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Vocês tem uma evolução do exame físico, ou relatório de um exame físico completo?


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Bruna

Há mais de um mês

Paciente internado no ***, dia 26/04/2015, com diagnóstico médico de *******. Encontrado no leito em decúbito ortostático, lúcido, orientado e contactante, afebril, eupnéico, pele corada e hidratada, com turgor e elasticidade preservada, extremidades perfundidas e aquecidas, e emagrecido. Ao exame físico, couro cabeludo íntegro, pupilas isocóricas e fotorreagentes, escleróticas anictéricas e mucosas oculares normocrômicas; região cervical sem gânglios palpáveis; tórax simétrico e expansivo bilateralmente; abdomen plano, flácido, sem lesões e indolor à palpação superficial e profunda; genitais sem alterações e com boa higiene; dorso íntegro; MMII e MMSS sem alterações. Curativo em ****, limpo e seco. Em uso de acesso venoso periférico em MSD, em região de face dorsal da mão, fluindo soroterapia, sem sinais flogísticos, instalado dia 24/04/2015, (Descrever também qualquer outro dispositivo instalado). Paciente refere (dor, sono, dejeções, diurese, alimentação). Segue em observação da equipe de enfermagem.

SSVV: PA, FC, FR, Tº. 

 

 

  • Para as áreas em que não se observa alterações, não necessariamente precisam ser descritas, exceto genital e dorso;
  • Descrever região de instalação e aspecto de qualquer dispositivo instalado (acesso venoso central ou periférico, respiratório, urinário, para dejeções, etc);
  • Descrever detalhadamente, nível de dor, qualidade de sono, dejeções e diurese/dia e tipo de alimentação).
  • Descrever de forma clara e minuciosa qualquer lesão na pele, bem como seu respectivo aspecto e região.

Paciente internado no ***, dia 26/04/2015, com diagnóstico médico de *******. Encontrado no leito em decúbito ortostático, lúcido, orientado e contactante, afebril, eupnéico, pele corada e hidratada, com turgor e elasticidade preservada, extremidades perfundidas e aquecidas, e emagrecido. Ao exame físico, couro cabeludo íntegro, pupilas isocóricas e fotorreagentes, escleróticas anictéricas e mucosas oculares normocrômicas; região cervical sem gânglios palpáveis; tórax simétrico e expansivo bilateralmente; abdomen plano, flácido, sem lesões e indolor à palpação superficial e profunda; genitais sem alterações e com boa higiene; dorso íntegro; MMII e MMSS sem alterações. Curativo em ****, limpo e seco. Em uso de acesso venoso periférico em MSD, em região de face dorsal da mão, fluindo soroterapia, sem sinais flogísticos, instalado dia 24/04/2015, (Descrever também qualquer outro dispositivo instalado). Paciente refere (dor, sono, dejeções, diurese, alimentação). Segue em observação da equipe de enfermagem.

SSVV: PA, FC, FR, Tº. 

 

 

  • Para as áreas em que não se observa alterações, não necessariamente precisam ser descritas, exceto genital e dorso;
  • Descrever região de instalação e aspecto de qualquer dispositivo instalado (acesso venoso central ou periférico, respiratório, urinário, para dejeções, etc);
  • Descrever detalhadamente, nível de dor, qualidade de sono, dejeções e diurese/dia e tipo de alimentação).
  • Descrever de forma clara e minuciosa qualquer lesão na pele, bem como seu respectivo aspecto e região.

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