Uma mulher de 18 anos de idade chegou a um serviço de emergência em coma profundo. Sua mãe disse que ela estava dormindo há pelo menos 24 horas. A paciente tinha diabetes mellitus há 8 anos e vinha tomando insulina duas vezes ao dia. Ela normalmente cuidava muito bem de si mesma, analisando seu nível de açúcar sanguíneo quatro vezes ao dia, cuidando de sua dieta e de exercícios. Sua hemoglobina A_1c era normal. Ao longo dos últimos 3 meses, contudo, sua necessidade de insulina vinha crescendo e agora ela estava tomando 40% mais insulina. A despeito disto, seus valores de glicose estavam na faixa de 18 a 24 mM (normal, 3,5 a 6) e vinha excretando grandes quantidades de corpos cetônicos na urina, reclamando de suor, nervosismo e tremores crescentes, e havia perdido cerca de 14 Kg ao longo dos últimos 3 meses, a despeito de um apetite voraz. Ao exame físico, verificou-se que ela não acordava, mas movia todos os membros após estímulo doloroso. Ela apresentava um tremor leve de repouso e hálito agradável. Sua pressão sanguínea era 120/80, com pulso de 140, mas a pressão caiu a 70/40, com um pulso de 180, quando foi colocada sentada. Sua pele estava quente, mas seca. Seus olhos pareciam fundos e sua boca estava muito seca. A glândula tireóide estava aumentada; cerca de 100 g (normal, 15 a 20). O restante do exame foi normal. Exames de laboratório mostraram: açúcar sanguíneo 32 mM (normal, 3,5 a 6), sódio, 125 mEq/ L (normal, 137 a 145), potássio, 3,4 mEq/L (normal, 3,5 a 5), cloreto, 84 mEq/L (normal, 95 a 104) e bicarbonato, 6 mEq/L (normal, 22 a 28). O pH do sangue era 7,05 (normal, 7,40 a 7,45). O β-hidroxibutirato sérico era 15 mM (normal, <0,3). A contagem de células brancas estava moderadamente elevada a 11.000, mas o diagnóstico diferencial não indicava uma infecção. O exame radiológico do tórax e o ECG foram normais. O exame de urina mostrou níveis elevados de glicose e de cetonas, mas nenhuma infecção. Testes de tireóide indicaram tiroxina livre de 4,7 pg/ ml (normal, 0,6 a 2,1), com um nível de TSH de 0,1 ng/ml (normal, 0,5 a 5,8).

Questões bioquímicas

1. Definir a síndrome que ocorre nesta paciente.

2. Explicar as bases bioquímicas de sua patogenia.

3. O que iniciou a cetoacidose?

(Considere que o hipertireoidismo aumenta as necessidades de insulina, uma vez que causa resistência à este hormônio e aumenta a velocidade de sua destruição)