CASO CLÍNICO No 6
Fonte: Clement A, Raney JJ, Wasserman GS, Lowry J. Chronic amitriptyline overdose in a child. Clinical Toxicology (2012), 50
(5): 431-434.
IDENTIFICAÇÃO: paciente 6 anos, sexo feminino, cor branca, 19 Kg.
QUEIXA PRINCIPAL: convulsões tônico-clônicas generalizadas.
ANTECEDENTES PESSOAIS E PATOLÓGICOS: TDAH (transtorno do déficit de atenção com hiperatividade)
USO DE MEDICAMENTOS: guanfacine: duas vezes ao dia (1mg antes do café da manhã e 0,5mg após o
almoço); amitriptilina: 30 mg (1,5 mg/Kg) à noite, este último fármaco foi prescrito na última consulta
médica, há aproximadamente um mês.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: a paciente foi encontrada pela mãe, na cama, apresentando
convulsões tônico-clônicas generalizadas. Durante o atendimento pela equipe de resgate, a criança teve
novo episódio convulsivo, sem retorno ao baseline do estado mental. Foi transferida para o hospital
mais próximo, onde foi medicada com lorazepam (0,25mg - IV) e, posteriormente, com levetiracetam
(20mg/Kg).
EXAME FÍSICO: na admissão apresentava os seguintes sinais vitais: Temperatura = 36,6oC; FC = 150 bpm
com ritmo regular; FR = 18 irpm; PA = 105 x 71 mmHg; Sat.O2 = 97% em ar ambiente; pupilas
midriáticas, minimamente reativa à luz. Encontrava-se em estado pós-ictal, sedada (dificultando a
avaliação neurológica completa), porém, responsiva a estímulo doloroso, sem novas crises convulsivas.
No segmento abdominal, observou-se a presença de uma massa suprapúbica grande e firme. A
tomografia axial computadorizada (TAC) mostrou-se sem particularidades, mas, o ECG apresentou
alterações importantes (Fig. 1). Exames complementares foram realizados e estão relacionados em
anexo. A mãe da paciente referiu estar preocupada com a filha há um mês, notando alteração de
comportamento, principalmente à noite, com recorrência da enurese, a qual não se manifestava há
vários anos. Além disso, a criança queixava-se, com frequência, de visão borrada, e apresentava
períodos de fraqueza inexplicável. Quarenta e oito horas antes do episódio convulsivo, a mãe a
encontrou emitindo gemidos e sons incompreensíveis, arrastando-se e debatendo-se no chão. De
acordo com o histórico médico, a criança havia iniciado o uso de amitriptilina para tratamento de
distúrbios do sono, sendo prescrito uma dose de 30 mg à noite. Entretanto, observou-se que o frasco do
medicamento continha comprimidos de 100mg ao invés de 10mg e, as instruções recomendavam a
ingestão de três comprimidos, totalizando 300mg. Ao contar os comprimidos restantes, havia 18
remanescentes de um total de 120.
CONDUTA REALIZADA: a partir dessas informações, solicitou-se acompanhamento de um serviço de
Toxicologia. Foi introduzido um cateter de Foley para alívio da retenção urinária aguda (200 mL). Em
função das alterações eletrocardiográficas, administrou-se 2 mEq/Kg de bicarbonato de sódio, seguido
de 0,25 mEq/Kg/h. Após 5 horas do início da infusão de bicarbonato, novo ECG foi realizado, mostrando
melhora, mas, sem normalização. Por esta razão, o uso de bicarbonato foi mantido até a resolução
completa das alterações observadas (5o dia – Fig. 2). Os níveis de antidepressivos tricíclicos foram
monitorados na admissão e durante o período de hospitalização (Fig. 3). Como a criança evoluiu
hemodinamicamente estável, nenhum outro fármaco foi utilizado. Recebeu alta hospitalar no 7o dia.

DISCUTIR:
• O mecanismo de toxicidade do fármaco envolvido e as manifestações clínicas decorrentes desse mecanismo.
• A evolução clínica da paciente, os resultados dos exames complementares e o tratamento farmacológico utilizado.
• Justificativa para a sobrevida da paciente em vista da ingestão potencialmente fatal.
• O risco-benefício da prescrição do medicamento neste caso.
EXAMES LABORATORIAIS

EVOLUÇÃO