta taxa de sangramento em laringectomias.
B) Traqueostomia deve ser evitada devido ao risco de seeding tumoral.
C) A traqueostomia pode ser necessária para garantir via aérea e deve ser planejada antes da biópsia.
D) A intubação orotraqueal ou a cricotireoidostomia são sempre preferíveis à traqueostomia, mesmo em obstruções críticas.
COMENTÁRIOS:
Caro aluno do Estratégia MED, em provas de R+ da UNICAMP, as questões envolvendo manejo de via aérea em tumores de laringe foram 
também recorrentes. 
Já caíram perguntas sobre estridor, sobre quando e como indicar traqueostomia, e o papel da tomografia e da laringoscopia rígida na avaliação 
dessas obstruções. 
Por isso, revisar esse cenário é fundamental, especialmente em pacientes tabagistas com sintomas progressivos de obstrução, como nessa 
questão. O câncer de laringe, especialmente na região subglótica, pode evoluir com sintomas insidiosos de obstruçãodas vias aéreas, como 
dispneia e estridor inspiratório. 
Quando o tumor ocupa parte significativa da luz, a prioridade absoluta é garantir a via aérea antes de qualquer outro exame ou procedimento. 
Em pacientes com obstrução crítica, a intubação orotraqueal pode ser perigosa ou até impossível — e, nesses casos, a traqueostomia é 
indicada.
A traqueostomia pode ser planejada como parte da abordagem diagnóstica, especialmente se o paciente apresenta limitação respiratória 
importante ou se a laringoscopia é dificultada.
A tomografia é um exame importante para avaliar a extensão da lesão, mas não substitui a necessidade de avaliação direta e manejo da via aérea. 
A sequência ideal, quando possível, é manter a via aérea pérvia com segurança (por exemplo, com traqueostomia), e só depois avançar com 
biópsia sob anestesia geral, para confirmação histológica e posterior estadiamento.
Correta a alternativa C. Diante do explicado previamente, essa é a conduta adequada pela lesão laringotraqueal que ameaça a via aérea. 
Planejar a traqueostomia antes da biópsia é seguro e permite um procedimento mais controlado. 
Essa abordagem protege o paciente de uma emergência respiratória e facilita a realização posterior de exames e cirurgia definitiva.
Incorreta a alternativa A. Essa justificativa está incorreta. A indicação de traqueostomia não tem relação com o risco de sangramento em 
laringectomias, mas, sim, com a obstrução de via aérea. Além disso, laringectomia é uma cirurgia definitiva, realizada após estadiamento e 
biópsia. Confundir o motivo da traqueostomia compromete a segurança do paciente.
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Incorreta a alternativa B. Embora o risco de seeding exista, ele é considerado muito baixo e não contraindica o procedimento quando 
há risco de obstrução de via aérea. Evitar a traqueostomia por esse motivo pode colocar o paciente em risco de insuficiência respiratória 
aguda, o que é inaceitável em oncologia de cabeça e pescoço. O risco de morte por obstrução é maior do que o risco de seeding.
Incorreta a alternativa D. Essa afirmativa está incorreta porque generaliza condutas que devem ser individualizadas de acordo com o cenário 
clínico. Em casos de obstrução crítica de via aérea por tumor de laringe, como no paciente da questão, a intubação orotraqueal pode ser 
difícil ou até impossível, com risco de trauma e piora da obstrução. 
A cricotireoidostomia, por sua vez, é uma medida de emergência, indicada apenas em casos de via aérea não permeável com falha de 
intubação – não sendo a escolha ideal em pacientes estáveis com tumor obstrutivo. 
A traqueostomia eletiva e planejada continua sendo a conduta mais segura nesses casos, pois permite acesso à via aérea sem transfixar a 
área tumoral, reduz o risco de sangramento e facilita o planejamento de exames diagnósticos e terapêuticos.
Portanto, nem a intubação nem a cricotireoidostomia substituem a traqueostomia como abordagem de escolha nesse contexto
Gabarito: C
CIRURGIA VASCULAR
38. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Em um paciente que apresenta suspeita de dissecção 
aórtica, assinale a alternativa correta.
A) Complicações comuns em dissecções agudas da aorta proximal incluem tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica e acidente vascular 
cerebral. 
B) O cateterismo cardíaco é considerado o exame padrão para distinguir dissecções aórticas de síndromes coronarianas agudas.
C) O eletrocardiograma é um exame que pode confirmar o diagnóstico de dissecção aórtica ao excluir a dor torácica de origem isquêmica.
D) Dissecções agudas com origem distal ao óstio da artéria subclávia esquerda geralmente têm um prognóstico menos favorável e costumam 
requerer intervenção cirúrgica de emergência.
COMENTÁRIOS:
Questão sobre dissecção de aorta. 
A dissecção de aorta é uma emergência médica classificada em dois tipos: tipo A, que afeta a aorta ascendente, e tipo B, na aorta descendente 
(classificação de Stanford)
As condutas iniciais de manejo incluem controle álgico, PAM controlada e manejo intensivo.
A dissecção tipo A, possui indicação cirúrgica devido ao alto risco de ruptura e outras complicações fatais (acometimento valvar, AVC por 
comprometimento do tronco braquiocefálico, isquemia do braço etc.).
Já a dissecção tipo B possui indicação de abordagem quando há:
• ruptura aórtica ou sinais de extravasamento/hematoma periaórtico;
• má perfusão de órgãos (isquemia de membros, renal, mesentérica, medular etc.);
• dor torácica ou dor abdominal refratária ao tratamento clínico;
• hipertensão arterial de difícil controle apesar de terapia otimizada.
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CIRURGIA
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Vejamos as alternativas.
Correta a alternativa A. Dissecções aórticas proximais podem levar a complicações graves, como tamponamento cardíaco, insuficiência 
aórtica pela lesão das válvulas aórticas e acidente vascular cerebral.
Incorreta a alternativa B. O cateterismo cardíaco não é o exame de escolha para diagnosticar dissecções aórticas. A tomografia computadorizada 
(TC) é a ferramenta mais utilizada para esse diagnóstico, enquanto o cateterismo é mais indicado para síndromes coronarianas.
Incorreta a alternativa C. O eletrocardiograma pode mostrar alterações que sugerem isquemia, mas não pode confirmar dissecção aórtica. 
Ele pode ser útil mas não pode ser usado para confirmar o diagnóstico de dissecção.
Incorreta a alternativa D. Dissecções que iniciam distalmente ao óstio da artéria subclávia geralmente têm um prognóstico mais favorável 
e, na maioria dos casos, a intervenção cirúrgica não é necessária de forma imediata, ao contrário das dissecções proximais que requerem 
tratamento urgente.
Gabarito: A
39. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Um paciente do sexo masculino, de 77 anos, foi 
submetido a uma cirurgia aberta para correção de aneurisma de aorta abdominal. No pós-operatório imediato, apresentou hipotensão 
severa, necessitando de altas doses de vasoconstritores nas primeiras 48 horas. No quinto dia após a cirurgia, ele apresentou nova queda 
da pressão arterial, exigindo a reintrodução de drogas vasoativas, além de um pico febril de 38,4°C, taquicardia (FC = 114 bpm), distensão 
abdominal e aumento nos níveis de lactato sérico (de 2,1 para 5,3 mmol/L). 
Qual é a alternativa mais adequada?
A) Infecção da prótese com formação de abscesso na cavidade abdominal.
B) Síndrome do compartimento abdominal devido a hematoma retroperitoneal.
C) Broncopneumonia aspirativa em decorrência da distensão abdominal.
D) Isquemia do cólon esquerdo com possível necrose e perfuração.
COMENTÁRIOS:
As complicações após a correção aberta de aneurisma de aorta abdominal (AAA) podem ser divididas em precoces (perioperatórias) e 
tardias. As complicações precoces mais relevantes incluem mortalidade operatória, insuficiência renal aguda, complicações cardíacas 
(como infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca), complicações pulmonares (pneumonia, insuficiência respiratória), sangramento, 
infecção de ferida operatória, isquemia intestinal e complicações tromboembólicas.
A isquemia colônica deve ser suspeitada no pós-operatório de correção aberta de aneurisma de aorta abdominal diante de sinais clínicos, 
como dor abdominal desproporcional, distensão abdominal, diarreia, presença de sangue nas fezes (hematoquezia) ou instabilidade 
hemodinâmica sem causa evidente. 
A manifestação pode ocorrer precocemente, geralmente nas primeiras horas a dias após a cirurgia, mas pode se apresentar até vários dias 
depois. Outros achados sugestivos incluem febre persistente, leucocitose, acidose metabólica e elevação de lactato, especialmente em 
pacientes sob uso de vasopressores ou com episódios de hipotensão no intra ou pós-operatório imediato.
Sobre as alternativas:
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Incorreta a alternativa A. Apesar de a infecção da prótese ser uma complicação possível após a cirurgia, o quadro apresentado de forma 
precoce (queda da pressão arterial, febre, taquicardia, distensão abdominal e aumento do lactato) bem como aumento do lactato é mais 
sugestivo de isquemia intestinal. 
Incorreta a alternativa B. Essa alternativa é plausível, pois a síndrome do compartimento abdominal pode ocorrer após cirurgia e levar à 
hipotensão e distensão abdominal. Ocorre que a hipotensão, nesse caso, não regride, visto a síndrome compartimental se agravar ao longo 
do tempo e caso não seja revertida. 
Incorreta a alternativa C. Embora a broncopneumonia aspirativa possa ocorrer no pós-operatório do aneurisma de aorta abdominal, não há 
relato de taquidispneia ou descrição ausculta pulmonar positiva.
Correta a alternativa D! O quadro de febre, taquicardia, distensão abdominal e o aumento do lactato são indicativos de isquemia intestinal, 
que pode levar à necrose e perfuração do cólon. A alteração dos níveis de lactato sugere quadro mais avançado de isquemia, condizendo com 
a isquemia do cólon esquerdo.
Gabarito: D
40. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Um paciente de 60 anos está no pós-operatório 
imediato de troca da válvula aórtica estenótica por uma prótese biológica, realizada por esternotomia. De repente, o paciente 
apresenta uma frequência cardíaca de 40 bpm, mas permanece hemodinamicamente estável, com pressão arterial de 120/70 mmHg, 
sem uso de drogas vasoativas, com boa perfusão periférica e volume urinário adequado. O eletrocardiograma revela um bloqueio 
atrioventricular total (BAVT). Qual deve ser a melhor abordagem nessa situação?
A) Conectar eletrodos a um gerador de marcapasso provisório, pois a arritmia é potencialmente grave.
B) Associar uma droga vasoativa ou um medicamento que possa aumentar a frequência cardíaca, devido à bradicardia.
C) Realizar a implantação de um marcapasso definitivo com urgência, considerando que se trata de uma provável complicação cirúrgica.
D) Desencorajar a estimulação com marcapasso, pois isso pode interferir no ritmo cardíaco espontâneo.
COMENTÁRIOS:
Os eletrodos de um marcapasso provisório são conectados no pós-operatório de cirurgia cardíaca principalmente para monitorar e regular o 
ritmo cardíaco do paciente. Após cirurgias cardíacas, o coração pode apresentar arritmias temporárias ou instabilidade na condução elétrica 
devido ao trauma cirúrgico, manipulação dos tecidos ou alterações no fluxo sanguíneo. Elas são particularmente importantes nas trocas 
valvares, sejam elas convencionais ou percutâneas.
O marcapasso provisório permite que a equipe médica monitore continuamente a atividade elétrica do coração, identificando rapidamente 
quaisquer anormalidades que possam ocorrer no pós-operatório, agindo de forma rápida e eficaz.
A questão apresenta-nos um paciente submetido à troca valvar e que evoluiu com bloqueio atrioventricular total. Sabendo-se disso, qual é a 
conduta mais adequada?
Incorreta a alternativa A. O bloqueio atrioventricular total (BAVT) pode ser uma arritmia grave, especialmente em um paciente no pós-
operatório de uma cirurgia cardíaca. Embora o paciente esteja hemodinamicamente estável, a frequência cardíaca baixa (40 bpm) pode 
levar a complicações se não for tratada, e a estimulação elétrica por meio do marcapasso provisório é a abordagem adequada para 
assegurar a estabilidade no débito cardíaco.
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Incorreta a alternativa B. Embora a bradicardia possa ser tratada com medicamentos, a causa subjacente do BAVT deve ser abordada primeiro. 
O uso de drogas vasoativas não é a abordagem mais segura nem eficaz para tratar BAVT e não tem lógica, visto que é sabida a instabilidade 
elétrica pós-operatória e conectados de forma profilática os eletrodos de estimulação provisória.
Incorreta a alternativa C. Embora a implantação de um marcapasso definitivo possa ser necessária em casos de BAVT, não é a primeira 
ação em um paciente no pós-operatório imediato. Isso ocorre, pois, em grande parte dos casos, a instabilidade é passageira.
Incorreta a alternativa D, além de iatrogênica. A estimulação com marcapasso é necessária em casos de BAVT para prevenir complicações 
graves devido à bradicardia. Ignorar a necessidade de estimulação pode colocar o paciente em risco, especialmente após uma cirurgia cardíaca.
Gabarito: A
41. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Um paciente do sexo masculino, de 72 anos, 
encontra-se no 12º dia após uma amputação transtibial direita. Ele retorna ao ambulatório relatando que não consegue dormir devido a 
uma dor intensa no coto da amputação, permanecendo sentado a noite toda. Durante o exame, observa-se que o coto está edemaciado, 
frio, com coloração levemente cianótica e apresenta deiscência de 50% da incisão, além de secreção de líquido sero-hemático, sem odor. 
Qual é a causa mais provável da dor apresentada pelo paciente?
A) Síndrome do membro fantasma.
B) Isquemia do coto.
C) Infecção de partes moles.
D) Edema postural devido ao membro pendente.
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um paciente que foi submetido a uma amputação e que apresenta dor intensa no coto da amputação, permanecendo 
sentado a noite toda. Essa é uma posição antálgica típica de um membro com isquemia. Adicionalmente, o coto possui frialdade, cianose e 
deiscência de sutura. Sinais de má circulação para cicatrização adequada da ferida. 
Vamos para as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Na síndrome do membro fantasma, o paciente sente dor no membro que foi amputado. Embora seja uma causa 
comum de dor em pacientes amputados, a descrição do coto edemaciado, frio e com coloração cianótica sugere uma condição mais grave e 
imediata, como isquemia. Portanto, essa não é a causa mais provável da dor nesse caso específico.
Correta a alternativa B. O coto apresenta sinais de isquemia, como coloração cianótica, frio e edema, além de deiscência da incisão. 
Incorreta a alternativa C. Apesar de a infecção ser considerada, a ausência de odor na secreção e a apresentação clínica de isquemia indicam 
que a dor não é primariamente causada por uma infecção. A infecção geralmente apresentaria sinais mais evidentes, como febre, aumento 
da dor local e secreção purulenta.
Incorreta a alternativa D. O edema postural pode ocorrer em membros amputados, especialmente se o coto estiver pendente por longos 
períodos. No entanto, a descrição dos sinais de isquemia, como frieza e coloração cianótica, sugere que a dor está mais relacionada à isquemia 
do que a um simples edema postural. 
Gabarito: B
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42. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Uma paciente do sexo feminino, de 63 anos, 
comparece ao ambulatório no oitavo dia após uma cirurgia de revascularização do membro inferior esquerdo, realizada com enxerto 
da artéria femoral comum para a artéria poplítea, utilizando veia safena autógena em posição invertida. Ela relata um abaulamento 
progressivo e indolor na incisão inguinal. No exame físico, as incisões cirúrgicas estão íntegras, secas e o enxerto está funcionando 
adequadamente. Observa-se um abaulamento na região inguinal com consistência fibroelástica, indolor, sem aumento de temperatura 
ou hiperemia local. 
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Pseudoaneurisma anastomótico.
B) Hérnia femoral por secção do ligamento inguinal.
C) Adenomegalia devido à presença de lesão trófica infectada.
D) Linfocele na região inguinal.
COMENTÁRIOS:
A linfocele pós-operatória é uma coleção de fluido linfático que se acumula em uma cavidade não revestida por epitélio, geralmente após 
cirurgiasinsuficiente de fibras, 
vitaminas (como B6, folato, niacina, vitamina C) e minerais (ferro, potássio), assim como o consumo elevado de calorias. 
Já o tipo difuso é menos relacionado a fatores ambientais e mais associado à predisposição genética. O principal fator de risco para esse 
subtipo é a mutação germinativa no gene CDH1, que codifica a e-caderina, proteína de adesão celular. Esse tipo costuma surgir em pacientes 
mais jovens, sem inflamação gástrica prévia, com padrão infiltrativo e crescimento difuso da parede gástrica, sendo classicamente associado 
à linite plástica. Ele apresenta pior prognóstico, por ser de difícil detecção precoce e ter alto potencial de invasão. 
Mas calma, Estrategista, não quer dizer que, no intestinal, só temos fatores ambientais e, no difuso, só há fatores genéticos. Ambos são 
importantes nos dois casos, mas há uma predisposição maior a fatores ambientais no subtipo intestinal e a predisposição genética no 
subtipo difuso. 
Vamos avaliar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: dieta rica em fibras é um fator protetor contra o câncer gástrico e não um fator de risco. Estudos mostram que 
uma dieta baseada em vegetais frescos, frutas e cereais integrais reduz o risco da doença. O que aumenta o risco são alimentos defumados, 
enlatados, conservados com sal e nitratos. 
Correta a alternativa B: a infecção por H. pylori é o fator de risco mais fortemente associado ao adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal, 
especialmente quando localizado no antro. Ela é altamente prevalente no Brasil, e sua erradicação reduz significativamente o risco de 
progressão neoplásica. 
Incorreta a alternativa C: embora a mutação no gene CDH1 esteja, sim, associada ao câncer gástrico, ela está relacionada ao tipo difuso, não 
ao intestinal. Além disso, esse tipo ocorre com mais frequência em pessoas relativamente mais jovens (por volta dos 40 anos), sem gastrite 
atrófica ou lesões precursoras visíveis na endoscopia. 
Incorreta a alternativa D: essa alternativa tem uma “pegadinha”, Estrategista. A obesidade está relacionada ao câncer gástrico como um todo, 
MAS… nas populações ocidentais, ela está mais frequentemente associada ao adenocarcinoma da junção esofagogástrica, não ao câncer do 
antro. Nos estudos asiáticos, a obesidade é considerada um fator de risco para os tipos não cárdia. Às vezes, alternativas dúbias assim estarão 
em sua prova! Pare um pouco, pense e escolha aquela que faz mais sentido! 
Gabarito: B
03. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 41 anos, submetido há seis meses a by-pass gástrico 
em Y de Roux por videolaparoscopia para tratamento de obesidade, procura atendimento com dor epigástrica em queimação, contínua, 
que piora após as refeições. Relata uso irregular do omeprazol e reinício recente do tabagismo. Nega vômitos, febre ou perda de peso 
adicional após o procedimento. Endoscopia digestiva alta revelou úlcera na anastomose gastrojejunal. Sobre esse achado, assinale a 
alternativa correta.
A) A presença de úlcera marginal nesse contexto é comum e está geralmente associada ao uso regular de inibidores de bomba de prótons.
B) O tabagismo e o uso irregular de IBPs são fatores de risco clássicos para úlcera marginal no pós-operatório de by-pass gástrico.
C) A úlcera marginal, por estar localizada no coto gástrico excluído, exige abordagem cirúrgica imediata em todos os casos.
D) A formação da úlcera marginal é mais frequente em pacientes submetidos à gastrectomia vertical do que ao by-pass gástrico.
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COMENTÁRIOS:
Estrategista, questões sobre complicações das cirurgias bariátricas/metabólicas são cada vez mais frequentes nas provas de Residência, 
principalmente para provas com pré-requisito. Essa questão cobra o reconhecimento de uma das complicações mais comuns e importantes 
após a cirurgia bariátrica do tipo by-pass gástrico em Y de Roux: a úlcera marginal. 
O enunciado descreve um paciente com dor epigástrica em queimação, pior após as refeições, que surgiu seis meses após o by-pass gástrico, 
associado ao uso irregular de IBP e ao retorno ao tabagismo. Todos esses elementos devem acender nosso alerta para essa complicação 
específica, e o achado de úlcera na endoscopia confirma o diagnóstico. 
A úlcera marginal ocorre na anastomose gastrojejunal, geralmente no lado jejunal, e sua fisiopatologia é multifatorial. Após o by-pass, o 
novo reservatório gástrico (pouch) continua produzindo ácido, embora em menor quantidade. Esse ácido chega diretamente à alça jejunal, 
que não conta com os mecanismos de defesa do duodeno, como a secreção de bicarbonato e muco alcalino. Isso deixa a mucosa jejunal 
mais vulnerável à agressão ácida, especialmente quando há fatores adicionais que aumentam essa exposição ou reduzem a resistência da 
mucosa. Outros fatores que podem aumentar o risco desta complicação são os fatores locais, como isquemia da mucosa jejunal na linha 
de sutura, presença de material de sutura ou grampos expostos. É por isso, Estrategista, que, na cirurgia, durante a anastomose, retiramos 
os grampos expostos. 
Entre os principais fatores de risco para úlcera marginal, estão o tabagismo (como no caso da questão), o uso de AINEs e corticoides, o controle 
glicêmico inadequado em diabéticos, a infecção por H. pylori, falhas técnicas na anastomose (como isquemia local ou grampos expostos), 
o comprimento excessivo do reservatório gástrico e a presença de fístula gastrogástrica, que permite passagem de ácido diretamente do 
estômago excluso para a anastomose gastrojejunal via pouch.
Clinicamente, o paciente pode apresentar dor epigástrica em queimação ou pontada, náuseas, vômitos, intolerância alimentar, anemia por 
perda crônica, e até complicações mais graves, como perfuração ou sangramento. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha, pois 
permite a visualização direta da úlcera, identificação de sinais de sangramento ou perfuração e avaliação de estenose da anastomose. Caso 
sejam identificados materiais como grampos ou fios, é necessário que sejam removidos, pois podem ser os fatores etiológicos da úlcera. 
O tratamento inicial é clínico e envolve suspensão do tabagismo, uso de inibidores de bomba de prótons em doses altas (idealmente 
em formulações solúveis ou abertas para facilitar absorção), uso de sucralfato, erradicação do H. pylori se presente e suspensão de 
AINEs e corticoides. 
Nos casos em que há refratariedade ao tratamento clínico, ou quando surgem complicações como perfuração, estenose ou sangramento 
maciço, pode ser necessário tratamento cirúrgico, geralmente com revisão da anastomose ou, em casos extremos, reversão do by-pass. 
Vamos avaliar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: o uso regular de IBPs é um fator protetor, não causador da úlcera marginal. O uso irregular de IBP está relacionado 
ao surgimento da úlcera marginal. 
Correta a alternativa B: essa alternativa descreve perfeitamente dois dos principais fatores de risco clássicos para a úlcera marginal — o 
tabagismo e a não adesão ao uso de inibidores de bomba de prótons. Foi exatamente o que ocorreu com o paciente do enunciado. 
Incorreta a alternativa C: a úlcera marginal ocorre na alça jejunal conectada ao pouch e, portanto, acessível por endoscopia. O coto gástrico 
excluído é de difícil acesso endoscópico, mas não é o local típico dessa complicação. Além disso, a cirurgia não é a conduta inicial, ficando 
reservada para casos refratários ou complicados. 
Incorreta a alternativa D: a gastrectomia vertical está associada a outras complicações, como refluxo e estenose. Já o by-pass gástrico apresenta 
maior risco de úlcera marginal devido à presença da anastomose gastrojejunal e ao trânsito ácido direto sobre mucosa jejunal desprotegida. 
Gabarito: B 
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04. (Estratégia MEDque envolvem a remoção de linfonodos ou lesão de vasos linfáticos.
Ela pode ser assintomática e resolver-se espontaneamente ou causar sintomas como dor, inchaço, infecção ou compressão de estruturas 
próximas.
Para responder adequadamente à questão, o ideal é ler as alternativas e retornar para o enunciado. 
Vejamos as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Um pseudoaneurisma pode ocorrer após cirurgias vasculares, mas geralmente apresenta dor e sinais de 
inflamação ou hematoma. No caso apresentado, o abaulamento é indolor e sem sinais de infecção, o que torna essa alternativa menos 
provável.
Incorreta a alternativa B. Apesar de a hérnia femoral poder causar um abaulamento inguinal, ela geralmente apresenta dor e pode estar 
associada a sinais de estrangulamento. O paciente apresenta um abaulamento indolor e sem hiperemia, o que sugere que não se trata de 
uma hérnia.
Incorreta a alternativa C. A adenomegalia geralmente é associada a infecções ou processos inflamatórios, o que não corresponde à descrição 
do abaulamento indolor e sem sinais de infecção. Portanto, essa alternativa é menos provável.
Correta a alternativa D. A linfocele pode se desenvolver após cirurgias, especialmente em áreas onde há manipulação dos vasos linfáticos. O 
abaulamento fibroelástico, indolor e sem sinais de infecção é compatível com a presença de um acúmulo de linfa, caracterizando a linfocele.
Gabarito: D
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CIRURGIA PLÁSTICA
43. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Uma mulher de 48 anos foi submetida a uma mastectomia 
total para tratamento de um carcinoma ductal invasivo avançado, conforme a imagem a seguir. Considerando os preceitos atuais da 
reconstrução mamária pós-mastectomia, assinale a alternativa correta.
 
A) Caso seja necessária radioterapia, o uso de expansores e próteses é uma alternativa superior aos retalhos.
B) O plano anatômico para a inclusão de próteses e expansores costuma ser subcutâneo.
C) A reconstrução habitualmente requer mais de um tempo cirúrgico, com a aréola e a papila reconstruídas no último tempo.
D) A reconstrução tardia é mais segura sob o ponto de vista oncológico e é tecnicamente mais simples.
COMENTÁRIOS:
Vamos aproveitar essa questão para relembrar alguns conceitos importantes acerca da reconstrução mamária.
Incorreta a alternativa A: quando há indicação de radioterapia adjuvante, a reconstrução com retalhos autólogos é preferida em relação 
ao uso de expansores e próteses. Isso se deve ao fato de que a radioterapia aumenta significativamente o risco de complicações quando 
associada a implantes, como contratura capsular, extrusão do implante e infecções. Os tecidos autólogos toleram melhor os efeitos da 
radiação, resultando em melhores resultados estéticos e menor taxa de complicações. 
Incorreta a alternativa B: o melhor plano para colocação de próteses e expansores em cirurgias de reconstrução mamária é o submuscular 
(plano subpectoral) que proporciona maior cobertura do implante, reduz o risco de extrusão e melhora o resultado estético.
Correta a alternativa C: como regra, a reconstrução da mama ocorre em etapas. No caso de reconstrução com aloplásticos, inicialmente é 
realizada a colocação do expansor e, após alguns meses, é feita sua troca por uma prótese definitiva. Então, após a obtenção da simetria 
mamária e da cicatrização adequada, realiza-se o tempo final com reconstrução do complexo aréolo-papilar (CAP), que pode ser feito com 
retalhos locais, tatuagem ou enxerto de pele. Mesmo em reconstruções mamárias com retalhos (DIEP, TRAM etc.), o CAP costuma ser 
reconstruído tardiamente, após a estabilização posicional do retalho, para que o ajuste da aréola seja o melhor possível.
Incorreta a alternativa D: diversos estudos comprovam que a reconstrução mamária imediata não aumenta o risco de recidiva local nem 
interfere na detecção de recorrência. Além disso, a reconstrução imediata tem vantagens importantes do ponto de vista psicológico e 
estético. Em relação à complexidade técnica, a reconstrução tardia costuma ser mais difícil porque o campo operatório já sofreu cicatrização, 
promovendo fibrose e retração, o que dificulta a dissecção e o posicionamento adequado dos tecidos ou implantes.
Gabarito: C
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44. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Um homem de 32 anos foi vítima de agressão e 
apresentava à tomografia fratura de ossos nasais e do septo. Considerando que o trauma aconteceu há 40 minutos e há pouca formação 
de edema, qual é a melhor conduta terapêutica?
A) Redução não cirúrgica imediata e imobilização com gesso ou tala plástica.
B) Redução cirúrgica imediata e imobilização com gesso ou tala plástica.
C) Redução cirúrgica tardia, sem necessidade de imobilização.
D) Redução cirúrgica tardia e imobilização com gesso ou tala plástica.
COMENTÁRIOS:
Sempre que possível, a fratura nasal deve ser tratada de forma não cirúrgica. A cirurgia fica reservada para os casos em que o processo de 
consolidação já se iniciou (tempo de fratura superior a 7-14 dias) ou quando a redução não cirúrgica é mal sucedida.
Correta a alternativa A: em casos de fratura nasal com diagnóstico precoce, antes do aparecimento significativo de edema, é possível realizar 
redução fechada imediata (não cirúrgica), pois o contorno anatômico ainda pode ser identificado com facilidade. 
A redução pode ser feita manualmente sob anestesia local ou geral, a depender do caso. Quanto à imobilização, pode ser feita com uso de 
gesso ou tala plástica externamente, assim como tampões internos (splints intranasais), que ajudam a manter a redução do septo e impedem 
a formação de hematoma septal em posição adequada.
Incorreta a alternativa B: a redução cirúrgica está indicada para os casos em que há falha na redução incruenta ou quando o processo de 
consolidação nasal já está evoluindo (tempo superior a 7 a 14 dias, após a fratura).
Incorreta a alternativa C: idem à alternativa B.
Incorreta a alternativa D: idem à alternativa B.
Gabarito: A
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45. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Um homem de 28 anos foi submetido à parotidectomia para 
tratamento de carcinoma mucoepidermóide e, após dois anos, apresentava a sequela apresentada a seguir. Qual é a lesão mais provável?
A) Neurotmese do ramo temporal do n. facial.
B) Neuropraxia do ramo temporal do n. facial.
C) Neurotmese do ramo zigomático do n. facial.
D) Neuropraxia do ramo zigomático do n. facial.
 COMENTÁRIOS:
Inicialmente, devemos notar que a sequela apresentada pelo paciente corresponde à ptose de supercílio. Esse evento é secundário à hipotonia 
do músculo frontal, que é secundária à lesão do ramo temporal do nervo facial. Devemos lembrar que a lesão dos ramos do nervo facial é um 
evento comum na parotidectomia. Afinal, o nervo facial e seus troncos atravessam o interior da glândula.
Vamos relembrar a ação dos principais músculos da face e por que ramos do facial eles são inervados. Veja a tabela a seguir.
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Quanto ao tipo de lesão, trata-se de uma neurotmese, dado que, mesmo após 2 anos da lesão, a sequela mantém-se. Veja a tabela de 
classificação de lesão nervosa a seguir.
SEDDON SUNDERLAND LESÃO REGENERAÇÃO E TRATAMENTO
NEUROPRAXIA GRAU I
SÓ DISFUNÇÃO (AUSÊNCIA 
DE LESÃO)
Recuperação espontânea
AXONIOTMESE
GRAU II INTERRUPÇÃO DO AXÔNIO
Recuperação espontânea 1–1, 
5 mm/dia. Ocorre em alguns meses.
GRAU III
INTERRUPÇÃO DO AXÔNIO 
+ ENDONEURO
Recuperação pode ser errática 
(sincinesia) ou incompleta. 
Descompressão / neurólise
GRAU IV
INTERRUPÇÃO DO 
AXÔNIO + ENDONEURO +PERINEURO
Recuperação pobre. Neurorrafia / 
Enxerto neural
NEUROTMESE GRAU V
INTERRUPÇÃO DO 
AXÔNIO + ENDONEURO + 
PERINEURO + EPINEURO
Sem recuperação. Neurorrafia / 
Enxerto neural
Agora, vamos às alternativas.
Correta a alternativa A: como vimos, a neurotmese é a forma mais grave de lesão nervosa, caracterizada por secção completa do nervo, com 
interrupção total da continuidade das fibras nervosas. Nesse caso, a recuperação espontânea é extremamente improvável. 
O ramo temporal do nervo facial é responsável pela inervação do músculo occipitofrontal. Uma lesão desse ramo pode levar à ptose do 
supercílio e à dificuldade para levantar a sobrancelha.
Considerando que o paciente apresenta o sintoma dois anos após a cirurgia, o quadro crônico indica uma lesão irreversível, compatível com 
neurotmese.
Incorreta a alternativa B: a neuropraxia é a forma mais leve de lesão nervosa, em que não há perda de continuidade do axônio, apenas um 
bloqueio transitório da condução, geralmente por compressão ou estiramento leve. A recuperação costuma ser completa em dias a poucas 
semanas. Como o paciente está com o déficit dois anos após a cirurgia, a hipótese de neuropraxia está descartada.
Incorreta a alternativa C: o ramo zigomático do nervo facial não é responsável pela elevação do supercílio. O ramo zigomático inerva músculos 
como o orbicular do olho (porção inferior) e o zigomático maior e menor, não tendo relação com o frontal nem com a parte superior da face.
Incorreta a alternativa D: aqui, tanto o nervo como o tipo da lesão estão errados. Veja os comentários das alternativas anteriores.
Gabarito: A
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46. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Uma mulher de 42 anos submetida à colocação de implantes 
mamários há 14 anos refere grande aumento da mama direita há 15 dias, nega trauma prévio e não refere sintomas associados. À 
ultrassonografia, apresenta grande coleção periprótese, sem a presença de debris. Considerando os diagnósticos diferenciais prováveis, 
qual é a melhor conduta? 
A) Antibioticoterapia de amplo espectro por 14 a 21 dias.
B) Corticoterapia sistêmica.
C) Infiltração mamária de corticoide guiada por ultrassonografia.
D) Explante com capsulectomia e imuno-histoquímica para ALK e CD30.
 COMENTÁRIOS:
Temos uma mulher de 42 anos, com implantes mamários há 14 anos, que apresenta aumento abrupto da mama direita há 15 dias, sem 
trauma ou sintomas sistêmicos associados. O ultrassom mostra uma coleção periprótese grande, mas sem debris. O principal diagnóstico 
a ser considerado nesse contexto é o linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL – breast implant-
associated anaplastic large cell lymphoma), que se apresenta por meio de seroma tardio unilateral, vários anos após a colocação do implante.
Dito isso, vamos às alternativas.
Incorreta a alternativa A: seromas precoces (primeiras semanas ou meses após a cirurgia) podem ter relação com infecção ou resposta 
inflamatória, mas seromas tardios levantam forte suspeita de BIA-ALCL, e o simples uso de antibiótico não apenas seria ineficaz, como 
atrasaria o diagnóstico de uma condição potencialmente grave. A ausência de febre, sinais flogísticos e a ultrassonografia sem debris também 
tornam a hipótese infecciosa menos provável.
Incorreta a alternativa B: a utilização de corticoides sistêmicos não é indicada nesse cenário porque não se trata de uma doença inflamatória 
autoimune, nem de um processo alérgico ou reacional em que a corticoterapia seja benéfica. Além disso, o uso de corticoides poderia 
mascarar sintomas ou atrasar a investigação diagnóstica de um possível linfoma.
Incorreta a alternativa C: a infiltração local de corticosteroide em mamas com prótese não é um procedimento usual em nenhum contexto.
Correta a alternativa D: diante de um seroma tardio, especialmente unilateral, em paciente com implante mamário há muitos anos, a principal 
suspeita deve ser BIA-ALCL, um linfoma de células T associado a implantes, particularmente os de superfície texturizada.
A conduta padrão recomendada pelas diretrizes atuais (FDA, NCCN) é realizar o explante mamário com capsulectomia total, ou seja, 
remoção completa da cápsula periprotética. O líquido do seroma e o tecido capsular devem ser enviados para análise histopatológica e 
imuno-histoquímica, com marcação para CD30 (positivo no BIA-ALCL) e ALK (geralmente negativo, ajudando na diferenciação de outros 
linfomas). Essa abordagem diagnóstica é fundamental, pois o tratamento precoce do BIA-ALCL em estágios localizados pode ser curativo 
com a simples cirurgia.
 Gabarito: D
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CIRURGIA PEDIÁTRICA
47. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia Pediátrica - Prof. Sarah Cozar) Recém-nascida cuja mãe não realizou acompanhamento 
pré-natal adequado apresenta a seguinte alteração notada ao exame físico na sala de parto, conforme imagem a seguir.
Qual é o diagnóstico apresentado?
A) Hérnia de cordão.
B) Hérnia umbilical grande.
C) Vanishing gastroschisis.
D) Onfalocele.
 COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A. A hérnia de cordão corresponde a um defeito no sítio do anel umbilical de pequeno diâmetro (geralmentehá 03 dias. Mãe informa que, desde o nascimento, o filho apresenta constipação importante. Relata ainda baixo 
ganho ponderal e, ao exame clínico, você observa um bebê muito desnutrido, mas com abdome muito globoso. O paciente em questão 
é internado e submetido à investigação inicial, apresentada a seguir. Qual é o diagnóstico?
A) Atresia de cólon.
B) Síndrome do colo esquerdo.
C) Forma clássica da moléstia de Hirschsprung.
D) Aganglionose cólica total.
COMENTÁRIOS:
Nessa questão, estamos diante de um lactente que vem apresentando baixo ganho ponderal e episódios de distensão abdominal e obstipação. 
Em uma prova de cirurgia, essa informação sempre deve remetê-lo a um diagnóstico: megacólon congênito. Veja que a biópsia retal confirmou 
o diagnóstico, visto que não foram encontradas células ganglionares no reto. O paciente foi, então, submetido à abordagem cirúrgica e, 
na imagem, vemos a famosa “zona de transição de calibre” no retossigmoide, ou seja, estamos diante da forma clássica da doença de 
Hirschsprung, a forma mais comum.
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A doença de Hirschsprung (DH) é um distúrbio caracterizado pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso. 
Há, consequentemente, espasmo muscular do cólon agangliônico, resultando em obstipação intestinal.
Essa patologia decorre de alteração na migração das células da crista neural em direção ao intestino distal. A parada da migração pode 
ocorrer em qualquer parte do intestino, mas em cerca de 80% das vezes ocorre ao nível do retossigmoide. A aganglionose inicia-se na 
transição anorretal. O comprimento do segmento aganglionar é variável. O retossigmoide é afetado em aproximadamente 80% dos casos 
(forma clássica), o cólon esquerdo ou transverso em 17% (forma longa) e todo o cólon em 8% dos casos (aganglionose cólica total).
A maioria dos bebês apresenta-se com distensão abdominal progressiva, vômitos biliosos e intolerância alimentar durante o período 
neonatal. Ausência de eliminação do mecônio nas primeiras 24 horas ocorre em 90% dos casos, de acordo com alguns autores. Ao 
exame físico, identifica-se grande bolo fecal palpável e o toque retal revela uma ampola retal vazia. Costuma ocorrer eliminação de fezes 
explosivas após o toque, com importante melhora da distensão abdominal, pois ocorre relaxamento da zona espástica doente durante o 
exame do reto. Essa é a apresentação da forma clássica da DH, a mais frequente.
No enema com bário, o espasmo do reto distal geralmente resulta em calibre menor quando comparado com o do cólon sigmoide proximal, 
e podemos identificar a chamada zona de transição (exatamente o que vemos na imagem acima). Portanto, está correta a alternativa C.
Vamos avaliar as demais alternativas:
Incorreta a alternativa A. Os neonatos com atresia intestinal apresentam sintomas de obstrução intestinal – distensão abdominal, vômitos 
biliosos, e, embora possa haver eliminação normal do mecônio, é mais comum ver “tampões cinzentos” de mecônio serem eliminados. Os 
sintomas ocorrem logo ao nascimento, ainda na primeira semana de vida.
Incorreta a alternativa B. A síndrome do cólon esquerdo corresponde a um peristaltismo deficiente transitório no cólon esquerdo. É 
uma causa frequente de obstrução intestinal neonatal. Ocorre principalmente em neonatos filhos de mães diabéticas e prematuros. Há 
regressão espontânea após alguns meses de vida, com o amadurecimento neuronal intestinal.
Incorreta a alternativa D. Na aganglionose cólica total, a alteração anatomopatológica pode ser a hipoganglionose de todo o cólon, 
diferentemente da aganglionose observada na forma clássica, não havendo hipertrofia de troncos nervosos, o que explica os sintomas 
serem menos intensos nessa forma, em relação à forma clássica. Costuma haver períodos oligossintomáticos intercalados com períodos 
de distensão e diarreia. Na aganglionose cólica total, as imagens clássicas de diferença de calibre e cone de transição não são observadas, 
pois todo o cólon é aganglionar (ou hipoganglionar). O calibre de todo o intestino grosso é homogêneo, não mostra zonas estreitadas e 
dilatadas, fato que pode induzir a erro no diagnóstico.
Gabarito: C
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49. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia Pediátrica - Prof. Sarah Cozar) Criança com 02 meses de idade, com antecedente de 
sd. de Down e cardiopatia congênita corrigida nas primeiras semanas de vida. Admitida no PSI com quadro de distensão abdominal e 
ausência de evacuações há 03 dias. Mãe informa que, desde o nascimento, o filho apresenta constipação importante. Relata ainda baixo 
ganho ponderal e, ao exame clínico, você observa um bebê muito desnutrido, mas com abdome muito globoso. O paciente em questão 
é internado e submetido à investigação inicial, apresentada a seguir. Considerando que o diagnóstico foi confirmado por biópsia, qual é o 
substrato anatomopatológico encontrado?
A) Aumento de atividade da acetilcolinesterase.
B) Ausência de atividade da acetilcolinesterase.
C) Marcação positiva das células ganglionares pela técnica imuno-histoquímica da calretinina.
D) Hematoxilina-eosina com células ganglionares nos plexos submucosos.
 COMENTÁRIOS:
A biópsia retal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença de Hirschsprung. Células ganglionares ausentes, hipertrofia 
de troncos nervosos nos plexos submucoso e mioentérico pelo método da hematoxilina-eosina e imuno-histoquímica positiva para 
acetilcolinesterase (AChE) são os principais critérios histopatológicos. As fibras hipertrofiadas são neurônios pré-ganglionares, 
colinérgicos, provenientes da cadeia parassimpática paravertebral. Imagina-se que essas fibras pré-ganglionares, não encontrando 
células ganglionares para sinapse, sofram hipertrofia. A pesquisa imuno-histoquímica de atividade da AChE detecta atividade aumentada 
na DH, fato que também se justifica pelo aumento de fibras colinérgicas na ausência de células ganglionares. A imuno-histoquímica para 
calretinina é negativa nos pacientes com DH — nos segmentos intestinais normais (gangliônicos), haverá imunorreatividade positiva, 
ou seja, marcação em marrom das fibras neurais e/ou células ganglionares na lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa. Está 
correta a alternativa A.
Incorreta a alternativa B. Na DH, há aumento da atividade da acetilcolinesterase.
Incorreta a alternativa C. A imuno-histoquímica para calretinina é negativa nos pacientes com DH.
Incorreta a alternativa D. Na DH, as células ganglionares estão ausentes nos plexos submucosos e mioentéricos.
Gabarito: A
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50. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia Pediátrica - Prof. Sarah Cozar) A paciente abaixo, sexo feminino, não eliminou mecônio 
ao nascimento e foi submetida à colostomia em duas bocas em outro serviço. Você está a atendendo pela primeira vez, atualmente com 07 
meses e apresentando o seguinte achado ao exame do períneo:
Assinale a alternativa que descreve o diagnóstico correto dessa paciente.
A) Atresia retal.
B) Anomalia anorretal com fístula urinária.
C) Persistência da cloaca.
D) Anomalia anorretal com fístula retovestibular.
COMENTÁRIOS:
As anomalias anorretais representam um conjunto de malformações da região anal e retal, de diferentes complexidades, desde simples 
estenose anal até a persistência de cloaca.
Uma classificação anatômica das anomalias anorretais é baseada no nível em que o coto retal com extremidade cega termina: baixo, 
intermediário ou alto, em relação à musculatura elevadora do ânus. Outra classificação se baseia na presença e localização da fístula retal, 
com as vias urinárias (sexo masculino), com a vagina (sexo feminino) ou, ainda, com o períneo, em ambos os sexos. Na menina, o defeito mais 
frequente é afístula retovestibular, seguida pelas fístulas perineais e persistência de cloaca. 
Em meninas, o tipo de defeito pode ser suspeitado pelo número de orifícios no períneo. Um único orifício é consistente com cloaca. Se dois 
orifícios forem vistos, por exemplo, uretra e vagina, o defeito representa ânus imperfurado. O ânus imperfurado sem fístula é um defeito 
pouco comum. O reto termina em fundo cego, aproximadamente 1 a 2 cm acima do períneo; como não existe fístula com o períneo ou 
genitália, não se observa eliminação de mecônio por nenhum orifício. A identificação de meato uretral normal, abertura da vagina normal e 
um terceiro orifício no vestíbulo diagnostica o ânus imperfurado com fístula retovestibular. Ainda, podem ser observados três orifícios no 
períneo – meato uretral, vagina e um terceiro orifício posterior ao vestíbulo, caracterizando a fístula retoperineal. Veja o fluxograma a seguir 
para recordar o diagnóstico e manejo das anomalias anorretais no sexo feminino.
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Incorreta a alternativa A. Na estenose ou atresia retal, o reto termina em fundo cego (atresia), ou apresenta estreitamento pouco acima do 
canal anal (estenose). Esses defeitos são difíceis de serem diagnosticados, pois a aparência externa é normal. É uma malformação incomum 
(menos de 01% de todas as malformações anorretais).
Incorreta a alternativa B. As anomalias no sexo feminino diferem das do sexo masculino, pois naquelas existe o aparelho genital entre as vias 
urinárias e o reto. Dessa forma, a comunicação do reto faz-se com a parte genital, não com a urinária.
Correta a alternativa C. A persistência de cloaca é uma malformação complexa do sexo feminino, em que as porções distais do reto, 
vagina e trato urinário criam um canal perineal único e comum. O diagnóstico é clínico, por meio da identificação de um único orifício 
no períneo.
Incorreta a alternativa D. A identificação de meato uretral normal, abertura da vagina normal e um terceiro orifício no vestíbulo diagnostica 
o ânus imperfurado com fístula retovestibular.
/estrategiamed@estrategiamed t.me/estrategiamedEstratégia MED @estrategiamed
VEJA O RANKING
Gabarito: C
https://t.me/estrategiamed
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1ADLRb4URt9EslI1vYyyd3C8MFGqFbH0P7B37pcDSRPQ/
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https://docs.google.com/spreadsheets/d/1ADLRb4URt9EslI1vYyyd3C8MFGqFbH0P7B37pcDSRPQ/
https://med.estrategia.com/2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Homem, 64 anos, com antecedente de tabagismo e perda 
ponderal de 10 kg em 3 meses, procura atendimento por icterícia e dor epigástrica. Exames laboratoriais evidenciaram bilirrubina total de 
15 mg/dL, com predomínio da direta, além de elevação de enzimas canaliculares. A tomografia de abdome com contraste revelou massa 
hipoatenuante na cabeça do pâncreas, medindo 3,2 cm, com extensão ao longo da parede lateral da veia mesentérica superior, envolvendo 
cerca de 210°, sem sinais de obliteração ou trombose, mas com plano de clivagem preservado em relação à artéria mesentérica superior 
e ao tronco celíaco. Não havia evidência de linfonodomegalias suspeitas nem lesões secundárias hepáticas. Sobre esse caso, assinale a 
alternativa correta.
A) A ausência de metástases e a preservação do plano de clivagem arterial tornam a lesão claramente ressecável, sendo a 
duodenopancreatectomia a primeira abordagem terapêutica recomendada. 
B) O achado de envolvimento parcial da veia mesentérica superior não contraindica a ressecção imediata, desde que haja viabilidade 
técnica para reconstrução venosa intraoperatória. 
C) O envolvimento superior a 180° da circunferência da veia mesentérica superior caracteriza o tumor como borderline, sendo 
recomendada quimioterapia neoadjuvante antes de se considerar ressecção cirúrgica. 
D) A ressecabilidade de um tumor pancreático é determinada unicamente pela ausência de metástases e pelo estado funcional do 
paciente, sendo os critérios anatômicos vasculares irrelevantes para definição terapêutica inicial. 
COMENTÁRIOS: 
Estrategista, essa questão mistura conceitos de cirurgia e de oncologia e esses temas são frequentemente cobrados nas provas de cirurgia por 
bancas de hospitais universitários, pois esses casos são manejados inicialmente pelo cirurgião! 
Vamos lá! Temos aqui uma questão que aborda um dos pontos mais cobrados e atualizados no manejo do adenocarcinoma de pâncreas… A 
definição de ressecabilidade e, a partir dela, a melhor sequência terapêutica. 
O paciente do enunciado apresenta uma massa na cabeça do pâncreas com icterícia obstrutiva, o que é esperado para tumores nessa 
topografia. Nessa situação, a principal hipótese será o adenocarcinoma de cabeça do pâncreas! 
O detalhe fundamental da questão e o que está sendo cobrado pelo avaliador está no achado da imagem de tomografia, que refere um 
envolvimento da lesão na veia mesentérica superior, com contato de 210 graus, ou seja, mais do que 180° da circunferência do vaso. Essa 
informação é utilizada para definição da ressecabilidade no diagnóstico do adenocarcinoma de pâncreas. 
Esse grau de contato configura um tumor ressecável borderline, segundo a classificação do NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 
2025, que é a principal fonte utilizada para manejo oncológico. De acordo com essas diretrizes, os tumores de pâncreas são classificados em 
três grandes grupos, no que se refere à definição de ressecabilidade ao diagnóstico: 
1- Tumores ressecáveis: ausência de envolvimento arterial (tronco celíaco, artéria hepática comum e artéria mesentérica superior) e contato 
com veia porta ou mesentérica inferior a 180°, sem distorção ou estreitamento. 
2- Ressecável borderline: quando há envolvimento venoso ≥ 180° ou necessidade de reconstrução vascular venosa, ou quando há contato 
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CIRURGIA
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O divertículo de Zenker é um pseudodivertículo, pois forma-se apenas pela herniação da mucosa e da submucosa, sem o envolvimento da 
muscular própria esofágica. Ele surge por mecanismo de pulsão, em que a pressão intraluminal elevada predispõe à protrusão da mucosa 
por uma área de fraqueza na parede posterior da faringe, o triângulo de Killian, localizado entre as fibras do músculo constritor inferior da 
faringe (superiormente) e o músculo cricofaríngeo (inferiormente). Essa região, ao não resistir à pressão, permite a formação do divertículo, 
que cresce posterior e geralmente à esquerda. Veja a figura a seguir:
Agora, para que você não confunda com outros divertículos do esôfago, vamos revisar brevemente os principais diferenciais anatômicos. O 
divertículo de tração, diferentemente do de Zenker, é um divertículo verdadeiro, ou seja, contém todas as camadas da parede esofágica, e 
costuma surgir no esôfago médio. Ele é formado por tração extrínseca da parede do esôfago, normalmente associada a processos inflamatórios 
mediastinais, como linfadenites granulomatosas, que causam fibrose e aderência. Como costumam ser pequenos, não há acúmulo de 
conteúdo, por isso são frequentemente assintomáticos. 
Já o divertículo supradiafragmático (ou epifrênico) aparece no terço distal do esôfago (10 cm distais do esôfago), logo acima do diafragma. 
Também é um pseudodivertículo pulsátil, mas está relacionado a distúrbios motores do esôfago, como a acalasia. Ele se forma em razão do 
aumento da pressão intraesofágica e, nesses casos, o tratamento não deve focar apenas a ressecção do divertículo, mas também a correção 
da motilidade. 
Uma observação importante, Estrategista! Tanto o divertículo de Zenker, como o epifrênico, são pseudodivertículos e formam-se por 
distúrbios da musculatura adjacente. No divertículo de Zenker, há uma hipercontratilidade do músculo cricofaríngeo, mais especificamente 
um distúrbio de motilidade que impede seu relaxamento de forma coordenada. É mais ou menos o que ocorre na acalásia, mas, nesse 
último caso, há um déficit de relaxamento do esfíncter esofágico inferior… E surgimento do divertículo epifrênico. 
Vamos avaliar as alternativas: 
Correta a alternativa A: o divertículo de Zenker é um pseudodivertículo que ocorre na transição faringoesofágica, originando-se por herniação 
da mucosa e da submucosa no triângulo de Killian. Seu mecanismo de formação é de pulsão, por falha no relaxamento do esfíncter esofágico 
superior. Por esse motivo, quando sintomático, é necessária a realização de craniotomia (cirúrgica ou endoscópica). Em divertículos muito 
grandes, prefere-se a via cirúrgica, para associação da diverticulectomia ou diverticulopexia, ou seja, ressecar ou fixar o divertículo, impedindo 
que haja acúmulo de alimentos ali. 
Incorreta a alternativa B: o divertículo de tração ocorre no esôfago médio, não na transição faringoesofágica. Ele é verdadeiro e ocorre por 
tração extrínseca, geralmente por fibrose mediastinal. O conteúdo normalmente não se acumula, e os pacientes são assintomáticos. 
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Incorreta a alternativa C: o divertículo de Zenker é um divertículo falso e está localizado na transição faringoesofágica, não havendo relação 
com esofagite crônica. 
Incorreta a alternativa D: o divertículo de Zenker é uma protrusão na parede POSTERIOR da FARINGE, em uma área suscetível entre os 
músculos constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo. O músculo constritor inferior da faringe pode ser dividido em três partes: 
tireofaríngeo, cricofaríngeo e traqueofaríngeo. Nessa classificação, o triângulo de Killian surgiria entre o tireofaríngeo e o cricofaríngeo.
Gabarito: A
TRAUMA
06. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Mulher 25 anos, vítima de atropelamento, apresenta 
traumatismo craniano grave. É encaminhada para UTI, onde se encontra há 12 horas em ventilação mecânica com sedação e analgesia. 
Apresenta: FiO2 = 60%; positive end expiratory pressure (PEEP) = 8; saturação O2 = 98%; pressão intracraniana (PIC) = 25 mmHg; pressão 
arterial média (PAM) = 75 mmHg; K = 3,9 mEq/L; Na = 147 mEq/L. A conduta é:
A) aumentar a PEEP e aumentar a FiO2.
B) infusão de solução de cloreto de sódio 0,45%.
C) iniciar droga vasoativa.
D) reposição volêmica com solução cristaloide.
COMENTÁRIOS:
O manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) grave é fundamentado em intervenções que visam prevenir lesão cerebral secundária, 
otimizar a perfusão cerebral e tratar complicações agudas. As principais condutas recomendadas, de acordo com o consenso atual e as 
diretrizes internacionais, incluem: estabilização inicial e suporte avançado de vida, suporte intensivo, profilaxia de crises convulsivas, nutrição 
enteral e reabilitação precoce.
Em casos de trauma encefálico, ocorre uma perda na autorregulação da circulação cerebral, o que ocasiona uma desregulação diante das 
variações da pressão arterial média (PAM).
Um dos principais objetivos no tratamento do trauma cranioencefálico (TCE) é estabelecer uma PAM adequada para garantir uma pressão de 
perfusão cerebral (PPC) suficiente. 
Para uma tentativa de padronização diante desse quadro, existe um conjunto de intervenções conhecidas como "SOFT PACK", destinadas a 
prevenir lesões neurológicas secundárias ao trauma. Essas medidas incluem:
- "S" - sal e açúcar: manter níveis adequados de glicose e sódio.
- "O" - oxigenação: garantir oxigenação acima de 93%.
- "F" - foco em sedação e analgesia: alcançar uma meta de RASS -5 (ou nível de sedação mais profundo).
- "T" - temperatura: manter normotermia, podendo utilizar hipotermia em certos casos.
- "P" - posição da cabeça: manter a cabeça elevada em 30 graus.
- "A" - pressão arterial: manter a PPC entre 60 e 70 mmHg ou PAM entre 80 e 90 mmHg.
- "C" - controle de CO2: manter pCO2 entre 35 e 45 mmHg, tolerando hipocapnia por até uma hora.
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CIRURGIA
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- "K" - Manter os olhos abertos: realizar exame ocular a cada 2 horas para verificar alterações na pupila e no olhar, que podem indicar piora 
neurológica e a necessidade de cirurgia de emergência para descompressão cerebral.
Diante do quadro apresentado, apesar de parâmetros aparentemente adequados, há necessidade de manutenção da PAM entre 80 e 
90 mmHg. Diante disso, há necessidade de administração de drogas vasoativas para manutenção da perfusão cerebral.
Vejamos as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Os parâmetros ventilatórios estão adequados, não sendo indicada alteração.
Incorreta a alternativa B. Trata-se de hipernatremia leve, provavelmente inerente ao próprio dano cerebral. Dessa forma, a correção não está 
indicada e sua tentativa poderia acarretar um dano maior ainda ao paciente.
Correta a alternativa C. Como vimos, há necessidade de manutenção da PAM entre 80 e 90 mmHg para manutenção da perfusão cerebral.
Incorreta a alternativa D. Para aumento da pressão arterial, em TCE, é preferível aumentar a pressão com uso de drogas vasoativas do que 
aumento do volume.
Gabarito: C
07. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Mulher, 19 anos, sofre acidente motociclístico. 
É trazida ao pronto-socorro queixando-se de dor no abdome. Exame físico: PA = 82/61 mmHg; FC = 130 bpm; FR = 25 irpm, oximetria 
de pulso = 95% (ar ambiente). Cabeça/pescoço/tórax: sem alterações. Abdome: escoriações e hematoma no flanco direito, doloroso à 
palpação profunda; pelve estável; toque retal sem alteração. Presença de hematúria em sonda vesical de demora. Realizou FAST que 
demonstrou positivo nas janelas esplenorrenal e hepatorrenal. O acionamento do protocolo de transfusão maciça pelo ABC score (ATLS, 
10 edição) baseia-se na presençados seguintes achados e parâmetros: 
A) hematúria, FC, PA. 
B) FC, PA, FAST. 
C) FAST, hematúria, PA. 
D) FC, FAST, hematúria.
COMENTÁRIOS:
O acionamento do protocolo de transfusão maciça (PTM), conforme descrito no Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10ª edição, baseia-se 
na presença de quatro achados clínicos e parâmetros objetivos, cada um valendo um ponto:
1. Mecanismo de trauma penetrante.
2. Exame FAST (focused assessment with sonography for trauma) positivo.
3. Pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 90 mmHg.
4. Frequência cardíaca (FC) ≥ 120 bpm.
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A soma dos pontos resulta em um escore de 0 a 4. Um escore ≥ 2 é considerado o ponto de corte para ativação do protocolo de transfusão 
maciça, pois apresenta sensibilidade e especificidade adequadas para identificar pacientes com risco elevado de necessidade de transfusão 
maciça, embora o escore tenda a superestimar a necessidade de transfusão, priorizando a sensibilidade para evitar subtratamento de 
hemorragias graves.
Portanto, a ativação do protocolo de transfusão maciça depende da presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: 
• trauma penetrante, FAST positivo, PAS ≤ 90 mmHg e FC ≥ 120 bpm. 
Esses parâmetros são facilmente avaliáveis no atendimento inicial ao trauma e não dependem de exames laboratoriais, permitindo decisão 
rápida e baseada em evidências.
Portanto, está correta a alternativa B, com avaliação da FC, PA e FAST.
Gabarito: B
08. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Paciente de 60 anos, sexo masculino, vítima de 
atropelamento por carro há uma hora, é conduzido por familiares à unidade hospitalar com suporte para atendimento ao paciente 
politraumatizado. No momento da admissão, apresenta-se consciente, taquipneico, com sinais visíveis de lesões contusas e hematomas 
em hemitórax esquerdo, sem sangramento ativo. Após a avaliação inicial, de acordo com o Advanced Trauma Life Suport, quais são as 
quatro regiões incluídas no protocolo FAST (focused assessment with sonography for trauma) para avaliação desse paciente? 
A) Aorta descendente, recesso hepatoesplênico, artéria esplênica e artérias ilíacas. 
B) Saco pericárdico, recesso hepatorrenal, recesso esplenorrenal e pelve.
C) Saco pericárdico, recesso hepatoesplênico, artérias ilíacas e pelve.
D) Aorta descendente, recesso hepatorrenal, recesso esplenorrenal e artérias ilíacas. 
COMENTÁRIOS:
Questão sobre FAST.
O FAST (focused assessment with sonography for trauma) é uma avaliação ultrassonográfica à beira do leito, utilizada para identificar 
rapidamente a presença de líquido livre em pacientes com trauma. O FAST faz parte do protocolo de avaliação inicial no ATLS e auxilia na 
detecção de hemorragias internas, como no abdome, tórax e pericárdio, permitindo decisões rápidas sobre o tratamento e condutas.
O que o FAST avalia no ATLS:
• Região pericárdica: identificar a presença de líquido pericárdico.
• Região hepatorrenal (espaço de Morrison): verificar a presença de líquido livre entre o fígado e o rim direito.
• Região esplenorrenal: avaliar a presença de líquido entre o baço e o rim esquerdo, outro local de acúmulo de líquido em trauma. 
• Região pélvica (fundo de saco de Douglas): avaliação de líquido livre na região pélvica. 
Temos ainda o (E-FAST) para incluir a avaliação dos espaços pleurais, buscando pneumotórax ou hemotórax. Conduta especialmente 
importante em pacientes com trauma torácico.
Avaliando a explicação e as alternativas, a que descreve de forma correta as localizações avaliadas pelo FAST é o item B.
Gabarito: B
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09. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Mulher, 63 anos, levada ao pronto-socorro por ferimento 
de arma branca em quadrante superior esquerdo. Não referia dor e o sangramento foi logo contido com curativo compressivo. 
Apresentava-se com PA: 118 x 70 mmHg, FC: 68 bpm, FR: 14 mrm. Foi encaminhada para tomografia computadorizada com contraste, 
evidenciando lesão de parênquima renal e lesão do sistema coletor. Não foram identificadas outras lesões. Nos exames laboratoriais, 
não apresentava alterações. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.
A) A laparotomia exploradora está indicada diante de uma lesão renal e trauma abdominal penetrante. 
B) Abordagem cirúrgica indicada após abrir protocolo de transfusão maciça, uma vez que a paciente se apresenta instável e com ferimento 
abdominal penetrante.
C) A descrição da lesão é compatível com trauma renal grau 3 e a paciente deve seguir em observação, estando indicada abordagem 
cirúrgica em caso de instabilidade hemodinâmica ou hematoma em expansão.
D) O trauma é grau 3, secundário ao ferimento penetrante por arma branca, estando indicada laparotomia exploradora e avaliar se houve 
lesão de outros órgãos.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista!
Estamos diante de uma questão sobre trauma renal e o examinador quer saber a resposta mais adequada. Além disso, ele quer saber 
se você domina o conceito de trauma, lesão renal e indicações cirúrgicas no trauma. Antes de responder à questão, vamos realizar uma 
revisão do tema.
O trauma renal pode causar lesão do parênquima ou dos vasos renais, causando sangramento ou lesão do sistema coletor com 
extravasamento de urina. Entre as lesões do trato geniturinário, que são raras, os rins são os mais comumente lesados. No geral, 
aproximadamente um quarto das lesões de órgãos sólidos são decorrentes de trauma renal. Homens mais jovens são predominantemente 
afetados. O tratamento de lesões renais traumáticas evoluiu ao longo do tempo, com ênfase crescente no tratamento não cirúrgico, 
particularmente para lesões renais contusas. Essa mudança surgiu do reconhecimento de que a exploração cirúrgica urgente de lesões 
renais frequentemente levava à nefrectomia e que a angioembolização para tratar sangramento é altamente eficaz para o salvamento 
renal. Embora o tratamento não cirúrgico de lesões renais contusas de baixo grau seja o padrão de tratamento, o tratamento não cirúrgico 
de lesões contusas de alto grau e lesões renais penetrantes é controverso. Lesões associadas a lesões penetrantes podem ocorrer em 
qualquer ponto ao longo da trajetória do projétil ou do implemento. Comparado ao trauma renal penetrante, o trauma renal contuso é 
menos frequentemente associado a lesões abdominais concomitantes. A instabilidade hemodinâmica no paciente com trauma requer 
exploração para identificar e tratar o sangramento. Para pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de lesão renal, sugere-se a 
tomografia computadorizada contrastada do abdome com imagens imediatas e tardias para capturar a fase excretora.
Os achados tomográficos incluem: 
- Grau I – hematoma subcapsular não expansivo e/ou contusão parenquimatosa sem laceração.
- Grau II – hematoma: hematoma perirrenal não expansivo confinado à fáscia de Gerota. Laceração: laceração parenquimatosa ≤ 1 cm de 
profundidade sem extravasamento urinário. 
- Grau III – laceração: laceração parenquimatosa > 1 cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário. Vascular: 
qualquer lesão (graus I a III) na presença de lesão vascular renal ou sangramento ativo contido na fáscia de Gerota. 
- Grau IV – laceração: laceração parenquimatosa que se estende para o sistema coletor urinário com extravasamento urinário. Isso também 
inclui laceração da pelve renal e/ou ruptura ureteropélvica completa. Vascular: lesão segmentar da veia ou artéria renal. Sangramento ativo 
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além da fáscia de Gerota para o retroperitônio ou peritônio. Infarto(s) renal(is) segmentar(es) ou completo(s) devido à trombose vascular sem 
sangramento ativo. 
- Grau V – laceração: rimfragmentado com perda da anatomia parenquimatosa renal identificável. Vascular: laceração da artéria ou veia renal 
principal ou avulsão do hilo ou trombose. Rim desvascularizado com sangramento ativo e hematoma expansivo altamente associado quando 
diagnosticado em contexto cirúrgico agudo.
O tratamento conservador também é apropriado para pacientes com lesão do parênquima renal associada a extravasamento urinário. Para 
pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão renal contusa, o tratamento não operatório inicial é recomendado em vez da intervenção 
cirúrgica (todos os graus de lesão). As taxas de salvamento renal são maiores para o tratamento não operatório da lesão renal contusa em 
comparação com a exploração renal. O tratamento não operatório também pode ser possível para pacientes hemodinamicamente estáveis 
com lesão renal penetrante de baixo grau (graus I, II, III).
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Estamos diante de um paciente com trauma renal grau 3, estável hemodinamicamente e sem outras lesões 
associadas. Portanto, mantemos conduta conservadora nesse momento. 
Incorreta a alternativa B. Apesar de haver trauma penetrante, a paciente apresenta-se estável hemodinamicamente, com PA e FC normais e 
sem evidência de hemorragia. Portanto, não há indicação de protocolo de transfusão maciça neste momento. 
Correta a alternativa C. Sim, a paciente possui uma lesão renal grau 3 e segue estável hemodinamicamente, devendo ser tratada 
conservadoramente nesse momento. 
Incorreta a alternativa D. A paciente segue estável hemodinamicamente e assintomática. Pela TC de abdome total com contraste, houve 
lesão renal grau 3 apenas. Dessa forma, podemos adotar conduta expectante e sem abordagem cirúrgica no momento. 
Gabarito: alternativa C
10. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Miguel Bonfitto) Homem, 22 anos, trazido ao pronto-atendimento após ser 
resgatado em via pública inconsciente após acidente moto vs. poste em alta velocidade. Exame físico: mal estado geral, hipocorado, 
afebril, PA de 80 x 60 mmhg, FC de 120 bpm, FR de 26 mrm; tórax com murmúrio vesicular presente, coração com ritmo regular, bulhas 
normofonéticas e sem sopros. Abdome com bexigoma palpável ao nível umbilical e uretrorragia. Houve tentativa de sondagem no 
atendimento pré-hospitalar sem sucesso. Sobre o caso, que alternativa está correta?
A) Deve-se tentar o realinhamento primário após realização da uretrocistografia miccional retrógrada, uma vez que há suspeita de lesão 
uretral. 
B) Solicitar, imediatamente, uretrocistografia miccional retrógrada ou cistotomografia para avaliar lesão vesical concomitante. 
C) Pode haver tanto lesão de uretra bulbar quanto de uretra membranosa, porém o caso descrito é mais compatível com lesão uretral 
peniana devido à presença de uretrorragia. 
D) A conduta, nesse momento, é cistostomia para drenagem do bexigoma. 
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista!
A questão de trauma urológico é interessante e aborda conceitos importantes.
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Temos um paciente instável hemodinamicamente e sob o ponto de vista urológico, devemos realizar condutas de urgência e emergência, 
ou seja, não cabe, nesse momento, investigarmos uma possível lesão uretral. Devemos aliviar e sanar situações que podem prejudicar o 
paciente. No caso, o paciente apresenta bexigoma e lesão uretral (uretrorragia) possivelmente secundária ao trauma de bacia ou à cavaleiro. 
A conduta é cistostomia, pois uma sondagem vesical uretral poderia agravar uma lesão uretral.
Lesões no trato geniturinário são, em geral, incomuns, com uma incidência estimada deProf. Monique Fernandes da Silva) Uma mulher de 45 anos apresenta dor tipo cólica 
no hipocôndrio direito há 30 dias. Há uma semana, começou a notar icterícia, prurido, colúria e acolia fecal. A colangiorressonância 
abdominal revela múltiplos cálculos na vesícula biliar, dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas (com o hepatocolédoco medindo 
3,0 cm de diâmetro) e um cálculo de 2,0 cm impactado na papila duodenal. Considerando esse caso, assinale a alternativa correta.
A) A possibilidade de colangite aguda pode ser afastada, pois a paciente não apresenta a tríade de Charcot.
B) A exploração laparoscópica da via biliar deve ser realizada preferencialmente pela via transcística, com colecistectomia concomitante.
C) Em caso de insucesso da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e da exploração laparoscópica na extração do cálculo 
do colédoco, a esfincteroplastia transduodenal seria o tratamento de escolha.
D) Em caso de insucesso da CPRE e da exploração laparoscópica na extração do cálculo do colédoco, a anastomose coledocoduodenal seria 
o tratamento de escolha.
COMENTÁRIOS:
A paciente apresenta dor no hipocôndrio direito, icterícia, prurido, colúria e acolia fecal, indicando obstrução biliar. A colangiorressonância 
mostra múltiplos cálculos na vesícula biliar e dilatação das vias biliares, com um cálculo impactado na papila duodenal.
Incorreta a alternativa A. A tríade de Charcot consiste em febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia. Embora a paciente não apresente 
febre, a presença de dor e icterícia ainda indica a possibilidade de colangite aguda. 
Incorreta a alternativa B. A abordagem transcística é frequentemente utilizada em casos de cálculos biliares, mas quando há um cálculo 
impactado na papila duodenal e dilatação das vias biliares em diâmetro até 1,5 cm.
Incorreta a alternativa C. A esfincteroplastia transduodenal é uma técnica válida para a remoção de cálculos impactados no colédoco, 
especialmente após insucesso na CPRE e na exploração laparoscópica. Mas a realização da esfincteroplastia não aumenta a possibilidade de 
extração diante desse cálculo.
Correta a alternativa D. A anastomose coledocoduodenal é uma opção adequada diante de cálculos grandes de colédoco, visto que 
habitualmente as técnicas realizadas de forma transpapilar são limitadas diante desse cenário.
Gabarito: D
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13. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) A síndrome de Boerhaave caracteriza-se por: 
A) perfuração de divertículo Zenker.
B) hemorragia de fundo gástrico.
C) volvo gástrico.
D) perfuração esofágica.
COMENTÁRIOS:
A UNICAMP A-DO-RA questões de conceito. Essa é um exemplo do que ela gosta de abordar.
A síndrome de Boerhaave consiste em uma ruptura espontânea e transmural do esôfago, geralmente localizada no terço distal, resultante 
de um aumento súbito da pressão intraesofágica associado a uma pressão intratorácica negativa, frequentemente após episódios intensos de 
vômito ou esforço êmese.
O mecanismo fisiopatológico clássico envolve um episódio de vômito vigoroso, levando a uma laceração longitudinal da parede esofágica, 
mais comumente no lado esquerdo do esôfago abdominal, logo acima da junção gastroesofágica.
Clinicamente, a apresentação típica inclui dor torácica súbita e intensa, frequentemente irradiando para as costas, dispneia, enfisema 
subcutâneo e sinais de mediastinite, podendo evoluir rapidamente para choque séptico se não houver intervenção precoce.
A tríade de Mackler já foi cobrada em provas de Residência Médica e consiste em tríade composta por vômito, dor torácica e enfisema 
subcutâneo.
Portanto, está correta a alternativa D.
Gabarito: D
14. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) A diverticulite no cólon direito é mais comum na 
população:
A) africana.
B) ocidental.
C) nórdica.
D) asiática.
COMENTÁRIOS:
A diverticulite é uma inflamação dos divertículos, que são pequenas bolsas que podem se formar na parede do cólon. A localização e a 
prevalência da diverticulite podem variar entre diferentes populações.
Incorreta a alternativa A. Estudos mostram que a diverticulite é menos comum em populações africanas. Isso pode ser atribuído a fatores 
dietéticos e ao estilo de vida, que incluem uma maior ingestão de fibras e uma menor prevalência de obesidade. 
Incorreta a alternativa B. A diverticulite é mais prevalente em países ocidentais e localiza-se predominantemente no cólon esquerdo. Muito 
relacionada à dieta pobre em fibras, ingesta hídrica e aumento da pressão intraluminal, que favorece o aparecimento de divertículos no sigmoide.
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Incorreta a alternativa C. Embora haja uma prevalência de diverticulose e diverticulite em populações nórdicas, a diverticulite no cólon direito 
não é particularmente mais comum nessas populações. 
Correta a alternativa D. A diverticulite no cólon direito é mais comum em populações asiáticas, especialmente no Japão. Isso se deve a fatores 
como diferenças na dieta e no estilo de vida em comparação com populações ocidentais. 
Gabarito: D
15. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Monique Fernandes da Silva) Mulher de 25 anos, sem morbidades, apresenta-
se com história de dor abdominal localizada em fossa ilíaca direita há 2 dias. Foi avaliada no PS de cirurgia e, de acordo com o escore 
de Alvarado, recebeu 6 pontos. Foi submetida, então, à tomografia de abdome com contraste, em que havia um apêndice cecal de 
dimensões aumentadas, com diagnóstico de apendicite aguda.
Um dos tempos operatórios da apendicectomia consiste em realizar a ligadura da artéria apendicular.
A artéria apendicular é ramo direto da:
A) aorta. 
B) artéria retal superior. 
C) artéria ileocólica. 
D) artéria cólica direita.
COMENTÁRIOS:
A artéria apendicular é, na grande maioria dos casos, um ramo terminal da artéria ileocólica, que, por sua vez, é ramo da artéria mesentérica 
superior. 
Até pode haver artérias apendiculares acessórias, que mais comumente se originam da artéria cecal posterior, mas a resposta clássica é 
artéria ileocólica.
Incorreta a alternativa A. A aorta não fornece um ramo direto para o apêndice.
Incorreta a alternativa B. A artéria retal superior é um ramo da artéria mesentérica inferior e irriga a parte superior do reto. Ela não está 
relacionada à irrigação do apêndice.
Correta a alternativa C. A artéria ileocólica é um ramo da artéria mesentérica superior e é responsável pela irrigação do íleo terminal e do 
apêndice cecal. 
Incorreta a alternativa D. A artéria cólica direita, que também é um ramo da artéria mesentérica superior, irriga a parte direita do cólon, mas 
não fornece um ramo direto para o apêndice. 
Gabarito: C
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CIRURGIA TORÁCICA
16. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Bruna Brandão) Uma mulher de 28 anos, em uso de anticoncepcional oral, com 
60 kg, chega ao pronto-socorro com dispneia progressiva há 2 semanas, tosse seca e cansaço, com piora significativa nas últimas 48 
horas. Os sinais vitais são: FR de 24 ipm, FC de 135 bpm, PA de 130 x 90 mmHg, Sat. O2 de 90% em ar ambiente. Exames laboratoriais 
mostram Hb: 14,0 g/dL, Ht: 42,2%, leucócitos: 12.800/mm³ (bastonetes: 1%), PCR: 6,3 mg/L e D-dímero: > 1000 ng/mL. Qual é a 
conduta inicial mais adequada para essa paciente, considerando a alta suspeita diagnóstica? 
A) Cateter de O2, colher hemocultura, iniciar antibioticoterapia empírica e fisioterapia respiratória e motora. 
B) Cateter de O2, solicitar angiotomografia, fisioterapia respiratória e enoxaparina 60 mg de 12/12 horas. 
C) Cateter de O2, colher hemocultura, iniciar antibioticoterapia empírica e fisioterapia respiratória,enoxaparina 60 mg por dia. 
D) Cateter de O2, furosemida 40 mg IV, morfina 10 mg e fisioterapia respiratória com pressão positiva.
COMENTÁRIOS: 
A paciente apresenta dispneia, taquicardia, dessaturação e um D-Dímero muito elevado em uma paciente jovem em uso de anticoncepcional 
oral (> 1000 ng/mL). Esses achados são altamente sugestivos de TEP (tromboembolismo pulmonar). O tratamento inicial para TEP inclui 
oxigenoterapia e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina. A opção B é a mais completa e adequada para 
essa suspeita. Embora a infecção seja uma possibilidade (leucocitose, PCR elevado), a elevação do D-dímero acima de 500 ng/mL é um dado 
muito forte para TEP. A dose de enoxaparina 60 mg de 12/12 horas é uma dose terapêutica comum para TEP. A alternativa C contempla o 
tratamento na suspeita de um quadro séptico em paciente alto risco para TEP na internação com profilaxia com enoxaparina, enquanto a 
letra D contempla medidas para controle de um edema agudo de pulmão, outra causa de dispneia, porém que não está adequada ao caso 
de nossa paciente.
Gabarito: B 
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17. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Bruna Brandão) Um homem de 72 anos, ex-tabagista de 50 anos-maço, parou há 
10 anos, com HAS e DM II controlados. Uma tomografia de tórax de rastreamento para câncer de pulmão revelou um nódulo em vidro 
fosco puro menor do que 2 cm no terço periférico do lobo inferior esquerdo, sem linfonodomegalias ou metástases a distância. A biópsia 
transtorácica confirmou o adenocarcinoma primário de pulmão. O paciente possui prova de função pulmonar com VEF1: 80%, CVF: 82%, 
VEF1/CVF: 100%. Qual é a ressecção pulmonar oncologicamente adequada para esse paciente?
A) Ressecção em cunha incluindo o nódulo, com margem no mínimo igual ao tamanho do nódulo.
B) Segmentectomia anatômica incluindo o nódulo, com margem no mínimo igual ao tamanho do nódulo. 
C) Lobectomia inferior esquerda.
D) Bissegmentectomia anatômica incluindo o nódulo, com margem no mínimo igual ao tamanho do nódulo.
COMENTÁRIOS: 
Para um adenocarcinoma primário de pulmão, nódulo em vidro fosco puro menor do que 2 cm, sem comprometimento linfonodal ou 
metástases e com boa reserva cardiopulmonar, a segmentectomia anatômica com margem adequada é considerada uma ressecção 
oncologicamente adequada e menor do que a lobectomia. As fontes indicam diferentes ressecções pulmonares para o câncer, sendo a 
segmentectomia uma opção para lesões específicas. Embora a lobectomia seja o padrão-ouro para muitos casos de CPNPC, para nódulos 
pequenos e periféricos, especialmente em vidro fosco puro, menores de 2 cm, a segmentectomia é a melhor escolha. Portanto, está 
correta a alternativa B.
Gabarito: alternativa B 
18. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Bruna Brandão) Uma paciente de 27 anos apresenta o segundo episódio de 
pneumotórax espontâneo de pequeno volume, que se relaciona ao período menstrual e foi tratado conservadoramente. Além do 
pneumotórax espontâneo primário, que etiologias devem ser consideradas para esse quadro? 
A) Pneumotórax secundário a sequestro pulmonar e pneumotórax catamenial. 
B) Pneumotórax relacionado a DPOC e linfangioleiomiomatose. 
C) Linfangioleiomiomatose e pneumotórax secundário a sequestro pulmonar. 
D) Pneumotórax catamenial e linfangioleiomiomatose.
COMENTÁRIOS: 
A recorrência de pneumotórax espontâneo, especialmente se relacionado ao período menstrual, aponta para etiologias específicas. O 
pneumotórax catamenial é diretamente associado ao ciclo menstrual, e a linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doença pulmonar rara e 
progressiva, que afeta quase exclusivamente mulheres em idade fértil. Ela é caracterizada pela proliferação anormal de células musculares 
lisas (semelhantes às do útero) ao longo dos vasos linfáticos, vias aéreas e vasos sanguíneos pulmonares. que afeta predominantemente 
mulheres jovens e pode causar pneumotórax recorrente. Essas células anormais crescem e obstruem:
• vias aéreas → causando pneumotórax (colapso pulmonar) recorrente e tosse;
• vasos linfáticos → podendo gerar quilotórax (acúmulo de linfa no espaço pleural);
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• vasos sanguíneos → provocando hemorragias e dificuldade na troca gasosa.
As outras opções incluem causas menos prováveis ou incorretas para esse cenário específico - ex.: DPOC geralmente ocorre em pacientes 
mais velhos ou com histórico tabágico, sequestro pulmonar é uma anomalia congênita diferente rara do pulmão em que uma porção de 
tecido pulmonar não se comunica com os brônquios, ou seja, não participa da ventilação, recebendo irrigação anormal proveniente de artéria 
sistêmica (geralmente da aorta). Esse tecido é funcionalmente inútil e pode causar infecções respiratórias de repetição, dor torácica ou ser 
identificado como achado incidental em exames de imagem.
Gabarito: D
19. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Bruna Brandão) Um homem de 18 anos, com histórico de tumor germinativo não 
seminomatoso de testículo tratado com orquiectomia radical e quimioterapia sistêmica, apresenta marcadores tumorais normalizados. 
Uma TC de tórax revela um nódulo pulmonar periférico suspeito para metástase que diminuiu de tamanho após a quimioterapia, sem 
outras lesões suspeitas ou doença primária controlada. Foi indicada ressecção da metástase pela equipe multidisciplinar. Qual é a melhor 
estratégia cirúrgica para esse paciente?
A) Segmentectomia anatômica.
B) Lobectomia superior esquerda.
C) Bissegmentectomia anatômica.
D) Ressecção em cunha incluindo a metástase pulmonar, com margens livres.
COMENTÁRIOS: 
Em casos de metástase pulmonar única de tumor germinativo, com doença primária controlada e marcadores tumorais normalizados, a 
metastasectomia com ressecção em cunha, garantindo margens livres, é a abordagem mais indicada. Esse procedimento visa à remoção 
completa da lesão com a menor perda possível de parênquima pulmonar sadio, sendo menos invasiva do que as ressecções anatômicas 
maiores. A prioridade é a remoção da lesão com margens livres, e a ressecção em cunha é suficiente para isso. A segmentectomia fica 
reservada para metástases centrais, onde fica muito difícil a ressecção em cunha. Como esse paciente possui uma lesão periférica, a 
cunha é o tratamento indicado. A segmentectomia é a cirurgia que resseca o parênquima pulmonar respeitando a vascularização arterial 
e venosa do segmento, além de seu brônquio segmentar. A bissegmentectomia e a lobectomia ficam reservadas para tumores primários 
de pulmão maiores que 2 cm (lobectomia), ou aqueles que ocupam a transição de de 2 segmentos (bissegmentectomia). Portanto, está 
correta a alternativa D.
Gabarito: alternativa D
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PROCTOLOGIA 
20. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Mulher, 32 anos, apresenta história familiar com múltiplos 
casos de câncer colorretal em parentes de primeiro grau, sendo um deles diagnosticado antes dos 50 anos de idade. Após investigação, 
preenche os critérios de Amsterdam para síndrome de Lynch. Com base nesse diagnóstico, assinale a alternativa que indica a conduta 
correta em relação ao rastreamento clínico.
A) Colonoscopia anual a partir dos 40 anos, histeroscopia com biópsia endometrial a cada 5 anos e endoscopia digestiva alta a partir dos 
50 anos. 
B) Colonoscopia a cada 5 anos a partir dos 50 anos, ultrassom transvaginal semestral a partir dos 30 anos e endoscopia digestiva alta apenas 
se houver sintomas. 
C) Colonoscopia anual a partir dos 35 anos, com inclusão de pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 30, além de biópsia de 
endométrio a cada 10 anos. 
D) Colonoscopia a cada 1–2 anos a partir dos20 a 25 anos ou 2 a 5 anos antes da idade do caso índice mais jovem; rastreamento ginecológico 
com biópsia endometrial e USG transvaginal anuais a partir dos 30–35 anos; considerar EDA com biópsia de antro e corpo a cada 3–5 anos 
conforme histórico familiar. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão sobre o rastreamento da síndrome de Lynch parece difícil, mas a maneira que as alternativas foram construídas faz 
com que seja fácil acertar! 
A síndrome de Lynch, também conhecida como câncer colorretal hereditário não polipoide (HNPCC), é a principal causa de câncer hereditário 
do trato gastrointestinal, sendo causada por mutações germinativas em genes de reparo de DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM), 
conferindo risco aumentado para uma série de neoplasias, especialmente câncer colorretal e câncer de endométrio. 
Essa síndrome é autossômica dominante e costuma formar o câncer colorretal em idades precoces (30 a 35 anos), sendo a maioria no cólon 
direito e no ceco. 
Os critérios de Amsterdam são utilizados para identificar famílias com possível síndrome de Lynch, possibilitando o rastreio. Para seu 
diagnóstico, é necessário apresentar os 4 critérios: 
1- pelo menos três familiares com câncer colorretal (ou outros tumores da síndrome), um deles sendo parente de primeiro grau dos outros dois;
2- o câncer deve ocorrer em pelo menos duas gerações sucessivas; 
3- pelo menos um dos diagnósticos deve ter ocorrido antes dos 50 anos; 4- a polipose adenomatosa familiar deve ser excluída. 
Além do câncer colorretal, outros tumores comuns na síndrome de Lynch incluem: câncer de endométrio, ovário, estômago, intestino 
delgado, trato urinário (especialmente ureter e pelve renal), vias biliares, pâncreas e sistema nervoso central. Por isso, o rastreamento deve 
ser multidisciplinar. 
O rastreamento recomendado ocorre para os tumores de cólon, endométrio (segundo mais frequente na síndrome de Lynch), ovário e 
estômago, conforme a recomendação a seguir. 
Para o câncer colorretal, recomenda-se a realização de colonoscopia a partir dos 20 a 25 anos ou 2 a 5 anos antes do caso índice mais precoce, 
com repetição a cada 1–2 anos. 
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Para mulheres, recomenda-se rastreamento ginecológico com exame pélvico, ultrassom transvaginal e biópsia de endométrio anualmente 
a partir dos 30–35 anos. Mulheres com prole completa devem discutir a realização de histerectomia e ooforectomia bilateral profilática. 
A realização de endoscopia digestiva alta com biópsia de antro e corpo deve ser considerada a partir dos 30–35 anos, repetida a cada 1–3 
anos, principalmente se houver história familiar de câncer gástrico. 
Por fim, pacientes com histórico familiar de câncer no trato urinário (bexiga, pelve renal e ureter), podem realizar um exame de urina anual 
(em busca de hematúria) a partir dos 30-35 anos. 
Vamos analisar as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: apesar da colonoscopia anual ser apropriada, o início proposto aos 40 anos é muito tarde. A endoscopia aos 50 
anos também está atrasada. A histeroscopia não é obrigatória para rastreio de câncer de endométrio na síndrome de Lynch, sendo a biópsia 
endometrial e o USG transvaginal os exames mais utilizados. A biópsia pode ser obtida por histeroscopia, mas existem técnicas possíveis de 
serem realizadas no consultório. 
Incorreta a alternativa B: a colonoscopia a cada 5 anos a partir dos 50 anos não serve nem para população geral (que inicia aos 45 anos). O 
USG transvaginal está correto quanto à idade, mas a frequência recomendada é anual, não semestral. A EDA deve ser considerada mesmo 
sem sintomas, se houver histórico familiar. 
Incorreta a alternativa C: o início da colonoscopia aos 35 anos é muito tarde. O câncer de cólon costuma aparecer nessa idade e o risco já é 
aumentado após os 21 anos. O intervalo recomendado está correto, pois o exame anual é adequado. Entretanto, o exame de sangue oculto 
nas fezes não é útil nesse contexto, por essa síndrome ser de alto risco para neoplasias. A biópsia de endométrio a cada 10 anos é insuficiente 
para um rastreamento adequado. 
Correta a alternativa D: essa é a melhor alternativa, Estrategista. Só sabendo o tempo de início da colonoscopia já daria para acertar a 
questão… E mesmo se não soubesse, as outras alternativas traziam dados com início muito tardio, dada a complexidade dessa doença. A 
colonoscopia a cada 1–2 anos iniciando entre os 20–25 anos, ou antes, conforme histórico familiar, é a recomendação para rastreamento 
do câncer colorretal. O rastreamento ginecológico com biópsia de endométrio e USG transvaginal anuais a partir dos 30–35 anos serve para 
rastrear o câncer de endométrio, que é o segundo mais frequente nessa síndrome. Por fim, a EDA com biópsia de antro e corpo a cada 1–3 
anos deve ser realizada principalmente nos pacientes com histórico familiar positivo para câncer gástrico. 
Gabarito: D
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21. (Estratégia MED 2025 – Inédita – Cirurgia - Prof. Guilherme Seronni) Durante uma retossigmoidectomia para tratamento de um 
adenocarcinoma de reto médio, diversas etapas técnicas são fundamentais para garantir adequada ressecção oncológica e preservação 
das estruturas anatômicas. Em relação à técnica cirúrgica e à anatomia envolvida nesse procedimento, assinale a alternativa correta.
A) A excisão total do mesorreto (TME) deve ser realizada com dissecção precisa na fáscia mesorretal, preservando-se a fáscia pélvica parietal, 
o que permite manter a integridade dos nervos autonômicos pélvicos. 
B) Na mobilização do cólon sigmoide, a artéria mesentérica inferior deve ser obrigatoriamente seccionada distalmente à origem da artéria 
cólica esquerda, para permitir adequado alcance da anastomose. 
C) A TME deve ser realizada com dissecção posterior próxima à parede do reto, para garantir margem cirúrgica segura, mesmo que isso leve 
à exposição da musculatura do assoalho pélvico. 
D) A mobilização do reto médio e inferior deve incluir a ressecção da fáscia de Denonvilliers, que contém o plexo hipogástrico, para ampliar 
o espaço da anastomose em pacientes com pelve estreita. 
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão aborda conceitos importantes sobre a técnica cirúrgica e a anatomia envolvida nas cirurgias colorretais! 
Conhecimentos como esse são essenciais nas provas e para o tratamento oncológico desses pacientes. Para respondê-la, precisamos 
revisar alguns conceitos sobre a retossigmoidectomia oncológica. 
Vamos começar pelo mesorreto. Essa estrutura se trata do tecido gorduroso que envolve o reto e contém vasos, linfonodos, tecido 
conectivo e plexos nervosos. Todo esse conjunto está envolto pela fáscia mesorretal, uma estrutura bem definida que deve ser ressecada 
integralmente na excisão total do mesorreto (total mesorectal excision - TME). A dissecção é feita no plano anatômico entre essa fáscia 
mesorretal e a fáscia pélvica parietal, estrutura que recobre as paredes ósseas e musculares da pelve, formando um plano avascular que 
guia a cirurgia e preserva as estruturas nervosas, os nervos autonômicos pélvicos.
Esses nervos são essenciais para a função urinária e sexual e são provenientes do plexo hipogástrico superior, que se origina anteriormente 
à aorta, próximo à origem da artéria mesentérica inferior (AMI), e bifurca-se nos nervos hipogástricos, que descem bilateralmente ao longo 
da parede lateral da pelve. Ao se unirem com fibras parassimpáticas dos nervos esplâncnicos pélvicos, formam o plexo hipogástrico inferior, 
localizado lateral e posteriormente ao reto, próximo ao assoalho pélvico. A dissecação adequada no plano entre as fáscias mesorretal e 
pélvica lateral evita lesões nesse plexo e minimiza disfunções urinárias e sexuais no pós-operatório. 
A fáscia de Denonvilliers, ou fáscia retoprostática, é uma estrutura anatômica muito importante na dissecção